close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клиническая и иммуноморфологическая характеристика рецидивных меланоцитарных невусов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Москалева Ольга Леонидовна
Клиническая и иммуноморфологическая характеристика
рецидивных меланоцитарных невусов
14.01.10 – Кожные и венерические болезни.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016
-1-
Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Московский государственный
университет пищевых производств» Министерства образования и науки РФ.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Флакс Григорий Арнольдович
Официальные оппоненты:
Снарская Елена Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО « Первый Московский государственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра кожных и венерических
болезней, профессор кафедры
Бутов Юрий Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ
ВПО
Российский
национальный
исследовательский
медицинский
университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра кожных и
венерических болезней, профессор кафедры
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «____» _____ 2016 года в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО « Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991
Москва, ул. Трубецкая д.8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
МЗ РФ по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте
организации www.mma.ru
Автореферат разослан «___» _____________ 2016 года
Ученый секретарь диссертационного совета Д. 208.040.10
Чебышева Светлана Николаевна
-2-
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. В мировой литературе приводятся различные данные о
частоте рецидивирования меланоцитарных невусов, и показатель этот по разным
источникам колеблется в пределах 6-41% (King R. et al.,2009; Sommer L.L., et a., 2011). В
отечественной литературе сведения о частоте рецидивов (20%) приводятся в
единственном доступном
исследовании по амбулаторному лечению пигментных
новообразований кожи СО2-лазером
(Капустина О.Г., 2009), а публикации о самом
феномене персистенции невусов отсутствуют. В клинической практике также нет единой
точки зрения на ведение как самих меланоцитарных невусов, так и их рецидивов
(Виссарионов В.А. и др., 2012; Ferrandiz L.et al., 2005).
В связи с этим рецидивирование меланоцитарных невусов после их удаления
представляет собой актуальную проблему клинической дерматологии, онкологии и
косметологии. Рецидивирование пигментных невусов
связано с необходимостью их
повторного удаления, причем нередко – многократного, если не используется метод
радикального хирургического иссечения. В случае репигментации рубца закономерно
возникает
вопрос
о
возможности
злокачественного
процесса
или
неверной
первоначальной диагностики. Особенно неоднозначными являются случаи, когда
отсутствует
гистологическая
верификация
первоначального
варианта
невуса
(Мордовцева В.В., Гладько В., 2012). По данным Д.В. Соколова и др. (2009), только в 25%
случаев клинически поставленный диагноз «невус» подтверждается гистологическими
методами исследования.
Рецидивы невусов считаются одними из наиболее сложных гистологических
имитаторов меланомы. Их нередко обозначают как «псевдомеланома» (Elder D.E. 2006;
King R. et al.,2009; Łudzik J et al., 2015). Тот факт, что в действующей классификации ВОЗ
2006 года рецидивные меланоцитарные невусы выделены в отдельную нозологическую
единицу, отражает реально существующие дифференциально-диагностические проблемы,
связанные с данным феноменом (King R, et al., 2009). После деструктивного воздействия
гистологическое исследование удаленных невусов часто не проводится, т.к. материал
практически отсутствует (Барчук А.С., 2001; Соколов Д.В. и соавт., 2009). В то же время
в трудных для диагностики случаях гистологическое исследование первоначального
невуса могло бы быть определяющим.
Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день не
существует ни одного диагностически значимого признака или биологического маркера,
который
бы
позволил
однозначно
проводить
-3-
дифференциальную
диагностику
проблемных меланоцитарных новообразований. Описаны качественные и количественные
различия в экспрессии доступных маркеров в клетках меланомы, однако такие работы в
отношении обычных и рецидивных невусов не проводились (Rapini R.P. et al., 2015).
Поэтому
изучение
закономерностей
рецидивирования
невусов
и
уточнение
гистологических критериев рецидивов целесообразны и необходимы для разработки
рекомендаций по тактике лечения и дифференциальной диагностике с другими
меланоцитарными новообразованиями кожи.
В этом аспекте весьма актуальным является изучение экспрессии в рецидивных
невусах меланоцитарных
маркеров и маркеров клеточной пролиферации, что может
способствовать повышению качества диагностики и эффективности ведения больных.
До настоящего времени такие работы не проводились, что и определило цель и задачи
настоящего исследования.
Цель исследования
Изучение
закономерностей
рецидивирования
меланоцитарных
невусов
в
зависимости от их клинико-морфологических характеристик и метода лечения.
Задачи исследования
1. На основе ретроспективного анализа амбулаторных карт и изучить некоторые
эпидемиологические и клинические особенности рецидивных меланоцитарных
невусов.
2. Определить частоту рецидивирования меланоцитарных невусов в зависимости от
метода их удаления.
3. Оценить диагностическую значимость метода дерматоскопии при рецидивных
меланоцитарных невусах.
4. Определить гистологические диагностические критерии рецидивных невусов и
сопоставить их с данными клинического исследования больного.
5. Сравнить иммуноморфологический профиль обычных меланоцитарных невусов,
рецидивных меланоцитарных невусов и меланом с использованием антител к
меланоцитарным маркерам S100, HMB-45, SOX10, и маркерам пролиферации Ki-67 и
pph3.
Научная новизна
-4-
Впервые в России были изучены некоторые эпидемиологические и клинические
особенности
рецидивов
меланоцитарных
амбулаторных карт показал, что
невусов.
Ретроспективный
анализ
каждый пятый меланоцитарный невус
296
(20,1%)
рецидивирует после удаления, а в 1/3 случаев рецидивы являются повторными, в том
числе множественными. Установлено, что анатомическая локализация невуса, пол и
возраст
больного
являются
предикторами
рецидивов.
Они
в
2,5
раза
чаще
регистрировались у женщин, преобладая во всех возрастных группах, но более значимо в
возрасте от 25 до 45 лет (в 9 раз), чаще возникали в области спины (36,3%) и на коже
головы и шеи (29,1%).
Впервые показано, что в 96,2% случаев рецидивы меланоцитарных невусов
возникли в первые 6 мес. после их удаления, что соответствует доброкачественному
характеру пролиферативного процесса. Выявлено, что рецидивирование меланоцитарных
невусов при их удалении визуально в пределах здоровых тканей
было достаточно
высоким, но закономерно уменьшалось по мере нарастания возраста пациентов. При
удалении их послойно до подкожной клетчатки рецидивы были единичными. Вероятность
рецидива зависела от наличия в зоне невуса жестких или длинных пушковых волос,
особенно у молодых пациентов.
Впервые в отечественной дерматологии показано, что дерматоскопическая картина
рецидивных невусов, независимо от клинико-морфологического типа первоначального
невуса, однотипна и к ней не применимо основное правило ABCD дерматоскопии.
Впервые в отечественной медицине показано кардинальное отличие рецидивных
меланоцитарных невусов от первоначальных меланоцитарных невусов, подвергшихся
нерадикальному удалению. Установлено, что независимо от клинико-морфологического
типа
первоначального
характеризуется
невуса,
гистологическая
картина
рецидивных
невусов
пролиферацией атипичных меланоцитов на фоне рубца. Предложена
классификация гистологических
вариантов рецидивных меланоцитарных невусов,
включающая пять разновидностей микроструктуры.
Впервые изучен иммуногистохимический профиль рецидивных невусов
с
использованием меланоцитарных маркеров и маркеров клеточной пролиферации: S100,
HMB-45, Ki-67, включая новые диагностические маркеры pph3 и SOX10. Показано, что
использование данной расширенной панели антител в комплексной диагностике
рецидивных невусов позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику
со злокачественной меланомой кожи.
-5-
Теоретическая и практическая значимость работы
Ретроспективный анализ амбулаторных карт больных с невусами позволил выявить
факторы, в наибольшей степени влияющие на вероятность рецидивирования и показал
недостаточную онкологическую настороженность населения, которая составила всего
11,5%. Выявление указанных факторов риска помогает индивидуализированной тактике
ведения и лечения пациентов с меланоцитарными невусами, а также целенаправленному
выбору методики удаления для каждого конкретного пациента. Преобладание рецидивных
меланоцитарных невусов у женщин на спине (в 1,6 раза), а у мужчин на верхних
конечностях (в 9 раз) указывает на необходимость более тщательного осмотра данных
локализации при первичном обследовании больного.
Для удаления меланоцитарных невусов чаще применяется СО2-лазер (66,5%), реже
– аппарат Сургитрон (30,5%) и редко – хирургическое иссечение (3%).
Характерное дерматоскопическое изображение рецидивных меланоцитарных
невусов в виде скопления глобул и «звездной лучистостью» на фоне рубца дает
возможность проводить дифференциальный диагноз с другими невусами и меланомой.
Гистологический метод, как основной объективный верификатор диагноза невусов,
используется врачами крайне редко (8%). Различия клинического и гистологического
диагнозов зарегистрированы в 94% случаев.
Изучения гистологических характеристик рецидивирующих невусов и анализа их
иммуноморфологического профиля дает возможность практикующим патоморфологам
проводить дифференциальную диагностику меланоцитарных новообразований кожи, что
особенно важно подтверждения доброкачественной природы новообразования.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование – динамическое (по временным параметрам), выполнено
в течение 3 лет (с октября 2012 г. по май 2015 г.). Объект исследования – амбулаторные
карты больных с удаленными меланоцитарными невусами (296), больные с рецидивными
невусами (39), гистологический архив ЛПУ г. Москвы (из 764 препаратов 26 с
рецидивными
меланоцитарными
невусами).
Использовали
клинические,
инструментальные (дерматоскопия), иммуногистохимические методы диагностики и
статистическую обработку материала.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Рецидивы меланоцитарных невусов после удаления являются частым явлением в
клинической практике (20,1%), нередко бывают повторными (1/3 случаев).
Вероятность
развития
рецидива
определяется
-6-
клинико-эпидемиологическими
факторами риска, такими как пол, возраст, анатомическая локализация, срок его
удаления.
2.
Радикальность
удаления невуса
зависит
от
метода,
определяется
глубиной
вмешательства, связана с возрастным фактором и наличием жестких или длинных
пушковых волос в зоне невуса, особенно у молодых пациентов. Одним из
клинических критериев, свидетельствующих в пользу рецидива доброкачественного
образования, являются ранние сроки его появления после удаления.
3.
Дерматоскопическая картина рецидивных меланоцитарных невусов не зависит от
типа удаленного невуса и к ней не применимо правило АВСД дерматоскопии,
используемое для диагностики меланоцитарных новообразований.
4.
Расхождение клинического и гистологического диагнозов РМН имеет место в 94%
случаев.
Предложена
классификация
гистологических
вариантов
рецидивных
меланоцитарных невусов, включающая пять разновидностей микроструктуры. В
рецидивных невусах выявляется
рубца,
пролиферация атипичных меланоцитов на фоне
что приводит к необходимости дифференциальной диагностики с
злокачественной меланомой с признаками регресса, или ее рецидивом, особенно в тех
случаях, когда
гистологическая верификация
первоначального невуса не
проводилась.
5.
Комплексное иммуногистохимическое исследование биоптатов кожи рецидивных
невусов с использованием антигенов HMB45 и SOX10, маркеров пролиферации Ki-67
и PPH3 позволяет проводить
меланомой
кожи
и
дифференциальную диагностику с злокачественной
способствует
визуализации
остаточных
комплексов
доброкачественного невуса в соседних участках дермы.
Степень достоверности и апробация материалов диссертации. Достоверность
результатов работы обусловлена достаточной ретроспективной выборкой больных РМН
по амбулаторным картам в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко и
ФГБМУ «Медицинский центр при Спецстрое России», личным обследованием 39
больных
в
ЛПУ
г.Москвы,
использованием
современных
адекватных
методов
диагностики и статистической обработки материала.
Оснoвные материалы исслeдовaния доложены и oбсуждены на III Мoскoвском
Фoруме «Дерматовенерология и кoсметoлогия: синтез науки и практики» (Москва, 2013);
VI Междунарoднoм Форуме дерматовенерoлoгoв и косметoлoгoв (Москвa, 2013); XXX
научно-прaктической конференции с междунaродным учaстиeм «Рaхмaновским чтениям –
30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москвa, 2013);
I
Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2013);
XXXI научно-прaктической конференции с междунaродным учaстиeм «Рaхмaновские
-7-
чтения: иммунозависимые дермaтoзы» (Москвa, 2014); Заседании Московского общества
дерматовенерологов
и
косметологов
им.А.И.Поспелова
15
апреля
2014
г.;
II
Всероссийском конгрессе по дерматоскопии (Москва, 2014); IV Мoскoвском Фoруме
«Дерматовенерология и кoсметoлогия: синтез науки и практики» (Москва, 2014); VIII
Международном форуме дерматовенерологов и косметологов IFDC 2015 (Москва, 2015).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании совета кожных и
венерических болезней факультета МИУВ ВПО ФГБОУ «Московский государственный
университет пищевых производств» Министерства образования и науки РФ 8 сентября
2015 года..
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.
Результаты диссертационной работы используются в работе лечебно-профилактической
сети
клиник
«Астери-Мед»,
а
также
усовершенствования врачей на кафедре
в
образовательном
процессе
курсов
кожных и венерических болезней с курсом
косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО
«Московский государственный университет пищевых производств» Минобрнауки РФ
Личный вклад автора.
Автором подготовлен обзор литературы по теме
исследования с использованием данных отечественных и зарубежных авторов. Проведено
ретроспективное исследование 296 амбулаторных карт больных с рецидивными
меланоцитарными невусами. Клинически, дерматоскопически и иммуногистохимически
обследовано 39 пациентов. Автором разработан дизайн исследования, выбраны методики
обследования больных. Проведена статистическая обработка и детальный анализ
полученных данных. Подготовлены научные публикации и презентации на научные
форумы
различного
уровня.
Написана
настоящая
диссертация
и
предложены
практические рекомендации.
Публикации.
Результаты диссeртационной работы отражены в 11 пeчатных
работах, 3 из которых опубликованы в нaучных журналах, рeкомeндовaнных ВАК
Минобрнауки РФ.
Структурa
и
объeм
диcceртaции.
Рaбота
изложенa
нa
124
страницах
машинописного текста. Сoстoит из ввeдeния, обзора отечественной и зарубежной
литературы, главы мaтeриaлы и мeтoды исследoвaния, 3 глав результатов собственных
исследований, заключения, выводов и практичeских рeкомeндaций. Диссертaция
иллюстрирована 6 тaблицaми, 45 рисунками и фотографиями. Списoк литерaтуры
включaет 228 истoчников (103 отeчeствeнных и 125 зaрубeжных).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация
соответствует шифру научной специальности: 14.01.10 - кожные и венерические болезни
и формуле специальности.
-8-
Кожные и венерические болезни - область медицинской науки, изучающая кожный
покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии. Основное внимание
уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике
дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем. Также соответствует области
исследований: пункты 3,4
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований
Исследование проводилось в соответствии с разработанным дизайном (рис.1) на
клинических базах кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии
МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП» за период с октября 2012 г по май 2015 г.
На рисунке представлен дизайн исследования с учетом объема проведенных
исследований.
Рисунок – 1. Дизайн исследования
Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования:
Аналитический метод. Он использован для анализа данных амбулаторных карт
больных, которым производилось удаление невусов в ФГКУ «Главный военный
клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко Минобороны России»
и ФГБМУ
«Медицинский центр при Спецстрое России». Выявлено 296 амбулаторных карт больных
невусами. Среди них зарегистрировано 65 пациентов с рецидивными меланоцитарными
невусами (РМН) и 231 с невусами без рецидивов после удаления. Под личным
-9-
наблюдением было 39 пациентов с РМН. Общая выборка больных РМН составила 104. В
обеих группах выявлено 289 случаев рецидивов заболевания, в среднем 2,8±0,9 на одного
больного
Клинический метод. Изучение особенностей течения 289 случаев РМН с учетом
сроков рецидивирования, их числа, локализации, размеров и т.п.
Дерматоскопический метод.
Дерматоскопия проводилась всем больным с
рецидивными невусами с помощью дерматоскопа Dermlite II, фотодокументация – с
помощью специальной насадки и фотоаппарата Sony CyberShots.
Гистологический
метод.
Изучено
26
гистологических
препаратов,
приготовленных из биопсийного материала рецидивов невусов. Из них на ротационном
микротоме Leica RM2125RT (Германия) изготавливали срезы толщиной 5 мкм и
растягивали их на предметных стеклах. Стандартную окраску гематоксилином и эозином
проводили в автоматическом устройстве Leica Autostainer XL ST5010 (Германия).
Готовые препараты изучали с помощью светового микроскопа «Nikon Eclipse E 600».
Изображения фотографировали цифровой камерой «Nikon D100».
Для сопоставления соответствия клинического и гистологического диагнозов
проанализирован архив гистологических протоколов по удаленным невусам за 3-летний
период (N=764).
Иммуногистохимический метод. Для иммуногистохимического исследования из
архива были взяты блоки биоптатов рецидивных невусов (N=11). Для контроля
использовали блоки обычных меланоцитарных невусов (N=10) и злокачественной
меланомы кожи (N=5). Из готовых парафиновых блоков делали полутонкие срезы
толщиной 4-5 мкм на ротационном микротоме Leica RM2125RT (Германия), и
растягивали их на предметных стеклах со специальным покрытием Vision biosystems
plus slides (Великобритания).
Иммуногистохимическое
исследование
проводили
непрямым
иммунопероксидазным методом с использованием готовых кроличьих моноклональных
антител в рабочих разведениях производства фирмы CellMarque
универсальной
системы детекции
(США)
и готовой
N-Histofine MAX PO (Nichirei Bioscienses
Inc.,Япония).Постановку иммуногистохимической реакции осуществляли по стандартной
методике согласно протоколам, прилагаемым к используемым антителам. Готовые
иммуногистохимические препараты заключали под покровное стекло и изучали с
помощью светового микроскопа «Nikon Eclipse E 600». Изображения фотографировали
цифровой камерой «Nikon D100». Изучено 56 иммуногистохимических препарата.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью
- 10 -
пакета прикладных программ “STASTICA 6.0» и программы Excel для персонального
компьютера. Описательная статистика количественных признаков представлена средними
и среднеквадратическими отклонениями (в формате M±σ). Для анализа нормально
распределенных
признаков
применялись
параметрические
методы
(t-критерий
Стьюдента). При проведении множественных сравнений был использован дисперсионный
анализ
Уилкоксона-Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при
р<0,05.
Сравнение числа положительно окрашенных клеток при исследовании маркеров
пролиферации Ki-67 и pph3 проводили на основании подсчета положительно окрашенных
ядер из 100 клеток в смежных полях зрения при высоком увеличении (х400). Экспрессия
меланоцитарных маркеров
оценивались полуколичественным методом согласно K. S.
Clarkson et al. (2001).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ гендерных характеристик. Среди
104 больных с РМН
достоверно в
2,5 раза женщины преобладали над мужчинами: 74 (71,2%) против 30 (28,8%) (p<0,05).
Возраст больных находился в интервале от 20 до 84 лет, составляя в среднем 50,2±13,0
лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 2.
Данные рисунка 2 наглядно свидетельствуют, что РМН достоверно преобладали у
женщин во всех возрастных группах. Но эти отличия были особенно значимы в возрасте
от 25 до 45 лет – женщин выявлено в 9 раз
Рисунок 2 – Распределение больных РМН с учетом пола и возраста
(N=104) (%).
- 11 -
больше, чем мужчин (46,1% против 5,1%) (p<0,05). В других возрастных группах эти
различия были значительно меньше: до 25 лет в 1,5 раза (9,2% против 6,2%) (p<0,05), от
45 до 55 лет в 1, 4 раза (15,4% против 10,8%) (p<0,05) и старше 55 лет в 1,5 раза (4,6%
против 3,1%) (p<0,05).
Особый интерес представлял анализ распределения по полу больных с РМН и
удаленными невусами без рецидивов (рисунок 3).
Рисунок 3 – Распределение по полу больных с РМН (N=104) и удаленными невусами без
рецидивов ( N=231) (%).
Как видно на рисунке 3, достоверных отличий по полу в распределении больных с
РМН и с удаленными невусами без рецидивов не выявлено (p>0,05). Женщин было 65,4%
и 68,4%, а мужчин 34,6% и 31,6%, соответственно.
Анализ
клинических
случаев.
Данные
ретроспективного
анализа
296
амбулаторных карт позволили изучить причины, побудившие больных обратиться в
лечебное учреждение для удаления невусов (рисунок 4).
- 12 -
эстетическая непривлекательность
бытовое травмирование
изменение размера или цвета
онкологическая настороженность
11,5%
13,8
48,0%
26,7%
Рисунок 4 – Основные причины для удаления невусов.
Почти в половине случаев больные удаляли невусы по эстетическим соображениям
(142 больных или 48%). Более ¼ (79 или 26,7%) были обеспокоены
травматизацией
образований в зонах постоянного трения или по иным причинам.
Реже причинами
обращения к врачу были увеличение образования на коже в размерах или изменение его
цвета (41 или 13,8%),
а так же онкологическая настороженность пациента или его
родственников (34 или 11,5%).
При анализе 296 амбулаторных карт пациентов с удаленными невусами за 20132014 гг. установлено, что им удалено 1048 невусов, в среднем 3,5±0,7 на одного больного.
РМН среди них было 211 (20,1%). Иными словами, каждый пятый невус рецидивировал
после удаления. При этом в 1/3 (70 больных или 33,2%) рецидивы были повторными. У
части пациентов наблюдалось сразу несколько рецидивов после одновременного или
последовательного удаления множественных элементов (от 2 до 9).
Среди 39 больных, находящихся под личным наблюдением автора, РМН выявлено
78. Число РМН на больных колебалось от 1 до 3, в среднем 1,3±0,2. В дальнейшем анализ
особенностей течения и клинических особенностей РМН проведен на выборке
211+78=289 случаев.
Данные о локализации РМН представлены в таблице 1.
- 13 -
Встречаемость РМН с учетом локализации (%)
Локализация
Голова, шея
Число случаев
(Ж)
Абс.
%
53
28,2
Таблица 1
Число случаев
(М)
Абс.
%
31
30,7
Всего
Абс.
84
%
29,1
Передняя поверхность
туловища
Спина
30
16,0
24
23,8
54
18,7
79
42,0
26
25,7
105
36,3
Верхние конечности
2
1,1
10
9,9
12
4,2
Нижние конечности
24
12,8
10
9,9
34
11,8
188
65,1
101
35,0
289
100,0
Всего
Рецидивы невусов встречались на любых участках кожного покрова, но наиболее
часто – в области спины (36,3%) и на коже головы и шеи (29,1%). В области головы и
шеи достоверных отличий в зависимости от пола не выявлено: 30,7% у мужчин, 28,2% у
женщин (p>0,05). Однако на спине рецидивы у женщин регистрировались в 1,6 раза чаще
(42% против 25,7%) (p<0,01), а у мужчин – в 9 раз чаще на верхних конечностях (9,9%
против 1,1%) (p<0,01).
Временной диапазон от момента удаления невуса до обращения к врачу с
рецидивом представлен в таблице 2.
Таблица 2
Временной диапазон от момента удаления невуса
до обращения к врачу с рецидивом
Период времени
Число случаев
%
1-3 мес.
192
66,4
3-6 мес.
86
29,8
6-12 мес.
11
3,8
ВСЕГО
289
100,0
В подавляющем большинстве случаев (96,2%) рецидивы возникли в первые 6
месяцев после удаления невусов, что соответствует доброкачественному характеру
пролиферативного процесса по King R. et al. (2009).
К сожалению, гистологический метод, как основной объективный верификатор
диагноза, использовался врачами крайне редко. Гистологические характеристики были
известны для небольшого числа удаленных невусов, что не позволило судить об
- 14 -
ассоциации каких-либо микроскопических признаков с повышенным риском рецидива
(таблица 3).
Таблица 3
Данные о гистологическом диагнозе первоначального невуса
Гистология
Число случаев
%
Внутридермальный невус
12
4,2
Диспластический невус
7
2,4
Голубой невус
3
1,0
Невус Рида
1
0,4
Гистология неизвестна
10
3,5
Гистология не проводилась
256
88,6
ВСЕГО
289
100,0
Гистологический диагноз подтвержден только для 23 (8%) невусов. Они были
представлены
следующими
видами:
обычный
внутридермальный
невус
(4,2%),
диспластический невус (2,4%), голубой невус (1%), невус Рида (0,4%).
Для удаления меланоцитарных невусов до 1,5 см в диаметре визуально в пределах
здоровых тканей
применяли СО2-лазер (173 рецидива или 60%) или радиоволновой
аппарат Сургитрон (78 рецидивов или 27%). Для послойного удаления меланоцитарных
невусов до подкожной жировой клетчатки при размерах невуса более 1,5 см использовали
так же СО2-лазер (19 рецидивов или 6,5%), аппарат Сургитрон (10 рецидивов или 3,5%) и
дополнительно хирургическое иссечение (9 рецидивов или 3%). Полученные данные
свидетельствует о более частом использовании для удаления меланоцитарных невусов в
практической дерматоонкологии
СО2-лазера (66,5%), в 2,9 раза реже – аппарата
Сургитрон (30,5%). Хирургическое иссечение зарегистрировано у единичных пациентов
(3%).
Частота возникновения рецидивов в зависимости от возраста пациентов и способа
удаления невуса представлены в таблице 4.
- 15 -
Таблица 4
Глубина
удаления
Частота рецидивов после удаления невусов в зависимости
от различных факторов (N=289, %)
Визуально в пределах
Полнослойно до подкожной клетчатки
здоровых тканей
(N=38)
(N=251)
СО2-лазер
Сургитрон
СО2Сургитрон
Хирургическое
(N=173)
(N=78)
лазер
(N=10)
иссечение
(N=19)
(N=9)
Метод
удаления
Возраст
(лет)
14-19
55,0
20-24
49,0
25-29
30,0
50,0
1,0
30-34
25,0
1,0
35-39
15,0
30,0
0
40-44
10,0
12,0
0
45-49
10,0
0
50-54
5,0
Примечания: ---- нет данных; 0 – рецидивы отсутствуют
2,0
1,0
0
1,0
0
0
0
1,0
0
0
0
0
Для удаления невусов визуально в пределах здоровых тканей
выявлена
закономерность уменьшения числа рецидивов, как при использовании СО 2-лазера, так и
аппарата Сургитрон по мере нарастания возраста пациентов. В первом случае показатель
уменьшался от 55% (14-19 лет) до 5% (50-54 года), во втором случае – от 50% (25-29 лет)
до 12% (40-44 года) (p<0,05). При использовании перечисленных методов и
хирургического иссечения меланоцитарных невусов послойно до подкожной клетчатки
рецидивы были единичными. Отмечено, что вероятность рецидива зависела от наличия в
зоне невуса жестких или длинных пушковых волос, особенно у пациентов молодого
возраста.
Клинические, дерматоскопические и гистологические параметры РМН
Клинически
РМН
выглядели
как
участок
гиперпигментации
различной
интенсивности (от бледно-коричневого до черно-коричневого цвета) в области
послеоперационного рубца.
эксцентрично,
но
Наиболее часто зона гиперпигментации располагалась
иногда
занимала
центральную
часть
рубца.
Размеры
гиперпигментации были в пределах от 3 мм до 6 мм.
Дерматоскопическое
изображение
РМН
характеризовались
однообразной
картиной. Она была представлена сочетанием гиперпигментированных глобул и
феномена «радиальной лучистости». Силуэт рецидивного невуса при дерматоскопии в
большинстве случаев не имел четкой симметрии (рисунки 5, 6).
- 16 -
Рубцовая ткань по периферии рецидивного невуса позволяет отличить его от невуса
Рида, имеющего также «звездную лучистость». При рецидивах меланомы, в отличие от
первичных опухолей, обычно не наблюдается радиальной лучистости. Пигментация, как
правило, выходит за пределы рубца.
А
В
Рисунок 5 – Фотографии РМН после удаления голубого невуса.
А – клиника,
А
В – дерматоскопия.
В
Рисунок 6 – Фотографии рецидива после удаления внутридер- мального невуса.
А – клиника, В – дерматоскопия.
Таким образом, дерматоскопическая картина рецидива достаточно однообразна вне
зависимости от клинико-морфологического типа первоначального невуса, и к ней не
применимы основные критерии доброкачественного образования по принципу ABCD
(симметрия, границы, цвет, микроархитектоника).
Гистологическое исследование РМН. Изучение архива из 764 гистологических
протоколов по удаленным невусам за 3-летний период позволило выявить 26 (3,4%)
случаев РМН.
Анализ гистологических препаратов дал возможность выделить
следующие гистологические варианты РМН (таблица 5).
Сравнение гистологических данных биоптатов первоначальных невусов с РМН,
возникникшими на их месте, осуществлено в 8 случаях.
- 17 -
Установлено, что по
гистологической
картине
рецидива
практически
невозможно
определить
тип
первоначального невуса (рисунок 7).
Таблица 5
Гистологические варианты РМН
Вариант
РМН
I.
Гистологическая характеристика варианта РМН
Атрофия эпидермиса, пролиферация атипичных меланоцитов в эпидермисе
с формированием гнезд, в дерме – рубцовая ткань, меланофаги +/воспалительный инфильтрат (38,5%).
II.
Атрофия эпидермиса, пролиферация атипичных меланоцитов в дерме с
формированием
гнезд
на
фоне
рубцовой
ткани,
меланофаги
+/-
воспалительный инфильтрат (11.5%).
III.
Атрофия
эпидермиса,
пролиферация
атипичных
меланоцитов
в
эпидермисе и дерме, в дерме – рубцовая ткань, меланофаги +/воспалительный инфильтрат (23,1%).
IV.
Атрофия эпидермиса, гиперпигментация базального слоя,
в дерме –
рубцовая ткань, меланофаги +/- воспалительный инфильтрат (19.2%).
V.
Атрофия эпидермиса, в дерме – рубцовая ткань, остаточные комплексы
первоначального невуса (7,7%).
А
В
Рисунок 7. Микрофотографии. А – удаленный внутридермальный невус, окраска
гематоксилином и эозином, х 40 В – рецидив в зоне рубца, вариант II, окраска
гематоксилином и эозином, х100.
Исключение составляют случаи, когда имеются остаточные структуры невуса при
нерадикальном его удалении.
А
- 18 -
Проведено сопоставления частоты совпадения клинического и гистологического
диагнозов РМН (рисунок 8).
8 – Частота
Рисунок
совпадения
клинического и
гистологического
диагнозов
РМН (%).
Установлена низкая частота (6%) совпадения клинического и гистологического
диагнозов РМН. Это можно объяснить существованием различных гистологических
вариантов РМН (см таблицу 5). Низкий процент совпадения
клинического и
морфологического диагнозов РМН и наличие атипичных клеток меланоцитарного
генеза в зоне рубца обусловливают необходимость дифференциального диагноза с
рецидивом
злокачественной
меланомы,
особенно
в
случае
отсутствия
гистологической верификации первоначального диагноза.
Иммуногистохимическое
исследование
РМН.
Проведено
сравнение
иммуногистохимического профиля РМН с обычными невусами и злокачественной
меланомой кожи (таблица 6, рисунок 9). Установлено, что маркер S100 является
наиболее чувствительным для выявления клеток меланоцитарного генеза. Он в
одинаковой степени окрашивает как доброкачественные, так и злокачественные
меланоциты Кроме того, реакция на антиген S100 позволяет визуализировать
остаточные комплексы невусных клеток в рубцовой ткани и гиперпигментацию
- 19 -
Таблица 6
Результаты исследования экспрессии меланоцитарных маркеров
S-100, HMB-45, SOX10 по интенсивности окрашивания и распределению реакции
Диагноз
Обычный невус
(N=10)
Рецидивный невус
(N=11)
Меланома (N=2)
Меланома (N=3)
S-100
++
Диффузное
окрашивание
++
Диффузное
окрашивание
++
Диффузное
окрашивание
++
Диффузное
окрашивание
HMB-45
Отрицательно
SOX10
Отрицательно
Отрицательно
Отрицательно
++
Диффузное
окрашивание
++
Диффузное
окрашивание
++
Диффузное
окрашивание
+
Очаговое
окрашивание
Интенсивность окрашивания: + слабая ++ сильная
эпидермиса.
Маркер HMB-45 более специфичен для клеток меланомы
и позволяет
проводить дифференциальную диагностику, так как дает отрицательное окрашивание в
обычных
и
РМН.
Экспрессия
фактора
ядерной
транскрипции
SOX10
была
положительной в меланомах и отрицательной в обычных и РМН.
Изучены маркеры экспрессии пролиферации Ki-67 и pph3 в обычных, РМН и
меланомах (таблица 7 и рисунок 9). Показатель пролиферативной активности клеток
экспрессии
антигена Ki-67 (MIB-1) составил в обычных невусах не более 1,5% и в
злокачественных меланомах – не менее 10%. В РМН пролиферативной активности клеток
выявлено не было. Реакция на выявление конденсации хроматина, предшествующего
митозам, на основании фосфорилирования гистона H3 (phh3), была положительной в
меланомах (митотический индекс от 7 до 12) и отрицательной в обычных и РМН.
Таблица 7
Показатели экспрессии маркеров пролиферации Ki-67 и pph3 в обычных, РМН и
меланомах
Диагноз
Ki-67
pph3
% положительно окрашенных ядер
% положительно окрашенных
ядер
Рецидивный
невус
Обычный
N
M±σ*
11
0
95%
доверительный
интервал
-
10
0,6±0,5
0,3-0,9
- 20 -
N
M±σ*
11
0
95%
доверительный
интервал
-
10
0
-
невус
Меланома
5
14,2± 2,5
11,1-17,3
5
8,3±2,6
6,0-10,6
* М – средняя арифметическая, σ –стандартное отклонение.
Рисунок – 9. Микрофотографии. Результаты ИГХ исследования с расширенной
панелью антител.
ВЫВОДЫ
1.
В структуре удаленных невусов по данным ретроспективного анализа амбулаторных
карт каждый пятый их них (20,1%) рецидивировал, в 1/3 случаев рецидивы были
повторными, в том числе множественными. РМН в 2,5 раза чаще регистрировались у
женщин, достоверно преобладали во всех возрастных группах, особенно от 25 до 45
лет (в 9 раз). РМН преобладали в области спины (36,3%) и на коже головы и шеи
(29,1%). .
2.
Рецидивирование меланоцитарных невусов при их удалении визуально в пределах
здоровых тканей
с использованием СО2-лазера и аппарата Сургитрон было
наивысшим у лиц молодого возраста и закономерно уменьшалось по мере его
нарастания. При удалении невусов послойно до подкожной клетчатки рецидивы были
единичными. Вероятность рецидива зависела от наличия в зоне невуса жестких или
длинных пушковых волос, особенно у молодых пациентов. В 96,2% случаев рецидивы
- 21 -
возникали в первые 6 мес., что соответствует доброкачественному характеру
пролиферативного процесса.
3.
Дерматоскопическая
морфологического
картина
типа
рецидивных
первоначального
невусов,
невуса,
независимо
однотипна
от
и
клинико-
представлена
скоплением глобул и «звездной лучистостью» на фоне рубца.
4.
Выявлено расхождение клинического и гистологического диагнозов РМН в 94%
случаев.
Установлено,
что
независимо
от
гистологическая
клинико-морфологического
первоначального
невуса,
картина
рецидивных
характеризуется
пролиферацией атипичных меланоцитов
типа
невусов
на фоне рубца.
Предложена классификация гистологических проявлений рецидивных невусов,
включающая пять вариантов микроструктуры (I-V).
5.
Иммуногистохимическими маркерами, позволяющими проводить дифференциальную
диагностику РМН с меланомой кожи являются антигены HMB45 и SOX10, дающие
положительную окраску
хроматина
(маркер
pph3)
только в меланомах. Премитотическая кондесации
типична
для
злокачественных
меланом
Пролиферативная активность клеток в меланомах по реакции на
кожи.
Ki-67 (MIB-1)
составила не менее 10% всех клеток и была отрицательной в РМН
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С учетом трудностей клинической и гистологической интерпретации рецидивирующих
невусов наилучшей тактикой следует считать предупреждение рецидивов.
2. Внутридермальные
удалять
с
невусы расположенные в области головы и шеи
максимальным
захватом
ткани
вглубь,
так
как
небходимо
источниками
рецидивирования в этой зоне являются перифолликулярно расположенные комплексы
невусных клеток в толще дермы и/или подкожной клетчатки.
3. Плоские невусы, особенно не пальпируемые, обычно являются поверхностными.
Однако невусы превышающие в диаметре 6 мм могут быть диспластическими. Поэтому
профилактикой рецидивов будет более широкое иссечение невусов в пределах 2-3мм
здоровой ткани.
4. Рецидив невуса в рубце должен быть иссечен скальпелем и отправлен на
гистологическое исследование. При отсутствии гистологического заключения об
исходном
невусе
для
верификации
диагноза
может
иммуногистохимическое исследование с расширенной панелью антител.
- 22 -
потребоваться
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Москалева,
ОЛ.
Клинико-эпидемиологический
анализ
рецидивирующих
меланоцитарных невусов. / Москалева, ОЛ. Мордовцева, В.В. // Сборник тезисов
юбилейной научно-практической конференции «Рахмановским чтениям – 30 лет:
достижения и перспективы в дерматовенерологии» 24 января 2013 г. - Москва,
2013. - С.90-92.
2. Москалева,
О.Л.
Клинико-эпидемиологические
особенности
рецидивных
меланоцитарных невусов./ Мордовцева, В.В., Москалева, О.Л., Капустина, О.Г. и
др. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2013.- №2.-С.
3-6
3. Москалева, О.Л. Взаимосвязь фенотипа пигментных невусов с риском рецидива
после удаления. /Мордовцева, В.В., Москалева, О.Л., Саламова, И.В. // Материалы
Российской научно-практической конференции с международным участием
«Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической
гинекологии» 23-24 апреля 2013 г. - Москва,2013.- С.91.
4. Москалева,
О.Л.
Роль
дерматоскопии
в
диагностике
«проблемных»
меланоцитарных новообразований в области головы и шеи. / Мордовцева, В.В.,
Саламова, И.В., Москалева, О.Л. // Материалы 1 междисциплинарного конгресса
по заболеваниям органов головы и шеи 27-29 мая 2013 г, Москва.- Онкохирургия.т.5.- Спецвыпуск №1.- 2013.- С.9-10.
5. Москалева, О.Л. Анализ случаев рецидивирования меланоцитарных невусов после
удаления в амбулаторной практике./ Москалева, О.Л., Капустина О.Г., Мухина,
Е.В.,
Саламова,
И.В.,
междисциплинарного
Мордовцева,
симпозиума
в
В.В.
рамках
//
VI
Тезисы
докладов
международного
ХIХ
форума
дерматовенерологов и косметологов, Москва, 20-23 марта 2013г. Вестник
последипломного медицинского образования.- 2013.- №1.- С.41
6. Москалева,
О.Л.
Клинико-морфологическая
корреляция
при
диагностике
предшественников и симуляторов злокачественной меланомы кожи. /Саламова,
И.В., Москалева, О.Л., Мордовцева, В.В.// Материалы Ш Московского Форума
«Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики», 16-18 октября
2013г. – Москва. -2013. - С. 81-82
- 23 -
7. Москалева,
О.Л.
Возможности
дерматоскопии
и
иммуногистохимии
в
диагностике меланоцитарных новообразований кожи./ Москалева, О.Л., Саламова,
И.В., Мордовцева, В.В. // Вестник последипломного медицинского образования. –
2014.- №1. - С.39-40
8. Москалева,
О.Л.
Дифференциальная
диагностика
рецидивных
невусов.
/Москалева, О.Л., Мордовцева, В.В. // Тезисы II Всероссийского конгресса по
дерматоскопии. Дерматология в России, Москва. - 2014.-№ 3(S2). - С.2
9. Москалева, О.Л. Современные возможности дифференциальной диагностики
меланоцитарных новообразований кожи. / Мордовцева, В.В., Саламова, И.В.,
Сергеев, Ю.Ю., Москалева, О.Л., Флакс, Г. А. // Современные проблемы
дерматовенерологии, иммунологии и клинической косметологии.-2014.- № 30
(IX ).- С.46-49
10. Москалева, О.Л. Роль врача-дерматолога в раннем выявлении злокачественных
новообразований кожи меланоцитарного генеза./ Саламова, И.В., Москалева, О.Л.,
Мордовцева,
В.В.,
Флакс,
Г.А.
//Тезисы
IV
Московского
Форума
«Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» 15 - 17 октября
2014 года. – Москва.-2014.- С.98-99
11. Москалева, ОЛ. Роль иммуногистохимии в дифференциальной диагностике
новообразований кожи меланоцитарного генеза. / Саламова И.В., Москалева О.Л,
Флакс Г.А., Мордовцева В.В.// Иммунопатология, аллергология, инфектология.
2015.- №1.-C.78-83
Список сокращений
РМН
ИГХ
Рецидивные меланоцитарные невусы
Иммуногистохимия, иммуногистохимический
- 24 -
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
24
Размер файла
1 110 Кб
Теги
клинические, меланоцитарных, невусов, рецидивная, характеристика, иммуноморфологическая
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа