close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексное лечение митральной недостаточности неишемической этиологии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ТРОФИМОВ
НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
д.м.н., профессор Медведев А.П.
Нижний Новгород – 2015
2
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б. А. Королева в Государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович, заведующий кафедрой
госпитальной хирургии имени Б.А. Королева
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Скопин Иван Иванович, директор Института
коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, заведующий
отделением реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий
доктор медицинских наук, профессор Джорджикия Роин Кондратьевич, заведующий
кафедрой хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ, г.
Казань
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академии им.
С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г.Санкт-Петербург).
Защита состоится «_»_____2015 года в___часов на заседании диссертационного совета
Д.208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород,
площадь Минина и Пожарского, д. 11/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России
по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3а и на сайте
http://www.nizhgma.ru.
Автореферат разослан «___»___________2015 года
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.061.01:
доктор медицинских наук,
профессор
Вячеслав Владимирович Паршиков
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСУНОКТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В РФ сердечно-сосудистые заболевания являются основной
причиной смертности населения: в 1970-х -46,3%, в 2008г. -57,1%, а в 2011г – 51,9% среди
умерших от всех причин (Бокерия Л.А., 2012), хотя в последние годы и отмечается
постепенное снижение показателей за счет проводимых реформ здравоохранения.
Среди сердечно-сосудистых заболеваний доля пороков сердца составляет до 20-25%
(Бокерия Л.А, 2012). По данным патологоанатомических вскрытий пороки сердца
встречаются в 4-7% случаев, причем наиболее часто среди пороков обнаруживается
поражение митрального клапана (МК) (Идов Э.М, 2010). В крупных популяционных
исследованиях встречаемость митральной недостаточности (МН) среди всех пороков сердца
составляет от 11% в исследовании «CARDIA» (Reid C.L., 1994), до 19% в исследовании
«Framingham Heart» и 21% в исследовании «Strong Heart» (Jones E.S., 2001).
Изолированная МН встречается довольно редко, значительно чаще сочетается с пороками
аортального (АК) и трикуспидального клапана (Королев, Б.А. 1981; Гамзаев А. Б., Пичугин
В. В., Медведев А. П. Добротин С.С. и др., 2006; Klein A. L., 2012). МН является
осложнением соединительно-тканных заболеваний, реже ревматизма, септического
эндокардита, атеросклероза, травматического повреждения (Скопин, И.И. 1986, 1992;Идов,
Э.М. 2006; Дземешкевич, С. Л. 2000; Шихвердиев, Н.Н. 2007; Муратов, Р.М. 2005;
Караськов, А.М. 2006; Wang W., Qu J., et al., 2012).
Для МН, как и для всех приобретенных пороков не существует специфического
консервативного лечения. Хирургическая коррекция является эффективным методом
лечения на всех стадиях заболевания (Perier P., et al. 1997).
До недавнего времени наиболее распространенным методом лечения МН являлось
протезирование МК, несмотря на необходимость постоянного приема непрямых
антикоагулянтов (НАК), снижение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ),
большую вероятность тромбоэмболических, инфекционных осложнений (Feringa H.H. et al.,
2007).
Реконструктивные операции на МК, впервые предложенные A. Carpentier в 1971 году
доказали свое преимущество по сравнению с протезированием (Alvarez, J.M. 1996;
Джорджикия, Р.К. 2008), но тоже не лишены недостатков: обструкция выходного тракта ЛЖ,
инфаркт миокарда в результате повреждения огибающей ветви левой коронарной артерии во
время пликации задней створки (ЗСМК) к фиброзному кольцу, эндокардит, отслойка кольца,
тромбоз в области опорного кольца (Spencer F.C. et al., 1998).
Хирургическое лечение МН в настоящее время все больше акцентировано на сохранении
нативного клапана, хотя в ряде случаев, на фоне грубого поражения клапанного аппарата и
подклапанных структур, возникает необходимость в протезировании МК ( Хубулава Г.Г.,
2006, Марченко С.П., 2009, Скопин И.И., 2003,Шихвердиев Н.Н., 2007, Идов Э.М., 2006).
Коррекция митральных пороков сердца широко выполняется в РФ в среднем выполняется
6583±97 операций в год в 90 кардиохирургических клиниках (Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г.,
2013).
Фибрилляция предсердий (ФП) у пациентов с патологией МК, встречается в 30-84%
случаев (Бокерия Л.А., 2012; Chen М. C., 2011; Lee R. et al., 2012). ФП у больных с МН
неишемической этиологии обусловлена дилатацией полости предсердий и механизмом
возникновения повторных кругов re-entry. При естественном течении МН неишемического
генеза порок длительное время остается бессимптомным, но в дальнейшем происходит
быстрое нарастание сердечной недостаточности, прогрессирует дилатация полостей сердца,
в первую очередь левого предсердия (ЛП), появляются нарушения ритма, возникает
прогрессивная дисфункция подклапанного аппарата. Коррекция порока МК способствует
восстановлению синусового ритма лишь у небольшого числа пациентов (Джорджикия Р.К.,
2003).
4
Возникновение ФП в послеоперационном периоде по данным исследований, варьирует
от 20 до 50% (Creswell L. L.. et al. 1993; Echahidi N., et al., 2014). Наличие ФП либо ее
возникновение в послеоперационном периоде значительно ухудшают результаты
хирургического лечения пациентов, снижают качество жизни и повышают рисунокк
тромбоэмболических осложнений (Бокерия Л.А. и др., 2004; Ревишвили А. Ш. и др., 2011;
Camm J. et al., 2010; Grigioni F et al., 2002).
К сожалению, при хирургическом лечении патологии МК не все центры выполняют
коррекцию сопутствующей ФП. Основными причинами является отсутствие четких
показаний и общепринятой методики, высокая стоимость оборудования и расходных
материалов для альтернативных источников питания (криовоздействие и радиочастотная
аблация). Тем не менее, центры, где активно применяют хирургическое лечение ФП при
патологии клапанного аппарата с высокой вероятностью (до 95%) восстанавливают стойкий
синусовый ритм (Ревишвили А. Ш. и др., 2011; Филатов А. Г., Ковалев А. С., 2012).
Процедура радиочастотной аблации (РЧА) при одномоментной коррекции МН у
пациентов с ФП позволяет уменьшить число тромбоэмболических осложнений, улучшить
сократительную способность миокарда и качества жизни (КЖ) пациентов. Отдельной
проблемой стоит вопрос профилактики рецидива ФП в послеоперационном периоде
(Хубулава Г. Г. и др. 2011), что требует систематизации имеющихся данных и разработки
новых, более эффективных методик профилактики ФП.
Комплексный подход в хирургической коррекции МН неишемической этиологии в
совокупности с ФП, по результатам обзора литературы, недостаточно изучен, мало данных о
влиянии оперативного лечения на изменение клинических, ЭХОКГ показателей, КЖ
пациентов в послеоперационном периоде. Также имеются различные данные о факторах
риска возникновения и рецидива ФП у данной категории больных. Это обуславливает
актуальность проблемы совершенствования хирургического лечения МН не только со
стороны изолированной хирургии МК, но и в виде сочетанного лечения ФП и профилактики
ее возникновения в послеоперационном периоде.
Цель исследования. Разработать оптимальный метод комплексного лечения
неишемической митральной недостаточности путем выполнения реконструктивных
операций и одновременной коррекции фибрилляции предсердий.
Задачи исследования.
1. Проанализировать результаты хирургического лечения митральной недостаточности в
зависимости от причины ее возникновения.
2. Оценить качество жизни пациентов с митральной недостаточностью и провести
параллели клинических, инструментальных показателей и параметров опросников
после хирургического лечения.
3. Изучить влияние фибрилляции предсердий на эффективность хирургического
лечения митральной недостаточности.
4. Показать эффективность хирургической коррекции митральной недостаточности в
зависимости от вида оперативного вмешательства на клапанном аппарате и
хирургического лечения фибрилляции предсердий.
5. Установить факторы риска рецидива фибрилляции предсердий при коррекции
недостаточности митрального клапана и разработать метод предупреждения
нарушений сердечного ритма.
Научная новизна.
1.
Впервые даны оценки клинических, эхокардиографических показателей и качества
жизни у пациентов с митральной недостаточностью, осложненной фибрилляцией
предсердий, которым выполнена хирургическая коррекция клапанной патологии и
хирургическое лечение нарушений ритма в виде радиочастотной аблации по схеме
Maze IV.
2.
Впервые предложен способ профилактики фибрилляции предсердий у пациентов с
хирургической коррекцией митральной недостаточности и радиочастотной аблацией
5
по схеме MazeIV, заключающийся в превентивном применении насыщающей дозы
амиодарона до оперативного вмешательства.
3.
Уточнены факторы риска рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном
периоде у пациентов с митральной недостаточностью неишемического генеза после
коррекции клапанной патологии и хирургического лечения нарушений ритма.
4.
Впервые выявлен предиктор возникновения фибилляции предсердий у пациентов с
исходным синусовым ритмом после хирургической коррекции митральной
недостаточности неишемического генеза в виде дилатации ЛП более 4,5см
5.
Применены дополнительные критерии эффективности реконструктивной операции на
митральном
клапане
во
время
интраоперационного
чрезпищеводного
эхокардиографического исследования в виде показателей площади тентинга,
коаптационного расстояния, угла передней створки митрального клапана и задней
створки митрального клапана.
Практическая значимость работы. Комплексный подход в хирургическом лечении
митральной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий, способствует
улучшению клинических и инструментальных показателей в послеоперационном периоде, а
также позволяет повысить качество жизни пациентов. Проведение превентивной
антиаритмической терапии при хирургическом лечении фибрилляции предсердий позволяет
уменьшить вероятность рецидива ФП.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хирургическая коррекция митральной недостаточности неишемической этиологии
является эффективным способом лечения при любой этиологии клапанной дисфункции.
2. Пластика митрального клапана с оперативной коррекцией фибрилляции предсердий
позволяет достичь наилучших результатов у пациентов с митральной недостаточностью
неишемической этиологией.
3. Прогноз эффективности хирургического лечения при митральной недостаточности
зависит от сохранности синусового ритма в послеоперационном периоде.
Предикторами рецидива фибрилляции являются размеры левого предсердия и давность
аритмического анамнеза.
Апробация. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены
на XIX всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2013), XVIII
ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с
всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2014), на XX всероссийском съезде
сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2014), на международном конгрессе «Кардиостим»
(Санкт-Петербург 2014), XIX ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2015),
на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием,
посвященной современным технологиям в хирургии и интенсивной терапии (Саранск 2015),
межрегиональной с международным участием научной сессии молодых ученых и студентов,
посвященной современным решениям актуальных научных проблем в медицине (Нижний
Новгород 2015), VI Всероссийском съезде аритмологов (Новосибирск 2015), заседаниях
кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева НижГМА (Нижний Новгород 2013, 2014,
2015гг).
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертации внедрены в
практическую деятельность 2 кардиохирургического отделения Бюджетного учреждения
Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, II кардиохирургического
отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской
области «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», в учебный
процесс кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева государственного бюджетного
образовательном учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская
государственная
медицинская
академия»
Министерства
здравоохранения
6
Российской Федерации, отделения сердечно-сосудистой хирургии государственного
бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной
научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 статьи в
рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки
Российской Федерации. По материалам исследования получено решение о выдаче патента на
изобретение «Способ профилактики рецидива фибрилляции предсердий после
кардиохирургических операций» от 04.08.2015, заявка № 2014122690/14(036899) от
03.06.2014.
Личное участие автора. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских
работ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.
Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных, им самостоятельно проведена
статистическая обработка данных, их анализ и интерпретация. Написание диссертации и
подготовка публикаций выполнены автором лично.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения,
обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает
293 источников, из них 131 отечественных и 162 зарубежных. Работа иллюстрирована 46
рисунокунками и 19 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Проведен клинический анализ и оценка
результатов оперативного лечения 134 пациентов с МН 3-4 степени неишемического генеза в
возрасте от 32 до 71 года, средний возраст - 54,2±10,2 лет (здесь и далее M±σ). Мужчин было
74 (55,2%), женщин - 60 (44,8%).
Исследование проведено в отделении приобретенных пороков сердца (II
кардиохирургическое
отделение)
ГБУЗ
«Специализированная
клиническая
кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода (76 чел.) и второго
кардиохирургического отделения БУ «Республиканский кардиологический диспансер» г.
Чебоксары с мая 2010 года по май 2014 года (58 чел.). Отбор пациентов осуществлялся путем
исследования всех пациентов соответствующих критериям включения.
Критериями включения являлись: дисфункция МК в виде его недостаточности 3-4 степени
дегенеративного, ревматического генеза или вследствие инфекционного эндокардита (ИЭ);
пациенты с МН 3-4 степени с сопутствующей ФП, которым совместно с коррекцией
клапанной патологией выполнялась РЧА предсердий по схеме Maze-IV.
Критериями исключения являлись: наличие МН ишемического, либо смешанного генеза;
наличие у пациентов нарушений ритма в виде суправентрикулярной, АВ-узловой
тахикардии, частой предсердной или желудочковой экстрасистолии, требующей
хирургической коррекции, а также пациенты с имплантируемым ранее кардиостимулятором;
наличие врожденных пороков сердца, нуждающихся в коррекции; наличие поражения АК,
требующего коррекции.
В зависимости от способа хирургической коррекции МН больные были разделены на 2
группы: 1 группа - 67 пациентов, которым выполнено протезирование МК и 2 группа - 67
больных, которым выполнена реконструктивная операция на МК. Каждая из групп разделена
на подгруппы в зависимости от наличия ФП и выполнения радиочастотная аблация (РЧА) по
схеме Maze-IV. Соответственно выделены подгруппы:1А – пациенты с МН 3-4 степени и
синусовым ритмом, которым выполнено протезирование МК (n=36); 1Б – пациенты с
выраженной МН и с сопутствующей ФП, которым выполнено протезирование МК,
совместно с РЧА по схеме Maze-IV (n=31); 2А – пациенты с МН 3-4 степени и с синусовым
ритмом, которым выполнена реконструктивная операция на МК (n=34); 2Б – пациенты с МН
3-4 степени и ФП, которым выполнена реконструктивная операция, совместно с РЧА по
схеме Maze-IV (n=33). Всем пациентам 1Б и 2Б групп оперативное вмешательство
7
дополнялось ушиванием ушка ЛП с целью снижения риска тромбоэмболических
осложнений после радиочастотной аблации по схеме Maze-IV.
Пациентам с ФП (группы 1Б и 2Б) при технической возможности, превентивно на этапе
предоперационной подготовки назначался амиодарон с антиаритмической целью с суточной
дозой 600-1200 мг до достижения суммарной дозы 10 г под контролем частоты сердечных
сокращений и показателей ЭКГ (интервал QT, АВ-блокада). Пациентам, которым амиодарон
до оперативного лечения не назначался, в день операции назначалась насыщающая доза
препарата 600-1200 мг внутривенно с использованием дозатора, со 2-3-го дня пациентов
переводили на таблетированные формы препарата.
После достижения насыщающей дозы (10 г) все больные с ФП принимали амиодарон
в поддерживающей дозе (200 мг/сут) в течение 6 месяцев под контролем ритма сердца,
частоты сердечных сокращений и показателей ЭКГ (QT, наличия АВ-блокады). При
насыщении амиодароном в ряде случаев отмечалось появление или нарастание АВ-блокады,
явления брадикардии, что требовало уменьшение дозы препарата. На контрольном осмотре
пациентов через 6 месяцев проводилось суточное мониторирование ЭКГ, при отсутствии
рецидивов ФП амиодарон отменяли.
В ходе исследования проведен сравнительный анализ динамики ЭХОКГ-показателей,
сохранности синусового ритма, выраженности ХСН и оценки КЖ прооперированных
пациентов до и после оперативного вмешательства через 1, 3, 6, 12 месяцев с помощью
опросников SF-36 и MLHFQ (специальный опросник выраженности симптомов ХСН).
Степень выраженности ХСН чаще соответствовала III ФК – 107 пациентов (80%),
реже IV ФК – 23 пациента (17,1%) и II ФК – 4 пациента (2,9%). Этиологией МН в 79 случаях
(59%) являлось дегенеративное поражение, ХРБС в 38 случаях (28,4%), дисфункция клапана
вследствие ИЭ в 17 случаях (12,6%). Клиническая характерисуноктика пациентов по полу,
возрасту, степени МН, ФК ХСН, этиологии в группах исследования представлена ниже
(Таблица 1). Встречаемость сопутствующей патологии у пациентов исследуемых групп была
сопоставимой.
Таблица 1
Исходная сравнительная характерисуноктика групп исследования
Показатель
Группы
Рχ2
1А
1Б
2А
2Б
(n=36)
(n=31)
(n=34)
(n=33)
Возраст
55,3±8,8 52,8±10,4 52,6±10,6 56,1±10,9 0,18 *
Пол
муж
20
13
20
21
0,342
жен
16
18
14
12
Степень митральной
3
18
22
25
25
0,080
недостаточности
4
18
9
9
8
Исходная ХСН по NYHA
2
1
1
2
0
3
27
29
24
27
0,316
4
8
1
8
6
ФП до операции
0
31
0
33
Этиология митральной
ССТД
14
13
25
27
недостаточности
ХРБС
14
17
2
5
<0,001
ИЭ
8
1
7
1
* - подсчет различий между 4 группами одновременно проведен по критерию КрускалаУоллеса
Показания к оперативному лечению выставлялись исходя из совокупности
анамнестических данных, визуального осмотра и данных инструментальных методов
обследования согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с клапанной
патологией (2011).
В ряде случаев у пациентов наблюдались сопутствующие патологии, требующие
хирургической коррекции. Так поражение трехстворчатого клапана (ТК), встречалось у 90
8
пациентов (67,2%), что можно объяснить выраженной дисфункцией МК у исследуемых
больных с признаками перегрузки правых отделов сердца и дилатацией фиброзного кольца
ТК. Пластика ТК по Батиста выполнена в 51 случае, по Де Вега в 27 случаях и в 12 случаях
аннулопластика посредством имплантации опорного кольца.
Пациентам с размерами ЛП более 6 см выполнялась пластика ЛП по Дземешкевичу (2
пациента группы 2Б), или парааннулярная пластика (1пациент группы 1Б). У 2-х пациентов
выполнена тромбэктомия из ЛП. Характерисуноктика оперативных вмешательств,
выполненных в исследуемых группах, представлена ниже (Таблица 2).
Таблица 2
Характерисуноктика оперативных вмешательств в группах исследования
Вид хирургического вмешательства
Группа
1А
1Б
2А
2Б
Протезирование
Механический
33
30
0
0
искусственным протезом Биологический
3
1
0
0
Реконструктивные
Вальвулопластика (пластика
0
0
0
2(1)
вмешательства на
хорд)
митральном клапане
Аннулопластика
0
0
22
17
Вальвулопластика+
0
0
12(1)
14
аннулопластика (пластика
хорд)
Процедура РЧА по схеме Maze-IV
0
31
0
33
Сопутствующие вмешательства
24
23
20
29
Пластика ТК
По Де Вега
4
14
1
8
По Батиста
17
6
15
13
Имплантация опорного
2
0
4
6
кольца
Пластика левого предсердия
0
1
0
2
Тромбэктомия из левого предсердия
0
1
0
1
Время пережатия аорты во время операции (мин.)
70±23 107±42 79±24 88±36
Время искусственного кровообращения (мин.)
97±32 117±22 107±38 116±49
Прим.: цифры в скобках количество пластик хорд
Послеоперационные осложнения представлены в Таблица 3.
Таблица 3
Послеоперационные осложнения в исследуемых группах
Осложнения
1А 1Б 2А 2Б
Гидроторакс с последующей плевральной пункцией
3
2 2
2
Рестернотомия по поводу кровотечения
1
1 2
2
АВ-блокада, имплантация ЭКС
1
1 1
1
Экссудадивный перикардит с дренированием перикарда 1
1 1
0
СССУ, имплантация ЭКС
1
0 1
0
Тромбоз протеза МК
0
1 0
0
Тромбоз коронарных артерий с последующим ЧКВ
1
0 0
0
Итого
8
7 6
5
Клиническое исследование включало сбор анамнестических данных, физикальное
обследование (визуальный осмотр, перкуссия, аускультация, измерение АД методом
Короткова, подсчет частоты пульса и частоты сердечных сокращений), общеклинические и
биохимические анализы (щелочная фосфотаза, билирубин, трансаминазы крови, мочевина,
креатинин, общий белок), электролиты крови, коагулограмма, кровь на группу крови, резус-
9
фактор и определение эритроцитарных фенотипов, а также определение белковых фракций,
антител к HbsAg, HCV, ВИЧ, RW, кал на яйца глистов.
У пациентов также были использованы инструментальные методы обследования:
электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки в 2-х и 3-х проекциях,
а также эхокардиография (ЭХОКГ), УЗИ периферических сосудов, органов брюшной
полости и почек.
Интраоперационно всем пациентам проводилось ЧПЭХОКГ исследование.
Оценивались гемодинамические показатели на протезе МК, объем движений запирательных
элементов, парапротезные потоки, также при выполнении реконструктивных операций
оценивалось функциональное состояние нативного клапана, градиент давления, скорость,
объем и степень регургитации. Проводилась оценка эффективности мероприятий по
эвакуации воздуха из полостей сердца. Удовлетворительной считали митральную
регургитацию 0-1 степени на механическом протезе, либо на нативном митральном клапане
после выполнения реконструктивных мероприятий, которая клинически не проявлялась
шумовой симптоматикой при аускультации сердца и не оказывала негативного
гемодинамического эффекта.
Наряду с общепринятыми показателями эффективности реконструктивной операции
применялись и дополнительные критерии, предложенные J. Magne для количественной
оценки геометрии митрального клапана при выборе тактики хирургического лечения. Им эта
методика количественной оценки геометрии МК использовалась при ишемической МН.
Измерение проводились на дооперационном этапе с целью выявления показаний к
реконструктивной операции на МК. Из четырехкамерной позиции измерялись следующие
показатели (Рисунок 1):
Коаптационное расстояние. При значении показателя ≥ 1см, считается высокий
рисунокк прогрессирования митральной недостаточности, рекомендована коррекция
клапанной патологии (чувствительность 90%; специфичность 64%).
Угол ПСМК (передняя створка МК) = sin-1(РИПС/ДНПС). Значение угла ≥ 45°
прогностически свидетельствует об увеличении дисфункции МК, необходима реконструкция
клапанного аппарата (чувствительность 100%, специфичность 95%).
Угол ЗСМК (задняя створка МК)= sin-1(КР/ДЗС). Значение угла ≥ 45°
свидетельствует о нарастании митральной недостаточности и рекомендуется реконструкция
клапанного аппарата (чувствительность 100%, специфичность 95%).
Площадь тентинга. Рассчитывается площадь образовавшегося четырехугольника –
«тентинг» (площадь между линией фиброзного кольца и линией створок), значение тентинга
≥ 2,5см2 является предиктором неблагоприятного прогноза, таким больным рекомендована
коррекция дисфункции митрального клапана.
Рисунок 1. Оценка геометрии митрального клапана при ишемической МН; 1 – длина
напряжения передней створки митрального клапана (ДНПС), 2 – длина задней створки
митрального клапана (ДЗС), 3 – угол ПСМК, 4 – угол ЗСМК, 5 - коаптационное расстояние
(КР), 6 – расстояние изгиба ПСМК (РИПС)
Мы считаем, что данная геометрическая модель может быть использована и у
пациентов с МН различной этиологии интраоперационно после пластики МК, в то время как
автор использовал эту методику только в дооперационном периоде только у пациентов с МН
ишемического генеза.
10
На дооперационном этапе у пациентов с отрывом хорд МК, либо с выраженным
пролапсом критерии J.Magne неэффективны, в виду «разомкнутого кольца» геометрической
модели вследствие отсутствия контакта в шероховатой зоне створок МК.
Определяли среднее арифметическое (M), среднюю ошибку средней арифметической
(m), относительную величину (р,%). Для суждения о достоверности различий между 2
выборками из-за неправильного распределения и/или малого объёма выборки применяли
критерий Манна-Уитни (pm-u), анализе различий между 3 выборками и более
–
непараметрический аналог дисперсионного анализа – критерий Крускала-Уоллеса (pk-w).
Анализ динамических различий проводили по критерию Вилкоксона (pw), сравнительный
анализ результатов хирургического лечения проведен также с использованием метода
Каплана-Мейера.
Для установления направления и силы связи между изучаемыми показателями
вычисляли коэффициент
ранговой корреляции по Спирману (rs). Статистическую
значимость различий распределения частот между группами вычисляли по критерию χ2 (хиквадрат), при количестве наблюдений менее 5 хотя бы в одном из полей таблицы
использовали двусторонний критерий Фишера. Вероятность ошибки указывали как р и
считали приемлемой при р<0,05. Статистическая обработка материала проведена на
персональном компьютере в программах «Statistica 6.0», Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Так как результаты хирургической коррекции МН и сопутствующего лечения ФП
могли быть связаны с различным качественным составом групп (Таблица 1) нами
проанализированы результаты лечения у пациентов с различной нозологией (Таблица 4).
Таблица 4
Результаты хирургического лечения МН в зависимости от нозологии
Показатель,
ССТД
ИЭ
ХРБС
Pm-u
единица
(n=79)
(n=17)
(n=38)
измерения
1
2
3
1-2
1-3
2-3
3,42±0,06
3,47±0,12
3,08±0,04
0,733
0,003
0,021
МН, степень
0,86±4
1,0±0,01
0,92±0,04
0,104
0,351
0,241
2,25±0,11
1,65±0,21
2,29±0,16
0,034
0,873
0,031
ТН, степень
0,92±0,03
0,94±0,06
0,95±0,07
0,831
0,748
0,959
3,13±0,05
3,29±0,11
3,11±0,07
0,302
0,878
0,308
ФК ХСН, балл
2,1±0,06
2,13±0,12
2,05±0,07
0,310
0,827
0,227
5,9±0,08
5,48±0,14
5,36±0,1
0,042 <0,001 0,206
КДР ЛЖ, см
4,7±0,05
4,57±0,08
4,47±0,06
0,253
0,007
0,365
4,11±0,08
3,9±0,14
3,71±0,09
0,309
0,001
0,190
КСР ЛЖ, см
3,08±0,05
3,02±0,08
2,98±0,06
0,584
0,232
0,725
56,45±1,09 54,96±1,88 57,61±1,24 0,378
0,864
0,255
ФИ, %
63,6±0,7
62,9±1,3
62,0±1,1
0,640
0,194
0,638
3,35±0,05
3,18±0,08
3,37±0,08
0,091
0,802
0,222
ПЖ, см
2,77±0,04
2,74±0,06
2,83±0,06
0,710
0,359
0,337
5,32±0,12
4,60±0,15
5,36±0,16
0,003
0,751
0,004
ЛП, см
3,98±0,06
3,74±0,09
3,98±0,04
0,061
0,947
0,006
5,27±0,11
4,65±0,14
5,25±0,12
0,028
0,626
0,014
ПП, см
4,04±0,07
4,02±0,12
4,19±0,07
0,865
0,172
0,171
40±1,2
37,65±2,58
38,7±1,1
0,253
0,814
0,251
ЛГ, мм рт ст
23,9±0,4
23,6±0,6
24,7±0,5
0,742
0,257
0,267
Из таблицы видно, что у пациентов с ИЭ меньше размеры ЛП, ПП, степень
недостаточности ТК, что связано с меньшими сроками болезни. В свою очередь, размеры
11
ЛЖ были больше у пациентов с ССТД, что обусловлено системным поражением
соединительной ткани.
Коррекция порока ведет к нормализации размеров камер сердца (МН≤1 степени в
каждом случае), что говорит о том, что этиология МН не является определяющей в прогнозе
ремоделирования миокарда. Независимо от нозологии хирургическая коррекция МН
является эффективным методом, который позволяет улучшить систолическую функцию.
Хирургическая коррекция МН приводила к улучшению практически всех
компонентов качества жизни (КЖ) согласно опросника SF-36 (Рисунок 2).
1А группа
1Б группа
2А группа
2Б -группа
Рисунок 2. Изменение КЖ в результате оперативного лечения в группах наблюдения.
На рисунокунках наглядно представлена динамика всех параметров опросника SF-36.
Методом критерия Вилкоксона для зависимых данных динамика КЖ достоверно отличалась
(р<0,05) во всех группах по каждому параметру опросника. Отмечается значительное
улучшение КЖ по всем параметрам кроме значения Р (боль), что объяснимо адекватной
хирургической коррекцией клапанной патологии, а также оперативной коррекцией ФП.
Также у пациентов проводилась оценка КЖ при помощи опросника Минесссотского
опросника (MLHFQ). Результаты отображены в баллах: минимальное возможное количество
баллов – 0, максимальное – 105. Чем выше количество баллов, тем хуже расценивается КЖ.
Исходные значения, а также динамика изменения показателей опросника в группах
исследования представлены ниже (Рисунок 3).
Рисунок 3. Влияние оперативного лечения на показатели КЖ по MLHFQ
12
Отмечается статистически значимое улучшение в исследуемых группах уже с 3
месяца наблюдения. Наилучшие конечные показатели достигнуты в группах 2Б и 2А,
очевидно, за счет сохранения нативного клапана и восстановления синусового ритма в
группе 2Б, а также за счет отмены НАК с 6 месяца после операции.
Улучшение КЖ соотносится со снижением ФК ХСН (Рисунок 4). На данном
рисунокунке представлена динамика (%) пациентов с целевыми значениями ФК ХСН (12степени). Наилучшие показатели отмечаются в группе 2Б, наименьшая динамика в группе
1А, группы 1Б и 2А занимают среднее положение. Исходно пациенты всех групп
сопоставимы по целевым значениям ФК ХСН, но уже с 1 месяца наблюдений достоверно
отличались (р<0,001). Статистическая достоверность подсчитана методом χ2.
Примечательно, что сроки достижения достоверных различий при сравнении значений на
разных сроках с исходными значениями в группе 1Б соответствуют 3 месяцам (р=0,006), а в
группах 2Б и 2А 1 месяцу (р<0,001), в группе 1Б также 1 месяцу (р=0,005).
Рисунок 4. Изменения ФК ХСН в различных группах наблюдения.
В раннем послеоперационном периоде проводилось неоднократное трансторакальное
ЭХОКГ - исследование с оценкой гемодинамических показателей нативного МК, либо
протеза, полости перикарда и плевральных полостей с определением наличия и объема
свободной жидкости. В дальнейшем повторное ЭХОКГ выполнялось через 1, 3, 6, 12 месяцев
после операции.
Достигнутые цифры МН при сопоставимых исходных данных были достоверно ниже
в группах 2А и 2Б через 12 мес после лечения, что в принципе отражает технические
возможности оперативного лечения, так при пластике клапанов можно достичь прекращения
потока регургитации (МН 0), а при протезировании клапана небольшой поток регургитации
все-таки остается (МН 1). Значительное улучшение клапанной функции отмечается уже
через 3 месяца терапии (Таблица 5).
Таблица 5
Результаты хирургической коррекции МН в группах наблюдения
Степень МН
1А
1Б
2А
2Б
Рk-w
МН-0 мес
3,5±0,51
3,29±0,46
3,26±0,45
3,24±0,44 0,080
МН-1 мес
1,5±0,51
1,71±0,46
1,53±0,51
1,27±0,45 0,006
МН-3 мес
1,17±0,38
1,32±0,48
1,21±0,54
1,0±0,25
МН-6 мес
1,0±0,11
1,0±0,26
0,94±0,49
0,88±0,33 0,344
МН-12 мес
0,97±0,17
0,97±0,18
0,85±0,36
0,79±0,42 0,034
0,025
13
Данные средних значений степени МН показывают, что различия между
исследуемыми группами, подсчитанные по критерию Крускала-Уоллеса, статистически
достоверны, за исключением показателей МН на сроке 6 месяцев.
Так как технические возможности оперативных подходов не совсем равнозначны
проведена оценка динамики МН по достижению целевых значений (МН 0-1). Динамика МН
в виде процента достижения целевых значений у исследуемых групп представлена ниже
(Рисунок 5).
Р-0,001
Рисунок 5. Целевые значения МН в ближайшем и отдаленном периоде у исследуемых групп
Наилучшие результаты имели пациенты в группе 2Б, которым выполнена
реконструктивная коррекция МН с хирургическим лечением ФП. Следует отметить, что
большая часть пациентов (72,7%) достигла целевых значений МН уже через 1 месяц после
операции (р<0,001)(Рисунок 5).
Ликвидация МН сопряжена с улучшением сократительной способности миокарда.
Динамика средних показателей ФИ ЛЖ представлена на рисунокунке (Рисунок 6).
Наблюдается рост ФИ за исключением группы 1А.
%
Рисунок 6. Изменения ФИ левого желудочка у исследуемых групп в ближайшем и
отдаленном периоде
Проанализировано достижение нормализации размеров ЛП у пациентов в разных
подгруппах (Рисунок 7). Наилучшее восстановление размеров ЛП отмечается в группе 2Б
(72,7%) и группе 2А (58,8%).
14
Р-0,025
Р-0,001
Рисунок 7. Целевые значения ЛП в ближайшем и отдаленном периоде у исследуемых групп
Необходимо отметить, что в группе 1Б и 2Б исходно у всех пациентов была дилатация
ЛП, что обусловлено сочетанием митральной недостаточности и наличием ФП. Пациентам с
размерами ЛП более 6см выполнялась пластика ЛП по Дземешкевичу (2пациента группы
2Б), или парааннулярная пластика (1пациент группы 1Б). В дальнейшем у этих пациентов
отмечалось значительное сокращение полости ЛП. Наилучшая динамика достижения
достоверных различий наблюдалась в группе 2Б уже через 1 месяц (р=0,010) с последующим
сокращением полости ЛП.
Так как сравнение групп лечения проходило по разным клиническим и
инструментальным параметрам результаты лечения суммированы в таблице, с применением
ранговой оценки. Итоговые результаты оценивались по сумме баллов (Таблица 6). Группа,
показавшая лучшие результаты получала 4 балла, следующие за ней группы получали 3
балла, 2 балла и 1 балл получала группа показавшая наихудшие результаты.
Таблица 6
Ранговая характерисуноктика влияния методов лечения на клинические и
эхокардиографические показатели в ближайшем и раннем отдаленном периоде.
Показатель
Группа 1а
Группа 1б
Группа 2а
Группа 2б
МН
2
4
3
1
КДР ЛЖ
4
3
2
1
ФИ
4
3
2
1
ЛП
4
3
2
1
ЛГ
4
2
3
1
ПЖ
4
3
2
1
ПП
4
3
1
2
ФК ХСН
3
2
4
1
Сумма баллов
29
23
19
9
Проведен анализ сроков достижения достоверной положительной динамики
клинических и ЭХОКГ параметров в разных клинических группах (Таблица 7).
15
Таблица 7
Ранговая характерисуноктика сроков достижения стабильных достоверных результатов
показателей в исследуемых группах (ранг среди групп лечения)
Показатель
Группа 1а
Группа 1б
Группа 2а
Группа 2б
Сроки (ранг) Сроки (ранг) Сроки (ранг) Сроки (ранг)
МН
1 мес. (1)
1 мес. (1)
1 мес. (1)
1 мес. (1)
КДР ЛЖ
>12 мес. (3)
3 мес. (1)
12 мес. (2)
3 мес. (1)
ФИ
>12 мес. (4)
12 мес. (3)
6 мес. (2)
3 мес. (1)
ЛП
12 мес. (4)
3 мес. (2)
6 мес. (3)
1 мес. (1)
ЛГ
12 мес. (3)
1 мес. (1)
6 мес. (2)
1 мес.(1)
ПЖ
12 мес. (2)
3 мес. (1)
3 мес. (1)
3 мес. (1)
ПП
6 мес. (3)
3 мес. (2)
1 мес. (1)
1 мес. (1)
ФК ХСН
3 мес. (2)
1 мес. (1)
1 мес. (1)
1 мес. (1)
Сумма рангов
21
12
13
8
Наиболее эффективным по конечным результатам, а также по срокам достижения
положительного результата с точки зрения ранговой оценки представляется группа 2Б, затем
группа 2А, затем группы 1Б и 1А.
По итогам ранговой оценки лучшие результаты наблюдаются в группе, где выполнена
реконструктивная операция с проведением антиаритмического лечения, на втором месте
реконструктивная операция без антиаритмического лечения, третье место занимает
протезирование МК с антиаритмическим лечением и на последнем месте стандартное
протезирование МК.
По результатам анализа сохранности синусового ритма отмечается статистически
значимые улучшения основных клинических и инструментальных показателей в группах с
хирургическим и медикаментозным лечением ФП.
Таблица 8
Показатель
МН-0 мес
МН-12мес
ФК 0 мес
ФК 12 мес
КДР 0 мес
КДР 12 мес
КСР 0 мес
КСР 12 мес
ФИ 0 мес
ФИ 12 мес
ЛГ 0 мес
ЛГ 12 мес
Результаты коррекции МН и изменения клинических и ЭХОКГ
показателей в исследуемых группах.
Группы 1А и 2А
Группы 1Б и 2Б
3,39±0,06
3,27±0,06
0,91±0,03
0,87±0,04
3,19±0,06
3,09±0,04
2,23±0,07
2,02±0,06
5,73±0,09
5,65±0,09
4,70±0,06
4,53±0,05
4,05±0,08
3,88±0,07
3,15±0,06
2,92±0,04
55,34±1,04
57,95±1,12
61,27±0,86
65,03±0,55
37,86±1,01
40,9±1,33
25,13±0,4
22,97±0,33
р
0,141
0,461
0,215
0,026
0,554
0,025
0,146
<0,001
0,090
<0,001
0,068
<0,001
Несмотря на исходное наличие ФП у этих пациентов наблюдении пациентов в
послеоперационном периоде, рецидивы ФП регистрировались по данным ЭКГ в условиях
стационара, либо по данным суточного мониторирования ЭКГ через 6-12 месяцев. Динамика
количества пациентов (%) с сохранным синусовым ритмом после процедуры Maze-IV
представлена ниже (Рисунок 8).
16
Рисунок 8. Сохранность синусового ритма у пациентов групп 1Б и 2Б.
По результатам графиков отмечается меньшая эффективность хирургического
лечения нарушений ритма в группе 1Б, что может быть отчасти связано с «кривой
обучаемости», так как пациенты 1Б группы были прооперированы раньше и РЧА по схеме
Maze IV впервые применена именно у этих пациентов.
При анализе пациентов с рецидивом ФП в послеоперационном периоде отмечается
прямая зависимость с размерами ЛП и давностью аритмического анамнеза. У всех пациентов
групп 1Б и 2Б с возобновлением ФП после операции наблюдалось увеличение ЛП более 5,5
см, либо давность аритмического анамнеза более 2 лет, а также совокупность этих
признаков.
В раннем послеоперационном периоде у 8 пациентов 1Б группы были рецидивы
ФП, причем у 5 пациентов с неэффективными попытками кардиоверсии как
медикаментозной, так и электрической. На сроке 3 месяца еще у 5 пациентов был
диагносцирован стойкий рецидив ФП, причем 3 пациента из тех, где рецидив ФП
наблюдался в раннем послеоперационном периоде и выполнялась кардиоверсия. Всего
стойкий возврат ФП в группе 1Б наблюдался у 10 пациентов при наблюдении до 12
месяцев.Эффективность хирургического лечения ФП в группе 1Б составила 67,7%
(21пациент из 31).
У пациентов группы 2Б в раннем послеоперационном периоде диагностировано 7
эпизодов рецидива ФП, причем у 4 пациентов наблюдалась стойкая ФП с неэффективными
попытками медикаментозной и электрической кардиоверсии. На сроке 12 месяцев также
зарегистрированы 2 эпизода стойкой ФП у пациентов со значительной дилатацией ЛП (более
6 см). Эффективность хирургического лечения в группе 2Б при наблюдении 12 месяцев
составила 81,8% (27 и 33 пациентов).
Фактором свидетельствующими о возможности рецидива ФП были признаки
органического поражения миокарда: высокий ФК ХСН, давность ФП, размеры камер сердца,
особенно ЛП (Таблица 9).
Таблица 9
Факторы риска рецидива ФП в группах 1Б и 2Б.
Показатель,
Восстановление
Сохранение
единица наблюдения
синусового ритма
ФП
(n=48)
(n=16)
ФК ХСН 0 мес, ед.
3,04±0,04
3,25±0,11
Давность ФП, лет
2,49±0,31
3,75±0,41
ЛП 0 мес, см
5,59±0,14
6,62±0,3
р
0,035
0,037
<0,001
0,048
ПЖ 0 мес
3,3±0,06
3,54±0,07
Основным фактором, снижающим вероятность нормализации ритма, является
длительно персистирующая форма ФП, при которой восстановление ритма происходило у
17
65,9% пациентов (29 из 44). У пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой ФП
восстановление ритма произошло у 95% пациентов (19 из 20), р=0,013. Эффективность
хирургического лечения ФП в зависимости от исходной формы ФП представлена на рисунке
ниже (Рисунок 9).
Рисунок 9 Эффективность процедуры РЧА по схеме MazeIV в зависимости от формы ФП.
При ориентации на сроки давности ФП мы находим, что наиболее значимым
фактором риска рецидива ФП является длительность аритмии более 2 лет. Вероятность ФП
при давности до 2 лет составила 8,6% (3 из 35), давность более 2 лет 44,8% (13 из 29), рх20,001, относительный рисунок – 5,2.
Вероятность рецидива ФП после РЧА по схеме Maze IV в зависимости от стажа
аритмического анамнеза представлена на рисунокунке ниже (Рисунок 10).
Рисунок 10 Рисунокк рецидива ФП в зависимости от продолжительности аритмического
анамнеза
Также проанализировано влияние исходных размеров ЛП на частоту рецидива ФП после
РЧА по схеме Maze IV на сроке 12 месцев после операции (Рисунок 11).
Рисунок 11 Рисунокк рецидива ФП после РЧА по схеме Maze IV в зависимости от исходных
размеров ЛП
Вероятность ФП при размерах ЛП до 5,5 см составила 0% (0 из 27), при дилатации
ЛП более 5,5 см – 43,2% (16 из 37), рх2<0,001. Следовательно исходные размеры ЛП более
18
5,5 см являются высоко достоверным фактором риска рецидива ФП после РЧА по схеме
Maze IV через 12 месяцев после операции (рх2<0,001).
Возобновление ФП, как показано выше, было связано с более серьезными
органическими изменениями сердца (Таблица 9) и вполне закономерно является
неблагоприятным прогностическим фактором в плане восстановления насосной функции.
При восстановлении синусового ритма КДО через 12 месяцев наблюдения снизился
со 157,0±6,7 до 89,6±2,0 мл, КСО с 66,1±3,7 мл до 30,8±0,8 мл, среди пациентов где ритм не
восстановился КДО снизился с 170,3±13,5 мл до 111,2±6,4 мл, КСО – с 72,1±6,3 мл до
40,9±3,0 мл (Рисунок 12).
Рисунок 12 Ремоделирование ЛЖ в зависимости от сохранности синусового ритма после
РЧА по схеме Maze IV.
При исходно сопоставимых показателях объема ЛЖ пациентов групп 1Б и 2Б, отмечаются
высоко достоверно различные результаты через 12 месяцев после операции пациентов с
сионусовым ритмом и рецидивом ФП.
Одномоментное хирургическое лечение ФП и реконструктивное вмешательство на
МК дает наилучшие результаты динамики ЭХОК-показателей, а также улучшает КЖ и
способствует значительному снижению явлений сердечной недостаточности, что
представлено на примере клинического случая №2 пациентки из группы 2Б.
В ходе исследования у части пациентов проводили введение насыщающей дозы
амиодарона перед кардиохирургической операцией и процедурой левопредсердной Maze-IV,
а также продолжение приема амиодарона в раннем послеоперационном периоде до 6 месяцев
после операции.
Пациенты, которым выполнена хирургическая коррекция ФП в виде РЧА по схеме
Maze-IV (группы 1Б и 2Б), одномоментно с коррекцией митральной недостаточности,
дополнительно разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа (n=22) – больные, которым
насыщение амиодароном проводилось до операции и 2 подгруппа (n=42), пациенты, которым
амиодарон назначался только после оперативного лечения. Подгруппы были сопоставимы
(р>0,05) по основным клинико-инструментальным показателям.
Превентивно проводилось насыщение амиодароном в дозе 0,6–1 г, до достижения
суммарной дозы 10 г под контролем ЭКГ (QT интервал, ЧСС). В подгруппе стандартного
лечения насыщение амиодароном проводилось по общепринятой методике непосредственно
после операции. Непосредственно после операции этим пациентам проводилась
внутривенная инфузия амиодарона в дозе 0,4 г/сут в течение первых 2 дней, включая день
проведения операции. В дальнейшем применялась поддерживающая дозировка в
таблетированной форме 0,2 г/сут продолжительностью до 6 месяцев под контролем
показателей электрокардиограммы и ЧСС.
19
В подгруппе со стандартным назначением амиодарона пациенты не получали
антиаритмическую терапию до операции, а в послеоперационном периоде им назначали
насыщающую дозу амиодарона (0,6–1 г/сут) на фоне биполярной ЭКС. После насыщения
амиодароном, при достижении суммарной дозы 10 г, доза уменьшалась до поддерживающей
0,2 г/сут, терапию проводили до 6 месяцев после операции. Биполярная ЭКС продолжалась
7–10 дней под контролем собственного ритма.
Интраоперационно всем пациентам подшивались по два электрода к правому
предсердию и правому желудочку, которые подсоединялись к наружному
электрокардиостимулятору в биполярном, двухкамерном режиме с частотой сердечных
сокращений на 10 уд/мин больше собственного ритма. В дальнейшем
электрокардиостимуляция продолжалась в течение 7–10 дней под контролем собственного
ритма.
Эффективность хирургического лечения и осложнения в послеоперационном
периоде представлены в таблице (Таблица 10).
Таблица 10
Нарушения сердечного ритма после процедуры РЧА по схеме Maze IV с разными режимами
назначения кордарона
Показатель
подгруппа с
подгруппа с
рχ2
насыщением
амиодароном после
амиодароном до
операции, n = 42
операции, n = 22
Восстановление
синусового
15
25
0,497
ритма после снятие зажима с
(68,2%)
(59,5%)
аорты
Осложнения в интраоперационном периоде:
синусовая
брадикардия
<
6 (27,3%)
5 (12%)
0,122
55уд/мин
фибрилляция желудочков
1 (4,5%)
6 (14,3%)
0,406*
предсердный ритм
0 (0%)
1 (2,4%)
1,0*
фибрилляция предсердий
0 (0%)
5 (11,9%)
0,155*
Хотя бы одно из осложнений
7 (31,8%)
17 (40,1%)
0,497
интраоперационного периода
Осложнения в послеоперационном периоде:
синусовая
брадикардия
<
2 (9,1%)
9 (21,4%)
0,304*
55уд/мин
синоатриальная блокада
0 (0%)
1 (2,4%)
1,0*
атриовентрикулярная блокада,
1 (4,6%)
4 (9,5%)
0,652*
в том числе с потребностью в
элетрокардиостимуляции
1 (4,6%)
1 (2,4%)
1,0*
пароксизмы ФП,
4 (18,2%)
14 (33,3%)
0,251
в том числе с рецидивом
длительно персистирующей ФП
2 (9,1%)
14 (33,3%)
0,038*
Хотя бы одно из осложнений
7 (31,8%)
28 (66,7%)
0,008
раннего
послеоперационного
периода
Летальность
0
0
1,0
Прим.: * - достоверность подсчитана по точному критерию Фишера
Как видно из данных таблицы, в подгруппе, где насыщающая доза амиодарона
назначалась до оперативного лечения, отмечено меньшее количество интраоперационных
осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде, включая рецидивы ФП.
20
Сохранность синусового ритма у пациентов после выполнения процедуры левопредсердной
Maze-IV наблюдалась у 48 (75%) из 64 пациентов. Из 22 пациентов подгруппы, где
насыщение амиодароном проводили до операции, зарегистрированы 2 случая рецидива ФП,
а 20 (91%) пациентов сохраняли синусовый ритм в течение всего времени наблюдения.
Из 42 пациентов подгруппы, где амиодарон назначался после операции, отмечено 14
случаев рецидива ФП и значительное количество послеоперационных осложнений, при этом
синусовый ритм наблюдался у 28 (67%) пациентов. Таким образом рецидив ФП при
превентивном назначении кордарона наблюдался у 2 пациентов (9,1%), что более чем в 3
раза реже чем в группе стандартного назначения амиодарона, где наблюдалось 14 эпизодов
рецидива ФП (33,3%), р=0,038. Таким образом, в обеих группах было16 случаев возврата
стойкой ФП, все пациенты имели длительно персистирующую форму ФП с аритмическим
анамнезом более 3 лет.
В группе с назначением амиодарона до операции хотя бы одно из осложнений
раннего послеоперационного периода наблюдали у 31,8% пациентов (n=7), в группе
стандартного лечения у 66,7% пациентов (n=28).
Учитывая важность сохранения синусового ритма в реабилитации
кардиохирургических больных, большое значение придается совершенствованию методов
медикаментозной профилактики рецидива ФП в ближайшем и отдаленном
послеоперационном периодах. Применение насыщающей дозы амиодарона до операции как
показано нами (Таблица 10) значительно уменьшает количество интраоперационных и
послеоперационных осложнений, повышает эффективность хирургического лечения ФП за
счет более корректной антиаритмической терапии послеоперационного периода.
При анализе ритма сердца у пациентов с исходным синусовым ритмом (группы 1А и
2А), также отмечается появление ФП в послеоперационном периоде. Динамика количества
пациентов (%) с синусовым ритмом представлена на рисунокунке ниже (Рисунок 13).
Рисунок 13. Влияние оперативного вмешательства на сохранность синусового ритма у
пациентов с групп 1А и 2А на разных сроках наблюдения.
Отмечается большее количество послеоперационной ФП у пациентов группы 1А, где
выполнялось протезирование митрального клапана с целью коррекции митральной
недостаточности, что может быть связано с более длительным анамнезом заболевания и
большими размерами камер сердца по сравнению с группой 2А.
Есть общие, закономерности касающиеся сохранения синусового ритма в этих
группах. Это возраст пациентов, наличие митрального стеноза, размеры камер сердца (
Таблица 11). Примечательно, что размеры ЛП не являлись у этих пациентов
прогностическими факторами.
21
Таблица 11
Факторы риска возникновения ФП в группах пациентов с исходным синусовым ритмом
(группы 1А и 2А).
Показатель,
Сохранение
Срыв
р
единица наблюдения
синусового ритма
синусового ритма
(n=48)
(n=22)
0,021
Возраст, лет
52,2±1,4
57,9±1,8
0,001
Митральный стеноз, частота
4,1%
31,8%
0,027
КДР, см
5,6±0,1
6,0±0,2
0,031
КСР, см
3,9±0,1
4,3±0,2
0,017
КДО, мл
156,0±5,8
186,1±13,3
0,026
КСО, мл
69,3±3,6
87,5±8,8
0,236
ЛП, см
4,6±0,1
4,8±0,1
Проанализировано влияние исходных размеров ЛП на частоту возникновения ФП у
пациентов с исходным синусовым ритмом. Вероятность развития ФП при размерах ЛП
менее 4,5 см составила 5,3%, 4,5-4,9 см – 40%, 5,0-5,9 см – 42,9%. Относительный рисунокк
срыва ритма при размерах ЛП более 4,5 см составил 7,8, рх2=0,004. Графическое
отображение вероятности возникновения ФП представлено ниже (Рисунок 14).
Рисунок 14. Риск возникновения ФП после коррекции МН у пациентов с исходным
синусовым ритмом в зависимости от исходного размера ЛП.
Как и в случае групп 1Б и 2Б пациенты с синусовым ритмом достигали лучших
результатов к концу 12 месяцев наблюдения, чем пациенты с ФП. Это касается и тех случаев,
когда исходно показатели были сопоставимы, например размеры ЛП. Через 12 месяцев
наблюдения у пациентов с синусовым ритмом размеры ЛП составили 3,8±0,1 см, у
пациентов с ФП – 4,1±0,1 см, р<0,001. Скорее всего и срыв ритма и худшая динамика
показателй говорит о более тяжелом органическом поражении миокарда, что демонстрирует
предыдущая таблица (
Таблица 11)
22
Как правило, при срыве ритма результаты оперативного лечения ухудшаются и
гораздо хуже средних показателей по группе. Для иллюстрации приводим описание
клинического случая пациентки в группе 1А.
ВЫВОДЫ
1. Результаты хирургического лечения митральной недостаточности неишемического
генеза не зависят от ее этиологии и сопоставимы по клиническим и
инструментальным показателям через 12 месяцев наблюдения.
2. Пациенты с митральной недостаточностью 3-4 степени исходно имеют низкий
уровень качества жизни. Хирургическое лечение порока улучшает качество жизни,
параллельно снижению функциональному классу хронической сердечной
недостаточности и улучшению показателей эхокардиографических исследований
(сокращение полостей левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка,
правого предсердия, снижение легочной гипертензии, повышение сократительной
способности левого желудочка).
3. У пациентов с фибрилляцией предсердий наилучшие результаты оперативного
лечения зависят от восстановления и сохранения синусового ритма, а у пациентов с
исходным синусовым ритмом результаты лечения от сохранности ритма в
послеоперационном периоде. Клапанносберегающие операции с восстановлением
синусового ритма у пациентов с митральной недостаточностью и фибрилляцией
предсердий наиболее эффективно улучшают клинические и эхокардиографические
показатели, начиная уже с 1 месяца после операции: конечный диастолический
размер, фракция изгнания, размеры левого и правого предсердия, правого желудочка,
легочной гипертензии (р<0,05), в то время как в других группах достоверное
улучшение этих показателей начинается с 3 и более месяцев после операции.
4. Лучшие клинические, инструментальные результаты хирургического лечения
митральной недостаточности наблюдаются при сочетании реконструктивной
операции с антиаритмическим лечением (группа пациентов 2Б, сумма рангов - 9),
минимальные – при протезировании клапана без антиаритмического лечения (группа
пациентов 1А, сумма рангов – 29). Промежуточные результаты выявлены у пациентов
с протезированием митрального клапана и антиаритмическим лечением (группа
пациентов 1Б, сумма рангов – 23) и у пациентов с пластикой митрального клапана без
антиаритмического лечения (группа пациентов 2А, сумма рангов – 19).
5. У больных с митральной недостаточностью и исходным синусовым ритмом фактором
риска развития фибрилляции предсердий является размер левого предсердия более
4,5см, рχ2=0,004. У пациентов с фибрилляцией предсердий предикторами рецидива
являются давность аритмического анамнеза более 2 лет (рχ2<0,001), размеры левого
предсердия более 5,5 см (рχ2<0,001). Превентивное назначение насыщающей дозы
амиодарона до операции способствует снижению риска рецидива фибрилляции
предсердий более чем в 3 раза (9,1% против 33,3%, р=0,038) и уменьшению
количества аритмогенных послеоперационных осложнений (31,8% против 66,7%, р0,008).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью оценки эффективности хирургической коррекции митральной недостаточности
и фибрилляции предсердий необходимо применение опросников качества жизни (SF-36
и MLHFQ).
2. При хирургической коррекции митральной недостаточности следует выполнять
реконструктивные операции, а при наличии фибрилляции предсердий – дополнять
оперативным лечением (РЧА по схеме Maze IV) и медикаментозной профилактикой.
3. При наличии у пациентов с митральной недостаточностью сопутствующей или впервые
возникшей фибрилляции предсердий следует восстанавливать синусовый ритм в
послеоперационном периоде.
23
4.
5.
6.
7.
8.
Для профилактики возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном
периоде у больных с исходным синусовым ритмом и размерами левого предсердия
более 4,5см рекомендовано превентивное назначение насыщающей дозы амиодарона.
Во время хирургической коррекции нарушений ритма у пациентов с исходной
фибрилляцией предсердий предложено превентивное назначение насыщающей дозы
амиодарона до операции и продолжение его приема до 6 месяцев после операции.
Профилактика рецидива фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде
предполагает использование биполярной электрокардиостимуляции в режиме DDD на
протяжении 7-10 дней.
Сохранность синусового ритма в послеоперационном периоде, у пациентов с
радиочастотной аблации по схеме Maze IV, зависит от исходной дилатации левого
предсердия более 5,5см и давности аритмического анамнеза более 2 лет.
При дилатации левого предсердия более 5,5 см рекомендовано проводить
атриопластику с целью профилактики нарушений ритма сердца.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бабокин В.Е. Применение наружной контрпульсации в подготовке больных к АКШ /
Бабокин В. Е., Драгунов А. Г., Гартфельдер М.В., Трофимов Н,А., и др. // Бюллетень
Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,
24-27 ноября 2013г.). – Москва, 2013. – Т. 14. - № 6.– C. 64.
Трофимов Н.А. Опыт оперативного лечения фибрилляции предсердий одномоментно с
коррекцией клапанного аппарата сердца / Трофимов Н.А., Бабокин В.Е., Драгунов А.Г.
и др. //Сборник тезисов, «Кардиостим-2014», 27 февраля - 1 марта 2014 г. - СанктПетербург, 2014. – с. 213.
Трофимов Н. А. Эффективность применения амиодарона у пациентов с ФП до
хирургического лечения нарушений ритма в условиях искусственного кровообращения
/ Трофимов Н,А., Бабокин В. Е., Драгунов А. Г. и др. // Бюллетень Научного центра
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания» (XVIII Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 18-20
мая 2014 г.). – Москва, 2014. – Т. 15. - № 3.– C. 57.
Трофимов Н. А. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий в
условиях искусственного кровообращения / Трофимов Н,А., Гартфельдер М.В.,
Драгунова М.В //Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.
Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (XVIII Ежегодная сессия
Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской
конференцией молодых ученых, 18-20 мая 2014 г.). – Москва, 2014. – Т. 15. - № 3.– C.
166.
Трофимов Н.А. Результаты оперативного лечения фибрилляции предсердий при
выполнении операций на сердце в условиях ИК / Трофимов Н.А., Бабокин В.Е.,
Драгунов А.Г. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (XX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 2326 ноября 2014г.). – Москва, 2014. – Т. 15. - № 6.– C. 103.
Трофимов Н. А. Эффективность применения амиодарона у пациентов с ФП до
хирургического лечения нарушений ритма при выполнении операций на сердце в
условиях ИК / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания» (XX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 23-26 ноября
2014г.). – Москва, 2014. – Т. 15. - № 6.– C. 104.
24
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Трофимов
Н.А.
Эффективность
оперативного
лечения
митральной
недостаточности с фибрилляцией предсердий неишемической этиологии /
Медицинский альманах. - 2014. - №5 (35). – с. 165-169.
Трофимов Н.А. Способ профилактики рецидива фибрилляции предсердий после
процедуры Maze 4 у кардиохирургических пациентов / Трофимов Н.А., Елдырев А.Ю.,
Николаева О.В. и др. (Материалы II Всероссийской XIII Межрегиональной с
международным участием научной сессии молодых ученых и студентов «Современные
решения актуальных научных проблем в медицине») // МедиАль. – 2015. - №1 (15). - C.
353-354 [электронный ресурс] www. Medial – jornal.ru
Трофимов Н.А. Результаты хирургического лечения сложных нарушений ритма при
выполнении операций на сердце в условиях ИК / Трофимов Н.А., Елдырев А.Ю.
(Материалы II Всероссийской XIII Межрегиональной с международным участием
научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных
научных проблем в медицине») // МедиАль. – 2015. - №1 (15). - C. 354 [электронный
ресурс] www. Medial – jornal.ru
Трофимов Н.А. Хирургическое лечение сложных нарушений ритма у
кардиохирургических пациентов / Трофимов Н.А., Драгунов А.Г., Гартфельдер М.В. и
др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания» Приложение XIX Ежегодная сессия Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых
ученых, 18-20 мая 2015г. – Москва, 2015. – Т. 16. - № 3.– C. 211.
Трофимов Н.А. Способ профилактики рецидива ФП у кардиохирургических
пациентов после выполнения процедуры Maze4 / Трофимов Н.А., Драгунов А.Г.,
Гартфельдер М.В. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» Приложение XIX Ежегодная сессия Научного Центра
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией
молодых ученых, 18-20 мая 2015г. – Москва, 2015. – Т. 16. - № 3.– C. 212.
Трофимов Н.А. Влияние применения насыщающей дозы амиодарона до операции у
кардиохирургических пациентов после левопредсердной РЧА по схеме MAZE4 на
частоту послеоперационных осложнений / Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин
В.Е. и др. // Современные технологии в хирургии и интенсивной терапии (Материалы
межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 21
мая 2015 года). - Саранск Издательство Мордовского Университета, 2015. – С. 229-233.
Трофимов Н.А. Эффективность выполнения процедуры Maze4 у кардиохирургических
пациентов с сопутствующей фибрилляцией предсердий / Трофимов Н.А., Бабокин В.Е.,
Драгунов А.Г. и др. (VI Всероссийский съезд аритмологов. Тезисы докладов 11-13
июня 2015 г, Новосибирск, Россия) // Вестник Аритмологии. - 2015. - Приложение А,
№79. - С 30.
Трофимов Н.А. Применение насышающей дозы амиодарона до операции у
кардиохирургических пациентов с целью профилактики рецидива ФП после РЧА по
схеме Maze4 / Трофимов Н.А., Бабокин В.Е., Драгунов А.Г. и др. (VI Всероссийский
съезд аритмологов Тезисы докладов 11-13 июня 2015 г, Новосибирск, Россия) //
Вестник Аритмологии. - 2015. - Приложение А, №79. - С 57.
Трофимов Н.А. Хирургическое лечение сложных нарушений ритма у пациентов с
митральной недостаточностью неишемической этиологии / Трофимов Н.А.,
Медведев А.П., Бабокин В.Е. и др. // Альманах Клинической Медицины. - 2015. № 38. - С.64-72.
Трофимов Н.А. Улучшение результатов хирургической коррекции сложных
нарушений ритма и профилактика их рецидива у кардиохирургических
пациентов / Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е. и др. // Альманах
Клинической Медицины. - 2015. - № 38. - С.74-80.
25
17.
18.
Трофимов Н.А. Совершенствование хирургического лечения митральной
недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий / Медицинский
альманах. - 2015. - №3 (38). – с. 61-65.
Решение о выдаче патента на изобретение «Способ профилактики рецидива
фибрилляции предсердий после кардиохирургических операций»
№ 2014122690/14(036899) от 03.06.2014.
Список сокращений
АК- аортальный клапан
ЗСМК - задняя створка митрального клапана
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК– искусственное кровообращение
КДО- конечно-диастолический объем
КДР- конечно-диастолический размер
КСО- конечно-систолический объем
КСР- конечно-систолический размер
ЛГ- легочная гипертензия
ЛЖ- левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МК - митральный клапан
МН - митральная недостаточность
МС - митральный стеноз
ПЖ- правый желудочек
ПП- правое предсердие
ПСМК – передняя створка митрального клапана
РЧА– радиочастотная аблация
СР– синусовый ритм
СССУ– синдром слабости синусового узла
ТК– трехстворчатый клапан
УЗДГ– ультразвуковая допплерография
ФИ- фракция изгнания
ФК– функциональный класс
ФП– фибрилляция предсердий
ХСН– хроническая сердечная недостаточность
ЧПЭХОКГ – чрезпищеводная эхокардиография
ЧСС– частота сердечных сокращений
ЭКГ– электрокардиграфия
ЭКС– электрокардиостимуляция
ЭхоКГ– эхокардиография
ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца
ССТД – синдром соединительно-тканной дисплазии
ИЭ – инфекционный эндокардит
Подписано в печать __.__.2015. Формат 60х84/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная
Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100экз. Заказ №
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
8
Размер файла
1 089 Кб
Теги
лечение, недостаточностью, этиологии, митральной, комплексная, неишемической
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа