close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Многофакторные модели поведенческих стратегий совладания с болезнью и выбора медицинской организации пациентами с психическими расстройствами невротического уровня

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Малыгин Ярослав Владимирович
«Многофакторные модели поведенческих стратегий совладания с болезнью и
выбора медицинской организации пациентами с психическими
расстройствами невротического уровня»
19.00.04 – «Медицинская психология»
14.02.03 – «Общественное здоровье и здравоохранение»
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2016
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства
здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Цыганков Борис Дмитриевич
Линденбратен Александр Леонидович
Официальные оппоненты:
Менделевич Владимир Давидович - доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава
России, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии
Атаманов Алексей Анатольевич – доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ
ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава
России, заведующий кафедрой клинической психологии и социальной работы
Светличная Татьяна Геннадьевна – доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО
«Северный государственный медицинский университет» Минздрава России,
профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной
работы
Ведущее учреждение:
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический
институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России
Защита состоится «20» апреля 2016 г. в 11.00 часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ
им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 115419, Москва, ул. Донская
43. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20 стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО
МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва,
ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан _______ ________________ 2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук,
доцент
Гаджиева Уммурайзат Хизриевна
3
Общая характеристика работы
1. Актуальность исследования
Одним из ключевых вопросов изучения стратегий совладания с болезнью
является
адаптивность
применяемых
пациентами
копинг-стратегий.
В.М.
Ялтонским (2011) показано, что для совладания с болезнью пациенты применяют
комбинацию адаптивных и малоадаптивных стратегий. Также выделяется
псевдоадаптивное копинг-поведение (Н.А. Сирота, 1994). В ходе исследования
пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата (Б.Д. Цыганков и др.,
2012) было показано, что в большинстве случаев пациенты для совладания с
заболеванием избирают адаптивные стратегии, однако небольшая доля пациентов
прибегают к самостоятельному употреблению психоактивных веществ в качестве
средств для совладания с болезнью.
Пациенты,
страдающие
расстройствами
невротического
уровня,
используют различные адаптивные и дезадаптивные поведенческие стратегии
совладания с болезнью: длительное необращение к врачу, обращение к
психологам, целителям, самомедикацию (L. Besiroglu, 2004). Необращение к
врачу с длительной задержкой приводит к снижению частоты ремиссий у
пациентов в 1,65 раза (L. Ghio, 2014), повышает длительность периода
нетрудоспособности, что приводит к экономическим потерям (J. Olesen, 2011).
Многочисленные исследования посвящены выделению отдельных факторов
активности пациентов в поиске медицинской помощи: медицинская грамотность,
клинические, социально-демографические и другие факторы (A.F. Jorm, 2000; L.
Besiroglu, 2004; L. Simonds, 1994; J.I. Mayerovitch, 2007).
Уровень активности пациентов по отношению к восстановлению здоровья
является новым поведенческим предиктором по отношению к прогнозу течения
заболевания (J.H. Hibbard, 2005).
Доказана эффективность психообразования в отношении снижения риска
регоспитализаций пациентов с расстройствами невротического уровня (W. Katon,
2001; B. Meyer, 2009).
4
Выделены
первичными
различные
пациентами,
факторы
показана
выбора
медицинской
ключевая
роль
организации
удовлетворенности
медицинскими услугами при выборе медицинской организации повторными
пациентами (F. Akinici, 2004; K. Jung, 2011). Несмотря на то, что факторы
удовлетворенности лечением определены, значимость этих факторов варьирует
по результатам разных исследований (S.S. Liu, A.J. Dubinsky, 2000; L. Goldstein,
2005). В области психиатрии есть лишь единичные исследования по изучению
факторов удовлетворенности пациентов лечением (S.V. Eisen, 1999).
Среди проведенных в России исследований в данной области следует
упомянуть о работе Н.Б. Лутовой, В.А. Борцова, В.Д. Вида (2007), разработавших
опросник
удовлетворенности
оказания
психиатрической
помощи.
Анкета
включает несколько субшкал, оценивающих взаимоотношения врача и пациента,
комфортность условий пребывания и окружения, результаты лечения, степень
стигматизации и реакции пациента на обращение к психиатрической помощи.
Цель разработать многофакторные модели поведенческих стратегий совладания с
болезнью и выбора медицинской организации первичными и повторными
пациентами с психическими расстройствами невротического уровня.
Задачи:
1. Исследовать поведенческие стратегии совладания с болезнью и взаимосвязи
стратегий у первичных и повторных пациентов
2. Изучить личностно-психологические, клинико-психопатологические, социодемографические характеристики пациентов и активность поведения в
отношении здоровья
3. Разработать
стратегий
многофакторные
совладания
с
модели
болезнью
прогнозирования
пациентов
с
поведенческих
учетом
личностно-
психологического, клинико-психопатологического, социо-демографического
компонентов и активных действий в отношении здоровья
4. Изучить механизмы, лежащие в основе связей между поведенческими
стратегиями совладания с болезнью и копинг-стратегиями по тесту Лазаруса
5
5. Разработать
психообразовательную
направленную
на
формирование
и
психокоррекционную
адаптивных
программу,
поведенческих
стратегий
совладания с болезнью пациентов в период после выписки и оценить ее
результативность
6. Выработать подходы к формированию адаптивных поведенческих стратегий
совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период
7. Изучить потребительское поведение пациентов при выборе медицинской
организации с учетом маршрутизации на догоспитальном этапе, факторов
выбора медицинской организации первичными пациентами, удовлетворенности
предыдущим лечением повторных пациентов
8. Разработать опросник удовлетворенности лечением стационарных пациентов и
многофакторную модель удовлетворенности медицинской помощью
9. Определить уровень удовлетворенности лечением пациентов с расстройствами
невротического уровня и разработать рекомендации по его повышению
10.
Адаптировать и валидизировать опросник Patient activation measure
(«Уровень активности пациента»)
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В догоспитальный период пациенты с расстройствами невротического уровня
используют различные поведенческие стратегии совладания с болезнью,
находящиеся в тесной взаимосвязи: длительное необращение за медицинской
помощью части пациентов, самомедикация, самостоятельное применение
психотерапевтических приемов, обращение к психологам, обращение к
священнослужителям, обращение к гадалкам, поиск информации о своем
состоянии и методах лечения преимущественно с использованием интернета.
2. Пациенты с расстройствами невротического уровня характеризуются рядом
особенностей, которые могут влиять на формирование поведенческих
стратегий совладания с болезнью: высокая частота эпизодической и реактивной
тревоги; ярких эмотивных черт личности, высокого напряжения копингстратегии
«бегство-избегание»,
отношении болезни.
низкий
уровень
активных
действий
в
6
3. Модели поведенческих стратегий совладания с болезнью пациентов с
расстройствами невротического уровня имеют многофакторный характер.
Разработанные модели позволяют индивидуально прогнозировать вероятность
применения различных копинг-стратегий и активность поиска медицинской
помощи. Среди групп факторов наибольшее значение имеют активные
действия в отношении болезни, тревога и склонность к ярким эмоциональным
реакциям, неверная трактовка своего состояния.
4. Анализ содержания копинг-стратегий Лазаруса позволяет изучить механизмы
их влияния на формирование поведенческих стратегий совладания с болезнью.
5. Участие пациентов в программе формирования адаптивных поведенческих
стратегий совладания с болезнью пациентов приводит к улучшению состояния
на момент выписки; повышению частоты применения адаптивных стратегий
совладания с болезнью и снижению частоты рецидивов в период после выписки
6. Ключевыми подходами к формированию адаптивных поведенческих стратегий
совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период
являются
стимуляция
активных
действий
в
отношении
здоровья,
психообразование, взаимодействие со священнослужителями и психологами.
7. Выбор
медицинской
организации
определяется
сочетанием
факторов:
маршрутизацией пациентов на догоспитальном этапе, моделью конкуренции
среди первичных пациентов, удовлетворенностью предыдущим лечением
повторных пациентов.
8. Факторы удовлетворенности лечением на момент выписки и при повторной
госпитализации
существенно
различаются:
ведущим
фактором
удовлетворенности лечением на момент выписки из медицинской организации
является работа медицинских сестер; ключевым фактором удовлетворенности
пациентов предыдущей госпитализацией на момент повторного поступления в
медицинскую организацию является общая оценка работы врача. Различия в
факторах удовлетворенности пациентов на момент выписки и при повторной
госпитализации могут быть объяснены принадлежностью медицинской
помощи к доверительным благам.
7
9. Ведущей мерой повышения удовлетворенности лечением пациентов на момент
окончания лечения, а также пациентов, повторно поступающих в медицинскую
организацию, является повышение удовлетворенности работой врача.
10.
Адаптированный на русский язык
и валидизированный в рамках
исследования опросник «Уровень активности пациента» характеризуется
хорошей
внутренней
согласованностью,
конкурентной
валидностью,
надежностью и чувствительностью к изменениям.
Научная новизна исследования
Уточнено значение поведенческих стратегий совладания с болезнью.
Впервые определено взаимодействие между поведенческими стратегиями
совладания с болезнью в догоспитальный период.
Впервые изучены многофакторные модели формирования поведенческих
стратегий совладания с болезнью, в рамках которых определена степень влияния
социально-демографических, анамнестических, клинико-психопатологических,
психологических факторов и активного поведения в отношении восстановления
здоровья. Выделенные модели
позволяют индивидуально
прогнозировать
вероятность применения каждым пациентом конкретных поведенческих копингстратегий.
Впервые
изучены
механизмы,
лежащие
в
основе
связи
между
поведенческими стратегиями совладания с болезнью и копинг-стратегиями,
выявляемыми при помощи теста Лазаруса.
Показано, что применение программы формирования стратегий совладания
с болезнью, основанной на факторах-мишенях поведенческих копинг-стратегий,
позволяет улучшить клинические результаты лечения на момент выписки и в
период катамнеза, а также улучшить совладание с болезнью в катамнезе.
Изучены
особенности
маршрутизации
пациентов
с
расстройствами
невротического уровня на догоспитальном этапе.
Выявлены
организации.
факторы
выбора
первичными
пациентами
медицинской
8
Разработаны
принципы
и
методология
изучения
факторов
удовлетворенности медицинской помощью и показаны закономерности динамики
значимости факторов удовлетворенности лечением.
Практическая значимость
Выделенные факторы формирования стратегий совладания с болезнью
позволяют использовать их как мишени для коррекции стратегий совладания с
болезнью. Разработаны программа улучшения совладания пациентов с болезнью в
послегоспитальный период и подходы к улучшению совладания с болезнью
первичных пациентов в догоспитальный период. Результаты работы позволяют
повысить эффективность лечения пациентов, страдающих расстройствами
невротического уровня, снизить частоту рецидивирования и улучшить совладание
с болезнью в послегоспитальный период.
Выделенные факторы выбора медицинской организации первичными
пациентам позволяют повысить привлекательность медицинской организации для
них. Выделенные факторы удовлетворенности медицинской помощью позволяют
повысить удовлетворенность пациентов полученным лечением.
Личный вклад соискателя
Соискатель,
являясь
исполнителем
темы
«Многофакторные
модели
поведенческих стратегий совладания с болезнью и выбора медицинской
организации пациентами с расстройствами невротического уровня», лично
участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении
теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем
самостоятельно
проведены
полуструктурированное
интервью
и
психометрическое исследование пациентов с расстройствами невротического
уровня,
клинико-психопатологическое
обследование.
Самостоятельно
проанализированы клинические и психометрические данные, написаны и
опубликованы статьи, оформлена диссертационная работа.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на V Международном
конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-
9
психологического здоровья», Москва, 24-27 сентября 2013 г.; Втором российскохорватском международном конгрессе духовной психиатрии, Москва, 2014;
Российской научной конференции с международным участием «Психиатрия:
дороги к мастерству», Москва, 5 июня 2013 г.; 21 Европейском Психиатрическом
конгрессе, Ницца, апрель 2013 г.; 22 Европейском Психиатрическом конгрессе,
Мюнхен, март 2014 г.; XXXVII Итоговой научной конференции молодых ученых
МГМСУ, Москва, 2014 г.; XVI Съезде психиатров России, Казань, 23-26 сентября
2015 г. Материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании
кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО МГМСУ, кафедры
психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета
клинической психологии МГМСУ, кафедры клинической психологии факультета
клинической
психологии
МГМСУ,
кафедры
общественного
здоровья
и
здравоохранения лечебного факультета МГМСУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов
и методов исследования, результатов собственных исследований (изложенных в
10 главах), заключения, выводов, библиографии и приложений. Работа изложена
на 381 странице, иллюстрирована 80 таблицами. Указатель литературы включает
226 источников, в том числе 53 отечественных и 173 иностранных.
Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная новизна
и практическая значимость, определены цель и задачи исследования, выдвинуты
положения, выносимые на защиту. Глава 1 (обзор литературы) посвящена
факторам формирования стратегий совладания с болезнью, их коррекции,
факторам, влияющим на выбор медицинской организации. Глава 2 содержит
описание материала и методов исследования. Главы 3-12 посвящены описанию
результатов исследования. В заключении обсуждаются итоги работы.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ МО «Центральная
клиническая психиатрическая больница», ГБУЗ «Психиатрическая клиническая
больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города
10
Москвы», в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии
ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, в том числе 11
работ в изданиях, рецензируемых ВАК.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базах кафедры психиатрии, наркологии и
психотерапии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова в стационарных отделениях,
специализирующихся
на
лечении
расстройств
невротического
уровня.
Исследование проводилось с 2011 по 2015 гг.
Критерием включения было наличие расстройства невротического уровня, к
которым относились нозологические единицы из рубрик МКБ-10 F30-F39
(аффективные расстройства) и F40-F48 (невротические, связанные со стрессом, и
соматоформные расстройства).
Критериями исключения были: наличие расстройств галлюцинаторнобредового регистра; наличие ранее установленного диагноза шизофрении;
наличие органического
когнитивных
психического
нарушений,
не
расстройства;
позволяющих
наличие
работать
с
выраженных
применяемыми
методиками; наличие признаков зависимости от алкоголя или наркотических
веществ; наличие тяжелых соматических расстройств в фазе обострения; отказ от
участия в исследовании.
Общая выборка составила 500 пациентов. Для изучения поведенческих
стратегий совладания с болезнью, факторов их формирования, факторов выбора
медицинской организации пациентами была набрана основная выборка из 400
пациентов.
Большую
часть
основной
выборки
составили
пациенты
с
невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами
(75%): преимущественно СТДР (44,8%), паническое расстройство (10,5%). Была
высокая доля ипохондрических расстройств (17,5%) и аффективных расстройств
(25%).
11
С целью оценки результативности программы формирования стратегий
совладания с болезнью была набрана дополнительная выборка из 100 пациентов;
кроме того, из основной выборки была выделена подгруппа из 215 пациентов, не
проходивших программу. При сопоставлении подгрупп пациентов, проходивших
и не проходивших программу, была показана их сопоставимость по социальнодемографическим и клиническим характеристикам (p˃0,05).
В
ходе
исследования
психопатологический,
применялись
психометрический,
анамнестический,
катамнестический,
клиникоматематико-
статистический методы, метод сравнительного анализа, анкетирование, метод
экспертных
оценок,
анамнестических,
метод
глубинных
социально-демографических,
интервью.
Информация
об
клинико-психопатологических
характеристиках пациентов, их социальной адаптации, собиралась с помощью
полуструктурированного интервью.
Широко применялся психометрический метод с использованием: опросника
«Уровень активности пациента», теста Лазаруса в адаптации Вассермана для
изучения копинг-стратегий, теста Шмишека на акцентуации характера, теста
отношения к болезни, шкалы тревоги Гамильтона (14 пунктов), шкалы депрессии
Гамильтона (17 пунктов), опросника качества жизни SF-36.
Катамнез изучался путем телефонных интервью через 6,5 месяцев после
выписки путем телефонных интервью, а также, если у пациента был рецидив и
при этом он не обращался к врачу, он приглашался на консультацию на кафедру
психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО МГМСУ.
Результаты исследования
1. Поведенческие стратегии совладания с болезнью и связь между ними
Характеристика поведенческих стратегий совладания с болезнью приведена
в таблице 1.1.
Поведенческие стратегии совладания с болезнью можно разделить на
адаптивные (активный поиск медицинской помощи; самостоятельное применение
психотерапевтических
приемов),
дезадаптивные
(самостоятельный
прием
лекарств без назначения врача; обращение к священнослужителям и целителям) и
12
условно адаптивные (обращение к психологам; поиск информации о болезни и ее
лечении).
Условно
адаптивные
стратегии
характеризуются
сочетанием
позитивных и негативных эффектов.
Таблица 1.1 Характеристика поведенческих стратегий совладания с болезнью
стратегия
Активность поиска
Значение
60% первичных и повторных пациентов обращались к врачу в течение
медицинской помощи полугода с момента начала заболевания. Более 20% пациентов в каждой
подгруппе обращались спустя 1 и более лет после начала заболевания.
Самостоятельный
Применялась 54% пациентов. Ведущая причина самомедикации –
прием лекарств без
тревога (более 70%). Преимущественно носит симптоматический
назначения врача
характер. Более 30% первичных и повторных пациентов применяют
(самомедикация)
барбитураты, 32% повторных и 14% первичных пациентов –
бензодиазепиновые
сопровождается
транквилизаторы,
синдромом
отмены.
что
в
части
Способствует
случаев
отложенному
обращению за медицинской помощью у первичных пациентов
Самостоятельное
Применяется 10% первичных и 22% повторных пациентов (в общей
применение приемов
выборке – 15% пациентов).
психотерапии
Способствует
снижению
тревоги
и
снижению
вероятности
самомедикации
Обращение к
Используется 7% первичных и 10% повторных пациентов (в общей
психологам
выборке
8%
пациентов).
Снижает
вероятность
самомедикации.
Способствует приобретению навыков психотерапии и отложенному
обращению к врачу
Обращение к
Применяется 20% пациентов (19% первичных и 22% повторных).
священнослужителям
Увеличивает период поиска медицинской помощи и вероятность
самомедикации
Обращение к
Практикуется 10,3% пациентов (9% первичных и 12% повторных).
гадалкам и целителям Мотивы обращения: 51% - психотравма, 21% - желание выздороветь
быстро и без побочных эффектов, 20% - неэффективность. Увеличивает
период поиска медицинской помощи и вероятность самомедикации
Поиск информации о
Применяется 41,8% пациентов (40% первичных и 45% повторных).
болезни и ее лечении
Ключевым источником информации является интернет. Результатом
поиска информации в 69% случаев является обращение к врачу, в 25% самомедикация.
13
2.
Личностно-психологические,
клинико-психопатологические,
социо-
демографические характеристики пациентов, их социальная адаптация и
активность поведения в отношении здоровья.
С целью выделения наиболее распространенных факторов, потенциально
способных оказывать влияние на формирование поведенческих стратегий
совладания с болезнью, были изучены личностно-психологические, клиникопсихопатологические, социо-демографические характеристики пациентов, а также
их социальная адаптация и активность поведения в отношении здоровья.
Особенностью клинико-психопатологических характеристик пациентов
являлась широкая распространенность тревоги и тревожных расстройств.
Преобладали невротические расстройства (у 79 повторных и 68 первичных
пациентов), среди которых наиболее широко было распространено смешанное
тревожное и депрессивное расстройство и паническое расстройство. Жалобы на
тревогу предъявляли более 90% пациентов. Высока была частота эпизодической
(41,8%) и реактивной тревоги (41,3%). Это обуславливает важность обучения
пациентов приемам совладания с этими формами тревоги.
Личностно-психологические
характеристики
пациентов.
При
анализе
копинг-стратегий по тесту Лазаруса обращала на себя внимание значительная
доля (26%) пациентов с высоким напряжением стратегии «бегство-избегание».
Анализ личностных черт выявил также значительную долю (19,8%) пациентов с
яркими эмотивными чертами личности, которые отражают склонность к ярким
эмоциям, что может доставлять пациентам определенный дискомфорт.
Активность поведения в отношении здоровья. 62,3% пациентов находились
на 1 или 2 уровне активности, что негативно влияло на характер используемых
пациентами поведенческих стратегий совладания с болезнью.
3. Многофакторные модели стратегий совладания с болезнью у первичных и
повторных пациентов
Формирование многофакторных моделей стратегий совладания с болезнью
проводилось путем построения уравнения множественной линейной регрессии
для количественного признака (срок от появления симптомов до обращения к
14
врачу) и уравнения логит-регрессии для качественных признаков (обращение к
психологам, самомедикация, обращение к священнослужителям, гадалкам,
самостоятельное применение психотерапевтических приемов).
Значение построения моделей поведенческих копинг-стратегий повторных
пациентов определялось возможностью: 1) их применения для индивидуального
прогнозирования вероятности применения поведенческой стратегии и периода
поиска медицинской помощи и выделения пациентов, нуждающихся в
психокоррекционной и психообразовательной работе 2) Использования факторов
формирования стратегий совладания с болезнью как мишеней при проведении
психокоррекции и психообразования.
Многофакторная модель активности поиска медицинской помощи у повторных
пациентов. Математическая модель активности поиска медицинской помощи
характеризовалась высоким значением множественной корреляции (R=0,85).
Уравнение множественной регрессии периода поиска врача было разработано в
следующем виде:
t = 23 -8xСД1 + 18хСД2 +16хСД3 – 15хКП1 – 21хКП2 + 15хПС1 + 17хПС2 –
16хПС3 – 1,2хА1 - 24хА2 - 8хП1 + 12хП2 + 11хП3
где t – период от появления симптомов до обращения к врачу, выраженный с
месяцах; обозначения остальных факторов представлены в таблице 3.1
Выраженное влияние на поиск медицинской помощи оказывали показатели,
характеризующие активность поведения в отношении восстановления своего
здоровья. Более высокие показатели по шкале «Уровень активности пациента»
при поступлении способствовали ускорению обращения к врачу – повышение
показателя по шкале на 1 балл (из 52 возможных) уменьшали период поиска
медицинской помощи на 1,2 месяца. Другой показатель активности поведения в
отношении своего здоровья – инициатива пациента в выяснении диагноза при
контакте с врачом – был характерен для пациентов с более быстрым обращением
к врачу: среди пациентов, самостоятельно выяснявших диагноз у врача, период от
появления симптомов до обращения к врачу был в среднем на 24 месяца меньше,
чем среди пациентов, не проявлявших активность в выяснении диагноза у врача.
15
Таблица 3.1 Влияние факторов на период поиска медицинской помощи в
уравнении множественной линейной регрессии
обоз
Принима
Коэффици
нач
ент
ени
е
фактор
Свободный член
p
уравнения
емые
значения
23
0,135
СД1 Мужской пол
-8
0,091 0/1
СД2 гражданский брак
18
0,02 0/1
СД3 брак
16
0,001 0/1
КП1 Невротическое расстройство
-15
0,002 0/1
КП2 Реактивная тревога
-21
0,0023 0/1
ПС1 Обращение к психологам
15
0,0019 0/1
ПС2 Обращение к священнослужителям
17
0,0021 0/1
ПС3 Поиск информации о болезни
-16
0,002 0/1
Социально-демографические
Клинико-психопатологические факторы
Поведенческие стратегии совладания с болезнью после
начала текущего эпизода
Активность поведения в отношении болезни
А1
Показатель по шкале «Уровень активности
пациента» при поступлении
А2
выяснение диагноза у врача по инициативе пациента
13-52
-1,2
0,0076
-24,0
0,0008 0/1
Психологические факторы
П1
Копинг-стратегия самоконтроля средней степени
напряжения
П2
Копинг-стратегия самоконтроля высокой степени
напряжения
П3
Яркие тревожные черты личности
0/1
-8
0,126
12
0,044
11
0,151 0/1
0/1
Такая поведенческая стратегия совладания с болезнью как поиск
информации о болезни, ускоряла обращение к врачу на 16 месяцев. В результате
поиска информации (который проводился преимущественно при помощи
интернет) пациенты находили возможные варианты прохождения лечения и
16
делали их выбор. Обращение к психологам и священнослужителям задерживало
обращение к врачу на 15 и 17 месяцев, что возможно было связано с
неправильной трактовкой своего состояния.
Также выраженное влияние на скорость обращения к врачу оказывали
клинико-психопатологические особенности пациентов. Наличие реактивной
тревоги способствовали сокращению сроков обращения к врачу на 21 месяц.
Вероятно, реактивная тревога вызывала выраженный дискомфорт, что определяло
поиск медицинской помощи. Наличие заболевания из группы невротических и
связанных со стрессом расстройств также способствовало сокращению сроков
обращения к врачу на 15 месяцев (по сравнению с пациентами, страдающими
депрессией), что может быть объяснено тем, что реактивная тревога характерна
для пациентов с невротическими расстройствами. Кроме того, наличие депрессии
может снижать критику к своему состоянию.
Наконец, средняя степень напряженности копинг-стратегии «самоконтроль»
способствовало своевременному обращению к врачу, ускоряя его на 8 месяцев, а
высокая
степень
напряжения
этой
копинг-стратегии
способствовала
отсроченному обращению к врачу на 12 месяцев. Яркие тревожные черты
личности, вероятно, обуславливали чрезмерную тревогу и затруднения в
принятии решения об обращении к врачу, что приводило к задержке в обращении
к врачу в среднем на 11 месяцев.
Многофакторная модель самомедикации повторными пациентами
В результате логистического анализа было составлено уравнение логитрегрессии, с помощью которого можно было прогнозировать вероятность
самолечения повторных пациентов по формуле:
, где p – вероятность отсутствия самолечения
Y=-1,5 + 1,2хСЗ1 + 0,9хСЗ2 + 0,5хКП1 + 1,3хПС1+ 1,5хПС2 + 0,9хПС3
1,4хПС4 - 1,2хПС5 – 1,4 хА1+ 1+ 0,7хП1 + 0,9хП2
Условные обозначения факторов, указанных в формуле, представлены в
таблице 3.2. Адекватность модели измерялась с помощью количества ошибок
17
классификации наблюдений, осуществленной в соответствии с построенной
моделью. Процент верно классифицированных моделью больных был равен 68%.
В таблице 4.2 указана относительная вероятность самомедикации – этот
показатель указывает, во сколько раз каждый из перечисленных в таблице
факторов увеличивает вероятность самостоятельного приема лекарственных
средств без назначения врача. Наиболее значимое влияние оказывало обращение
к священнослужителям в догоспитальный период – оно увеличивало вероятность
самомедикации в 4,3 раза. Вероятно, это было связано с отсутствием критики к
болезни, ее мистическим восприятием и как следствие формированием стратегии
совладания с болезнью, замещающей участие врача.
Аналогичное, но менее выраженное влияние оказывало обращение к
гадалкам и целителям, увеличивавшее вероятность самомедикации в 1,8 раз.
Плановое обращение к психологу после предыдущей госпитализации
напротив снижало вероятность самомедикации в 3,7 раза, а обращение к
психологу после начала текущего обострения в 2,4 раза. Вероятно, в результате
обращения к психологу пациенты приобретали психотерапевтические навыки,
позволявшие им справляться с тревогой, что снижало необходимость в
самомедикации. Эта гипотеза подтверждалась тем, что самостоятельное
применение пациентами психотерапевтических приемов снижало вероятность
самомедикации в 4,3 раза. Поиск информации о болезни и ее лечении повышал
вероятность самомедикации в 3,1 раза, что определялось получением пациентами
информации об эффективных препаратах, купирующих тревогу, в отсутствие или
недостатке информации о рисках, связанных с их употреблением. Выраженная
эмотивность способствовало формированию самомедикации, что могло быть
связано с повышенной эмоциональностью.
Выраженная
педантичность
также
приводила
к повышению
риска
самомедикации, что было связано с повышенным эмоциональным напряжением
пациентов с педантичными
чертами
симптоматическом приеме лекарств.
и
как
следствие потребностью в
18
Таблица 3.2 Влияние факторов на вероятность самомедикации повторными пациентами
СЗ1
СЗ2
не влияет
не влия
на повсе
ет
дневную
семейн
жизнь
жизнь
1,19
0,89
0,51
1,31
1,47
0,94
-1,35
-1,19
Стандартная ошибка 0,40
0,64
0,37
0,42
0,54
0,64
0,94
0,64
t (220)
-3,77
1,84
2,38
1,21
2,08
2,28
1,22
p
0,00
0,07
0,02
0,23
0,02
0,02
-95%Cl
-2,28
-0,08
0,15
-0,32
0,10
+95%Cl
-0,71
2,46
1,63
1,35
Хи-квадрат Вальда
14,20
3,40
5,67
p-уровень
0,00
0,07
0,22
-95%Cl
+95%Cl
B0
КП1
ПС1
ПС2
ПС3
ПС4
Поиск обраще обраще психоте
на невро
к рапевти
П2
обраще Плановое
яркая
яркая
ние
эмоти
педа
к обращение
к
вност
нтич
приемы
огу
психологу
ь
ность
-1,42
0,66
0,91
0,68
0,66
0,44
0,91
-3,1
-2,4
-2,8
1,49
1,01
0,35
0,03
0,06
0,05
0,14
0,31
0,20
-0,91
-2,1
-1,8
-1,9
-0,22
-0,87
2,54
2,74
2,75
-0,8
-0,8
-0,9
1,53
2,70
1,47
5,10
5,20
1,42
0,8
0,7
0,7
2,21
1,02
0,02
0,23
0,02
0,02
0,35
0,03
0,06
0,065
0,14
0,31
3,28
2,44
1,67
3,12
4,34
1,8
0,23
0,41
0,27
1,93
2,50
0,10
0,92
1,16
0,72
1,27
1,22
0,41
-2,1
-1,8
-1,9
0,81
0,42
0,49
11,68
5,10
3,87
11,7
15,48
13,3
-0,8
-0,8
-0,9
4,64
14,93
3,28
2,44
1,67
3,12
4,34
1,8
0,23
0,41
0,27
1,93
2,50
-95%Cl
0,92
1,16
0,72
1,27
1,22
0,41
-2,1
-1,8
-1,9
0,81
0,42
+95%Cl
11,68
5,10
3,87
11,7
15,48
13,3
-0,8
-0,8
-0,9
4,64
14,93
болезни
священ гадалк
П1
психол
-1,50
ции о
ние к ние
А1
ческие
Вес фактора
з
информа
ПС5
никам ам
относительная
веро ятность
самомедикации
Отношение шансов
(размах)
19
Механизм влияния личностных черт на самомедикацию подтверждался
выбором используемых препаратов (бензодиазепиновые транквилизаторы и
барбитураты).
Пациенты с невротическими расстройствами также чаще депрессивных
пациентов
прибегали
к
самолечению,
что
объяснялось
большей
распространенностью тревоги у пациентов с невротическими расстройствами.
Аналогичным
образом
составлялись
математические
модели
вероятности
применения других стратегий совладания с болезнью первичными и повторными
пациентами. В таблицах 3.3-3.7 приведены обобщенные данные влияния факторов
на поведенческие стратегии совладания с болезнью.
Активность поиска медицинской помощи повторными и первичными
пациентами частично определялось 2 универсальными группами факторов:
неверная трактовка состояния в виде обращения к священникам, гадалкам,
психологам способствовало отсроченному обращению к врачу. Повышение
показателей, отражающих активность поведения в отношении восстановления
своего здоровья, способствовало повышению скорость обращению к врачу
(таблица 3.3).
Тревога оказывала разнонаправленное действие на активность поиска
медицинской помощи у повторных и первичных пациентов. У повторных
пациентов тревожные симптомы ускоряли обращение к врачу, однако яркие
тревожные черты способствали отложенному обращению за медицинской
помощью. Тогда как у первичных пациентов тревожные расстройства и симптомы
способствовали отложенному обращению за медицинской помощью, вероятно в
силу формирования избегающего поведения.
Дополнительным фактором активности поиска медицинской помощи у
повторных
пациентов
являлась
степень
напряжения
копинг-стратегии
«самоконтроль» по тесту Лазаруса: средняя степень напряжения этого копинга
способствовала активизации поиска врача, а высокая степень задерживала его.
У первичных пациентов фактором, задерживающим поиск медицинской
помощи, являлась самомедикация – вероятно, снижение остроты симптомов при
20
приеме лекарств снижало восприятие неприятных явлений в психической сфере
как стойких явлений, указывающих на наличие психического расстройства.
Повторные
пациенты,
обладающие
опытом
лечения
своих
болезненных
переживаний, вероятно, лучше распознавали симптомы заболевания, в силу чего
самомедикация среди них не оказывала влияние на сроки обращения к врачу. У
первичных пациентов спонтанность, проявляющаяся гипертимными чертами
личности
и
отсутствием
застревающих
черт
личности,
способствовала
активизации поиска медицинской помощи.
Таблица 3.3 Ключевые факторы активности поиска медицинской помощи
Группа
повторные
первичные
факторов
фактор
КУ
фактор
КУ
Неверная
Обращение к психологам
15
Обращение к психологам
27
трактовка своего
Обращение к
17
Обращение к
28
состояния
священнослужителям
активность
Показатель по шкале
поведения в
«Уровень активности
«Уровень активности
отношении
пациента» при поступлении
пациента» при поступлении
здоровья
выяснение диагноза у врача по
священнослужителям
-1,2
Показатель по шкале
-1,9
-24
инициативе пациента
Тревожные
Невротическое р-во
-15
паническое в-во
45
расстройства и
Яркие тревожные черты
11
длительные приступы
28
тревога
личности
тревоги
Реактивная тревога
-21
фобическая тревога
28
Напряжение
средней степени
-8
копинга
высокой степени
12
самомедикация
самомедикация
25
Спонтанность
гипертимность
-11
поведения
отсутствие застревающих
-11
самоконтроль
черт
КУ – коэффициент уравнения. При КУ менее 0 фактор задерживает поиск, более
0 – ускоряет. Число, обозначенное КУ, означает среднее число месяцев, на
которое изменяется период поиска при воздействии фактора
21
Самомедикация характеризовалась высокой универсальностью факторов ее
формирования у первичных и повторных пациентов: 1) неверное восприятие
причин заболевания в виде обращения к священнослужителям и гадалкам 2)
поиск информации о болезни и ее лечении (результатом которого являлось
искаженное
представление
об
эффективности
и
рисках,
связанных
с
самомедикацией) 3) явления тревоги и склонности к ярким эмоциональным
реакциям повышали вероятность самомедикации с целью их купирования 4)
применение пациентами психотерапевтических приемов, напротив, снижало
вероятность самомедикации в связи с их противотревожными эффектами
(таблица 3.4).
Среди первичных пациентов с повышением напряжения копинг-стратегии
«бегство-избегание» снижалась вероятность самомедикации. Напротив, среднее
напряжение конфронтационного копинга повышало риск самомедикации.
Таблица 3.4 Ключевые факторы самомедикации
Группа факторов
повторные
первичные
фактор
ОВ
фактор
ОВ
Неверная трактовка
обращение к священникам
4,3
обращение к священникам
2,7
заболевания
обращение к гадалкам
1,8
Поиск информации
Поиск информации о
3,1
Поиск информации о
1,7
болезни и лечении
болезни и лечении
Повышенная
Яркая эмотивность
1,9
эмоциональность и
Яркая педантичность
2,5
Самостоятельное
0,23
Яркая экзальтированность
1,8
Самостоятельное
0,8
напряжение
психотерапия
применение приемов
применение приемов
психотерапии
психотерапии
Обращение к психологу
0,4
копинг-стратегия
Напряжение копинг-
бегство-избегание
стратегии
конфронтационный
Среднее напряжение
копинг
копинга
0,6
1,3
ОВ – относительная вероятность применения копинг-стратегии. Если ОВ˃1,
вероятность применения стратегии повышается, Если ОВ˂1 - понижается
22
Факторы самостоятельного применения пациентами психотерапевтических
приемов представлены в таблице 3.5
Таблица 3.5 Факторы применения психотерапевтических приемов
Группы факторов
повторные
первичные
фактор
ОВ
Тревога, яркие
тревога
1,65
эмоциональные
эпизодическая тревога
3,6
реакции
паническое р-во
12,8
Эмотивные черты
2,2
яркая экзальтированность
3,7
Яркая тревожность
11,6
Активность
Инициатива пациента в
2,6
поведения в
выяснении диагноза
отношении
«Уровень активности
здоровья
пациента» при поступлении
психотерапия
Обращение к психологам до
1,17
фактор
ОВ
паническое р-во
3,15
яркая экзальтированность
2,7
Поиск информации о
10
болезни и ее лечении
2,6
текущего эпизода
Обращение к психологам
8,8
после начала болезни
спонтанность
Нет застревающих черт
3
личности
конфронтационный
степень напряжения копинг-
копинг
стратегии
3,9
Копинг-стратегия
Среднее напряжение
«поиск социальной
стратегии
5,2
поддержки»
ОВ – относительная вероятность применения копинг-стратегии. Если ОВ˃1,
вероятность применения стратегии повышается, Если ОВ˂1 - понижается
Вероятность применения психотерапевтических приемов у первичных и
повторных пациентов определялось 2 универсальными группами факторов:
1)
Явления тревоги и способность давать яркие эмоциональные реакции
повышали
объяснялось
вероятность
применения
эффективностью
психотерапевтических
применения
приемов.
психотерапевтических
пациентом для совладания с тревогой и выраженными эмоциями.
Это
приемов
23
2)
Активность поведения в отношении здоровья также повышала вероятность
самостоятельного применения психотерапевтических приемов.
Среди повторных пациентов с ростом напряжения конфронтационного
копинга по тесту Лазаруса отмечалось повышение вероятности самостоятельного
применения
приемов
дополнительными
психотерапии.
факторами
Среди
применения
первичных
психотерапевтических
пациентов
приемов
являлись: обучение приемам психотерапии при обращении к психологам в
догоспитальный период, спонтанность поведения, среднее напряжение копинга
«поиск социальной поддержки».
Факторы обращения к священнослужителям первичных и повторных
пациентов существенно различались (таблица 3.6). Единственными общими
факторами являлись склонность к мистицизму и трудности в личной жизни. У
повторных
пациентов
вероятность
обращения
к
священнослужителям
повышалась с ростом напряжения копинга «бегство-избегание» и снижалась с
повышением активности поведения в отношении здоровья. У первичных
пациентов вероятность обращения к священнослужителям повышалась с ростом
выраженности тревожных черт.
Таблица 3.6 Факторы обращения к священнослужителям
Группа факторов
мистицизм
повторные
первичные
фактор
ОВ
фактор
ОВ
Обращение к гадалкам
10,8
Обращение к гадалкам
11
Яркие тревожные
2
Активность поведения не выяснил диагноз у
в отношении здоровья
врача
копинг-стратегия
Выраженность копинг-
«бегство-избегание»
стратегии
Тревога
1,7
1,8
черты личности
ОВ – относительная вероятность применения копинг-стратегии. Если ОВ˃1,
вероятность применения стратегии повышается, Если ОВ˂1 - понижается
Поиск информации о болезни у повторных пациентов определялась
широким
набором
факторов:
социально-демографическими,
клинико-
психопатологическими, поведенческими стратегиями совладания с болезнью,
24
активностью поведения в отношении лечения и психологическими факторами.
Факторами, повышающими вероятность поиска информации о болезни у
первичных пациентов, являлось наличие невротического расстройства (ОВ=2),
ипохондрический тип отношения к болезни (ОВ=1,8), показатель по шкале
«Уровень активности пациента» (ОВ=1,04 на каждый пункт опросника).
Универсальным фактором обращения к психологу (таблица 3.7) первичных
и повторных пациентов был опыт обращения к психологу до текущего эпизода.
Таблица 3.7 Факторы обращения к психологу
Группа факторов
повторные
фактор
психологи
обращение к психологу
первичные
ОВ
фактор
ОВ
35
обращение к психологу
904
до текущего эпизода
Восприятие болезни
Стыд
по
поводу
до текущего эпизода
3,1
симптомов
Неврастенический тип
7,8
отношения к болезни
Склонность
к Выраженность стратегии
рефлексии
позитивная переоценка
сенситивный
о
9,1
4
Поиск
болезни
болезни
«позитивная
7,4
отношения к болезни
Поиск информации о
Копинг-стратегия
тип
информации
Высокое напряжение
9,6
копинг-стратегии
переоценка»
Копинг-стратегия
«поиск
социальной
Степень напряжения
4,5
копинг-стратегии
поддержки»
ОВ – относительная вероятность применения копинг-стратегии. Если ОВ˃1,
вероятность применения стратегии повышается, Если ОВ˂1 - понижается
4. Связь копинг-стратегий по тесту Лазаруса с поведенческими стратегиями
совладания с болезнью
У повторных пациентов вероятность обращения к психологу повышало:
чувство стыда по поводу имеющихся симптоматических жалоб, неврастенический
тип отношения к болезни, склонность к рефлексии. У первичных пациентов
25
вероятность обращения к психологу повышали ипохондрический тип отношения
к болезни, активность поведения в отношении восстановления своего здоровья,
высокое напряжение копинга «позитивная переоценка», повышение напряжения
копинга «поиск социальной поддержки».
Механизмы связи между копинг-стратегиями Лазаруса и поведенческими
стратегиями совладания с болезнью изучались путем контент-анализа содержания
копингов по тесту Лазаруса. Пациентов спрашивали о применении копингов
Лазаруса в отношении болезни.
Средняя
степень
напряжения
стратегии
«самоконтроль»
ускоряла
обращение к врачу, а высокая степень способствовала отсроченному обращению.
При анализе связи стратегии «самоконтроль» с поведенческими копингстратегиями (таблица 4.1) обнаружено, что 2 пункта опросника связаны с
отложенным обращением к врачу:

«Старался действовать не слишком поспешно, доверяясь первому порыву»

«Старался, чтобы другие не узнали, как плохо обстоят дела»
Применение этих пунктов опросника Лазаруса связано с нежеланием
беспокоить близких болезнью и стремлением наблюдать за своим состоянием,
прежде чем обратиться к врачу. Это приводило к отсроченному обращению к
врачу. Применение этих 2 пунктов стратегии «самоконтроль» обнаруживало
прямую связь с общим напряжением копинг-сратегии «самоконтроль» (p˂0,05).
Контент-анализ стратегии «самоконтроль» показал: пациенты, иногда
использующие пункты теста Лазаруса «Старался, чтобы мои эмоции не мешали
мне в других делах» и «Прокручивал в уме, что мне сказать или сделать» по
сравнению с пациентами, применяющими их часто, чаще используют их для
обращения к врачу (таблица 4.2).
Пациенты, иногда использующие эти формы стратегии, чаще встречались в
группе со средним напряжением стратегии. Среднее напряжение стратегии
«самоконтроль» позволяет планировать обращение к врачу без эмоций, что
приводило к быстрому обращению к врачу.
26
Таблица 4.1 Частота упоминания отложенного обращения к врачу в зависимости от частоты применения пунктов
копинг-стратегии «самоконтроль» теста Лазаруса
частота
Пункт копинг-стратегии «самоконтроль»
иногда
Абс. (%)
0
n
27
часто
Абс. (%)
0
Статист
ический
анализ
р=0,99
Пытался не сжигать за собой мосты
n
109
Старался не показывать своих чувств
115
0
31
0
р=0,99
Старался действовать не слишком поспешно, доверяясь первому порыву
113
8 (7,1)
30
8 (26,7)
р=0,003
Старался, чтобы другие не узнали, как плохо обстоят дела
110
8 (7,3)
31
7 (22,6)
р=0,014
Старался, чтобы мои эмоции не слишком мешали мне в других делах
108
0
29
0
р=0,99
Прокручивал в уме, что мне сказать или сделать
106
0
28
0
р=0,99
Думал о том, как бы в этой ситуации действовал человек, которым я восхищаюсь и старался
107
0
26
0
р=0,99
подрожать ему
Таблица 4.2 Частота упоминания планирования обращения к врачу в зависимости от частоты применения
пунктов копинг-стратегии «самоконтроль» теста Лазаруса
частота
Статист
ический
анализ
р=0,99
Пытался не сжигать за собой мосты
иногда
n
Абс. (%)
109
0
часто
n
Абс. (%)
27
0
Старался не показывать своих чувств
115
0
31
0
р=0,99
Старался действовать не слишком поспешно, доверяясь первому порыву
113
0
30
0
р=0,99
Старался, чтобы другие не узнали, как плохо обстоят дела
110
0
31
0
р=0,99
Старался, чтобы мои эмоции не слишком мешали мне в делах
108
19 (17,6)
29
1 (3,4)
р=0,043
Прокручивал в уме, что мне сказать или сделать
106
15 (14,2)
28
0
р=0,024
Думал о том, как бы в этой ситуации действовал человек, которым я восхищаюсь и старался
107
0
26
0
р=0,99
Пункт копинг-стратегии «самоконтроль»
подрожать ему
27
Аналогично при помощи контент-анализа были изучены механизмы связи
других копинг-стратегий с поведенческими стратегиями совладания с болезнью у
повторных (таблица 4.3) и первичных (таблица 4.4) пациентов.
Таблица 4.3 Механизмы связи копинг-стратегий по тесту Лазаруса с
поведенческими стратегиями совладания с болезнью у повторных пациентов
копингстратегия
Влияние на поведенческую
по
механизм
стратегию совладания
тесту Лазаруса
«Самоконтроль»
Средняя
степень
напряжения позволяет планировать обращение к
ускоряет
поиск
медицинской врачу без влияния эмоций, что
помощи
ускоряет обращение за медицинской
помощью
Высокая
степень
способствует
напряжения нежелание пациентов беспокоить
отложенному близких и выжидательная тактика
обращению к врачу
«Конфронтация»
С
ростом
напряжения расширение спектра применяемых
конфронтационной
копинг- пациентами действий в отношении
стратегии повышается вероятность болезни
применения приемов психотерапии
за
счет
психотерапевтических приемов
«Бегство-
Рост напряжения копинг-стратегии надежда на чудесное избавление от
избегание»
повышает вероятность обращения к заболевания
священнослужителям
«положительная
увеличение напряжения повышает потребность в личностном росте,
переоценка»
вероятность
психологу
обращения
к что
приводит
психологу
к
обращению
к
28
Таблица 4.4 Механизмы связи копинг-стратегий по тесту Лазаруса с
поведенческими стратегиями совладания с болезнью у первичных пациентов
копингстратегия
Влияние на
по
механизм
поведенческую
тесту
стратегию
Лазаруса
совладания
«бегство-
С
ростом повышение
напряжения
копинг-стратегии
избегание»
напряжения копинг- «бегство-избегание» сопровождается изменением
стратегии снижается характера приема лекарств с самомедикации на
вероятность
прием лекарств по назначению врача
самомедикации
«поиск
среднее напряжение Среднее напряжение стратегии «поиск социальной
социальной
копинг-стратегии
поддержки» способствует формированию желания
поддержки»
способствует
пациента самостоятельно справиться с проблемой,
самостоятельному
предварительно
применению
психотерапии у психолога. Тогда как высокая
психотерапевтическ
степень
их приемов
предполагает приложение меньших усилий по
обучившись
напряжения
приемам
копинг-стратегии
преодолению болезни со стороны пациента.
«поиск
увеличение
социальной
напряжения копинг- социальной поддержки» наблюдается расширение
поддержки»
стратегии повышает круга лиц, у которых пациент ищет помощь, за
вероятность
обращения
При повышении напряжения стратегии «поиск
счет
обращения
к
психологу,
связанного
с
к профессиональными навыками психологов.
психологу
5.
Разработка
программы
формирования
адаптивных
поведенческих
стратегий совладания с болезнью после выписки и ее результативность
Разработанная психообразовательная и психокоррекционная программа
формирования адаптивных поведенческих стратегий совладания пациентов с
болезнью в период после выписки основывалась на следующих принципах: 1)
выделение адаптивных и дезадаптивных стратегий совладания с болезнью 2) учет
активности поведения пациента в отношении здоровья как ключевого фактора
формирования поведенческих стратегий совладания с болезнью в качестве
29
критерия включения в программу и основы содержания программы 3) учет
совокупности факторов формирования поведенческих стратегий совладания с
болезнью для определения содержания программы 4) акцент на выделенных
клинико-психопатологических
и
личностно-психологических
особенностях
пациентов, влияющих на формирование поведенческих стратегий совладания с
болезнью
5)
учет
механизмов
влияния
копинг-стратегий
Лазаруса
на
формирование поведенческих стратегий совладания с болезнью при проведении
психокоррекции 6) индивидуальный учет вероятности применения пациентом
поведенческих стратегий совладания с болезнью
Учет активности поведения пациента в отношении здоровья как ключевого
фактора.
Одним из ключевых факторов, влияющих на формирование поведенческих
стратегий совладания с болезнью являлась активность поведения пациента в
отношении болезни (таблица 5.1).
Таблица 5.1 Влияние активности поведения пациентов в отношении болезни
на формирование стратегий совладания с болезнью
Копинг-стратегия
Показатель активности в отношении здоровья
КУ
активность поиска
Показатель по шкале «Уровень активности пациента»
-1,2
медицинской помощи
при поступлении
Выяснение диагноза у врача по инициативе пациента
Копинг-стратегия
Показатель активности в отношении здоровья
-24
ОВ
Самостоятельное применение
Инициатива пациента в выяснении диагноза
2,6
приемов психотерапии
Показатель по шкале «Уровень активности пациента»
1,17
при поступлении
Обращение к
Пациент не выяснил диагноз у врача
1,7
священнослужителям
КУ – коэффициент уравнения, ОВ – относительная вероятность
Повышение активности поведения в отношении здоровья способствовало
формированию адаптивных стратегий совладания с болезнью и снижало
вероятность применения дезадаптивных стратегий совладания с болезнью.
30
Повышение показателя по шкале «Уровень активности пациента» на 1 балл
способствовало ускорению обращения к врачу на 1,2 месяца. Пациенты,
проявляющие инициативу в выяснении диагноза у врача, обращались в среднем
на 24 месяца быстрее, чем не проявляющие такую активность.
Вероятность самостоятельного применения психотерапевтических приемов
повышалась в 1,17 раз при повышении показателя по шкале «Уровень активности
пациента» на 1 балл. Пациенты, выясняющие диагноз у врача, в 2,6 раз чаще
самостоятельно применяли психотерапевтические приемы.
Наконец, отсутствие активности в выяснении диагноза у врача повышало
вероятность обращения к священнослужителям в 1,7 раз.
Исходя из этого: 1) повышение активности поведения в отношении
здоровья - важный инструмент формирования стратегий совладания с болезнью 2)
низкие показатели активности поведения в отношении здоровья указывали на
высокий риск применения дезадаптивных стратегий совладания с болезнью и
были использованы как критерии включения в коррекционную программу.
Компоненты
программы,
направленные
на
повышение
активности
поведения в отношении здоровья, строились исходя из концепции активности
пациентов J. Hibbard (2004), включающей 4 уровня активности в отношении
здоровья:

1 уровень – пациент может недооценивать собственную роль в лечении

2 уровень – недостаток знаний для принятия самостоятельных решений

3 уровень – небольшой опыт активных действий в отношении здоровья

4 уровень – в отдельных ситуациях могут возникать трудности в реализации
правильного поведения в отношении здоровья
В период нахождения в медицинской организации пациенты могут
приобрести знания о важности собственной роли в лечении (что соответствует
переходу с 1-го на 2-ой уровень активации) и знания и навыки для принятия
самостоятельных решений и действий после выписки (переход со 2-го на 3-ий
уровень активации). Исходя из этого в программу включались беседа о важности
активного поведения пациентов в отношении восстановления своего здоровья,
31
психообразование и обучение приемам психотерапии; критериями включения
пациентов в программу были нахождение на 1-ом или 2-ом уровне активации.
Психообразовательный компонент включал информацию о происхождении
заболеваний, об их проявлениях, методах лечения, о том, какие действия можно
предпринять в случае рецидива заболевания.
Учет совокупности факторов формирования поведенческих стратегий совладания
с болезнью для определения содержания программы.
Для формирования у пациентов в ходе программы адаптивных стратегий
совладания с болезнью и профилактики дезадаптивных стратегий учитывался
весь комплекс факторов, влияющих на их происхождение.
Так с целью активизации поиска медицинской помощи исходя из факторов
его активности в программу включались различные меры (таблица 5.2).
С целью нивелирования неверной трактовки своего состояния применялось
психообразование
–
пациентам
объяснялось
происхождение
психических
расстройств. Также поскольку неверная трактовка состояния приводила к
обращению к психологам и священнослужителям, замещавшему обращение к
врачу, пациентам объяснялась важность параллельного обращения к врачу,
разделение функционала врача, психолога и священнослужителя.
В силу того, что депрессивное расстройство задерживает обращение к врачу
проводилась психообразовательная работа, направленная на обучение пациентов
распознаванию симптомов депрессии.
С целью нивелирования влияния ярких тревожных черт личности,
задерживающих обращение к врачу, пациенты обучались приемам когнитивноповеденческой психотерапии, направленным на совладание с тревогой.
Наконец,
пациенты
обучались
применению
копинг-стратегии
«самоконтроль» в адаптивной форме.
Выведенные многофакторные модели поведенческих стратегий совладания
с болезнью позволяют индивидуально прогнозировать вероятность применения
пациентом копинг-стратегии и период поиска медицинской помощи исходя из его
социо-демографических,
клинико-психопатологических,
личностно-
32
психологических
отношении
характеристик
болезни.
и
Также
показателей
активности
многофакторные
поведения
модели
в
позволяют
индивидуализировать психообразовательную и психокоррекционную работу с
конкретным пациентом.
Таблица 5.2 Компоненты программы по активизации поиска медицинской
помощи
Группа
фактор
КУ
Компонент программы
факторов
Неверная
Обращение к психологам
трактовка своего Обращение к
состояния
15
Психообразование (природа
17
заболевания) и объяснение важности
обращения к врачу параллельно с
священнослужителям
другими специалистами

активность
Показатель по шкале
поведения в
«Уровень активности
поведения пациентов в отношении
отношении
пациента» при поступлении
здоровья
здоровья
выяснение диагноза у врача
-1,2
Объяснение важности активности
-24

15
Психообразование (симптомы
психообразование
по инициативе пациента
Депрессивное
депрессивное расстройство
расстройство
депрессии)
Тревожные
Яркие тревожные черты
расстройства и
личности
11
Обучение приемам когнитивноповеденческой психотерапии,
тревога
направленным на совладание с
тревогой
Копинг-
среднее напряжение
-8
Обучение адаптивным формам копинг-
стратегия
высокое напряжение
12
стратегии «самоконтроль»
самоконтроль
КУ – коэффициент уравнения
Индивидуальный учет вероятности применения пациентом поведенческих
стратегий совладания с болезнью.
При
использовании
математических
моделей
для
прогнозирования
вероятности применения каждой поведенческой стратегии совладания с болезнью
в будущем было принято допущение о том, что при следующем эпизоде
обострения болезни клинико-психопатологические, личностно-психологические
33
характеристики и степень активности поведения в отношении восстановления
своего здоровья в отсутствие вмешательства с наибольшей вероятностью будут
эквиваленты присутствующим на момент текущей госпитализации.
В рамках программы для каждого пациента, при помощи математической
модели, считалась вероятность использования каждой копинг-стратегии и период
поиска медицинской помощи. Индивидуальный подход проявлялся во включении
в работу с пациентом мер по формированию адаптивных стратегий и снижению
вероятности применения дазадаптивных стратегий в зависимости от его
индивидуального профиля вероятности применения стратегий (таблица 5.3).
Таблица 5.3 Алгоритм индивидуального подхода к психообразованию и
психокоррекции
с
учетом
индивидуальной
вероятности
применения
пациентом поведенческих стратегий совладания с болезнью
условие
вероятность
действия
применения Включение в работу мер по снижению вероятности дезадаптивной
дезадаптивной
копинг- копинг-стратегии с таргетированием индивидуальных мишеней ее
стратегии более 0,5
вероятность
формирования
применения Включение в работу мер по формированию адаптивной стратегии с
адаптивной
копинг- таргетированием индивидуальных мишеней ее формирования
стратегии менее 0,5
предполагаемый
поиска
период Включение в работу с пациентом мер по активизации поиска
медицинской медицинской
помощи
с
таргетированием
индивидуальных
помощи 6 месяцев и более факторов активности поиска медицинской помощи
Анализ
результативности
программы
формирования
адаптивных
поведенческих стратегий совладания с болезнью
Комплексная психообразовательная и психокоррекционная программа была
направлена на увеличение частоты применения пациентами адаптивных стратегий
совладания с болезнью и снижение частоты применения дезадаптивных стратегий
в случаях признаков рецидива или обострения заболевания, а также на снижение
частоты
рецидивов
заболевания.
Поскольку
частью
программы
была
психотерапия и работа по обучению пациентов навыкам, позволяющих им
самостоятельно применять приемы психотерапии, возможным эффектом было
34
снижение выраженности тревожной и депрессивной симптоматики на момент
выписки.
Анализ результативности программы проводился методом сравнительного
исследования. Для этого была набрана дополнительная выборка пациентов
(n=100),
которые
были
включены
в
психокоррекционную
и
психообразовательную программу. В качестве контрольной группы (n=249)
анализировалась подгруппа пациентов, соответствовавших критериям включения,
выделенная из основной выборки и не проходившая лечение. В ходе
катамнестического исследования связь была установлена с 93 пациентами,
прошедшими программу, и 215 пациентами, не прошедшими программу. В анализ
включались пациенты, в отношении которых имелись как данные на момент
выписки, так и полные катамнестические данные.
Критерии включения в программу
Исходя
из
того,
что
высокий
уровень
активности
в
отношении
восстановления своего здоровья является ключевым фактором формирования
адаптивных стратегий совладания с болезнью, в программу включались
пациенты, находящиеся на 1-ом или 2-ом уровне активации по опроснику
«Уровень активности пациента»:
 1 уровень – пациент может недооценивать собственную роль в лечении
 2 уровень – недостаток знаний для принятия самостоятельных решений
Состояние пациентов при окончании лечения.
Исходя из того, что элементами программы было освоение пациентами
приемов совладания с тревогой и других психотерапевтических приемов,
ожидалось, что это способно оказать влияние на состояние пациентов в конце
лечения – на выраженность тревожной и депрессивной симптоматики и на общее
состояние.
К моменту окончания лечения среди пациентов, участвовавших в
программе, статистически значимо ниже была частота жалоб на тревогу и
бессонницу, что может быть объяснено эффектом от самостоятельного
применения пациентами приемов психотерапии, направленных на совладание с
35
тревогой. Также среди пациентов, участвовавших в программе, по сравнению с
контрольной группой реже встречались жалобы на снижение настроения. Это
может быть объяснено тем, что снижение настроения вызвано субъективно
неприятными
симптомами
тревоги.
Эти
данные
подтверждались
психометрическими характеристиками – у пациентов, которые участвовали в
программе, показатели по шкалам HARS-14 и HDRS-17 были статистически
значимо выше по сравнению с пациентами, не прошедшими программу. Кроме
того, были обнаружены различия в клиническом статусе пациентов: в группе
пациентов, прошедших программу, состояние 5,4% пациентов характеризовалось
как пограничное, в то время как в контрольной группе доля этих пациентов была
19,5% (p=0,0015).
Состояние пациентов в катамнезе (через 6,5 месяцев после выписки)
В контрольной группе у 105 пациентов (48,8%) отмечались рецидивы, что
было статистически значимо выше, чем в группе, прошедшей программу, в
которой рецидивы наблюдались у 34 (36,6%) пациентов (p=0,047). Среди
прошедших программу пациентов по сравнению с пациентами, не прошедшими
программу, была выше доля пациентов, самостоятельно применявших приемы
психотерапии, а также доля пациентов, в плановом порядке обратившихся к
психологу. Вероятно, это объясняет тот факт, что прошедшие программу
пациенты реже, чем не прошедшие, прибегали к самостоятельному приему
лекарственных средств. Пациенты, прошедшие программу, по сравнению с
контрольной группой чаще применяли адаптивные стратегии совладания с
болезнью
(обращение
психотерапии),
чаще
к
врачу,
обращались
самостоятельное
к
психологу
применение
и
реже
приемов
занимались
самомедикацией.
6. Разработка подходов к формированию адаптивных поведенческих
стратегий совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный
период
Особенностью
разработки
подходов
к
формированию
адаптивных
поведенческих стратегий совладания с болезнью первичных пациентов в
36
догоспитальный период являлось отсутствие возможности личного контакта с
пациентами и необходимость оказания удаленного превентивного воздействия.
Подходы
к
формированию
адаптивных
поведенческих
стратегий
совладания с болезнью первичных пациентов в догоспитальный период: 1)
повышение активности поведения в отношении восстановления своего здоровья
2) психообразование, направленное на повышение компетентности в области
причин возникновения, проявлений и лечения психических расстройств,
дестигматизацию.
Важным
инструментом
психообразования
являлось
распространение информации на интернет-сайтах, посвященных тревожным
расстройствам 3) взаимодействие со священнослужителями и психологами для
направления ими пациентов к врачу (придание им функции агента врача - И.М.
Шейман, С.В. Шишкин, 2012).
7. Процесс и факторы выбора медицинской организации пациентами с
расстройствами невротического уровня
Анализ процесса выбора медицинской организации пациентами проводился
путем разделения выборки на 2 части: пациентов, ранее получавших лечение в
медицинской организации, на базе которой поводилось исследование (первичных
пациентов, n=134) и пациентов, госпитализированных в нее впервые (повторных
пациентов, n=266).
Также анализировалась маршрутизация пациентов на догоспитальном
этапе. Были выявлены особенности маршрутизации пациентов на догоспитальном
этапе: низкое выполнение амбулаторными врачами функции сортировки
пациентов (функции «привратника» - недопущения в стационар пациентов,
которые могут быть вылечены в амбулаторном звене, И.М. Шейман, 2012),
дефектами выполнения функции агента пациента (функция агента пациента –
оказание
или
организация
помощи,
сопровождаемая
предоставлением
информации об альтернативных вариантах лечения, T. McGuire, 2000).
Факторы выбора медицинской организации первичными пациентами
С
целью
анализа
механизмов
выбора
медицинской
организации
пациентами, не проходившими в ней ранее лечение, пациенты были разделены на
37
3 сегмента в зависимости от важности фактора направления амбулаторным
врачом: 1) «направление» (n=151) - направление амбулаторным врачом являлось
ведущим фактором выбора медицинской организации, что соответствовало
модели конкуренции, движимой покупателем медицинской помощи (бюджетом,
страховыми организациями - И.М. Шейман, 2012) 2) «самостоятельно» (n=90) для пациентов направление амбулаторным врачом не являлось одним из 3
ведущих факторов выбора медицинской организации – соответствовало модели
конкуренции, движимой потребителем (пациентом - И.М. Шейман, 2012) 3)
«смешанный» (n=25) - направление амбулаторным врачом являлось 2-ым или 3им по значимости фактором.
Структура факторов выбора в выделенных сегментах существенно
различалась. Неожиданной была ориентация 23% пациентов из сегмента
«направление» на направление амбулаторного врача как на единственный фактор,
что указывало на то, что значительная часть пациентов в этом сегменте не
принимают участие в выборе медицинской организации, предоставляя право
выбора амбулаторному врачу – вероятно, это явление следует рассматривать в
рамках патерналистской модели отношений с врачом. Другими особенностями
выбора медицинской организации пациентами из сегмента «направление»
является высокая значимость характеристик, отражающих условия пребывания: 1)
стационарные условия лечения 2) возможности сменить обстановку (это
указывало на то, что для части пациентов получение медицинской помощи
являлась не единственным мотивом госпитализации).
В сегменте «самостоятельно» ведущие факторы выбора медицинской
организации отражали лечебные возможности медицинской организации: 1)
рекомендации
знакомых
или
родственников,
основанные
на
их
удовлетворенности лечением 2) возможность получения психотерапии, что
косвенно указывает на высокий уровень готовности пациентов из этого сегмента
активно участвовать в лечении.
Сегмент пациентов, для которых направление амбулаторного врача
являлось важным, но не ведущим фактором выбора медицинской организации
38
(«смешанный»), по факторам выбора занимал промежуточное положение,
демонстрируя сходство с обоими другими сегментами.
Факторы выбора медицинской организации повторными пациентами
Пациенты, ранее лечившиеся в медицинской организации, на базе которой
проводилось исследование (n=134), были опрошены о факторах ее выбора. Выбор
медицинской организации пациентами, ранее в ней лечившимися, определялся
лишь 4 факторами. Наиболее значимым фактором являлась удовлетворенность
предыдущим лечением – его отметили как важный 100% пациентов, при этом
87% выделили его как ведущий. Более того, 69% пациентов указали на
удовлетворенность предыдущим лечением как на единственный фактор выбора
медицинской организации.
8 Многофакторная модель удовлетворенности стационарной медицинской
помощью пациентов с расстройствами невротического уровня
8.1 Разработка опросника удовлетворенности лечением стационарных пациентов
с расстройствами невротического уровня
Дизайн и методы исследования факторов удовлетворенности медицинской
помощью были разработаны с учетом выделенных в рамках обзора литературы
принципов: «1) оптимальным является включение в опросник ограниченного
числа универсальных для данного сегмента помощи характеристик и нескольких
вариабельных характеристик, специфичных для узкого сегмента помощи или
медицинской организации 2) при создании опросника необходимо проведение
фокус-групп или глубинных интервью с пациентами 3) при выборе порядковой
шкалы необходимо руководствоваться удобством респондента. Наиболее удобной
для измерения чувств респондента является шкала Ликерта 4) в случае, если
опросник содержит разные типы шкал, подходящий метод анализа - составление
уравнения множественной регрессии».
Выявление факторов удовлетворенности лечением в медицинской организации и
факторов оценки лечащего врача
С целью создания списка факторов удовлетворенности стационарной
помощью, оказываемой в медицинской организации, методом глубинных
39
интервью было проведено качественное исследование мнения пациентов о
факторах оценки медицинской организации. «Суммировав ответы на вопросы
блока, посвященного оценке пациентами медицинской организации, можно было
выделить следующие характеристики: уютная территория, комфортность палаты,
качество и объем психотерапевтической помощи, внимание со стороны
персонала, различные характеристики лечащего врача, возможность обследования
(соматическими врачами и РЭГ, ЭЭГ), результат лечения (улучшение состояния),
возможность
получения
препаратов
парентерально,
физиотерапевтические
процедуры.
При ответе на блок вопросов о характеристиках врача пациенты выделили:
эмоциональная поддержка/ эмоциональное/ душевное отношение, внимание
(достаточная частота встреч), внимательное отношение во время встреч
(эмпатия), уважительное отношение, объяснение причин заболевания и действия
лекарств, способность объяснять доступным языком.» (цитата по Цыганков, Б.Д.
Факторы оценки медицинского учреждения и лечащего врача, по мнению
пациентов, страдающих депрессивными и невротическими расстройствами
[электронный ресурс] / Б.Д. Цыганков, Я.В. Малыгин // Вестник новых
медицинских технологий. - 2014. - № 1. - С. 181. - Режим доступа:
http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4822.pdf)
Факторы удовлетворенности, выявленные методом глубинных интервью,
вместе с универсальными факторами удовлетворенности стационарным лечением,
описанными в научной литературе, были использованы при составлении
опросника для изучения факторов удовлетворенности лечением.
Факторы удовлетворенности первичных и повторных пациентов (оценка при
выписке)
Многофакторная модель удовлетворенности лечением изучалась при
помощи уравнения множественной линейной регрессии. Итоговые коэффициенты
уравнения и уровни статистической значимости указаны в таблице 8.1 для
первичных пациентов и 8.2 для повторных пациентов. Показатель множественной
40
корреляции итоговой модели составил 0,81 для первичных пациентов и 0,78 для
повторных пациентов.
Таким
образом,
формула
уравнения
множественной
регрессии
удовлетворенности первичных пациентов медицинской помощью выглядит
следующим образом:
Удовлетворенность = -6,4 + 1,1 х Работа мед. сестер + 0,7 х Тщательность
обследования + 0,6 х Эмпатия + 0,3 х Работа врача + 0,2 х Удобство палат
Таблица 8.1 Влияние факторов на общую удовлетворенность лечением на
момент выписки первичных пациентов (итоговая версия уравнения)
B
p
Свободный член
-6,420
0,001
Работа медицинских сестер
1,083
0,001
Тщательность обследования (ЭЭГ, РЭГ, анализ крови)
0,594
0,021
Эмпатическое (внимательное) слушание
0,566
0,034
Работа лечащего врача
0,309
0,008
Удобство палат
0,191
0,046
Сравнительный анализ факторов удовлетворенности повторных пациентов
текущей и предыдущей госпитализаций
С целью изучения стабильности значимости факторов удовлетворенности
лечением проводился сравнительный анализ факторов удовлетворенности
повторных пациентов текущей и предыдущей госпитализаций (таблица 8.2).
Таблица 8.2 Значимость факторов удовлетворенности текущей и предыдущей
госпитализацией повторных пациентов
факторы
Текущей
Предыдущей
госпитализацией
госпитализацией
(при выписке)
(при поступлении)
1,6
0,4
-
0,5
Объем и качество психотерапии
0,4
-
Эмпатия со стороны врача
1,1
не изучалась
Работа врача в целом
0,8
0,9
Уютность палат
0,4
-
Работа медицинских сестер
Физиотерапия
41
Обращает на себя внимание, что ведущим фактором удовлетворенности
предыдущей госпитализацией среди повторных пациентов являлась работа врача
(коэффициент уравнения 0,9), тогда как работа медицинских сестер являлась
вдвое менее значимой (коэффициент уравнения 0,4). При этом при анализе
факторов удовлетворенности этих же пациентов текущей госпитализацией
наблюдалась противоположная картина – ведущим фактором удовлетворенности
являлась работа медицинских сестер (коэффициент уравнения 1,6), тогда как
значимость работы врача была в 2 раза меньше (коэффициент уравнения 0,8).
Смещение значимости факторов удовлетворенности от работы медицинских
сестер
в
сторону
работы
врача
в
удовлетворенности
предыдущей
госпитализацией, а также различия в структуре факторов удовлетворенности
могут быть объяснены тем, что оценка ранее проведенного лечения пациентами
на момент госпитализации в медицинскую организацию складывается не только
исходя из оценки процесса нахождения в ней, но и с учетом результата лечения,
который оценивается исходя из самочувствия в послегоспитальный период. Эта
гипотеза соответствует концепции доверительных благ, к которым относятся
медицинские услуги – пациент может оценить лечения по прошествии некоторого
времени после получения медицинской помощи (И.М. Шейман, С.В. Шишкин,
2012).
9. Удовлетворенность пациентов лечением в и меры по ее повышению
Степень
соответствия
медицинской
организации,
на
базе
которой
проводилось исследование, ключевым факторам удовлетворенности оценивалось
по 5-балльной шкале Ликерта путем измерения доли оценок top-2 (сумма оценок 4
и 5 – «полностью соответствует» и «скорее соответствует»). Анализ имиджа
медицинской организации по ключевым характеристикам, влияющим на общую
удовлетворенность, показал, что 100% первичных пациентов считали, что
медицинская организация точно или скорее соответствует ключевому фактору
удовлетворённости – хорошая работа медицинских сестер, а подавляющее
большинство (89%) считали, что она соответствует характеристике «полнота
обследования». Большинство пациентов считали, что лечащий врач эмпатичен
42
(73%), однако этот показатель ниже, чем среди повторных пациентов. В то же
время доля top-2 оценок общей удовлетворенности работой лечащего врача
составила 64%, что существенно ниже, чем доля пациентов, удовлетворенных
работой медицинских сестер. Это может быть связано с тем, что функционал
врача более сложный, чем функционал медицинских сестер и как следствие
пациенты предъявляют к врачам более высокие требования. Наконец, 39%
пациентов считали, что медицинская организация полностью или скорее
соответствует показателю «уютность палат». Среди повторных пациентов имидж
медицинской организации по значимым показателям характеризовался высоким
показателем top-2 для удовлетворенности работой медицинских сестер (100%) и
эмпатии со стороны врача (92%). В то же время в целом работой врача были
удовлетворены около ¾ пациентов, а удовлетворенность комфортностью палат и
психотерапией составляла около 50%. Улучшение имиджа медицинской
организации по этим показателям является ключевым фактором удержания
повторных пациентов.
Соответствие
медицинской
организации
факторам
удовлетворенности
ее
повторных пациентов (оценка при поступлении)
Ключевой характеристике – хорошей работе враче – медицинская
организация соответствовала по мнению 79% повторных пациентов, тогда как
предоставление
достаточного
объема
физиотерапевтического
лечения
медицинской организацией оценивали 87% пациентов, 100% пациентов были
удовлетворены работой медицинских сестер.
Исходя из этого, с учетом ведущего влияния оценки работой врача на
общую
удовлетворенность,
ключевым
направлением
улучшения
имиджа
медицинской организации среди повторных пациентов является повышение
удовлетворенности пациентов работой лечащего врача.
10. Адаптация и валидизация опросника «Уровень активности пациента»
Для объективизации исследования адаптирован и валидизирован опросник
«Уровень активности пациента», направленный на измерение активности
поведения пациента в отношении болезни и здоровья. В дальнейшем показатели
43
активности
поведения
использовались
как
пациента
фактор
в
при
отношении
построении
восстановления
здоровья
многофакторных
моделей
поведенческих стратегий совладания с болезнью, как критерий включения в
программу формирования адаптивных стратегий совладания с болезнью и как
мишень при проведении программы.
«Процедура адаптации включала: 1) прямой перевод с английского языка на
русский с учетом культуральных особенностей; 2) обсуждение экспертной
группой; 3) обратный перевод независимым переводчиком 4) согласование
обратного перевода с автором опросника Judith Hibbard; 5) предварительное
тестирование и оценка на верное понимание утверждений респондентами: 6)
создание финальной версии опросника.» (цитата по Малыгин Я.В., Цыганков Б.Д.
Адаптация опросника «Уровень Активности пациента» / Я.В. Малыгин, Б.Д.
Цыганков // Психическое здоровье № 1. – 2015. - С. 3-6) «Русскоязычная версия
опросника
характеризуется
хорошей
внутренней
согласованностью
(по
результатам Rasch-анализа), конкурентной валидностью (показатели опросника
демонстрируют связь с поведением пациентов в отношении здоровья в
догоспитальный
пациентов),
и
госпитальный
надежностью
чувствительностью
к
(по
период,
с
результатам
изменениям
(по
медицинской
метода
результатам
грамотностью
тест-ретест)
и
психообразовательной
программы).» (цитата по Малыгин, Я.В. Валидизация опросника «Уровень
Активности пациента» в психиатрической практике / Я.В. Малыгин, Б.Д.
Цыганков // Психическое здоровье № 2. – 2015. - С. 3-10).
Выводы:
1. На выборке 400 пациентов показано, что в догоспитальный период
пациенты
с
расстройствами
невротического
уровня
используют
различные находящиеся в тесной взаимосвязи поведенческие стратегии
совладания с болезнью, которые можно разделить на дезадаптивные
(самомедикация – 54% пациентов, обращение к священнослужителям –
20%, обращение к гадалкам – 10,3%), адаптивные (активный поиск
медицинской
помощи;
самостоятельное
применение
44
психотерапевтических приемов – 15%) и условно адаптивные (обращение
к психологам – 8%, поиск информации о своем состоянии и методах его
лечения – 41,8%).
2. Пациенты с расстройствами невротического уровня характеризуются
рядом
особенностей,
которые
могут
влиять
на
формирование
поведенческих стратегий совладания с болезнью: высокая частота
эпизодической и реактивной тревоги (41,8% и 41,3% соответственно),
высокая частота ярких эмотивных черт личности (19,8%), высокое
напряжение
копинг-стратегии
«бегство-избегание»
(26%);
низкая
активность поведения в отношении болезни (62,3%).
3. Модели поведенческих стратегий совладания с болезнью пациентов с
расстройствами
невротического
уровня
имеют
многофакторный
характер. Разработанные в рамках исследования модели позволяют
индивидуально прогнозировать вероятность применения различных
копинг-стратегий и активность поиска медицинской помощи. Среди
групп факторов наибольшее значение имеют активность поведения в
отношении восстановления своего здоровья, тревога и склонность к
ярким эмоциональным реакциям, неверная трактовка своего состояния.
4. Анализ содержания копинг-стратегий по тесту Лазаруса выявил
механизмы их влияния на формирование поведенческих стратегий
совладания с болезнью:
4.1 У
повторных
пациентов:
с
ростом
напряжения
копинг-стартегии
«положительная переоценка» у пациентов актуализируется потребность в
личностном росте, что приводит к обращению к психологу, а с ростом
напряжения копинг-стратегии «бегство-избегание» появляется надежда на
чудесное избавление от заболевания, что способствует обращению в
церковь и к священнослужителям; выраженное напряжение копингстратегии «самоконтроль» способствует отсроченному обращению за
медицинской помощью в связи с нежеланием пациентов беспокоить
близких и тактикой выжидания тогда как среднее напряжение этой
45
стратегии позволяет планировать обращение к врачу без влияния эмоций,
что
ускоряет
обращение
за
медицинской
помощью;
выраженное
напряжение копинг-стратегии «конфронтация» приводит к расширению
спектра применяемых пациентами действий в отношении болезни за счет
психотерапевтических приемов
4.2 У
первичных
пациентов:
«бегство-избегание»
повышение
сопровождается
напряжения
изменением
копинг-стратегии
характера
приема
лекарств с самомедикации на прием лекарств по назначению врача; при
повышении
напряжения
стратегии
«поиск
социальной
поддержки»
наблюдается расширение круга лиц, у которых пациент ищет помощь, за
счет обращения к психологу, связанного с профессиональными навыками
психологов; среднее напряжение стратегии «поиск социальной поддержки»
способствует формированию желания пациента самостоятельно справиться
с проблемой, предварительно обучившись приемам психотерапии у
психолога, тогда как высокая степень напряжения этой копинг-стратегии
предполагает приложение меньших усилий по преодолению болезни со
стороны пациента и большей ответственности психолога
5. На основе многофакторных моделей поведенческих копинг-стратегий
разработана
программа
формирования
адаптивных
поведенческих
стратегий совладания с болезнью пациентов после выписки и изучена ее
результативность:
5.1 Ключевыми принципами программы являются: стимуляция активности
поведения в отношении болезни, обучение психотерапевтическим навыкам,
анализ
совокупности
факторов
формирования
копинг-стратегий,
индивидуальная оценка вероятности применения копинг-стратегий.
5.2 На выборке 308 пациентов показано, что участие пациентов в программе
приводит к снижению рецидивирования по сравнению пациентами, не
проходившими программу (36,7 и 48,8% соответственно, p=0,047) и
повышению частоты применения адаптивных копинг-стратегий.
46
6. Ключевыми подходами к формированию адаптивных поведенческих
стратегий
совладания
с
болезнью
первичных
пациентов
в
догоспитальный период являются: 1) стимуляция активного поведения в
отношении восстановления своего здоровья 2) психообразование, в т.ч.
через
интернет
3)
сотрудничество
со
священнослужителями
и
психологами с целью придания им функции агента врача.
7. Многофакторная модель выбора медицинской организации включает: 1)
маршрутизацию пациентов на догоспитальном этапе (дефекты которой
требуют коррекции) 2) модель конкуренции у первичных пациентов (что
требует распространения информации об оказании психотерапевтической
помощи и повышения объема рекомендаций медицинской организации в
рамках
модели
конкуренции,
движимой
потребителем)
3)
удовлетворенность предыдущим лечением повторных пациентов.
8. При помощи разработанного опросника факторов удовлетворенности
пациентов медицинскими услугами было показано, что многофакторные
модели удовлетворенности лечением на момент выписки и при
повторной
госпитализации
различаются:
ведущими
факторами
удовлетворенности лечением пациентов на момент выписки из больницы
является работа медицинских сестер и эмпатия врача; ключевой фактор
удовлетворенности пациентов предыдущей госпитализацией на момент
повторного поступления в больницу - общая оценка работы врача. Эти
различия могут быть объяснены принадлежностью медицинской помощи
к доверительным благам (медицинская помощь может быть оценена
пациентом по прошествии некоторого времени после выписки).
9. Ведущей мерой повышения удовлетворенности лечением первичных и
повторных пациентов на момент окончания лечения и пациентов,
повторно
поступающих
в
медицинскую
организацию,
является
повышение удовлетворенности работой врача (удовлетворены работой
врача
64%,
77%
и
79%
пациентов
анализируемых
групп).
Специфичными мерами повышения удовлетворенности лечением при
47
выписке среди первичных пациентов медицинской организации является
повышение эмпатии со стороны врача (удовлетворены 73% пациентов),
что требует проведения среди врачей тренингов коммуникации с
пациентами, среди повторных пациентов – повышение объема и качества
психотерапии (удовлетворены 55% пациентов).
10.Адаптированный на русский язык и валидизированный в рамках
исследования опросник «Уровень активности пациента» характеризуется
хорошей внутренней согласованностью, конкурентной валидностью,
надежностью и чувствительностью к изменениям.
Практические рекомендации
1.
С целью формирования адаптивных стратегий совладания с болезнью при
контакте с пациентами с расстройствами невротического уровня необходимо
выявлять поведенческие стратегии совладания с болезнью, используемые
пациентами, факторы их формирования и вероятность применения поведенческих
копинг-стратегий (при помощи разработанных в диссертации многофакторных
моделей)
2.
Врачам-психиатрам, психотерапевтам, интернистам необходимо определять
активность поведения пациентов в отношении здоровья (для чего может быть
использован опросник «Уровень активности пациентов») и способствовать его
стимуляции, в т.ч. путем психообразования
3.
Для
повышения
результативности
лечения
и
снижения
частоты
рецидивирования необходимо внедрение в широкую практику программ
формирования адаптивных стратегий совладания с болезнью
4.
Для
формирования
адаптивных
стратегий
совладания
с
болезнью
первичных пациентов в догоспитальный период необходимо: 1) стимуляция
активного поведения населения в отношения здоровья 2) психообразование 3)
придание священнослужителям и психологам функции агента врача
5.
С целью повышения эффективности потребительского выбора пациентами с
расстройствами невротического уровня необходимо придание амбулаторным
48
врачам
функции
агента
пациента
и
функции
сортировки
пациентов
(«привратника»)
6.
С
целью
привлечения
первичных
пациентов
с
расстройствами
невротического уровня необходимо создание имиджа узкоспециализированной
медицинской организации, распространение информации о методах лечения и
трансляция положительных отзывов пациентов
7.
С
целью
привлечения
повторных
пациентов
с
расстройствами
невротического уровня необходимо повышение их удовлетворенности лечением
путем повышения удовлетворенности работой врача, одним из ключевых
факторов которой является эмпатичность врача, что требует проведения с
врачами тренингов взаимодействия с пациентами на основе деонтологии и
медицинской психологии
8.
С целью повышения удовлетворенности лечением пациентов в разных
сегментах медицинской помощи необходимо внедрение в широкую практику
исследований уровня удовлетворенности медицинской помощью и факторов ее
формирования с использованием разработанной методологии.
49
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Цыганков, Б. Д. Психологические факторы активности поиска медицинской
помощи пациентами, страдающими расстройствами депрессивного спектра и
невротическими расстройствами / Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин, С. Ф.
Исмаилова, А. С. Зыкова // Избранные вопросы психиатрии. Материалы второго
Российско-Хорватского международного конгресса духовной психиатрии. - 2014.
- С. 240-243.
2.
Цыганков, Б. Д. Факторы обращаемости за психиатрической помощью
подростков на примере студентов колледжей США (обзор литературы) / Б. Д.
Цыганков, Я. В. Малыгин, С. Ф. Исмаилова, А. С. Зыкова // V международный
конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социальнопсихологического здоровья. – Москва. - 2013. - С. 62-63.
3.
Малыгин, Я. В. Факторы формирования активного поиска медицинской
помощи пациентами, страдающими пограничными психическими расстройствами
/ Я. В. Малыгин, Б. Д. Цыганков, С. Ф. Исмаилова // Материалы Российской
научной конференции с международным участием «Психиатрия: дороги к
мастерству», Ростов-на-Дону. - 2013. - С. 487-492.
4.
Малыгин, Я. В. Факторы активности поиска медицинской помощи
пациентами,
страдающими
расстройствами
депрессивного
спектра
и
невротическими расстройствами / Я. В. Малыгин, Б. Д. Цыганков, С. Ф.
Исмаилова // Тезисы XVI Съезда психиатров России, Казань. - 2015. - С. 309-310.
5.
Цыганков, Б. Д., Факторы поиска медицинской помощи пациентами,
страдающими депрессивными и невротическими расстройствами / Б. Д.
Цыганков, Я. В. Малыгин, С. Ф. Исмаилова, А. С. Зыкова, А. В. Куранова //
Неврологический вестник. — 2014. — Т. XLVI, вып. 4, С. 77-79.
6.
Снежкова, Н. Н. Результативность психообучающих программ при
депрессивных расстройствах / Н. Н. Снежкова, Е. А. Хрусталева, С. Ф.
Исмаилова, Я. В. Малыгин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения
и истории медицины. 2015; 23 (1): С. 30-32.
50
7.
Цыганков,
Б.Д.,
Клинико-психопатологические
характеристики
и
социальная дезадаптация пациентов с депрессивными и невротическими
расстройствами как факторы активного поиска медицинской помощи / Б. Д.
Цыганков, Я. В. Малыгин, С. Ф. Исмаилова, А. С. Зыкова // Сибирский вестник
психиатрии и наркологии. – 2015. - № 1(86). - С. 5-9.
8.
Цыганков, Б. Д., Психологические факторы, влияющие на активность
поиска
медицинской
помощи
пациентами,
страдающими
пограничными
психическими расстройствами / Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин, С. Ф. Исмаилова,
А. С. Зыкова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии № 3 (84). - 2014.
- С. 9-14.
9.
Цыганков,
Б.
Д.
Влияние
социально-демографических
факторов
и
предыдущего опыта лечения на активность поиска медицинской помощи
пациентами,
страдающими
расстройствами
депрессивного
спектра
и
невротическими расстройствами / Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин, С. Ф.
Исмаилова, А. В. Куранова // Психическое здоровье № 9. - 2014. - С. 56-60.
10.
Цыганков, Б. Д. Ключевые факторы удовлетворенности стационарной
психиатрической помощью пациентов с депрессивными и невротическими
расстройствами / Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин, Ф. Ф. Гатин // Журнал
неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова №3. – 2015. - С. 78-82.
11.
Цыганков, Б. Д. Многофакторная модель удовлетворенности медицинской
помощью стационарных пациентов, страдающих пограничными психическими
расстройствами / Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин // Проблемы социальной
гигиены, здравоохранения и истории медицины №1. – 2015. - С. 21-25
12.
Малыгин, Я. В. Валидизация опросника «Уровень Активности пациента» в
психиатрической практике / Я. В. Малыгин, Б. Д. Цыганков // Психическое
здоровье № 2. – 2015. - С. 3-10
13.
Малыгин Я. В., Цыганков Б. Д. Адаптация опросника «Уровень Активности
пациента» / Я. В. Малыгин, Б. Д. Цыганков // Психическое здоровье № 1. – 2015.
- С. 3-6
51
14.
Цыганков,
Б.
Д.
Подходы
к
изучению
факторов,
влияющих
на
удовлетворенность пациентов медицинской помощью (по данным иностранной
литературы) / Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин // Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины №4. – 2014. - С. 18-22
15.
Цыганков, Б. Д. Факторы оценки медицинского учреждения и лечащего
врача, по мнению пациентов, страдающих депрессивными и невротическими
расстройствами [электронный ресурс] / Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин // Вестник
новых медицинских технологий. - 2014. - № 1. - С. 181. - Режим доступа:
http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4822.pdf
16.
Малыгин, Я. В. Ведущие факторы удовлетворенности стационарной
психиатрической
помощью
пациентов,
страдающих
депрессивными
и
невротическими расстройствами / Я. В. Малыгин, С. Ф. Исмаилова // Сборник
научных трудов XXXVII Итоговой научной конференции молодых ученых
МГМСУ, Москва. - 2015. - С. 183-184.
17.
врача
Малыгин, Я. В. Факторы оценки психиатрической больницы и лечащего
по
мнению
пациентов,
страдающих
пограничными
психическими
расстройствами / Я. В. Малыгин // Материалы IX Международной (XVIII
Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и
молодых ученых, Москва. – 2014. - С. 363-364.
18.
Malygin, Y. Factors affecting activity of health care seeking behavior in patients
suffering from affective and neurotic, stress-related and somatoform disorders/ Y.
Malygin, B. Tsygankov, V. Malygin // Materials of 21st European congress on
Psychiatry, Nice. – 2013. - P. 1274.
19.
Malygin, Y. Psychological factors of activity of health care seeking behavior in
patients suffering from affective and neurotic disorders / Y. Malygin, V. Malygin, B.
Tsygankov // Materials of 22nd European congress on Psychiatry, Munich. – 2014. - P.
166
20.
Малыгин, Я. В. Факторы, влияющие на активность поиска медицинской
помощи,
среди
пациентов,
страдающих
пограничными
психическими
расстройствами/ Я. В. Малыгин // Материалы II Московской научно-практической
52
конференции молодых ученых (с региональным участием) «Болезнь и здоровый
образ жизни», Москва. – 2012. - С. 11
21.
Малыгин, Я. В. Выбор медицинской организации и модели поведенческих
стратегий совладания с болезнью пациентов с пограничными психическими
расстройствами: монография / Малыгин Я. В., Цыганков Б. Д., Линденбратен А.
Л. – Москва: Принтек, 2015. – 218 С.
22.
Цыганков, Б. Д. Ключевые факторы удовлетворенности стационарной
психиатрической
помощью
пациентов,
страдающих
депрессивными
и
невротическими расстройствами [электронный ресурс] / Б. Д. Цыганков, Я. В.
Малыгин, С. Ф. Исмаилова, Г. Р. Иванова // Бюллетень медицинских интернетконференций.
-
2015.
-
№2.
–
Режим
доступа:
http://cyberleninka.ru/article/n/klyuchevye-faktory-udovletvorennosti-statsionarnoypsihiatricheskoy-pomoschyu-patsientov-stradayuschih-depressivnymi-i
Подписано в печать: 20.01.2016
Тираж: 100 экз. Заказ № 958
Отпечатано в РИО МГМСУ
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа