close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Егорова Елена Константиновна
Клинико-морфологические особенности различных вариантов
болезни Кастлемана
14.01.21 - гематология и переливание крови
14.03.02 - патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2016
2
Работа
выполнена в
федеральном
государственном
бюджетном
учреждении
«Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук Меликян Анаит Левоновна
доктор биологических наук, Ковригина Алла Михайловна
Официальные оппоненты:
Мякова Наталья Валерьевна - доктор медицинских наук,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический
центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением онкогематологии
Казанцева Ирина Александровна - доктор медицинских наук, профессор
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.
Владимирского», руководитель патологоанатомического отделения
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический
научный центр им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится « 18 » мая
2016 года в 13
часов
на заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при федеральном государственном
бюджетном
учреждении
«Гематологический
научный
центр»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский
проезд, 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного
бюджетного
учреждения
«Гематологический
научный
центр»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.blood.ru
Автореферат разослан «
»
2016 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Сысоева Е.П.
3
Общая характеристика работы
Актуальность работы
В 1954 году американский патолог B. Castleman [37] из Массачусетского госпиталя
впервые описал редкое лимфопролиферативное заболевание, которое теперь носит его имя
(Castleman B., 1956, Castleman B., 1954). Болезнь Кастлемана (БК), также известная как
ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, характеризовалась как
доброкачественное лимфопролиферативное заболевание с длительным бессимптомным
течением и высоким риском развития неходжкинской лимфомы (Haque S., 2009),
ассоциированное с широким спектром аутоиммунных и онкологических заболеваний
(Kishimoto T., 2010).
Клинические проявления БК разнообразны, от локальной до генерализованной
лимфаденопатии с тяжелыми системными симптомами. Редкая встречаемость данного
заболевания, разнообразие клинического течения длительный период времени не позволяли
провести полноценных и последовательных исследований по изучению этиопатогенеза и
разработке адекватных методов терапии. За последние годы была исследована роль
интерлейкина-6 и определено место онкогенного герпесвируса человека 8 типа (HHV8) в
этиологии и патогенезе болезни. Помимо хорошо изученных морфологических вариантов,
гиалино-васкулярного (ГВВ) и плазмоклеточного (ПКВ), стали появляться сведения о
«промежуточном» или смешанно-клеточном морфологическом варианте, который ряд
авторов выделяют в отдельную группу, а другие относят к ПКВ. Клиническая
классификация, включающая привычные нам локальный и генерализованный варианты
(мультицентрическая болезнь Кастлемана - МБК), также изменилась. В отдельную группу
были отнесены пациенты с плазмобластной или HHV8-позитивной МБК, а ряд
исследователей
и
ВИЧ-позитивную
болезнь
Кастлемана
рассматривают
как
самостоятельный вариант (Oksenhendler E., 1996, Oksenhendler E., 2009).
Эти новые данные разрозненны и отчасти имеют субъективный характер, так как их
трактовка во многом зависит от мнения исследователя. В связи с редкостью заболевания
отсутствует систематизированное изучение данной патологии, остаются малоизученными
следующие вопросы: является ли болезнь самостоятельной нозологией или это проявления
имеющегося в организме иммунного конфликта в ответ на сопутствующую патологию аутоиммунные заболевания, хронические вирусные инфекции, онкопатология; существует
ли смешанно-клеточный вариант (СВ), какая классификация наиболее полно отображает
особенности морфологической картины и клинического течения различных вариантов БК.
В Российской Федерации статистика по данной нозологии отсутствует. Первое наиболее
крупное исследование было проведено Малыгиным Е.Н. в 1978 году при изучении больных с
опухолями средостения. Он описал 33 случая ГВВ с преимущественным расположением
новообразования в корне легкого и средостении – 61% (20 больных). В 39% случаев были
вовлечены лимфатические узлы других локализаций. Хирургическое удаление
обнаруженных образований приводило к излечению пациентов (Малыгин Е.Н., 1978).
Дальнейшее изучение этой проблемы началось в 2005 году, когда Меликян А.Л. при
проведении сравнительного исследования группы пациентов с неопухолевыми
лимфаденопатиями выделила и описала 12 больных, у которых был диагностирован как
гиалино-васкулярный, так и плазмоклеточный вариант БК (Меликян А.Л., 2005).
В последние годы количество пациентов с болезнью Кастлемана, наблюдающихся в
ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (ГНЦ), значительно увеличилось. Дифференциальная диагностика БК требует
4
особых подходов, поскольку заболевание может сочетаться с целым рядом патологических
состояний: множественной миеломой, болезнью Ходжкина и неходжкинскими лимфомами
(НХЛ), POEMS-синдромом (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, присутствие
моноклональных белков и изменения кожи и ее придатков) (Dispenzieri A., 2012), IgG4связанными заболеваниями (IgG4-СЗ) (Егорова Е.К., 2015), осложняться развитием саркомы
Капоши, агрессивной плазмобластной лимфомы, опухоли из фолликулярных
дендритических клеток (Меликян А.Л., 2009).
Имеющиеся в литературе сведения до конца не раскрывают сути проблемы, касающейся
диагностики, выбора лечебной тактики и дифференциально-диагностических аспектов
болезни Кастлемана, что обуславливает актуальность данной проблемы.
Цель исследования
Изучить клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни
Кастлемана для разработки оптимальных диагностических критериев.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный и проспективный анализ клинико-лабораторных данных и
гистологических характеристик пациентов с болезнью Кастлемана.
2. Обосновать выделение смешанно-клеточного варианта болезни Кастлемана с
помощью сравнительного исследования частоты экспрессии HGAL при различных
морфологических вариантах болезни Кастлемана.
3. В целях дифференциальной диагностики с IgG4-связанными лимфаденопатиями на
основе выделения плазмоклеточного и смешанно-клеточного вариантов болезни
Кастлемана провести иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG и
IgG4.
4. Провести
клинический
и
морфоиммуногистохимический
анализ
IgG4ассоциированных вариантов болезни Кастлемана.
5. Охарактеризовать особенности клинического течения HHV8-ассоциированных
вариантов болезни Кастлемана.
6. Разработать оптимальный диагностический алгоритм болезни Кастлемана.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации проведено ретро- и проспективное клиникоморфологическое исследование группы пациентов (76) с болезнью Кастлемана.
Морфологическое исследование позволило подтвердить наличие «переходного», или
промежуточного – смешанно-клеточного, варианта, который, согласно гистологическим
критериям, имеет «перекрестные» признаки, характерные как для гиалино-васкулярного, так
и для плазмоклеточного вариантов. Иммуногистохимическое исследование с IgG и IgG4 и
изучение экспрессии HGAL позволило установить общие морфологические и
иммуногистохимические признаки при смешанно-клеточном и плазмоклеточном вариантах,
что свидетельствует о возможности перехода смешанно-клеточного варианта в
плазмоклеточный, но не исключает их возникновения de novo. Показано, что возрастание
экспрессии HGAL при сопоставлении различных морфологических вариантов может
свидетельствовать о едином патогенезе всех форм болезни Кастлемана с явлениями
дезорганизации фолликулов и позволяет отнести эти варианты к группе
иммуноопосредованных заболеваний.
Проведенное исследование позволило впервые в России определить частоту
встречаемости МБК. Показано, что мультицентрический вариант болезни Кастлемана
встречается в 2,5 раза реже локальных вариантов, протекает в 81% случаев с В-симптомами,
5
в 47,6% - с аутоиммунными осложнениями, достоверно чаще сочетается с развитием НХЛ
(19,05% случаев против 0% при локальном поражении, р = 0,004) и характеризуется
неблагоприятным прогнозом с 5-летней общей выживаемостью – 55%.
Иммуногистохимическое исследование экспрессии HHV8 и определение
соотношения IgG4/IgG при генерализованном поражении позволили выделить редкие
подварианты мультицентрической болезни Кастлемана: МБК, ассоциированная с IgG4связанной лимфаденопатией (23,8% случаев), и HHV8-позитивная мультицентрическая
болезнь Кастлемана (23,8% случаев). Выделение редких подвариантов БК имеет
принципиальное значение для определения факторов прогноза и выбора лечебной тактики.
Практическая значимость
1. Выделены и обоснованы 3 клинико-морфологических варианта болезни Кастлемана.
Патогенетическое сходство смешанно-клеточного и плазмоклеточного вариантов
позволяет отнести их к группе иммуноопосредованных заболеваний с единым
терапевтическим подходом.
2. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики выделенных клиникоморфологических вариантов болезни Кастлемана и ассоциированных патологических
состояний (IgG4-связанная лимфаденопатия, онкогематологические заболевания),
предназначенный для использования в практической работе врача-гематолога, врачаонколога и врача-патологоанатома.
Положения, выносимые на защиту
1. Среди гистологических вариантов болезни Кастлемана следует выделять смешанноклеточный
вариант,
характеризующийся
патогенетическим
сходством
с
плазмоклеточным вариантом и перекрестными признаками с гиалино-васкулярным
вариантом.
2. Экспрессия антитела HGAL при различных морфологических вариантах болезни
Кастлемана является диагностическим критерием и свидетельствует о едином
патогенезе болезни.
3. Иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG и IgG4 позволило выявить
общие морфологические и иммуногистохимические признаки при смешанноклеточном и плазмоклеточном вариантах, что свидетельствует о возможности
«перехода»
смешанно-клеточного
варианта
в
плазмоклеточный
и
их
патогенетической общности.
4. Мультицентрическая болезнь Кастлемана в отличие от локальных вариантов
встречается реже, протекает с выраженными конституциональными симптомами,
сопровождается развитием аутоиммунных осложнений, чаще сочетается с развитием
В-клеточной лимфомы и характеризуется неблагоприятным прогнозом.
5. При мультицентрической болезни Кастлемана рекомендуется проведение
иммуногистохимического исследования для определения наличия/отсутствия
экспрессии LANA-1 HHV8 и соотношения IgG4/IgG для выделения редких
подвариантов мультицентрической болезни Кастлемана: МБК, ассоциированная с
IgG4-связанной
лимфаденопатией
(23,8%
случаев),
и
HHV8-позитивная
мультицентрическая болезнь Кастлемана (23,8% случаев).
6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики клинико-морфологических
вариантов болезни Кастлемана и ассоциированных патологических состояний (IgG4связанная лимфаденопатия, онкогематологические заболевания) с учетом
клинических, лабораторных, морфологических и иммуногистохимических данных,
6
что имеет принципиальное значение для определения факторов прогноза и выбора
лечебной тактики.
Внедрение в практику
Полученные результаты и предложенный алгоритм обследования пациентов с
лимфаденопатиями используются в клинической практике в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ и
практической работе врачей-онкологов, врачей-гематологов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в
рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ, 7 тезисных сообщений и раздел
в книге «Редкие гематологические болезни и синдромы» под редакцией М.А. Волковой.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях в научно-клиническом
отделении
стандартизации
методов
терапии
с
дневным
стационаром,
патологоанатомическом отделении ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ и
доложены на всероссийских и международных конференциях:
1. гематологических декадниках (Россия, Москва 2009, 2010 гг.),
2. гематологической конференции с международным участием (Армения, Ереван
2010 г.),
3. интерактивном форуме экспертов «Лимфорум» (Армения, Ереван 2013 г.),
4. заседании московского отделения Российского общества патологоанатомов
(Россия, Москва 2014 г.).
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Клинические
исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и
лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной
крови; ИТП; порфирии)» ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ 12 октября 2015
г.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 120 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов
исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, списка литературы
и 1 приложения. Библиографический указатель включает 185 литературных источников: 13
отечественных и 172 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 39 рисунками.
Диссертация выполнена в научно-клиническом отделении стандартизации методов
терапии с дневным стационаром (заведующая отделением – д.м.н. А.Л. Меликян) и в
отделении патологической анатомии (заведующая отделением – д.б.н. А.М. Ковригина) при
научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ФГБУ ГНЦ МЗ РФ
(директор – академик РАН, д.м.н., профессор В.Г. Савченко).
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В исследование включено 76 ВИЧ-негативных больных, обратившихся в научноклиническое отделение амбулаторно-поликлинической помощи ФГБУ ГНЦ Минздрава
России с 1996-го по 2014 гг. (заведующая отделением – д.м.н. А.Л. Меликян). Среди них 39
женщин (51,32%) и 37 мужчин (48,68%), соотношение М : Ж – 1 : 1. Медиана возраста
составила 36,3 года (разброс 16-69). Моложе 30 лет было 27 (35,53%) пациентов, в возрасте
7
30 - 50 лет – 36 (47,37%), старше 50 лет - 13 (17,11%) больных. Клинико-лабораторные
данные были получены в результате проспективного обследования 59 пациентов и
ретроспективного анализа 17 амбулаторных историй болезни.
Причиной обращения за медицинской помощью в 55 (72,37%) случаях было
обнаружение увеличенного периферического лимфатического узла или выявление
локального опухолеподобного новообразования при прохождении профилактического
осмотра, в 21 (27,63%) – появление конституциональных жалоб и генерализованной
лимфаденопатии. У 64,47% (49 из 76) пациентов биопсия лимфатического узла и
гистологическое исследование были выполнены по месту жительства и больные
направлялись в ГНЦ для уточнения морфологического диагноза с направительными
диагнозами – неходжкинская лимфома, реактивные изменения, ангиофолликулярная
гиперплазия.
При морфологическом исследовании лимфоидной ткани 76 пациентов с болезнью
Кастлемана нами были выделены 3 морфологических варианта: в 37 (48,7%) наблюдениях
установлен гиалино-васкулярный, в 21 (23,7%) - смешанно-клеточный, в 18 (27,6%) плазмоклеточный вариант. Наличие доступного для исследования парафинового материала
позволило оценить иммуногистохимические характеристики лимфоидной ткани у 43
больных (56,58%) болезнью Кастлемана.
Для выявления дифференциально-диагностических отличий морфологических
вариантов,
установленных
на
светооптическом
уровне,
было
выполнено
иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: 1) с антителом к HGAL, включающее оценку
иммуногистоархитектоники и определение степени экспрессии HGAL, 2) с антителами к IgG
и IgG4 с выявлением соотношения IgG4/IgG и иммуногистоархитектоники, 3) с антителом к
LANA-1 для выявления наличия/отсутствия экспрессии HHV8.
Оценка результатов ИГХ исследования проводилась полуколичественным методом с
использованием светооптической микроскопии в 10 стандартных полях зрения. Для
уточнения степени экспрессии антитела HGAL была использована предложенная ранее
шкала оценки экспрессии: 0 баллов – негативное окрашивание, 1 балл – менее 5% позитивно
окрашенных В-клеток, 2 балла – менее 30% позитивно окрашенных В-клеток, 3 балла –
более 30% позитивно окрашенных клеток (Temmins C., 2011). Во всех изученных случаях
при морфологическом исследовании количество эозинофильных гранулоцитов при просчете
10 полей зрения х 400 составило < 10 (нормальное количество).
В качестве группы сравнения были исследованы биоптаты лимфатических узлов
пациентов ГНЦ, обследовавшихся по поводу неопухолевой лимфаденопатии.
Морфологическое
исследование
гистологических
препаратов
выполнено
в
патологоанатомическом отделении ФГБУ ГНЦ МЗ РФ (заведующая отделением – д.б.н. А.М.
Ковригина).
Статистический анализ проведен при участии информационно-аналитического отдела
ГНЦ (заведующий отделом – к.т.н. С.М. Куликов). Для оценки различия распределений
признаков проведены частотный и дисперсионный анализы (с использованием критерия
Фишера). Выполнены (методом Каплана-Мейера) анализ общей выживаемости (с
использованием логрангового критерия) и многофакторный анализ (на основе модели
Кокса). При оценке общей выживаемости время до летального исхода (от любой причины)
отсчитывали от начала лечения. Для цензурированных данных время рассчитывали до
последней информации о пациенте. Для оценки ассоциации с общей выживаемостью
8
статистически значимых предикторов (выявленных в однофакторном анализе) использовали
(основываясь на значимой статистической модели) многофакторный кокс-регрессионный
анализ. Пороговый уровень статистической значимости (р) принят равным 0,05. Результаты
представлены преимущественно в виде медианы (Мe), средней арифметической (M),
стандартной ошибки среднего (SE), 95%-ного доверительного интервала (ДИ) и
относительного риска (ОР). Для расчѐтов использовали лицензионные статистические
пакеты SAS 9.1 и SPSS 15.0.
Результаты исследования
Клинико-лабораторная характеристика различных вариантов болезни Кастлемана.
Проведенное исследование позволило нам выделить следующие клиникоморфологические варианты и подварианты болезни Кастлемана (таблица 1).
Таблица 1. Клинико-морфологические варианты и подварианты болезни Кастлемана.
Клинико-морфологические варианты болезни Кастлемана
Больные
1. Гиалино-васкулярный локальный
2. Плазмоклеточный локальный
3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана:
- МБК, ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией
- HHV8-позитивная МБК
- HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-СЛАП МБК
n – количество больных
n
37
18
21
%
48,68
23,68
27,63
5
5
11
23,81
23,81
52,38
1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика локальных вариантов
болезни Кастлемана.
Локальное поражение лимфатических узлов выявлено у 55 больных (72,37%). В
зависимости от морфологической картины биоптатов лимфатических узлов и/или
опухолеподобных новообразований пациенты были разделены на 2 группы: с гиалиноваскулярной и плазмоклеточной морфологией.
ГВВ чаще диагностировался у женщин, чем у мужчин (70,27% к 29,73%
соответственно), ПКВ одинаково часто встречался как у мужчин, так и у женщин (44,44%
мужчин, 55,56% женщин), полученная разница достоверна р = 0,0002. Медиана возраста
больных при ГВВ была достоверно меньше (32,7 года против 41,6 при плазмоклеточном, р =
0,015). У лиц моложе 30 лет и в группе 30-50 лет достоверно чаще встречался ГВВ (94,59%
против 61,11%, р = 0,033). В противоположность при ПКВ доля пациентов старше 50 лет
была достоверно больше, чем при ГВВ (38,89% против 5,41%, р = 0,033).
Локальные варианты болезни характеризовались длительным бессимптомным
течением и в 27 (49,1%) случаях были выявлены при профилактическом осмотре. Дебют
заболевания с появления конституциональных симптомов достоверно чаще встречался при
ПКВ (33,33% против 8,11% при ГВВ, р = 0,02). Наиболее распространенными жалобами
были наличие увеличенных периферических лимфатических узлов в 21 случае (38,18%),
боль различной локализации – 15 больных (27,27%), слабость – 11 (20%) и одышка - 6
9
(10,91%). Нами не было выявлено выраженных отличий в предъявляемых больными жалобах
между исследуемыми локальными вариантами.
Было показано, что при ПКВ периферические и лимфатические узлы средостения
поражались с одинаковой частотой: у 7 (38,89%) и 7 (38,89%) человек соответственно. В
отличие от плазмоклеточного при ГВВ периферические лимфатические узлы поражались
чаще - 14 (37,84%) случаев, чем лимфатические узлы средостения - 9 (24,32%) случаев.
Вовлечения лимфатических узлов абдоминальной локализации при ПКВ не встретилось ни у
одного из 18 больных (рисунок 1а, б).
ГВВ
ПКВ
Периферические лимфоузлы
Лимфоузлы средостения
Забрюшинные лимфоузлы
Абдоминальные лимфоузлы
Лимфоузлы малого
таза
Распределение
больных
с
а.
б.
Рисунок 1.
локальными
зависимости от области поражения а. ГВВ. б. ПКВ.
Периферические лимфоузлы
Лимфоузлы средостения
Забрюшинные лимфоузлы
Абдоминальные лимфоузлы
вариантами
болезни
Кастлемана
Лимфоузлы
малого
таза
в
Выявляемые в стандартном анализе крови при ГВВ и локальном ПКВ изменения
неспецифичны и разнообразны. Достоверно значимыми различиями были анемия,
тромбоцитоз и ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), которые при ПКВ
встречались чаще, чем при ГВВ (р = 0,02).
Больные с локальным поражением (72,37%) выделены нами в отдельную группу.
Лечебная тактика включает радикальное удаление пораженного лимфатического узла или
опухолеподобного новообразования. Согласно клинико-лабораторным данным выявлены
достоверные различия между ГВВ и ПКВ в возможности проведения радикального удаления.
В случае гиалино-васкулярного варианта БК выполнение радикального хирургического
вмешательства позволяет достичь длительной ремиссии. В то время как при ПКВ отмечается
высокая частота хирургических неудач (33,33% частичных удалений против 10,81% при
ГВВ, р = 0,042), что позволяет нам утверждать, что единственным фактором
неблагоприятного прогноза при БК с локальным вовлечением является выявление случаев с
плазмоклеточной морфологической картиной.
2. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика мультицентрической и
локальных вариантов болезни Кастлемана.
МБК достоверно чаще диагностировалась у мужчин (85,71% против 34,55% у
женщин, р < 0,0001), тогда как локальное поражение в 2 раза чаще обнаруживалось у
женщин (65,45% против 34,55% у мужчин). Значимых различий между рассматриваемыми
вариантами по возрастным группам не выявлено.
Для мультицентрической болезни Кастлемана в большинстве случаев было
характерно появление В-симптомов (80,95% против 16,4% при локальных вариантах,
р<0,0001), генерализованное поражение периферических, внутригрудных и внутрибрюшных
лимфатических узлов. У 20 (95,24%) больных на момент верификации диагноза была
гепатоспленомегалия или изолированная гепатомегалия/спленомегалия. При МБК слабость
отмечали 14 больных (66,67%), тогда как при локальном вовлечении лимфатических узлов
10
она встретилась всего в 11 (20%) случаях, полученная разница достоверна р < 0,0001
(таблица 2).
Таблица 2. Сравнительная клиническая характеристика мультицентрической болезни
Кастлемана и локальных вариантов болезни Кастлемана.
МБК
Локальные
p
варианты БК
Параметры
n = 21 % = 27,63
n = 55
% = 72,37
В-симптомы
есть
17
80,95
9
16,4
<0,0001
нет
4
19,05
46
83,6
Жалобы на:
слабость
14
66,67
11
20
0,0001
боль
3
14,29
15
27,27
0,23
увеличение лимфоузлов
12
57,14
21
38,18
0,14
одышку
3
14,29
6
10,91
0,68
кашель
1
4,76
3
5,45
0,90
кожный зуд
1
4,76
1
1,82
0,47
снижение аппетита
1
4,76
2
3,64
0,82
Осложнения:
АИГА
5
23,81
0,0002
иммунная тромбоцитопения
3
14,29
анасарка
2
9,52
2
3,64
0,30
амилоидоз
1
1,82
развитие НХЛ
4
19,05
0,0042
Экстранодальные поражения:
орбита
3
14,29
0,0046
мягкие ткани
1
4,76
0,10
гепатоспленомегалия
20
95,24
<0,0001
n – количество больных
Для МБК характерно агрессивное течение с развитием разнообразных осложнений. У
5 больных (23,81%) была аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), у 2 (9,52%) анасарка, в 3 случаях (14,29%) - иммунная тромбоцитопения. В 4 случаях (19,05%) были
выявлены экстранодальные очаги поражения: в 1 (4,76%) это были мягкие ткани плеча и
предплечья, в 3 (14,29%) - орбиты. Нами не было зафиксировано перечисленных выше
осложнений у больных с локальным поражением, результат достоверен, р = 0,0002.
Одним из факторов неблагоприятного прогноза при МБК рассматривалось развитие у
пациента НХЛ. Была получена достоверная разница в частоте развития В-клеточной
лимфомы у больных с генерализованным поражением: 19,05% против 0% при локальных
вариантах, р = 0,0042 (таблица 2).
Основными изменениями в стандартном анализе крови у больных с
генерализованным поражением были анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, тромбоцитопения,
гиперпротеинемия, повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). Данные
изменения встречались и при локальных вариантах БК. Но тромбоцитопения, увеличение
активности трансаминаз, гиперпротеинемия, ускорение СОЭ, увеличение в сыворотке крови
концентрации креатинина, С-реактивного белка (СРБ) и количества циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК), снижение количества альбумина достоверно чаще
встречались при МБК (р < 0,0001).
11
Было выявлено, что для МБК характерно повышение количества гамма-глобулинов
(42,86%) или сочетанное увеличение альфа- и гамма-глобулинов (28,57%), тогда как при
ГВВ и локальном ПКВ чаще встречается увеличение содержания альфа-глобулинов (9,1%),
полученный результат достоверен, р < 0,0001. При локальном поражении чаще встречается
увеличение концентрации IgA (12,73%), а при генерализованном - сочетанное повышение
IgA и IgG (42,86%). Только при МБК выявлялась моноклональная следовая секреция (19,05%
против 0%, при локальных вариантах, р < 0,0001).
Нами показано, что МБК в отличие от локальных вариантов встречается в 6 раз чаще
у мужчин и характеризуется появлением В-симптомов, слабости, генерализованной
лимфаденопатии, гепато-, сплено- или гепатоспленомегалии, более выраженными
изменениями в лабораторных тестах. В 28,81% случаев клиническое течение осложняется
развитием АИГА, в 23,81% глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом,
анасарки у 9,52% больных. Только при генерализованном поражении были выявлены
экстранодальные очаги (мягкие ткани и орбиты). Достоверно чаще при МБК развивается
НХЛ.
3.
Сравнительная
клинико-лабораторная
характеристика
подвариантов
мультицентрической болезни Кастлемана.
Для определения факторов, влияющих на течение болезни и прогноз, с учетом
выявленных при ИГХ исследовании изменений больные с МБК были разделены на 3
подварианта:
подвариант 1 – МБК, ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией (IgG4СЛАП),
подвариант 2 – HHV8-позитивная МБК,
подвариант 3 – HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-СЛАП МБК.
Подвариант 1. Мультицентрическая болезнь Кастлемана, ассоциированная с IgG4связанной лимфаденопатией.
Подвариант МБК, ассоциированной с IgG4-СЛАП, был диагностирован нами у 5
(23,8%) больных. Все заболевшие - мужчины. Медиана возраста 33 года (разброс от 15 лет до
51 года). Интересным представляется возраст появления болезни: в 2 случаях это были лица
старше 50 лет, а в 3 - моложе 30 лет. У пациентов старше 50 лет заболевание дебютировало с
появления генерализованной лимфаденопатии и конституциональных симптомов, тогда как
у молодых больных существовал длительный анамнез хронических воспалительных
заболеваний в детстве, характеризующийся постепенным появлением увеличенных
периферических лимфоузлов и гепатоспленомегалии.
Течение заболевания неагрессивное, с длительными периодами стабилизации
состояния. Конституциональные симптомы были у 3 больных. Превалировали жалобы на
слабость – 2 случая и увеличение лимфатических узлов - 3. Осложнения в данной группе
пациентов редки: АИГА у 1 больного, еще у одного - иммунная тромбоцитопения.
Изменения в стандартном анализе крови минимальные, наиболее значимое –
повышение уровня эозинофилов выявлялось у 3 больных. Отличительной особенностью
пациентов этой группы было увеличение концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ), СОЭ,
общего белка и количества ЦИК. У всех больных была гиперглобулинемия IgA и/или IgG,
которая в 3 случаях сопровождалась снижением уровня нормального IgM. Подобное
12
сочетание - увеличение одного класса иммуноглобулина, сопровождающееся снижением
уровня IgM, - имелось только в группе пациентов с МБК, ассоциированной с IgG4-СЛАП.
Для проведения дифференциального диагноза между МБК и IgG4-связанной
лимфаденопатией была изучена группа пациентов c изолированной IgG4-СЛАП, для которой
была характерна длительная (годы) бессимптомная локальная или генерализованная
лимфаденопатия, в последующем к ней присоединились слабость и двухстороннее
поражение орбит (экзофтальм, «плюс-ткань»). Медиана возраста к моменту установления
диагноза составила 59 лет. В анализе крови отмечалась эозинофилия, гипоальбуминемия без
увеличения количества общего белка с гипергаммаглобулинемией за счет увеличения
концентрации IgG, IgG4, IgE.
В противоположность группе сравнения для МБК, ассоциированной с IgG4-СЛАП,
было характерно волнообразное течение болезни с периодами обострений и стабилизации
процесса, сопровождающееся в 3 случаях конституциональными симптомами, в 5 гепатоспленомегалией и в 2 - двухсторонним поражением орбит, редко АИГА или иммунной
тромбоцитопенией. К лабораторным изменениям, имеющимся у больных с изолированной
IgG4-СЛАП (эозинофилия, увеличение содержания в сыворотке крови IgG, IgG4 и IgE),
присоединились: ускорение СОЭ в 5 случаях, гиперпротеинемия в 2, увеличение активности
ЛДГ и содержания ЦИК в 3, у 5 больных определялось повышение концентрации IgA и/или
IgG, в 3 случаях сопровождающееся снижением уровня нормального IgM, в одном случае
определялась следовая моноклональная секреция Аλ.
Критерии дифференциальной диагностики МБК и МБК, ассоциированной с IgG4связанной лимфаденопатией, представлены в таблице 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика мультицентрической болезни Кастлемана и IgG4связанной лимфаденопатии.
Признак
МБК
IgG4МБК/IgG4СЛАП
СЛАП
В-симптомы
(похудание,
потливость,
Да
Нет
Да
лихорадка)
Генерализованная лимфаденопатия
Да
Да
Да
Гепатоспленомегалия, спленомегалия
Да
Нет
Да
Одно- или двухстороннее поражение слюнных
Нет
Да
Да/Нет
желез
Одно- или двухстороннее поражение орбит
Нет
Да
Да/Нет
Анемия
Да
Нет
Да
Тромбоцитопения, тромбоцитоз
Да
Нет
Да
Увеличение содержания СРБ, ЦИК, β2Да
Нет
Да
микроглобулина
Гиперпротеинемия, гипербилирубинемия
Да
Нет
Да
Ускорение СОЭ
Да
Нет
Да
Поликлональная гипергаммаглобулинемия
Да
Да
Да
↑ IgG
Да
Да
Да
↑ IgG4
Нет
Да
Да
↑ IgЕ
Нет
Да
Да
13
Смертность
Подвариант 2. HHV8-позитивная мультицентрическая болезнь Кастлемана.
HHV8-позитивный подвариант был диагностирован у 5 (23,8%) пациентов с МБК. Все
больные - лица мужского пола. Средний возраст составил 42,4 года, разброс от 36 до 49 лет.
Исследование показало, что HHV8-позитивная мультицентрическая болезнь
Кастлемана характеризуется быстрым началом с появления конституциональных симптомов,
генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии у всех больных. Пациенты
данной группы чаще предъявляли жалобы на слабость - 3 случая и увеличение
лимфатических узлов - 4. В 3 из 5 случаев заболевание осложнилось развитием АИГА и
иммунной тромбоцитопении.
Изменения лабораторных показателей были у всех больных. Анемия - в 3 случаях,
тромбоцитопения - в 2 и повышение концентрации креатинина у 2 из 4 обследованных
пациентов. Ускорение СОЭ зафиксировано в 5 случаях, изменения активности ЛДГ отмечено
не было (оценивалась у 3 больных). Гиперглобулинемия была у 4 пациентов, в 2 случаях за
счет сочетанного увеличения IgA и IgG, еще в 2 была выявлена следовая моноклональная
секреция Gκ и Gλ.
Нами было отмечено, что у 2 больных за время наблюдения развилась НХЛ, что
составило 9,5% в группе МБК.
Таким образом, HHV8-позитивный подвариант болезни Кастлемана был установлен
только у мужчин, средний возраст которых составил 42 года. Течение заболевания в этой
группе прогрессирующее с выраженными клиническими и лабораторными изменениями,
сопровождающееся развитием резистентной АИГА или плазмобластной лимфомы.
Подвариант 3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана HHV8-негативная и не
ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией.
В данную группу вошли пациенты, не инфицированные HHV8 и без признаков IgG4СЛАП – 11 больных (52,4%). Среди них 8 мужчин (72,7%) и 3 женщины (27,3%). Медиана
возраста составила 38,5 года (разброс от 24 до 69 лет). Старше 50 лет было 2 больных
(18,2%).
Клиническое течение и изменения лабораторных показателей были многообразны и
не отличались от таковых в общей группе пациентов с мультицентрической болезнью
Кастлемана.
За время наблюдения умерли 8 (38,1%) пациентов с МБК. Все эти больные
длительное время получали лечение преднизолоном по поводу АИГА и тромбоцитопении.
Причиной смерти в 2 (9,52%) случаях явились инфекционные осложнения
кортикостероидной терапии, в 3 (14,29%) – прогрессирование заболевания и развитие
резистентной НХЛ, еще в 3 (14,29%) – некупируемая АИГА. При этом наибольшая
смертность наблюдалась в группе больных МБК, инфицированных герпесвирусом человека
8 типа (рисунок 2).
0
10
20
HHV8+
30
IgG4+
40
50
IgG4-/HHV8-
Рисунок 2. Смертность в зависимости от подварианта МБК.
60
70
14
Общая 5-летняя выживаемость при мультицентрической болезни Кастлемана
составила 55%, тогда как в группе больных с локальным поражением – 94,5%, полученная
разница достоверна, р = 0,0012 (рисунок 3).
Рисунок 3. Общая выживаемость больных с болезнью Кастлемана в зависимости от
объема поражения.
Полученные результаты позволяют нам утверждать, что болезнь Кастлемана
необходимо классифицировать на локальную и генерализованную (мультицентрическую).
При локальной БК следует выделять морфологический вариант: гиалино-васкулярный и
плазмоклеточный. В то время как мультицентрическая болезнь Кастлемана должна
подразделяться на ассоциированный с IgG4-связанной лимфаденопатией и HHV8позитивный подварианты для определения прогноза и применения дифференцированного
лечебного подхода.
Морфологическая и иммуногистохимическая характеристики различных вариантов
болезни Кастлемана. Дифференциальная диагностика.
1. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины пораженного
лимфатического узла при гиалино-васкулярном варианте болезни Кастлемана.
Морфологическая картина гиалино-васкулярного варианта характеризовалась
увеличением количества фолликулов с регрессивно трансформированными центрами
размножения, гиперваскуляризацией и фиброзированием интерфолликулярных зон.
Фолликулы образованы атрофичными гиалинизированными зародышевыми центрами,
окруженными резко расширенной зоной мантии, представленной малыми лимфоцитами с
формированием концентрических структур, напоминающих «слои луковицы» (рисунок 4).
Рисунок
4.
Лимфатический
узел.
Гиалино-васкулярный
тип.
Регрессивно
трансформированный фолликул с гиалинозом стенки питающего сосуда капиллярного типа,
ровными рядами расширенной мантийной зоны - «луковица на разрезе». Окраска
гематоксилином и эозином. Увеличение х 100.
15
Межфолликулярные пространства представлены малыми лимфоцитами, единичными
плазмоцитами, располагающимися среди обилия кровеносных сосудов, в основном
посткапиллярных
венул
с
гиперплазированными
эндотелиальными
клетками,
расположенными в коллагенизированной фиброзной строме. Синусы в основном плохо
различимы (рисунок 5).
Рисунок 5. Лимфатический узел. Гиалино-васкулярный вариант. Васкуляризация и фиброз
стромы межфолликулярных пространств (обозначены стрелками). Окраска гематоксилином
и эозином. Увеличение х 100.
ИГХ исследование с антителом к HGAL при гиалино-васкулярном варианте показало,
что в 88,9% наблюдений отмечалось позитивное окрашивание В-лимфоцитов зародышевых
центров редуцированных фолликулов. В 11,1% случаев экспрессия HGAL выявлялась интраи интерфолликулярно (рисунок 6).
Рисунок 6. Лимфатический узел. Гиалино-васкулярный вариант. Экспрессия HGAL Вклетками герминального центра (обозначена стрелкой). Иммуноферментный метод.
Увеличение х 200.
Исследование степени экспрессии антитела HGAL показало, что при гиалиноваскулярном варианте степень экспрессии антитела HGAL в 66,7% наблюдений составила 1
балл, в 22,1% – 2, в 11,1% – 3 балла.
Изучение маркеров воспалительных и аутоиммунных процессов - иммуноглобулина G
и его подкласса G4, экспрессируемых плазматическими клетками, в этой группе не
выполнялось в связи с наличием единичных зрелых плазматических клеток в
межфолликулярной зоне и их интрафолликулярным отсутствием.
При ИГХ исследовании ни у одного из пациентов с гиалино-васкулярным вариантом
болезни Кастлемана не было обнаружено экспрессии LANA-1 HHV8.
2. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины пораженных
лимфатических узлов при смешанно-клеточном варианте болезни Кастлемана.
К смешанно-клеточному варианту были отнесены наблюдения с сочетанием в одной
биопсии фолликулов с регрессивно трансформированными зародышевыми центрами с
концентрически расширенной зоной мантии, образованной ровными рядами малых
16
лимфоцитов, и фолликулов с неширокими/широкими центрами размножения. В
межфолликулярных пространствах выявлялась выраженная васкуляризация, но в отличие от
гиалино-васкулярного типа присутствовали небольшие группы и скопления зрелых
плазматических клеток, строма лимфатического узла характеризовалась минимальным или
выраженным фиброзом (рисунок 7).
Рисунок 7. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Редуцированный фолликул
и гиперплазированный фолликул (обозначены стрелками). Строма фиброзированна. Окраска
гематоксилином и эозином. Увеличение х 100.
ИГХ исследование с антителом HGAL в группе со смешанно-клеточным вариантом
выявило уменьшение количества наблюдений с интрафолликулярным окрашиванием до
35,7% (88,9% при гиалино-васкулярном варианте) и появление позитивного окрашивания Вклеток в интерфолликулярной зоне в 35,7% случаев. Сочетанная интер- и
интрафолликулярная экспрессия HGAL отмечалась в 28,6% наблюдений, что превышает
соответствующее значение в группе с гиалино-васкулярным вариантом (11,1%) (рисунок 8а,
б).
а.
б.
Рисунок 8. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Экспрессия HGAL Вклетками герминального центра и интерфолликулярной зоны (интерфолликулярно – слабая
цитоплазматическая реакция). Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100. б.
Увеличение х 200.
Степень экспрессии HGAL при смешанно-клеточном варианте составила 1 балл в
24,4%, 2 - в 35,7% и 3 балла в 42,9%, что оказалось выше, чем в группе с гиалиноваскулярным вариантом.
В группе со смешанно-клеточной морфологией, учитывая увеличение количества
плазматических клеток в межфолликулярных пространствах, была выполнена оценка
гистотопографии данной популяции и иммуногистохимическое исследование с антителами к
IgG и IgG4.
Гистологическое исследование показало, что плазматические клетки в 100%
располагались интерфолликулярно, тогда как при ИГХ исследовании экспрессирующие IgGклетки в 56,3% располагались интерфолликулярно, а в 43,7% - сочетанно. Наличие
17
интрафолликулярных IgG-позитивных плазматических клеток является, с одной стороны,
морфологическим критерием реактивной фолликулярной гиперплазии, с другой - чаще
встречается при иммунной дисрегуляции у пациентов с системными аутоиммунными
заболеваниями, сопровождающимися лимфаденопатией (рисунок 9).
Рисунок 9. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Экспрессия IgG В-клетками
герминального центра и плазматическими клетками интерфолликулярной зоны.
Иммуноферментный метод. Увеличение х 100.
Нами была изучена экспрессия IgG4, который является маркером группы IgG4связанных заболеваний. Оказалось, что в группе пациентов со смешанно-клеточным
вариантом максимальное количество IgG4-позитивных клеток – 87,5% определялось в
интерфолликулярной зоне, интрафолликулярная и сочетанная экспрессия составили 6,25% и
6,25% соответственно. Данный результат обусловлен интерфолликулярным расположением
плазматических клеток в данной группе и минимальной интрафолликулярной экспрессией
IgG (рисунок 10).
Рисунок 10. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Интраинтерфолликулярная экспрессия IgG4. Иммуноферментный метод. Увеличение х 200.
и
При подсчете IgG4-позитивных плазматических клеток мы обратили внимание на
случаи, при которых их число было больше 10 в 1 стандартном поле зрения, что является
одним из основных диагностических критериев IgG4-СЗ. Было показано, что в группе со
смешанно-клеточной морфологией в 93,75% случаев соотношение IgG4/IgG было менее
10%, а в 6,25% оно составило 10-40%.
При ИГХ исследовании при смешанно-клеточном варианте HHV8-позитивные случаи
были выявлены в 21,1% (4 больных) наблюдений (рисунок 11).
18
а.
б.
Рисунок 11. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Ядерная экспрессия
LANA-1 HHV8 лимфоцитами зоны мантии. Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100.
б. Увеличение х 200.
Таким образом, смешанно-клеточный вариант болезни Кастлемана морфологически
характеризуется наличием в одном лимфатическом узле атрофированных и
гиперплазированных фолликулов, появлением в межфолликулярных пространствах групп и
скоплений плазматических клеток, снижением (в сравнении с гиалино-васкулярным
вариантом) васкуляризации и фиброза стромы лимфатического
узла. При
иммуногистохимическом исследовании с антителом к HGAL выявлены общие с гиалиноваскулярным вариантом признаки дезорганизации зародышевых центров в виде
экстрафолликулярных позитивных участков. Увеличение числа плазматических клеток в
данной группе сочетается с наличием интерфолликулярной и сочетанной экспрессии IgG как
плазматическими, так и индуцированными лимфоидными клетками. Вместе с тем
большинство IgG4-позитивных плазматических клеток расположено межфолликулярно, а
соотношение IgG4/IgG составляет менее 10%. Инфицированность герпесвирусом человека 8
типа в данной группе составила 21,1% (4 больных).
3. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины пораженных
лимфатических узлов при плазмоклеточном варианте болезни Кастлемана.
Морфологическая картина при плазмоклеточном варианте характеризовалась
нарушением структуры лимфатического узла за счет увеличения гиперплазированных
фолликулов с расширенными зародышевыми центрами, окруженными узкой/нерасширенной
мантийной зоной, состоящей из малых лимфоцитов (рисунок 12).
Рисунок 12. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Гиперплазированный
фолликул с узкой зоной мантии. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 100.
При морфологическом исследовании зародышевые центры фолликулов широкие, с
преобладанием центробластов, наличием митозов, присутствовали макрофаги с фагоцитозом
апоптотических телец (рисунок 13).
19
Рисунок 13. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Зародышевый центр с
митозами и апоптотическими тельцами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х
200.
В большинстве фолликулов зона мантии сужена или отсутствует, состоит из зрелых
лимфоцитов. Паракортикальная зона и мозговой слой характеризуются гиперплазией по
фолликулярному типу с присутствием широких пластов плазматических клеток,
представленных преимущественно зрелыми формами, могут встречаться двуядерные клетки,
проплазмоциты, клетки с внутрицитоплазматическими включениями - тельца Русселя
(признаки внутриклеточной секреции иммуноглобулинов). В составе зрелоклеточного
плазмоклеточного инфильтрата встречаются иммунобласты, мелкие лимфоидные клетки и
гистиоциты. Синусы и паракортикальная зона могут быть расширены, атрофированные
зародышевые центры – единичны в отдельных биоптатах.
Наличие гиперплазированных фолликулов и пластов плазматических клеток в
межфолликулярном пространстве/паракортикальной зоне коррелировало с уменьшением в
данной группе экспрессии антитела HGAL интерфолликулярно до 16,7% (с 35,7% при СВ) и
увеличением количества наблюдений с позитивным окрашиванием в интрафолликулярной
зоне до 41,65%, а сочетанной экспрессии (интер- и интрафолликулярной) - до 41,65% по
сравнению с 28,6% при смешанно-клеточном варианте.
Нами было показано, что степень экспрессии HGAL в группе плазмоклеточного
варианта в 8,35% наблюдений составила 1 балл, в 33,35% - 2, а в 58,3% - 3 балла. Степень
экспрессии нарастает с минимальной при гиалино-васкулярном варианте до средней при
смешанно-клеточном и максимальной при ПКВ, что обусловлено наличием выраженных
зародышевых центров фолликулов. Следует отметить, что во всех исследованных случаях
смешанно-клеточного и плазмоклеточного вариантов интерфолликулярно расположенные
HGAL-позитивные В-клетки демонстрировали слабую выраженность экспрессии (возможно,
В-клетки памяти).
Иммуногистохимическое исследование экспрессии HHV8 (LANA-1) в группе 3
выявило позитивное ядерное окрашивание лимфоцитов мантийных зон в 6,7% (1 больной)
наблюдений.
При морфологически установленном плазмоклеточном варианте плазматические
клетки располагались в 92,9% интерфолликулярно, а в 7,9% - сочетанно. В то же время
экспрессия IgG-позитивных клеток в 14,3% наблюдалась интерфолликулярно, а в 85,7% сочетанно, что противоположно гистотопографии плазматических клеток в данной группе.
Исследование экспрессии IgG4-позитивных клеток при плазмоклеточном варианте
показало, что распределение IgG4-позитивных клеток соответствовало распределению IgGпозитивных клеток и составило интерфолликулярно в 28,6% наблюдений,
интрафолликулярно - в 7,1% и сочетанно - в 62,3%.
20
При определении соотношения IgG4/IgG в биоптатах лимфатических узлов группы с
плазмоклеточной морфологией было выявлено, что при ПКВ наблюдается увеличение
количества случаев от 15,4% при соотношении IgG4/IgG менее 10%, к 38,5% - при
соотношении IgG4/IgG 10 - 40%, до 46,1% - при соотношении IgG4/IgG более 40% (рисунок
14а, б).
а.
б.
Рисунок
14.
Лимфатический
узел.
Плазмоклеточный
вариант.
Экспрессия
интрафолликулярными и плазматическими клетками интерфолликулярной зоны.
Иммуноферментный метод. а. IgG. б. IgG4. (IgG4/IgG > 40%). Увеличение х 50.
Общая оценка иммуногистоархитектоники при различных вариантах болезни
Кастлемана и в группе сравнения представлена в таблице 4.
Таблица 4. Иммуногистохимическая характеристика различных вариантов болезни
Кастлемана и группы сравнения.
Иммуногистохимические
признаки
ГВВ
СВ
n
%
Распределение ПК
интерфолликулярно
интрафолликулярно
интер- и интрафолликулярно
-
-
Распределение
IgG-позитивных
клеток
интерфолликулярно
интрафолликулярно
интер- и интрафолликулярно
-
Распределение IgG4-позитивных
клеток
интерфолликулярно
интрафолликулярно
интер- и интрафолликулярно
-
Распределение
соотношения
IgG4/IgG
IgG4/ IgG<10%
IgG4/ IgG 10-40%
IgG4/ IgG>40%
-
ПКВ
Группа
сравнения
n
%
n
%
n
%
16
-
100
-
13
1
92,9
7,1
4
5
44,4
55,6
9
7
56,3
43,7
2
12
14,3
85,7
3
6
33,3
66,7
14
1
1
87,5
6,25
6,25
4
1
9
28,6
7,1
62,3
5
2
2
55,6
22,2
22,2
15
1
-
93,75
6,25
-
2
5
6
15,4
38,5
46,1
7
2
-
77,8
22,2
-
-
-
-
n – количество наблюдений
Было выявлено, что в группе с плазмоклеточным вариантом в 6 наблюдениях (46,1%)
соотношение IgG4/IgG составило более 40%. В 5 из 6 случаев клиническая картина
21
характеризовалась генерализованным поражением. Детальное изучение данных случаев
позволило нам выделить подвариант мультицентричной болезни Кастлемана,
ассоциированной с IgG4-СЛАП.
Таким образом, плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана характеризуется
увеличением
количества
гиперплазированных
фолликулов,
расширением
межфолликулярных пространств за счет скоплений и широких пластов плазматических
клеток с наличием лимфоплазмоцитоидных клеток. Нами было прослежено, что В-клетки
гиперплазированных фолликулов, плазматические клетки сохраняют способность
интрафолликулярно (41,65%) и сочетанно (41,65%) экспрессировать антитело HGAL, при
этом степень экспрессии в большинстве случаев (58,3%) составляет 3 балла. Отмечается
дальнейшее увеличение экспрессии IgG-позитивных клеток интер- и интрафолликулярно до
85,7% по сравнению с 43,7% при СВ. Однако если при смешанно-клеточном варианте IgG4позитивные клетки в 87,5% случаев определялись интерфолликулярно, то при
плазмоклеточном варианте в 62,3% наблюдений выявлялась их сочетанная экспрессия.
Только в наблюдениях с плазмоклеточной морфологией в 46,1% (6 случаев) было выявлено
диагностичное для IgG4-СЛАП соотношение IgG4/IgG > 40%. Инфицированность
герпесвирусом человека 8 типа пациентов с ПКВ составила 6,7% (1 больной), тогда как при
смешанно-клеточном варианте – 21,1% (4 больных).
Исследование группы сравнения позволило подтвердить, что выявленные между
основными вариантами болезни Кастлемана морфологические отличия (переход от
редуцированных фолликулов с широкой зоной мантии при гиалино-васкулярном варианте к
гиперплазированным фолликулам с узкой зоной мантии при плазмоклеточном варианте,
уменьшение васкуляризации межфолликулярных пространств с их расширением за счет
увеличения количества плазматических клеток) отличаются от изменений, характерных для
реактивных неопухолевых лимфаденопатий (таблица 5).
Таблица 5. Морфологическая характеристика различных вариантов болезни Кастлемана и
группы сравнения.
Группа
ГВВ
СВ
ПКВ
Группа
сравнения
Герминальный Зона мантии
центр
Атрофия
и Расширена
гиалиноз
Ровные ряды малых
лимфоцитов
с
рисунком по типу
«луковица
на
разрезе»
Встречаются
Расширена
и
фолликулы
с сужена
атрофией
и
гиперплазией
Преобладание
гиперплазии
Сужена
Гиперплазия
Отчетливая,
не сужена
Межфолликулярное
пространство
Не расширено
Усиленная
васкуляризация
Паракортикальная
зона
Не изменена
Расширено
Усиленная
васкуляризация
Группы и скопления
плазматических клеток
Расширено
Скопления и пласты
плазматических клеток
Расширено
Скопления и пласты
плазматических клеток
Не изменена
Иногда расширена
Расширена
Скопления и пласты
плазматических
клеток
22
Полученные данные позволили обосновать единый морфопатогенез болезни
Кастлемана: при длительной антигенной стимуляции вирусной (хроническая вирусная
инфекция – гепатит В, С, герпесвирус человека 8 типа) или аутоиммунной природы
(аутоиммунный тиреоидит), дизрегуляции эндокринной системы (поликистоз яичников,
доброкачественные заболевания почек и надпочечников), обуславливающей высокий
уровень интерлейкина-6 (возможно, на фоне снижения общего иммунного ответа организма),
происходит трансформация гиалино-васкулярного варианта в смешанно-клеточный и далее в плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана. Наряду с этим нельзя отрицать
возможность возникновения смешанно-клеточного и плазмоклеточного вариантов болезни
Кастлемана de novo. Выявленные нами морфологические и иммуногистохимические
характеристики позволяют обосновать критерии выделения смешанно-клеточного варианта в
отдельную морфологическую группу. Вместе с тем сходство иммуногистохимических
характеристик позволяет объединить смешанно-клеточный и плазмоклеточный варианты в
единую клиническую группу для анализа клинических и лабораторных характеристик,
терапевтических подходов и оценки прогноза заболевания.
Заключение
Болезнь Кастлемана, или ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, это доброкачественное лимфопролиферативное заболевание с длительным бессимптомным
течением и риском развития В-клеточной лимфомы, ассоциированное с широким спектром
аутоиммунных и онкологических заболеваний. Редкость заболевания до настоящего времени
не позволяет исследователям дать однозначные ответы на такие вопросы, как этиология и
патогенез, классификация болезни, варианты клинического течения и факторы
неблагоприятного прогноза, лечебная тактика.
Проведенное
морфологическое
исследование
доказало
наличие
трех
морфологических вариантов болезни Кастлемана: гиалино-васкулярного (48,7%),
плазмоклеточного (23,7%) и смешанно-клеточного (27,6%) и показало, что при
сохраняющемся этиологическом воздействии гиалино-васкулярный вариант может
переходить в смешанно-клеточный, а далее - в плазмоклеточный или каждый из этих
вариантов может возникать de novo.
Изменение экспрессии HGAL, выявленное иммуногистохимическим методом,
позволило выделить третий морфологический вариант - смешанно-клеточный. Однако
сходство иммуногистохимических характеристик разрешает объединить смешанноклеточный и плазмоклеточный морфологические варианты в единую клиническую группу.
Результаты клинико-лабораторного исследования позволили классифицировать
заболевание на три основных клинико-морфологических варианта: гиалино-васкулярный
локальный, плазмоклеточный локальный, включающий случаи со смешанно-клеточной
морфологией, и мультицентрическая болезнь Кастлемана (вне зависимости от
морфологического варианта). С учетом факторов неблагоприятного прогноза группа
пациентов с МБК была разделена на три подварианта:
- мультицентрическая болезнь Кастлемана, ассоциированная с IgG4-СЛАП,
- HHV8-позитивная МБК,
- HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-СЛАП МБК.
Нами было показано, что в случае гиалино-васкулярного локального варианта БК
выполнение радикального хирургического вмешательства позволяет достичь длительной
ремиссии. В то время как при ПКВ отмечается высокая частота хирургических неудач
23
(33,33% частичных удалений против 10,81% при ГВВ, р = 0,042), это позволяет нам
утверждать, что единственным фактором неблагоприятного прогноза при БК с локальным
вовлечением является выявление случаев с плазмоклеточной морфологической картиной.
Мультицентрическая болезнь Кастлемана встречается в 2,5 раза реже локальных
вариантов. Достоверно чаще заболевают мужчины (85,7% против 14,3%), р < 0,0001. Болезнь
характеризуется
наличием
конституциональных
симптомов,
генерализованной
лимфаденопатии, сплено- или гепатоспленомегалии, экстранодальных очагов поражения (в 3
случаях - орбиты, в 1 случае - мягкие ткани плеча и предплечья), выраженными изменениями
лабораторных показателей. Наиболее значимым отличием является гиперглобулинемия с
высокими уровнями поликлональных иммуноглобулинов. Так, при мультицентрическом
поражении гиперглобулинемия была выявлена в 16/21 (76,2%) случаях, тогда как при
локальных вариантах БК только в 10/55 (18,2%), р < 0,0001. Достоверным было и различие в
концентрации поликлональных иммуноглобулинов в сыворотке крови: повышение уровня
IgG определялось у 14 (66,7%) больных против 1 (1,8%) при локальных вариантах, а IgA - у
13 (62%) против 9 (16,5%), р < 0,0001. Только при мультицентрической болезни Кастлемана
в ходе заболевания возможно появление следовой моноклональной секреции, что может
свидетельствовать о развитии лимфомы «in situ». У пациентов с МБК достоверно чаще
развиваются такие осложнения, как АИГА, иммунная тромбоцитопения, анасарка (10
больных - 47,6%, р = 0,0002).
Среди пациентов с генерализованным поражением в 5 (23,81%) случаях болезнь
ассоциировалась с IgG4-связанной лимфаденопатией, еще в 5 (23,81%) был диагностирован
HHV8-позитивный подвариант, остальные 11 (52,38%) больных были отнесены в группу с
HHV8-негативной и не ассоциированной с IgG4-СЛАП МБК.
МБК, ассоциированная с IgG4-СЛАП, характеризовалась наличием признаков обоих
заболеваний (изолированной IgG4-связанной лимфаденопатии и мультицентрической
болезни Кастлемана) - волнообразное течение болезни с периодами обострений и
стабилизации процесса, сопровождающееся в половине случаев конституциональными
симптомами, гепатоспленомегалией и двухсторонним поражением орбит. К лабораторным
изменениям, характерным для МБК, присоединились эозинофилия, увеличение
концентрации IgG, IgG4, IgE в сыворотке крови.
ИГХ исследование на HHV8 (LANA-1) оказалось позитивным только при
мультицентрическом характере поражения в 5 случаях: в 4 (21,1%) морфологическая картина
соответствовала смешанно-клеточному варианту, в 1 (6,7%) - плазмоклеточному. Частота
встречаемости HHV8-позитивных случаев среди всех наших больных с БК составила 6,58%.
HHV8-позитивная МБК характеризовалась быстрым агрессивным течением с
постоянным нарастанием симптомов, развитием осложнений (АИГА, тромбоцитопения) в
60% случаев и наличием в 40% следовой моноклональной секреции IgGκ и λ.
Нами были выявлены отличия в клиническом течении, лабораторных показателях,
ответе на химиотерапию и общей выживаемости (наибольшая смертность наблюдалась в
группе пациентов, инфицированнных HHV8) в выделенных подвариантах МБК.
Пациентам с мультицентрической болезнью Кастлемана необходимо проводить
системную цитостатическую терапию. Общая 5-летняя выживаемость в группе пациентов с
МБК составила 55% (среднее время от начала лечения до летального исхода - около 3,5 лет),
тогда как в группе больных с локальным поражением – 94,5%. Полученная разница
достоверна, р = 0,0012. Проведенный однофакторный анализ не выявил значимых факторов
неблагоприятного прогноза.
24
Предложен алгоритм дифференциальной диагностики, учитывающий все варианты
течения заболевания. В основу протокола обследования больного с подозрением на БК взят
алгоритм, использующийся при лимфопролиферативных заболеваниях, с обязательным
исключением аутоиммунных (IgG4-связанные заболевания, системная красная волчанка и
т.п.) и вирус-ассоциированных заболеваний (ВИЧ, HHV8).
Выводы
1. Выделены три морфологических варианта болезни Кастлемана: гиалиноваскулярный у 37/76 (48,7%) пациентов, плазмоклеточный – 18/76 (23,7%) и смешанноклеточный – 21/76 (27,6%).
2. Установлено дифференциально-диагностическое значение экспрессии HGAL,
которая оценена в 1 балл в 66,7% случаев при гиалино-васкулярном, в 21,4% - при
смешанно-клеточном и в 8,35% - при плазмоклеточном вариантах; 3 балла - в 11,1%, 42,9%
и в 58,3% соответственно в сравниваемых вариантах. Изменение степени экспрессии HGAL
позволило обосновать выделение смешанно-клеточного морфологического варианта.
3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана встречается в 2,5 раза реже локальных
вариантов, протекает в 81% случаев с конституциональными симптомами, в 47,6% - с
аутоиммунными осложнениями, в 19,05% случаев отмечено развитие агрессивной Вклеточной лимфомы (р < 0,0001). Общая 5-летняя выживаемость при мультицентрической
болезни Кастлемана составила 55%, в группе больных с локальным поражением – 94,5% (р =
0,0012).
4.
HHV8-позитивная
мультицентрическая
болезнь
Кастлемана
при
иммуногистохимическом исследовании диагностирована в 23,8% (5/21) случаев,
характеризуется прогрессирующим течением и сопровождается развитием резистентной
аутоиммунной гемолитической анемии в 14,3% случаев или плазмобластной лимфомы в
9,5%. Прогноз при HHV8-позитивной мультицентрической болезни Кастлемана
неблагоприятный.
5. Мультицентрическая болезнь Кастлемана, ассоциированная с IgG4-связанной
лимфаденопатией,
диагностирована
в
23,8%
(5/21)
случаев
на
основании
иммуногистохимических критериев (IgG4/IgG > 40%), двухстороннего поражения орбит,
эозинофилии, увеличения количества IgG, IgG4, IgE в сыворотке крови. Прогноз при
мультицентрической
болезни
Кастлемана,
ассоциированной
с
IgG4-связанной
лимфаденопатией, благоприятный.
6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики клинико-морфологических
вариантов болезни Кастлемана и ассоциированных патологических состояний (IgG4связанная лимфаденопатия, онко-гематологические заболевания) с учетом клинических,
лабораторных, морфологических и иммуногистохимических данных, что имеет
принципиальное значение для определения прогноза и разработки лечебной тактики.
25
Список работ, опубликованных автором по теме диссертации
1. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Карагюлян С.Р., Силаев М.А., Капланская И.Б.,
Кременецкая А.М. Развитие опухоли из фолликулярных дендритных клеток при
гиалино-васкулярном варианте болезни Кастлемана / А.Л. Меликян // Тер. архив. –
2009. - №7. - С. 75-77.
2. Егорова Е.К., Суборцева И.Н., Плискунова Ю.В., Ковригина А.М., Меликян А.Л.
Болезнь Кастлемана и IgG4-ассоциированная лимфаденопатия / Е.К. Егорова //
Гематология и трансфузиология. - 2014. - №4.- С. 25-31.
3. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Ковригина А.М., Суборцева И.Н., Гилязитдинова Е.А.,
Карагюлян С.Р., Силаев М.А., Гемджян Э.Г., Савченко В.Г. Клиникоморфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана /А.Л.
Меликян // Тер. арх. – 2015. - №87 (7). - С. 64-71.
4. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Капланская И.Б., Ковалева Л.Г. Болезнь Кастлемана:
диагностика и лечение /А.Л. Меликян // Программа, тезисы докладов, каталог
участников выставки. - 2010. - С. 35-36.
5. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Капланская И.Б., Ковалева Л.Г. Частота выявления
герпесвируса человека 8 типа у больных с болезнью Кастлемана
(ангиофолликулярная гиперплазия) /А.Л. Меликян // Сборник материалов конгресса
(тезисы докладов). - 2011. - С. 211-212.
6. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Карагулян С.Р., Силаев М.А., Капланская И.Б.,
Кременецкая А.М. Саркома из фолликулярных дендритных клеток и болезнь
Кастлемана /А.Л. Меликян // Редкие гематологические болезни и синдромы. Под
редакцией М.А. Волковой. Москва: 2011, С. 193-199.
7. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Ковалева Л.Г. Диагностика неопухолевых
лимфаденопатий /А.Л. Меликян // Аллергология и иммунология. – 2011. - №1 (12). –
С. 105-106.
8. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Ковалева Л.Г. Опыт лечения больных с болезнью
Кастлемана /А.Л. Меликян // Вестник гематологии. – 2011. - №2 (8). – С. 30.
9. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Капланская И.Б., Ковригина А.М. Болезнь Кастлемана:
клинико-морфологические варианты и результаты лечения /А.Л. Меликян //
Гематология и трансфузиология. – 2012. - № 3 (57). – С. 14.
10. Егорова Е.К., Меликян А.Л. Анемический синдром при болезни Кастлемана /Е.К.
Егорова// Вестник постдипломного медицинского образования. – 2014. - №1. -С. 64.
11. Егорова Е.К., Меликян А.Л. HHV-8 ассоциированная мультицентрическая болезнь
Кастлемана /Е.К. Егорова // Вестник гематологии. – 2014. - № 2 (10). - С. 18-19.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
22
Размер файла
1 203 Кб
Теги
особенности, морфологические, вариантов, болезни, кастлемана, различных, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа