close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Совершенствование реабилитации пациентов с аплазией и гипоплазией ушных раковин при синдромах краниофациальной микросомии

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
Имшенецкая Наталья Ильинична
Совершенствование реабилитации пациентов с аплазией и гипоплазией ушных
раковин при синдромах краниофациальной микросомии
14.01.14 – стоматология (медицинские науки)
14.01.13 − лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.
Евдокимова Минздрава России)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич,
доктор медицинских наук, профессор Смыслёнова Маргарита Витальевна
Официальные оппоненты:
Карякина Ирина Алексеевна - доктор медицинский наук, профессор
(Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени
М.Ф. Владимирского), кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии, профессор кафедры
Пыков Михаил Иванович - д.м.н. профессор (Государственное бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
Российская медицинская академия последипломного образования Министерства
здравоохранения Российской Федерации), кафедра лучевой диагностики детского
возраста, заведующий кафедрой
Ведущее учреждение:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «____» ___________ 2016 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения России по адресу:
127006, ул. Долгоруковская, д. 4, лекционный зал им. Н.В. Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ им.
А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте
http://dissov.msmsu.ru
Автореферат разослан «___»_____________20___г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
3
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В настоящее время частота рождаемости детей с аномалиями ушной
раковины, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 2% до
20% (Шаякубова Л.Б., 2005; Имшенецкая Н.И., 2010; Водяницкий В.Б., 2012;
Gault D., 2006).
По международной классификации болезней (МКБ 10) врождённое
отсутствие ушной раковины характеризуется кодом Q 16.0, микротия - 17.2, Q
87.8
–
другие
уточнённые
синдромы
врождённых
аномалий,
не
классифицированные в других рубриках.
По данным многих авторов (Ищенко А.Л., 2005; Карякина И.А., 2012;
Мазалов И.В., 2013; Мазалов И.В. и соавт., 2014; Имшенецкая Н.И. и соавт., 2015;
Firmin F., 2010), аплазия и гипоплазия ушных раковин являются одними из
признаков синдрома краниофациальной микросомии. За основу была взята
международная классификация OMENS-plus (Мазалов И.В. и соавт., 2012; Horgan
J. E., 1995).
Реконструкция ушной раковины проводится после устранения других
симптомов - сопутствующих дефектов и деформаций окружающих мягких тканей
и костей лицевого отдела черепа (Имшенецкая Н.И. и соавт., 2015)
Существуют различные методики устранения данной патологии, в основе
которых лежит создание каркаса ушной раковины с выраженным рельефом. Для
этого применяются различные трансплантанты из аутогенного и аллогенного
хряща, а также синтетические материалы (силикон, пористый полиэтилен и др.).
По мнению большинства авторов (Водяницкий В.Б., 2012; Карякина И.А., 2012;
Nagata S., 2002; Dashan Y., 2008; Yamada A., 2009; Hameed J.R., 2009; Jiang H.,
2009; Firmin F., 2010; Cabin J.A., 2014; Constantine K.K., 2014; Kaji N., 2014; Moon
I.Y., 2015; Nishimoto S., 2015; Nemir S., 2015 и др.), наиболее эффективным
материалом для создания каркаса является хрящевой аутотрансплантант.
4
Реконструкция ушной раковины осуществляется в среднем за 2-4
госпитализации (Кручинский Г.В., 1999; Водяницкий В.Б., 2010; Карякина И.А.,
2012; Brent B., 1998; Nagata S., 2002; Yamada A., 2009., Firmin F., 2010 и др.).
Существует метод одномоментной реконструктивной аурикулопластики (Чкадуа
Т.З., 2011): имплантация каркаса осуществляется одномоментно с его элевацией и
покрытием мягкими тканями, в том числе височно-теменным фасциальным
лоскутом. При данной методике сроки реабилитации минимальны, однако высок
риск
возникновения
послеоперационных
осложнений
в
виде
обнажения
синтетических каркасов и воспаления их ложа.
Для составления плана лечения, выбора метода реконструкции и
уменьшения риска возникновения послеоперационных осложнений необходимо
изучить анатомо-топографические особенности состояния окружающих тканей на
поражённой и здоровой сторонах (включая состояние среднего и внутреннего уха,
степень деформации височной кости, атрезии наружного слухового прохода;
толщину и структуру мышц и фасций, топографию и скорость кровотока сосудов
данных областей). На сегодняшний день существуют алгоритмы ультразвукового
исследования пациентов с микротией и анотией (Чкадуа Т.З., 2010; Firmin F.,
2010), однако в них не учитываются результаты исследования противоположной
стороны и не проводится их сравнение, что в значительной степени влияет на
объективность исследования.
Поэтому актуально формирование рабочей научной гипотезы: На
основании ретроспективного анализа и изучения индивидуальных анатомотопографических особенностей строения тканей челюстно-лицевой области
появится возможность разработать усовершенствованный алгоритм обследования
лечения и внедрить органосохраняющий метод реконструкции ушной раковины с
применением разработанного нами ушного экспандера, позволяющего сократить
сроки реабилитации и повысить эстетический и экономический результат.
Цель настоящего исследования – совершенствовать реабилитацию
пациентов с симптомом аплазии и гипоплазии ушных раковин при синдромах
краниофациальной микросомии у детей и подростков.
5
Для её реализации были поставлены следующие задачи.
1.
Провести ретроспективный анализ архивного материала пациентов с
симптомом миркотии, находившихся на хирургическом лечении в отделении
челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) (стоматологическом, детском) «Клинического
центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической
хирургии» («КЦЧЛРВиПХ») Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2005 по
2015 гг. включительно. Выявить закономерность в подходах к реконструктивной
аурикулопластике, оценить эффективность лечения и возникавшие осложнения.
2.
Усовершенствовать алгоритм предоперационного обследования пациентов с
симптомом микротии при краниофациальной микросомии.
3.
Экспериментально доказать и внедрить усовершенствованный метод
экспандерной дермотензии для лечения микротии у пациентов с синдромами
краниофациальной микросомии.
4.
Разработать схему для определения индивидуального, комплексного,
поэтапного лечения данной группы пациентов. Определить показания и
противопоказания
для
выбора
каждого
конкретного
метода
лечения,
в
зависимости от индивидуальных анатомических и физиологических особенностей
каждого пациента.
Научная новизна. Впервые предложен усовершенствованный комплексный
алгоритм обследования пациентов с синдромом краниофациальной микросомии
при аплазии и гипоплазии ушной раковины.
Предложена усовершенствованная схема УЗИ высокого разрешения у
пациентов с синдромом краниофасциальной микросомии с применением
специализированного линейного датчика карандашного типа «L 15-7 io» с
использованием В-режима, режима цветового допплеровского картирования и
импульсно-волновой допплерографии области ушной раковины и окружающих
тканей, в сравнении с противоположной стороной.
Впервые создан и внедрён «Ушной экспандер», предназначенный для
направленной, ограниченной экспансии кожи в области реконструируемой ушной
раковины вокруг сохранённого кожно-хрящевого рудимента.
6
Практическая
значимость.
Предлагаемые
нами
усовершенствованные
алгоритмы обследования и лечения детей и подростков с симптомом микротии
при синдромах краниофациальной микросомии направлены на снижение
количества осложнений при проведении реконструкции ушной раковины
хирургическим путём.
В
результате
анализа
и
обобщения
всех
используемых
методов
реконструктивной аурикулопластики, появилась возможность использования
каждого из них при соответствующих показаниях, составления плана лечения для
пациента, исходя из его индивидуальных анатомических особенностей, тяжести
заболевания и анамнеза.
Созданное в ходе исследования изделие «Экспандер ушной» помогает
решить проблему дефицита местных тканей при покрове каркаса ушной
раковины.
Выработанные практические рекомендации позволяют повысить эффективность
проводимого лечения у пациентов с аплазией и гипоплазией ушных раковин при
синдромах краниофациальной микросомии, улучшить качество ожидаемых
эстетических результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Пациенты с аплазией и гипоплазией ушных раковин при синдроме
краниофациальной микросомии нуждаются в комплексном, стандартизированном
основном и дополнительном обследовании, включая методы лучевой диагностики
(МСКТ, УЗИ с допплерографией). На основании полученных результатов
создаётся индивидуальный план реабилитации, в котором учитывается анамнез и
тяжесть
основного
заболевания,
степень
выраженности
сопутствующих
симптомов.
2.
При наличии кожно-хрящевого рудимента ушной раковины целесообразно
его сохранение, даже в случае необходимости предварительной транспозиции в
анатомически
правильное
положение
реконструируемой ушной раковины.
с
целью
создания
основы
для
7
3.
При благоприятных анатомических условиях, при наличии выраженного
прикреплённого фиксированного рудимента, к которому возможно фиксировать
каркас ушной раковины, и при наличии дефицита местных тканей обосновано
применение предложенного нами ушного экспандера и его имплантация в область
будущего расположения ушной раковины. При этом оперативный доступ
необходимо выбирать, исходя из топографии сосудов данной области (по данным
УЗИ высокого разрешения с допплерографией) и необходимости одномоментной
пластики мочки уха (по показаниям) одновременно с этапом имплантации
экспандера.
Личный вклад автора исследования
Диссертант самостоятельно изучил 9352 истории болезни, составил и
проанализировал электронные базы данных с возможностью поиска.
Автор работы самостоятельно создал варианты чертежей, а также модели
запатентованного
изделия.
Участвовал
в
проведении
лабораторного
эксперимента, самостоятельно провёл операции лабораторным животным.
Диссертант участвовал во всех этапах обследования и лечения 42
пациентов. Присутствовал при проведении УЗИ всех 42 пациентов, принимал
участие в рентгенологических исследованиях на дооперационном этапе.
Самостоятельно изучил все полученные в результате исследования эхограммы и
рентгенограммы.
Апробация
Результаты работы были доложены и обсуждались на научных конференциях в
устных выступлениях и стендовых докладах:
1)
II Российский Региональный конгресс Международной ассоциации детской
стоматологии IAPD (г. Москва, 1 октября 2014);
2)
XIII Российский Конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии» (г. Москва, 21-23 октября 2014).
3)
Конференция Дентал Ревю (Московская область, февраль 2015);
4)
Московская секция ЧЛХ и хирургов-стоматологов (г. Москва, март 2015);
8
5)
IX Конгресс Международного Фонда "Расщелина Губы и Неба" (г. Москва,
4 сентября 2015);
6)
Открытый конкурс молодых учёных на лучший научный доклад в области
стоматологии и ЧЛХ (Московская область, 9 февраля 2016);
7)
Научно-практическая
конференция
«Организация
специализированной
медицинской помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой
области» и 14-ое заседание Московской секции ЧЛХ и хирургов-стоматологов (г.
Москва, 19 февраля 2016).
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном
заседании кафедр: детской челюстно-лицевой хирургии; лучевой диагностики;
челюстно-лицевой и пластической хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.
Евдокимова» Минздрава России (протокол № 15 от 11.03.2016 года).
Публикации. Результаты исследований по теме диссертации представлены в 15
печатных работах, в том числе 3 из них в журналах, рекомендованных Высшей
аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской
Федерации, 1 – на иностранном (английском) языке.
Получен Патент РФ № 2465861 от 10.11.2012г «Экспандер ушной». Бюл. № 31.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах
машинописного текста и состоит из введения, оглавления, списка сокращений,
обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,
источников литературы и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и
175 рисунками. Список литературы содержит 244 источника, из них 103
отечественных и 141 зарубежный.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа была условно разделена на 3 этапа
– ректроспективный анализ, лабораторный этап и клинический.
На первом этапе автором проанализировано 9352 истории болезни
пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении и лечении в отделении
ЧЛХ (стоматологическом, детском) «КЦЧЛРВиПХ» Клиники МГМСУ им. А.И.
9
Евдокимова в период с 2005 по 2015г.г., из которых 174 – с аплазией и
гипоплазией ушных раковин при синдромах краниофациальной микросомии.
В результате анализа создана электронная база данных, включавшая все
встреченные назологические формы.
Принимая во внимание большое количество выявленных осложнений,
одной
из
причин
реконструируемого
которых
уха,
являлся
нами
дефицит
предложен
местных
метод
строго
мягких
тканей
направленной
экспандерной дермотензии парааурикулярной области.
Для этой цели определены средние размеры здоровой ушной раковины
людей разных возрастов, пола и национальностей, начиная от периода окончания
роста ушной раковины (с 6 лет), и оценена степень изменения её размеров по мере
роста и старения. Для этого была проведена морфометрия ушной раковины 20
детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет, 22 девушек и юношей в возрасте 1825лет и 15 женщин и мужчин в возрасте 30-74 года (всего 57 испытуемых).
Результаты
были
разделены
на
3
сравнительные
соответственно. Также в отдельные группы
возрастные
группы
сравнения были выделены
обследованные дети и взрослые в зависимости от пола и национальности.
На основании полученных данных были созданы чертежи и модели нового
изделия – «Экспандера ушного», соответствовавшего требованиям строго
направленной экспансии. Его форма имитировала контур ушной раковины и
имела плоскую армированную поверхность, обращённую к фасции, что
обеспечивало надёжную фиксацию экспандера в тканях и позволяло производить
направленное растяжение тканей. Оригинальное место отхождения ниппелевой
трубки делало его универсальным для левой и правой стороны (рис. 1).
На третьем этапе проводились основные методы обследования: осмотр,
морфометрия здоровой и поражённой ушных раковин, создавалась фотодокументация;
проводился
анализ
аудиограмм
и
электроэнцефалограмм,
заключений сурдолога, оториноларинголога и невролога. Всем пациентам
проводилось
ультразвуковое.
дополнительное
обследование:
рентгенологическое
и
10
1
3
2
г
Рис. 1. Наиболее эффективный вариант изделия «Экспандер ушной», армированный полотном
основовязанным сетчатым медицинским:
1 - эластичный баллон,
2 - ниппельная трубка,
3 - приспособление для неинвазивного наполнения баллона - «ниппель»
(Патент РФ № 2465861: О.З. Топольницкий, Ш.М. Баташвили, Н.И. Имшенецкая, П.Е. Ерадзе,
Д.Х. Ким, С.Е. Черняев).
Было получено 34 плоскостных рентгенограмм, из которых 24 (70,59%) –
ортопантомограммы, 5 (14,71%) – обзорные рентгенограммы, 5 (14,71%) –
телерентгенограмммы. Ортомантомограммы проводились преимущественно в
период сменного прикуса, обзорные и телерентгенограммы – в постоянном, для
планирования ортогнатических операций.
МСКТ проводилась на аппарате Philips Brilliance 64 и выполнялась по
стандартной методике в положении пациента лежа на спине в стандартном
подголовнике. Разметка зоны исследования осуществлялась по лазерным меткам
в трех взаимно перпендикулярных областях.
Средняя лучевая нагрузка в
зависимости от FON составила 0,5-1,0 мЗв. Постпроцессорная обработка
изображений осуществлялась на рабочей станции с построением MPR и 3D
реконструкций (трехмерного моделирования изображений).
Суммарно МСКТ была проведена 34 пациентам, из них 20 (58,82%)
первичных больных и 14 (41,18%) – находившихся на этапах реабилитации. Детей
11
с односторонним поражением было 29 (85,29%), из которых с левосторонним – 10
(29,41%), с правосторонним – 19 (55,88%); с двусторонним поражением – 5
пациентов (14,71%).
УЗИ выполнялось профессором кафедры лучевой диагностики МГМСУ им.
А.И. Евдокимова М.В. Смыслёновой на базе «КЦЧЛРВиПХ» Клиники МГМСУ
им. А.И. Евдокимова. Используемое оборудование – ультразвуковой сканер
экспертного класса iU-22 (Philips, Голландия). В отличие от описанных ранее
методик проведения УЗИ пациентам с указанной патологией, был выбран
специализированный высокочастотный линейный датчик карандашного типа «L
15-7 io» с диапазоном рабочих частот 7–15 МГц, рабочая поверхность (длина – 3
см, ширина – 1 см) полусферической формы.
В процессе исследования применялись стандартные В-режим, режим
цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии.
Исследование проводилось у каждого пациента с двух сторон для последующего
сравнения полученных результатов.
Выработан собственный усовершенствованный протокол проведения УЗИ
высокого разрешения с допплерографией у пациентов с криниофациальной
микросомией, проведен сравнительный анализ здоровой и поражённой сторон
(при одностороннем поражении), прослежена динамика на разных этапах лечения.
Суммарно УЗИ с допплерографией было проведено 42 пациентам, из них:
19 девочек (45,24%) и 23 мальчика (54,76%), с левосторонним поражением – 12
(28,57%) , с правосторонним – 27(64,29%), с двусторонним 3 ребенка (7,14%).
На диспансерном учёте с 2013 по 2015 гг. состояло 42 пациента с
симптомом
гипоплазии
и
аплазии
ушных
раковин
при
синдромах
краниофациальной микросомии в возрасте от 0 до 18 лет (рис. 2).
Из них хирургическое лечение проводилось у 36 человек, из которых
реконструктивная аурикулопластика была проведена у 10 пациентов (27,77%).
Чаще проводилась реконструкция ушной раковины у пациентов в возрасте от 6 до
10 лет, у 4 пациентов (11,11%) - после окончания других этапов лечения (в 11-18
лет) (таб. 1, 2).
12
Рис. 2. Гистограмма распределения диагнозов по возрастным группам пациентов с гипоплазией
и аплазией ушных раковин с 2013 по 2015г.г.
Таблица 1.
Распределение количества операций по возрастным группам (2013-2015гг.)
Количество
операций
7 (9,09%)
Возрастная группа
0-5 лет
Количество операций – этапов
реконструктивной аурикулопластики
0
6-11 лет
43 (55,84%)
13 (59,09%)
12-18 лет
27 (35,06%)
9 (40,9%)
Всего
77 (100%)
22 (28,57%)
Таблица 2.
Распределение операций по количеству этапов (2013-2015гг.)
Возрастная
Количество пациентов, которым проводилось различное
группа
количество этапов реконструктивной аурикулопластики
1
2
3
4
5
6
6-10 лет
1
2
1
1
1
1
11-18 лет
3
0
1
1
0
0
количество этапов
возраст
13
Обработка статистических данных проводилась по методу Корнфельда:
погрешность измерения определялась по формуле: Δx = (xmax-xmin)/2, где
Δx – погрешность измерения,
xmax – максимальное значение переменной,
xmin – минимальное значение переменной.
Для
определения
рассеивания
значений
стандартной
величины
относительного ее математического ожидания определялось среднеквадратичное
отклонение по формуле:
n


i 1
= (x i - x ср )2
n 1
, где σ– среднеквадратичное отклонение,
Σ – общее количество значений,
xi - каждое значение выборки,
xср - среднее значение переменной,
n – количество элементов выборки.
Для проведения статистической обработки результатов использовалась
центральная предельная теорема. Для оценки точности совпадения распределения
исследуемой случайно величины с нормальным распределением применялся
метод, аналогичный используемому при построении распределения Стьюдента.
Результаты исследования
По данным ретроспективного анализа за 2005-2015 гг., всего на
госпитализации находилось 104 пациента с синдромами краниофациальной
микросомии. Из них 63 - с симптомом аплазии и гипоплазии ушных раковин
(60,57%), на которых было заведено 174 историй болезни (1,86% от общего
количества историй болезни). Установленный клинически диагноз синдрома
гемифациальной микросомии преобладал и наблюдался в 55% случаев.
Статистические данные показали, что у пациентов преобладало левостороннее
поражение - 43,31% случаев. Из 63 пациентов (174 историй болезни) количество
мальчиков составляло 35 (52,3% историй), девочек – 28 (47,7% историй).
14
Среднее число госпитализаций каждого пациента с 2005 по 2015 г.г. составило
2,76±3 (максимально – 6, минимально - 1), σ = 1,399, где σ - среднеквадратичное
отклонение. Для проведения реконструкции ушной раковины данные пациенты
госпитализировались 131 раз, и среднее количество госпитализаций на каждого
пациента составило 2,08±2,5 (минимально 1, максимально 6).
Указанным пациентам за период с 2005 по 2015 г.г. суммарно была проведена
181 операция, из которых 129 операции по поводу реконструкции ушной
раковины. Доля реконструктивной аурикулопластики составила 71,27% от общего
количества операций. Среднее количество операций при реконструктивной
аурикулопластике
на
каждого
пациента
было
2
(129/63).
Активность
хирургического лечения в разные года была различной: прослеживается пик в
2008г. и 2009г. (19 операций), высокие показатели в 2010, 2011 и 2015гг. (14, 15 и
14 операций соответственно). Средний возраст пациентов, в котором проводилась
реконструкция ушной раковины с 2005 по 2010г.г.- 13,875 лет, с 2011 по 2015г.г. –
11,47 лет.
Эстетические результаты были удовлетворительными лишь у 6 пациентов
(9,52%).
При анализе осложнений наиболее часто встречалось отторжение каркаса (7
случаев, 11,11%) и его обнажение (3 случая, 4,76%). На втором месте был некроз
кожных покровов (2 случая, 3,17%). Чаще всего осложнения происходили при
имплантации синтетических эндопротезов – гидрогеля (6 каркасов) или
пористого
полиэтилена
-
Medpor
(1
каркас).
Наибольшее
количество
послеоперационных осложнений произошло в 2012 и 2013 годах. Общий процент
осложнений составил 19,05% (у 12 из 63 пациентов).
По результатам проведённых морфометрических измерений было выявлено,
что средние размеры ушных раковин составляли:
 у мальчиков 5,6±0,3*3,1±0,3 см,
 у девочек – 6,3±0,2*3,6±0,2 см,
что незначительно отличалось от показателей у взрослых:
 у мужчин 5,9±0,3*3,1±0,3 см,
15
 у женщин 6,5±0,2*3,6±0,2см.
Составлены чертежи и модели, получено готовое изделие «Экспандер ушной»,
произведённое ЗАО «Пластис-М».
В результате экспериментальной части работы был выбран наиболее
функциональный опытный образец «Экспандера ушного», который отвечал
основным требованиям – осуществлял ограниченную экспандерную дермотензию
строго в заданном направлении без изменения формы и смещения экспандера.
В результате дополнительного обследования –УЗИ с допплерографией, при
сравнительном анализе поражённой и здоровой сторон выявлено атипичное
расположения сосудов (у 15 пациентов, 35,71%), отсутствие (у 10, в 23,81%
случаев) или истончение (у 17, в 40,48% случаев) височной фасции, гипоплазия
височной мышцы (у 27, в 64,29% случаев), жевательных (у 10, в 23,81% случаев)
и мимических мышц, атрофия жировой клетчатки, нарушение скорости кровотока
(в 100% случаев). Выявлено, что у 15 из 42 пациентов (в 35,71% случаев) с
односторонним поражением вместо разделения поверхностной височной артерии
(ПВА) на лобную (ЛВ) и теменную ветви (ТВ), а также задней ушной артерии
(ЗА),
кровоснабжение
визуализировалась
с
осуществлялось
непрямолинейным,
только
сильно
одним
сосудом.
извитым
Артерия
ходом,
имела
значительный просвет диаметра (1,5±0,25 мм) и достаточные скоростные
показатели кровотока для обеспечения адекватного кровоснабжения (линейная
скорость кровотока (ЛСК) – до 85 см/с) У всех пациентов с атипичным
расположение сосудов аналогичный результат определялся на противоположной
(здоровой) стороне, что ранее не описано в литературе (рис. 3).
Полученные результаты допплерографии представлены в таблице № 3
Таблица 3.
Средние показатели допплерографии пациентов с гипоплазией и аплазией ушных
раковин, на стороне поражения
Артерия
Диаметр, см
maxЛСК, см/сек
ПВА
1,6±0,4
50±10
ЛВ ПВА
0,9±0,1
43±15
ТВ ПВА
0,1±0,2
45±10
ЗА
0,12±0,6
37±7
16
а
б
Рис. 3 (а,б). УЗИ пациента Б., 13 лет с синдромом гемифациальной микросомии,
правостороннее поражение, O1M1E3N1S1(С0) (история болезни № 130), правая теменная область:
а – режим ЦДК: в зоне топографии теменной ветви ПВА определяется сосуд, диаметром 0,08
см; б - режим импульсно-волновой допплерографии: в зоне топографии теменной ветви ПВА
определяется сосуд артериального типа, ЛСК max 20-22 см/с
Выбор сроков проведения реконструкции зависел от выраженности
деформации костей лицевого отдела черепа, степени дефицита мягких тканей и
выбранного метода реконструкции. Средний возраст пациентов, в котором
проводилась реконструкция ушной раковины с 2013 по 2015г.г. – 9,625 лет.
Использованные методы реконструкции ушной раковины были разделены
на 3 условные группы:
1) классическая реконструктивная аурикулопластика по B.Brent и S. Nagata с
использованием рёберного хрящевого аутотрансплантанта,
2)
разработанный
нами
метод
сохранения
кожно-хрящевого
рудимента,
использования ушного экспандера и дальнейшей одномоментной имплантацией и
элевацией аутохрящевого каркаса,
3) другие методики.
В первую группу входило 2 пациента 8 и 16 лет соответственно. Оба
находятся на этапах реабилитации, послеоперационных осложнений за весь
период наблюдения не прослеживалось.
17
Во второй группе выделено 4 пациента женского пола, от 8 до 9 лет. Всем
пациентам проведены основные
2 этапа реконструкции, в дальнейшем
планируются корригирующие операции.
Критерии включения в группу были следующими:
1) наличие костной опоры, отсутствие деформации височной кости;
2) выраженный кожно-хрящевой рудимент (размерами не менее 2*2 см),
представленный единым фрагментом гребневидного, подкововидного или
складывающегося типа.
Критерии исключения:
1) выраженная деформация височной кости;
2) кожно-хрящевой рудимент рассыпного типа или его отсутствие;
3) рубцы, рубцовая деформация тканей височной области после ранее
проведённых операций.
В
третью
группу
входило
4
пациента,
которым
проводилась
реконструктивная аурикулопластика различными методами: пластика местными
тканями, реконструкция по Т.З. Чкадуа (2010), по А.Л. Ищенко (2005),
использование синтетических каркасов и реоперации. Все пациенты также
находятся на этапах реабилитации.
При наличии выраженных рудиментов, вокруг которых возможно создание
новой ушной раковины, после дермотензии при помощи предложенного нами
ушного
экспандера, возникают условия для
проведения
одномоментной
имплантации каркаса, смоделированного из аутохрящевого трансплантанта, и его
элевации. Фиброзная капсула, полученная в процессе экспандерной дермотензии,
служит
дополнительным
материалом
для
покрытия
хрящевого
каркаса.
Выкраивание лоскута осуществляется с гиперкоррекцией, так чтобы наружная
поверхность и задний край каркаса были укрыты капсулой с образованной в
результате дермотензии кожей. Часть капсулы со стороны основания экспандера
после элевации каркаса закрывает его заушную поверхность. Фрагменты капсулы
ушиваются между собой. С нижней стороны (в заушной области) на хорошо
18
васкуляризированную фиброзную капсулу укладывается свободный кожный
лоскут. Дефект височной области закрывается местными тканями.
Таким образом, данная методика позволяет расширить хирургические
возможности и является дополнительным вариантом выбора в перечне способов
реконструкции
госпитализаций,
ушной
раковины.
сократить
сроки
Она
позволяет
реабилитации
уменьшить
пациентов
количество
и
получить
удовлетворительный эстетический результат проводимого лечения.
Разработана и внедрена унифицированная схема реабилитации пациентов,
учитывающая показания и противококазания для определения сроков и метода
реконструкции ушной раковины (рис. 4).
Рис. 4. Схема алгоритма реабилитации пациентов с гипоплазией и аплазией ушных
раковин. Условные обозначения:
- влияющие факторы,
- выбор позиции в зависимости от влияющих факторов.
Клинический пример реабилитации по предложенной нами схеме с
использованием «Экспандера ушного» представлен на рис. 5, 6.
19
а
б
в
Рис. 5. (а-в): Пациентка П: а – внешний вид ушной раковины до операции, б – после
окончательного наполнения ушного экспандера, в – после имплантации каркаса.
б
а
в
г
Рис. 6 (а-г). Внешний вид ушной раковины пациентки П: а,б - через 3 месяца после второго
этапа операции; в,г – через 10 дней после корригирующей операции
Выводы
1. Гипоплазия и аплазия ушных раковин является одним из основных проявлений
симптомокомплекса
синдромов
краниофациальной
микросомии.
При
выраженности других симптомов на первых этапах проводилось устранение
данной патологии. При реконструкции ушной раковины применялись различные
методики и подходы без обоснования выбора тактики лечения, использовался ряд
материалов
для
каркаса
без
указания
соответствующих
показаний
и
противопоказаний. Общий процент осложнений составил 19,05% (у 12 из 63
пациентов). Наиболее частым осложнением было обнажение каркаса из
синтетического материала гидрогель.
20
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией челюстно-лицевой и
височной областей на поражённой и контралатеральной сторонах, а также
мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяют выявить
анатомо-топографические особенности строения мягких и твёрдых тканей у
пациентов с краниофациальной микросомией. Полученные результаты данных
исследований
не
всегда
совпадают
с
клинической
картиной
степени
выраженности патологии, что является основанием для определения метода
лечения и тактики реконструкции ушной раковины.
3. Для решения проблемы дефицита мягких тканей при реконструкции ушной
раковины с использованием кожно-хрящевого рудимента и с одномоментной
имплантацией и элевацией каркаса, предложено изделие «Экспандер ушной»,
зарегистрированное
и
сертифицированное
среди
изделий
медицинского
назначения в ЗАО «Пластис-М».
4. На основании обобщения полученных результатов работы, данных УЗИ с
допплерографией и МСКТ предложена схема предоперационного обследования и
выбора метода реконструктивной аурикулопластики у пациентов с синдромами
краниофациальной
микросомии.
Предложен
дополнительный
метод
реконструкции с использованием кожно-хрящевого рудимента: проведение
имплантации ушного экспандера одновременно с пластикой мочки на первом
этапе и одномоментной имплантации и элевации каркаса ушной раковины на
втором.
5. Предложенные совершенствования реабилитации пациентов с гипоплазией и
аплазией ушных раковин при синдромах краниофациальной миркосомии позволят
снизить риск появления послеоперационных осложнений, уменьшить сроки
реабилитации, что повысит экономическую и эстетическую эффективность
проводимого лечения.
Практические рекомендации
1. Хирургическое лечение пациентов с гипоплазией и аплазией ушных раковин
при синдромах краниофациальной микросомии должно быть стандартизировано и
основано на показаниях и противопоказаниях для выбора каждого из методов
21
лечения. Для каждого пациента должен быть составлен комплексный, поэтапный
алгоритм
реабилитации,
основанный
на
его
анатомо-физиологических
особенностях. Выбор тактики лечения в каждом конкретном случае должен
определяться по предложенной нами схеме.
2. Для изучения состояния окружающих местных тканей соответственно
реконструируемой
ушной
раковине
рекомендуется
применение
УЗИ
с
допплерографией. Данный метод исследования может быть применён на всех
этапах хирургического лечения и должен служить основанием для выбора метода
и способа реконструкции ушной раковины.
3. При наличии выраженного кожно-хрящевого рудимента (гребневидного,
подкововидного и складывающегося типа), представленного единым фрагментом,
целесообразно его сохранение и использование при реконструкции ушной
раковины. При дистопии рудимента рекомендуется проведение его транспозиции
в анатомически более правильное положение. Данный рудимент служит
основанием и опорой для создаваемого каркаса ушной раковины.
При наличии дефицита местных тканей и сохранении выраженного кожнохрящевого рудимента рекомендовано использование «Экспандера ушного» для
ограниченной, направленной дермотензии. При имплантации экспандера должен
происходить его контакт с дистальной поверхностью рудимента. После удаления
экспандера проводится одномоментная имплантация и элевация каркаса ушной
раковины. При этом васкуляризированную фиброзную капсулу, образованной
вокруг экспандера, необходимо использовать для покрытия каркаса. Выкраивание
лоскута осуществляется с гиперкоррекцией, так чтобы наружная поверхность и
задний край каркаса были укрыты капсулой с образованной в результате
дермотензии кожей. Часть капсулы со стороны основания экспандера после
элевации каркаса закрывает его заушную поверхность. Фрагменты капсулы
ушиваются между собой. С нижней стороны (в заушной области) на хорошо
васкуляризированную фиброзную капсулу укладывается свободный кожный
лоскут. Дефект височной области закрывается местными тканями.
22
4. Дозированное наполнение экспандера целесообразно проводить под контролем
УЗИ
с
допплерографией
с
целью
определения
момента
ишемизации
экспансированных тканей. В ретензионном периоде также рекомендуется данный
метод
исследования, чтобы иметь возможность прослеживать динамику
образования васкуляризированной фиброзной капсулы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Имшенецкая Н.И. Реконструкция ушной раковины при тотальном дефекте и атрезии с
использованием тканевого экспандера и рёберного хряща /Тезисы II-го Лингвистического
фестиваля студентов и молодых учёных МГМСУ «Страсть к науке». - М., 2009. – С.30-31.
2. Имшенецкая Н.И. Реконструкция ушной раковины / Вестник РГМУ. Периодический
научный журнал. - М., 2010 – С. 308-309.
3. Имшенецкая Н.И. Реконструктивная аурикулопластика / Н.И. Имшенецкая, О.З. Топольницкий,
П.Е. Ерадзе, Д.Х. Ким // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и
клинической стоматологии. – М.,2010. -№4. – С.12-17.
4. Имшенецкая Н.И. Экспандер ушной / О.З. Топольницкий, Ш.М. Баташвили, Н.И.
Имшенецкая, П.Е. Ерадзе, Д.Х. Ким, С.Е. Черняев // Пат. 2465861 Рос. Федерация: от
10.11.2012г. Бюл. № 31.
5.
Имшенецкая Н.И. Неоднозначность подхода к реконструкции ушной раковины / Сборник
материалов III-го конкурса студенческих реферативных работ МГМСУ: под общ. ред. И.Ю.
Лебеденко. – М.: МГМСУ, 2010. – С.120-137.
6.
Имшенецкая Н.И. Ретроспективный анализ реабилитации пациентов с кранио-фациальной
микросомией / Топольницкий О.З., Шорстов Я.В., Мазалов И.В., Имшенецкая Н.И. // XVII
Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии
в стоматологии». - С-Пб., 2012. – С. 181.
7.
Мазалов И.В. Краниофациальная микросомия. К вопросам классификации и реабилитации /
Мазалов И.В., Шорстов Я.В., Топольницкий О.З., Имшенецкая Н.И. // Врождённая и
наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного
лечения. М., 2012 – С.159-169.
8.
Мазалов И.В. Комплексная реабилитация пациентов с краниофациальной микросомией / И.В.
Мазалов, Н.И. Имшенецкая // Сборник: Стоматология детского возраста и профилактика
стоматологических заболеваний. Материалы III Российско-Европейского конгресса по детской
стоматологии 16-17 сентября 2013г., Москва. Материалы IX научно-практической конференции
с международным участием 16 мая 2013г. - СПб, 2013. - С.229-231.
23
9.
Имшенецкая Н.И. Устранение дефекта местных тканей при тотальной реконструкции ушной
раковины у детей с микротией путём применения ушного экспандера / Имшенецкая Н.И.,
Русанова А.Г., Мазалов И.В. // Сборник: Стоматология детского возраста и профилактика
стоматологических
заболеваний.
Материалы
II Российского
Регионального
конгресса
Международной ассоциации детской стоматологии IAPD 29-30 сентября – 1 октября. – М, 2014.
- С.208-210.
10. Имшенецкая
Н.И
краниофациальной
Особенности
микросомии
лучевой
при
диагностики
симптоме
у
микротии
пациентов
/
Н.И.
с
синдромом
Имшенецкая,
О.З.
Топольницкий, М.В. Смыслёнова, И.В. Мазалов, Д.А. Лежнев, С.А. Ульянов // Актуальные
вопросы стоматологии. Сборник мат. Республиканской конференции стоматологов. - Уфа, 2014,
- С. 349-352.
11. Имшенецкая Н.И. Проблема реконструкции ушной раковины при кранио-фациальной
микросомии / Топольницкий О.З., Имшенецкая Н.И., Смыслёнова М.В., Мазалов И.В.,
Ульянов С.А. // Стоматология детского возраста и профилактика. – М., 2015. - № 2, 2015г.
- С. 50-54.
12. Имшенецкая
Н.И.
Перспектива
ультразвукового
исследования
пациентов
с
краниофациальной микросомией / Н.И. Имшенецкая, О.З. Топольницкий, М.В.
Смыслёнова, И.В. Мазалов // Российская стоматология. Научно-практический журнал. М., 2015, - № 1. – Т. 8. - С. 107-108.
13. Имшенецкая Н.И. Клинический пример реконструкции ушной раковины в два этапа с
применением ушного экспандера / Н.И. Имшенецкая, О.З. Топольницкий, М.В. Смыслёнова,
Я.В. Шорстов, С.А. Ульянов, Р.Н. Федотов // Актуальные вопросы стоматологии. // Сборник
мат. Республиканской конференции стоматологов. - Уфа, 2015. - С. 118-121.
14. Имшенецкая Н.И. Совершенствование алгоритмов реабилитации пациентов с микротией и
анотией / Н.И. Имшенецкая, О.З. Топольницкий, М.В. Смыслёнова // Сборник трудов VII
Международной научно-практической конференции по реконструктивной челюстно-лицевой
хирургии и протезной реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами челюстно-лицевой
области «Челюстно-лицевая реабилитация». – Красногорск, 2016 – С. 40.
15. Topolnitsky O.Z. Ways of Improvement the Auricle Reconstruction Approaches for Children with
Craniofacial Microsomia / O.Z. Topolnitsky, N.I. Imshenetskaya, M.V. Smysleniva, S.A. Ulyanov //
Cleft 2015: 9-th World Congress of the International Cleft Lip and Palate Foundation Aug 31-Sep 04
Moscow-Russia. Book of abstracts. - M, 2015. - P. 50-51.
24
Список использованных сокращений
ЧЛХ – челюстно-лицевая хирургия
«КЦЧЛРВиПХ»
–
«Клинический
центр
челюстно-лицевой,
реконструктивно-
восстановительной и пластической хирургии»
МГМСУ им. А.И. Евдокимова - Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова
МКБ – международная классификация болезней
РФ – Российская Федерация
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
НСА - наружная сонная артерия
ПВА – поверхностная височная артерия
ЛВ ПВА – лобная ветвь поверхностной височной артерии
ТВ ПВА – теменная ветвь поверхностной височной артерии
ЗА – задняя ушная артерия
ЛСК – линейная скорость кровотока
ЦДК – цветное допплеровское картирование
Подписано в печать: 27.04.2015
Подписано в печать: 15.06.2016
Тираж: 100 экз. Заказ №11\115
Отпечатано в МедТА-Принт
127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 32
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа