close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА»
МИНЗДРАВА РОССИИ
На правах рукописи
Савиных Татьяна Олеговна
«ПОВРЕЖДЕНИЯ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»
по специальности 14.01.15 – «травматология и ортопедия»
по специальности 14.03.11 – «восстановительная медицина, спортивная
медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия»
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук Стужина Валентина Трофимовна
доктор медицинских наук Еремушкин Михаил Анатольевич
Москва
2015
Содержание
ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................................................ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................................. 11
1.1. АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. ...................................................... 11
1.2. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ...................................................................................................... 15
1.3. МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ........................................................... 20
1.4. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА. ............................................................................................................................................ 22
1.5. ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА. ............................................................................................................................................ 28
1.6. МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. ................................................................................................ 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................................................... 35
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА. ........................................................... 35
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО
АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. ........................................................................................... 41
2.2.1. Клинические методы исследования .................................................................................. 41
2.2.2. Функциональные методы обследования. ......................................................................... 45
2.2.3. Исследование проприоцептивной функции голеностопного сустава
(кинестезиометрия) ....................................................................................................................... 46
2.2.4. Инструментальные методы диагностики. ........................................................................ 51
2.2.5. Методы статистической обработки исследования. ......................................................... 62
2.2.6. Данные клинического и ультразвукового обследования пациентов. .......................... 623
ГЛАВА 3. ПРОГРАММА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С
ЧАСТИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА .................................................................................................. 68
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ............................................................................................... 79
ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ ..................................................................................... 101
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. ............................................................................................................. 109
2
Используемые сокращения
УЗИ – ультразвуковое исследование
МТР – магнитно-резонансная томография
ЦИТО – Центральный Институт Травматологии и Ортопедии
ЛФК – лечебная физкультура
ЛГ – лечебная гимнастика
ЦД – центр давления
3
Введение.
Актуальность.
За
последнее
время
отмечается
значительный
рост
популярности различных видов спорта, вследствие чего возрос и уровень
детского травматизма. По данным отечественных и зарубежных авторов, в
травмпункт ежегодно обращаются до 20% детей с травмами голеностопного
сустава
[6,
34,
117].
Из
повреждений
мягкотканых
структур
области
голеностопного сустава, наибольшего внимания заслуживают изолированные
повреждения капсульно-связочного аппарата, которые в структуре травм
голеностопного сустава составляют 70-75% [34, 145]. В большинстве видов
спорта КСА ГСС постоянно подвергается экстремальным высоким нагрузкам.
Так, у детей, занимающихся спортом, частота повреждений связок ГСС, по
данным разных источников литературы, составляет 80-85% [52, 68, 92, 163]. По
частоте, повреждения связок голеностопного сустава занимают второе место
после повреждений коленного сустава [34].
По мнению многих авторов травмы связочного аппарата голеностопного
сустава относятся к категории тяжелых повреждений [17, 18, 19, 71, 84, 175]. Это
в
значительной
степени
связано
с
повышенными
функциональными
требованиями к голеностопному суставу, так как на его сумочно-связочный
аппарат падает большая опорная нагрузка [1, 13, 17, 18, 19].
Несмотря на это, повреждения связок голеностопного сустава детские
травматологи
и
хирурги,
зачастую,
расценивают,
как
легкую
травму.
Злоупотребление ни к чему не обязывающим диагнозом: «растяжение связок»
ослабляет бдительность врачей и таит в себе часто непоправимые последствия,
такие как хроническая нестабильность в голеностопном суставе, образование
параартикулярных оссификатов, хондромных тел [1, 2, 71, 175].
Большинство отечественных работ посвящено изучению этой проблемы у
взрослого населения и относится к концу XX века [1, 2, 13]. Лишь одна
встретившаяся работа посвящена этой проблеме у детей и подростков, где автор
изучал сочетанные повреждения голеностопного сустава [6]. Отечественных
4
работ, посвящённых изолированным повреждениям связок голеностопного
сустава у детей и подростков, не найдено.
За рубежом ученые и врачи проявляют больший интерес к повреждениям
капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, о чем свидетельствует
многочисленное количество работ. Однако и здесь имеются лишь единичные
сообщения о данной проблеме у детей и подростков [34, 52, 68, 92, 145, 163, 174].
В связи с чем можно сделать выводы о том, что повреждения капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава у детей и подростков представляют
собой одну из сложных и по-прежнему нерешенных проблем травматологии и
ортопедии.
Дискутабельным остается вопрос о тактике лечения острых повреждений
капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.
В настоящее время, по данным собственных клинических наблюдений,
детям и подросткам с подозрением на повреждения капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава в травмпунктах чаще всего накладывается
восьмиобразная мягкотканная повязка сроком на 5-7 дней. Однако, при данном
методе лечения присутствует постоянная подвижность в голеностопном суставе,
что препятствует нормальным процессам регенерации поврежденных тканей. В
результате чего образуется мягкий, растянутый рубец, который может служить
причиной нестабильности и повторных повреждений [99]. Многие авторы
утверждают, чтобы добиться хороших результатов лечения пациентам данной
категории необходимо проводить более жесткую иммобилизацию голеностопного
сустава [1, 2, 13, 117, 163, 170, 193]. Анализ публикаций и собственного
клинического материала говорит о том, что, даже при использовании гипсовых
повязок порой встречаются повторные повреждения связок, субъективная
неустойчивость
в
голеностопном
суставе
Боли
и
отек,
субъективная
нестабильность в голеностопном суставе - наиболее частые проблемы, которые
остаются после повреждений связок. Подобного рода жалобы в зарубежной
литературе
объединены
термином
«функциональная
нестабильность»
и
5
наблюдаются, по данным различных авторов, у 30-50% детей и подростков после
повреждений связок голеностопного сустава [69, 70, 154].
Причина развития неустойчивости голеностопного сустава в литературе
объясняется повреждением проприорецепторов мягких тканей при травме, что
приводит к снижению восходящих афферентных импульсов в ЦНС, а,
следовательно, к снижению мышечно-суставного чувства [37, 69, 70, 106, 115,
132, 189]. На сегодняшний день наиболее распространенными методами
восстановления двигательных расстройств остаются массаж, электростимуляция
мышц и упражнения ЛФК на развитие преимущественно кондиционных
мышечных характеристик (тонус, сила, выносливость). В последние годы
появились
отдельные
публикации
об
эффективности
применения
координационных упражнений при тренировке баланса (проприорецепции) у
пациентов с повреждениями связок суставов нижних конечностей [53, 60, 78, 90,
118, 184]. Научные работы, свидетельствующие об эффективности подобных
упражнений у детей и подростков с повреждениями капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава, немногочисленны и представлены только в
зарубежных публикациях [120, 128, 139].
Таким образом, повреждения КСС ГСС сустава у детей и подростков
представляют собой одну из сложных и, по-прежнему, нерешенных проблем
травматологии и ортопедии. На сегодняшний день отсутствует единая программа,
включающая необходимое обследование и тактику лечения детей с подозрением
на
повреждение
капсульно-связочного
Недостаточно освещены
аппарата
голеностопного
сустава.
в литературе вопросы диагностики и
лечения
повреждений связок голеностопного сустава у детей и подростков.
Вышеизложенное диктует необходимость тщательного изучения проблемы
повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у детей и
подростков и определяет актуальность избранной темы.
Цель исследования: повышение эффективности лечения детей и подростков
с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.
6
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие
задачи:
1.
провести
анализ структуры
повреждений
капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава у детей и подростков;
2.
оценить диагностическую ценность ультразвукового исследования и
значение кинематических проб под контролем ультразвукового исследования при
повреждениях связок голеностопного сустава;
3.
разработать программу обследования детей с повреждениями связок
голеностопного сустава;
4.
разработать программу проприоцептивных тренировок в схеме
комплексного лечения пациентов с повреждениями капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава.
Материалы и методы исследования. В исследовании проанализированы
данные 120 пациентов с острыми частичными повреждениями капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава I и II степени (по классификации
Американской Медицинской Ассоциации T.O. Clanton, 1999) в возрасте от 7 до 18
лет, проходивших лечение в ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава
России с 2009 по 2014 гг.
Все пациенты независимо от пола, возраста, степени тяжести и характера
повреждения КСА ГСС методом случайной выборки были разделены на две
равные группы: основная (n=60) и контрольная (n=60).
Программа лечебных мероприятий у пациентов была разделена на 3 этапа:
иммобилизационный,
постиммобилизационный,
восстановительный
Восстановительный этап разделен на 2 периода – ранний и поздний.
В обеих группах пациенты выполняли упражнения, направленные на
разработку движений в голеностопном суставе, улучшение трофики, позже
упражнения, направленные на восстановление мышечной силы, восстановление
выносливости к статической и динамической нагрузке. Пациентам основной
группы на этапе позднего восстановительного лечения помимо основных
7
назначались специальные упражнения на баланс и равновесие, проприоцептивные
упражнения на балансировочных дисках (типа Domyos и Indo Board).
В
работе
были
рентгенологический,
использованы
следующие
ультрасонографический.
С
методы:
клинический,
целью
определения
информативности ультразвукового исследования 30 пациентам выполнена
магнитно-резонансная томография. С целью оценки амплитуды движений в
голеностопном суставе использовали метод гониометрии; для оценки динами
отека, степени мышечной гипотрофии – линейный метод; для оценки
функционального состояния мышц – функциональное мышечное тестирование;
для оценки проприоцептивной функции применяли функциональные мышечные
координационные пробы, компьютерную стабилометрию. Для оценки результатов
лечения – шкалы – AOFAS и Karisson, Вонг-Бейкера. Статистический анализ
результатов осуществляли с помощью программы SPSS для Windows (версия 22) с
заданным уровнем значимости а<0,05 и 95% доверительным интервалом, а также с
помощью программы Excel.
Научная новизна выполненной работы.

Разработана
программа
обследования
пациентов
с
повреждениями
капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, представленная в виде
унифицированной карты;

Определена ценность ультразвукового исследования в диагностике и
объективизации результатов лечения при повреждениях капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава;

Впервые в России проведены кинематические пробы под контролем
ультразвукового
исследования,
позволяющие
оценить
стабильность
голеностопного сустава;

На основании стадий репаративного процесса по Kannus P., et al. (1991)
разработана программа поэтапного восстановительного лечения больных с
повреждениями
капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава с
использованием проприоцептивных тренировок, определяющая цель и задачи
лечения;
8

За счет рандомизации с формированием сопоставимых групп пациентов с
помощью функциональных координационных мышечных тестов, компьютерной
стабилометрии, анкет и шкал доказана эффективность предложенной программы
лечения с использованием проприоцептивных тренировок.
Практическая значимость работы.

Предложенная программа обследования с использованием современных
методов диагностики, представленная в виде унифицированной карты позволила
своевременно диагностировать повреждения капсульно-связочного аппарата
голеностопного сустава;

Разработанная комплексная программа восстановительного лечения с
включением проприоцептивных тренировок позволила улучшить
функциональные результаты у пациентов с повреждениями капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава;

Предложенная программа диагностики и восстановительного лечения
может быть использована врачами травмпунктов, врачебно-физкультурных
диспансеров, отделений и кабинетов медицинской реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.

В структуре травм капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава у
детей и подростков преобладают повреждения связок;

Ультразвуковое исследование – высокоинформативный метод диагностики
частичных повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава
у детей и подростков;

Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава
приводят к нарушению мышечно-суставного чувства, что требует специальной
методики восстановления проприоцептивной чувствительности;

Программа
лечения
повреждений
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного сустава должна быть этапной и включать в себя комплексное
лечение,
направленное
на
восстановление
механической
целостности
9
поврежденных структур с помощью гипсовой иммобилизации с последующим
восстановлением кондиционных и координационных функций сустава
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликовано 11 работ. Из них 3 статьи, в
журналах,
включенных
в
перечень
периодических
научных
и
научно-
практических изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и
науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, 5 глав, списка
литературы, включающего 195 источников (29 отечественных и 166 зарубежных
авторов). Работа иллюстрирована 38 рисунком и 15 таблицами.
Материалы
работы
доложены
и
обсуждены
на
конференциях:
Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и
ортопедии
детского
возраста»
в
рамках
XI
Российского
конгресса
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2012 г., Москва);
научно-практической конференции молодых ученых «Приоровские чтения» (2012
г., Москва); XVI конгрессе педиатров России с международным участием
«Актуальные проблемы педиатрии» (2012 г., Москва); Всероссийской научнопрактической
конференции
молодых
ученых
««Настоящее
и
будущее
травматологии-ортопедии России» (2013 г. Москва); XVII конгрессе педиатров
России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (2013 г.,
г. Москва).
10
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Анатомия и биомеханика голеностопного сустава.
Голеностопный сустав относится к сложным блоковидным суставам с одной
степенью свободы, в котором осуществляются движения вокруг сагитальной
плоскости. Так как наружная лодыжка располагается кзади, а внутренняя –
кпереди от фронтальной линии, межлодыжечная ось составляет с последней угол
25-50°. Ввиду косого расположения оси движения при сгибании происходит
небольшое приведение и супинация стопы, при разгибании стопы – отведение и
пронация [7, 8, 114]. Амплитуда движений в голеностопном суставе равна 60-90°,
причем сгибание составляет 30-50°, разгибание – 20-30°.
Костную основу голеностопного сустава образуют суставные поверхности
нижних концов берцовых костей и блока таранной кости. При этом нижняя
суставная
поверхность
большеберцовой
кости
сочленяется
с
верхней
поверхностью блока таранной кости, а лодыжки берцовых костей охватывают
боковые поверхности блока таранной кости, образуя так называемую «суставную
вилку» [7, 102]. Нижние концы берцовых костей сочленяются между собой за
счет непрерывного фиброзного соединения [102].
Устойчивость таранной кости определяется прочным ее замыканием между
берцовыми
костями,
препятствующими
смещению
таранной
кости
[12].
Поскольку к таранной кости мышцы не прикрепляются, ее движения зависят не
только от конгруэнтности суставных поверхностей, но от стабильности
капсульно-связочного аппарата [40].
Капсула
голеностопного
сустава
по
своим
размерам,
вариантам
прикрепления, по форме, количеству расположения выпячиваний различна.
Суставная сумка тонкая, сравнительно слабая, особенно на передней и задней
поверхности [76].
Связки голеностопного сустава в зависимости от их расположения
разделяются на три группы: 1) медиальный связочный комплекс (дельтовидная
11
связка) 2) латеральный связочный комплекс 3) связки межберцового сочленения
[76, 124, 125, 177].
Латеральный связочный комплекс состоит из передней и задней таранномалоберцовых связок и пяточно-малоберцовой связки. Из латеральных связок
наибольшего внимания заслуживает передняя таранно-малоберцовая связка
как самая тонкая и слабая из всех наружных связок голеностопного сустава [76].
Она берет начало от переднего края латеральной лодыжки и прикрепляется к
наружной поверхности таранной кости непосредственно у переднего края
наружной суставной поверхности блока. Связка тесно связана с капсулой сустава.
В литературе дано описание различных вариантов строения данной связки от
однопучковой до трехпучковой [47, 57, 76, 124, 125, 177]. В нейтральном
положении таранно-малоберцовая связка проходит почти параллельно оси стопы
и находится в расслабленном состоянии [76]. Когда стопа находится в положении
сгибания, связка параллельна оси голени, максимально напряжена и препятствует
смещению таранной кости кпереди [76, 195]. В таком положении связка наиболее
уязвима к травмам, особенно если форсированное сгибание сопровождается
инверсией стопы [45, 46, 56]. Большинство авторов считает переднюю таранномалоберцовую
связку
важнейшим
компонентом
из
наружных
связок,
обеспечивающих устойчивость голеностопного сустава [64, 74, 177]. Передняя
таранно-малоберцовая связка обеспечивает как переднезаднюю, так и боковую
стабильность голеностопного сустава [109]. Ее роль в механике голеностопного
сустава состоит в ограничении сгибании, инверсии стопы, кроме этого, она
препятствует внутренней ротации таранной кости [114].
Пяточно-малоберцовая связка начинается от передней поверхности
латеральной лодыжки, ниже передней таранно-малоберцовой связки, идет косо
вниз и назад и прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости. Более
отвесный ход связки надежно укрепляет наружный отдел голеностопного сустава,
являясь при этом дополнительной защитой передней таранно-малоберцовой
связки. Эта связка внесуставная, большую часть ее волокон находится над
сухожилиями малоберцовых мышц [76]. Часто волокна передней таранно12
малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок соединяются [76, 172]. Варианты
расположения пяточно-малоберцовой связки изучал C.J. Ruth (1961): пяточномалоберцовая связка принимает вертикальное положение при разгибании стопы,
горизонтальное положение при сгибании стопы, оставаясь напряженной при
любых движениях. В нейтральном положении стопы эта связка располагается
перпендикулярно к оси стопы, с продольной осью малоберцовой кости образует
угол от 10 до 45° [154]. При разгибании стопы связка испытывает наибольшее
напряжение и выступает как основной стабилизатор голеностопного сустава. При
избыточном сгибании стопы пяточно-малоберцовая связка утрачивает свою
стабилизирующую
функцию,
при
этом
натягивается
передняя
таранно-
малоберцовая связка [56, 109]. E.C. Persy et al. (1967) доказал, что это основная
связка, стабилизирующая голеностопный сустав при разгибании стопы и в
нейтральном положении. Она ограничивает инверсию, препятствует чрезмерному
разгибанию стопы и внутренней ротации таранной кости [140].
Задняя таранно-малоберцовая связка является самой сильной из трех
наружных боковых связок. Начинается связка на заднемедиальной поверхности
лодыжки и прикрепляется к наружному бугорку заднего отростка таранной кости
непосредственно перед сухожилием длинного сгибателя большого пальца стопы.
Эта связка почти вся окружена синовиальной оболочкой. Она препятствует
разгибанию стопы, ограничивает заднее смещение и наружную ротацию таранной
кости, короткие волокна связки сдерживают чрезмерное приведение стопы [33,
76].
Дельтовидная связка треугольной формы. Она является самой мощной
связкой голеностопного сустава. Связка состоит из нескольких толстых и
прочных пучков, берущих начало от внутренней лодыжки и прикрепляющихся
спереди – к шейке таранной и ладьевидной кости, сзади – к внутренней
поверхности таранной кости, внизу – к верхушке таранного отростка пяточной
кости [41, 76, 102, 137]. Большинство авторов описывают, что она представлена 4
порциями:
большеберцово-ладьевидной,
передней
таранно-большеберцовой,
задней таранно-большеберцовой, таранно-большеберцовой [41, 76]. P. Golano et
13
al. (2010) в своем исследовании голеностопного сустава на трупном материале
указывают, что на препарате довольно трудно разделить дельтовидную связку на
группы, так как пучки связки плотно прилегают друг к другу, и видимой границы
между ними нет, поэтому деление дельтовидной связки на компоненты условное
[76]. Разноречивость мнений анатомов, видимо, объясняется различными
вариантами нормы [102]. Дельтовидная связка играет большую роль в
стабилизации голеностопного сустава. Она сдерживает чрезмерные эверсионные
движения, сгибание, пронацию и наружную ротацию, а также препятствует
вальгусному наклону таранной кости [33, 76].
Дистальный
межберцовый
синдесмоз
является
самым
сильным
связочным соединением голеностопного сустава и имеет большое значение для
функции голеностопного сустава. Он испытывает нагрузку, доходящую до 40% от
веса тела при сгибании в голеностопном суставе [7, 130]. Анатомически
дистальная часть межберцового сочленения представлена передней и задней
нижними
межберцовыми
связками,
поперечной
связкой
и
мощными
межкостными волокнами [81, 148]. Вследствие существования синдесмоза между
дистальными частями берцовых костей при разгибании вклинивающаяся в
«лодыжечную вилку» широкая передняя часть блока таранной кости раздвигает
кости голени, а при сгибании стопы упругие связки синдесмоза сближают
лодыжки, и последние плотно схватывают заднюю узкую часть блока. Таким
образом, благодаря наличию межберцового сочленения, щипцы голеностопного
сустава могут постоянно адаптироваться к изменениям ширины и кривизны
таранной кости и обеспечивать поперечную стабильность голеностопного сустава
[12]. Кроме этого волокна межберцового синдесмоза обеспечивают стабильность
дистального отдела малоберцовой и большеберцовой костей, препятствуя
наружной ротации таранной кости [76].
Мышечный каркас голеностопного сустава слабый. Супинация стопы
осуществляется
в
основном
за
счет
сокращения
передней
и
задней
большеберцовых мышц. Основными активными внешними стабилизаторами
14
голеностопного сустава являются малоберцовые мышцы, которыми выполняется
три четверти всей пронационной работы в голеностопном суставе [8, 71].
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется за счет передней
и задней большеберцовых артерий и малоберцовой артерии. Эти артерии имеют
ответвления, которые образуют в области голеностопного сустава сосудистые
сети, а они в свою очередь отдают веточки к капсуле и связкам. К связкам
кровеносные сосуды подходят у места их прикрепления к кости, образуя в них
сосудистую сеть [7, 76]. Отток крови из костных элементов голеностопного
сустава осуществляется через внутрикостные вены и вены надкостницы.
Венозную сеть капсулы сустава образуют поверхностные и глубокие венозные
сети. Далее отток крови осуществляется по большой и малой подкожной вене и
передней и задней большеберцовым венам. Между всеми венами имеется густая
сеть анастомозов [7, 76].
Иннервация голеностопного сустава осуществляется поверхностным
малоберцовым нервом, большеберцовым и икроножным нервами. Костные
элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от
глубокой ветви малоберцового нерва [7].
Таким образом, связки голеностопного сустава играют важную роль в
удержании суставных поверхностей в контакте друг с другом и в торможении
определённых
движений. Отсутствие
значительного
мышечного
футляра,
несоответствие блока таранной кости вилке голеностопного сустава во время
сгибания и разгибания стопы способствуют возникновению различного рода
повреждений сумочно-связочного аппарата.
1.2. Особенности повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава у детей и подростков.
Проблемам этиологии, диагностики, лечения частичных повреждений
связок голеностопного сустава и их последствий посвящены многие работы
зарубежных ученых и немногочисленные работы отечественных ученых. Однако,
в настоящее время, остаётся много нерешенных вопросов в отношении
15
диагностики и тактики лечения данных повреждений. Это подтверждается
многообразием мнений травматологов и хирургов о методах диагностики,
протоколов лечения и реабилитации, продолжающимися исследованиями в
данном направлении. Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной
литературе имеются лишь единичные сообщения по данной проблеме у
пациентов детского и подросткового возраста [6, 34, 62, 68, 92, 117,145, 163].
Проанализировав литературные данные, можно сделать выводы, что
повреждения связок голеностопного сустава в период роста не являются
редкостью [6, 34, 52, 68, 92, 163, 174].
По данным A. Baert et al. (2011), T.L Pommering et al. (2005) в 70-75%
повреждений голеностопного сустава имеют место изолированные повреждения
капсульно-связочного аппарата [34, 145]. У детей, занимающихся спортом,
процент данных повреждений возрастает до 80-85% [52, 68, 92, 163]. Три четверти
в структуре повреждений связок голеностопного сустава составляют травмы
боковых связок голеностопного сустава [52]. Среди повреждений наружных
связок голеностопного сустава у детей и подростков 90 % составляют
повреждения передней таранно-малоберцовой связки (65 % из них —
изолированные, а 25 % сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой
связки) [34, 52, 145]. При равных условиях при повреждениях пронационного
типа
дельтовидная
связка
разрывается
в
четырех
случаях
из
девяти.
Изолированные ее повреждения встречаются крайне редко. Большинство ее
повреждений
встречаются
с
переломами
или
разрывом
дистального
межберцового синдесмоза [41, 76, 102, 137]. Задняя таранно-малоберцовая связка
(или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению
таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением
случаев полного вывиха стопы [46, 88].
По
мере
изучения
повреждений
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного сустава предложено множество различных классификаций,
основанных на:
16
- патологоанатомической форме повреждения (Л.Н. Анкин (1968); И.А.
Баднин (1978); Г.Т. Петров (1952), T.O. Clanton (1999); M.W. Chapman (1975); L.S.
Dias (1979); R.E. Leach (1981); N. Malliaropoulos (2006); D.H. O'Donoghue (2008);
O. Rasmussen (1985) S.G.Trevino (1994) [1, 2, 21, 48, 51, 58, 112, 116, 132, 150, 170].
- данных объективного обследования (клинического осмотра, стресс-тестов,
стресс-рентгенограмм) (D.W. Jackson (1974); R.A Mann (1994); P. Kannus (1991);
T.O. Clanton (1999) N. Malliaropoulos (2006); M. Wolfe (2001) [48, 55, 92, 99, 132,
191].
- степени тяжести функциональных нарушений (T.O. Clanton (1999);
Malliaropoulos (2006); J.A. Jelinek (2009); M. Wolfe (2001) [48, 95, 116, 191].
Одной
из
наиболее
удобных
является
патологоанатомическая
классификация, предложенная T.O. Clanton (American Medical Assotiation) (1999)
[48]:
1 степень – разволокнение связки
2 степень – частичное повреждение
3 степень – тотальное повреждение связки
Одна из наиболее подробных классификаций предложена S.J. Trevino (1994)
и за рубежом довольно актуальна [170]:
1 степень – растяжение; нестабильности нет
2 степень – частичное повреждение; незначительная нестабильность.
3 а степень – тотальное повреждение ПТМС; положительный симптом переднего
выдвижного ящика
3 б степень – тотальное повреждение ПТМС, ПМС – положительный симптом
переднего выдвижного ящика, и тест наклона таранной кости.
3 с1 степень – тотальное повреждение ПТМС, ПМС и малоберцовых сухожилий,
положительный симптом переднего выдвижного ящика, и тест наклона таранной
кости. Сухожилия малоберцовых мышц на месте
3 с2 степень - тотальное повреждение ПТМС, ПМС, подвывих или вывих
сухожилий
малоберцовых
мышц,
положительный
симптом
переднего
17
выдвижного ящика, и тест наклона таранной кости. Сухожилия малоберцовых в
вывихе или подвывихе
4 а степень – тотальное повреждение ПТМС, ПСМ, перелом малоберцовой кости,
положительный симптом переднего выдвижного ящика, и тест наклона таранной
кости.
4 б степень – тотальное повреждение ПТМС, ПМС, остеохондральный перелом
таранной кости, положительный симптом переднего выдвижного ящика, и тест
наклона таранной кости.
4 с степень – тотальное повреждение ПТМС, ПМС, перелом латерального
отростка таранной кости, положительный симптом переднего выдвижного ящика,
и тест наклона таранной кости.
Большинство авторов вслед за J.G. Williams (1971) подразделяют факторы
риска повреждений голеностопного сустава на внешние и внутренние [38,122,
127, 190].
К внешним факторам риска относятся экологические факторы (погодные
условия игры), игровые ситуации, средства защиты (обувь), человеческий фактор
(партнеры по команде), расписание матчей и т.д. [127].
К внутренним факторам относятся индивидуальные особенности: возраст,
пол, вес, мышечная сила, особенности анатомии и биомеханики голеностопного
сустава, анатомия стопы, наличие в анамнезе предшествующих повреждений
связок голеностопного сустава, время мышечной реакции, мышечно-суставное
чувство, уровень спортивной подготовки, физические возможности, адекватность
реабилитации и т.д. [38].
Нет сомнений, что плохие погодные условия, ходьба по неровной
поверхности, ношение обуви с мягким и низким берцем могут послужить
причиной повреждений связок голеностопного сустава [1].
Одним из наиболее значимых факторов риска повреждений связок
голеностопного сустава у детей и подростков большинство авторов выделяют
предшествующие
повреждения
аналогичных
структур,
особенно
у
лиц,
занимающихся спортом [38, 120, 121, 173]. В отношении зависимости частоты
18
травм голеностопного сустава от пола, по данным зарубежной литературы,
достоверных различий не выявлено [86]. Рост и вес, как фактор риска, по данным
C. Milgrom et al. (1991), A.W. Watson (1999) увеличивают величину крутящего
момента во время инверсии стопы, тем самым прямо пропорциональны частоте
повреждений
связок
голеностопного сустава [123, 187].
Доминирование
конечности в литературе также рассматривается как фактор риска. Однако здесь
отмечается контрастность результатов исследования [61, 38].
P.E.Jr. Scranton et al. (2000) в своем исследовании сделал вывод, что более
заднее расположение латеральной лодыжки увеличивает риск повреждения связок
голеностопного сустава [157]. Увеличение радиуса кривизны блока таранной
кости ведет к дефициту покрытия суставной поверхности, что увеличивает риск
повреждения боковых связок, особенно при сгибании стопы [43, 71]. Недавние
исследования B.D.Beynnon et al. (2002) среди спортсменов показали, что травмы
связок голеностопного сустава чаще встречаются у пациентов с вальгусной
установкой стопы, либо варусной деформацией голеней [38]. Вальгусное или
варусное положение таранной кости значительно изменяет угол, образованный
пяточно-малоберцовой связкой и малоберцовой костью. Пяточно-малоберцовая
связка расслаблена в вальгусной позиции и напряжена в варусной позиции. Это
объясняет потенциал для травм даже без избыточного сгибания и разгибания
стопы [40].
Таким
образом,
литературные
данные
о
причинах
возникновения
повреждений связок голеностопного сустава у детей и подростков разноречивы
[38, 120,121, 173]. Вероятно, это можно объяснить различием субъектов и методов
исследования, а также мультифакториальностью самих повреждений.
В свою очередь, проблема патогенеза повреждений связок голеностопного
сустава изучается длительное время. Еще в 1909 году П.П. Тихов в своем труде
писал, что термин «растяжение» связок неправильный. Объяснял он это крайне
малой эластичностью связок («практически она равна нулю»). Поэтому при
увеличении нагрузки скорее следует ожидать «разрыва» связки, нежели ее
19
растяжения [27]. Отечественные и зарубежные учёные предложили отказаться от
термина «растяжение связок» [2, 7, 20, 24, 33, 156, 160, 167, 170].
По данным отечественных авторов, наиболее прочны связки в своей
средней части, в местах прикрепления их прочность уменьшается. Именно здесь,
по данным исследований П.П. Тихова (1909), В.И. Рокитянского (1964), В.Н.
Гурьева (1971), Л.П. Николаева (1947), В.В. Полещука (1977), В.И. Евсеева (2009),
и происходит отрыв связки от места ее прикрепления или ее отрыв вместе с
костным фрагментом или надкостницей [7, 8, 20, 22, 24, 27]. Однако на практике
оказывалось (во время операции по поводу неустойчивости голеностопного
сустава), что очень часто связки голеностопного сустава разорваны (повреждены)
на протяжении, реже отмечался отрыв связки от места прикрепления, либо с
костным фрагментом [35, 108].
У
детей
и
подростков
тотальное
повреждение
боковых
связок
голеностопного сустава встречается крайне редко. Чаще всего происходит
частичное повреждение их отдельных волокон или пучков. Реже происходит
отрыв передней таранно-малоберцовой связки с костным или хрящевым
фрагментом малоберцовой кости [174].
У детей и подростков прочность связок голеностопного сустава тем выше,
чем меньше возраст ребёнка, что и обуславливает редкость таких повреждений в
возрасте до 10 лет [6].
1.3. Механизм повреждений голеностопного сустава
Многие
годы
механизмы
повреждений
голеностопного
сустава
исследовался в эксперименте на животных, трупном материале [73]. Из-за
уникального строения стопы и голеностопного сустава человека изучение
биомеханики голеностопного сустава на животных исследователи считают
недостоверными [66, 73]. Механизмы травм голеностопного сустава в реальном
времени были исследованы с помощью видеоанализа футбольных матчей [110].
Однако такой подход, по мнению J.R. Funk (2011), пока располагает
ограниченным количеством данных о травмирующих силах и конечном характере
20
травмы, но он является перспективным [73]. Для стопы и голеностопного сустава
были разработаны вычислительные модели с различными целями, в том числе с
целью прогнозирования травм, но их способность прогнозировать характер
повреждения ограничена узким диапазоном условий нагрузки [91]. Поэтому в
настоящее время все еще сохраняется преимущество экспериментов на трупном
материале, заключающееся в том, что силы и движения, которые испытывает
голеностопный сустав во время тестирования, можно контролировать и измерять
с большой точностью [66].
В последнее время в зарубежной литературе для обозначения механизма
повреждения
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного
сустава
применяются термины «инверсия» и «эверсия» стопы.
Приведение (аддукция) комбинируется с супинацией, реализуя торсию
стопы внутрь; это—варус (varus) стопы, именуемый англосаксонскими авторами
инверсией (inversio). Отведение (абдукция) комбинируется с пронацией,
производя наружное вращение (наружную торсию) стопы; это вальгус (valgus)
стопы или эверсия (eversio) стопы, по обозначению английских авторов [14, 73].
Инверсионный механизм повреждения связок наиболее частый [49, 88, 106,
109, 177]. Объясняется это тем, что наружная лодыжка длиннее внутренней в
среднем на 2 см и опускается почти вертикально по отношению к наружной
поверхности таранной кости, а внутренняя лодыжка более короткая и
расположена под большим углом. Поэтому супинация стопы более податлива,
чем пронация [8, 71].
L.S. Dias (1979) сообщил, что передняя таранно-малоберцовая связка
повреждается при внезапной инверсии стопы и если стопа находится в положении
сгибания, а пяточно-малоберцовая связка - если продолжается инверсия стопы и
стопа находится в положении разгибания [58]. В некоторых исследованиях
сообщалось о первичном повреждении пяточно-малоберцовой связки при
нейтральном положении стопы [138]. Дополнительные связки, наиболее значимая
из которых задняя таранно-малоберцовая связка, повреждаются при нагрузке по
комбинированной оси в направлении разгибания-инверсии. [58, 149].
21
Повреждения
системы
межберцовых
связок
возникают
вследствие
чрезмерного разгибания и эверсии стопы. Таранная кость обычно выталкивается
кверху, вклиниваясь между берцовыми костями и смещая малоберцовую кость
кнаружи, что приводит к частичному или полному разрыву синдесмоза [130, 113].
В экспериментах во время изолированной эверсии стопы вначале
происходит разрыв или отрыв дельтовидной связки, а далее перелом медиальной
лодыжки. В первую очередь обычно повреждается большеберцово-пяточный
пучок связки, а затем остальные части дельтовидной связки [73, 138].
Повреждения дельтовидной связки также возникают в результате форсированной
ротации вокруг комбинированной оси - сгибание/эверсия [149].
Как видно из данных экспериментальных исследований, большинство
повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава может быть
вызвано более чем одним механизмом травмы. Кроме этого, необходимо помнить,
что характер повреждения связан не только с условиями нагрузки, но и с
индивидуальными и возрастными особенностями анатомии сустава [73].
1.4. Диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава.
Обычно пациенты самостоятельно сообщают о механизме травмы, что, по
мнению C.C. Young et al. (2005) является «ключом» к пониманию локализации и
степени повреждения [194].
Анамнез пациентов с повреждениями голеностопного сустава чаще без
особенностей, однако, нередко пациенты сообщают том, что в момент травмы у
них возникло ощущение какого-то «щелчка. C.C. Young et al. (2005), C.N. van Dijk
(1996), Х.Ш. Магомедов (1988) считают самым достоверным признаком
повреждения связок голеностопного сустава так называемый «клик-феномен»
(субъективное ощущение больным разрыва в суставе [13, 180, 194].
При травмах голеностопного сустава основная причина, побуждающая
пациента обратиться к врачу, является боль, отек, ограничение движений в
голеностопном суставе и опороспособности, [1, 13].
22
Постоянным симптомом при травмах связок является отек. Развивается отек
постепенно. Если впервые часы после травмы можно заметить ограниченную
припухлость над поврежденной связкой, то к концу суток отек становится
разлитым [194]. При повреждении дельтовидной связки отек выражен меньше и
располагается обычно только в области внутренней лодыжки [180].
Кровоизлияние в ткани (гематома) – не постоянный симптом при травмах
связок. Кровоизлияние может появиться на 2-3 день после травмы. При тяжелых
травмах связок с разрывом суставной капсулы возникает гемартроз [13].
Необходимо отметить, что интенсивность болей не всегда соответствует
морфологическим изменениям в суставе. Усиление болей через 12-24 часа после
травмы
связано
с
развитием
реактивного
травматического
воспаления,
сопровождающегося увеличением отека [22].
При исследовании травмированного голеностопного сустава очень важно
проводить сравнение с противоположной «здоровой» конечностью [180].
Усиление болей при воспроизведении механизма травмы объясняется
натяжением мягких тканей в области повреждения. При надрывах и разрывах
наружных боковых связок боли усиливаются при выведении стопы в положение
супинации и инверсии, а при травмах дельтовидной и межберцовых связок —
пронации и эверсии [194]. При гемартрозе голеностопного сустава появляется
эластическая припухлость в области переднебоковых углов сустава, при
пальпации которой определяется симптом «зыбления» [151].
В некоторых публикациях даются сведения о том, что отек, ограничение
объема движений в суставе, болезненность при пальпации, нарушение
опороспособности
конечности
являются
критериями
степени
тяжести
повреждения [116].
При
подозрении
на
повреждение
связок
голеностопного
сустава
выполняются тесты на стабильность голеностопного сустава. Однако эти тесты
информативны только в течение 24 часов после травмы, либо на 4-7 сутки после
травмы. Объясняется это тем, что спустя 24 часа после травмы отек приобретает
разлитой характер, что приводит к усилению болей, в результате чего любые
23
движения в суставе вызываю боль, а на 4-7 сутки после травмы отек, боль
минимальны, снижается мышечное напряжение, что повышает чувствительность
теста [32, 144, 146, 180].
Для клинической диагностики повреждений капсульно-связочного аппарата
применяются следующие тесты:
1) Тест «переднего выдвижного ящика» - для оценки целостности передней
таранно-малоберцовой связки. Икроножные мышцы больного должны быть
расслаблены, стопа находится в положении легкого (около 10 градусов) сгибания.
Одной рукой врач плотно охватывает рукой пятку больного и тянет ею вперед, в
то время как большеберцовая кость, захваченная другой рукой врача, тянется
назад. В норме смещения таранной кости не бывает больше 4 мм. Если оно более
8 мм, предполагается повреждение передней таранно-малоберцовой связки.
Однако клинически более важны не миллиметры, а ощущение подвывиха
таранной кости в голеностопном суставе. По данным ряда авторов, тест
положительный в 73% случаев при повреждении передней таранно-малоберцовой
связки [32, 164, 180].
2) «Супинационный тест» - для оценки целостности пяточно-малоберцовой
связки и передней таранно-малоберцовой связки. Одной рукой врач фиксирует
нижнюю часть голени, а другой прикладывает супинационную нагрузку к
таранной и пяточной костям. Если имеется повреждение пяточно-малоберцовой
связки, будет выявляться повышенная инверсия по сравнению с нормой. Как и в
тесте
переднего
выдвижного
ящика,
в
инверсионном
тесте
трудно
интерпретировать повреждение связок, но, как правило считается, что, если
имеется инверсия более 10 градусов по сравнению со здоровой стороной, ее
необходимо интерпретировать как патологическую. Достоверность этого теста
мало изучена, и тест подвергается сомнению [89, 155].
3) «Звуковой тест» (Cotton-тест) очень важен для оценки целостности связок
межберцового сочленения. Захватывая пятку больного одной рукой, а дистальную
треть мало – и большеберцовой костей – другой рукой, врач делает попытки
сдвинуть таранную кость в сторону дистального соединения берцовых костей.
24
Звонкий звук при выполнении теста возникает вследствие удара таранной кости о
большеберцовую и малоберцовую кости и свидетельствует о повреждении связок
межберцового синдесмоза [159].
4) «Пронационный тест» позволяет оценить целостность дельтовидной
связки. Нижняя часть большеберцовой кости захватывается одной рукой врача, а
пятка – другой. Если при приложении пронационной нагрузки большеберцовотаранный сустав расширяется в медиальном направлении, тест считается
положительным [144].
5) Тест сжатия – проксимальная компрессия вызывает боль в нижней трети
голени. Тест свидетельствует о повреждении межберцового синдесмоза [155].
Основным методом диагностики повреждений голеностопного сустава
принято
считать
рентгенологический
[7].
Его
отличает
высокая
чувствительность и специфичность, однако при мягкотканых повреждениях его
информативность не превышает 10% [5, 23].
На структурно выполненных рентгенограммах, по мнению В.И. Иванова
(1969), кроме нарушений целостности кости, часто на месте отрыва связок
удается отметить изменения контуров или слабую тень рядом с местом
прикрепления связок [11]. Им описан ранее не встречаемый в литературе признак
отрыва связок, названный по аналогии с рентгенологическими изменениями
симптомом «кратерообразного дефекта» или «снежной вершины». К косвенным
признакам повреждения связок голеностопного сустава относятся клиновидная
деформация и расширение суставной щели более 3 мм в переднезадней и боковой
проекциях [23].
Сущность метода артрографии заключается в заполнении сустава
контрастным
веществом
или
газом
(пневмоартрография),
выполнении
рентгенограмм в двух проекциях и оценки состояния полости сустава по этим
рентгенограммам [2, 13, 67, 135, 140, 181]. О разрыве связок судят по локализации
затеков контрастного вещества на рентгенограммах [22]. Этот метод достоверный
лишь в течение 48 часов после травмы, так как формирование сгустков крови
может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. T.
25
Raatikainen et al. (1992), C.N. van Dijk et al. (1998), C.R. van den Hoogenband et al.
(1984), W.F. Bennett (1994) не рассматривают этот метод как рутинный для
диагностики повреждений связок голеностопного сустава как любое инвазивное
вмешательство
и
ввиду
ложноотрицательных
высокой
результатов
частоты
данный
ложноположительных
метод
не
получил
и
широкого
распространения [36, 147, 179, 181].
Стресс-рентгенограммы выполняются с использованием инверсионного
теста и переднего выдвижного ящика во время рентгенографии [79]. Это
исследование может выполняться вручную или с использованием специальных
устройств [1, 22, 111]. Данный тест является более надежным, когда проводится
под общим наркозом или спинальной анестезии [135]. Многие авторы считают,
что этот метод в диагностике повреждений связок голеностопного сустава
утратил свое значение и в настоящее время имеет лишь научный интерес [44, 104,
158, 159]. Авторы объясняют это тем, что, это исследование болезненное, требует
местного обезболивания, иначе мышечное напряжение не дает получить
требуемых результатов. К тому же метод не позволяет визуализировать мягкие
ткани, оценить характер и степень поврежденных связок.
Бурное развитие в последние годы получило ультразвуковое исследование
(УЗИ) связочного аппарата голеностопного сустава. При этом голеностопный
сустав стал наиболее частым объектом УЗИ после коленного и плечевого
суставов [5].
Основным
преимуществом
ультрасонографии
является
широкая
доступность, низкая стоимость, неинвазивность и безвредность. Возможность
динамического полипроекционного исследования мягких тканей с получением
изображений высокого разрешения делает метод конкурентоспособным по
сравнению с магнитно-резонансной томографией. Мобильность и портативность
сонографического оборудования является важным положительным фактором для
нетранспортабельных
пациентов
[5,
10,
23,
161].
Другое
практическое
использование заключается в возможности выявления в голеностопном суставе
жидкости и свободных тел [5, 10].
26
Лишь несколько исследований оценивали возможность применения УЗИ
для диагностики повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава. Milz et al. (1998) оценивали метод сонографии в диагностике
повреждений связок голеностопного сустава у взрослых, сравнивая с «золотым
стандартом» - методом МРТ. По данным их исследования, чувствительность
сонографии составила – 92%, специфичность – 83% [126].
J.A. Jacobson (1999) у 34 пациентов с повреждениями связок голеностопного
сустава выполняя сонографию верифицировал ее с помощью артроскопии с
чувствительностью 100% и специфичностью 33% [93].
Исследование
диагностики
возможности
повреждений
применения
УЗИ
капсульно-связочного
в
качестве
аппарата
метода
голеностопного
сустава у детей и подростков в литературе не найдено.
Большую диагностическую значимость в диагностике повреждений связок
голеностопного сустава в настоящее время имеет метод магнитно-резонансной
томографии
(МРТ).
Чувствительность
этого
метода
при
диагностике
повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава по разным
источникам варьирует от 70 до 100% [50, 133, 168, 185]. Данный метод позволяет
добиться четкой пространственной визуализации, как костных структур, так и
позволяет оценить состояние мягких тканей, характер кровообращения в
заинтересованной области [107]. Несмотря на высокую диагностическую
ценность МРТ, применение его в диагностике повреждений капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава ограничено [144]. Малодоступность широким
слоям населения (низкая оснащенность медицинских учреждений) и высокая
стоимость метода существенно ограничивает его применение при диагностике
повреждений голеностопного сустава. У детей данный метод во многих случаях
приходится проводить под наркозом [62].
Применение артроскопии при диагностике повреждений капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава имеет высокую диагностическую
ценность
как
дополнительного
метода
визуализации.
Показаниями
для
27
диагностической артроскопии служат: нестабильность, блокады в голеностопном
суставе, подозрение на внутрисуставные тела [83, 119, 182, 183].
1.5. Лечение частичных повреждений капсульно-связочного аппарата
голеностопного сустава.
Анализ имеющихся в литературе сведений о различных способах лечения
повреждений связок голеностопного сустава у взрослых пациентов позволяет
сделать заключение, что эта проблема достаточно хорошо изучена. У детей и
подростков информация о лечении повреждений голеностопного сустава крайне
скудная.
В острый период на этапе выбора метода лечения и диагностики назначают
холод, покой, возвышенное положение поврежденной конечности, что позволяет
минимизировать отек, кровоизлияние, боль и создает хорошие условия для
оптимальных процессов заживления [144, 159].
В литературе описано много рекомендаций по тактике лечения частичных
повреждений
связок
голеностопного
сустава
[144].
Большое количество
исследований показало, что консервативное лечение таких пациентов дает
хорошие функциональные результаты [116, 142, 143, 39].
Одним из основных вопросов, по которому мнения исследователей
расходятся, является вопрос о необходимости иммобилизации голеностопного
сустава, способах и ее длительности, [103].
H. Yamamoto et al. (1993) при частичных разрывах связок рекомендуют
проводить
иммобилизацию
голеностопного
сустава,
иммобилизацию
они
рекомендуют начинать сразу после постановки диагноза [193]. Авторы
применяют гипсовую иммобилизацию, жесткие ортезы, циркулярные жесткие
повязки из синтетических материалов. Иммобилизация проводится сроком от 10
дней до 4 недель (при 1 степени – 10 дней, при 2 степени – 3 недели, при 3
степени – 4 недели). P. Kannus (1998) и многие другие авторы указывают, что при
отсутствии иммобилизации имеется подвижность в суставе, что приводит к
образованию растянутого рубца, что увеличивает риск повторных травм [98, 117,
28
163, 170]. C.J. Ruth (1961) оценив отдаленные результаты консервативного
лечения с помощью гипсовой иммобилизации (5-6 недель) отметил, что 58%
пациентов имеют жалобы на ограничение движений, периодические боли в
поврежденном
суставе
[154].
Отечественные
авторы
придерживаются
необходимости кратковременной гипсовой иммобилизации при повреждениях
связок голеностопного сустава [13, 19, 28].
M.A. Freeman et al. (1965) отметил, что у 55% пациентов с повреждениями
связок голеностопного сустава после длительной гипсовой иммобилизации в
течение 1-2 лет имеют остаточные жалобы [69, 70]. По данным H.D. Hartsell et al.
(1999) длительная гипсовая иммобилизация приводит к развитию контрактур в
суставе, дегенеративным изменениям суставного хряща, снижению функции
малоберцовых мышц, снижению мышечно-суставного чувства, что может
служить причиной развития хронической нестабильности голеностопного сустава
[80].
M.A. Freeman et al. в 1965 опубликовал новую концепцию лечения и назвал
ее функциональным лечением, которая заключается в ранней мобилизации
голеностопного сустава [70]. В своей публикации он подчеркнул, что длительная
иммобилизация, длительное бездействие мышц являются причиной мышечной
атрофии, которая и проводит к рецидивам повреждения голеностопного сустава.
В исследованиях, выполнявшихся с целью сравнения результатов лечения
методами ранней мобилизации и длительной иммобилизации, отмечено, что, хотя
восстановление функции голеностопного сустава происходит быстрее при
иммобилизации, отдаленные результаты одинаковы среди групп [59, 100, 103,
105].
1.6. Методы лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии при
повреждениях связок голеностопного сустава.
Комплексу реабилитационных мероприятий при повреждении капсульносвязочного
аппарата
голеностопного
сустава
отводится
основная
роль
[15,16,17,18,19].
29
С.П. Миронов (2001) отмечал, что порой «упускается время, необходимое
для профилактики заболевания, а затем, после его возникновения, даже блестяще
выполненная
операция
или
безукоризненно
проведенные
экстренные
терапевтические мероприятия в конечном итоге не дают эффекта полного
выздоровления больного, т.е. его полной реабилитации» [15].
Этому
важному
вопросу
реабилитации
при
повреждениях
связок
голеностопного сустава посвятили свои работы З.С. Миронова (1959; 1970; 1976),
М.Б. Цыкунов (2005), Х.Ш. Магомедов (1988) [13,17,18,19,28].
В.Т. Стужина (2000) отводила большую роль восстановительного лечения
юных спортсменов, перенесших травмы [26].
Восстановительное лечение необходимо начинать сразу после травмы.
Задачи восстановительного лечения: 1) свести к минимуму последствия травмы;
2) содействовать процессу заживления поврежденных тканей; 3) содействовать
поддержанию активности органов и систем [178].
Методика лечебной физкультуры, как правило, состоит из трех периодов:
иммобилизация (до 3-4 нед.), восстановление подвижности и укрепление
околосуставных мышц (6 нед.), тренировки выносливости к продолжительным
физическим нагрузкам и координации движений (до 3-6 мес.). [28].
Мероприятия, проводимые на этапе иммобилизации, направлены на
купирование
болевого
синдрома,
отека,
улучшение
трофики
тканей,
предупреждение последствий гипокинезии [176 ,178].
В период иммобилизации полезны общетонизирующие упражнения,
которые сочетают с изометрическими напряжениями мышц голени и стопы [9,
28].
Для
уменьшения
посттравматического
отека
и
стимулирования
восстановительных процессов рекомендуется использование криотерапии [31].
После уменьшения отека с целью профилактики мышечной атрофии
применяют электростимуляцию мышц, которая, по данным ряда авторов,
ускоряет синтез коллагена и увеличивает прочность рубца [165].
30
Исследования показали, что использование ультразвука низкой частоты с 34 дня после травмы увеличивает продукцию коллагена, который воздействуя на
миофибробласты,
увеличивает
плотность
рубца
[63,
178].
Применение
ультразвука в более поздний период (на 2-3 недели после травмы) улучшает
растяжимость рубца [178].
Для уменьшения отека, улучшения трофики может быть назначен
электрофорез с новокаином в сочетании с магнитотерапией или баротерапия [4].
Через неделю с момента травмы назначаются процедуры, способствующие
укреплению
рубца,
улучшению
кровообращения
(парафин-озокеритовые
аппликации; ультразвук с гидрокортизоном, ферментами, диадинамические токи;
интерференционные токи) [4, 152]. Хороший эффект дает использование
рефлексотерапии [4].
После прекращения иммобилизации назначают лечебную гимнастику,
ручной и подводный массаж [4, 28, 178]. С целью профилактики травматизации
рубца многие авторы, по данным литературы, рекомендуют носить специальную
обувь с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают
инверсионные и эверсионные движения в голеностопном суставе. [28, 65, 128,
153, 163]. В комплекс упражнений включают одновременно активнооблегченные
упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию
голеностопного сустава и упражнения для стопы (типа написания букв носком
стопы) [28, 78]. Не используют движения, при которых растягивается рубец
(инверсия стопы) [28,94]. По мере стихания острых явлений в комплекс
гимнастики включают упражнения, направленные на укрепление пронаторов,
супинаторов стопы, сгибателей и разгибателей. Упражнения могут выполняться с
сопротивлением
с
помощью
эластичных
бинтов,
противодействия
руки
инструктора [85].
Основное внимание уделяют группе малоберцовых мышц – активных
стабилизаторов голеностопного сустава [30, 77, 96, 97, 131, 134].
В 3
периоде восстановительного лечения
проводятся
упражнения,
направленные на выносливость мышц. По мере улучшения состояния пациентов
31
подключается более динамичная тренировка с использованием скользящих
поверхностей, бег с выписыванием восьмерки и шестиугольника [28, 78].
M.A. Freeman (1965), анализируя причины неудачных результатов
консервативного лечения пациентов с повреждениями связок голеностопного
сустава, предъявляющих жалобы на чувство нестабильности в голеностопном
суставе, отметил, что эта группа пациентов не в состоянии выполнить
модифицированный тест Ромберга (стоя на одной ноге с закрытыми глазами). Он
предполагал, что при травмах голеностопного сустава могут повреждаться
«афференты», расположенные в поддерживающих связках, в результате чего
происходит нарушение проприорецепции, что может проявляться снижением
мышечно-суставного
чувства.
Автор
ввел
термин
«функциональная
нестабильность», связывая ее с мышечной слабостью [69, 70].
Проприоцептивная система состоит из рецепторов, нервных путей, нервных
центров, участвующих в восприятии сознательных и бессознательных положений
частей тела по отношению друг к другу [115, 122 ,189]. Проприорецепцию
некоторые исследователи определяют только, как способность воспроизводить
определённые движения в голеностопном суставе [139]. Однако существуют
работы,
посвященные
исследованию
проприоцептивной
системы,
подтверждающие, что при повреждениях сумочно-связочного аппарата суставов
нижних конечностей происходит «суставная деафферентация», что может
привести к нарушению точности воспроизведения мышечного усилия, снижению
статической и динамической устойчивости, значительному уменьшению времени
мышечного ответа, скорости и силы сокращения околосуставных мышц. Это
приводит
к
снижению
защитных
стабилизирующих
и
координирующих
механизмов сустава [37, 39, 40, 42, 53, 54, 60, 70, 78, 80, 90, 100, 115, 120, 121, 122,
132, 136, 139, 141, 165, 184, 189, 192].
Способность обнаруживать движения стопы и обеспечивать постуральную
корректировку в ответ на эти движения считается важным в предотвращении
травмы. Аналогично, важна, способность определить положение стопы до ее
контакта с поверхностью [40].
32
Несколько авторов показали, что инверсионные повреждения могут
произойти из-за неправильного положения стопы до или во время контакта стопы
с землей [75, 166, 171, 192].
В параартикулярных тканях голеностопного сустава существуют 4 типа
рецепторов:
нервно-мышечные
веретена,
тельца
Гольджи,
суставные
механорецепторы Руффини, кожные механорецепторы [40].
Сухожилия Гольджи, расположенные на концах сухожилий регулируют
натяжения сухожилий и защищают их от перенапряжений [189].
Суставные
направлению
и
механорецепторы,
диапазону
которые
движения,
чувствительны
стимулируются
к
только
скорости,
во
время
экстремальных движений [40].
Кожные рецепторы, участвующие в проприорецепции хорошо известны, и
имеют свои функции: некоторые из них наиболее чувствительны к растяжению
кожи (тельца Меркеля, Руффини), другие более чувствительны к вибрациям
(тельца Пиччини). Кожные механорецепторы информируют ЦНС о смещении
(сила) и о направлении. T.Y. Wang et al. (2008) отметили, что хроническая
нестабильность возрастает при нарушении функции кожных проприорецепторов
[186].
B. Bouet et al. (2000) исследуя роль различных источников афферентной
информации и признали, что мышечные рецепторы играют самую важную роль в
проприоцептивной системе. Это указывает на то, что изменения функционального
состояния мышц влияет на мышечно-суставное чувство [42].
Для оценки проприорецепции были разработаны методы исследования
(системы изокинетического тестирования, стабилометрические пробы; ЭМГ при
беге и прыжках и т.д.) [141, 162].
В связи с высокой распространённостью повреждений голеностопного
сустава и высокой частотой рецидивов данных повреждений зарубежными
авторами предложено множество программ для проприоцептивных тренировок с
применением различных балансировочных дисков, платформ, систем [54, 60, 118,
122, 136,188, 184, 189].
33
Результаты исследований применения балансировочных устройств в
восстановительном лечении и профилактике нестабильности при повреждении
связок голеностопного сустава показывают хорошие результаты.
Однако разнообразие программ, различные сроки восстановительного
лечения,
которые
предлагают
авторы,
отсутствие
единого
подхода
к
проприоцептивным тренировкам свидетельствует о нерешенности данной
проблемы.
Некоторые авторы даже стали ставить под сомнение роль проприорецепции
в повреждении связок голеностопного сустава [37].
Таким образом, из литературного обзора видно, что хорошо изучены и
освещены вопросы анатомии, этиологии, патогенеза повреждений капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава у взрослых и детей. Предложено
много способов лечения, разработано множество методов восстановительного
лечения при повреждениях связок голеностопного сустава. Однако при таком
разнообразии способов лечения практически отсутствуют критерии, по которым
выбирается тот или иной вариант лечения. Противоречивое мнение авторы
высказывают в отношении способов иммобилизации, сроках иммобилизации.
Большое разнообразие программ для восстановительного лечения, различные
сроки лечения свидетельствует о том, что проблема реабилитации этой группы
пациентов в настоящее время не решена. У детского и подросткового населения
по этой проблеме сведения в литературе освещены скудно.
К сожалению, не смотря на данные, полученные при изучении повреждений
капсульно-связочного аппарата, вопрос по обобщению этих материалов и
дальнейшее изучение этой проблемы по-прежнему остается актуальным и требует
дальнейшего изучения данного материала. В клиническом плане важно создание
методов
профилактики
повреждений
связок
голеностопного
сустава,
предупреждения рецидивов, нестабильности голеностопного сустава, особенно у
детей
группы
риска
(спортсмены),
путем
активного
сотрудничества
травматологов и специалистов по восстановительному лечению. Это может
принести как научную, так и практическую пользу.
34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала.
В исследовании проанализированы данные 120 пациентов с острыми
частичными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава (по классификации Американской Медицинской Ассоциации T.O.
Clanton, 1999) в возрасте от 7 до 18 лет, проходивших лечение в ФГБУ «ЦИТО
им. Н.Н. Приорова» Минздрава России с 2009 по 2014 гг.
В ходе отбора пациентов обследовано 200 детей и подростков с подозрением
на повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. Из
исследования исключены 80 пациентов. У 15 из них выявлено тотальное
повреждение латеральных связок голеностопного сустава, у 45 – тендиниты
околосуставных мышц, у 15 пациентов – эпифизеолиз наружной лодыжки, у 5 –
изолированное
повреждение
межберцового
синдесмоза
с
расхождением
«суставной вилки» голеностопного сустава.
Средний возраст пациентов на момент травмы составил 11,9 лет. Среди
пациентов было 54 мальчика (45%) и 66 девочек (55%). Левосторонние
повреждения отмечены у 54 (45%) пациентов, правосторонние – у 66 (55%). У
45% пациентов от общего числа наблюдений травма носила рецидивирующий
характер (Таблица 1).
Среднее время обращения пациентов за помощью составило 4,5 суток с
момента травмы (от 2 до 7 суток).
При
анализе
причин
повреждений
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного сустава спортивный травматизм преобладал над остальными
видами (рис. 1).
35
Таблица 1.
Распределение пациентов с частичными повреждениями капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава в зависимости от пола, возраста и стороне
повреждения.
n
%
Пол
Мальчики
54
45%
Девочки
66
55%
Правостороннее
66
55%
Левостороннее
54
45%
Сторона повреждения
Всего больных
120
Распределение пациентов по виду травматизма представлено на рис. 1. Из
диаграммы можно отметить, что спортивный травматизм почти в два раза
преобладает над остальными видами. Преобладание повреждений связок
голеностопного сустава среди пациентов, занимающихся спортом, мы связываем
с большей активностью, большими требованиями к суставу, различными
методиками
тренировок,
различными
покрытиями
залов,
стадионов
на
тренировках и соревнованиях, возможно, отсутствием мер профилактики и
другими факторами.
36
17%
48%
14%
Спортивный
Школьный
Бытовой
21%
Уличный
Рис.1. Распределение в зависимости от вида травматизма.
Наибольший уровень спортивного травматизма отмечен у пациентов,
занимающихся футболом (36,2 %), волейболом (20,7) и баскетболом (25,9), что
прослеживается на рис. 2.
Танцы
1,7
Гимнастика
1,7
Легкая атлетика
5,2
Фигурное катание
8,6
Баскетбол
25,9
Волейбол
20,7
Футбол
36,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от вида спорта.
37
Повреждения связок голеностопного сустава преобладали у пациентов
школьного и подросткового возраста (рис. 3).
35
Количество больных (абс.)
30
25
20
15
10
5
0
дошкольный
школьный
подростковый
Группы возрастов
мальчики
юношеский
девочки
Рис. 3 Распределение больных в зависимости от возраста и пола.
В результате обследования у пациентов выявлены следующие повреждения
капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава: у 32 – изолированные
повреждения, из них у 25 – повреждение таранно- малоберцовой связки, у 1 –
капсулы сустава в латеральном отделе, у 2 – дельтовидной связки, у 5 – связок
дистального межберцового синдесмоза; у 88 пациентов выявлены сочетанные
повреждения (рис. 4).
38
Передняя таранномалоберцовая связка
Связки дистального
межберцового
синдесмоза
Дельтовидная связка
73%
1%4%
1%
21%
Сочетанные
повреждения
Капсула
Рис. 4 Распределение больных по типу и характеру повреждений
Все пациенты независимо от пола, возраста, степени тяжести и характера
повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава методом
случайной выборки были разделены на две равные группы: основная (n=60) и
контрольная (n=60).
Программа лечебных мероприятий у пациентов была разделена на 3 этапа:
иммобилизационный,
постиммобилизационный,
восстановительный.
Восстановительный этап разделен на 2 периода – ранний и поздний.
В обеих группах пациенты выполняли упражнения, направленные на
разработку движений в голеностопном суставе, улучшение трофики, позже
упражнения, направленные на восстановление мышечной силы, восстановление
выносливости к статической и динамической нагрузкам. Пациентам основной
группы на этапе позднего восстановительного лечения помимо основных
39
назначались специальные упражнения на баланс и равновесие, проприоцептивные
упражнения на балансировочных дисках (типа Domyos и Indo Board) (рис. 5).
Острые частичные повреждения
капсульно-свзяочного аппарата
голеностопного сустава
Рандомизация
(n=120)
Гипсовая иммобилизация
Контрольная группа
(n=60)
Основная группа
(n=60)
1) Разработанный комплекс
ЛГ
2) Физиотерапевтическое
лечение
3) Поддерживающий
эластичный бандаж
В дополнении к лечебным
мероприятиям проводимым
контрольной группе
выполняются:
- специальные упражнения
на баланс и равновесие.
-проприоцептивные
упражнения на
балансировочном диске
(типа Domyos)
Рис. 5. Дизайн исследования
40
2.2. Методы исследования пациентов с повреждениями капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава.
2.2.1. Клинические методы исследования.
Ранняя диагностика и оценка характера и степени повреждения связок
голеностопного сустава основываются на анамнезе, детальном клиническом и
дополнительных методах обследования.
При поступлении пострадавших с подозрением на повреждение капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава выяснялись обстоятельства травмы.
Большое внимание уделялось уточнению механизма травмы. Проводилась оценка
опороспособности поврежденной конечности, оценка походки и болевого
синдрома, выраженность отека.
Особое
внимание
при
обследовании
пострадавших
с
травмами
голеностопного сустава мы уделяли пальпации области повреждения. Пальпация
голеностопного сустава проводилась в положении пациента лежа на спине и в
определенной
последовательности.
Вначале
пальпаторно
обследовались
дистальная часть мало – и - большеберцовой костей, кости предплюсны с целью
исключения возможных переломов. Далее проводилась пальпация вдоль
сухожилий околосуставных мышц, проверялась болезненность и мобильность
сухожилий
малоберцовых
мышц.
При
исследовании
травмированного
голеностопного сустава проводилось сравнение с противоположной «здоровой»
сконечностью. Далее пальпаторно обследовались места прикрепления связок.
Первой обследовалась область синдесмоза, затем места прикрепления передней
таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. Таким же образом
проверялись точки болезненности в проекции дельтовидной связки и в местах ее
прикрепления к костям.
Для удобства обследования пациентов нами разработана программа
обследования при повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава, по которой мы работали в ходе исследования, представленная в виде
унифицированной карты обследования (Рис. 6).
41
Унифицированная карта обследования пациентов с повреждениями капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава.
ФИО, возраст
№ А/К
Жалобы:
а) боли при нагрузке
б) боли при движениях
в) отек
Анамнез травмы:
Оценка походки:
а) походка не нарушена
б) хромота (незначительная)
в) выраженная
г) неопорность конечности
Оценка кожных покровов:
1) кровоподтек
а) локальный
(указать локализацию)
б) диффузный
2) отек (см)
а) локальный
(указать локализацию)
б) диффузный
Определение объема движений (градусы):
а) сгибание
б) разгибание
в) супинация
в) пронация
Боли при движениях:
а) болезненные (при каком движении)
б) безболезненные
Болезненность при пальпации (определение точек максимальной болезненности в
проекции связок и костей):
а) передней таранно-малоберцовой
б) пяточно-малоберцовой
в) пучков дельтовидной
г) межберцового синдесмоза
д) латеральной лодыжки
е) медиальной лодыжки
ж) V плюсневой кости
Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекции:
Ультразвуковое исследование голеностопного сустава.
Рис. 6 Программа обследования при повреждениях капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава.
42
Оценка эффективности лечебных мероприятий проводилась через 1, 6 недель
и 3 месяца после снятия гипса с помощью методик, указанных в таблице 2.
Таблица 2.
Методы оценки функции голеностопного сустава
Критерии оценки
Первичный
функции сустава
осмотр
1 нед.
6 нед.
3 мес.
Отек
+
+
+
+
Гониометрия
+
+
+
+
Гипотрофия
-
+
+
+
ФМТ
-
+
+
+
Динамометрия
-
+
+
+
Шкала Вонг-Бейкера
+
+
+
+
Опросник AOFAS
-
-
+
+
Опросник Karlsson
-
-
+
+
ФМКП
-
+
+
+
Стабилометрия
-
+
+
+
*ФМТ – функциональное мышечное тестирование; *ФМКП – функциональные
мышечные кординационные пробы.
Для
определения
субъективного
ощущения
пациентом
боли
при
поступлении и на этапах лечения использовалась шкала Вонг-Бейкера (WongBaker faces pain rating scale) [82]. Она включает картинки с изображением лиц:
улыбающегося лица, что означает отсутствие боли (0 баллов из 5), искаженного
гримасой плачущего лица, что означает наибольшую по интенсивности боль (5
43
баллов из 5). Эта шкала удобна для применения у детей (Рис.7). Болевой синдром
оценивался на всех этапах исследования (таб. 2).
Рис. 7. Шкала интенсивности боли Вонг-Бейкера (Wong-Baker faces pain rating
scale).
Оценивая эффективность лечебных мероприятий, мы использовали системы
шкал AOFAS (Американское ортопедическое общество стопы и голеностопного
сустава) [129] и Karlsson [101]. Система AOFAS включала как объективные, так и
субъективные параметры, выраженные в числовых значениях, с целью описания
функции, адаптации к неровным поверхностям и боли. В отличие от шкалы
AOFAS, шкала Karlsson описывала только субъективные параметры, однако с
помощью этой шкалы удалось оценить не только повседневную активность (как с
помощью шкалы AOFAS), но и спортивную.
Оценка результатов лечения по шкалам проводилась через 6 недель и 3
месяца
после
прекращения
гипсовой
иммобилизации
путем
сравнения
интегральных показателей значений по всем параметрам, указанных в таблицах 3,
4.
44
Таблица 3.
Показатели значений для оценки результатов лечения
(по шкале AOFAS)
Результат лечения Боль Функция Адаптация к поверхности Итого
Отличный
40
50
10
95-100
Хороший
30
37,5
7,5
75-94
Удовлетворительный
20
25
5
51-74
Плохой
0
12,5
2,5
0-50
Таблица 4.
Показатели значений для оценки результатов лечения
(по шкале Karlsson)
Результат лечения
Итого
Отличный
90-100
Хороший
80-89
Удовлетворительный
60-79
Плохой
≤ 60
С целью оценки динамики отека и степени мышечной гипотрофии
использовался стандартный линейный метод [16]. За норму принимали показатель
здоровой конечности, а полученный результат выражали в относительных
величинах.
2.2.2. Функциональные методы обследования.
Определение амплитуды движений (гониометрия).
Измерение
движений
в
голеностопных
суставах
проводилось
по
стандартной методике гониометрии (ангулометрии), включенной в номенклатуру
международных
стандартных
ортопедических
измерений
(ISOM).
Данная
45
методика подробно изложена в монографии Миронова С.П., Цыкунова М.Б.
(1998), руководстве В.О. Маркса (1978) [14, 16].
Функциональное состояние мышц.
Для регистрации мышечной силы использовали ручной динамометр ВНИИ
МИО. Оценка функционального состояния околосуставных мышц (пронаторов и
супинаторов стопы) голеностопного сустава проводили по методике В.Янда
(2010) [29].
Так как мышечная сила, помимо поперечника, зависит от длины мышц,
возраста, пола, физической подготовленности, профессии и других факторов, за
индивидуальную норму принимали усредненный показатель здоровой конечности
и полученный результат выражали в относительных значениях (%).
2.2.3. Исследование проприоцептивной функции голеностопного сустава
(кинестезиометрия)
Для оценки проприоцептивной функции до и после восстановительного
лечения использовали функциональные мышечные координационные тесты и
компьютерную стабилометрию.
Оценка динамической координации производилась с помощью теста
«ходьбы на месте Fukuda-Unterberger» [72]Тест выполняли следующим образом:
пациент должен поднимать бедра на угол 45°. Нормальный ритм составлял 72-84
шага в минуту. Исходное положение — глаза закрыты, голова в нейтральном
положении (неподвижная, без наклонов и поворотов). Ноги босые (без обуви, без
носок, чулок или колготок). Зубы не сомкнуты. Кисти рук вытянуты вперед, руки
не соприкасаются. Важно было отсутствие посторонних звуков и освещения (Рис.
8).
В норме любой человек, который топчется на месте с закрытыми глазами,
после 50 шагов поворачивается вокруг своей оси максимум на 20-30°. Этот угол
является единственным параметром, определяющим тоническую асимметрию
антигравитационных мышц. Угол и направление поворота туловища в конце теста
заносился в протокол исследования.
46
Рис. 8. Тест «ходьбы на месте Fukuda-Unterberger».
Оценка статической координации проводилась с помощью теста «стойка на
одной ноге» (по методике Е. Я. Бондаревского) [3, 25]. Тест выполнялся
следующим образом: исходное положение – босиком, на ровной поверхности,
стойка на одной ноге, вторая нога согнута в колене и максимально развернута
кнаружи. Ее пятка касалась подколенной чашечки опорной ноги, руки на поясе,
голова
прямо.
По
команде
«Готов»
тестируемый
закрывал
глаза,
а
экспериментатор включал секундомер. ( Рис. 9).
Результат представляет собой средний показатель времени удержания равновесия.
Тест считался прерванным, если в следующих случаях:
- приподнимание на пальцы;
- переход на двойную опору;
- перемещение рук;
- схождение в места;
- падение;
- открытие глаз (если тест проводится с закрытыми глазами).
Рис. 9 Тест «стойка на одной ноге»
(по методике Е. Я. Бондаревского)
47
Данный тест, допустимо проводить в двух вариантах – закрытыми и открытыми
глазами, чередуя опорную ногу (Б.В. Сермеев, 1973). Нормативные показатели
теста указаны в таблице 5 [3].
Таблица 5
Нормативные показатели теста «стойка на одной ноге» (Б.В. Сермеев, 1973)
Возраст
Отрытые Закрытые
глаза
глаза
20 сек
10 сек
От 11 до 30 сек
15 сек
До 10 лет
15 лет
От 16 лет 50 сек
20 сек
и старше
Результаты
теста
в
абсолютных
числах
заносились
в
протокол
исследования.
Анализ баланса (постуральной устойчивости) в вертикальной стойке
проводился с помощью метода компьютерной стабилометрии.
С целью объективизации процесса восстановления проприоцептивной
функции голеностопного сустава применяли метод стабилометрии. По данному
методу было обследовано 30 пациентов. Использовался стабилометрический
комплекс, который представлял собой специализированную стабилометрическую
платформу ST-150, компьютер, имеющий два отдельных видеовыхода на разные
мониторы, один из которых врачебный, а второй — мультимедийный монитор
пациента. Измерительная часть стабилометрической системы представлена
силоизмерительной
платформой,
состоящей
из
опорной
поверхности,
электронного преобразователя сигналов и датчиков силы. Общая компоновка
48
стабилоплатформы серии ST- 150 и пример ее использования представлены на
рис. 10.
б
в
а
Рис. 10. А. Пример проведения исследования. Б. Компоновка стабилоплатформы:
1 — датчики силы; 2 — электронный преобразователь сигнала; 3 — опорная
поверхность. В. Общий вид стабилоплатформы ST-150 (Сертификат соответствия
№ РОСС RU.МЕ67.В07837).
Для диагностических исследований применялся специализированный пакет
программного и методического обеспечения STPL. Метод стабилометрии основан
на
регистрации
положения
и
колебаний
проекции
центра
давления,
регистрируемыми датчиками, на плоскость опоры.
Исследование проводилось в соответствии с Европейским стандартом:
пациент устанавливал стопы в положении пятки вместе (расстояние между
пятками 2 см), носки разведены на угол 30 градусов. Исследование проводилось
босиком. После установки стоп пациент принимал вертикальное положение. До
начала регистрации врач инструктировал пациента о предстоящем исследовании.
Пациент во время стабилометрического исследования должен был исключить
следующие действия: покашливания, почесывания, повороты головы, вопросы и
вообще любую речь, изменение направления взгляда. Длительность регистрации
каждого теста – 30 сек. Данное время было выбрано после серии предварительных
исследований больных с нарушением вестибулярной функции, когда было
обнаружено, что у обследуемого контингента больных быстро развиваются
49
процессы утомления, что существенно изменяло стабилометрическую картину
(Кононова Н.А., 2006).
Для исследования применялся тест Ромберга с открытыми и закрытыми
глазами.
Запись
сигнала
осуществлялась
в
два
этапа.
Обследуемый
устанавливается на платформу. По голосовой команде в течение 30 секунд
выполнялось поддержание вертикальной позы в основной стойке с открытыми
глазами, затем по голосовой команде выполнялось поддержание вертикальной
позы в основной стойке с закрытыми глазами. Основная стойка – положение, при
котором стопы пациента установлены на стабилометрической платформе
соответственно методике: ноги выпрямлены в суставах, туловище выпрямлено,
голова держится ровно, прямо, взгляд направлен вперед, руки свободно свисают
вдоль туловища. Смысл использования этого теста в том, что при исследовании
исключается влияние зрительного анализатора. Пациент сохраняет вертикальное
положение исключительно за счет проприорецепции. Отметим, что при
физиологической регуляции основной стойки величина колебаний тела человека
меньше порога, воспринимаемого вестибулярным аппаратом.
Анализ стабилометрического исследования.
Оценка результатов лечения по данным стабилометрических показателей
проводилась в динамике через 1 неделю, 6 недель и 3 месяца после прекращения
гипсовой иммобилизации.
В исследовании нами применялись ряд стабилометрических параметров:
1) Среднее значение положения центра давления (ЦД) относительно
условного центра координат по оси и его девиация. Положение ЦД при
спокойном стоянии с открытыми глазами в европейской системе координат
описывается двумя показателями: координаты X и Y (мм).
2) Средняя площадь статокинезиограммы – площадь эллипса (содержащего
внутри себя 90% или 95% всех точек статокинезиограммы. (S, мм2).
3) Длинна статокинезиограммы – параметр, характеризующий величину пути,
пройденную ЦД за время исследования (L, мм).
50
4)
Коэффициент Ромберга – применяется для количественного определения
соотношения между зрительной и проприоцептивной системами для контроля
баланса в основной стойке (QR, %).
Поученные параметры заносились в протокол исследования.
2.2.4. Инструментальные методы диагностики.
Рентгенологический метод.
Рентгенография голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях
выполнялась всем пациентам с целью исключения переломов костей, образующих
голеностопный сустав и повреждений связок с отрывом костного фрагмента.
Анализ полученных рентгенограмм включал в себя: 1) визуальную оценку;
2) количественную оценку; 3) сравнительную оценку;
При изучении данных рентгенографии голеностопного сустава в прямой и
задней проекции оценивали состояние дистальных отделов берцовых костей,
медиальной и латеральной лодыжек, межберцового синдесмоза, устанавливалась
целостность и состояние блока таранной кости.
Количественная оценка заключалась в измерении следующих параметров:
1) межберцовый синдесмоз 2) ширина внутренней и наружной суставных щелей.
При подозрении на повреждение межберцового синдесмоза выполнялась
рентгенография голеностопного сустава контралатеральной конечности в прямой
проекции.
Кроме этого, для оценки состояния межберцового синдесмоза, мы
пользовались схемой, указанной на рис. 11
51
А. Ширина перекрытия берцовых костей (N ≥ 6 мм);
Б. Свободное межберцовое пространство (N ˂ 6 мм) мм);
В. Медиальное свободное пространство (N ≤ 4 мм);
α – угол наклона таранной кости (N ˂ 83±4°).
Рис. 11. Схема оценки дистального межберцового синдесмоза по данным
передней рентгенограммы голеностопного сустава.
Проводилось сопоставление результатов рентгеновского исследования с
клиническими данными.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ
больным
голеностопного
с
сустава
повреждениями
выполнялось
капсульно-связочного
сотрудником
отделения
аппарата
лучевой
диагностики к.м.н. Кусовой Ф.У. Исследование проводилось на аппарате
«Soniline-XL» («Сименс», Германия). Использовали линейные датчики 10 и 7,5
МГц соответственно.
Укладка больного для ультразвуковой диагностики осуществлялась лежа на
спине, за исключением исследования структур, расположенных на задней
поверхности голеностопного сустава. Для лучшей визуализации структур
накалывался слой геля.
В целях дифференциальной диагностики изучались следующие структуры
голеностопного сустава:
1)
Передний отдел голеностопного сустава:
- переднее пространство голеностопного сустава;
- связки межберцового сочленения;
52
- сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя 1 пальца
стопы, длинного разгибателя пальцев стопы;
2) Наружный отдел голеностопного сустава:
- передняя таранно-малоберцовая связка;
- пяточно-малоберцовая связка;
- задняя таранно-малоберцовая связка;
- сухожилия малоберцовой группы мышц;
3) Внутренний отдел голеностопного сустава:
- пучки дельтовидной связки;
- сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя 1
пальца стопы, длинного сгибателя стопы;
4) Задний отдел голеностопного сустава:
- ахиллово сухожилие
Дополнительно при ультразвуковом исследовании исключалось наличие
внутрисуставных тел.
При исследовании переднего отдела голеностопного сустава пациент
находился в положении лежа на спине при сгибании коленного сустава под углом
45°, а подошвенная поверхность стопы располагалась в одной плоскости с
поверхностью стола обследования. Передний отдел голеностопного сустава
вначале обследовался в продольной проекции для оценки выпота в суставе и
наличия синовита.
Сухожилия вначале исследовались в продольной проекции сканированием
изнутри – кнаружи. Первым изучалось сухожилие длинного разгибателя пальцев
и длинного разгибателя I пальца стопы. Затем датчик смещался на 90° для оценки
сухожилий в аксиальной проекции. Сканирование осуществлялось сверху вниз,
переходя с голени на стопу.
Связки межберцового сочленения исследовались при поперечном
расположении датчика над и кнутри от латеральной лодыжки. Для улучшения
контакта датчика с кожей в ряде случаев пользовались валиком, помещённым под
медиальный отдел голеностопного сустава (рис. 12).
53
б
а
в
Рис. 12. Ультразвуковое исследование межберцового синдесмоза: а, б –
положение конечности и область расположения датчика
при УЗ-
сканировании межберцового синдесмоза; в – сонограмма передней
межберцовой связки.
При
повреждении
выполняли
связок
ультразвуковое
межберцового
исследование
синдесмоза
межберцового
дополнительно
синдесмоза
под
нагрузкой. Этот тест позволял оценить стабильность межберцового синдесмоза до
и после прекращения гипсовой иммобилизации. В качестве примера приводим
результаты ультразвукового исследования пациента А., 13 лет (И/Б № 51/С2013) с
частичным повреждением передней межберцовой связки левого голеностопного
сустава II степени, представленные на рис. 12. Так при поступлении на
сонограмме голеностопного сустава в положении лежа расстояние между
берцовыми костями слева – 8,5 мм; справа – 8,4 мм. При УЗ - сканировании
сустава под нагрузкой расстояние между берцовыми костями слева увеличилось
на
1,8
мм,
справа
осталось
прежним.
После
прекращения
гипсовой
иммобилизации при выполнении теста под нагрузкой под контролем УЗИ
54
расстояние между берцовыми костями заинтересованного сустава аналогично
контралатеральному (рис. 13).
г
а
г
в
б
Рис. 13. Результаты ультразвукового исследования пациентки А., 14 лет:
а - сонограмма межберцового синдесмоза с обеих сторон в нейтральном
положении (в положении лежа) при поступлении; б – сонограмма межберцового
синдесмоза с обеих сторон под нагрузкой (в положении стоя) при поступлении; в
– сонограмма межберцового синдесмоза слева под нагрузкой (в положении стоя)
после прекращения иммобилизации; г – положение датчика при УЗ-сканировании
межберцового синдесмоза под нагрузкой).
Для
исследования
латерального
отдела
голеностопного
сустава
использовали положение стопы параллельное плоскости стола. Обследовали
сухожилия
латеральной
малоберцовой
лодыжки.
группы
мышц,
Сухожилие
которые
короткой
локализуются
малоберцовой
позади
мышцы
прослеживается до основания 5 плюсневой кости, сухожилие длинной
малоберцовой мышцы визуализируется вплоть до прикрепления к средней
клиновидной кости и 1 плюсневой кости. Исследовались удерживатели этих
55
сухожилий. С целью исключения дислокации сухожилий малоберцовых мышц
проводится динамическое ультразвуковое сканирование с активным и пассивным
разгибанием и эверсией стопы.
Для
изучения
передней
таранно-малоберцовой
связки
датчик
устанавливался кпереди и книзу от латеральной лодыжки почти параллельно
столу исследования, т.е горизонтально (рис. 14).
а
б
в
Рис. 14 а, б. Положение конечности и область расположения датчика при УЗсканировании передней таранно-малоберцовой связки; в. Сонограмма передней
таранно-малоберцовой связки в норме. Стрелками указана передняя таранномалоберцовая связка.
При повреждении латеральных связок голеностопного сустава пациентам
дополнительно выполняли инверсионный стресс-тест, позволяющий оценить
антеролатеральную стабильность голеностопного сустава.
В качестве примера приводим результаты ультразвукового исследования
пациентки Н., 12 лет (А/К № 1061/С2013) с частичным повреждением передней
таранно-малоберцовой связки правого голеностопного сустава II степени,
56
представленные на рис. 15. На сонограмме в нейтральном положении стопы
расстояние между малоберцовой и таранной костями слева – 3, 71 мм, справа –
3,90 мм.
а
б
г
в
Рис. 15 Пациентка Н., 12 лет. Частичное повреждение передней таранномалоберцовой связки и капсулы правого голеностопного сустава II степени. а., в
Сонограмма латерального отдела левого (а) и правого (б) голеностопного сустава
в нейтральном положении стопы и при выполнении инверсионного стресс-теста
(проба) при поступлении. (справа – тест положительный) в. Сонограмма правого
голеностопного сустава в нейтральном положении и при инверсионном стресстесте после прекращения гипсовой иммобилизации (тест отрицательный). г.
Положение датчика при проведении инверсионного стресс-теста.
При выполнении инверсионной пробы это расстояние увеличивается до 4,08
мм слева и до 8,71 мм справа. Положительный инверсионный тест слева
свидетельствует о нестабильном повреждении. После прекращения гипсовой
иммобилизации при выполнении инверсионной пробы признаков нестабильности
57
правого голеностопного сустава не выявлено. В области поврежденной связки и
капсулы состоятельный рубец.
Ультразвуковое сканирование пяточно-малоберцовой связки проводилось в
положении датчика косо к фронтальной плоскости под латеральной лодыжкой в
нейтральном положении стопы (рис. 16)
а
б
в
Рис.16 а. Область расположения датчика при УЗ-сканировании пяточномалоберцовой связки при нейтральном положении стопы.
б. Схематическое расположение пяточно-малоберцовой связки (ПК-пяточная
кость; ТК – таранная кость; ЛЛ – латеральная лодыжка; ДМ – сухожилие длинной
малоберцовой мышцы; КМ – сухожилие короткой малоберцовой мышцы). в.
Сонограмма пяточно-малоберцовой связки в норме; *СДММ – сухожилие
длинной малоберцовой мышцы; * СКММ – сухожилие длинной малоберцовой
мышцы.
Для лучшей визуализации пяточно-малоберцовой связки ультразвуковое
исследование проводилось еще и в положении разгибания стопы (рис. 17).
58
а
б
в
Рис. 17 а. Область расположения датчика при УЗ-сканировании пяточномалоберцовой связки в положении разгибания стопы.
б. Схематическое расположение пяточно-малоберцовой связки. в. Сонограмма
пяточно-малоберцовой в норме.
Для оценки медиального отдела голеностопного сустава ультразвуковое
исследование проводилось в положении лежа на спине, когда подошвенная
поверхность стопы располагается в одной плоскости с поверхностью стола
обследования, либо в положении «лягушки» (Рис. 17)
Сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя
пальцев, длинного сгибателя I пальца стопы располагаются позади медиальной
лодыжки голеностопного сустава. Исследование проводилось изнутри кнаружи и
спереди назад. Сухожилие задней большеберцовой мышцы расположено кпереди
от остальных двух и прилежит к борозде медиальной лодыжки. Затем
локализуется сухожилие длинного сгибателя пальцев и только потом сухожилие
длинного сгибателя 1 пальца стопы. Оба отдела сухожилий (выше и ниже
лодыжек) обследовались в продольной и поперечной проекции. Для ориентации
вначале исследование проводилось в поперечной проекции над внутренней
59
лодыжкой.
Под
лодыжкой
вначале
исследовалось
сухожилие
задней
большеберцовой мышцы до прикрепления к ладьевидной и клиновидным костям.
Дельтовидная
связка
исследовалась
продольным
расположением
датчика под внутренней лодыжкой. При этом визуализируется медиальная часть
полости голеностопного сустава. Задние пучки дельтовидной связки лучше всего
визуализируются при разгибании стопы, передние пучки – в нейтральном
положении стопы (рис. 18).
Для оценки заднего отдела голеностопного сустава и стопы больной
находится в положении лежа на животе. Стопа свободно свисала через край
стола. Ахиллово сухожилие исследовалось от мышечно-сухожильной части
до точки прикрепления к пяточной кости.
а
в
б
г
Рис. 18 Положения датчика при УЗ-сканировании пучков дельтовидной
связки. а, б – Область расположения датчика при УЗ-сканировании и сонограмма
задних пучков дельтовидной связки. в, г. - Область расположения датчика при УЗсканировании и сонограмма передних пучков дельтовидной связки.
Анализ изображений ультразвукового исследования
По данным сонографии голеностопного сустава выявлялось наличие выпота
в полости голеностопного сустава, вокруг сухожилий. Определялось возможное
60
наличие внутрисуставных тел. Изучалась целостность, эхогенность, структура
связок. Определялись тип и степень повреждения связок.
Обследование занимало в среднем 20-30 мин.
Количественная оценка заключалась в измерении параметров на уровне
патологических изменений:
1.
Количество жидкости в переднем отделе голеностопного сустава;
2.
Толщина капсулы сустава;
3.
Толщина связок на всем протяжении: в области разрыва (при неполном
повреждении), проксимальнее и дистальнее;
4.
Величина и количество свободных тел в голеностопном суставе. Пассивные
движения в суставе подтверждали их мобильность;
5.
Толщина рубца после проведенного курса консервативного лечения.
Магнитно-резонансная томография.
Магнитно-резонансная
томография
выполнялась
30
пациентам
с
целью
сравнительного анализа с методом ультразвукового исследования.
Исследования
проводились
на
магнитно-резонансных
томографических
аппаратно-программных комплексах, мощностью 0,35-1,5-3,0 тесла фирм General
Electric и Philips. Для изучения сустава использовались специализированные
многоканальные катушки.
Большинству
пациентов
выполнялись
следующие
импульсные
последовательности:
1)
Т1 - взвешенные импульсные последовательности (Т1-ВИП) – для
комплексной оценки топографической анатомии голеностопного сустава;
2)
Т2 – взвешенные импульсные последовательности (Т2-ВИП) - для
определения выраженности синовита/теносиновита;
3)
Т1 - взвешенная импульсная последовательность инверсия-восстановление
(STIR) – для определения отека костных и мягких тканей;
4)
PDV – для визуализации капсульно-связочного аппарата;
5)
Для визуализации хряща применялась комплексная оценка (Т1, Т2, STIR
режимы).
61
Толщина исследуемых срезов - 3 мм.
Обследование занимало в среднем 20-30 мин.
Анализ изображений.
При оценке полученных изображений производился поиск повреждения
связок в области голеностопного сустава, определялся тип и степень повреждения
связок. Определялось наличие гематом и отека мягких тканей, скопления
жидкости в полости голеностопного сустава. Выявлялось повреждение суставных
хрящей,
а
также
возможное
наличие
внутрисуставных
тел
в
полости
голеностопного сустава.
Количественная оценка заключалась в измерении следующих параметров на
уровне патологических изменений:
1)
Ширина дистального межберцового синдесмоза;
2)
Выраженность отека мягких тканей области голеностопного сустава,
количество жидкости вокруг сухожилий и связок;
3)
Степень выраженности гемартроза;
4)
Характер и количество поврежденных связок;
5)
Количество внутрисуставной жидкости;
6)
Характер и степень повреждения суставного хряща;
7)
Количество, размеры внутрисуставных тел.
2.2.5. Методы статистической обработки исследования.
Показатели результатов в данном исследовании были обработаны путем
вычисления средней выборочной ( ̅ ), оценки стандартного отклонения средней
выборочной (S), стандартной ошибки среднего по выборке
̅
, максимальных и
минимальных значений признака.
Из-за
ассиметричного
анализировались
с
распределения
помощью
значений
непараметрических
параметров
тестов.
Для
данные
расчета
статистически значимых различий между группами использовался критерий
Манна-Уитни (U-критерий). Для сравнения параметров до и после лечения
использовался критерий Уилкоксона (W-критерий).
62
Статистический анализ результатов осуществлялся с помощью программы
SPSS для Windows (версия 22) с заданным уровнем значимости α≤0,05 и 95%
доверительным интервалом, а также с помощью программы Excel.
Для характеристики информативности ультразвукового исследования
вычисляли чувствительность, специфичность метода по формулам, указанным
ниже:
Se = a/a+cxl00%, где
Se-чувствительность;
а - истинно положительные результаты;
с - ложноотрицательные результаты.
Sp = d/b+dx100%, где
Sp – специфичность;
d – истинно отрицательные результаты;
b - ложноположительные результаты.
2.2.6. Данные клинического обследования и ультразвукового исследования
пациентов.
Данные клинического обследования. Анамнез пациентов с повреждениями связок
голеностопного сустава чаще был без особенностей, однако, нередко пациенты
сообщали о том, что в момент травмы у них возникло ощущение «щелчка»
(«клик-феномен»). В нашем исследовании данный симптом наблюдался у 35%
пациентов. 85% пациентов самостоятельно сообщали о механизме травмы.
Постоянными признаками повреждения связок при обследовании были отек и
локальная болезненность. Указанные симптомы наблюдались у всех больных, в
той или иной степени. Нарушения функции голеностопного сустава и
расстройство походки отмечено у всех пациентов и проявлялись в разной степени.
Усиление болей при воспроизведении механизма травмы мы наблюдали у 83%
пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава. Кровоизлияние в
ткани наблюдали у 45% пациентов, из них у 10% пациентов оно появилось лишь
на 2 сутки после травмы. Наиболее важным симптомом при клиническом
63
обследовании являлась локальная болезненность в проекции связок. Этот тест
оказался достаточно надежным и достоверным при поиске повреждений передней
таранно-малоберцовой связки у 65 % пациентов. Наши наблюдения показали, что
степень повреждения связок голеностопного сустава не всегда соответствует
клинической картине. Так из 37 пациентов с I степенью повреждений капсульносвязочного аппарата (анатомической классификации по Clanton, 1999) у 11
пациентов данные клинической картины соответствовали II степени тяжести
повреждения (по клинической классификации Jackson), из 83 пациентов со II
степенью тяжести повреждения (по анатомической классификации T.O. Clanton,
1999) у 14 пациентов данные клинической картины соответствовали I степени
тяжести (по клинической классификации D.W. Jackson (1974).
Ультразвуковое
исследование
было
проведено
всем
пациентам
с
повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава при
первичном обращении и после прекращения гипсовой иммобилизации.
Так, у 32 (26,7%) обследованных больных выявлены изолированные
повреждение капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, из которых
преобладали повреждения латеральной группы связок (21,7%). Необходимо
отметить, что изолированных повреждений пяточно-малоберцовой связки и
задней таранно-малоберцовой связки у пациентов не отмечалось, поэтому в
большинстве случаев выявлено повреждение передней таранно-малоберцовой
связки (20,9%). Изолированные повреждения волокон дельтовидной связки
(медиальная группа связок) и связок дистального межберцового синдесмоза
составляли 0,8% и 4,2% из общей выборки соответственно. Кроме этого,
необходимо
отметить,
в
группе
изолированных
повреждений
связок
превалировали повреждения I степени (16,7% по сравнению с 5% повреждений II
степени). В отличие от изолированных
повреждений,
где преобладали
повреждения I степени тяжести (16,7%), при сочетанных повреждениях
преобладали повреждения II степени тяжести (69, %) (Таблица 6).
В таблице 10 наглядно продемонстрировано, что большую часть составили
сочетанные повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава,
64
из
которых
половина
-
сочетанные
повреждения
латеральной
группы:
повреждения передней таранно-малоберцовой связки и капсулы сустава – 40,8%,
повреждения передней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой
связки – 11,7%.
Таблица 6
Распределение больных по типу, характеру и степени повреждений капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава.
Степень повреждения
Локализация повреждения
I
II
Изолированные повреждения
Латеральная группа:
- Капсула
- ПТМС*
- ПМС*
- ЗТМС*
20 (16,7%)
1 (0,8%)
19 (15,9%)
0
0
Медиальная группа (ДС*)
0
СДМС*
0
Сочетанные повреждения
ПТМС+К*
14 (11,7%)
СДМС+ДС
0
ПТМС+СДМС
0
ПТМС+ПМС
1 (0,8%)
ПТМС+СДМС+K
1 (0,8%)
ПТМС+ПМС+К
1 (0,8%)
ПТМС+ПМС+СДМС
0
ПТМС+ПМС+СДМС+К
0
6 (5%)
0
6 (5%)
0
0
Кол-во больных
32 (26,7%)
26 (21,7%)
1 (0,8%)
25 (20,9%)
0
0
1 (0,8%)
5 (4,2%)
1 (0,8%)
5 (4,2%)
88 (73,3%)
35 (29,2%)
49 (40,8%)
2 (1,7%)
2 (1,7%)
5 (4,2%)
5 (4,2%)
13 (10,9%)
14 (11,7%)
8 (6,7%)
9 (7,5%)
6 (5%)
7 (5,8%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
83
120
Всего
37 (30,8%)
(69,2%)
(100%)
*ПТМС – передняя таранно-малоберцовая связка; *ПМС – пяточно-
малоберцовая связка; *ЗТМС – задняя таранно-малоберцовая связка; *ДС –
дельтовидная связка; *СДМС – связки дистального межберцового синдесмоза; *К
– капсула; *СДМС – связки дистального межберцового синдесмоза.
65
Необходимо отметить, что у 86 пациентов (из 88) при сочетанных
повреждениях связок голеностопного сустава имело место повреждение передней
таранно-малоберцовой связки. Это можно увидеть на рис. 19.
ДМС
ДС
ПМС
ПТМС
Капсула
0
20
40
Сочетанное
60
80
100
120
Изолированное
Рис.19 Распределение пациентов по частоте повреждений капсульно-связочного
аппарата голеностопного сустава.
При детальном изучении ультразвуковой картины повреждений передней
таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава II степени у всех пациентов
до 10 лет отмечалось повреждение связки в средней части, у пациентов старших
возрастных групп в 68% случаев отмечался частичный отрыв волокон связки с
участком надкостницы, в 32% случаев повреждение связки в средней части.
Детальный анализ проведенных функциональных кинематических проб под
контролем ультразвукового исследования позволил оценить стабильность
голеностопного сустава путем измерения расстояния между берцовыми костями
при обследовании межберцового синдесмоза под нагрузкой и между таранной
костью и латеральной лодыжкой при обследовании передней таранномалоберцовой и пяточно-малоберцовой связки при инверсионном стресс-тесте.
При этом у 30 % пациентов с частичным повреждением дистального
межберцового синдесмоза II степени при проведении УЗИ под нагрузкой при
66
первичном обследовании отмечалось увеличение расстояние между берцовыми
костями по сравнению с контралатеральной конечностью от 3 до 8 мм. У 50 %
пациентов с частичными повреждениями передней таранно-малоберцовой связки
отмечалось увеличение расстояния между точками прикрепления связки от 1 до
5 мм.
Сравнительное
ультразвуковое
исследование
голеностопного
сустава
позволило объективно оценить результат первого этапа лечения пациентов. В
результате данного исследования после прекращения гипсовой иммобилизации у
всех пациентов отмечено формирование полноценного рубца, обеспечивающего
восстановление анатомической целостности поврежденной связки. Изучение
функциональных кинематических проб под контролем УЗИ позволило оценить
восстановление стабилизирующей функции связок голеностопного сустава. При
проведении данных проб у всех пациентов после прекращения гипсовой
иммобилизации признаков механической нестабильности сустава не выявлено.
67
Глава 3. Программа лечебных мероприятий у детей и подростков с
частичными повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава
При составлении программ лечения пациентов с повреждениями капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава мы руководствовались фазами
репаративного процесса связок, по Kannus P. et al. (1991) [99]:
1 фаза. Воспаление (1-7 сут.) - происходит утолщение стенки капилляров,
пропотевание плазмы, фибрина, миграция воспалительных клеток к очагу
повреждения.
В
иммобилизации,
эту
фазу
необходимо
возвышенное
обеспечить
положение
покой
конечности.
с
помощью
Отсутствие
иммобилизации увеличивает фазу воспаления, что ведет к образованию большого
количества рубцовой ткани.
2 фаза. Пролиферативная (7-21 сут.) - воспалительные клетки осуществляют
фагоцитоз поврежденных тканей, фибробласты образуют коллаген 1 типа (зрелый
коллаген), в середине этой фазы начинается образование коллагена III типа
(незрелый коллаген). На этой фазе необходимо ограничить движения в суставе,
чтобы предотвратить излишнее образование коллагена III типа, что способствует
образованию мягкого, растянутого рубца, что может привести к нестабильности
сустава.
3 фаза. Ремоделирование (21 сут. до 3-4 мес.) – созревание коллагена. На этой
фазе
контролируемые
постепенные
нагрузки
способствуют
правильной
ориентации волокон коллагена. Лечебная физкультура для разработки движений в
голеностопном суставе и укрепления ослабленных околосуставных мышц в
сочетании с комплексом физиотерапевтического лечения для улучшения
кровоснабжения, уменьшения отека и боли, что позволяет избежать негативных
влияний иммобилизации на мышцы, суставной хрящ. Лечение продолжается до
тех пор, пока созревает коллагеновая матрица, так что полный возврат к
деятельности становится возможным от 4 до 8 недель после травмы.
68
В соответствии с приведенными фазами репарации программа лечебных
мероприятий у пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата
голеностопного
сустава
иммобилизационный,
1
и
2
степени
была
постиммобилизационный
разделена
и
на
3
этапа:
восстановительный.
Восстановительный этап разделили на 2 периода – ранний и поздний. Если
пациентам основной группы проводились мероприятия всех 3-х этапов лечения,
то пациентам контрольной группы поздний восстановительный период
исключался, а процедуры и занятия в это время выполнялись по программам
раннего восстановительного периода.
Упражнения ЛГ в обеих группах на всех этапах лечения выполнялись
ежедневно по 30-40
минут в течение 3 месяцев с момента снятия
иммобилизации, в течение первых 10-12 дней в условиях кабинета ЛФК, а затем в
домашних условиях
1 этап – иммобилизационный (3 недели) Задачи: ограничение движений в
поврежденном
суставе,
купирование
болевого
синдрома,
профилактика
трофических нарушений (гипотрофии) в параартикулярных тканях. На этом этапе
всем пациентам с целью создания условий для регенерации поврежденных
структур сустава проводили гипсовую иммобилизацию в течение 3 недель. На
время иммобилизации полностью исключали нагрузку на поврежденную
конечность. Пациенты передвигались при помощи костылей. Выполнялись
активные идеомоторный упражнения свободного характера в тазобедренном и
коленном суставах поврежденной конечности и в суставах здоровой нижней
конечности. С целью профилактики гипотрофии околосуставных мышц
заинтересованного голеностопного сустава на этом этапе выполнялись только
упражнения изометрического характера в режиме 1:1 по 3-5 раз в день.
Перечень упражнений представлен в таблице № 7.
69
Таблица № 7
Примеры упражнений лечебной гимнастики при повреждениях капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава в иммобилизационном периоде.
№
Исходное
положение
1
Стоя с опорой на
здоровую ногу,
придерживаясь
руками за спинку
стула или рейку
гимнастической
стенки
2
Описание упражнения
Число
повторов
Маховые движения больной ногой.
Отвести ногу в сторону (на вдохе),
затем выполнить приводящее
движение, перекрестное перед
здоровой ногой (выдох).
20-30 раз
Отвести больную ногу в сторону, 10-15 раз
как можно выше, не «заваливая» таз,
задержаться на 5 секунд и вернуться
в исходное положение.
3
Поднять
колено
(согнуть 10-15 раз
тазобедренный и коленный суставы)
больной ноги до тех пор, пока бедро
не
станет
параллельно
полу,
задержаться в таком положении 5
секунд и вернуться в исходное
положение.
4
Отвести (разогнуть в тазобедренном
суставе) больную ногу назад, как
можно выше, не «заваливая» таз и не
прогибаясь в пояснице, задержаться
на 5 секунд и вернуться в исходное
положение.
70
Из физиотерапевтических процедур на этом этапе проводились процедуры
магнитотерапии на аппарате «Полимаг-01». Основным излучателем обертывали
поврежденный
голеностопный
сустав,
образуя
кольцевой
соленоид
«N»
полярностью к кожным покровам. Параметры магнитного поля – «бегущее» по
горизонтали слева направо (вращающееся), частота 100 Гц, интенсивностью 15-20
мТл, продолжительностью воздействия 20-30 минут, ежедневно, на курс лечения
12-15 процедур.
2 этап – постиммобилизационный (1 неделя) Задачи: увеличение амплитуды
движений в голеностопном суставе, профилактика контрактур в суставах пальцев
стопы, восстановление двигательного стереотипа свободной двуногой ходьбы,
профилактика нарушений мышечно-суставного чувства. После прекращения
иммобилизации с целью профилактики травматизации формирующегося рубца
проводили фиксацию поврежденного сустава эластичным бандажом (модель
Orlett Silver Line) в течение 2-3 недель. Назначали щадящий ортопедический
режим — ходьба с помощью костылей с частичной опорой на поврежденную
конечность. Полную нагрузку разрешали только через 1 неделю после снятия
гипса. До восстановления мышечного тонуса и силы околосуставных мышц,
прогулки рекомендовали совершать в высоких ботинках со шнуровкой,
ограничивающие инверсионные и эверсионные движения в голеностопном
суставе. В комплекс упражнений включали активные упражнения в облегченных
условиях с самопомощью, с тянкой, по плоскости и т.д., направленные на
мобилизацию голеностопного сустава, восстановление амплитуды движений,
улучшение трофики переартикулярных тканей, проприоцептивные упражнения в
положении лежа и сидя. Для физических упражнений, выполняемых в домашних
условиях, пациенты использовали ножную солевую ванна (с температурой воды
37-38°) по 10-20 минут 1 раз в день.
В этот период занятия проводили в исходном положении лежа, сидя и стоя с
опорой на здоровую ногу (Таблица № 8).
71
Таблица №. 8
Примеры специальных упражнений лечебной гимнастки при повреждениях
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного
сустава
в
постиммобилизационном периоде.
№ Исходное
положение
Число
повторов
Напрячь четырехглавую мышцу бедра
больной ноги, удержать 5 сек.
20-30 раз
2
Активное сгибание и разгибание стопы
10-20 раз.
3
Активное сгибание и разгибание пальцев 10-20 раз
ног
4
Круговые движения в голеностопных
суставах в обе стороны
по 10 раз в
каждую
сторону.
5
Сгибание ноги в тазобедренном и
коленном суставах - носки тянуть на
себя. При разгибании – от себя
10 раз
6
Поврежденную ногу, не сгибая, поднять
до прямого угла в тазобедренном
суставе, при этом одновременно сгибать
и разгибать пальцы ног и стопу на весу
10 раз
1
Лежа
Описание упражнения
7
Сидя на
С помощью тянки (ремня, полотенца)
кушетке, ноги накинутой на основания пальцев ноги,
выпрямлены потянуть стопу к себе, удерживая ее в
этом положении 10-20 сек.
10-20 раз
8
Сидя на краю
стула,
кушетки с
опорой
руками о
сиденье, ноги
Движение стопой на себя и от себя по
поверхности набивного мяча.
Поочередно больной и здоровой ногой
Повторить по
10 раз каждой
ногой
Захватив мяч подошвенной стороной
обеих стоп, вращать его, не поднимая от
пола
10-20 раз
9
72
10 свешиваются
Больная нога лежит на качалке.
Активные разгибания и сгибания
здоровой стопы и пассивные больной
Повторить по
10 раз каждой
ногой
11 Стоя лицом к
стулу с
опорой на
здоровую
ногу
Поставить согнутую в коленном суставе
больную ногу на сиденье, руками
взяться за спинку стула. Медленно
сгибать в тазобедренном, коленном и
голеностопном суставах (коленом
стремиться коснуться спинки стула)
10 раз
В этом периоде по выбору применялся электрофорез раствора ферменкола
(свидетельство о государственной регистрации № RU.77.0134.001.E.004297.04.11
от 14.04.2011), вводимый с анода при плотности тока от 0,01 до 0,1 мА/см 2,
поперечно, 20 минут, ежедневно или ультрафонофорез 0,01% геля ферменкол, по
лабильной методике, плотностью потока энергии не более 0,2 Вт/см2, 8 минут,
ежедневно, на курс 10 процедур.
3 этап – восстановительный (до 3-х недель с момента прекращения
иммобилизации).
3а период – ранний восстановительный период. Задачи: восстановление силы и
выносливости параартикулярных мышц (пронаторов и супинаторов стопы) к
длительной динамической и статической работе, тренировку проприорецепции.
После достижения амплитуды движений в голеностопном суставе в минимальном
объеме требуемом для ходьбы (сгибание - до 20°, разгибание - до 10°),
исчезновения болей и отека проводили занятия лечебной физкультурой раннего
восстановительного этапа, включавшие упражнения ЛГ активного характера,
направленные на тренировку мышечной силы к статической и динамической
нагрузке преимущественно m. tibialis posterior, m. peroneus longus, m. peroneus
brevis с использованием упражнений изометрического характера и активных
упражнений свободного характера или с сопротивлением (резиновый жгут,
эспандер), упражнения, направленные на восстановление мышечно-суставного
чувства.
73
Перечень упражнений, проводимых на этом этапе лечения указан в таблице
9
Таблица №. 9
Примеры специальных упражнений лечебной гимнастики при повреждениях
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного
сустава
в
раннем
восстановительном периоде.
№ Исходное
положение
Описание упражнения
Число
повторов
Лежа на спине
или сидя, при
этом колени
слегка согнуты
Активное сгибание и разгибание
пальцев
по 10-15 раз
Положить носки стоп один на другой.
Разгибание и сгибание стопы, с
сопротивлением, которое оказывается
одной ногой при движении другой
10-12 раз
3
Лежа на спине
или сидя
Больная нога располагается на колене 10-12 раз
здоровой ноги, которая полусогнута в
колене. Активное сгибание, разгибание
и круговые движения в голеностопном
суставе
4
Сидя
Захватывать пальцами стопы
различные мелкие предметы
(карандаши, шарики, пуговицы)
по 10-12
захватов
5
Катать кончиками пальцев стопы
теннисный мяч
по 10-12 в
разные
стороны
6
Сгибание, разгибание, приведение и
отведение стопы с сопротивлением
резинового бинта
В каждом
направлении
по 15 раз
Носки ног слегка повернуты внутрь.
Приподнимание внутреннего свода
стопы (при этом всю тяжесть тела
перенести на наружный свод)
12-15 раз
1
2
7
Сидя, стоя, при
этом руки
держатся за
рейку
74
8
гимнастической Попеременно переходить с носка на
стенки
пятку и с пятки на носок
12-15 раз
9
Полуприседание на полной ступне
12-15 раз
10 Стоя на 2-3
рейке
гимнастической
стенки к ней
лицом
11
Хват руками на уровне груди.
Пружинящие движения на носках, при
этом пятку стараться опускать как
можно ниже
12-15 раз
Лазанье на носках с дополнительными 15-20 раз
пружинистыми приседаниями на носке
больной ноги
Из методов физиотерапевтического лечения на этом этапе использовались:
Электростимуляция группы малоберцовых мышц на аппаратах типа
Амплипульс, продольная методика, II род работы, 15 минут, ежедневно на курс 10
процедур и лазеротерапия на аппаратах инфракрасного лазерного облучения типы
Узор, Милта, в проекции суставной щели голеностопного сустава, по стабильной
и лабильной методикам, с частотой 80-100 Гц, по 5 минут, также на курс 10
процедур.
3б период - поздний восстановительный. Задачи: восстановление
координации
движений
и
двигательных
стереотипов,
тренировка
проприорецепции. После восстановления амплитуды движений в голеностопном
суставе и мышечной силы по данным ФМТ проводили занятия лечебной
физкультуры позднего восстановительного периода. Пациентами контрольной
группы выполнялись упражнения ЛГ по программе раннего восстановительного
периода. Пациентами основной группы помимо упражнений по раннему
восстановительному периоду - специальные упражнения на баланс и равновесие,
проприоцептивные упражнения на балансировочном диске (типа Domyos и Indo
Board) как в условиях зала гимнастики по месту жительства, так и в домашних
условиях занимаясь по 20-30 минут 2 раза в день (Таблица 10).
75
Программа упражнений на баланс и равновесие назначалась с момента,
когда мышечная сила по данным мышечно-функциональных тестов (по В. Янда)
для m. tibialis anterior и m. triceps surae составляла не менее 4 баллов, а объем
движений
в
заинтересованном
голеностопном
суставе
приближался
к
физиологической норме.
Каждое упражнение на баланс и равновесие выполнялось сначала с
открытыми, затем с закрытыми глазами, вначале статического, а после их
освоения динамического характера (Рис. 19). Все упражнения проводились с двух
исходных позициях – с опорой на обе ноги и с переменной опорой на одной ноге,
различными положениями рук (вдоль тела, заведенные за шею, ладони на бедрах,
руки, поднятые вверх, руки подняты над головой с соединенными ладонями, руки
на поясе) и различными положениями противоположной ноги (выпрямлена
вперед, согнута вперед, согнута назад, вытянута в сторону).
Рис. № 20. Пример проприоцептивных упражнений динамического характера на
балансировочном диске типа Domyos.
Таблица № 10.
Примеры упражнений лечебной гимнастики на баланс и равновесие при
повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава в позднем
восстановительном периоде
№ Исходное положение
1
Стоя, ноги вместе, руки
Описание упражнения
Сохранять стойку 20-30 секунд. Опустить
76
вытянуты в стороны, глаза
закрыты
руки вдоль тела и сохранять стойку в этом
положении еще 15-20 секунд.
2
Тоже
Приподняться на носках и сохранять
стойку в этом положении 10-15 секунд.
Закрыть глаза. Стоять в этом положении
еще 10-15 секунд. Опустить руки вдоль
тела и стоять в этом положении еще 5-10
секунд.
3
Тоже
Приподняться на носках, отклонить голову
до конца назад и стоять в этом положении
8-10 секунд. Закрыть глаза и стоять в этом
положении еще 5-7 секунд.
4
Тоже
Поставьте ноги вместе, приподняться на
носках, сделать головой 8-10 быстрых
наклонов вперед-назад, сохраняя ИП.
5
Тоже, руки на поясе
Приподняться на носках и сделать 4-6
быстрых наклонов вперед, стараясь довести
до горизонтального положения туловища.
Повторить упражнение с закрытыми
глазами.
6
Стоя, ноги вместе, руки
вдоль туловища. Поднятое
колено левой ноги на
уровень пояса, оставшись
стоять на правой ноге.
Руки вытянуть в стороны.
Удерживать стойку в этом положении 1015 секунд. Закрыть глаза. Стоять в этом
положении еще 10-15 секунд. Потом
повторить тоже упражнение другой ногой.
7
Стоя, стопы по одной
линии (правая стопа перед
левой, так чтобы пятка
правой ноги касалась
пальцев левой ноги), руки
вытянуть в стороны.
Стоять в этом положении 20-30 секунд.
Опустить руки вдоль тела и стоять в этом
положении еще 20-30 секунд. Закрыть
глаза. Стоять в этом положении еще 15-20
секунд.
8
Тоже, руки на поясе
Сделать по 6-8 наклонов влево и вправо,
удерживая равновесие. Повторите
77
упражнение с закрытыми глазами.
9
Стоя, руки вдоль
Стоять в этом положении 20-30 секунд.
туловища. Медленно
Поменять ноги. Повторите упражнение с
поднять руки вверх и
закрытыми глазами.
развести в стороны,
одновременно отводя назад
прямую правую ногу.
Стараться опустить
туловище до параллели с
полом.
Занятия ЛГ с упражнениями на баланс и равновесие (проприорецептивная
тренировка) продолжались сроком до 3 мес. после прекращения гипсовой
иммобилизации и сочетались с плиометрической тренировкой. Использовались
различные типы прыжков (по 10-15 повторений) низкой интенсивности:
выпрыгивание из неполного приседа; запрыгивание на тумбу с двух ног; боковое
запрыгивание на тумбу и т.п.
78
Глава 4. Результаты обследования, лечения и собственных клинических
наблюдений.
Оценка эффективности лечения.
Анализируя значения относительных величин линейных измерений,
гониометрии,
динамометрии,
интенсивности
боли
в
мануального
динамике
мышечного
отмечались
тестирования,
статистически
значимые
положительные изменения у всех пациентов через 1 и 6 недель после
прекращения
гипсовой
иммобилизации,
а
через
3
месяца
показатели
соответствовали здоровой ноге, что последовательно отражено на рис 21-26 и
таблице 11.
Однако значимых различий между контрольной и основой группами на всех
этапах обследования при оценке этих параметров не было выявлено (p>0,05 по U критерию).
Так по данным диаграммы, изображенной на рис. 21. видно, что уже к 1
неделе после прекращения гипсовой иммобилизации на фоне восстановительного
лечения отмечался незначительный локальный отек у всех пациентов (в среднем
103%) по сравнению с исходными данными. В последующем при осмотре
пациентов через 6 недель и 3 месяца отека в области голеностопного сустава не
отмечалось.
Показатели амплитуды движений в поврежденном голеностопном суставе
уже через 1 неделю после прекращения гипсовой иммобилизации приближались к
норме. У 15% пациентов сохранялось ограничение объема движений в пределах
20°. Через 6 недель объем движений полностью был восстановлен у всех
пациентов (рис. 22).
Исследование силовых характеристик и мышечной массы околосуставных
мышц заинтересованного голеностопного сустава свидетельствует о достоверном
увеличении показателей на фоне консервативного лечения у всех пациентов (рис.
23,24,25).
79
Таблица № 11
Результаты средних значений параметров обследования пациентов при
поступлении, через 1, 6 недель и 3 месяца после прекращения гипсовой
иммобилизации.
Контрольная
Основная
группа
группа
(n=60)
(n=60)
Параметры
p-знач.
̅
S
̅
S
0
112,8
4,33
111,7
4,19
1 неделя
103,8
0,80
103,9
0,77
˂0,001
6 недель
100,7
0,67
100,6
0,59
˂0,001
3 месяца
100,0
0,26
100,0
0,14
˂0,001
1 неделя
95,6
0,82
95,9
0,88
6 недель
97,8
0,91
98,1
1,06
˂0,001
3 месяца
99,9
0,18
99,9
0,16
˂0,001
0
56,5
6,35
56,8
6,60
1 неделя
88,0
5,23
88,0
5,65
˂0,001
6 недель
99,9
0,07
99,9
0,08
˂0,001
3 месяца
99,9
0,03
99,9
0,03
1,000
1 неделя
4,10
0,30
4,18
0,39
6 недель
4,85
0,36
4,87
0,34
˂0,001
3 месяца
5,00
0,00
5,00
0,00
˂0,001
1 неделя
52,8
4,13
52,3
4,45
6 недель
84,9
4,20
85,0
4,13
˂0,001
3 месяца
99,7
0,32
100,0
0,85
˂0,001
Отек (%)
Степень гипотрофии (%)
Амплитуда движений (%)
ФМТ (абс.)
Динамометрия (%)
*p-значение по W критерию (α≤0,05%)
80
120
110
100
90
1 нед.
0
6 нед.
3 мес.
конрольная группа
основная группа
Рис. 21. Динамика изменения отека.
150
100
50
0
1 нед.
0
6 нед.
3 мес.
конрольная группа
основная группа
Рис. 22. Динамика изменения объема движений.
105
100
95
90
1 нед.
6 нед.
3 мес.
конрольная группа
основная группа
Рис. 23. Динамика изменения мышечной массы.
81
6
4
2
0
1 нед.
6 нед.
конрольная группа
3 мес.
основная группа
Рис. 24. Динамика изменения ФМТ.
150
100
50
0
1 нед.
6 нед.
конрольная группа
3 мес.
основная группа
Рис. 25. Динамика изменения динамометрии.
4
3
2
1
0
0
1 нед.
конрольная группа
6 нед.
3 мес.
основная группа
Рис. 26. Изменение средних значений боли по шкале интенсивности боли ВонгБейкера.
82
Оценка статической координации с помощью теста «стойка на одной ноге» по
методике Е.Я. Бондаревского.
Результаты исследования статической устойчивости пациентов через 1
неделю после прекращения гипсовой иммобилизации с помощью теста «стойка на
одной ноге» по методике Е.Я. Бондаревского колебались от 40 до 65% (в среднем
50,1%) от нормы в контрольной группе и от 30 до 65% (в среднем 48,7%) от
нормы в основной группе при открытых глазах и от 10 до 50% (в среднем 31,5%)
от нормы в контрольной группе, от 13,3 до 50% (в среднем 32,1%) в основной
группке от нормы при закрытых глазах. (Таблица 12). Распределение значений
теста в обоих вариантах выполнения было одинаковым для обеих групп (p=0,524
и p=0,741 по U-критерию при открытых и закрытых глазах соответственно).
Таблица № 12
Показатели теста «стойка на одной ноге» по методике
Е.Я. Бондаревского
Контрольная
группа
(n=60)
̅ (min-max)
S
Открытые
глаза
1 неделя 50,1 (40-65)
6,72
6 недель 69,8 (53,3-86,7) 9,86
3 месяца 71,9 (53,3-90,0) 10,14
p
Основная
группа
(n=60)
̅ (min-max)
48,7 (30-65)
˂0,001 79,2 (64-93,3)
97,4 (90-105)
Закрытые
глаза
1 неделя 31,5 (10-50)
11,2
6 недель 57,8(64-93,3)
9,6
˂0,001
3 месяца 54,2 (33,3-73,3) 9,8
*p-значение по W критерию (α≤0,05%,
результаты указаны через 1;6 недель;
иммобилизации.
S
p*
7,5
8,1
4,5
˂0,001
˂0,001
32,1(13,3-50)
11,8
78,9 (60-95)
10,01 ˂0,001
103,8 (90-111)
9,7
˂0,001
доверительный интервал 95%);
3 месяца после прекращения
На фоне проводимого восстановительного лечения через 6 недель
показатели теста статистически значимо улучшились в обеих группах. Так
83
средние значения теста при открытых и закрытых глазах улучшились в
контрольной группе на 19,7% и 26,3 % соответственно (p˂0,001 по W-критерию),
в то время как в основной группе на 30,5% и 46,8% соответственно (p˂0,001 по
W-критерию) (Таблица12) Значимая разница (p˂0,001 по U-критерию) между
показателями обеих групп демонстрируется на рис. 27, 28.
120
100
80
60
40
20
0
1 нед.
6 нед.
Контрольная группа
3 мес.
Основная группа
Рис..27. Динамика показателей теста «стойка на одной ноге» по методике
Е.Я. Бондаревского с открытыми глазами на фоне лечения
120
100
80
60
40
20
0
1 нед.
6 нед.
Контрольная группа
3 мес.
Основная группа
Рис.28. Динамика показателей теста «стойка на одной ноге» по методике
Е.Я. Бондаревского с закрытыми глазами на фоне лечения
84
Через 3 месяца у пациентов основной группы, выполняющих упражнения на
баланс и равновесие показатели статической устойчивости достигли нормы, а у 13
пациентов и выше нормы и колебались от 90 до 105% при выполнении теста с
открытыми глазами, от 90-111% - при выполнении теста с закрытыми глазами. По
сравнению
со
значениями
теста через 6
недель с
момента начатого
восстановительного лечения показатели значительно улучшились (p˂0,001 по Wкритерию). Важно отметить, что на фоне тренировок на баланс и равновесие у
пациентов основной группы показатели статической устойчивости с открытыми
глазами улучшились на 48,7%, а с закрытыми на 71,1% по сравнению с
исходными показателями (p˂0,001 по W-критерию). При статистическом анализе
распределение показателей теста было разное для обеих групп (p˂0,001 по Uкритерию) У пациентов, занимающихся предложенной программой ЛФК без
проприоцептивных
упражнений,
на
фоне
тренировок
также
имеется
положительная динамика. Однако, по сравнению с исходными показателями, при
выполнении теста с открытыми глазами значения улучшились на 21,8%, с
закрытыми глазами – на 22,7%. Необходимо отметить, что средние значения теста
с закрытыми глазами у пациентов контрольной группы при оценке через 3 месяца
ухудшились по сравнение с таковыми через 6 недель, но статистически значимой
разницы не обнаружено (p=0,14 по W-критерию).
Оценка динамической координации с помощью теста «ходьбы на месте
Fukuda-Unterberger».
Результаты оценки динамической устойчивости через 1 неделю после
прекращения гипсовой иммобилизации с помощью теста ходьбы на месте
Fukuda-Unterberger колебались от 40-60 градусов в основной и контрольной
группе равномерно (p=0,5 по U-критерию) (таблица 13). Необходимо отметить,
что направление поворота вокруг своей оси в 70% случаев совпадало с
поврежденной ногой (p˂0,01), что скорей всего связано с тонической
асимметрией.
85
Талица № 13
Показатели теста «ходьбы на месте Fukuda-Unterberger»
1 неделя
6 недель
3 месяца
Контрольная
группа
(n=60)
̅ (min-max)
S
50,1 (40-60)
36,3 (30-45)
32,6 (30-40)
6,09
4,57
2,35
p
Основная
группа
(n=60)
̅ (min-max)
S
p
˂0,001
0,5
49,4 (40-60)
27,5 (20-35)
20,9 (10-35)
5,65
4,69
6,58
˂0,001
˂0,005
*p-значение по W критерию (α≤0,05%, доверительный интервал 95%);
результаты
указаны
через
1;6
недель;
3
месяца
после
прекращения
иммобилизации.
Через 6 недель с момента прекращения иммобилизации на фоне
проводимого восстановительного лечения отмечено положительная динамика
показателей теста «ходьбы на месте» в обеих группах (p˂0,001 по W-критерию).
При статистическом анализе значений теста распределение показателей в
основной и контрольной группах оказалось не одинаковыми (p˂0,005 по Uкритерию), что наглядно продемонстрировано на рис. 29. Так, у пациентов,
выполняющих комплекс ЛФК с проприоцептивными упражнениями, средний
угол поворота вокруг своей оси составил 27,7±4,69 градусов, что соответствует
норме, а у пациентов, выполняющих предложенную программу ЛГ без
проприоцептивных упражнений, средний угол поворота составил 36,3 ±4,57
градуса. Через 3 месяца показатели теста контрольной группы колебались от 30
до 40° (в среднем 32,4°). Сравнивая эти значения с показателями на 6 неделе
статистически значимых различий не выявлено. Показатели теста основной
группы через 6 месяцев колебались от 10 до 35° (в среднем 20,9°). Сравнивая эти
значения с показателями через 6 недель, отмечены статистически значимые
различия (p˂0,001 по W критерию). По сравнению с первоначальными
показателями значения динамической координации контрольной группы на фоне
86
восстановительного лечения через 3 месяца улучшились в среднем на 34,8%, в
основной группе на 57,7% (р˂0,001).
60
50
40
30
20
10
0
1 нед.
6 нед.
Контрольная группа
3 мес.
Основная группа
Рис. 29 Динамика показателей теста «ходьбы на месте Fukuda-Unterberger».
Оценка эффективности лечения по шкалам AOFAS и Karlsson.
При оценке функции сустава по шкале AOFAS через 6 недель с момента
начала восстановительного лечения в 88,3% случаев получены хорошие, в 11,7%
случаев отличные результаты (p˂0,001), что отмечено в таблице 14.
Таблица №14
Динамика суммарных показателей шкал AOFAS и Karlsson
Контрольная группа
Основная группа
(n=60)
(n=60)
̅ (min-max)
S
6 недель
97,93(89-100)
3,57
3 месяца
99,25 (89-100)
1,44 ˂0,001 99,80 (90-100)
1,29 ˂0,001
6 недель
88,42 (62-100)
9,23
5,56
3 месяца
91,02 (72-100)
7,62 ˂0,001 99,75 (95-100)
p
̅ (min-max)
S
98,68 (87-100)
3,42
p
AOFAS
Karlsson
96,97 (80-100)
1,09 ˂0,001
87
Статистически значимых различий по итоговым показателям между
группами не выявлено (p=0,57 по U-критерию). Наиболее важными показателями
в данной анкете были «Болевой синдром» и «Неровные поверхности».
Умеренный случайный болевой синдром наблюдался у 11,6% пациентов основной
и контрольной групп в равной степени (p=0,57 по U-критерию). Субъективная
нестабильность по данным анкетирования выявлена у 24,1% пациентов
контрольной группы и у 8,3% пациентов основной группы» (p˂0,001 по Uкритерию). При анализе остальных субшкал у всех пациентов получены
максимальные итоговые значения.
При оценке функции сустава через 3 месяца по шкале AOFAS отчетливо
прослеживается положительная динамика. Так отличные результаты наблюдались
у 98,3% пациентов, хорошие у 1,8% пациентов. Достоверных различий по
итоговым показателям между основной группой и группой сравнения не
выявлено (p=0,08 по Uкр.). При детальном анализе анкет различия в основном
были
связаны
с
наличием
в
контрольной
группе
жалоб
на
эпизоды
подворачивания в голеностопном суставе при ходьбе по неровной поверхности
(p˂0,001 по Uкр.). При анализе остальных субшкал у всех пациентов получены
максимальные итоговые значения (рис. 30).
100
80
60
40
20
0
6 мес.
6 нед.
Контрольная группа
Осноная группа
Рис. 30 Динамика показателей шкалы AOFAS через 6 недель и 3 месяца после
прекращения гипсовой иммобилизации
88
По оценке функции поврежденного сустава по шкале Karlsson через 6
недель с момента начала восстановительного лечения в 71,7% случаев получены
отличные результаты, в 23,3% - хорошие результаты, в 5% - удовлетворительные.
Худшие результаты отмечены у пациентов контрольной группы (p˂0,001)
(Таблица 14). При детальном анализе субшкал различия были связаны с наличием
в контрольной группе жалоб на эпизоды подворачивания в голеностопном
суставе, периодические отеки в области голеностопного сустава после
физических нагрузок, ограничение спортивной активности, необходимостью
пользоваться бандажом во время ходьбы и занятий спортом (p˂0,001). Так отек в
области голеностопного сустава наблюдался у 28,3% пациентов контрольной
группы, у пациентов основной группы в 5% случаев (p˂0,001). Субъективная
нестабильность по данным анкетирования выявлена у 35,6% пациентов
контрольной группы, из них 60,2% предъявляли жалобы на неустойчивость в
голеностопном суставе при ходьбе по неровной поверхности, остальные – во
время занятий спортом. У пациентов основной группы подобные жалобы
отмечались у 15% пациентов, из них у 30,2% пациентов периодические
подворачивания в голеностопном суставе отмечались при ходьбе по неровной
поверхности, у остальных – при занятиях физическими нагрузками. В связи с
этим, пациентам, занимающимся спортом, требовалось ношение бандажа.
Повседневная
трудовая
деятельность
по
данным
анкетирования
была
восстановлена у всех пациентов. 30,3% пациентов контрольной и 6,6% основной
группы предъявляли жалобы на снижение спортивной активности. Болевой
синдром наблюдался у 14,1% пациентов. Из них в 8,3% случаев у пациентов
контрольной группы в равной степени во время упражнений и ходьбы по
неровной поверхности, в 5,8% случаев и только во время упражнений – у
пациентов основной группы (p=0,4).
При анализе субшкал «Бег», «Ходьба по лестнице», «Скованность»
получены максимальные итоговые значения (рис. 31).
При оценке функции поврежденного сустава по шкале Karlsson через 3
месяца также прослеживается достоверно положительная динамика (p˂0,001).
89
Отличные результаты наблюдались у 84,2% пациентов, хорошие у 15,8%
пациентов. (Таблица 14). Жалобы на болевой синдром пациенты не предъявляли.
При детальном анализе анкет у пациентов, выполняющих тренировки на баланс и
равновесие субъективные признаки нестабильности (отек, подворачивания в
голеностопном суставе) отмечались у 1 пациента, соответственно необходимости
пользоваться бандажом не было. Детальный анализ анкет группы пациентов,
выполняющих упражнения по предложенной программе без проприоцептивных
тренировок также показал статистически значимую положительную динамику
(p˂0,001). Однако в контрольной группе у 6% пациентов сохранялся отек в
области голеностопного сустава после физических нагрузок, у 35% сохранялись
жалобы на субъективную неустойчивость в голеностопном суставе, у 25%
пациентов на снижение спортивной активности (рис. 32).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Контрольная группа
Основная группа
Рис. 31 Оценка функции голеностопного сустава по шкале Karlsson через 6 недель
90
100
80
60
40
20
0
Контрольная группа
Основная группа
Рис. 32 Оценка функции голеностопного сустава по шкале Karlsson через 3 месяца
после прекращения гипсовой иммобилизации.
Компьютерная стабилометрия проведена 30 пациентам через 1 неделю, 6
недель и 3 месяца после прекращения гипсовой иммобилизации.
Через 6 недель и 3 месяца на фоне восстановительного лечения было
отмечено уменьшение площади и длины статокинезиограммы у всех пациентов.
Необходимо отметить, что стабильность баланса при депривации зрения у 10
пациентов
основной
свидетельствовало
группы
уменьшение
в
процессе
лечения
коэффициента
улучшилась,
Ромберга,
у
о
чем
пациентов
контрольной группы стабильность баланса при депривации зрения осталась на
прежнем уровне. При первичном анализе вертикальной стойки у 19 пациентов
отмечалась
фронтальная
асимметрия,
проявляющаяся
парадоксальным
смещением центра давления в больную сторону. На фоне восстановительного
91
лечения у всех пациентов основной группы и у 6 пациентов контрольной группы
отмечено улучшение фронтального баланса. Сагитальная асимметрия отмечалась
у всех пациентов. При выполнении стабилограмм на этапах лечения у каждого
пациента отмечены значительные вариации максимальных и минимальных
значений сагитальной асимметрии, направлений, поэтому обнаружить какуюлибо закономерность не удалось.
Достаточно небольшое количество наблюдений не позволяет делать
объективные выводы в отношении выявленных изменений параметров. Из-за
большой вариабельности максимальных и минимальных значений исследуемых
параметров
требуется
большее
количество
наблюдений
для
получения
статистически достоверных выводов. К тому же сравнение полученных данных
ввиду разной конституции, роста, возраста пациентов могут подвергаться
сомнению и требует формирования группы сравнения из здоровых детей и
подростков. Поэтому полученные результаты не подвергались статистическому
анализу и не могут являться клинически достоверными.
Тем не менее была отмечена четкая тенденция повышения стабильности
вертикального положения тела на фоне восстановительного лечения.
Клинический пример №1
Пациентка Н., 13 лет. А/К № 1061/С2013.
Обратилась в ЦИТО с жалобами на боли, отек, наличие кровоподтеков в области
голеностопного сустава.
Анамнез травмы: со слов матери ребенка, на уроке физкультуры в школе во время
бега подвернула кнутри стопу в правом голеностопном суставе. Обратилась в
травмпункт по месту жительства. Пациентка осмотрена дежурным врачом
травмпункта. Выполнены рентгенограммы правого голеностопного сустава.
Костно-травматических повреждений не выявлено. Поставлен диагноз (по
данным выданной справки): «Растяжение связок правого голеностопного
сустава».
Произведена
мягкотканая
иммобилизация
8-образной
повязкой.
92
Назначен домашний режим на 1 неделю, холод местно, через 3 дня согревающие
мази.
В ЦИТО обратилась на 4 сутки после травмы с вышеуказанными жалобами.
Локальный статус: походка была нарушена; отмечалась незначительная хромота
на правую нижнюю конечность. Отмечался отек и кровоподтеки в латеральном
отделе голеностопного сустава. Ограничение сгибания на 10°, разгибания на 35°.
Инверсия стопы резко болезненная. Отмечалась локальная болезненность в
проекции передней таранно-малоберцовой связки (рис. 33)
Рис. 33 Внешний вид и функция голеностопного сустава при поступлении.
Окружность
правого
голеностопного
сустава
по
сравнению
с
контралатеральной увеличена на 3 см. Боль по шкале Вонг-Бейкера 3 балла.
На рентгенограммах котных повреждений не выявлено. (рис.34)
Рис.34 Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях.
93
По
данным
УЗИ
правого
голеностопного
сустава
выявлено
частичное
повреждение передней таранно-малоберцовой связки II степени (рис.35).
а
в
б
Рис.35 Сонограмма латерального отдела голеностопного сустава. а, б –
сонограммы левого голеностопного сустава в нейтральном положениис стопы и
при инверсии. в. – сонограмма правого голеностопного сустава – частичное
повреждение передней таранно-малоберцовой связки II степени.
Инверсионный стресс-тест под контролем ультразвукового исследования
положительный справа, так расстояние между малоберцовой и таранной костями
при инверсионном стресс тесте увеличилось на 3,5 мм по сравнению с
противоположной конечностью (рис. 35 А.Б.)
На
основании
клинико-инструментального
обследования
установлен
диагноз: Частичное повреждение передней таранно-малоберцовой связки II
степени правого голеностопного сустава.
Пациентка принята на амбулаторное лечение. Больной произведена
гипсовая иммобилизация сроком на 3 недели. На период иммобилизации была
полностью исключена нагрузка на поврежденную конечность. На этапе гипсовой
иммобилизации выполнялись активные упражнения ЛФК свободного характера в
тазобедренном и коленном суставах пораженной конечности и в суставах
94
здоровой нижней конечности в ИП (исходных положения): стоя с опорой на
здоровую
конечность,
сидя,
лежа.
С
целью
профилактики
гипотрофии
околосуставных мышц заинтересованного голеностопного сустава на этом этапе
выполнялись упражнения изометрического характера в режиме 1:1 по 3-5 раз в
день.
Для уменьшения отека, улучшение процессов регенерации проводились
процедуры магнитотерапии (№10).
После снятия гипсовой лонгеты отек уменьшился на 2 см, объем движений
увеличился, так дефицит разгибания составил 5°, сгибание было в полном объеме.
На втором этапе лечения после прекращения иммобилизации с целью
профилактики травматизации формирующегося рубца проводилась фиксация
поврежденного сустава эластичным бандажом в течение 2-3 недель. До
восстановления
мышечного
тонуса
высокие
ботинки
рекомендовались
и
со
силы
околосуставных
шнуровкой,
мышц,
ограничивающие
инверсионные и эверсионные движения в голеностопном суставе. Назначался
щадящий ортопедический режим – ходьба с помощью костылей с частичной
опорой на поврежденную конечность. Полная нагрузка разрешалась только через
1 неделю после снятия гипса.
В комплекс упражнений этого этапа включались упражнения активного
характера в облегченных условиях с самопомощью, с тянкой и т.д., направленные
на мобилизацию голеностопного сустава, восстановление амплитуды движений,
улучшение трофики переартикулярных тканей. Для физических упражнений,
выполняемых в домашних условиях пациенты использовали ножную солевую
ванна (с температурой воды 37-38°). В этот период занятия проводили в исходном
положении лежа, сидя и стоя с опорой на здоровую ногу
В
комплексе
с
лечебной
физкультурой
проводились
процедуры
ультрофонофореза с гелем ферменкол (№ 10).
Через 1 неделю после прекращения гипсовой иммобилизации болевой
синдром был полностью купирован, сохранялся локальный отек в области
наружной лодыжки (0,5 см), объем движений был полностью восстановлен.
95
При контрольном ультразвуковом исследовании отмечено формирование
полноценного
рубца.
Инверсионный
стресс-тест
под
контролем
УЗИ
отрицательный (рис. 36).
а
б
Рис. 36. Сонограмма латерального отдела правого голеностопного сустава.
а – инверсионный
стресс-тест.
б – передняя
таранно-малоберцовая
связка
(целостность восстановлена, связка утолщена).
С помощью линейного метода было выявлено снижение мышечной массы
на 25%, отмечалось снижение мышечной силы: по данным функционального
мышечного тестирования – на 25%, по данным динамометрии – на 38%.
При проведении функциональных координационных мышечных тестов
отмечалось нарушение баланса и равновесия. Так при исследовании статической
устойчивости с помощью теста «стойка на одной ноге» по методике
Бондаревского отмечалось снижение показателей по сравнению с нормой с
открытыми глазами – на 45%, с закрытыми глазами – на 70%. При исследовании
динамической устойчивости с помощью теста ходьбы на месте Fukuda-Unterberger
угол поворота туловища вправо составил 55° (при норме 20-30°).
При стабилометрическом исследовании выявлена фронтальная асимметрия
(вправо) и выраженная сагитальная асимметрия (назад). Также отмечено
значительное преобладание зрительного контроля над проприоцептивным (рис.
36, 37, 38). Параметры исследования представлены в таблице 15.
Пациентке была разрешена полная нагрузка на поврежденную конечность.
96
Начаты занятия лечебной физкультурой раннего восстановительного этапа,
направленные на восстановление мышечной силы, выносливости к статической и
динамической нагрузке преимущественно m. tibialis posterior, m. peroneus longus,
m. peroneus brevis с использованием упражнений изометрического характера и
активные упражнения свободного характера или с сопротивлением (резиновый
жгут, эспандер).
Корме этого выполнялись упражнения на баланс и равновесия и
проприоцептивные упражнения на балансировочном диске (типа Domyos).
В комплексе в ЛФК проводился курс физиотерапевтических мероприятий
(электростимуляция
малоберцовой
группы
мышц
и
лазеротерапия
заинтересованного сустава).
Занятия ЛГ с упражнениями на баланс и равновесие (проприорецептивная
тренировка) продолжались сроком до 3 мес. после травмы и сочетались с
плиометрической тренировкой.
По данным обследования через 6 недель на фоне восстановительного
лечения отмечалась явная положительная динамика по всем показателям. Данные
клинических и линейных методов исследования достигли нормы. Мышечная сила
по данным ФМТ составила 100% (5 баллов), по данным динамометрии 90% от
нормы.
Отмечалась положительная динамика и в отношении проприоцептивной
функции сустава по данным функциональных координационных тестов и
компьютерной стабилометрии. Статическая устойчивость при выполнении теста
«стойка на одной ноге» по методике Бондаревского составила 95% от нормы с
закрытыми
глазами
и
90%
от
нормы
с
закрытыми
глазами.
При
стабилометрическом исследовании имелось снижение коэффициента Ромберга,
скорости, длины, площади статокинезиограммы, улучшение фронтального
баланса (рис 36,37,38, таблица 15).
При субъективной оценке функции сустава по шкалам AOFAS, Karlsson
результаты определены как отличные (99 баллов, 95 баллов соответственно).
97
Жалобы были связаны с неуверенностью ходьбы по неровной поверхности и
необходимостью пользоваться бандажом на уроках физкультуры.
Через 3 месяца мышечная сила по данным ФМТ, динамометрии
восстановлена. Показатели проприоцептивной функции сустава по данным
функциональных тестов и компьютерной стабилометрии превышали норму (рис.
37,38,39, таблица 15)
Рис.37 Координаты общего центра давления через 1, 6 недель и 3 месяца после
прекращения гипсовой иммобилизации.
Рис. 38 Статокинезиограммы через 1, 6 недель и 3 месяца.
Рис. 39 Скорость перемещения общего центра давления через 1,6 недель и 3
месяца после прекращения гипсовой иммобилизации.
98
Таблица 15
Параметры стабилометрии на этапах обследования.
Параметры
Наблюдение
Y (мм)
L (мм)
17,2
3,4
2,5
-76,9
-108,4
-38,8
992,9
355,2
156,5
349,7
134,4
36
33,1
11,8
5,2
10,8
2,0
0,2
-37,3
-101,6
-40,1
2271,5
570,4
162,6
2847,2
380,7
38,2
75,7
19
5,4
Открытые
глаза
1 неделя
6 недель
3 месяца
Закрытые
глаза
1 неделя
6 недель
3 месяца
В
S95 (мм2) V (мм/с)
X (мм)
результате
проведенного
обследования
пациентки
QR
(%)
561
240
105
Н.,
13
лет.
(А/К №1061/С2013) с помощью способа ультразвуковой диагностики удалось
диагностировать характер и степень повреждения капсульно-связочного аппарата
заинтересованного
сустава.
Кроме
этого
с
помощью
ультразвукового
исследования с использованием инверсионного стресс-теста, не смотря на
частичный характер повреждённой таранно-малоберцовой связки, удалось
выяснить, что функция поврежденной связки нарушена. Проведенное лечение,
главным образом с помощью гипсовой иммобилизации позволило восстановить
целостность и функцию передней таранно-малоберцовой связки у данной
пациентки, что подтвердилось ультразвуковым исследованием. При исследовании
динамической и статической устойчивости после прекращения гипсовой
иммобилизации было выявлено их явное нарушение, что указывало на снижение
проприоцептивной
функции
заинтересованного
сустава.
В
результате
проведённого комплексного восстановительного лечения с использованием
проприоцептивных упражнений на баланс и равновесие и упражнений на
балансировочном диске было отмечено восстановление силовых характеристик
мышц, проприоцептивной функции голеностопного сустава.
99
Кроме того, было отмечено явное улучшение вертикальной стабильности
стабилометрических показателей в динамике.
100
Глава 5. Заключение и выводы.
Заключение.
Анализ литературного материала и собственных клинических наблюдений
говорит о том, что повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного
сустава у детей не является редкостью. Так в ходе отбора пациентов с травмой
голеностопного сустава у 56% выявлено повреждение связок голеностопного
сустава I-II степени, у 7,5% - повреждение связок III степени, у 2,5%
изолированное повреждение межберцового синдесмоза расхождением «суставной
вилки».
В настоящее время в связи с повышением популярности различных видов
спорта возрастает и количество спортивных травм. При анализе причин
повреждений
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного
сустава
у
обследованных пациентов спортивный травматизм почти в два раза преобладал
над остальными видами (48% из общего количества наблюдений).
Детальный анализ частичных повреждений капсульно-связочного аппарата
голеностопного сустава позволяет сделать выводы, что в большинстве случаев у
детей и подростков повреждаются латеральные связки голеностопного сустава (в
80,1% из общего количества наблюдений). У 92,5% пациентов мы обнаружили
повреждение передней таранно-малоберцовой связки, из них в 20,8% случаев –
изолированные. Чаще мы встречали сочетанные повреждения связок (73,3%).
Изолированные повреждения дельтовидной связоки межберцового синдесмоза
встречались достаточно редко (в 1,6% и в 8,4% случаев соответственно).
Изолированных
повреждений
пяточно-малоберцовой
и
задней
таранно-
малоберцовой связок в наших наблюдениях не встречалось. При анализе степени
тяжести повреждений преобладали повреждения II степени (69%).
Наблюдения показали, что степень повреждения связок голеностопного
сустава не всегда соответствует клинической картине. Так из 37 пациентов с I
степенью
повреждений
капсульно-связочного
аппарата
(анатомической
классификации по T.O. Clanton, 1999) у 11 пациентов данные клинической
картины соответствовали II степени тяжести повреждения (по клинической
101
классификации D.W. Jackson, 1974), в из 83 пациентов со II степенью тяжести
повреждения (по анатомической классификации T.O. Clanton, 1999) у 14
пациентов данные клинической картины соответствовали I степени тяжести (по
клинической классификации D.W. Jackson, 1974).
Достаточно распространённые раннее методы рентгенодиагностики свежих
повреждений связок голеностопного сустава, основанные на проведении стресстестов, введении с полость голеностопного сустава рентгенконтрастных веществ
или воздуха в настоящее время утратили свое значение. На смену этим методам
пришел способ магнитно-резонансной диагностики, позволяющий со 100%
точностью получить изображение мягких тканей голеностопного сустава,
диагностировать повреждения связок, капсулы, определить характер и степень
поврежденных связок. Этот метод за рубежом является «золотым стандартом» в
диагностике острых повреждений связок голеностопного сустава.
В нашем исследовании для объективной диагностики повреждений связок
голеностопного сустава был выбран способ ультразвуковой диагностики. У 20
пациентов этот способ был верифицирован с помощью МРТ.
Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике повреждений связок
голеностопного сустава составила 92% и 64% соответственно. В результате
исследования отмечены следующие преимущества способа ультразвуковой
диагностики
повреждений
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного
сустава по сравнению с МРТ: доступность для широких слоев населения;
быстрота и простота выполнения (обследование пациентов занимает от 5 до 10
минут); обследование пациентов без предварительного наркоза; способ не имеет
противопоказаний; возможность проведения кинематических функциональных
проб; возможность многократного использования.
Ультразвуковое исследование при первичном обращении пациентов
позволило объективно оценить тип, характер и степень повреждения каспульносвязочного аппарата голеностопного сустава. Выполнение стресс-тестов под
контролем ультразвукового исследования позволило оценить стабильность
голеностопного сустава. При этом у 30 % пациентов с частичным повреждением
102
дистального межберцового синдесмоза II степени при проведении УЗИ под
нагрузкой при первичном обследовании отмечалось увеличение расстояния
между берцовыми костями по сравнению с контрлатеральной конечностью от 3
до 8 мм. У 50 % пациентов с частичными повреждениями передней таранномалоберцовой связки отмечалось увеличение расстояния между точками
прикрепления связки от 1 до 5 мм.
Сравнительное
ультразвуковое
исследование
голеностопного
сустава
позволило объективно оценить результаты лечения пациентов. В результате
данного исследования после прекращения гипсовой иммобилизации у всех
пациентов отмечено формирование полноценного рубца, обеспечивающего
восстановление анатомической целостности поврежденной связки. Изучение
функциональных кинематических проб под контролем УЗИ позволило оценить
восстановление стабилизирующей функции связок голеностопного сустава. При
проведении данных проб у всех пациентов после прекращения гипсовой
иммобилизации признаков механической нестабильности сустава не выявлено.
Таким образом, гипсовая иммобилизация создает перспективу для восстановления
анатомической целостности при частичных повреждениях связок голеностопного
сустава.
В исследовании при оценке проприоцептивных функций голеностопного
сустава, а именно – функция поддержания баланса и равновесия практически у
всех пациентов была нарушена.
Результаты исследования статической устойчивости пациентов через 1
неделю после прекращения гипсовой иммобилизации с помощью теста «стойка на
одной ноге» по методике Е.Я. Бондаревского колебались от 30% до 65% (в
среднем 49,4%) от нормы.
При исследовании динамической устойчивости с помощью теста «ходьбы
на месте» Fukuda-Unterberger значения угла поворота тела вокруг своей оси
колебались от 40 до 60 градусов (в среднем 49,8 градусов), что более чем в 2 раза
выше нормы. Необходимо отметить, что направление поворота вокруг своей оси
103
в 70% случаев совпадало с поврежденной ногой (p˂0,01), что скорей всего
связано с тонической асимметрией.
Результаты лечения после прекращения гипсовой иммобилизации доказали
клинически значимые улучшения на фоне восстановительного лечения у всех
пациентов. Так к 6 неделям после прекращения гипсовой иммобилизации объем
движений в суставе восстановлен у всех пациентов, болевой синдром купирован,
отека объективно не было. Функциональное состояние мышц при оценке
результатов, не смотря на короткий период гипсовой иммобилизации, было
нарушено, но на фоне восстановительного лечения полностью восстановлено к 3
месяцам. Статистически значимых различий между контрольной группой и
основной группами по этим показателям не выявлено.
При оценке проприоцептивной функции на фоне восстановительного
лечения отмечены статистически значимые улучшение баланса и равновесия.
Однако, у пациентов основной группы, которым помимо общепринятых методик
ЛГ
выполнялись
проприоцептивные
упражнения,
показатели
значимо
отличались от контрольной группы уже к 6 неделе после прекращения гипсовой
иммобилизации. Необходимо отметить, что к проприоцептивным тренировкам
особенно чувствительным оказался тест «стойка на одной ноге» с закрытыми
глазами, где отмечен наибольший прирост показателей. У пациентов, не
выполняющих тренировки на баланс и равновесие после 6 недель статическая
устойчивость вообще начала уменьшаться. Динамическая устойчивость по
данным «теста на одной ноге» на фоне восстановительного лечения значительно
улучшилась, тоническая асимметрия устранена только у пациентов основной
группы.
При детальном анализе опросников результаты лечения значительно
отличались. Шкала AOFAS приемлема для пациентов, однако она позволяла
оценить повседневную активность человека. Шкала Karlsson более подробная и
позволяет оценить не только повседневную, но и спортивную активность
пациента.
104
По данным шкалы AOFAS мы получили хорошие и преимущественно
отличные результаты, статистически различий между основной и контрольной
группами по итоговым значениям не выявили.
По данным шкалы Karlsson результаты лечения отличались от шкалы
AOFAS. Здесь также имелись преимущественно отличные результаты, но у 5%
пациентов были отмечены удовлетворительные результаты. По этому опроснику
основная группа и контрольная значительно отличались как по итоговым
показателям, так и по некоторым субшкалам. Различия были связаны с наличием
в контрольной группе жалоб на эпизоды подворачивания в голеностопном
суставе, ограничение спортивной активности, необходимостью пользоваться
бандажом во время занятий спортом (p˂0,001).
105
Практические рекомендации.
1)
При подозрении на повреждение капсульно-связочного аппарата
голеностопного
сустава
необходимо
выполнять
рентгенографию
и
ультразвуковую диагностику мягких тканей голеностопного сустава;
2)
При подтверждении диагноза – повреждение связок голеностопного
сустава следует проводить гипсовую иммобилизацию сроком не менее 3 недель,
что позволит создать перспективы для регенерации поврежденных мягких тканей
и предупредить развитие механической нестабильности голеностопного сустава;
3)
Программа восстановительного лечения должна состоять из 3 этапов:
иммобилизационный
(3
недели),
постиммобилизационный
(1
неделя)
и
восстановительный (до 3 месяцев с момента прекращения иммобилизации);
4)
Упражнения ЛГ на всех этапах лечения необходимо выполнять
ежедневно по 30-40
минут в течение 3 месяцев с момента снятия
иммобилизации, в течение первых 10-12 дней в условиях кабинета ЛФК, а затем в
домашних условиях;
4)
Для
повреждениях
предупреждения
связок
функциональной
голеностопного
сустава
нестабильности
необходимо
при
использовать
специальные проприоцептивные упражнения, направленные на восстановление
мышечно-суставного чувства. Упражнения следует назначать сразу после
прекращения гипсовой иммобилизации.
106
Выводы.
1)
При повреждениях капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава
у детей и подростков почти в два раза преобладал над остальными видами (48%).
Большая часть спортивных травм встречалась при занятиях футболом,
баскетболом, волейболом и составляла 36,2%, 25,9%, 20,7% соответственно.
В
2)
структуре
повреждений
капсульно-связочного
аппарата
голеностопного сустава у детей и подростков преобладали сочетанные
повреждения связок (73,3%). В 97,7% при сочетанных повреждениях имело
место повреждение передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС). Среди
изолированных наибольшее количество приходится на переднюю таранномалоберцовую связку — 78,1%, в меньшей степени (15,7%) на дистальный
межберцовый синдесмоз, дельтовидную и пяточно-малоберцовую связки (по
3,1%).
3)
Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике повреждений связок
голеностопного сустава составила 92,5% и 60% соответственно. Разработанные
кинематические пробы под контролем УЗИ позволили оценить стабильность
голеностопного сустава.
4)
Разработанная
программа
обследования,
представленная
в
виде
унифицированной карты, позволила своевременно диагностировать повреждения
капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.
5)
Включение проприоцептивных тренировок на баланс и равновесие в
лечебную программу восстановительного лечения обеспечило достоверно лучшие
показатели функциональных координационных мышечных тестов у пациентов
основной группы (p˂0,001) при выполнении теста «стойка на одной ноге» с
открытыми глазами – на 25,4%, с закрытыми глазами – на 66,2%; теста «ходьбы
на месте» - на 20,7% по сравнению с показателями контрольной группы.
6)
Восстановительное лечения с включением проприоцептивных тренировок
снижает риск развития функциональной нестабильности голеностопного сустава,
что объективно доказано с помощью функциональных координационных
мышечных проб, шкал AOFAS и Karlsson.
107
7)
Комплексный подход к лечению пациентов с частичными повреждениями
капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава позволил получить
хорошие и преимущественно отличные функциональные результаты.
108
Список литературы.
1. Анкин Л.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике и лечении разрывов и
растяжений связочного аппарата голеностопного сустава: Дис. … канд. мед. наук
: - Архангельск, 1968. - 123 с.
2. Баднин И.А. Повреждения стоп, голеностопного и коленного сустава у
артистов балета : дис. … канд. мед .наук.: - Москва, 1978. - С.59-82
3. Бондаревский Е.Я. Возрастные особенности развития функций равновесия у
детей школьного возраста // Развитие двигательных качеств школьников. М.:
Просвещение, 1967. - С. 153-177.
4. Буйлова Т.В. Поражения мягких тканей и суставов нижних конечностей
/Т.В.Буйлова // Руководство по реабилитации больных с двигательными
нарушениями. Том 2. - М. : Антидор, 1999. - С. 468-478
5. Витько Н.К., Буловская Ю.В., Егорычев Ш.А. Рентгенологическая диагностика
повреждений голеностопного сустава. // Медицинская визуализация. - 2002. - №2.
- С. 44-49.
6. Головня Д.В. Переломы костей, образующих голеностопный сустав у детей.:
дис. ... канд. мед. - 14.00.35. - М., 2002. - 168 с.
7. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений
голеностопного сустава. - М: Медицина, 1971. - С. 8-16
8. Евсеев В.И., Купкенов И.Э. Биомеханика повреждений голеностопного сустава.
- Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 2009. - 231 с.
9. Еремушкин М.А. Основы реабилитации. - М.: Академия, 2012. - 208 с.
10. Еськин Н.А. Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии. - М.:
Социально-политическая мысль, 2009. - С. 408-423
109
11. Иванов В.И. Лечение закрытых сложных повреждений голеностопного
сустава: автореф. дис. ... д-р. мед. - Одесса, 1969. - 38 с.
12. Капанджи А.И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия. - 6-е изд. М.: Эксмо, 2010. - С. 172-197
13. Магомедов Х.Ш. Острые повреждения капсульно-связочного аппарата
голеностопного сустава. Диагностика, лечение: дис. ... канд. мед. - М., 1988. - С.
58-61
14. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). - М.:
Наука и техника, 1978, 412 с.
15. Миронов С.П. Международная конференция по восстановительной медицине
(реабилитологии). Итоги и перспективы. // Кремлевская медицина. Клинический
вестник. - 2001. - №5. - С. 6-8.
16. Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов
балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М.:
ГлавНИВЦ Медицинского центра УД Президента РФ., 1998. - 99 с.
17. Миронова З.С. Диагностика, лечение и профилактика микротравм у
спортсменов / З.С. Миронова // Труды международного конгресса по спортивной
медицине. М., 1959. - С. 424 - 425.
18. Миронова З.С., Морозова Е.М. Спортивная травматология. - М.: Физкультура
и спорт, 1976. - 152 с.
19. Миронова З.С., Попова Н.А. Повреждения голеностопного сустава при
занятии спортом. Теория и практика физической культуры.- 1970.- №8.- С. 72-73
20. Николаев Л. П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии,
травматологии и протезированию (часть вторая). - Киев: Государственное
медицинское изд-во УССР, 1947. - 218 с.
110
21. Петров Г. Т. Повреждения связочного аппарата голеностопного сустава и их
лечение. Дисс. канд. мед. наук - 1952
22. Полещук В.В. Диагностика и лечение повреждений бокового связочного
аппарата голеностопного сустава. Дис… к.м.н., Минск, 1977. - С.10-11
23. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Сравнительные аспекты методов диагностики
повреждений мягких тканей при травмах голеностопного сустава. Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. Том164, №3, 2005, с. 59-64.
24. Рокитянский В.И. Повреждения и ортопедические заболевания при занятиях
физкультурой и спортом / Рокитянский В.И. - М.: Медицина, 1964. - 235 с.
25. Определение физической подготовленности школьников. / Под редакцией
Б.В.Сермеева. – М., 1973.
26. Стужина В.Т. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у
детей и подрстков при занятиях спортом.: дис. ... д-р. мед. - М., 2000. - 25 с.
27. Тихов П.П. Заболевания голеностопного сустава. Повреждения и заболевания
стопы и пальцев. Омертвение стопы и голени Текст. / П. Тихов.- СПб.: Практ.
медицина, 1909.-С.21-23, 51-55.
28. Цыкунов М.Б. Лечебная физкультура при повреждениях опорнодвигательного аппарата. С. 265-267. В книге Епифанов В.А., Медицинская
реабилитация. Руководство для врачей. - М.: Медпресс-информ, 2005.
29. Янда В. Функциональная диагностика мышц.. - М.: Эксмо, 2010. - 352 с.
30. Akeson W.H., Amiel D., Woo S.L. Immobility effects on synovial joints: the
pathomechanics of joint contracture // Biorheology. - 1980. - №17. - С. 95-100.
31. Algafly A.A., George K.P. The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity,
pain threshold and pain tolerance // British journal of sports medicine. - 2007. - №41. С. 365-369.
111
32. Aradi A.J., Wong J., Walsh M. The dimple sign of a ruptured lateral ligament of the
ankle: brief report // The Journal of bone and joint surgery. - 1988. - №70. - С. 327-328.
33. Attarian D.E., McCrackin H.J., DeVito D.P., McElhaney J.H., Garrett W.E. Jr.
Biomechanical characteristics of human ankle ligaments // Foot and ankle. - 1985. №6. - С. 54-58.
34. Baert A., Reiser M. Sports Injuries in Children and Adolescents. Heidelberg:
Springer. 2011; 219-230"
35. Baumhauer J.F., O'Brien T. Surgical Considerations in the Treatment of Ankle
Instability // Journal of athletic training. - 2002. - №37. - С. 458-462.
36. Bennett W.F. Lateral ankle sprains. Part I: Anatomy, biomechanics, diagnosis, and
natural history // American journal of orthopedics. - 1994. - №23. - С. 381-387.
37. Bernier J.N., Perrin D.H., Rijke A. Effect of unilateral functional instability of the
ankle on postural sway and inversion and eversion strength // Journal of athletic
training. - 1997. - №32. - С. 226-232.
38. Beynnon B.D., Murphy D.F., Alosa D.M. Predictive Factors for Lateral Ankle
Sprains: A Literature Review // Journal of athletic training. - 2002. - №37. - С. 376-380.
39. Bleakley C.M., O'Connor S.R., Tully M.A., Rocke L.G., Macauley D.C., Bradbury
I., Keegan S., McDonough S.M. Effect of accelerated rehabilitation on function after
ankle sprain: randomised controlled trial // British medical journal. - 2010. - №340. - С.
1122
40. Bonnel F., Toullec E., Mabit C., Tourné Y. Chronic ankle instability: biomechanics
and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions // Orthopaedics and
traumatology, surgery and research. - 2010. - №96. - С. 424-432.
41. Boss A.P., Hintermann B. Anatomical study of the medial ankle ligament complex
// Foot and Ankle International. - 2002. - №23. - С. 547-553.
112
42. Bouet V., Gahery Y. Muscular exercise improves knee position sense in humans //
Neuroscience letters. - 2000. - №289. - С. 143-146.
43. Bozkurt M., Doral M.N. Anatomic factors and biomechanics in ankle instability //
Foot and ankle clinics. - 2006. - №11. - С. 451-463.
44. Breitenseher M.J. Injury of the ankle joint ligaments // Der Radiologe. 2007. - №47.
- С. 216-223.
45. Broström L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of “chronic” ligament ruptures
// Acta chirurgica Scandinavica. - 1966. - №132. - С. 551-465.
46. Broström L. Sprained ankles: I, anatomic lesions on recent sprains // Acta chirurgica
Scandinavica. - 1964. - №128. - С. 483-495.
47. Burks R.T., Morgan J. Anatomy of the lateral ankle ligaments // The American
Journal of Sports Medicine. - 1994. - №22. - С. 72-77
48. "Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics. ""Elsevier Health
Sciences"". 2012 стр. 4213"
49. Caputo A.M., Lee J.Y., Spritzer C.E., Easley M.E., DeOrio J.K., Nunley J.A. 2nd,
DeFrate L.E. The in vivo kinematics of the tibiotalar joint after lateral ankle instability
// The American journal of sports medicine. - 2009. - №37. - С. 2241-2248.
50. Cardone B.W., Erickson S.J., Den Hartog B.D., Carrera G.F. MRI of injury to the
lateral collateral ligamentous complex of the ankle // Journal of computer assisted
tomography. - 1993. - №17. - С. 102-107.
51. Chapman M.W., Sprains of the ankle // Instructional course lecture. - 1975. - №24. С. 294-308.
52. Clark K.D., Tanner S. Evaluation of the Ottawa ankle rules in children // Pediatric
emergency care. - 2003. - №19. - С. 73–78.
113
53. Cooper R.L., Taylor N.F., Feller J.A. A randomised controlled trial of
proprioceptive and balance training after surgical reconstruction of the anterior cruciate
ligament // Research in sports medicine. - 2005. - №13. - С. 217-230.
54. Coughlan G., Caulfield B. A 4-week neuromuscular training program and gait
patterns at the ankle joint // Journal of athletic training. - 2007. - №42. - С. 51-59.
55. "Coughlin M. J., Saltzman C. L., Mann R.A. Athletic injuries to the soft tissue of
the foot and ankle. In: Mann’s Surgery of the Foot and Ankle. ""Elsevier"" 2014 1166–
1169"
56. de Asla R.J., Kozánek M., Wan L., Rubash H.E., Li G. Function of anterior
talofibular and calcaneofibular ligaments during in-vivo motion of the ankle joint
complex // Journal of Orthopaedic Surgery and Research. - 2009. - №16. - С. 4-7.
57. Delfaut E.M., Demondion X., Boutry N., Cotten H., Mestdagh H., Cotten A. Multifasciculated anterior talo-fibular ligament: reassessment of normal findings // European
Radiology. - 2003. - №13. - С. 1836-1842.
58. Dias L.S. The lateral ankle sprain: an experimental study // The Journal of trauma. 1979. - №19. - С. 266-269.
59. Eiff M.P., Smith A.T., Smith G.E. Early mobilization versus immobilization in the
treatment of lateral ankle sprains // The American journal of sports medicine. - 1994. №22. - С. 83-88.
60. Eils E., Rosenbaum D. A multi-station proprioceptive exercise program in patients
with ankle instability // Medicine and science in sports and exercise. - 2001 - №33. - С.
1991-1998.
61. Ekstrand J., Gillquist J. Soccer injuries and their mechanisms: a prospective study //
Medicine and science in sports and exercise. - 1983. - №15. - С. 267-270.
62. Endele D., Jung C., Bauer G., Mauch F. Value of MRI in diagnosing injuries after
ankle sprains in children // Foot and ankle international. - 2012. - №33. - С. 1063-1068.
114
63. Enwemeka C.S. Inflammation, cellularity, and fibrillogenesis in regenerating
tendon: implications for tendon rehabilitation // Physical therapy. - 1989. - №69. - С.
816-825.
64. Ferran N.A., Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament
complex // Foot and ankle clinics. - 2006. - №11. - С. 659-662.
65. Fong D.T., Hong Y., Chan L.K., Yung P.S., Chan K.M. A systematic review on
ankle injury and ankle sprain in sports // Sports medicine. - 2007. №37. - С. 73-94.
66. Fong D.T., Hong Y., Shima Y., Krosshaug T., Yung P.S., Chan K.M. Biomechanics
of supination ankle sprain: A case report of an accidental injury event in the laboratory
// The American journal of sports medicine. - 2009. - №37. - С. 822-827.
67. Fordyce A.J., Horn C.V. Arthrography in recent injuries of the ligaments of the
ankle // The Journal of bone and joint surgery. - 1972. - №54. - С. 116-121.
68. Fredberg U., Kissmeyer-Nielsen P., Torntoft E.B. Lateral ligament ruptures of the
ankle joint in young athletes // Ugeskrift for laeger. - 1993. - №155. - С. 978-979.
69. Freeman M.A. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle
// The Journal of bone and joint surgery. - 1965. - №47. - С. 669-677.
70. Freeman M.A., Dean M.R., Hanham I.W. The etiology and prevention of functional
instability of the foot. // The Journal of bone and joint surgery. - 1965. - №47. - С. 678685.
71. Frigg A., Frigg R., Hintermann B., Barg A., Valderrabano V. The biomecanical
influence of tibio-talar containment on stability of the ankle joint // Knee surgery, sports
traumatology, arthroscopy. - 2007. - №15. - С. 1355-1362.
72. Fukuda T. (1959) The stepping test.Acta Otolaryngol (Stock-holm) 50:95–108
73. Funk J.R. Ankle injury mechanisms: lessons learned from cadaveric studies //
Clinical anatomy. - 2011. - №24. - С. 350-361.
115
74. Garrick J.G. The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of
ankle sprains // The American journal of sports medicine. - 1977. - №5. - С. 241-242.
75. Glick J.M., Gordon R.B., Nishimoto D. The prevention and treatment of ankle
injuries // The American journal of sports medicine. - 1976. - №4. - С. 136-141.
76. Golano´ P., Vega J. de Leeuw P.A., Malagelada F., Manzanares M.C., Götzens V.,
van Dijk C.N. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay // Knee Surgery,
Sports Traumatology, Arthroscopy. - 2010. - №18. - С. 557-569.
77. Häggmark T., Eriksson E. Cylinder or mobile cast brace after knee ligament
surgery. A clinical analysis and morphologic and enzymatic studies of changes in the
quadriceps muscle // The American journal of sports medicine. - 1979. - №7. - С. 48-56.
78. Hale S.A., Hertel J., Olmsted-Kramer L.C. The effect of a 4-week comprehensive
rehabilitation program on postural control and lower extremity function in individuals
with chronic ankle instability // The Journal of orthopaedic and sports physical therapy.
- 2007.- №37. - С. 303-311.
79. Harper M.C. Stress radiographs in the diagnosis of lateral instability of the ankle
and hindfoot // Foot and ankle. - 1992. - №13. - С. 435-438.
80. Hartsell H.D., Spaulding S.J. Eccentric/concentric ratios at selected velocities for
the invertor and evertor muscles of the chronically unstable ankle // British journal of
sports medicine. - 1999. - №33. - С. 255-258.
81. Hermans J.J., Beumer A., de Jong T.A., Kleinrensink G.J. Anatomy of the distal
tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach //
Journal of anatomy. - 2010. - №217. - С. 633-645.
82. Hicks C.L., von Baeyer C.L., Spafford P.A., van Korlaar I., Goodenough B. The
Faces Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement //
Pain. - 2001. - №93. - С. 173-183.
116
83. Higuera J., Laguna R., Peral M., Aranda E., Soleto J. Osteochondritis dissecans of
the talus during childhood and adolescence // Journal of pediatric orthopedics. - 1998. №18. - С. 328-332.
84. Hirose K., Murakami G., Minowa T., Kura H., Yamashita T. Lateral ligament injury
of the ankle and associated articular cartilage degeneration in the talocrural joint:
anatomic study using elderly cadavers // Journal of orthopaedic science. - 2004. - №9. С. 37–43.
85. Holme E., Magnusson S.P., Becher K., Bieler T., Aagaard P., Kjaer M. The effect of
supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re-injury after
acute ankle ligament sprain // Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports.
- 1999. - №9. - С. 104-109.
86. Hosea T.M., Carey C.C., Harrer M.F. The gender issue: epidemiology of ankle
injuries in athletes who participate in basketball // Clinical orthopaedics and related
research. - 2000. - №372. - С. 45-49.
87. Hubbard T.J., Cordova M. Mechanical instability after an acute lateral ankle sprain
// Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2009. - №90. - С. 1142-1146.
88. Hubbard T.J., Hertel J. Mechanical contributions to chronic lateral ankle instability
// Sports medicine. - 2006. - №36. - С. 263-277.
89. Hubbard T.J., Hicks-Little C.A. Ankle ligament healing after an acute ankle sprain:
an evidence-based approach // Journal of athletic training. - 2008. - №43. - С. 523-529.
90. Hübscher M., Zech A., Pfeifer K., Hänsel F., Vogt L., Banzer W. Neuromuscular
training for sports injury prevention: a systematic review // Medicine and science in
sports and exercise. - 2010. - №42. - С. 413-421.
91. Iwamoto M., Miki K., Tanaka E. Ankle skeletal injury predictions using anisotropic
inelastic constitutive model of cortical bone taking into account damage evolution //
Stapp car crash journal. - 2005. - №49. - С. 133-156.
117
92. Jackson D.W., Ashley R.L., Powell J.W. Ankle sprains in young athletes. Relation
of severity and disability. Clin Orthop Relat Res. – 1974. - №101. - С. 201-215.
93. Jacobson J.A. Musculoskeletal sonography and MR imaging. A role for both
imaging methods // Radiologic clinics of North America. - 1999. - №37. - С. 713-735.
94. Järvinen M.J., Lehto M.U. The effects of early mobilisation and immobilisation on
the healing process following muscle injuries // Sports medicine. - 1993. - №15. - С. 7889.
95. Jelinek J.A., Porter D.A. Management of unstable ankle fractures and syndesmosis
injuries in athletes // Foot and ankle clinics. - 2009. - №14. - С. 277-298.
96. Józsa L., Järvinen M., Kannus P., Réffy A. Fine structural changes in the articular
cartilage of the rat's knee following short-term immobilisation in various positions: a
scanning electron microscopical study // International orthopaedics. - 1987. - №11. - С.
129-133.
97. Józsa L., Réffy A., Järvinen M., Kannus P., Lehto M., Kvist M. Cortical and
trabecular osteopenia after immobilization. A quantitative histological study of the rat
knee // International orthopaedics. - 1988. - №12. - С. 169-172.
98. Kannus P., Józsa L., Kvist M., Järvinen T., Järvinen M. Effects of immobilization
and subsequent low- and high-intensity exercise on morphology of rat calf muscles //
Scandinavian journal of medicine and science in sports. - 1998. - №8. - С. 160-171.
99. Kannus P., Renstrom P. Current concepts review: treatment for acute tears of the
lateral ligaments of the ankle – operation cast or early controlled mobilization // The
Journal of bone and joint surgery. - 1991. - №73. - С. 305–312.
100. Karlsson J., Eriksson B.I., Swärd L. Early functional treatment for acute ligament
injuries of the ankle joint // Scandinavian journal of medicine and science in sports. 1996. - №6. - С. 341-345.
118
101. Karlsson J., Peterson L. Evaluation of ankle and joint function: the use of a scoring
scale // The Foot. - 1991. - №1. - С. 15-19.
102. Kelikian A. S., Sarrafian S. Anatomy foot and ankle: Descriptive, topographic,
functional. Lippincott Williams & Wilkins 2011, стр 41-71.
103. Kerkhoffs G.M., Rowe B.H., Assendelft W.J., Kelly K.D., Struijs P.A., van Dijk
C.N. Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review // Archives of
orthopaedic and trauma surgery. - 2001. - №121. - С. 462-471.
104. Klenerman L. The management of sprained ankle // The Journal of bone and joint
surgery. - 1998. - №80. - С. 11-12.
105. Konradsen L., Hølmer P., Søndergaard L. Early mobilizing treatment for grade III
ankle ligament injuries // Foot and ankle. - 1991. - №12. - С. 69-73.
106. Konradsen L., Voigt M. Inversion injury biomechanics in functional ankle
instability: a cadaver study of simulated gait // Scandinavian journal of medicine and
science in sports. - 2002. - №12. - С. 329-336.
107. Kreitner K.F., Ferber A., Grebe P., Runkel M., Berger S., Thelen M. Injuries of the
lateral collateral ligaments of the ankle: assessment with MR imaging // European
radiology. - 1999. - №9. - С. 519-524.
108. Krips R., van Dijk C.N., Halasi P.T., Lehtonen H., Corradini C., Moyen B.,
Karlsson J. Long-term outcome of anatomical reconstruction versus tenodesis for the
treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint: a multicenter study //
Foot and ankle international. - 2001. - №22. - С. 415-421.
109. Kumai T., Takakura Y., Rufai A., Milz S., Benjamin M.T. The functional anatomy
of the human anterior talofibular ligament in relation to ankle sprains // Journal of
anatomy. - 2002. - №200. - С. 457-465.
110. Kwon J.Y., Chacko A.T., Kadzielski J.J., Appleton P.T., Rodriguez E.K. A novel
methodology for the study of injury mechanism: ankle fracture analysis using injury
119
videos posted on YouTube.com // Journal of orthopaedic trauma. - 2010. - №24. - С.
477-482.
111. Laurin C.A., Ouellet R., St-Jacques R. Talar and subtalar tilt: an experimental
investigation // Canadian journal of surgery. - 1968. - №11. - С. 270-279.
112. Leach R.E., Naiki O., Paul G.R., Stockel J. Secondary reconstruction of the lateral
ligaments of the ankle // Clinical orthopaedics and related research. - 1981. - №160. - С.
201-211.
113. Lin C.F., Gross M.L., Weinhold P. Ankle syndesmosis injuries: anatomy,
biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and
intervention // The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. - 2006. - №36. С. 372-384.
114. Lindner M., Kotschwar A., Zsoldos R.R., Groesel M., Peham C.The jump shot – A
biomechanica lanalysis focusedon lateral ankle ligaments // Journal of Biomechanics. 2012. - №45. - С. 202-206.
115. Liu Y., Jeng S., Lee Y. The influence of ankle sprains on proprioception // Journal
of Exercise Science and Fitness. - 2005. - №3. - С. 33-38.
116. Malliaropoulos N., Papacostas E., Papalada A., Maffulli N. Acute lateral ankle
sprains in track and field athletes: an expanded classification // Foot and ankle clinics. 2006. - №11. - С. 497-507.
117. Marsh J.S., Daigneault J.P. Ankle injuries in the pediatric population // Current
Opinion in Pediatrics. - 2000. - №12. С. 52-60.
118. Mattacola C.G., Dwyer M.K. Rehabilitation of the Ankle After Acute Sprain or
Chronic Instability // Journal of athletic training. - 2002. - №37. - С. 413-429.
119. McCarthy C.L., Wilson D.J., Coltman T.P. Anterolateral ankle impingement:
findings and diagnostic accuracy with ultrasound imaging // Skeletal radiology. - 2008.
- №37. - С. 209-216.
120
120. McGuine T.A., Keene J.S. The effect of a balance training program on the risk of
ankle sprains in high school athletes // The American journal of sports medicine. - 2006.
- №34. - С. 1103-1111.
121. McHugh M.P., Tyler T.F., Tetro D.T., Mullaney M.J., Nicholas S.J. Risk factors
for noncontact ankle sprains in high school athletes: the role of hip strength and balance
ability // The American journal of sports medicine. - 2006. - №34. - С. 464-470.
122. McKeon P.O., Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle
instability, part II: is balance training clinically effective? // Journal of athletic training.
- 2008. - №43. - С. 305-315.
123. Milgrom C., Shlamkovitch N., Finestone A., Eldad A., Laor A., Danon Y.L., Lavie
O., Wosk J., Simkin A. Risk factors for lateral ankle sprain: a prospective study among
military recruits // Foot and ankle. - 1991. - №12. - С. 26-30.
124. Milner C.E., Soames R.W. Anatomy of the collateral ligaments of the human ankle
joint // Foot and Ankle International. - 1998. - №19. - С. 757-760.
125. Milner C.E., Soames R.W. The medial collateral ligaments of the human ankle
joint: anatomical variations // Foot and Ankle International. - 1998. - №19. - С. 289292.
126. Milz P., Milz S., Steinborn M., Mittlmeier T., Putz R., Reiser M. Lateral ankle
ligaments and tibiofibular syndesmosis. 13-MHz high-frequency sonography and MRI
compared in 20 patients // Acta orthopaedica Scandinavica. - 1998. - №69. - С. 51-55.
127. Murphy D.F., Connolly D.A., Beynnon B.D. Risk factors for lower extremity
injury: a review of the literature // British journal of sports medicine. - 2003. - №37. - С.
13-29.
128. Nelson A.J., Collins C.L., Yard E.E., Fields S.K., Comstock R.D. Ankle injuries
among United States high school sports athletes, 2005-2006 // Journal of athletic
training. - 2007. - №42. - С. 381-387.
121
129. Niki H., Aoki H., Inokuchi S., Ozeki S., Kinoshita M., Kura H., Tanaka Y.,
Noguchi M., Nomura S., Hatori M., Tatsunami S. Development and reliability of a
standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders I:
development of standard rating system // Journal of orthopaedic science. - 2005. - №10.
- С. 457-465.
130. Norkus S.A., Floyd R.T. The anatomy and mechanisms of syndesmotic ankle
sprains // Journal of athletic training. - 2001. - №36. - С. 68-73.
131. Noyes F.R. Functional properties of knee ligaments and alterations induced by
immobilization: a correlative biomechanical and histological study in primates //
Clinical orthopaedics and related research. - 1977. - №123. - С. 210-42.
132. Nyska M., Mann G. The Unstable Ankle. Mechanics of injury, clinical
presentation, and staging. ""Human Kinetics"". 2002 стр 56.-57
133. Oae K., Takao M., Naito K., Uchio Y., Kono T., Ishida J., Ochi M. Injury of the
tibiofibular syndesmosis: value of MR imaging for diagnosis // Radiology. - 2003. №227. - С. 155-161.
134. Ogata K., Whiteside L.A., Andersen D.A. The intra-articular effect of various
postoperative managements following knee ligament repair: an experimental study in
dogs // Clinical orthopaedics and related research. - 1980. - №150. - С. 271-276.
135. Olson R.W. Arthrography of the ankle: its use in the evaluation of ankle sprains //
Radiology. - 1969. - №92. - С. 1439-1446.
136. Osborne M.D., Chou L., Laskowski E.R., Smith J., Kaufman K.R. The effect of
ankle disk training on muscle reaction time in subjects with a history of ankle sprain //
American Journal of Sports Medicine. - 2001. - №29. - С. 627-632.
137. Pankovich A.M., Shivaram M.S. Anatomical basis of variability in injuries of the
medial malleolus and the deltoid ligament // Anatomical studies. - 1979. - №50. - С.
217-223.
122
138. Parenteau C.S., Viano D.C., Petit P.Y. Biomechanical properties of human
cadaveric ankle-subtalar joints in quasi-static loading // Journal of biomechanical
engineering. - 1998. - №120. - С. 105-111.
139. Payne K.A., Berg K., Latin R.W. Ankle injuries and ankle strength, flexibility, and
proprioception in college basketball players // Journal of athletic training. - 1997. №32. - С. 221-225.
140. "Percy E.C., Hill R.O., Callaghan J.E. The ""sprained"" ankle // The Journal of
trauma. - 1969. - №9. - С. 972-986."
141. Perrin P.P., Béné M.C., Perrin C.A., Durupt D. Ankle trauma significantly impairs
posture control--a study in basketball players and controls // International journal of
sports medicine. - 1997. - №18. - С. 387-392.
142. Pijnenburg A.C., Bogaard K., Krips R., Marti R.K., Bossuyt P.M., van Dijk C.N.
Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle. A
randomised, prospective trial // The Journal of bone and joint surgery. - 2003. - №85. С. 525-530.
143. Pijnenburg A.C., Van Dijk C.N., Bossuyt P.M., Marti R.K. Treatment of ruptures
of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis // The Journal of bone and joint surgery. 2000. - №82. - С. 761-773.
144. Polzer H., Kanz K.G., Prall W.C., Haasters F., Ockert B., Mutschler W., Grote S.
Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based
algorithm // Orthopedic reviews. - 2012. - №4. - С. 22-32.
145. Pommering T.L. , Kluchurosky L., Hall S.L. Ankle and foot injuries in pediatric
and adult athletes // Primary care. - 2005. - №32. - С. 133-161.
146. Puffer J.C. The sprained ankle // Clinical cornerstone. - 2001. - №3. - С. 38-49.
123
147. Raatikainen T., Putkonen M., Puranen J. Arthrography, clinical examination, and
stress radiograph in the diagnosis of acute injury to the lateral ligaments of the ankle //
The American journal of sports medicine. - 1992. - №20. - С. 2-6.
148. Rammelt S., Zwipp H., Grass R. Injuries to the distal tibiofibular syndesmosis: an
evidence-based approach to acute and chronic lesions // Foot and ankle clinics. - 2008. №13. - С. 611-633
149. Rasmussen O., Kromann-Andersen C. 1983. Experimental ankle injuries Analysis of the traumatology of the ankle ligaments // Acta orthopaedica Scandinavica.
- 1983. - №54. - С. 356-362.
150. Rasmussen О. Stability of the ankle joint. Analysis of the function and
traumatology of the ankle ligaments // Acta orthopaedica Scandinavica. - 1985. - №211.
- С. 1-75.
151. Renström P.A., LynchS.A. Ankle ligament injuries // Rev Bras Med Esporte. 1998. - №4. - С. 71-80.
152. Roebroeck M.E., Dekker J., Oostendorp R.A. The use of therapeutic ultrasound by
physical therapists in Dutch primary health care // Physical therapy. - 1998. - №78. - С.
470-478.
153. Rosenbaum D., Kamps N., Bosch K., Thorwesten L., Völker K., Eils E. The
influence of external ankle braces on subjective and objective parameters of
performance in a sports-related agility course // Knee surgery, sports traumatology,
arthroscopy. - 2005. - №13. - С. 419-425.
154. Ruth C.J. The surgical treatment of injuries of the fibular collateral ligaments of
the ankle // The Journal of Bone and Joint Surgery. - 1961. - №43. - С. 229-239.
155. Schwieterman B., Haas D., Columber K., Knupp D., Cook C. Diagnostic accuracy
of physical examination tests of the ankle/foot complex: a systematic review //
International journal of sports physical therapy. - 2013. - №8. - С. 416-426.
124
156. Scott S.H., Winter D.A. Biomechanical Model of the Human Foot: Kinematics and
Kinetics During the Stance Phase of Walking // Journal of biomechanics. - 1993. - №26.
- С. 1091-1104.
157. Scranton P.E. Jr., McDermott J.E., Rogers J.V. The relationship between chronic
ankle instability and variations in mortise anatomy and impingement spurs // Foot and
ankle international. - 2000. - №21. - С. 657-664.
158. Senall J.A., Kile T.A. Stress radiography // Foot and ankle clinics. - 2000. - №5. С. 165-184.
159. Shrier I. Treatment of lateral collateral ligament sprains of the ankle: a critical
appraisal of the literature // Clinical journal of sport medicine. - 1995. - №5. - С. 187195.
160. Siegler S., Block, J., and Schneck, C. D. The Mechanical Characteristics of the
Collateral Ligaments of the Human Ankle Joint // Foot and ankle. - 1988. - №8. - С.
234-242.
161. Sisson L., Croy T., Saliba S., Hertel J. Comparison of ankle arthrometry to stress
ultrasound imaging in the assessment of ankle laxity in healthy adults // International
journal of sports physical therapy. - 2011. - №6. - С. 297-305.
162. Sitler M., Ryan J., Wheeler B., McBride J., Arciero R., Anderson J., Horodyski M.
The efficacy of a semirigid ankle stabilizer to reduce acute ankle injuries in basketball.
A randomized clinical study at West Point // The American journal of sports medicine. 1994. - №22. - С. 454-461.
163. Smith R.W. Reischl S.F. Treatment of ankle sprains in young athletes // The
American journal of sports medicine. - 1986. - №14. - С. 465-471.
164. Spahn G. The ankle meter: an instrument for evaluation of anterior talar drawer in
ankle sprain // Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy. - 2004. - №12. - С. 338342.
125
165. Steadman J.R., Forster R.S., Silferskiöld J.P. Rehabilitation of the knee // Clinics
in sports medicine. - 1989. - №8. - С. 605-627.
166. Stormont D.M., Morrey B.F., An K.N., Cass J.R. Stability of the loaded ankle.
Relation between articular restraint and primary and secondary static restraints // The
American journal of sports medicine. - 1985. - №13. - С. 295-300.
167. Struijs P.A., Kerkhoffs G.M. Ankle sprain // Clinical evidence. - 2010. - №5. - С.
2-18.
168. Takao M., Ochi M., Oae K., Naito K., Uchio Y. Diagnosis of a tear of the
tibiofibular syndesmosis. The role of arthroscopy of the ankle // The Journal of bone
and joint surgery. - 2003. - №85. - С. 324-329.
169. Trc T., Handl M., Havlas V. The anterior talo-fibular ligament reconstruction in
surgical treatment of chronic lateral ankle instability // International orthopaedics. 2010. - №34. - С. 991-996.
170. Trevino S.G., Davis P., Hecht P.J. Management of acute and chronic lateral
ligament injuries of the ankle // The Orthopedic clinics of North America. - 1994. №25. - С. 1-16.
171. Tropp H., Askling C., Gillquist J. Prevention of ankle sprains // The American
journal of sports medicine. - 1985. - №13. - С. 259–262.
172. Trouilloud P., Dia A., Grammont P., Gelle M.C., Autissier J.M. Variations du
ligament calcaneo-fibulaire (lig. calcaneofibulare). Applications a la cinematique de la
cheville // Bulletin de l'Association des anatomistes. - 1988. - №72. - С. 31-35.
173. Tyler T.F., McHugh M.P., Mirabella M.R., Mullaney M.J., Nicholas S.J. Risk
factors for noncontact ankle sprains in high school football players: the role of previous
ankle sprains and body mass index // The American journal of sports medicine. - 2006. №34. - С. 471-475.
126
174. Vahvanen V., Westerlund M., Nikku R. Lateral ligament injury of the ankle in
children. Follow-up results of primary surgical treatment // Acta orthopaedica
Scandinavica. - 1984. - №55. - С. 21-25.
175. Valderrabano V., Horisberger M., Russell I., Dougall H., Hintermann B. Etiology
of ankle osteoarthritis // Clinical orthopaedics and related research. - 2009. - №467. - С.
1800-1806.
176. van den Bekerom M.P., Kerkhoffs G.M., McCollum G.A., Calder J.D., van Dijk
C.N. Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete // Knee surgery,
sports traumatology, arthroscopy. - 2013. - №21. - С. 1390-1395.
177. van den Bekerom M.P., Oostra R.J., Alvarez P.G., van Dijk C.N. The anatomy in
relation to injury of the lateral collateral ligaments of the ankle: a current concepts
review // Clinical anatomy. - 2008. - №21. - С. 619-626.
178. van den Bekerom M.P., Struijs P.A., Blankevoort L., Welling L., van Dijk C.N.,
Kerkhoffs G.M. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy
in the treatment of ankle sprains in adults? // Journal of athletic training. - 2012. - №47.
- С. 435-43.
179. van den Hoogenband C.R., van Moppes F.I., Stapert J.W., Greep J.M. Clinical
diagnosis, arthrography, stress examination and surgical findings after inversion trauma
of the ankle // Archives of orthopedic and trauma surgery. - 1984. - №103. - С. 115-119.
180. van Dijk C.N., Lim L.S., Bossuyt P.M., Marti R.K. Physical examination is
sufficient for the diagnosis of sprained ankles // The Journal of bone and joint surgery. 1996. - №78. - С. 958-962.
181. van Dijk C.N., Molenaar A.H., Cohen R.H., Tol J.L., Bossuyt P.M,. Marti R.K.
Value of arthrography after supination trauma of the ankle // Skeletal radiology. - 1998.
- №27. - С. 256-261.
127
182. Vasukutty N.V., Akrawi H., Theruvil B., Uglow M. Ankle arthroscopy in children
// Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 2011. - №93. - С. 232-235.
183. Ventura A., Terzaghi C., Legnani C., Borgo E. Arthroscopic four-step treatment
for chronic ankle instability // Foot and ankle international. - 2012. - №33. - С. 29-36.
184. Verhagen E., van der Beek A., Twisk J., Bouter L., Bahr R., van Mechelen W. The
effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle
sprains: a prospective controlled trial // The American journal of sports medicine. 2004. - №32. - С. 1385-1393.
185. Verhaven E.F., Shahabpour M., Handelberg F.W., Vaes P.H., Opdecam P.J. The
accuracy of three-dimensional magnetic resonance imaging in the diagnosis of non
commercial use only 25 ruptures of the lateral ligaments of the ankle // The American
journal of sports medicine. - 1991. - №19. - С. 583-587.
186. Wang T.Y., Lin S.I. Sensitivity of plantar cutaneous sensation and postural
stability // Clinical biomechanics. - 2008. - №23. - С. 493-499.
187. Watson A.W. Ankle sprains in players of the field-games Gaelic football and
hurling // The Journal of sports medicine and physical fitness. - 1999. - №39. - С. 66-70.
188. Wester J.U., Jespersen S.M,. Nielsen K.D,. Neumann L. Wobble board training
after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study
// The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. - 1996. - №23. - С. 332-336.
189. Willems T., Witvrouw E., Verstuyft J., Vaes P., De Clercq D. Proprioception and
Muscle Strength in Subjects With a History of Ankle Sprains and Chronic Instability //
Journal of athletic training. - 2002. - №37. - С. 487-493.
190. Williams J.G.P. Aetiological classification of injuries in sportsmen // British
Journal of Sports Medicine. - 1971. - №5. - С. 228–230.
191. Wolfe M.W., Uhl T.L., Mattacola C.G., McCluskey L.C. Management of ankle
sprains // American family physician. - 2001. - №63. - С. 93-104.
128
192. Wright I.C., Neptune R.R., van den Bogert A.J., Nigg B.M. The influence of foot
positioning on ankle sprains // Journal of biomechanics. - 2000. - №33. - С. 513-519.
193. Yamamoto H., Ischibashi T., Muneta T., Furuya k. Nonsurgical treatment of lateral
ligament injury of the ankle joint // Foot and ankle. - 1993. - №14. - С. 500-504.
194. Young C.C., Niedfeldt M.W., Morris G.A,. Eerkes K.J. Clinical Examination of
the Foot and Ankle // Primary care. - 2005. - №32. - С. 105-132.
195. Zwipp H. Biomechanik der Sprunggelenke // Der Unfallchirurg. - 1989. - №92. С. 98-102.
129
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
115
Размер файла
1 399 Кб
Теги
детей, повреждены, голеностопного, суставах, аппарата, связочного, капсульный, подростков
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа