close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Прогнозирование исхода и оптимизация тактики ведения беременности при кистозной гигроме шеи плода по данным ультразвукового исследования

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПЕТРОВА
Елена Валерьевна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА
И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРИ КИСТОЗНОЙ ГИГРОМЕ ШЕИ ПЛОДА
ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2016
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Улучшение демографической
ситуации в России, повышение рождаемости – одна важнейших задач
последних лет (Указ Президента РФ от 07.05.2012 N 606). В рамках программы
улучшения демографической политики РФ из бюджета выделяются
значительные денежные средства, направленные на создание и оснащение
новейшим оборудованием перинатальных центров; разработку и внедрение
пренатальных скрининговых программ для выявления различных врожденных и
наследственных заболеваний. Вместе с тем, до 5% новорожденных появляются
на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями, а
проблема пренатальной диагностики заболеваний и пороков развития плода
крайне актуальна в современном акушерстве (Медведев М.В. и др., 2005;
Трофимова Т.Н. и др., 2011; Bilardo C.M. et al., 2009; Wapner R.J. et al., 2012;
Chen M., 2014). Врожденные пороки развития (ВПР) плода в 10% являются
причиной перинатальной смертности. По данным информационного бюллетеня
Всемирной Организации здравоохранения (2015), в течение первых 4 недель
жизни от ВПР ежегодно в мире умирают 276 000 детей, к наиболее тяжелым из
них относят пороки сердца, дефекты нервной трубки и хромосомные болезни.
Пренатальное ультразвуковое исследование, особенно в ранние сроки
беременности, имеет основное значение для диагностики врожденных аномалий
и наследственных заболеваний плода (Николайдес К., 2007; Трофимова Т.Н. и
др., 2011; Comstock C.H. et al., 2006; Theodora M. 2015).
Особое место среди врожденных пороков развития занимает кистозная
гигрома шеи (КГШ), частота встречаемости которой составляет 2,23 случая на
1000 родов (Axt-Fliedner R. et al., 2006). По данным зарубежной литературы, эта
аномалия часто сопровождается летальным исходом (Du J. et al., 1997; PaoliniGiacobino A. et al., 2003; Mendilcioglu I., 2012; Blumenfeld Z. 2015). Риск
сочетания КГШ плода с хромосомными заболеваниями может составлять от 35
до 80% (Manoharan M., Akinfeva O., 2009; Mendilcioglu I., 2012; Zhang X., 2014;
Sanhal C.Y., 2014), с нехромосомными пороками развития 36-50% (Ganapathy R.
et al., 2004; Baldassarre G., 2011; Luzie B., 2015). Вместе с тем в ряде публикаций
отмечается, что до 35% случаев возможен благоприятный исход беременности и
рождение здоровых новорожденных (Shulman L.P., 1994; Ganapathy R. et al.,
2004; Manoharan M., Akinfewa O., 2009; Sanhal C.Y., 2014).
Степень разработанности темы. К настоящему времени в отечественной
и зарубежной литературе имеются данные об успешном использовании
эхографии в диагностике различных аномалий в конце I триместра, начале II
триместра беременности (Шевченко Е.А., 2003; Эсетов М.А., 2006; Sherer D.M.
et al., 2011; Sanhal C.Y., 2014). Клиническая значимость пренатальной
диагностики КГШ плода обусловлена сочетанием этой патологии с высокой
вероятностью неблагоприятного исхода для плода: сочетанием с хромосомными
аномалиями, сочетанием с врожденными аномалиями развития, с гибелью
плода и поздней манифестацией проявления врожденных пороков развития
4
(Mendilcioglu S.Y. et al., 2012; Bandyopadhyay D., 2014; Blumenfeld Z., 2015;
Koenighofer M., 2015). Все это определяет необходимость ранней диагностики и
пренатальной оценки как самой КГШ плода, так и наличия у плода сочетанных
пороков развития, что позволило бы выбрать обоснованную тактику ведения
беременности.
В доступной литературе нам не встретилось описания крупных
исследований, посвященных пренатальной ультразвуковой диагностике и
анализу исходов беременности при КГШ плода. Отсутствие данных о структуре
исходов беременности с КГШ плода не позволяет осуществлять адекватное
консультирование пациентов.
В настоящее время не разработан общепринятый алгоритм обследования
и тактика ведения беременности при выявлении КГШ плода. Относительная
высокая частота пренатального выявления КГШ, отсутствие данных о частоте
различных исходов беременности при этой патологии, обуславливает
актуальность настоящей работы и необходимость разработки критериев и
алгоритмов ранней диагностики КГШ плода, установления частоты ее
сочетания с другими структурными аномалиями плода.
Перечисленное определяет необходимость проведения исследований,
направленных на совершенствование ранней пренатальной диагностики КГШ
плода для прогнозирования исходов и тактики ведения беременности.
Таким образом, большая актуальность проблемы и отсутствие ее
комплексного изучения служат основанием для проведения данной работы.
Цель исследования. Разработка и стандартизация эффективного
комплексного алгоритма ультразвуковой диагностики КГШ плода в ранние
сроки беременности для совершенствования тактики ведения беременности и
улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту выявления кистозной гигромы шеи плода (по данным
Санкт-Петербурга);
2. Установить взаимосвязь между возрастом беременной и возможностью
развития КГШ плода;
3. Выявить частоту хромосомных нарушений, структуру синдромальной
патологии у плодов с КГШ плода;
4. Изучить эхографические проявления КГШ плода;
5. Определить частоту благоприятных исходов беременности
при КГШ плода;
6. Разработать комплексный алгоритм ведения беременных при
выявлении КГШ плода.
Научная новизна исследования:
1. На
основании
ретроспективного
анализа
репрезентативной
статистической выборки (19621 случай) установлены исходы пренатально
выявленной КГШ плода (355 случаев), показано значение комплексного
подхода к выявлению и оценке КГШ плода при ультразвуковом исследовании.
5
2. Установлено, что КГШ плода является наиболее часто выявляемой
врожденной аномалией развития плода при ультразвуковом пренатальном
скрининге на 11-14 неделе беременности.
3. В работе выполнена комплексная оценка эхосемиотики КГШ, а также
ее особенностей при наличии сочетанных структурных нарушений и
хромосомной патологии у плода, в том числе с целью определения адекватного
постнатального прогноза.
4. Изучена прогностическая значимость эхографических критериев
КГШ плода.
5. В работе впервые проанализированы и описаны закономерности
регресса КГШ плода.
6. Впервые предложен комплексный алгоритм пренатального ведения
беременных при выявлении КГШ плода.
Теоретическая и практическая значимость исследования. В работе
определена частота благоприятных исходов беременности при КГШ, как
изолированной, так и сочетанной, с другими аномалиями.
Результаты исследования, полученные на большом клиническом
материале, позволили стандартизировать подходы к обследованию беременных
при выявлении КГШ плода в ранние сроки беременности.
Полученные данные легли в основу разработанных прогностических
факторов, при выявлении которых повышается вероятность неблагоприятного
исхода беременности.
Предложены:
- алгоритм консультирования пациентки при диагностике КГШ у плода;
- комплексный алгоритм диагностики состояния плода при визуализации
КГШ в ранние сроки беременности.
Использование разработанных алгоритмов позволяет повысить
эффективность дородового выявления широкого спектра врожденной и
наследственной патологии в региональных центрах пренатальной диагностики.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты
внедрены в работу Научно-клинического и образовательного центра «Лучевая
диагностика и ядерная медицина» кафедры рентгенологии и радиологии
медицинского
факультета
Санкт-Петербургского
государственного
университета; в отделение ультразвуковой диагностики ООО «АВА-Петер»
(Санкт-Петербург); в работу Родильного дома № 16 (Санкт-Петербург);
отделения
ультразвуковой
диагностики
Санкт-Петербургского
государственного казенного учреждения здравоохранения «Диагностический
центр (медико-генетический)».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. КГШ плода является наиболее часто выявляемым врожденным
пороком развития при ультразвуковом пренатальном скрининге на 10-14 неделе
беременности.
6
2. Выявление КГШ плода с высокой вероятностью сочетается с наличием
хромосомных аномалий плода, с нехромосомными синдромами, с наличием
сочетанных пороков развития и самопроизвольным прерыванием беременности.
3. Изменение
количественных
и
качественных
характеристик
эхографических критериев КГШ плода определяет прогноз для здоровья, жизни
и социальной адаптации пациента. Критериями неблагоприятного исхода
являются большие размеры гигромы и/или сочетание с генерализованным
отеком.
Апробация. Апробация диссертационной работы проходила на
межлабораторном заседании ИМЧ РАН (протокол № 1 от 17.12.2015).
Материалы диссертации доложены и обсуждены. Материалы
диссертации доложены и обсуждены на XI Всемирном Конгрессе
ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (США, ЛосАнджелес, 2011); на V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический
форум» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Современные технологии
функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине»
(Санкт-Петербург, 2011); XVI Ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Всероссийской конференции
молодых ученых (Москва, 2012); VIII Ежегодном Конгрессе Российской
ассоциации
специалистов
перинатальной
медицины
«Современная
перинатология:
организация,
технологии,
качество»;
симпозиуме
«Пренатальная кардиология» (Москва, 2013); VII Невском радиологическом
форуме,
посвященном
100-летнему
юбилею
Санкт-Петербургского
радиологического общества «Радиологический форум» (Санкт-Петербург,
2014).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано
18 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах,
рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ.
Личный вклад. Автором лично разработаны тема диссертации и цель,
сформулированы задачи исследования, определен дизайн, программа и объем
исследований, выполнено обследование и ретроспективный анализ данных
беременных, у плодов которых диагностирована КГШ. Автором собраны и
последовательно проанализированы данные из первичных документов СанктПетербургского государственного казенного учреждения здравоохранения
«Диагностического центра (медико-генетического)», проведена биометрия у
1474 плодов. Автором разработаны алгоритмы диагностики состояния плода
при выявлении кистозной гигромы в ранние сроки беременности. Диссертантом
выполнен статистический анализ и описание результатов основных
клинических и инструментальных исследований, сформулированы выводы,
практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.
Степень
достоверности.
Степень
достоверности
результатов
проведенного исследования определяется значительным объемом выборки
пациентов (n=19621), применением высокоразрешающих ультразвуковых
методов исследования.
7
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151
странице, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических
наблюдений и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам
собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов),
выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы,
включающего 237 источника, в том числе 55 отечественных и 182 зарубежных.
Работа иллюстрирована 25 таблицами и 44 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений и методы
исследования. На базе отделения ультразвуковой и пренатальной диагностики
Санкт-Петербургского
государственного
казенного
учреждения
здравоохранения «Диагностического центра (медико-генетического)» с 1999 по
2010 гг. был выполнен ретроспективный анализ данных ультразвуковых
исследований 19621 трансабдоминально-трансвагинального ультразвукового
исследования плодов. У 355 (1,8%) плодов была диагностирована КГШ, что
составило основную группу. В контрольную группу были включены 19266
(98,2%) данных ультразвуковых исследований плодов беременных женщин с
физиологическим течением беременности и родов. Обе группы были однородны
по возрасту женщин и сроку беременности на момент диагностики.
Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось до 2015 года. В
анализ были включены только случаи с известным исходом беременности.
Средний возраст беременных контрольной группы составил 30,65,3г.,
беременных основной группы составил 29,26,3г. – от 15 до 44 лет, их
соматический и наследственный анамнез не был отягощен. Критерием для
установления диагноза КГШ являлось выявление объемного анэхогенного
образования в области задней поверхности шеи, имеющее ячеистое строение за
счет перегородок и кистозных полостей.
Для оценки величины КГШ проводили измерение ее максимальных
размеров в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Критериями
выявления кистозной гигромы плода являлись: увеличение размера мягких
тканей тыльной поверхности шеи плода в сагиттальной плоскости – более
2,5 мм, наличие эхонегативных кистозных образований в области задней и
боковых поверхностях шеи с наличием перегородок, наличие выбухания
эхонегативных кистозных образований мягких тканей шеи плода. Измерение
объема КГШ проводили по формуле вычисления объема вращающегося
эллипсоида (π/6=0,523) с поправочным коэффициентом 0,479 (Brunn J. et al.,
1981). При выявлении КГШ у плода всем женщинам предлагалось проведение
пренатального кариотипирования и детальное УЗИ в целях выявления
сочетанных аномалий развития.
Цитогенетические исследования выполнены в цитогенетической
лаборатории Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения
8
здравоохранения «Диагностический центр (медико-генетический)» и в
отделении пренатальной диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский
институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Методы
забора материала для кариотипирования плода включали проведение
хорионбиопсии; плацентобиопсии; кордоцентеза.
В случаях прерывания беременности верификация пренатального
диагноза проводилась по результатам патоморфологического исследования и
кариотипирования плода.
Все измерения в первом триместре беременности были произведены в
соответствии со стандартами Fetal Medicine Foundation (Николаидес К., 2007;
Медведев М.В. и др., 2005). Использовали полипозиционное мультиплоскостное
ультразвуковое сканирование. Во всех случаях было произведено
эхографическое исследование на ультразвуковых сканерах Accuvix XQ
(Medison, Ю. Корея), Aloka SSD-4000 (GE, Япония), Logiq Pro 500 (GE, Япония),
Sonoline G60 S (Siemens, Япония), Voluson 730 (GE, Австрия), с использованием
конвексных мультичастотных транс-абдоминальных датчиков 3,0-8,0 МГц,
транс-вагинальных мультичастотных датчиков 3,8-9,0 МГц.
Для оценки ТВП соблюдали стандартизованные правила измерения
величины воротникового пространства, рекомендованные К. Николайдес (2007).
Фетометрическую оценку II, III триместра беременности проводили на
основании референсных значений (Демидов В.Н. и др., 1990).
Статистическую обработку материала проводили на базе программ
STATISTICA for Windows (версия 10). Для анализа частотных характеристик
качественных показателей с помощью непараметрических методов
использовался критерий 2 с поправкой Йетса и критерий Фишера. Сравнение
количественных параметров осуществлялось с использованием критериев
Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Для
выявления связей между анализируемыми показателями проводился
корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции
Спирмена, гамма и критерий Вилкоксона.
Пороговые значения ТВП для оценки риска неблагоприятных исходов
беременности получены с помощью использования методов построения
классификационных деревьев. Отношение рисков (OR) рассчитывали по
стандартной формуле. Доверительные интервалы принципиально важных
показателей в выводах рассчитывали на основе углового преобразования
Фишера и по методу Клоппера-Пирсона.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали
общепринятую в медицине величину p<0,05.
Частота встречаемости КГШ. Для оценки частоты встречаемости КГШ
был исследован массив данных ВПР за период 2005-2010 гг., представленный в
таблице 1.
9
Таблица 1
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Всего
Гигромы в составе МВПР и ХА в 2005-2010гг. на сроках 10-14 недель
Всего МВПР 10-14 недель
7
10
14
17
28
32
108
ЦНС
10
9
15
13
15
18
80
Костно-суставная система
1
3
3
6
5
10
28
Изолированные ВПС
-
1
1
2
4
3
11
ВПР лица
-
-
-
-
1
1
2
Мочевыделительная система
-
-
-
-
-
7
7
Пороки передней брюшной
стенки
4
6
7
8
11
6
42
Гигромы среди МВПР
1
2
7
6
13
15
44
Гигромы среди ХА
2
12
16
16
14
18
78
Изолированная гигрома
без ХА
19
15
24
31
24
28
141
Всего ВПР 10-14 недель
41
44
64
77
88
105
419
ВПР
Самой частой аномалией была КГШ, которая была выявлена у 263 плодов,
что составило 62,8%. Следующими по частоте выявления были пороки ЦНС –
80 (19,1%) и, затем – пороки развития передней брюшной стенки 42 (10,0%).
Динамика встречаемости кистозной гигромы плода во время
беременности. Последовательное сравнение данных по 4-х летним периодам
показало значимое (P<0,05) увеличение частоты выявления КГШ на 1000
плодов. Частота выявления составила в 1999-2002 гг. 0,78 случаев на 1000
плодов, в последующем возросла в 1,8 раза – до 1,31. Максимальным было
значение данного показателя в 2007-2010 гг. – 4,8 на 1000 плодов. При расчете
95%-доверительного интервала по методу Клоппера-Пирсона частота
выявления КГШ составила 2,2 (0,78-4,80) на 1000 плодов.
Частота сочетания КГШ плода с различными врожденными пороками
представлена в таблице 2.
10
Таблица 2
Сочетание аномалий развития плода с кистозной гигромы шеи (n=355)
Сочетание аномалий развития
плода с КГШ
Абс.
%
ВПС
73
20,6
Гастрошизис
4
1,1
Омфалоцеле
42
11,8
Урологическая патология
31
8,7
Костная патология
45
12,7
Синдром Денди-Уокера
7
2,0
Дефект верхней губы и неба
7
2,0
Диафрагмальная грыжа
5
1,4
Spina bifida
13
3,7
Как видно, наиболее часто выявлялись врожденные пороки сердца –
20,6% (72 случая), на втором месте по частоте была костная патология – 12,7%
(45 случаев).
Частота выявления регресса КГШ. В 60 КГШ (17,0%) был выявлен
постепенный регресс образования. С нормальным кариотипом диагностировано
53 случаев КГШ (88,0%), с патологическим кариотипом 7 случаев КГШ (12,0%).
При регрессе образования контрольный осмотр до 20 недель беременности
проводился каждые 2 недели, для уточнения размеров КГШ и для раннего
выявления сочетанных аномалий – ВПС, других врожденных пороков, водянки
плода. После 20 недель беременности каждые две-три недели проводили
мониторирование шеи плода, оценивали размеры образования, исключали
сочетанные аномалии с поздней манифестацией (ВПС, коарктация аорты), а
также оценивалось функциональное состояние плода. Работа выполнялась до
принятия Приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 г. №572н «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство
и
гинекология
(за
исключением
использования
вспомогательных
репродуктивных технологий)», что привело к выполнению контрольных УЗИ в
сроки, отличные от декретированных.
Сроки выявления КГШ плода. Средний срок беременности на момент
выявления КГШ составил 14 недель и 6 дней. Как видно из рисунка 1, чаще
всего (в 43,7% случаев) КГШ выявлялась на сроке 12-14 недель беременности.
11
Рисунок 1. Частота выявления кистозной гигромы в различные сроки
беременности.
Таким образом, более чем в 65% случаев диагностирование кистозной
гигромы приходится на скрининговые сроки проведения пренатальной
ультразвуковой диагностики.
Оценка связи частоты выявления кистозной гигромы с возрастом
беременных. Анализ возрастных показателей обследуемых женщин основной
группы показал, что средний возраст беременных с выявленной КГШ плода
составил 29,26,3 года – от 15 до 44 лет. Возраст беременных контрольной
группы составил 30,65,3 года. При этом доля беременных младше 25 лет, у
плодов которых выявлена КГШ (24,8%), почти в 2 раза (p<0,05) превосходила
соответствующую долю в контрольной группе (12,5%), а доли других
возрастных групп среди беременных с КГШ плода были несколько меньше, чем
в контрольной группе (рисунок 2).
Рисунок 2. Частота выявления КГШ плода в различных возрастных группах
беременных.
12
Таким образом, частота встречаемости КГШ у плодов беременных
женщин в более молодом возрасте, младше 25 лет составляет 24,8%, что в два
раза превосходит частоту встречаемости в контрольной группе (12,5%).
Исследование сочетания кистозной гигромы шеи с хромосомными
заболеваниями плода. Всем пациентам с кистозной гигромой шеи плода было
предложено проведение пренатального кариотипирования. Инвазивная
диагностика была выполнена 231 беременным (65,1%). 124 пациенткам (34,9%)
пренатальное кариотипирование не производилось. 100 беременных решили
прервать беременность, а у 24 произошла самопроизвольная антенатальная
гибель плода. Результаты представлены на рисунке 3.
Рисунок 3. Результаты кариотипирования и исходы при выявлении кистозной
гигромы шеи плода.
Кариотип плода был получен у 231 плода, при этом патологический
кариотип выявлен в 61,5% случаев (142 плода), из них: в 40,9% случаев (58
плодов) был выявлен синдром Тернера, в 28,9% случаев (41 плод) – синдром
Дауна, в 18,3% случаев (26 плодов) – синдром Эдвардса. В 7,0% случаев (10
плодов) была обнаружена дериватная хромосома, или триплоидия, или
13
тетраплоидия, синдром Патау был выявлен в 4,9% случаев (7 плодов).
Нормальный кариотип был выявлен в 38,5% случаев (89 плодов). В связи с
неадекватным пренатальным консультированием беременных, несмотря на
отсутствие аномалий кариотипа у плода при наличии КГШ, 26 пациенток
решили прервать беременность. Спонтанная антенатальная гибель плода
произошла у 4 беременных (4,5%), постнатальная гибель констатирована у 3, в
3,4% случаев (в первом случае вследствие гипертрофии миокарда – нарушения
сократительной способности сердца, во втором – вследствие острого лейкоза, в
третьем – вследствие гипоплазии левых отделов сердца плода). Следует
отметить, что из этой группы почти половина детей родились здоровыми –
46 человек, что составило 51,7%. Группа новорожденных, состояние которых
нуждалось в дальнейшем наблюдения врача, составило 11,2% (10 детей,
требующих лечения КГШ или лечения сопутствующей патологии).
При сравнении результатов кариотипирования в группах детей с
известным полом (n=222) были выявлены статистически значимые различия
частот по видам отклонений (таблица 3).
Таблица 3
Сравнение результатов кариотипирования у плодов в зависимости от пола
Результат
кариотипирования
Девочки
Мальчики
Всего
Абс.
%
Абс.
%
Норма
38
28,4
46
52,3
84
Синдром Эдвардса
11
8,2
14
15,9
25
Синдром Дауна
19
14,2
22
25,0
41
Синдром Патау
3
2,2
3
3,4
6
Синдром Тернера
58
43,3
-
-
58
Триплоидия
3
2,24
-
-
3
Тетраплоидия
1
0,8
1
1,1
2
Дериватная хромосома
1
0,8
-
-
1
Синдром Кляйнфельтера
-
-
2
2,3
2
Всего
134
88
222
Как видно, у мальчиков значимо (p<0,001) чаще, чем у девочек, отмечался
нормальный кариотип (соответственно, 52,3% против 28,4%). В то же время при
кариотипировании мужских плодов несколько чаще были выявлены синдромы
Эдвардса и Дауна, соответственно в 15,9 и 25,0% случаев, тогда как среди
14
женских плодов эти синдромы были обнаружены соответственно в 8,2 и 14,2%
случаев.
Таким образом, исследование показало, что нормальный кариотип плода
при КГШ наблюдался в 38,5% случаях. Патологический кариотип плода при
выявлении кистозной гигромы выявлен в 61,5% случаев, при этом чаще всего
(40,9%) был выявлен синдром Тернера, значительно реже – другие синдромы –
Дауна, Эдвардса, Патау, дериватная хромосома, триплоидия или тетраплоидия.
У мальчиков достоверно чаще, чем у девочек, был выявлен нормальный
кариотип, при кариотипировании мужских плодов чаще выявлялись синдромы
Эдвардса и Дауна.
Оценка диагностической значимости сочетанных эхографических
признаков аномалий у плодов с кистозной гигромой шеи. Произведена
оценка частоты выявления 47 признаков и особенностей их изменений при
наличии КГШ у плода. Были выделены 19 приоритетных показателей,
статистическую значимость которых измеряли путем определения
корреляционной зависимости Спирмена со всеми другими признаками,
сопровождающими КГШ. Результаты представлены в виде объемной доли
сочетанности каждого признака при исследовании плодов с КГШ (рисунок 4).
Рисунок 4. Объемная доля сочетанности различных эхографических признаков
КГШ плода.
15
Все признаки, сопровождающие наличие КГШ плода, свидетельствуют о
возможности их сочетания с другими аномалиями, что позволило расценить эти
эхографические находки как потенциально влияющие на прогноз. Наибольшая
объемная доля коррелирующих признаков была характерна для таких
эхографических параметров, как переднезадний размер КГШ (13,3%), наличие
яремных мешков шеи (9,4%), гиперэхогенного фокуса сердца (8,6%),
урологической патологии (7,8%), наличия шейных складок – 7,0%,
гидроторакса – 5,5%.
Таким образом, эхографические признаки как наличие яремных мешков
шеи и гиперэхогенный фокус в левом желудочке сердца плода расценены нами
как наиболее часто встречающиеся при КГШ плода.
Результаты поиска статистических взаимосвязей наличия КГШ с
данными анамнеза, особенностями течения беременности и пороками
развития плода. Корреляционный анализ позволил установить, что частота
встречаемости КГШ, а также наличие отека, гиперэхогенного фокуса и
увеличенного переднезаднего размера связаны с более молодым возрастом
беременных (таблица 4). Коэффициенты корреляции для отека плода,
гиперэхогенного фокуса и увеличения переднезаднего размера с возрастом
беременных были отрицательными, умеренной силы, соответственно R=-0,36;
p=0,002, R=-0,26; p<0,001 и R=-0,41; p<0,0001.
Таблица 4
Связь возраста беременных и эхографических признаков КГШ плода
(коэффициенты корреляции Спирмена)
Признаки,
коррелирующие с возрастом
R
P
Отек плода
-0,36
0,002
Увеличение ТВП
-0,41
<0,0001
Наличие признаков патологии лицевого черепа
0,44
0,006
Гиперэхогенный фокус
-0,26
<0,001
В то же время возраст беременных был положительно связан с патологией
лицевого черепа, коэффициент корреляции составил R=0,44 (p=0,006).
При анализе признаков исследуемой группы беременных отмечено
увеличение частоты сочетания увеличенного переднезаднего размера КГШ с
наличием отека у плода (R=0,48, p<0,001), гидроторакса (R=0,49, p<0,001),
выявлением гиперэхогенного фокуса левого желудочка сердца (R=0,44,
p<0,001), гиперэхогенного кишечника (R=0,12, p<0,05). Установлено, что
наличие отека с увеличенным переднезадним размером КГШ приводило к
отсутствию регресса кистозной гигромы (R=-0,31, p<0,001) (таблица 5).
16
Таблица 5
Связь выявления увеличенного переднезаднего размера и различной патологии
при КГШ плода (коэффициенты корреляции Спирмена)
Признаки
R
P
Регресс КГШ
-0,38
<0,0001
Отек плода
0,48
<0,0001
Гидроторакс
0,25
<0,0001
Гиперэхогенный фокус
0,44
<0,0001
Гиперэхогенный кишечник
0,12
0,023
Шейная складка
0,41
<0,0001
Наличие костной патологии
0,13
0,028
С увеличением яремных мешков отмечено значимое увеличение
переднезаднего размера КГШ (R=0,49, p<0,05), увеличение объема КГШ
(R=0,46, p<0,05), отека (R=0,40, p<0,05), увеличение шейной складки (R=0,62,
p<0,05) (таблица 6). Частота выявления увеличенного левого яремного
лимфатического мешка положительно связана объемом этого образования, c
частотой выявления пороков сердца (R=0,46, p<0,05), гиперэхогенным фокусом
(R=0,38, p<0,05) и выявлением гидроторакса (R=0,48, p<0,05).
Таблица 6
Связь выявления увеличенных яремных мешков с другой патологией
при КГШ плода (коэффициенты корреляции Спирмена)
Признаки
R
P
Увеличение переднезаднего размера КГШ
0,49
0,002
Объем КГШ
0,46
0,015
Отек плода
0,40
0,008
Толщина шейной складки
0,62
0,014
Пороки сердца плода
0,46
0,010
Гидроторакс
0,48
0,007
17
В исследуемой группе при анализе частоты диагностики гиперэхогенного
фокуса, отека, гидроторакса и кариотипа плода выявлено увеличение сочетания
патологического кариотипа с наличием гиперэхогенного фокуса в сердце плода
(R=0,21, p< 0,05), наличием отека плода (R=0,42, p<0,001) и гидроторакса
(R=0,26, p<0,001). Отмечено, что с увеличением объема кистозной гигромы шеи
плода возрастает вероятность выявления гидроторакса (R=0,18, p<0,05).
Таким образом, проведенное исследование показало наличие ряда
корреляций выявления КГШ плода с другими признаками: наличием отека,
увеличением переднезаднего размера, увеличением частоты сочетания с
гидротораксом и гиперэхогенным фокусом левого желудочка сердца плода.
Кроме того, отек и увеличенный переднезадний размер отрицательно связаны с
регрессом КГШ. Полученные данные позволили нам предположить
возможность использования факта выявления КГШ плода и ряда
сопутствующих ей признаков в качестве факторов прогноза исхода
беременности.
Кроме того, был выполнен анализ факторов, ассоциированных с наличием
КГШ и анализ факторов, влияющих на исходы беременности. Сопоставляли
частоту благополучных исходов беременности «жив-здоров» – рождение
здоровых новорожденных, новорожденных, требующих хирургической
коррекции и неблагополучных исходов «жив-болен» – жив, но имеет
хромосомные болезни, спонтанная антенатальная гибель, постнатальная гибель.
При этом существенные различия были получены при сравнении результатов
кариотипирования и исходов – при нормальном результате кариотипирования
частота неблагополучных исходов составила 27,0% (17 из 63: 10
новорожденных нуждались в наблюдении педиатра или им требовалась
хирургическая коррекция; в 4 случаях произошла антенатальная гибель плода; в
трех – новорожденные умерли после родов: в первом случае в следствии
гипертрофия миокарда, нарушения сократительной способности сердца, во
втором – вследствие острого лейкоза, в третьем – вследствие гипоплазии левых
отделов сердца плода). При патологическом кариотипе в 100% (p<0,001)
наблюдался неблагоприятный исход (13 случаев: 7 новорожденных родились с
хромосомными заболеваниями; в 6 случаях произошла антенатальная гибель
плода).
Наличие отека значимо (p<0,001) чаще сочеталось с неблагоприятным
исходом беременности: при отсутствии отека неблагоприятный результат был
отмечен в 21 случаях из 63 (33,3%), а при их наличии – в 32 случаях из 36
(88,9%), отношение рисков (OR) составило 16,1. Результаты оценки величины
переднезаднего размера КГШ в разные периоды беременности при
благополучных и неблагополучных исходах представлены в таблице 7.
Значение данного показателя в группе с неблагополучным исходом во все сроки
исследования было выше, чем в группе с благополучным исходом.
18
Таблица 7
Взаимосвязь переднезаднего размера КГШ и исхода беременности
в различные периоды
Благополучный
исход
Неблагополучный
исход
M ± m, мм
M ± m, мм
До 12 нед.
4,9 ± 0,4
7,7 ± 0,9
>0,05
12-14 нед.
4,9 ± 0,3
12,2 ± 1,8
<0,05
15-19 нед.
5,1 ± 1,1
21,0 ± 5,4
<0,05
20 нед. и более
4,0 ± 2,1
19,8 ± 4,2
<0,05
Период беременности
P
Методом построения классификационных деревьев были получены два
принципиально важных диагностических порога для переднезаднего размера
КГШ – 4,0 и 7,5 мм.
Как видно из рисунка 5, доля неблагополучных исходов нарастает при
увеличении переднезаднего размера КГШ. При значении данного показателя
более 7,5 мм имеется значительный риск неблагоприятного исхода OR =301,0.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
До 4 мм
4≤7,5 мм
Ж-зд
Более 7, 5 мм
Неблаг. исход
Рисунок 5. Распределение исходов в зависимости от переднезаднего
размера КГШ.
Представляется, что важным диагностическим и прогностическим
признаком, сочетающимся с наличием КГШ плода, является выявление
яремных мешков шеи плода – первых эмбриональных лимфатических мешков.
Исследование показало, что частота обнаружения яремных мешков КГШ плода
составила 18,9% (66 случаев из 349). Не было выявлено связи между
количеством камер и выявлением ЯМ с исходами беременности, поскольку при
выявлении ЯМ более чем в половине – 46 случаев из 66 (63,6%) выполнялось
прерывание беременности. Множество камер было выявлено в 225 случаях
19
(63,4%) из 355, при этом в 244 (69,5%) беременность была прервана.
Сопоставление частоты выявления множество камер и ЯМ при различных
кариотипах показало, что при патологическом кариотипе многокамерность была
выявлена в 66,7% случаев, значимо (p<0,05) чаще, чем при нормальном
кариотипе – в 33,3% случаев. Как без ЯМ, так и в случае выявления ЯМ при
многокамерности патологический кариотип определяется значимо (p<0,05)
чаще.
На основании полученных результатов с целью повышения
эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и
наследственной патологии для региональных центров пренатальной
диагностики предложен комплексный алгоритм диагностики состояния плода
при визуализации КГШ в любые сроки беременности (рисунок 6).
Первичное выявление
КГШ, эхокардиография
Кариотипирование
Аномальный кариотип
Консультация генетика
Нормальный кариотип
Наличие сочетанных
аномалий
Отсутствие сочетанных
аномалий
Консультация профильных
специалистов (хирург,
нейрохирург, кардиолог)
Летальные сочетанные
аномалии
Решение вопроса
о прерывании беременности
Отсутствие летальных
сочетанных аномалий
Пролонгирование
беременности
Рисунок 6. Алгоритм ведения беременных при выявлении кистозной гигромы
шеи плода.
20
ВЫВОДЫ
1. Частота пренатального выявления кистозной гигромы шеи плода
составляет 2,2 на 1000 плодов (по данным Санкт-Петербурга).
2. Частота первичного выявления КГШ существенно превалирует над
частотой выявления любых других аномалий плода на сроках беременности до
15 недель и составляет более 62% от общего количества врожденных пороков
развития.
3. Частота встречаемости КГШ у плодов беременных женщин в
возрастной группе младше 25 лет составляет 24,2%, что в два раза превосходит
аналогичный показатель в контрольной группе (12,5%).
4. Нормальный кариотип при КГШ диагностирован у плодов в 38,5%
случаев (89 плодов), из которых 46 детей (51,7%) рождены здоровыми.
5. Патологический кариотип выявлен у плодов в 61,5% случаев (142
плода), из них: в 40,9% случаев (58 плодов) был выявлен синдром Тернера, в
28,9% случаев (41 плод) – синдром Дауна, в 18,3% случаев (26 плодов) –
синдром Эдвардса. В 7,0% случаев (10 плодов) обнаружена дериватная
хромосома или триплоидия или тетраплоидия. Синдром Патау выявлен в 4,9%
(7 плодов).
6. Независимо от срока выявления КГШ плода переднезадний размер
мягких тканей задней поверхности шеи менее 4,0 мм, является прогностически
благоприятным признаком исхода беременности.
7. При нормальном кариотипе и отсутствие структурных аномалий плода
в 17% возможен постепенный регресс КГШ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении КГШ плода пациентов необходимо направлять на УЗИ
второго уровня: в медико-генетические центры или Федеральные
перинатальные центры.
2. При выявлении КГШ необходимо проведение инвазивной/
неинвазивной диагностики для выявления хромосомной патологии.
3. При диагностировании КГШ плода с нормальным кариотипом
рекомендуется проведение генетического тестирования для выявления других
аномалий генома плода.
4. При нормальном кариотипе и наличии сочетанной патологии
рекомендуется
консультация
профильных
специалистов
(хирургов,
нейрохирургов, кардиологов), при отсутствии сочетанных аномалий или
наличия аномалий, поддающихся коррекции – пролонгирование беременности.
5. При регрессе изолированной кистозной гигромы с нормальным
кариотипом в 20-24 недели в дальнейшем следует осуществлять УЗ контроль на
сроках 30-34 недели беременности для исключения лимфангиом различной
локализации.
21
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Особенности эхографических находок при исследовании плода с
хромосомными аномалиями / Д.В. Воронин, С.А. Пуйда, А.И. Романенко,
С.Ю. Гаевская, К.П. Карпов, Е.Ю. Макеев, А.Е. Семенов, Н.К. Ланговая,
Е.В. Петрова, Ю.В. Акопова, Н.Н. Махаева // Материалы II международного
конгресса «Невский радиологический форум – 2005». – CПб. – 2005. – С. 19.
2. Спектр эхографических проявлений синдрома Дауна, обнаруженных
в первом триместре беременности при проведении городского ультразвукового
пренатального скрининга в Санкт-Петербурге за последние 5 лет /
Д.В. Воронин, К.П. Карпов, Е.С. Некрасова, И.В. Чубкин, Н.Н. Махаева,
Е.В. Петрова // Материалы IV всероссийского национального конгресса
лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2010». – М. – 2010. – С. 90-91.
3. Исходы беременности у плодов при кистозной гигроме и
генерализованном отеке, диагностированном в первом триместре беременности
/ Д.В. Воронин, Е.В. Петрова, Е.С. Некрасова // Материалы IV регионального
форума «Мать и дитя» – М., – 2010. – С. 61-62.
4. Спектр врожденных и наследственных заболеваний, выявленных у
плодов при кистозной гигроме шеи и генерализованном отеке,
диагностированном в первом триместре беременности / Е.В. Петрова,
Е.С. Некрасова, Д.В. Воронин // Тезисы докладов XI съезда Российской
ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и
гинекологии, Екатеринбург, 4-7 октября 2010 г. // Пренатальная диагностика. –
2010. – T.9. – № 4. – C. 369-370.
5. Спектр пороков развития плода, выявленных в ходе проведения
городского пренатального ультразвукового скрининга в первом триместре
беременности в Санкт-Петербурге за 5 лет / Е.С. Некрасова, Д.В. Воронин,
Е.В. Петрова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя»
– М. – 2010. – С. 160-161.
6. Ультразвуковая дифференциальная диагностика кистозной гигромы и
увеличения толщины воротникового пространства шеи плода, сравнение их
исходов / Е.В. Петрова, Д.В. Воронин, И.В. Чубкин // Материалы
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в
клинической медицине, СПб. – 2011. – С. 102-103.
7. Ультразвуковая
пренатальная
диагностика
и
исходы
беременности при выявлении кистозной гигромы шеи у плода /
Е.В. Петрова, Е.С. Некрасова, Д.В. Воронин // Вопросы онкологии. 4 – 2011.
– Т. 57. – С. 517-520.
8. Номограммы размеров плода на сроке 11–14 недель
беременности в популяции г. Санкт-Петербурга: окружность головы,
окружность живота, длина бедренной кости и частота сердечных
сокращений / И.В. Чубкин, Е.В. Петрова, Д.В. Воронин, К.П. Карпов,
22
О.А. Клиценко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2011. –
Т. 3. – С. 12-24.
9. Кистозная гигрома шеи плода. Исходы беременности. Тезисы VI
cъезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в
медицине / Е.В. Петрова, Д.В. Воронин, М.Н. Корлякова // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. – 2011. – № 4. – C. 76.
10. Ультразвуковая дифференциальная диагностика кистозной гигромы
шеи и увеличения толщины воротникового пространства шеи плода, сравнение
исходов / Е.В. Петрова, Д.В. Воронин, И.В. Чубкин // «Современные технологии
функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине»:
Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. –
СПб., 2011. – С. 102-103.
11. Исходы беременности при кистозной гигроме шеи плода,
вероятность сочетания ее с хромосомными синдромами и нехромосомными
заболеваниями / Е.В. Петрова, Д.В. Воронин, И.В. Чубкин // «Современные
технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической
медицине»: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным
участием. – СПб., 2011. – С. 103-104.
12. Генерализованный отек шеи как эхографический признак состояния
плода и предиктор исхода беременности / Е.В. Петрова, Д.В. Воронин,
Е.С. Некрасова, И.В. Чубкин // «Современные технологии функциональной и
ультразвуковой диагностики в клинической медицине»: Материалы
Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. – СПб., 2011. –
С. 104-105.
13. Объем кистозной гигромы шеи плода как прогностический маркер
исхода при ультразвуковой фетометрии / Е.В. Петрова, Д.В. Воронин,
И.В. Чубкин // «Современные технологии функциональной и ультразвуковой
диагностики в клинической медицине»: Материалы Всероссийской науч.-практ.
конф. с международным участием. – СПб., 2011. – С. 106.
14. Fetal nuchal translucency in 26912 uncomplicated pregnancies in SaintPetersburg, Russia. I.V. Chubkin, D.V. Voronin, K.P. Karpov, E.V. Petrova. – USA –
2012.
15. Fetal size charts for 10–14 weeks of gestation in St-Petersburg. Reference
values of head and abdomen circumference, femur length and fetal heart rate.
I.V. Chubkin, D.V. Voronin, K.P. Karpov, E.V. Petrova. USA – 2012.
16. Взаимосвязь толщины воротникового пространства и врожденных
пороков сердца плода / И.В. Чубкин, Д.В. Воронин, К.П. Карпов, Е.В. Петрова,
Н.Н. Махаева, А.Л. Цытко // Тезисы XVI ежегодной сессии научного центра
сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской
конференцией молодых ученых. – М. – 2012. – С. 17.
17. Результаты кариотипирования и исходы беременности при
выявлении кистозной гигромы шеи у плода. / E.В. Петрова, Д.В. Воронин,
И.В. Чубкин // – Лучевая диагностика и терапия – 2015. – 4(6). – С. 54-30.
18. Кистозная гигрома шеи плода: особенности ультразвуковой
диагностики, исходы беременности, тактика ведения беременных /
23
Т.Н. Трофимова, Д.В. Воронин, И.В. Чубкин, E.В. Петрова // Медицинский
Академический журнал. – 2016. – Т. 16. – № 1. – С. 72-81.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БПР – бипариетальный размер
ВП – воротниковое пространство
ВПР – врожденный порок развития
КГШ – кистозная гигрома шеи
КТР – копчико-теменной размер
ЛЗР – лобно-затылочный размер
ОЖ – окружность живота
ТВП – толщина воротникового пространства
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЯМ – яремные мешки
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа