close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ НАПОЛНЯЕМОСТИ ГРУПП ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Валина Светлана Леонидовна
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА НАРУШЕНИЙ
ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ
НАПОЛНЯЕМОСТИ ГРУПП ДОШКОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
ОРГАНИЗАЦИЙ
14.02.01 - Гигиена
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2017
2
Работа выполнена в ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.
Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека и ФБУН «Федеральный научный центр медикопрофилактических
технологий
управления рисками здоровью
населения»
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека
Научные руководители:
академик РАН,
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, доцент
Ракитский Валерий Николаевич
Устинова Ольга Юрьевна
Официальные оппоненты:
Милушкина Ольга Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.
Пирогова Минздрава России, заведующая кафедрой гигиены
Семушина Ирина Васильевна, кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова
Минздрава России, доцент кафедры гигиены, эпидемиологии с основами
лабораторного дела
Ведущая организация: НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ
«Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится « 13 » апреля 2017 г. в 12 00 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по
адресу: 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Федеральный научный
центр
гигиены
им.
Ф.Ф.
Эрисмана»
Роспотребнадзора
и на
сайте
http://www.fferisman.ru
Автореферат разослан «
» марта 2017 г.
Ученый секретарь диссертационного совета.
доктор медицинских наук,
профессор
v ^ /
Измайлова Оксана Анатольевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Вопросы
охраны
здоровья
детей
входят
в
число
ключевых
направлений
государственной политики в области обеспечения национальной безопасности Российской
Федерации (Г.Г. Онищенко, 2013; А.И. Ищенко, 2014; В.Н. Ракитский, 2015). В сохранении
и укреплении здоровья подрастающего поколения большое значение имеет гигиеническое
благополучие среды обитания, которое, в том числе, определяется благоустройством и
санитарным состоянием дошкольных образовательных организаций (ДОО) (Л.П. Банникова,
2005; В.Р. Кучма, 2013; В.В. Пархоменко, Н.И. Новичкова, И.И. Пономаренко, Т.Н. Ершова,
В.В. Коротеев, 2012; JI.B. Радионова, 2011; Н.В. Семенова, 2015). Вклад факторов
образовательно-воспитательной среды в формирование здоровья дошкольников достигает
30-40% (А.Г. Сухарев, 2009; М.И. Степанова, 2012). Материалы отечественных и
зарубежных исследований свидетельствуют о том, что воздействие на организм ребенка
неблагоприятных
химических,
биологических,
физических
и
психо-эмоциональных
факторов риска образовательно-воспитательной среды приводит к нарушению механизмов
адаптации к условиям среды обитания, формированию хронического стресс-синдрома,
снижению
уровня
и
гармоничности
физического
развития,
повышению
общей
заболеваемости и стресс-индуцированных психосоматических расстройств (JI.B. Нефедова,
2008; Р.В. Бузинов, 2009; Е.А. Абраматец, 2012; И.И. Пономаренко, 2013; Е.С. Акарачкова,
2013; В.Р. Кучма, 2013; Н.Б. Мирская, 2013; Н.В. Зайцева, 2013; Н.В. Семенова, 2015; A.L.
Duckworth, 2012; М.О. Min, 2012; Z. Xu, 2012). Результатом наблюдающегося в РФ с 2000 гг.
роста рождаемости, отказа от принятого ранее нормирования наполняемости
групп
дошкольных образовательных организаций в зависимости от возраста и состояния здоровья
детей, увеличения доступности дошкольного образования явилось «уплотнение» ДОО, при
этом в муниципальных детских садах наполняемость выросла более чем на 40%, а
численный состав групп в отдельных ДОО достигает 30 и более детей (М.И. Степанова,
2012;
Е.В.
Назарова,
эпидемиологических
и
2013;
И.Ю.
клинических
Тармаева,
исследований
2014).
Данные
свидетельствуют
гигиенических,
о
формирование высоко комплектных групп сопровождается значительным
том,
что
снижением
качества санитарно-гигиенических условий пребывания детей в ДОО и негативно отражается
на здоровье детей (В.Р. Кучма, 2011; П.А. Вейних, 2013; А.И. Ищенко, 2014; Е.В. Назарова,
2013; Н.Л. Плешкова, 2013; Н.В. Зайцева, 2013; И.Ю. Тармаева, 2014; К.Р. Федорук, 2014;
А.П. Левкоева, 2015; М. Bohm, 2012; C.Jiang, 2013; P.T.B.S. Branco,
Росстата в РФ
удельный вес ДОО второй группы
2015).
По данным
санитарно-эпидемиологического
благополучия составляет 44,6%, а в отдельных регионах достигает 80%. При этом в ряде
субъектов РФ доля ДОО третьей группы санитарно-эпидемиологического благополучия до 4
раз превышает среднероссийский показатель. Увеличилось число ДОО
с нарушениями
4
санитарно-гигиенических
нормативов
по
искусственной
освещенности,
организации
питания, соблюдения санитарно-противоэпидемического режима (А.И. Ищенко, 2014; И.Ю.
Тармаева, 2014; А.И. Левкоева, 2015). Динамические наблюдения за состоянием здоровья
современных дошкольников показывают, что за 2-3 года пребывания в ДОО показатели
общей и хронической заболеваемости детей болезнями органов дыхания, костно-мышечной
системы
и
соединительной
ткани,
нервной
системы,
органов
пищеварения,
глаза,
психическими расстройствами и расстройствами поведения увеличились в 1,5 раза. Более
40% старших дошкольников относятся к категории длительно и часто болеющих, а уровень
инфекционной заболеваемости организованных детей за последние годы возрос в 3 раза
(П.А. Вейних, 2013; Е.В. Назарова, 2013; К.Р. Федорук, 2014; С.А. Медведева, 2014).
Решение проблемы снижения негативного влияния факторов риска воспитательнообразовательной среды на здоровье организованных детей является актуальной задачей и
приводит
к необходимости
гигиенической
оценки
влияния комплекса
химических,
биологических, физических факторов риска на формирование здоровья детей, посещающих
ДОО с различной комплектацией групп, и научного обоснования рекомендаций по
оптимальной наполняемости групповых ячеек.
Работа выполнена в рамках отраслевой программы Роспотребнадзора «Еигиеническое
обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (2011-2015 гг.).
Цель исследования
Улучшение здоровья детей, посещающих дошкольные образовательные организации
общеразвивающей направленности, на основе гигиенической оценки факторов риска и
обоснования показателя оптимальной наполняемости групп.
Задачи исследования
1. Выполнить сравнительную санитарно-гигиеническую оценку факторов риска и
условий пребывания детей в ДОО с различной комплектацией групп по показателям
химического и микробиологического загрязнения воздуха, уровня шума и состояния
микроклимата групповых ячеек.
2.
Изучить
динамику
и
структуру
острой
и
хронической
соматической
и
инфекционной заболеваемости у детей, посещающих ДОО с различной комплектацией
групп.
3. Проанализировать клинико-лабораторные особенности состояния здоровья детей,
посещающих ДОО с различной наполняемостью групп, и установить их связь с факторами
риска.
4. На основании анализа причинно-следственных связей выделить приоритетные
факторы риска нарушения здоровья детей и обосновать гигиенические рекомендации по
оптимальной наполняемости групп ДОО общеразвивающей направленности с учетом
функционального состояния систем жизнеобеспечения у воспитанников ДОО.
5
5. Разработать комплекс гигиенических и медико-организационных мероприятий,
направленных на предупреждение и снижение воздействия химических, биологических,
физических факторов риска высоко комплектных ДОО, а также сохранение и улучшение
здоровья организованных детей.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
установлена
ведущая
роль
высокой
наполняемости
групп
дошкольных
образовательных организаций в снижении уровня санитарно-гигиенического благополучия
по комплексу химических, физических и биологических факторов риска здоровью детей;
- приведен нозологический спектр выявленных заболеваний у детей, посещающих
высоко комплектные группы; доказана связь повышенного
уровня заболеваемости детей
аллергическими болезнями органов дыхания и кожи, острыми вирусно-бактериальными
заболеваниями с наполняемостью групп дошкольной образовательной организации;
- показано потенцирующее влияние фактора переуплотнения групп на развитие у
детей
нарушений
физического,
биологического
созревания,
снижение
уровня
сформированности внимания и функциональных возможностей;
- определены особенности патогенетического механизма формирования стресссиндрома, обусловленного комплексным влиянием повышенного содержания
в воздухе
игровых помещений формальдегида, фенола и условно-патогенной флоры, интенсивно
анормативного уровня шума, протекающего с развитием нейроэндокринных нарушений,
снижением адаптационного резерва сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной
нервной системы, дисбалансом обмена веществ и снижением иммунорезистентности;
обоснован
образовательных
показатель
организаций
оптимальной
наполняемости
и комплекс гигиенических
и
групп
дошкольных
медико-организационных
мероприятий для обеспечения санитарно-эпидемиологических условий
внутригрупповой
среды, сохранения и улучшения здоровья организованных детей.
Практическая значимость работы
Материалы научных исследований используются Управлением Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю
при
организации
санитарно-гигиенического
мониторинга
и
проведении
санитарно-
эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между
санитарно-гигиеническими факторами внутригрупповой среды и здоровьем организованных
детей и при разработке рекомендаций по сохранению здоровья детей, посещающих
дошкольные образовательные организации (акт внедрения от 07.07.2016).
Результаты работы учтены при разработке и реализации
научно-методических
документов:
- информационно-методическое письмо «Состояние здоровья детей, посещающих
дошкольные образовательные организации с различной наполняемостью групп» (утверждено
6
Ученым советом ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками
здоровью населения», протокол № 4 от 02.04.2015);
- методические рекомендации «Организация витаминизации рационов питания детей,
посещающих дошкольные образовательные учреждения» (утверждено Ученым советом
ФБУН
«ФНЦ
медико-профилактических
технологий
управления
рисками
здоровью
населения», протокол № 12 от 26.08.2016).
Материалы
проведенных
научных
исследований
внедрены
в
процесс
профессиональной подготовки студентов при преподавании дисциплин «Общая гигиена» на
педиатрическом, медико-профилактическом факультете и «Гигиена детей и подростков» на
медико-профилактическом
факультете
медицинский университет им. акад.
ГБ
ОУ
ВО
«Пермский
государственный
Е.А. Вагнера» Минздрава РФ (акт внедрения от
22.06.2016) и при подготовке студентов биологического факультета ФГБОУ ВО " Пермский
государственный
национальный
исследовательский
университет
"
по
программе
бакалавриата «Экология человека», программам магистратуры «Окружающая среда и
здоровье», «Медико-биологические науки»
(акт внедрения от 05.07.2016).
Материалы
исследования используются ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления
рисками здоровью населения» при разработке и реализации профилактических программ
помощи
детям,
посещающим
ДОО;
при
проведении
курсов
тематического
усовершенствования специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (акт внедрения от 15.06.2016).
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Высокая
комплектация
групп
дошкольных
образовательных
организаций
обусловливает формирование дополнительных химических, биологических, физических
факторов риска нарушений здоровья детей, повышает риск задержки темпов физического,
биологического развития детей, снижения уровня сформированности нейрокогнитивных
функций, заболеваемости карантинными инфекциями,
органов дыхания,
аллергическими заболеваниями
острыми и хроническими болезнями верхних дыхательных путей,
функциональными расстройствами нервной системы, гельминтозами с контактным путем
передачи.
2. В условиях высокой комплектации групп хроническое комплексное воздействие
факторов риска детерминирует относительный риск развития полиорганных нарушений,
формирование
у
нейроэндокринными
детей
хронического
нарушениями,
стресс-синдрома,
снижением
адаптационного
характеризующегося
резерва
сердечно-
сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной системы, дисбалансом обмена веществ и
снижением иммунорезистентности.
3.
Научно
обоснованная
система
индикаторных
показателей
состояния
внутригрупповой среды и здоровья детей обеспечивает разработку модели оптимальной
7
наполняемости
групп
дошкольных
образовательных
организаций
для
повышения
эффективности профилактики нарушений здоровья у организованных детей.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность и обоснованность полученных результатов определяется большим
объемом
данных,
всесторонним
теоретическим
анализом
проблемы,
рациональным
сочетанием санитарно-гигиенических, клинико-функциональных и лабораторных методов
научного исследования, применением современных приемов математического анализа,
отвечающих цели и задачам исследования.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на международных,
всероссийских, республиканской, региональных научно-практических
конференциях и
форумах: VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные проблемы безопасности и анализа риска здоровью населения при воздействии
факторов
среды
обитания»
(Пермь,
2015),
Республиканской
научно-практической
конференции с международным участием «Здоровье и окружающая среда» (Минск, 2015),
Всероссийской
научно-практической
конференции
с
международным
«Современные проблемы гигиены и медицины труда» (Уфа, 2015),
участием
Всероссийском
совещании специалистов по гигиене детей и подростков Федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Москва, 2015), научнопрактической конференции молодых ученых «Современные подходы к обеспечению
санитарно-эпидемиологического
Всероссийской
благополучия
научно-практической
населения
России»
интернет-конференции
(Москва,
молодых
2015),
ученых
и
специалистов Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска
здоровью населения» (Пермь, 2015), Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Санитарно-эпидемиологическое благополучие обучающихся в
образовательных организациях: проблемы, пути решения и технологии обеспечения»
(Москва, 2015), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные проблемы безопасности и анализа риска здоровью населения при
воздействии факторов среды обитания» (Пермь, 2016), Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Наукоемкие биомедицинские технологии: от
фундаментальных исследований до внедрения» (Пермь, 2016).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой
научной
конференции
Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора 22 ноября
2016 г.
Публикации
Результаты диссертационной работы полностью отражены в научных публикациях.
По материалам исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 9 статей в
8
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных
научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения,
обзора литературы, описания объема и методов исследования, девяти глав о результатах
собственных
исследований,
обсуждения
полученных
результатов,
выводов,
списка
литературы, приложения. Список литературы включает 211 источников, из них 153
отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 13
рисунками.
ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проводились на территории г. Перми.
Объектами исследования являлись типовые ДОО общеразвивающей направленности
со средней наполняемостью групп - 29,6± 1,84 детей (max- 33, min-27) и 193 ребенка в
возрасте 3-7 лет, посещающие исследуемый детский сад. Группу сравнения составили ДОО
общеразвивающей направленности со средней наполняемостью групп - 21,1 ±1,85 ребенок
(max-22, min-16) и 139 детей 3-7 лет, посещающих сравниваемый детский сад. Всего
обследовано 332 человека, посещавших данные ДОО от 1 до 4 лет.
Предметом исследования являлись: факторы окружающей (атмосферный воздух) и
внутригрупповой среды дошкольных образовательных организаций (воздух групповых
помещений, шум), показатели здоровья детей (заболеваемость; физическое развитие;
биологическая зрелость; функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной,
вегетативной нервной системы; уровень сформированности нейрокогнитивных функций;
показатели обменных процессов), социально-гигиенические факторы (медико-социальное
анкетирование).
Сравнительная оценка соответствия устройства, содержания и организации режима
работы исследуемых
ДОО требованиям
СанПиН 2.4.1.3049-13
от
15.05.2013
осуществлена по данным актов плановых выездных проверок Федеральной
была
службы
Роспотребнадзора по Пермскому краю за 2012-2014 гг.
Химико-аналитическое исследование качества воздуха помещений и атмосферного
воздуха
территории
размещения
ДОО
выполнялось
отделом
химико-аналитических
исследований ФБУН «ФНЦ МПТ УРЗН» по 5 элементам (формальдегид, фенол, стирол,
этилбензол и бензол) трехкратно (700, 1300, 1700) в соответствии с ГОСТ Р ИСО 16000-12007 «Воздух замкнутых помещений. Часть 1. Отбор проб. Общие положения» и ГОСТ
17.2.3.01-86 «Охрана природы. Атмосфера. Правила контроля качества воздуха населенных
пунктов».
Натурные исследования микроклимата (относительная влажность и температура
воздуха игровых помещений) и обсемененности воздуха помещений ДОО (общее микробное
9
число и содержание St. aureus) проводились ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в
Пермском крае» в соответствии с ГОСТ 30494-2011 «Здания жилые и общественные.
Параметры микроклимата в помещениях» и МУК 4.2.2942-11
«Методы
санитарно-
бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля
стерильности в лечебных учреждениях».
Исследование уровня шума (эквивалентного и максимального) в игровых помещениях
осуществлялось сотрудниками лаборатории методов анализа физических факторов ФБУН
«ФНЦ МПТ УРЗН» в утренние (930-1110), дневные (1 150-1255) и вечерние (1500-1630) часы в
период бодрствования детей (игра) в соответствии с МУК 4.3.2194-07.
В ходе медико-социологических исследований оценивались: социальный статус семьи
ребенка, наследственные факторы и хронические заболевания у родственников, режим,
рацион питания и двигательная активность дошкольника, психологический климат в семье.
Анализ заболеваемости детей, посещающих исследуемые ДОО, проводился по
данным обращаемости (ФОМС) за период 2010-2014 гг., медицинских карт ребенка (ф. 026/у)
и результатам медицинских осмотров.
Для сравнительной оценки физического и биологического развития, а также
характеристики соматического здоровья детей было выполнено углубленное клиникофункциональное обследование по традиционным методикам с соблюдением этических
принципов, изложенных в Хельсинкской Декларации (1975 г с доп. 1983 г), и Национальным
стандартом РФ ГОСТ-Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» (ICH Г6 GCP).
Обследование детей выполнялось на базе стационарного педиатрического отделения ФБУН
«ФНЦ МПТ УРЗН» и выездными бригадами в течение 2012-2014гг. В ходе оценки
физического развития детей были проанализированы индивидуальные параметры роста,
веса, окружности грудной клетки, окружности головы, выполнен расчет индивидуальных
индексов Эрисмана и Пинье. Характеристика биологической зрелости детей была проведена
на
основании
физиологических
индивидуальной
возрастных
оценки
нормативов.
состояния
зубной
Сравнительная
формулы
оценка
относительно
функционального
состояния сердечно-сосудистой системы включала изучение показателей артериального,
пульсового и среднего гемодинамического давления, частоты сердечных сокращений,
оценки сократительной способности миокарда по расчетному индексу «внешняя работа
сердца» и функционального (адаптационного) резерва - по расчетному коэффициенту
выносливости (тренированности). Электрокардиографическое исследование выполнено по
стандартной методике. Функциональное состояние системы дыхания оценивалось по
показателю
экскурсии
грудной
клетки
при
максимальном
дыхании,
данным
риноманометрии, спирографии и импульсной осциллометрии. Оценка функционального
состояния вегетативной нервной системы проведена методом кардиоинтервалографии с
помощью кардиоритмографической программы "Поли-Спектр-8/ГХ" (Нейрософт, Россия) по
10
стандартной методике. Определение уровня сформированности нейрокогнитивных функций
осуществлялось по результатам нейропсихологического
обследования (проба
«Какие
предметы спрятаны?», проба Хеда, проба «Праксис позы пальцев», проба «Поставь знаки») с
оценкой функции восприятия, пространственного праксиса, кинестетической организации
движений и внимания. Донозологическая диагностика функциональных отклонений в работе
желудочно-кишечного тракта была выполнена методом ультразвукового исследования.
Лабораторная диагностика включала исследование интегральных гематологических
показателей, иммунологического статуса и неспецифической резистентности, содержания
витаминов, гормонального гомеостаза,
определение показателей основных видов обмена,
состояния окислительно-антиоксидантных процессов и поствакцинального иммунитета к
коклюшу, кори, дифтерии и столбняку. Все исследования выполнены по унифицированным
методикам
на
стандартном
поверенном
оборудовании
в
аккредитованных
и
сертифицированных лабораториях ФБУН «ФНЦ МПТ УРЗН» (Н.М. Тиц, 2003).
Анализ информации осуществлялся статистическими методами (Statistica 6.0). Для
сравнения групп по количественным признакам использовали двухвыборочный критерий
Стьюдента. Оценку зависимостей между признаками проводили методами однофакторного
дисперсионного и корреляционно-регрессионного
полученных
результатов
использовали
анализа. Для оценки достоверности
критерии
Фишера
и
Стьюдента.
Различия
полученных результатов считали статистически значимыми при р<0,05. Выявление и оценку
связи между изменением исследуемых показателей у детей и наполняемостью групп
выполняли на основании расчета показателя отношения шансов (OR) и его доверительного
интервала (DI). Критерием наличия связи «наполняемость групп - показатель эффекта»
являлось 0R>1.
Личный вклад автора в организацию проведения исследований - 85%, в анализ и
обобщение результатов - 100%).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Исследуемые
ДОО
являются
гражданскими
светскими
некоммерческими
учреждениями, построенными по типовым проектам - №214-2-22 и №212-2-64. Площадь
игровых комнат в групповых ячейках ДОО наблюдения составляет 59,7 м , в ДОО сравнения
2
- от 46,2 м
2
до 53,4 м .
Средняя площадь игровых комнат на 1 воспитанника ДОО
2
наблюдения - 2,02±0,12 м , в ДОО сравнения - 2,3 ±0,29 м2 (р=0,08), что в обоих случаях не
нарушает требования п. 1.9. СанПиН 2.4.1.3049-13. Дошкольные организации введены в
эксплуатацию в 1998-1999гг.; оснащены одинаковой мебелью, имеющей
документы,
подтверждающие ее происхождение и безопасность; последний текущий ремонт был
осуществлен
за 9-10 месяцев
до настоящего
исследования.
Данные
хронометража
гимнастики, прогулок в ДОО и итоги социологического опроса родителей не выявили
статистически значимых различий в двигательной активности детей. Изучение питания
11
дошкольников по результатам
анализа меню-раскладок в исследуемых
дошкольных
учреждениях и данных анкетирования родителей не выявило существенной асимметрии в
продуктовом наборе и дефицита пищевых веществ и энергии. В целом, по условиям
размещения, оборудованию и содержанию территорий, здания, помещений, внутренней
отделке помещений, естественному и искусственному освещению, воздушно-тепловому
режиму, водоснабжению и канализации, организация питания и приема детей в ДОО,
режиму дня, организации физического воспитания и т.д. исследуемые ДОО находятся в
тождественных условиях, соответствующих требованиям санитарного законодательства. В
ходе проведенного социологического исследования не было установлено существенных
различий между анализируемыми выборками по социально-экономическим
факторам,
способным оказывать негативное влияние на здоровье детей (р=0,15-0,9).
Характеристика санитарно-гигиенического состояния групповых помещений
ДОО.
В результате
натурных
исследований
качества воздуха игровых
помещений
установлено, что содержание стирола, бензола и этилбензола в обоих изучаемых ДОО не
превышало
гигиенических
нормативов
(р<0,0001).
Среднесуточные
концентрации
формальдегида и фенола в воздухе игровых помещений ДОО наблюдения в 1,5-2,0 раза
превышали аналогичные показатели ДОО сравнения (р=0,001) и в 2,2 - 2,3 раза ПДКс.с.
(р=0,001) (табл. 1).
Таблица 1
Среднесуточные концентрации фенола, формальдегида, стирола, бензола и этилбензола в
л
воздухе игровых помещений обследуемых ДОО, (мг/м )
Вещество
ДОО наблюдения
ДОО сравнения
Р1
ПДКс.с.
Р1
Фенол
Формальдегид
0,0138±0,0034
0,0215±0,0043
0,0070±0,0017
0,0142±0,0028
0,001
0,001
0,006
0,01
0,001
0,001
Стирол
<0,02
<0,02
<0,05
0,002
<0,0001
Бензол
0,0363±0,0072
0,0383±0,0076
0,7
од
<0,0001
Этилбензол
<0,002
0,0004±0,00006
0,87
0,02
<0,0001
р - достоверность различий между сравниваемыми ДОО
р2 - достоверность различий показателей ДОО наблюдения и ПДКс.с.
Повышенное содержание в воздухе игровых помещений органических веществ
техногенного происхождения не зависело от концентрации формальдегида (ДОО наблюдения
- 0,0030±0,0006 мг/ м3, ДОО сравнения - 0,0010±0,0002 мг/ м3) и фенола (0,0042±0,0011 и
л
0,0074±0,0018 мг/м соответственно) в атмосферном воздухе и не было связано с внешними
источниками
(г=0,12-0,16;
р=0,72-0,84).
Показатель
«общей
насыщенности»
игровых
помещений мебелью, линолеумом и другими строительными отделочными материалами в
2 3
ДОО наблюдения достоверно превышал аналогичный ДОО сравнения (1,06±0,11 м / м и
2 3
0,91±0,06 м /м соответственно, р=0,04), при этом показатель «насыщенности» мебелью
2
3
2
3
игровых помещений ДОО наблюдения достигал 0,79 м /м , а в ДОО сравнения - 0,44 м /м .
Реализована и параметризована модель зависимости содержания формальдегида в воздухе
12
игровых помещений от показателя «насыщенности» мебелью (R 2=0,525). При повышении
2 о
показателя «насыщенности» мебелью на 1 м /м концентрация формальдегида в воздухе
Л
увеличивается на 0,0168 мг/м .
Установлено,
что
в
крови
воспитанников
ДОО
наблюдения
присутствовали
формальдегид и фенол в концентрациях, статистически достоверно превышающих в 1,9-2,9
Л
раза показатели ДОО сравнения (0,0029±0,0003 мг/дм
Л
против 0,0015±0,0002 мг/дм и
0,020±0,003 мг/дм3 против 0,0069±0,004 мг/дм3 соответственно, р=0,03-0,001).
Изучение бактериальной обсемененности воздуха игровых помещений показало, что в
ДОО наблюдения к 1600 общее микробное число достигало 1360,91±550,49 КОЕ/м3 (против
Л
1151,67±688,76 КОЕ/м в ДОО сравнения, р=0,61), при этом в 30% проб присутствовала
Л
условно-патогенная флора (St. aureus) с микробным числом 4-20 КОЕ/м (в ДОО сравнения
St. aureus отсутствовал, р=0,04).
Уровень эквивалентного (до 77,77±2,32 дБА) и максимального шума (до 78,53±1,34
дБА), создаваемого во время игровых занятий, в ДОО наблюдения превышал аналогичные
показатели ДОО сравнения (70,40±1,79 дБА и 71,93±0,72 дБА соответственно, р<0,001), а
продолжительность воздействия достигала 6 и более часов. Результаты исследования
микроклимата показали, что температурный режим и относительная влажность воздуха в
сравниваемых ДОО имели стабильный характер в течение дня, полностью соответствовали
гигиеническим нормативам, регламентированным СанПиН 2.4.1.3049-13. Выявлена прямая
корреляционная связь между наполняемостью групп и повышением содержания в воздухе
игровых помещений формальдегида, фенола, бактериальной обсемененности воздуха и
уровня шума (г=0,31-0,73; р=0,003-0,05), а также между общим микробным числом
бактериальной обсемененности воздуха помещений групповых ячеек и присутствием
условно-патогенной флоры (St. aureus) (г =0,69; р=0,001).
Анализ заболеваемости детей. Результаты ретроспективного эпидемиологического
анализа заболеваемости по данным ФОМС за период 2010-2014 гг. показали, что
воспитанники
ДОО повышенной комплектности в 2,0-7,0 раз чаще болели бронхиальной
астмой (0,1 против 0,03 сл./реб.), бактериальными кишечными (0,03 против 0,01 сл./реб.) и
карантинными (ветряная оспа) инфекциями (0,2 против 0,03 сл./реб.), воспалительными
болезнями носоглотки и миндалин (0,04 против 0,02 сл./реб.), энтеробиозом (0,07 против 0,01
сл./реб.) и острыми серозными отитами (0,14 против 0,02 сл./реб.)
(р=0,0016-0,028).
Выявлена зависимость повышения заболеваемости детей аллергическими болезнями органов
дыхания и кожи, функциональными желудочно-кишечными расстройствами,
острыми
вирусно-бактериальными заболеваниями с повышенной наполняемостью групп (г=0,32-0,89;
р<0,0001-0,035). Анализ динамики заболеваемости ОРВИ детей подготовительных групп
показал, что в ДОО наблюдения у девочек и мальчиков за три года посещения групп высокой
комплектации заболеваемость ОРВИ увеличилась в 1,4-1,5 раза (с 3,5±1,2 сл./реб. до 5,1±1,1
13
сл./реб., р=0,05; с 3,7±1,1 сл./реб. до 5,6±1,3 сл./реб., р=0,05, соответственно). На третий год
посещения дошкольного учреждения частота регистрации ОРВИ у мальчиков и девочек 6-7
лет ДОО наблюдения (5,6±1,3 сл./реб. и 5,1±1,1 сл./реб., соответственно) достоверно в 1,6
раза превышала показатель ДОО сравнения (3,4±1,4 сл./реб., р=0,03 и 3,2±1,3 сл./реб., р=0,03,
соответственно), при этом численность детей с первой группой здоровья уменьшилась (с
13,2% до 5,3%), р=0,16), а с третьей группой - увеличилась в 2,5 раза (с 10,5%> до 26,3%,
р=0,24). В результате анализа данных комплексного врачебного осмотра и медицинских карт
ребенка установлено, что у детей ДОО наблюдения в 1,7 раза чаще регистрировались
хронические заболевания органов дыхания (28,8%> против 17,3%>, р=0,07); в 2,2 раза заболевания аллергической природы (23,3%> против 10,6%>, р=0,02) и функциональные
расстройства нервной системы (38,4%> против 17,3%>, р=0,002). Относительный риск развития
заболеваний
аллергической
природы,
хронических
воспалительно-пролиферативных
заболеваний верхних дыхательных путей, функциональных расстройств нервной системы,
патологии мочевыводящей системы у воспитанников ДОО высокой комплектации был в 1,56 раз выше, чем у детей ДОО сравнения (OR=1,47-6,03; DI=1,11-8,79; р=0,01-0,04).
Клинико-лабораторная
характеристика
состояния
здоровья
детей.
Оценка
физического развития детей показала, что при поступлении в ДОО (2010-2013 гг.) мальчики
и девочки всех обследованных групп не имели статистически значимых различий по весоростовым показателям (р=0,06-0,83) и частоте встречаемости различных типов нарушений
роста (р=0,26-0,92) и веса (р=0,26-0,98). Через 3-4 года пребывания в высоко комплектном
ДОО у мальчиков вес был достоверно ниже показателей ДОО сравнения (19,88-22,22±1,161,36 кг против 21,77-24,82±1,24-1,52 кг, р=0,01-0,03), рост опережал показатели ДОО
сравнения
(119,8-124,7±1,6-2,4
см
против
117,3-121,3±1,4-2,0
см,
р=0,01-0,03),
а
высокорослость и дефицит массы тела регистрировались в 2,6-5,8 раза чаще относительно
ДОО сравнения (р=0,03-0,05). Через 3-4 года пребывания в ДОО вес девочек ДОО
наблюдения также достоверно отставал от аналогичных показателей ДОО сравнения (19,5121,03±1,08-1,05 кг против 21,43-22,31±1,12-0,43 кг, р=0,02-0,03), опережение темпов роста
девочек прослеживалось только на четвертом году их пребывания в ДОО (122,4±1,8 см
против 120,7±1,4 см, р=0,02), а высокорослость и дефицит массы тела регистрировались в
2,7-5,8 раза чаще относительно ДОО сравнения (р=0,05-0,04). У всех воспитанников высоко
комплектного ДОО уже на 3 году пребывания в детском саду (2010-2013 гг) наблюдается
достоверное отставание
показателей прибавки веса относительно сверстников ДОО
сравнения (р=0,01-0,001) и опережающие темпы роста (р=0,05-0,03).
При исследовании обхватных размеров выявлено, что в ДОО наблюдения детей с
низкими показателями окружности головы и грудной клетки (71% и 56,5% соответственно)
было в 1,4-1,8 раза больше, чем в ДОО сравнения (51,1% и 31,3% соответственно, р<0,0010,011). Через 4 года посещения высоко комплектных
групп абсолютная
величина
14
окружности грудной клетки детей ДОО наблюдения была достоверно ниже, чем в ДОО
сравнения (54,20±3,33 см против 59,33±1,91 см, р=0,002), а число детей с низкими
значениями в 2 раза превышало аналогичный показатель ДОО сравнения (80% против 39,4%,
р=0,001). О более диспропорциональном развитии грудной клетки и слабом типе
телосложения у воспитанников высоко комплектных ДОО свидетельствовала разница (в 1,22,1 раза больше) в частоте встречаемости низкого индекса Эрисмана и высокого значения
индекса Пинье, достигающая степени достоверности в старшей и подготовительной группах
(р<0,0001-0,027). При анализе распространенности различных соматотипов телосложения
детей было установлено, что в ДОО наблюдения только 50% воспитанников имели
мезосоматотип
(в ДОО
сравнения
-
67%,
р=0,03),
а число
детей
с микро-
и
макросоматотипом в 1,2-1,8 раз превышало показатели ДОО сравнения (р=0,04-0,56). Только
у 2,9% детей, посещающих ДОО высокой комплектации, показатели кистевой динамометрии
соответствовали физиологической норме (против 14,3% детей в ДОО сравнения, р=0,013).
Относительный риск развития у воспитанников высоко комплектных групп нарушений ростовесовых и обхватных показателей, развития по микро - или макросоматотипу был в 1,5-2,2
раза выше, чем в ДОО сравнения (OR=l,54-2,17; DI=1,1-3,01; р=0,02-0,03). Установлена
достоверная прямая корреляционная связь между числом детей с нарушением весо-ростовых
показателей, с низким индексом Эрисмана и высоким индексом Пинье и наполняемостью
групп
ДОО
(г=0,25-0,38;
р=0,04-0,0001).
Относительный
риск
нарушений
зубной
биологической зрелости у детей, посещающих переполненные группы в 1,5 раза выше, чем у
детей ДОО сравнения (OR=l,51; DI=1,11-1,96; р=0,01).
В ходе оценки функционального состояния и адаптационного резерва сердечнососудистой
системы установлено,
что относительный
риск развития
эпизодической
артериальной гипертензии, нарушений процессов возбудимости миокарда, регуляции
сосудистого
тонуса
и
темпов
развития
функциональных
возможностей,
снижения
показателей ударного и минутного объема сердца у детей, посещающих «уплотненные»
группы в 1,4-10 раз превышал аналогичные показатели ДОО сравнения (OR=1,4-10,11;
DI=1,11-18,81; р=0,01-0,03). Вариант «физиологической нормы» процессов возбуждения и
проведения
в
миокарде,
выявленный
методом
электрокардиографии,
встречался
у
дошкольников ДОО наблюдения в 1,4 раза реже, чем в ДОО сравнения (44,1% против 63,3%,
р=0,02). Установлена прямая корреляционная связь между наполняемостью групп и
повышением у детей числа сердечных сокращений, частоты регистрации нарушений
процессов возбудимости миокарда (г =0,16-0,34; р=0,02-0,03).
При проведении риноманометрии нарушения проходимости верхних дыхательных
путей были выявлены у 43,8% детей, посещающих переполненные группы, что в 5 раз
превышало показатель ДОО сравнения (8,7%, р<0,001).Относительный риск низкого уровня
развития дыхательной мускулатуры и нарушений функции носового дыхания у детей ДОО
15
наблюдения в 1,6-7 раз выше относительно детей ДОО сравнения (OR=l,64-7,77; DI=1,2113,88; р=0,02-0,04). Исследование функционального состояния нижних дыхательных путей
методом спирографии и импульсной осциллометрии не выявило существенных различий у
детей исследуемых ДОО: доминирующим типом дыхательных нарушений у 16,1% детей
ДОО наблюдения и у 17,1% детей ДОО сравнения (р=0,88) являлись рестриктивные
расстройства дыхания легкой степени выраженности.
По
результатам
кардиоинтервалографии
гиперсимпатикотонический
вариант
исходного вегетативного тонуса был зарегистрирован только у детей «уплотненных» групп 11,5% (р<0,001 к ДОО сравнения), эйтония встречалась в 2 раза реже (33,5% против 67%,
р<0,001), а ваготонический вариант - в 3 раза чаще (33,5% против 11,5%, р<0,001).
Амплитуда моды (АМо), характеризующая состояние активности симпатического звена
вегетативной нервной системы, у детей ДОО наблюдения составляла 37,6±10,5%, что
превышало показатель ДОО сравнения - 32,9±9,2% (р=0,63) и физиологический норматив
(р=0,02). При проведении клиноортостатической пробы симпатикотонический вариант
вегетативной реактивности у детей ДОО наблюдения отмечался в 1,7 раза реже, чем у детей
ДОО сравнения (50% против 83%, р<0,001), при этом почти в 3 раза чаще наблюдался
гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности (50% против 17%, р<0,001).
Нарастание активности симпатического звена вегетативной реактивности (AMOORT) в ДОО
наблюдения после нагрузки было в 1,7 раза выше относительно ДОО
сравнения
(58,95±2,47% и 34,05±6,01% соответственно, р=0,033). Относительный риск развития
вегетативных реакций по гиперсимпатикотоническому типу в ответ на дозированную
физическую нагрузку у детей, посещающих ДОО с повышенной наполняемостью групп, в 5
раз превышает аналогичный у детей ДОО сравнения (OR=5,0; DI=2,81-9,11; р=0,03).
Сравнительная
оценка
уровня
сформированности
нейрокогнитивных
функций
показала, что средне групповой оценочный балл функции внимания у детей «уплотненных»
групп (4,12±1,22 балла) был в 1,5 раза ниже аналогичного показателя в ДОО сравнения
(6,07±0,64 балла, р=0,005) и физиологической нормы (6-8 баллов, р=0,012), а количество
детей с низким уровнем переключения и распределения внимания было в 1,5 раза больше
(56,3% против 36,4%,
р=0,02). Относительный риск отставания в развитии функции
переключения и распределения внимания у детей, посещающих группы с повышенной
наполняемостью, в 1,2 раза превышал аналогичный в ДОО сравнения (OR=l,2; DI=l,01-4,32;
р=0,03).
По данным ультразвукового исследования установлено, что у детей ДОО наблюдения
в 1,3-2,0 раза чаще регистрировались преморбидные эхографические отклонения со стороны
печени и поджелудочной железы (р<0,001-0,05), а признаки дисхолии встречались в 3 раза
чаще (86%) против 29%, р<0,001). Детей с третьей группой здоровья в ДОО высокой
комплектации было достоверно в 3,3 раза больше (19,2% против 5,8%, р=0,006), а
16
относительный риск развития системной полиорганной патологии почти в 4,0 раза выше, чем
в ДОО сравнения (OR=3,85; DI=2,17-6,11; р=0,04).
При изучении лабораторных показателей у детей исследуемых ДОО не установлено
существенных
различий
большинства
из них
с уровнем
физиологической
нормы.
Сопоставительное исследование гематологических показателей позволило установить, что у
воспитанников переполненных ДОО показатель относительного содержания лимфоцитов и
моноцитов был в 1,2-1,4 раза ниже аналогичных показателей ДОО сравнения (р=0,00010,0002),
а
уровень
относительного
содержания
палочкоядерных
нейтрофилов
и
плазматических клеток достоверно превышал показатель ДОО сравнения (1,15±0,11% и
0,15±0,10%, соответственно, против 1,00±0,00% и 0,0±0,0%, р=0,008-0,003). У детей ДОО
наблюдения
достоверно
выше
показатели
ретикулоцитоза
(0,477±0,060%
против
0,361±0,060% ДОО сравнения, р=0,007) и анизоцитоза (11,72±0,21% против 11,41±0,15%
ДОО сравнения, р=0,018). Результаты исследования основных видов обменных процессов
свидетельствуют о более низкой на 10-30% активности белкового, углеводного обменов и
синтетических процессов у детей, посещающих высоко комплектные группы (р=0,0010,041). Достоверные отличия были выявлены по показателям минерального обмена:
снижение в крови содержания калия, натрия, магния и фосфора относительно показателей
ДОО сравнения (р<0,0001-0,049). Уровень антиоксидантной защиты (глутатионпероксидаза,
супероксиддисмутаза), концентрация циклического нуклеотида цГМФ в крови у детей ДОО
наблюдения были достоверно в 1,3-1,5 раза ниже показателей ДОО сравнения (р=0,00060,017). О менее выраженной активности пролиферативных процессов иммунокомпетентных
клеток и В-лимфоцитарного звена иммунного ответа у дошкольников переполненных групп
свидетельствует в 1,4-2,5 раза более низкое содержание CD3+CD4+-, CD19+-, CD3+CD25+-,
С016+СВ56+-лимфоцитов
иммуноглобулинов
классов
(р=0,0001-0,012)
А,
М
и
G
и
на
10-40%
(р=0,00001 -0,009).
сниженная
При
этом,
продукция
уровень
иммуноглобулина Е почти в 3,5 раза превышал показатель группы сравнения (р=0,00001).
Кроме того, установлено более низкое значение фагоцитарного числа (0,639±0,061 у.е.) по
отношению к норме (0,8-1,2 у.е., р=0,002) и ДОО сравнения (0,715±0,065 у.е., р=0,093).
Относительный риск снижения синтеза иммуноглобулина G, количества CD3+CD25+-,
СОЗ+СВ95+-лимфоцитов и повышения концентрации
иммуноглобулина Е у детей ДОО
наблюдения был в 1,2-2,3 раза выше, чем в ДОО сравнения (DI=l,06-5,78; р=0,01-0,04).
Средне групповое
содержание витаминов А, Вб, Вп,
С, Д и Е
соответствовало
физиологическим потребностям, однако концентрация в крови витаминов А, Е и Д у детей,
посещающих переполненные группы, было достоверно в 1,3-2,3 раза ниже показателей ДОО
сравнения (р<0,001). Сравнительный анализ содержания стресс-гормонов в крови показал,
л
что у воспитанников «уплотненных» ДОО уровень кортизола (350,01±50,89 нмоль/см ) и
л
норадреналина (309,13±8,32 пг/см ) превышал показатель ДОО сравнения (269,62±45,05
17
л
л
нмоль/см , 282,70±12,05 пг/см , соответственно, р=0,0004-0,02), а концентрация серотонина
л
л
была достоверно ниже (231,83±34,41 нг/см против 295,96±43,04 нг/см", р=0,022).
Установлено, что уровень антител к коклюшу у воспитанников ДОО наблюдения был
достоверно в 1,5 раза выше показателя ДОО сравнения (р=0,041), что при близких значениях
остальных
показателей
результата
АКДС-вакцинации
ретроспективной распространенности
свидетельствует
о
большей
коклюша в детском коллективе ДОО высокой
комплектации.
Изучение зависимости «факторы риска внутригрупповой среды ДОО - содержание
гормонов в крови у детей ДОО наблюдения» позволило установить связь повышения уровня
кортизола в крови у воспитанников высоко комплектных групп с повышенным содержанием
формальдегида и фенола в воздухе игровых помещений, высоким уровнем воздействия
акустического фактора и обсемененности воздуха игровых помещений
(R =0,24-0,44;
39,09<F<118,15; р=0,01-0,0001), а также доказать, что повышенное содержание в воздухе
помещений формальдегида (вклад 44%; р=0,0001) и фенола (вклад 37%; р=0,0001),
интенсивно анормативный уровень шума (вклад 31%-41%; р=0,001 -0,03) являются ведущими
факторами
риска, детерминирующими
формирование
у детей хронического
стресс-
синдрома. Определена зависимость концентрации норадреналина в крови от шумового
фактора, вклад которого составил 31% (F=50,93, р=0,03). Исследование
следственных
связей позволило
доказать участие
стресс-гормонов
причинно-
в изменении
интенсивности основных видов обмена. Выявлена достоверная связь тенденции к снижению
относительного содержания лимфоцитов и моноцитов, уровня общего белка, глюкозы,
глутатионпероксидазы
и супероксиддисмутазы,
абсолютного
содержания CD19+- и
CD3+CD4+- лимфоцитов, иммуноглобулинов класса G, фагоцитарного числа а также
витамина Е с повышением содержания кортизола в крови (R =20-53; 24,63<F<156,85; р=0,040,0001). Установлено, что вероятность увеличения содержания палочкоядерных нейтрофилов
и ретикулоцитов в крови на 27-38%) определяется кортизолом (39,31<F<97,46; р=0,03-0,001).
Доказано, что уменьшение содержания магния и общего белка в крови на 21%-25%
детерминировано норадреналином (32,15<F<33,09; р=0,001), а более низкое содержание
глюкозы и цГМФ на 24%-29% определяется снижением уровня серотонина в крови
(47,39<F<119,17; р=0,02-0,003).
Таким образом, на основании статистического анализа санитарно-гигиенических,
клинико-лабораторных, функциональных показателей и построения моделей определены
особенности патогенетических механизмов развития нарушений здоровья у организованных
детей в условиях снижения качества внутренней среды помещений ДОО, обусловленных
высокой наполняемостью групп (рис. 1).
18
Наполняемость групп типовых ДОО свыше 21 ребенка
г=0,31-0,73; р=0,003-0,05
Эквивалентный и максимальный
шум достигают 77,8-78,5±1,34-2,32
дБА (р<0,001) с длительностью
воздействия 6 и более часов
Общее микробное число в воздухе
игровых достигает 1360,91±550,49
КОЕ/м 3 , в 30% проб присутствует St.
aureus (р=0,04) с микробным числом 420 КОЕ/м 3
г=0,69; р=0,001
Содержание в воздухе игровых помещений
формальдегида и фенола в 2,2-2,3 раза выше
ПДКсс и в 1,5-2 раза - ДОО сравнения
(р=0,001)
Увеличение содержания формальдегида и
фенола в крови (р=0,03-0,001)
Развитие стресс-синдрома
Ткортизол-обсемененностъ воздуха, фенол, формальдегид, шум R 2 =0,24-0,44, р=0,01-0,0001
Тнорадреналин-шум R 2 =0,31, р=0,03
^антиокс
защиты
R 2 =0,320,53
р=0,0001
(кортизол)
|
белкового
обмена
R 2 =0,22-0,25
р=0,001-0,002
(кортизол,
норадренал)
| углеводного
обмена
R 4 ) ,24-0,36
р=0,003-0,01
(серотонин,
кортизол)
J, минерального
обмена
R 2 =0,21
р=0,001
(норадр.)
Нарушение темпов физического развития детей
г=0,25-0,38, р=0,04-0,0001 (наполняемость)
OR=l,54-2,17, р=0,02-0,03
|энергетическ.
обмена
R 2 = 0,29
р=0,02
(серотон)
| содержания
витаминов
R4),35
р=0.01
(кортизол)
С енсибилизация
OR=2,3, р=0,04
Снижен, иммунол.
резистентности
R 2 =0,200,37,р=0,001-0,04
(кортизол)
OR-1,2-2,1, р=0,01-
Дисбаланс
гемопоэза
R 2 =0,270,38
р=0,0010,03 (корт.)
Развитие гиперсимпатикотониче ского
вегетативного тонуса и
гиперсимпатикотонической
оеактивности
I
Нарушение темпов зубного биологического
созревания детей
OR-1,51, р=0,01
Аллергические заболевания органов
дыхания и кожи
г=0,39-0,87, р<0,0001-0,005
(наполняемость)
OR=2,52, р=0,02
Отставание в развитии функции переключения и
распределения внимания OR=l,2Q, р=0,03
Острые
Задержка темпов развития адаптационного
резерва сердечно-сосудистой системы
г=0,16-0,34, р=0,02-0,03 (наполняемость)
OR-1,4-10,1, р=0,01-0,03
Задержка темпов развития адаптационного
резерва системы дыхания
вирусно-бактериальные
инфекции
г=0,32-0,79,
р=0,015-0,018
(наполняемость)
Воспалительно-пролиферативные
заболевания верхних дыхательных
путей и уха
г=0,89, р=0,003 (наполняемость)
OR-1,47, р=0,04
OR=l,64-7,77, р=0,02-0,04
Истощение адаптационного резерва
вегетативной нервной системы
OR=5,Q, р=0,03
Функциональные заболевания
нервной системы
OR=2,97,
р=0,01
Рис. 1 - Патогенетические связи развития нарушений здоровья у детей с воздействием
химических, физических и биологических факторов, формируемых при повышенной
наполняемости групп ДОО общеразвивающей направленности
19
Установлена потенцирующая роль фактора «переуплотнения» групп ДОО в снижении
качества санитарно-гигиенических условий пребывания детей в ДОО, обусловленного
увеличением концентрации в воздухе групповых ячеек фенола и формальдегида (до 2,3
ПДКс.с.), повышением на 30% обсемененности воздуха условно-патогенной флорой и
возрастанием интенсивности эквивалентного/максимального шума (до 80 дБА). Хроническое
воздействие химических, биологических, физических факторов риска в условиях высокой
наполняемости групп детерминирует формирование у детей стресс-синдрома с повышением
(до
1,3 раза)
активности
симпатоадреналовой
системы
и
Метаболический эффект глюкокортикоидов и катехоламинов
коры
надпочечников.
проявляется в изменении
основных видов обмена. Результатом сдвига редоксгомеостаза (снижение на 30% активности
антиоксидантной защиты), снижения интенсивности обменных процессов (до 45%) является
задержка темпов физического развития (у 35,7%-71%) и несостоятельность адаптационных
процессов у 8,2%-55,9% дошкольников. Нарушения физического развития, снижение
адаптационных
повышенную
возможностей
(в
и иммунологической
2-7 раз) заболеваемость
детей
резистентности
воспалительно-пролиферативными
заболеваниями верхних дыхательных путей и уха, острыми
инфекциями,
функциональными
расстройствами
предопределяют
нервной
вирусно-бактериальными
системы,
аллергическими
болезнями органов дыхания и кожи.
Обоснование оптимальной наполняемости групп. На основании результатов
исследования отобраны индикаторные показатели состояния внутригрупповой среды и
здоровья детей для разработки модели оптимальной наполняемости групп ДОО (табл. 2).
Гигиеническ
ие критерии
Таблица 2
Перечень индикаторных показателей для обоснования оптимальной наполняемости групп
ДОО общеразвивающей направленности
Показатель
Содержание органических
соединений в воздухе
игровых помещений (мг/м 3 )
Фенол
ДОО
наблюдения
0,0138±0,0034
ДОО
сравнения
0,0070±0,0017
<0,001
0,006
Формальдегид
0,0215±0,0043
0,0142±0,0028
<0,001
0,01
Клинические критерии
Показатели
Количество детей с окружностью
физического
грудной клетки меньше норматива (%)
развития
Мезосоматотип (%)
ребенка
Показатели функционального
Физиологические
состояния сердечнопоказатели
сосудистой системы
электрокардиограммы
(%)
Показатели функционального
Число детей с
состояния носового дыхания
нарушением носовой
проходимости (%)
Показатели функционального
Гиперсимпатикотонисостояния вегетативной
ческий тип
нервной системы
реактивности (%)
Ультразвуковые
признаки дисхолии(%)
Уровень сформированности
Оценка переключения
нейрокогнитивных функций
и распределения
внимания (б)
р - достоверность различий между сравниваемыми ДОО
Р
<0,001
Норматив
56,5
31,3
менее 20
50,0
67
0,03
80,0
44,1
63,3
0,02
80 и
более
43,8
8,7
<0,001
0
50
17
<0,001
0
86
29
<0,001
20
4,12±1,22
6,07±0,64
0,005
6-8
20
Расчет оптимальной наполняемости групп ДОО был выполнен с использованием
метода линейной аппроксимации по формуле:
( N
~ N )
o =
Ц- Ч ^ о (v F ~ F )
2
1
N
где
N0 - оптимальная наполняемость;
F
i)
+A/
Nl
i
С1)
'
- наполняемость ДОО сравнения;
N2
-
наполняемость ДОО наблюдения; Fl - значение показателя в ДОО сравнения; F2 - значение
показателя в ДОО наблюдения; F0 - значение норматива.
Результаты
проведенных
расчетов показали,
что по
санитарно-гигиеническим
критериям оптимальная наполняемость групповых ячеек типовых ДОО должна быть на
уровне 16-20 детей; по показателям физического развития и уровня сформированности
нейрокогнитивных функций - 15-21 ребенок; по показателям функционального состояния
сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем - 14-20 детей.
На основании полученных расчетных данных, учитывая правило лимитирующего
фактора, рекомендуемая оптимальная наполняемость групп типовых ДОО общеразвивающей
направленности должна составлять 14-16 детей.
Выполненные исследования позволили рекомендовать комплекс гигиенических и
медико-организационных мероприятий, направленных на предупреждение и снижение
воздействия факторов риска высоко комплектных ДОО, а также сохранение и улучшение
здоровья организованных детей:
Неудовлетворительный уровень санитарно-гигиенических условий пребывания
детей в ДОО при выполнении норматива площади (2м ) игровых помещений на 1 ребенка
свидетельствует о необходимости применения новейших технологий и идей в проектной
практике в области архитектурного и функционально-планировочного решения здания,
состава и интерьеров помещений дошкольных учреждений.
- Повышенная концентрация в воздухе групповых ячеек фенола и формальдегида, не
зависящая
от
содержания
органических
веществ
техногенного
происхождения
в
атмосферном воздухе и внешних источников, диктует необходимость усиления контроля за
санитарно-химическими характеристиками детской мебели, оборудования и строительных
отделочных материалов для помещений ДОО; оснащение помещений групповых ячеек
мебелью с классом эмиссии не выше Е1 (государственный стандарт безопасности для
детской мебели); отказ от ограждающих устройств отопительных приборов и мебели из
ДСП, ДВП, МДФ.
- Для снижения уровня обсемененности воздуха групповых ячеек
условно-
патогенной флорой рекомендуется активное выявление и эффективная санация резидентных
бактерионосителей стафилококковой инфекции, увеличение кратности (каждый 1 час) и
21
продолжительности (20-25 минут) сквозного проветривания помещений, установка в
помещениях групповых ячеек очистителей воздуха с функцией нейтрализации химических
веществ техногенного происхождения, организация регулярного утреннего фильтра детей и
действенных мероприятий закаливания.
- Выявленные нарушения в физическом развитии и уровне сформированности
внимания у воспитанников высоко комплектных групп при нормативной продолжительности
гигиенической гимнастики и прогулок свидетельствуют о необходимости рациональной
организации, увеличении объема и интенсивности двигательной активности детей с
возможностью
создания
использования
цветовой
психологически
локализации
и
комфортного
спортивных
цветового
атрибутов,
пространства,
стимулирующих
самостоятельную активность.
- Детей, посещающих высоко комплектные группы, рекомендуется отнести в группу
риска,
и
при
проведении
регламентированный
объем
периодических
медицинских
клинико-функциональных
и
осмотров
лабораторных
расширить
исследований
(риноманометрия, кардиоинтервалография, иммунограмма) для повышения эффективности
выявления нарушений и коррекции здоровья детей.
- Информация по проблемным вопросам психологического и физического развития
детей дошкольного возраста в условиях высокой наполняемости групп, организации медикопрофилактических мероприятий в коллективе должна
входить в программы
курсов
повышения профессиональной компетентности руководителей, воспитателей и медицинских
работников ДОО.
- Осуществление надзорных мероприятий со стороны территориальных органов и
организаций Роспотребнадзора за содержанием в воздухе помещений групповых ячеек
химических веществ техногенного происхождения должно базироваться на наличии
причинно-следственной связи
между санитарно-гигиеническими условиями пребывания
детей в ДОО и состоянием здоровья организованных дошкольников.
- Два раза в год реализовывать медико-профилактические технологии повышения
неспецифической иммунорезистентности с учетом индивидуальных показаний.
Внедрение комплекса профилактических мероприятий позволит оптимизировать
качество
внутригрупповой
среды
обитания
и
снизить
риск
нарушений
здоровья
организованных детей.
ВЫВОДЫ
1. Высокая комплектация групп ДОО обусловливает (г=0,31-0,73; р=0,003-0,05)
снижение качества санитарно-гигиенических условий пребывания детей в ДОО, связанное с
о
увеличением концентрации в воздухе групповых ячеек фенола (0,0138±0,0034 мг/м ) и
формальдегида
(0,0215±0,0043
л
мг/м ), до 2,3 раза (р=0,001) превышающих ПДКс.с.,
22
повышением на 30%
(р=0,04) обсемененности воздуха условно-патогенной флорой (St.
aureus) и возрастанием интенсивности эквивалентного/максимального шума до интенсивно
анормативного уровня (до 80 дБА, р<0,001).
2. У детей, посещающих высоко комплектные ДОО, в 1,5 раза выше темпы роста
заболеваемости ОРВИ (р=0,05), в 6,5 раз чаще (р=0,006-0,015) регистрируются карантинные
инфекции (ветряная оспа), до 3,5 раз -
аллергические заболевания органов дыхания
(р=0,027), в 2 раза - острые и хронические болезни верхних дыхательных путей (р=0,0090,023), в 2,2 раза - функциональные расстройства нервной системы (р=0,002), в 7,0 раз гельминтозы с контактным путем передачи (энтеробиоз) (р=0,014-0,02), а риск развития
хронической поли органной патологии увеличивается более, чем в 3,5 раза в отличие от
показателей
группы
сравнения
(OR=3,85;
DI=2,17-6,11;
р=0,04).
Выполненный
корреляционно-регрессионный анализ установил значимость фактора переуплотнения групп
в повышении уровня заболеваемости детей аллергическими болезнями органов дыхания
(г=0,39;
р<0,0001)
и
кожи
(г=0,87;
р=0,005),
острыми
вирусно-бактериальными
заболеваниями (г=0,32-0,89; р=0,003-0,018).
3. Хроническое воздействие химических, биологических, физических факторов риска
высоко комплектных ДОО повышает до 2,2 раза риск нарушений темпов физического и
биологического развития детей (OR=l,51-2,17; DI= 1,10-3,01; р=0,01-0,03), до 10,0 раз снижения адаптационных резервов сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной
нервной системы (OR=l,40-10,11; DI= 1,11-18,81; р=0,01-0,04), в 1,2 раза - отставания в
развитии функции переключения и распределения внимания (OR=l,2; DI=l,01-4,32; р=0,03)
и до 6,0 раз (OR=1,47-6,03; DI=1,11-8,79; р=0,02-0,04) -
формирования хронической
соматической патологии.
4. Повышенное содержание в воздухе игровых помещений формальдегида и фенола
(R2=0,37-0,44; 43,61<F<118,15; р=0,0001), интенсивно анормативный уровень шума (R2=0,310,41; 50,93<F<89,39; р=0,0010,03) являются ведущими факторами риска, детерминирующими
формирование у детей хронического стресс-синдрома с повышением до 1,3 раза показателей
активности симпатоадреналовой системы и коры надпочечников (норадреналин, кортизол;
р=0,0004-0,02), что предопределяет (R2=0,20-0,53; 31,05<F<156,85; р=0,0001 -0,04) снижение
в 1,3-2,5 раза показателей антиокислительной (р<0,001-0,02), иммунной защиты (р<0,0010,01) и энергетического обмена (р=0,006) относительно показателей группы сравнения.
5. Расчетным путем получен показатель наполняемости групп ДОО на уровне 14-16
человек, способствующий оптимизации санитарно-гигиенических условий пребывания в
ДОО и сохранению здоровья детей.
6. Предложен комплекс гигиенических и медико-организационных мероприятий,
направленных на предупреждение и снижение воздействия химических, биологических,
23
физических факторов риска высоко комплектных ДОО, а также сохранение и улучшение
здоровья организованных детей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Валина СЛ., Устинова О.Ю., Маклакова О.А., Ивашова Ю.А. Сравнительная оценка
функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей
дошкольных образовательных организаций общеразвивающей направленности с различной
наполняемостью групп // Фундаментальные исследования. -2015. - № 1-7. - С. 1334-1338.
2. Валина СЛ. Клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости детей,
посещающих дошкольные образовательные организации с высокой наполняемостью групп //
Здоровье населения и среда обитания. - 2015. - № 9. - С. 33-36.
3. Валина СЛ., Устинова О.Ю. Кобякова О.А., Алексеева А.В. Влияние санитарногигиенических условий на здоровье детей дошкольных образовательных организаций с
различной укомплектованностью групп // Здоровье населения и среда обитания. - 2015. - № 10.
- С . 16-19.
4. Валина СЛ., Устинова О.Ю. Кобякова О.А. Сравнительная оценка показателей
физического развития, биологической зрелости и когнитивных функций у детей дошкольных
образовательных организаций с различной наполняемостью групп // Медицина труда и экология
человека. - 2015. - № 3. - С. 65-70.
5. Валина СЛ., Устинова О.Ю., Ивашова Ю.А. Влияние высокой наполняемости групп
дошкольных образовательных организаций на функциональное состояние вегетативной
нервной системы и зрелость когнитивных функций // Здоровье семьи - 21 век: электронное
периодическое издание. - 2015. - № 2(2). - IIRL: http://fh-21.perm.ru/download/2-2-2015.pdf.
6. Валина СЛ., Устинова О.Ю., Ивашова Ю.А. Сравнительная оценка уровня физического
развития детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения
с различной
наполняемостью групп // Вестник Пермского университета. Серия Биология. - 2015. - Вып. 3. - С.
245-250.
7. Кочина Е.В., Валина СЛ. Клинико-лабораторная характеристика состояния соматического
здоровья детей дошкольных образовательных организаций с различной комплектацией групп //
Современные подходы к обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения
России / Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 80-летию со
дня рождения академика РАМН, заслуженного деятеля науки РФ А.И. Потапова, под редакцией
академика РАН, профессора, заслуженного деятеля науки РФ В.Н. Ракитского. - М.: Издательскоторговая корпорация «Дашков и К», 2015. - С. 104-110.
8. Валина СЛ., Устинова О.Ю., Кобякова О.А., Алексеева А.В., Никифорова Н.В.
Сравнительная оценка санитарно-гигиенических условий в дошкольных образовательных
учреждениях с различной наполняемостью групп // Актуальные проблемы безопасности и анализа
риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания / Материалы VI Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием, под ред. проф. А.Ю. Поповой, акад.
РАН Н.В. Зайцевой. - Пермь: Книжный формат, 2015. - С. 422 -427.
9. Валина СЛ., Устинова О.Ю., Кобякова О.А. Сравнительная оценка показателей
физического развития, биологической зрелости и когнитивных функций у детей дошкольных
образовательных организаций с различной наполняемостью групп // Современные проблемы гигиены
и медицины труда / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием, посвященной 60-летию образования ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии
человека», под ред. проф. А.Ю. Поповой, проф. А.Б. Бакирова. - Уфа: Книжный формат, 2015. - С. 65
-70.
10. Устинова О.Ю. ,Лужецкий К.П., Валина СЛ., Ивашова Ю.А. Гигиеническая оценка
риска развития у детей соматических нарушений здоровья, ассоциированных с дефицитом
витаминов // Анализ риска здоровью. - 2015. - № 4(12). - С. 79-90.
11.
Валина СЛ., Устинова О.Ю., Ивашова Ю.А. Сравнительная характеристика
физического развития детей, посещающих дошкольные образовательные организации с различной
комплектацией групп // Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения /
Материалы Всероссийской научно-практической интернет-конференции молодых ученых и
специалистов Роспотребнадзора. - Пермь, 2015. - С. 153-159.
24
12.
Кочина
Е.В.,
Валина
C.JL,
Устинова
О.Ю.
Клинико-лабораторная
характеристика состояния соматического здоровья детей дошкольных образовательных
организаций с различной комплектацией групп // Санитарный врач. - 2015. - № 10. - С. 12-16.
13. Маклакова О.А., Валина СЛ. Кардиореспираторные нарушения у детей
дошкольного возраста, ассоциированные с аэрогенным воздействием бензола, фенола и
формальдегида // Гигиена и санитария. - 2016. - № 1(1-16). - С. 70-74.
14. Валина СЛ., Устинова О.Ю. Никифорова Н.В. Роль фактора наполняемости групповых
ячеек ДОО в формировании нарушений здоровья дошкольников // Актуальные проблемы
безопасности и анализа риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания /
Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, под
ред. проф. А.Ю. Поповой, акад. РАН Н.В. Зайцевой. - Пермь: Книжный формат, 2016. - С. 37 - 41.
15. Устинова О.Ю., Валина СЛ. Гигиенические и клинические особенности формирования
субклинического полигиповитаминоза у детей, посещающих высококомплектные дошкольные
образовательные учреждения // Актуальные проблемы безопасности и анализа риска здоровью
населения при воздействии факторов среды обитания / Материалы VII Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием, под ред. проф. А.Ю. Поповой, акад. РАН
Н.В. Зайцевой. - Пермь: Книжный формат, 2016. - С. 161 - 168.
16. Устинова О.Ю., Валина СЛ., Кобякова О.А., Никифорова Н.В., Алексеева А.В.
Обоснование оптимальной наполняемости групп дошкольных образовательных организаций
общеразвивающей направленности // Гигиена и санитария. - 2016. - № 1(1-16). - С. 57-63.
17.
Валина СЛ., Устинова О.Ю., Алексеева А.В. Оценка состояния здоровья детей,
посещающих типовые дошкольные образовательные организации с различной наполняемостью
групп // Наукоемкие биомедицинские технологии: от фундаментальных исследований до внедрения /
Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Пермь,
2 0 1 6 . - С . 68-69.
18.
Ракитский В.Н., Устинова О.Ю., Валина СЛ.
Обоснование оптимальной
наполняемости
групп с учетом
санитарно-гигиенического
состояния
дошкольных
образовательных организаций и рисков нарушений здоровья детей // Анализ риска здоровью. 2016. - № 3(15). - С. 98-109.
19. Валина СЛ., Устинова О.Ю. Санитарно-гигиеническая характеристика внутренней среды
дошкольных образовательных организаций при различной наполняемости групп // Гигиена,
токсикология, профпатология: традиции и современность / Материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием, под ред. д.м.н., проф. А.Ю. Поповой,
академика РАН, проф. В.Н. Ракитского. - М . : Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2016.
- С . 34-38.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа