close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Деформация носа у взрослых пациентов с односторонней расщелиной губы и неба эстетическая и функциональная реабилитация

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ИВАНОВА МАРИЯ ДМИТРИЕВНА
ДЕФОРМАЦИЯ НОСА У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
С ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА:
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
14.01.14 – Стоматология
14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016
2
Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Чкадуа Тамара Зурабовна
Официальные оппоненты:
Виссарионов Владимир Алексеевич - д.м.н., профессор, врачпластический хирург отделения пластической и реконструктивновосстановительной хирургии Института Красоты на Арбате
Бессонов Сергей Николаевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
клинической стоматологии №2 ФГБОУ ВО «Ярославский государственный
медицинский университет» Минздрава России.
Ведущая организация: ФГБОУ ВО «Московский государственный
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава
России.
Защита состоится 22 декабря 2016 года в 10:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 200.111.01 при ФГБУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т. Фрунзе, д. 16
(конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и
ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т. Фрунзе, д. 16 и на
сайте www.cniis.ru.
Автореферат разослан ___________________2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
И.Е. Гусева
3
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Врожденная
неоднородной
расщелина
патологией
губы
и
имеет
и
неба
является
сложную
фенотипически-
этиологию,
вызванную
генетическими и этиологическими факторами. Генетические исследования
описывают по меньшей мере 15 локусов риска для развития ВРГН (Liu. D.,
2015).
Несмотря на многообразие и постоянное совершенствование методик
первичной ринохейлопластики, доля вторичных деформаций носа по мнению
одних авторов составляет более 80%, а ряд авторов считают что вторичные
деформации носа, выраженные в различной степени, неизбежны в 100%
случаев (Starbuck J.M., 2014, Zhang Z., 2014).
Адекватно
обеспечивает
и
своевременно
достижение
проведенная
хороших
первичная
функциональных
и
хейлопластика
эстетических
результатов у пациентов детского возраста и позволяет устранить деформацию
на период роста и развития ребенка, что в свою очередь способствует его
наиболее полной социальной адаптации, однако вторичная деформация после
момента
взросления
остается
неизбежной
(Топольницкий
О.З.,
2013,
Augsomwan D., 2011).
Вторичная деформация носа у взрослых пациентов с односторонней
расщелиной губы и неба представляет собой комбинацию из присущих
особенностей первичной деформации и последствий хирургического лечения,
направленного на устранение врожденных расщелин губы и неба, таких как
рубцовая деформация тканей, препятствующая нормальному росту и развитию
структур носа, погрешности в выполнении операции, неправильно выбранная
тактика хирургического лечения (Бессонов С.Н., 2010, Basta M.N., 2014,
Talmant J.C., 2014, Wu J., 2014). Деформации средней зоны лица у пациентов с
односторонней расщелиной губы и неба представляет собой сложный комплекс
нарушений, связанных с деформацией костно - хрящевого отдела носа,
4
гипоплазией
и
дефектом
верхней
челюсти,
дистопией,
дистонией
и
дисфункцией мимических мышц (Виссарионов В.А., 2015).
Клиническая картина вторичной деформации носа после односторонней
хейлопластики
крайне
разнообразна
и
несмотря
на
многообразие
хирургических приемов, направленных на восстановление анатомии костного и
хрящевого отделов носа, воссоздать симметрию хрящевых и костных структур
намного проще, чем удержать их в правильном положении в отдаленном
периоде, обеспечивая тем самым стабильный эстетический результат.
Степень разработанности темы исследования
Известные
эстетический
способы
и
ринопластики
функциональный
позволяют
результат
за
получить
счет
хороший
функционального
восстановления анатомии, но ни один из методов не позволяет гарантировать
отсутствие вторичной деформации носа в отдаленном послеоперационном
периоде (Salyer K.E., 2005, Sherif M.M., 2014). Каждая последующая операция
является технически более сложной манипуляцией в связи с образованием
большего количества рубцовых тканей после каждой операции (Yang J., 2015).
Основные причины, побуждающие пациентов к повторному обращению к
челюстно-лицевому или пластическому хирургу – это отсутствие симметрии
назолабиального комплекса и нарушение носового дыхания (Пшениснов К.П.,
2012, Bonanthaya K., 2016). Ввиду неоднозначных результатов различных
обзоров данной проблемы требуется продолжение исследований в области
реконструктивной ринопластики (Henry C., 2014, Greives M.R., 2014).
Цель исследования:
Повысить эффективность хирургического лечения взрослых пациентов с
вторичными деформациями носа после устранения врожденной односторонней
расщелины губы и неба.
Задачи исследования
1.
Изучить характерные клинико-анатомические особенности деформации
носа у пациентов с односторонней расщелиной губы и неба после
односторонней хейлопластики в зависимости от методики первичной операции.
5
2.
Изучить
изменения
функции
внешнего
дыхания
у
пациентов
с
деформацией носа после устранения односторонней расщелиной губы и неба.
3.
Изучить факторы, влияющие на развитие вторичной с деформации носа
после устранения односторонней расщелины губы и неба.
4.
Оценить состояние микрофлоры полости рта и носа у пациентов с
деформацией носа после устранения односторонней расщелины губы и неба.
5.
Разработать методику хирургического лечения и послеоперационной
реабилитации пациентов с деформацией носа после устранения односторонней
расщелины губы и неба, позволяющую устранить эстетическую деформацию
носа, восстановить функцию носового дыхания и предотвратить рецидив
деформации.
Научная новизна
Впервые выявлена взаимосвязь особенностей функции внешнего дыхания
и методики первичной хейлопластики у пациентов с вторичной деформацией
носа после устранения врожденной односторонней расщелины губы и неба,
которая заключается в том, что у пациентов с деформацией носа после
первичной операции по Миллард функция внешнего дыхания снижена в
большей степени по сравнению с пациентами после хейлопластики по
Обуховой-Теннисон за счет наличия клапанного эффекта и увеличения
суммарного сопротивления при вдохе на 65%.
Впервые выявлены особенности тонуса мышц назолабиального комплекса
в зависимости от методики первичной хейлопластики, которая заключается в
том, что у пациентов после хейлопластики по Миллард биоэлектрическая
активность мышц, формирующих носогубную складку на стороне расщелины
повышена более чем в 2 раза, КАС = 0,66, по сравнению с пациентами после
хейлопластики по Обуховой-Теннисон, у которых тонус мышц, формирующих
носогубную складку снижен на 60%, КАС = 2,64.
Впервые выявлено, что у пациентов с расщелиной губы и неба в
микрофлоре полости носа определяются бактерии St. aureus в количестве 103 –
107 КОЕ/мл и отмечаются явления дисбактериоза полости рта I – III степени
6
при наличии у них рото-носового соустья по сравнению с пациентами у
которых соустья нет.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанный комплекс современных диагностических мероприятий
обеспечивает понимание причины возникновения деформации и планирование
необходимого
объема
хирургического
лечения
и
послеоперационной
реабилитации. Разработана и внедрена в практику усовершенствованная
хирургическая методика, позволяющая одноэтапно устранить эстетическую
деформацию носа и восстановить функцию носового дыхания. Предложена и
внедрена в практику схема послеоперационной ботулинотерапии, которая
позволяет предотвратить развитие рецидива деформации. Разработанный
алгоритм хирургической и послеоперационной реабилитации обеспечивает
повышение эффективности лечения пациентов с вторичными деформациями
носа
после
односторонней
хейлопластики,
предотвращение
рецидива
деформации и повышение качества жизни пациентов.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами
доказательной медицины. Для изучения анатомической и функциональной
составляющих деформации, а также для оценки результатов хирургического
лечения
применены
(фотометрия,
современные
риноскопия),
компьютерная
электромиография,
исследования:
рентгенологические
томография),
передняя
методы
(мультиспиральная
инструментальные
активная
и
клинические
акустическая
(эндоскопия,
ринометрия),
лабораторные и статистические.
Объектом исследования являлись пациенты с деформацией носа после
односторонней хейлопластики по Миллард (26 пациентов) и по ОбуховойТеннисон (22 пациента).
Для устранения деформации носа всем пациентам было проведено
хирургическое вмешательство в объеме риносептопластики по предложенной
методике. На основании полученных при предоперационном обследовании
7
данных разработан индивидуальный план послеоперационной реабилитации.
Научные положения, выносимые на защиту
1.
Деформации носа у взрослых пациентов с односторонней расщелиной
губы и неба характеризуется комплексом факторов, влияющих на степень ее
выраженности, а именно костной асимметрией средней зоны лица, хрящевой
деформацией, мышечной дистонией назолабиального комплекса и наличием
рубцовых тканей после ранее проводимых операций.
2.
Первичная хейлопластика по Миллард обеспечивает лучший эстетический
результат чем Обуховой-Теннисон, так как величина суммы углов отклонения
меньше на 35%, однако вызывает выраженные функциональные нарушения в
связи с наличием клапанного эффекта, вызванного повышением суммарного
сопротивления при вдохе в 1,5 раза.
3.
Обеспечение стойкого положительного результата лечения взрослых
пациентов с деформацией носа после устранения врожденной односторонней
расщелины
требует
применения
современных
хирургических
приемов,
основанных на дополнительном укреплении хрящевых структур носа и
использования ботулинотерапии как фактора стабилизации ремоделированных
структур носа до окончания процесса рубцевания.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность
полученных
репрезентативностью
результатов
клинического
определяется
материала.
достаточной
Проведено
клинико-
функциональное обследование и хирургическое лечение 48 пациентов с
деформацией носа после односторонней хейлопластики. Добровольное участие
пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.
Сформулированные
в
диссертационной
работе
положения
и
выводы
подтверждены полученными данными и результатами статистического анализа
проведенных исследований.
Материалы диссертации доложены на конференции ФГБУ «ЦНИИС и
ЧЛХ» Минздрава России в 2016г., на XXII конгрессе европейской ассоциации
черепно-челюстно-лицевых хирургов в Праге в 2014г., на VI научно-
8
практической
конференции
молодых
ученых
«Актуальные
проблемы
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» - 2015г. (I место), на IV
Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и
косметология, - 2015 г., на XVII Ежегодном научный форуме "Стоматология
2015"
"Функциональная
диагностика"
-
2015г.,
на
ХХII
Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва - 2015г., на
конференции посвященной «85 лет ЧЛХ ВМедА» в Санкт Петербурге - 2014г.
Диссертационная работа апробирована в июне 2016 года на совместном
заседании сотрудников отдела разработки высокотехнологичных методов
реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, клиники детской челюстнолицевой
хирургии,
отделения
хирургической
стоматологии,
отделения
функциональной диагностики, отдела лучевой диагностики, лаборатории
микробиологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Разработанный алгоритм хирургического лечения взрослых пациентов с
деформацией носа после устранения врожденных односторонних расщелин
губы и неба применяется в клинической практике отделения реконструктивной
челюстно-лицевой хирургии с микрохирургией и эктопротезированием ФГБУ
«ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно производил анализ современной зарубежной и
отечественной литературы, набор клинического материала. Диссертантом была
разработана методика устранения вторичной деформации костно-хрящевого
отдела носа у пациентов с врожденной односторонней расщелиной и методика
устранения деформации крыла носа. Автором выполнялся комплексный анализ
результатов клинических, функциональных и рентгенологических методов
обследования.
Диссертант
предоперационном
принимал
обследовании,
непосредственное
хирургическом
участие
лечении
в
и
послеоперационной реабилитации. Автором была проведена статистическая
9
обработка полученных результатов и анализ эффективности предложенной
хирургической методики.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 4 – в
журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит
из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
который включает в себя 183 источника (81 отечественных и 102 зарубежных).
Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 57 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
За период с 2013 по 2016 гг. в клинике ЦНИИС и ЧЛХ прошли клиникофункциональное обследование и хирургическое лечение 48 пациентов с
вторичными
деформациями
костно-хрящевого
отдела
носа
после
односторонней хейлопластики, что потребовало проведения в общей сложности
64 реконструктивно-пластических операций. Средний возраст пациентов
составил 26,4 (от 18 до 54 лет), мужчин — 16, женщин — 32. В зависимости от
этиологического фактора пациенты были разделены на 2 группы:
1. Пациенты с деформацией носа после первичной хейлопластики по
Миллард, в том числе различные модификации методики (26 пациентов);
2. Пациенты с деформацией носа после первичной хейлопластики
полнослойными треугольными лоскутами по методу Обуховой - Теннисон (22
пациента).
Обследование всех пациентов проводили до операции, через 1 и 6 месяцев
после операции. Определение степени асимметрии измеряли методом
фотометрии при помощи компьютерной программы AdobePhotoshop CS5
Extended (США) по разработанной нами методике. Разделив лицо пациента
вертикальной прямой, проходящей через середину межзрачковой линии,
здоровая сторона была принята за норму, а измеряемые углы и длины на
10
здоровой стороне за 100 %. На рисунке 1 изображены исследуемые точкиориентиры в прямой проекции, на рисунке 2 – в носоподбородочной проекции.
Рисунок 1 - Точки ориентиры и углы отклонения в прямой проекции.
Рисунок 2 - Точки ориентиры и углы отклонения в носоподбородочной проекции.
Изучение анатомической составляющей деформации внутренних структур
носа выполняли при помощи риноскопии, эндоскопии (KarlStorz (Германия))
диаметром 4 мм с углом обзора 300), мультиспиральной компьютерной
томографии (Siemens «SОMATON Sensation 40» (фирмы «Сименс», Германия)).
Функциональное
состояние
мышц
назолабиального
комплекса
исследовали методом поверхностной накожной электромиографии (ЭМГ)
(Synapsis «Нейротех» (Россия)). Наложение электродов для исследования
биоэлектрической активности (БЭА) круговой мышцы и мышц, формирующих
носогубную складку выполняли по общепринятой методике. Определяли
11
соотношение БЭА симметричных отделов мышцы в покое и при выполнении
нагрузочных проб.
Для изучения проходимости носовых ходов и выявления критических
областей сужения выполняли акустическую ринометрию (АР) (Rhinostream
SRE 2000 фирмы Rhinometrics (Германия)). По результатам АР оценивали
площадь поперечного сечения в проекции наружного и внутреннего клапанов
носа, а также внутреннего костного отдела носа.
Переднюю
активную
ринометрию
(ПАРМ)
проводили
для
количественного и качественного определения параметров носового дыхания:
суммарного объемного потока (СОП) воздуха и суммарного сопротивления
(СС) при вдохе и выдохе.
В зависимости от полученных данных определяли объем и особенность
хирургического вмешательства.
Для
изучения
особенностей
микрофлоры
осуществляли
микробиологическое исследование микрофлоры полости носа и рта с
определением антибиотикограммы. Посевы выполняли методу Голда на
дифференциально-диагностические среды: кровяной, желточно-солевой агар,
среду Сабуро, Эндо, шоколадный и хромогенный агар, а также на среду для
выделения лактобактерий и энтерококков. Идентификацию выделенных чистых
культур и определение их чувствительности к антибиотикам проводили на
бактериологическом анализаторе (Multiscan Walk Away Plus 40/96 (Siemens
Healthcare Diagnostics)).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Клиническая
картина
деформации
носа
после
односторонней
хейлопластики заключается асимметрии скатов носа, искривлении спинки с
девиацией кончика на здоровую сторону, уменьшении размера крыла носа на
пораженной стороне. В носоподбородочной проекции - в смещении основания
колумеллы на здоровую сторону, асимметрии арок, нависании кожной складки
в области арки и гребневидной складки в просвет носового хода, асимметрии
оснований
крыльев,
деформации
наружного
носового
отверстия
с
12
преобладанием горизонтального размера. При риноскопии, эндоскопии и
МСКТ наблюдали искривление перегородки носа, увеличение нижних носовых
раковин, дефект нижнего края грушевидного отверстия на пораженной стороне.
При вытягивании губ трубочкой у всех пациентов происходило смещение
центра верхней губы на сторону расщелины и характерное скручивание губ.
При оскаливании зубов у пациентов 1 группы наблюдали гиперактивность
верхней губы на стороне расщелины, у пациентов 2 группы амплитуда
поднятия верхней губы на стороне расщелины была снижена.
При анализе данных фотометрии для пациентов 1 и 2 групп нами были
получены данные, представленные в таблице 1.
Носоподбородочная
проекция
Прямая проекция
Таблица 1 – Фотометрические значения углов отклонения в 1 и 2 группах
Группа 1
Группа 2
(n=26)
(n=22)
α
6,3±0,8
10,3±2,5
β
4,3±0,7
6,0±2,1
γ
7,0±2,1
9,0±2,4
δ
8,0±3,4
9,9±4,4
Ab
23,1±4,9
23,4±2,7
Ab1
23,1±4,8
21,8±2,8
Bc
6,2±1,2
6,4±1,1
Bc1
5,0±1,1
5,6±0,8
Bd
7,2±1,3
7,4±0,7
Bd1
6,5±1,4
8,5±1,0
α
5,8±2,5
12,9±2,7
β
7,3±2,9
9,4±2,4
a
4,7±0,8
5,6±0,8
a1
3,5±0,7
4,3±0,6
b
5,0±0,9
5,1±0,7
b1
4,7±0,9
5,5±0,9
13
Согласно полученным данным, у пациентов 1 и 2 групп выражена разница
отклонения кончика носа от средней линии (α) в прямой и носоподбородочной
проекциях. У пациентов 2 группы наблюдается увеличение размера угла a
(отклонение кончика носа от средней линии) и умеренное преобладание
величины углов над аналогичными показателями пациентов 1 группы. Средняя
арифметическая всех углов отклонения у пациентов 2 группы (9,4±1,8)
превышала сумму углов отклонения у пациентов 1 группы (8,0±1,9).
По результатам ЭМГ В 1 группе БЭА мышц, формирующих носогубную
складку на пораженной стороне, превышало таковую на здоровой стороне на
66%, у пациентов 2 группы БЭА мышц носогубной области при нагрузочной
пробе была снижена на 60%. При исследовании круговой мышцы рта у
пациентов обеих выявили снижение БЭА на стороне расщелины, независимо от
методики первичной хейлопластики на 22% и 26% у пациентов 1 и 2 групп
соответственно. Значения коэффициента асимметрии (КАС) (отношение БЭА
здоровой стороны к БЭА на стороне расщелины) представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Значения коэффициента асимметрии в 1 и 2 группах
1 группа
2 группа
(n=26)
(n=22)
1,34±0,32
1,39±0,24
КАС
Мышцы,
формирующие 0,66±0,19
носогубную складку
2,64±0,53
КАС Круговая мышца рта
(p<0,05)
По данным АР было выявлено что наиболее часто сужение носового хода
локализовано в области наружного клапана носа (в 53% в 1 группе и 45% во 2
группе); в области костного отдела носа (30% в 1 группе и 45% во 2 группе; в
проекции внутреннего клапан носа (17% в 1 группе и 10% во 2 группе).
Объективные данные о свойствах аэродинамики воздушного потока при
вдохе и выдохе, полученные методом ПАРМ представлены в таблице 3.
14
Таблица 3 - Значения суммарного объемного потока и суммарного сопротивления
воздуха у пациентов 1 и 2 групп при вдохе и выдохе
Сторона расщелины
ВДОХ
ВЫДОХ
СС,
СС,
СОП,
СОП,
3
3
Па/см
×
Па/см
×
см3/с
см3/с
с
с
Здоровая сторона
ВДОХ
ВЫДОХ
СС,
СС,
СОП,
СОП,
3
3
Па/см
×
Па/см
×
см3/с
см3/с
с
с
1
группа
208,0 ±
51,8
1,42 ±
0,2
254,3 ±
59,4
0,77 ±
0,25
394,1 ±
43,7
0,4 ± 0,1
441,8 ±
74,8
0,36 ±
0,1
2
группа
208,3 ±
64,9
1,08 ±
0,25
222,6 ±
62,4
0,95 ±
0,25
340,4 ±
53,6
0,56 ±
0,1
357,5 ±
64,8
0,56 ±
0,2
На рисунке 3 показано снижение значений СОП в процентном
соотношении, СОП на здоровой стороне принят за 100%.
Рисунок 3 - Сравнение показателей суммарного объемного потока воздуха (см3/с) у
пациентов 1 (а) и 2 (б) групп.
Рисунок 4 иллюстрирует различия значений СС на здоровой и пораженной
сторонах в 1 и 2 группах.
Рисунок 4 - Сравнение показателей суммарного сопротивления (Па/см3×с) у пациентов 1 и 2
групп.
15
Наибольшее отклонение показателей от нормы составляет ССвдох, значение
которого в 1 группе превышает таковое на здоровой стороне почти в 3 раза.
Соотношение ССвдох/ССвыдох = 1,42/0,77 = 1,84, что позволило нам сделать
вывод о наличии клапанного эффекта при дыхании у пациентов 1 группы.
Данные ПАРМ пациентов 2 группы свидетельствовали о равнозначном
снижении аэродинамических показателей при вдохе и выдохе. Коэффициент
клапанного эффекта во 2 группе: ССвдох/ССвыдох = 1,08/0,95 = 1,13.
Микробиологическое исследование смыва с ротовой полости и мазка со
слизистой нижнего носового хода на стороне расщелины было проведено 17
пациентам, из них 12 (70 %) имели ороназальное соустье, а у 5 (30 %)
пациентов сообщения между полостью рта и носа не было, результаты
представлены на рисунке 5.
Рисунок 5 - Результаты микробиологического исследования смыва с полости рта до
лечения.
По результатам посева смыва с полости рта у пациентов с ороназальным
соустьем диагностировали выраженные явления дисбактериоза II - III степени.
Выявлено повышение общего микробного число до 107–109 КОЕ/мл и
увеличение количества стафилококков в несколько раз. У 12 (70%) пациентов
был выделен St. Aureus и St. Epidermidis, у 3 (18%) - S. haemolyticus, E. faecalis
и E. faecium обнаружены в концентрации 104–105 КОЕ/мл, рост грибковой
флоры, представленной C. Albicans был получен у 11 (64%) пациентов в титре
104
КОЕ/мл,
энтеробактерии
были
выявлены
у
8
(47%)
пациентов
(Actinetobacterspp. (104 КОЕ/мл), E. coli (102 –103 КОЕ/мл), Klebsiellapneumonia
16
(105 КОЕ/мл), Enterobactercloacae (105 КОЕ/мл)). В случае отсутствия
ротоносового
соустья
диагностировали
дисбиотический
сдвиг
или
дисбактериоз I–II степени. При посеве из носа в 11 (65%) случаев, был выявлен
рост St. aureus: в 7 случаях (64%) отмечена резистентность к антибиотикам
пенициллинового ряда. У 5 пациентов контрольной группы роста патогенной
микрофлоры при посеве мазка из носового хода получено не было.
Полученная при комплексном предоперационном обследовании картина
эстетической
и
функциональной
составляющих
деформации
позволила
определить дальнейшую хирургическую тактику. Всем пациентам выполняли
открытую ринопластику с применением V-Y пластики колумеллы, извлечение
четырехугольного
хряща
для
дальнейшей
моделировки
и
забора
аутотрансплантатов, латеропозицию, электрокоагуляцию и резекцию нижних
носовых раковин под контролем эндоскопа, остеотомию костей носа. При
умеренной
деформации
четырехугольного
хряща,
резецировали
его
искривленные участки, ротировали хрящ на 1800, для создания обратного
сопротивления и устанавливали в область перегородки. При выраженном
искривлении хряща формировали Г-образную конструкцию и устанавливали с
упором в верхнюю челюсть короткой частью и между треугольными хрящами и
верхней частью четырехугольного хряща длинной стороной, расширяя тем
самым угол внутреннего клапана носа (рисунок 6).
Рисунок 6 - Схема установки хрящевого аутотрансплантата в область перегородки носа.
Оценивали тип деформации хрящей носа, их толщину и упругость. Чаще
всего отмечали гипоплазию и дислокацию ножек крыльного хряща, арка
крыльного хряща располагалась ниже и имела тупой угол. Ножки крыльных
хрящей мобилизовали, перемещали арки в симметричное положение и
17
укрепляли каркас хрящевого отдела носа при помощи аутотрансплантатов
(рисунок 7).
Рисунок 7 - Схема укрепления латеральной ножки и арки БКХ хрящевым трансплантатом.
У 2 пациентов после проведенной ранее ринопластики отсутствовали арки
крыльных хрящей, у 5 — медиальные ножки, у 6 пациентов хрящевые
элементы были сохранены, но резко деформированы и разрезаны на несколько
частей, а у 8 — отсутствовала латеральная ножка крыльного хряща на стороне
расщелины, для восстановления структур носа использовали хрящевые
аутотрансплантаты (рисунок 8).
Рисунок 8 - Схемы установки хрящевого аутотрансплантата при отсутствии хрящевых
элементов после ринопластик в анамензе: восполнение отсутствующих арок с
одномоментным укреплением латеральной ножки на стороне расщелины (а), воссоздание
медиальных ножек крыльных хрящей с укреплением латеральной ножки крыльного хряща
(б), полное замещение крыльного хряща на стороне расщелины (в), воссоздание
отсутствующей латеральной ножки крыльного хряща (г).
Для коррекции купола крыла носа по нависающей кожной складке
намечали линию, соответствующую краю крыла носа на здоровой стороне,
получив серповидный фрагмент. На ширину этого фрагмента намечали Wобразную кривую, сквозными разрезами иссекали кожу и слизистую между
18
образовавшимися треугольниками, отслаивали кожу от слизистой в пределах
треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты ротировали в просвет носового
хода и сопоставляли с аналогичными треугольниками слизистой оболочки,
размещая вершины кожных треугольных лоскутов между основаниями
слизистых треугольных лоскутов, тем самым формировали линию шва по типу
«молнии» (рисунок 9).
Рисунок 10 - Схема устранения нависающей кожной складки в области арки крыла носа на
стороне расщелины: граница формируемого купола носового хода (а), разметка W-образной
кривой (б), иссечение кожи между треугольниками с формированием треугольных лоскутов
(в), ротация треугольных кожных лоскутов в просвет носового хода (г).
На 7-10 сутки после операции, ссылаясь на данные ЭМГ, 36 пациентам
выполнили
инъекции
ботулинического
токсина
типа
А,
позволяющие
устранить дистонию мышц назолабиального комплекса, создать условия для
дальнейшего рубцевания тканей в правильном положении, а также обеспечить
дополнительную стабилизацию хрящевого каркаса носа за счет отсутствия
смещения мышцы, опускающей перегородку носа и устранить патологическое
давление на область наружного клапана носа (рисунок 10).
Рисунок 10 - Схема инъекций ботулинического токсина типа А для пациентов 1 группы (а) и
2 группы (б).
19
Инъекции ботулинического токсина типа А пациентам 1 группы
выполняли в крыльную порцию носовой мышцы и в область мышцы,
поднимающей верхнюю губу на стороне расщелины, с целью устранения
гипертонуса, подтвержденного результатами ЭМГ. Для снижения высоты
крыла носа на здоровой стороне инъекции выполняли в мышцу, поднимающую
верхнюю губу и крыло носа. Учитывая снижение БЭА мышц, формирующих
носогубную складку на стороне расщелины у пациентов 2 группы и увеличение
высоты верхней губы на пораженной стороне с опущением красной каймы, для
достижения симметрии инъекции ботулинического токсина типа А выполняли
в мышцу, поднимающую верхнюю губу и в мышцу, поднимающую верхнюю
губу и крыло носа на здоровой стороне.
Количество
единиц
ботулинического
токсина
рассчитывали
индивидуально, учитывая степень выраженности мышечной асимметрии,
величину КАС и пол пациента согласно таблице 4.
Таблица 4 – количество единиц ботулотоксина в зависимости от КАС и пола
пациента 1 и 2 групп
20
Восстановление нормального мышечного тонуса и симметризация БЭА
обеспечивали
рубцевание
предотвращало
рецидив
миорелаксического
тканей
в
симметричном
деформации.
действия
К
ботулинического
состоянии,
моменту
токсина
что
прекращения
и
возвращения
мимической активности, сформировавшиеся рубцовые ткани удерживают
мышечные и хрящевые структуры в правильном положении, исключая
необходимость в повторном проведении ботулинотерапии. При контрольном
осмотре через 6 месяцев после проведенного лечения у всех пациентов был
отмечен стойкий положительный результат.
В результате проведенного лечения у 48 пациентов была устранена
деформация костно-хрящевого отдела носа и восстановлено носовое дыхание.
Приняв измеренные на этапе предоперационного обследования углы
отклонения за 100 %, при фотометрии через 6 месяцев после операции
определяли на сколько процентов устранена деформация. Средние значения
углов отклонения и процент устранения деформации представлены в таблице 5.
Таблица 5 – Фотометрические значения углов отклонения и процент устранения
деформации в 1 и 2 группах через 6 месяцев после операции
Носоподбородочная
проекция
Прямая проекция
Проекция
Угол
Группа 1
(n=26)
Среднее
На сколько
значение углов
устранена
отклонения,
деформация,
градусы
проценты
Группа 2
(n=22)
Среднее
На сколько
значение углов
устранена
отклонения,
деформация,
градусы
проценты
a
1,3±0,3
82
1,5±0,6
86
b
1,8±0,4
60
2,1±0,7
69
g
2,3±0,7
74
2,4±0,5
78
d
3,0±0,8
64
1,8±0,4
76
a
1,2±0,4
91
2,3±1,6
80
b
3,2±1,1
72
4,4±1,1
62
21
Применение инъекций ботулинического токсина после операции позволяет
дополнительно скорректировать оставшуюся асимметрию и уменьшить углы
отклонения на 0,1–0,50 (рисунок 11).
а
б
Рисунок 11 - Сравнение средних значений углов отклонения в прямой (а) и
носоподбородочной (б) проекциях до операции, через 1 месяц после операции и через 6
месяцев после инъекций ботулинического токсина.
На контрольном обследовании методом ПАРМ через 6 месяцев после
проведенного хирургического лечения у пациентов обеих групп наблюдали
стойкое улучшение носового дыхания, выраженное увеличении СОП и
уменьшении СС (рисунок 12).
а
б
Рисунок 12 - Суммарное сопротивление (Па/см3/с) (а) и суммарный объемный поток (см3/с)
(б) до и после лечения у пациентов 1 и 2 групп.
При условии формирования рубцовых тканей в правильном положении
точек фиксации мышечных волокон, внутренние рубцы являются прочным
фиксатором, обеспечивающим стабильность конструкции хрящевого отдела
носа. К моменту полного выведения ботулотоксина и возвращения привычной
22
мышечной активности, рубец окончательно сформирован.
Несмотря на более выраженное нарушение носового дыхания у пациентов
1 группы до хирургического лечения, в отдаленном периоде отмечали более
положительный объективный результат чем у пациентов 2 группы. Укрепление
хрящевой опоры и устранение патологического давления носовой мышцы на
область наружного клапана позволило добиться хорошего функционального
результата. Субъективно все пациенты оценивают результат проведенного
лечения как хороший и отмечают высокую степень удовлетворенности
проведенным лечением.
ВЫВОДЫ
1.
При изучении клинико-анатомических особенностей деформации носа у
пациентов с односторонней расщелиной губы и неба методом фотометрии
выявлено,
что
деформация
носа
и
степень
асимметрии
структур
назолабиального комплекса после первичной хейлопластики по Миллард
выражена в меньшей степени, углы отклонения составляют 6,4 ± 1,30, чем после
первичной хейлопластики по методу Обуховой-Теннисон, углы отклонения
составляют 9,6 ± 2,20.
2.
Нарушение носового дыхания характерно для всех пациентов с вторичной
деформацией носа после устранения односторонней расщелины губы и неба,
причем первичная хейлопластика по Миллард, в отличие от хейлопластики по
Обуховой-Теннисон сопровождается более выраженным нарушением функции
внешнего дыхания, коэффициент сопротивления составляет 1,84 и 1,13
соответственно, за счет эффекта клапана при вдохе.
3.
Характерной функциональной особенностью, влияющей на развитие
вторичной деформации носа после устранения односторонней расщелины губы
и неба является асимметричная дистония мышц назолабиального комплекса,
выражающаяся
в
повышении
формирующих
носогубную
биоэлектрической
складку
на
активности
стороне
расщелины,
мышц,
после
хейлопластики по Миллард (КАС = 0,66 ± 0,19) и ее снижении после
хейлопластики по Обуховой-Теннисон (КАС = 2,64 ± 0,53).
23
4.
При наличии ротоносового соустья у пациентов с врожденной расщелиной
губы и неба не выявлено значимого изменения микрофлоры полости носа,
однако имеет место дисбактериоз полости рта, что требует проведения
специфичной
антибактериальной
терапии
согласно
результатам
антибиотикограммы.
5.
Разработанный метод хирургического лечения позволяет одномоментно
устранить деформацию костного и хрящевого отделов носа и восстановить
проходимость носового хода на всех уровнях, тем самым обеспечивая
достижение хорошего эстетического и функционального результатов.
6.
Применение ботулотоксина в послеоперационном периоде нивелирует
асимметричную
мышечную
дистонию,
обеспечивает
формирование
нормотрофических рубцов и позволяет предотвратить рецидив деформации.
7.
Необходим комплексный подход, в реабилитации пациентов с вторичными
деформациями носа после односторонних расщелин, включающий в себя не
только усовершенствованную хирургическую методику, но и комплексную
функциональную реабилитацию, основанную на изучении мышечного тонуса
и анализе параметров внешнего дыхания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Необходим тщательный анализ эстетической деформации, включающий в
себя электромиографическое исследование, позволяющий представить полную
картину природы деформации носа и определить тактику хирургического
вмешательства.
2.
Предоперационное обследование пациентов с деформациями носа после
односторонней хейлопластики должно включать: определение причины
нарушения носового дыхания и степени сужения носового хода; оценку
патологических
изменений
наружного
носа,
носовой
перегородки,
внутриносовых структур при помощи дополнительных инструментальных
методов
исследования:
эндоскопическое
исследование
полости
носа,
компьюторно-томографическое исследование, акустическую и переднюю
24
активную ринометрию.
3.
Устранение эстетической деформации и функциональных нарушений
необходимо проводить комплексно и одноэтапно, нельзя пренебрегать
профилактикой рецидива деформации в послеоперационном периоде.
4.
При выявлении дистонии мышц назолабиального комплекса и клапанного
эффекта при вдохе необходима послеоперационная коррекция ботулиническим
токсином типа А для обеспечения условий послеоперационного рубцевания
тканей в нормальном физиологическом состоянии.
5.
При наличии у пациента ротоносового соустья необходимо выполнить
микробиологическое исследование микрофлоры полости рта и носа для
проведения специфической антибактериальной терапии в послеоперационном
периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Chkadua T.Z., Brusova L.A., Ageeva L.V., Ivanova M.D. Physiological
Approach in Surgical Treatment of Secondary Nasal Deformity after Liquidation of
Unilateral Cleft Lip and Palate // EACMFS 2014 XXII Congress of the European
Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery - Prague, 2014.
2.
Чкадуа Т.З., Брусова Л.А., Лащинина Ю.А., Сухарский И.И., Иванова
М.Д., Чолокава Т.Д., Асирова Г.В. Принципы современной реабилитации
пациентов с патологией челюстно-лицевой области // Стоматология. – 2014. №6. - C. 40-41.
3.
Чкадуа Т.З., Иванова М.Д., Брусова Л.А., Агеева Л.В. Физиологический
подход
к
хирургии
вторичных
деформаций
носа
после
устранения
односторонних расщелин губы и неба // Сборник тезисов «85 лет ЧЛХ ВМедА»
- СПб., - 2014.
4.
Чкадуа Т.З., Брусова Л.А., Агеева Л.В., Иванова М.Д. Комплексное
лечение вторичных деформаций носа после устранения односторонних
расщелин губы и неба // Сборник тезисов ХХII Российского национального
конгресса «Человек и лекарство». – М., 2015.
25
5.
Chkadua T.Z., Brusova L.A., Ageeva L.V., Ivanova M.D. Functional and
Aesthetic Components of The Unilateral Cleft Lip Secondary Nasal Deformity // 9th
World Congress of the International Cleft Lip and Palate Foundation in collaboration
with Russian Scientific and Practical Conference "Congenital and Genetic Pediatric
Head, Face and Neck Pathology. – M., 2015.
6.
Чкадуа Т.З., Иванова М.Д., Брусова Л.А., Агеева Л.В. Функциональная и
эстетическая составляющие вторичных деформаций носа после устранения
врожденных односторонних расщелин губы и неба // Стоматология. – 2015. №6. - C. 42.
7.
Чкадуа Т.З., Иванова М.Д., Даминов Р.О., Брусова Л.А., Савватеева Д.М.
Восстановление носового дыхания и устранение деформации костно-хрящевого
отдела носа у пациента с правосторонней атрезией хоаны и врожденной
односторонней расщелиной верхней губы // Стоматология. – 2016. - №1. - С. 3539.
8.
Чкадуа Т.З., Иванова М.Д., Брусова Л.А., Погабало И.В., Рассадина А.В.,
Савватеева Д.М. Функциональные нарушения у пациентов с деформацией губы
и носа после односторонней хейлоринопластики // Стоматология. – 2016. - № 4.
- С. 34-38.
9.
Чкадуа Т.З., Брусова Л.А., Иванова М.Д. Способ устранения вторичной
деформации костно-хрящевого отдела носа у пациентов с врожденной
односторонней расщелиной. Патент РФ №2580663. Опубликовано: 10.04.2016г.
Бюл. №10.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа