close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Лечение нестабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
ХАБИБЬЯНОВ РАВИЛЬ ЯРХАМОВИЧ
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО
КОЛЬЦА И ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Казань - 2016
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный консультант: Гафаров Хайдар Зайнуллович, доктор медицинских
наук, профессор.
Официальные оппоненты:
Гильфанов Сергей Ильсуверович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РУДН.
Шлыков Игорь Леонидович – доктор медицинских наук, директор ФГУ
«Уральский научно-исследовательский институт травматологии и
ортопедии им. В.Д. Чаклина» МЗ РФ.
Каралин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор
кафедры травматологии, ортопедии и экстренной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова» Минобрнауки
РФ.
Ведущая организация - ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России.
Защита состоится «__» ___________2016 г. в ___ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01. ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава
России по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36., http://kgma.info/.
Автореферат разослан «____» _____________ 2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
к.м.н., доцент
Тухватуллина Л.М.
3
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. В предисловии к руководству для врачей
Д.И. Черкес-Заде «Лечение повреждений таза и их последствий» (Черкес-Заде
Д.И., 2006) академик РАМН С.П. Миронов отметил, что лечение повреждений
таза и их последствий – важная социально-экономическая проблема.
Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что в Германии
создана «Рабочая группа «Таз»» (Arbeitsgruppe Beccen), в компетенцию которой
входят вопросы разноаспектного полидисциплинарного изучения проблемы,
совершенствование диагностики и лечебной тактики при переломах таза
(Одынский Б., 2003).
Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца, чрезвертлужные переломы относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата человека (Ежов Ю.И., 1994; Нигматуллин К.К., 1995; Одынский
Б., 2003; Лазарев А. и др., 2011).
В последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению числа пострадавших, у которых в 13-50% случаев возникает повреждение тaза. Наряду с
неуклонным ростом числа травм таза возрос до 70% удельный вес сочетанных
и множественных повреждений (Стэльмах, К.К.,1993; Cespedes R.D., 1995; Кутепов С.М., 1996; Барабаш А.П. и др., 1996;). По данным группы авторов
(Одынский Б., 2003) в Польше количество травм таза возросло за 5 лет на 11%,
тогда как количество тяжелых повреждений, сопровождающихся шоком, - на
24%. Шок при повреждениях таза отмечается у 46 – 90% пострадавших, при
этом летальность составляет 23,2 – 46,3% (Черкес-Заде Д.И., 2006).
Повреждения тазового кольца и переломы занимают третье место среди
причин летального исхода после повреждений головы и грудной клетки (Szulc
W., 1997).
Проведенные статистические исследования показали, что в общей структуре повреждений тазового кольца имеет место абсолютное увеличение анатомически наиболее тяжелых переломов костей таза, квалифицируемых по меж-
4
дународной системе АО/ASIF как нестабильные повреждения типа В и С
(Одынский Б., 2003; Черкес-Заде Д.И., 2006).
Многочисленные исследования последних лет (Чаклин В.Д., 1960;
Буачидзе О.Ш., 1971; Кулиш Н.И. и др. 1989; Жаденов И.И. и др. 1990; Мюллер
М.Е. и др. 1996; Baumgaertner M.R.,1999; Никитин В.В.и др. 2013) свидетельствуют о том, что традиционные консервативные методы лечения тяжелых повреждений таза, особенно в сочетании с другими повреждениями, не только
мало эффективны, но и нередко противопоказаны (Щеткин В.А., 1999.).
За последние 20-25 лет наблюдается активное развитие хирургии таза при
различных повреждениях, в том числе сопровождающихся его нестабильностью. Это внеочаговый чрескостный остеосинтез, остеосинтез погружными
конструкциями, в том числе малоинвазивный, а также их комбинации. Причем
внеочаговый остеосинтез рассматривается и как окончательный, и как этап хирургического лечения в рамках damage control orthopedics (DCO) (Соколов В.А.,
2009.).
В многочисленных литературных источниках представлены практически
исчерпывающие сведения по диагностике и лечению переломов костей таза и
вертлужной впадины, посттравматических деформаций и врожденных аномалий развития тазового кольца. Однако принципы малотравматичной репозиции
нестабильных переломов, реконструкции деформированного тазового кольца с
учетом анатомо-функциональных особенностей таза как составляющей системы тазовый пояс, вытекающие отсюда вопросы оптимальной стабилизации, а
также обоснование очередности и адекватности хирургических доступов при
металлоостеосинтезе переломов вертлужной впадины требуют дальнейшего
изучения.
Целью исследования является разработка биомеханически обоснованных методов оперативных вмешательств, малотравматичных хирургических
доступов, новых способов и устройств, направленных на улучшение результатов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями, деформациями
тазового кольца и переломами вертлужной впадины.
5
Задачи исследования
1. Обосновать биомеханические основы стабильности тазового кольца
как системы и определить функциональную значимость положений крестца
контрнутация и нутация, в том числе при локомоции.
2. Представить общую концепцию остеосинтеза таза аппаратом внешней
фиксации для лечения нестабильных повреждений тазового кольца и с учетом
ее разработать новые эффективные способы и устройства.
3. Разработать реконструктивные оперативные вмешательства для лечения стойкой врожденной и приобретенной деформации тазового кольца.
4. Обосновать последовательность этапов открытой репозиции и металлоостеосинтеза колонн вертлужной впадины и усовершенствовать доступы к
ее задним отделам.
5. Для оценки эффективности разработанных способов и устройств провести анализ исходов лечения пострадавших и больных с нестабильными повреждениями и деформациями тазового кольца и переломами вертлужной впадины (1999 – 2014 г.г.).
Научная новизна
Впервые представлены биомеханические основы динамического равновесия стабильного тазового кольца как системы или интегрированного целого с
учетом его анатомо-функциональных особенностей; на этом основании предложена общая концепция остеосинтеза таза аппаратом внешней фиксации. С
учетом ее разработаны эффективные способы и устройства для лечения пострадавших и больных с нестабильными переломами костей таза и стойкой деформацией тазового кольца.
Обоснована физиологическая целесообразность и механизм нутации и
контрнутации крестца в зависимости от функционального состояния тазового
пояса, в том числе при локомоции.
Разработаны реконструктивные оперативные вмешательства при стойкой
приобретенной и врожденной деформации тазового кольца, малотравматичные
доступы к задним отделам вертлужной впадины. При недостаточном обзоре в
6
ране и технических трудностях при манипуляциях в ней при переломах нижних
отделов задней колонны, предложена остеотомия большого вертела бедренной
кости без пересечения мышц со смещением его кзади и кверху. Обоснована
достаточность описанных вариантов заднего доступа в сочетании с подвздошно-паховым при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины.
Выявлен закономерный механизм переломов передней колонны вертлужной впадины, сопровождающихся полифокальными повреждениями, обусловленными анатомо-функциональными особенностями тазового кольца.
Обоснована тактика лечения при двухколонных переломах вертлужной
впадины в одну операцию или этапно, причем первым этапом - передней и
только вторым - задней колонны.
Учет анатомо-функциональных основ стабильного тазового кольца как
системы при оперативных вмешательствах по поводу нестабильных повреждений тазового кольца, стойких приобретенных деформациях, врожденной аномалии его развития и переломах вертлужной впадины позволил достичь хороших клинико-рентгенологических исходов, а также расширил показания для
применения разработанных аппаратов внешней фиксации и их компоновок.
Разработаны и внедрены в клиническую практику:
● Способ лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза. БИ.- 1998.
-№2. Патент № 2102023.
● Устройство для лечения смещенных переломов таза. БИ.-2000.-№34.
Патент №2160065.
● Устройство для лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза.
БИ.-2000.-№34. Патент № 2160066.
● Способ лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза. БИ.2002.-№36. Патент № 2195223.
● Способ лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза. БИ.2002.-№ 36. Патент № 2195222.
● Способ спинномозговой анестезии при оперативном лечении переломов
таза и шейки бедра. БИ.-2008.-№4. Патент № 2316360.
7
● Способ лечения деформации тазового кольца. БИ.-2009.- №29. Патент
№ 2370232.
● Способ артродезирования крестцово-подвздошного сочленения. БИ.2015.-№7. Патент №2543854.
Изучены возможности и особенности применения аппаратов внешней
фиксации собственной разработки (в том числе и при комбинированном остеосинтезе) с учетом общей концепции остеосинтеза таза при лечении пациентов с
нестабильными повреждениями, деформациями тазового кольца и переломами
вертлужной впадины.
Проведен анализ результатов лечения переломов вертлужной впадины с
соблюдением известных и предложенных положений для открытых вмешательств, доступов и их очередности при двухколонных переломах; выявлена
прямая зависимость отличных и хороших исходов от сроков оперативного лечения на всех этапах обследования.
Практическая значимость определяется результатами комплексного
клинико-рентгенологического анализа исходов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины
в сроки 1±0,5 год, 3±0,5 года, 5±0,5 лет, а также исследованиями, позволившими создать биомеханическую модель тазового пояса как интегрированного целого. С учетом анатомо-функциональных особенностей стабильного тазового
кольца как системы выявлено, что его устойчивое равновесие обеспечивается
внутренними взаимосвязями, позволяющими противодействовать гравитационному влиянию не энергоемкими антигравитационными механизмами. На
этом основании разработаны способы и устройства для оперативного лечения
пострадавших и больных с нестабильными переломами костей таза и стойкой
деформацией тазового кольца.
Раскрыт механизм нутации и контрнутации крестца, в том числе при локомоции. Происходящие перемещения в симфизе (тенденции, напряжения) при
конвергирующих поверхностях крестцово-подвздошноых сочленений пред-
8
ставляют собой зеркальное отражение перемещений или напряжений в сочленениях.
Разработана общая концепция остеосинтеза таза аппаратами внешней
фиксации для лечения нестабильных переломов костей таза, отвечающая низко
энергозатратным механизмам сохранения стабильности тазового кольца как
интегрированного целого.
Установлена природа полифокального характера повреждений тазового
кольца при переломах передней колонны вертлужной впадины, обусловленная
анатомо-функциональными особенностями тазового кольца.
Обоснована последовательность репозиции и металлоостеосинтеза при
двухколонных переломах вертлужной впадины в одну операцию или этапно,
причем первым этапом - передней и только вторым - задней колонны.
Разработаны малотравматичные доступы к задним отделам вертлужной
впадины и обоснована их достаточность в сочетании с подвздошно-паховым
доступом при лечении двухколонных переломов.
Предложенные реконструктивные оперативные вмешательства при приобретенной и врожденной деформации тазового кольца расширили показания
для применения разработанных внешних систем.
Разработанные способы и устройства обеспечивают хорошие результаты
лечения пострадавших и больных с нестабильными повреждениями, приобретенной деформацией, аномалиями развития тазового кольца и переломами
вертлужной впадины, что способствует их медицинской и социальной реабилитации.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований в рамках диссертационной работы используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, а также при обучении и усовершенствовании слушателей на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО
КГМА МЗ РФ и в АУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.
9
Разработанные способы и устройства для лечения нестабильных повреждений и стойких деформаций тазового кольца и переломов вертлужной впадины внедрены в практическую деятельность травматолого-ортопедических
отделений ГАУЗ РКБ МЗ РТ, ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ, ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани,
ОАО «Городская клиническая больница №12» г. Казань, ГАУЗ РТ БСМП г.
Наб. Челны, МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, ГАУЗ ЦРБ г. Елабуга,
ГАУЗ ЦРБ г. Чистополя, ГБУ РМЭ «Волжская ЦРБ» республики Мари Эл.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы, в том числе
11 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 методические рекомендации, получено 8 патентов.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений; работа
изложена на 229 страницах машинописного текста, включая список литературы
и список сокращений, иллюстрирована 153 рисунками и 15 таблицами. Литературных источников – 218, в том числе зарубежных – 69.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного образовательного учреждения
дополнительного профессионального образования «Казанская государственная
медицинская академия» Минздрава России. Регистрационный номер НИОКР
11502410004.
Положения, выносимые на защиту
1. Традиционные методы лечения нестабильных повреждений тазового
кольца и переломов вертлужной впадины мало эффективны, в ряде случаев
приводят к необходимости проведения сложных реконструктивных операций.
2. Разработанная общая концепция остеосинтеза аппаратом внешней фиксации позволяет избежать дополнительных повреждений подвздошных костей
при манипуляции опорами аппарата и минимизировать нагрузки на аппарат при
стабилизированном тазовом кольце.
10
3. Разработанные реконструктивные оперативные вмешательства при
приобретенной и врожденной деформации тазового кольца позволяют восстановить его геометрию, нормализовать статодинамическую функцию таза,
улучшить качество жизни.
4. Разработанная тактика лечения переломов передней колонны вертлужной впадины учитывает полифокальный характер повреждения таза; при лечении переломов обеих колонн вертлужной впадины необходимо соблюдать последовательность (в одну операцию, две): первым этапом - репозиция и металлоостеосинтез передней колонны и только вторым - задней колонны.
5. Разработанные малотравматичные хирургические доступы к задним
отделам вертлужной впадины обеспечивают достаточный обзор заднего края и
колонны вертлужной впадины, в том числе нижних ее отделов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Хирургическое лечение переломов костей таза и вертлужной впадины в
отделении травматологии № 1 ГУ Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (ГУ НИЦТ «ВТО»)
производится с 1999 г. В ГУ НИЦТ «ВТО», в настоящее время – травмоцентр
ГАУЗ РКБ МЗ РТ и ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ с 1999 г. по 2014 г. находились на лечении 373 пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины.
Работа основана на анализе результатов лечения этих пострадавших. Из
них 122 пациентам при переломах без смещения или с незначительным смещением помощь оказана традиционными методами, причем диагноз «нестабильные повреждения тазового кольца» был у 93 из них, переломы вертлужной впадины – у 29. 251 пациентам оказана хирургическая помощь при нестабильных
переломах костей таза – 113 и вертлужной впадины - 138. Также, в 5 случаях
хирургическое вмешательство произведено по поводу приобретенной и в 4
11
случаях врожденной деформации тазового кольца при экстрофии мочевого пузыря.
Для проведения сравнительного анализа эффективности разработанных
нами хирургических вмешательств и лечения традиционными методами – скелетное вытяжение, гамак, положение Волковича-Дьяконова (как метод выбора
или при отказе пациента от оперативного вмешательства) пациенты были разделены соответственно на две группы – собственная и контрольная. Причем,
помимо сравнения результатов лечения в обеих группах, проведен анализ исходов в собственной в сроки 1±0,5 года и 3±0,5, 5±0,5 лет. Приведенные сроки
определены тем, что уже в срок 5 лет явка на осмотр низкая, более того явившиеся представляли группу пациентов, лечившихся по поводу переломов вертлужной впадины. Это объясняется, с одной стороны, как удовлетворенностью
большей части пациентов результатами или им уже произведено эндопротезирование тазобедренного сустава, так и тем, что другая часть явилась с целью
постановки их на лист ожидания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Для корректной оценки исходов лечения в собственной группе наблюдений представлены три подгруппы пострадавших в зависимости от сроков оперативного вмешательства: в первые 10 суток после травмы, в сроки от 10 суток
до 2-х месяцев и - более 2-х месяцев
Различные сроки предопределяют дифференцированный подход к хирургическому лечению.
При поступлении в стационар всем пострадавшим производилась обзорная рентгенография таза. В случае переломов костей таза производились и две
стандартные проекции – вход и выход из малого таза. При переломах вертлужной впадины – стандартные косые запирательная и подвздошная проекции. Для
постановки окончательного диагноза - RКТ исследование.
Результаты лучевых методов исследования, учет анатомо-функциональных особенностей тазового кольца, сроков, прошедших после травмы, позволили при предоперационном планировании определить показания к соответст-
12
вующему виду вмешательства.
Для изучения условий стабильности тазового кольца и его динамического равновесия были применены методы биомеханического моделирования. На
основании биомеханических исследований, учитывающих анатомо-функциональные особенности тазового кольца как интегрированного целого, описаны
особенности функционирования структур тазового кольца в норме. Это позволило в каждой конкретной ситуации произвести адекватную очаговую или системную стабилизацию при нестабильных переломах и повреждениях тазового
кольца.
Малотравматичные хирургические доступы к задним отделам вертлужной впадины при изолированных переломах заднего края, задней колонны отработаны на секционном материале.
Для оценки результатов лечения применена комплексная оценка исходов
лечения, основанная на системе Э.Р. Маттиса (1983).
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ SPSS (v.13.0). Для сравнения показателей применялись критерий χ2 и
точный критерий Фишера. Отличия полагались статистически значимыми при
Р < 0,05.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Система «таз» изучена как совокупность подсистем:
- костная конструкция,
- костная конструкция, стабилизируемая связочным аппаратом.
В итоге - интегрированное целое – тазовое кольцо как стабильная конструкция, находящаяся в динамическом равновесии.
Изучение условий устойчивого функционирования свода таза, взаимоотношение его ножек с реакцией опоры на вес тела является основополагающим
для понимания стабильности тазового кольца как интег- рированного целого,
что необходимо для успешного лечения нестабильных переломов и повреждений тазового кольца.
13
Установлено, что ростковая пластинка головки бедра, основной площадью ориентированная на механическую ось нагрузки таза, содержит участок,
перпендикулярный оси сжимающих усилий симфиза и крестцово-подвздошных
сочленений, являющихся результирующей силы внутренних и наружных ротаторов бедра. Причем эта ось приходится на участок терминальной линии, где
лобковый гребень переходит в дугообразную линию подвздошной кости. Геометрия этих участков отличается. Соответственно, в этой зоне концентрируются напряжения и при нагрузках, выходящих за пределы физиологических происходят разрушения, носящие, как правило, полифокальный характер (рис. 1).
.
Рис. 1. Полифокальный характер переломов передней колонны вертлужной впадины (пояснения в тексте).
Также показано, что системы симфиз – крестцово-подвздошные сочленения функционируют
как единая система жестких стабилизаторов тазового
кольца. Связочный аппарат тазового пояса, обеспечивающий внутренние взаимосвязи системы «таз», которые активируются в положении крестца – контрнутация, отнесен к полужестким стабилизаторам. Динамическое равновесие стабильного тазового кольца обеспечивается тремя группами мышц: пельвиоторакальная, пельвиофеморальная и собственно таза (мышцы дна малого таза). Все
группы стабилизаторов взаимосвязаны и ориентированы на сохранность стабильной системы симфиз – крестцово-подвздошные сочленения с одной стороны, с другой стороны, только при стабильности этой системы они полноценно
функционируют.
Установлено, что высокие значения прочности тазового кольца в исходном положении обусловлены тем, что суставные поверхности крестца и под-
14
вздошных костей помимо рельефности конвергируют внутрь и вниз, что четко
прослеживается на уровне нижних отделов S-2 позвонка (рис.2.б.). В то же
время конфигурации верхних и нижних отделов крестцово-подвздошных сочленений (рис.2. а., в.) свидетельствуют о наличии некоторых степеней «свободы» в них, отвечающих смене положения (или тенденция с напряжением соответствующих связок) крестца от контрнутации к нутации и обратно с осью на
уровне нижних отделов S-2 позвонка.
а.
б.
в.
Рис. 2. RКТ таза, фронтальный срез; уровни: а. - S-1, верхние отделы; б.S-2, нижние отделы; в. - S-3, нижние отделы.
Крепление крестца к подвздошным костям напоминает в целом «подвесной мост» при положении крестца – нутация. Это реализуется при ходьбе как
устойчивом движении, когда положение крестца циклично меняется в рамках
низкоамплитудного движения от контрнутации (амортизационные возможности минимальные, стабильность таза максимальная) до нутации (максимальная
амортизация) со сменой напряженного состояния связок, ограничивающих
контрнутацию и нутацию соответственно. Также показано, что происходящие
перемещения (тенденции, напряжения) в лонном сочленении при конвергирующих поверхностях КПС представляют собой зеркальное отражение перемещений или напряжений в крестцово-подвздошных сочленениях.
При исследовании выявлено, что характер свода тазового кольца в исходном положении с контрнутацией крестца обретает характеристики архитектурной арки с клином (ключ свода) – крестцом, вставленным в конструкцию сверху. При нутации крестца он напоминает клин, подведенный и подвешенный к
конструкции снизу.
15
Определена природа возникновения сурсила – наиболее нагружаемой
части крыши вертлужной впадины: в результате эксцентричного механизма передачи нагрузки от вертлужной впадины к головке бедренной кости возникает
описанный нами эффект клина (рис. 3) в тазобедренном суставе в положении
человека «стоя». Уравновешенное стабильное тазовое кольцо в исходном положении с эффектом клина в тазобедренных суставах приводит также к пассивному «замыканию» крестцово-подвздошных сочленений, т.е. к пассивной
фиксации контрнутации крестца (рис. 4).
1
2
3
В
В1
1
5
2
3
4
Рис. 3. Эффект клина в тазобедренном суставе (левом): а - рентгенограмма. Обозначения: В-В1 – поперечная ось тазобедренного сустава; 1 - трабекулярная система подвздошной кости, ориентированная вдоль механической оси
нагрузки таза; 2 - зона поддерживающего веера головки бедренной кости; 3 основание свода таза. б - схема. Обозначения: 1 - подвздошная кость; 2 - основание свода таза; 3 - ось вращения тазобедренного сустава; 4 - головка бедренной кости; 5- эксцентричный механизм передачи нагрузки в зоне сурсила.
Это приводит к тому, что в многозвеньевой кинематической цепи опорно-двигательной системы функционально появляется единая конструкция (свод
тазового пояса), включающая в себя крестец, тазовые кости, тазобедренные
суставы, бедренные кости, коленные суставы, кости голеней, стоп (рис. 5).
16
3
V
1
V
2
Рис. 4. Механизм пассивного «замыкания» крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов: 1- поперечная ось тазобедренных суставов; 2 – основание свода таза, расположенного эксцентрично к оси тазобедренного сустава; 3 – ось низкоамплитудного движения в КПС.
1
2
3
4
Рис. 5. Свод тазового пояса, фронтальная плоскость: 1 - свод таза; 2 - основание механической оси нагрузок таза; 3 - ось вращения в тазобедренном
суставе; 4 - механическая ось нижней конечности.
Механизм уравновешивания действия мышц осанки и центра тяжести
тела в сагиттальной плоскости (рис. 6) относительно поперечной оси тазобедренных суставов, функциональная единая конструкция свода тазового пояса,
организующаяся в исходном положении (рис. 5), нaклон кпереди механических
оcей нижних конечностей до 82° (ножки свода тазового пояса), гравитационная
17
1
2
3
4
6
5
Рис. 6. Ножка свода тазового пояса в сагиттальной плоскости: 1 - ось
вращения в тазобедренном суставе; 2 - механическая ось нижней конечности; 3
- центр тяжести тела (ЦТТ); 4 - гравитационная составляющая ЦТТ; 5 - пяточная кость; 6 - суммарные векторы воздействия трехглавой мышцы голени.
составляющая центра тяжести тела, проецирующаяся на опорной поверхности
мeжду стопами кпереди от поперечной оси голеностопных суставов, анатомические особенности этих суставов, при разгибании в которых передняя, более
широкая часть блока таранной кости заклинивается между охватывающими ее
лодыжками, предотвращая дальнейшее тыльное разгибание в суставе, влияние
трехглавых мышц голеней - мышц статического типа, удерживают свод тазового пояса, обладающего небольшой неуравновешенностью от гравитационного
влияния центра тяжести тела в экономичном динамическом равновесии.
При анализе механогенеза ротационно- и вертикально-нестабильных переломов и повреждений таза с учетом анатомо-функциональных особенностей
тазового кольца и инерции мышечного влияния мы пришли к выводу, что латеральная нестабильность тазового кольца на ранних сроках должна рассматриваться и как потенциально вертикальная нестабильность.
18
Исходя из детального анализа антомо-функциональных особенностей тазового кольца, описан сложный механизм развития ротационной (с латеральным смещением) и вертикальной нестабильности тазового кольца со смещением тазовой кости. Он параллельно-последовательный и многокомпонентный.
При дезинтеграции в лонном и в крестцово-подвздошном сочленении его механизм заключается в следующем:
- повреждение симфиза с расхождением и латеральным смещением тазовой кости;
- дезинтеграция крестцово-подвздошного сочленения в части его передних связок при перемещениях, выходящих за пределы физиологических (они
короткие, параллельные, состоят из 2 порций, которые повреждаются поочередно);
- частичное или полное повреждение бугорчато-крестцовых связок (при
прекращении влияния внешнего агента – нестабильность ограничивается латеральным компонентом);
- повреждение остисто-крестцовой связки (присоединяется вертикальный
компонент);
- повреждение межкостных связок крестцово-подвздошного сочленения,
частично задних с потерей конгруэнтности в сочленении.
Ротационно-нестабильные повреждения таза с контрлатеральным смещением имеют иную картину разрушений:
- связки крестцово-подвздошного сочленения и симфиза в целом остаются интактными;
- переломы лонной и седалищной костей с одной или с обеих сторон;
- краевой перелом Ala Sacralis, имеющий отношение к крестцово-подвздошному сочленению.
Описаны функциональные положения крестца в исходном положении и
при локомоции. При ходьбе, как устойчивом движении, амортизационные особенности крестцово-подвздошных сочленений возрастают.
19
При любом способе хирургической коррекции нестабильных повреждений тазового кольца принципиально важно репозицию и металлоостеосинтез
нестабильных переломов таза производить, придав крестцу положение контрнутации, что, в свою очередь, создает благоприятные условия для восстановления внутренних взаимосвязей тазового кольца как интегрированного целого.
Исходя из анатомо-функциональных особенностей тазового кольца как
интегрированного целого, представлена общая концепция остеосинтеза таза
аппаратом внешней фиксации для лечения нестабильных переломов костей таза:
- внутрикостные стержни, установленные в подвздошные кости через их
гребень должны быть ориентированы вокруг оси низкоамплитудного движения
в крестцово-подвздошных сочленениях (нижние отделы S-2 позвонка), которая
локализована практически в центре кинематической цепи опорно-двигательной
системы (рис. 7);
- поддержание поясничного лордоза на операционном столе для стабилизации тазового кольца в условиях контрнутации крестца, при котором тазовое
кольцо наиболее стабильно;
- по достижении репозиции аппарат внешней фиксации должен обеспечивать достаточную компрессию, соответственно – стабильность в передних и
задних отделах тазового кольца (если повреждены сочленения) (рис.8);
- восстановленная система симфиз – крестцово-подвздошное сочленение
аппаратом внешней фиксации или в условиях комбинированного остеосинтеза
придает тазовому кольцу стабильность, что создает благоприятные условия
для восстановления внутренних взаимосвязей тазового кольца, при этом аппарат внешней фиксации восполняет утерянные частично или полностью стабилизирующие возможности полужестких стабилизаторов таза – связок.
При лечении нестабильных переломов и повреждений тазового кольца
мы отдаем предпочтение аппарату внешней фиксации (АВФ), при этом рассматриваем его как метод выбора (рис. 9).
20
а)
б)
Рис. 7. РКТ таза 3-D изображение. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца: а - вид спереди, б - вид сзади.
Рис. 8. АВФ обеспечивает восполняемую компрессию в передних и задних отделах тазового кольца.
При лечении пострадавших с нестабильными повреждениями тазового
кольца с латеральным, вертикальным смещением, в том числе и в застарелых
случаях (рис. 10) использовали аппарат внешней фиксации с соблюдением всех
положений общей концепции остеосинтеза таза.
21
Рис. 9. Алгоритм лечения нестабильных повреждений и переломов тазового кольца.
Все манипуляции, связанные с репозицией нестабильных переломов костей таза, направлены, прежде всего, не на последовательное восстановление
«целостности» задних, затем передних отделов тазового кольца, а на восстановление тазового кольца в целом (система симфиз – крестцово-подвздошные
сочленения). Применение разработанных внешних систем
в рамках общей
концепции остеосинтеза таза и способов при лечении приобретенных деформаций тазового кольца, в частности, как результата не эффективного лечения опухолеподобных заболеваний костей таза расширило показания к применению
аппаратного метода лечения. Только аппарат позволяет дозировано производить коррекцию деформации тазового кольца за счет дистракционного регенерата (рис. 11-13).
22
а.
б.
в.
Рис. 10. РКТ таза через 3 года после получения травмы (а) и рентгенограммы после репозиции и комбинированного остеосинтеза тазового кольца
(б). Рентгенограммы таза через 6 месяцев после демонтажа аппарата (в).
23
а)
б)
.
Рис. 11. Обзорная рентгенограмма б-й С. 16 лет (а); схема компоновки
АВФ и уровень остеотомии тела левой подвздошной кости (б).
а.
б.
Рис. 12. Этапная обзорная рентгенограмма таза (а) и обзорная рентгенограмма таза перед демонтажем АВФ (б).
24
Рис. 13. Обзорная рентгенограмма таза и функциональные исходы через 5
лет после демонтажа аппарата.
Лечение врожденной деформации тазового кольца в виде экстрофии мочевого пузыря аппаратом внешней фиксации по разработанному способу, связанное с решением проблем «распластанности» подвздошных костей, латерализации и ретроверсии вертлужных впадин (рис.14.а), создает условия для нормализации баланса всех групп мышц, имеющих отношение к тазовому кольцу:
пельвиоторакальная, пельвиофеморальная и собственно таза (мышцы дна малого таза). Это также свидетельствует о закономерном использовании аппаратов
внешней фиксации в рамках общей концепции остеосинтеза таза после придания податливости тазовому кольцу (рис. 14.б.,15).
а.
б.
Рис. 14. Обзорная рентгенограмма таза при госпитализации. Расхождение
лонного сочленения 6,5 см.(а). Пунктиром показаны направления перфораций
наружных кортикальных пластин подвздошных костей (б).
25
а.
б.
Рис. 15. Обзорная рентгенограмма таза в АВФ (а). РКТ таза, 3D изображение после демонтажа АВФ(б).
Хирургическое лечение практически всех переломов вертлужной впадины со смещением заключалось в открытой репозиции с последующим погружным металлоостеосинтезом.
При планировании оперативного вмешательства учитывались анатомофункциональные особенности тазового кольца. Ими обусловлен, как правило,
полифокальный характер переломов при повреждении передней колонны. В
большей степени это проявляется при двухколонных переломах
Обоснована очередность репозиции и металлоостеосинтеза при двухколонных переломах вертлужной впадины. Первым этапом – передняя колонна,
начиная с проксимальных отделов поврежденной тазовой кости; вторым – задняя колонна. Только при такой последовательности создаются условия для восстановления механических осей нагрузок таза и затем анатомичной репозиции
задних отделов вертлужной впадины.
Для открытой репозиции и стабилизации переломов вертлужной впадины
применялись классические доступы и их вариации (доступы Жуде – Летурнеля,
Кохера - Лангенбека). При показаниях предпочтение отдается двум изолированным доступам во время одной операции или последовательно с интервалом
в 3-4 дня.
При выборе хирургического доступа к задним отделам вертлужной впадины руководствуемся принципами:
- анатомичности, соответственно, доступ должен быть минимально травматичным;
26
- разрез должен производиться непосредственно над или вблизи зоны перелома и обеспечивать достаточный обзор задней колонны вертлужной впадины.
Соответственно этому для открытого металлоостеосинтеза заднего края
вертлужной впадины или задней колонны верхний отдел доступа КохераЛангенбека осуществляется над проекцией надгрушевидного или подгрушевидного пространства. Указанные пространства и, соответственно, расположение очага повреждения задних отделов вертлужной впадины с достаточной
точностью определяются по предложенным линиям-ориентирам на обзорной
рентгенограмме (рис. 16).
Ревизия перелома и синтез производятся через над-, или, и подгрушевидное пространство без пересечения коротких наружных ротаторов бедра (рис.
17, 18). Степень натяжения коротких наружных ротаторов снижается приданием конечности наружной ротации.
а.
б.
с.
Рис. 16. Рентгенограммы таза и тазобедренного сустава с характерным
смещением отломком задней стенки вертлужной впадины: а – перелом верхнего отдела задней стенки правой вертлужной впадины; б – перелом средненижнего отдела задней стенки левой вертлужной впадины; с - линии – ориентиры (верхняя – от большого вертела до основания КПС; нижняя - от большого
вертела, центральный отдел ниже верхней линии на 2-2,5 см).
27
а.
б.
в.
Рис. 17. Б-я Д., 24 лет: а – рентгенограмма таза; б, в - РКТ 3D изображение таза.
а.
б.
Рис. 18. Рентгенограммы таза б-й Д. после 2 этапа металлоостеосинтеза
(а), РКТ 3D изображение (б).
В случае технических трудностей (не достаточный обзор, перелом нижних отделов задней колонны, малая свободы манипуляций в ране) предложена
остеотомия большого вертела (рис. 19). Причем вертел смещаем кзади и кверху.
Мышцы не пересекаются.
Все пациенты на 2 – 8 сутки «ставятся» на костыли. Ходьба с ограничением нагрузки на оперированную конечность в пределах уверенного балансирования при выносе костылей вперед. Через 4 недели проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление объема движений в тазобедренном суставе, включающие в себя электролечение, тепловые процедуры,
ЛФК, массаж. Рекомендуется плавание. В среднем по истечении 6 месяцев пос-
28
а.
б.
Рис. 19. РКТ таза б-го К., 58 лет при госпитализации с д-м: закрытый перелом задней колонны правой вертлужной впадины (а), рентгенограммы таза
после металлоостеосинтеза (б).
ле операции – ходьба с опорой на трость. С 8-го месяца ходьба без дополнительной опоры.
Наш опыт лечения переломов вертлужной впадины показал, что при открытых вмешательствах должны соблюдаться следующие известные и разработанные положения:
- благоприятное для вмешательства время 5-14 сутки;
- достаточность доступа индивидуально для конкретного случая, соответственно - минимальная травматичность;
- при лечении переломов передней колонны вертлужной впадины необходимо учитывать полифокальный характер этого повреждения, обусловленный анатомо-функциональными особенностями тазового кольца;
- при двухколонных переломах очередность вмешательства: первым этапом восстановление механических осей таза – репозиция и остеосинтез передней колонны, вторым – задней колонны;
- скелетирование отломков в исключительных (застарелых) случаях;
- отказ от пересечения мышц;
- анатомичное сопоставление отломков;
- надежная стабилизация переломов оптимальным количеством погружных конструкций, при необходимости дополняемая АВФ;
- в случае технических трудностей производится остеотомия большого
вертела со смещением его кзади.
29
Применение аппаратов внешней фиксации при лечении переломов вертлужной впадины возможно при наличии противопоказаний для открытого хирургического вмешательства или в качестве составляющей комбинированного
остеосинтеза.
Проведенный анализ результатов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца и переломами вертлужной впадины, основанной на системе Э.Р. Маттиса (1983) выявил следующее:
- исходы лечения традиционными методами нестабильных повреждений
тазового кольца и переломов вертлужной впадины в сроки 1 ± 0,5 год уступают
таковым при обследовании пациентов в сроки 5 ± 0,5 лет с выполнением оперативного вмешательства даже в сроки более двух месяцев;
- традиционные методы лечения нестабильных повреждений тазового
кольца и переломов вертлужной впадины не только мало эффективны и нередко противопоказаны (неудовлетворительные исходы при обследовании в срок 1
год в 16,1% случаев при переломах костей таза, 42,4% - вертлужной впадины),
но в 22,1% случаев от общего количества приводят к необходимости проведения сложных реконструктивных операций;
- лечение разработанными АВФ при нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца с учетом общей концепции остеосинтеза таза, основанной на анатомо-функциональных особенностях тазового кольца как системы,
позволило получить отличные и хорошие результаты на сроках наблюдения 1
год, 3 ± 0,5 года, 5 ± 0,5 лет, обеспечило раннюю вертикализацию пациентов
(на следующий день после операции, за исключением случаев тяжелых сочетанных и политравм), ходьбу на костылях с опорой на обе конечности;
- результаты лечения переломов вертлужной впадины с соблюдением
разработанных положений для открытых вмешательств показал прямую зависимость отличных и хороших исходов от сроков оперативного лечения на всех
этапах проведенного обследования;
- наибольшее количество отличных результатов хирургического лечения
нестабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины
30
получены при вмешательствах до 10 суток после полученной травмы (рис.20);
- значительное ухудшение результатов хирургического лечения переломов вертлужной впадины на сроках до и более 2 месяцев на всех этапах обследования (рис.20) требует неукоснительного соблюдения сроков хирургических
вмешательств.
а)
%
42,4
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
б)
7,9
2,4
Через 3
года
Через 5
лет
42,4
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
15,8
Через 1
год
%
Тр. мет.
через 1
год
29,0
13,3
15,0
Через 1
год
Через 3
года
Через 5
лет
Тр. мет.
через 1
год
%
в)
42,4
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
33,3
21,4
Через 1
год
19,0
Через 3
года
Через 5
лет
Тр. мет.
через 1
год
Рис. 20. Динамика роста неудовлетворительных результатов обследования пациентов с переломами вертлужной впадины при оперативном лечении в
сроки до 10 суток (а), до двух (б) и более двух месяцев (в) в сравнении с результатами лечения традиционными методами.
ВЫВОДЫ
1. Стабильность тазового кольца заложена в анатомо-функциональных
особенностях тазового пояса и определяется жесткими стабилизаторами - системой симфиз – крестцово-подвздошное сочленение, сбалансированной связками таза и тазового пояса – полужесткими стабилизаторами; динамическое
31
равновесие стабильного тазового кольца обеспечивается динамическими стабилизаторами - тремя группами мышц: пельвиоторакальная, пельвиофеморальная и мышцы дна малого таза.
2. При контрнутации крестца свод тазового пояса устойчив, тазовое кольцо стабильно. Контрнутация и нутация как крайние положения крестца имеют
промежуточные при локомоции состояния: во время переднего и заднего толчков реализуются заложенные в структуру крестцово-подвздошных сочленений
степени «свободы» крестца, крепление которого в этот момент обретает характеристики «подвесного моста», чем обеспечивается амортизация ударных нагрузок; в момент вертикали положение крестца приближается к контрнутации
(ударных нагрузок нет) с соответствующим снижением напряженного состояния связочного аппарата.
3. Разработанные устройства и способы для лечения нестабильных повреждений тазового кольца с учетом обоснованной общей концепции остеосинтеза таза аппаратами внешней фиксации обеспечивают восстановление и стабилизацию тазового кольца с исключением чрезмерных нагрузок на границе
«погружной элемент аппарата – кость».
4. Эффективность предложенных способов реконструктивных оперативных вмешательств для лечения врожденной и приобретенной деформации тазового кольца расширило показания для применения аппаратов внешней фиксации.
5. При лечении переломов передней колонны вертлужной впадины необходимо учитывать полифокальный характер этого повреждения, обусловленный анатомо-функциональными особенностями тазового кольца; подход механической оси нагрузки таза от зоны сурсила вертлужных впадин к ушковидным
поверхностям крестца через дугообразную линию подвздошной кости диктует
необходимость соблюдения этапности репозиции и металлоостеосинтеза колонн при двухколонных переломах: первым этапом - передней и только вторым - задней колонны.
32
6. Разработанные анатомически обоснованные доступы к задним отделам
вертлужной впадины обеспечивают достаточный обзор в ране и свободу манипуляций без пересечения мышц этой области, в случае технических трудностей
при низких переломах задней колонны производится остеотомия большого вертела. Причем вертел смещается кзади и кверху.
7. При лечении нестабильных повреждений тазового кольца традиционными методами неудовлетворительные исходы в срок 1 год составили 16,1%,
при использовании нашего подхода в срок 1 – 5 лет – 0,0%.; неудовлетворительные исходы лечения переломов вертлужной впадины традиционными методами в срок 1 год составили 42,4%. Динамика роста неудовлетворительных
результатов обследования после оперативных вмешательств до 10 суток, до
двух и более двух месяцев после полученной травмы в сроки наблюдений 1 год:
2,4%, 7,9%, 15,8% соответственно, 3 ± 0,5 года: 13,3%, 15%, 29% и 5 ± 0,5 лет:
21,4%, 19%, 33,3% требует неукоснительного соблюдения сроков хирургических вмешательств и отказа от традиционных методов лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В виду значительного количества нестабильных повреждений таза, более чем в трети случаев сочетающихся с повреждениями внутренних органов,
стабилизация тазового кольца внешними системами как окончательный или как
этап хирургического лечения в рамках damage control orthopedics (DCO) должна
рассматриваться как абсолютно показанной.
2. При репозиции и стабилизации в аппарате внешней фиксации нестабильных повреждений и переломов таза следует учитывать, что система симфиз – крестцово-подвздошные сочленения максимально реализуется как жесткий стабилизатор таза при контрнутации крестца.
3. С учетом возможности вторичного смещения тазовых костей при нестабильных повреждениях таза, ротационно-нестабильные повреждения и переломы таза с латеральным смещением следует рассматривать и как потенциально вертикально-нестабильные.
33
4. При лечении пациентов с нестабильными повреждениями тазового
кольца аппаратом внешней фиксации целесообразно соблюдать положения общей концепции остеосинтеза таза. Это обеспечит минимальное механическое
воздействие на крылья подвздошных костей при репозиции и стабилизации тазовой кости, а также минимизирует нагрузки на аппарат при уравновешенном
после репозиции тазе. После стабилизации возможен переход к погружному
или малоинвазивному варианту остеосинтеза.
5. При лечении переломов обеих колонн вертлужной впадины с учетом
анатомо-функциональных особенностей тазового кольца необходимо соблюдать последовательность (в одну операцию, две): первым этапом - репозиция и
металлоостеосинтез передней колонны и только вторым - задней колонны.
6. При планировании оперативного вмешательства при переломах вертлужной впадины следует придерживаться следующих известных и разработанных положений:
- благоприятное для вмешательства время 5-10 сутки;
- достаточность доступа индивидуально для конкретного случая, соответственно - минимальная травматичность;
- при лечении переломов передней колонны вертлужной впадины необходимо учитывать полифокальный характер этого повреждения, обусловленный анатомо-функциональными особенностями тазового кольца;
- при двухколонных переломах очередность вмешательства: первым этапом восстановление механических осей таза – репозиция и остеосинтез передней колонны, вторым – задней колонны;
- скелетирование отломков в исключительных (застарелых) случаях;
- отказ от пересечения мышц;
- анатомичное сопоставление отломков;
- надежная стабилизация переломов оптимальным количеством погружных конструкций, при необходимости дополняемая аппаратом внешней фиксации;
34
- в случае технических трудностей рекомендуется остеотомия большого
вертела со смещением его кзади и кверху.
7. Использование предложенных технологий реконструкций тазового
кольца при врожденной и приобретенной деформации его с использованием
разработанных способов и устройств, позволяют малотравматично и эффективно восстанавливать геометрию тазового кольца и его внутренних взаимосвязей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хабибьянов Р.Я. Лечение нестабильных переломов тазового кольца //
Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы
итоговой научно-практической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань, 2001.-С.3537.
2. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов вертлужной впадины со смещением// Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань,
2001.-С.41-42.
3. Хабибьянов Р.Я. Общая концепция аппарата внешней фиксации для
лечения повреждений тазового кольца со смещением // Актуальные вопросы
травматологии, ортопедии и нейрохирургии: Материалы итоговой научнопрактической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань, 2001.-С.52-53.
4. Хабибьянов Р.Я. Общая концепция аппарата внешней фиксации для
лечения повреждений тазового кольца со смещением // Тез. докл. VII съезда
травматологов-ортопедов России, 18-20 сентября 2002 г. – Новосибирск, 2002.С.493-494.
5. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины
со смещением/Р.Я. Хабибьянов, И.Г. Галлеев //Актуальные вопросы ортопедии,
травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой научно-практической
конференции НИЦТ "ВТО" - Казань, 2003.-С.232-233.
6. Хабибьянов Р.Я. Общая концепция аппарата внешней фиксации для
лечения повреждений тазового кольца со смещением// Актуальные вопросы ор-
35
топедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой научнопрактической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань, 2003.-С.229-230.
7. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов вертлужной впадины со смещением// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" - Казань,
2003.-С.230-231.
8. Хабибьянов Р.Я. Общая концепция аппарата внешней фиксации для
лечения повреждений тазового кольца со смещением// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения: Материалы
научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" - Казань, 2004.-С.77-78.
9. Хабибьянов Р.Я. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца//
Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и
осложнения: Материалы научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" - Казань, 2004.-С.78-80.
10. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов вертлужной впадины со смещением/Р.Я. Хабибьянов, А.А. Инжиев// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения: Материалы научнопрактической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань, 2004.-С.80-81.
11. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины со смещением/Р.Я. Хабибьянов, И.Г. Галлеев // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения: Материалы научно-практической конф. НИЦТ "ВТО"- Казань, 2004.-С.81-82.
12. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины со смещением/Р.Я. Хабибьянов, И.Г. Галеев // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы научно-практической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань, 2005.-С.99-100.
13. Хабибьянов Р.Я. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы научно-практической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань, 2005.-С.100102.
36
14. Хабибьянов Р.Я. Лечение чрезвертлужных переломов со смещением/Р.Я. Хабибьянов, А.А. Инжиев // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы научно-практической конференции НИЦТ
"ВТО"- Казань, 2005.-С.102-103.
15. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины мо смещением/Р.Я. Хабибьянов, И.Г. Галеев //Травматология и ортпедия
XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России, 2006 г. –
Самара, 2006.- С. 640-641.
16. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов заднего края вертлужной впадины со смещением/Р.Я. Хабибьянов, И.Г. Галеев// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" - Казань, 2006.-С.100-101.
17. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов костей таза со смещением в условиях НИЦТ "ВТО"/Р.Я. Хабибьянов, И.Г. Галеев, А.А. Инжиев// Актуальные
вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы научнопрактической конференции НИЦТ "ВТО"- Казань, 2006.-С.101-102.
18. Хабибьянов Р.Я.Лечение переломов вертлужной впадины со смещением/Р.Я. Хабибьянов, А.А. Инжиев// Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы научно-практической конференции
НИЦТ "ВТО"- Казань, 2006.-С.102-103.
19. Сафин Р.Р. Альтернативный вариант обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава/Р.Р.Сафин, Р.Я. Хабибьянов // Казанский медицинский журнал.- 2008.- №4,.- С.56-59.
20. Хабибьянов Р.Я. Закрытый остеосинтез вертикальных переломов
и повреждений тазового кольца// Практическая медицина. Актуальные
проблемы медицины.- 2011. -№7(55).- С.131-134.
21. Андреев П.С. Оперативная коррекция фиксированной деформации таза у детей/П.С. Андреев, Р.Я. Хабибьянов// Практическая медицина.
Актуальные проблемы медицины.- 2011 -№7(55).- С.160-164.
37
22. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция//Практическая медицина. Актуальные проблемы медицины.- 2012 -№8. Том 1.- С.62-63.
23. Хабибьянов Р.Я. Организация медицинской помощи пострадавшим с переломами костей таза в Республике Татарстан// Практическая
медицина. – 2012- № 8 - Том 1. – С. 64-66.
24. Хабибьянов Р.Я. Лечение переломов костей таза и вертлужной впадины// Современное искусство медицины.- 2012.-№6.- С. 67-81.
25. Скворцов А.П. Медицинская реабилитация детей со скелетной травмой, пострадавших в ДТП/А.П. Скворцов, П.С. Андреев, Р.Я. Хабибьянов// Материалы II междунар. Конференции "Современные проблемы безопасности
жизнедеятельности: теория и практика", Часть I, Казань.- 2012.- С. 996.
26. Хабибьянов Р.Я. Оперативное лечение переломов заднего края
вертлужной впадины// Практическая медицина, 2013, № 1-2, С.164-166.
27. Скворцов А.П. Роль современных технологий чрескостного остеосинтеза в оказании квалифицированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, со скелетной травмой/А.П. Скворцов, П.С. Андреев,
Р.Х. Ягудин, Р.Я. Хабибьянов // Практическая медицина, 2013, № 1-2,
С.144-146.
28. Хабибьянов Р.Я. Лечение тяжелых переломов костей таза при сочетанной и множественной травме/Р.Я. Хабибьянов, И.Г. Галеев, А.А. Инжиев //
Материалы Всеросс. науч.-практ. конференции "Неотложная помощь в современной многопрофильной медицинской организации, проблемы, задачи, перспективы развития", Казань.- 2013.- С.130-133.
29. Хабибьянов Р.Я. Закрытый остеосинтез смещенных переломов костей
таза. – Метод. рекомендации. – Казань., 2013. – 14 с.
30.Хабибьянов Р.Я. Вторичные смещения при нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца//Практическая медицина. Актуальные проблемы медицины.- 2014 -№4. Том 2.- С.145-148.
38
31. Хабибьянов Р.Я. Механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца//Практическая медицина. Актуальные
проблемы медицины.- 2014 -№4. Том 2.- С.148-152.
32. Хабибьянов Р.Я. Основы стабильности тазового кольца. Общая концепция аппарата внешней фиксации для лечения нестабильных переломов таза// Матер. X Всеросс. съезда травматологов-ортопедов. – Москва.- 2014. –
С.184-185.
33. Хабибьянов Р.Я. Основы стабильности тазового кольца// Практическая медицина. Актуальные проблемы медицины.- 2015 -№4. Том 1.С.181-184.
34. Хабибьянов Р.Я. Роль лонного сочленения в стабилизации тазового кольца// Практическая медицина. Актуальные проблемы медицины.2015 -№4. Том 1.- С.185-188.
Патенты
1. Нигматуллин К.К. Способ лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза/ Хабибьянов Р.Я., Хаертдинов И.С. // БИ.- 1998. -№2.-Патент №
2102023.
2. Хабибьянов Р.Я. Устройство для лечения смещенных переломов таза//
БИ.-2000.-№34.- Патент №2160065.
3. Хабибьянов Р.Я. Устройство для лечения смещенных чрезвертлужных
переломов таза// БИ.-2000.-№34.-Патент № 2160066.
4. Хабибьянов Р.Я. Способ лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза// БИ.-2002.-№36.-Патент № 2195223.
5. Хабибьянов Р.Я. Способ лечения смещенных чрезвертлужных переломов таза// БИ.-2002.-№ 36.-Патент № 2195222.
6. Сафин Р.Р. Способ спинномозговой анестезии при оперативном лечении переломов таза и шейки бедра/ Хабибьянов Р.Я.// БИ.-2008.-№4.Патент №
2316360.
7. Андреев П.С. Способ лечения деформации тазового кольца/Хабибьянов
Р.Я. // БИ.-2009.- №29.Патент № 2370232.
8. Хабибьянов Р.Я. Способ артродезирования крестцово-подвздошного
сочленения// БИ.-2015.-№7. Патент №2543854.
39
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Нутация крестца: Означает движение крестца в крестцово-подвздошных сочленениях
относительно подвздошных костей, аналогичное киванию головы (от лат. nutare – кивать),
при этом мыс его смещается в направлении малого таза, копчик – кзади.
Контрнутация крестца: Контрнаклон.
Сурсил: Наиболее нагружаемая и, соответственно, уплотненная часть несущей нагрузку поверхности вертлужной впадины.
Систематизировать: Приводить в систему, устанавливать определенную последовательность.
Система: Совокупность подсистем и элементов, между которыми существует не
взаимодействие, а отношения для достижения определенной цели и бесконечность элементов, взаимодействующих между собой «во имя» достижения определенной цели.
Интегральный: Целый, единый.
Интегрированное целое: Один комплекс, одна система, сформированная из всей совокупности работ и ресурсов этой системы.
Концентраторы напряжений: Местные резкие изменения однородности формы и,
следовательно, жесткости конструкции, приводящие к локальному повышению напряжений.
В механике степени свободы: Это совокупность независимых координат, которые определяют положение твердого тела на плоскости или в пространстве, т.е. это независимые
между собой возможные перемещения механической системы.
Статикой называется раздел механики, изучающий условия равновесия тел.
Модель: Объект или описание объекта, системы для замещения одной системы (оригинала) другой системой для изучения оригинала или воспроизведения его каких-либо
свойств.
Графические модели: Занимают промежуточное место между эвристическими и математическими моделями. Представляют собой различные изображения: графы, схемы, чертежи.
Биомеханика: Раздел естественных наук, изучающий на основе моделей и методов механики механические свойства органов и систем, или организма в целом, а также происходящие в них механические явления.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
16
Размер файла
1 909 Кб
Теги
кольцо, лечение, повреждены, переломов, впадины, вертлужной, нестабильных, тазового
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа