close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ КОРОНАРНОГО РЕСТЕНОЗА ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ БАЛЛОННЫХ КАТЕТЕРОВ ЛОКАЛЬНОЙ ДОСТАВКИ АНТИПРОЛИФЕРАТИВНОГО ПРЕПАРАТА.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ДЬЯЧКОВ
Станислав Игоревич
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ КОРОНАРНОГО РЕСТЕНОЗА
ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ БАЛЛОННЫХ КАТЕТЕРОВ ЛОКАЛЬНОЙ
ДОСТАВКИ АНТИПРОЛИФЕРАТИВНОГО ПРЕПАРАТА
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2013
Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им.
Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Виллер Александр Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Палеев Филипп Николаевич
ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», руководитель отделения
кардиопульмонологии.
доктор медицинских наук, профессор
Иванов Владимир Александрович
ФГКУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.
Вишневского» МО РФ, начальник центра рентгенохирургических методов
диагностики и лечения.
Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь
имени академика Н.Н. Бурденко» МО РФ.
Защита диссертации состоится 19 апреля 2013 года в 14:00 на заседании
совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при
ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул.
Нижняя Первомайская, 70).
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Института
усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический
Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя
Первомайская, 65).
Автореферат разослан
марта 2013 года.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций
на соискание ученой степени кандидата наук,
на соискание ученой степени доктора наук Д 208.123.01
доктор медицинских наук, профессор
С.А. Матвеев
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – наиболее распространенное
заболевание сердечно-сосудистой системы, снижающее качество жизни
пациентов и приводящее к инвалидности и летальному исходу (Бокерия Л.А.,
2008).
Причиной, снижающей эффективность эндоваскулярных операций на
КА, является рестеноз, частота которого сохраняется на уровне 12 – 40% и
отличается большей «злокачественностью», т.е. труднее поддается лечению и
рецидивирует в 60% случаев (Duckers H.J. et al., 2007; Serruys P.W., 2007).
Часть пациентов с рестенозами становятся кандидатами на операцию АКШ.
Частота рестеноза была существенно снижена за счет внедрения в
клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (СЛП) (Sousa
J.E. et al., 2001, 2003; Fajadet J. et al., 2005).
Позднее появились сообщения, а после и результаты исследований о
случаях тромбоза в послеоперационном периоде, связанных с замедлением
эндотелизации артериальной стенки (Virmani R. et al., 2004; Camenzind E.,
2006).
При появлении данных о повышенном риске развития поздних и очень
поздних тромбозов после имплантации СЛП вновь возник интерес к
альтернативным методикам локальной доставки антипролиферативного
препарата в КА. К таким методикам относятся баллонные катетеры
локальной доставки антипролиферативного препарата (БК ЛДАП).
Методики локальной доставки паклитаксела посредством БК ЛДАП
изучены
в
трех
проспективных
рандомизированных
исследованиях
PACCOCATH ISR (2006), PEPCAD I и PEPCAD II (2008), а также в двух
мультицентровых регистрах DEBUIT (Drug Eluting Balloon in Bifurcation
Trial) (2008), LOCAL-TAX (2008). Вышеуказанные исследования и регистры
свидетельствуют о высокой клинической и ангиографической эффективности
применения БК с лекарственным покрытием (SeQuent Please и Dior) и
3
двойного БК (Genie) в лечении пациентов с атеросклеротическими
поражениями КА. Кроме того, данные исследования свидетельствуют в
пользу превосходства применения БК ЛДАП над простой баллонной
ангиопластикой.
Вместе с тем, в настоящее время нет сравнительного анализа
применения принципиально различных баллонных катетеров локальной
доставки с последующей имплантацией стентов без лекарственного
покрытия (СбЛП) в сравнении с применением СЛП.
Таким образом, исследование результатов применения принципиально
различных БК ЛДАП с последующим стентированием СбЛП с целью
профилактики рестеноза и снижения риска позднего тромбоза в зоне
стентирования, клиническая эффективность различных типов БК ЛДАП
остается
открытой.
Это
и
определяет
актуальность
проблемы
и
необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты эндоваскулярного лечения пациентов ИБС за
счет снижения частоты развития коронарного рестеноза после применения
БК ЛДАП с последующим стентированием СбЛП.
Задачи исследования
1.
Оценить
клиническую
эффективность
комбинированного
применения БК ЛДАП и стентов без лекарственного покрытия в отдаленном
периоде (через 6-12 месяцев).
2.
Сравнить отдаленные результаты комбинированного применения
БК ЛДАП и СбЛП с результатами применения стентов, выделяющих
паклитаксел (СВП).
3.
Оценить отдаленные результаты применения различных БК
ЛДАП.
4
4.
Оценить результаты модифицированной методики использования
БК ЛДАП Genie.
5.
Определить возможность применения БК ЛДАП с последующим
стентированием СбЛП у пациентов ИБС в качестве возможной альтернативы
имплантации стентов с лекарственным покрытием.
Научная новизна
Впервые
применения
выполнено
принципиально
сравнение
различных
БК
отдаленных
ЛДАП
с
результатов
последующей
имплантацией СбЛП с целью профилактики коронарного рестеноза.
Впервые применена модифицированная методика аппликации
паклитаксела двойным БК Genie (Acrostak).
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что
методика применения БК ЛДАП с активным механическим и лекарственным
воздействием на артериальную стенку в сочетании со стентированием СбЛП
не уступает по непосредственной и отдаленной эффективности СЛП в
профилактике коронарного рестеноза.
Выполненный сравнительный анализ применения БК ЛДАП может
быть использован при выборе оптимальной тактики эндоваскулярного
лечения
пациентов
ИБС.
Практические
рекомендации
могут
быть
использованы в широкой клинической практике.
Статистический анализ полученных данных
Статистическая
обработка
полученных
данных
произведена
с
применением программ Statistica 6.0, StatSoft Inc. и MS Office Excel 2007.
Данные представлены как N (%) для количественных величин.
Результаты представлены как M ± m, где M – среднее значение, а ± m –
5
стандартное отклонение среднего значения. Для определения статистической
значимости полученных результатов применялся расчет U-критерия МаннаУитни. Рассчитанное эмпирическое значение критерия U (Uэмп) отражает
насколько велика зона совпадения между выборками. Исходя из полученного
Uэмп, с использованием таблицы критических значений, рассчитывалась
статистическая значимость данных исследования.
Положения, выносимые на защиту
Конструктивные особенности БК ЛДАП не осложняют процесс
1.
эндоваскулярной операции.
Свойства указанных БК позволяют разделить их на два
2.
принципиальных вида:
– с активным механическим и лекарственным
воздействием на
артериальную стенку;
– только с лекарственным воздействием.
Непосредственные
3.
последующей
результаты
имплантацией
СбЛП
применения
сопоставимы
БК
с
ЛДАП
с
результатами
стентирования СЛП.
Отдаленные результаты комбинированного использования БК
4.
ЛДАП
со
стентами
без
лекарственного
покрытия
сопоставимы
с
результатами имплантации СЛП.
5.
Конструктивные особенности БК Genie позволяют эффективно
использовать
данную
методику
в
комбинации
со
стентами
без
лекарственного покрытия при диффузном поражении КА.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены и активно применяются в
практической работе отделения рентгенохирургических методов диагностики
и лечения ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Полученные материалы
используются для учебного процесса преподавателями кафедры грудной и
6
сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии
ИУВ ФБГУ «Национальный медико-хирургического Центр имени Н.И.
Пирогова.
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении
и контрольном обследовании пациентов, включенных в исследование.
Выполнял внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Провел
анализ историй болезни и создал базу данных с применением приложений
MS Office (Microsoft®, США).
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на Третьем Российском
конгрессе
и
XII
рентгенэндоваскулярной
Московском
диагностике
международном
и
лечению
курсе
врожденных
по
и
приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии
(Москва, 6-9 июня 2010), на одиннадцатой международной конференции
«Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм 20-27
октября 2012).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в
изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех
глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 124 страницах
машинописного текста, содержит 31 таблицу, 28 рисунков, список
литературы, состоящий из 8 отечественных, 237 иностранных источников и 4
электронных ресурсов.
7
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы исследования
Пациенты (n=95), включенные в исследование, были рандомизированы
на 2 полностью сопоставимые по клиническим, демографическим и
инструментальным характеристикам группы.
Возраст пациентов был от 41 до 76 лет, средний – 58,5 лет. Среди
больных преобладали мужчины – 75 (79%). Пациенты имели различный
функциональный класс (ф.к.) стенокардии: II ф.к. – 31 (32,6%); III–IV ф.к. –
64 (67,4%). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был у 66 (69,5%) пациентов.
4 (4,2%) пациентов в прошлом перенесли операцию АКШ.
Наиболее частые факторы риска: дислипидемия – 74 (77,9%);
артериальная гипертензия – 79 (83,2%); табакокурение – 65 (68,4%) (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика пациентов ИБС
Всего пациентов
95
41 – 76 (58,5)
Возраст пациентов, лет
Мужчины / женщины
75 (79%) / 20 (21%)
Стенокардия II ф.к.
31 (32,6%)
Стенокардия III-IV ф.к.
64 (67,4%)
ИМ в анамнезе
66 (69,5%)
АКШ в анамнезе
4 (4,2%)
Сниженная сократительная способность
миокарда (ФВ ЛЖ<50%)
10 (10,5%)
Дислипидемия
74 (77,9%)
Артериальная гипертензия
79 (83,2%)
Табакокурение
65 (68,4%)
8
Основная группа состояла из 57 пациентов (64 пораженных сегмента
КА), подразделенных на 4 подгруппы, в зависимости от применяемой
методики локальной аппликации паклитаксела БК (SeQuent Please, Dior,
Genie) и последующей имплантацией СбЛП.
В контрольную группу вошло 38 пациентов (41 пораженный сегмент
КА), которым выполнялась имплантация СВП (Coroflex Please, Taxus Liberte,
Taxcor).
Для характеристики локализации стенозирующего поражения в КА
использовалась классификация Петросяна Ю.С. – Зингермана Л.С. С целью
описания
атеросклеротического
ангиографическая
процесса
(морфометрическая)
КА
классификация
использовалась
Американского
Колледжа Кардиологов / Американской Кардиологической Ассоциации
(ACC/AHA).
Ангиографическая
характеристика
сравниваемых
групп
представлена в таблице 2.
Таблица 2
Ангиографическая характеристика основной и контрольной групп
Основная группа
Контрольная группа
(БК ЛДАП+ СбЛП)
(СВП)
(n= 64 сегмента)
(n= 41 сегмент)
p
Локализация поражения
ПМЖВ, n (%)
34 (53,1%)
17 (41,5%)
p>0,05
ОВ, n (%)
11 (17,2%)
7 (17%)
p>0,05
ПКА, n (%)
17 (41,5%)
19 (29,7%)
p>0,05
Тип поражения коронарных артерий*
Тип А
-
-
-
Тип В
38 (59,4%)
22 (53,7%)
p>0,05
Тип С
26 (40,6%)
19 (46,3%)
p>0,05
9
Методы исследования
Пациентам выполняли стандартные лабораторные и инструментальные
методы обследования:
– рентгеноконтрастная коронарография (КГ) и шунтография
выполнялась по методике M.P. Judkins (1967) в лабораториях катетеризации
сердца, оснащенных ангиографическими
комплексами
INFINIX 8000
(TOSHIBA, Япония). Данные ангиометрии подтверждались выполнением
ВСУЗИ;
–
внутрисосудистое
ультразвуковое
исследование
(ВСУЗИ)
проводили на установке GALAXY II (Boston Sc., США). ВСУЗИ было
выполнено 95 (100%) пациентам непосредственно перед эндоваскулярной
реваскуляризацией миокарда (РМ), а также на этапах интраоперационного и
отдаленного контроля.
Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в основной и
контрольной группах
Баллонную ангиопластику (БА) выполняли всем пациентам со
стенозированием просвета >80% или окклюзией КА.
Стентированию были подвергнуты все выявленные поражения в
исследуемых группах (табл. 3).
Таблица 3
Количественные параметры поражений, подвергнутых стентированию
Референсный
диаметр, мм
Протяженность
поражения, мм
Основная группа
Контрольная группа
(БК ЛДАП+ СбЛП)
(СВП)
(n= 64 сегмента)
(n= 41 сегмент)
2,9 ± 0,35
2,97 ± 0,46
p>0,05
24,03 ± 12,0
25,76 ± 12,4
p>0,05
10
В
основной
паклитаксела
БК
группе
пациентов
после
ЛДАП
имплантировали
локальной
СбЛП
аппликации
(Coroflex
Blue).
Стентирование СВП (Coroflex Please, Taxus Liberte и Taxcor) выполняли
пациентам контрольной группы (табл. 4).
Таблица 4
Стенты, имплантированные в исследуемых группах
Основная группа
Контрольная группа
(БК ЛДАП+ СбЛП) (n= 83)
(СВП) (n= 47)
SeQuent Please +
Coroflex Blue
Dior +
Coroflex Blue
Genie * +
Coroflex Blue
Genie**+
Coroflex Blue
15 (18)
Coroflex Please
21 (44,7)
28 (33,8)
Taxus Liberte
12 (25,5)
20 (24,1)
Taxcor
14 (29,8)
20 (24,1)
Среднее количество имплантированных стентов
1,45 ± 0,83
1,23 ± 0,49
p>0,05
* - методика аппликации, предложенная C. Herdeg
** - модифицированная методика
Локальная аппликация паклитаксела баллонными катетерами и
последующая имплантация стентов без лекарственного покрытия
Примененные в исследовании БК ЛДАП позволяют разделить их на 2
принципиальных вида:
– с активным механическим и лекарственным
воздействием на
артериальную стенку (SeQuent Please, BBraun; Dior, Eurocor);
– только с лекарственным воздействием (Genie, Acrostak).
Применение БК SeQuent Please и Dior позволяет одномоментно
11
выполнять баллонную ангиопластику (БА) и локальную аппликацию
паклитаксела на пораженный сегмент КА. После выполнения инфляции
баллонного катетера в течение 40 с, имплантировали СбЛП Coroflex Blue
(BBraun).
Локальная аппликация паклитаксела с помощью двойного БК Genie
отличается от активной аппликации баллонными системами SeQuent Please и
Dior и происходит под давлением 2 атм., когда в сформированный замкнутый
резервуар поступает липофильный раствор паклитаксела (рис. 1).
Принцип работы двойного БК Genie:
1. баллон позиционирован в артерии;
2. расправленные концевые участки;
3. через открывшиеся поры поступает раствор ЛП;
4. Заполнение «резервуара» раствором ЛП;
5. «Резервуар» заполнен раствором ЛП.
Рис. 1. Принцип работы двойного БК Genie.
Примененная C. Herdeg методика использования БК Genie в
исследовании LOCAL-TAX (2007) подразумевает локальную доставку
паклитаксела к стентированному сегменту КА и его аппликацию в течение
120 секунд с полным перекрытием коронарного кровотока.
В одной из подгрупп двойного БК Genie методика аппликации
антипролиферативного препарата была изменена. Перед выполнением
стентирования выполняли БА пораженного сегмента артерии непокрытым
БК, после чего осуществляли локальную аппликацию паклитаксела БК
ЛДАП Genie с постоянной инфляцией (р=2 атм.) в течение 40 с. Затем
имплантировали СбЛП и проводили повторную аппликацию паклитаксела с
постоянной инфляцией (р=2 атм.) в течение 40 с. Данная методика позволяет
избежать длительного полного перекрытия просвета КА, и возможно
связанными с этим осложнениями, такими как феномен невозобновления
кровотока « no-reflow» и коронарный спазм, часто связанный с механическим
12
воздействие на КА. Использовали раствор паклитаксела, который готовили в
операционной согласно схеме из инструкции по применению БК Genie. Для
приготовления использовали препарат Паксен (IVAR-CR, Чехия).
Во всех случаях локальной аппликации паклитаксела, используя БК
ЛДАП (SeQuent Please, Dior, Genie) и последующую имплантацию СбЛП
(Coroflex Blue), обрабатывали пораженный сегмент артерии на протяжении,
превосходящем длину имплантируемого стента, с целью профилактики
краевого рестеноза.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В
основу
анализируемого
материала
положены
результаты
эндоваскулярного лечения 95 пациентов. Оценка непосредственных и
отдаленных результатов исследования произведена в соответствии с
рекомендациями
Европейского
кардиологического
общества
(ESC),
Национального института сердца, легких и крови, США (National, Heart,
Lung and Blood Institute) и руководства по чрескожной коронарной
интервенции (ACCF/ AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary
Intervention).
Непосредственные результаты
В основной группе пациентов 64 пораженных сегмента стентированы
СбЛП с предварительно выполненной аппликацией паклитаксела БК ЛДАП
(SeQuent Please, Dior, Genie) (табл. 5).
Таблица 5
Количественные данные коронарных сегментов основной группы
Основная группа (БК ЛДАП + СбЛП), (n=64)
Подгруппа,
сегментов (n)
Референсный
диаметр, мм
Genie1
Genie2
Dior3
(n= 13)
(n= 13)
(n= 23)
SeQuent
Please 4
(n= 15)
2,9±0,3
2,85±0,47
2,8±0,26
3,05±0,37
13
p
р>0,05
Таблица 5, продолжение
Протяженность
поражения, мм
24,8±13
25,9±11,7
23±14,1
22,4±9,2
р>0,05
0,79±0,54
0,83±0,45
0,8±0,6
0,9±0,65
р>0,05
3,2±0,38
3,2±0,57
3,0±0,27
3,3±0,36
р>0,05
Мин. диаметр
просвета перед
операцией, мм
Мин. диаметр
просвета после
операции, мм
* - методика аппликации, предложенная C. Herdeg
** - модифицированная методика
В контрольной группе, стентированию с использованием СВП (n=47)
(Coroflex Please, Taxus Liberte, Taxcor) был подвергнут 41 пораженный
сегмент КА (табл. 6).
Таблица 6
Количественные данные коронарных сегментов контрольной группы
Контрольная группа (СВП), (n= 41)
Подгруппа
Референсный
диаметр, мм
Протяженность
поражения, мм
р
Coroflex Please1
Taxus Liberte2
Taxcor3
(n= 20)
(n= 9)
(n= 12)
3,08 ± 0,43
2,97 ± 0,46
2,87 ± 0,5
р>0,05
22,0 ± 8,2
28,5 ± 14,7
26,8 ± 14,3
р>0,05
0,77 ± 0,52
0,68 ± 0,52
0,73 ± 0,6
р>0,05
3,36 ± 0,46
3,23 ± 0,48
3,1 ± 0,5
р>0,05
Мин. диаметр
просвета перед
операцией, мм
Мин. диаметр
просвета после
операции, мм
14
В 100% наблюдений достигнут удовлетворительный ангиографический
и процедурный результаты операции за счет восстановления адекватного
просвета артерии (остаточный стеноз не более 10%) без клинических
осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда, экстренное АКШ) во
время госпитализации.
К моменту выписки из стационара у 66 (69,5%) пациентов обычная
физическая активность не вызывала приступов стенокардии (I ф.к.), а у 29
(30,5%) пациентов имел место II ф.к. стенокардии напряжения (рис. 2).
70
60
50
40
30
20
10
0
64
66
ФК I
31
ФК II
29
0
ФК III-IV
0
исходно
после стентирования
Рис. 2. Изменение функционального класса стенокардии после
эндоваскулярных вмешательств.
После эндоваскулярных процедур фракция выброса левого желудочка
(ФВ ЛЖ) на госпитальном этапе возросла (рис. 3).
ФВ ЛЖ исходно
<50%
22
(23%)
50-55%
ФВ ЛЖ после стентирования
<50%
>55%
10
(11%)
50-55%
43
(45%)
3.
Изменение
2
(2%)
50
(53%)
63
(66%)
Рис.
>55%
фракции
прооперированных пациентов (n=95).
15
выброса
левого
желудочка
у
Частота кардиальных осложнений в виде локального спазма КА
составила 3,1%, у 1 пациента из подгруппы SeQuent Please и 2 пациентов из
подгруппы Genie (рекомендованная методика), спазм был купирован
интракоронарным введением раствора Изокета в дозе 400 мкг. Ни у одного из
прооперированных пациентов не было экстракардиальных осложнений. Все
пациенты были выписаны на 5-7 сутки после операции.
Отдаленные результаты
В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 – 12 месяцев (в
среднем 7,2±0,8 месяцев) изучены результаты лечения 95 пациентов после
стентирования,
что
составило
100,0%.
Всем
пациентам
выполнена
коронарография, ВСУЗИ, а также неинвазивные методы исследования.
Конечными точками исследования были поздняя потеря просвета
артерии (ПППА) и рестеноз.
Клиническая эффективность сравниваемых групп
Возврат стенокардии в основной группе (n=57) был отмечен у 10
пациентов, что составило 17,5%.
Повторное стентирование вследствие рестеноза выполнена пациентам
из подгрупп Genie (модифицированная методика) – 1 (8,4%), SeQuent Please –
1 (6,6%), Dior – 3 (15,8%). Вследствие выраженного прогрессирования
атеросклероза и рестеноза 5 пациентам была выполнена операция АКШ: 1
(5,25%) пациент из подгруппы Dior и 4 (36,4%) больных из подгруппы Genie
(методика аппликации, предложенная C. Herdeg).
Таким образом, клиническая эффективность основной группы в
отдаленном периоде наблюдения составила 82,5% (табл. 7).
16
Таблица 7
Отдаленная клиническая эффективность основной группы
Основная группа (БК ЛДАП + СбЛП), (n= 57)
Подгруппа, пациентов,
n
Возврат стенокардии,
n(%)
Повторное
стентирование, n (%)
АКШ, n (%)
ИМ, летальность
Genie1
Genie2
n= 11
n= 12
n= 19
10 (17,5)
1 (8,4)
4 (21,0)
4 (36,4)
SeQuent
Please 4
n= 15
1 (6,6)
-
1 (8,4)
3 (15,8)
1 (6,6)
4 (36,4)
-
1 (5,25)
-
-
-
-
-
1-2
p
Dior3
1-3
1-4
2-3
р >0,05; р >0,05; р >0,05; р >0,05;
р2-4>0,05; р3-4>0,05
1
- методика аппликации, предложенная C. Herdeg
2
- модифицированная методика
Статистически значимых отличий по развитию рецидива стенокардии в
сравниваемых подгруппах основной группы не получено.
При ангиографическом контроле с выполнением ВСУЗИ у пациентов
основной группы было оценено 64 ранее стентированных сегментов КА
(табл. 8).
Таблица 8
Конечные точки исследования контрольной группы
Подгруппа,
сегментов (n)
ПППА, мм
Основная группа (БК ЛДАП + СбЛП)
Genie1
Genie2
Dior3
SeQuent
Please4
(n= 13)
(n= 13)
(n= 23)
(n= 15)
0,65±0,33
0,44±0,23
17
0,35±0,65
0,32±0,21
p
р1-2>0,05
р1-3>0,05
р1-4<0,05
р2-3>0,05
р2-4>0,05
р4-3>0,05
Таблица 8, продолжение
Рестеноз, n (%)
7 (53,8)
4 (30,7)
3 (13,0)
1
- методика аппликации, предложенная C. Herdeg
2
- модифицированная методика
2 (13,3)
p1-2>0,05
p1-3<0,05
p1-4<0,05
p2-3>0,05
p2-4>0,05
p4-3>0,05
Как следует из вышеприведенной таблицы, при применении БК ЛДАП
Dior, SeQuent Please и Genie (модифицированная методика) статистически
значимых отличий по выраженности ПППА получено не было (р>0,05). В то
же время, после применения методики БК ЛДАП Genie, предложенной C.
Herdeg, с последующей имплантацией СбЛП отмечена статистически
значимая большая ПППА (p<0,05) при сравнении с БК SeQuent Please+СбЛП,
а также увеличением частоты развития ангиографического рестеноза при
сравнении с БК ЛДАП SeQuent Please и Dior (p<0,05).
Возврат стенокардии в контрольной группе (n=38) после стентирования
был отмечен у 10 пациентов, что составило 26,3%. У 1 (5,9%) пациента,
которому имплантировался СВП Coroflex Please, после выполнения
коронарографии определен гемодинамически значимый рестеноз, в связи с
чем ему выполнили повторное стентирование целевого поражения. После
имплантации СВП Taxcor у 9 (75,0%) пациентов возник рецидив
стенокардии,
а
4
(33,3%)
пациентам
потребовалась
повторная
рентгенэндоваскулярная реваскуляризация целевого поражения. 5 (41,6%)
пациентам с рестенозом и прогрессированием атеросклероза в ранее не
подвергнутых стентированию сегментах артерий, выполнено коронарное
шунтирование.
Таким образом, клиническая эффективность контрольной группы в
отдаленном периоде наблюдения составила 73,7% (табл. 9).
18
Таблица 9
Отдаленная клиническая эффективность контрольной группы
Контрольная группа (СВП),
пациентов (n= 38)
Coroflex Please1 Taxus2 Taxcor3
(n= 17)
(n= 9)
(n= 12)
10 (26,3)
1 (5,9)
9 (75,0)
1 (5,9)
4 (33,3)
5 (41,7)
1-2
; 1-3
; 2-3
p >0,05 p <0,01 p <0,01
Подгруппа, пациентов, n (%)
Возврат стенокардии, n (%)
Повторная РЦП, n (%)
АКШ, n (%)
ИМ, летальность,
р
Статистически значимых отличий в подгруппах пациентов, которым
имплантировались СВП Coroflex Please и Taxus Liberte в отношении
рецидива стенокардии не получено. Подгруппа Taxcor характеризуется
статистически значимым частым рецидивом стенокардии, чем в подгруппах
Coroflex Please и Taxus Liberte (p<0,01).
При ангиографическом контроле с выполнением ВСУЗИ у пациентов
контрольной группы был оценен 41 ранее стентированный сегмент КА (табл.
10).
Таблица 10
Конечные точки исследования контрольной группы
Подгруппа
ПППА, мм
Рестеноз, n (%)
Контрольная группа (СВП), (n= 41)
Coroflex
Taxus
Taxcor3
Please1
Liberte2
(n= 20)
(n= 9)
(n= 12)
0,59 ± 0,38
0,77 ± 0,79
1,42 ± 0,35
3 (15,0)
1 (11,1)
9 (75,0)
19
р
р1-2>0,05
р1-3<0,05
р2-3<0,01
р1-2>0,05
р1-3<0,05
р2-3<0,01
Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимой
меньшей ПППА и меньшей частоте развития ангиографического рестеноза в
подгруппах Coroflex Please и Taxus в сравнении с подгруппой Taxcor.
При сравнении отдаленных результатов лечения пациентов основной и
контрольной групп отмечается статистически значимая большая ПППА
(табл. 11) и большая частота развития рестеноза (табл. 12) при применении
СВП Taxcor в сравнении с методиками локальной аппликации паклитаксела с
помощью БК ЛДАП Dior, SeQuent Please и Genie (модифицированная
методика).
Таблица 11
Сравнительный анализ конечной точки (ПППА) в группах
ПППА (мм)
Dior
SeQuent Please
Genie*
Genie**
(0,35±0,65)
(0,32±0,21)
(0,65±0,33)
(0,44±0,23)
p>0,05
p<0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p<0,01
p<0,01
p>0,05
p<0,01
Coroflex
Please
(0,59±0,38)
Taxus
(0,77±0,79)
Taxcor
(1,42 ± 0,35)
* - методика аппликации, предложенная C. Herdeg
** - модифицированная методика
Как следует из выше представленной таблицы применение БК ЛДАП
Dior и Genie не имеет статистически значимых отличий по выраженности
ПППА при сравнении со стентами Coroflex Please и Taxus. Следует обратить
внимание
на
статистически
значимую
меньшую
выраженность
неоинтимальной гиперплазии при применении БК ЛДАП SeQuent Please +
СбЛП в сравнении с Coroflex Please.
20
Таблица 12
Сравнительный анализ конечной точки (рестеноз) в группах
Рестеноз,
Dior
SeQuent Please
Genie*
Genie**
n (%)
4 (17,4)
4 (26,6)
7 (53,8)
4 (30,7)
p>0,05
p>0,05
p<0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,01
p<0,01
p>0,05
p<0,01
Coroflex Please
3 (15)
Taxus
1 (11,1)
Taxcor
9 (75)
Применение БК ЛДАП SeQuent Please и Dior достоверно не уступает
изученным СВП по частоте развития рестеноза. Использование БК Genie, как
рекомендованной, так и модифицированной методик, характеризуется
достоверно большей частотой развития рестеноза при сравнении со стентом
Taxus.
Применение
модифицированной
методики
Genie
не
имеет
статистически значимых отличий по частоте развития рестеноза при
сравнении со стентом Coroflex Please.
ВЫВОДЫ
1.
Комбинированное применение баллонных катетеров локальной
доставки антипролиферативного препарата (Genie, Dior, SeQuent Please) в
сочетании
с
характеризуется
имплантацией
низкой
стентов
частотой
без
лекарственного
возврата
стенокардии.
покрытия
Рецидив
стенокардии составил 17,5%.
2.
Отдаленные результаты применения БК ЛДАП с активным
механическим и лекарственным воздействием на артериальную стенку
(SeQuent Please, Dior) и последующей имплантацией СбЛП статистически
сопоставимы с результатами применения СВП (Coroflex Please и Taxus
Liberte) в отношении частоты развития рестеноза и необходимости
21
повторной реваскуляризации, а в сравнении со стентом Taxcor превосходят
его.
3.
Методика одномоментного механического и лекарственного
воздействия на артериальную стенку посредством БК ЛДАП (SeQuent Please
и Dior) с последующей имплантацией СбЛП характеризуется меньшей
частотой развития рестеноза и меньшей ПППА в сравнении с методикой
исключительно лекарственного воздействия с помощью БК Genie.
4.
Применение модифицированной методики БК ЛДАП Genie с
предварительной предилатацией пораженного сегмента КА не имеет
статистически значимых отличий в отношении рестеноза и ПППА (p>0,05%)
при сравнении с рекомендованной методикой.
5.
Полученные
комбинированную
результаты,
методику
применения
позволяют
БК
рассматривать
ЛДАП
с
активным
механическим и лекарственным воздействием на артериальную стенку
(SeQuent Please и Dior) с последующей имплантацией СбЛП как
альтернативу имплантации СЛП для снижения риска позднего тромбоза и
при подготовке пациентов к оперативным вмешательствам, связанными с
большой кровопотерей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Протяженность аппликации антипролиферативного препарата БК
ЛДАП должна быть больше, чем длина имплантируемого стента.
2.
а)
Перед применением БК ЛДАП SeQuent Please необходимо:
выполнить
предилатацию
ДБК
окклюзионно-стенотического
сегмента коронарной артерии;
б) быстрое позиционирование и инфляцию баллонного катетера
SeQuent Please в проекции предполагаемого для стентирования участка
артерии.
3.
При
применении
баллонного
катетера
Genie
необходимо
выполнять предилатацию пораженного сегмента коронарной артерии, с
22
целью
проникновения
раствора
паклитаксела
в
субинтимальное
пространство.
4.
Для исключения кардиальных осложнений при использовании БК
Genie, применять модифицированную методику аппликации паклитаксела.
5.
Применять методики комбинированного использования БК
ЛДАП с последующим стентированием СбЛП в случаях невозможности
осуществления длительной двойной антиагрегантной терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
А. В изданиях, рекомендованных ВАК
1.
Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов А.В.
Дьячков С.И., Бронов О.Ю. Нестентовые лекарственные технологии для
предупреждения рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10. № 3. – С. 120.
2.
Матусов
Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В.,
А.В.,
Дьячков
С.И.
Нестентовые
методики
лекарственной
профилактики рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН. – 2009. – Т. 10. № 6. – С. 212.
3.
Голощапов-Аксенов Р.С., Виллер А.Г., Лебедев А.В., Терновых
М.В., Левченко А.Е., Меркулов Е.В., Дьячков С.И., Марчак Д.И. Тройная
антиагрегантная терапия при эндоваскулярной хирургии острого инфаркта
миокарда с подъемом сегмента ST // Вестник Национального медикохирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2012. – Т. 7, № 4. – С. 17-24.
В. В других изданиях
4.
Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Матусов А.В.,
Дьячков С.И., Марчак Д.И., Ибоян В.И. Наш опыт применения нестентовых
методик предупреждения рестеноза венечных артерий // Бюллетень НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2010. – Т. 11. № 3. – С.49.
5.
Виллер А.Г., Матусов А.В., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В.,
Дьячков С.И., Марчак Д.И. Применение баллонного катетера Genie для
23
локальной доставки паклитаксела у больных ИБС // Бюллетень НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН. – 2010. – Т. 11. № 3. – С. 117.
6.
Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В.,
Марчак Д.И., Матусов А.В., Дьячков С.И., Ибоян В.И. Непосредственные
результаты эндоваскулярного лечения внутристентового рестеноза венечных
артерий баллонными катетерами с лекарственным покрытием // Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2010. – Т. 11. № 3. – С.114.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКШ – аортокоронарное шунтирование
БА – баллонная ангиопластика
БК – баллонный катетер
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ИБС – ишемическая болезнь
ИМ – инфаркт миокарда
КА – коронарная артерия
ЛДАП – локальная доставка антипролиферативного препарата
ЛП – лекарственный препарат
ОВ – огибающая ветвь
ПКА – правая коронарная артерия
ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь
РМ – реваскуляризация миокарда
СбЛП – стент без лекарственного покрытия
СВП – стент, выделяющий паклитаксел
СЛП – стент с лекарственным покрытием
ф.к. – функциональный класс
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЭВ – эндоваскулярное вмешательство
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа