close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клиника диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с анемией.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Хаятова Зульфия Базарбековна
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С АНЕМИЕЙ
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Новосибирск – 2014
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Пекарев Олег Григорьевич
Шпагина Любовь Анатольевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, академик РАН
заслуженный деятель науки РФ
Серов Владимир Николаевич
(Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, главный
научный сотрудник организационно-методического отдела, г. Москва)
доктор медицинских наук, профессор
Артымук Наталья Владимировна
(Кемеровская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой акушерства и
гинекологии № 2)
доктор медицинских наук, профессор
Цхай Виталий Борисович
(Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. ВойноЯсенецкого, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии)
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)
Защита диссертации состоится «__»____2013 г. в _______часов на заседании
диссертационного совета Д 208.062.04 на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект,
д. 52; тел.; (383) 229-10-83)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского
государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск,
ул. Красный проспект, 52; http://www.ngmu.ru/dissertation/334)
Автореферат разослан «___» ____________2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
2
К. Ю. Макаров
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого
таза (ВЗОМТ) у женщин в условиях современной демографической ситуации в
России превратились в проблему XXI века, угрожая национальной безопасности страны. За счет вариабельности симптомов, роста стертых и абортивных
вариантов течения возникли объективные и значительные трудности для их диагностики и терапии, что в конечном итоге и предопределяет высокую частоту
хронических воспалительных процессов в малом тазу. Как результат – развитие
бесплодия, невынашивание, увеличение доли перинатальной заболеваемости и
смертности (Серов В.Н. и соавт., 2009; Сидорова И.С. и др., 2010; Пекарев О.Г.
и соавт., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Маринкин И.О. и соавт., 2012; Lorentzen
T. et al., 2011; Wiesenfeld HC et al., 2012). При этом острые воспалительные заболевания органов малого таза в 70 % сопровождаются анемией, которая является «вечной проблемой» (Стуклов Н.И., Леваков С.А., 2009; Приходько М.А. и
др., 2011; Macdougall I.C. 2010; Chambellan A. et. al., 2012). В то же время сам
по себе анемический синдром более чем в половине случаев (60 %) осложняется присоединением воспалительного процесса женских половых органов, тем
самым, замыкая порочный круг, ставит под вопрос реализацию репродуктивной
функции (Умарова Н.Г., 2009; Niccoli L. et al., 2012).
Но анемии разные и во многих случаях неоднородны по своему происхождению. И это, в свою очередь, создает определенные трудности дифференциальной диагностики и лечения воспалительных заболеваний на фоне анемического синдрома (Маянский Н.А., Семикина Е.Л., 2009; Калиев Р.Р. и др., 2010;
Стуклов Н.И., 2011; Хасанова Г.Р., 2012; Grant F.K. et al., 2012; Lee T.W. et al.,
2012; Tussing-Humphreys L. et al., 2012).
Вот почему методы диагностики как вариантов течения воспалительных
заболеваний органов малого таза, так и анемии, и особенно стратегия лечения
при их сочетании являются актуальными проблемами современности. Сочетание двух патологических процессов способствует развитию торпидности клинического течения острых воспалительных заболеваний женских половых ор3
ганов, увеличивая вероятность рецидивирования. В то же время анемия приводит к дефициту гликогена в эпителии влагалища, предрасполагая к вагинальным дисбиозам, которые отличаются щелочной средой и у подавляющего
большинства пациенток (90 %) трансформируются в бактериальный вагиноз
(Радзинский В.Е., 2011). По-прежнему недостаточно изучены особенности течения воспаления и анемии в зависимости от микробного пейзажа. Особенности этиологической структуры возбудителей заключаются в том, что ВЗОМТ
без анемии чаще реализуются на фоне грамотрицательной колибациллярной
флоры и неспорообразующих анаэробов; при анемическом синдроме, как правило, грамположительные возбудители выступают в качестве доминантных
инфектов. Но при сочетании воспалительного процесса и анемии достоверно
чаще причинно-значимыми факторами агрессии служат анаэробы и внутриклеточные возбудители. Это во многом предопределяет актуальность проблемы
диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, сочетающихся с анемическим синдромом у женщин репродуктивного периода.
Вместе с тем, существуют значительные пробелы, касающиеся взаимоотношения обмена железа, содержания эритропоэтина, состояния цитокинового
профиля и процессов перекисного окисления липидов у женщин, страдающих
воспалительными заболеваниями органов малого таза и анемическим синдромом. Поэтому до сих пор не разработана программа терапии данной патологии,
без которой очень сложно претворить в жизнь «ведущий принцип российского
здравоохранения» – дифференцированный подход к диагностике и лечению в
зависимости от сочетания ВЗОМТ с разными анемиями, в том числе и от выявления некоторых молекулярно-генетических факторов. Решению проблемы
ВЗОМТ при анемизирующем синдроме и посвящено данное диссертационное
исследование.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в сочетании с анемией на основе исследования
клинико-биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических предикторов и разработки дифференцированных патогенетических принципов те4
рапии у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования
1. Оценить клинико-лабораторные, в том числе и молекулярногенетические особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза в сочетании с различными вариантами анемии.
2. Изучить особенности микробиологического ландшафта при воспалительных заболеваниях органов малого таза на фоне анемии.
3. Дать комплексную оценку состояния обмена железа, содержания эритропоэтина, факторов неспецифической иммунной защиты и цитокинового статуса у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с различными вариантами анемии.
4. На основе изучения межсистемных взаимосвязей анемического синдрома при воспалительных заболеваниях органов малого таза выделить дополнительные критерии диагностики и разработать схемы обследования женщин с
воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с анемией.
5. Разработать схемы лечения и оценить эффективность терапии воспалительных заболеваний органов малого таза при сочетании с различными вариантами анемии у женщин репродуктивного периода.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного исследования
состояния обмена железа, процессов перекисного окисления липидов, содержания эритропоэтина, провоспалительных цитокинов, факторов неспецифической
иммунной защиты выявлены три наиболее часто встречающихся варианта анемии у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза: анемия
воспаления; железодефицитная анемия (ЖДА); сочетанная форма анемии (железодефицитная анемия + анемия воспаления).
Получены новые данные, свидетельствующие о том, что клинические
особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза взаимосвязаны с патогенетическим вариантом анемического синдрома у женщин репродуктивного возраста.
При абортивной и стертой формах острого метроэндометрита, подостром
5
аднексите в сочетании с анемией у большинства женщин выявлена железодефицитная анемия, при классической форме острого метроэндометрита – анемия
воспаления.
Выявлено, что стертая и абортивная формы острого послеабортного метроэндометрита практически в 2 раза, а на фоне ВМК в 3 раза чаще наблюдается
у пациенток с анемией.
Показано, что патогенетическими звеньями формирования анемии у
женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза являются некомпенсированная активация процессов перекисного окисления липидов и повышение уровня провоспалительных цитокинов.
Впервые установлено, что у больных с воспалительными заболеваниями
органов малого таза при сочетании с анемическими синдромами характерны
нарушения окислительного гомеостаза, что предопределяет тяжесть клинического течения заболеваний больных. При этом при железодефицитной анемии
снижение окислительно-метаболической функции и реактивности нейтрофилов
определяет характер стертого течения воспалительного процесса.
При сочетании воспалительных заболеваний органов малого таза с разными формами анемии выявлено увеличение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови женщин репродуктивного возраста.
При сочетании воспалительных заболеваний органов малого таза с железодефицитной анемией показано, что уровень сывороточного эритропоэтина
превышает его содержание у женщин с анемией воспаления, с сочетанной анемией (ЖДА + анемия воспаления). При этом установлено закономерное увеличение содержания сывороточного эритропоэтина в зависимости от степени тяжести анемии, а при сочетании с анемией воспаления и сочетанной анемией
(ЖДА + анемия воспаления), напротив, отмечено снижение.
При сочетании воспалительных заболеваний органов малого таза с анемией воспаления установлено наименьшее количество растворимых трансферриновых рецепторов по сравнению с их количеством при железодефицитной
анемии.
6
На основании результатов молекулярно-генетического анализа продемонстрирована тенденция к увеличению доли носителей генотипа AG полиморфизма rs1048943 в группах с ЖДА. В то же время частота носителей варианта
AG полиморфизма rs1048943 гена CYP1A1 среди больных с ВЗОМТ и ЖДА
составила 18,8 %, тогда как среди пациенток с ВЗОМТ и анемией воспаления
доля носителей генотипа AG полиморфизма rs1048943 гена CYP1A1 фиксировалась в 3 раза реже. При этом генотипы GSTM1с инсерционным аллелем обнаруживались более чем у половины женщин на фоне ЖДА, а частота полиморфизма CCR5-Δ32 (rs333) при указанной патологии выявлялась у подавляющего большинства.
Предложен комплекс клинико-биохимических, феррокинетических, иммунологических признаков, позволяющих определить степень активности воспалительного процесса в органах малого таза в зависимости от варианта анемического синдрома.
На основе изучения межсистемных взаимосвязей при воспалительных заболеваниях органов малого таза обоснованы дополнительные критерии диагностики коморбидных форм и разработаны схемы обследования женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с анемией.
Впервые разработаны схемы лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза при их сочетании с различными вариантами
анемии.
Показана эффективность двухэтапной противовоспалительной и железовосполняющей терапии у женщин при воспалительных заболеваниях органов
малого таза с железодефицитной анемией; сочетанной анемией (ЖДА + анемия
воспаления).
При комплексной терапии (одномоментное назначение противовоспалительных средств и препаратов железа) женщин с сочетанием воспалительных
заболеваний органов малого таза и железодефицитной анемией к 10-м суткам
наблюдения отмечается увеличение содержания провоспалительных цитокинов, активация процессов свободно-радикального окисления с развитием окис7
лительного стресса, что определяет низкую эффективность данной схемы лечения в отдаленных сроках наблюдения.
Показано, что предварительное лечение противовоспалительными средствами женщин с сочетанием воспалительных заболеваний органов малого таза
и железодефицитной анемией, при сочетанной форме малокровия (ЖДА + анемия воспаления) приводит к снижению параметров активности воспаления
(провоспалительных цитокинов, прооксидантной активности сыворотки, сывороточного ферритина). Показано, что дальнейшее лечение данной категории
больных с включением препаратов железа сопровождается улучшением клинического состояния женщин, купированием проявлений воспаления и анемии.
Теоретическая и практическая значимость работы. Обоснован алгоритм обследования женщин с воспалительными заболеваниями органов малого
таза при сочетании с анемией. Результаты работы показывают важность правильной оценки как показателей периферической крови, так и обмена железа,
процессов перекисного окисления липидов, содержания ЭПО, про- и противовоспалительных цитокинов и факторов неспецифической иммунной защиты как
диагностических и прогностических факторов течения воспалительных заболеваний органов малого таза при сочетании с различными вариантами анемии.
Дана комплексная оценка состояния обмена железа, содержания эритропоэтина, факторов неспецифической иммунной защиты и цитокинового статуса
у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании
с различными вариантами анемии.
Разработанные диагностические критерии коморбидных форм позволят
совершенствовать врачебную тактику в выборе схемы обследования, дифференцированного лечения женщин c воспалительными заболеваниями органов
малого таза при их сочетании с анемией.
Дано патогенетическое обоснование диагностической значимости про- и
антиоксидантной активности сыворотки крови при сочетании анемии с воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин репродуктивного
возраста. Рост прооксидантной активности сыворотки крови и снижение ее ан8
тиоксидантной активности, свидетельствующие о развитии окислительного
стресса, являются неблагоприятным прогностическим критерием течения этих
патологических состояний.
Установлено закономерное снижение содержания сывороточных провоспалительных цитокинов при сочетании разных форм анемии с воспалительными заболеваниями органов малого таза в зависимости от степени тяжести анемии.
Продемонстрирована диагностическая ценность определения среднего
корпускулярного объема эритроцитов, среднего корпускулярного содержания
гемоглобина, сывороточного ферритина у женщин с сочетанием воспалительных заболеваний женских половых органов и железодефицитной анемии, позволяющая оценить активность воспалительной реакции.
Определена патогенетическая и диагностическая значимость растворимых трансферриновых рецепторов у женщин с воспалительными заболеваниями женских половых органов в сочетании с анемиями: у женщин репродуктивного возраста активный воспалительный процесс внутренних половых органов
характеризуется снижением численности растворимых трансферриновых рецепторов; при железодефицитной анемии происходит рост количества растворимых трансферриновых рецепторов; установлено, что при сочетании анемии
воспаления и железодефицитной анемии численность растворимых трансферриновых рецепторов ниже, чем при железодефицитной анемии, но выше, чем
при активном течении воспалительного процесса в органах малого таза и анемии воспаления.
Проведенное исследование позволило совершенствовать врачебную тактику в выборе схемы обследования, дифференцированного лечения женщин с
воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с различными вариантами анемии.
Дано клинико-патогенетическое обоснование, апробирована и рекомендована для практического здравоохранения двухэтапная схема противовоспалительной и железовосполняющей терапии железодефицитной анемии, соче9
танной формы малокровия у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-лабораторные особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста взаимосвязаны
с патогенетическим вариантом анемии: при классической форме острого метроэндометрита и сальпингоофорита характерна анемия воспаления; при подостром течении сальпингоофорита, а также абортивной форме метроэндометрита –
железодефицитная анемия; при стертой форме метроэндометрита и подостром
сальпингоофорите в сочетании с инфекцией нижних отделов полового тракта –
железодефицитная анемия в сочетании с анемией воспаления.
2. При воспалительных заболеваниях органов малого таза в сочетании с
различными вариантами анемического синдрома характерен доминантный состав микробного пейзажа: при анемии воспаления – грамположительные возбудители, такие как St. haemolyticus; на фоне железодефицитной анемии – грамотрицательная колибациллярная флора – E. Coli; на фоне ЖДА в сочетании с
анемией воспаления преобладают внутриклеточные возбудители Chlamidia trachomatis.
3. Клинико-патогенетические особенности воспалительных заболеваний
органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с различными вариантами анемии определяются изменениями: функции эффекторных клеток воспаления (нейтрофилов); соотношения про- и противовоспалительных цитокинов;
баланса про- и антиоксидантного потенциала крови; состояния периферического эритрона, феррокинетики; уровня эритропоэтина. Выявленные изменения
лабораторных и клинических параметров тесно взаимосвязаны и зависят от
степени тяжести анемии и активности воспалительного процесса.
4. У женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с анемией для дифференциальной
диагностики анемического синдрома определены дополнительные диагностические критерии: средний корпускулярный объем эритроцитов, среднее кор10
пускулярное содержание гемоглобина, уровень сывороточного ферритина, эритропоэтина, концентрации растворимых трансферриновых рецепторов, индекс
стимуляции нейтрофилов, коэффициент соотношения ПОА и АОА сыворотки
крови, ИЛ-1β/ Ил-4, ФНО-α/ Ил-4, Ил-4.
5. Таргетная терапия пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза как в сочетании с железодефицитной анемией, так и анемией
воспаления, включающая в себя два последовательных этапа: противовоспалительный и железовосполняющий, – обоснована и эффективна, поскольку приводит к стойкому улучшению клинического состояния, нормализации показателей периферического эритрона, феррокинетики, количества трансферриновых рецепторов, соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки
крови и сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы
современной медицины» (Новосибирск, 2001, 2002, 2003); на юбилейных научно-практических конференциях кафедры акушерства и гинекологии лечебного
факультета Новосибирского государственного медицинского университета
(Новосибирск, 2003, 2008); на городской научно-практической конференции
МУЗ ГКБ № 2 (Новосибирск, 2008); на научно-практической конференции Городской гематологической службы «Современная стратегия, диагностика и лечения анемии» (Новосибирск, 2009); на межрегиональной научно-практической
конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 Алтайского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы репродуктивного
здоровья женщин» (Белокуриха, 2008); на 2-й научно-практической конференции «Основные мероприятия и пути снижения материнской и перинатальной
смертности в Сибирском федеральном округе в рамках национального проекта
«Здоровье» (Новосибирск, 2008); на 15-й Российской научно-практической
конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2010); на 14-й межрегиональной научно-практической
конференции амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинеколо11
гии (Томск, 2010); на международной 3-й научно-практической конференции
«Авиценна-2011» (Новосибирск, 2011); на научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Сибирские чтения. Здоровье женщин как национальное достояние» (Новосибирск, 2012).
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Охраны здоровья женщин» Новосибирского государственного медицинского университета 21 апреля 2014 г.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы
внедрены в учебный процесс и научную работу кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ, кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации Новосибирского государственного медицинского университета, а также в
практику Государственных бюджетных учреждений здравоохранения Новосибирской области: Городской клинической больницы № 2, Городской клинической больницы № 25 и Гинекологической больницы № 2.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, в
том числе 1 монография, 11 статей в научных журналах и изданиях, которые
включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для
публикаций материалов диссертации.
Структура
и
объем
диссертации.
Диссертация
изложена
на
265 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описаний материала и методов исследования, четырех глав собственных
исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты
проиллюстрированы с помощью 45 таблиц и 42 рисунков. Указатель литературы представлен 294 источниками, из которых 147 – зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации,
собран, обработан и проанализирован лично автором.
12
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 50 от 22.01.2013)
и было выполнено в 2002-2013 г.г. на клинических базах Новосибирского государственного медицинского университета (в гинекологических отделениях
ГБУЗ НСО «ГКБ № 2», главный врач Л.А.Шпагина, и ГБУЗ НСО «ГКБ № 25»,
главный врач С. В. Астраков). Дизайн исследования включал 3 этапа.
На I этапе исследования проведено клинико-лабораторное обследование
865 женщин в репродуктивном периоде: 563 больных с ВЗОМТ и анемией,
167 больных с ВЗОМТ без анемии, 135 больных с ЖДА без ВЗОМТ. Всем обследованным проводилась оценка клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза и исследование периферического звена эритрона,
феррокинетические показатели.
На II этапе обследованные были разделены на 6 групп: I группа –
167 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ)
без анемии. Средний возраст пациенток в данной группе составил 32,7 ± 3,5 года. II группа – 135 женщин с железодефицитной анемией (ЖДА) без воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Средний возраст пациенток в данной группе составил 34,3 ± 2,2 года. Среди женщин данной группы у
101 пациентки была диагностирована ЖДА I ст. тяжести, у 19 – II ст. тяжести и
у 15 – III ст. тяжести. III группа – 70 женщин с ВЗОМТ и анемией воспаления,
средний возраст составил 33,6 ± 3,1 года. Среди женщин данной группы у
45 пациенток была диагностирована анемия I ст. тяжести, у 13 – II ст. тяжести,
а у 12 – III ст. тяжести. IV группа – 266 женщин с ВЗОМТ и ЖДА. Средний возраст пациенток в данной группе составил 35,1 ± 3,4 года. Среди женщин этой
группы у 203 пациенток была диагностирована ЖДА I ст. тяжести, у 48 – II ст.
тяжести, а у 15 – III ст. тяжести. V группа – 91 женщина с ВЗОМТ и сочетанной
анемией (ЖДА + анемией воспаления), средний возраст составил 35,3 ± 3,3 года. Среди женщин данной группы у 45 пациенток была диагностирована анемия I ст. тяжести, у 28 – II ст. тяжести, а у 18 – III ст. тяжести. VI группа (кон13
трольная) – 27 здоровых женщин, средний возраст составил 28,5 ± 2,4 года.
Критерии включения: возраст от 18 до 45 лет; наличие таких воспалительных заболеваний органов малого таза, как сальпингоофориты, метроэндометриты неспецифической этиологии; информированное согласие на проведение исследования.
Лабораторные критерии ЖДА Hb < 120 г/л; МСV < 80 фл, гипохромный
характер анемии: МСН < 27 пг, ЦП < 0,8; СЖ < 12 мкмоль/л; ФС < 15 нг/л, уровень sTrf-Rec и сывороточного ЭПО повышены (Румянцев А.Г. и др., 2006).
Лабораторные критерии анемии воспаления: Hb < 120 г/л; МСV >80 фл,
нормохромный характер анемии: МСН > 27 пг, ЦП > 0,8; СЖ > 12 мкмоль/л;
ФС > 15 нг/л, уровень sTrf-Rec снижен, сывороточный ЭПО в пределах нормативных значений (Воробьев А.И., 2007; Смирнов А.О, 2010).
Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 45 лет; гнойные воспалительные заболевания органов малого таза; наличие злокачественных заболеваний, в том числе женских половых органов, а также системы кроветворения (лейкозы, лимфопролиферативные заболевания и т.д.); наличие хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения;
больные с патологией почек, а также отказ от участия в исследовании.
Клиническая диагностика ВЗОМТ у женщин основывалась на наличии
трех и более клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков.
На III этапе исследования разработаны методы оптимизации диагностики,
лечения и оценки эффективности разработанных схем лечения женщин с
ВЗОМТ при различных вариантах анемии.
Больные с ВЗОМТ и ЖДА были разделены на 2 подгруппы в зависимости
от схем лечения:
Схема № 1. В 1 подгруппе (подгруппа сравнения) 120 больным с ВЗОМТ
и ЖДА проводили традиционную терапию: одновременное комплексное лечение ВЗОМТ и ЖДА препаратами железа.
Схема № 2. Во 2 подгруппе (основная подгруппа) – лечение 140 пациенток с ВЗОМТ и ЖДА проводили в 2 этапа: первый этап лечения начинали с
14
комплексной терапии ВЗОМТ без препаратов железа; на втором этапе после
купирования воспалительного процесса и подтверждения критериев железодефицитной анемии в среднем через 9,2 ± 1,1 дней назначали препараты железа
до нормализации гематологических (Нb, эритроцитов, МСН, MCV, ЦП, Ht) и
феррокинетических показателей (СЖ, КНТ, СФ, sTrf-Rec).
Кроме того, схема № 2 проводилась 62 пациенткам с ВЗОМТ и сочетанной формой анемии (ЖДА + анемия воспаления).
Схема № 3. Комплексное лечение 58 пациенток с ВЗОМТ и анемией воспаления без препаратов железа.
Во всех схемах лечение ВЗОМТ было комплексным: антибактериальная в
зависимости от характера возбудителя, дезинтоксикационная, противовоспалительная, антиоксидантная, десенсибилизирующая терапия. Весь спектр исследований для оценки эффективности лечения проводился так же, как и на II этапе работы.
У женщин тщательно изучались жалобы, анамнез, уточнялось предположительное время возникновения признаков воспалительных заболеваний органов малого таза и анемии, эффективность ранее проводимого лечения. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости
и малого таза.
Применяли бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из цервикального канала, влагалища, уретры, ПЦР-диагностику соскобов из цервикального канала. Забор материала осуществляли до начала антибактериальной терапии.
Проводили клинический анализ крови с определением гемоглобина,
эритроцитов, гематокрита, среднего объема эритроцитов, среднего содержания
гемоглобина в эритроците, лейкоцитов с подсчетом формулы, ретикулоцитов,
СОЭ. Содержание СЖ и ОЖСС крови определяли с помощью стандартных наборов «Биотест-Железо» и «Биотест-связывающая способность» (фирма «Lachema», Чехия). Определение уровня растворимых трансферриновых рецепторов (sTrf-Rec) проводили с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Со15
держание эритропоэтина и ферритина в сыворотке крови определяли соответственно с помощью наборов реагентов для ИФА «ProCon EPO-HS» и «ProCon
ферритин» («Протеиновый контур», Санкт-Петербург).
Исследование окислительно-метаболической функции (ОМФ) и реактивности нейтрофилов крови (ИС) проводили с помощью хемилюминесцентного (ХЛ) метода исследования. Принцип ХЛ метода заключается в регистрации АМК с помощью люминофор (люминола) (Маянский Д.Н., Цырендоржиев Д.Д. и соавт., 1996). В качестве люминофора был использован очищенный
препарат люминол (5-амино-2,3-дигидрофталазиндион-1,4) («Serva», США).
Расчет индекса стимуляции (ИС), отражающего резервные возможности
нейтрофилов, производили по формуле (I):
ИС = ЗГ-инд-Isum / СП-Isum
(I)
Определение лейкоцит-модулирующей активности (ЛМА) сыворотки
крови больных, отражающей их общую прооксидантную активность (ПОА),
проводили по методу Д. Н. Маянского и др. (1996). Оценку ЛМА рассчитывали
по формуле (II):
ЛМА = IsumO / IsumSp,
(II)
где IsumO – светосумма ХЛ ответа клеток лейковзвеси на тестируемую сыворотку крови,
IsumSp – светосумма ХЛ ответа клеток лейковзвеси без добавления сыворотки крови.
Результаты выражали в условных единицах.
Исследование антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови
определяли с помощью хемилюминометра по степени торможения суммарной
хемилюминесцентной
светимости,
запускаемой 3
%
Н2О2
по методу
А.И. Журавлёва и А.И. Журавлевой (1975), модифицированному Д.Н. Маян16
ским и др. (1996). При оценке результатов АОА выражали в условных единицах, которые соответствовали кратности подавления ХЛ, индуцируемой Н2О2 в
присутствии сыворотки крови за всё время исследования и рассчитывали по
формуле (III):
АОА = (IO – IN) / IN,
(III)
где IO – начальное значение ХЛ–светимости,
IN – конечное значение ХЛ – светимости.
Для более тщательного изучения взаимодействия про- и антиоксидантной
систем проводили расчет коэффициента соотношения (КС) про- и антиоксидантной активности сыворотки крови по следующей формуле (IV):
КС = (ПОА / АОА) • 100
(IV)
Все хемилюминесцентные исследования проводили с помощью биохемилюминометра «СКИФ-0306М» (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия).
Молекулярно-генетические методы исследования. В исследование были включены следующие полиморфизмы: CYP1A1 (A4889G, rs1048943),
CYP1A1 (T3801C, rs4646903), CYP1A1 (T606G, rs2606345), GSTM1 (I/D),
CCR5-Δ32 (rs333), TNF-a (-G308A, rs1800629).
Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы ДНК, полученные из венозной крови. Кровь набирали в пробирки ЭДТА.
До выделения ДНК кровь хранили при температуре +4 °С до 1 недели.
Определение содержания про- (ИЛ-1β, кат. № К050; ФНО-α,
кат. № К020) и противовоспалительных (ИЛ-4, кат. № К080) цитокинов в
сыворотке крови выполняли иммуноферментным методом с использованием
коммерческих тест-систем «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Все
измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра
«Multiscan MCC 340» при длине волны 450 нм.
17
Оценка эффективности лечения обследованных женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании с анемией проводилась по условной методике шкальной интерпретации результатов.
Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000. С помощью
метода вариационной статистики определялась средняя арифметическая (M), ее
ошибка (± m), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (p).
Достоверными считались результаты при p < 0,05.
Анализ данных также проводился с помощью статистического пакета
программ SPSS 15.0. В случае относительно небольшого объема выборки использовался его непараметрический аналог –
критерий Манна-Уитни-
Вилкоксона. Статистическая значимость качественных показателей проверялась с помощью критерия Мак Немара для дихотомических переменных. Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливалась на
уровне 5 %. Корреляционный анализ был проведен с помощью определения коэффициента корреляции по Пирсону.
Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену: рассчитывался коэффициент линейной корреляции
(r) и его достоверность, приняты коэффициенты корреляции выше табличных
при уровне значимости p < 0,05. Наличие высокой и средней корреляционной
взаимосвязи считали при r от 0,3 до 1,0.
Для анализа вида зависимости нескольких признаков использовался метод множественного регрессионного анализа, в результате которого создавалась математическая модель со следующими расчетными характеристиками:
коэффициент множественной детерминации (RІ), показывающий степень зависимости признаков (при р < 0,05 считалось, что полученная модель адекватно
описывает взаимосвязь признаков), строились уравнения регрессии следующего вида:Y = a + bıXı +…bnXn, где Xı, Xn – прогностические признаки, Y – объясняемый признак, a – константа, b (beta) – коэффициенты регрессии, показы18
вающие насколько сильно среднее значение зависимого признака варьирует с
каждой единицей измерения независимого признака (Реброва О. Ю., 2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-лабораторные особенности воспалительных заболеваний
органов малого таза у женщин при сочетании с анемией. На I этапе исследования были выявлены существенные различия клинического течения ВЗОМТ
у женщин с анемическим синдромом. Так, послеабортные метроэндометриты
встречались почти в 2 раза, а на фоне ВМК – в 3 раза чаще, чем у женщин без
анемии. Абортивная и стертая формы острых метроэндометритов у больных с
анемией встречались достоверно чаще, чем у больных без анемии (p < 0,05).
Сочетание воспалительного процесса в матке и в ее придатках встречалось в
2 раза чаще у больных с анемией. Практически у двух третей больных (65,5%)
с классическим вариантом острого аднексита или метроэндометрита выявлялась анемия воспаления. Тогда как при абортивной и стертой формах метроэндометрита и подостром течении воспаления в придатках матки у подавляющего
большинства пациенток (82,2%) выявлялась ЖДА.
Почти у половины соматически здоровых женщин в возрасте до 25 лет
(44,6 %) выявлялись ВЗОМТ в сочетании с анемией воспаления, причем у пациенток этой группы до момента включения в исследование анемия не была
диагностирована.
Пациентки с ВЗОМТ и ЖДА были в возрасте до 30 лет. В анамнезе ЖДА
определялась у 152 (57,1 %) больных этой группы: до двух лет – у 32 (21,1 %), в
течение 5 лет – у 92 (60,5 %) и более 5 лет – у 28 (18,4 %) больных.
Соматический анамнез был отягощен анемией у 59 (64,8 %) женщин с
ВЗОМТ и сочетанной формой анемии (ЖДА и анемия воспаления), в связи с
чем 17 (28,8 %) и 35 (59,3 %) пациенток, соответственно, уже имели опыт лечения препаратами железа в течение 5 и более лет. У более половины больных
этой группы выявлялись 2 и более признаков сидеропении.
У пациенток группы с ВЗОМТ и анемией воспаления выявлено острое,
классическое течение воспалительного процесса половых органов. При этом у
19
каждой пятой, 14 пациенток (20 %), общее состояние при поступлении расценивалось как «тяжелое» и у 48 (68,6 %) как «средней степени тяжести». В основном тяжесть состояния была обусловлена проявлениями интоксикации: у
3/4 пациенток (75,7%) фиксировалась гипертермия выше 38 0 С, соответствующая температуре тахикардия, слабость и недомогание. Классическая форма
метроэндометрита
выявлялась
у
подавляющего
большинства
больных
III группы (ВЗОМТ и анемия воспаления), 39 (95,1 %); при этом в половине
случаев воспалительный процесс в матке сочетался с аднекситом. В данной
группе метроэндометриты чаще встречались у женщин со средней и тяжелой
степенью анемии – 69,2 % и 100 % соответственно.
При обследовании пациенток IV группы острый и подострый сальпингоофориты выявлялись у 46 (17,3 %) и 113 (42,5 %) женщин соответственно. При
этом, у более чем 2/3 пациенток воспалительный процесс носил двухсторонний
характер. Что касается метроэндометритов, то у 48 (33,3 %) больных IV группы
(ВЗОМТ и ЖДА) диагностировалась стертая форма, у 90 (62,5%) – абортивная
и только у 6 (4,2%) – классическая форма данной нозологии, что практически
полностью укладывается в концепцию особенностей течения ВЗОМТ. Сочетание воспалительного процесса матки и ее придатков увеличивалось по мере
прогрессирования степени тяжести ЖДА.
Что касается пациенток V группы (ВЗОМТ и сочетанной анемией –
ЖДА + анемия воспаления), то у 55 (60,4%) больных выявлялся сальпингоофорит. Из них только у каждой десятой, 5 пациенток (9,1 %), воспалительный
процесс в придатках матки носил острый характер. У подавляющего большинства пациенток V группы, 50 (90,9 %), имел место подострый сальпингоофорит;
при этом, более чем у половины обследованных процесс был двухсторонний.
Стертая и абортивная формы метроэндометрита отмечались у 45 (88,2 %) и
6 (11,8 %) соответственно. То есть ни в одном случае не было выявлено классического варианта течения воспалительного процесса.
Окислительно-метаболическая функция и реактивность нейтрофилов крови. В ходе исследования было установлено, что исходное состояние
20
ОМФ нейтрофилов крови у женщин при сочетании ВЗОМТ и анемии воспаления было значимо выше (pIII-IV < 0,05; pIII-V < 0,01). Так, у пациенток данной
группы с I, II и III степенями тяжести анемии средние значения суммарного
сп-Isum ХЛ ответа нейтрофилов крови составили (13,7 ± 0,65) имп/Нф/30 мин,
(11,4 ± 0,67 ) имп/Нф/30 мин, (9,8±0,84) имп/Нф/30 мин соответственно.
У пациенток всех групп с ВЗОМТ и сочетанием разных вариантов анемии
выявлено снижение ИС нейтрофилов крови по сравнению с данными у женщин
контрольной группы. Наименьшие значения ИС отмечены у больных с ВЗОМТ
и сочетанной формой анемии (ЖДА + анемия воспаления) и в среднем составили (2,1 ± 0,02) усл. ед., (1,6 ± 0,02) усл. ед., (1,6 ± 0,05) усл. ед. соответственно
при I, II и III степени анемии (pIII-V < 0,001; pIV –V < 0,05).
Сравнительная оценка про- и антиоксидантного потенциала сыворотки крови. При всех степенях тяжести анемии у пациенток с ВЗОМТ и ЖДА
средние значения ПОА сыворотки крови достоверно превышали цифры больных с ЖДА без ВЗОМТ (pIV, II < 0,01).
У пациенток с ВЗОМТ и анемией воспаления по мере усугубления тяжести анемии выявлено максимальное увеличение коэффициента соотношения
ПОА/АОА (КС ). Так у женщин данной группы при I, II и III степени анемии КС
в среднем составил (6,4 ± 0,26) усл. ед., (7,6 ± 0,7) усл. ед., (8,8 ± 0,79) усл. ед.
Cравнительная оценка изменений содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови. У больных с ВЗОМТ и анемией
воспаления отмечалось значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО-α и противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Результаты
представлены в таблице 1.
У пациенток с ВЗОМТ при сочетанной форме анемии (ЖДА + анемия воспаления) коэффициенты соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4, ФНО-α/ИЛ-4 были наименьшими.
21
Таблица 1 – Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке
крови обследованных женщин (М ± m)
Цитокины, пкг/мл
Группы
обследованных женщин (n)
ИЛ-1β
184,0 ±
7,05*
ФНО-α
175,7 ±
6,5*
ИЛ-4
63,7 ±
2,02*
II. ЖДА без ВЗОМТ, n = 54
65,2 ±
1,34 Х*
59,0 ±
3,6Х*
55,7 ±
2,3Х*
III. ВЗОМТ и анемия воспаления, n = 61
151,0 ±
7,10*●
149,2 ±
5,2*●
78,7 ±
3,3Х*●
IV.ВЗОМТ и ЖДА, n = 264
136,8 ±
5,8Х*^
127,1 ±
3,7Х*^
72,6 ±
2,5Х*^
V. ВЗОМТ и ЖДА+ анемия воспаления, n = 62
108,4 ±
3,4Х*● ^
86,2 ±
2,8Х*● ^
55,5 ±
2,7Х*● ^
I. ВЗОМТ без анемии, n = 25
44,6 ±
46,3 ±
47,3 ±
1,34
1,54
1,54
Х
Примечания: достоверность различия: – по сравнению с женщинами с ВЗОМТ; * – по
сравнению со здоровыми,  – по сравнению с ЖДА без ВЗОМТ; ● – с ВЗОМТ + ЖДА; ^ – с
ВЗОМТ + анемией воспаления, (p < 0,05), (p < 0,001)
VI. Здоровые – контроль, n = 18
Особенности анемического синдрома у женщин с воспалительными
заболеваниями органов малого таза при их сочетании. На основе клиникогематологических исследований, показателей обмена железа, содержания эритропоэтина были выделены три наиболее часто встречающие варианта анемии
в сочетании с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Анализ
параметров анемического синдрома у данных больных отражен в таблице 2.
Таблица 2 – Гематологические, феррокинетические показатели у обследованных пациенток (M ± m)
ВЗОМТ и анемия воспаления
Показатели
Степень тяжести анемии
I (n = 45)
II (n = 13)
III (n = 12)
Эритроциты, x1012/л
3,6 ± 0,23 *
2,9 ± 0,28 * ●
2,31 ± 0,32*
Гемоглобин, г/л
105,3 ± 2,85 *
86,1 ± 3,25*
63,4 ± 5,96*
MCH, пкг
29,3 ± 2,01●
30,5 ± 2,57●
30,7 ± 1,38●
Цветовой показатель
0,9 ± 0,07●
0,9 ± 0,05●
0,9 ± 0,03●
22
Продолжение таблицы 2
ВЗОМТ и анемия воспаления
Показатели
Степень тяжести анемии
I (n = 45)
II (n = 13)
III (n = 12)
87,8 ± 1,11 ●
86,5 ± 1,71●
86,2 ± 1,74 ●
9,6 ± 0,34
9,3 ± 0,52
9,3 ± 0,44
СЖ, мкмоль/л
12,9 ± 0,96 *●
11,9 ± 0,71*●
11,7 ± 0,72 *●
СФ, нг/мл
66,3 ± 8,1*●
65,7 ± 6,68 *●
63,5 ± 4,8*●
MCV, фл
Ретикулоциты, ‰
ВЗОМТ и ЖДА
Показатели
Степень тяжести анемии
I (n = 203)
II (n = 48)
III (n = 13)
Эритроциты, x1012/л
3,7 ± 0,23*
3,4 ± 0,14* Х
2,7 ± 0,17* Х
Гемоглобин, г/л
103,4 ± 4,6 *
87,2 ± 1,4 *
68,4 ± 0,7*
MCH, пкг
27,7 ± 0,84* Х
26,4 ± 1,8* Х
25,6 ± 1,39* Х
Цветовой показатель
0,83 ± 0,02* Х
0,82 ± 0,03* Х
0,77 ± 0,04* Х
MCV, фл
73,6 ± 1,4 * Х
72,1 ± 1,08 * Х
70,2 ± 1,14 * Х
Ретикулоциты, ‰
10,3 ± 0,92
9,6 ± 0,72
9,4 ± 0,37
СЖ, мкмоль/л
10,1 ± 0,15 * Х
7,9 ± 0,1 * Х
7,2 ± 0,1 * Х
СФ, нг/л
16,4 ± 3,16* Х
15,2 ± 2,24 * Х
14,8 ± 2,56 * Х
ВЗОМТ и (ЖДА + анемия воспаления)
Показатели
Степень тяжести анемии
I (n = 45)
II (n = 28)
3,7 ± 0,24* Х
3,3 ± 0,07* Х
2,4 ± 0,07* Х
95,4 ± 3,65* Х●
78,5 ± 2,67* Х●
64,4 ± 1,7* Х●
72,4 ± 1,86 * Х●
68,9 ± 1,11* Х●
66,8 ± 0,43 * Х●
Цветовой показатель
0,76 ± 0,03* Х
0,74 ± 0,02* Х
0,71 ± 0,02* Х
MCH, пкг
25,7 ± 0,57 * Х
24,3 ± 0,39* Х
22,7 ± 0,33* Х
4,6 ± 0,35 * Х●
3,8 ± 0,39 * Х●
3,7 ± 0,64* Х●
СЖ, мкмоль/л
9,6 ± 0,48 * Х
7,5 ± 0,7 * Х
6,6 ± 0,53 * Х
СФ, нг/л
7,9 ± 1,9 * Х●
6,7 ± 1,5 * Х●
6,4 ± 2,4 * Х●
Эритроциты, x1012/л
Гемоглобин, г/л
MCV, фл
Ретикулоциты, ‰
III (n = 18)
Примечания: достоверность различия: * – по сравнению с здоровыми,  – по сравнению
с ЖДА без ВЗОМТ; ● – по сравнению с ВЗОМТ и ЖДА;
анемией воспаления (p < 0,05), (p < 0,001)
23
Х
– по сравнению с ВЗОМТ и
При ВЗОМТ и анемии воспаления показатели СЖ, КНТ не выходили за
рамки нижних границ нормы либо были незначительно снижены. При этом
только СФ претерпевал достоверное повышение (p < 0,001) (см. табл. 2).
У больных с ВЗОМТ и ЖДА выявлялась умеренная гипохромия эритроцитов, а уровень sTrf-Rec (рисунок 1) и ЭПО был достоверно выше, чем у здо-
м кг/м л
ровых женщин и у больных с ВЗОМТ и анемией воспаления (рисунок 2).
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
0
I
II
Контроль
III. ВЗОМТ+Анемия воспаления
V. ВЗОМТ+сочетанная(ЖДА+анемия воспаления)
*
*
III ст. тяж
II. ЖДА
IV. ВЗОМТ+ЖДА
* достоверность различия по сравнению с здоровыми (p < 0,05) (p < 0,001)
Рисунок 1 – Содержание sTrf-Rec в сыворотке крови женщин при сочетании
различных форм анемии и воспалительных заболеваний органов малого таза
У больных с ВЗОМТ и сочетанной формой (ЖДА + анемия воспаления)
анемия была гипохромной и характеризовалась наименьшим MCV, чем у всех
больных с анемиями (см. табл. 2). При исследовании феррокинетических показателей были выявлены достоверные признаки ЖДА: снижение СЖ, КНТ и СФ
на фоне повышения ОЖСС, ЛЖСС (см. табл. 2) и sTrf-Rec (см. рис. 1). Но в отличие от больных с ЖДА, у пациенток данной группы с ВЗОМТ на фоне достоверных клинико-гематологических, феррокинетических признаков ЖДА не бы24
ло выявлено компенсаторного повышения ЭПО (рисунок 2).
*
45
40
35
30
25
А
*
*
*
*
*
m lU /м л
*
20
15
10
5
0
0
Контроль
III. ВЗОМТ+Анемия воспаления
I
II
III ст. тяж
II. ЖДА
IV. ВЗОМТ+ЖДА
*
V. ВЗОМТ+сочетанная(ЖДА+анемия воспаления)
Рисунок 2 – Содержание ЭПО в сыворотке крови женщин при сочетании
различных форм анемии и воспалительных заболеваний органов малого таза
Молекулярно-генетический анализ. Частота носителей варианта AG
полиморфизма rs1048943 гена CYP1A1 среди больных с ЖДА без ВЗОМТ составила 15,9 %, с ВЗОМТ и ЖДА – 18,8 %, ВЗОМТ и ЖДА + анемия воспаления – 13,2 %, у больных с ВЗОМТ и анемией воспаления – 6,1 %. Что касалось
генотипа GSTM1 гомозиготного по делеции, то у больных с ВЗОМТ без анемии он выявлялся практически у каждой второй – 31 (54,4 %). Подобная тенденция имела место и у больных с ВЗОМТ и анемией воспаления – 34 (52,3 %).
Молекулярный анализ показал, что генотипы GSTM1с инсерционным аллелем
обнаруживались у 39 (56,5 %) женщин на фоне ЖДА, у 74 (55,6 %) больных с
ВЗОМТ и ЖДА и у 28 (52,8 %) пациенток с ВЗОМТ и ЖДА + анемией воспаления. Частота носительства генотипа AA полиморфизма TNF-a (-G308A) у больных I группы составила 5 (5,3 %), в группе III – 4 (6,1 %), в группе IV –
9(6,8 %), в V группе – 3(5,7 %), тогда как у больных II группы – 2 (2,9 %). Однако статистически значимых различий между группами обнаружить не удалось (p > 0,05).
25
Таким образом, результаты проведенных исследований вскрыли неоднородность структуры анемического синдрома у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, которые, несомненно, требуют от современных врачей акушеров-гинекологов проведения тщательного проведения дифференциальной диагностики и лечения.
Лечение женщин с воспалительными заболеваниями органов малого
таза и ЖДА. В ходе выполнения диссертационного исследования была проведена сравнительная оценка лечебного эффекта традиционной схемы терапии
(подгруппа сравнения, схема № 1) и разработанного двухэтапного метода лечения (подгруппа основная, схема № 2) у женщин с ВЗОМТ и железодефицитной
анемией. Сформированные группы были однородными (по тяжести анемии и
ВЗОМТ).
К 10-м суткам противовоспалительного лечения в сочетании с препаратами железа содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови женщин подгруппы сравнения оставалось высоким.
Таблица 3 –Изменение баланса про- и антиоксидантной активности сыворотки
крови в подгруппах больных ВЗОМТ и ЖДА (M ± m)
Степень тяжести анемии
Сроки
Контроль
Подгруппа сравнения
Основная подгруппа
I (n = 98)
II (n = 22)
I(n = 118)
II (n = 22)
До лечения
6,6 ± 0,1*
6,1 ± 0,1*
6,7 ± 0,1*
6,2 ± 0,2*
10 суток
16,5 ± 3,1*
14,4 ± 2,4*
3,7 ± 0,3Х
4,7 ± 0,5*Х
30 суток
4,2 ± 0,7*
6,2 ± 1,3*
2,3 ± 0,4Х
2,8 ± 0,2Х
2 месяца
2,8 ± 0,4
3,8 ± 1,5
2,4 ± 0,3
2,6 ± 0,3
(n = 18)
2,5 ± 0,1
Примечание: достоверное различие: * – по сравнению с данными в контрольной
группе,  - по сравнению с соответствующими данными до лечения, Х – по сравнению с
соответствующими данными женщин подгруппы сравнения (p < 0,05)
На этом фоне ПОА соотношение ПОА и АОА сыворотки крови значительно возрастало. В то же время у пациенток основной подгруппы эти показатели достоверно снижались (p < 0,05). Спустя месяц в ходе наблюдения было
26
констатировано, что у женщин подгруппы сравнения вне зависимости от степени тяжести анемии данные показатели оставались на высоком уровне (p < 0,05),
а у пациенток основной подгруппы они уже не отличались от лиц контрольной
группы (p > 0,05) (таблица 3).
Комплексное противовоспалительное лечение в сочетании с препаратами
железа в целом улучшало клиническое состояние пациенток подгруппы сравнения ЖДА в сочетании с ВЗОМТ. Однако спустя 2 месяца после проведенного
лечения практически у каждой шестой пациентки из подгруппы сравнения,
20 (16,7 %), выявлялись воспалительные процессы нижних отделов репродуктивного тракта.
Уже через месяц среднее значение Hb, СЖ, СФ, КНТ у женщин основной
подгруппы как с I, так и со II степенью тяжести анемии было достоверно выше,
чем у пациенток подгруппы сравнения (таблица 4).
Таблица 4 – Гематологические, феррокинетические показатели в подгруппах
больных с ВЗОМТ и ЖД, (M ± m)
Степень тяжести анемии
Маркер
Er, x1012/л
Hb, г/л
СЖ,
Сроки
2-я подгруппа (основная)
I (n = 98)
II (n = 22)
I (n = 118)
II (n = 22)
10 сут.
3,7 ± 0,06*
3,41 ± 0,07*
3,8 ± 0,05*
3,4 ± 0,06*
30 сут.
4,2 ± 0,04
3,62 ± 0,06*
4,4 ± 0,05
3,91 ± 0,04
2 мес.
4,5 ± 0,03
4,2 ± 0,05
4,8 ± 0,02
4,6 ± 0,03
10 сут.
103,3 ± 2,3*
86,5 ± 2,3*
104,3 ± 2,4*
88,6 ± 2,1*
30 сут.
123,2 ± 3,3*
111,4 ±2,6*
128,4 ± 2,3
118,3 ± 2,4
2 мес.
126,3 ± 2,1^
125,5 ±2,4^
135,4±3,2
133,3±2,7
10 сут.
10,5 ± 0,3*
8,9 ± 0,8*
10,4 ± 0,5*
8,5 ± 1,4*
30 сут.
12,4 ± 0,5*^
10,4 ± 0,7*^
19,7 ±0,6Х
16,7 ±0,9Х
2 мес.
17,8 ± 1,7
16,7 ± 1,1^
20,9 ± 1,3
19,1 ± 1,1
10 сут.
13,4 ± 1,4* Х^
12,5 ± 1,4* Х^
9,7 ± 1,3*
8,8 ± 1,1*
30 сут.
15,2 ± 1,3 Х^
14,5 ± 1,6* Х^
24,5 ± 1,4
23,6 ± 1,5
2 мес.
24,5 ± 1,4^
21,5 ± 1,7^
27,3 ± 1,3
25,9 ± 1,2
мкмоль/л
СФ, нг/л
1-я подгруппа (сравнения)
27
Продолжение таблицы 4
Степень тяжести анемии
Маркер
КНТ, %
Сроки
1-я подгруппа (сравнения)
2-я подгруппа (основная)
I (n = 98)
II (n = 22)
I (n = 118)
II (n = 22)
10 сут.
10,6 ± 1,3*^
8,5 ± 1,3*^
15,2 ± 1,3*
12,8 ± 1,2*
30 сут.
18,4 ± 1,2 Х^
15,5±2,4* Х^
34,3 ± 2,5
33,4 ± 2,7
2 мес.
29,1 ± 2,2 Х^
24,8 ± 1,6 Х^
35,7 ± 2,3
34,1 ± 1,2
Примечание: достоверное различие: * – по сравнению с данными в контрольной
группе;  – по сравнению с соответствующими данными до лечения; ^ – по сравнению с основной подгруппой (p < 0,05)
Уровень sTrf-Rec в сыворотке крови больных всех подгрупп, кроме пациенток подгруппы сравнения со средней степенью тяжести ЖДА, достигал контрольных значений.
Анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от степени тяжести ЖДА выявил, что у подавляющего большинства (91,7 %) пациенток основной подгруппы с наличием ЖДА легкой степени удалось добиться «хорошего»
результата. В то же время в подгруппе сравнения таких пациенток было меньше на 13 %. При этом в основной подгруппе не было выявлено пациенток с
«неудовлетворительным» результатом лечения, тогда как у каждой шестой
(16,7 %) женщины из подгруппы сравнения фиксировался именно такой результат лечения.
Лечение женщин с воспалительными заболеваниями органов малого
таза и сочетанной анемией (ЖДА + анемией воспаления). Учитывая сочетанную форму анемии (ЖДА + анемия воспаления), 62 пациенткам с ВЗОМТ
проводили раздельное двухэтапное лечение по схеме № 2.
К 10-м суткам наблюдения у данных пациенток показатели ИЛ-1β, ФНОα, а также соотношения ПОА и АОА, ИЛ-1β/ИЛ-4 и ФНО-α/ИЛ-4 сыворотки
крови значимо снижались (p < 0,05), а через месяц уже не отличались от соответствующих показателей женщин из контрольной группы (p > 0,05). По истечении 2 месяцев признаки ВЗОМТ не фиксировались, в связи с чем было продолжено лечение препаратами железа. На фоне адекватного лечения ВЗОМТ и
28
проводимой ферротерапии на втором этапе отмечалось достоверное повышение
СЖ, СФ, ЭПО (p < 0,05) (рисунок 3).
35
30
25
СЖ
20
СФ
15
ЭПО
10
5
0
до лечения
30 сут
90 сут
Рисунок 3 – Содержание СЖ, СФ, ЭПО на фоне лечения у больных с ВЗОМТ и
сочетанной анемией (ЖДА + анемия воспаления)
Отдаленные результаты показали, что только у каждой тридцатой пациентки V группы, 2 (3,2 %), результат лечения расценивался как «неудовлетворительный». При этом у подавляющего большинства больных этой группы,
60 (96,8 %), результат лечения был признан как «хороший» или «удовлетворительный».
Лечение женщин с воспалительными заболеваниями органов малого
таза и анемией воспаления. Согласно ранее намеченному дизайну, больным с
ВЗОМТ и анемией воспаления (58 пациенток) было проведено комплексное
противовоспалительное лечение, но без препаратов железа по выше указанной
схеме № 3.
Уже на 10-е сутки показатели ИЛ-1β и ФНО-α на фоне лечения значимо
снижались (p < 0,05), а через месяц ничем не отличались от контрольных значений (p>0,05). Аналогичная динамика имела место и в отношении ПОА, соотношения ПОА и АОА сыворотки крови, которые к 30-м суткам также не отличались от соответствующих показателей в контрольной группе (p>0,05). Рецидивов ВЗОМТ в данной группе женщин в течение всего периода наблюдения
29
зарегистрировано не было.
После проведенной этиопатогенетической терапии без коррекции препаратами железа уже через 10 дней фиксировалось достоверное повышение уровня гемоглобина и численности эритроцитов (таблица 5).
Таблица 5 – Гематологические, феррокинетические показатели больных с
ВЗОМТ и анемией воспаления в динамике лечения (M ± m)
ВЗОМТ и анемия воспаления
Маркеры
Сроки лечения
Степень тяжести анемии
I (n = 45)
Er, x1012/л
Hb, г/л
СЖ, мкмоль/л
КНТ, %
СФ, нг\л
II (n=13)
10 сут.
4,3 ± 0,22*
3,2 ± 0,12*
30 сут.
4,7 ± 0,16 Х
4,5 ± 0,17* Х
10 сут.
114,5 ± 1,9* Х
97,8 ± 2,8*
30 сут.
133,4 ± 2,6 Х
127,4 ± 1,7* Х
10 сут.
13,9 ± 1,23
13,7 ± 1,21*
30 сут.
19,4 ± 1,34 Х
17,7 ± 2,4 Х
10 сут.
24,8 ± 1,23*
22,7 ± 1,32*
Х
30,1 ± 2,4 Х
30 сут.
32,3 ± 2,5
10 сут.
41,4 ± 4,4* Х
41,3 ± 3,9* Х
30 сут.
36,7 ± 4,2 Х
24,1 ± 3,7 Х
Примечания: достоверные различия: * – по сравнению с данными у лиц контрольной группы; Х – по сравнению к исходным показателям (p < 0,05)
Через месяц гематологические и феррокинетические показатели у всех
больных с I и II степенью тяжести анемии воспаления не отличались от контрольных значений (p > 0,05).
К 30-м суткам лечения ни у одной пациентки не было неудовлетворительного результата. При этом у подавляющего большинства, у 53 (91,4%),
женщин группы ВЗОМТ и анемией воспаления результат лечения был признан
«хорошим» и у 5 (8,6 %) – «удовлетворительным».
30
ВЫВОДЫ
1. Характерной особенностью воспалительных заболеваний органов малого
таза у женщин репродуктивного возраста является их сочетание с анемическим
синдромом, достигающим 78,5 %. При этом три четверти (71,4%) пациенток с
вышеуказанной патологией страдают железодефицитной анемией, 12,4 % –
анемией воспаления, а у 16,2 % отмечаются обе указанные формы.
2. Генетическими детерминантами анемического синдрома без воспалительного процесса следует считать выявленный нами более чем у половины
(56,5 %) пациенток генотип GSTM1 с инсерционным аллелем; при воспалительных заболеваниях органов малого таза без сопутствующей анемии генотип
GSTM1 гомозиготный по делеции, который встречается реже на 11 %. При сочетании воспалительных заболеваний органов малого таза и железодефицитной
анемии у каждой пятой (18,8 %) тестируется носительство генотипа AG полиморфизма rs1048943 гена CYP1A1. В то время как при сочетании воспалительных заболеваний внутренних половых органов с обеими формами анемии (железодефицитная и анемия воспаления) генотип AG полиморфизма rs1048943
гена CYP1A1 идентифицируется у каждой восьмой (13,2 %). При этом у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза без анемии и при
анемии воспаления доля носителей этого генотипа регистрируется в 3 раза реже
(5,3 % и 6,1 % соответственно).
3.
Представленные формы сочетания воспалительных заболеваний орга-
нов малого таза и анемического синдрома различаются микробным пейзажем.
У каждой третьей (38,6 %) больной с острым метроэндометритом и анемией
воспаления
доминантным
микробиологическим
агентом
является
St. haemoliticus. В группе больных с вышеуказанным диагнозом на фоне железодефицитной анемии в качестве лидирующего инфекта зафиксирована условно-патогенная колибациллярная микрофлора: E. Coli (32,3 %), в то время как у
39,6 % женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза и сочетанной анемией (железодефицитной и анемией воспаления) основным этиологическим фактором является внутриклеточная флора (Chlamidia trochomatis).
31
4.
Анемический синдром у пациенток с воспалительными заболевания-
ми органов малого таза клинически не отличается от такового у женщин с железодефицитной анемией без воспалительного процесса. Параклинически всетаки четко прослеживаются его характерные особенности. Анемия воспаления
является нормохромной и нормоцитарной, а показатели феррокинетики характеризуются достоверным повышением уровня сывороточного ферритина на
фоне снижения коэффициента насыщения трансферина и количества сывороточных трансферриновых рецепторов. Для железодефицитной анемии характерны умеренная гипохромия эритроцитов, повышение растворимых трансферриновых рецепторов и эритропоэтина. Сочетанная форма анемии (железодефицитная анемия и анемия воспаления) у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза характеризуется микроцитозом и гипохромией
эритроцитов с достоверно более низкими показателями сывороточного железа,
ферритина на фоне отсутствия компенсаторного повышения эритропоэтина по
сравнению с железодефицитной анемией без воспаления.
5.
Для пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого та-
за на фоне железодефицитной анемии характерно снижение окислительнометаболической функции лейкоцитов крови и их реактивности, что, в конечном
счете, и определяет характер стертого течения основного заболевания. Вероятно, различные нарушения окислительного гомеостаза могут лежать в основе
патогенетических различий вышеуказанного заболевания при анемическом
синдроме. Результаты оценки про- и антиоксидантной активности сыворотки
крови и коэффициента их соотношения могут использоваться в прогнозировании нарушения окислительного гомеостаза у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза на фоне железодефицитной анемии.
6.
Доказательством различий в патогенезе воспалительных заболеваний
органов малого таза в сочетании с анемическим синдромом служит цитокиновый профиль:
- уровень провоспалительных интерлейкинов у больных на фоне различ32
ных форм анемического синдрома достоверно ниже, чем у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза без анемического синдрома и
при этом закономерное снижение коррелирует с усугублением тяжести анемии;
- у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и
сочетанной анемией (железодефицитная анемия + анемия воспаления), в отличие от группы больных с анемией воспаления, снижение концентрации ИЛ-1β и
ФНО-α было более выраженным на фоне компенсаторного увеличения содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4.
7.
Весомым патогенетическим фактором в усугублении тяжести вос-
палительного процесса является содержание эритропоэтина. У пациенток с
воспалительными заболеваниями органов малого таза и железодефицитной
анемией уровень эритропоэтина достоверно выше, чем у больных с анемией
воспаления либо сочетанной формой (железодефицитной + анемия воспаления). При этом у них достоверно больше и количество сывороточных рецепторов трансферрина. На основании этого разработаны дифференцированные схемы обследования женщин с воспалительными заболеваниями органов малого
таза в сочетании с анемическим синдромом.
8.
Разработан протокол терапии пациенток с воспалительными забо-
леваниями органов малого таза и анемическим синдромом, заключающийся в
двухэтапном лечении. Первый этап предусматривает проведение комплексной
санации очагов инфекции без коррекции анемии, второй – после купирования
воспалительного процесса и подтверждения критериев железодефицитной анемии назначение препаратов железа. У подавляющего большинства пациенток с
классическим вариантом течения воспалительного заболевания (91,4 %) и анемического синдрома в ходе применения двухэтапной схемы терапии происходит снижение содержания провоспалительных цитокинов, процессов свободнорадикального окисления и улучшение клинико-гематологических показателей.
При одноэтапном лечении пациенток с воспалительными заболеваниями
органов малого таза и анемическим синдромом, предусматривающим одновременный прием антибиотиков и препаратов железа, к 10 суткам происходит уве33
личение содержания провоспалительных цитокинов, активация процессов свободно-радикального окисления с развитием окислительного стресса, которые,
безусловно, указывают на активацию воспалительного процесса. При этом у
каждой пятой (22,2 %) пациентки по окончании терапии регистрируется рецидив сидеропенического синдрома и у каждой шестой (16,7%) – обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Таким
образом, одноэтапное лечение достоверно менее эффективно и чревато сохранением очагов инфекции в нижних отделах репродуктивного тракта с контаминацией новыми возбудителями.
9. Доказанная клинико-лабораторная эффективность предложенной двухэтапной терапии подтверждается у всех пациентов нормализацией как клинического состояния, так и показателей периферического эритрона, феррокинетики,
количества трансферриновых рецепторов, соотношения про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов. При использовании разработанной таргетной двухэтапной схемы лечения в 2,9 раз реже наблюдаются признаки воспаления, и в 2 раза реже –
признаки сидеропенического синдрома, что позволяет рекомендовать ее в широкую клиническую практику.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Соматически здоровых пациенток с острым манифестным течением
воспалительного процесса органов малого таза следует включать в группу риска по развитию анемии воспаления. При этом, учитывая малую информативность уровня сывороточного ферритина в остром периоде, его определение целесообразно только после купирования воспалительного процесса органов малого таза.
2. Больным со стертым течением воспалительного процесса или обострением хронических заболеваний органов малого таза следует настоятельно рекомендовать обследование на феррокинетические показатели крови, включая
уровень сывороточных трансферриновых рецепторов для исключения железодефицитных состояний, а также определение провоспалительных цитокинов
34
ИЛ-1β, ФНО-α.
3. Пациенткам со стажем ЖДА не менее 5 лет кроме обязательного определения феррокинетических показателей целесообразно проводить исследование на содержание эритропоэтина. При отсутствии повышения уровня эритропоэтина у женщин с ЖДА рекомендуется ПЦР диагностика внутриклеточных
возбудителей.
4. Проведение молекулярно-генетических исследований генотипов GA и
АА полиморфизма -G308A гена TNF-a у пациенток с ВЗОМТ и различными
формами анемии нецелесообразно, поскольку нет статистически значимых различий между группами.
5. Больным с ВЗОМТ и ЖДА, сочетанной формой анемии (ЖДА+анемия
воспаления) необходимо проведение двухэтапной схемы лечения. На первом
этапе – комплексная противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная и антиоксидатная терапия без препаратов железа в течение 7-10
дней, на втором этапе – препараты железа, которые следует принимать не менее
2 месяцев.
6. Женщинам с ВЗОМТ при сочетании с анемией воспаления показано
комплексное противовоспалительное лечение без препаратов железа.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Эндотоксикоз,
энтеросорбция,
энтеросгель:
монография
/
М.С. Любарский, С.В. Боброва, В.В. Морозов, М.А. Колпаков, Ю.Э. Наров,
М.А. Маматов, О.В. Каменская, Ю.В. Башкирова, М.Н. Коткина, Н.А. Сацук,
З.Б. Хаятова. – М., 2007. – 94 с.
2. Хаятова З.Б. Дифференцированное лечение железодефицитных состояний у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина // Сибирский консилиум. –
2006. – № 6 (53). – С.132-136.
3. Хаятова З.Б. Интегративный подход к лечению анемии у женщин с
гиперпластическими процессами эндометрия и воспалительными заболеваниями внутренних половых органов / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, С.В. Боброва //
35
Акушерство и гинекология. – 2007. – № 2. – С. 63-65.
4. Хаятова З.Б.. Диагностическое значение комплексного обследования
женщин с анемией на фоне воспалительных заболеваний внутренних половых
органов / З.Б. Хаятова // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. – 2007. – Т. 5, вып. 2. –
С.19-23.
5. Окислительный гомеостаз при железодефицитных состояниях у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов /
З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, С.Ю. Варвянская, Д.Д. Цырендоржиев // Вестник
новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, № 2. – С.243-245.
6. Окислительно-метаболическая функция нейтрофилов крови при сочетании железодефицитной анемии и воспалительных заболеваний внутренних
половых органов у женщин репродуктивного периода / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, С.Ю. Варвянская, Д.Д. Цырендоржиев // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2009. – 2 (136). – С.14-20.
7. Хаятова З.Б. Клинико-патогенетическая характеристика анемических
состояний при сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия и воспалительными заболеваниями внутренних половых органов./ З.Б. Хаятова,
О.Г. Пекарев,
Д.Д.
Цырендоржиев
//
Российский
вестник
акушера-
гинеколога – 2010. – № 1. – С. 15-18.
8. Хаятова З.Б. Инфекции, передаваемые половым путем и анемия у
женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. / З.Б. Хаятова,
О.Г. Пекарев, Д.Д. Цырендоржиев // Дальневосточный медицинский журнал.
– 2010. – № 2. – С. 40-42.
9. Хаятова З.Б. Проблема воспалительных заболеваний органов малого
таза у женщин репродуктивного возраста / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). – 2011. – № 4. – Режим
доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=516.
10. Хаятова З.Б. Прогностическое значение цитокинов при сочетании
разных форм анемии и воспалительных заболеваний внутренних половых орга36
нов у женщин репродуктивного возраста. / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Д.Д.
Цырендоржиев // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал).
–
2011.
–
№
4.
–
Режим
доступа
:
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=519.
11. Показатели про- и антиоксидантной активности сыворотки крови
у женщин с железодефицитной анемией и воспалительными заболеваниями органов малого таза на фоне лечения / З.Б. Хаятова, Л.А. Шпагина, О.Г. Пекарев,
Д.Д. Цырендоржиев // Медицина и образование в Сибири (электронный
–
журнал).
2012.
–
№
6.
–
Режим
доступа
:
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=854.
12. Содержание
цитокинов
в сыворотке
крови
женщин
с железодефицитной анемией и воспалительными заболеваниями органов малого таза на фоне лечения/ З.Б. Хаятова, Л.А. Шпагина, О.Г. Пекарев,
Д.Д. Цырендоржиев // Медицина и образование в Сибири (электронный
журнал).
–
2012.
–
№
6.
–
10
с.
Режим
доступа
:
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=855.
13. Хаятова З.Б. Клинико-патогенетические аспекты железодефицитных
состояний у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых
органов / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев // Сибирский консилиум. – 2007. –
№ 7 (62). – С.145.
14. Хаятова З.Б. Современные методы санации очагов генитальной инфекции у женщин репродуктивного возраста / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, В.В.
Кузьмина // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического
воздействия на внутреннюю среду организма: материалы V международного
Научного симпозиума VI Чуйской научно-практической конференции, посвященной 10-летию НИИК и ЭЛ СО РАМН и 65 летию проф. Э.Х.Акрамова. –
Чолпан-Ата, 2001. – Т.1. – С.183-185.
15. Хаятова З.Б. Альтернативный метод лечения инфекций, передающих
половым путем / В.В. Кузьмина, З.Б. Хаятова, М.Э. Черенкова // Новый Камелот : сборник 5-й научно-практической конференции. – Гагры, 2003. – С.98-100.
37
16. Хаятова З.Б. Применение Энтеросорбента «Энтеросгель» у женщин с
бактериальным вагинозом / З.Б. Хаятова, С.В. Боброва, Л.А. Шпагина // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении : материалы VI Конгресса с международным участием // Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация». – № 2. – 2004. – С.14.
17. Определение трансферриновых рецепторов в плазме крови у женщин с
воспалительными заболеваниями внутренних половых органов / З.Б. Хаятова,
О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина, А.Н. Трунов, А.Е. Коган, А.Г. Катруха // Медицина и образование в ХХ1 веке: тезисы докладов ежегодной научно-практической
конференции с международным участием, Новосибирск, 21 апр. 2004 г. – Новосибирск : Сибмедиздат, 2004. – С.147-148.
18. Обмен железа при воспалительных заболеваниях внутренних половых
органов и железодефицитной анемии у женщин репродуктивного периода. /
З.Б. Хаятова, Л.А. Шпагина, А.Е. Коган, А.Г. Катруха // Материалы V международной конференции по реабилитологии. Москва, 6-8 дек. 2004 г. – М. : Златограф, 2005. – С.290-291.
19. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин
при различных формах анемического синдрома / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев,
С.Г. Кучеренко, В.В. Кузьмина // От эмбриона к человеку : материалы III международной научно-практической конференции. – Новосибирск: Сибмедиздат,
2011. – С.60-61.
20. Комплексное лечение железодефицитной анемии у женщин с очагами
генитальной инфекции / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина, В.В. Кузьмина // Мать и дитя : материалы VI Российского Форума. Москва, 12-15 окт.
2004 г. – М., 2004. – С.528-529.
21. Особенности обмена железа у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и анемией / З.Б. Хаятова, Л.А. Шпагина,
А.Е. Коган, А.Г. Катруха // Мать и дитя : материалы VII Российского Форума. –
Москва, 11-14 окт. 2005 г. – М., 2005. – С. 535-536.
22. Хаятова З.Б. Роль приобретенных и наследственных дефектов гемо38
стаза в акушерско-гинекологической практике / З.Б. Хаятова, В.В. Кузьмина,
С.Г. Кучеренко // Мать и дитя : материалы XI Всероссийского научного форума. – Москва, 28сентября – 1 октября 2010 г. – М., 2010. – С.118-119.
23. Хаятова З.Б. Анемический синдром в гинекологической практике /
З.Б. Хаятова, В.В. Кузьмина, С.Г. Кучеренко / Мать и дитя : материалы XI
Всероссийского научного форума. – Москва, 28сентября – 1 октября 2010 г. –
М., 2010. – С.543-544.
24. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин
и особенности гемопоэза / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина,
А.Н. Трунов, В.В. Кузьмина // Мать и Дитя в Кузбассе: Спецвыпуск №1-2005:
Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : материалы Межрегиональной
научно-практической конференции. г. Ленинск-Кузнецкий, 21-22 апреля 2005 г.
– Кемерово : ИД « Медицина и Просвещение», 2005. – С.240-241.
25. Современная методика лечения острых воспалительных заболеваний
органов малого таза / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина,
В.В. Кузьмина // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сборник
научных трудов. - Красноярск, 2002. - Вып.9. – С. 282-286.
26. Новый подход к коррекции железодефицитной анемии у женщин с
очагами генитальной инфекции / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина,
В.В. Кузьмина // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии : Вып. 11 /
Под. Ред. В.Б. Цхай. – Красноярск : Изд-во КрасГМА, 2004. – С.250-255.
27. Альтернативный метод санации воспалительных заболеваний женских
половых органов. / З.Б. Хаятова, В.В. Кузьмина, Л.В. Волкова, Л.Э. Ларченко,
Н.Н. Андреева, Т.В. Горбунова, Л.А. Латышева // Актуальные вопросы современной медицины: тезисы докладов одиннадцатой научно-практической конференции врачей. – Новосибирск, 2001 – С. 53-54.
28. Хаятова З.Б. Особенности течения воспалительных заболеваний женских половых органов на современном этапе / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А.
Шпагина // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии:
сборник научных трудов и материалы научно- практической конференции 14
39
ноября. 2003 г., посвященный 65-летию каф. акушерства и гинекологии лечебного фак. НГМА. - Новосибирск, 2003.- С.134-135.
29. Хаятова З.Б. Структура воспалительных заболеваний женских половых органов / З.Б. Хаятова, И.В. Антонюк // Сборник научных работ, посвященных 70-летию Муниципальной клинической больницы № 2. – Новосибирск,
2003. – С.71-72.
30. Хаятова З.Б. Особенности течения воспалительных процессов у женщин с анемией / З.Б. Хаятова, Н.В. Якимова, К. М. Паруйрян // Авиценна-2004
: тезисы докладов ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученных. – Новосибирск : Сибмедиздат, 2004. – С.6-7.
31. Хаятова З.Б. Изучение гематологических показателей у женщин с
острыми воспалительными заболеваниями женских половых органов /
З.Б. Хаятова, Н.В. Якимова, К.М. Паруйрян // Авиценна-2004 : тезисы докладов ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученных. – Новосибирск, Сибмедиздат, 2004. – С.7-8.
32. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин
и особенности гемопоэза / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина,
А.Н. Трунов, В.В. Кузьмина // Журнал экспериментальной и клинической медицины. – 2004. – № 4. – С.65-67.
33. Особенности коррекции анемии у женщин с очагами генитальной инфекции / З.Б. Хаятова, С.В. Боброва, Л.А. Шпагина, О.Г. Пекарев // Реабилиталогия : сборник научных трудов (ежегодное издание). – М., 2004.- С.374-376.
34. Хаятова З.Б. Исследования гематологических показателей у женщин
с
воспалительными
заболеваниями
внутренних
половых
органов
/
З.Б. Хаятова, С.В. Боброва // Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике : материалы 6-й научно-практической конференции
врачей. – Новосибирск, 2005. – С.172-175.
35. Хаятова З.Б.. Железодефицитная анемия у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов / З.Б. Хаятова, Н.В. Якимова //
Авиценна-2005 : материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и мо40
лодых ученных. – Новосибирск : Сибмедиздат НГМА, 2005. – С.8-9.
36. Хаятова З.Б. Гемопоэз у женщин с гиперпластическими процессами
эндометрия и воспалительными заболеваниями женских половых органов /
З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, С.В. Боброва // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии : сборник научных трудов. и материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию каф. акушерства и гинекологии леч. фак. НГМУ. –Новосибирск, 2008. – С.242.-245.
37. Хаятова З.Б. Трансферриновые рецепторы в плазме крови у женщин
с железодефицитной анемией на фоне воспалительных заболеваний внутренних
половых органов / З.Б. Хаятова, О.Г. Пекарев, Л.А. Шпагина, А.Е. Коган,
А.Г. Катруха // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии : сборник научных трудов. и материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию каф. акушерства и гинекологии леч. фак. НГМУ. –
Новосибирск : Сибмедиздат, 2008. – С.238-242.
41
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМК
активные метаболиты кислорода
АОА
антиоксидантная активность
АОС
антиоксидантная система
ВЗОМТ
воспалительные заболевания органов малого таза
ВМК
внутриматочная контрацепция
ЖДА
железодефицитная анемия
ИЛ-
интерлейкин(ы)-1 альфа и бета, -4
ИС
индекс стимуляции
ИФА
иммуноферментный анализ
КНТ
коэффициент насыщения трансферрина железом
КС
коэффициент соотношения ПОА и АОА
ЛЖСС
латентная железосвязывающая способность сыворотки
Нф
нейтрофил(ы)
ОЖСС
общая железосвязывающая способность сыворотки
ПОА
прооксидантная активность
MCV
средний корпускулярный объем эритроцитов
MCH
среднее корпускулярное содержание гемоглобина
СЖ
сывороточное железо
СФ
сывороточный ферритин
ФНО-α
фактор некроза опухолей-альфа
ХЛ
хемилюминесценция (хемилюминесцентный)
ЭПО
эритропоэтин
sTrf-Rec
растворимые трансферриновые рецепторы
Hb
гемоглобин
42
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа