close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Дифференцированный подход к лекарственной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (клинико-морфологическое исследование).

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КУЛЬЧЕНКО
НИНА ГЕННАДЬЕВНА
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.23 – Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2013
Работа выполнена на кафедре урологии с курсом онкоурологии ФПК МР в
Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский университет дружбы
народов»
Научный руководитель:
Костин Андрей Александрович доктор медицинских наук
профессор кафедры урологии
с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН
Официальные оппоненты:
Александр Сергеевич Девятов доктор медицинских наук профессор
заведующий урологическим отделением
филиала №5 ФГКУ «Главный военный
клинический госпиталь» им. Н.Д. Бурденко
Минобороны России
Петричко Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор
профессор кафедры урологии и
андрологии НОЧУ ДПО
«Медицинский стоматологический
институт»
Ведущая организация:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «19» ноября 2013 года в 1200 часов на заседании
диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы
народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского
университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Автореферат разослан «____» ______________________ 2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.М. Ордиянц
Общая характеристика работы
Актуальность работы. Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ) по-прежнему остаётся одной из основных проблем
современной урологии. Это связано, прежде всего, с высокой
распространенностью данного заболевания. По данным разных авторов
(Аляев Ю.Г., Аполихин О.И., Мазо Е.Б., Винаров А.З., Даренков С.П., 2010;
Clifford G. M., 2008) ДГПЖ встречается у 60% мужчин в возрасте 60 лет и у
80 % пациентов 80 лет и старше.
Пожилой возраст является ключевым фактором риска развития ДГПЖ. По
данным Мазо Е.Б. (2008) доброкачественная гиперплазия предстательной железы
проявляется более чем у 40 % мужского населения. Приблизительно в каждом
третьем случае после установления диагноза отмечается интенсивное
прогрессирование болезни в ближайшие 3-5 лет. Особенно высок риск прогрессии
у мужчин старше 65 лет (Богданов А.Б., Велиев Е.И., Лукьянов И.В., 2009).
Практически у всех мужчин в течение жизни развивается микроскопическая
ДГПЖ, у 50% макроскопическая (Кудрявцев Ю.В., Сивков А.В., 2010).
Медикаментозная терапия ДГПЖ – одна из наиболее динамично
развивающихся областей урологии (Камалов А.А., Ефремов Е.А., Хамзин А.А.,
2009), так как неудовлетворенность результатами оперативного вмешательства
испытывают от 12 до 30 % пациентов (Мартов А.Г., 2009; Ткачук В.Н., 2008;
Roehnborn C.G., Siami P., 2008). Благодаря появлению возможности
консервативного ведения пациентов сложилась тенденция не считать
доброкачественную гиперплазию
предстательной железы хирургическим
заболеванием.
Основными направлениями консервативной терапии ДГПЖ являются:
- снижение выраженности симптомов,
- улучшение качества жизни,
- предотвращение прогрессии заболевания (в частности предотвращение
такого тяжелого осложнения, как острая задержка мочи, и необходимости
оперативного лечения).
На сегодняшний день существует 3 группы медикаментозных препаратов,
используемых в терапии ДГПЖ: альфа1 - адреноблокаторы, ингибиторы 5альфаредуктазы и растительный экстракты (Аполихин О.И., Сивков А.В., 2010;
Перепанова Т.С., 2008; Локшин К.Л., 2009).
ДГПЖ - давно известное заболевание, вопросы его лечения широко
обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе. Большинство научных
работ освещают клинико-фармакологическую сторону вопроса (Борисов В.В.,
2010; Братчиков О.И., Шумакова Е.А., Шукри Мохаммед А.А., 2011; Lepor H.,
Kazzazi A., 2012). Встречаются лишь единичные публикации о морфологических
изменениях в предстательной железе, в которых не проводилась корреляция
клинических, морфологических и морфометрических данных.
Многообразие лекарственных препаратов различного типа действия требует
определения конкретной роли каждого из них в лечении ДГПЖ. Многие вопросы
медикаментозной терапии ДГПЖ остаются дискутабельными, не уточнены
3
критерии, свидетельствующие об эффективности консервативной терапии.
Окончательно не изучены морфологические изменения в тканях предстательной
железы, наступающие под воздействием лекарственных препаратов.
До сих по не проводился сравнительный анализ клиникоморфологических изменений в предстательной железе при использовании
различных схем медикаментозной терапии ДГПЖ.
Цель работы – улучшить результаты лечения больных с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы путём выбора
оптимальной лекарственной терапии.
Задачи исследования.
1.
Провести анализ клинической картины и морфологических
показателей ткани предстательной железы у пациентов, получавших
медикаментозную терапию альфа1-адреноблокаторами ввиду наличия у них
ДГПЖ.
2.
Проанализировать
клинико-морфологические
изменения
в
предстательной железе у пациентов, получавших медикаментозную терапию
ингибиторами 5 - альфаредуктазы.
3.
Оценить
клинико-морфологическую
характеристику
предстательной железы у пациентов, получавших медикаментозную терапию
препаратами растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).
4.
Сравнить эффективность лекарственных препаратов, используемых
в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы с учетом
оценки морфологических изменений в предстательной железе у пациентов, не
получавших консервативное лечение, и на фоне медикаментозной терапии:
альфа1 - адреноблокаторами, ингибиторами 5 - альфаредуктазы, препаратами
растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).
5.
Разработать тактические подходы и обосновать выбор
лекарственной терапии при лечении доброкачественной гиперплазии
предстательной железы на основании клинических и морфологических
характеристик.
Научная новизна.
1.
Определены
особенности
патогенеза
доброкачественной
гиперплазии предстательной железы на фоне медикаментозной терапии альфа1
– адреноблокаторами, ингибиторами 5 - альфаредуктазы и препаратами
растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).
2.
На основании результатов гистологического исследования
интраоперационных биоптатов впервые продемонстрирован характер
морфологических нарушений в ткани простаты у больных с доброкачественной
гиперплазией при разных схемах терапии.
3.
По результатам исследования впервые проведено сравнение
степени морфологических изменений паренхимы и стромы предстательной
железы при терапии альфа1 – адреноблокаторами, ингибиторами
5 - альфаредуктазы и препаратами растительного происхождения.
4.
Впервые
произведена
сравнительная
оценка
кровотока
предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии с помощью
4
морфометрии сосудов у пациентов получавших медикаментозную терапию
альфа1 - адреноблокаторами, ингибиторами 5 - альфаредуктазы, препаратами
растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).
5.
Разработан алгоритм комплексной диагностики и мониторинга
пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Практическая значимость.
Проведенная сравнительная оценка эффективности, безопасности и
переносимости лечения ДГПЖ разными группами препаратов показала, что
альфа1-адреноблокаторы по наступлению максимальных результатов в лечении
симптомов нижних мочевых путей значительно превосходит ингибиторы 5альфаредуктазы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты.
Для повышения эффективности диагностики и лечения ДГПЖ разработан
диагностический алгоритм, определяющий возможности и последовательность
использования клинического, морфологического и морфометрического анализа
предстательной железы на фоне длительной медикаментозной терапии альфа1 адреноблокаторами,
ингибиторами
5
-альфаредуктазы,
препаратами
растительного происхождения (экстракт Serenoa repens).
Рекомендовано производить прижизненную оценку морфометрических
показателей сосудов простаты пациентам после с целью прогнозирования
течения заболевания, а так же выбора наиболее эффективных средств лечения.
Подтверждена высокая эффективность морфологического исследования
предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены
на съезде 12-м Российского общества урологов (Москва, 2012), 10-м
юбилейном научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие»
(Москва, 2012), на научно-практической конференции сотрудников кафедры
урологии с курсом онкологии ФПК МР РУДН и врачей урологического
отделения ГКБ №20 (Москвы, 2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в
журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография.
Основные положения выносимые на защиту.
– Эффективность, безопасность и переносимость лечения зависит от вида
медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной
железы.
– Длительность медикаментозной терапии зависит от скорости
ликвидации симптомов нижних мочевых путей в первые 6 месяцев лечения, что
требует дифференцированного подхода к медикаментозной терапии
доброкачественной гиперплазии простаты.
–
Морфометрическая
характеристика
кровеносных
сосудов
предстательной железы зависит от вида медикаментозной терапии (альфа1 адреноблокаторы, ингибиторы 5 - альфаредуктазы, препараты растительного
происхождения (экстракт Serenoa repens).
– Результаты морфометрии сосудов предстательной железы на фоне
5
различных схем медикаментозной терапии ее доброкачественной гиперплазии
позволяют определить факторы прогноза, подбора и длительность лечения.
Внедрения результатов исследования.
Результаты
исследования
внедрены
в
практическую
работу
диагностических и клинических подразделений ФГБУ МНИОИ им. П.А.
Герцена, ФГБУЗ ЦКБ РАН, ГАУЗ ТГБ ДЗМ, ГБУЗ «Больница» Кузнечики»
ДЗМ», ГКУ ДЗ Консультативно-диагностическая поликлиника №121 ЮЗАО
г. Москвы.
Разработанные
рекомендации
комплексного
клиникоморфологического
исследования
предстательной
железы
при
ее
доброкачественной
гиперплазии
рекомендуется
для
практического
использования в работе городских и областных урологических отделений.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и библиографического указателя (154 источника, 86
отечественных и 68 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 27
рисунками, 1 схемой.
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе
результатов обследования 111 больных с ДГПЖ, проходивших обследование и
лечение в урологическом отделении ГБУЗ СК «Ессентукская центральная
городская больница» за 2010 г. Возраст всех обследуемых пациентов - от 48 до
78 лет, средний возраст 63 + 15 лет.
Все пациенты были распределены на 4 группы:
I.
32 пациента, получавших медикаментозную терапию альфа1адреноблокаторами (не менее 6 месяцев);
II.
26
пациентов,
получавших
медикаментозную
терапию
ингибиторами 5- альфаредуктазы (не менее 6 месяцев);
III.
24 пациента, получавших медикаментозную терапию препаратами
растительного происхождения (не менее 6 месяцев);
IV.
29 пациентов, не получавших медикаментозную терапию, т.е.
находились под динамическим наблюдением (не менее 6 месяцев) – группа
сравнения.
Распределение больных по возрасту в исследуемых группах приведено в
таблице 1.
В группе больных с ДГПЖ в возрасте 48-50 лет - 20,7%, 51-70 лет –
45,9 %, более 70 лет- 33,4%. Следовательно, в исследуемых группах пациентов
большинство было в возрасте 51-70 лет: в первой группе – 23,6 %, во второй
группе – 25,4 %, в третьей группе – 19,6 %, в четвертой группе – 31,4 %.
Исследование включало 3 визита пациентов:
1.
до начала приема препаратов;
2.
через 3 месяца после приема препаратов;
3.
через 6 месяцев после приема препаратов.
6
Таблица 1
Распределение больных по возрасту в исследуемых группах
Возраст
Всего
Группы больных
больных
48-50
51-70
>70
1 группа
(терапия альфа132
7
12
13
адреноблокаторам)
2 группа
(терапия ингибиторами 526
5
13
8
альфаредуктазы)
3 группа
(терапия препаратами
24
3
10
11
растительного происхождения экстракт Serenoa repens)
4 группа
(пациенты, находившиеся под
29
8
16
5
динамическим наблюдением)
Всего
111
23
51
37
Примечание: * – р>0,05 при сравнении показателей возраста у пациентов в
зависимости от групп исследования.
Диагностический алгоритм обследования больных с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы в каждый визит включал следующее:
осмотр, пальцевое ректальное исследование, измерение суммарного балла по
международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях
предстательной железы по 35- бальной шкале (IPSS), оценку качества жизни по
6- бальной шкале (QоL), лабораторные методы, определение уровня простат
специфического антигена (ПСА).
Показатели IPSS в исследуемых группах пациентов приведены в
таблице 2. Достоверных различий между отдельными группами по этому
показателю выявлено не было (p>0,05).
Ультразвуковое исследование пациентов всех групп проводилось на
аппарате ALOKASSD 650 с использованием трансабдоминального датчика 3,5
МГц и трансректального датчика 7,0 МГц. Первично визуализация
предстательной железы проводилась через переднюю брюшную стенку
надлобковым доступом при наполненном мочевом пузыре. Предстательная
железа исследовалась при продольном и поперечном сканировании.
Использование в качестве «акустического окна» наполненного мочевого
пузыря (до и после микции), позволяет оценить степень обструкции при ДГПЖ.
Далее проводилось трансректальное исследование предстательной железы по
общепринятой методике сначала в В-режиме, затем в режиме цветового
допплеровского картирования (ЦДК) с целью изучения кровообращения в
предстательной железе.
7
Таблица 2
Показатели IPSS у больных в исследуемых группах до начала
медикаментозной терапии (n=111)
Количество
Группы пациентов
IPSS
пациентов
1 группа
(терапия альфа1-адреноблокаторам)
32
2 группа
(терапия ингибиторами 526
альфаредуктазы)
3 группа
(терапия препаратами растительного
24
происхождения - (экстракт Serenoa
repens)
4 группа
(пациенты, находившиеся под
29
динамическим наблюдением)
Примечание: * - р>0,05 при сравнении показателей IPSS
зависимости от групп исследования.
17,1+2,2
18.9+2,4
18,2 + 2,6
17,9 + 2,3
у пациентов в
Пациентам, у которых усиливались ирритативные и обструктивные
симптомы, по показаниям проводилось хирургическое лечение: чрезпузырная
аденомэктомия. Операция была выполнена 45 (40,5%) больным, из них: в
первой группе 8 человек (7,2%), во второй – 12 (10,8%), в третьей – 9 (8,1%), в
четвертой- 16 (14.4%) пациентов.
Ткань предстательной железы, полученная интраоперационно, была
подвергнута морфологическому исследованию. Производилось стандартное
приготовление препарата с окраской гематоксилином и эозином. Для
дифференцировки соединительнотканных
структур
(коллагеновые и
эластические волокна) гистологические срезы окрашивались комбинированной
методикой по Ван Гизону. Гистопрепараты исследовались под световым
микроскопом Ломо Микмед 80-1 (Россия) и UNICO серия Н 600 (США),
оснащенным
компьютерной видео приставкой. Микрофотоснимки были
получены и переведены в цифровой формат при помощи фотокамеры SP 350, в
разрешении 2594х1944 пикселей. Изучение препаратов проводилось при
увеличении в 10 и 20 раз, с оценкой состояния железистого, стромального
компонента предстательной железы, с верификацией кровеносных сосудов,
четкой дифференцировкой и разделением их по гистологическому типу на
артериальные, венозные сосуды и капилляры. Далее проводили
количественный анализ гистологических срезов, а именно - морфометрию
сосудов. Для измерения использовали только сосуды с четким поперечным
срезом. При исследовании определяли следующие морфометрические
параметры артерий: диаметр просвета сосуда, толщина стенки сосуда, площадь
стенки сосуда.
8
Статистическая обработка фактического материала проводилась с
использованием электронных таблиц “EXСEL” и программы “STATISTICA
6.0”. При этом использовались следующие показатели: среднее значение (М) и
среднеквадратичное отклонение (δ). Оценивались общепринятые критерии
оценки
информативности
теста:
чувствительность,
специфичность,
диагностическая эффективность. Оценку достоверности различий между
количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Анализ данных клинического исследования пациентов четырех групп
позволил выявить статистически значимые динамические изменения. Через 6
месяцев лечения сравнительная оценка субъективных симптомов по шкале IPSS
и QoL у больных c ДГПЖ показала (рис. 1,2), что наиболее выраженная
положительная динамика (p<0,05) зарегистрирована у пациентов, получавших
терапию альфа1- адреноблокаторами: суммарный балл IPSS снизился у этой
группы пациентов с 18,2 до 10,2 (56,04%), а QoL с 4,1 до 2,5 (39,1 %). Такой
очевидный регресс симптоматики связан с механизмом действия альфа1адреноблокаторов: блокада альфа1- адренорецепторов мочевого пузыря и
простатического отдела уретры, за счет чего эффективно и быстро устраняются
обструктивные и ирритативные симптомы ДГПЖ.
20
18,2
17,1 16,4
18
16
12,9
17,1
15,6
15,6
15,8
12,7
14
12
16,7
11,7
10,2
10
8
6
4
2
0
до лечения
3 мес терапии
6 месяцев терапии
Рисунок 1. Сравнительная оценка клинических симптомов по шкале IPSS у
больных c ДГПЖ, получавших терапию альфа 1-адреноблокаторами,
ингибиторами 5 - альфаредуктазы, препаратами растительного происхождения
(экстракт Serenoa repens), не получавших лекарственную терапию
9
В группе пациентов принимавших ингибиторы 5 альфаредуктазы
(синтетический – финастерид и препараты растительного происхождения экстракт Serenoa repens) так же отмечается положительный регресс
субъективных симптомов (рис. 1,2) более плавного характера по сравнению с
первой и четвертой группами больных. У пациентов, принимавших 6 месяцев
ингибиторы 5 – альфаредуктазы выявлено: снижение IPSS с 17,1 до 12,7 баллов
(22,2 %), а качество жизни (QoL) улучшилось на 24,4% (p<0,05).
У пациентов, получавших лечение 6 месяцев препаратами растительного
происхождения (экстракт Serenoa repens), отмечено снижение IPSS с 16,7 до
11,7 баллов (30,2 %), а качество жизни (QoL) улучшилось на 21,0 % (p<0,05).
Данный положительный эффект субъективного улучшения качества
мочеиспускания и клинического течения заболевания объясняется тем, что
ингибиторы
5
альфаредуктазы
(синтетического
и
растительного
происхождения) снижают уровень дегидротестостерона в сыворотке крови и в
ткани предстательной железы, вызывая тем самым, замедление темпов роста
ДГПЖ. Было отмечено более динамичное снижение суммарного балла IPSS у
пациентов принимавших препараты растительного происхождения, разница
составила 8,0% по сравнению со второй группой пациентов. Данный результат
можно отнести за счет противовоспалительного и противоотечного эффекта
препарата, содержащего Serenoa repens. Однако, разница
QoL 3,4% у
пациентов второй и третьей групп не была достоверной (р >0,05).
4,5
4,1
3,5
3
4
3,7
4
4,4
4,3
4,1
3,8 3,8
3,4
3,2
3,1
2,5
2,5
2
1,5
1
0,5
0
до лечения
3 мес терапии
6 месяцев терапии
Рисунок 2. Сравнительная оценка показателей качества жизни QoL у пациентов
c ДГПЖ, получавших терапию и не получавших медикаментозную терапию
У пациентов, которые находились под динамическим наблюдением
(контрольная группа), отмечалось нарастание суммарного балла IPSS с 15,6 до
17,2 (12,8 %), ухудшение качества жизни (QoL) на 15,7% (p<0,05). Данные
явления можно объяснить прогрессированием основного заболевания.
10
Сравнительный анализ лабораторных данных – определение уровня ПСА
продемонстрировал, что наиболее выраженные изменения затрагивают группу
пациентов принимавших ингибиторы 5 - альфаредуктзы (синтетические и
растительные - экстракт Serenoa repens). Анализ биохимических результатов
выявил наиболее статистически значимые динамические (р<0,05) изменения у
пациентов, получавших терапию финастеридом не менее 6 месяцев (рис. 3):
ПСА снизился с 3,1 до 1,9 нг/л (38,8%). У пациентов получавших лечение не
менее 6 месяцев препараты растительного происхождения (экстракт Serenoa
repens) также отмечался регресс уровня ПСА с 3,5 до 2,9 нг/л (17,2%).
3,5
3,5
3,2 3,1
3,2
3,1
3,3 3,2
3 2,9
3
2,5
2,2
2,5
1,9
2
1,5
1
0,5
0
до лечения
3 мес терапии
6 месяцев терапии
Рисунок 3. Сравнительная оценка показателей уровня ПСА у больных c ДГПЖ,
получавших терапию и не получавших медикаментозную терапию
У пациентов, которые получали терапию альфа1- адреноблокаторами, и
которые находились под динамическим наблюдением (контрольная группа),
колебания уровня ПСА не носили достоверного характера (р>0,05).
Анализ данных инструментального исследования – УЗИ простаты и
определение объема остаточной мочи у пациентов четырех групп так же
выявил статистически значимые динамические изменения (рисунок 4,5).
Через 6 месяцев лечения альфа1 – адреноблокаторами отмечается
значительное уменьшение объема остаточной мочи с 49,5 мл до 17,3 мл
(64,7%), при практически не меняющемся объеме предстательной железы
(р<0,05). Данные результаты лечения можно объяснить механизмом действия
альфа 1 адреноблокаторов: блокада альфа1 - адренорецепторов, за счет чего
особенно быстро устраняются ирритативные симптомы и улучшается качество
жизни пациента.
11
58,3
60
51,4
50,2 49,2
53,1
48,350,1
51,2
47,8
50
42,2
43,3
41,7
40
30
20
10
0
до лечения
3 мес терапии
6 месяцев терапии
Рисунок 4. УЗИ простаты: сравнительная оценка объема предстательной
железы у пациентов c ДГПЖ, получавших лечение и не получавших
медикаментозную терапию
55,6
60
49,5
48,2
50
40
30
20
46,8
40,2
36,4
45,4
41,5
40,1
37,6
21,6
17,3
10
0
до лечения
3 мес терапии
6 месяцев терапии
Рисунок 5. УЗИ простаты: сравнительная оценка объема остаточной мочи, у
пациентов c ДГПЖ, получавших лечение и не получавших медикаментозную
терапию
У пациентов, которые находились под динамическим наблюдением
(контрольная группа), отмечалось увеличение объема простаты с 48,3 до
53,1 см3 (9,3%), нарастание объема остаточной мочи с 40,1 см3 до 55,6 см3
(38,6%). Данные явления можно объяснить прогрессированием основного
заболевания во временном факторе (р <0,05).
12
Сравнительная морфометрическая характеристика предстательной
железы у больных с ДГПЖ получавших терапию альфа 1-адреноблокаторами,
ингибиторами 5- альфаредуктазы, растительными препаратами (экстракт
Serenoa repens) не получавших медикаментозную терапию представлена в
таблице 3.
Таблица 3
Сравнительная морфометрическая характеристика сосудов
предстательной железы при ДГПЖ у пациентов четырех групп
Группы больных
Третья
Параметры
Первая
Вторая
Четвертая
(терапия
морфологических
(терапия
(терапия
(не
растительными
исследований
альфа1ингибиторами 5
получавшие
препаратами адреноблокат
альфа
медикаментоз
(мкм)
экстракт
орами)
редуказы)
Serenoa repens)
ную терапию)
Диаметр
47,2 + 16,9
34,4 + 4,4
58,9 + 19,1
просвета артерии 69,2 + 12,6
(D пра.)
толщина стенки
19,5 + 8,1
37,6 + 12,3
23,4 + 4,1
16,5 + 7,8
артерии
(Т ста.)
Диаметр
31,8 + 10,1
23,6 + 9,8
41,3 + 6,2
27,8 + 12,2
просвета вены
(D прв.)
толщина стенки
19,8 + 5,9
21,4 + 5,3
18,3 + 6,8
12,1 + 5,9
вены
(Т ств.)
Диаметр
просвета
15,5 + 3,4
16,7 + 2,4
16,9 + 2,4
16,4 + 2,7
капилляра (D
прк.)
Примечание: * - р<0,05 при сравнении морфометрических данных четырех
групп пациентов.
При сопоставлении средних значений диаметра сосудов очевидно, что
после 6 месяцев терапии альфа1 - адреноблокаторами наблюдается увеличение
просвета не только артериального сосудистого русла (рис. 6), но и венозного
(рис. 7) по сравнению с другими группами пациентов (р <0,05). Также
отмечается увеличение диаметра микроциркуляторного русла (рис. 8), что
свидетельствует о вазодилатации на фоне лекарственной терапии альфа1адрнеоблокаторами. Данные гистологические явления могут объяснить
улучшение и качества эрекции у пациентов данной группы.
13
не получавшие медикаментозную терапию
терапия альфа 1- адреноблокатором
терапия ингибитором 5 альфаредуктазы
терапия растительным препаратом
69,2
70
58,9
60
47,2
50
37,6
34,4
40
30
16,5
20
23,4
19,5
10
0
Рисунок 6. Сравнительная оценка показателей морфометрических измерений
артериального русла предстательной железы у больных c ДГПЖ не
получавших медикаментозную терапию, получавших терапию
не получавшие медикаментозную терапию
терапия альфа 1- адреноблокатором
терапия ингибитором 5 альфаредуктазы
терапия растительным препаратом
41,3
45
40
31,8
35
30
27,8
23,6
25
19,8
18,3
21,4
20
12,1
15
10
5
0
Рисунок 7. Сравнительная оценка показателей морфометрических измерений
венозного русла в предстательной железе у больных c ДГПЖ не получавших
медикаментозную терапию, получавших терапию
14
На фоне видимого улучшения кровоснабжения предстательной железы в
первой группе пациентов, отмечено утолщение стенки артерии и капилляров на
4,7 % (p <0,05). А также отмечены признаки склерозирования ткани простаты в
виде: усиления фиброза, слоистости базальной мембраны, уменьшение высоты
эпителиальных клеток ацинусов. Казалось бы, на фоне улучшения
кровоснабжения и видимого полнокровия сосудов, склеротические процессы
должны быть минимальные. Но, поскольку по данным клиникоультразвукового исследования объем предстательной железы увеличивается, то
аденоматозные узлы механически сдавливают ткань простаты, вызывая тем
самым в ней нарушение кровоснабжения, развитие склероза стромы, гипоксию
в клетках и их атрофию.
16,7
17
16,9
16,4
16,5
16
15,5
15,5
15
14,5
диаметр капилляра
не получавшие медикаментозную терапию
терапия альфа 1- адреноблокатором
терапия ингибитором 5 альфаредуктазы
терапия растительным препаратом
Рисунок 8. Сравнительная оценка показателей морфометрических измерений
капиллярного русла у больных c ДГПЖ не получавших медикаментозную
терапию, получавших терапию
На фоне 6 месяцев терапии ингибиторами 5альфа-редуктазы отмечается
выраженное утолщение стенки артерии на 17,3 % по сравнению со средними
значениями в других группах пациентов (рис. 6). Средний диаметр вен был
меньше на 11,5% (рис. 7) по сравнению с группой пациентов принимавших
альфа1- адреноблокаторы и на 29,3 % по сравнению с пациентами,
получавшими лечение препаратами растительного происхождения (р<0,05), так
как это связано с резким уменьшением венозного оттока. Данные результаты
гистологического исследования показывают, что паренхима и строма
гиперплазированного участка простаты находится в условиях нарушенного
кровоснабжения, что, следовательно, приводит к тканевой гипоксии. В свою
очередь тканевая гипоксия приводит к снижению пролиферативной активности
эпителиального компонента (клинически мы отчетливо наблюдаем снижение
15
уровня ПСА). Так же отмечались выраженные склеротические процессы в
ткани простаты в виде: усиления фиброза, увеличения количества
коллагеновых волокон, гипотрофия гладких миоцитов. Что клинически
сопоставимо с уменьшением объема простаты в динамике.
На фоне 6 месяцев терапии препаратами растительного происхождения
(экстракт Serenoa repens) зарегистрировано достоверное изменение диаметра
артерии (увеличение на 10,9%) по сравнению с контрольной группой пациентов и
группами больных получавших лечения альфа1- адреноблокаторами,
ингибиторами 5- альфаредуктазы (p<0,05). Толщина стенки артерии не меняется,
что свидетельствует о хорошей резистентности мышечной оболочки артерии (рис.
6). Изменения в венозном русле затрагивают увеличение диаметра вен, при
отсутствии выраженного утолщения ее стенки, по сравнению с другими группами
пациентов (рис. 7). При сравнительной морфометрической оценке
микроциркуляторного русла отмечается самый высокий просвет капилляров (16,9
мкм) у пациентов данной группы (рис. 8). Данные результаты гистологического
исследования говорят об умеренных склеротических процессах в ткани
предстательной железы на фоне терапии препаратами растительного
происхождения (усиление фиброза на 24,3%), что вызывает клинически мягкий
безопасный эффект, и, следовательно, позволит доказано использовать эту группу
препаратов для профилактики прогрессирования ДГПЖ.
По результатам проведенной работы нами оптимизирован алгоритм
комплексного обследования и мониторинга пациентов с ДГПЖ,
представленный на схеме 1.
Выводы
1.
Терапия ДГПЖ альфа1 –адреноблокаторами вызывает умеренные
склеротические процессы в стенке артериальных сосудов (увеличение на
4,7 %), но не оказывает достоверно значимого влияния на структуру паренхимы
и стромы предстательной железы.
2.
Терапия ДГПЖ ингибиторами 5- альфаредуктазы вызывает
развитие фиброза не только стромального, но и железистого компонента
предстательной железы, усиление склероза внутренней и средней оболочек
артериальных сосудов предстательной железы на 17,3 % (p <0,05).
3.
Терапия ДГПЖ препаратами растительного происхождения
(экстракт Serenoa repens) не влияет на толщину стенки сосудов, но отмечается
достоверное (p <0,05) увеличение диаметра просвета артерии
(на 10,9 %)
по сравнению с контрольной группой, вызывает сбалансированный умеренный
фиброз стромы и паренхимы предстательной железы (24,3%).
4.
Наиболее значимый клинический эффект при лечении ДГПЖ
достигнут на фоне терапии адьфа1 – адреноблокаторами (по сравнению с
другими группами препаратов), что подтверждено морфологическими
исследованиями (p <0,05).
5.
Разработанный алгоритм комплексной диагностики и мониторинга
пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы,
позволяет обоснованно подходить к выбору лекарственных средств терапии
доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
16
Схема 1
Алгоритм комплексного обследования и мониторинга пациентов с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Пациент с жалобами на расстройства мочеиспускания
Сбор анамнеза, IPSS, QoL, ПРИ, анализы крови и мочи,
ПСА, УЗИ с определением остаточной мочи
Есть показания к оперативному
лечению
Да
Есть подозрение на рак
предстательной железы
Нет
Нет
Оперативное лечение
Медикаментозное лечение
скорость потока мочи Qmax
менее 10 мл/сек, при УЗИ объем
простаты менее 50 см3
скорость потока мочи Qmax
более 10 мл/сек,при УЗИ объем
простаты более 50 см3
Терапия
альфа-адреноблокаторами
Терапия
ингибиторами 5-альфаредуктазы
Диагноз
верифицирован
Специфическое лечение
скорость потока мочи Qmax
более 10 мл/сек, при УЗИ объем
простаты менее 50 см3
Терапия
растительными препаратами
Отсутствие положительной клинической
динамики в течении 1 года
Есть показания к оперативному
лечению
Да
Продолжить медикаментозное лечение
Нет
Прижизненная биопсия предстательной
железы
Оперативное лечение
Морфологическое исследование
умеренные склеротические
процессы
в стенке артериальных сосудов
(на 4,7 %), нет структурных и
изменений паренхимы и стромы
предстательной железы.
склероз внутренней и средней
оболочки артериальных сосудов
предстательной железы (на 78,2 %)
фиброз стромы и паренхимы
предстательной железы
Терапия
альфа-адреноблокаторами
Терапия
ингибиторами 5-альфаредуктазы
умеренный склероз внутренней и
средней оболочек артерий
(на 10,9%), сбалансированный
умеренный фиброз стромы и
паренхимы предстательной железы
Терапия
растительными препаратами
Практические рекомендации
1.
Рекомендовано производить морфометрию сосудов простаты при
отсутствии положительной клинической динамики в течение одного года.
2.
Прижизненная морфометрия сосудов простаты при ее ДГПЖ
позволяет прогнозировать течение заболевания.
3.
При оценке морфологических и морфометрических показателей
17
ткани предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии
необходимо учитывать диаметр и толщину стенки сосудов.
4.
Морфометрическая
характеристика
кровеносных
сосудов
предстательной железы зависит от вида медикаментозной терапии (альфа1 адреноблокаторы, ингибиторы 5 альфа-редуктазы, препараты растительного
происхождения - экстракт Serenoa repens).
5.
Результаты морфометрии сосудов предстательной железы на фоне
различных схем терапии ее доброкачественной гиперплазии позволяют
определить наиболее эффективные средства лечения и прогнозировать
длительность медикаментозной терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Лучевая диагностика и терапия в урологии / под редакцией доктора
медицинских наук, профессора А.И. Громова, доктора медицинских наук
В.М. Буйлов / А.А. Баев, В.М. Буйлов, А.И. Громов, Н.Г. Кульченко и др. //
Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии. – М.: ГЭОТАРМедиа, – 2011. – 544 с.
2. Клинико-морфологическая характеристика предстательной железы на
фоне лечения альфа 1-адреноблокаторами и ингибиторами 5-альфаредуктазы
по поводу ее доброкачественой гиперплазии / Н.Г. Кульченко // Материалы 10го юбилейного научно-образовательного форума «Мужское здоровье и
долголетие». – М. – 2012. – С.64.
3. Оптимизация подходов консервативной терапии доброкачественной
гиперплазии предстательной железы ингибиторами 5- альфаредуктазы.
Клинико-морфологическое исследование / Н.Г. Кульченко // Курский научнопрактический вестник «Человек и его здоровье». – 2012. – №1. – С. 101-107.
4. Морфометрическое исследование предстательной железы при ее
доброкачественной гиперплазии на фоне терапии растительными препаратами /
А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Материалы 12–го съезда
Российского общества урологов. – М. – 2012. – С. 93.
5. Медикаментозная терапия аденомы предстательной железы.
Междисциплинарный подход / А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Материалы 12–
го съезда Российского общества урологов. – М. – 2012. – С. 95-96.
6. Взаимосвязь ультразвуковых и морфологических изменений в
предстательной железе у пациентов с доброкачественной гиперплазией на
фоне консервативной терапии / А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко //
Андрология и генитальная хирургия. – 2012. – № 3. – С. 43-49.
7. Клинико-морфологическая характеристика предстательной железы на
фоне лечения ингибиторами 5-альфаредуктазы / Н.Г. Кульченко, И.А. Бичерова,
А.Г. Страчук, И.Е. Гудкова // Земский врач. – 2012. – №5(16). – С. 55-56.
8. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии аденомы
предстательной железы. Клинико - морфологическое исследование /
А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Клинический опыт
«Двадцатки». – 2013. – № 1. –- С. 21-25.
18
Список сокращений:
– ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
– ПСА – простат специфический антиген
– ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование
– IPSS – международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях
предстательной железы
– QоL – суммарный балл оценки качества жизни пациента
Резюме
Кульченко Н. Г.
Дифференцированный подход к лекарственной терапии доброкачественной
гиперплазии предстательной железы
(клинико - морфологическое исследование)
Проведен анализ результатов обследования и лечения 111 мужчин с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Пациенты были
разделены на четыре группы по принципу подбора медикаментозной терапии. Всем
больным определяли суммарный индекс симптоматики и качества жизни, УЗИ
предстательной железы.
Пациентам, у которых в течение 6 месяцев усиливались ирритативные и
обструктивные симптомы ДГПЖ, по показаниям проводилось хирургическое
лечение: чрезпузырная аденомэктомия. Выводы: альфа1 –адреноблокаторы вызывают
умеренные склеротические процессы в стенке артериальных сосудов (увеличение на
4,7 %), но не оказывают достоверно значимого влияния на структуру паренхимы и
стромы предстательной железы; ингибиторы 5- альфаредуктазы вызывают развитие
фиброза не только стромального, но и железистого компонента предстательной
железы, усиление склероза внутренней и средней оболочек артериальных сосудов
предстательной железы на 17,3 % (p <0,05); препараты растительного происхождения
(экстракт Serenoa repens) не влияют на толщину стенки сосудов.
Summary
Kulchenko N. G.
The differentiated approach to medicinal therapy
of a good-quality giperplaziya of a prostate gland
(clinic - morphological research)
The analysis of the results of examination and treatment of 111 men with benign
prostatic hyperplasia (BPH). Patients were divided into four groups on the basis of selection
of drug therapy. All the patients were determined the total index of symptoms and quality of
life, ultrasound of the prostate.
Patients who for 6 months intensified irritative and obstructive symptoms , according
to testimony surgical treatment. Conclusions: alpha 1-blockers cause moderate sclerotic
processes in the tunica intima-media of the arteries (increase of 4.7%) and have little effect
on the parenchyma and stroma of the prostate; inhibitors of 5 - alfareduktazy cause fibrosis
in the parenchyma and stroma of the prostate, sclerosis tunica intima - media arteries
prostate to 17,3% (p <0,05); extract of Serenoa repens do not affect the sclerosis tunica
intima - media arteries.
19
Бумага офсетная. Формат 60х84 1/16. Гарнитура Таймс.
Печать способом ризографии. Усл. печ. л. 1,2. Уч. – изд. л. 1,5.
Тираж 100 экз. Заказ № 148
Отпечатано с оригинала-макета заказчика
в ООО «Референт».
430003, г. Саранск, пр. Ленина, 21.
Тел. (8342) 48-25-33.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа