close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-иммунологические микробиологические особенности течения и терапия урогенитальных микст-инфекций у женщин репродуктивного возраста.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Летяева Ольга Ивановна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ
МИКСТ-ИНФЕКЦИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
14.01.10 – кожные и венерические болезни
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2014
Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии и в научно-исследовательском
институте иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального
образования
«Южно-Уральский
государственный
медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные консультанты:
Заведующий кафедрой дерматовенерологии,
доктор медицинских наук
Член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ,
заведующий кафедрой микробиологии,
вирусологии, иммунологии и
клинической лабораторной диагностики,
доктор медицинских наук, профессор
Зиганшин Олег Раисович
Долгушин Илья Ильич
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой
Молочков Владимир Алексеевич
дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБОУ ВПО
Московского областного научно-исследовательского
клинического института им. М.Ф. Владимирского
Доктор медицинских наук, профессор,
Заславский Денис Владимирович
профессор кафедры дерматовенерологии
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Доктор медицинских наук, профессор, профессор
Калюжин Олег Витальевич
кафедры клинической иммунологии и аллергологии
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «17» сентября 2014г. в ______ часов на заседании
Диссертационного совета Д 212.203.26 при Федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский
университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая д.10/2.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека)
РУДН Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6
Автореферат разослан «___» _______________2014 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 212.203.26 Баткаева Надежда Владимировна,
кандидат медицинских наук
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем дерматовенерологии и клинической
иммунологии в настоящее время является неуклонный рост числа инфекционновоспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных условнопатогенными микроорганизмами и спровоцированные ими нарушения в системе
противоинфекционной защиты организма [Гомберг, М.А. 2009; Герасимова Н.М.,
Евстигнеева Н.П., Кузнецова Ю.Н., 2011; Шаталова А.Ю., Рахматулина М.Р.,
Плахова К.И. 2012; Degrange S., Renaudin Н., Charron A. et al., 2008; Donders G.,
Bellen G., Rezeberga D., 2011]. В условиях современного социума прослеживается
четкая тенденция к изменению этиологической структуры инфекционных
заболеваний, а именно снижение удельного веса инфекций, вызываемых
традиционными патогенами, и возрастающая роль условно-патогенных
микроорганизмов, учащение случаев реверсии клинических признаков
(«клинической маскировки»), сочетание мягкого клинического течения с
поражением восходящих отделов мочеполового тракта, случаев осложненного
течения с формированием комплекса патологических симптомов и/или синдромов,
возрастающая частота микст-инфекций, когда этиологическую роль каждого из
участников воспаления выделить трудно. Ряд патологических состояний, ведущих
к снижению функции иммунной системы, способствует активации условнопатогенной флоры, в частности облигатных и факультативных анаэробов,
способных покидать естественные биотопы, проникать через тканевые барьеры во
внутреннюю
среду
макроорганизма,
колонизировать
ее,
провоцируя
воспалительные процессы различной локализации и степени тяжести [Савичева
А.М., Шипицына Е.В., 2009; Bahar H., Torun M.M., Ocer F. et al., 2005; Novy M.J.,
Duffy L., Axthelm M.K. et al. ,2009; Tibaldi C., Cappello N., Latino M.A. et al., 2009;
Blango M.G., Mulvey M.A., 2010].
Разработанная около двадцати лет назад концепция формирования
биологической пленки свидетельствует об особой экосистеме, обеспечивающей
жизнеспособность и сохранение составляющих ее видов микроорганизмов,
увеличение их общей популяционной устойчивости [Patterson J.L., Girerd P.H.,
Karjane N.W., et al., 2007; Costi, D.S., 2008; Hibya, N., 2010]. Микроорганизмы в
биопленке, не изменяя своей индивидуальной чувствительности, лучше
выживают при воздействии антибактериальных препаратов, проявляют
комплексные и неожиданные свойства, важнейшим из которых является охрана от
других конкурирующих микроорганизмов и вредных внешних факторов.
Формирование биоплёнок в очаге воспаления способствует формированию
хронического
инфекционного
процесса
и
сопровождается
неудовлетворительными результатами терапии [Karatan E., Watnick P., 2009;
Hibya, N., 2010; Ling Z., Kong J., Liu F. et al. 2010; Loh J.T., 2010].
В настоящее время показана решающая роль структур врожденного
иммунитета и адаптивной иммунной системы в патогенезе хронических
воспалительных заболеваний урогенитального тракта [Долгушин И.И., Андреева
3
Ю.С., Савочкина А.Ю., 2009; Marsik C., Halama Т., Cardona F. et al., 2006].
Дисфункции факторов врожденного иммунитета, как правило, проявляются в
снижении функциональной активности фагоцитирующих клеток: угнетении их
биоцидных функций, секреторной активности, приводящей к снижению
выработки биологически активных мессенжеров. Продуцируя цитокины и другие
биологически активные пептиды, нейтрофилы, модулируют баланс между
гуморальными и клеточными иммунными реакциями через регуляцию активации
Тh1- или Th2-клеточного ответа, обеспечивая взаимодействие врожденного и
адаптивного иммунитета [Сепиашвили Р.И., Балмасова И.П.,2005; Маянский,
А.Н.,2007; Atkinson Y.H., Marasco W.A., Lopez A.F. et al., 2008]
Изменение вирулентности патогенов, рост их устойчивости к
антибактериальным препаратам, сенсибилизация макроорганизма, снижение
защитной функции барьерных тканей пациенток, развитие дисбиоза на фоне
нерационального применения антибактериальных препаратов, делает поиск
новых патогенетически обоснованных методов лечения воспалительных
заболеваний женских половых органов одной из актуальных задач современной
дерматовенерологии и клинической иммунологии.
Результаты
клинических
и
экспериментальных
исследований,
свидетельствуют о возможности коррекции иммунных реакций макроорганизма
иммунотропными препаратами [Сепиашвили Р.И.,2002; Пинегин Б.В., Сараф
А.С., 2008; Караулов А.В., Пинегин Б.В., Ильина Н.М. и др., 2009; Золотов И.С.,
Остроменский В.В., 2011; Playford E.G., Sorrell T.C., 2007]. Ранее проведённые
исследования доказали участие физиотерапевтических воздействий в усилении
иммунологической реактивности на системном и локальном уровнях [Гизингер
О.А., 2010]. Иммунологическая эффективность физиотерапии, ее влияние на
состояние микрофлоры находится в стадии изучения [Зиганшина, Т.А., 2012].
Малоисследованным
остаётся
внутриклеточный
механизм
биостимулирующего действия ультразвуковой кавитации, не проведена
иммунологическая оценка её влияния на факторы врожденного иммунитета и
состояние микрофлоры при хронических воспалительных процессах генитального
тракта
женщин,
вызванных
условно-патогенными
микроорганизмами
[Башмакова Н.В. Погорелко Д.В., Тарасова М.Н. и др.,2012; Обоскалова Т.А.,
Глухов Е.Ю., Плотко Е.Э. и др., 2012]. До настоящего времени отсутствуют
данные
по
сравнительной
оценке
клинико-иммунологической,
микробиологической
эффективности
локального
применения
иммуномодулирующих препаратов, физиотерапевтических методов у пациенток
с
урогенитальными
микст-инфекциями,
ассоциированными
с
оппортунистическими микроорганизмами. Все вышесказанное определило цель и
задачи нашего исследования.
Цель работы
Разработка научной концепции новых подходов к оценке иммунопатогенеза
и использованию патогенетически обусловленных методов терапии женщин с
урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с оппортунистическими
микроорганизмами.
4
Задачи исследования:
1.
Подтвердить целесообразность выделения групп пациенток по
этиологическому принципу и выраженности дисфункций в локальном
иммунологическом статусе при воспалительных процессах урогенитального
тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
2.
Установить зависимость клинических особенностей течения от
характера
микробиологических
и
иммунологических
нарушений
в
репродуктивном тракте женщин с хроническим течением воспалительного
процесса, вызванным, сочетанием внутриклеточной бактериальной флоры и
микотической инфекции: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma
hominis, Candida albicans, внутриклеточной бактериальной флоры и анаэробной
бактериальной флоры: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma
hominis, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae,
внутриклеточной
бактериальной флоры: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma
hominis.
3.
Провести
сравнительную
клинико-микробиологическую,
иммунологическую оценку эффективности иммуномодулирующих препаратов
(полиоксидоний, деринат, генферон) при лечении урогенитальных микстинфекций в составе комплексной терапии с учетом этиологических и
патогенетических особенностей.
4.
Исследовать влияние ультразвуковой кавитации на нейтрофильные
гранулоциты периферической крови здоровых доноров in vitro, провести
сравнительный анализ эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и
ультразвуковой кавитации в терапии урогенитальных микст-инфекций,
вызванных оппортунистическими микроорганизмами.
5.
Оценить
клинико-иммунологическую,
микробиологическую
эффективность комплексного применения ультразвуковой кавитации и
препаратов полиоксидоний и деринат в терапии урогенитальных микст-инфекций,
разработать персонифицированную тактику ведения пациенток.
6.
Сформулировать концепцию подхода к лечению урогенитальных
микст-инфекций у женщин репродуктивного возраста с учетом этиологических,
патогенетических, клинических особенностей.
Методология и методы исследования
Проведенный скрининг 1817 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, позволил
включить в дальнейшее исследование 432 пациентки, страдающих хроническими
воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с
оппортунистическими микроорганизмами (U.urealyticum, U.parvum, M..hominis,
C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae). Группу сравнения (№1- n = 50) составили
здоровые женщины. В зависимости от состава микроорганизмов, входящих в
ассоциацию были выделены три группы наблюдения: группа №2 n=144
(U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, C.albicans), группа№3 (U.urealyticum,
U.parvum, M..hominis G.vaginalis, A.vaginae) - n=145; группа №4 (U.urealyticum,
5
U.parvum, M..hominis) - n=143. В зависимости от проводимых лечебных
мероприятий все пациентки были разделены на подгруппы, получавшие
локальное лечение либо иммуномодуляторами: полиоксидоний, деринат,
генферон, либо физиотерапевтическими методами, либо комбинацией
медикаментозного и физиотерапевтического воздействия.
Исследование включало анализ клинико-анамнестических данных, изучение
показателей структур врожденного иммунитета, иммуноглобулинов, растворимых
антимикробных пептидов в цервикальном секрете, микроскопические,
бактериологические,
молекулярно-биологические
методы
исследования.
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с
использованием пакета прикладных программ «SPSS for Windows 13.0».
Степень достоверности, апробация результатов,
личное участие автора
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным
числом пациенток (1817 женщин), рандомизацией и формированием основных
групп больных, группы контроля, адекватными методами исследования и
корректными методами статистической обработки. Пациентки были включены в
исследование на основании клинических диагнозов, выставленных в соответствии
с МКБ-10, подтвержденных сертифицированными лабораторными методами.
Добровольное участие пациенток в исследовании подтверждалось их письменным
согласием.
Апробация результатов работы проведена на научных конференциях и
съездах регионального и Всероссийского уровня. Главные положения диссертации
и результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях научнопрактического общества дерматовенерологов Челябинской области (Челябинск, 2008,
2009, 2010, 2011, 2012, 2013), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов
(Казань,
2009),
Региональной
междисциплинарной
научно-практической
конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2010), II
научно-практической конференции ФМБА России “Современные аспекты
дерматовенерологии» (Москва, 2010) II итоговой конференции «Успешная
репродукция: путь от врача к пациенту» (Екатеринбург. 2010), Научно-практической
конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии»
(Челябинск, 2011), II конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2010),
Школе-семинаре
для
акушеров-гинекологов,
урологов-андрологов,
дерматовенерологов: «Алгоритмы диагностики и лечения инфекций, передающихся
половым путем» (Челябинск, 2011), IX конференции иммунологов Урала (Челябинск,
2011), IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (СанктПетербург 2011), III конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2011),
Конференции дерматовенерологов и косметологов Уральского федерального округа
(Екатеринбург, 2012), XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов
(Москва, 2012), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75летию дерматовенерологической службы Челябинской области (Челябинск, 2012),
Научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране
6
здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург,2012), Междисциплинарной
конференции «Вопросы репродуктивного здоровья» (Ставрополь), 2013. III
Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские
чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань, 2013), Региональной научнопрактической конференции, посвященной 15-летию биологического факультета
ФГБОУ ВПО «ЧГУ» (Челябинск,2013), Региональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщины»
(Пермь, 2013), V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов
(Казань, 2013).
Клиническое обследование, диагностика, наблюдение пациенток,
проведение терапии, анализ и обработка полученных клинико-лабораторных
данных, оформление диссертации, подготовка научных публикаций и докладов
полностью проведено лично автором.
Положения, выносимые на защиту
1. Для определения тактики ведения пациенток с хроническим
рецидивирующим течением воспалительного процесса, ассоциированным с
условно-патогенными
микроорганизмами,
целесообразно
определять
этиологическую значимость выявленных агентов и проводить оценку факторов
врожденного иммунитета генитального тракта.
2.
Клиническое
течение
урогенитальных
микст-инфекций,
ассоциированных с оппортунистической микрофлорой у 25% пациенток имеет
хронический,
рецидивирующий
характер,
сопровождается
развитием
воспалительного процесса со стойкими нарушениями в системе локального
иммунитета и зависит от состава микробной ассоциации.
3. Хронический воспалительный процесс, вызванный сочетанием
внутриклеточной
бактериальной
флоры
и
микотической
инфекции,
внутриклеточной бактериальной флоры и анаэробной бактериальной флоры либо
различных видов внутриклеточной бактериальной флоры имеет патогенетические
и клинические особенности течения.
4.
Сравнительный анализ локальной иммунокоррекции препаратами
деринат, полиоксидоний, генферон в составе комплексной терапии определил их
различную эффективность в зависимости от состава микробной ассоциации.
Установлена
достоверная
клинико-иммунологическая
эффективность
полиоксидония у пациенток с воспалительным процессом урогенитального
тракта, ассоциированного с U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, C.albicans и
U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, максимальная эффективность препарата
деринат отмечена при инфекционно-воспалительном процессе, вызванным
U.urealyticum, U.parvum, M..hominis G.vaginalis, A.vaginae.
5.
Сравнительный анализ эффективности ультразвуковой кавитации в
терапии
урогенитальных
микст-инфекций,
ассоциированных
с
оппортунистическими микроорганизмами, показал достоверно большую
эффективность по сравнению с низкоинтенсивным лазерным излучением.
6. Использование ультразвуковой кавитации в комплексе с
7
иммунотропными
препаратами
максимально
повышает
клиническую
эффективность терапии, усиливает местные защитные реакции, повышая
функциональный статус нейтрофилов, положительно влияет на состояние
гуморальных факторов цервикального секрета, способствует восстановлению
колонизационной резистентности.
7. Рекомендации по ведению пациенток, страдающих урогенитальными
микст-инфекциями,
ассоциированными
с
оппортунистическими
микроорганизмами определяются индивидуальными этиопатогенетическими,
клиническими особенностями течения воспалительного процесса.
Научная новизна исследования
Впервые у пациенток с урогенитальными микст-инфекциями
установлены
этиологические,
патогенетические
особенности
течения
воспалительного процесса в зависимости от состава микробной ассоциации.
Установлено, что общим лабораторным признаком является незначительное
повышение общего числа нейтрофильных гранулоцитов, снижение активности и
интенсивности
фагоцитоза,
спонтанного
и
индуцированного
теста
восстановления нитросинего тетразолия, понижение уровня продукции
дифенсинов, бактерицид-индуцирующего протеина, изменение качественного и
количественного состава резидентной микрофлоры: увеличением количества
микроорганизмов кишечной группы, строгих анаэробов, снижением титра лактобифидофлоры.
Существенным отличием в характере выявленных дисфункций при
ассоциации U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, C.albicans является максимально
выраженное
снижение
функциональной
активности
нейтрофильных
гранулоцитов по сравнению с другими группами пациенток. Хронический
воспалительный процесс, ассоциированный с U.urealyticum, U.parvum,
M..hominis, G.vaginalis, A.vaginae, сопровождается снижением уровня
секреторного иммуноглобулина А в три раза, по сравнению с пациентками
других групп, падением уровня лизоцима, лактоферрина, резким угнетением
лактобациллярной флоры.
Впервые на значительной выборке пациенток показаны клинические
особенности
течения
урогенитальных
микст-инфекций
у
женщин
репродуктивного возраста в зависимости от состава микробных ассоциаций.
Установлено, что воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального
тракта, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, такими как
U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae, в 25%
случаев носят хронический рецидивирующий характер, сопровождаются
субъективными ощущениями и объективными клинико-лабораторными
признаками, выраженность которых зависит от нарушений в системе
врожденного иммунитета и состава микробиоценоза.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности локального
применения препаратов полиоксидоний, деринат, генферон у женщин с
урогенитальными микст-инфекциями. Доказано, что у пациенток с
воспалительным процессом, вызванным U.urealyticum, U.parvum, M.hominis,
8
C.albicans, локальное применение препарата полиоксидоний, способствует
повышению активности и интенсивности фагоцитоза, усилению секреции
дифенсинов, лизоцима. Установлено, что использование препарата деринат в
комплексной терапии инфекционного процесса, ассоциированного с
U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae, приводит к
увеличению уровня пептидных продуктов нейтрофилов, секреторного
иммуноглобулина А, дифенсинов, бактерицид-индуцирующего протеина,
лизоцима, лактоферрина, увеличению титра лактобифидофлоры.
Впервые выполнен сравнительный анализ эффективности применения
низкоинтенсивного лазерного излучения и ультразвуковой кавитации в терапии
урогенитальных микст-инфекций. Доказано, что ультразвуковые кавитационные
воздействия в составе комплексной терапии, приводят к более быстрому
разрешению симптомов воспаления, восстановлению уровня секреторной
активности нейтрофильных гранулоцитов, повышению титра лакто-бифидофлоры
по сравнению с низкоинтенсивным лазерным излучением.
Разработан способ комплексной терапии урогенитальных микст-инфекций с
последовательным применением на фоне системной этиотропной терапии
ультразвуковой кавитации и иммуномодулирующих препаратов локального
действия. При сравнительной оценке различных методик лечения доказана его
более высокая эффективность. Применение предложенного метода способствует
нормализации функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов,
повышению уровня IgА, sIgA, пептидных продуктов нейтрофилов цервикального
секрета, восстановлению колонизационной резистентности генитального тракта.
Разработана научная концепция подхода к терапии урогенитальных микстинфекций, с учетом этиологических, патогенетических, клинических
особенностей.
Теоретическая и практическая значимость работы
Вновь разработанная научная концепция нетрадиционной оценки
урогенитальных микст-инфекций предусматривает выделение клиникоэтиопатогенетических вариантов течения этих инфекционных процессов,
предполагающих различие в подходах к их лечению.
Результаты проведенного исследования позволят расширить знания о роли
условно-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных процессов
урогенитального тракта и показать необходимость индивидуального подхода к
ведению пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, создать более четкое
представление
об
эффективности
различных
способов
локальной
иммунокоррекции, обосновать их использование в терапии у данной категории
пациенток.
Выявленное при динамическом исследовании разрешение клинических
симптомов и нормализация показателей факторов локальной антимикробной
защиты свидетельствует о клинической и иммунологической эффективности
местной иммунокоррекции в терапии урогенитальных микст-инфекций,
ассоциированных с оппортунистическими микроорганизмами. Локальное
9
применение иммунокорригирующих препаратов в составе комплексной терапии
способствует ускорению клинического выздоровления, предотвращению рецидивов
заболевания, восстановлению колонизационной резистентности, устранению
имеющихся иммунологических нарушений. Использование ультразвуковой
кавитации позволяет значительно повысить эффективность лечения.
Использование комплексных методов терапии в клинической практике у
женщин с урогенитальными микст-инфекциями ведет к значительному
уменьшению сроков лечения, частоты и продолжительности рецидивов,
улучшению качества жизни пациенток и способствует коррекции выявленных
иммунных нарушений.
Разработаны практические рекомендации по ведению пациенток с
урогенитальными микст-инфекциями в зависимости от этиопатогенетических,
клинических особенностей течения, позволяющие персонализировать тактику
ведения больных и предотвратить развитие осложнений.
Разработано новое направление в дерматовенерологии и клинической
иммунологии, заключающееся в персонализированном подходе к ведению
пациенток
с
урогенитальными
микст-инфекциями
с
применением
физиофармакологической коррекции выявленных индивидуальных нарушений.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в процессе преподавания на
кафедрах дерматовенерологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии с
курсом клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «ЮУГМУ»; кафедре
дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО
«Иркутский государственный медицинский университет».
Отдельные результаты диссертационного исследования внедрены в
практику работы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения
«Областной клинический кожно-венерологический диспансер» г. Челябинск,
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной кожновенерологический диспансер» г.Курган, Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения «Областной перинатальный центр» г. Челябинск.
Публикации
Соискатель имеет 139 опубликованных работ, из них по теме диссертации
опубликовано 79 научных работ общим объемом 17.9 печатных листов, в том
числе 42 работы в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень
российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования
основных научных результатов диссертаций, из них 3 публикации в электронных
научных изданиях, а также получен патент - «Способ локальной
иммунокоррекции инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального
тракта женщин, вызванных микроорганизмами, передаваемыми половым путём»
№ 2455037. Соискатель имеет 3 работы в зарубежных научных изданиях, 8 работ
в материалах всероссийских конференций, 25 печатных работ в иных печатных
изданиях.
10
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 340 страницах компьютерного текста в текстовом
редакторе Microsoft Word, иллюстрирована 80 таблицами, 16 рисунками, и
состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и
методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает
227 отечественных и 169 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Для решения поставленных задач за период с 2006 по 2013 г. на кафедре
дерматовенерологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ
(заведующий кафедрой д.м.н., Зиганшин О.Р.); НИИ иммунологии ГБОУ ВПО
ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ (руководитель - член-корр. РАН,
д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ И.И. Долгушин); в
консультативно-диагностическом центре Южно-Уральского государственного
медицинского университета г. Челябинска (директор, д.м.н. Злакоманова О.Н.),
женской консультации Челябинского областного перинатального центра (главный
врач к.м.н. Семенов Ю.А.), женских консультаций МУЗ ГКБ №2, №3, клиникоиммунологическое, микробиологическое открытое, простое, рандомизированное
исследование пациенток амбулаторно-поликлинического приема. Исследование
осуществлялось в несколько этапов.
На первом этапе проведен скрининг 1817 женщин, в возрасте от 18 до 45
лет, средний возраст составил 29,3±0,4 года. Обследование включало изучение
жалоб, анамнеза, клинический осмотр, цитологическое исследование мазков соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала,
микроскопические,
бактериологическое,
молекулярно-биологическое
исследование материала из цервикального канала, ультразвуковое исследование
органов малого таза.
Проведенное лабораторное исследование выявило различное сочетание
патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, что представлено на
рисунке 1.
16%
35%
облигатные патогены
облигатные патогены+УПМ
ВПЧ
оппортунисты
здоровые
25%
9%
15%
Рисунок 1. Частота выявления микроорганизмов у обследованных
пациенток.
В
результате
проведенного
микробиологического
исследования
биоматериала у пациенток были обнаружены патогенные (C.trachomatis,
M.genitalium, N.gonorea, CMV, HSV I-II тип, HVP высокого онкогенного риска) и
условно-патогенные микроорганизмы (U.urealyticum, U.parvum, M.hominis,
11
C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae). Выделены следующие группы пациенток: 626
больных, у которых выявлены облигатные патогены, ЦМВ в различном
сочетании; у 164 женщин выявлено сочетание облигатных патогенов, ВПЧ, УПМ;
у 278 пациенток выявлены ВПЧ и оппортунистические микроорганизмы; у 451
женщины выявлены оппортунистические микроорганизмы в различном
сочетании. У 298 пациенток отсутствовали признаки воспалительного процесса,
патогенные
микроорганизмы
и
условно-патогенные
возбудители
в
диагностически значимом количестве.
Анализ частоты встречаемости оппортунистических микроорганизмов
показал, что наиболее часто выявлялись U.urealyticum, U.parvum, G. vaginalis, A.
vaginae, грибы рода Candida у женщин в возрастных группах 18-19, 20-29, 30-39
лет, т.е. в репродуктивном возрасте. На рисунке №2 отражена частота (%)
выявления сочетания различных оппортунистических микроорганизмов.
143
33%
33%
144
U.urealyticum,U.parvum,M.hominis.C,albica
ns
U.urealyticum,Uparvum,M.hominis,Gvaginal
is,A.vaginae
34%
U.urealyticum,U.parvum,M,hominis
145
Рисунок 2. Частота выявления сочетаний различных оппортунистических
микроорганизмов у обследованных пациенток.
При постановке диагноза были учтены требования, изложенные в
“Клинических рекомендациях по ведению пациентов с инфекциями,
передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» Москва,2012.
Диагнозы выставлены на основании идентификации возбудителей молекулярнобиологическими методами, выявлении лабораторных признаков воспалительного
процесса, данных клинической картины.
Критерии включения в обследование: предоставление письменного
информированного согласия, наличие возможности выполнять назначенные
процедуры и контрольные исследования; возраст от 18 до 39 лет; отсутствие
ИППП; отсутствие
соматических
заболеваний,
требующих
назначения
антибактериальных препаратов или средств с иммуномодулирующим действием;
обнаружение U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, грибы рода Candida, G.
vaginalis,
A.vaginae,
отсутствие
местной
или
системной
терапии
антибактериальными или иммуномодулирующими препаратами в течение
предшествующих трех месяцев.
Критерии исключения из обследования: инфицированные ВИЧ, ВПЧ,
ЦМВ, ВПГ 1,2, сифилисом, гонококковой, трихомонадной инфекцией,
M.genitelium; имеющие соматическую патологию (ишемическую болезнь сердца,
гипертоническую болезнь, онкологические заболевания, аутоиммунную
патологию, острые и обострение хронических заболеваний); требующие
системного применения глюкокортикоидов, цитостатиков по причине
соматического заболевания; имеющие гормональные нарушения, беременность,
12
лактация; принимающие иммуномодулирующие препараты менее чем за три
месяца до начала исследования; имеющие показания к оперативному
вмешательству; состояния, ограничивающие приверженность пациента проводимой
терапии (деменция, психоневрологические заболевания, наркомания, алкоголизм),
непереносимость препаратов, используемых в исследовании.
В соответствии с вышеперечисленными критериями в дальнейшее
исследование были включены 432 женщины. Контрольную группу составили 50
здоровых женщин. Все пациентки дали информированное добровольное
письменное согласие в соответствии с требованиями Хельсинской декларации
Всемирной Медицинской Ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, 2000), с
учетом разъясняющего примечания к п.29, внесенного Генеральной Ассамблеей
ВМА (Вашингтон, 2002); основами законодательства Российской Федерации «Об
охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ»,
(приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г.; приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от
17.10.06 г.). Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ЮУГМУ
Министерства здравоохранения РФ (выписка из протокола заседания этического
комитета №2 от 15.10. 2010г.).
На втором этапе были проведены бактериоскопические, иммунологические,
микробиологические, инструментальные исследования. Лабораторные и
инструментальные
методы исследования включали бактериоскопическое
исследование отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры.
Лабораторным критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин,
являлось обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в поле
зрения в мазках из уретры, 10 и более (ПЯЛ) в цервикальном канале при
просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х 1000.
Микробиологическое исследование на наличие гонореи и трихомонад,
проводилось согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «Стандартизация
медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (Приказы №№173, 176
от 28.02.05г.), Положения МЗ РФ «О мерах по предупреждению распространения
заболеваний, передающихся половым путем» (Приказ № 291 от 30.07.01г.), и
реализации мероприятий в рамках подпрограммы «О мерах по предупреждению
дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путём»,
утверждённой Постановлением Правительства РФ от 10 мая 2007 года № 280.
Бактериологическое исследование состояло из отбора проб, посева на
питательные среды, выделение чистой культуры, идентификация выделенных
культур микроорганизмов. Исследуемый материал из цервикального канала
забирался стерильной пипеткой в объеме 0,1 мл секрета в пробирки с 0,9 мл 1%
пептонной воды и доставлялся в лабораторию в течение часа с момента забора
материала. В лаборатории производился посев по методу Lindsey (1982). Для
этого петлёй, откалиброванной на 0,01 мл, с внутренним диаметром 0,6мл из
разведения 1: 10 материал засевался методом секторов на 5% кровяной агар,
солевой агар, среду ДИФ, Сабуро. Для идентификации трудно-культивируемых
микроорганизмов использовалась технология «Фемофлор», исследование
проводилось с помощью ПЦР в режиме реального времени с использованием
набора реагентов «Проба НК» и «Фемофлор 16» фирмы «ДНК-Технология»
13
(Россия). Амплификацию осуществляли на приборе IQ5 Multicolor Real-Time PCR
Detection System фирмы BIO-RAD (США). Количество ДНК искомого материала
в образце определяли с помощью программного обеспечения и выражали в геномэквивалентах (ГЭ), которое пропорционально количеству микроорганизмов.
Материалом для всех молекулярно-биологических исследований служили
соскобы эпителиальных клеток цервикального канала, взятые одноразовыми
цитощетками. Для обработки взятого клинического материала и выделения ДНК
использовался набор реагентов «ДНК-сорб-АМ». Анализ данных осуществляется
автоматически, с помощью программы «AmpliSens FRT HR HPV Genotype Results
Matrix.xls». Для проведения амплификации и детекции хламидийной,
микоплазменной, герпетической (ВПГ I и II), цитомегаловирусной (ЦМВ),
кандидозной инфекций использовались наборы реагентов «АмплисенсR Chlamidia
trachomatis - FL», «АмплисенсR HSV I, II - FL», «АмплисенсR CMV - FL»,
«АмплисенсR Micoplasma -FL», «АмплисенсR- Candida - FL». Все молекулярнобиологические исследования проводили методом ПЦР в режиме реального
времени на приборах «Rotor-Gene» 3000 и «Rotor-Gene» 6000 («Corbett Research»,
Австралия) с использованием соответствующих тест-систем производства ФГУН
«ЦНИИЭ»
Роспотребнадзора
(г.Москва).
Инструментальные
методы
исследования: расширенная кольпоскопия проводилась на 5-8 день
менструального цикла и сопровождалась обязательным взятием материала для
цитологического исследования. С целью исключения патологии верхнего отдела
генитального тракта проводилось ультразвуковое исследование органов малого
таза ультразвуковым сканером Toshiba APLIO XG (Япония), трансвагинальный
датчик 7,5мГц. Изучение показателей системы врожденного иммунитета
включало оценку общего количества лейкоцитов; абсолютного и относительного
содержания жизнеспособных нейтрофилов; показателей функциональной
активности нейтрофилов; уровень лактоферрина, лизоцима, дефенсинов (neutropil
defensins) и белка ВPI (human bactericidal permeability increasing protein). Кроме
того, в содержимом цервикального канала определяли концентрацию IgA, IgG,
sIgA.
Все исследования проводились в первую фазу менструального цикла.
В зависимости от состава микробных ассоциаций пациентки были разделены на
три группы. Группу №1 n=50, составили условно-здоровые женщины, группу №2
пациентки, у которых выявлены U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans,
n=144, группу №3, в ассоциации присутствовали U.urealyticum, U.parvum,
M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae, n=145; группа №4 U.urealyticum, U.parvum,
M.hominis n=143.
Медикаментозное лечение всем пациентам проводилось согласно “Клиническим
рекомендациям по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым
путем, и урогенитальными инфекциями» (Москва, 2012). Этиотропная терапия в
группе №2 включала прием препарата доксициклина моногидрат 100 мг два раза
в день № 10, флуконазол 150 мг с интервалом 72 часа № 3. В группе № 3 базисная
схема лечения состояла из приема доксициклина моногидрата 100 мг два раза в
день № 10, орнидазола 500 мг два раза в день № 5. И в группе №4 базисная
терапия включала прием только доксициклина моногидрата 100мг два раза в день
14
№10. Для коррекции выявленных показателей врожденного иммунитета и
иммуноглобулинов раствор лиофилизата полиоксидония готовился ex tempore,
вводился вагинально на тампоне. Деринат назначался в виде вагинального
тампона, пропитанного 0,25% раствором по 5 мл на процедуру 1 раз в сутки;
генферон в виде вагинальных суппозиториев по 500000 МЕ два раза в сутки в
течение 10 дней.
Лечение всегда начинали с 5-го дня менструального цикла, курс лечения
составлял 10 дней. Для проведения сеансов физиотерапии использованы: аппарат
«Фотек АК100-25», предназначенный для воздействия на биологические ткани
посредством низкочастотных ультразвуковых колебаний и кавитированного
физиологического раствора, и аппарат «Мустанг 2000», предназначенный для
лазерного воздействия на биологические объекты. Физиотерапевтические
процедуры проводились в амбулаторных условиях, в специально оборудованном
кабинете согласно «Санитарным нормам и правилам устройства и эксплуатации
электроустановок потребителей» № 5804-91. Эффективность лечения оценивалась
с помощью контрольных исследований, которые осуществлялись через один
месяц после лечения. Удовлетворительными результатами терапии считалось
разрешение клинико-лабораторных симптомов воспалительного процесса,
восстановление показателей факторов врожденного иммунитета, нормализация
микробиоценоза генитального биотопа. Полученные данные обрабатывали
методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных
программ «SPSS forWindows 13.0». Для анализа нормальности распределения
данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Проведённый статистический
анализ не показал стремления полученных результатов к нормальному, поэтому
проверку статистических гипотез в группах проводили с использованием
непараметрических критериев: медианного критерия, критериев Манна-Уитни,
Вальда-Вольфовица (WW). Отличия считали статистически значимыми при
р≤0,05. Для вычисления относительного вклада клинических признаков в
развитие исследуемой патологии и оценки эффективности применения
терапевтических мероприятий использовали χ²-квадрат, односторонний точный
критерий Фишера. При оценке множественных сравнений вводили поправку
Бонферрони. При проведении множественных сравнений был использован
дисперсионный анализ Краскела–Уоллеса. Все используемые в работе методы
были стандартизированы в рамках GСP и выполнялись строго в соответствии с
протоколом исследования. Полученные данные выражали в Международной
системе единиц. Дизайн исследования представлен на рисунке №1
15
Клинические, микроскопические, молекулярно-биологические, цитологические, инструментальные методы (n=1817)
Облигатные патогенны:
C.trachomatis,
M.genitalium, N.gonorrea,
CMV, HSV I-II тип, HVP
n=626
УПМ:
U.urealyticum, U.parvum,
M.hominis, C.albicans,
G.vaginalis, A.vaginae,
n=432
U.urealyticum, U.parvum,
M.hominis, C.albicans,
n=144
17
Базис
n=16
Базис+
НИЛИ n=16
УЗК n=17
U.urealyticum, U.parvum, M.hominis
n=143
Базис +
Полиоксидоний n=19
Деринат n=18
Генферон n=16
Базис +УЗК+
Полиоксидоний n=22
Деринат n=20
Облигатные+ условнопатогенные микроорганизмы
n=461
Базис
n=16
Базис+
НИЛИ n=15
УЗК n=17
Базис +
Полиоксидоний n=18
Деринат n=18
Генферон n=16
Базис +УЗК+
Полиоксидоний
n=22
Деринат n=21
Иммунологические, микробиологические методы
Здоровые
n=298
U.urealyticum, U.parvum, M.hominis,
G.vaginalis, A.vaginae
n=145
Базис
n=16
Базис+
НИЛИ n=17
УЗК n=17
Базис +
Полиоксидоний n=20
Деринат n=18
Генферон n=16
Базис +УЗК+
Полиоксидоний
n=21
Деринат n=20
Результаты исследования и обсуждение: проведенное исследование
показало, что средний возраст пациенток с урогенитальными микстинфекциями составил 29,3±0,3г, продолжительность заболевания составила
от 6 месяцев до 2 лет, в среднем 1,3±0,2 года. Самой часто встречаемой
являлась жалоба на выделения из половых путей, выявленная в значительном
проценте случаев во всех группах пациенток. У женщин, где в ассоциации
присутствовали G. vaginalis, A. vaginae, эта жалоба встречалась достоверно
чаще, чем в других изучаемых группах (р=0,01). В этой же группе пациентки
отмечали резкий запах выделений, у трети этот признак носил постоянный
характер, что серьезно влияло на качество жизни женщин. Пациентки из
группы, где в ассоциацию входила C.albicans, чаще отмечали кисловатый
запах, что также вызывало дискомфорт. Второй по значимости и частоте
была жалоба на зуд гениталий, встречающаяся в группах, где помимо
микоплазм выявлены грибы рода Candida либо G. vaginalis, A. vaginae. В
группе, где выявлены только микоплазмы, этот признак выявлен в 27,7%
случаев, что достоверно отличалось от показателя здоровых женщин
(р=0,01). В 34,0% случаев в группах №2 и №3, и в 54,5% в группе №4
пациентки жаловались на рези при мочеиспускании. Рези были умеренной
интенсивности, усиливались, как правило, при переохлаждении,
употреблении алкоголя, стрессовых ситуациях. Эти данные согласуются с
результатами исследований других авторов [Молочков В.А., Иванов О.JI.,
Чеботарев В.В., 2006; Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В.,2007;
Рафальский В.В., 2012]. Объективный клинический осмотр показал, что
наиболее часто у пациенток с урогенитальными микст - инфекциями,
отмечалось поражение цервикального канала, что проявлялось умеренной
гиперемией, отечностью наружного отверстия цервикального канала,
достаточно большим количеством слизистых выделений. Частота данного
признака варьировала в группах от 43,44% (группа №3) до 60,4% в группе
№2, и 58,7% в группе №4, достоверность отличий составила (р3-4,2-3=0,01).
Среди симптомов поражения уретрального тракта отмечалась умеренная
пастозность, инфильтрация стенок уретры, при массаже выделялось
небольшое количество слизистого, либо слизисто-мутного отделяемого,
губки уретры, как правило, были умеренно отечны, гиперемированы.
Признаки поражения влагалища выявлены в 40,8% у пациенток группы №2,
клинически отмечалась застойная гиперемия слизистой оболочки
влагалищной части шейки матки, отёчность, контактная кровоточивость при
заборе патологического материала. Частота выявления вагинита в 3 группе
составила 22,8%, в 4 группе – 21,4%. На рисунке №3 представлена частота
выявления клинических симптомов в изучаемых группах.
17
клинические симптомы
70
60
50
здоровые
группа№2
* ** ***
***^
*
группа№3
***^
**
40
группа№4
*
*
30
* **
20
10
** ***
***
* достоверность по
отношению к группе злоровых
** достоверность между
группами 2-3
*** достоверность между
группами 2-4
***^ достоверность между
группами 3-4
0
цервицит
эктопия шейки
матки
уретрит
вульвовагинит
гиперемия
слизистой
оболочки
Рисунок №3 Частота выявления клинических симптомов у пациенток с
урогенитальными микст - инфекциями
Изучение мазков выявило повышение количества лейкоцитов в отделяемом
уретры, влагалища, цервикального канала у женщин с урогенитальными
микст инфекциями по сравнению с контрольной группой (р=0,01). При этом
в секрете цервикального канала преобладали НГ.
Анализ количества клеток в цервикальной слизи показала, что у
пациенток группы №2, общее количество лейкоцитов составляло 11,2±0,5
x109/л, и было достоверно выше, чем у пациенток групп №3 и №4 (р=0,02),
достоверность по отношению к группе здоровых составила р=0,01. Наличие
выраженной воспалительной реакции в группе №3, позволило предположить,
что именно присутствие микоплазм приводит к развитию воспалительного
процесса. Полученные данные согласуются с результатами других
исследователей [Башмакова M.А., Савичева A.M., 2006; Воропаева Е.А.,
Афанасьев С.С., Алешкин В.А. и др, 2006; Кира, Е.Ф.,2010]. При изучении
абсолютного и относительного количества жизнеспособных нейтрофилов в
цервикальном секрете установлено, что у всех женщин этот показатель был
на треть больше по сравнению с показателями здоровых женщин (р1-2,-3,4=0,01). Существенными были изменения и в функциональной активности
нейтрофильных гранулоцитов, что проявлялось снижением НСТредуцирующей способности, активности и интенсивности фагоцитоза,
функционального резерва и наблюдалось во всех изучаемых группах. Данные
представлены в таблице №1.
Таблица №1 Количество и функциональная активность нейтрофилов в
цервикальной слизи у женщин урогенитальными микст инфекциями, M ± m
Показатели
Общее количество
лейкоцитов,109 /л
Группа
контроля
n = 50
5,4±0,26
Группы пациенток
U.urealyticum,
U.parvum, М..hominis,
C.albicans
№2
n=144
U.urealyticum,U.parvum,
M.hominis, G.vagiinalis,
A.vaginae
№3
n=145
U.urealyticum,
U.parvum M.hominis
11,2±0,5* **
8,01±0,5* ***
10,24±0,5*
18
№4
n=143
Количество
жизнеспособных
нейтрофилов, %
Количество
жизнеспособных
нейтрофилов,109/л
Лизосомальная
активность
нейтрофилов, у.е.
НСТ–тест
спонтанный, %
НСТ–тест
спонтанный, у.е.
НСТ–тест
индуцированный,
%
НСТ–тест
индуцированный,
у.е.
Функциональный
резерв
нейтрофилов, у.е.
Активность
фагоцитоза
нейтрофилов, %
Интенсивность
фагоцитоза
нейтрофилов, у.е.
31,6±1,9
68,3±2,4* **
64,2±2,2* ***
67,5±2,1*, **
4,11±0,5
6,1±1,1* **
5,9±1,2*
5,87±1,08* ****
28,2±2,2
38,9±3,2*
31,5±2,8* ***
36,9±2,4* ****
31,2±3,1
25,2±2,2*
21,1±1,8* ***
23,3±1,6* ****
0,6±0,05
0,57±0,02*
0,54±0,02*
0,58±0,02*
50,1±3,1
47,1±2,2*
43,1±2,1* ***
48,3±2,4*
0,65±0,05
0,36±0,05*
0,34±0,02* ***
0,44±0,02* ****
1,9±0,28
1,1±0,1*
1,2±0,2*
1,12±0,1*
52,4±1,8
28,6±2,47*
26,6±2,2*
27,1±1,9*
2,24±0,16
1,7±0,06*
1,65±0,02*
1,64±0,02*
Примечание: р- достоверные различия между сравниваемыми группами, (р≤0,05); *достоверность по отношению к группе здоровых, ** -достоверность отличий между
группами 2-3; ***- достоверность отличий между группами 3-4; ****-достоверность между
группами 2-4
Оценка гуморальных факторов цервикально секрета была проведена
по изучению содержания в нем IgА, sIgА, IgG. Анализ полученных
результатов показал снижение концентрации IgА в цервикальном секрете у
женщин с урогенитальными микст-инфекциями в 2 раза по сравнению со
здоровыми, у которых постоянный уровень IgА способствует
предотвращению развития воспаления на поверхности слизистых оболочек
урогенитального тракта [Babior B.M., Takeuchi C., Reuedi J. et al., 2003].
Зарегистрированное снижение концентрации IgА может быть связано со
способностью условно-патогенных микроорганизмов препятствовать
образованию sIgА, и как следствие к ослаблению антимикробной защиты
слизистой оболочки генитального тракта. Исследование концентрации sIgA
выявило его достоверно пониженный уровень у всех изучаемых группах
(группы 2-4) по отношению к здоровым (р(1-2;1-3;1-4)≤0,05). Максимально
низкий уровень sIgA (0,48±0,32) отмечен у группы №3, что свидетельствует о
наиболее выраженных нарушениях в противоинфекционной защите
генитального тракта в присутствии БВ-ассоциированных микроорганизмов.
Концентрация Ig G в цервикальном секрете была повышена в 1,61 раза в
группе №2, в 1,5 раза в группе №3, и в 1,52 раза в группе №4. Достоверность
отличий по отношению к здоровым женщинам составила (р=0,01). Анализ
19
содержания пептидных продуктов НГ в цервикальном секрете женщин с
урогенитальными микст-инфекциями, показал значительное снижение
уровня BPI, дефенсинов, лизоцима, что может быть связано со снижением
функциональной активности НГ, и как следствие, снижением высвобождения
исследуемых
пептидов.
В
таблице
№2
представлен
уровень
иммуноглобулинов и антимикробных пептидов в цервикальном секрете
женщин с урогенитальными микст инфекциями
Таблица №2 Показатели гуморальных факторов цервикальной слизи у
женщин с урогенитальными микст - инфекциями.
Показатели
Здоровые
Группы пациенток
U.urealyticum,U.parvum,
М..hominis, C.albicans
Ig Аг/л
sIg Аг/л
Ig G
Лизоцим нг/мл
n = 50
№2
n=144
U.urealyticum,U.parvum,
M.hominis, G.vagiinalis,
A.vaginae
№3
n=145
U.urealyticum,
U.parvum M.hominis
1,65±0,31
0,081±0,0
41
3,6±1,2
0,028±0,0
1
0,93±0,3* **
0,37±0,5* ***
0,85±0,4* ****
0,053±0,02* **
0,038±0,32* ***
0,059±0,31*
5,8±2,2*
5,4±2,2*
5,48±2,7* ****
0,014±0,003*
0,012±0,002* ***
0,017±0,03* ****
№4
n=143
Лактоферрин
0,13±0,02
0,06±0,02*
0,05±0,02* ***
0,064±0,02*
нг/мл
Дифенсины
0,19±0,09
0,12±0,02*
0,14±0,23*
0,13±0,3*
нг/мл
BPI нг/мл
0,97±0,31
0,54±0,021* **
0,45±0,021* ***
0,52±0,021*
Примечание: р- достоверные различия между сравниваемыми группами, (р≤0,05); *достоверность по отношению к группе здоровых; ** -достоверность отличий между
группами 2-3; ***- достоверность отличий между группами 3-4; ****-достоверность между
группами 2-4
Выявленное нарушение функциональной активности НГ при
длительно существующем вялотекущем воспалительном процессе,
возможно, приводит к снижению количества секреторных пептидов и,
возможно является одним из факторов, приводящим к снижению КР и
активации условно-патогенной флоры.
В ходе исследования установлено значительное изменение
качественного и количественного состава резидентной микрофлоры, что
выражалось в увеличении среднего титра и частоты встречаемости
микроорганизмов, при выраженном угнетении лактофлоры. На рисунке №4
представлена частота выявления микроорганизмов в содержимом влагалища
пациенток с воспалительными заболеваниями генитального тракта,
20
частота вы явления микроорганизмов во влагалище
здоровые
80
*
70
группа№2
*
группа№3
группа№;4
60
50
*
**
% 40
***
30
***^
*
* **
*
*
***^
20
**
***
10
** ***^
***^
0
S.epiderm
S.saproph
S.aureus
E.fecalis
E.coli
E.durans
C.albicans
G.vaginalis
A.vaginae
* достоверность по
отношению к
группе злоровых
** достоверность
между группами 23
*** достоверность
между группами 24
***^ достоверность
между группами 34
Рисунок №4. Частота выявления микроорганизмов в содержимом влагалища
пациенток с воспалительными заболеваниями генитального тракта,
вызванными оппортунистическими микроорганизмами.
На рисунке №5 представлен средний титр лактобифидофлоры в
содержимом влагалища пациенток с воспалительными заболеваниями
генитального тракта, вызванными оппортунистическими микроорганизмами.
средн ий титр лактобифидобактерий в о в лаг алище обследов ан н ы х ж ен щин
10
9
8
7
lg
6
бифидобактерии
5
лактобактерии
4
3
2
1
0
здоровые
группа№2
группа№3
группа№4
Рисунок №5. Средний титр лакто-бифидофлоры в содержимом влагалища
пациенток с воспалительными заболеваниями генитального тракта,
вызванными оппортунистическими микроорганизмами
Для осуществления коррекции выявленных дисфункций локального
иммунитета у пациенток с урогенитальными микст инфекциями, нами были
использованы препараты полиоксидоний, деринат, генферон. Сравнительный
анализ состояния факторов врождённого и мукозального иммунитета при
использовании различных иммуномодулирующих препаратов был проведен
через 1 месяц после окончания терапии. Тенденция к восстановлению
изучаемых показателей наблюдалась во всех группах, получавших
иммунотропную терапию, что свидетельствует о том, что не зависимо от
состава микробных ассоциаций после применения иммуномодулирующих
препаратов у пациенток происходят однонаправленные позитивные
изменения изученных показателей в цервикальном секрете.
После лечения у пациенток группы №2 (U.urealyticum,U.parvum,
М..hominis, C.albicans) наиболее выраженная положительная динамика
21
изученных показателей отмечена в группе «базис+полиоксидоний», что
проявлялось достоверным снижением общего количества лейкоцитов,
уменьшение абсолютного и относительного количества жизнеспособных
лейкоцитов, увеличение показателей НСТ-теста как спонтанного, так и
индуцированного, усилением активности и интенсивности фагоцитоза.
Достоверность отличий по отношению к группе «базис» составила р=0,01, в
группах «базис+деринат» и «базис+генферон» достоверность отличий по
отношению к здоровым женщинам составила р=0,03. Нормализация
иммунологических показателей сопровождалась снижением количества
жалоб, разрешением клинических симптомов воспаления. У пациенток групп
№4
прослеживалась
аналогичная
динамика.
В
группе
«базис+полиоксидоний» достоверность отличий по отношению к здоровым
составила р≤0,05, по отношению к группе базис р≤0,02. В группах
«базис+деринат» р≤0,03 и «базис+генферон» р≤0,031. Достоверность
отличий между группами «базис+полиоксидоний» - «базис+деринат»
составила р=0,04, «базис+деринат» - «базис+генферон» – р=0,03.
Функциональный резерв нейтрофилов у пациенток до лечения был в 1,6 раза
ниже, чем в группе контроля и достоверность отличий составляла р≤0,01. В
группе №3 (U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae)
максимальная эффективность зарегистрирована при использовании в
комплексе лечебных мероприятий препарата деринат. После проведенного
лечения было зарегистрировано достоверное повышение sIgA в
репродуктивном тракте женщин. Наиболее существенные изменения
отмечены в группе №3, что можно объяснить тем, что в присутствии
облигатных анаэробов происходит выраженное угнетение выработки sIg A,
снижение же количества анаэробной микрофлоры приводит к повышению
секреции данного иммуноглобулина. Тем не менее, после лечения, уровень Ig
A и sIgA оставался достоверно более низкий, по сравнению со здоровыми
женщинами (р=0,02), более выраженная динамика восстановления этих
показателей наблюдалась у пациенток группы «базис+деринат». В группе
«базис» отмечено повышение уровня IgA до уровня 0,079г/л, что явилось
показателем лишь намечающейся положительной динамики (р=0,041). При
этом разрешение клинических симптомов воспаления наблюдалось уже на 57 день лечения, и к моменту контрольных исследований лишь у 1 (5,5%)
женщины сохранялись патологические выделения из половых путей и были
жалобы на дискомфорт при мочеиспускании.
В группах №2 и №4 после терапии было установлено достоверное
повышение уровня sIgA, (р≤0,01), причём более выраженная динамика
изменений наблюдалась у пациенток группы «базис+полиоксидоний».В
группе «базис» этот показатель составил 0,060г/л и практически не отличался
от показателя до лечения (р≤0,05). В группе «базис+генферон» наметилась
тенденция к восстановлению уровня sIgA,
причём
показатель был
достоверно ниже, чем у пациенток получавших локально полиоксидоний и
деринат.
Изучение микробиоценоза генитального тракта после проведённого
22
лечения выявило достоверное снижение среднего титра E.coli,
представителей семейств Enterobacteriaceae, Streptococcus, Staphylococcus,
при увеличении титра лактобактерий. В группе базис после лечения также
наметилась тенденция к восстановлению микробиологического статуса,
однако они достоверно отличались от показателей здоровых женщин.
Анализ
количественного
содержания
лактобактерий
показал
значительный рост среднего титра лактофлоры у пациенток, применявших
иммунотропные препараты, и составил в среднем 104,01КОЕ/мл, однако был
ниже, чем у здоровых женщин. Достоверность отличий составила р≤0,032. У
женщин, лечившихся по базисной схеме, динамика восстановления
резидентной флоры была менее выраженной, средний титр лактобактерий
составил 103,1 КОЕ/мл во влагалище и 103,17 КОЕ/мл в цервикальном канале.
Следует отметить, что восстановление лактофлоры значительно интенсивнее
происходило у женщин группы №3, там, где изначально имело место, более
выраженное
угнетение
лактобактерий.
Полученные
результаты
свидетельствуют о позитивном влиянии локальной иммуномодулирующей
терапии на состояние резидентной микрофлоры. Достоверность отличий по
отношению к здоровым женщинам составила (р≤0,02), достоверность по
отношению к группе «базис» составила (р≤0,01).
Зафиксированные нами в ходе проведенного исследования изменения
показателей факторов врожденного иммунитета соотносились с
нормализацией клинических показателей, что проявлялось разрешением
симптомов воспаления и нормализацией клинической картины. В группе №2,
у пациенток, получавших базисную терапию группы «базис» в 25% случаев
сохранялись жалобы на патологические выделения, зуд гениталий,
дискомфорт, рези при мочеиспускании. В группах «базис+полиоксидоний»
частота этих жалоб составила 10,5%, в группе «базис+деринат» - 16,6% и в
группе «базис+генферон» - 18,75%. У пациенток группы № 3, получавших в
составе комплексной терапии деринат отмечено минимальное количество
жалоб по сравнению с другими изучаемыми группами. В группе №4 у
пациенток группы «базис+полиоксидоний» жалобы на патологические
выделения отмечены у одной женщины, что составило 5,5%, в динамике
других жалоб между группами «базис+деринат» и «базис+генферон»
достоверных отличий установлено не было. Достоверными были отличия
только по отношению к группе «базис» и показателям до лечения.
Микроскопия мазка у пациенток группы «базис» показала значительное
уменьшение количества лейкоцитов в цервикальном канале после окончания
терапии (р≤0,01), тем не менее, этот показатель был достоверно выше, чем у
здоровых и пациенток, использовавших в комплексной терапии
иммуномодуляторы (р≤0,01). В группе №2 при использовании
полиоксидония выявлено достоверное снижение количества лейкоцитов в
поле зрения во всех анатомических зонах, достоверность к показателям до
лечения составила р≤0,01, но количество лейкоцитов было несколько
больше, чем у здоровых (р≤0,04). Достоверность отличий при использовании
дерината или генферона в составе комплексной терапии составила р≤0,02 по
23
отношению к здоровым женщинам и р≤0,01 по отношению к группе «базис».
В других изучаемых группах выявлена такая же динамика изменения
количества лейкоцитов. Возможно, что причиной менее эффективного
воздействия базисной терапии является усугубление изначально
существующего дисбиотического состояния генитального тракта при
воздействии антибактериального препарата с одной стороны, и
существование биопленки, защищающей членов микробиологического
сообщества с другой стороны.
24
Таблица №3 Количество лейкоцитов в мазке в поле зрения у пациенток с урогенитальными микст - инфекциями до и
после лечения препаратами полиоксидоний, деринат, генферон
локализация
здоровые
группа
До лечения
базис
Базис+
Базис+ деринат
полиоксидоний
уретра
вагина
1,2±0,01
3,81±0,4
26
Цервикальный
канал
5,13±0,5
Базис+
генферон
Группа№2
11,03±1,2
4,6± 1,12
2,18±1,1* *^
2,8± 1,4** **^
3,2± 1,15*** ***^
Группа№3
8,2±2,2
3,59± 1,1
2,1± 1,1*
2,1± 1,1** **^
4,2± 1,2*** ***^
Группа№4
10,03±1,2
5,4± 1,2
3,18± 1,14* *^
3,6± 1,3** **^
4,3± 1,6*** ***^
Группа№2
21,2±1,2
14,7±2,12
8,2±2,1* *^
10,4±2,2** **^
11,8±2,1*** ***^
Группа№3
19,2±3,1
11,7±2,1
7,2±2,12* *^
6,18±1,3** **^
9,2±3,1*** ***^
Группа№4
20,2±1,2
11,3±2,12
8,2±2,2* *^
9,4±3,1**
9,2±3,1*** ***^
Группа№2
28,6±2,4
14,2 ± 2,3
8,4 ± 2,1* *^
10,2 ±2,5**^
12,2±2,3*** ***^
Группа№3
24,6±2,2
12,2 ± 2,2
10,4 ± 2,1*
10,6 ± 2,1**
11,1 ± 2,4*** ***^
Группа№4
22,6±2,4
11,2 ± 2,1
9,8 ±3,1*
10,4 ± 2,1**
10,8 ± 2,1*** ***^
Примечание: В таблице приведены достоверные различия между сравниваемыми группами р*- достоверность отличий между группами
«базис» и «базис+полиоксидоний»; р**-достоверность отличий между группами «базис» и «базис+деринат», р*** достоверность между
показателями группами «базис» и «базис+ генферон»; р*^ достоверность между группами «базис+полиоксидоний»и «базис+деринат»,
р**^достоверность отличий между группами «базис+деринат» и «базис+ генферон»; р***^ достоверность между группами
«базис+полиоксидоний»и «базис + генферон»;
17
25
Одной из задач исследования было проведение сравнительного
анализа эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и
ультразвуковой кавитации в составе комплексной терапии у пациенток с
урогенитальными
микст-инфекциями.
Результаты
динамических
исследований пациенток позволили установить однонаправленные
изменения изученных показателей во всех сравниваемых группах, а именно:
снижением общего количества лейкоцитов, повышением их функциональной
активности не зависимо от состава микробных ассоциаций. Наиболее
существенные изменения отмечены в группе №3, у пациенток, в лечении
которых был использован УЗК. Возможно, что интенсивное механическое
очищение слизистой оболочки способствует повышению резистентности
слизистой оболочки генитального тракта, в том числе активации процесса
образования sIg A. Тем не менее, даже после лечения, уровень IgA и sIg A
оставался достоверно более низкий, по сравнению с группой здоровых
р=0,03. Сниженный до начала лечения уровень дифенсинов, после
проведенного лечения с использованием иммуномодулирующей терапии,
достоверно не отличался от показателей здоровых женщин (р=0,04), тогда
как в группе базис после лечения
зарегистрировано незначительное
снижение содержания дефенсинов в вагинальном секрете (р=0,01).
Концентрация BPI в цервикальном секрете у больных, получавших
физиотерапевтические процедуры, стремилась к показателям здоровых
женщин, что, несомненно, свидетельствует об усилении функциональной
активности НГ под воздействием НИЛИ, что не противоречит данным
других исследователей [Гизингер О.А.,2010]. Заметные изменения выявлены
и в показателях уровней лактоферрина и лизоцима при терапии по базисной
схеме и в группах «базис+НИЛИ» и «базис+УЗК». На рисунке №6
представлена динамика изменения уровня секреторных пептидов
нейтрофилов в зависимости от способа физиотерапевтического воздействия у
пациенток.
уровень секреторны х пептидов группа №2
лизоцим
лактоферрин
1
дифенсины
0,9
0,8
*
0,7
**
*
*
0,6
нг/мл 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
здоровые
базис
базис+УЗК
26
базис+НИЛИ
***
BPI
* достоверность
отличий между
группами
злоровыхи после
лечения
** достоверность
между группами
"базис" и
"базис++УЗК"
*** достоверность
между группами
"базис" и
"базис+НИЛИ"
уровень секреторны х пептидов группа №3
лизоцим
1
лактоферрин
0,9
дифенсины
**
***
0,8
*
0,7
*
*
0,6
* достоверность
отличий между
группами
злоровыхи после
лечения
** достоверность
между группами
"базис" и
"базис++УЗК"
*** достоверность
между группами
"базис" и
"базис+НИЛИ"
нг/мл 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
здоровые
базис
BPI
базис+УЗК
базис+НИЛИ
уровень секреторны х пептидов группа №4
лизоцим
1
лактоферрин
0,9
дифенсины
**
***
0,8
*
0,7
*
*
0,6
нг/мл 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
здоровые
базис
базис+УЗК
BPI
базис+НИЛИ
* достоверность
отличий между
группами
злоровыхи после
лечения
** достоверность
между группами
"базис" и
"базис++УЗК"
*** достоверность
между группами
"базис" и
"базис+НИЛИ"
Рисунок №6. Динамика изменения уровня секреторных пептидов
нейтрофилов в зависимости от способа физиотерапевтического воздействия у
пациенток.
Сравнительный анализ клеточных и гуморальных факторов при
локальном использовании препаратов полиоксидоний, деринат, генферон,
показал,
что
при
общем
позитивном
воздействии
локальной
иммунокоррекции, ряд показателей достоверно отличается от показателей
здоровых женщин. Учитывая, что максимальная эффективность была
выявлена при использовании полиоксидония и дерината, в дальнейшее
исследование мы решили включить именно эти препараты.
В современной литературе оппортунистические микроорганизмы
рассматриваются как неотъемлемая составляющая биопленок, что делает
проникновение каких-либо лекарственных средств в очаг воспаления весьма
затруднительным и соответственно не приводит к желаемому
терапевтическому эффекту [Башмакова Н.В., Погорелко Д.В, Тарасова М.Н.
и др., 2012; Costi, D.S., 2008; Karatan E., Watnick P., 2009]. В нашем
исследовании был использован низкочастотный ультразвуковой аппарат
27
«Фотек АК100-25». С его помощью ультраозвученного физиологического
раствора проводилось очищение слизистой оболочки влагалища и шейки
матки. Процедура длилась 4 минуты, температура подаваемого раствора
350С, по окончании процедуры, на тампоне вводили иммуномодулирующий
препарат.
Сравнительный анализ состояния факторов врождённого иммунитета
при использовании иммунотропных препаратов и физиотерапии был
проведен через 1 месяц после окончания лечения. Результаты исследования
показали достоверное снижение общего количества нейтрофилов в
цервикальном секрете, причём более выраженная динамика этого процесса
зарегистрирована в группах, где в комплексе лечебных мероприятий
использовался
иммуномодулятор
и
УЗК.
В
группе
«базис+полиоксидоний+УЗК»
изучаемый
показатель
полностью
нормализовался (р≥0,05).
В группе
«базис+деринат+УЗК»
также
наблюдалась положительная динамика, достоверность отличий по
отношению к здоровым составила р≥0,041, по отношению к группе «базис» –
р≤0,01.
До начала лечения абсолютное и относительное количество
жизнеспособных нейтрофилов в цервикальной слизи обследованных женщин
во всех группах достоверно превышало норму. Исследуемые показатели
после курса проведенной терапии достоверно снижались. Наиболее
значимые достоверные изменения выявлены у пациенток групп
«базис+полиоксидоний+УЗК» и «базис+деринат+УЗК» (р≤0,05).
Во всех группах, где был использован УЗК в комплексе с
иммунотропными препаратами, не зависимо от состава микробных
ассоциаций, установлено достоверное повышение активности нейтрофилов в
спонтанном и индуцированном НСТ-тесте, увеличение функционального
резерва
нейтрофилов.
Максимальные
показатели
НСТ-теста
зарегистрированы в группе «базис+полиоксидоний+УЗК» в группах №2 и
№4 р=0,05. Комплекс «базис+деринат + УЗК» показал более высокую
эффективность в группе №3. Результаты исследования показали, что
комплексное применение иммунотропных препаратов и УЗК оказывает
положительное влияние на состояние клеточных факторов местной
противоинфекционной защиты.
Сравнительный анализ гуморальных факторов цервикального секрета
установил увеличение концентрации IgA в цервикальном секрете у
пациенток группы №2 в 1,3 раза в группе «базис + полиоксидоний+УЗК» и у
пациенток группы №3 в 2 раза в группе «базис+деринат+УЗК»,
одновременно было зарегистрировано повышение sIg A в изучаемых
группах. Установленный до начала лечения сниженный
уровень
дифенсинов, после терапии с использованием иммуномодуляторов,
достоверно не отличался от показателей здоровых (р=0,04). В группе «базис»
увеличение произошло на 10%, (р=0,01), в группах пациенток
«базис+полиоксидоний+УЗК», «базис+деринат+УЗК», произошла полная
28
нормализация данного показателя (р=0,05). В результате дальнейших
исследований установлена нормализация показателей уровня BPI,
лактоферрина и лизоцима в цервикальном секрете при терапии с
использованием иммуномодуляторов и УЗК.
Анализ среднего титра лактобактерий показал
достоверное
увеличение
этого
показателя
у
пациенток
группы
«базис+полиоксидоний+УЗК» и «базис+деринат+УЗК». Средний титр
лактобактерий составил 105,61 КОЕ/мл во влагалище и 105,23 КОЕ/мл в
цервикальном канале. В группе «базис» динамика восстановления
резидентной флоры была менее выраженной, средний титр лактобактерий
составил 103,1 КОЕ/мл во влагалище и 103,17 КОЕ/мл в цервикальном канале
(р=0,02). Аналогичная динамика прослеживалась в группе №3, при этом
максимальная эффективность отмечена в группе «базис+деринат+УЗК»
(р=0,01). Результаты исследования показали, что использование в
комплексной терапии УЗК позволило практически полностью восстановить
равновесие лактобактерий. На рисунке №7 отражена динамика среднего
титра лактобактерий у пациенток с урогенитальными микст-инфекциямие
при различных методах лечения.
средний титр лактобактерий до и после лечения группа №2
базис+УЗК+деринат
базис+деринат
базис+УЗК+полиоксидоний
* достоверность по отношению к
группе "базис" после лечения
** достоверность между
группами"базис+полиоксидоний" и
"базис+УЗК+полиоксидоний"
***достоверность между
группами"базис+деринат" и
"базис+УЗК+ деринат"
базис+полиоксидоний
базис
до лечения
здоровые
0
1
2
3
4
5
6
lg
средний титр лактобактерий до и после лечения группа №3
базис+УЗК+деринат
базис+деринат
* достоверность по отношению к
группе "базис" после лечения
** достоверность между
группами"базис+полиоксидоний" и
"базис+УЗК+полиоксидоний"
***достоверность между
группами"базис+деринат" и
"базис+УЗК+ деринат"
базис+УЗК+полиоксидоний
базис+полиоксидоний
базис
до лечения
здоровые
0
1
2
3
4
lg
29
5
6
средний титр лактобактерий до и после лечения группа №4
базис+УЗК+деринат
базис+деринат
базис+УЗК+полиоксидоний
базис+полиоксидоний
базис
до лечения
здоровые
0
1
2
3
4
lg
5
6
* достоверность по
отношению к группе
"базис" после лечения
** достоверность между
группами"базис+полиоксид
оний" и
"базис+УЗК+полиоксидони
й"
***достоверность между
7 группами"базис+деринат" и
"базис+УЗК+ деринат"
Рисунок №7 Динамика среднего титра лактобактерий у пациенток с
урогенитальными микст-инфекциями при различных методах лечения
В процессе исследования было показано, что локальное применение
иммунотропных препаратов после предварительной подготовки слизистой
оболочки генитального тракта с помощью УЗНЧ является эффективным,
патогенетически обоснованным и неинвазивным способом воздействия для
устранения дисфункций в системе мукозального иммунитета и
восстановления колонизационной резистентности репродуктивного тракта
женщин с урогенитальными микст инфекциями. Всё вышеизложенное
позволяет говорить о новом направлении в терапии воспалительных
процессов урогенитального тракта, значительным преимуществом которого
является рациональная иммуномодуляция непосредственно в очаге
воспаления, доступность проведения, отсутствие побочных эффектов при
адекватных терапевтических режимах и относительно низкая стоимость, что
делает перспективным дальнейшее изучение данного направления
иммунокоррекции и внедрения его в широкую клиническую практику.
Выводы:
1. Для определения тактики ведения пациенток с урогенитальными микстинфекциями, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами,
целесообразно выделять следующие группы по этиологическому принципу:
• Пациентки с выявленными сочетаниями внутриклеточной
бактериальной флоры и микотической инфекции: Ureaplasma
urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, Candida
albicans;
• Пациентки с выявленными сочетаниями внутриклеточной
бактериальной флоры и анаэробной бактериальной флоры:
Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis,
Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae;
• Пациентки с выявленными сочетаниями различных видов
30
внутриклеточной бактериальной флоры: Ureaplasma urealyticum,
Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis.
2.
Клиническое
течение
урогенитальных
микст-инфекций,
ассоциированных с оппортунистической микрофлорой, у 25% пациенток
имеет
хронический,
рецидивирующий
характер,
сопровождается
субъективными и объективными клинико-лабораторными признаками
воспалительной реакции, выраженность которой зависит от состава
микробной ассоциации.
3. Хронический воспалительный процесс, ассоциированный с
Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, Candida
albicans сопровождается дисфункциями в системе локальной антимикробной
защиты, проявляющимися в увеличении общего числа лейкоцитов до
11,2±0,5 (р=0,01), на фоне депрессии фагоцитарной активности нейтрофилов,
ассоциированной с дефектом продукции активных форм кислорода и
снижением их функционального резерва, что клинически манифестирует
многоочаговостью поражения, рецидивирующим течением, торпидностью к
проводимой этиотропной терапии.
4. Хронический воспалительный процесс, ассоциированный с Ureaplasma
urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, Gardnerella vaginalis,
Atopobium vaginae, сопровождается снижением уровня лактоферрина в 1,7
раза, sIgA, IgA в три раза, уменьшением среднего титра лактобацилл во
влагалище до 100,21 КОЕ/мл, в цервикальном канале до 100,6 КОЕ/мл
(р=0,01), в 90,2%, в клинической картине преобладают значительные
патологические выделения, явления уретрита и цервицита.
5. При хроническом воспалительном процессе, ассоциированном с
Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, дисфункции
в системе локальной антимикробной защиты проявляются увеличением
общего числа лейкоцитов до 10,24±1,5 (р=0,01), снижением фагоцитарной
активности нейтрофилов, ассоциированной с дефектом продукции активных
форм кислорода, снижением уровня IgA до 0,85±0,4г/л, sIgА до 0,059г/л
(р=0,01), BPI, дефенсинов в 1,5 раза, лактоферрина, лизоцима в два раза.
Клиническими симптомами в 51,7% случаев является уретрит, в 58,7%
цервицит, сопровождающиеся выраженной субъективной симптоматикой.
6. Применение иммуномодуляторов полиоксидоний, деринат, генферон
для локальной иммунокоррекции в составе комплексной терапии
урогенитальных микст-инфекций, приводит к регрессии клинических
симптомов воспаления, нормализации клеточных факторов местной
противоинфекционной защиты, выраженной в снижении общего числа
лейкоцитов до 6,5±1,2 (р=0,01), восстановлении фагоцитарной и оксидазной
активности нейтрофилов, как в спонтанном, так и в индуцированном НСТ
тесте, повышении уровня sIgА, IgA в 1,5 раза, снижении уровня IgG в
цервикальном секрете на 28%, нормализации уровня содержания
секреторных продуктов, восстановлении резидентной микрофлоры.
31
7. Использование ультразвуковой кавитации в дополнении к
этиотропной терапии способствует более быстрому разрешению симптомов
воспаления, снижению качественного и количественного состава условнопатогенной микрофлоры, повышению среднего титра лактофлоры до 4,78
КОЕ/мл по сравнению с низкоинтенсивным лазерным излучением 3,89
КОЕ/мл (р=0,01).
8. Комплексная терапия с последовательным использованием
ультразвуковой кавитации, а далее препаратов с иммуномодулирующей
активностью полиоксидоний или деринат, способствует более быстрому и
эффективному регрессу воспалительного процесса, восстановлению
функционирования мукозального иммунитета, за счет повышения
функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов цервикального
секрета, способствует уменьшению среднего титра условно-патогенных
микроорганизмов, возрастанию среднего титра лактобактерий, который
после комплексного лечения достигает 105,78 КОЕ/мл во влагалище и 10 5,05
КОЕ/мл - в цервикальном канале.
9.Разработанная научная концепция этапного подхода к ведению
пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с
условно-патогенными микроорганизмами, включающая последовательную
оценку этиологической, патогенетической, клинической и терапевтической
составляющих, позволяет на фоне персонифицированной тактики
проводимой терапии достигать позитивной клинико-иммунологической
эффективности у 98,4% пациенток.
32
Этиологический
компонент
Хронический воспалительный процесс
урогенитального тракта
Патогенетический
компонент
Варианты ассоциаций
условнопатогенной
микрофлопы в составе
биопленки
U. urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans
2
U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, G.vaginalis,
A.vaginae
34
1
Клинический компонент
Варианты местных
дисфункций в системе
врожденного
иммунитета
1
2
Варианты клинического
течения заболеваний
урогенитального тракта
Снижение: НСТ-тест, активность,
интенсивность фагоцитоза, BPI, дифенсинов,
1
Снижение: НСТ-тест, активность, интенсивность
фагоцитоза, sIgA, IgA, угнетение лактофлоры
2
Зуд, жжение, цервицит, вагинит
3
3
Снижение: НСТ-тест, активность, интенсивность
фагоцитоза, BPI, дифенсинов,
U.urealyticum, U.parvum, M.hominis
3
физиотерапии
Обильное отделяемое, запах, вагинит,
цервицит
Дискомфорт при мочеиспускании,
уретрит, цервицит
Этиотропная терапия
Лечебный компонент
Иммунотропный препарат:
Рисунок 15
1
Антибиотик+антимикотик
деринат
2
Антибиотик+произ 5нитромидазолатик
полиоксидоний
3
Антибиотик
1
УЗК, НИЛИ
1
полиоксидоний
2
УЗК
2
3
УЗК
3
17
33
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Пациенткам с урогенитальными микст-инфекциями, в случае
хронического рецидивирующего течения рекомендуется комплексное
обследование для определения качественного и количественного состава
условно-патогенной микрофлоры, изучение функциональной активности
нейтрофильных гранулоцитов, уровня секреторного иммуноглобулина А,
дифенсинов, BPI, лизоцима, лактоферрина.
2. У пациенток при сочетании Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma
parvum, Micoplasma hominis, Candida albicans либо Ureaplasma urealyticum,
Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, для коррекции выявленных
нарушений целесообразно применять ультразвуковые кавитационные
орошения физиологическим раствором в течение 4 минут №10 с первого дня
этиотропной терапии при рабочей резонансной частоте ультразвука 25 кГц с
дальнейшим применением иммуномодулятора полиоксидоний на тампоне на
2 часа №10.
3. При выявлении хронического воспалительного процесса, вызванного
Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, Gardnerella
vaginalis, Atopobium vaginae и наличии воспалительного процесса
рекомендуется использовать ультразвуковые кавитационные орошения
физиологическим раствором в течение 4 минут №10 с первого дня базисной
терапии и затем 0,25% раствор иммуномодулятора деринат по 5 мл на
процедуру, вводя на тампоне, время экспозиции 2 часа №10.
4. Эффективность проводимой терапии следует оценивать по
разрешению клинических симптомов воспаления, восстановлению
микробиоценоза генитального тракта, и нормализации факторов местной
антимикробной защиты влагалища и цервикального канала.
34
Идентификация U.urealyticum,U.parvum, M.hominis,
C.albicans,G.vaginalis, A.vaginae
Клинико-лабораторные признаки
воспалительного процесса
нет
да
Хроническое
рецидивирующее лечение
36
Лечение не
проводится
U.urealyticum,U.parvum,M
.hominis, C.albicans
U.urealyticum,U.parvum,M
.hominis
Снижение: НСТ-тест, активность, интенсивность фагоцитоза,
BPI, дифенсины, лизоцим
УЗК 4мин физ. раствором +тампон с р-ром
полиоксидония на 2часа
Не осложненное
течение
U.urealyticum,U.parvum,
M.hominis, ,G.vaginalis,
A.vaginae
Снижение: НСТ-тест, активность,
интенсивность фагоцитоза, BPI, sIgA,
IgA, угнетение лактофлоры
УЗК 4мин физ. раствором +тампон
с р-ром дерината на 2часа
Алгоритм обследования и терапии пациенток с урогенитальными микст-инфекциями
17
35
Стандартная
терапия
Список опубликованных работ:
1. Летяева О.И. Иммунологические особенности персистирующей
папилломавирусной инфекции шейки матки /О.И. Летяева, О.С.
Абрамовских, Л.Ф. Телешева и др. // Вестник Уральской медицинской
академической науки. – 2009. – Т.2/1. – С.119-120. – Тематический
выпуск по аллергологии и иммунологии.
2. Летяева О.И. Анализ клинико-иммунологической эффективности
препарата «сафоцид» при лечении урогенитальной инфекции / О.И.
Летяева, И.И. Долгушин, О.А. Гизингер //Материалы юбилейной научной
сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УГМА
Росздрава и УрНИИ охраны материнства и младенчества. – Екатеринбург,
2010. – С. 97-99.
3. Гизингер О.А. Анализ показателей факторов мукозального
иммунитета репродуктивного тракта женщин с хламидийной
инфекцией до и после локальной магнитолазерной терапии /О.А.
Гизингер, И.И. Долгушин, О.И. Летяева//Вопросы курортологии,
физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2010. – № 5. – С. 3033.
4. Абрамовских, О.С. Ассоциация вируса папилломы человека высокого
канцерогеннго риска с сопутствующими урогенитальными инфекциями
вирусно-бактериальной природы /О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, О.И.
Летяева // Современные аспекты дерматовенерологии: II Всерос. науч.практ. конф. : тез. науч. работ. – М. 2010. – С. 55-56.
5. Летяева О.И
Влияние урогенитальных микоплазм на состояние
микробиоценоза репродутивного тракта у женщин / О.И. Летяева, О.А.
Гизингер,
О.С.
Абрамовских
//
Современные
аспекты
дерматовенерологии: II Всерос. науч.- практ. конф.: тез. науч. работ. – М.
2010. – С. 87-88.
6. Летяева О.И Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на
процесс формирования нейтрофильных внеклеточных ловушек / О.И.
Летяева, О.А. Гизингер // Современные аспекты дерматовенерологии : II
Всерос. науч.-практ. конф.: тез. науч. работ. – М. 2010. – С. 56-58.
7. Летяева
О.И.
Иммунологический
мониторинг
влияния
низкоинтенсивного лазерного излучения с переменной генерацией
импульса на процесс формирования нейтрофильных внеклеточных
ловушек /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, И.И. Долгушин // В мире
научных открытий. – 2010. – № 4(10), Ч. 14. – С. 76-77.
8. Гизингер О.А. Исследование дегрануляционных возможностей
нейтрофилов при их облучении лазером низкой интенсивности in
vitro /О.А. Гизингер, И.И. Долгушин, О.И. Летяева//Вестник
Уральской медицинской академической науки. – 2010. – № 4(32). – С.
23-26.
9. Гизингер О.А. Исследование динамики рецепторов апоптоза нейтрофилов
CD95+
периферической
крови
доноров
под
воздействием
36
низкоинтенсивного лазера с постоянной и переменной генерацией
импульса /О.А. Гизингер, О.И. Летяева// Современные аспекты
дерматовенерологии: II Всерос. науч.-практ. конф.: тез. науч. работ. – М.
2010. – С.58-59.
10.Летяева О.И. Клинико-микробиологическая оценка эффективности
низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении хламидийной
инфекции, осложненной бактериальным вагинозом /О.И. Летяева, О.А.
Гизингер// Современные аспекты дерматовенерологии : II Всерос. науч.практ. конф.: тез. науч. работ. – М. 2010. – С. 82-84.
11.Летяева О.И. Методы изучения бактерицидности нейтрофильных
гранулоцитов по формированию нейтрофильных ловушек / О.И.
Летяева, О.А. Гизингер, И.И. Долгушин // В мире научных открытий.
– 2010. – № 4(10), Ч. 14. – С. 77.
12.Летяева О.И. Оценка влияния низкоинтенсивного лазерного
излучения на процесс формирования нейтрофильных внеклеточных
ловушек /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, И.И. Долгушин// В мире
научных открытий. – 2010. – № 4(10), Ч. 14. – С. 77-80.
13.Абрамовских О.С. Перспективы использования иммунокорригирующей
терапии в лечении папилломавирусной инфекции в сочетании с
дисбиозом вагинального биотопа у женщин репродуктивного возраста /
О.С. Абрамовских, О.И. Летяева, М.А Зотова // Материалы юбилейной
научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО
УГМА Росздрава и УрНИИ охраны материнства и младенчества. –
Екатеринбург, 2010. – С. 9-11.
14.Пат.№ 2455037 Рос. Федерации Способ локальной иммунокоррекции
инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта
женщин, вызванных микроорганизмами передаваемыми половым
путем заявл14.05.2009; опубл.20.11.2010, Бюл.№19.-С.1
15. Гизингер О.А. Анализ влияний ультразвуковых воздействий низкой
интенсивности на факторы антимикробной резистентности при
сочетанной кандидозно-микоплазменной инфекции генитального тракта
/О.А. Гизингер, И.В. Семенова, О.И. Летяева и др.// Известия высших
учебных заведений. Уральский регион. – 2011. – № 4. – С. 136-143.
16.Зиганшина Т.А. Анализ клинико-иммунологической эффективности
ультразвуковых воздействий низкой частоты в комплексной терапии
урогенитального микоплазмоза / Т.А. Зиганшина, О.А. Гизингер, О.И
Летяева и др.// Современные методы диагностики, лечения кожных
болезней и инфекций, передаваемых половым путем : сб. науч. тр. IV
междисциплинар. науч.-практ. конф. – Казань, 2011. – С. 19-27.
17.Летяева О.И. Анализ клинико-иммунологической эффективности
низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии
урогенитального хламидиоза /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, И.И.
Долгушин и др.//Современные проблемы дерматовенерологии
иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. – № 2. – С. 69-74.
37
18.Летяева О.И. Возможность иммунокоррекции воспалительных
заболеваний
урогенитального
тракта,
ассоциированных
с
микоплазмами у женщин репродуктивного возраста /О.И Летяева,
О.А. Гизингер, Т.А. Зиганшина и др.// Вестник дерматологии и
венерологии. – 2011. – № 2. – С. 86-91.
19.Гизингер О.А. Возможность профилактики вульвовагинального кандидоза
при лечении микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного
возраста / О.А. Гизингер, О.И. Летяева, О.Р. Зиганшин и др.// Материалы
II конгресса акушеров- гинекологов Урала. – Екатеринбург, 2011.– С.1415.
20.Абрамовских О.С. Возрастные аспекты папилломавирусной
инфекции у женщин репродуктивного возраста Челябинской области
/О.С. Абрамовских, О.И. Летяева //Вестник Южно-Уральского
государственного университета. – 2011. – № 20(237). – С. 131-134. –
(Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»).
21.Летяева О.И. Изменение функциональной активности нейтрофилов и
динамики содержания дефенсинов у женщин с микоплазменной
инфекцией при действии лазера низкой интенсивности / О.И.
Летяева, О.А. Гизингер, И.И. Долгушин и др. // Иммунология. – 2011.
– Т. 32, № 3. – С. 150-154.
22.Гизингер О.А. Иммунологические и микробиологические факторы
антимикробной
защиты
репродуктивного
тракта
женщин
с
урогенитальным микоплазмозом под действием лазера низкой
интенсивности с переменной генерацией импульса / О.А. Гизингер, О.И.
Летяева, Т.Г. Шалонина // Современные методы диагностики, лечения
кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем : сб. науч. тр.
IV междисциплинар. науч.-практ. конф. – Казань, 2011. – С. 104-111.
23.Чередник,
И.Б.
Иммуномодулирующая
терапия
в
лечении
рецидивирующего
вульвовагинального
кандидоза
у
женщин
репродуктивного возраста / И.Б. Чередник, О.И. Летяева, О.А. Гизингер и
др.// 2-й континентальный конгресс дерматологов международного
дерматологического
общества,
IV
Всероссийский
конгресс
дерматовенерологов : тез. науч. работ. – Санкт-Петербург, 2011. – С. 376377.
24.Летяева О.И. Иммуномодулирующая терапия как способ коррекции
иммуномикробиологических нарушений урогенитального тракта при
хламидийной инфекции, осложненной бактериальным вагинозом /
О.И. Летяева, О.А. Гизингер // Гинекология. – 2011. – Т. 13, № 1. – С.
16-21.
25.Летяева
О.И.
Клинико-микробиологическая
эффективность
иммуномодулирующей
терапии
в
комплексном
лечении
микоплазменной инфекции урогенитального тракта у женщин
репродуктивного возраста /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, И.И.
38
Долгушин и др//Современные проблемы дерматовенерологии
иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. – № 1. – С. 70-73.
26.Летяева О.И. Концепция комплексного подхода к терапии вируснобактериальных инфекций у женщин репродуктивного возраста / О.И.
Летяева, О.А. Гизингер, О.Р. Зиганшин // Материалы II конгресса
акушеров-гинекологов Урала. – Екатеринбург, 2011.– С. 54-55.
27.Летяева О.И. Влияние индукторов эндогенных интерферонов на
антимикробную резистентность при микоплазменной инфекции
генитального тракта у женщин / О.И. Летяева, О.А. Гизингер, И.И
Долгушин и др.// Современные методы диагностики, лечения кожных
болезней и инфекций, передаваемых половым путем : сб. науч. тр. IV
междисциплинар. науч.-практ. конф. – Казань, 2011. – С. 42-50.
28.Летяева О.И. Лазер низкой интенсивности как способ коррекции иммуномикробиологических
нарушений
при
хламидийной
инфекции,
осложненной бактериальным вагинозом, у женщин репродуктивного
возраста /О.И. Летяева, О.Р. Зиганшин, О.А. Гизингер// Известия высших
учебных заведений. Уральский регион, 2011.-№3.-С.116-125.
29.Гизингер О.А. Мониторинг влияния ультразвуковых кавитационных
воздействий на факторы антимикробной защиты при сочетанной
кандидозно-микоплазменной инфекции генитального тракта / О.А.
Гизингер, И.В. Семенова, О.И. Летяева и др.Вестник Челябинской
областной больницы. – 2011. – № 4(15). – С. 42-46.
30.Долгушин
И.И.
Мониторинг
дегрануляционных
возможностей
нейтрофилов при их облучении лазером низкой интенсивности in vitro /
И.И. Долгушин, О.А. Гизингер, О.И. Летяева // Известия высших учебных
заведений. Уральский регион. – 2011. – № 4. – С. 113-120.
31.Летяева О.И. Оппортунистические инфекции гениталий и
папилломавирусная
инфекция:
новые
возможности
иммуномодулирующей терапии /О.И. Летяева, О.С. Абрамовских,
О.А. Гизингер // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 6. – С. 108112.
32.Зиганшина, Т.А Оценка функционального потенциала нейтрофилов под
действием лазера низкой интенсивности и ультразвука низкой частоты in
vitro / Т.А. Зиганшина, О.А. Гизингер, О.И. Летяева и др.// 2-й
континентальный
конгресс
дерматологов
международного
дерматологического
общества,
IV
Всероссийский
конгресс
дерматовенерологов : тез. науч. работ. – Санкт-Петербург, 2011. – С. 231232.
33.Гизингер О.А. Оценка цитокинового профиля супернатантов
донорских нейтрофилов, облученных лазером низкой интенсивности /
О.А. Гизингер, О.И. Летяева// Вестник Уральской медицинской
академической науки. – 2011. – № 2/1,(35). – С. 23-24.
34.Гизингер О.А. Роль физиотерапевтических воздействий в коррекции
дисфункций факторов противоинфекционной защиты организма :
39
обзор литературы /О.А. Гизингер, О.И. Летяева, Т.А. Зиганшина и
др.// Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – Т. 18, № 4. – С.
8-12.
35.Летяева, О.И. Современные возможности терапии воспалительных
заболеваний урогенитального тракта негонококковой этиологии у
женщин / О.И. Летяева, О.А. Гизингер, О.Р. Зиганшин // Клиническая
дерматология и венерология. – 2011. – № 4. – С. 95-100.
36.Летяева, О.И. Состояние гуморальных факторов нижнего отдела
репродуктивного тракта у женщин с генитальными микоплазмами до и
после терапии с использованием локальных воздействий лазером низкой
интенсивности /О.И. Летяева, Т.А. Зиганшина, О.А. Гизингер и др.//
Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций,
передаваемых половым путем : сб. науч. тр. IV междисциплинар. науч.практ. конф. – Казань, 2011. – С. 331-337.
37.Долгушин И.И. Состояние факторов антимикробной защиты
репродуктивного тракта у женщин с хламидийной инфекцией до и
после терапии с использованием локальных магнитолазерных
воздействий /И.И. Долгушин, О.А. Гизингер, О.И. Летяева и др. //
Вестник восстановительной медицины. – 2011. – № 5. – С. 50-54.
38.Летяева О.И. Тилорон как фактор повышения антимикробной
резистентности генитального тракта у женщин с микоплазменной
инфекцией /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, Т.Г. Шалонина // Вестник
Уральской медицинской академической науки. – 2011. – № 2/2(35). –
С. 39-40.
39.Летяева О.И. Факторы врожденного иммунитета и динамика
антимикробных пептидов в цервикальном секрете у женщин с
микоплазменной инфекцией до и после терапии с применением
ультразвука низкой частоты /О.И. Летяева, Т.А. Зиганшина, О.А. Гизингер
и др.// Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и
инфекций, передаваемых половым путем : сб. науч. тр. IV
междисциплинар. науч.-практ. конф. – Казань, 2011.– С. 348-358.
40.Гизингер О.А. Экспрессия поверхностных рецепторов апоптоза CD95(FAS/APO-1) на нейтрофилах цервикального секрета женщин с
M.genitalium / О.А. Гизингер, О.И. Летяева, И.И. Долгушин и др.//
Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. – №
4/2(35). – С. 115-117.
41.Семенова, И.В. Влияние ультразвуковых воздействий на факторы
антимикробной резистентности при микоплазменной инфекции
генитального тракта у женщин репродуктивного возраста / И.В.
Семенова, О.А. Гизингер, О.И. Летяева и др.// Вопросы курортологии
физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2012. – № 2. – С.
23-27.
42.Летяева О.И. Вопросы терапии воспалительных заболеваний
репродуктивного тракта женщин с точки зрения клинициста / О.И
40
Летяева, О.А. Гизингер, И.И. Долгушин // Практическая медицина. –
2012. – № 9(65). – С. 253-257.
43.Летяева,
О.И.
Вопросы
эффективности
и
безопасности
иммуномодулирующей терапии в лечении хламидийно-герпетической
инфекции урогенитального тракта /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, О.Р.
Зиганшин// Вестник дерматологии и венерологии. – 2012. – № 1. – С.
99-104.
44.Семенова И.В. Динамика антимикробных пептидов в цервикальном
секрете у женщин с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным
кандидозом до и после терапии с применением ультразвука низкой
частоты / И.В. Семенова, О.А. Гизингер, О.И. Летяева и др.//
Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций,
передаваемых половым путем : сб. науч. тр. 5-й междисциплинар. науч.практ. конф. – Казань, 2012. – С. 199-203.
45.Летяева О.И. Динамика иммунологических и микробиологических
показателей генитального тракта женщин с урогенитальной
микоплазменной инфекцией под действием лазера низкой
интенсивности с постоянной генерацией импульса /О.И. Летяева, О.А.
Гизингер, И.И. Долгушин и др.// Вестник новых медицинских
технологий. –2012. – Т. 19, № 1. – С. 57-60.
46.Гизингер
О.А. Иммунобиологические дисфункции нижнего отдела
репродуктивного тракта при осложненной хламидийной инфекции и
способы их коррекции / О.А. Гизингер, И.И. Долгушин, О.И. Летяева и
др.// Известия высших учебных заведений. Уральский регион. – 2012.–№
3. – С. 156-159.
47.Гизингер О.А. Иммунобиологические дисфункции при осложненной
хламидийной инфекции и методы их локальной иммунокоррекции / О.А.
Гизингер, О.И. Летяева, О.Р. Зиганшин и др.// Репродуктивное здоровье.
Восточная Европа. – 2012. – № 2(20). – С. 145-155.
48.Летяева О.И. Влияние лазера низкой интенсивности с переменной
генерацией
импульса
на
факторы
антимикробной
защиты
репродуктивного тракта женщин с урогенитальным микоплазмозом / О.И.
Летяева, О.С. Абрамовских, О.А. Гизингер и др.// Репродуктивное
здоровье. Восточная Европа. – 2012. – № 3(21). – С. 51-60.
49.Летяева
О.И.
Иммунокорригирующая
терапия
в
лечении
папилломавирусной и оппортунистических инфекций гениталий /О.И.
Летяева, О.С. Абрамовских, О.А. Гизингер и др.// Современные методы
диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых
половым путем : сб. науч. тр. 5-й междисциплинар. науч.-практ. конф. –
Казань, 2012. – С. 179-183.
50.Абрамовских
О.С.
Иммунологические
аспекты
патогенеза
папилломавирусной инфекции репродуктивного тракта женщин /
О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева,
О.И. Летяева и др.//
41
Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2012. – № 2. – С.
95-101.
51.Летяева О.И. Влияние лазера низкой интенсивности с переменной
генерацией
импульса
на
факторы
антимикробной
защиты
репродуктивного тракта женщин с урогенитальным микоплазмозом /О.И.
Летяева, О.С. Абрамовских,
О.А. Гизингер, Нефедьева Ю.В.//
Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. – 2012. – № 3(21). – С. 5160.
52.Гизингер
О.А.
Исследование
клинико-микробиологической
эффективности
иммуномодулирующей
терапии
в
терапии
микоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста /
О.А. Гизингер, О.И. Летяева, Т.Г. Шалонина и др.// Российский
иммунологический журнал. – 2012. – Т. 6(14), № 2(1). – С. 41-42.
53.Гизингер О.А. Клинико-иммунологическая активность «Имунофана» при
ЦМВ-ассоциированных цервицитах. Преимущества интрацервикального
введения / О.А. Гизингер, Т.Г. Шалонина, О.И. Летяева // Известия
высших учебных заведений. Уральский регион. – 2012. – № 2. – С. 155162.
54.Гизингер О.А. Клинико-иммунологическое обоснование применения
ультразвуковых кавитационных воздействий в комплексной терапии
вульвовагинального кандидоза у женщин репродуктивного возраста /
О.А. Гизингер, О.И. Летяева и др.// Вестник Уральской медицинской
академической науки. – 2012. – № 4(41). – С. 195-196.
55.Летяева О.И. Лазер низкой интенсивности в коррекции дисбаланса
факторов антимикробной защиты репродуктивного тракта женщин с
микоплазменной инфекцией /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, О.Р. Зиганшин
и др.// Современные технологии и проблемы поликлинической помощи:
сб. материалов. – Челябинск, 2012. – Вып. 16. – С.126-130.
56.Летяева О.И. Место иммуномодулятора лавомакс в комплексной терапии
рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / О.И. Летяева, О.А.
Гизингер, О.С. Абрамовских и др.//XIX Российский национальный
конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов. – Москва, 2012. – С.313314.
57.Летяева
О.И
Мониторинг
папилломавирусной
инфекции
репродуктивного тракта у женщин в различных возрастных группах /
О.И.
Летяева,
О.С.
Абрамовских,
В.Ф.
Долгушина
и
др.//Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2012. – № 2. –
С. 89-94.
58.Абрамовских
О.С.
Иммунологические
аспекты
патогенеза
папилломавирусной инфекции репродуктивного тракта женщин /
О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, О.И. Летяева и др.,//
Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2012. – № 2. – С.
95-101.
42
59.Летяева О.И. Нерешенные вопросы терапии воспалительных
заболеваний женских половых органов в репродуктивном возрасте
/О.И Летяева, О.А. Гизингер // Вопросы гинекологии, акушерства и
перинатологии. – 2012. – № 6. – С. 12-16.
60.Летяева О.И. Папилломавирусная инфекция и вульвовагинальный
кандидоз: комплексный подход к терапии / О.И. Летяева // XIX
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : сб.
материалов. – Москва, 2012. – С. 314.
61.Летяева О.И. Применение индукторов эндогенных интерферонов у
пациенток с оппортунистическими инфекциями генитального такта
/О.И. Летяева, М.Б. Овденко// Вестник Уральской медицинской
академической науки. – 2012. – № 4(41). – С. 207-208.
62.Семенова И.В.
Применение ультразвуковой кавитации для
коррекции дисфункций локальных иммунных факторов у женщин с
кандидозно-микоплазменной инфекцией гениталий /И.В. Семенова,
О.А. Гизингер, О.И. Летяева и др. // Аллергология и иммунология. –
2012. – Т. 13, № 1. – С. 50-51.
63.Гизингер О.А. Состояние микробиоценоза шейки матки после
применения иммуномодулирующей терапии в составе комплексных
методов лечения при проведении реабилитации женщин с нарушениями
репродуктивной функции на прегравидарном этапе / О.А. Гизингер, О.И.
Летяева, С.В. Иванова // Инновационные технологии в охране здоровья
матери и ребенка: материалы науч.- практ. конф. – Екатеринбург, 2012. –
С. 18-19.
64.Семенова, И.В. Ультразвуковые кавитационные воздействия низкой
частоты как фактор повышения антимиробной резистентности
генитального тракта у женщин при терапии сочетанной кандидозномикоплазменной инфекции / И.В. Семенова, О.А. Гизингер, О.И. Летяева
и др.// Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и
инфекций, передаваемых половым путем : сб. науч. тр. 5-й
междисциплинар. науч.-практ. конф. – Казань, 2012. – С. 190-193.
65.Gizinger, О. А. Effect of low-intensity laser radiation on neutrophils from
cervical discharge of women with mycoplasma infection / О А. Gizinger, O.I.
Letyaeva, E.V. Plechanova et.al/International Academic Conference on Applied
and Fundamental Studie. – Sent-Luis, 2012. - Р. 61-66.
66. Летяева О.И. Вопросы антибактериальной терапии воспалительных
заболеваний
урогенитального
тракта,
ассоциированных
с
микоплазменной инфекцией, у женщин репродуктивного возраста
/О.И. Летяева// Современные проблемы дерматовенерологии
иммунологии и врачебной косметологии. – 2012. – № 4. – С. 30-37.
67.Гизингер О.А. Иммунологические показатели цервикального секрета
женщин с хламидийной инфекцией до и после комплексной терапии с
использованием локальных магнитолазерных воздействий /О.А.
43
Гизингер, О.И. Летяева, И.И. Долгушин// Иммунопатология,
аллергология, инфектология. – 2012. – № 4. – С. 83-87.
68.Летяева О.И. Влияние ультразвуковой кавитации на цитокиновый
статус цервикального секрета пациенток с микоплазменной
инфекцией урогенитального тракта /О.И. Летяева, О.Р. Зиганшин//
Российский иммунологический журнал. – 2013. – № 2-3. – Т. 7(16). – С.
279.
69.Гизингер О.А. Влияние ультразвуковых воздействий низкой частоты на
активность нейтрофильных гранулоцитов in vitro / О.А. Гизингер, О.И.
Летяева, И.И. Долгушин, и др.// Известия высших учебных заведений.
Уральский регион. – 2013. – № 3. – С. 140-144.
70.Летяева О.И. Вопросы терапии воспалительных заболеваний женских
половых органов /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, И.И. Долгушин//
Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 124-128.
71.Летяева О.И. Иммунологические показатели цервикальной слизи у
женщин с хроническим цервицитом /О.И Летяева, О.Р. Зиганшин, О.С.
Абрамовских и др.// Тезисы ХХХ юбилейной научно-практической
конференции Рахмановские чтения Достижения и перспективы в
дерматовенерологии. – М., 2013. – С.74-76.
72.Гизингер О.А. Иммунотерапия в коррекции дисфункций факторов
врожденного иммунитета при осложненной урогенитальной
инфекции /О.А. Гизингер, О.И. Летяева, Е.В. Плеханова и др.//
Российский иммунологический журнал. – 2013. –Т.7(16), № 2-3. – С.
272-273.
73.Летяева
О.И.
Клинико-микробиологическое
обоснование
комплексной терапии воспалительных заболеваний урогенитального
тракта негонококковой этиологии у женщин репродуктивного
возраста /О.И. Летяева, И.И. Долгушин//Акушерство и гинекология. –
2013. – № 6. – С. 60-64.
74.Гизингер О.А Совершенствование лечебно-диагностических подходов
в терапии кандидозно-микоплазменной инфекции генитального
тракта женщин /О.А. Гизингер, О.И. Летяева, И.И. Долгушин //
Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2013.№4. С42-48.
75.Летяева О.И. Экспрессия поверхностных рецепторов апоптоза CD95(FAS/APO-1) на нейтрофилах цервикального секрета женщин с
воспалительными процессами, ассоциированными с микоплазменной
инфекцией /О.И. Летяева, О.А. Гизингер, И.И. Долгушин//
Российский аллергологический журнал. – 2013. – № 2. – С. 178-179.
76.Гизингер
О.А.
Качественный
и
количественный
состав
провоспалительных цитокинов в вагинальном секрете женщин с
урогенитальным трихомониазом / О.А. Гизингер, О.И. Летяева, И.И.
Долгушин// Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2013.№1.
С.64-66.
44
77.Летяева О.И. Место иммунокорригирующих препаратов в терапии
воспалительных
заболеваний
урогенитального
тракта,
ассоциированных с оппортунистическими микроорганизмами /О.И.
Летяева, О.А. Гизингер//Уральский медицинский журнал.-2013.№7(112).-С.163-168.
78.Гизингер О.А. Кандидозно-микоплазменная инфекция генитального
тракта: состояние факторов антимикробной резистентности и методы
ее коррекции /О.А. Гизингер, О.И Летяева, И.И. Долгушин и др.//
Вестник Уральской академической науки. Екатеринбург, 2013.№4(46).- С.127-131
79.Гизингер ОА. Ультразвуковая кавитация в терапии женщин с
кандидозно-микоплазменной инфекцией генитального тракта / О.А.
Гизингер, О.И Летяева//Врач.-2014.-№1.-С.66-72.
Список сокращений:
АТ — антитела
БВ — бактериальный вагиноз
ВВК — вульвовагинальный кандидоз
ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза
ВПЧ — вирус папилломы человека
ГЭЕ — геном эквивалентные единицы
ИППП — инфекции, передаваемые половым путём
ИФ — интенсивность фагоцитоза
ИФА — иммуноферментный анализ
КР — колонизационная резистентность
НГ — нейтрофильный гранулоцит
НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение
НМ — нормальная микрофлора
НСТ-тест — тест восстановления нитросинего тетразолия в диформазан
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПЯЛ — полиморфноядерные лейкоциты
УЗНЧ — ультразвук низкой частоты
УЗИ — ультразвуковое исследование
УПМ — условно-патогенная микрофлора
ФРН — функциональный резерв нейтрофилов
ХРВВК — хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз
ВPI — human bactericidal permeability increasing protein (бактерицидный /
индуцированный протеин)
Ig — иммуноглобулин
NK— натуральные киллеры
U — критерий Манна-Уитни
WW — критерий Вальда-Вольфовица
45
Аннотация
Диссертационная
работа
посвящена
изучению
современных
этиопатогенетических, клинических особенностей течения и разработке
новых методов терапии урогенитальных микст-инфекций у женщин
репродуктивного возраста. Для решения поставленных задач использовали
комплекс современных клинико-лабораторных методов, включающих
исследование клинического, иммунологического, микробиологического
статуса генитального тракта женщин. Впервые было установлено, что в
воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта,
вызванные
условно-патогенными
микроорганизмами,
такими
как
U.urealyticum, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae, в 25% случаев
носят хронический рецидивирующий характер, выявлены дисфункции
локальных механизмов иммунной защиты. Проведена сравнительная оценка
эффективности локального применения препаратов полиоксидоний, деринат,
генферон, а также низкоинтенсивного лазерного излучения и ультразвуковой
кавитации. Разработан способ комплексной терапии урогенитальных микстинфекций с последовательным применением на фоне системной этиотропной
терапии
ультразвуковых
кавитационных
воздействий
и
иммуномодулирующих препаратов локального действия. Разработана
научная концепция новых подходов к терапии урогенитальных микстинфекций, направленная на коррекцию выявленных дисфункций
нейтрофильных гранулоцитов цервикального секрета, что в клинической
практике ведет к значительному уменьшению сроков лечения и частоты
рецидивов, улучшению качества жизни пациенток.
Annotation
Dissertation work is devoted to the study of modern etiopathogenetic,
clinical features of the flow and the development of new therapies mixed
urogenital infections in women of reproductive age. For solution of tasks used a
modern complex of clinical and laboratory methods, including the exploration of
clinical, immunological, microbiological status of the genital tract of women. For
the first time, it was established that in inflammatory diseases of the lower section
of the urogenital tract, caused by pathogenic microorganisms, such as
U.urealyticum, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae, in 25% of cases
have chronic recurrent nature, revealed dysfunction local mechanisms of immune
protection Comparative evaluation of local drug use polyoxidonium, derinat,
genferon and low-intensity laser radiation and low frequency ultrasonic cavitation.
The developed method of combined therapy of urogenital infections mixed with
sequential use with systemic causal treatment, ultrasonic cavitation effects and
immunomodulatory topical preparations. Scientific conception developed new
approaches to the treatment of mixed infections of urogenital aimed at correcting
dysfunctions identified neutrophilic granulocytes cervical secretions that in clinical
practice leads to a significant reduction in terms of treatment and relapse rates,
improve the quality of life of patients.
46
47
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа