close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

РОЛЬ ЗАЩИТНЫХ ФАКТОРОВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ИБС С НОРМАЛЬНЫМ И НАРУШЕННЫМ УГЛЕВОДНЫМ ОБМЕНОМ.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АКОПОВА
Валентина Александровна
РОЛЬ ЗАЩИТНЫХ ФАКТОРОВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ
ПАТОЛОГИИ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ИБС С НОРМАЛЬНЫМ И
НАРУШЕННЫМ УГЛЕВОДНЫМ ОБМЕНОМ
03.01.04 – биохимия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар – 2013
2
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Кубанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Быков Илья Михайлович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, доцент
Лапина Наталья Викторовна
Официальные оппоненты:
Никулина Дина Максимовна, доктор медицинских наук, профессор,
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Астраханская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО
АГМА Минздрава России), кафедра биологической химии с курсом
клинической лабораторной диагностики, заведующая кафедрой;
Гридасова Рита Анатольевна, доктор медицинских наук,
муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница
скорой медицинской помощи города Ростова-на-Дону" (МБУЗ ГБСМП
г. Ростова-на-Дону), кардиологическое отделение №1, заведующая отделением;
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Ростовский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ
ВПО РостГМУ Минздрава России), кафедра внутренних болезней с основами
общей физиотерапии №1, ассистент.
Ведущая организация:
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования
«Российский
национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России).
Защита состоится 19 ноября 2013 года в 10 час. на заседании
диссертационного совета Д208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава
России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 2627375, ГБОУ ВПО
КубГМУ Минздрава России).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ
Минздрава России.
Автореферат разослан «____» ____________ 2013 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета Д208.038.02,
доктор медицинских наук,
доцент
Лапина Наталья Викторовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Социальная значимость заболеваний сердечнососудистой
системы
(ССС)
обусловлена
не
только
широкой
распространенностью данной патологии среди населения, но и высокой
частотой развития различных осложнений, сопровождающихся повреждением
многих органов и систем, нередко приводящих к неблагоприятным исходам
(Е. Stoupel, М. Jottrand, 2001; М.И. Балаболкин и соавт., 2005; И.Н. Бокарев и
соавт., 2006; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2008; S.L. Norris et al., 2008;
E.J. Mayer-Davis, 2008; M. Garcia-Caballero et al., 2010; И.И. Дедов,
М.В. Шестакова, 2011; Ю.В. Дадашина, Л.П. Жаркова, 2012; А.С. Аметов,
О.Л. Соловьева, 2012). Такие изменения носят универсальный характер и
связаны с существенными нарушениями в работе ряда неспецифических
защитных систем организма, прежде всего иммунной и антиоксидантной,
которые играют существенную роль в реализации протективых механизмов на
клеточном и молекулярном уровнях. Часто при ишемической болезни сердца
(ИБС) с нормальным и нарушенным углеводным обменом и сахарном диабете
(СД) 2 типа встречаются заболевания пародонта, носящие генерализованный
характер что связано с появлением макро- и микрососудистых осложнений,
полинейропатии, ослаблением местного иммунитета в ротовой полости у таких
пациентов, особенно при сочетании сердечно-сосудистой патологии и
эндокринных нарушений (Т.А. Стоволкова, 2000; J.D. Beck et al., 2000;
П.В. Юшков, К.В. Опаленов, 2001; Л.М. Цепов и соавт., 2002; K. Esposito,
D. Guigliano, 2002; Т.Н. Ибрагимов, 2003; A.C. Григорьян и соавт., 2004;
G. Campus et al., 2005; W.L. Duvall, 2005; Н.А. Жижина, А.А Прохончуков.,
2006; B.L. Mealey, T.W. Oates, 2006; О.О. Спасова, 2007; I. Ben-Zvi et al., 2007;
Г.М. Барер, 2008; И.В. Николаев и др., 2009; М.В. Козодаева и соавт., 2011;
С.Б. Улитовский, 2012). Учитывая сохраняющуюся в популяции тенденцию
ежегодного увеличения частоты встречаемости нарушений углеводного
обмена, проблема своевременного выявления и коррекции нарушений системы
неспецифической защиты при стоматологических заболеваниях в сочетании с
сердечно-сосудистой патологией становится все более актуальной и требует
разработки новых лабораторных подходов в диагностике и мониторинге
эффективности проводимой терапии (Н.Б. Бородина, Г.Д. Куторгин, 2002;
Л.Ю. Орехова и соавт., 2002; G.W. Taylor, 2003; В.Н. Царёв и соавт., 2004;
А.А. Ремизова, 2006; А.Л. Азнаурьян, 2008; Д.С. Черкашин и соавт., 2009;
Т.А. Полилова и соавт., 2013).
Важно отметить, что благодаря последним достижениям в биохимии и
стоматологии продолжают совершенствоваться и внедряться в клиническую
практику лабораторные методы, позволяющие осуществлять неинвазивную
диагностику соматических и стоматологических заболеваний с помощью
исследования показателей в ротовой жидкости (РЖ), что существенно
расширяет диагностические возможности и позволяет более эффективно
контролировать
состояние
пациентов
при
сочетанной
патологии
(Л.Г. Комарова, Л.В. Коркоташвили, 2003; В.П. Бережной и соавт., 2003;
4
Ф.Н. Гильмиярова, 2006; Г.Ф. Коротько, 2006; И.М. Быков и соавт., 2008;
И.А. Омаров и соавт., 2011; Ю.В. Ким и соавт., 2012; С.А. Шестакова и соавт.,
2012; П.А. Железный и соавт., 2013). Вместе с тем данная область
междисциплинарного слияния теоретической и практической медицины
остается все еще малоизученной, в связи с чем исследование
патобиохимических изменений иммунной и антиоксидантной системы (АОС) в
крови и РЖ при ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом
позволит не только углубить представления о механизмах повреждения тканей
пародонта при патологии ССС, но создать новые лабораторные алгоритмы для
диагностики, скрининга и мониторинга состояния таких пациентов в клинике
(I.G. Obrasova et al., 2001; И.С. Мащенко, 2004; J.M. Вruun et al., 2004;
Г.М. Мельничук, 2005; А.А. Гударьян, 2007; Г.М. Барер и соавт., 2008;
M.E. Ryan, 2008; Д.К. Льянова и соавт.. 2009; Е.А. Степовая и соавт., 2010,
А.А. Кулаков и соавт., 2010; Г.Г. Байбурина, 2011; О.Л. Барбараш и соавт.,
2012; В.Н. Царев и соавт., 2013; А.С. Алейников и соавт., 2013; Ю.В. Югай и
соавт., 2013). Последнее особенно актуально, учитывая все более широкое
внедрение в лечебные схемы препаратов местного и системного действия,
обладающих антиоксидантными и иммуномодулирующими эффектами
(P. Faure, 2003; Г.И. Оскольский и соавт., 2011; Г.И. Нечаева и соавт., 2011;
Н.А. Георгиади и соавт., 2011; А.И. Грудянов, 2012; И.В. Зудина и соавт., 2013).
В связи с вышеизложенным, не вызывает сомнения высокая значимость
исследования патобиохимических аспектов развития заболеваний пародонта в
условиях патологии ССС при нормальном и нарушенном углеводном обмене, а
также необходимость разработки неинвазивных способов мониторинга
окислительного стресса (ОС) и иммунологических нарушений в ротовой
полости при сочетанной соматической патологии, что позволит проводить
более оптимальную местную коррекцию метаболических нарушений, а также
снизит у пациентов стоматологического профиля частоту осложнений и
неблагоприятных исходов.
Цель
исследования:
установить
биохимические
особенности
функционирования антиоксидантной системы и состояние гуморальных
факторов защиты в ротовой жидкости и крови, разработать дополнительные
критерии для неинвазивной диагностики окислительного стресса и нарушений
местного иммунитета при патологии пародонта у больных ИБС с нормальным
и нарушенным углеводным обменом.
В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить основные гуморальные факторы защиты (иммуноглобулины (Ig),
цитокины, лактоферрин (ЛФ)) в РЖ и крови при патологии пародонта у
больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом;
2. Оценить активность ферментного звена антирадикальной защиты (АРЗ) в
РЖ и крови при патологии пародонта у больных ИБС с нормальным и
нарушенным углеводным обменом;
3. Установить особенности функционирования АОС и показатели
интенсивности перекисного окисления биомолекул (ПОБМ) в РЖ и крови при
5
патологии пародонта у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным
обменом;
4. Провести сравнительный анализ и выявить характерные взаимосвязи
между клинико-инструментальными данными и показателями гуморальной
защиты слизистой полости рта, АРЗ в РЖ и крови при патологии пародонта у
больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом;
5. Разработать на основании проведенных исследований алгоритм для
неинвазивной
диагностики
нарушений
функционирования
системы
неспецифической защиты организма при патологии пародонта у больных ИБС с
нормальным и нарушенным углеводным обменом.
Научная новизна. В работе впервые выполнено комплексное изучение
показателей иммунологической реактивности, АОС и ПОБМ в РЖ и крови при
патологии пародонта у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным
обменом, отражающих состояние системы неспецифической защиты
организма, что позволило разработать алгоритм неинвазивной диагностики для
определения степени тяжести изученных патологических процессов и оценки
эффективности местных и системных корригирующих мероприятий.
Впервые было показано, что имеющиеся существенные сдвиги
соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов
(ИЛ) в РЖ у пациентов с патологией пародонта при ИБС с нормальным и
нарушенным углеводным обменом коррелируют с клиническими показателями
состояния
пародонта
(индексы),
и
локальными
нарушениями
функционирования ферментного и неферментного звеньев прооксидантноантиоксидантной системы (глутатион (GSH), ТБК-реактивные продукты (ТБКРП), супероксиддисмутаза (СОД), каталаза (КАТ)), что возможно применять
для неинзвазивной диагностики и мониторинга состояния пациентов при
сочетании заболеваний пародонта и патологии ССС.
В проведенном исследовании впервые было показано, что при патологии
пародонта у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом,
содержание Ig и ЛФ в РЖ, в сравнении с аналогичными показателями в крови,
более существенны и ряд критериев РЖ (IgM, ЛФ) возможно использовать для
неинвазивной лабораторной оценки выраженности патологических нарушений
системы неспецифической защиты при заболеваниях пародонта и ССС.
На основании полученных данных впервые показано, что выраженность
нарушений продукции гуморальных факторов защиты и дисбаланс в работе
прооксидантно-антиоксидантной системы в РЖ, патобиохимические сдвиги
липидного и углеводного обменов в крови изменяются взаимозависимо с
клиническими
показателями
состояния
пародонта
и
данными
инструментальных исследований (ортопантограммы) при патологии пародонта
у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом, что
позволило разработать новые подходы для комплексного обследования таких
пациентов,
создать
алгоритмы
неинвазивного
мониторинга
этих
патологических состояний и проводимой терапии.
Научно-практическая значимость работы. Полученные в исследовании
данные об особенностях работы механизмов, обеспечивающих реализацию
6
неспецифической защиты в ротовой полости и в крови при ИБС с нарушенным
и нормальным углеводным обменом, существенно расширяют представление о
патогенезе осложнений стоматологического профиля при сочетанной
соматической патологии и поражении пародонта при заболеваниях ССС. На
основании изученных корреляционных взаимоотношений клинических
показателей состояния пародонта, продукции гуморальных факторов защиты,
состояния прооксидантно-антиоксидантной системы в РЖ и крови, а также
данных углеводного и липидного обменов в крови предложены
дополнительные критерии (показатели ПВИ, ТБК-РП, GSH, ГПО, IgM – в РЖ,
IgA, HbA1c – в крови, ЛФ, КАТ, СОД – в РЖ и крови) для оценки
выраженности нарушений гомеостаза при ИБС с нормальным и нарушенным
углеводным обменом, что позволит своевременно проводить комплексные
корригирующие мероприятия, направленные для предупреждения развития
осложнений в пародонте при заболеваниях ССС. Проведенный анализ
результатов исследования позволил разработать неинвазивный алгоритм для
мониторинга состояния больных с патологией пародонта в сочетании с ИБС.
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты
диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры
фундаментальной и клинической биохимии, кафедры терапевтической
стоматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар), внедрены
в практику отделение эндокринологии ГБУЗ «Краевая клиническая больница
№1 имени профессора С.В.Очаповского» министерства здравоохранения
Краснодарского края (г. Краснодар), МБУЗ «Городская поликлиника №7 города
Краснодара» (г. Краснодар), отделении кардиологии № 3 ГБУЗ «Клинический
госпиталь для ветеранов войн» (г. Краснодар), ГБУЗ «Краевая консультативная
поликлиника» (г. Краснодар).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявленные нарушения локальной продукции гуморальных факторов
защиты и дисбаланс в работе прооксидантно-антиоксидантной системы РЖ
являются ведущими факторами, приводящими к развитию местных
осложнений у больных с патологией пародонта в сочетании с заболеваниями
ССС, особенно при наличии у них нарушений углеводного обмена.
2. Развитие пародонтита при ИБС с нормальным и нарушенным углеводным
обменом обусловлено совокупностью системных и локальных метаболических
нарушений, которые вызывают структурные изменения в тканях пародонта и
приводят к резорбции костной ткани, что подтверждено рентгенологически,
при этом морфофункциональные изменения тканевых структур пародонта
коррелируют с показателями системы неспецифической защиты в РЖ и имеют
специфические особенности при ИБС и СД 2 типа, что необходимо учитывать
при терапии данных патологических состояний.
3.Установленные корреляционные взаимоотношения между показателями
продукции гуморальных факторов защиты и состоянием прооксидантноантиоксидантной системы в РЖ с изменениями углеводного (HbA1c) и
7
липидного (липопротеины низкой плотности (ЛПНП)) обменов в крови
позволяют использовать их для комплексной диагностики нарушений в работе
системы неспецифической защиты при сочетании патологии пародонта и
заболеваний ССС, что повышает эффективность лабораторного обследования
таких
пациентов
и
позволяет
дифференцировать
выраженность
патологического процесса для проведения оптимальных корригирующих
мероприятий.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационной
работы были представлены и обсуждались на конференции «Состояние
стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике» (г.
Воронеж, 2011), на конференции «Реализация программ профилактики
стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии» (г.
Москва, 2012), на XIX Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и
иммунореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2013), на конференции «Реализация
программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы
стоматологии» (г. Краснодар, 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ,
в том числе 7 статей в журналах, включенных в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой
степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах
компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав
собственных исследований, заключения, выводов, библиографического
указателя, содержащего 158 отечественных и 103 зарубежных источников,
иллюстрирована 16 рисунками и содержит 11 таблиц.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе выполнения исследования для решения поставленных задач было
обследовано 75 человек, страдающих ИБС с нормальным и нарушенным
углеводным обменом в сочетании с патологией пародонта. В первую группу
(n=25) включили 14 мужчин и 11 женщин (в возрасте (M±m) – 71,6±1,8 года) с
нормальным углеводным обменом, страдающих патологией пародонта в
сочетании с ИБС. Во вторую группу (n=25) включили 10 мужчин и 15 женщин
(в возрасте (M±m) – 61,5±2,6 года) с нарушенным углеводным обменом,
страдающих патологией пародонта в сочетании с ИБС. В третью группу (n=25)
включили 9 мужчин и 16 женщин (в возрасте (M±m) – 64,9±2,2 года),
страдающих патологией пародонта и СД 2 типа. В контрольную группу
включили 25 человек (мужчин 12 и женщин 13, в возрасте (M±m) – 56,3±8,7
года) без патологии пародонта (рис 1), не имеющих клинических и
лабораторных признаков ИБС и СД 2 типа, соизмеримых по полу и возрасту с
другими обследованными группами.
Обследование проводилось в 3 этапа (дизайн исследования):
1. Клинический этап – формирование групп в соответствии с критериями
отбора по нозологиям, данным клинических показателей состояния пародонта и
8
инструментальных исследований (ортопантограмм).
2. Лабораторный этап – исследование продукции гуморальных факторов
защиты и показателей состояния АОС в РЖ и крови.
3. Разработка алгоритма неинвазивной диагностики — на основании
статистического анализа и поиска корреляционных взаимосвязей проведено
определение критериев для оценки состояния локальной и общей системы
неспецифической защиты при патологии пародонта у больных ИБС с
нормальным и нарушенным углеводным обменом.
Рис. 1. Ортопантомограмма респондента контрольной группы Д., 51год,
без патологии ССС (группа 4).
Критерии отбора пациентов. Обследование пациентов и забор
материала проводили на клинических базах: отделения эндокринологии ГБУЗ
«Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В.Очаповского»
министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), МБУЗ
«Городская поликлиника №7 города Краснодара» (г. Краснодар), отделения
кардиологии № 3 ГБУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн» (г.
Краснодар), ГБУЗ «Краевая консультативная поликлиника» (г. Краснодар).
С целью повышения объективности определения клинического состояния
тканей пародонта проводили ее оценку с помощью клинических индексов
(А.С. Григорьян и соавт., 2004). Состояние гигиены полости рта, оценивали
количественно с помощью гигиенического индекса Грина-Вермиллиона (ИГ –
Greene, Vermillion, 1964). Также использовали для определения локализации и
тяжести гингивита десневой индекс (ДИ – Silness и Loe) и папиллярномаргинально-альвеолярный индекс (ПМА, %), при котором окрашивается десна
вокруг каждого зуба по пробе Шиллера-Писарева (С. Parma, 1960). Оценку
распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта проводили с
помощью пародонтального индекса Рассела (ПИ – А. Russel , 1956) и
комплексного периодонтального индекса (КПИ – П.А. Леус, 1988).
Выраженность воспаления определяли по индексу кровоточивости десневой
9
борозды (ИКД – Muhleman, 1971). Интенсивность поражения зубов кариесом
определяли по индексу КПУ. Оценку нуждаемости в лечении болезней
пародонта проводили с помощью индекса, регистрирующего клинические
признаки, которые могут подвергнуться обратному развитию (CPITN,
ВОЗ, 1980).
Состояние соматического статуса пациентов оценивали исходя из
поставленных в лечебных учреждениях клинических диагнозов, а
выраженность пародонтальной патологии также определяли инструментально
с помощью рентгенологических исследований (рис 2).
Рис. 2. Ортопантомограмма пациента Р, 40 лет. Диагноз: Пародонтит
тяжелой степени тяжести в стадии обострения. Частичное
отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях III класс по
Кеннеди. ИБС, нарушение углеводного обмена (группа 2).
Клиническая характеристика больных, в том числе данные клинических
индексов оценки состояния пародонта представлены в таблице.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов с патологией пародонта при ИБС
с нормальным и нарушенным углеводным обменом (M±m)
Клинические показатели
состояния пародонта
Длительность заболевания, лет
ИГ, баллы
ПМА, %
Контроль
(группа 4)
0,00
0,52±0,30
ИБС
(группа 1)
10,26±1,13*
2,32±0,38*
ИБС и СД 2
типа (группа 2)
12,81±1,34*
2,73±0,42*
9,74±1,82
49,14±3,62*
53,61±4,95*
ПИ, баллы
ИКД, усл. ед.
индекс КПУ, баллы
ДИ, баллы
индекс CPITN, код
индекс КПИ, код
0,38±0,17
0,21±0,09
2,85±1,04
0,19±0,06
0,32±0,11
0,14±0,05
4,18±0,35*
1,39±0,20*
4,97±0,81
0,66±0,12
2,08±0,24*
2,25±0,39*
7,02±0,51*
2,07±0,38*
5,44±0,93
1,62±0,31*
2,57±0,29*
3,46±0,85*
СД 2 типа
(группа 3)
8,45±0,98*
2,92±0,44*
54,86±3,09
*
6,69±0,74*
2,41±0,15*
6,17±1,13
1,49±0,20*
2,51±0,43*
3,82±0,58*
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с показателями контрольной группы.
10
Биохимические методы исследования. Определение продукции
гуморальных факторов защиты, состояния ферментного и нефрментного
звеньев прооксидантно-антиоксидантной системы проводили одновременно в
РЖ и крови у каждого обследуемого во всех 4-х группах.
Определение иммуноглобулинов А, G, М (IgA, IgG, IgM) человека
проводили с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) по методу (G.
Mancini et al., 1965). Содержание лактоферрина в РЖ и крови проводили по
методу (I. Shinoda et al., 1996). Определение провоспалительных (ИЛ8 и ИЛ2) и
противовоспалительных (ИЛ10, ИЛ4) цитокинов в РЖ и крови проводили с
помощью
стандартных
наборов
реагентов,
предназначенных
для
количественного определения человеческих ИЛ в биологических жидкостях
(ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).
Содержание базальных продуктов перекисной модификации (ТБК-РП) в РЖ
и плазме крови определяли на основании окрашенного комплекса с
тиобарбитуровой кислотой (ТБК), полученные результаты выражали в
микромолях малонового диальдегида (МДА) на 1 л РЖ или плазмы крови (В.С.
Камышников, 2004). Содержание восстановленного GSH в РЖ и гемолизате
эритроцитов
определяли
при
взаимодействии
с
5,5'-дитио-бис-(2нитробензойной) кислотой, полученные результаты выражали в мкмоль/л или
мкмоль/г общего белка РЖ и мкмоль/г гемоглобина (Hb), содержащегося в
гемолизате эритроцитов (G.L. Ellman, 1959; А.В. Арутюнян и соавт., 2000).
Активность СОД в РЖ и гемолизате эритроцитов определяли по методу
(В.А. Костюк и соавт., 1990) и выражали в условных единицах (усл. ед.),
отнесенных к 1г белка РЖ или Hb в крови. Определение активности КАТ в РЖ
и гемолизате эритроцитов проводили колориметрическим методом (М.А.
Королюк и соавт., 1988), и выражали в мкмоль/(мин•г белка) в РЖ или мкмоль/
(мин • г Hb) в крови. Определение активности глутатионпероксидазы (ГПО) в
РЖ и гемолизате эритроцитов проводили с помощью 5,5'-дитиобис(2нитробензойной) кислоты, активность ГПО выражали в мкмоль/(мин • г белка)
в РЖ или мкмоль/(мин•г Hb) в крови (А.В. Гаврилова, Н.Ф. Хмара, 1986; А.В.
Арутюнян и соавт., 2000). Определение активности глутатионредуктазы (ГР) в
РЖ и гемолизате эритроцитов проводили с помощью GSH и восстановленного
никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН+Н+), активность фермента
выражали в мкмоль/(мин•г белка) в РЖ или мкмоль/(мин • г Hb) в крови
(Л.Б. Юсупова, 1989; А.В. Арутюнян и соавт., 2000). Состояние липидного
(ЛПНП) и углеводного (HbA1c) обменов определяли по стандартным
методикам с помощью автоматического биохимического анализатора и наборов
реактивов (фирма «Sigma»).
Статистическую обработку экспериментальных данных проводили в
соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике
(А.Н. Герасимов, 2007), с использованием свободного программного
обеспечения – системы статистического анализа R (R Development Core
Team, 2008, достоверным считали различие при р<0,05). Для оценки
корреляционных взаимосвязей отдельных изучаемых параметров использовали
коэффициент Пирсона (r).
11
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе проведенных исследований установлено, что у обследуемых
пациентов с патологией ССС наблюдались выраженные изменения
клинических показателей, отражающих состояние пародонта (табл. 1), среди
которых отмечены плохое гигиеническое состояние полости рта и выраженные
воспалительно-дистрофические процессы. Оценивая количественно с помощью
ИГ состояние полости рта, было выявлено, что наиболее значительные
нарушения встречались в группе 3, которые на 25,9% превосходили показатели
в группе 1 и на 7,0% — в группе 2, а данные в контрольной группе были ниже
этих значений в 5,6 раза (p<0,05). ПИ, позволяющий определить
распространенность и интенсивность поражения тканей десны, оказался
достаточно высоким в группе 2 и превышал показатели в группе 3 на 4,9%, в
группе 1 — на 67,9%, а данные контрольной группы 4 — в 18,4 раза (p<0,05).
Выраженность воспаления, определяемая с помощью ИКД, была выше в группе
больных СД 2 типа, отличающегося наиболее сильными нарушениями
микроциркуляции тканей пародонта, и превосходила значения ИКД в группе 2
на 16,4%, в группе 1 — на 73,3%, данные контрольной группы — в 11,5 раза
(p<0,05). ПМА индекс практически не отличался у пациентов в группах 2 и 3,
но был у них выше на 11,6% показателя группы 1 (табл. 1).
При анализе отношения клинических данных и длительности заболевания
установлена прямая корреляционная взаимосвязь, для которой коэффициенты
корреляции составили: rстаж заболевания/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД)= 0,91*, 0,94*, 0,89*, 0,82*
соответственно (*-p<0,05), что указывает на увеличение рисков развития
осложнений в пародонте с увеличением стажа патологии ССС и требует более
тщательного лабораторного контроля состояния системы неспецифической
защиты в ротовой полости и превентивных мероприятий, направленных на
коррекцию локальных нарушений в РЖ, у пациентов с длительно текущей
соматической патологией.
При интерпретации данных, отражающих продукцию гуморальных
факторов защиты в ротовой полости, выявлено повышение в РЖ
провоспалительных и снижение противовспалительных цитокинов значительно
больше при СД 2 типа и ИБС с нормальным углеводным обменом, чем группе
2. Так, значение ПВИ в группе 1 превышало данные в группе 3 на 23,2%, в
группе 2 — в 5,5 раза, а контрольные значения — в 13,8 раз (p<0,05), что
связано с разнонаправленностью сдвигов цитокинов в РЖ при ИБС
преимущественно за счет увеличения продукции провоспалительного ИЛ8 и
снижения противовоспалительных цитокинов – ИЛ10 и ИЛ4. Более высокий
уровень провоспалительных цитокинов при ИБС в РЖ может быть обусловлен
тем, что цитокины, являющиеся медиаторами иммунного воспаления и
маркерами атеросклеротического риска и эндотелиальной дисфункции,
локально продуцируются клетками в атеросклеротических бляшках, а затем
рекретируются слюнными железами в ротовую полость, приводя к локальным
иммунным дисбалансам. При сравнении соотношения показателей ПВИ и
клинических индексов состояния пародонта выявлены прямые корреляционные
зависимости: rПВИ/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) = 0,56*, 0,60*, 0,35, 0,45* соответственно
12
(*-p<0,05), что подтверждает значимую роль нарушений локальной
иммунологической реактивности в развитии патологических процессов в
ротовой полости.
Рассматривая литературные данные, подтверждающие единство системных,
общеорганизменных механизмов патогенеза при сочетании заболеваний
внутренних органов с генерализованным пародонтитом, было изучено
содержание Ig основных классов (IgA, IgM, IgG) в РЖ и крови, а также
секреторного IgA (sIgA) - на местном уровне при заболеваниях пародонта у
больных обследованных групп. Исследование РЖ показало отсутствие
достоверных изменений содержания в ней IgG, тогда как концентрация
секреторного IgA достоверно превышала уровень нормы только у больных 2-й
клинической группы, у пациентов СД 2 типа имела выраженную тенденцию к
увеличению, а в 1-й клинической группе – не отличалась статистически
значимо от контрольных значений (табл. 2). Характер изменения Ig основных
классов при заболеваниях пародонта у больных ИБС с нормальным и
нарушенным углеводным обменом во многом обусловлен биологическим
объектом исследования: на локальном уровне наиболее выраженные изменения
связаны с IgM, содержание которого достоверно превышало показатели
контроля в 3-й группе в 4 раза, во 2-й группе – в 3,6 раза и в 1-й группе – в 3
раза и значимо коррелировало с показателями клинических индексов состояния
пародонта: rIgM/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) = 0,99*, 0,98*, 0,98*, 0,99* соответственно (*p<0,05). Следует отметить также относительно низкую диагностическую
значимость определения IgG на локальном уровне при патологии ССС.
Таблица 2
Показатели продукции гуморальных факторов защиты в РЖ пациентов с
патологией пародонта при ИБС с нормальным и нарушенным
углеводным обменом (M±m)
Показатель
Контроль
(группа 4)
ИБС
(группа 1)
ИБС и СД 2
типа (группа 2)
СД 2 типа
(группа 3)
sIgA, мг\мл
IgM, мг\мл
IgG, мг\мл
ИЛ8, пкг\мл
ИЛ2, пкг\мл
ИЛ10, пкг\мл
ИЛ4, пкг\мл
ПВИ, у.е.
ЛФ, нг\мл
0,17±0,02
0,003±0,0015
0,19±0,012
71,80±8,02
51,31±6,17
6,81±0,70
16,26±1,27
5,34±0,49
1410,75±98,43
0,19±0,03
0,009±0,001*
0,20±0,02
265,44±18,20*
4,50±0,36* ^
2,90±0,41*
0,74±0,11*^
74,03±3,28*^
1741,06±109,43*
0,35±0,05*#
0,011±0,001*
0,20±0,015
103,33±8,22*# ^
9,08±1,01*# ^
5,39±0,74# ^
2,95±0,27*# ^
13,48±1,52*#
1868,58±98,32 *
0,26±0,04
0,012±0,001*#
0,20±0,018
250,29±12,15*
6,31±0,74*#
3,07±0,29*
1,20±0,10*#
60,10±7,02*
1675,29±123,12*
Примечание: * - р <0,01 в сравнении с показателями 4-й группы, # - р <0,01
в сравнении с показателями 1-й группы, ^ - р <0,01 в сравнении с показателями
3-й группы.
Принимая во внимание высокую значимость сбалансированной работы
прооксидантно-антиоксидантной системы в организации неспецифической
защиты ротовой полости, проведена оценка интенсивности процессов
липопероксидации и состояния АОС в РЖ, в результате которой установлено,
13
что в группах 2 и 3 наблюдается наибольшее повышение содержания продуктов
перекисной модификации – в 4,4 и 3,1 раза выше (p<0,05, в сравнении с
контролем) соответственно. При этом отмечено существенное снижение
содержания тиоловых факторов низкомолекулярного звена АОС — на 32,1% в
группе 2 (p<0,05) и 25,2% в группе 3 (p<0,05), что указывает на более
выраженные нарушения СРО в ротовой полости при ИБС с нарушенным
углеводным обменом и СД 2 типа и свидетельствует о существенной роли
процессов ОС в формировании поздних осложнений при патологии ССС с
нарушениями углеводного обмена. Кроме того, во всех обследуемых группах
выявлено снижение устойчивости субстратов РЖ к Fe2+-индуцированному
окислению (ТБК-РП (Fе2+)): в группе 1 — в 1,9 раза (p<0,05), группе 2 — в 3,4
раза (p<0,05), группе 3 — в 2,6 раза (p<0,05), что подтверждает истощение
местных резервов защиты молекулярных структур от перекисной модификации
в период обострения стоматологической и соматической патологии (рис. 3).
Содержание ТБК-РП, ТБК-РП (Fe2+), СОД, КАТ, в % к
контролю (контроль=100%)
.
500
*
450
400
*
*
350
*
300
250
200
*
*
150
100
*
*
* *
* *
50
0
Контроль
ТБК-РП в РЖ
группа 1
ТБК-РП (Fe2+)
группа 2
СОД в РЖ
группа 3
КАТ в РЖ
Рис. 3. Показатели ферментного и неферментного звеньев прооксидантноантиоксидантной системы в РЖ при ИБС и СД 2 типа.
Примечание: *-p<0,05 в сравнении с контролем.
При оценке влияния процессов СРО и состояния АОС на механизмы
локальной системы неспецифической защиты установлена прямая
корреляционная взаимосвязь между клиническими индексами состояния
пародонта и показателями ПОБМ (ТБК-РП): rТБК-РП/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) = 0,79*,
0,76*, 0,91*, 0,84* соответственно (*-p<0,05); выраженная обратная
корреляционная взаимосвязь между клиническими индексами состояния
14
пародонта и показателями тиоловых антиоксидантов в РЖ: rGSH/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) =
-0,93*, -0,90*, -0,98*, -0,94* соответственно (*-p<0,05), что указывает на
ведущее значение уменьшенного потенциала АОС при развитии локальных
нарушений в работе системы неспецифической защиты.
При анализе взаимосвязей показателей функционирования ферментного
звена АОС, клинического состояния пародонта и продукцией гуморальных
факторов защиты в РЖ было установлено, что наибольшая обратная
корреляция была между клиническими индексами и показателями активности
антирадикальных ферментов первой (СОД) и второй (КАТ) линий защиты:
rСОД/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) = -0,98*, -0,97*, -0,99*, -0,96* соответственно (*-p<0,05),
rКАТ/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) = -0,91*, -0,89*, -0,97*, -0,92* соответственно (*-p<0,05), а
также между этими же ферментами и данными иммунологической
реактивности: rПВИ/(СОД, КАТ) = -0,40*, -0,17 соответственно (*-p<0,05).
Полученные результаты указывают на ведущее значение ферментов
регулирующих утилизацию активных форм кислорода (супероксидного анионрадикала и пероксида водорода), как в реализации локальных защитных
механизмов при ОС (рис. 3), предупреждающих развитие поздних осложнений
при патологии ССС, так и в поддержании вспомогательных реакций местного
иммунитета.
Принимая во внимание тот факт, что одним из промоторов образования
супероксидного анион-радикала (·OO-) и продукции таких провоспалительных
молекул, как оксид азота (NO·), фактор некроза опухолей α и ИЛ8 является ЛФ
[K. Sorimachi et al., 1997; J. Togawa et al., 2002], нами было изучено его
содержание в РЖ и крови, в результате которого установлено, что повышение
содержания ЛФ было менее выражено в ротовой полости, в сравнении с его
колебаниями в крови при патологии ССС: в 1-й группе ЛФ повышался на 23,4%
и снижался на 29,2%, во 2-й группе повышался на 32,4% и 25,8%, в 3-й группе
повышался на 18,8% и снижался на 31,0% в РЖ и крови соответственно
(p<0,05). Характер изменения содержания ЛФ в РЖ пациентов клинических
групп в целом был однонаправленным, о чем свидетельствовало достоверное
увеличение концентрации данного белка относительно контроля, наиболее
выраженное, во 2-й группе пациентов, то есть у больных с заболеваниями
пародонта в сочетании с ИБС и нарушениями углеводного обмена (табл. 2) при
этом выявлена выраженная прямая корреляционная взаимосвязь изменений
ЛФ в РЖ с клиническими индексами состояния пародонта: rЛФ/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) =
0,87*, 0,90*, 0,88*, 0,79* соответственно (*-p<0,05); и обратная корреляционная
взаимосвязь изменений ЛФ в РЖ с активностью ферментов АРЗ, наиболее
существенная с показателями активности СОД: rПВИ/(СОД) = -0,93(p<0,05), что
указывает на чрезмерную продукцию супероксидного анион-радикала при
воспалительном поражении пародонта в условиях снижения активности СОД в
РЖ и клиническое значение участия активных форм кислорода в развитии
поздних осложнений стоматологического характера у пациентов при патологии
ССС. Однако, важно отметить, что у пациентов 2-й группы как на системном,
так и на локальном уровне имеет место достоверное увеличение содержания
ЛФ, а при ИБС без нарушений углеводного обмена (1 группа) и при СД 2 типа
15
без ИБС (3 группа) у больных с заболеваниями пародонта направленность
изменений содержания данного белка относительно контроля является
противоположной, что необходимо учитывать при выполнении лабораторных
исследований при мониторинге метаболических нарушений у таких пациентов.
Таким образом, полученные результаты оценки состояния локальной
системы неспецифической защиты организма указывают на преобладание
цитокинового дисбаланса в РЖ при ИБС, в то время как при ИБС с
нарушенным углеводным обменом и СД 2 типа повреждение слизистых
оболочек в большей степени связано с выраженным снижением емкости АОС и
усилением процессов ПОБМ. Подобные изменения прооксидантного,
антиоксидантного и иммунного звеньев системы неспецифической защиты
указывают на необходимость дифференцированного подхода при коррекции
метаболических нарушений в ротовой полости у пациентов с этими
патологическими состояниями. Установлено, что при ИБС с нарушенным
углеводным обменом и СД 2 типа показана целесообразность назначения в
дополнение к традиционной стоматологической терапии не только
иммуномодуляторов, но и местных препаратов с антиоксидантной
направленностью, позволяющих уменьшить повреждающее действие активных
форм кислорода на слизистую оболочку ротовой полости.
Учитывая, что изменения в тканях пародонта могут оказывать и системное
влияние на организм человека, а нарушения продукции гуморальных факторов
защиты и состояния АОС в крови, в свою очередь, ослаблять локальную
систему неспецифической резистентности, нами проанализированы у
обследованных
категорий
пациентов
взаимосвязи
клинических
и
иммунологических данных с показателями АОС в крови.
В ходе исследования установлено, что в крови обследованных групп
наблюдается уменьшение активности основных ферментов АРЗ: активность
КАТ была снижена в группе 1 на 30,6% (p<0,05), группе 2 – на 49,5% (p<0,05),
группе 3 – на 41,6% (p<0,05), что увеличивает риск образования из пероксида
водорода токсичного гидроксильного радикала, способного инициировать
процессы перекисной модификации биомолекул с последующим цитолизом.
При этом еще более выраженным было снижение активности СОД, которая
уменьшалась в группе 1 на 32,0% (p<0,05) , группе 2 – на 51,5% (p<0,05),
группе 3 – на 45,1% (p<0,05), что свидетельствует о нарушениях
обезвреживания супероксидного анион-радикала, являющегося одним из
ключевых оксидативных факторов, приводящих к формированию ОС в
организме. При сравнительном анализе активности ферментного звена в РЖ
также было выявлено снижение активности КАТ и СОД, но в меньшей степени,
чем в крови обследованных больных: в группе 1 активность КАТ в РЖ
снижалась на 22,3% (p<0,05), активность СОД – на 31,6% (p<0,05), в группе 2
активность КАТ снижалась на 49,7% (p<0,05), активность СОД – на 47,8%
(p<0,05), в группе 3 активность КАТ снижалась на 36,2% (p<0,05), активность
СОД – на 42,3% (p<0,05), что позволяет говорить о наличии в ротовой полости
собственной локальной АОС, позволяющей автономно регулировать с
помощью ферментов АРЗ интенсивность процессов СРО. Такая организация
16
ферментного звена АОС в РЖ обеспечивает дополнительную антиоксидантную
протекцию слизистой ротовой полости в случае снижения антиоксидантной
емкости крови при соматических заболеваниях. При изучении активности
ферментов, регулирующих обмен тиоловых субстратов, было установлено, что
в крови больных с патологией ССС определяется дисбаланс в работе ГПО и ГР
(рис. 4): в группе 1 активность ГПО достоверно не отличалась от показателей
контрольной группы (p>0,05), в то время как активность ГР была снижена на
13,1% (p<0,05), у больных 2-й группы активность ГПО была снижена на 51,2%
(p<0,05), активность ГР – на 49,1% (p<0,05), в 3-й группе активность ГПО была
снижена на 45,7% (p<0,05), активность ГР – на 36,3% (p<0,05), что говорит о
невозможности рециркуляции у таких больных не только тиоловых эндогенных
антиоксидантов, но также и возможно нарушенной регенерации других классов
низкомолекулярных субстратов с антиоксидантной активностью (фенольные,
первичные амины, полиолы и соавт.), и, безусловно, является неблагоприятным
предиктором развития осложнений стоматологического и соматического
характера.
Содержание ГПО, ГР, GSH в % к контролю (100%)
.
120
100
* ** * *
*
80
*
*
* *
*
*
60
**
*
*
*
40
20
0
контроль
ГР в РЖ
ГПО в РЖ
группа 1
GSH в РЖ
группа 2
GSH в крови
ГР в крови
группа 3
ГПО в крови
Рис. 4. Показатели регуляции обмена тиолсодержащих компонентов АОС в
РЖ и крови при ИБС и СД 2 типа.
Примечание: *-p<0,05 в сравнении с контролем.
Следует отметить, что активность ГПО в РЖ была снижена достоверно у
пациентов всех трех групп, в том числе и при ИБС с нормальным углеводным
обменом (рис. 4), что позволяет рекомендовать РЖ как биоматериал для ранней
неинвазивной оценки уровня СРО при заболеваниях, сопровождающихся
развитием ОС, а также применять антиоксидантные средства местной
17
коррекции (пасты, полоскания) для профилактики стоматологических
заболеваний при патологии ССС. Коэффициенты корреляции клинических
данных и содержания низкомолекулярных субстратов прооксидантноантиоксидантной системы (ТБК-РП, GSH) в крови достоверно не отличались от
аналогичных соотношений с показателями в РЖ, что говорит о
целесообразности использования последней с диагностическими целями, в том
числе в амбулаторной клинической практике.
Оценка содержания основных Ig сыворотки крови показала наличие
наиболее выраженных изменений концентрации IgA, который достоверно
превышал контрольный уровень во всех клинических группах с максимумом (в
2,8 раза, p<0,05) у пациентов ИБС с нарушенным углеводным обменом и
минимальным увеличением (в 1,7 раза, p<0,05) - при заболеваниях пародонта в
группе 1 (табл.3).
Таблица 3
Показатели продукции гуморальных факторов защиты, углеводного и
липидного обменов в крови пациентов с патологией пародонта и ИБС с
нормальным и нарушенным углеводным обменом (M±m)
Показатель
IgA, мг\мл
IgM, мг\мл
IgG, мг\мл
ИЛ8,пкг\мл
ИЛ2, пкг\мл
ИЛ10, кг\мл
ИЛ4, пкг\мл
ПВИ, у.е.
ЛФ, нг\мл
HbA1c, %
ЛПНП, ед
Контроль
(группа 4)
ИБС
(группа 1)
ИБС и СД 2
типа (группа 2)
СД 2 типа
(группа 3)
0,90±0,08
1,00±0,08
3,79±0,33
2,79±0,46
9,35±0,76
4,60±0,51
3,90±0,42
1,43±0,12
571,40±31,27
1,99±0,12*^
0,86±0,09^
4,85±0,36*
14,81±1,12*^
3,36±0,23*
5,93±0,67*^
1,27±0,18*
2,60±0,32*^
404,33±21,11*
2,50±0,19*#^
1,19±0,09#
4,00±0,32^
14,05±1,21*^
4,10±0,29*#
4,48±0,44#
1,71±0,15*^
3,15±0,29*^
718,75±32,25*#^
1,52±0,14*
1,17±0,14
4,90±0,30*
24,99±1,54*#
4,15±0,31*#
4,30±0,39#
1,10±0,09*
5,40±0,61*#
394,34±19,17*
4,16±0,52
2,60±0,17
5,13±0,81
3,12±0,24
7,48±0,72*#
3,88±0,16*#
7,51±0,63*#
3,23±0,31
Примечание: * - р <0,01 в сравнении с показателями 4-й группы, # - р <0,01 в
сравнении с показателями 1-й группы, ^ - р <0,01 в сравнении с показателями
3-й группы.
При изучении продукции гуморальных факторов защиты в крови
выявлено, что концентрация IgM в крови находилась в контрольных пределах с
некоторой тенденцией к увеличению во 2-й и 3-й клинической группе, и с
тенденцией к снижению уровня содержания иммуноглобулина данного класса –
у пациентов с заболеваниями пародонта при ИБС без нарушений углеводного
обмена. При анализе содержания IgG выявлено практически равнозначное его
увеличение только у больных с нарушениями углеводного обмена, независимо
от наличия или отсутствия в анамнезе ИБС.
Наиболее существенная взаимосвязь между клиническими индексами
состояния пародонта и показателями Ig на системном уровне выявлена у IgA:
rIgА/(ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) = 0,75*, 0,79*, 0,77*, 0,65* соответственно (*-p<0,05),
18
которая, практически совпадала с показателями корреляции в РЖ, что также
подчеркивает особое значение неинвазивных лабораторных методов для
повышения эффективности диагностического алгоритма при сочетанной
стоматологической и соматической патологии.
Анализ полученных данных в целом позволяет заключить, что при
заболеваниях пародонта у пациентов с ИБС имеют место достоверные
изменения содержания факторов гуморального иммунитета, выраженность и
направленность которых во многом зависит от состояния углеводного обмена
[И.Д. Сафронов и соавт., 2011], поэтому оценка диагностической значимости
неинвазивных методов обследования выполнена с помощью корреляционного
анализа показателей продукции гуморальных факторов защиты и состояния
АОС в РЖ с данными липидного и углеводного обменов крови, в результате
чего было установлено, что прямая корреляционная взаимосвязь наиболее
существенна для значений ПВИ в РЖ и показателя HbA1c в крови (r=0,62,
p<0,05), в то время как не было выявлено корреляции между ПВИ в РЖ и
ЛПНП в крови. Также следует отметить, что корреляция клинических индексов
состояния пародонта и показателя HbA1c на 12-22% превосходила аналогичные
взаимосвязи клинических индексов с показателями ЛПНП, что позволяет
использовать РЖ в лабораторном алгоритме оценки тяжести метаболических
нарушений у данных категорий пациентов. Столь высокие значения
корреляционных взаимосвязей иммунологической реактивности и клинических
данных с показателями HbA1c объясняется тем, что последний отражает
состояние углеводного обмена за последние 90-120 дней, то есть сам является
одним из наиболее объективных критериев при оценке состояния углеводного
обмена. Полученные результаты указывают на значимую роль нарушений
углеводного обмена в инициации и поддержании иммунологических
нарушений у пациентов с патологией ССС, особенно при его декомпенсации в
сочетании с ИБС, что имеет решающее значение для формирования поздних
осложнений.
При анализе состояния эндогенной АОС и показателей углеводного и
липидного обменов установлено, что наибольшая обратная корреляционная
взаимосвязь наблюдается также между содержанием GSH в РЖ и уровнем
HbA1c в крови (r= -0,98, *-p<0,05), что на 3,1% выше, чем коэффициент
корреляции для показателя GSH в РЖ и содержания ЛПНП в крови.
В связи с вышеизложенным, у пациентов с патологией пародонта и
заболеваниями ССС можно рекомендовать проведение следующего
диагностического алгоритма:
1. На первом этапе целесообразно, помимо клинического обследования (оценка
индексов ИГ, ПМА, ПИ, ИКД), определение в РЖ показателей ПВИ, ТБК-РП,
GSH, ГПО, sIgA, IgM, а в крови – IgA, HbA1c, выполнить также в случае
повышения последнего дополнительное определение содержания ЛФ,
активности КАТ, СОД в РЖ и крови для дифференциальной диагностики и
получения более объективной картины нарушений в работе прооксидантноантиоксидантной системы.
2. На втором этапе, после выполнения при необходимости мероприятий,
19
корригирующих продукцию гуморальных факторов защиты и состояние
прооксидантно-антиоксидантной
системы,
возможно
проведение
неинвазивного мониторинга при помощи определения в РЖ показателей ЛФ,
ПВИ, GSH и активности СОД, для своевременной коррекции иммунных
нарушений и процессов СРО с целью прогнозирования возможного развития
сосудистых осложнений и полинейропатии, с дальнейшим назначением
соответствующих превентивных мероприятий, включающих применение
средств с иммуномодулирующей и антиоксидантной направленностью.
Таким образом, на основании проведенных исследований показана
возможность клинического определения иммунологической реактивности и
показателей СРО при ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом
путем их неинвазивной оценки в РЖ, что позволит дифференцировать
выраженность метаболических нарушений и своевременно назначать местные и
системные корригирующие мероприятия, предупреждающие развития
неблагоприятных исходов.
ВЫВОДЫ
1. Нарушения локальной продукции гуморальных факторов защиты при
ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом на местном и
системном уровне обусловлены преимущественно выраженным усилением
продукции провоспалительного (ИЛ8) и снижением противовоспалительных
(ИЛ4, ИЛ10) цитокинов, а также с изменениями содержания IgА и IgМ в РЖ,
при исследовании ПВИ установлена достоверная прямая корреляция с
клиническими индексами состояния пародонта (r=0,45-0,60).
2. Развитие дисбаланса в работе прооксидантно-антиоксидантной системы,
связанное со снижением активности ферментного звена АОС в РЖ и крови
(ГПО, ГР, СОД, КАТ), приводит к формированию выраженного ОС при
заболеваниях ССС, сопровождающегося существенными нарушениями СРО в
ротовой полости, что ведет к повреждению тканей пародонта и указывает на
необходимость проведения мероприятий корригирующих антиоксидантный
потенциал РЖ.
3. Изменение показателей в РЖ имеет в ряде случаев (IgM, sIgA, ЛФ, СОД,
ГПО) большее диагностическое значение при ИБС с нормальным и
нарушенным углеводным обменом, чем определение аналогичных данных в
крови, что позволяет проводить неинвазивный мониторинг при указанных
патологических состояния и оценивать эффективность проводимой терапии в
амбулаторной практике.
4. Системные и локальные изменения метаболизма (ЛФ, ПВИ, IgG) имеют
особенности при сочетании ИБС с нарушенным углеводным обменом, поэтому
показатели ЛФ, повышающиеся сонаправленно в РЖ и крови, ПВИ и IgG,
повышающихся преимущественно в крови, возможно использовать при
дифференциальной диагностике указанного патологического состояния.
5. Выявленные сочетанные нарушения локальной продукции гуморальных
факторов защиты и дисбаланс в работе прооксидантно-антиоксидантной
системы в РЖ достоверно коррелируют при заболеваниях ССС с
патологическими сдвигами углеводного (HbA1c) и липидного (ЛПНП) обменов
20
в крови, в том числе являются основной причиной развития местных
осложнений в ротовой полости, в связи с чем целесообразно их включение в
схему
лабораторного
алгоритма
для
диагностики
выраженности
патологического процесса и мониторинга эффективности терапии при
назначении средств с антиоксидантными и иммуномодулирующими
свойствами.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
1. В клинической практике для объективной оценки состояния при ИБС с
нормальным и нарушенным углеводным обменом целесообразно использовать
показатели системы неспецифической защиты (ПВИ, ЛФ, IgM, sIgA, GSH, ТБКРП) в РЖ, позволяющие повысить эффективность диагностических
мероприятий и осуществлять неинвазивный мониторинг в амбулаторных
условиях.
2. При
использовании
средств
с
иммуномодулирующими
и
антиоксидантными
свойствами
для
местной
терапии
необходимо
контролировать их действие с помощью совместного определения клинических
индексов состояния пародонта (ИГ, ПМА, ПИ, ИКД) и лабораторных
показателей в РЖ а соответствии с разработанным алгоритмом. При наличии у
пациентов
резистентного
к
лечению
пародонтита
целесообразно
дополнительное определение показателей углеводного обмена (HbA1c), АОС
(GSH, СОД), IgA в крови, что позволит корригировать комплексное лечение
путем
дополнительного
назначения
гипогликемических
препаратов,
антиоксидантных (тиолсодержащих или с дисмутазной активностью) и
иммуномодулирующих средств системного действия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. *Роль аскорбатной окислительно-восстановительной системы в
патогенезе вторичной адентии /А.В. Митина, А.А. Ладутько, Н.И. Быкова,
В.А. Акопова, Е.В. Гизей, М.Г. Литвинова, И.М. Быков //Аллергология и
иммунология. – 2010. – Т.12, № 1. – С.132-133.
2. Особенности изменения ионного спектра ротовой жидкости при
различных степенях вторичной адентии / А.А. Ладутько, Н.И. Быкова,
А.В. Митина, Е.В. Гизей, В.А. Акопова, М.Г. Литвинова, О.В. Дьякова,
Н.Р. Данилова, И.М. Быков // Казанская наука. – 2010. – № 10. – С.359-361.
3. Активность Cu/Zn-зависимой супероксиддисмутазы и содержание ионов
меди в ротовой жидкости больных с различными степенями вторичной адентии
/ А.А. Ладутько, А.В. Митина, Н.И. Быкова, М.Г. Литвинова, Е.В. Гизей,
В.А. Акопова // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в
теории и практике: сб. науч. тр. – Воронеж; Ставрополь; Краснодар, 2011. –
С.130-132.
4. Литвинова, М. Г. Изменение показателей перекисного окисления
липидов и антиоксидантной системы ротовой жидкости при ишемической
21
болезни сердца /М.Г. Литвинова, В.А. Акопова, И.М. Быков // Реализация
программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы
стоматологии: науч. тр. – Москва; Краснодар, 2012. – С.185-187.
5. Акопова, В. А. Состояние пародонта у больных с ишемической
болезнью сердца и нарушенным углеводным обменом/ В.А. Акопова //
Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний.
Актуальные вопросы стоматологии (сборник научных трудов). – МоскваКраснодар. – 2012. – С.59-61.
6. *Литвинова, М. Г.
Лабораторная
диагностика
биохимических
нарушений перекисного окисления в организме при ишемической болезни
сердца и сахарном диабете / М.Г. Литвинова, А.А Басов, В.А. Акопова //
Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5; URL:
http://www.science-education.ru/105-7297.
7. Сравнительная оценка соотношения цитокинов и показателей
перекисного окисления в ротовой жидкости при сахарном диабете 2 типа и
ишемической болезни сердца / А.А. Басов, В.А. Акопова, Н.И. Быкова,
И.М. Быков // Актуальные вопросы в теории и практике стоматологии
(юбилейный сб. науч. тр.). – Москва-Краснодар, 2013. – С.88-90.
8. *Биохимические
особенности
процессов
свободнорадикального
окисления и локальной продукции гуморальных факторов защиты в ротовой
полости при ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом //
А.А. Басов, В.А. Акопова, Е.В. Гизей, И.М. Быков // Кубанский научный
медицинский вестник. – 2013. – № 6 (141). – С.34-38.
9. Акопова, В. А. Состояние полости рта у больных с ишемической
болезнью сердца / В.А. Акопова, Л.А. Скорикова // Актуальные вопросы в
теории и практике стоматологии (юбилейный сб. науч. тр.). – МоскваКраснодар, 2013. – С.53-55.
10. * Перспективы использования ротовой жидкости в клинической
практике для неинвазивной лабораторной диагностики при соматической и
стоматологической патологии / И.М. Быков, А.А. Басов, В.А. Акопова,
Е.В. Гизей, Э.А. Дегтярь, А.С. Кочконян, А.Р. Горкунова, М.М. Совмиз,
Л.В. Акопова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №6 (141).
– С.45-49.
11. * Динамика показателей качества жизни больных с сопутствующими
заболеваниями в процессе стоматологической ортопедической реабилитации.
Н.В. Лапина, Ю.В. Скориков, А.С. Аринкина, В.А. Акопова // Кубанский
научный медицинский вестник. – 2013. – №6 (141). – С.114-118.
12. Акопова, В. А. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом /
В.А. Акопова, Л.А. Скорикова // Актуальные вопросы в теории и практике
стоматологии (юбилейный сб. науч. тр.). – Москва-Краснодар, 2013. – С.55-59.
13. *Басов, А. А.
Изменение
показателей
перекисного
окисления
биомолекул и факторов гуморального иммунитета в ротовой полости при
ишемической болезни сердца и сахарном диабете 2 типа /А.А. Басов,
В.А. Акопова, И.М. Быков //Аллергология и иммунология. – 2013. – Т.14, № 3.
– С.218.
22
14. *Басов, А. А. Показатели ферментного звена антиоксидантной системы
ротовой жидкости при патологии пародонта и ишемической болезни сердца с
нормальным и нарушенным углеводным обменом /А.А. Басов, В.А. Акопова,
Н.В. Лапина //Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5;
URL: http://www.science-education.ru/111-10309
* – работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть
опубликованы основные научные результаты диссертации.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АОС
АРЗ
5,5-ДТНБК
ГПО
ГР
ДИ
ИБС
ИГ
ИКД
ИЛ
КАТ
КПИ
КПУ
ЛПНП
ЛФ
МДА
ОС
ПВИ
ПИ
ПМА
ПОБМ
РЖ
СД
СОД
СРО
ССС
ТБК
ТБК-РП
ТБК-РП (Fe2+)
CPITN
GSH
HbA1c
Ig
– антиоксидантная система
– антирадикальная защита
– 5,5-дитиобис(2-нитробензойная) кислота
– глутатионпероксидаза
– глутатионредуктаза
– десневой индекс
– ишемическая болезнь сердца
– индекс гигиенический
– индекс кровоточивости десневой борозды
– интерлейкин
– каталаза
– комплексный периодонтальный индекс
– индекс кариес, пломба, удаленный
– липопротеины низкой плотности
– лактоферрин
– малоновый диальдегид
– окислительный стресс
– провоспалительный индекс
– пародонтальный индекс
– папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
– перекисное окисление биомолекул
– ротовая жидкость
– сахарный диабет
– супероксиддисмутаза
– свободнорадикальное окисление
– сердечно-сосудистая система
– тиобарбитуровая кислота
– базальные ТБК-реактивные продукты
– Fe2+-индуцированные ТБК-реактивные продукты
– индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта
– восстановленный глутатион
– гликозилированный гемоглобин
– иммуноглобулин
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа