close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНОСЯЩИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СКОПЕЦ
Инга Сергеевна
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ,
ПЕРЕНОСЯЩИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Петрозаводск – 2014
2
Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного
учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский
Государственный Университет"
Научный руководитель: заведующий кафедрой госпитальной терапии
Петрозаводского государственного университета, доктор медицинских наук,
профессор Везикова Наталья Николаевна
Официальные оппоненты:
Мазуров Вадим Иванович - заведующий кафедрой терапии и ревматологии им.
Э.Э.Эйхвальда Государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный
медицинский
университет
имени
И.И.
Мечникова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, академик РАМН, доктор медицинских
наук, профессор,
Тыренко Вадим Витальевич - начальник кафедры факультетской терапии
Российской Военно-Медицинской Академии им. С.М.Кирова Министерства
обороны Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение
"Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «
»_____________ 2014 г. в ___:___ часов на заседании совета
по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание
ученой степени кандидата наук Д 208.090.01 на базе ГБОУ ВПО «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.
Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО
«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.
академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 68).
Автореферат разослан «______»_____________201__ г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н. профессор
В.Н. Марченко
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Патология сердечно-сосудистой системы
является одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения, что
обусловлено сохраняющимися на протяжении многих лет высокими показателями
заболеваемости и смертности взрослого населения, как в Российской Федерации,
так и во всем мире. [Braunwald E., 2010 г, Шальнова С.А., 2013 г.]. На
сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной
50% смертей в развивающихся странах, причем около половины приходится на
долю ишемической болезни сердца (ИБС) [Braunwald Е., 2010 г.]. В России в
последние годы смертность от ССЗ составляет 56% [Карпов А.Ю., 2013 г.]. Кроме
того, кардиоваскулярная патология имеет огромное социальное и экономическое
значение. В России экономический ущерб от ССЗ в 2008-2009 гг. составил 3% от
ВВП страны (более 1 трлн рублей), на сегодняшний день в нашей стране почти 10
млн. трудоспособного населения страдают ИБС [Шальнова С.А., 2013 г.].
По данным Фрамингамского исследования, острый инфаркт миокарда является
клиническим дебютом ИБС у 52,2% мужчин и 36,1% женщин. Внедрение
современных методов помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС),
проведение активной первичной и вторичной профилактики привело к снижению
смертности от ССЗ в развитых странах, однако в Российской Федерации данный
показатель остается стабильно высоким. Для сравнения в США по данным 2008
года смертность от ССЗ составила 811,9 тыс. (32,3% в структуре общей
смертности), в России этот показатель в 2009 году составил 1136,7 тыс. (56,5% в
структуре общей смертности) [Шальнова С.А. с соавт., 2013 г.].
В Республике Карелия, несмотря на организацию работы сосудистых центров в
2009 г., смертность от ССЗ превышает общероссийскую. Для сравнения в РФ в
2013 году этот показатель составил 696,5 : 100 000 населения, в Карелии - 792,1 :
100 000 населения [Федеральная служба государственной статистики, 2013 г.].
Показатели госпитальной летальности остаются высокими, несмотря на
модернизацию в РФ системы оказания медицинской помощи больным с ОКС, и
составляют 7,8% при ОКС с подъемом сегмента ST и 5,2% при ОКС без подъема
сегмента ST [Федеральный регистр больных с ОКС, 2013 г.].
Согласно существующим рекомендациям, тактика ведения пациентов,
переносящих ОКС, определяется на основании результатов стратификации риска
по специально разработанным шкалам. В Европе в настоящее время наиболее
распространенной является шкала GRACE, которая позволяет выделить группу
пациентов, имеющих высокий риск смерти или ОИМ в период госпитализации, а
также в течение последующих 6 месяцев. В ряде исследований
продемонстрирована высокая прогностическая ценность шкалы GRACE для
пациентов, переносящих ОКС без подъема сегмента ST, в определении
краткосрочного и долго срочного прогноза [Fox K.A. 2006 г., Tang E.W. 2007 г.], а
также выявлена взаимосвязь риска по GRACE c вариантом поражения
коронарного русла [Barbosa et al., 2012 г.]. В то же время, по мнению других
авторов, риск по шкале GRACE не позволяет достоверно определить группу
пациентов, угрожаемых по неблагоприятному исходу в остром и отдаленном
периодах [Kim T.H. et al., 2011 г., Зыков М.В. с соавт., 2012 г.], а также не всегда
4
четко коррелирует с наличием коронарной анатомии высокого риска [Mahmood M.
et al., 2013]. Таким образом, существующий на сегодняшний день принцип рискстратификации, на котором основана тактика ведения пациентов с ОКС, вероятно,
требует дальнейшего совершенствования. С целью повышения эффективности
прогнозирования риска при ОКС как в России, так и за рубежом проводятся
исследования, направленные на разработку альтернативных шкал, которые, по
мнению авторов, позволят более точно определить индивидуальный риск
неблагоприятного прогноза для пациента с ОКС [Kim H.K. et al., 2011 г., Зыков
М.В. с соавт., 2012 г.]. Другим подходом является выявление факторов (уровень
гликемии, оценка риска кровотечений и пр.), введение которых в существующие
шкалы, могло бы повысить их прогностическую ценность [Nicolau J.C. et al., 2013
г.].
Так, одним из перспективных направлений по уточнению индивидуального риска
больных с ОКС является определение концентрации биомаркеров, роль которых в
патогенезе атеросклероза и атеротромбоза изучена в многочисленных
исследованиях и на сегодняшний день не вызывает сомнений [Nagesh C.M., 2010,
Robert H., 2007 г.]. Определение биомаркеров воспаления и эндотелиальной
дисфункции (вчСРБ, молекулы адгезии, матриксные металлопротеиназы,
неоптерин и пр.) используется с целью повышения эффективности определения
сердечно-сосудистого риска в рамках первичной профилактики. Помимо этого
получено большое количество данных о корреляции повышенного уровня
биомаркеров с тяжестью течения ОКС, риском развития осложнений, отдаленных
клинических последствий и неблагоприятного прогноза [James S.K., 2003 г.,
Nagesh C.M., 2010 г.]. Таким образом, определение маркеров эндотелиальной
дисфункции и активации атеротромбоза может быть использовано с целью
повышения эффективности риск-стратификации у пациентов, переносящих ОКС,
для оптимизации тактики ведения и повышения эффективности вторичной
профилактики, что в конечном итоге, приведет к снижению смертности. Однако
имеющихся на сегодняшний день данных по влиянию уровня биомаркеров на
тяжесть течения и прогноз у пациентов с ОКС недостаточно для внедрения в
рутинную клиническую практику, что обуславливает необходимость дальнейшего
изучения данной проблемы и актуальность проведенного исследования.
Степень разработанности темы исследования. Ценность определения риска
осложненного течения и неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС на
основании шкалы GRACE, применяемой в соответствии с существующими
рекомендациями в реальной клинической практике, доказана в многочисленных
исследованиях [Fox K.A. Et al., 2006 г., Tang E.W. 2007 г., Barbosa et al., 2012 г.],
однако у рядя авторов ее прогностическая значимость вызывает сомнения [Kim
T.H. et al., 2011 г., Зыков М.В. с соавт., 2012 г., Mahmood M. et al., 2013].
Альтернативой риск-стратификации с использованием шкал является оценка у
пациентов традиционных факторов СС риска, которые обычно определяют в
рамках первичной профилактики. Действительно, по данным национального
регистра Швеции и Великобритании, включающего более 500 тысяч пациентов с
ОИМ, ряд традиционных факторов риска (ТФР) (курение, мужской пол, пожилой
возраст, наличие АГ и СД) ассоциированы с осложненным течением заболевания и
повышенным риском летального исхода в течение 30 дней. Сходные данные
5
получены и в российской популяции [Голофеевский В.Ю. с соавт., 2007 г.]. В то
же время данные Федерального регистра больных с ОКС демонстрируют крайне
высокую распространенность ТФР у пациентов с ОКС [Карпов А.Ю., 2013 г.], что
ставит под сомнение возможность использования ТФР для стратификации риска
развития осложнений и неблагоприятного исхода. В связи с этим изучается также
ценность "новых" факторов, оценка которых у пациентов, переносящих ОКС,
позволила бы повысить эффективность прогнозирования их индивидуального
риска.
Повышение концентрации биомаркеров воспаления в сыворотке при осложненном
течение ИБС продемонстрировано во многих исследованиях [Гайковая Л.Б. с
соавт., 2009 г., Derhaschhnig U. et al., 2009 г., Nagesh C.M., 2010 г., Robert H., 2007
г.]. В то же время ряд исследователей полагают, что прогностическая ценность
шкал для риск-стратификации у пациентов с ОКС выше, чем роль определения
патобиологических маркеров [Fernandez-Berges D. et al., 2011]. Кроме того,
установлено, что концентрации биомаркеров зависят от пола, возраста, расовой
принадлежности [Robert H., 2007 г.], времени суток, в которое осуществляется
забор крови [Dominguez-Rodriguez A. et al., 2009 г.], что определяет
необходимость дальнейшего изучения прогностической ценности определения
биомаркеров при ОКС, а также стандартизации их применения с целью
определения риска развития осложнений и прогноза. Обозначенные проблемы
определили цель исследования.
Цель исследования: оценить влияние традиционных факторов риска,
клинических особенностей заболевания и уровней биомаркеров воспаления на
частоту развития осложнений острого коронарного синдрома, риска повторных
атеротромботических событий и отдаленный прогноз
Задачи исследования:
1. Оценка распространенности ТФР, особенностей клинического течения,
проводимой терапии и частоты развития осложнений у пациентов, переносящих
ОКС
2. Оценка влияния традиционных факторов риска, коморбидных состояний,
клинического течения заболевания и проводимой терапии на частоту развития
осложнений и отдаленный прогноз у пациентов, переносящих ОКС
3. Оценка возможностей шкалы GRACE для молодых пациентов,
переносящих ОКС без подъема сегмента ST, в прогнозировании тяжести
поражения коронарного русла
4. Оценка взаимосвязи уровня биомаркеров (вчСРБ, гомоцистеин, sICAM-1,
sVCAM-1, sЕ-селектин, ММР-3, неоптерин, нитрат) с наличием ТФР у молодых
пациентов, переносящих ОКС
5. Оценка динамики уровня биомаркеров (вчСРБ, гомоцистеин, sICAM-1,
sVCAM-1, ММР-3, неоптерин, нитрат) у пациентов с ОКС в остром и отдаленном
периодах
6. Оценка влияния уровня биомаркеров (вчСРБ, гомоцистеин, sICAM-1,
sVCAM-1, sЕ-селектин, ММР-3, неоптерин, нитрат) в отдаленном периоде ОКС на
частоту развития осложнений, повторных атеротромботических событий и
отдаленный прогноз у пациентов, переносящих ОКС
Научная новизна исследования
6
Продемонстрировано влияние ТФР и коморбидных состояний на частоту развития
осложнений у пациентов, переносящих ОКС. Продемонстрирована взаимосвязь
между повышенными концентрациями биомаркеров воспаления и наличием ряда
ТФР у пациентов, переносящих ОКС. Выявлено отсутствие корреляции у
пациентов в возрасте не старше 65 лет между степенью риска, определенного по
шкале GRACE для больных с ОКС без подъема сегмента ST, и тяжестью
поражения коронарного русла. Установлено влияние повышенного уровня
биомаркеров на частоту развития осложнений ОКС, в том числе,
жизнеугрожающих. Продемонстрировано возможное применений определения
биомаркеров воспаления у пациентов с ОКС с целью повышения точности
стратификации риска развития осложнений и неблагоприятного прогноза в
дополнение к существующим шкалам.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты исследования явились основой для формирования рекомендаций по
стратификации риска развития осложнений у пациентов, переносящих ОКС, на
основании оценки ТФР и коморбидных состояний. Выявлена низкая
специфичность шкалы GRACE в выявлении коронарной анатомии высокого риска
у молодых пациентов. Обоснована необходимость определения биомаркеров
воспаления у молодых пациентов с целью повышения точности стратификации
риска развития осложнений и повторных атеротромботических событий.
Методология и методы исследования
В группу исследования вошли пациенты в возрасте не старше 65 лет,
госпитализированные в ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (г.
Петрозаводск) по поводу ОКС в период с 2009 по 2012 гг.
Критерии включения: наличие ОКС, возраст не старше 65 лет, подписанное
информированное согласие на участии в исследовании. Критериями верификации
ОКС являлись следующие:
 Клиническая картина: развитие ангинозного приступа в покое и/или
длительность ангинозного приступа более 20 минут и/или впервые
возникшая стенокардия напряжения ФК 2-3 или прогрессирующая
стенокардия (появление ангинозных приступов при нагрузках в пределах 34 ФК), ранняя постинфарктная стенокардия (в течение 14 суток после ОИМ)
 ЭКГ-данные: элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V2-V3 у мужчин в
возрасте ≥40 лет или ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет или ≥0,25 мВ у женщин
или новая элевация ST ≥0,1мВ в двух других последовательных отведениях,
или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, появление
патологических зубцов Q, горизонтальная нисходящая депрессия ST более
0,05 мВ не менее чем в 2 смежных отведениях, инверсия зубца Т,
сглаженность или псевдонормализация зубца Т
 Данные ЭхоКГ: появление новых зон нарушения локальной сократимости
 Повышения уровня тропонина, которое определялось при концентрации
более 1,0 нг/мл, с последующим его снижением до нормальных значений.
 Данных КАГ: Выявление стенозирующего атеросклероза коронарных
артерий и/или интракоронарного тромбоза. Значимый стеноз определялся
как сужение >50% диаметра просвета главной эпикардиальной артерии или
ее первичных ветвей
7
Критерии исключения: наличие гемодинамически значимых клапанных пороков
ревматического генеза, наличие онкологической и онкогематологической
патологии в анамнезе, наличие хронического гепатита, аутоиммунных
заболеваний, острых и хронических воспалительных заболеваний.
Всем пациентам исследуемой группы была проведена оценка анамнеза, факторов
риска, коморбидных состояний, клинической картины, медикаментозной терапии,
осложнений, исходов и отдаленных последствий перенесенного ОКС.
В основную группу вошли пациенты в возрасте от 24 до 65 лет. В группе
исследования преобладали пациенты мужского пола (203 чел; 79,6%). Средний
возраст пациентов 52,3±7,04 лет. Характеристика пациентов основной группы
представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Характеристика пациентов основной группы
n (%)
Мужчины
203 (80,2)
Женщины
52 (20,4)
ОИМ с подъемом ST, n (%)
127 (49,8)
ОИМ без подъема ST, n (%)
32 (12,6)
Нестабильная стенокардия, n (%)
82 (32,2)
Все пациенты были разделены на 2 группы на основании возраста: в первую
группу вошли пациенты в возрасте не старше 50 лет, во вторую - пациенты в
возрасте от 51 до 65 лет (рисунок 1).
Всего в 1-ю группу было включено 62 пациента мужского пола в возрасте от 24 до
50 лет (средний возраст 43,98±4,73), во 2-ю группу вошли 193 пациента в возрасте
от 51 до 65 лет (средний возраст 54,97±5,83): мужчины - 141 (73,1%), женщины –
52 (26,9%).
Все пациенты (n=255)
Возраст ≤50 лет
1-я группа (n=62)
+
Изменение вчСРБ, sVCAM-1,
sICAM-1,
sЕ-селектина,
неоптерина,
гомоцистеина,
нитрата в остром и отдаленном
периодах
-
2-я группа (n=193)
Оценка
ТФР,
коморбидного
фона,
клинических
особенностей,
терапии,
осложнений и исходов у пациентов с ОКС
Оценка факторов, влияющих на развитие осложнений и прогноз
Рисунок 1 - Дизайн исследования
8
Во всех случаях было проведено стандартное клиническое обследование,
включающее сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса.
У всех обследованных была выполнена оценка распространенности следующих
ТФР: пол, возраст, дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертензия (АГ),
отягощенная по ИБС наследственность, абдоминальное ожирение.
Дислипидемия. Определение показателей липидного спектра было выполнено в
лаборатории ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова». Дислипидемия
определялась как любое из следующего: повышение уровня общего холестерина
выше 4,0 ммоль/л, ЛПНП выше 1.8 ммоль/л, ТГ более 1.7 ммоль/л, снижение
уровня ЛПВП менее 1.0 ммоль/л (для мужчин) или менее 1.2 ммоль/л (для
женщин).
Артериальная гипертензия. Под АГ понималось повышение АД свыше 140/90 мм
рт. ст. или постоянный прием гипотензивных препаратов. Абдоминальное
ожирение диагностировалось при объеме талии (ОТ) более 94 см у мужчин, более
80 см у женщин. Также учитывался анамнез курения (по данным личного опроса
пациентов) и наличие отягощенной по сердечно-сосудистой патологии
наследственности (раннее начало ИБС у ближайших родственников: <55 лет у
мужчин, <65 лет у женщин).
Кроме того, была проведена оценка предшествовавшего анамнеза ИБС, наличия
хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Наличие указанной
патологии определялось на основании анамнестических данных и анализа
медицинской документации.
Определение уровня тропонина I выполнено в лаборатории ГБУЗ
«Республиканская больница им. В.А. Баранова». Повышенный уровень тропонина
определялся при значениях выше 1.0 нг/мл.
Кроме того, всем пациентам выполнен клинический, биохимический анализы
крови, общий анализ мочи. Лабораторные исследования выполнены в лаборатории
ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова».
Всем пациентам осуществлена регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12
отведениях по стандартной методике.
Коронароангиография (КАГ) выполнялась при помощи ангиографического
комплекса Advantx LC+ (General Electric, США) или ангиографического комплекса
Innova 3100 (General Electric, США). КАГ проводилась феморальным доступом по
методике М. Judkins. ЭхоКГ выполнялась при помощи аппарата Vivid 7 pro
(General Electric, США) по стандартному протоколу.
Пациентам 1-й группы помимо указанных исследований проведено определение
уровня вчСРБ, гомоцистеина, растворимых сосудистых (sVCAM-1) и
внутриклеточных (sICAM-1) молекул адгезии 1 типа, растворимого Е-селектина
(sE-селектин), нитрата, неоптерина, матриксной металлопротеиназы 3 типа (ММР3) в сыворотке крови. Исследования проведены методом иммуноферментного
анализа в лаборатории ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова». Для
определения концентраций sVCAM-1, sICAM-1, sE-селектина, неоптерина
использованы наборы для количественного определения иммуноферментным
методом указанных биомаркеров («eBioscience», Bender MedSystems GmbH,
Австрия). Для изменения концентрации ММР-3 использован иммуноферментный
9
набор для количественного определения человеческой ММР-3 в человеческих
культуральной среде, сыворотке, гепаринизированной плазме или синовиальной
жидкости («Invitrogen», BioSource, Europe S.A.). Концентрация СРБ определена с
использованием набора для иммуноферментного анализа с высокой
чувствительностью (Biomerica, США). Определение содержания гомоцистеина
проведено с использованием набора для проведения иммуноферментного
количественного определения концентрации гомоцистеина («Axis-Shield»,
Шотландия). Концентрация нитрата определена с использованием набора для
количественного определения окиси азота в культуральной среде, сыворотке,
плазме и моче (R&D Systems, Великобритания).
Статистическая обработка данных включала описательную статистику, анализ и
проверку статистической достоверности межгрупповых различий, а также
исследование статистической значимости влияния ФР на ряд показателей с
помощью расчета для них относительного риска и его 95% доверительного
интервала. Результаты описательной статистики представлены в форме среднее ±
среднеквадратичное отклонение для числовых (измеряемых) величин и в форме
абсолютных (n) и относительных (%) частот для качественных (счетных)
показателей. Для сравнения частот между группами использовался метод χ2 .
Распределения всех исследуемых числовых показателей статистически достоверно
отличались от нормального закона распределения (критерий Шапиро-Уилка),
поэтому для проверки статистической достоверности различия уровня
биомаркеров между группами с отсутствием и наличием признака использовался
непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения выборок первичного и
повторного
исследований
уровней
биомаркеров
использовался
непараметрический критерий Вилкоксона для парных сравнений. Уровень
значимости для всех результатов статистической обработки данных и проверки
статистических гипотез был принят равным 0,05 (p<0,05).
Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения,
которое включало: пакет программ для статистического анализа STATISTICA
версии 10.0 производства компании StatSoft; пакет программ для статистического
анализа StatTools версии 1.0 производства компании «ИнтелТек Лаб».
Положения, выносимые на защиту
1. ТФР встречаются у пациентов, переносящих ОКС, с высокой частотой.
Наличие ТФР повышает риск развития осложнений ОКС, в том числе
жизнеугрожающих
2. Низкий риск, определенный по шкале GRACE у пациентов молодого возраста,
переносящих ОКС без подъема сегмента ST, не исключает наличие
коронарной анатомии высокого риска
3. Наличие у пациентов ряда ТФР коррелирует с повышенными концентрациями
биомаркеров воспаления
4. Повышенные концентрации ММР-3, sVCAM-1, гомоцистеина, неоптерина, а
также низкое содержание нитрата плазмы у пациентов, переносящих ОКС,
являются предикторами развития ряда тяжелых осложнений
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов, полученных в ходе работы,
определяется адекватным объемом выборки включенных в исследование
10
пациентов (255 чел), а также использованием современных клинических,
инструментальных и лабораторных методов обследования. Собранные материалы
были подвергнуты тщательной комплексной обработке с использованием методов
статистического анализа, принятых в современной науке, адекватных задачам
исследования. Сформулированные выводы логичны и вытекают из содержания
работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV СанктПетербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза (г. СанктПетербург, 20-21 февраля 2014 г.), на IV ежегодной научно-практической
конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца,
крови и эндокринологии им В.А. Алмазова» (г. Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012
г.), на IX и X Российской научной конференции с международным участием
«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (г. Москва, 2011, 2013
гг.), XI, XIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии
(г. Санкт-Петербург, 2011, 2013 гг.), международной научной конференции
«Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза
заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечении»
(Москва, 26-28 апреля 2013), на ежегодной Республиканской научнообразовательной конференции «Актуальные вопросы терапии. Региональные
школы по нефрологии, кардиологии, пульмонологии, ревматологии» (г.
Петрозаводск, 2012 г.).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных
работ, из них 3 научных статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных
ВАК.
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в учебнопедагогический процесс кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВПО
«Петрозаводский государственный университет» (акт внедрения от 01.04.2014), а
также в лечебный процесс кардиологического отделения ГБУЗ «Республиканская
больница им. В.А. Баранова» (г. Петрозаводск) (акт внедрения от 27.03.2014).
Личное участие автора
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах проведенного
исследования. Автором самостоятельно проведены разработка дизайна
исследования, проработка литературных источников по изучаемой проблеме,
формирование групп пациентов, сбор анамнеза, клинический осмотр, работа с
медицинской документацией, контроль за своевременным взятием образцов крови
на общеклинические, биохимические и иммуноферментные анализы, обработка
биоорбазцов, расшифровка электрокардиограмм, динамическое наблюдение за
пациентами: осуществление телефонных контактов, повторный осмотр пациентов
при визите в клинику, контроль за своевременным повторным забором крови для
иммуноферментных тестов, оценка наличия осложнений, объема проводимой
медикаментозной терапии. Был также сформирован регистр исследования,
проведены анализ статистических результатов, написание глав диссертации.
Объем и структура диссертации
Работа выполнена на 193 страницах машинописного текста. Диссертация
состоит из введения, обзора литературы по теме работы, результатов исследования
и их обсуждения, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и
11
списка литературы. Работа содержит 44 таблицы и иллюстрирована 100
рисунками. Библиографический указатель включает 183 источника: 63
отечественных авторов и 120 зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка распространенности ТФР в исследуемой группе
Большинство ТФР выявлялось в исследуемой группе с высокой частотой. Анамнез
курения имелся у 177 пациентов (69,4%), АГ – у 200 (78,4%), ДЛП – у 245 (96,1%),
отягощенная по ранним ССЗ наследственность – у 109 (42,7%), абдоминальное
ожирение – у 66 (25,9%), СД страдали на момент развития ОКС 35 пациентов
(13,7%).
У большинства пациентов имелось сочетание нескольких ТФР. Так, один ФР в
исследуемой группе имелся только у 1 пациентки (0,39%), 2 ФР – у 9 пациентов
(3,5%), 3 ФР – у 41 (16,1%), 4 ФР – у 76 (29,8%), 5 или более ФР – у 129 пациентов
(50,6%). У молодых пациентов 1-й группы распространенность ТФР, в том числе
корригируемых, также оказалась крайне высокой: у 98% было выявлено 3 или
более ТФР. Сравнительный анализ наличия ТФР у пациентов двух различных
возрастных групп продемонстрировал, что у более молодых пациентов 1-й группы
достоверно чаще встречались следующие ФР: АГ (р<0,0001) и анамнез курения
(р=0,017), реже – СД (р=0,019).
Оценка наличия ассоциированных и коморбидных состояний у пациентов,
переносящих ОКС
В ходе анализа ассоциированных и коморбидных состояний у пациентов
исследуемой группы было выявлено, что предшествующий анамнез СтСт имели
89 человек (34,9%). Распределение по функциональным классам (ФК) СтСт
оказалось следующим: 1ФК – 5 человек (1,6%), 2 ФК – 52 (17,3%), 3 ФК – 30
(10,5%), пациентов с ФК 4 в исследуемой группе не было. Анамнез ХСН был у 52
больных (20,2%), столько же пациентов переносили ранее ОИМ. Кроме того, 5
человек (1,9%) страдали БА, 8 пациентов (3,1%) – ХОБЛ.
Сравнительная оценка распространенности коморбидных состояний в 1-й и 2-й
группах выявила, что у пациентов в возрасте >50-65 лет чаще имелся
предшествовавший анамнез ХСН (р<0,05), СтСт (р<0,05) и ПИКС (р<0,05).
Оценка особенностей течения ОКС и проводимой терапии
В исследуемой группе у 127 пациентов (49,8%) был диагностирован ОКС с
подъемом сегмента ST, у 32 (12,6%) - ОИМ без подъема ST, у 82 (32,2%) нестабильная стенокардия (НС).
В группе исследования 122 пациентам (47,3%) при поступлении проведена
реперфузионная терапия, из которых системная тромболитическая терапия (ТЛТ) 30 пациентам (24,6%), 92 пациентам (75,4%) по экстренным/срочным показаниям
выполнена КАГ, из них 89 пациентам (96,7%) проведено чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ): баллонная ангиоплатистика и/или стентирование. У 3
пациентов с учетом коронарной анатомии, технической возможности для ЧКВ не
было. Кроме того, 6 пациентам (6,5% от всех пациентов, перенесших ЧКВ) во
время ЧКВ выполнен интракоронарный тромболизис, 2 пациентам после
неэффективной системной ТЛТ проведено спасительное ЧКВ.
12
По результатам КАГ, характер поражения коронарного русла в исследуемой
группе оказался следующим. У 41 пациента (44,6%) клинико-определяющим было
поражение правой коронарной артерии (ПКА), у 42 (45,7%) – передней
нисходящей артерии (ПНА), у 4 (4,4%) – огибающей ветви (ОВ), у 4 пациентов
было выявлено критическое трехсосудистое поражение коронарного русла без
технической возможности для проведения ЧКВ, у 1 (1,1%) пациента клиникоопределяющим явилось поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
При анализе объема медикаментозной терапии ОКС на госпитальном этапе
установлено, что антикоагулянты (АК) были назначены 249 пациентам (97,6%),
ацетилсалициловая кислота (АСК) - 251 (98,4%), ингибиторы P2Y12 рецепторов
тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор) - 253 (99,2%), бета-адреноблокаторы
(БАБ) - 241 (94,5%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) - 234 (91,8%), статины - 253
пациентам (99,2%).
Клинические исходы ОКС в исследуемой группе оказались следующими. У 118
пациентов (46,3%) диагностирован Q инфаркт миокарда, у 76 (29,8%) – НС, у 58
(22,8%) – не Q инфаркт миокарда. Кроме того, у 3 пациентов (1,2%)
диагностирован кардиальный синдром «Х».
У пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), была проведена
оценка локализации некроза. Наиболее часто диагностировался нижний ОИМ (50
пациентов, 28,7%), среди них у 2 пациентов (1,2%) поражение нижней стенки
сочеталось с инфарктом правого желудочка (ПЖ). Передне-боковой ИМ
диагностирован у 41 пациента (25,6%), у 17 (9,8%) – обширный задний ИМ, у 16
(9,2%) – передне-верхушечный, у 15 (8,6%) – циркулярно-верхушечный, у 6
(3,5%) – верхушечно-боковой, у 5 (2,9%) – передне-перегородочный, у 4 (2,3%) –
нижне-боковой, у 2 (1,2%) - передний ИМ. У 13 пациентов (7,5%) локализация ИМ
не установлена, ОИМ был диагностирован на основании
повышения и
закономерной динамики уровня маркеров некроза миокарда, а также клинической
картины и данных КАГ. Остальные локализации (боковой, верхушечный,
перегородочно-боковой, высокий боковой) встречались крайне редко (по 1
пациенту; 0,6%).
Частота развития осложнений у пациентов, переносящих ОКС
В исследуемой группе в большом проценте случаев диагностировалось
осложненное течение ОКС. Фибрилляция желудочков (ФЖ) развилась у 13
пациентов (5,1%), желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) зарегистрирована у 47
пациентов (18,4%), наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС) – у 12 (4,7%),
желудочковая тахикардия (ЖТ) – у 35 (13,7%), фибрилляция предсердий (ФП)
и/или пароксизм суправентрикулярной тахикардии (СВТ) – у 17 (6,7%). Ранняя
постинфарктная стенокардия развилась у 11 пациентов (4,3%), синоатриальная
(СА) и/или атриовентрикулярная (АВ) блокада - у 21 пациента (8,2%), полная
блокада правой / левой ножки пучка Гиса (БНПГ) – у 17 пациентов (6,7%), у
такого же количества больных течение ОКС осложнилось развитием острой
левожелудочковой сердечной недостаточности (ОЛЖСН). У 2 пациентов
отмечалось синкопальное состояние (0,8%), у 10 (3,9%) на фоне ОИМ
сформировалась аневризма ЛЖ, у 7 пациентов (2,7%), по данным ЭхоКС,
выявлена дисфункция папиллярных мышц митрального клапана (МК) со значимой
13
митральной регургитацией, у 1 пациента (0,4%) на фоне ОИМ диагностирован
эпистенокардический перикардит. В 3 случаях (1,2%) развился рецидив ОИМ, у 6
пациентов (2,4%), перенесших ЧКВ, выявлен подтвержденный результатами
повторной КАГ тромбоз стента. Результаты представлены на рисунке 2.
20%
18,4%
13,7%
15%
10%
8,2%
6,7%
5,1%
4,7%
5%
4,3%
6,7% 6,7%
3,9%
2,7%
2,4%
1,2%
0,4%
Ж
Т
ин
/С
В
ф
Т
.с
т
е
С
н
А
ок
/А
.
В
бл
ок
.
Б
Н
П
Тр
Г
О
ЛЖ
ом
бо
С
Н
з
А
с
н
Д
т
е
ис
вр ен
та
ф
из
.п
ап ма
ил
ЛЖ
л.
м
ы
ш
Ре
ц
ц
Э
пи ид
ив
ст
.п
ер
ик
.
П
ос
т
Ф
П
Э
С
Н
Ж
Э
С
Ж
Ф
Ж
0%
Рисунок 2 - Результаты оценки частоты развития осложнений ОКС в основной
группе (n=255)
У молодых пациентов 1-й группы осложнения ОКС также встречались с высокой
частотой, причем достоверно чаще развивались ЖТ (р<0,0001) и ФЖ (р<0,0001), в
сравнении с пациентами 2-й группы, у которых оказался выше риск развития
БНПГ (р=0,016).
Прогностическая ценность шкалы GRACE в определении тяжести
поражения коронарного русла у молодых пациентов, переносящих ОКС без
подъема ST
В группе исследования КАГ была выполнена 179 пациентам (70,2%), из которых
74 (41,3%) - пациенты с ОКС без подъема ST. Средний возраст пациентов,
перенесших КАГ 51,2 ± 0,6 (ОШ).
Распределение больных в зависимости от тяжести поражения коронарного русла
по результатам КАГ оказалось следующим. У 50 (27,9%) пациентов выявлено
однососудистое поражение, у 43 (24,0%) – двухсосудистое, у 64 (35,8%) –
трехсосудистое поражение. Кроме того, у 16 пациентов (8,9%) выявлен значимый
стеноз ствола ЛКА в сочетании с поражением от 1 до 3 коронарных артерий. У 6
пациентов (3,4%) значимого стенозирования коронарных артерий не выявлено.
Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Распределение пациентов в зависимости от количества пораженных
артерий (n=179)
Тип поражения
N (%; 95% ДИ)
Незначимое поражение
6 (3,4; 1,2-7,2)
1-сосудистое
50 (27,9; 21,5-35,1)
14
2-сосудистое
43 (24,0; 18,0-31,0)
3-сосудистое
64 (35,8; 28,7-43,2)
Ствол ЛКА
16 (8,9; 5,2-14,1)
Среди пациентов с ОКС без подъема ST, которым была выполнена КАГ (n=74),
большинство имели низкий риск по шкале GRACE (62%), 25,3% - средний риск, и
только 6,8% - высокий расчетный риск по шкале GRACE. Среднее значение по
GRACE в данной группе составило 51,2 балла.
В то же время, по результатам КАГ, среди пациентов, переносящих ОКС без
подъема сегмента ST (n=74), у 17 пациентов (23,0%) выявлено 1-сосудистое
поражение, у 11 (14,9%) – 2-сосудистое, у 32 (43,2%) – 3-сосудистое поражение, у
8 (11,3%) – значимый стеноз ствола ЛКА. У 6 пациентов (8,1%) значимого
поражения коронарных артерий не выявлено.
Сравнительная оценка коронарного поражения с риском по GRACE дала
следующие результаты. Среди пациентов с низким расчетным риском по шкале
GRACE (49 человек), у 13 (26,5%) выявлено 1-сосудистое поражение, у 8 (16,2%) –
2-сосудистое, у 18 (36,7%) – 3-сосудистое поражение, у 6 (12,2%) – значимое
поражение ствола ЛКА, у 4 (8,2%) значимого поражения коронарных артерий не
выявлено. Среди пациентов со средним риском при оценке по GRACE (20
человек) 1-сосудистое поражение выявлено у 4 пациентов (20%), 2-сосудистое – у
3 (15%), 3-сосудистое – у 9 (45%), значимый стеноз ствола – у 2 (10%), не
выявлено значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий также
у 2 пациентов (10%). Все пациенты с высоким расчетным риском по GRACE (5
человек) имели 3-сосудистое поражение коронарного русла. Других вариантов
поражения в данной группе выявлено не было (таблица 3).
Таблица 3 - Совместное распределение частот по количеству пораженных сосудов
и риску по GRACE
Тип поражения
РИСК по шкале GRACE
Низкий Средний
Высокий Всего (n)
Незначимое поражение 4
2
0
6
1-сосудистое
13
4
0
17
2-сосудистое
8
3
0
11
3-сосудистое
18
9
5
32
Ствол ЛКА
6
2
0
8
Всего
49
20
5
74
Критерий χ2 составил 7,7 df=14, р=0,91. Таким образом, в соответствии с
результатами проверки при помощи критерия χ2-квадрат гипотеза о наличии связи
между количеством пораженных коронарных сосудов и риском по шкале GRACE
отвергается.
Одним из параметров, учитываемых при расчете балла по шкале GRACE, является
возраст пациента. Возрастной критерий является самым вариабельным в шкале
GRACE, его диапазон составляет от 0 (для пациентов младше 30 лет) до 100
баллов (для пациентов 90-100 лет).
Результаты оценки степени риска по GRACE в зависимости от возраста пациента
оказались следующими. Средний возраст пациентов с низким риском 52,9±1,2, со
средним риском - 54,3±1,6, с высоким риском - 62,6±0,9.
15
В то же время при оценке взаимосвязи возраста всех пациентов, перенесших КАГ
(n=179), с тяжестью поражения коронарного русла результаты оказались
следующими. Средний возраст пациентов с 1-сосудистым поражением составил
45,5±1,3, с 2-сосудистым - 51,7±1,2, с 3-сосудистым - 54,5±0,9, со стенозом ствола
ЛКА - 52,7±2,1, без значимого поражения коронарных артерий - 56,8±1,0. Таким
образом, несмотря на существенный вклад возрастного параметра в формирование
степени расчетного риска по шкале GRACE, в исследуемой группе нами
корреляции между возрастом пациентов и тяжестью поражения коронарного русла
выявлено не было.
Влияние ТФР на риск развития осложнений ОКС
Проведенный анализ выявил значимое влияние ряда ТФР на риск развития
осложнений ОКС. В исследуемой группе пациентов наличие абдоминального
ожирения приводило к увеличению риска развития НЖЭС (ОР 4,01), БНПГ (ОР
3,22). Мужской пол оказался ассоциирован со снижением риска развития ранней
постинфарктной стенокардии (ОР 0,31) и ХСН (ОР 0,62). Анамнез СД повышал
риска развития НЖЭС (ОР 3,14), отягощенной по ранним ССЗ наследственности существенно увеличивал риск развития дисфункции папиллярных мышц МК у
пациентов с ОИМ (ОР 8,04). Предшествовавший анамнез АГ был, напротив,
ассоциирован со снижением риска развития ЖТ (ОР 0,18), что может быть
обусловлено предшествовавшей гипотензивной терапией, однако ее анализ не
проводился.
Анамнез курения достоверно повышал риск развития ФЖ у
пациентов 2-й группы (ОР 7,48). Наличие ДЛП значительно повышает риск
развития таких осложнений, как ФЖ, ЖЭС, НЖЭС, ЖТ, ФП/СВТ, ранняя
постинфарктная стенокардия, АВ/СА блокада, ОЛЖСН, аневризма ЛЖ, при
расчете критерия χ2 p<0,001. Летальность в группе пациентов, имеющих ДЛП,
также была достоверно выше в сравнении с группой пациентов без ДЛП (χ2 100,9,
p<0,001). Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4 - Результаты анализа влияния ТФР на риск развития осложнений у
пациентов, переносящих ОКС
ТФР
Осложнение
ОР; 95% ДИ
Ожирение
НЖЭС
4,01; 1,32-12,20
БНПГ
3,22; 1,30-8,01
АГ
ЖТ
0,41; 0,22-0,76
Отягощенная
насл-ть
Дисф. папиллярных мышц МК
8,04; 0,98-65,79
Мужской пол
Ранняя постинфарктная
стенокардия
0,31; 0,10-0,97
ХСН
0,62; 0,45-0,85
ФЖ
7,48; 2,98-18,77**
Курение
** результаты у пациентов 2-й группы
16
Влияние коморбидных состояний и медикаментозной терапии на риск
развития осложнений ОКС
В ходе исследования выявлено влияние коморбидных состояний и проводимой
медикаментозной терапии на риск развития осложнений у пациентов,
переносящих ОКС. Наличие в анамнезе ПИКС приводило к увеличению риска
развития ХСН (ОР 2,14), а также ЖТ у пациентов 1-й группы (ОР 2,87). ХОБЛ
была ассоциирована с повышенным риском развития дисфункции папиллярных
мышц МК при ОИМ (ОР 12,35) и с увеличением частоты формирования ХСН у
пациентов 2-й группы (ОР 1,75). БА существенно повышала риск развития
острого тромбоза стента у пациентов, перенесших ЧКВ (ОР 8,30)
Терапия БАБ приводила к снижению частоты развития ЖТ как в общей группе
(ОР 0,45), так и у молодых пациентов 1-й группы (ОР 0,32). Применение АК было
ассоциировано с существенным снижением риска развития ФП/СВТ (ОР 0,18),
БНПГ (ОР 0,18), дисфункции папиллярных мышц МК (ОР 0,14), а также
приводило к уменьшению частоты развития ЖТ у пациентов 2-й группы (ОР 0,26).
Результаты представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Результаты оценки влияния коморбидных состояний и
медикаментозной терапии на риск развития осложнений при ОКС
Ассоциированные состояния / Осложнение
ОР; 95% ДИ
медикаментозная терапия
ПИКС
ХОБЛ
ЖТ
2,87; 1,37-6,02*
ХСН
2,14; 1,62-2,81
Дисфункция папиллярных
мышц МК
12,32; 2,81-54,31
ХСН
1,75; 1,06-2,88**
БА
Тромбоз стента
8,30; 1,14-60,63
Терапия БАБ
ЖТ
0,32; 0,16-0,67*
Терапия АК
ФП / СВТ
0,18; 0,05-0,62
БНПГ
0,18; 0,05-0,62
Дисфункция папиллярных
мышц МК
0,14; 0,02-1,02
ЖТ
* результаты у пациентов 1-й группы
0,26; 0,08-0,87
** результаты у пациентов 2-й группы
Роль определения биомаркеров воспаления у пациентов с ОКС в остром и
отдаленном периодах
Концентрации биомаркеров воспаления (вчСРБ, sVCAM-1, sICAM-1, sE-селектин,
ММР-3, неоптерин) и гомоцистеина, определенные в остром периоде, оказались
повышенными, что характерно для пациентов, переносящих ОКС. Уровень
17
нитрата плазмы, напротив, был снижен, что отражает наличие эндотелиальной
дисфункции.
Сравнение концентраций биомаркеров в остром и отдаленном периодах
продемонстрировало достоверное снижение уровней вчСРБ (13,38±10,89 нг/мл vs
3,99±5,34 нг/мл; p=0,0003), sVCAM-1 (816,25±347,48 нг/мл vs 575,83±192,25 нг/мл;
p=0,003), неоптерина (12,69±4,33 нг/мл vs 8,97±3,95 нг/мл; р=0,005). Концентрация
MMP-3 в отдаленном периоде оказалась достоверно выше (7,70±4,14 нг/мл vs
12,16±3,85 нг/мл; р=0,0004). Снижение концентраций маркеров воспаления, по
данным разных авторов, в среднем наблюдается в течение 6 месяцев после
перенесенного ОКС, поэтому выявленная в ходе исследования динамика с учетом
сроков повторного определения биомаркеров (9-12 месяцев) закономерна.
Отмечалась также тенденция к увеличению содержания нитрата, однако различие
не было достоверным (р>0,05). Уровни гомоцистеина и sICAM-1 в остром и
отдаленном периодах существенно не отличались.
Корреляция уровня биомаркеров с наличием ТФР и коморбидных состояний
В ходе исследования выявлена взаимосвязь между повышенным уровням ряда
биомаркеров и наличием ТФР. Так у пациентов с отягощенной по ранним ССЗ
наследственностью
содержание sVCAM-1 оказалось достоверно выше
(1047,78±516,98 нг/мл) в сравнении с пациентами без данного ФР (705,57±239,28
нг/мл), p=0,017. Высокое содержание ММР-3
(9,31± 3,63 нг/мл) было
ассоциировано с наличием АГ, тогда как у пациентов без данного ФР
концентрация ММР-3 была существенно ниже (5,02±3,66 нг/мл), р=0,011. У
пациентов с абдоминальным ожирением концентрация нитрата в плазме была
выше в сравнении с пациентами без данного ФР, как при ОКС (208,45±91,85
нг/мл vs 154,53 нг/мл), так и в отдаленном периоде (193,53±40,02 нг/мл vs 173,48
нг/мл), р=0,028. Достоверного различия концентраций других биомаркеров в
зависимости от наличия / отсутствия ТФР выявлено не было.
Влияние повышенного уровня биомаркеров на риск развития осложнений у
пациентов, переносящих ОКС
Установлено также влияние повышенных концентраций ряда биомаркеров у
пациентов с ОКС на частоту развития осложнений. У пациентов с ФЖ уровень
ММР-3 был достоверно выше (9,82±2,80 нг/мл) в сравнении с пациентами без ФЖ
(9,04±4,03 нг/мл), p=0,008. В группе пациентов, у которых течение ОКС
осложнилось развитием АВ и/или СА блокад, содержание нитрата оказалось
достоверно ниже (р=0,032) как в остром (122,87±27,88 нг/мл), так и в отдаленном
периодах (119,95±21,20 нг/мл) в сравнении с пациентами, не имевшими данного
осложнения (уровень нитрата в остром периоде – 171,65±93,52 нг/мл, в
отдаленном периоде – 188,20±110,91 нг/мл), что отражает наличие значимой
эндотелиальной дисфункции у данной группы больных.
У пациентов, перенесших ОИМ, осложнившийся развитием ранней
постинфарктной стенокардии, концентрация гомоцистеина плазмы была
повышена не только в остром, но и в отдаленном периоде (21,05± 1,63 мкмоль/л) в
сравнении с пациентами без данного осложнения (15,29±5,31 мкмоль/л), р=0,032.
У пациентов с ХСН в отдаленном периоде выявлено более низкое содержание
ММР-3 (8,78± 2,61 нг/мл) в сравнении с больными без ХСН (13,28±3,56 нг/мл),
p=0,013.
18
Прогностическая ценность определения концентрации биомаркеров
воспаления в определении риска повторных атеротромботических событий и
отдаленного прогноза
В течение года наблюдения у 3 пациентов развился повторный ОКС, что
потребовало госпитализации. Был проведен анализ уровней биомаркеров в остром
и отдаленном периодах и их взаимосвязи с повторным атеротромботическим
событием. У пациентов, перенесших в течение года повторный ОКС, при
первичном анализе уровни вчСРБ (рисунок 3), sVCAM-1, sICAM-1 и неоптерина
(рисунок 4) оказались существенно выше в сравнении с остальными пациентами, а
уровень нитрата, напротив, оказался пониженным, однако достоверных различий
получено не было.
Повт.госп-я (-)
30
30
20
20
15
11,86
10
0
Повт.госп-я (-)
Повт.Госп-я (+)
4
ОКС
3,8
Отд.период
Рисунок 3 - Уровень вчСРБ в
зависимости от повт.госпит.по
поводу ИБС
Повт.Госп-я (+)
15,7
12,42
10
8,8
10,8
5
0
ОКС
Отд.период
Рисунок 4 - Уровень неоптерина в
зависимости от повт.госпит.по
поводу ИБС
Интересным представляется ценность определения биомаркеров в остром периоде
ОКС с целью прогнозирования риска неблагоприятного исхода в отдаленном
периоде. В исследуемой нами группе в течение периода наблюдения летальных
исходов не было, поэтому анализ данной взаимосвязи не представлялся
возможным.
Заключение
Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что у пациентов,
переносящих ОКС, с высокой частотой встречаются ТФР, что характерно для
российской популяции [Шальнова С.А., 2013 г., Федеральный регистр ОКС, 2013
г.]. В то же время установлено, что ТФР не только способствуют развитию
атеротромботического события, но и приводят к значимому увеличению риска
развития осложнений ОКС, в том числе жизнеугрожающих, что находит
подтверждение в работах отечественных и зарубежных авторов [Chung S.C. et al,
2014 г., Rosengren A. Et al., 2005 г., Голофеевский В.Ю. с соавт., 2007 г.].
Кроме того, у молодых пациентов с ОКС без подъема сегмента ST выявлено
отсутствие корреляции между риском по шкале GRACE, которая предусмотрена
существующими рекомендациями для определения тактики ведения пациентов, и
тяжестью поражения коронарного русла. Это косвенно подтверждает мнение ряда
авторов о том, что шкала GRACE зачастую приводит к существенной недооценке
реального риска развития осложнений и неблагоприятного исхода у пациента, что
определяет необходимость ее модификации или разработки альтернативных шкал
[Kim T.H. et al., 2011 г., Зыков М.В. с соавт., 2012 г.].
19
Возможным методом по повышению эффективности прогнозирования
индивидуального риска при ОКС в дополнение к существующим шкалам рискстратификации является определение уровня биомаркеров, характеризующих
воспалительную активность в атеросклеротической бляшке или эндотелиальную
дисфункцию [Evora P.R et al., 2013 г.]. Полученные нами данные подтверждают
показанные ранее [Derhaschnig U. et al., 2009 г., Robert H., 2007 г.] возможности
применения ряда биомаркеров в прогнозировании риска осложненного течения
ОКС, однако для использования в клинической практике определения
концентрации маркеров высокой воспалительной активности с целью уточнения
риска тяжелого течения и неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС
требуется проведение крупных рандомизированных исследований [Derhaschnig U.
et al., 2009 г.].
Перспективой дальнейшей разработки темы исследования является
проведение исследований по анализу эффективности комплексной оценки ТФР,
коморбидных заболеваний и концентраций биомаркеров воспаления и
эндотелиальной дисфункции у пациентов с ОКС с целью повышения
прогностической ценности применяемых шкал оценки риска развития осложнений
и неблагоприятного исхода, что позволит повысить эффективность лечения при
данном заболевании. Перспектива использования биомаркеров с целью
повышения эффективности прогнозирования индивидуального риска при ОКС
определяет необходимость поведения крупных исследований, которые позволят
определить референсные значения, стандартизировать методику использования в
реальной клинической практике. Кроме того, необходимо изучить, приведет ли
коррекция ТФР и медикаментозное снижение уровня биомаркеров к уменьшению
риска развития осложнений ОКС.
Выводы
1. У пациентов, переносящих ОКС, с высокой частотой встречаются ТФР, в
том числе корригируемые, что свидетельствует об отсутствии эффективной
профилактики. У молодых пациентов (не старше 50 лет) наиболее часто
встречаются следующие ФР: АГ и анамнез курения, - тогда как у пациентов в
возрасте >50-65 лет чаще имелся анамнез СД, ХСН, СтСт и ПИКС. Кроме того,
среди осложнений ОКС у пациентов в возрасте ≤50 лет достоверно чаще
встречались ЖТ и ФЖ, напротив, реже развивалась БНПГ
2. Наличие ТФР приводит к достоверному увеличению частоты развития
осложнений ОКС, причем определенные факторы риска коррелируют с
возникновением осложнений определенного типа
3. Корреляция между риском по шкале GRACE у молодых пациентов с ОКС
без подъема сегмента ST и тяжестью поражения коронарного русла отсутствует
4. Повышенный уровень биомаркеров (ММР-3, sVCAM-1, нитрат) у
пациентов, переносящих ОКС, коррелирует с наличием ТФР
5. У пациентов после ОКС наблюдается достоверное снижение уровней
вчСРБ, sVCAM-1, неоптерина, и повышение концентрации MMP-3
6. Повышенный уровень биомаркеров (ММР-3, гомоцистеин), а также
пониженная концентрация нитрата, коррелируют с увеличением риска развития
ряда осложнений ОКС (ФЖ, нарушения проводимости, ранняя постинфарктная
стенокардия)
20
Практические рекомендации
1. Следует учитывать наличие ТФР и коморбидных состояний у пациентов,
госпитализированных по поводу ОКС, для повышения точности прогнозирования
риска развития осложнений ОКС
2. При определении тактики ведения молодых пациентов, переносящих ОКС без
подъема сегмента ST, необходимо учитывать, что низкий риск по шкале GRACE
не исключает наличия коронарной анатомии высокого риска
3. Определение ряда биомаркеров (ММР-3, нитрата и гомоцистеина) в остром
периоде следует использовать для оценки риска развития тяжелых осложнений
ОКС
(фибрилляции
желудочков,
нарушений
проводимости,
ранней
постинфарктной стенокардии).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи – в
ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК
Минобразования и науки РФ.
1. Вторичная профилактика у пациентов, перенесших острый коронарный
синдром / Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко И.М. и др. //
Кардиосоматика. - 2011. – Прил. к №1. – С. 19-20.
2. Острый коронарный синдром: комплексный подход в тактике ведения
пациентов, роль первичной и вторичной профилактики / Скопец И.С.,
Везикова Н.Н., Марусенко И.М. и др. // Кардиосоматика. – 2011. - №1. –
С.9-12.
3. Острый коронарный синдром: госпитальный этап ведения пациентов и
оценка отдаленных последствий/ Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко
И.М. и др. // Сборник тезисов научно-практической конференции «IV
ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и
специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии
им В.А. Алмазова»,». – 2011. – С. 42-43.
4. Острый коронарный синдром: комплексный взгляд на проблему,
значение госпитального и амбулаторного этапов ведения пациентов /
Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко И.М. и др. // Архив внутренней
медицины . – 2012. – С. 58-64.
5. Острый коронарный синдром: оценка госпитального этапа ведения
пациентов / Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко И.М. и др. // Сборник
тезисов научно-практической конференции «Актуальные проблемы
ревматологии, материалы XI Северо-Западной научно-практической
конференции по ревматологии, Санкт-Петербург». – 2011. – С. 62-65.
6. Острый коронарный синдром: оценка отдаленных последствий /
Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко И.М. и др. // Ученые записки
Петрозаводского государственного университета. – 2011. - №8 (121). – С.
47-49.
7. Острый коронарный синдром у пациентов молодого возраста: оценка
госпитального и амбулаторного этапов ведения / Скопец И.С. с соавт. //
Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные
21
проблемы ревматологии, материалы XII Северо-Западной научнопрактической конференции по ревматологии, Санкт-Петербург. – 2013. – С.
100-102.
8. Оценка амбулаторного ведения пациентов, перенесших острый коронарный
синдром / Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко И.М. и др. // Клиническая
больница. – 2013. - №1 (04). – С.138-140.
9. Оценка госпитального этапа ведения пациентов, перенесших острый
коронарный синдром / Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко И.М. и др. //
Сборник материалов международной научной конференции Современная
клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний,
разработка методов их профилактики, диагностики и лечении. – 2013. – С.
102-105.
10. Оценка проведения вторичной профилактики у пациентов, перенесших
острый коронарный синдром / Скопец И.С., Везикова Н.Н., Марусенко И.М.
и др. // Сборник тезисов научно-практической конференции «Актуальные
проблемы ревматологии, материалы XI Северо-Западной научнопрактической конференции по ревматологии, Санкт-Петербург». – 2011. –
С. 65-68.
11. Проблема первичной профилактики ишемической болезни сердца: анализ
причин неэффективности / Скопец И.С. с соавт. // Современная медицина:
традиции и инновации. Сборник научных статей Петрозаводского
государственного университета [Электронный ресурс] / под ред. Проф. А.Н.
Полторака, проф. А.Т. Балашова, проф. Т.О. Волковой. –
Электрон.текст.даг. (1 файл 3,8 Мб). – Киров: МЦНИП, 2013. – 274 с. – С.
228-238.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ/СА блокада - атриовентрикулярная и/или синоатриальная блокада
АГ – артериальная гипертензия
АК - антикоагулянты
АСК – ацетилсалициловая кислота
БА – бронхиальная астма
БНПГ - блокада ночки пучка Гиса
вчСРБ – высокочувствительный С-реактивный белок
ДЛП - дислипидемия
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭС - желудочковая экстрасистолия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КАГ - коронароангиография
ЛКА – левая коронарная артерия
ММР-3 – матриксная металлопротеиназа 3 типа
НЖЭС – наджелудочковая экстрасистолия
НС – нестабильная стенокардия
ОВ – огибающая ветвь
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
22
ОЛЖСН - острая левожелудочковая сердечная недостаточность
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ПКА – правая коронарная артерия
ПНА – передняя нисходящая артерия
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
СтСт – стабильная стенокардия
ТФР – традиционные факторы риска
ФЖ - фибрилляция желудочков
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ – Эхо-кардиография
GRAСE – Global Registry of Acute Coronary Events
ICAM-1 - intracellular adhesion molecule 1
VCAM-1 - vascular cell adhesion molecule 1
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
7
Размер файла
638 Кб
Теги
коронарный, фактор, влияющие, синдром, переносящих, пациентов, прогноз, острые
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа