close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Распространенность и генетические аспекты хронической сердечной недостаточности у тундровых ненцев Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Попушой Анна Александровна
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ТУНДРОВЫХ
НЕНЦЕВ ТАЗОВСКОГО РАЙОНА
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО
ОКРУГА
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск– 2013
2
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального
образования
«Тюменская
государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Малишевский Михаил Владимирович
Официальные оппоненты:
Синицин Сергей Петрович доктор медицинских наук,
профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения РФ,кафедра факультетской
терапии, заведующий
Шуркевич Нина Петровна доктор медицинских наук, филиал
ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический
центр», научный отдел клинической кардиологии, отделение
артериальной гипертонии и коронарной недостаточности, старший
научный сотрудник
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Уральский государственный
медицинский университет» Минздрава России
Защита состоится «___» ________2013 г. в ____часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО «Южно-Уральский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г. Челябинск,
ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО
«Южно-Уральский
государственный
медицинский
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан «___»___________2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Н.В. Тишевская
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследованияи степень ее разработанности
Сердечная недостаточность стоит на третьем месте среди причин
госпитализации и на первом месте у лиц старше 65 лет. В возрастной группе
старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость удваивается.
В настоящее время не вызывает сомнений, что хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) может быть отнесена к эпидемиям ближайшего будущего,
т.к. ее распространенность повсеместно увеличивается.
Общее «постарение» населения (Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В.
Современные демографические процессы в мире.Здравоохранение, 2006.№ 7,С.
47-54), улучшение ранней диагностики (появление ультразвука в кардиологии) и
совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения, главным
образом ИБС, а также дилятационнойкардиомиопатии и пороков сердца являются
объективной
причиной
роста
распространенности
сердечной
недостаточности.Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй
или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать
его кабинет именно с таким диагнозом (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т.
Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние
вопроса.ConsiliumMedicum, 2002. Т. 4, № 3. С. 112-114; Willems D.L., Hak A.,
Visser F., Van der Wal G. Thoughts of patients with advanced heart failure on dying.
PalliatMed, 2004. № 18: P. 564-572).
В России не менее 4-х млн. больных имеют симптомы ХСН. Ежегодно
регистрируется не менее 400 тыс. новых случаев заболевания.
Необходимость сравнительного изучения эпидемиологии ССП в
различных регионах нашей страны обусловлена разнообразием климатических
условий, ландшафта, а также быта, обычаев, привычек населения и рядом других
факторов. Следовательно, и программы вмешательства должны быть разработаны
с учетом результатов эпидемиологических исследований, осуществленных на
данной популяции.
В последние годы, в связи с освоением Севера, внимание многих
исследователей обращено на состояние здоровья коренного и пришлого
населения в условиях Крайнего Севера. Несмотря на это до настоящего времени
остаются не полностью решенными ряд клинических проблем северных
территорий. Так, опубликованные данные сравнительных исследований по
эпидемиологии
сердечно-сосудистых
заболеваний
свидетельствуют
о
существовании особенностей распространения, клинического течения и роли
отдельных факторов риска в формировании сердечно-сосудистых заболеваний
(Буганов А.А., Новокрестов С.В. Эпидемиология ишемической болезни сердца и
факторов риска среди коренного населения ЯмальскогоСевера.Надым, 2001. 96с.).
Известно, что за последние годы сердечно-сосудистые заболевания занимают 3
место по причинам смерти среди коренного населения Крайнего Севера. Болезни
системы кровообращения в общей структуре смертности коренных
малочисленных народов Крайнего Севера составляет 36,4% (Василькова Т.Н.
Клинические и гигиенические аспекты формирования метаболического синдрома
4
у населения Крайнего Севера: автореф. дис. … доктора мед.наук. Тюмень, 2009.
47 с.).
Заболевания
сердечно-сосудистой
системы
относятся
к
мультифакториальным заболеваниям, когда ген-генные и ген-средовые механизмы
взаимодействуют и их совокупный вклад в модификацию риска, ассоциированного
с конкретным маркером или геном, может быть очень значительным и
популяционно-специфичным.
Генетические различия между популяциями человека в глобальном
масштабе ответственны за 10-15% генетического разнообразия человека.
Наблюдаемые межэтнические различия в распространенности болезней человека в
весьма существенной мере (для мультифакториальных заболеваний) могут быть
объяснены различиями в частотах генов, связанных с болезнью.
Поэтому вопрос о распространенности ХСН и исследование генетических
механизмов формирования сердечно-сосудистой патологии (ССП) у тундровых
ненцев Тазовского района ЯНАО являются новыми и актуальными вопросами.
Цель исследования:
Определить распространенность ХСН, выявить основные причины
развития сердечной недостаточности и изучить полиморфизмы генов,
кодирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, брадикининовую
систему, обмен гомоцистеина, β2 -адренорецепторы и эндотелиальную NOсинтазу, у тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО.
Задачиисследования:
1.
Выявить распространенность ХСН у тундровых ненцев
Тазовского района ЯНАО;
2.
Определить основные причины формирования и особенности
клинических проявлений ХСН у ненцев Тазовского района ЯНАО, ведущих
традиционный образ жизни;
3.
Изучить
полиморфизмы
генов
ренин-ангиотензинальдостероновой системы, обмена гомоцистеина, рецепторов 2 типа к
брадикинину, β2 -адренорецепторов и эндотелиальной NO-синтазы у тундровых
ненцев Тазовского района ЯНАО;
4.
Оценить
уровень
альдостерона
у
ненцев,
ведущих
традиционный образ жизни на территории Тазовского района ЯНАО, страдающего
ХСН;
5.
Сопоставить уровень альдостерона с полиморфизмом генов
РААС у больных ХСН среди тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО.
Методология и методы исследования
С 2010 по 2012 годы было обследовано401 человек (157 мужчин и 221
женщина),из числа коренного населения Тазовского района ЯНАО, старше 18 лет.
Набор респондентов осуществлялся на базе ГБУЗ ЯНАО "Тазовская ЦРБ".
Исследование носило характер одномоментного выборочного, при этом
обследована часть взрослого населения Тазовской, Находкинской и
Антипаютинской тундр. Исследование проводилось в соответствии с циклами
кочевки, приурочено к началу летней рыбалки и празднованию национального
5
праздника "День Оленевода" в пос. Тазовский и пос. Антипаюта, когда возможно
провести массовый осмотр тундровых ненцев, ведущих традиционный образ
жизни. На каждого исследуемого заполнена стандартизированная скрининг-карта
(вопросник). Скрининг-карты создавались НИИ профилактической медицины МЗ
РФ, использовались при проведении эпидемиологического исследования по
распространенности ХСН в европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН, 2003г). У
пациентов с предположительным диагнозом ХСН (одышка любой этиологии и
наличие в анамнезе заболевания сердца) проведено специальное исследование:
1. Определение уровня альдостерона в сыворотке крови;
2.Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP);
3. Выявление
полиморфизмов
гена
ренина
(REN
83G>A),
гена
ангиотензиногена (AGT М235Т), гена ангиотензинпревращающего фермента
(инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм ACE в 16 интроне), гена рецептора
1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C), гена рецептора 2 типа к ангиотезину II
(AGTR2 3123C>A), гена рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), гена
метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T) и гена эндотелиальной NOсинтазы (есNOS4b/4a).
Исследование одобрено локальным комитетом по этическим вопросам при ГОУ
ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава от 15 марта
2011 г.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и
рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, и использовании
современных методов статистической обработки материалов исследования.
Полнота и глубина собранного материала в достаточной мере обосновывают
выводы и рекомендации, вытекающие из полученных результатов.
Результаты данного исследования доложены и обсуждены на VI
Международной Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых
(Москва, 24 марта 2011г), на 45й Всероссийской научной конференции с
международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы
теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации»
(Тюмень, 19-20 апреля 2011г), на Объединенной научно-практической
конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и
«Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 21-22
апреля 2011г), на II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке
наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и
сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией
«Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 18-20 мая 2011г), на Всероссийской
научно-практической конференция «Инновации в кардиологии» (Москва, 07-08
июня 2011г), на VI Конгрессе «Сердечная недостаточность’2011» (Москва, 08-09
декабря 2011г), на 46-й Всероссийской научной конференции с международным
участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической,
экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 12-13 апреля
2012г), на XII Конгрессе «Сердечная недостаточность’2012» (Москва, 06-07
декабря 2012г).
6
Личный вклад соискателя состоит в проведении подбора контингента для
исследования, физикального обследования всех респондентов, во взятии и
транспортировке материала для исследования; статистической обработке и анализе
полученных данных, а так же их представлении – апробации результатов
исследования, подготовки основных публикаций по выполненной работе.
Апробация диссертации состоялась в ГБОУ ВПО Тюменской
государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ 21
мая 2013 года.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Распространенность ХСН среди тундровых ненцев клинически,
по «мягким» критериям составляет 11,1%. При этом, все пациенты имеют 1-2 ФК.
При этом, чаще ХСН встречается у женщин, чем у мужчин – в 1,6 раз, больше
всего больных в возрасте 50-59 лет как среди женщин, так и среди мужчин.
Наиболее частыми причинами ХСН у тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО
явились: АГ (83,3%), ИБС (19%) и ИБС в сочетании с АГ (9,5%);
2.
У тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО выявлена
высокая частота встречаемости полиморфизмов генов РААС, обусловливающих
генетическую предрасположенность к повышенной активации РААС. И в то же
время, низкая частота встречаемости полиморфизмов генов, обусловливающих
генетическую предрасположенность к снижению синтеза NO эндотелием сосудов
и гипергомоцистеинемии;
3.
Установлена ассоциация развития ХСН у носителей
полиморфизма DD гена ACE и у носителей полиморфизма CC гена BKR2 в
выборке тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО.
Научная новизна
Впервые проведено одномоментное исследование, в котором изучена
распространенность ХСН выборки взрослого населения из числа тундровых
ненцев Тазовского района ЯНАО. В обследованной репрезентативной выборке
выявлена относительно высокая распространенность ХСН, составившая 11,1% по
«мягким» критериям. Исследование показало, что распространенность ХСН среди
женщин в 1,6 раз выше, чем у мужчин. Лабораторно доказанная ХСН в выборке
составляет 3,7% случаев. В структуре этиологии ХСН установлена ведущая роль
артериальной гипертонии.
Впервые изучены полиморфизмы генов, кодирующих ренинангиотензин-альдостероновую систему: ген ренина (REN 83G>A), ген
ангиотензиногена (AGTМ235Т), ген ангиотензинпревращающего фермента
(инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм ACE в 16 интроне), ген рецептора
1 типа к ангиотезинуII (AGTR1 1166A>C), ген рецептора 2 типа к ангиотезинуII
(AGTR2 3123C>A); ген рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C), ген
метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T), ген эндотелиальнойNOсинтазы (есNOS4b/4a) и гены бета-2 адренорецептора (ADRB2 48 A>C и ADRB2
81 C>G).
Установлено, что у ненцев из потенциально неблагоприятных
полиморфизмов чаще встречаются: ТТ гена AGTM235T, DD гена ACEI/D в 16
интроне; реже встречаются: СС гена AGTR1 1166A>C, АА гена AGTR2 3123C>A,
7
СС гена BKR2 58T>C, GG гена ADRB2 48A>G и GG гена ADRB2 81A>G; не
выявлены: АА гена REN 83G>A, ТТ гена MTHFR 677C>T, 4а/4а гена NOS3.
Выявлена взаимосвязь полиморфизмов генов BKR2 58T>C и ACEI/D в 16
интронес развитием ССП и ХСН.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные о распространенности ХСН среди взрослого
коренного кочующего населения Тазовского района ЯНАО (ненцев) являются
основой для разработки и внедрения региональных, научно-обоснованных,
профилактических и реабилитационных мероприятий для больных с ХСН. Анализ
полиморфизмов генов позволит оценить вклад различных патогенетических
механизмов в развитие ССП и ХСН у ненцев, что позволит сделать
патогенетически обоснованный выбор медикаментозного лечения ХСН у ненцев.
Сформированная при проведении обследования населения база данных о
ХСН в первичном звене муниципального здравоохранения поможет проводить
активную адресную медико-социальную помощь больным с ХСН.
Недостаточная осведомленность больных с ХСН о своем заболевании
требует проведения мероприятий, направленных на обучение больных,
разъяснение сущности заболевания, принципах лечения ХСН и коррекции
факторов, приводящих к еѐ развитию.
Проведенное исследование свидетельствует о необходимости внедрения
более активной тактики ведения данной категории больных в первичном звене
муниципального здравоохранения, переориентации медицинских усилий со
стационарного лечения на амбулаторно-поликлиническое лечение больных с
ХСН.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе
кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМАМинздрава России, при
преподавании элективного лекционного курса «Хроническая сердечная
недостаточность», в практической деятельности ГБУЗ ЯНАО «Тазовская ЦРБ».
Публикации
Соискатель имеет 13 опубликованных работ, из них по теме диссертации
опубликовано 13 научных работ общим объѐмом 30 печатных листов, в том числе
5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень
российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования
основных научных результатов диссертаций.Соискателю выдано 2 диплома
(диплом победителя конкурса «Академическая мобильность» фонда Михаила
Прохорова 2011 год и диплом Лауреата конкурса молодых ученых Конгресса
«Сердечная недостаточность- 2012»).Соискателем опубликовано8 работ в
материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов;
имеется 3 публикаций в электронных научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста,
содержит 41 таблицу и 13 рисунков, состоит из введения, литературного обзора,
8
главы с изложением материалов и методов исследования, результатов собственных
исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических
рекомендаций. Список используемой литературы включает 67 отечественных и
110 зарубежных источников.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Организация и протокол исследования
Набор материала осуществлялся на базе Государственного бюджетного
учрежденияздравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Тазовская
центральная районная больница", главный врач Налимов Михаил Юрьевич
(поликлиническое отделение в п. Тазовский, заведующий поликлиникой
Фараджев Эльдар Захидович, Антипаютинская участковая больница, п.
Антипаюта, главный врач Янко Елена Михайловна, в составе передвижного
медицинского
отряда,
руководитель
отряда
Абышева
Нина
Михайловна).Исследование носило характер когортного, одномоментного
выборочного, при этом обследована часть взрослого коренного кочующего населения
Тазовского района. Численность коренного кочующего населения, проживающего в
Тазовском районе, по данным за 2010г. составляет 4 301человек. Из них 71,5%
составляет «взрослое» население (старше 18 лет). Обследовано 401 человек
разного пола и возраста, из них 378 – тундровое население, что составило 8,8% от
общего количества коренного кочующего населения Тазовского района и 12,3% от
числа тундрового населения старше 18 лет.Группу пациентов, подвергшихся
медико-генетическим исследованиям, составили 145 ненцев.
Методика создания репрезентативной выборки
В исследование включались все взрослые лица.
Формировалась серийная выборка из коренного кочующего населения Тазовского
района ЯНАО (ненцев) - рыболовов и оленеводов.
В целях обеспечения репрезентативности, для расчета необходимого
объема выборки в основу заложена следующая формула (Гланц С. Медикобиологическаястатистика.Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.):
n=
где,
n - объем выборочной совокупности; N - объем генеральной
совокупности; А - доверительный уровень выборки; T2 - коэффициент,
учитывающий ошибку выборки и доверительную вероятность.
Генеральной совокупностью проведения опроса являются коренные
жители Тазовского района ЯНАО, ведущие традиционный образ жизни, в возрасте
от 18 лет и старше, что в соответствии с данными статистических отчетов
(Статистический ежегодник ЯНАО, часть III(1)) составляет 4 301 человек.
Доверительный уровень выборки принимается за 10%. (А=0,1)
Коэффициент Т2 в соответствии с таблицей Стьюдента стремится к единице, так
как предусматривается большой объем выборочной совокупности, т.е. n >30. (Т2 =
9
0,95). Подставляя заданные параметры в формулу, получаем значение n. Объем
выборочной совокупности составляет 95 человек.
= 24 человека
n=
Следовательно, объем выборочной совокупности должен составить:
24 человека
15 тем = 360 человек
Данный объем выборочной совокупности обеспечивает максимально
возможную репрезентативность выборки. Полученная выборочная совокупность в
размере 24 человека рассчитана на получение одного выборочного значения
(ответа на один вопрос по одной теме). Опросный лист на выявление ХСН
охватывает 15 различных показателей (паспортные данные, анамнез, оценка
физического состояния, лечение, образ жизни, социальный статус, образование,
информированность о заболеваниях и др.). Следовательно, объем выборочной
совокупности должен составить 360 человек (24х15). Итого, целевой расчетный
объем выборки при заданных значениях N, A, T2 для проведения опроса по 15-ти
темам составляет 360 человек.
Опрошено 378 человек из числа кочующего коренного населения, что
составило 105% от должного объема выборки. Таким образом, представленная
нами выборка взрослого коренного населения, ведущего традиционный образ
жизни, является репрезентативной.
Выборка сформирована на основе жизненных циклов кочующего
населения - рыболовов и оленеводов. Семьи рыболовов были опрошены и
осмотрены в летнее время, когда начинается период летней добычи рыбы и
кочующие ненцы массово поселяются в верховье реки Таз. Оленеводы и их семьи
были опрошены и осмотрены во время весеннего Дня Оленеводов, когда
кочующие ненцы из тундры приезжают в поселки (п. Тазовский, п. Антипаюта).
Исследование проводилось в 2 периода: в июле 2010г. и апреле 2011г. В
исследовании приняли участие лица старше 18 лет, ведущие традиционный образ
жизни (кочевнический) на территории Тазовского района.
Отобранные группы тундровых ненцев подвергались сплошному
исследованию до набора количества, позволяющему быть выборке
репрезентативной.
Заполнение вопросника. Критерии постановки диагноза ХСН
От каждого респондента было получено информированное согласие,
согласно Хельсинкской декларации, пересмотр 2008г.На каждого исследуемого
была заполнена стандартизированная скрининг-карта (вопросник). Скринингкартысоздавались совместно с НИИ профилактической медицины МЗ РФ,
использовались при проведении эпидемиологического исследования по
распространенности ХСН в европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН, 2003 г.)
Критериями постановки диагноза ХСН являлись: наличие одышки,
слабости, отеков и тахикардии на фоне заболевания сердечно-сосудистой системы.
В зависимости от количества присутствующих критериев постановки диагноза
10
ХСН больные разделялись на 3 группы. В 1 группу включались больные с ХСН,
имеющие одышку 2 степени выраженности и какое-либо сердечно-сосудистое
заболевание в анамнезе («мягкие» критерии ХСН). Больные, относящиеся к первой
группе, (таких оказалось 42 человека из числа всех обследованных), имели I-IV
ФК ХСН.
Вторая группа – это больные, имеющие обязательно три диагностических
критерия ХСН (одышка, слабость и сердцебиение) на фоне заболевания сердечнососудистой системы. Пациенты, относящиеся ко второй группе имелиII-IV ФК
ХСН (2 человека).
Группа больных с «тяжелой» ХСН - больные, имеющие одновременно
четыре критерия ХСН, включая одышку, слабость, отеки и сердцебиение.
Пациенты третьей группы относились к III и IV ФК ХСН (таких пациентов среди
тундровых ненцев не было).
Методы лабораторной диагностики. Молекулярно-генетическое
обследование
Молекулярно-генетические исследования выполнялись в генетической
лаборатории Центра молекулярно-генетической диагностики Сабирова А.Х.,
главный врач, доктор медицинских наук СабировАхатХалимович, заведующая
лабораторией Велижанина Ольга Сергеевна.
Молекулярно-генетический анализ проводился с использованием
образцов ДНК, выделенных из венозной крови обследованных. Сразу после взятия
крови, ее помещали в морозильную камеру и хранили при температуре не выше
-20ºС.Транспортировка
биологического
материала
для
исследования
осуществлялась в специальных пробирках объемом 2,5 мл, помещенных в
специальный термоконтейнер. В дальнейшем проводилось выделение ДНК из
цельной крови с использованием комплекта реагентов «РИБО-преп», после чего
проводился анализ полиморфизма определяемых генов по полиморфным сайтам
путем амплификации и гибридизации с использованием биологических
микрочипов («кардио-биочип»). Определяли полиморфизмы гена ренина (REN
83G>A), гена ангиотензиногена (AGTМ235Т), гена ангиотензинпревращающего
фермента (инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм ACE в 16 интроне), гена
рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166A>C), гена рецептора 2 типа к
ангиотезину II (AGTR2 3123C>A), гена рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2
58T>C), гена β2 –адренорецептора (ADRB2 48A>G и 81C>G), гена
метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677C>T) и гена эндотелиальной NOсинтазы (есNOS4b/4a).
Биохимическое исследование
Биохимические тесты выполнялись на базе ГОУ ВПО "ТюмГМА"
Минздрава России, Центральной научно-исследовательской лаборатории,
заведующий лабораторией, кандидат медицинских наук Платицын Виктор
Анатольевич.
Определение уровней натрийуретического пептида и альдостерона
производилось с использованием сыворотки крови, доставленной в лабораторию в
условиях, соблюдения температурного режима
Методы статистического анализа
Статистическая обработка материала проведена на персональном
компьютере “Pentium-IV” с использованием пакета программ “STATISTICAver.
11
6.0”. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц
MicrosoftExcel 2007.
Для анализа категориальных (номинальных) переменных использовались
таблицы частот, позволяющие оценить, каким образом различные группы данных
распределены в выборке.
Тестирование параметров распределения проводилось с помощью
дескриптивного анализа с вычислением среднеарифметических величин (М) и
доверительных интервалов (ДИ) и с вычислением медианы (Ме) и 25, 75
процентилей для данных с отличным от нормального распределением в выборке.
Для оценки статистической значимости различий между группами использовали
непараметрический U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок (Реброва
О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета
прикладных программ Statistica. М.: Медиа Сфера, 2002. С. 305-312).
Для сравнения относительных частот использовали критерий хи-квадрат.
Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении р ≤ 0,05.
Результаты собственных исследований
В ходе обследования был опрошен 401 человек, из них 378 человек (157
мужчин и 221 женщина) из числа коренного населения Тазовского района ЯНАО,
ведущих традиционный образ жизни. И было выявлено, что распространенность
ХСН по «мягким» критериям (одышка плюс сердечно-сосудистое заболевание) в
выборке составила 11,1%. Признаки клинически выраженной ХСН (одышка плюс
утомляемость плюс сердцебиение и плюс сердечно-сосудистое заболевание)
отмечены у 0,5% человек. Распространенность тяжелой ХСН (по «жестким»
критериям - одышка 3-4 степени плюс утомляемость 3-4 степени плюс
сердцебиение плюс отеки и плюс сердечно-сосудистое заболевание) среди
тундровых ненцев не выявлена.
Полученные нами результаты о распространенности ХСН в
репрезентативной выборке взрослого населения из числа тундровых ненцев
сопоставимы с результатами исследования ЭПОХА-ХСН по распространенности
ХСН среди взрослого населения европейской части РФ. Согласно данным
ЭПОХА-ХСН распространенность ХСН по «мягким» критериям составила 12,3%,
а распространенность тяжелой ХСН по «жестким» критериям составила 2,3%
(Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Распространенность
хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской
Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность, 2006. Т. 7, № 3. С.
112-115).
Отсутствие больных с тяжелой ХСН среди тундровых ненцев можно
объяснить демографической ситуацией: средний возраст мужчин составляет 33
года, женщин 39 лет, и отсутствием адекватной медицинской помощи, связанным
с образом жизни - пациенты с ХСН не могут вести кочевой образ жизни и не
доживают до тяжелой ХСН.
Полученные нами данные о распространенности ХСН в различных
возрастных группах показали, что число больных нарастает до 60 лет, затем
начинает снижаться из-за естественной убыли населения (рисунок 1).
Аналогичные тенденции выявлены в международных эпидемиологических
исследованиях (FraminghamStudy, 1993), а также в отечественном исследовании
12
ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т.
Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части
Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность, 2006.
Т. 7, № 3. С. 112-115) и в обследовании выборки жителей г. Тюмени (Зыбина Н.В.
Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения
в первичном звене муниципального здравоохранения: автореф. дис. … канд.
мед.наук. Омск, 2007. 24 с.), с той лишь разницей, что пик заболеваемости в
других популяциях приходится на более поздний возрастной период - 70-79 лет.
Рисунок 1- Распространенность ХСН в различных возрастных
группах
При изучении распространенности ХСН по полу и возрасту выявлено,
что распространенность ХСН выше у женщин и составила, по нашим данным,
13,1% в обследованной выборке, тогда как у мужчин симптомы ХСН на фоне
патологии сердечно-сосудистой системы выявлены у 8,2%. Полученные данные
сопоставимы с результатами исследования ЭПОХА-ХСН, согласно которому
распространенность ХСН у женщин в 1,44 раза выше, чем у мужчин и составила
14,2% против 9,8% соответственно.
При анализе повозрастной распространенности ХСН среди мужчин и
женщин, по нашим данным, повозрастная распространенность ХСН оказалась
выше у мужчин в возрасте 60-69 лет, во всех остальных группах
распространенность
ХСН
была
выше
среди
женщин.
Высокую
распространенность ХСН у женщин в старших возрастных группах можно
объяснить достоверно большей продолжительностью жизни у женщин в нашей
стране и в том числе среди коренного кочующего населения Тазовского района
ЯНАО (ненцев). Полученные данные о повозрастной распространенности ХСН у
мужчин и женщин соответствуют результатам исследования ЭПОХА-ХСН
(Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Распространенность
хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской
Федерации - данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность, 2006. Т. 7, № 3. С.
112-115).
13
Анализ структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы, явившихся
причиной развития ХСН, показал, что первое место занимает АГ, страдали
которой 83,3% больных ХСН из числа коренного кочующего населения
Тазовского района ЯНАО(рисунок 2). Наши данные согласуются с результатами
исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, согласно которым АГ занимает
лидирующую позицию в структуре причин ХСН. Ишемический генез установлен в
19% случаев ХСН. Во всех возрастных группах ХСН мужчин, перенесших ИМ,
больше, чем женщин. Низкая частота ишемических причин среди больных ХСН
может быть обусловлена, с одной стороны, отсутствием лечения и смертностью от
ИМ, а с другой стороны, низкой генетической предрасположенностью к развитию
снижения синтеза NO эндотелием сосудов и гипергомоцистеинемии - факторам,
способствующим развитию эндотелиальной дисфункции (и впоследствии ИБС) и
нормальным уровнем холестерина, обусловленным образом жизни, особенностями
обмена веществ и питания у тундровых ненцев. Отсутствие среди причин ХСН
сахарного диабета, вероятно, связано также с особенностями обмена веществ и
питания ненцев, ведущих традиционный образ жизни.
Рисунок 2 - Этиологическая
репрезентативных выборках
структура
ХСН
в
разных
Анализ ситуации по распространенности ХСН среди коренного
населения Тазовского района ЯНАО, ведущего традиционный образ жизни и ее
причинах показал, что полученные нами данные сопоставимы с результатами
исследований в европейской части РФ и в отдельных регионах РФ, согласно
которым разброс показателей распространенности ХСН по мягким критериям
составил от 7% до 17% в разных регионах (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев
Ф.Т., Фомин И.В. Первые результаты Российского эпидемиологического
исследования по ХСН (ЭПОХА-ХСН). Сердечная недостаточность, 2003. Т. 4, №
1. С. 17-18.). Различия в этиологии ХСН среди тундровых ненцев по сравнению с
14
данными последних эпидемиологических исследований могут быть обусловлены
образом жизни и внутренними факторами.
При определении уровня N-концевого фрагмента мозгового НУП, как
лабораторного маркера ХСН, было выявлено достоверное повышение показателя в
группе пациентов с клиническими проявлениями ХСН по сравнению с ненцами
без ССП, а также с ССП, без клинических проявлений ХСН: 161,3 пг/мл, 56,4
пг/мл и 35,8пг/мл соответственно (р=0,02 и р=0,007). При этом повышение NT-proBNP обнаруживалось у 36% пациентов с предполагаемой ХСН. Таким образом,
лабораторно доказанная ХСН составила 3,7% в репрезентативной выборке из
числа тундровых ненцев Тазовского района.
При определении уровня альдостерона в сыворотке, повышение его
наблюдалось у 26% обследованных, и не имело достоверных отличий в группах
здоровых ненцев, с наличием ССП, без клинических проявлений ХСН и с
клиническими проявлениями ХСН – что не противоречит литературным данным о
повышении альдостерона только при тяжелой ХСН, а среди тундровых ненцев не
было пациентов с тяжелой ХСН.
Большой интерес представляет анализ полиморфизмов генов-кандидатов
сердечно-сосудистого риска у коренного населения Тазовского района ЯНАО.
Полученные нами данные о генетической предрасположенности к развитию ССП
указывают на высокую генетическую предрасположенность коренного населения
Тазовского района ЯНАО к развитию ССП, и, как следствие, ХСН.
При анализе полиморфизмов генов, кодирующих РААС (гена ренина
REN 83G>A, гена ангитензиногенаAGTМ235Т, гена ангитензинпревращающего
фермента (инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм ACE в 16 интроне),гена
рецептора 1 типа к ангиотезинуIIAGTR1 1166A>C, гена рецептора 2 типа к
ангиотезинуIIAGTR2 3123C>A) выявлена достоверная большая частота
потенциально неблагоприятных полифорфизмов гена ангиотензиногена (ТТ гена
AGT) и гена ангиотензинпревращающего фермента (DD гена ACE) по сравнению с
благоприятными и гетерозиготными вариантами (МТ и ММ гена AGT и ID и II
гена ACE): 74,5%, 20,0% и 5,5% - для полиморфизмов гена AGT (р<0,0001) и
55,7%, 14,3% и 30,0% - для полиморфизмов гена ACE (р<0,001)(рисунок 3). При
этом частота потенциально неблагоприятных полиморфизмов гена AGT и гена
ACE превышает их частоту в европейской популяции: 15-20% TT гена AGT и 30%
DD гена ACE (Шевченко О.В., Свистунов А.А., Бородулин В.Б., Рута Р.В., Бычков
Е.Н. Генетические основы патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии
(обзор). Саратовский научно-медицинский журнал, 2011. Т. 7, № 1. С. 83-87.).
15
Рисунок 3 - Достоверно большая частота потенциально
неблагоприятных полиморфизмов генов РААС
Потенциально неблагоприятные полиморфизмы генов рецептора 1типа к
АТ2 и рецептора 2 типа к АТ2 (СС гена AGTR1 и АА гена AGTR2) определяются
у ненцев реже, чем гетерозиготные и благоприятные гомозиготные варианты (СА
и АА гена AGTR1 и АС и СС гена AGTR2): 23,1%, 34,3% и 42,7% - для
полиморфизмов гена AGTR1 и 21,1%, 43,7% и 35,2% - для полиморфизмов гена
AGTR2 (рисунок 4).1
Рисунок
4–Достоверно
меньшая
частота
потенциально
неблагоприятных полиморфизмов генов РААС
При этом частота неблагоприятных полиморфизмов гена AGTR1 и гена
AGTR2 у ненцев превышает таковую по сравнению с жителями Москвы и
Московской области (7,8%) для гена AGTR1 (Сильвестрова Г.А. Полиморфизм
генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гена NO-синтазы и гена
метилентетрагидрофолатредуктазы у русских мужчин с артериальной гипертонией
(Центральный регион России).Автореф. дис. … канд. мед.наук. М.: 2009. 25 с.).
Что позволяет сделать вывод о генетической предрасположенности коренного
ˆ- p<0,05
˘ - p<0,05
º - p<0,05
1
16
населения Тазовского района ЯНАО к повышенной активации РААС (рисунок 5).
Из всех исследованных генов, кодирующих РААС потенциально неблагоприятный
полиморфизм только гена ренина (АА гена REN) у ненцев не был выявлен.
Варабскойпопуляции (Ahmad U., Saleheen D., Bokhari A., FrossardP.M.Frossard
Strong
association
of
a
renin
intronic
dimorphism
with
essential
hypertention.HypertensRes, 2005.Т. 28, №4. P. 339-344.) при анализе данного
полиморфизма (замена G>A) было показано, что частота генотипаА/Азначимо
выше в группе больных, имеющих повышенное артериальное давление.
80
74,5
70
60
55,7
50
41
40
40
33,6
30
20
2830
23,2
21,1
25
16
20
10
7,8
0
9,2
0
6
0
0
ненцы
жители Москвы и Московской области
европейская популяция
Рисунок 5 - Частота встречаемости полиморфизмов генов,
ассоциированных с развитием ССЗ у коренного населения Тазовского района
ЯНАО в сравнении с другими народами
При исследовании гена рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58T>C),
отражающего работу брадикининовой системы, выявлены достоверные различия
частоты потенциально неблагоприятного полиморфизма (СС гена BKR2) в
группах пациентов имеющих ССЗ без клинических проявлений ХСН и с
таковыми: 15,4% и 40,0% (р=0,05), и наиболее благоприятного гомозиготного
варианта ТТ гена BKR2 в этих же группах: 42,3% и 16,0% (р=0,05), что позволяет
предполагать ассоциацию развития ХСН, при уже имеющемся ССЗ с
полиморфизмом СС гена BKR2.При использовании метода суммы баллов
генотипов(Баранов
В.С.
Геном
человека
и
молекулярная
медицина.Бреслеровскиечтения. Молекулярная генетика, биофизика и медицина
сегодня. СПб.: 2002. С. 95-105.)также были получены данные, указывающие на
ассоциацию полиморфизмов гена BKR2 с развитием ХСН у ненцев, проживающих
в Тазовском районе (рисунок 6).
17
2
Рисунок 6 -Сравнительный анализ результатов генетического тестирования
коренного населения Тазовского района ЯНАО методом «сумма баллов
генотипов»
При
обследовании
полиморфизмов
генаметилентетрагидрофолатредуктазы
(MTHFR
677C>T),
отражающего
гомоцистеиновый обмен, среди обследованных ненцев не было выявлено ни
одного случая потенциально неблагоприятного варианта ТТ гена MTHFR,
благоприятный гомозиготный вариант СС гена MTHFR встречается достоверно
чаще гетерозиготного полиморфизма ТС гена MTHFR: 59,7% и 40,3% (р<0,02). TT
гена MTHFR и гипергомоцистеинемия рассматривается в настоящее время как
независимый модифицируемый фактор риска сердечнососудистых заболеваний
(Сильвестрова Г.А. Полиморфизм генов ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы, гена NO-синтазы и гена метилентетрагидрофолатредуктазы у русских
мужчин с артериальной гипертонией (Центральный регион России).Автореф. дис.
… канд. мед.наук. М.: 2009. 25 с.). Отсутствие неблагоприятного варианта ТТ гена
MTHFR обусловливает редкое в популяции явление гипергомоцистеинемии и
может лежать в основе низкой распространенности ИБС. Кроме этого, также
низкую частоту ИБС может обусловливать и 100% встречаемость в обследованной
выборке нормального генотипа 4b/4b, который обусловливает нормальную
функцию эндотелия в контексте синтеза NO (рисунок 5).
При исследовании полиморфизмов гена β2-адренорецептора (ADRB2
48A>G и 81C>G) не выявлено взаимосвязи с развитием ССП или ХСН у ненцев.
Полиморфизмы гена ADRB2 48A>G встречаются почти с одинаковой частотой:
39,4%, 32,4% и 28,2%, а из полиморфизмов гена ADRB2 81C>G достоверно в
большинстве случаев был обнаружен гетерозиготный вариант – СG гена ADRB2
81 (63,9%), а гомозиготные варианты как благоприятные так и потенциально
неблагоприятные встречались с почти одинаковой частотой – 19,4% и 16,7%
соответственно.
2
*- p<0,05
×- p<0,05
18
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящей работе проведен анализ распространенности и изучены
полиморфизмы генов-кандидатов сердечно-сосудистого риска в популяции
тундровых ненцев.
Проведено одномоментное выборочное скрининговое обследование
взрослого населения из числа тундровых ненцев серийным методом. В ходе
обследования опрошен 401 человек (157 мужчин и 221 женщина) из числа
коренного населения Тазовского района ЯНАО. На каждого исследуемого
заполнялась стандартизированная скрининг-карта, аналогичная использовавшейся
в российском исследовании ЭПОХА-ХСН (2003г.). Молекулярно-генетическое
исследование проведено у 145 ненцев.
Распространенность ХСН оценивали по критериям различной степени
достоверности. По нашим данным, распространенность ХСН по «мягким»
критериям (одышка плюс сердечно-сосудистое заболевание) в выборке составила
11,1%. Признаки клинически выраженной ХСН (одышка плюс утомляемость плюс
сердцебиение и плюс сердечно-сосудистое заболевание) отмечены у 0,5% человек.
Распространенность тяжелой ХСН (по «жестким» критериям - одышка 3-4 степени
плюс утомляемость 3-4 степени плюс сердцебиение плюс отеки и плюс сердечнососудистое заболевание) среди тундровых ненцев не выявлена.
Полученные нами результаты о распространенности ХСН в
репрезентативной выборке взрослого населения из числа тундровых ненцев
сопоставимы с результатами исследования ЭПОХА-ХСН по распространенности
ХСН среди взрослого населения европейской части РФ. Согласно данным
ЭПОХА-ХСН распространенность ХСН по «мягким» критериям составила 12,3%,
а распространенность тяжелой ХСН по «жестким» критериям составила 2,3%
(Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Распространенность
хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской
Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность, 2006. Т. 7, № 3. С.
112-115).
Отсутствие больных с тяжелой ХСН среди тундровых ненцев можно
объяснить демографической ситуацией - средний возраст мужчин составляет 33
года, женщин 39 лет - и отсутствием адекватной медицинской помощи, связанным
с образом жизни - пациенты с ХСН не могут вести кочевой образ жизни и не
доживают до тяжелой ХСН.
Полученные нами данные о распространенности ХСН в различных
возрастных группах показали, что число больных нарастает до 60 лет, затем
начинает снижаться из-за естественной убыли населения. Аналогичные тенденции
выявлены
в
международных
эпидемиологических
исследованиях
(FraminghamStudy, 1993), а также в отечественном исследовании ЭПОХА-ХСН
(Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Распространенность
хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской
Федерации - данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная недостаточность, 2006. Т. 7, № 3. С.
112-115) и в обследовании выборки жителей г. Тюмени (Зыбина Н.В. Хроническая
сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном
звене муниципального здравоохранения: автореф. дис. … канд. мед.наук. Омск,
2007. 24 с.), с той лишь разницей, что пик заболеваемости в других популяциях
приходится на более поздний возрастной период - 70-79 лет.
19
Анализ структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы, явившихся
причиной развития ХСН, показал, что первое место занимает АГ, страдали
которой 83,3% больных ХСН из числа коренного кочующего населения
Тазовского района ЯНАО. Наши данные согласуются с результатами
исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, согласно которым АГ занимает
лидирующую позицию в структуре причин ХСН. Ишемический генез установлен в
19% случаев ХСН. Во всех возрастных группах ХСН мужчин, перенесших ИМ,
больше, чем женщин. Низкая частота ишемических причин среди больных ХСН
может быть обусловлена, с одной стороны, отсутствием лечения и смертностью от
ИМ, а с другой стороны, низкой генетической предрасположенностью к развитию
снижения синтеза NO эндотелием сосудов и гипергомоцистеинемии - факторам,
способствующим развитию эндотелиальной дисфункции (и впоследствии ИБС) и
нормальным уровнем холестерина, обусловленным образом жизни, особенностями
обмена веществ и питания у тундровых ненцев. Отсутствие среди причин ХСН
сахарного диабета, вероятно, связано также с особенностями обмена веществ и
питания ненцев, ведущих традиционный образ жизни.
Большой интерес представляет анализ полиморфизмов генов-кандидатов
сердечно-сосудистого риска у коренного населения Тазовского района ЯНАО.
Полученные нами данные о генетической предрасположенности к развитию ССП
указывают на высокую генетическую предрасположенность коренного населения
Тазовского района ЯНАО к развитию ССП, и, как следствие, ХСН. При этом, в
связи с высокой частотой потенциально неблагоприятного полиморфизма гена
ангиотензин-превращающего фермента в популяции и более низкую частоту
потенциально неблагоприятного полиморфизма рецепторов к АТ2, отсутствие
неблагоприятного генотипа гена ренина, из всех препаратов, блокирующих РААС,
при лечении ненцев Тазовского района ЯНАО можно ожидать наилучшего
эффекта от применения ингибиторов АПФ.
ВЫВОДЫ
1.
Распространенность хронической сердечной недостаточности
среди тундровых ненцев клинически, по «мягким» критериям составляет 11,1%.
При этом, все пациенты имеют 1-2 ФК;
2.
Чаще хроническая сердечная недостаточность встречается у
женщин, чем у мужчин – в 1,6 раз, больше всего больных в возрасте 50-59 лет как
среди женщин, так и среди мужчин;
3.
Наиболее частыми причинами хронической сердечной
недостаточности у тундровых ненцев Тазовского района Ямало-Ненецкого
автономного округа явились: артериальная гипертензия (83,3%), ишемическая
болезнь сердца (19%) и ишемическая болезнь сердцав сочетании с артериальной
гипертензией (9,5%);
4.
У тундровых ненцев Тазовского района Ямало-Ненецкого
автономного округавыявлена высокая частота встречаемости полиморфизмов
генов
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы,
обусловливающих
генетическую предрасположенность к повышенной ее активации. И в то же время,
низкая частота встречаемости полиморфизмов генов, обусловливающих
генетическую предрасположенность к снижению синтеза NO эндотелием сосудов
и гипергомоцистеинемии;
20
5.
Установлена ассоциация развития хронической сердечной
недостаточности у носителей полиморфизма DD гена ACE и у носителей
полиморфизма CC гена BKR2 в выборке тундровых ненцев Тазовского района
ЯНАО.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая высокую распространенность ХСН среди ненцев, низкую
осведомленность о своем заболевании среди больных ХСН, существует
необходимость внедрения новых, активных форм ведения больных с ХСН,
направленных на обучение, разъяснение сущности заболевания, принципов
лечения и способов самоконтроля в группе больных с ХСН. Реализация данного
направления возможна в рамках создания школ, специализированных отделений
для больных с ХСН для коренного населения Тазовского района ЯНАО, работу
которых должен будет координировать методический центр по хронической
сердечной недостаточности (по аналогии с исследованием ШАНС, 2004г.).
2. Сформированная в ходе работы база данных о больных с ХСН служит
основой для дальнейшего клинико-инструментального обследования когорты
больных ХСН в условиях поликлиник и стационара для уточнения генеза и формы
ХСН (по аналогии с госпитальным этапом эпидемиологического исследования
ЭПОХА-О-ХСН).
3. Принимая во внимание гендерные различия в распространенности ХСН,
существует необходимость более внимательного отношения в вопросах ранней
диагностики ХСН и опережающей терапии ХСН у женщин из числа коренного
населения в первичном звене муниципального здравоохранения.
4. Так как у коренного населения Тазовского района ЯНАО определяется
генетическая предрасположенность к повышенной активации РААС,
ингибирование РААС является наиболее важным подходом в лечении таких
больных. В связи с высокой частотой потенциально неблагоприятного
полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента в популяции, более
низкую частоту потенциально неблагоприятного полиморфизма рецепторов к АТ2,
отсутствие неблагоприятного генотипа гена ренина, из всех препаратов,
блокирующих РААС, при лечении ненцев Тазовского района ЯНАО можно
ожидать наилучшего эффекта от применения ингибиторов АПФ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Попушой, А.А. К вопросу о хронической сердечной недостаточности у
коренного населения Крайнего Севера /А.А. Попушой, А.Х. Сабиров, В.А.
Четвертков, М.Ю. Налимов, О.С. Велижанина, К.В. Уткин, Е.А. Царик, М.Е.
Проводникова, Т.В. Клевцова // Вестник российского государственного
медицинского университета. – 2011. - Специальный выпуск №1. –С. 473-474.
2. Попушой, А.А. К вопросу о ХСН у коренного населения Крайнего Севера
/ А.А. Попушой,А.Х. Сабиров, М.Ю. Налимов, В.А. Четвертков, О.С.
Велижанина, К.В. Уткин, Е.А. Царик, Т.В. Клевцова, Ю.А. Ипполитова, А.А.
Васина, М.В. Малишевский // Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная
терапия и профилактика». - 2011.–Т.10, №4. – С. 41-42.
21
3. Попушой, А.А. Хроническая сердечная недостаточность у коренного
населения Крайнего Севера / М.А. Зюркалова, А.А.Попушой// Материалы 45-й
Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и
молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной,
клинической медицины и фармации», Тюмень. - 2011. – С. 100-101.
4. Попушой, А.А. К вопросу о хронической сердечной недостаточности у
коренного населения Крайнего Севера /А.А. Попушой, А.Х. Сабиров, М.Ю.
Налимов, В.А. Четвертков, О.С. Велижанина, К.В. Уткин, Е.А. Царик, Т.В.
Клевцова, Ю.А. Ипполитова, А.А. Васина, М.В. Малишевский // Тезисы
докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук»
совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и
сосудистому ультразвуку,XVIII ежегодной научно-практической конференцией
«Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень. - 2011. – С. 259.
5. Попушой, А.А. К вопросу о хронической сердечной недостаточности у
коренного населения Крайнего Севера / А.А. Попушой,А.Х. Сабиров, М.Ю.
Налимов, В.А. Четвертков, О.С. Велижанина, К.В. Уткин, М.В. Малишевский,
Т.В. Клевцова // Тезисы конференции «Инновации в кардиологии», Москва. 2011. – С. 53-54.
6. Попушой,
А.А.
Распространенность
хронической
сердечной
недостаточности среди коренного кочующего населения Крайнего Севера / А.А.
Попушой // Сборник тезисов VI Конгресса «Сердечная недостаточность 2011»,
Москва. - 2011. – С. 68-69.
7. Попушой, А.А. Артериальная гипертензия у коренного населения
Крайнего Севера по данным анамнеза и объективным данным /А.А. Попушой //
Материалы 46-й Всероссийской научной конференции с международным
участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической,
экспериментальной, клинической медицины и фармации», Тюмень. - 2012. – С.
115.
8. Попушой, А.А. К вопросу об артериальной гипертензии у коренного
населения Крайнего Севера / А.А. Попушой,М.Ю. Налимов, В.А.
Четвертков, М.В. Малишевский, Т.В. Клевцова, А.А. Васина, Ю.А.
Ипполитова // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - 3(69). – С.
111-112.
9. Попушой, А.А. Распространенность хронической сердечной
недостаточности у коренного населения Крайнего Севера / А.А.
Попушой,А.Х. Сабиров, М.Ю. Налимов, В.А. Четвертков, О.С. Велижанина,
К.В. Уткин, Т.В. Клевцова, А.А. Васина, М.В. Малишевский // Журнал
сердечная недостаточность. - 2012. – Т. 13,№2/70. – С. 91-92.
10. Попушой, А.А. Генетическая предрасположенность коренного населения
Крайнего Севера к развитию сердечно-сосудистой патологии /А.А.
Попушой,М.Ю. Налимов, В.А. Четвертков, В.А. Платицын, О.С. Велижанина,
К.В. Уткин, И.А. Бухарова, М.В. Малишевский, Т.В. Ищенко, Ю.А. Рогожкина,
А.А.Васина// Сборник тезисов «Сердечная недостаточность 2012», Москва. 2012. – С. 13.
11. Попушой, А.А. Клинико-генетические аспекты начальных
проявлений хронической сердечной недостаточности у больных сахарным
22
диабетом 2 типа /А.А. Попушой,И.А. Бухарова, А.А. Попушой, М.В.
Малишевский, В.А. Платицын, Т.В. Ищенко, А.П. Потапов, Н.В. Соколова,
Е.Н. Земерова, Е.М. Каркашова, А.А.Васина//Медицинская наука и
образование Урала. - 2012. - 4(72). – С. 53-55;
12. Попушой, А.А. Генетическая предрасположенность женской части
коренного населения Крайнего Севера к сердечно-сосудистой патологии
/А.А. Попушой,М.Ю. Налимов, В.А. Четвертков, В.А. Платицын, О.С.
Велижанина, К.В. Уткин, М.В. Малишевский, И.А. Бухарова, Т.В. Ищенко,
Ю.А. Рогожкина, А.А. Васина // Проблемы женского здоровья. - 2013. – Т. 8,
№ 1. – С. 12-17.
13. Попушой, А.А. Генетическая предрасположенность коренного
населения Крайнего Севера к сердечно-сосудистой патологии / А.А.
Попушой,М.Ю. Налимов, В.А. Четвертков, В.А. Платицын, О.С.
Велижанина, К.В. Уткин, И.А. Бухарова, М.В. Малишевский, Т.В. Ищенко,
Ю.А. Рогожкина, А.А. Васина // Журнал сердечная недостаточность. - 2013.
– Т. 14, № 3/77. – С. 131-134.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
ИБС
ИМ
НУП
РААС
СД
ССП
ФК
ХСН
ЧСС
ЯНАО
ACE
ADRB2
AGT
AGTR1
AGTR2
BKR2
MTHFR
NOS3
REN
артериальная гипертензия
ишемическая болезнь сердца
инфаркт миокарда
натрий-уретический пептид
ренин-ангиотензин-альдостероновая система
сахарный диабет
сердечно-сосудистая патология
функциональный класс
хроническая сердечная недостаточность
частота сердечных сокращений
Ямало-Ненецкий автономный округ
ген ангиотензинпревращающего фермента
ген β2-адренорецептора
ген ангиотензиногена
ген рецептора 1 типа к ангиотензину-2
ген рецептора 2 типа к ангитензину-2
ген рецептора 2 типа к брадикинину
ген метилентетрагидрофолатредуктазы
ген NO-синтазы
ген ренина
23
Попушой Анна Александровна
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ТУНДРОВЫХ
НЕНЦЕВ ТАЗОВСКОГО РАЙОНА
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО
ОКРУГА
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 06.11.2013 г.
Формат 60х80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.
Тираж 100. Зак. № 1056
Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027
Тюмень, ул. Республики, 148 корп. ½.
Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа