close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Морфология местных и общих патологических процессов у пострадавших с тяжелой термической травмой.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ИЛЬИНА Виктория Анатольевна
МОРФОЛОГИЯ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У ПОСТРАДАВШИХ
С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
14.03.02 – патологическая анатомия
14.03.05 – судебная медицина
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2014
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский
научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор ВАШЕТКО Ростислав Вадимович
доктор медицинских наук, профессор ЯГМУРОВ Оразмурат Джумаевич
Официальные оппоненты:
Рыбакова Маргарита Григорьевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.
академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологической анатомии, заведующая
Ариэль Борис Михайлович доктор медицинских наук, профессор,
СанктПетербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городское
патологоанатомическое бюро» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
член экспертно-консультативного совета
Попов Вячеслав Леонидович доктор медицинских наук, профессор, Государственное
казенное учреждение здравоохранения Ленинградской области Бюро судебномедицинской экспертизы Комитета по здравоохранению Ленинградской области, врач
судебно-медицинский эксперт
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.
Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «20» октября 2014 г. в 14-00 часов на заседании совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 в Федеральном государственном
бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО
«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на официальном сайте
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
www.vmeda.org
Автореферат разослан «____» _____________ 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ЧИРСКИЙ Вадим Семенович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Введение
Актуальность. Термические поражения – одни из самых распространенных и
многочисленных видов травмы, занимающих, по данным отечественных и зарубежных
исследователей, 2-3 место среди других видов повреждений (Парамонов Б.А. и соавт.,
2000; Фисталь Э.Я. и соавт., 2006; Artz P., 1979). Показатель общей летальности от ожоговой травмы в РФ достигает 6,1% (Азолов В.В. и соавт., 2004). Несмотря на применение
современных методов лечения, летальность среди тяжелообожженных остается высокой
даже в специализированных стационарах (Воробьев A.B. и соавт., 2006; Шлык И.В. и соавт., 2009; Herndon D. N., Spies М., 2001).
Большинство пострадавших с ожогами – это лица трудоспособного возраста, в связи с чем, данный вид травмы является важной медико-социальной и экономической проблемой (Белобородов Н.В. и соавт., 2001). Термическая травма сопровождается не только
местным поражением кожи, но и функциональными и морфологическими изменениями
внутренних органов человека, клинически проявляющимися ожоговой болезнью, тяжесть которых зависит от периода самой ожоговой болезни (Козинец Г.П. и соавт., 2004;
Миронов И.И., Лыков А.В., 2008; Спиридонова Т.Г., 2007). Особенностью современных
пожаров является многофакторность воздействия на организм, включающая не только
термическое, но и токсическое воздействие, связанное с выделением токсических веществ при горении строительных материалов, таких как окись углерода, цианистые соединения, окислы азота, хлористый и фтористый водород, фосген и др. (Sacco W.J., 1977;
Weisman I.M. et al., 1982; El-Helbawy R.H. et al., 2011). Применение современных методов
лечения позволило снизить летальность среди обожженных в периоде шока, что привело
к изменению характера осложнений в последующие периоды ожоговой болезни (Вазина
И.Р. и соавт., 2008; Robinson D.W., 1984).
Как показали исследования последних лет, ожоговые токсины (ноксины) приводят к
развитию вторичной иммунной недостаточности, связанной с поражением различных
звеньев иммунной системы. Присоединение на этом фоне микробного фактора многократно повышает риск развития инфекционных осложнений и неблагоприятного исхода
травмы (Пивоварова Л.П. и соавт., 2000; Козинец Г.П. и соавт., 2004; Ertel W., Eaist E.,
1993; Dayoub A. et al, 1995; Vindenes I., 1995; Ding H.Q., Zhou B.S. et al., 2002). Имеющиеся в литературе сведения о морфологических изменениях иммунокомпетентных органов
при ожоговой болезни крайне малочисленны. Проблема генерализации инфекции до сих
пор остается актуальной, несмотря на использование современных антибактериальных
препаратов. Наиболее опасно развитие раннего сепсиса (до 14 сут после травмы), летальность при котором, по данным отечественных авторов, находится в пределах от 60 до
76% (Спиридонова Т.Г., 2007; Фисталь Э.Я. и соавт., 2006). Поэтому своевременная диагностика раневой инфекции и прогнозирование генерализации инфекционного процесса –
одно из актуальных направлений в лечении тяжелообожжённых.
4
Одной из важных проблем в комбустиологии является профилактика и диагностика
осложнений термической травмы и развития полиорганной дисфункции (ПОД) в ранних
периодах ожоговой болезни. По данным разных авторов, ПОД развивается у 68-96%
умерших (Гузенко Б.В. и соавт., 2005; Ермолов А.С., 2007; Спиридонова Т.Г., 2007; Ertel
W., 1994); при этом дисфункция двух органов встречается в 31,2% случаев, трех - у
31,6%, четырех - у 19%, пяти - у 5,2%. В то же время, несмотря на накопленный значительный материал по возникновению осложнений при термических поражениях, морфогенез осложнений остается практически не изученным. До сих пор не разработаны прогностические и диагностические критерии развития ранних осложнений при ТТ.
Таким образом, изучение особенностей морфогенеза, лежащих в основе нарушения
функций органов и систем в ранних периодах ожоговой болезни, и их взаимосвязи со
структурными изменениями в системе иммуногенеза, а также определение надежных
критериев ранней диагностики полиорганной дисфункции и генерализованной инфекции
является важной и актуальной научной проблемой.
Степень разработанности темы. Несмотря на достигнутые успехи в лечении ожогового шока, внедрение методов раннего хирургического лечения ожоговых ран, летальность среди пострадавших с критическими ожогами кожи остается высокой. В современной литературе насчитывается большое количество работ, посвященное развитию
ПОД и инфекционным осложнениям при термической травме, которые довольно полно
исследовались как зарубежными, так и отечественными учеными (Гузенко Б.В. и соавт.,
2005; Спиридонова Т.Г., 2007; Suchyta M.R. et al., 1992; Gullo A., Berlot G., 1996; Marshall
J.C., 1996; Edelman D.A. et al., 2007; Leseva M. et al., 2013). С целью прогноза развития
сепсиса в работах исследователей использовались различные показатели: клинические,
лабораторные, бактериологические и иммунологические (Гординская Н.А., 2007; Шлык
И.В., 2009; Zhang Q. et al, 1999; Ploder M. Et al., 2006; Nasser S. еt al., 2009). Однако
сложность диагностики и лечения ожогового сепсиса служит основанием для постоянного поиска дополнительных прогностических критериев генерализации инфекции.
Несмотря на наличие большого количества работ, изучение особенностей морфогенеза, лежащих в основе нарушения функций органов и систем при термической травме,
а также определение морфологических критериев диагностики полиорганной дисфункции и генерализованной инфекции остаются малоизученными и требуют дальнейшего
исследования.
В первую очередь, не проводилось комплексное сопоставление клинических, биохимических, бактериологических данных со структурно-функциональными изменениями
во внутренних органах у тяжелообожженных, умерших в ранние периоды ожоговой болезни. Кроме того, малоизученными остаются механизмы развития ПОД в раннем периоде ОБ со структурно-функциональной перестройкой шоковых органов и органов иммунной системы, клинико-морфологические особенности септического течения ОБ.
В то же время, в судебно-медицинском аспекте этой проблемы большое значение
имеет выявление клинико-морфологических критериев оценки давности термической
5
травмы, установление возможных осложнений и их связи с характером ожоговой травмы,
что может стать определяющим при оценке степени тяжести вреда здоровью.
Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена необходимостью
выявления особенностей морфогенеза, лежащих в основе нарушения функций органов и
систем при ожоговой болезни, и их взаимосвязи со структурными изменениями в системе иммуногенеза, а также определением морфологических критериев диагностики полиорганной дисфункции и генерализованной инфекции, что, в конечном счете, будет способствовать своевременной диагностике сепсиса, возможности его прогнозирования и
проведению адекватного лечения.
Цель исследования
Дать клинико-морфологическую, в том числе судебно-медицинскую характеристику местных и общих патологических процессов у тяжелообожженных в ранних периодах ожоговой болезни и на ее основе установить ведущие звенья пато- и морфогенеза инфекционных и неинфекционных осложнений.
Задачи исследования
1. Выявить особенности патогенеза полиорганной недостаточности в периодах
ожогового шока и ожоговой токсемии и дать морфологическую характеристику изменений во внутренних органах с учетом клинико-лабораторных проявлений синдрома системного воспалительного ответа и тяжести органной дисфункции на основе шкалы SOFA
(Sepsis-related Organ Failure Assessments Score).
2. На основании экспериментальных данных оценить роль вида повреждающего
агента при ингаляционной травме в развитии местных и общих патологических процессов у пострадавших с тяжелой термической травмой.
3. Выявить особенности патогенеза инфекционных и неинфекционных осложнений
в динамике ожоговой болезни с помощью клинико-лабораторных и морфологических методов исследования.
4. Определить динамику морфологических изменений во внутренних органах и
ожоговой ране в зависимости от давности травмы, полученной в условиях пожара.
5. На основании клинико-морфологических данных и современных представлений
о танатогенезе установить основные причины летальных исходов у тяжелообожженных в
стационарах скорой медицинской помощи в ранних периодах ожоговой болезни для решения вопросов, стоящих перед судебно-медицинской экспертизой.
Научная новизна: на основе ретроспективного анализа историй болезни, данных
морфологического и бактериологического исследования судебно-медицинских аутопсий,
биопсий ожоговых ран и экспериментальной модели ингаляционной травмы выявлены
основные звенья развития и разработана схема патогенеза осложнений инфекционного и
неинфекционного генеза в периоде шока и токсемии ожоговой болезни у тяжелообожженных.
Установлена ведущая роль острой дыхательной недостаточности в танатогенезе
ожогового шока у тяжелообожженных, основу которой составляют острый респиратор-
6
ный дистресс-синдром и пневмония, чему способствуют нарушение местной защиты трахеобронхиального дерева, его дренажной функции и повреждение аэрогематического
барьера, а также активная колонизация микроорганизмов на слизистой оболочке верхних
дыхательных путей на фоне изменений в иммунной системе.
Экспериментальными исследованиями доказано, что одним из ведущих патогенетических звеньев в развитии пневмоний является ингаляционная травма, при этом наибольшим повреждающим действием обладают цитотоксические агенты.
Показана диагностическая и прогностическая ценность цитологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости у пострадавших в периоде шока.
Разработана и применена оценочная шкала морфофункциональных изменений, позволяющая оценить тяжесть поражения внутренних органов.
Установлена динамика морфологических изменений во внутренних органах и ожоговой ране в ранних периодах ожоговой болезни, позволяющая определить давность
травмы.
С целью прогнозирования развития инфекционных осложнений в ранних периодах
ожоговой болезни разработан и получен патент на способ изготовления биопсийного материала ожоговых ран, позволяющего определить стадию и глубину микробной инвазии
в день взятия биоптата. Доказана диагностическая и прогностическая ценность морфологического и бактериологического исследования биоптатов ожоговых ран.
Впервые на аутопсийном и биопсийном материале ожоговых ран в ранних периодах ожоговой болезни в соответствии с Приказом №535 МЗ СССР от 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»
проведен анализ микробной флоры и сопоставление с характером гнойно-септических
осложнений.
Основными факторами, способствующими генерализации инфекции в периоде токсемии являются: синдром системного воспалительного ответа, множественная органная
дисфункция, наличие нескольких источников инфекции, инвазивная форма раневой инфекции и ингаляционное поражение дыхательных путей.
Показано, что комплексная оценка клинических, диагностических и структурнофункциональных изменений внутренних органов при термической травме служит объективным критерием диагностики опасных для жизни состояний (шок, острая почечная и
дыхательная недостаточность, сепсис), являющихся определяющими при оценке степени
тяжести вреда, причинённого здоровью человека в соответствии с приказом от 24 апреля
2008 г. №194н МЗ и СР РФ.
Уточнены непосредственные причины смерти в периоде шока и токсемии ожоговой
болезни, что позволит проводить более эффективную профилактику и лечение и, в конечном счете, поможет снизить летальность среди обожженных.
7
Теоретическая и практическая значимость работы: на основании использования
комплекса клинических, инструментальных, лабораторных и современных морфологических (гистологического, иммуногистологического и морфометрического) методов исследования в динамике ожоговой болезни показано, что уже в первые часы после травмы
развиваются признаки эндогенной интоксикации и синдрома системного воспалительного ответа, которые морфологически проявляются структурными нарушениями компонентов гистогематического барьера, повышением проницаемости микрососудистого русла,
лейкостазами, являющимися запускающим звеном полиорганной дисфункции на фоне
резкого снижения местного и общего иммунитета организма. Изменения иммунной системы в ответ на ожог также развиваются с первых часов после травмы, на фоне которой
активация условно-патогенной микрофлоры приводит к возникновению гнойных осложнений и генерализации инфекции. Проведенное клинико-морфологическое исследование
показало, что помимо патогенетического лечения пострадавших с тяжелой термической
травмой уже с первых часов поступления в стационар необходимо проводить профилактику развития полиорганной дисфункции и, прежде всего, ОРДС и пневмоний, а также
ускоренную иммунную коррекцию, направленную на предупреждение развития тяжелых
гнойных и септических осложнений. Клиническую и бактериологическую диагностику
раневой инфекции у тяжелообожжённых рекомендуется дополнять гистоморфологическим исследованием биоптатов ожоговых ран в течение ожогового шока и острой ожоговой токсемии. Назначение антибактериальной терапии рекомендуется проводить с учётом данных гистоморфологического исследования ожоговых ран, так как оно позволяет
выявить инвазивные формы бактериальной инфекции. Полученные результаты позволят
объективно интерпретировать аутопсийные данные умерших пострадавших с тяжелой
термической травмой, оценить их значение и влияние на летальный исход.
Практические рекомендации, опирающиеся на данные настоящего исследования,
включены в 3 пособия для практических врачей по диагностике ингаляционной травмы и
гнойных осложнений в современных условиях лечения ожоговой травмы; имеются 3 патента на изобретения, учитывающие реальные возможности прозектуры и танатологических отделов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В основе морфологических изменений внутренних органов в периоде ожогового шока лежит комплекс неспецифических реакций, проявляющихся тяжелыми микроциркуляторными и дистрофическими нарушениями, которые закладывают основу полиорганной дисфункции с преобладанием острой дыхательной недостаточности, острой
почечной недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывании. Возникновение полиорганной дисфункции имеет поступательный каскадный характер и обусловлено комплексным воздействием ряда патогенетических факторов, к
числу которых следует отнести термический, токсические агенты среды пожара, гипок-
8
сию, биологически активные вещества, нарушение барьерных функций, изменение агрегатного состояния крови, нарушение иммунного статуса, микробную инвазию.
2. Ведущую роль в периоде ожогового шока играет острая дыхательная недостаточность, которая обусловлена развитием острого респираторного дистресс-синдрома и
пневмонией, чему способствуют ингаляционная травма и активная колонизация микроорганизмов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Ингаляционная травма при
ожоговой болезни является результатом комбинированного воздействия термического и
токсических агентов среды пожара, однако главная роль принадлежит повреждающему
воздействию цитотоксических продуктов горения, и приводит к тяжелым структурнофункциональным изменениям в трахеобронхиальном дереве, легких, почках и селезенке.
3. В периоде токсемии, помимо воздействия продуктов распада некротизированной
ткани, значительная роль в возникновении множественной органной дисфункции принадлежит инфекционным осложнениям и сепсису, частота развития которых связана с
существованием нескольких источников инфекции и вторичной постожоговой иммунной
недостаточностью. Риск развития генерализованной инфекции зависит от глубины микробной инвазии раневой поверхности, наличия ингаляционной травмы, возраста пострадавших и вызывается микст-инфекцией, ведущую роль в которой играют St. аureus, Ps.
aeruginosa и Acinetobacter baumanii.
4. Полученные результаты клинико-морфологического исследования внутренних
органов и ожоговой раны применимы в судебно-медицинской практике для решения конкретных экспертных задач и служат дополнительным критерием установления давности
термической травмы, полученной в условиях пожара.
Возможные области применения и формы внедрения. Судебная медицина, патологическая анатомия, анестезиология и интенсивная терапия, отделения комбустиологии, при
обучении студентов высших учебных заведений, интернов, клинических ординаторов, а
также на курсах повышения квалификации специалистов. Экономический эффект от внедрения будет определяться снижением частоты гнойных осложнений, сепсиса и летальности,
а также длительности лечения пострадавших с термическими поражениями.
Методология и методы исследования. Для реализации цели исследования и обоснования основных положений были использованы теоретический анализ литературы,
клинико-лабораторные, экспериментальные, морфологические методы и методы статистической обработки данных.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность полученных результатов обеспечена корректным использованием теоретических и экспериментальных методов, теоретическим анализом проблемы, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием современных методов исследования и адекватным статистическим анализом данных.
Основные положения исследования были представлены на отечественных и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах, в том числе на научной конференции
9
«Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного медицинского форума «Человек и травма», Н. Новгород, 2001; Международной научно-практической
конференции, Донецк, 2005; Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», Санкт-Петербург, 2006; II Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока,
Владивосток, 2007; III Съезде комбустиологов, Москва, 2010; III Съезде Российского общества патологоанатомов, Самара, 2009; Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию основания патологоанатомической службы республики Башкортостан, 2010. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений Межтерриториального ожогового центра ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Ленинградского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс ГБУ НИИ СП
им. И.И. Джанелидзе, кафедры судебной медицины и правоведения Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
По теме диссертации опубликованы 52 научные работы, из них 12 в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК, 3 главы в монографиях «Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи» (Санкт-Петербург, 2004), «Патогенез и лечение
шока различной этиологии» (Санкт-Петербург, 2010), «Актуальные вопросы патологической
анатомии и судебной медицины» (Новосибирск, 2013).
Опубликованы пособия для врачей: «Клинико-морфологические изменения респираторного тракта при ингаляционной травме у обожженных» (Санкт-Петербург, 2002); «Ожоговый сепсис: диагностика, прогнозирование, профилактика и лечение» (Санкт-Петербург,
2009), «Комбинированная термомеханическая травма» (Санкт-Петербург, 2009). Получено 3
патента на изобретение: «Способ прогнозирования развития пневмоний в посттравматическом периоде» (патент на изобретение № 2195656 от 27.12.2002), «Способ лечения ожоговых ран» (патент на изобретение № 2210391от 20.08.2003) и «Способ гистологического
исследования поверхности ожоговых ран» (патент на изобретение № 2317544 от
20.02.2008).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 23 января 2014 года.
Личное участие автора. Диссертант лично участвовал в планировании и организации работы, проведении аутопсийных, биопсийных и экспериментальных исследований,
обработке, анализе, обобщении и представлении полученных данных. Лично автором
был разработан и апробирован новый способ гистологического исследования ожоговых
ран.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 293 печатных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6-и глав с изложением собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 109 рисунками. Список литературы содержит 248 источников, из них иностранных – 160.
10
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Исследование проведено на секционном материале 186 погибших от повреждений,
полученных в условиях пожара, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 2000 г. по 2012 г. Отбор материала производился по следующим критериям: 1 - поступление в стационар не позднее 24 часов с момента получения травмы, 2 - возраст от
20 до 60 лет, 3 - индекс тяжести поражения (ИТП) более 90 усл. ед. Для определения тяжести ожоговой травмы использован модифицированный индекс Франка, предложенный
С.Ф. Малаховым и А.В. Матвеенко (1994) с учетом ИТ. Всем пациентам проводилась
стандартизированная схема интенсивной терапии и лечения ожоговых ран.
В зависимости от времени переживания травмы выделено 8 групп пострадавших с
выделением в каждой из них возрастных подгрупп: А (от 20 до 45 лет) и Б (от 46 до 60
лет) (таблица 1).
Таблица 1
Распределение погибших по группам в зависимости от времени переживания травмы
и возраста
Время после
травмы
12 ч
Подгруппы
ИТП
А (усл. ед)
n
ИТП
Б (усл. ед)
n
1
260,0
±15,35
16
232,13
±29,03
13
с 12 до
24 ч
2
2
223,0
±23,54
15
194,62
±11,61
14
3
182,78
±27,67
9
139,60
±35,67
7
сутки после травмы
3
4-5
6-7
8-10
группа
4
5
6
7
166,80 139,25 133,8 124,00
±30,45 ±16,9 ±12,31 ±19,52
6
16
16
8
128,01 149,00 129,2 132,33
±6,05 ±11,71 ±11,92 ±10,10
7
14
11
12
11-15
8
138,52
±14,35
12
119,40
±6,12
10
Контрольные группы по возрастным категориям для сопоставления клинических и биохимических анализов крови составили практически здоровые лица (n=21), назначенные на ортопедическую операцию (без сопутствующей патологии). Контролем для сопоставления гистологических исследований послужили 20 аутопсийных наблюдений, лиц умерших в результате механической травмы не совместимой с жизнью (в основном, автотравмы, колоторезаные ранения, падения с высоты) (17 мужчин и 3-х женщин в возрасте от 18 до 60 лет,
средний возраст 42±1,1 лет). Патологических изменений внутренних органов, которые могли бы быть вызваны какими-либо заболеваниями или интоксикациями, в наблюдениях контрольной группы обнаружено не было.
Морфологическое исследование трахеобронхиального дерева, легких, сердца, головного мозга, печени, почек, селезенки и ожоговой раны проводилось с использованием гистологических, гистохимических, иммуногистохимических и иммуноморфометрических методов исследования. В процессе выполнения работы использовались данные из истории болезни: клинические (физикальные данные, площадь и глубина поражения кожных покровов),
инструментальные (рентгенография грудной клетки, ЭКГ и фибробронхоскопия (ФБС)),
11
анализы мочи, биохимические и клинические анализы крови с учетом балльной шкалы
SOFA, предложенной в 1996 г. J.L. Vincent. ССВО рассчитан в соответствии с балльной
оценкой, предложенной Американской согласительной конференцией в 1991 г. Суммарную функцию почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по общепринятой формуле Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Для объективизации
гистологических данных и степени выраженности воспалительной реакции в изучаемых
органах разработана балльная система оценки морфологических изменений с учетом: 1.
Нарушений микроциркуляции в виде стаза и сладжа, тромбоза; 2. Степени выраженности
дистрофических изменений; 3. Воспалительных изменений со стороны сосудов и паренхимы: лейкостазы, инфильтрация стенок сосудов нейтрофильными лейкоцитами, воспалительные инфильтраты с формированием абсцессов. Морфометрическая оценка изменений
проводилась при увеличении 400 в 10 полях зрения.
С целью проведения эпидемиологического анализа у 65 погибших пострадавших
посмертно произведено бактериологическое исследование ожоговой раны, легких, почек,
печени и селезенки в соответствии с Приказом №535 МЗ СССР от 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в
клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Экспериментальная часть работы выполнена на 142 белых нелинейных крысахсамцах массой 180-220 г. Содержание, питание, уход за животными и выведение их из
эксперимента осуществляли в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с
использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР от
12.08.1977 №755). Все болезненные манипуляции осуществлялись под нембуталовым
наркозом. Контролем послужили 12 крыс, которые не подвергались каким либо травматическим воздействиям. Создавались экспериментальные модели изолированной ИТ: 1.
Динамическая затравка продуктами горения поливинилхлорида (ПВХ), концентрация
1000-1500 мг/м3; экспозиция 10-12 мин, n=44; 2. Статическая ингаляционная затравка парами аммиака (NH4), концентрация 400-450 мг/м3, экспозиция 10-12 мин, n= 43; 3. Воздействие на дыхательные пути горячего воздуха (+250 - +300оС), экспозиция 2,5-3 мин,
n=43.
Выбор ПВХ и аммиака для экспериментальной модели ИТ связан с тем, что данные
вещества являются продуктами термического разложения и горения и относятся к аварийно химически опасным веществам, которые широко используются в строительных
материалах. Так как механизм действия токсических веществ связан с прямым или опосредованным повреждением клеточных структур организма, в последующем изложении
материала мы будем относить аммиак и ПВХ к веществам цитотоксического действия.
Проведено исследование 142 гистотопограмм трахеи и бронхолегочной системы, почек и
селезенок крыс, выполнено 568 биохимических и клинических анализов крови. Забор
проб крови производили через 1, 3, 6 и 24 ч после начала проведения эксперимента одноразовыми пластиковыми шприцами из брюшного отдела аорты в количестве 5 мл.
Степень ЭИ оценивали по уровню молекул средней массы (МСМ254, МСМ280), креатини-
12
на и мочевины; рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле,
предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941), лимфоцитарный индекс (ЛИ) и индекс нейтрофильного сдвига (ИНС). У животных, подвергнутых воздействию высокотермического фактора на трахеобронхиальное дерево, проведено цитологическое исследование лаважной жидкости (n=53). Для забора лаважной жидкости у крыс делался надрез трахеи
над бифуркацией, в который вводили 0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. У
37 пострадавших с ТТ, сопровождавшейся ИТ разной степени тяжести, в первые сутки после травмы проведено исследование лаважной жидкости. Материал для цитологического
исследования (лаважная жидкость) забирался при выполнении фибробронхоскопии (ФБС)
сотрудниками отдела термических поражений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. В
лаважной жидкости производили подсчет цитоза пробирочным методом (в камере ФуксаРозенталя), затем жидкость центрифугировали при скорости 3000 об/мин в течение 10
минут. В надосадочной жидкости определяли общее количество белка аппаратным методом на анализаторе «Flexor» с помощью программы «Vitalab Flexor». Мазки из осадка окрашивали по Романовскому-Гимзе, в которых на 200 клеток выявляли соотношение
клеток (цитограмму): лимфоцитов, макрофагов, лейкоцитов, эпителиальных клеток. Используя данные цитограммы и цитоза, рассчитывали абсолютное содержание различных
клеточных элементов в 1 мл лаважной жидкости. С целью выявления изменений во
внутренних органах в результате действия биологически активных веществ был выбран
брадикинин фирмы «Sandoz», который вводили в дозе 100 мкг/кг в хвостовую вену со
скоростью 0,2 мл/мин, что соответствует значительной патологической активации калликреин-кининовой системы (Шумилов С.П., 1995).
Аутопсийный материал (секционный и экспериментальный) фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин и изготавливали срезы толщиной 5-6 мк.
При подготовке к заливке препаратов экспериментальных животных, легкие и почки укладывали таким образом, чтобы гистологические срезы включали в себя максимальную площадь фронтального среза, препараты трахеи изготавливались отдельно. Использовались
гистологические (гематоксилином и эозином, азур-II-эозином, по Романовскому) и гистохимические окраски (толуидиновым синим по методу Ниссля, ШИК-реакция, судан, Ван-Гизон, МSB в модификации Д.Д. Зербино, окраска по методу Грама). Постановка иммуногистохимических реакций осуществлялась стандартно в соответствии с протоколом систем
визуализации Dako. Для выявления макрофагов (Мф) использовали моноклональное антитело CD68 (клон КР1). Специфическое выявление эндотелиальных клеток осуществлялось
первичными поликлональными антителами к CD31 фирмы «Santa Kruz Biotechnology» и набором реактивов для реализации пероксидазной реакции Universal LSAB2 «DAKO». Срезы
докрашивали гематоксилином Майера. Для изучения динамики раневого процесса у 22 пострадавших проведено прижизненное гистологическое и бактериологическое исследование биопсий ожоговых ран (n=78). Забор биоптатов производился сотрудниками отдела
термических поражений во время проведения перевязок из нескольких участков клинически
различных по глубине поражения, соответствующих IIIА, IIIБ степени. Оценивалось состоя-
13
ние микрососудистого русла, особенности формирования лейкоцитарного вала в очаге поражения и глубина микробной инвазии в соответствии с классификацией В.А. Pruitt (1993).
Гистоморфологические исследования биоптатов производились по запатентованной экспресс-методике, позволяющей получить ответ в день забора биоптата.
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием
программы “Статистика”. Достоверность нормального распределения данных подтверждена
критерием Шапиро–Уилкса. Достоверность различий результатов определяли с помощью
критерия Стьюдента с уровнем значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинико-морфологическая характеристика изменений во внутренних органах
в периоде ожогового шока
У всех пострадавших уже при поступлении в стационар ССВО соответствовал преимущественно 3 баллам. Ожоговый шок сопровождался выраженным лейкоцитозом и
увеличением уровня ЛИИ. Данная динамика сохранялась до 3-х суток включительно, за исключением пострадавших в возрастной группе до 45 лет, где на 3-и сутки после травмы выявлены случаи как лейкоцитоза (в 40% случаев), так и лейкопении (в 45% случаев).
Одной из основных причин высокой летальности пострадавших с ТТ являются легочные осложнения. Особенность ожогового шока - раннее развитие пневмоний, которое
к концу 1-х суток выявлено в 21% случаев. При морфологическом исследовании изменения в трахеобронхиальном дереве и легких наблюдались уже в первые часы после
травмы и свидетельствовали о нарушении аэрогематического барьера, что подтверждалось нарушениями микроциркуляции, наличием интерстициального и альвеолярного отеков, ателектазов, гиалиновых мембран. Анализ клинико-морфологических изменений у
пострадавших показал, что изменения в трахеобронхиальном дереве и легких обусловлены как воздействием высокотемпературного фактора, так и ингалируемых продуктов
горения, что подтверждалось гиперсекрецией бокаловидных клеток слизистой оболочки
и повреждением бронховаскулярного барьера. В первые 3 часа после травмы во всех случаях отмечались эрозивно-десквамативные изменения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, которые сопровождались нарушениями микроциркуляции в подслизистой основе, краевым стоянием ПЯЛ (в 52% случаев) в просвете сосудов и выходом незначительного их количества в периваскулярное пространство. Вышеописанные изменения способствуют снижению очистительных механизмов, задержке секрета в просвете
бронхов, что приводит к нарушению бронхоальвеолярного барьера и созданию условий
для размножения микробной флоры. В легких бронхиолы имели фестончатый вид с наличием в их просвете единичных эритроцитов и копоти (20%), а также большого количества слущенного эпителия и макрофагов (в 70% случаев). В прилегающей к бронхиолам
легочной паренхиме имелись явления выраженного дистелектаза. Альвеолы содержали в
своем просвете отечную жидкость, в которой преобладали макрофаги, эритроциты и
клетки слущенного эпителия, а также единичные ПЯЛ (в 20% случаев).
14
В последующие 3 часа после травмы продолжала нарастать воспалительная реакция, которая проявлялась в увеличении количества экстравазально расположенных ПЯЛ
в подслизистой основе трахеи и бронхов. Кроме того в большинстве случаев наблюдалась
инфильтрация стенок сосудов легких нейтрофильными лейкоцитами с выходом их в периваскулярное пространство.
К 12 часам после травмы наблюдалась лейкоцитарная инфильтрация всей стенки
бронхов. Прилегающие альвеолы находились в состоянии дистелектаза и были заполнены
отечной жидкостью (37,9% случаев) с наличием макрофагов (82,0% случаев) и клеток
слущенного эпителия. В 10,5% случаев формировались гиалиновые мембраны. По данным T. Thenappan and al. (2011), увеличение количества макрофагов в просвете альвеол
легких, свидетельствует об остром повреждении легких. В 12,4% случаев формировались
небольшие пневмонические фокусы, которые не были связаны с бронхами. Обращали на
себя внимание значительные изменения со стороны микроциркуляторного русла, которые
были наиболее выражены в старшей возрастной группе. Так количество выявленного
тромбоза сосудов с формированием инфарктов в легких в старшей возрастной группе составило 50,0%, а группе до 45 лет – 38,5%. Данные изменения сопровождались функциональной перестройкой эндотелия, что подтверждалось увеличением экспрессии CD-31+.
К концу 1-х суток после травмы в легких, кроме морфологических признаков ОРДС, в
21,4% случаев выявлены пневмонические фокусы.
На 2-е сутки после ТТ обращало на себя внимание увеличение аэрогематических нарушений. В бронхиолах в 27,5% наблюдений весь просвет большинства бронхиол был
заполнен гнойным экссудатом с примесью слущенных клеток бронхиального эпителия.
Необходимо отметить выраженную инфильтрацию ПЯЛ перибронхиальной соединительной ткани с переходом на легочную паренхиму, что можно расценивать как сформированную очаговую бронхопневмонию. В 81,2% наблюдений имелись гиалиновые мембраны. В 78% случаев наблюдалась мелкоочаговая инфильтрация ПЯЛ легочной ткани,
которая не была связана с воспалительно-измененными бронхами и носила, по-видимому,
сосудистый характер.
При исследовании дыхательных путей в 4-й группе погибших пострадавших (3-и сутки) выявлены изменения в виде острого фибринозно-гнойного воспаления, значительные микроциркуляторные расстройства и нарушения сосудистой проницаемости. Нарастал отек и увеличивалось количество лейкоцитов в периваскулярном пространстве. В условиях отека создавалась благоприятная почва для дальнейшего распространения воспаления. В 53,8% случаев в паренхиме легких наблюдались очаговые кровоизлияния, участки ателектаза и дистелектаза с наличием очаговых лейкоцитарных инфильтратов, не
связанных с бронхами. Мелкоочаговая пневмония в этот срок развивалась уже в 61,5%
случаев.
Ретроспективный анализ историй болезни показал, что клинико-рентгенологические
методы диагностики не всегда позволяют своевременно выявить развитие пневмоний, которые в большинстве случаев остаются нераспознанными. Частота выявления пневмоний
15
при макро- и микроскопическом исследовании значительно превышает рентгенологические данные, что, по-видимому, связано с трудностями проведения диагностических мероприятий, тяжестью состояния пострадавших и нахождением их на ИВЛ. Так при рентгенологическом исследовании легких в первые 12 ч после травмы инфильтративные изменения выявлены в нижних долях легких в 5%, к концу 1-х суток - 15,5%, на 2-е сутки
- в 20%, а к концу 3-х суток - в 27% случаев.
На основании проведенного морфологического исследования трахеобронхиального
дерева и легких и сопоставления их с клинико-лабораторными данными необходимо отметить, что тяжесть дыхательной дисфункции, оцениваемой по шкале SOFA соответствовала глубине и характеру морфологических изменений (таблица 2).
Таблица 2
Сравнение клинико-лабораторных и морфологических данных в периоде ожогового шока
Клинико-морфологические
данные в баллах
ССВО
По шкале
SOFA
группы
1
3,07±0,12
2
2,95±0,11
3
3,00±0,18
4
3,02±0,24
легкие
3,83±0,14
3,75±0,25
3,68±0,32
3,65±0,28
печень
0,47±0,33
0,46±0,34
0,57±0,30
0,56±0,24
почки
1,44±0,65
1,52±0,43
2,31±0,45
2,33±0,76
Гистологическая
легкие
4,15 ±0,24
4,96±0,26*
6,00±0,27*
6,42±0,32
оценка
печень
3,50 ±0,29
3,44±0,26
3,30±0,37
4,16±0,67
почки
3,14±0,34
2,64±0,39
4,00±0,41*
4,55±0,25
Примечание: * – достоверность изменений по отношению к данным предыдущей группы.
С целью ранней диагностики пневмоний нами было проведено цитологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости в первые трое суток после травмы у
37 пострадавших с ИТ. Анализ полученных данных показал, что цитологическое исследование лаважной жидкости в дополнение к эндоскопическому дает возможность ранжировать поражение респираторного тракта по степени тяжести и прогнозировать развитие
возможных осложнений со стороны органов дыхательной системы. У пострадавших, у
которых впоследствии развилась пневмония, в лаважной жидкости отмечалось достоверное увеличение абсолютного количества клеток и лейкоцитов, в основном за счет сегментоядерных форм. Полученные данные свидетельствуют о повреждении аэрогематического барьера и подтверждают развитие воспалительных изменений в легких.
Одним из проявлений ПОД являются нарушения функции почек. В периоде шока за
счет перераспределения кровотока в организме, который направлен на обеспечение деятельности головного мозга и сердца, почки испытывают циркуляторную гипоксию, что
подтверждается клинико-лабораторными данными. Достоверное увеличение уровня мочевины в первые 12 ч после травмы по отношению к контролю отмечено только в воз-
16
растной группе до 45 лет, а креатинина в обеих возрастных подгруппах. К концу 1-х суток достоверное повышение уровня креатинина и мочевины выявлено только в младшей
возрастной подгруппе (до 45 лет), что, возможно, связано с более тяжелой степенью термического поражения (ИТП в подгруппе А составил 223,0±23,54 усл. ед., против
194,62±11,61 усл. ед. в подгруппе Б). На 2-3-и сутки после травмы достоверный подъем
уровня мочевины отмечен в обеих возрастных подгруппах. Снижение количества натрия
в крови наблюдалось только на 3-и сутки в старшей возрастной группе у 57,1% пострадавших; гиперкалиемия отмечена в первые 12 ч после травмы в 14,3%, а на 3-и – в 27,8%
случаев. В то же время имелись случаи и гипокалиемии в 3А группе в 42,8% случаев и в
3Б – в 25% случаев. К концу 1-х суток достоверное снижение СКФ выявлено в обеих
возрастных подгруппах (р<0,05). При этом у многих пациентов уже в первые 12 ч после
травмы развилась протеинурия различной степени выраженности. Таким образом, клинико-лабораторные признаки почечной дисфункции выявляются уже в первые сутки после ТТ.
При гистологическом исследовании почек уже в первые 12 ч после травмы изменения наблюдались во всех структурах: гломерулярной, интерстициальной и тубулярной, которые носили неспецифический характер и проявлялись нарушениями микроциркуляции в виде стазов, сладжей и эритроцитарных тромбов. На 2-е сутки после травмы в
интерстиции выявлялись кровоизлияния. Изменения со стороны клубочков проявлялись
в нарастании количества нейтрофильных лейкоцитов в просвете капилляров клубочков и
появлением ШИК-положительных белоксодержащих масс в просвете капсулы, что, в части случаев, клинически сопровождалось снижением фильтрационной функции, протеинурией, микро- или макрогематурией. Нами было установлено, что только в 18% случаев
формирование фокальных некрозов клинически проявлялось олигоанурией, в 15% - повышением уровня мочевины без увеличения уровня креатинина. Данные изменения сопровождались снижением СКФ, что говорит о развитии функциональной почечной недостаточности и, так называемой, «шоковой почки». И только в случаях некронефроза
(3%) клиника анурии сопровождалась гиперазотемией. Сопоставление полученных данных показало, что наиболее выраженные изменения всех показателей, характеризующих
нарушение функции почек и ССВО наблюдалось на 2-е и 3-и сутки после травмы, чему
соответствовала и наиболее выраженная активация эндотелиоцитов, которая подтверждалась увеличением экспрессии CD31+. Нами была выявлена прямая зависимость поражения почек от тяжести ТТ. При ИТП более 150 у.е. развивались более тяжелые поражения
почек вплоть до формирования картины некронефроза. Однако, следует учесть, что благодаря высокому компенсаторному потенциалу почек повышения уровня креатинина, остаточного азота и мочевины в крови может не происходить, даже несмотря на то, что при
гистологическом исследовании будут отмечаться необратимые изменения в виде очагов
некроза в корковом слое почек. Исследование показало, что тяжесть и глубина морфологических изменений в почках, в сравнении с данными по шкале SOFA, была значительно
выше на всем протяжении ожогового шока (таблица 2).
17
Оценка функционального состояния печени, степени и динамики ее дисфункции на
основе биохимических анализов крови показала, что уже через 12 ч после травмы уровень общего билирубина и ферментов цитолиза (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), в отличие от контрольных значений, был значительно
повышен в обеих возрастных подгруппах. Установлена положительная корреляционная
связь между уровнем билирубина и лейкоцитов (rs =0,96; р<0,001) в первые 12 ч после
травмы, которая затем постепенно ослабевала и составляла на 2 сутки rs =0,51; р<0,05, а
на 3-и сутки приобретала отрицательные значения, но не была достоверно значима.
При гистологическом исследовании печени гемомикроциркуляторные нарушения выявлены в первые 12 ч после травмы в 72,4% случаев. Повышалась проницаемость
сосудистой стенки, что проявлялось отеком стенок внутрипеченочных сосудов и стромы.
В единичных случаях встречались выраженные лейкостазы с формированием мелкоочаговых некрозов. Нарушения микроциркуляторного русла печени сопровождались заметной дистрофией гепатоцитов. Зернистость цитоплазмы гепатоцитов выявлялась у всех
погибших пострадавших, на фоне которой отмечалось появление вакуолей в цитоплазме
гепатоцитов, не содержащих жира. Вакуольная дистрофия печени свидетельствовала о
более глубоких нарушениях белкового обмена у пострадавших и была обнаружена у погибших в 1 группе в 27,6% случаев. Моноцеллюлярные некрозы отдельных гепатоцитов,
а также их небольших групп в центре долек можно было наблюдать в среднем в 20,7%
случаев. При окраске реактивом Шиффа, наблюдалось снижение содержания гликогена
в цитоплазме в 3-ей зоне печеночных ацинусов. В большинстве случаев отмечено полнокровие вен портального тракта и краевое стояние нейтрофильных лейкоцитов с экстравазацией их из просвета сосудов, в 10,3% случаев отмечалась слабо выраженная гистиолимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов.
К концу 1-х суток отек стромы нарастал, волокна соединительной ткани были разрыхлены, пропитаны серозной жидкостью. Моноцеллюлярные некрозы отдельных гепатоцитов, а также их небольших групп можно было наблюдать на 2-3 сутки в среднем в
31,0% случаев. Наиболее выраженные морфологические изменения наблюдались на 3-и
сутки после травмы. Отличительной чертой поражения печени при ожоговом шоке явилось отсутствие крупноочаговых некрозов, выявляемых при механической травме и септическом шоке (Повзун С.А., 1990; Вашетко Р.В., 2004). Клинико-лабораторные показатели дисфункции печени, оцениваемые по шкале SOFA имели низкие значения в течение
всего шокового периода и не отразили тяжесть, обнаруженных нами морфологических
изменений (таблица 2).
У всех пострадавших при поступлении в стационар отмечались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде гипотонии: в возрастной подгруппе до 45 лет
систолического 87,67±15,70 мм рт.ст. и диастолического 55,0±10,6 мм рт.ст., в подгруппе
старше 45 лет - 97,5±15,0 мм рт.ст, диастолического 63,7±9,7 мм рт.ст. и повышения частоты сердечных сокращений 114,0±13,1 и 109,0±16,2 уд/мин, соответственно. При микроскопическом исследовании сердца в первые 12 ч после травмы наблюдали расширение
18
и полнокровие артерий и венул с наличием стазов и сладжей в них. В капиллярах и артериолах наблюдалось набухание эндотелиоцитов, которые на поперечном разрезе пролабировали в просвет сосуда в виде частокола. Данные изменения со стороны артериальной, венозной и капиллярной сети обнаружены во всех отделах сердца. Также в этот
период в 5,3% случаев отмечено краевое стояние ПЯЛ в просвете сосудов, которое к концу 1-х суток после травмы наблюдалось в 12,5%, на 2-е в 25,0%, а на 3-и уже в 40,2% случаев. Повышение проницаемости сосудов в виде отека и разрыхления сосудистой стенки,
расширение околокапиллярных пространств наблюдалось в первые 12 ч после травмы у
большинства пострадавших, нарастая к 3-м суткам. В старшей возрастной группе эти изменения были выражены сильнее, чем у лиц молодого возраста. Микроциркуляторные
изменения в виде стазов и сладжей наблюдались в течение всего периода ожогового шока.
Помимо сосудистых расстройств, почти во всех случаях отмечались дистрофические изменения мышечных волокон, которые проявлялись в потере поперечной исчерченности отдельных мышечных волокон. Глыбчатый распад цитоплазмы, проявляющийся в виде неравномерного восприятия окраски с чередованием плотных и светлых
участков выявлен через 12 ч у 15,4% погибших, частота их встречаемости увеличивалась
к 3-м суткам в 2,5 раза. Однако случаев некроза мышечных волокон выявлено не было.
Начиная с 12 ч после травмы и на протяжении всего шокового периода отмечались повреждения мышечных волокон в виде фрагментации и волнообразной деформации с признаками растяжения и перерастяжения кардиомиоцитов, в части которых ядра выглядели набухшими с гиперхроматозом. При исследовании методом поляризационной микроскопии наблюдалось повреждение кардиомиоцитов, представленных в виде «светящихся» (повышенной анизотропии) участков. В первые 12 ч после травмы такие изменения
обнаружены в виде единичных волокон, а к концу 3-х суток уже охватывали обширные
участки. В этот же период (3-и сутки) изменениям ЭКГ по метаболическому и ишемическому типу соответствовали наиболее тяжелые повреждения кардиомиоцитов с обширными участками повышенной анизотропии.
Клинические проявления со стороны центральной нервной системы в периоде
шока наблюдались в виде нарушения сознания (заторможенность, сопор, кома). Морфологические изменения возникали во всех областях головного мозга. В первые 12 ч после
травмы у всех пострадавших отмечался отек и разрыхление мягкой мозговой оболочки,
большая часть крупных сосудов была полнокровна, а в мелких - выявлен стаз. Начиная с
конца 1-х суток, в просвете сосудов мягких мозговых оболочек обнаружено краевое
стояние ПЯЛ с выходом их в периваскулярное пространство. Стенки артерий мелкого и
среднего калибра были утолщены за счет набухания клеток эндотелия и адвентиции, дистрофических изменений средней оболочки или плазматического пропитывания всех слоев. Многие артерии и вены при этом были неравномерно извиты с образованием инвагинаций и выбуханий.
19
В ткани головного мозга в первые 12 часов после травмы наблюдался отек, обнаруживаемый в виде перицеллюлярных и периваскулярных просветлений без заместительной реакции глии. Нарушения микроциркуляции отмечены в течение всего периода ожогового шока и появлялись с первых часов после травмы в подгруппе А в виде стазов и
сладжей эритроцитов в 85,7% случаев, гиалиновые тромбы выявлены в 14,3%, а в подгруппе Б в 87,5% и 5% случаев, соответственно. Вблизи сосудов с гемокоагуляционными
нарушениями формировались мелкие неполные периваскулярные некрозы. В 28,6% случаев отмечено формирование периваскулярных кровоизлияний, а в 57,1% - краевое стояние ПЯЛ в просвете сосудов.
Обширные участки с периваскулярным и перицелюлярным отеком приводили к выраженным нарушениям цитоархитектоники, преимущественно, коры больших полушарий. При окраске по Нисслю отмечались значительные изменения нервных клеток в
виде «острого набухания», хроматолиза и гиперхроматоза. В единичных невроцитах наблюдали явления кариорексиса и кариолизиса. Наиболее часто выявлялись небольшие
околососудистые очажки запустения, ишемически измененные клетки и единичные клетки в состоянии цитолиза, что сопровождалось «выпадением» отдельных нейронов. При
окраске по Нисслю отмечались явления нейронофагии и участки пролиферации нейроглии.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развивался у
большинства пострадавших уже в первые 12 часов после травмы, что подтверждалось
наличием множественных сетчатых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла и на
3-и сутки после травмы выявлялся в 76,9% случаев. Данные изменения нашли свое подтверждение при исследовании уровня тромбоцитов в крови, который был значительно
повышен в первые 12 ч после травмы (в подгруппе А в 4,1 раза, р<0,05, в подгруппе Б в
4,9 раза, р<0,05), а затем снижался к 3-м суткам (в подгруппе А в 2,1 раза, р<0,05, в подгруппе Б в 1,2 раза).
Данные гистологического и иммуногистохимического методов исследования показали, что, уже с первых часов, травма приводила к формированию ССВО, который проявлялся нарушениями микроциркуляции с явлениями сладж-феномена и тромбообразования во всех исследуемых органах в разной степени выраженности, а также повреждением эндотелиоцитов с повышением проницаемости сосудов и выходом эритроцитов в
периваскулярное пространство и активацией макрофагов. Увеличение экспрессии CD31+
свидетельствует о функциональной перестройке эндотелия, приводит к повышению
взаимодействия рецепторов лейкоцитов с эндотелиоцитами и способствует увеличению
пассажа лейкоцитов через эндотелиальный слой. В свою очередь, активированные лейкоциты крови экспрессируют ряд рецепторных молекул, взаимодействующих с клетками
эндотелия, что приводит к повышению адгезии лейкоцитов и повреждению эндотелиоцитов.
20
Проведенные исследования показали, что именно в периоде ожогового шока формируются основные клинико-морфологические изменения, развитие ПОД, гнойных и
септических осложнений в дальнейшем течении ожоговой болезни.
Экспериментальные данные
Как правило, в условиях пожара организм человека подвергается воздействию нескольких факторов, таких как токсические продукты горения, повышенная температура,
раскаленные газы, раздражающее действие дыма и др. В судебно-медицинском аспекте
изучение морфогенеза термической травмы позволит установить закономерную связь последней с наступлением смерти. Поэтому с целью изучения изменений со стороны дыхательной системы и внутренних органов, развивающихся вследствие изолированного действия цитотоксических веществ из состава среды пожара и высокотемпературного фактора, было проведено экспериментальное исследование.
Результаты исследования показали, что при всех видах изолированного ингаляционного поражения уже через час отмечалось повышение показателей ЭИ (рисунок 1).
Рисунок 1. Динамика уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и индекса нейтрофильного сдвига (ИНС) при различных видах ингаляционной травмы (по отношению к контролю, принятому за 100%).
Примечание:
- достоверность изменений по сравнению с контролем.
В первый час после травмы наиболее высокий уровень МСМ и ИНС отмечен при
воздействии термического фактора, где уровень МСМ254 был в 1,9 раза выше контроля
(р<0,001), МСМ280 в 1,4 раза (р<0,01), а ИНС в 6,1 раза (р<0,001), а биохимических показателей крови - при воздействии ПВХ. При термическом воздействии уровни креатинина и мочевины, начиная с 3 ч после травмы, постепенно снижались. При воздействии
ПВХ уровень креатинина начинал снижаться с 6 ч, а мочевины – наоборот, значительно
возрастал к этому же сроку. Направленность изменения изучаемых показателей при воздействии аммиака имело противоположный характер, постепенно возрастая к 24 ч после
травмы.
21
Морфологическое исследование показало, что ТТ вызывает наибольшие изменения
в трахеобронхиальном дереве. Уже через час после травмы развивался некроз слизистой
оболочки трахеи и бронхов с десквамацией эпителия и выраженным нарушением мукоцилиарной функции бронхов с гиперсекрецией бокаловидными клетками. По данным
исследования В.К. Ходзицкой и соавт. (2010), стимуляция секретирующих желез и бокаловидных клеток может быть вызвана воздействием медиаторов острого воспаления. К 3м ч после ингаляционного воздействия, нарастали интерстициальный и внутриальвеолярный отек, а к 6-и ч воспалительные изменения трахеобронхиального дерева приобретали
гнойный характер, но не распространялись на респираторные отделы. В 40% случаев в
участках некротизированной слизистой оболочки и в просвете трахеи определялась грамположительная кокковая флора, а на слизистой оболочке бронхов - в 10% случаев. Аспирация
слущенных бронхиальных клеток с внедренными в них микробами в просвет альвеол на фоне
повреждения аэрогематического барьера, явилась важным патогенетическим фактором развития воспалительного процесса в легких. Как показало исследование лаважной жидкости
крыс, воздействие высокой температуры на трахеобронхиальное дерево приводило к достоверному увеличению цитоза (в 4,3 раза, р<0,05) и белка (в 5,7 раз, р<0,05) уже через 1
час после травмы. Данные изменения оставались достоверно выше контрольных значений на протяжении всего периода исследования. Повреждающее действие высокотемпературного фактора основано на взаимообусловленном повреждении бронховаскулярного
и аэрогематического барьеров. Пусковым механизмом ОРДС при воздействии термического фактора являются метаболические нарушения, приводящие к нарушению синтеза
сурфактанта, с образованием ателектазов и дисателектазов.
При воздействии продуктами горения ПВХ морфологические изменения также определялись через час после травмы, однако локализовались они преимущественно в респираторном отделе дыхательной системы. Выявлялся спазм мелких бронхов и бронхиол,
интерстициальный и внутриальвеолярный отек с прилегающими зонами дисателектаза и
эмфиземы, на фоне развивающегося ДВС-синдрома. К 3 ч развивался альвеолит, а к 6 ч гнойный трахеобронхит с бронхогенным распространением инфекции и дальнейшим
формированием гнойной бронхопневмонии.
При воздействии паров аммиака на дыхательные пути через 1 ч выявлены признаки
нарушения микроциркуляции и повышение сосудистой проницаемости, интерстициальный
и внутриальвеолярный отек, в просвете части альвеол присутствовали эритроциты. В 50%
случаев выявлена инфильтрация стенки сосудов ПЯЛ с выходом лейкоцитов в периваскулярное пространство. К 3 ч выявлялись признаки серозно-гнойного бронхита, как в крупных, так и в мелких бронхах. В этот же период выявлялись пневмонические очаги, находящиеся в тесной связи с пораженными бронхами, а к 6 ч формировались крупноочаговые
фокусы пневмонии.
Морфологические изменения в почках в виде дистрофических изменений эпителия
проксимальных и дистальных канальцев разной степени выраженности были обнаружены
через час после ингаляционного воздействия всеми исследуемыми агентами. К 3-м часам
22
после ИТ выявлены некрозы отдельных эпителиоцитов и их групп, признаки деструктивных изменений ядер в виде кариолизиса, а также обнажение базальных мембран за счет
слущивания погибших клеток после воздействия аммиака и ПВХ в 20% случаев, а при ТТ
в 25% случаев. Увеличение в просвете капилляров клубочков нейтрофильных лейкоцитов
в этот период выявлено при воздействии парами аммиака в 50% случаев, высокой температуры - в 40%, ПВХ - в 32%. К 6 ч нарушения микроциркуляции в виде стазов и сладжей
с формированием тромбов и мелкоочаговыми некрозами наиболее часто встречались при
воздействии аммиака (в 60% случаев). К 24 ч признаки нарушения микроциркуляции нарастали, увеличивалось количество сладжей, тромбов в перитубулярных капиллярах и
артериях и площадь ишемизированных участков.
Таким образом, цитотоксические вещества, благодаря своим физико-химическим
свойствам, вызывают наиболее тяжелые морфологические повреждения в дыхательной
системе и почках. Так при ингаляционном воздействии паров аммиака и ПВХ, начиная с
первого часа, наблюдалось значительное нарушение сосудистой проницаемости. Экссудат в просвете трахеобронхиального дерева носил преимущественно геморрагический
характер. В свою очередь, аспирация слущенных клеток эпителия приводила к обтурации
мелких бронхов, потенциируя гипоксию и развитие ОРДС в столь короткий промежуток
времени. С другой стороны, ЭИ способствовала возникновению коагулопатии с выпадением нитей фибрина в просвет сосудов, а также формированию гиалиновых мембран.
Следовательно, входящие в состав среды пожара цитотоксические вещества могут, как
самостоятельно, так и в комбинации с другими веществами, приводить к развитию тяжелых изменений во внутренних органах.
Сопоставление времени возникновения максимальных морфологических изменений
в исследуемых органах с уровнем ЭИ доказывает, что наиболее травматичными для организма в целом являются цитотоксические вещества, доказательством чего является и более раннее развитие осложнений в виде бронхопневмонии, которые возникали уже через
3 часа после травмы, в отличие от изолированного термического агента.
Кроме того, исследования с внутривенным введением брадикинина доказали, что
изменения в трахеобронхиальном дереве, легких, почках, печени и селезенке вызываются
как непосредственно прямым действием цитотоксического и термического агента, так и
опосредованно за счет выброса биологически активных веществ. Внутривенное введение
брадикинина приводило к достоверному увеличению уровня ЛИИ, который превышал
контрольные значения в 3 раза и составил 1,66±0,43 (р<0,05), а в легких - к резко выраженному расширению просвета сосудов в легких, периваскулярному отеку и выходу
форменных элементов в периваскулярное пространство, внутриальвеолярному отеку с
формированием гиалиновых мембран.
Изменения в почках проявлялись в дилятации просвета почечных канальцев с выраженной зернистой дистрофией эпителия и очаговым отеком интерстиция. Отмечался отек
и набухание эпителия как проксимальных, так и дистальных канальцев и некроз отдельных
эпителиоцитов. Но основные изменения касались микроциркуляторного русла. Во всех
23
случаях, как в мозговом, так и корковом веществе имелось резко выраженное полнокровие
перитубулярных капилляров, а также капилляров клубочков. Сладжирование эритроцитов
наблюдалось как в перитубулярных капиллярах, так и в капиллярах клубочков, а в мозговом слое в перитубулярных капиллярах выявлялись тромбы. Диссеминированный микротромбоз сосудов обусловливал глубину и распространенность дистрофических и дегенеративных изменений в строме.
При исследовании печени также выявлены гемомикроциркуляторные нарушения:
центральные вены и синусоиды были расширены и заполнены эритроцитами, а в части
сосудов формировались тромбы. На фоне микроциркуляторных нарушений в гепатоцитах отмечалось развитие деструктивных изменений с некрозом отдельных гепатоцитов
или небольших групп, преимущественно в зоне центральной вены. Дистрофические и
деструктивные изменения гепатоцитов обусловливали нарушения гистархитектоники печени, что проявлялось дискомплексацией печеночных балок.
При морфометрическом исследовании селезенки отмечено снижение удельного объема белой пульпы, а также центров размножения, являющихся источником эффекторов
гуморального иммунитета. Выявлена обратная корреляционная зависимость между
удельным объемом белой пульпы и ЛИИ (rs =-0,97, р<0,01). Динамика клетокэффекторов селезенки характеризовалась делимфотизацией и деплазматизацией Т- и Взависимых зон. Наблюдаемое снижение количества клеток-эффекторов специфического
звена иммунитета (лимфоцитов и плазматических клеток) сопровождалось увеличением
числа клеток неспецифического звена иммунитета (макрофагов и лейкоцитов) в те же
сроки, что может свидетельствовать о компенсаторной напряженности моноцитарнофагоцитарной системы.
Патогенез инфекции и клинико-морфологическая характеристика
изменений внутренних органов в периоде токсемии
Одной из важнейших проблем ОБ является развитие гнойно-септических осложнений, которые и являются основной причиной летальных исходов пострадавших в постшоковом периоде. Патогенетические факторы формирования сепсиса возникают уже в
первые дни после ожоговой травмы. Для выявления ранних клинико-морфологических
признаков сепсиса в периоде токсемии проведено сопоставление клинических, лабораторных, бактериологических, гистологических и иммуногистохимических данных с учетом возрастного критерия и наличия ИТ. Клинико-диагностическое исследование выявило сочетание термической травмы с ИТ у большинства пострадавших: в 5 А группе у
64,7%, в 5 Б – у 83,3%; в 6А у 56,3%, в 6Б – у 53,8%; в 7А у 55,5%, в 7Б – у 45,4%; в 8А у
75,1%, в 8Б – у 60%. Во все сроки наблюдения у большинства пострадавших изменения, обнаруженные в исследуемых органах, сопровождались лейкоцитозом.
Анализ проведенного исследования, показал значительное влияние ИТ на развитие
как ЭИ, так и уровень изучаемых показателей и морфологических изменений в исследуемых органах. ЭИ наиболее выраженной была у пострадавших с ИТ на 5-8-е сутки после
24
травмы. Необходимо отметить, что в последующие сроки исследования зависимости
уровня ЭИ от наличия ИТ не выявлено. ССВО во всех исследуемых группах соответствовал преимущественно 3 баллам, но наиболее высокий его уровень наблюдался
на 11-15-е сутки после травмы, при этом выявлена положительная корреляционная связь
между ССВО и случаями генерализации инфекции (rs = 0,58; р<0,02).
Морфологическая картина в легких во всех исследуемых случаях, независимо от
возраста и наличия ИТ, характеризовалась постепенным увеличением количества выявления сливной пневмонии с микроабсцессами. При аутопсийном исследовании у пострадавших с ИТ, умерших на 4-5 сутки после травмы (5 группа), обнаруживалась картина
острого гнойного трахеобронхита, подтвержденная гистологическим исследованием (в
81,3% случаев). В 7,1% случаев отмечено формирование единичных мелких абсцессов в
подслизистом слое дистальных отделов трахеи. У всех пострадавших в нижних долях
легких обнаруживались обширные пневмонические очаги, находящиеся в тесной связи с
пораженными бронхами. Кроме того, воспалительные изменения в легких были обусловлены не только бронхогенным распространением, но также и гематогенным, что подтверждалось наличием большого количества септических тромбов в просвете сосудов (в
56% случаев). Воспалительные изменения в бронхах и респираторном отделе легких были сопряжены с вовлечением в воспалительный процесс стенок мелких сосудов и сосудов
микроциркуляторного русла, на фоне которого формировались тромбы, приводящие в
42,9% случаев к развитию инфарктов. Несмотря на короткий посттравматический период, в 43,3% случаев пневмония носила абсцедирующий характер. В передне-верхних отделах легких, в основном, имелись изменения, соответствующие ОРДС: интерстициальный и внутриальвеолярный отек, гиалиновые мембраны, что говорит о выраженном нарушении аэрогематического барьера, и по данным В.Л. Белянина и М.Г. Рыбаковой
(2004), соответствует второй фазе ОРДС. Как показало наше исследование, отсутствие
клинических признаков ИТ, подтвержденное ФБС, не всегда позволяет однозначно исключить воздействие среды пожара на дыхательную систему. Так, у части погибших пострадавших в 5-й группе при морфологическом исследовании легких в просвете мелких
бронхов и бронхиол, помимо клеток слущенного эпителия и небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов, обнаружены частицы копоти, что свидетельствует о том, что
компоненты аэрозольной смеси пожара достигают дистальных отделов респираторного
тракта, вызывая его повреждение. У погибших пострадавших с септическим течением ОБ
при исследовании легких определялись диффузно расположенные пневмонические очаги
светло-серого цвета, которые при микроскопическом исследовании носили сливной характер с формированием микроабсцессов. У пострадавших старшей возрастной подгруппы частота встречаемости микроабсцессов в легких была достоверно выше (p<0,05).
На 6-7 сутки после травмы, независимо от наличия ИТ и возраста, макро- и микроскопическая картина изменений трахеобронхиального дерева соответствовала фибринозно-гнойному трахеобронхиту. В отличие от предыдущего периода, у пострадавших с
ИТ обеих подгрупп пневмония носила распространенный характер с формированием
25
микроабсцессов от единичных до множественных. У пострадавших без ИТ пневмонии
носили преимущественно сливной характер, которые выявлены в подгруппе А - в 40%
случаев, а в старшей возрастной подгруппе - в 79% случаев. Микроабсцессы при этом
обнаружены не были. В 94,3% случаев по периферии пневмонических фокусов отмечены
признаки макрофагального альвеолита.
В 7-й группе зависимость выявления абсцедирующей пневмонии от наличия ИТ сохранялась и была выявлена в подгруппе А в 66,7% случаев, а в подгруппе Б в 71,2%. И
только в 12,5% случаев, когда ИТ не находила своего подтверждения при клиникодиагностических исследованиях, признаков пневмонии выявлено не было, а основные
изменения в легких соответствовали ОРДС.
В 8-й группе морфологическая картина в легких во всех исследуемых случаях, независимо от возраста и наличия ИТ, характеризовалась развитием сливной пневмонии с
микроабсцессами.
Развитие гнойных осложнений способствовало и прогрессированию тромбогеморрагического синдрома (в 87% случаев), что подтверждалось тромбозом сосудов мелкого и
среднего калибра с формированием множественных инфарктов. Сопоставление данных
SOFA и гистологической оценки изменений в легких показало параллельное увеличение
их значений и выявило, что наиболее выраженные изменения наблюдались на 11-15 сутки после травмы. При ретроспективном анализе историй болезни данные рентгенологического исследования легких подтверждали наличие пневмонии на 4-5 сутки после травмы только в 52% случаев в виде двусторонней инфильтрации в легочных полях, но ни в
одном случае не обнаружены абсцессы в легких. Во все последующие сроки наблюдения
частота выявляемости пневмоний по данным рентгенологического исследования легких
соответствовала данным гистологического исследования.
В периоде острой токсемии достоверно значимое снижение СКФ наблюдалось с 4-х
суток после травмы и сопровождалось протеинурией у большинства пострадавших во все
сроки наблюдения. Следует отметить, что частота встречаемости одновременного снижения уровня диуреза и СКФ наблюдалась в исследуемых группах от 34 до 50%. Это свидетельствует о том, что снижение диуреза может быть связано не только с почечной дисфункцией, но и с развивающейся у пострадавших гиповолемией. У пострадавших с септическим течением заболевания снижение уровня диуреза отмечено в 32,3% случаев.
Уровень креатинина в крови был повышен во все исследуемые сроки. Наибольшие значения этого показателя определялись на 4-5-е сутки после травмы (5 группа). Достоверно
значимого влияния возрастного фактора на уровень креатинина не выявлено. Положительная корреляционная связь между уровнем креатинина, ЛИИ и количеством лейкоцитов в крови выявлена с 6-х суток после травмы и во все последующие сроки исследования. Наиболее тесная положительная корреляция выявлена между количеством ПЯЛ и
уровнем мочевины в крови на 6-7-е сутки после травмы в обеих возрастных подгруппах
(rs = 0,54; rs = 0,55, р<0,02, соответственно). Выявлена прямая зависимость влияния ИТ
на уровень мочевины в крови, который был от 40 до 80% выше у данных пострадавших.
26
Генерализация инфекционного процесса сопровождалась увеличением креатинина 40,9%
случаев, снижением диуреза в 50% и повышением мочевины у 92% пострадавших.
Гистологическое исследование почек выявило отек стромы, наиболее выраженный в мозговом слое, мозаичность кровенаполнения перитубулярных капилляров и капиллярных петель клубочков. У пострадавших с сепсисом во все сроки исследования
достоверно чаще выявлялись очаги некрозов, скопление нейтрофильных лейкоцитов в
капиллярных петлях клубочков и инфильтрация ими стенок сосудов. Наблюдаемая нами
задержка лейкоцитов в капиллярных петлях клубочков, по данным О.Д. Мишнева и соавт. (2003), свидетельствуют о выраженном эндотоксикозе, и приводит к повреждению
клубочков за счет высвобождения факторов, усиливающих образование токсичных окислов, способных повреждать ферментные гликопротеиды базальной мембраны. В результате изменяется структурная и функциональная целостность клубочковых капилляров и
околоканальцевых капилляров, что ведет к снижению фильтрационной способности и
способствует миграции эритроцитов и нейтрофильных лейкоцитов из просвета капилляров в подкапсульное пространство. Абсцессы в почках выявлены на 5-е сутки после
травмы в единичных случаях, а к 11-м суткам встречались уже в 24% случаев. Выявленные морфологические изменения в почках свидетельствует о том, что глубина необратимых изменений, включая наличие гнойных осложнений в почках, не оказала значимого
влияния на показатели шкалы SOFA. Очевидно в случае ТТ следует учитывать данные
мочевины и СКФ, которые могут наиболее полно отразить тяжесть морфологических изменений в почках.
При изучении биохимических и функциональных показателей печени не выявлено
достоверно значимых отличий в группах с сепсисом и без сепсиса, при этом у пострадавших без ИТ уровень билирубина в 5А и 8А группах был значительно выше, чем у пострадавших с ИТ. Уровни АЛТ и АСТ были повышены во все периоды исследования. Уровень общего белка был наиболее низкий на 4-5 сутки после травмы и не зависел от возраста, а уровень тромбоцитов был снижен во все исследуемые периоды наблюдения от
42 до 80% по отношению к контролю. При сопоставлении уровня билирубина, ЛИИ и
ССВО выявлена тесная положительная корреляционная связь между данными показателями на 4-5-е сутки после травмы (rs=0,43; р<0,05 и rs =0,36; р<0,05, соответственно).
Положительная корреляционная связь между уровнем билирубина крови и общим количеством лейкоцитов в крови (rs =0,36; р<0,05) выявлена только на 6-7-е сутки после травмы в старшей возрастной группе.
При гистологическом исследовании печени выявлены гемомикроциркуляторные
расстройства, а в единичных случаях - мелкоочаговый некроз гепатоцитов и кровоизлияния (преимущественно в субкапсулярной зоне). В просвете синусоидов отмечалось скопление нейтрофильных лейкоцитов, инфильтрация ими стенок сосудов. Данные изменения
были наиболее выражены и часто встречаемы у пострадавших с сепсисом во все сроки
27
исследования. Необходимо отметить, что ни в одном случае абсцессов в печени выявлено
не было.
При морфологическом исследовании сердца и головного мозга на 4-5-е сутки
после травмы имелись изменения, соответствующие ССВО в 42,8% случаев, из них в
80% случаев эти изменения обнаружены у пострадавших с ИТ. Клинические изменения
со стороны головного мозга проявлялись в виде энцефалопатии. Начиная с 4-х суток,
при гистологическом исследовании обнаружены мелкоочаговые кровоизлияния, количество которых в динамике ОБ постепенно нарастало. На 11-15 сутки после травмы в 35,3%
случаев в ткани головного мозга формировались абсцессы, а в мягких мозговых
оболочках наблюдалась диффузно-очаговая инфильтрация гранулоцитами и
лимфоцитами.
Изменения со стороны сердца клинически проявлялись расширением
границ сердца, тахикардией, нестабильной гемодинамикой с тенденцией к гипотонии, нарушениями ритма сердечной деятельности, глухостью тонов, пульсом слабого наполнения с частотой от 122 до 150 в минуту. По данным ЭКГ определялись синусовая тахикардия и экстрасистолия. На 4-5-е сутки после травмы (5 группа) в 22,2% случаев выявлено краевое стояние нейтрофильных лейкоцитов в просвете сосудов, а также инфильтрация стенок сосудов с выходом лейкоцитов в периваскулярное пространство. В 6 и 7
группах данные изменения обнаружены в 23,1% и 25,6% случаев соответственно, которые на 11-15 сутки после травмы приводили к развитию гнойного миокардита. Анализ
полученных данных показал, что выраженность клинической картины сердечной недостаточности коррелирует с тяжестью дистрофических изменений мышцы сердца. Необходимо отметить, что у части пострадавших с септическим течением заболевания
имелись клинические проявления характерные для инфаркта миокарда, приведшие к неправильной трактовке диагноза и лечению пациентов. Исследование показало, что изменения со стороны головного мозга и сердца, проявляющиеся клинически в виде энцефалопатии и острой сердечной недостаточности, значительно ухудшают течение ОБ и стирают клиническую картину септического течения заболевания.
Отмеченные изменения в исследуемых органах происходили на фоне развивающейся иммунной недостаточности. Морфометрическое исследование селезенки показало увеличение общей площади белой пульпы в течение 1-х суток, что возможно связано с реактивной гиперплазией в ответ на тяжелую травму, которое было более выражено в
старшей возрастной группе, с дальнейшим падением уровня этого показателя на 2-е и 3-и
сутки. Снижение площади белой пульпы в сочетании с отсутствием центров размножения
уже на 2-е сутки после травмы в целом говорит о прогрессирующем истощении селезенки
как органа иммуногенеза и подтверждается изменениями в содержании количества кариоцитов. При исследовании выявлено обеднение Т-зоны и фолликулов уже к концу первых суток после травмы. Наиболее выражены явления атрофии белой пульпы к концу 3-х
суток за счет прогрессирующего лимфоцитолиза: заметно снижалось число лимфоцитов в
периартериальной зоне, белой и красной пульпе. Необходимо отметить, что для данного
вида травмы специфичными оказались морфологические изменения в селезенке в виде
28
количество
инфарктов. Причем наиболее выражены эти изменения у пострадавших старше 45 лет.
В процессах индукции гуморального иммунного ответа, помимо В- и Т-лимфоцитов,
принимает участие третий тип клеток - Мф. Секретируемый Мф IL-1 повышает адгезию
лейкоцитов к эндотелию, секрецию лизосомальных ферментов нейтрофилами и их цитотоксичность. Как известно, увеличение количества Мф входит в комплекс защитноприспособительных реакций организма. В случаях отсутствия лейкоцитарной инфильтрации макрофаги могут сами инициировать воспалительный ответ. В связи с этим, нами
проведено иммуногистохимическое исследование для определения состояния и количества Мф в исследуемых органах, которое показало постепенное достоверное увеличение
количества Мф, начиная с периода ожогового шока, с наибольшим их количеством на 1115 сутки после травмы (рисунок 2).
25
20
15
10
5
0
1
контроль
2
1
3
3
клубочки почек
5-6
4
11-15 сутки
5
сутки
печень
Рисунок 2. Количество макрофагов в клубочках почек и печени у пострадавших с тяжелой термической травмой.
Примечание: – достоверное отличие от контрольных значений,
– достоверное отличие от значений предыдущего периода.
Как показали морфологические, иммуногистохимические и бактериологические
данные, формированию септических метастатических очагов предшествуют изменения в
виде краевого стояния ПЯЛ в просвете сосудов, лейкостазов на фоне повреждения эндотелия и микроциркуляторных нарушений. В периоде острой ожоговой токсемии клинико-морфологическая картина сепсиса наблюдалась на 6-7-е сутки – 54,9%, на 8-10-е сутки
– 60,1% и на 11-15-е – 75,5%. При этом формирование септических метастатических очагов было выявлено на 6-7 сутки в 13,7% случаев, на 8-10 в 31,8%, а на 11-15 уже 58,8%
случаев. Патоморфологические изменения при развитии сепсиса проявлялись в виде
пневмонии с участками абсцедирования, бактериальных эмболов в сосудистом русле исследуемых органов, септического миокардита, абсцессов в паренхиме почек, белковой
дистрофии гепатоцитов с центролобулярными некрозами в печени, микроабсцессов в головном мозге и септической гиперплазией селезенки. Проведя анализ аутопсий и последующего гистологического исследования внутренних органов пострадавших, умерших
в периоде токсемии, мы выявили, что гнойные осложнения со стороны легких и почек
29
встречаются уже на 5-е сутки после травмы в 71,4% и 6,6% случаев, соответственно, а в
ткани головного мозга и сердца - с 11-х суток после травмы в 35,8% и 32,4%, соответственно. Каждый случай сепсиса подтвержден посмертным бактериологическим исследованием. Анализ полученных данных говорит о необходимости комплексной оценки состояния пациента с учетом клинических, биохимических и бактериологических показателей, а также возможных путях септических метастатических поражений органов.
Для ранней диагностики ожогового сепсиса нами была разработана экспрессметодика приготовления биоптатов ожоговых ран (патент на изобретение № 2317544 от
20.02.2008), которая позволяет диагностировать инвазивные формы раневой инфекции в
день забора биоптата. Гистоморфологическое исследование раневой поверхности показало, что те пострадавшие, у которых на 6-е сутки после травмы выявлялись выраженные
нарушения микроциркуляции со стазами эритроцитов и формированием тромбов или у
которых лейкоцитарная реакция была выражена слабо и при этом выявлялась глубокая
стадия микробной инвазии (IC, IIA по классификации Pruitt), в дальнейшем погибали от
гнойно-септических осложнений. Это свидетельствует о том, что своевременный и адекватный иммунный ответ оставшихся структур самой ожоговой раны на повреждение играет важную прогностическую роль. Кроме того, выявлена прямая зависимость глубины
микробной инвазии от тяжести ССВО, которая была наиболее выражена в периоде токсемии.
В формировании микробиоценоза ожоговой раны учитывались данные гистологического и бактериологического исследований, которые подтвердили ведущую роль St.
аureus, Pseudomonas aerug. и Acinetobacter baumanii. Однако, несмотря на 100% выявляемость St. Аureus, грамотрицательная микрофлора вносит существенный вклад в местный
инфекционный процесс, о чем свидетельствуют приведенные ниже данные (таблица 3).
Таблица 3
Данные бактериологического исследования биоптатов ожоговых ран (n=72)
микрoорганизм
Частота выявляемости в %
St. aureus
100
Pseudomonas aerug.
59,1
Acinetobacter baumanii
36,3
Enterobacter
31,8
Corinebacter
13,6
Klebsiella
9,0
Enterococcus
9,0
Proteus
27,2
E. coli
4,5
Гистоморфологическое исследование показало, что в первые трое суток после травмы преобладают процессы колонизации струпа микроорганизмами (рисунок 3), а в пери-
30
од токсемии увеличивается частота микробной инвазии в первично неповреждённые
ткани. Выявлена прямая зависимость частоты встречаемости инвазивных форм раневой
инфекции от наличия ИТ и сепсиса.
%
60
50
40
30
20
10
0
IA
IB
IC
период шока
II A
II B
II C
период токсемии
Рисунок 3. Частота развития различных форм раневой инфекции в периоде ожогового
шока и токсемии.
По оси абсцисс: стадии инфекционного процесса по классификации, предложенной
B.A. Pruitt.
По оси ординат: частота встречаемости признака (в %).
Проведенное посмертное бактериологическое исследование внутренних органов в
периоде ожогового шока показало, что грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы выявляются в исследуемых тканях, начиная с первых суток после травмы.
В первые 12 ч после травмы при бактериологическом исследовании в 32% случаев не
высевалась микрофлора только в ткани печени. В остальных исследуемых органах в
этот период выделено от одного до трех видов микроорганизмов. При этом выявляемость грамположительной флоры в первые сутки после травмы превалирует только в
легочной ткани, а грамотрицательной – в остальных исследуемых тканях на протяжении
всего периода шока.
Таким образом, начиная с момента травмы, имеются два источника микробного
обсеменения: поврежденные дыхательные пути и раневая поверхность. В дальнейшем,
очевидно, присоединяется механизм транслокации микроорганизмов из желудочнокишечного тракта, с чем, по-видимому, и связано преобладание грамотрицательной
микрофлоры во внутренних органах в последующие периоды ОБ. По мнению ряда авторов, кишечная транслокация является своеобразным механизмом, включающимся в
процесс адаптации клеточных систем и обеспечивающий стимулирующее влияние на
иммунитет (Nakayama M. et al., 1997).
На основании полученных результатов работы и изложенного материала нами разработана схема патогенеза инфекционных и неинфекционных осложнений в ранних периодах ОБ (рисунок 4).
31
Рисунок 4. Патогенез осложнений инфекционного и неинфекционного генеза в периоде
шока токсемии ожоговой болезни у тяжелообожженных (применительно к классификации Калужской согласительной конференции 2004 г.).
Анализ патогенеза осложнений показывает каскадный характер их возникновения и
позволяет выделить ряд факторов, определяющих возможность их развития, к числу которых следует отнести непосредственное повреждение органов факторами среды пожара: это воздействие высоких температур и токсического факторов.
Обширные поражения кожных покровов и дыхательной системы, сопровождающиеся шоком, приводят к снижению резистентности гистогематических барьеров, нарушению системы сурфактанта, функциональных свойств сосудистого эндотелия и эпителиальных покровов, что способствует развитию пневмонии и глубокой микробной инвазии ожоговой раны. В свою очередь, развитие шока приводит к снижению резистентности тканей, обусловленное такими шокогенными факторами как циркуляторные расстройства, гипоксия, изменение агрегатного состояния крови, приводящее к развитию
ДВС-синдрома, вторичной энтеральной недостаточности, транслокации микроорганиз-
32
мов из ЖКТ в кровь, развитию воспаления и ССВО, полиорганной недостаточности и генерализации инфекции.
Выделение групп прогнозируемых осложнений мы считаем чрезвычайно важным,
поскольку оно дает ключ к проведению своевременных и целенаправленных профилактических мероприятий, что поможет снизить летальность среди пострадавших с ТТ. Полученные данные динамики клинико-морфологических особенностей со стороны внутренних органов с учетом характера ингаляционной травмы и стадии микробной инвазии
ожоговой раны у пострадавших с термической травмой могут использоваться в судебномедицинской практике при составлении танатологического заключения и служить критерием для установления давности имеющейся травмы.
На основании клинико-морфологических и экспериментальных данных изучен
сложный и многоуровневый процесс развития ПОД в разные периоды ожоговой болезни.
Причиной возникновения ПОД являются органные, тканевые, клеточные, биохимические
и иммунологические изменения. Выявлено, что ингаляционная травма играет самостоятельную роль в формировании системного воспалительного ответа с развитием выраженной эндогенной интоксикации, сопровождающейся развитием ОРДС, полиорганной дисфункции на фоне формирующейся иммунной недостаточности. Ингаляционная травма
дыхательных путей и повреждение кожных покровов с их бактериальным обсеменением
значительно ухудшают течение заболевания, служат источником развития генерализованной инфекции, что требует необходимости проведения их мониторинга и специфической терапии для коррекции этих нарушений. Полученные данные позволяют прогнозировать развитие ПОД в ранние периоды ОБ и проводить своевременное целенаправленное лечение.
ВЫВОДЫ:
1. Морфологические изменения внутренних органов в периоде ожогового шока
характеризуются комплексом неспецифических изменений, проявляющихся тяжелыми микроциркуляторными и дистрофическими нарушениями, которые закладывают
основу полиорганной дисфункции и предшествуют ее клинико-лабораторным проявлениям, вследствие чего диагностическая шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessments Score) не может служить объективной оценкой раннего прогнозирования
полиорганной дисфункции в периоде ожогового шока и токсемии.
2. В периоде ожогового шока (до 3-х суток после травмы включительно) наиболее частыми осложнениями являются острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, характер возникновения которых имеет поступательный каскадный характер и
обусловлен комплексным воздействием ряда патогенетических факторов, к числу которых следует отнести термический, токсические агенты среды пожара, гипоксию,
33
биологически активные вещества, нарушение барьерных функций, изменение агрегатного состояния крови, вторичная иммунная недостаточность, инфекционный агент.
3. Ведущую роль в танатогенезе ожогового шока играет острая дыхательная недостаточность, которая обусловлена развитием острого респираторного дистресссиндрома и пневмонией. Развитию пневмоний в периоде шока способствуют термоингаляционная травма и активная колонизация микроорганизмов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, которая наблюдается уже через 6 часов после термоингаляционной травмы. Ингаляционная травма при ожоговой болезни является результатом комбинированного воздействия термического и токсического факторов, однако ведущая роль принадлежит повреждающему воздействию цитотоксических продуктов горения, что связано не только с местным повреждением дыхательных путей,
но и развитием выраженного синдрома общей реакции организма на воспаление.
4. В периоде токсемии (с 4-х суток по 15-е включительно) в отличие от периода
шока ведущая патогенетическая роль в клинико-морфологической картине принадлежит инфекционному фактору. Диагностическими критериями развития раннего ожогового сепсиса в период токсемии являются клинико-морфологические проявления
синдрома системного воспалительного ответа и множественной органной дисфункции, инвазивная форма раневой инфекции, термоингаляционное поражение дыхательных путей, прижизненное или посмертное бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
5. Частота развития инфекционных осложнений и сепсиса связана с наличием нескольких источников инфекции, нарушением гистогематического барьера (изменения
проницаемости гистогематических барьеров, системы сурфактанта, функциональных
свойств сосудистого эндотелия и эпителиальных покровов) и иммунного статуса пострадавших (атрофия специфической паренхимы Т- и В-зависимых зон селезенки,
плазматическая трансформация лимфоцитов и нарастание количества функциональноактивных макрофагов (CD68+) во внутренних органах), зависит от глубины микробной инвазии ожоговой раны, наличия ингаляционной травмы и возраста пострадавших.
6. При проведении судебно-медицинской экспертизы погибших от термической
травмы необходимо оценивать степень изменений внутренних органов, характер повреждения дыхательных путей и легких, стадию микробной инвазии ожоговой раны,
позволяющих судить о периоде ожоговой болезни, где в каждом периоде определенному сроку (3, 6, 12 часов, 5-е и 11-е сутки после травмы) соответствует характерный
комплекс морфологических признаков, который должен быть использован при установлении давности травмы.
7. Комплексная оценка структурно-функциональных изменений внутренних органов при термической травме служит объективным критерием диагностики опасных
34
для жизни состояний (шок, острая почечная и дыхательная недостаточность, сепсис),
являющихся определяющими при оценке степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека в соответствии с приказом от 24 апреля 2008 г. №194н МЗ и СР РФ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с изолированной ингаляционной травмой необходимо учитывать ее повреждающее действие не только на трахеобронхиальное дерево и легкие, но и на различные органы и
системы организма, не зависимо от повреждающего агента (цитотоксического или
термического).
2. У пострадавших с ожогами кожных покровов даже при отсутствии клинических признаков ингаляционной травмы должны проводиться лечебные мероприятия,
направленные на профилактику развития бронхолегочных осложнений и отсроченной
острой дыхательной недостаточности.
3. С целью ранней диагностики и профилактики пневмонии у пострадавших с
комбинированной термической травмой рекомендуется проводить цитологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости в 1-е сутки после травмы.
4. При выборе стратегии лечения пострадавших в периоде ожогового шока необходимо проводить мероприятия, направленные на снижение уровня эндогенной интоксикации и развитие полиорганной дисфункции с первых часов после травмы. Использование шкалы SOFA в периоде ожогового шока нецелесообразно, так как она не
дает объективной информации о развитии дисфункции органов в этот период.
5. В периоде ожогового шока, у пострадавших с термической травмой, независимо от наличия ингаляционной травмы и возраста, необходимо проводить профилактику гнойных осложнений.
6. В ранних периодах ожоговой болезни рекомендуется применять антикоагулянтную, иммунокоррегирующую терапию и антибактериальные препараты широкого
спектра действия, направленные как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору.
7. С целью прогнозирования генерализации инфекции и проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий в динамике ожоговой болезни,
начиная с третьих суток после травмы, рекомендуется проводить ежедневное гистологическое исследование биопсий ожоговых ран для выявления глубины и распространенности микрофлоры, особенностей формирования лейкоцитарного вала и состояния
микрососудистого русла.
8. Морфологические изменения в легких, почках, печени, селезенке, сердце, головном мозге с учетом данных иммуногистохимического и бактериологического ис-
35
следования являются основой для формулирования патологоанатомического и судебно-медицинского диагноза полиорганной дисфункции и сепсиса.
9. Для определения давности термической травмы, кроме макроскопического исследования трупа должен быть использован комплекс морфологических признаков:
- при наступлении смерти в первые 3 часа от момента травмы: десквамация бронхиального эпителия, единичные нейтрофильные лейкоциты в просвете альвеол, краевое стояние лейкоцитов в просвете сосудов;
- при наступлении смерти от 3-х до 6-и часов после травмы: инфильтрация стенок
сосудов легких, слизистой оболочки и подслизистой основы трахеи и бронхов нейтрофильными лейкоцитами;
- при наступлении смерти от 6-и до 12 часов после травмы: гиалиновые мембраны в просвете альвеол, наличие в просвете бронхов и небольших групп альвеол нейтрофильных лейкоцитов, гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия канальцев
почки, фокальные некрозы в корковом веществе почек, некрозы небольших групп гепатоцитов, потеря поперечной исчерченности кардиомиоцитов и мелкоглыбчатый распад кардиомиоцитов, периваскулярные кровоизлияния в головном мозге, поверхностная
колонизация струпа микроорганизмами;
- при наступлении смерти на 5-е сутки после травмы: гнойный нефрит, абсцессы
в легких, инвазивные стадии раневой инфекции (IIA и II B по В.А. Pruitt (1993);
- при наступлении смерти на 11-е сутки после травмы: пиемические очаги в
большинстве внутренних органов, инвазивные стадии раневой инфекции (IIA, В, С по
В.А. Pruitt (1993)).
10. При проведении судебно-медицинской экспертизы погибших в стационарах
скорой медицинской помощи от тяжелой термической травмы необходимо производить комплексную оценку клинических, диагностических и морфологических изменений со стороны органов и систем организма.
36
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Вашетко Р.В. Клинико-морфологическая характеристика изменений желудочнокишечного тракта в различные периоды ожоговой болезни / Р.В. Вашетко, Т.Л. Коршунова, В.А.
Ильина, К.М. Крылов, Д.А. Козулин // Материалы конференции хирургов Северо-Запада России и XXII Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе. - Петрозаводск, 2000.- С. 18-19.
2. Кузнецов С.И. Влияние аутокрови, проконтактировавшей с угольным сорбентом, на течение ожоговых ран у больных / С.И. Кузнецов, И.В. Шлык, Н.И. Бурков, Ю.А. Эйсмонт, А.В.
Соломенников, Б.И. Джурко, В.А. Ильина, К.М. Крылов, Р.В. Вашетко // Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстрем. медицины: Материалы Всероссийского симпозиума с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Н.И. Атясова. - Саранск. - 2001. - С. 78-79.
3. Вашетко Р.В. Возможности бронхологической диагностики поражений дыхательных
путей и патоморфологические изменения легких при ингаляционной травме / Р.В. Вашетко,
И.В. Шлык, В.А. Ильина, Е.А. Бородай, О.Б. Арискина, М.М. Ермолаева // «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Материалы Международного Форума. - Новгород, 2001. С. 109-110.
4. Шлык И.В. Патоморфология изменения легких у обожженных при ингаляционной
травме // И.В. Шлык, Р.В. Вашетко, В.А. Ильина, Е.А. Бородай «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Материалы Международного Форума. - Новгород, 2001. - С. 136-137.
5. Шлык И.В. Возможности бронхологической диагностики поражений дыхательных путей у обожженных / И.В. Шлык, В.А. Ильина, Е.А. Бородай, О.Б. Арискина //«Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»: Материалы Международного Форума. - Новгород, 2001. С. 154-155.
6. Крылов К.М. Ацербин - новое средство лечения ожоговых ран/ К.М. Крылов, Д.В.
Немченко, В.А. Ильина, Н.А. Григорьева // «Актуальные проблемы термической травмы»: Материалы Международной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2002. - С.
279-280.
7. Кузнецов С.И. Лечение инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями нижних конечностей/ С.И. Кузнецов, Н.В. Буркова, Ю.А. Эйсмонт, П.А. Канаев,
И.В. Шлык, В.А. Ильина, С.Ф. Багненко // «Гомеостаз и инфекционный процесс»: Материалы
III Всероссийской научно-практической конференции. - Сочи, 2002. - С. 74-75.
8. Вашетко Р.В. Клинико-морфологические изменения респираторного тракта при ингаляционной травме у обожженных /И.В. Шлык, В.А. Ильина, Е.А. Бородай, М.М. Ермолаева,
В.А. Аронский // Методические рекомендации. - СПб. - 2002. - 12 с.
9. Пат. № 2195656 РФ, МПК G 01N 33/48А, G 01N 33/38В. Способ прогнозирования
развития пневмоний в посттравматическом периоде /Е.А. Бородай, В.А. Ильина, Р.В.
Вашетко, В.С. Афончиков; ГБУ СПБ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. 98113103/14, заявл. 18.07.2001; опубл. 27.12.2002, Бюл. 28. - 11 с.
37
10. Знаменский Г.М. Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на течение ожоговых ран / Г.М. Знаменский, С.И. Кузнецов, Н.В. Буркова, Ю.А. Эйсмонт, И.В. Шлык,
В.А. Ильина, К.М. Крылов // Мед. акад. журнал - 2003 . - Т.3, № 3. - С.129-130.
11. Пат. № 2210391 РФ, МПК А 61М 1/36А. Способ лечения ожоговых ран / С.И. Кузнецов, Н.В. Буркова, Ю.А. Эйсмонт, И.В. Шлык, В.А. Ильина, С.Ф. Багненко, А.М. Жирков, Д.И. Джурко, К.М. Крылов; ГБУ СПБ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. 2002103688/14, заявл. 08.02.2002; опубл. 20.08.2003.
12. Ильина В.А. Морфологические изменения в почках при термической травме / В.А.
Ильина, Р.В. Вашетко, Н.Ю. Новицкая, М.М. Ермолаева // «Патогенез и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний»: Материалы Симпозиума. - М., 2003. - С. 54-56.
13. Бородай Е.А. Иммуноморфология селезенки при эндогенной интоксикации (экспериментальное исследование)/Е.А. Бородай, В.А. Ильина, Р.В. Вашетко // «Патогенез и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний: Материалы Симпозиума. - М, 2003. - С. 20-23.
14. Захаров М.В. Ксенотрансплантация в практике лечения термических поражений / М.В. Захаров, П.К. Крылов, А.Е. Гончаров, В.А. Ильина // Нижегородский мед.
журнал. - 2004. - С. 152-153.
15. Знаменский Г.М. Ранняя инфузия гемосорбент-активированной крови при термических поражениях нижних конечностей / Г.М. Знаменский, И.В. Шлык, С.И. Кузнецов, Б.И. Джурко, Н.В. Буркова, Ю.А. Эйсмонт, В.А. Ильина, О.Б. Арискина // Нижегородский мед. журнал. - 2004. - С. 74-75.
16. Крылов П.К. Послойная биопсия в диагностике инфекционных осложнений при
ожогах /П.К. Крылов, В.А. Ильина, А.Е. Гончаров // Нижегородский мед. журнал, 2004. С. 82-83.
17. Вашетко Р.В. Патоморфология шока / Р.В. Вашетко, Е.А. Бородай, В.А. Ильина // В
кн.: шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи / Под общей ред. Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко - СПб.: Политехника, 2004. - С.490-509.
18. Крылов К.М. Прогностическая значимость диагностики раневой инфекции у пострадавших с тяжёлой термической травмой / К.М. Крылов, О.В. Филиппова, В.А. Ильина, И.В.
Шлык, П.К. Крылов // «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий»: Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра. - Донецк, 2005. - С. 96-97.
19. Знаменский Г.М. Метод целевой малообъемной гемоперфузии в лечении термических
поражений нижних конечностей / Г.М. Знаменский. Н.Я. Буркова, Ю.А. Эйсмонт, И.В. Шлык,
В.А. Ильина, С.И. Кузнецов // «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий»: Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 45летию Донецкого ожогового центра. - Донецк, 2005. - С. 60-62.
38
20. Шлык И.В. Клинико-иммунологические критерии ожогового сепсиса/ И.В.
Шлык, Л.П. Пивоварова, К.М. Крылов, О.В. Филиппова, В.А. Ильина, П.К. Крылов //
Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. - С. 42-45.
21. Ильина В.А. Влияние изолированной ингаляционной термической травмы на формирование острой почечной недостаточности в эксперименте / В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, М.М.
Ермолаева, Н.Ю. Новицкая, Е.А. Бородай, Ю.П. Ковальчук // «Современные вопросы лечения
термических поражений и их последствий»: Материалы Международной научно-практической
конференции, посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра. - Донецк, 2005. - С. 24-26.
22. Ермолаева М.М. Клинико-морфологические особенности формирования бронхолегочных осложнений в периоде ожогового шока/ М.М. Ермолаева, Р.В. Вашетко, В.А. Ильина
// «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий»: Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Донецкого ожогового
центра. - Донецк, 2005. - С. 59-60.
23. Крылов К.М. Клинико-морфологические методы в диагностике раневой инфекции у
пострадавших с тяжелой термической травмой / К.М. Крылов, В.А. Ильина, О.В. Филиппова,
И.В. Шлык, П.К. Крылов // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. – Москва,
2006. - Т.1. - С. 243-245.
24. Ильина В.А. Клинико-морфологическая характеристика почечной недостаточности в
раннем периоде ожоговой болезни / В.А. Ильина, И.В. Шлык, Р.В. Вашетко, К.М. Крылов,
Ю.П. Ковальчук, Н.Ю. Новицкая // Верхневолжский медицинский журнал. Спецвыпуск. - 2006.
- С. 28-29.
25. Филиппова О.В. Особенности течения раневой инфекции у пострадавших с тяжелой
термической травмой / О.В. Филиппова, В.А. Ильина, И.В. Шлык, К.М. Крылов, Р.В. Вашетко // Верхневолжский медицинский журнал. Спецвыпуск. - 2006. - С. 69-71.
26. Крылов К.М. Роль раневой инфекции в развитии системного воспалительного
ответа у пострадавших с тяжелой термической травмой/ К.М. Крылов, О.В. Филиппова,
И.В. Шлык, В.А. Ильина // Скорая медицинская помощь. - 2006, №3. - С. 61-62.
27. Крылов К.М. Оценка эффективности нового антисептика Лавасепт у пострадавших с термической травмой/К.М. Крылов, И.В. Шлык, О.В. Филиппова, Л.Н. Попенко,
В.А. Ильина // Скорая медицинская помощь. - 2006, №3. - С. 119-120.
28. Вашетко Р. В. Некоторые вопросы патогенеза и патоморфологии ожогового шока / Р.В. Вашетко, В.А. Ильина, Е.А. Бородай // Скорая медицинская помощь. - 2006, №3. С. 48-49.
29. Ермолаева М.М. Патоморфологические изменения при изолированной ингаляционной травме легких (экспериментальные данные) / М.М. Ермолаева, В.А. Ильина,
Р.В. Вашетко, Р.В. Бабаханян // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007, №4, (56). - С. 75-76.
30. Филиппова О.В. Влияние перфторана на течение раневого процесса у тяжелообожженных в ранние сроки ожоговой болезни / О.В. Филиппова, В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, К.М.
Крылов, И.В. Шлык // Сб. научных трудов II Съезда комбустиологов России. - Москва, 2008. С. 34-35.
39
31. Ильина В.А. Морфология ожоговой раны на ранних этапах течения раневого процесса
у тяжелообожженных на фоне применения перфторана / В.А. Ильина, О.В.Филиппова, Р.В.
Вашетко, К.М. Крылов // «Новые технологии в неотложной хирургии и восстановительной медицине»: Материалы Международной научно-практической конференции. - Ялта, 2008. - С. 1516.
32. Ильина В.А. Морфологическая характеристика раневого процесса в раннем периоде
ожоговой болезни у пострадавших с тяжелой термической травмой / В.А. Ильина,
О.В.Филиппова, Р.В. Вашетко, М.М. Ермолаева // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция патологоанатомов с международным участием к 100-летию со дня рождения профессора П.Г. Подзолкова. - Красноярск, 2008. - С. 101-104.
33. Крылов К.М. Роль раневой инфекции в развитии системного воспалительного ответа у
пострадавших с тяжелой термической травмой/ К.М. Крылов, О.В. Филиппова, И.В. Шлык,
В.А. Ильина // Материалы региональной научно-практической конференции с участием ведущих специалистов Российской Федерации, посвященной 70-летию профессора Хунафина С.Н. Уфа, 2008. - С. 84-85.
34. Пат. № 2317544 РФ, МПК G 01N 33/48, G 01N 1/28. Способ гистологического исследования поверхности ожоговых ран / В.А. Ильина, О.В. Филиппова, Р.В. Вашетко,
К.М. Крылов.; ГБУ СПБ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - 2006137509/15, заявл. 23.10.2006; опубл. 20.02.2008, Бюл. 5. -11 с.
35. Крылов К.М. Ожоговый сепсис: диагностика, прогнозирование, профилактика и лечение / К.М. Крылов, И.В. Шлык, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арискина, И.В. Осипова, В.А. Ильина //
Методические рекомендации. - СПб, 2009. - 28 с.
36. Шлык И.В. Ожоговый сепсис: особенности развития и ранней диагностики / И.В.
Шлык, Ю.С. Полушин, К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова, В.А. Ильина // Вестник анестезиологии
и реаниматологии. -2009, №5. - С. 16-24.
37. Ильина В.А. Морфологическая характеристика изменений легких и селезенки в шоковом периоде ожоговой болезни/ В.А. Ильина В.А., М.М. Ермолаева, Р.В. Вашетко, Е.А. Бородай
// Мат. III съезда Российского общества патологоанатомов // «Актуальные вопросы патологической анатомии». - Самара: ООО «ИПК «Содружество», 2009. - Т. 2. - С. 67-68.
38. Филиппова О.В., Ильина В.А., Вашетко Р.В. Влияние местного статуса пострадавших
с тяжёлой термической травмой на глубину микробной инвазии на ранних этапах течения раневого процесса (в экссудативной фазе воспаления) / О.В. Филиппова, В.А. Ильина, Р.В. Вашетко
// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста": Материалы научнопрактической конференции детских травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 2009. - 8990 с.
39. Ильина В.А., Вашетко Р.В., Тумаров Ф.Ю. Особенности клинических проявлений септического миокардита при ожоговой болезни/ В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, Ф.Ю.
Тумаров // Инфекции в хирургии. - 2010, №1. - С. 5-8.
40. Ильина В.А. Клинико-морфологические проявления миокардита в раннем периоде
ожоговой болезни / В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, Ф.Ю. Тумаров, М.М. Ермолаева, Е.А. Бородай
40
//«Актуальные вопросы патологической анатомии»: Материалы межрегиональной научнопрактической конференции, посвященной 100-летию основания патологоанатомической службы республики Башкортастан. - Уфа, 2010. - С. 67-68.
41. Ильина В.А. Клинико-морфологические изменения в сердце в раннем и позднем периоде ожоговой болезни / В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, Ф.Ю. Тумаров, М.М. Ермолаева, К.С.
Кремнев, Е.А. Бородай // «Мир без ожогов»: Материалы 3 съезда комбустиологов. - М, 2010. С. 83-84.
42. Ермолаева М.М. Клинико-морфологическая характеристика изолированной ингаляционной травмы (исследование на экспериментальном материале) / М.М. Ермолаева, В.А. Ильина,
Р.В. Вашетко // «Мир без ожогов»: Материалы 3 съезда комбустиологов. - М, 2010. - С. 81-82.
43. Ильина В.А. Клинико-морфологические основы формирования полиорганной недостаточности в периоде ожогового шока / В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, М.М. Ермолаева //
«Мир без ожогов»: Материалы 3 съезда комбустиологов. - М, 2010. - С. 84-85.
44. Вашетко Р.В. Патофизиология различных видов шока / Р.В. Вашетко, В.А. Ильина,
Е.А. Бородай, М.М. Ермолаева // Патогенез и лечение шока различной этиологии / под общ.
ред. Ю.А. Щербука, С.Ф. Багненко, Б.И. Джурко - СПб, 2010. - С. 506-533.
45. Ильина В.А. Особенности течения септических осложнений при малой площади термического поражения / В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, М.М. Ермолаева // Высокие технологии,
фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине»: Материалы второй
международной научно-практической конференции. - СПб, 2011. - С. 21-24.
46. Ильина В.А. Клинико-морфологические проявления поражения сердца при ожоговом
сепсисе / В.А. Ильина, Р.В. Вашетко, М.М. Ермолаева, Ф.Ю. Тумаров // Высокие технологии,
фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине»: Материалы второй
международной научно-практической конференции. - СПб, 2011. - С. 18-21.
47. Ильина В.А. Морфофункциональные особенности развития эндогенной интоксикации
в зависимости от вида ингаляционной травмы (экспериментальное исследование) / В.А. Ильина,
Р.В. Вашетко, М.М. Ермолаева // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011, Т 8, №4. С. 6-10.
48. Ильина В.А. Роль ингаляционной травмы в формировании легочной недостаточности
и эндогенной интоксикации в течение первых суток после термической травмы/ В.А. Ильина,
Р.В. Вашетко, М.М. Ермолаева //«Актуальные вопросы патологической анатомии»: Материалы
Дальневосточной научно-практической конференции. - Владивосток, 2011. - С.176-177.
49. Багненко С.Ф. Комбинированная термомеханическая травма/ С.Ф. Багненко, Ю.С.
Полушин, К.М. Крылов, А.Н. Тулупов, В.М. Луфт, И.В. Шлык, Г.М. Бесаев, В.А. Ильина,
П.К.Крылов, О.В. Орлова О.В // Пособие для врачей. - СПБ, 2012. - 36 с.
50. Ильина В.А. Клинико-морфологическая характеристика изменений почек в динамике
ожоговой болезни // В кн.: «Актуальные вопросы патологической анатомии и судебной медицины» / Под ред. В.П. Волкова. - Новосибирск: Изд. «СибАК», 2013. - С. 86-102.
41
51. Ильина В.А. Клинико-морфологические особенности сепсиса у пострадавших с
тяжелой термической травмой / В.А. Ильина, М.М. Ермолаева, Р.В. Вашетко, О.Д. Ягмуров, М.Е. Малышев // Инфекции в хирургии. - 2013, Т. 11, № 3. - С. 39-42.
52. Ильина В.А. Взаимосвязь клинических и морфологических проявлений дисфункции органов в периоде ожогового шока / В.А. Ильина, М.М. Ермолаева, Р.В. Вашетко, И.В. Шлык, В.Ф. Озеров // Скорая медицинская помощь. - 2013. - №4. - С. 58-64.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИНС - индекс нейтрофильного сдвига
ИТ - ингаляционная травма
ИТП - индекс тяжести поражения
ЛИ - лимфоцитарный индекс
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
Мф - макрофаги
МСМ - молекулы средней массы
ОБ - ожоговая болезнь
ОПН - острая почечная недостаточность
ПВХ - поливинилхлорид
ПОД - полиорганная дисфункция
ПЯЛ- полиморфно-ядерные лейкоциты
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ТТ - термическая травма
ЭИ - эндогенная интоксикация
ФБС - фибробронхоскопия
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
16
Размер файла
821 Кб
Теги
процессов, тяжелой, общие, травмой, пострадавшим, патологическая, морфология, местные, термические
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа