close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Распространенность и клиническая значимость нарушения функции почек у пациентов терапевтического стационара.

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
ПИГАРЁВА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
У ПАЦИЕНТОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2013
2
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского
факультета Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Российский университет
дружбы народов»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
кафедры госпитальной терапии
Медицинского факультета ГБОУ ВПО
РУДН
доктор медицинских наук, профессор,
кафедры пропедевтики внутренних болезней
Лечебного факультета заведующая кафедрой
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России
Кобалава Жанна Давидовна
Кислый Николай Дмитриевич
Драпкина Оксана Михайловна
Ведущая организация:
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «26»декабря 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного
совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61,
ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная
библиотека)РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6
Автореферат разослан «__» __________________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Д 212.203.18:
доктор медицинских наук, профессор
Киякбаев Г.К.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний, начало которых
пришлось на вторую половину 20 века, в настоящее время приобрела глобальный
характер. Сахарный диабет (СД), хронические болезни сердца, легких, почек, а
также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты и
приводят к тяжелым осложнениям.
Многочисленные
эпидемиологические
исследования
показали,
что
увеличение количества больных с почечной патологией ассоциируется с ростом
распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД, естественное
течение которых изменилось благодаря успехам современной медицины, что, в
свою очередь, привело к увеличению продолжительности жизни этой популяции
больных [Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002-2004, 2008].
Значительное место среди причин повреждения почек занимают использование
интервенционных методов обследования с применением рентген-контрастных
средств, полипрагмазия и нерациональное использование лекарственных
препаратов в современной медицине.
Хроническая болезнь почек (ХБП), надзологическое понятие, предложенное в
2002 г. комитетом экспертов К/DOQI для обозначения всего многообразия
вариантов хронического повреждения почек, занимает среди хронических
неинфекционных болезней особое место. Сочетаясь с другими, чаще всего с ССЗ,
она оказывает значимое влияние на течение и прогноз сопутствующей патологии,
утяжеляет их течение и ухудшает прогноз, при этом уровень дисфункции почек
зачастую оказывает большее влияние на исход заболевания, чем такие важные для
сердечно-сосудистой патологии показатели, как фракция выброса и
функциональный класс сердечной недостаточности [Bock J.S., 2010; Ronco C.,
2012].
В
эпидемиологических
исследованиях
последних
лет
выявлены
противоречивые данные по распространенности ХБП. Так, среди взрослого
населения США, Западной Европы, Австралии, Китая и Японии она составляет от
11% до 21,3% и возрастает до 23,4-35,8%, а, по данным некоторых авторов, и до
50% в старших возрастных группах [; Alsuwaida A.O., 2010; McClellan W.M., 2010;
White S.L., 2010]. В отсутствии кардиоваскулярной патологии и СД встречаемость
ХБП составляет 6,8%, при наличии артериальной гипертонии (АГ) она возрастает
до 15,2%, а при сочетании СД и АГ достигает 43% (Collins A.J., 2009)
Даже умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением
общей и сердечно-сосудистой смертности, особенно у больных с уже имеющейся
сердечно-сосудистой патологией, а риск развития сердечно-сосудистой патологии
достоверно выше у больных с ХБП по сравнению с общей популяцией и возрастает
по мере ухудшения функции почек. [Ronco C., 2008; Hamaguchi S., 2009; Soni S.,
2009; Bock J.S., 2010;].
В связи с этим, стратегически важным является выявление групп риска
развития почечной дисфункции в популяции, раннее выявление больных с ХБП и
назначение нефропротективной терапии с целью предупреждения и торможения
прогрессирования болезни почек, взвешенный подход к применению потенциально
нефротоксичных методов обследования и лечения у лиц с ХБП и высоким риском
развития болезни почек.
4
Крупных исследований, позволяющих оценить распространенность ХБП в
российской популяции, не проводилось. По данным исследований в отдельных
группах населения с повышенным риском поражения почек также отмечается
увеличение количества больных ХБП с возрастом и при наличии сердечнососудистой патологии [Добронравов В.А., 2004; Смирнов А.В., 2004; Бибиков Б.Т.,
Томилина Н.А., 2009; Шлягин Ю.Д., 2011; Антонова Т.Н., 2011].
Не менее актуальна и проблема выявления и предупреждения острого
нарушения функции почек, особенно среди стационарных больных
терапевтического профиля. Длительно время не существовало единых критериев
оценки тяжести острого почечного повреждения (ОПП), в связи с чем затруднялась
оценка распространенности и исходов этого состояния. Распространенность ОПП
варьирует от 7% у всех госпитализированных пациентов до 30% у пациентов
отделений интенсивной терапии (ОРИТ) [Waikar S.S., 2008].
Цель исследования. Изучить частоту, детерминанты и прогностическое
значение нарушения функции почек у больных терапевтического стационара;
разработать алгоритм выявления и профилактики острого почечного повреждения.
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных
терапевтического стационара по основным нозологиям.
2. Изучить частоту и варианты ухудшения функции почек у
госпитализированных больных терапевтического профиля, потребность и исходы
заместительной почечной терапии.
3. В ретроспективном анализе изучить детерминанты и прогностическое
значение острого ухудшения функции почек у больных с острой сердечнососудистой патологией (неосложненными гипертоническими кризами и острой
декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.
4. Разработать алгоритм своевременного выявления и профилактики острого
почечного повреждения в терапевтическом стационаре.
Научная новизна.
Изучена распространенность хроническая болезнь почек среди больных
терапевтического стационара. Установлено, что хроническая болезнь почек
встречается у 48% пациентов, представлена преимущественно 2-ой и 3-й стадиями.
Среди больных с хронической болезнью почек преобладали пожилые пациенты,
женщины с сердечно-сосудистой патологией. Среди пациентов без признаков
хронической болезни почек 49% имели сниженную СКФ (60≤СКФ≤90
мл/мин/1,73м2).
Выявлено, что острое ухудшение функции почек за период госпитализации
развилось у 13% пациентов. В 42,5% случаев изменение уровня креатинина
сыворотки соответствовало критериям острого почечного повреждения.
По данным проведенного ретроспективного исследования, установлено, что
возраст старше 68,5 лет, наличие в анамнезе АГ, перенесенного инфаркта
миокарда, стенокардии, ХСН, впервые назначенные И АПФ, бета-блокаторы и
петлевые диуретики, являются независимыми предикторами позднего ухудшения
функции почек. Выявлено, что нормализация функции почек у пациентов с острым
почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН, ХБП и
назначением в стационаре петлевых диуретиков.
5
Установлено, что пациенты с острой декомпенсацией хронической сердечной
недостаточности относятся к группе высокого риска ухудшения функции почек на
фоне впервые назначенных бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, петлевых
диуретиков. Вероятность ухудшения функции почек была также высокой у
пациентов, госпитализированных с неосложненным гипертоническим кризом и
снижением систолического АД в течение суток >60,4 мм рт.ст.
Выявлено, что раннее ухудшение функции почек диагностируется у 6,4%
госпитализированных больных.
Установлено, что необходимость в проведении заместительной почечной
терапии (гемодиафильтрация и ультрафильтрация на аппарате «Призма»)
возникала у пациентов с обострением мочевой инфекции (36,8%) и внепочечными
инфекциями (21,1%).
Практическая значимость.
В результате проведенного анализа клинико-демографических, лабораторных,
инструментальных данных у пациентов терапевтического стационара была
показана высокая частота не диагностированной ранее хронической болезни почек,
что предполагает необходимость более строгого контроля функции почек, как на
госпитальном, так и на амбулаторном этапе, прежде всего в группах высокого
риска хронической болезни почек.
Выделены основные группы больных с высоким риском острого ухудшения
функции почек в условиях терапевтического стационара. Группу высокого риска
составляют пожилые пациенты, старше 68,5 лет, поступившие в отделение в связи
с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности или
неосложненным гипертоническим кризом.
Установлена высокая частота кардиоренальных взаимодействий в изученной
группе больных, что делает необходимым проведение скрининга на наличие
хронической болезни почек среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией на
этапе поступления в стационар с целью раннего начала кардионефропротективной
терапии и снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Выявлено, что у больным с острой декомпенсацией хронической сердечной
недостаточности, назначение бета-блокаторов, ассоциируется с развитием острого
ухудшения функции почек, в связи с чем использование этого класса препаратов до
субкомпенсации явлений недостаточности кровообращения не рекомендуется.
Установлено, что у пациентов с неосложненным гипертоническим кризом,
снижение систолического АД более 60,4 мм рт.ст. в течение первых суток,
повышает риск развития острого ухудшения функции почек.
Положения, выносимые на защиту.
1.
Хроническая
болезнь
почек
встречается
у
48%
пациентов,
госпитализированных в терапевтический стационар. Группу с хронической
болезнью почек составляют пожилые пациенты, в основном женщины, с сердечнососудистыми заболеваниями. Среди пациентов без признаков хронической болезни
почек 49% имеют сниженную СКФ (60≤ СКФ≤90 мл/мин/1,73 м2).
2.
Позднее ухудшение функции почек диагностируется у 13% пациентов
госпитализированных пациентов, среди них 43% соответствуют критериям ОПП.
Раннее ухудшение функции почек диагностируется у 6,4% пациентов. Риск
ухудшения функции почек во время госпитализации повышается у пациентов с
6
острой декомпенсацией ХСН на фоне впервые назначенных бета-блокаторов,
петлевых диуретиков, ингибиторов АПФ и у пациентов с неосложненным
гипертоническим кризом на фоне снижения систолического АД более 60,4 мм
рт.ст. в течение суток.
3.
Возраст более 68,5 лет, наличие в анамнезе АГ, ХСН, перенесенного
инфаркта миокарда, стенокардии и СД 2 типа, назначенные впервые И АПФ, бетаблокаторы и петлевые диуретики, являются независимыми предикторами позднего
ухудшения функции почек. Нормализация функции почек у пациентов с острым
почечным повреждением ассоциируется с наличием в анамнезе ХСН, хронической
болезни почек и назначением в стационаре петлевых диуретиков.
4. В заместительной почечной терапии в основном нуждаются пациенты с
ОПП на фоне обострения мочевой инфекции (36,8%) и внепочечными инфекциями
(21,1%). Все пациенты, переведенные из терапевтических отделений для
проведения заместительной почечной терапии госпитализированы в связи с острой
декомпенсацией ХСН, острое почечное повреждение развилось на фоне
лекарственного поражения (амикацин, урографин, ингибиторы АПФ).
Внедрение в практику.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах
пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии РУДН, кафедре
внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПКМР РУДН, в
практической работе кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ
№64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры
пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии
медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российского университета дружбы
народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 16 мая 2013 года.
Материалы диссертации доложены на Европейских конгрессах по артериальной
гипертонии (Милан, 2011, Лондон, 2012), Московском городском научном
обществе кардиологов (Москва, 2012), Российском национальном конгрессе
кардиологов (Москва, 2012), на Российском национальном конгрессе ,,Человек и
лекарство,, (Москва, 2012).
Публикации: По результатам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе
3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах и
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов
собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включающего___ отечественных и ____зарубежных
источников. Работа содержит ___ таблицы и ___рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе
терапевтического отделения ГКБ №64 г. Был проведен ретроспективный анализ
историй болезни 565 пациентов, госпитализированных в терапевтические
отделения за 5 месяцев 2010 г. с целью выявления ХБП и ОПП.
У всех пациентов по структурированной карте проанализированы данные
клинического , лабораторного и инструментального обследования.
Средний возраст пациентов составил 64±18 лет, преобладали женщины
(n=330,60%). Наиболее часто встречались АГ (71%), ИБС (44%) и ХСН (59%). Реже
7
выявлялась первичная почечная патология (16,5%), СД 2 типа (16%), инсульт
(10%). В группе больных с ИБС 16% перенесли инфаркт миокарда, 25% имели
стенокардию, у 21% отмечалась постоянная форма фибрилляции предсердий.
Клинико-демографическая характеристика включенных в исследование пациентов
приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Клинико-демографическая характеристика пациентов (n=565)
Показатель
Значение
Пол (м/ж), n (%)
235 (40)/330 (60)
Возраст, годы
64±18
Курение, n (%)
132 (24)
Артериальная гипертония,n (%)
403 (71)
ИБС, n (%)
250 (44)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
92 (16)
Стенокардия, n (%)
139 (25)
Фибрилляция предсердий, n (%)
118 (21)
Хроническая сердечная недостаточность, n (%)
333 (59)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
92 (16)
Инсульт в анамнезе, n (%)
55 (10)
Заболевания почек, n (%)
94 (16,5)
Хроническая болезнь почек в анамнезе, n (%)
97 (17)
Заболевания ЖКТ, n (%)
39 (7)
Заболевания легких, n (%)
97 (17)
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)
53 (9)
Примечание: Средние величины здесь и далее представлены в виде: M ± SD
Всем пациентам проводилось исследование общего анализа крови,
биохимического анализа крови с определением уровня креатинина сыворотки
(СКр), мочевины, глюкозы и общего анализа мочи. Скорость клубочковой
фильтрации (СКФ) оценивали по формулам МDRD (Levey A.S., 1999) и СKD EPI
(Levey A.S., 2009). Значимых различий между распространенностью и стадиями
ХБП в зависимости от используемой расчетной формулы СКФ не получено, в
дальнейшем использовали формулу MDRD. Результаты исследования
артериального давления при поступлении и данные лабораторных методов
исследования у всех поступивших пациентов представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Средние величины АД при поступлении и данные лабораторных методов
исследования
Показатель
Систолическое АД, мм рт.ст.
Диастолическое АД, мм рт.ст.
Креатинин при поступлении, мкмоль/л
Креатинин при выписке, мкмоль/л
СКФ при поступлении, мл/мин/1,73 м2
СКФ при выписке, мл/мин/1,73 м2
Мочевина, ммоль/л
Холестерин, ммоль/л
Значение
138±27
81±13
95±46
90±36
75±32
76±31
7,8±4,5
5,2±1,7
8
Глюкоза, ммоль/л
Гемоглобин, г/л
6,2±2,2
125±23
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек на аппарате
Logiq400MD с оценкой размеров, контуров, формы, структуры почек и
мочевыводящих путей проведено 347 пациентам (61%). Эхо-КГ исследование на
аппарате VIVID 7 (GeneralElectrics, США) проведено 299 пациентам (53%). Массу
миокарда ЛЖ определяли по формуле (Devereux R.B.,1986). ИММЛЖ
рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела.
ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин принимали за
гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ).
ГДФ и УФ на аппарате «Призма» проводилась в условиях реанимационного
отделения.
ХБП диагностировали при наличии признаков повреждения почек, которые
включали стойкие (длительностью не менее 3-х месяцев) структурные и/или
функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов
исследования) с наличием или без снижения СКФ или снижение СКФ < 60
мл/мин/1,73 м2, с разделением третьей стадии на 3а и 3б (KDIGO, 2009).
Под острым ухудшением функции почек понимали повышение или снижение
уровня СКр ≥30% от исходного за время госпитализации. ОПП диагностировали
при нарастании уровня СКр ≥1,5раза от исходного в течение 7 дней (KDIGO, 2012).
В качестве исходного уровня СКр считали наименьший уровень СКр из
зарегистрированных при госпитализации (Shirakabe A., 2012). При снижении СКр в
течение госпитализации по сравнению с СКр при поступлении диагностировали
раннее ухудшение функции почек (имевшееся при поступлении). Позднее
ухудшение функции почек диагностировали при снижении СКр ≥30% в
стационаре. При снижении уровня СКр до исходных значений и восстановлении
СКФ в пределах 10% от исходного к моменту выписки из стационара ухудшение
функции почек считали транзиторным. При отсутствии этих критериев ухудшение
функции почек определяли как персистирующее.
Статистический анализ результатов исследования. Статистический анализ
проводили с использованием пакета прикладных статистических программ
Statistica 7.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной
статистики. Для количественных показателей рассчитывалось среднее
арифметическое значение и стандартное отклонение. Данные представлены в виде
MSD, где M - среднее значение, SD - cтандартное отклонение среднего значения.
Для сравнения частот признаков и качественных переменных пользовались
критерием 2. Оценку достоверности различий между группами проводили при
помощи непараметрического критерия Мана-Уитни, различия в одной группе в
разных точках - по критерию Вилкоксона. Для выявления многомерных
зависимостей между различными признаками использовались процедуры
многофакторного пошагового регрессионного анализа. Различия средних величин
и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение распространенности хронической болезни почек среди болтического
стационара по основным нозологиям.
Установлена высокая частота ХБП (48%) среди стационарных больных
терапевтического профиля, при этом чаще встречались 3-я (21,4%) и 2-ая (18,6%)
стадии, 3а стадия была выявлена у 14,5%. Реже встречались 1-ая (6,4%) и 4-ая
стадии (1,4%), у оного пациента выявлена 5-ая стадия (0,2%) Среди пациентов без
ХБП, примерно половина (49%) имела сниженную СКФ (60≤ СКФ≤90 мл/мин/1,73
м2) (рис. 1).
52%
6,4%
0,2%
Без ХБП
1 стадия
2 стадия
3 стадия
4 стадия
5 стадия
1,4%
3а,
21,4%
18,6%
Рисунок 1. Распространенность ХБП среди всех госпитализированных больных
По анамнестическим данным, ХБП была диагностирована ранее только у 17%
больных (n=97). Среди заболеваний почек самым распространенным являлся
хронический пиелонефрит (n=50, 53%), и мочекаменная болезнь (n=34, 36 %).
Пациенты в зависимости от наличия ХБП различались по возрасту, полу,
сопутствующим заболеваниям (табл. 3). Группу с ХБП в основном составляли
пожилые пациенты (71±15 лет), значительно чаще встречались женщины. У
пациентов с ХБП по сравнению с пациентами без ХБП отмечена более высокая
частота сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа (p<0,001). В группе без ХБП
преобладали мужчины, более молодые пациенты (56±12 лет)
Таблица 3.
Клинико-демографическая характеристика госпитализированных
пациентов в зависимости от наличия ХБП
Возраст, годы
Пол (муж.), n (%)
Артериальная гипертония, n (%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
Стенокардия, n (%)
Фибрилляция предсердий, n (%)
Хроническая сердечная
недостаточность, n (%)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
ХБП нет
(n=295)
56±12
156 (53)
161 (55)
37 (12)
40 (14)
46 (16)
116 (39)
БП есть
(n=270)
71±15
73 (27)
242 (90)
55 (20)
100 (37)
72 (27)
217 (81)
Достоверность,
2, р
p<0,001
2
 =39 p<0,001
2 =85 p<0,001
2=6,3, p=0,001
2=42, p=,001
2 =11,p<0,001
2=94, p<0,001
37 (12)
55 (20)
2=12, p=0,001
10
Число пациентов с АГ и ХСН возрастало по мере увеличения стадии ХБП.
Среднее САД и ДАД также увеличивалось по мере увеличения стадии ХБП (1-4
ст), (p<0,05). Были выявлены различия в липидном спектре: по мере увеличения
стадии ХБП увеличивался средний уровень холестерина (p<0,05).
В группе пациентов без ХБП были выделены 2 группы в зависимости от
уровня СКФ (СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м2 и 60≤ СКФ≤90 мл/мин/1,73 м2). Выделенные
группы оказались сопоставимыми по численности, различались по полу, возрасту,
частоте ССЗ. Пациенты с СКФ ≤ 90≥ 60 мл/мин/1,73 м2 по сравнению с пациентами
с СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 характеризовались большей частотой АГ, инфаркта
миокарда, стенокардии, фибрилляции предсердий, ХСН и СД (табл. 4).
Таблица 4.
Клинико-демографическая характеристика без ХБП
в зависимости от уровня СКФ
СКФ ≥ 90
60≤ СКФ≤90
2
мл/мин/1,73 м
мл/мин/1,73 м2
(n=152)
(n=143)
Возраст, годы
49±11
63±13***
Пол (муж.), n (%)
95 (62)
61 (43)***
Артериальная гипертония, n (%)
61 (40)
100 (70)***
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
12 (8)
25 (17)**
Стенокардия, n (%)
12 (8)
28 (20)**
Фибрилляция предсердий, n (%)
21 (14)
25 (17)
Хроническая сердечная недостаточность, n (%)
37 (24)
79 (55)***
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
13 (9)
24 (17)*
Систолическое АД, мм рт.ст.
128±25
141±27***
Диастолическое АД, мм рт.ст.
77±10
84±14***
Примечание: *p<0,05; **p<0,01, ***р<0,001– достоверность различий по сравнению с
группой с СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2
Изучена частота и структура ХБП у пациентов с ССЗ (АГ, ХСН) и СД.
Среди поступивших пациентов АГ имелась у 71% (n=403). В основном это
женщины 67% (n=269), средний возраст 69±4 лет. ХБП была диагностирована в
60% случаев (тогда, как в общей популяции менее чем у половины), чаще
встречались пациенты с 3-ей стадией (из них 3а в 2 раза чаще 3b) и со 2-ой. В
группе больных без ХБП 62,1% составляли пациенты со сниженной СКФ
(60≤ СКФ≤90 мл/мин/1,73 м2) (рис 3).
СД имелся у 16,3% (n=92) пациентов, средний возраст 70±6 год, преобладали
женщины 67% (n=62). ХБП выявлена у 59,8%, из них большинство имели 2-ую и 3а
стадии. Отмечается увеличение доли больных со сниженной СКФ без признаков
поражения почек (64,9%) (рис 3).
Чаще всего ХБП выявлялась у пациентов с ХСН (в 65,2% случаев),
преобладали больные со 2-ой и 3а стадиями. Среди пациентов без ХБП большую
часть (67,2%) составили пациенты со сниженной СКФ (рис 3).
11
100%
90%
80%
Без ХБП
1 стадия
2 стадия
3а стадия
3б стадия
4 стадия
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
5 стадия
0%
АГ (n=403)
СД 2 типа (n=92)
ХСН (n=333)
Рисунок 3. Распространенность ХБП среди пациентов различных популяций
Изучение
частоты
и
вариантов
ухудшения
функции
почек
у
госпитализированных больных терапевтического профиля.
Установлено, что острое ухудшение функции почек за период госпитализации
(позднее ухудшение функции почек) развивается у 12,9% больных и у 6,4%
ухудшение функции почек возникло на догоспитальном этапе (раннее ухудшение
функции почек).
Таблица 5.
Различия характеристик пациентов с поздним ухудшением и без ухудшения
функции почек в стационаре
Без ухудшения
функции почек
(n=457)
Возраст, годы
Возраст старше 68,5 лет
Артериальная гипертония, n (%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
Стенокардия, n (%)
Хроническая сердечная
недостаточность, n (%)
ХСН, ФК I-II/III-IV, n (%)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
Терапия
Ингибиторы АПФ впервые, n (%)
Бета блокаторы впервые, n (%)
Петлевые диуретики впервые, n (%)
63±16
222 (49)
314 (69)
61 (13)
107 (23)
256 (56)
Позднее
ухудшение
функции почек
(n=73)
70±10
46 (63)**
66 (91)***
29 (40)***
29 (40)**
58 (79)***
71 (16)/
59 (13)
24 (33)***
27 (37)***
135 (30)
165 (36)
93 (20)
33 (45)**
51 (70)***
31 (43)***
Примечание: *p<0,05; **p<0,01, ***р<0,001 – достоверность различий по сравнению с
группой без ухудшения функции почек
12
Проанализированы группы пациентов в зависимости от сроков ухудшения
функции почек. Пациенты с ранним ухудшением функции почек были
сопоставимы по возрасту, частоте ССЗ с пациентами без ухудшения функции
почек.
Больные с поздним ухудшением функции почек по сравнению с больными без
ухудшения функции почек характеризовались большей пропорцией пациентов 68,5
лет, большей частотойАГ, инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, ХСН, СД
2 типа. Большинство пациентов не получали амбулаторно терапию, но им чаще
назначались впервые в стационаре ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и петлевые
диуретики (ПД) (табл. 5).
Пациенты с поздним ухудшением функции по сравнению с пациентами с
ранним ухудшением функции почек характеризовались большей частотой АГ,
инфаркта миокарда, стенокардии, III-IV ФК ХСН и СД, им чаще впервые
назначались ингибиторы АПФ и бета-блокаторы (табл. 6).
Таблица 6.
Различия характеристик пациентов с поздним и ранним ухудшением функции
почек
Артериальная гипертония, n (%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
Стенокардия, n (%)
Хроническая сердечная
недостаточность, n (%)
ХСН, ФК NYHA III-IV, n (%)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
Терапия
Ингибиторы АПФ впервые, n (%)
Бета блокаторы впервые, n (%)
Позднее ухудшение
функции почек
(n=73)
66 (91)
29 (40)
29 (40)
58 (79)
Раннее ухудшение
функции почек
(n=35)
23 (66)**
2 (6)***
4 (11)**
19 (54)**
24 (33)
27 (37)
5 (14) *
6 (17)*
32 (44)
51 (70)
7 (20)*
10 (29)***
Примечание: *p<0,05; **p<0,01, ***р<0,001– достоверность различий по сравнению с
группой с поздним ухудшением функции почек
В группе пациентов с поздним ухудшением функции почек у 57,5%
отмечалось повышение уровня СКр на 30-50%, 42,5% - >50%, что соответствовало
критериям ОПП. При сравнении групп больных с повышением уровня СКр на 3050% и с ОПП достоверные различия обнаружены только по частоте СД: в первой
группе СД встречался чаще (2=7,19, р=0,04). Различий лабораторных и
инструментальных параметров не выявлено (p>0,05). Больным с ОПП чаще
проводилась терапия петлевыми диуретиками в стационаре (2=5,93, р=0,01)
Изучены характеристики пациентов в зависимости от транзиторности
ухудшения функции почек. За время госпитализации у 50% пациентов с
повышением уровня СКр на 30-50% отмечалось снижение уровня СКр и
повышение СКФ до исходных значений (транзиторное ухудшение функции почек),
50% пациентов выписались с измененными показателями СКр (персистирующее
13
ухудшение функции почек). Группы были сопоставимы по возрасту, частоте АГ,
ИБС, ХСН, СД, амбулаторной сопутствующей терапии, в обеих группах
преобладали женщины. У пациентов с транзиторным ухудшением функции почек
чаще встречалась ХБП (p<0,001) им чаще в стационаре проводилась терапия
петлевыми диуретиками (р=0,05).
Проанализированы клинико-демографические показатели и терапия пациентов
с транзиторным и персистирующим ОПП. У 58% (n=) наблюдалось снижение СКр
до исходных значений. Среди пациентов с персистирующим ОПП чаще
встречались инфаркт миокарда (2=5,1, р=0,02), ХСН (2=5,2, р=0,02), а также ХБП
(2=5,2, р=0,02), им чаще назначались петлевые диуретики в стационаре (2=4,8,
р=0,03).
Изучение основных причин ухудшения функции почек у пациентов
терапевтического стационара
Среди пациентов с поздним ухудшением функции почек большинство
составили пациенты с неосложненным гипертоническим кризом и резким
снижением систолического АД за первые сутки (37%) и пациенты с острой
декомпенсацией ХСН (33%). У 6,8% диагностировано лекарственное поражение
почек (аминогликозиды, НПВС, урографин, ингибиторы АПФ). Все пациенты с
лекарственным поражением почек были госпитализированы по поводу острой
декомпенсации ХСН.
Другие причины, в том числе обострение мочевой инфекции и гепаторенальный синдром у пациентов с циррозом печени, встречались значительно реже
(рис 4).
Гипертонический криз
Острая декомпенсация ХСН
32,9%
Лекарственное поражение
почек
Обострение мочевой инфекции
37,0%
6,8%
2,7%
1,4% 4,1%
9,6%
5,5%
Внепочечные инфекции
Гепато-ренальный сндром
ЖКК
Неизвестно
Рисунок 4. Причины позднего ухудшения функции почек
Основной причиной раннего ухудшения функции почек являлся
интоксикационный синдром на фоне обострения бронхо-легочной и мочевой
инфекции (45,8% и 20% соответственно). У 20% (n=7) причины ухудшения
функции почек не cовсем ясны (двое пациентов с хронической железодефицитной
анемией без сопутствующих ССЗ, пять пациентов с АГ)Пациенты с острой
декомпенсацией ХСН встречались значительно реже (8,6%), (рис 5).
14
Внепочечные инфекции
45,8%
20%
Мочевая инфекция
Неизвестно
Острая декомпенсация ХСН
Раковая интоксикация
2,8%2,8%
20%
Алкогольная интоксикация
8%
Рисунок 5. Причины раннего ухудшения функции почек
Изучение клинико-демографических показателей, терапии у пациентов с
острым ухудшением функции почек на фоне ОДХСН и неосложненным
гипертоническим кризом
За весь период наблюдения было госпитализировано 98 (17,3%) пациентов с
острой декомпенсацией ХСН (ФК III-IV). Среднее систолическое АД при
поступлении составило 143±16, диастолическое АД - 80±9 мм рт.ст., ФВ ЛЖ 50%
Основными причинами ХСН являлись перенесенный инфаркт миокарда (37%),
нелеченная АГ (40%), постоянная форма фибрилляции предсердий (23%).
У 24,5% (n=) с острой декомпенсацией ХСН диагностировано позднее
ухудшение функции почек, у 3% (n=) - раннее. Среди пациентов с поздним
ухудшением функции почек чаще встречались мужчины (2=11,9, р=0,006), СД
(2=6,8, р=0,009), они реже амбулаторно получали терапию бета-блокаторами. В
стационаре им чаще впервые назначались ингибиторы АПФ, петлевые диуретики и
бета-блокаторы (рис 6).
У всех больных с неосложненным гипертоническим кризом отмечалось резкое
снижением систолического АД на догоспитальном этапе или во время
госпитализации в течение суток. Максимальное АД составило 193±15/91±10 мм
рт.ст.. В течение суток АД снижалось до 126±19/85±10 мм рт.ст.. С целью
снижения АД наиболее часто использовались каптоприл и нифедипин перорально,
сульфат магния , лазикс нитроглицерин внутривенно.. Среди пациентов
преобладали женщины, отмечалась высокая частота ССЗ и СД (табл. 7).
Пациенты с неосложненным гипертоническим кризом в 88,8% случаев
получали в стационаре ингибиторы АПФ, 45,8% из них - впервые. Бета-блокаторы
в стационаре получали 74%, впервые они были назначены в 60% случаев. Петлевые
диуретики назначены 55,5%, из них впервые - 73,3%, в основном в течение первых
двух дней госпитализации.
15
100
2=11,22
р<0,001
90
2=4,7
р<0,05
80
70
60
50%
40
30
20
54,2
50,7
37,5
29,6
10
2=4,8
р<0,05
91,7
75
2=5,85
р<0,05
53,5
49,3
33,8
12,7
8,3
16,7
0
И АПФ амбулаторно И АПФ впервые
ББ амбулаторно
ББ впервые
ОДХСН без ухудшения ф-ции почек
ПД амбулаторно
ПД впервые
ОДХСН с ухудшением ф-ции почек
Рисунок 6. Терапия пациентов с острой декомпенсацией ХСН
Таблица 7.
Характеристика пациентов с неосложненным гипертоническим кризом и
поздним ухудшением функции почек
Возраст, годы
Пол, (муж.), n (%)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)
Стенокардия, n (%)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
Инсульт в анамнезе, n (%)
Неосложненный гипертонический криз
(n=27)
71±9
6 (22)
11 (41)
10 (37)
12 (44)
10 (37)
Примечание: *p<0,05; **p<0,01, ***р<0,001– достоверность различий по сравнению с
группой с неосложненным гипертоническим кризом
Изучение предикторов развития острого ухудшения функции почек у
пациентов госпитализированных в терапевтический стационар и у пациентов
с острой декомпенсацией ХСН.
По результатам многофакторного пошагового регрессионного анализа
установлены независимые предикторы развития острого ухудшения функции почек
у пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар (табл. 8).
У пациентов с острой декомпенсацией ХСН предикторами развития острого
ухудшения функции почек в стационаре являются (в порядке уменьшения
значимости): назначенные впервые бета-блокаторы (ОШ 9,6, 95% ДИ 2,08-43,71,
р<0,001), назначенные впервые петлевые диуретики (ОШ 6,7, 95% ДИ 1,46-31,01,
р<0,001), мужской пол (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,96-14,25, р <0,01), СД (ОШ 3,5, 95% ДИ
1,32-9,12, р <0,01), назначенные впервые ингибиторы АПФ (ОШ 2,8, 95% ДИ 1,087,34, р <0,05).
16
Таблица 8.
Предикторы развития острого ухудшения функции почек у пациентов
госпитализированных в терапевтический стационар
Отношение
95% ДИ Уровень р
шансов
Артериальная гипертония
4,3
1,92-9,59
p<0,001
Инфаркт миокарда в анамнезе
4,2
2,49-7,34
p<0,001
Сахарный диабет
3,9
2,28-6,85
p<0,001
Бета блокаторы впервые
3,8
2,26-6,53
p<0,001
Хроническая сердечная недостаточность
3,0
1,67-5,51
p<0,001
Петлевые диуретики впервые
2,89
1,72-4,84
p<0,001
ХСН ФК III-IV
2,6
1,53-4,61
p<0,001
Стенокардия
2,1
1,28-3,61
p<0,01
Ингибиторы АПФ впервые
1,97
1,19-3,25
p<0,01
1,8
1,08-3,0
p<0,05
Возраст ˃68,5 лет
Характеристика пациентов, прошедших гемодиафильтрацию на аппарате
,,Призма,,
Процедуру гемодиафильтрации на аппарате «Призма», в условиях
реанимационного отделения за 5 месяцев прошли 39 пациентов, среди них
пациенты с ОПП составляют 49% (n=19). Среди пациентов с ОПП чаще всего
встречались пациенты с обострением мочевой инфекции (n= ; 36,8%), с
внепочечными инфекциями (n= ; 21,1%). У трех (15,8%) пациентов ОПП развилось
на фоне лекарственного поражения (амикацин, контрастное вещество (урографин)
при проведении КТ органов грудной клетки, ингибиторы АПФ), которые были
переведены из терапевтического отделения. Все пациенты с ОПП, находившиеся
на гемодиафильтрации на аппарате «Призма», были в тяжелом состоянии, большая
часть (68,4%) - умерли. Среди выживших пациентов ОПП разрешилось у четверых,
двое переведены в нефрологическое отделение специализированного стационара.
Средний возраст всех пациентов с ОПП составил 68±10 лет, преобладали
мужчины (63,2%), практически у всех встречалась АГ (89,5%), более чем у
половины ХСН (68,4%), у 36,8% (n=7) ФК III-IV. Статистически значимых
различий между выжившими и умершими пациентами не обнаружено. Умершие
пациенты были старше (70± лет), среди них чаще встречались ССЗ, такие как АГ,
фибрилляция предсердий, ХСН. Среди выживших пациентов чаще встречались
перенесенный инфаркт миокарда, инсульт и СД.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность ХБП среди госпитализированных больных
терапевтического профиля составила 47,8% и ассоциировалась с женским полом
(73%) и возрастом (у пациентов старше 80 лет в 67,3% случаев).
Диагностированная ХБП в анамнезе встречалась значительно реже (17,1%).
Большинство случаев ХБП соответствовало 2-ой (38,9%) и 3а (30,4%) стадиям по
классификацией KIDIGO. Выявлена высокая частота сочетания ХБП с сердечнососудистой патологией: у большинства пациентов с ХБП выявлялись АГ (89,6%) и
ХСН (80,7%), а у 65,2% больных ХСН и 60% больных с АГ была диагностирована
ХБП. При наличии СД 2 типа ХБП присутствовала в 59,8% случаев. Число
17
пациентов с сочетанной кардиоренальной патологией возрастало по мере
ухудшения функции почек
2. Позднее ухудшение функции почек было выявлено у 12,9% пациентов,
среди них 42,5% соответствовали критериям ОПП. У большинства пациентов
(56,2%), ухудшение функции почек развилось уже на фоне имеющейся ХБП.
Основными причинами ухудшения функции почек в стационаре являлись ОДХСН
и снижение САД на 60,4 мм рт.ст. в течение суток у больных с неосложненным
гипертоническим кризом. Основными предикторами позднего ухудшения функции
почек являлись возраст старше 68,5 лет, наличие в анамнезе сердечно-сосудистых
заболеваний (ИБС: стенокардия, ИМ, ХСН, АГ, ОНМК) и СД 2 типа. Раннее
ухудшение функции почек диагностировано у 6,4% пациентов, основной причиной
являлся интоксикационный синдром на фоне обострения бронхо-легочной и
мочевой инфекции (45,8% и 20% соответственно).
3. Нормализация функции почек (до уровня креатинина при поступлении) к
моменту выписки из стационара отмечалось у 58% больных с ОПП и у половины
больных с повышением уровня креатинина на 30-50%. Ухудшение функции почек
в период госпитализации у больных с ОДХСН ассоциировалось с назначением с
момента госпитализации бета-блокаторов, ИАПФ и петлевых диуретиков, как в
виде монотерапии, так и при 3-х компонентной схеме, больным, ранее их не
получавшим.
В тоже время предикторами нормализации функции почек у пациентов с ОПП
являлись наличие в анамнезе ХСН, ХБП и использование петлевых диуретиков в
стационаре.
4. Среди пациентов с ОПП, которым потребовалось проведение
заместительной почечной терапии (гемодиафильтрации) чаще всего встречались
пациенты с обострением мочевой инфекции (36,8%) и внепочечными инфекциями
(21.1%). У 15,8% ОПП развилось на фоне лекарственного поражения (амикацин, И
АПФ, урографин). Более чем у половины (68,4%) были явления сердечной
недостаточности, у 36,8% NYHA 3-4. Смертность в этой группе составила 68,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендован более строгий контроль функции почек, как на
госпитальном, так и на амбулаторном этапе, прежде всего в группах
высокого риска (пожилые пациенты с ССЗ), с целью своевременной
диагностики ХБП.
2. У больных терапевтического стационара, вероятность развития острого
ухудшения функции почек повышают возраст старше 68,5 лет, наличие в
анамнезе АГ, ХСН, перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии и СД 2
типа, впервые назначенные И АПФ, бета блокаторы и петлевые диуретики.
3. Пациентам с острой декомпенсацией ХСН, не получавшим ранее бета
блокаторы, не следует назначать препараты этой группы до достижения
субкомпенсации явлений недостаточности кровообращения, во избежание
развития острого ухудшения функции почек.
4. Пациентам с неосложненными гипертоническими кризами на всем
протяжении оказания экстренной медицинской помощи, показан контроль
18
АД с целью предотвращения быстрого снижения САД в течение первых
суток и снижения риска развития острого ухудшения функции почек.
5. Пациентам, входящим в группу высокого риска острого ухудшения
функции почек, необходим контроль уровня креатинина, скорости
клубочковой фильтрации один раз в 24 часа с целью своевременного
выявления признаков ухудшения функции почек и коррекции терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Виллевальде С.В. Значение микроальбуминурии в стратификации риска
больных неосложненной артериальной гипертонией / С.В. Виллевальде, Е.А.
Тюхменев, А.С. Клименко, Ю.А. Пигарева, Ж.Д. Кобалава // Вестник
Российского университета дружбы народов. Серия медицина. - 2011. №3, С.
57-61.
2. Пигарева Ю.А. Распространенность хронической болезни почек среди
пациентов терапевтического стационара / Ю.А. Пигарева, С.В. Авдошина,
Т.Б. Дмитрова, М.А. Ефремовцева, Ж.Г. Тигай // Клиническая нефрология.2012. - №3, - С. 4-9.
3. Авдошина С.В. Распространенность, варианты и прогностическое значение
острого почечного повреждения у больных с острым коронарным
синдромом без подъема сегмента ST / С.В. Авдошина, Ю.В. Пигарева, С.В.
Виллевальде, Л.Г. Ежова, Ж.Д. Кобалава // Клиническая фармакология и
терапия. – 2013. -№3.- С. 6-12.
4. Pigareva Y. Prevalence of chronic kidney disease in hypertensive patients with
and without type 2 diabetes mellitus / Y. Pigareva, M. Efremovtseva, Z. Kobalava
// J Hypertens. – 2011. – V. 29. e-Supplement: e369-e370. PP.24.260.
5. Pigareva Y. Prevalence of chronic kidney disease in hypertensive patients
admitted to the therapeutics department / Y. Pigareva, M. Efremovtseva, S.
Villevalde, Z. Kobalava // J Hypertens. – 2012. – V.30. e-Supplement A: e383.
PP.22.240.
Список сокращений
АГ
артериальная гипертония
АД
артериальное давление
ББ
бета блокаторы
ИБС
ишемическая болезнь сердца
ОДХСН
острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности
ОПП
острое почечное повреждение
ПД
петлевые диуретики
САД
систолическое артериальное давление
СД
сахарный диабет
СКр
креатинин сыворотки
СН
сердечная недостаточность
ССО
сердечно-сосудистое осложнение
ФВ
фракция выброса
ФК
функциональный класс
ХБП
хроническая болезнь почек
19
ХСН
ЭКГ
ЭХО-КГ
NYHA
хроническая сердечная недостаточность
электрокардиограмма
эхокардиографическое исследование
Нью-Йоркская ассоциация сердца
Пигарёва Юлия Анатольевна (Российская Федерация)
Распространенность и клиническая значимость нарушения функции почек
у пациентов терапевтического стационара.
У 565 пациентов, госпитализированных в терапевтический стационар, изучена
частота хронической болезни почек и острого ухудшения функции почек. ХБП
выявлена у 48% пациентов, представлена преимущественно 2-ой (38,9%) и 3а
(30,4%) стадиям по классификацией KIDIGO Группу с ХБП в основном составляют
пожилые пациенты, женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Острое
ухудшение функции почек .. Позднее ухудшение функции почек диагностировано
у 13% больных. Установлены предикторы позднего ухудшения функции почек
(возраст старше 68,5 лет, наличие в анамнезе АГ, ИМ, стенокардии, ХСН, впервые
назначенные ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, петлевые диуретики).
Нормализация функции почек (транзиторное ухудшение функции почек) к
моменту выписки из стационара отмечалось у 58% больных с ОПП и у половины
больных с повышением уровня креатинина на 30-50%. Выявлено что основными
причинами позднего ухудшения функции почек являются острая декомпенсация
ХСН и резкое снижение систолического АД у пациентов с неосложненным
гипертоническим кризом. У пациентов с острой декомпенсацией ХСН, ухудшение
функции почек ассоциируется мужским полом, впервые назначенными
ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и петлевыми диуретиками. Ранее
ухудшение функции почек встречается у 6,4% пациентов. Основная причина –
интоксикационный синдром на фоне обострения мочевой и внепочечной
инфекции. Выявлено, что среди пациентов с острым почечным поврежедением,
которым потребовалось проведение заместительной почечной терапии
(гемодиафильтрации) чаще всего встречались пациенты с обострением мочевой
инфекции (36,8%) и внепочечными инфекциями (21.1%).
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа