close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Мониторинг беременных и детей с высоким риском заболеваний ЦНС как основа профилактики детской инвалидности.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Пономарева Наталия Юрьевна
МОНИТОРИНГ БЕРЕМЕННЫХ И ДЕТЕЙ
С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦНС
КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ
ДЕТСКОЙ ИНВАЛИДНОСТИ
14.01.08 – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013 год
Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном
Учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии
и детской хирургии» Минздрава России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кобринский Борис Аркадьевич
Официальные оппоненты:
Новиков Петр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ
МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, отделение
психоневрологии и наследственных заболеваний с нарушением психики,
заведующий
Бреусов Алексей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ
ВПО Российский университет Дружбы народов Минобразования России,
медицинский факультет, кафедра общественного здоровья, здравоохранения
и гигиены, профессор кафедры
Ведущая организация: Государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова»
Защита состоится «…»___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д-208.043.01
в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России
по адресу: 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ
педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской
федерации.
Автореферат разослан «___» ______________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук
2
Землянская
Зинаида Константиновна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Проблемы совершенствования охраны здоровья матери и ребенка,
снижения детской смертности и инвалидизации имеют особую медикосоциальную значимость, рассматриваются как приоритетные в
практическом здравоохранении, являются предметом научного изучения
на стыке различных направлений медицины (Царегородцев А.Д., Ветров
В.П., 2002; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2006; Баранов А.А., Ильин
А.Г., 2009; Царегородцев А.Д., 2010).
По данным ВОЗ, наследственное предрасположение лежит в
основе более 90% хронических заболеваний. Свыше 30% всех
врожденных пороков развития (ВПР) плода проявляется нарушениями
центральной нервной системы (ЦНС) (Кириллова И.А., Кравцова Г.И.,
1991). Негативной тенденцией в состоянии здоровья детей (по
комплексным данным федеральных мониторирующих компьютерных
систем диспансеризации детского населения и детей с ограниченными
возможностями) является постоянный рост распространенности болезней
нервной системы – на 45,1% за последнее десятилетие, увеличение с
возрастом группы детей-инвалидов по психическим расстройствам
(Царегородцев А.Д., 2010). По данным федерального регистра детейинвалидов в России за 2010 год I место в детской инвалидности –
(25,02%) занимают психические расстройства и расстройства поведения,
II место – (22,47%) болезни нервной системы, III место – (20,6%)
врожденные аномалии развития (Балева Л.С. и др., 2011).
Наследственные заболевания и врожденные эмбрио- и фетопатии
(как результат воздействия на плод гипоксических, травматических,
сосудистых, инфекционных факторов) могут манифестировать в виде
поражения мозга внутриутробно, в постнатальном развитии проявляются
различными психоневрологическими нарушениями, которые необходимо
своевременно дифференцировать для выбора адекватного лечения,
профилактики инвалидизации, генетического прогноза в семье (Барашнев
Ю.И., 2011; Пальчик А.Б., 2012). Умственная отсталость в 26% случаев,
является следствием патологического течения беременности, родов,
недоношенности, а примерно в 45% случаев – это генетически
обусловленные состояния (Вельтищев Ю.Е., 1994). Почти у 75% детей,
3
страдающих наследственной патологией, отмечается низкий уровень
способностей к обучению (Асанов А.Ю., Демикова Н.С., 2012).
Пренатальный скрининг выявляет до 85% врожденной патологии
плода (Золотухина Т.В., Чивилев И.В., 1997) при условии его
квалифицированного проведения в сроки до 22 недель беременности.
Однако, по данным Центра пренатальной диагностики г. Москвы за 2012
год, в 68% случаев пациенток направляют из женских консультаций на
уточняющую диагностику врожденных и наследственных заболеваний
(ВНЗ) несвоевременно.
Ранняя идентификация индивидуальных предпосылок к болезням
нервно-психической сферы является актуальной как для генетического
прогноза и выбора репродуктивного поведения семьи, улучшения
витального прогноза у плода и ребенка с риском формирования ВНЗ, так
и для разработки стратегии профилактики инвалидизирующих
осложнений (Новиков П.В., 2009). Однако, в настоящее время
недостаточно полноценно и своевременно как выявление таких
пациентов, так и существующая между медицинскими организациями
система обмена данными обследования пациентов.
Эффективным способом прогнозирования и раннего выявления
отклонений в формировании ЦНС и постнатальном психическом развитии
может быть проспективное генетическое консультирование и активное
выявление факторов риска патологии в ходе мониторинга беременных,
новорожденных и детей первых лет жизни (WHO: Global health risks,
2009; Heeney C., 2011; Кобринский Б.А. и др., 2012). Развитие
информационных технологий, обеспечивших интеграцию и анализ
персонифицированных данных, открыло новые подходы к выявлению и
мониторингу групп риска, совершенствованию наблюдения детей в
первичных учреждениях здравоохранения (Царегородцев А.Д. и др., 2002;
Виноградов К.А., 2005; Гаспарян С.А., 2007; Кашин А.В., Исакова Л.В.,
2007; Широкова В.И. и др., 2009; Кобринский Б.А., 2010; West S., King V.,
2002; Veseli H. et al., 2012). В настоящее время начата работа по
интеграции персональных медицинских данных в рамках Единой
государственной информационной системы в сфере здравоохранения
(Приказ Минздравсоцразвития России № 364 от 28 апреля 2011 г.).
Однако система преемственного слежения за индивидуальным развитием
ребенка, начиная с дородового периода, в должном виде не реализована.
4
Внедрение в учреждениях охраны материнства и детства (ОМД) и
генетической помощи информационной системы с функциями
мониторинга и скрининга врожденных и наследственных заболеваний
ЦНС может повысить эффективность профилактики нарушений
психоневрологического развития и связанной с ними детской
инвалидности. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования: Совершенствование технологии раннего
прогнозирования нарушений психоневрологического развития для
профилактики инвалидности у детей и повторных случаев врожденных и
наследственных заболеваний в семьях на основе персонифицированного
мониторинга факторов риска и маркеров патологии ЦНС у беременной и
ребенка.
Задачи исследования:
1. Анализ вклада неблагоприятных наследственных и средовых факторов
у детей с инвалидизирующей патологией ЦНС для формирования
этиологически различных групп риска и выбора их дифференцированного профилактического ведения.
2. Построение
системы
персонифицированного
мониторинга
индивидуального развития детей в учреждениях охраны материнства и
детства с учетом наследственных данных в семейном анамнезе,
факторов риска в преконцепционном, пре- и перинатальном периоде,
маркеров патологии развития ЦНС.
3. Разработка информационного и алгоритмического обеспечения для
специализированной медицинской информационной системы этапного
наблюдения беременных, новорожденных и детей раннего возраста,
выявления пациентов высокого риска врожденной и наследственной
патологии ЦНС, направления их для профилактики инвалидизации.
4. Клиническая
апробация
территориальной
информационной
медицинской системы наблюдения за беременными и детьми в
процессе динамического мониторинга семей и автоматизированного
скрининга факторов риска и ранних проявлений врожденной и
наследственной психоневрологической патологии.
5. Оценка эффективности выявления детей с риском патологии ЦНС в
специализированной территориальной медицинской информационной
системе.
5
Научная новизна исследования:
Разработана концепция и построена специализированная система
компьютерного преемственного динамического наблюдения семей для
оптимизации своевременного выявления беременных и детей раннего
возраста с риском врожденной и наследственной патологии ЦНС в
системе учреждений охраны здоровья матери и ребенка: центр
планирования семьи – женская консультация – родильный дом – детская
поликлиника – консультативно-диагностический центр – медикогенетическая консультация.
Впервые интегральные характеристики значимости факторов риска
врожденной патологии ЦНС получены на основе обработки
персональных экспертных оценок.
Формирование групп риска врожденных и наследственных
заболеваний ЦНС и направление пациентов для необходимых
уточняющих обследований реализовано в структуре территориальной
медицинской информационной системы на основе разработанных
алгоритмов автоматизированного скрининга факторов риска и маркеров
развития инвалидизирующей психоневрологической патологии.
Впервые мониторинг по врожденным и наследственным болезням
ЦНС реализован на принципах интеграции персональных данных
пренатального и постнатального развития в специализированной
территориальной медицинской информационной системе.
В
организации
поэтапной
профилактики
и
контроля
инвалидизирующих изменений у детей раннего возраста с патологией
ЦНС выявлены и научно обоснованы преимущества использования
территориальной медицинской информационной системы.
Практическая значимость:
Прогнозирование врожденной и наследственной патологии ЦНС
на основе активного выявления групп риска в единой компьютерной
территориальной системе медицинских организаций акушерскопедиатрической и медико-генетической помощи.
Разработан индивидуально-групповой подход к выбору методов
профилактики инвалидизирующей патологии ЦНС у детей и в семьях,
имеющих таких детей, основанный на динамической обработке
информации в специализированной территориальной медицинской
информационной системе (ТМИС).
6
Оптимизация профилактики инвалидизации среди контингентов
детей с высоким риском патологии ЦНС на основе дифференцированной
диспансеризации по результатам скрининга индикаторов риска ВНЗ.
Обеспечение
оперативного
обмена
персональными
медицинскими данными между медико-генетической службой и
учреждениями
охраны
материнства
и
детства
в
рамках
специализированной территориальной информационной системы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Компьютерный мониторинг индивидуального развития в системе
учреждений
охраны
материнства
и
детства
обеспечивает
своевременное выявление случаев риска патологии ЦНС.
2. Выявление факторов, угрожающих развитием психоневрологической
патологии в раннем детском возрасте, реализовано на основе анализа
информации, интегрируемой в специализированной территориальной
базе данных с автоматическим формированием групп риска.
3. Специализированная территориальная информационная медицинская
система поддерживает преемственность этапного ведения беременных
и детей раннего возраста для превентивной диагностики врожденных и
наследственных заболеваний ЦНС и снижения уровня инвалидизации.
4. Семейный принцип интеграции информации о здоровье пациентов в
рамках единой мониторирующей системы обеспечивает полноценную
базу для прогноза повторного генетического риска и своевременного
осуществления необходимых профилактических мероприятий при
планировании деторождения.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты диссертационной работы были использованы при
внедрении компьютерной системы в работу окружных учреждений
охраны материнства и детства. Программа создания окружной
медицинской информационной системы для организации профилактики и
мониторинга врожденных и наследственных заболеваний была включена
в Целевую комплексную программу «Здоровье детей» Зеленоградского
округа на 2004-2005 г. (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы
№ 189 от 09.04.2002г. «Об организации работ по информатизации
городского здравоохранения» в рамках Целевой комплексной программы
«Здоровье детей» г. Москвы).
7
Разработанная ТМИС внедрена в учреждениях первичного звена
охраны материнства и детства, включая окружной генетический кабинет,
что позволяет оптимизировать проспективное консультирование на
основе активного пре- и постнатального выявления групп риска
врожденной и наследственно обусловленной патологии ЦНС, проводить
персонифицированную профилактику инвалидизации, что утверждено
«Актом внедрения результатов диссертационной работы».
Получено
свидетельство
Федеральной
службы
по
интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Российской Федерации о государственной регистрации программы для
ЭВМ «Программный комплекс для диагностики и мониторинга
врожденных заболеваний» (авторы: Лупин С.А, Пономарева Н.Ю.,
Дорошенко Е.С.) № 2011616779 от 31 августа 2011 г.
Апробация работы.
Диссертация
выполнена
в
Научном
центре
новых
информационных технологий (руководитель – д.м.н., профессор
Кобринский Б.А.) ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской
хирургии» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор Царегородцев
А.Д.) при сотрудничестве с кафедрой вычислительной техники (д.т.н.,
доцент Лупин С.А.) Федерального государственного автономного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский университет «МИЭТ» (ректор – членкорреспондент РАН, д.т.н., профессор Чаплыгин Ю.А.) на базе окружного
Консультативно-диагностического
центра
при
Амбулаторномедицинском Центре ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 105»
Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – Рачкова Г.Д.)
Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений
здравоохранения Зеленоградского административного округа города
Москвы (директор – Голоусиков И.Я.).
Материалы и основные положения работы доложены и
обсуждены на II, VII,
IX Российском конгрессе «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003, 2008, 2010),
Окружной
Зеленоградской
научно-практической
конференции
«Профилактика
врожденной
и
наследственной
патологии
–
стратегическое направление службы охраны материнства и детства»
(Москва, 2003), V Международной научно-технической конференции
8
«Электроника и информатика – 2005» (Москва, 2005), Окружной научнопрактической конференции «Генетика в педиатрии. Диагностика,
профилактика, ведение врожденной и наследственной психоневрологической патологии» (Москва, 2013). Материалы по разработке ТМИС были
представлены на ВВЦ в экспозиции медицинских учреждений от
Зеленоградского округа г. Москвы «Столичное здравоохранение»
(Москва, 2004), на Форумах «Здоровье нации – основа процветания
России» (Москва, 2005, 2006).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работы,
из них 9 статей, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК, и 1
статья в зарубежном журнале.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста.
Работа включает разделы: введение; литературный обзор; материалы и
методы исследования; главы собственных наблюдений; заключение;
выводы; практические рекомендации; список литературы, содержащий
151 отечественных и 40 зарубежных источников; приложения.
Работа иллюстрирована 44 рисунками и 4 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа основана на анализе данных многолетнего ретро- и
проспективного наблюдения семей с патологией ЦНС. Для этого
первично были использованы данные Зеленоградского окружного
медико-генетического кабинета, включающие сведения о 3325 семьях, из
которых была отобрана 141 семья с детьми, признанными инвалидами по
нарушениям психоневрологического развития различного генеза с разным
вкладом наследственных факторов и различным типом наследования, с
разнообразными средовыми воздействиями. Среди пациентов из этих
семей: 25 - были с хромосомными аномалиями (спорадическими и
унаследованными); 53 - с генной менделирующей патологией; 20 - с
синдромальной патологией с девиантным неменделевским типом
наследования; 37 - с неврологической патологией мультифакториального
генеза (25 - врожденные пороки, 12 - семейная эпилепсия); 6 - с
перинатально обусловленной патологией ЦНС.
9
В выбранных семьях с уточненным диагнозом и прогнозом
проанализирован анамнез 584 человек: 141 - первично обследованный
больной ребенок, 282 - родители, 161 - сибсы (включая данные о
беременностях с абортивным исходом). В семьях 141 пациента с
патологией ЦНС было проспективно обследовано 48 его кровных
родственников (из них 13 сибсов). Всего в 141 семье проанализированы
данные обследования 189 человек (из них 92 мужского и 91 женского
пола, в 6 случаях фетоинфантильных потерь пол не был известен).
Проведен анализ течения и исходов 176 беременностей, имевших место в
этих семьях (с оценкой данных анамнеза, стандартного и уточняющего
пренатального обследования, патологоанатомических заключений). Из
них 9 беременностей было прервано по показаниям со стороны плода:
несовместимые с жизнью врожденные пороки развития (5), выявленные
при скрининговом УЗИ плода; хромосомные трисомии (2),
предполагавшиеся по аномальным результатам иммуноферментного
скрининга,
подтвержденные
при
кариотипировании
плода;
унаследованная хромосомная транслокация (1), подтвержденная при
целенаправленном кариотипировании плода из семьи, отягощенной
носительством хромосомной аномалии; унаследованная от матери Xсцепленная рецессивная мутация (1), предполагавшаяся по результатам
генетического консультирования семьи и выявленная при молекулярной
диагностике плода. Кроме того, в наблюдавшихся семьях отмечены 4
случая фетоинфантильных потерь: ВПР плода (1), аутосомно-рецессивная
патология (2), хромосомная аномалия (1).
Постнатально было обследовано 163 ребенка, в отношении
которых осуществлялся катамнез от 1 года до 10 лет. У 22 родившихся
детей (12,5%) риск неврологической патологии не реализовался.
154 ребенка из 141 семьи с неблагоприятным анамнезом
включали пациентов с уточненной неврологической патологией и
следующим характером наследования: моногенные унаследованные
аутосомно- и Х-сцепленные рецессивные – 15 (8,5%); унаследованные
аутосомно- и Х-сцепленные доминантные заболевания – 16 (9,1%);
спонтанные неунаследованные мутации (аутосомно-доминантные и
сцепленные с полом, хромосомные, микрохромосомные) – 79 (44,9%).
Случаи мультифакториально обусловленной патологии: пороки ЦНС
тератогенной природы – 31 (17,5%), семейная эпилепсия с
10
наследственной предрасположенностью – 7 (4,1%). Перинатально
обусловленная патология ЦНС имела место в 6 (3,4%) случаях.
Контрольная группа для апробации разработанной ТМИС
включала 152 человека (пробанды с родителями и сибсами) из 36 семей
(41 семьи с учетом второго брака матери). При ретроспективном и
проспективном наблюдении в этих семьях выявлено 58 пациентов с
различными заболеваниями ЦНС: 50 больных детей и 8 взрослых
(родителей), а также 9 беременностей с абортивным исходом. Для
проверки функций конвертации данных, в ТМИС были экспортированы
формализованные записи из баз данных Отдела мониторинга здоровья
населения Департамента здравоохранения г. Москвы (данные о 389
беременностях, 565 исходах родов, диспансерных осмотрах 475 детей) и
территориального фонда обязательного медицинского страхования –
результаты педиатрического обследования 769 детей.
Генетическое обследование пациентов и членов их семей
включало: генеалогический анализ родословной, семиологический анализ
фенотипа (оценка данных клинического осмотра, антропометрии,
дерматоглифического обследования), синдромологическая диагностика (с
использованием информационно-поисковых баз данных ДИАГЕН, OMD,
POSSUM 5.1 и INTERNET-ресурсов – OMIM, PubMed, OrphoNet),
клинико-генетический анализ и (по показаниям) лабораторные
исследования: кариотипирование, микрохромосомная, молекулярная
диагностика (в том числе пренатальная), селективные биохимические
исследования у новорожденных с наследственными болезнями обмена,
выявленных преклинически при массовом неонатальном скрининге.
Стандартные пренатальные обследования беременной и плода
проводились врачами акушерами-гинекологами и включали: акушерский
мониторинг, иммуноферментный и ультразвуковой скрининг ВНЗ плода,
дополнительные обследования при наличии гинекологической и
соматической патологии у женщины.
Всех новорожденных в родильном доме осматривал неонатолог с
проведением антропометрии, описанием выявленных врожденных
аномалий, по показаниям врач-генетик проводил синдромологический
анализ особенностей фенотипа и давал направление для уточняющих
генетических исследований. Обследования состояния здоровья детей
раннего возраста проводились педиатрами и врачами-специалистами
11
детских поликлиник с оценкой показателей физического, двигательного,
психо-эмоционального развития. Психоневрологические обследования
осуществлялись с использованием современных методов функциональной
диагностики и нейровизуализации.
Для оценки значимости факторов риска патологии ЦНС
мультифакториальной природы было использовано интегральное
ранжирование экспертных оценок прогностической значимости факторов
риска (Кобринский Б.А. и др., 2012). На основе предварительного анализа
были отобраны 23 индикатора риска ВНЗ ЦНС, объединенные в 16
факторов. В качестве экспертов выступали 12 высококвалифицированных
специалистов из федеральных учреждений, среди которых было 8
педиатров (в том числе 2 работающих в области наследственной
патологии), 2 неонатолога и 2 детских невролога. Экспертные оценки
были подвергнуты статистическому анализу. Для определения
согласованности и визуального анализа мнений экспертов использовался
разброс значений, минимальные и максимальные величины оценок,
иерархический кластерный анализ (Айвазян С.А. и др., 1989). В качестве
результирующей каждого фактора был выбран модуль вектора,
представляющий собой евклидово расстояние, координатами которого
являются оценки экспертов.
Создание компьютерной специализированной территориальной
медицинской информационной системы для динамического комплексного
наблюдения семей с врожденными наследственными заболеваниями
врачами медицинских организаций территориального здравоохранения
включало следующие основные этапы: (1) разработка информационного
обеспечения, (2) разработка алгоритмов формирования групп риска, (3)
создание концептуальной (инфологической) модели базы данных, (4)
построение базы данных.
Анализ факторов, угрожающих развитием болезней ЦНС,
и формирование групп риска
Общее количество отобранных факторов риска формирования
патологии ЦНС, включая преконцепционный анамнез и пренатальный
период, составило 54. Они были включены в формализованную анкету
для компьютерного мониторинга беременных, детей раннего возраста и
семей с наследственной патологией. На этой основе реализован
12
автоматизированный скрининг и формирование групп риска. В
соответствии с этим, для беременных женщин и родившихся детей
формируются необходимые направления для дальнейшего обследования и
наблюдения: 1) на консультацию врача-генетика – для уточнения
природы патологии ЦНС; 2) в Центр пренатальной диагностики при
наличии признаков ВНЗ у плода – для уточняющего ультразвукового или
инвазивного обследования плода (кариотипирования, молекулярной
диагностики, др.) и решения вопроса о прерывании беременности; 3) к
гинекологу – при высоком риске перинатально обусловленного
поражения плода; 4) к специалистам детской поликлиники (в частности,
неврологу) – для наблюдения детей с высоким риском или для уточнения
патологии ЦНС и целенаправленной профилактики инвалидности.
Для оценки эффективности такого подхода был проведен ретро- и
проспективный анализ 141 семьи с детьми, имеющими ВНЗ ЦНС. В этих
семьях
проспективно
наблюдались
35
пациентов
и
были
проскринированы факторы риска и маркеры ВНЗ ЦНС у 176 беременных,
у которых родились 163 новорожденных. В ходе динамического
наблюдения у 154 детей в первые три года жизни была выявлена
различная (в том числе сочетанная) патология ЦНС: задержка моторного
развития – 32%, психо-речевого развития – 51%, психо-эмоциональные
нарушения – 41%, судорожный синдром – 29%.
Для объективной оценки степени угрозы формирования
мультифакториальных заболеваний ЦНС в раннем детском возрасте в
отношении 16 интегрированных факторов потенциально высокого риска
были получены экспертные оценки 12 высококвалифицированных
специалистов федеральных учреждений. Статистический анализ
продемонстрировал степень близости экспертов по их оценкам (по
евклидову расстоянию) при иерархическом кластерном анализе.
В целом результирующие интегральные оценки каждого из 16
факторов риска показали относительно небольшой разброс значений
рейтинговой шкалы – от 10 до 14 условных единиц. Отмеченные отличия
можно объяснить различиями в узкой специализации экспертов
(педиатры, неонатологи, неврологи, генетики). В порядке ранжирования
наиболее существенными первыми шестью факторами риска
формирования патологии ЦНС у детей раннего возраста явились:
эпилепсия и другие заболевания нервной системы в семейном анамнезе;
13
злоупотребление
психоактивными
веществами;
недоношенность;
задержки психо-речевого развития, расстройства поведения и психики в
семейном анамнезе; наличие в анамнезе родителей вредностей с
потенциально мутагенным или тератогенным действием; врожденные
пороки и аномалии развития в семейном анамнезе.
Созданная
специализированная
ТМИС,
интегрирующая
динамически изменяющиеся с возрастом данные о текущем состоянии
здоровья позволяет автоматически формировать и регулярно
корректировать группы риска, прежде всего из семей с хроническими
инвалидизирующими формами заболеваний, на основе постоянного
анализа пополняемой базы персонифицированных данных, начиная с
периода беременности.
Модель территориальной информационной медицинской системы
акушерско-педиатрической и генетической служб для
мониторирования беременных и детей
с риском болезней ЦНС
Система ОМД включает ряд учреждений здравоохранения,
оказывающих помощь беременным женщинам (женская консультация –
ЖК), родильницам и новорожденным (роддом), детскому населению
(детские городские поликлиники – ДГП). Кроме того, в системе ОМД,
параллельно с первичными учреждениями, функционируют:
• центр планирования семьи и репродукции (ЦПСиР), оказывающий
специализированную помощь при осложненной беременности;
• Центр пренатальной диагностики (ЦПД) для уточняющих обследований
плода с подозрением на врожденную патологию;
• перинатальный центр для специализированной помощи беременным
группы риска перинатальных поражений плода или/и новорожденным;
• консультативно-диагностический центр (КДЦ) с расширенным штатом
врачей специалистов и возможностями различных функциональных и
лабораторных исследований, для диагностики и последующего лечения
выявленной патологии;
• подразделения медико-генетической службы (МГС), решающей задачи
ретроспективного и проспективного консультирования семей с ВНЗ.
Схема, отражающая задачи наблюдения пациентов и ведения
медицинской документации в учреждениях ОМД, представлена на рис. 1.
14
Рис. 1. Ведение информации о пациенте в системе ОМД
В настоящее время медицинская информация плохо
систематизирована, часто неструктурирована, происходит медленный ее
оборот, часть данных не доходит по адресу или передается
несвоевременно, она плохо читаема. Все это может приводить к
несвоевременности медицинской помощи пациентам и упущениям в
процессе профилактики. Также явно недостаточно налажена
преемственность ведения беременных и детей группы риска ВНЗ.
Возможности оптимизации медицинского документооборота
(рис.2) основываются на использовании информационных технологий.
В связи с этим, была разработана концепция специализированной
территориальной
медицинской
информационной
системы,
ориентированной на профилактику врожденных нарушений нервнопсихической сферы у детей. В отличие от традиционных территориальных систем настоящая специализированная ТМИС ориентирована на
объединение персональных данных из учреждений системы ОМД с
формированием специальных групп (на основе скрининга определенных
индикаторов) и управление потоками пациентов, подлежащих
обследованию и наблюдению в различных учреждениях и у врачей
разного профиля для профилактики ВНЗ ЦНС в ходе раннего онтогенеза.
15
Рис.2.Схемы движения медицинской информации в учреждениях ОМД
Результаты исследований, проводимых во внешних по
отношению к системе ОМД учреждениях, также подлежат занесению в
соответствующие формы базы данных ТМИС, включая результаты
патологоанатомических исследований плодов в случае их гибели, что
необходимо для генетического консультирования семей в целях
определения степени повторного риска и методов профилактики при
планировании последующих беременностей. Документация, находящаяся
в едином информационном пространстве, одновременно доступна для
анализа врачам системы ОМД и МГС.
Движение и анализ данных в ТМИС обеспечивает оперативность
и полноту обмена медицинской информацией между врачами и,
соответственно, оптимизацию преемственного ведения пациентов и
профилактики инвалидизации.
В рамках модели ТМИС были рассмотрены два варианта
построения базы данных: создание единой посемейной базы данных
(рис.3) на одном общем сервере компьютерной сети системы ОМД округа
16
Рис.3. Работа в условиях единого сервера ТМИС
Рис.4. Работа в условиях сервера локальной сети ЛПУ
или формирование распределенной базы данных (рис.4)с отдельными
серверами в локальных сетях лечебно-профилактических учреждений
17
(ЛПУ), где на каждом сервере хранится информация о «своих»
прикрепленных пациентах.
Концептуальная инфологическая (информационно-логическая)
модель специализированной (проблемно ориентированной) ТМИС,
включающая модули формирования групп риска у беременных и детей на
основе динамического анализа индикаторов риска психоневрологической
патологии, разработана для оптимизации профилактики ВНЗ ЦНС и
ориентирована на преемственную работу врачей различных учреждений
системы ОМД на этапах пре- и постнатального развития детей.
Построение и особенности функционирования специализированной
территориальной медицинской информационной системы
в первичном звене здравоохранения
С использованием возможностей современных информационных
технологий были разработаны и реализованы следующие функции ТМИС:
1) систематизация данных по специализациям врачей; пациентам и их
родственникам; выявленным заболеваниям и факторам риска (в кодах 10го международного классификатора болезней (МКБ) с учетом сроков их
воздействия); 2) организация ввода данных на пациентов с выполнением
логических проверок и возможностью коррекции введенной ранее
информации; 3) формирование выходных данных в виде форм, таблиц,
отчетов как часть электронной медицинской карты пациента; 4)
отслеживание угрозы врожденной патологии по идентификаторам риска
(в зависимости от анамнеза беременной, сроков действия вредных
факторов и обнаружения нарушений развития) и автоматизированное
формирование групп риска беременных с потенциально возможной
патологией ЦНС у плодов; 5) получение информации о включении
беременных и детей в группу риска; 6) формирование направлений
пациентам группы риска ВНЗ для дополнительных обследований; 7)
выдача заключений и направлений для пациентов; 8) формирование
отчетов об анамнезе беременности для роддома, детской поликлиники с
указанием выявленных факторов; 9) формирование статистической
отчетности по выявленным заболеваниям и их возможным причинам,
наличию факторов риска; 10) контроль прерванных беременностей.
ТМИС связывает воедино информационные подсистемы женских
консультаций, ЦПСиР, родильного дома, перинатального центра, детских
18
поликлиник, КДЦ и консультативного медико-генетического кабинета.
Особенностью данной ТМИС является накопление формализованных
персональных данных о нарушениях развития в ходе онтогенеза пациента
при учете наличия ВНЗ у членов семьи и действия разнообразных
факторов, потенциально опасных в отношении психоневрологической
патологии с возможностью проведения профилактики. В инфологической
модели базы данных ТМИС дано описание объектов, их свойств и связей
между ними в виде таблиц (рис.5). Их объединение определяется
уникальным идентификатором, который присваивается каждому
пациенту, чтобы систематизировать данные взаимосвязанных таблиц.
Пациент
МКБ
Код болезни
Расшифровка
ЛПУ
№ ЛПУ
О писание
1:n
n:1
О бследования
Идентификатор
Дата обследования
Код врача
Код болезни
Диагноз
Группа
n:1
Врач
Код
Специальность
n:1
1:1
Анамнез
1:n
Идентификатор
Начало мес.
Регулярность мес.
Цикличность м ес.
Дата последних мес.
Ном ер берем.
Количество плодов
1:n
1:n
Плоды бер.
1:n
Генетическое заклю чение
Зеленоград
Серия полиса
Номер полиса
Фамилия
Имя
О тчество
Пол
Дата рождения
Адрес прописки
Телеф он
Физич. отклонения
Индекс
Значение
Комментарий
Ид енти ф и като р
Серия полиса
Номер полиса
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Адрес
Телеф он
Номер ЛПУ
1:n
1:n
Идентиф . берем.
Идентиф . плода
Идентификатор
Дата заклю чения
Номер ген. карты
{Данные заклю чения}
{Рекомендации}
Физразвитие
Диспансерное наблю дение
Дата обследования
{Данные биол. развития}
{Данные псих. развития}
{Данные ф из. развития}
{Диагноз инвалидности}
Группа здоровья
{Рекомендации}
Идентиф икатор
Дата обследования
Вес
Рост
О кружн. головы
О кружн. груди
Рис.5. Схема инфологической модели базы данных
Потоки информации из различных источников, используемые при
мониторировании и выявлении пациентов групп риска, данные которых
19
обрабатываются в различных модулях ТМИС и выдаются в виде форм и
отчетов, представлены на рис.6.
Рис.6. Схема потоков данных о пациентах в ТМИС
Скрининг семей в ТМИС означает, что к врачу, в частности, к
врачу-генетику направляются все семьи с факторами риска,
наблюдающиеся в учреждениях ОМД, сведения о которых внесены в базу
данных, тогда как врачи ОМД (по результатам ретроспективного анализа)
пропускают значительную часть семей с наследственной патологией.
Учет и оценка роли генеалогических данных пациента является
необходимым условием прогнозирования риска ВНЗ у потомков. Поэтому
при построении ТМИС большое внимание было уделено отражению
20
родства, что представлено на рис.7 экранными формами, последовательно
заполняемыми на пациента и его родственников.
Рис.7. Отражение родственных связей пробанда в формах ТМИС
Система персонифицированного компьютерного мониторинга с
возможностями автоматизированного скрининга ФР и маркеров
заболеваний, при учете семейных данных, позволяет систематизировать
информационные потоки, повысить координацию функционирования
профилактических служб, расширить их возможности в отношении
выявления и динамического наблюдения пациентов группы риска
патологии ЦНС для своевременного оказания им медицинской помощи в
целях предотвращения развития инвалидизирующих изменений,
обеспечить получение необходимой объективной статистической
информации.
Клиническая
апробация
и
оценка
эффективности
функционирования ТМИС мониторинга беременных и детей
Созданная
в
процессе
настоящего
исследования
специализированная ТМИС была внедрена в учреждения системы ОМД и
медико-генетической службе Зеленоградского округа Москвы.
21
В ходе эксплуатации были апробированы следующие основные
функции: 1) систематизированное накопление данных обследования
пациентов и их родственников; 2) скрининг факторов, ассоциированных с
нарушениями ЦНС, в персональных данных наблюдения за беременными
с формированием дифференцированных групп риска и выдачей
направлений
для
проведения
индивидуальных
превентивных
мероприятий и постнатального катамнестического наблюдения
родившихся детей в целях профилактики врожденных заболеваний и
развития инвалидизирующих изменений; 3) импортирование и
конвертация
медицинских
данных
из
других
медицинских
информационных систем; 4) формирование отчетов.
Основным направлением оценки эффективности ТМИС было
выявление пациентов с риском возникновения ВНЗ в ходе мониторинга в
их индивидуальном развитии влияния неблагоприятных наследственных
и средовых факторов.
Клиническая апробация ТМИС осуществлялась в процессе ретрои проспективного наблюдения семей (беременных и детей). Для этого
были
выбраны
семьи,
имевшие
ребенка
с
нарушением
психоневрологического развития. У беременных из этих семей для
будущего ребенка, с учетом всех выявленных негативных факторов
определялся риск ВНЗ, формировались направления на обследования и
проводились необходимые профилактические мероприятия.
Всего для апробации ТМИС были введены данные обследования
152 человек из 36 семей, из них 58 пациентов с генетически
обусловленной патологией (36 пробандов, 14 сибсов, 8 родителей), а
также данные о 9 абортусах у наблюдавшихся беременных. Эти данные
были проанализированы в ходе клинической апробации мониторинга и
скрининга пациентов с угрозой ВНЗ ЦНС.
В примере на рис. 8 представлены данные ребенка от
беременности матери, проживавшей в зоне с повышенным радиационным
фоном после аварии на Чернобыльской АЭС. Он родился с синдромом
множественных ВПР, риск которого был указан при автоматизированном
анализе данных в ТМИС.
22
Рис.8.Случай спонтанной аутосомно-доминантной патологии
Включение детей в группу риска в ТМИС на основе анализа
отмеченных неблагоприятных факторов позволило сделать вывод о
высокой эффективности автоматического анализа индикаторов риска
патологии ЦНС. При сравнении результатов направления беременных для
проведения превентивных пренатальных мероприятий было показано, что
при врачебном отборе в женской консультации беременные с риском
были выявлены в 51% случаев, тогда как при отборе с использованием
ТМИС – беременные с индикаторами риска ВНЗ были выявлены в 79%.
Всего в базу данных ТМИС в процессе апробации было введено
1809 записей, включая и полученные из других баз данных. Они были
успешно экспортированы, конвертированы и составили массив записей о
пациентах территориальных учреждений ОМД: данные о 278 беременных
женщинах и исходах их беременностей, результаты 475 катамнестических
диспансерных наблюдений детей раннего возраста из Отдела
мониторинга здоровья населения Департамента здравоохранения Москвы,
а также данные о 773 детях, полученные из территориального фонда
обязательного медицинского страхования (результаты осмотров детей
педиатрами и врачами-специалистами детских поликлиник).
23
Таким образом, представленная система профилактического
мониторирования беременных женщин и детей путем автоматического
выявления индикаторов риска врожденной и наследственной патологии в
данных медицинского наблюдения на разных этапах индивидуального
развития
на основе
впервые
созданной
специализированной
компьютеризированной медицинской системы территориального уровня,
позволяет интегрировать сведения о здоровье плодов и детей, включая их
семейные данные, способствовать оперативному обмену информацией
между врачами разных учреждений, своевременно получающими
необходимую обработанную информацию, в том числе сформированные
группы пациентов, угрожаемых по ВНЗ ЦНС для целенаправленного
проведения превентивных мероприятий в целях снижения уровня детской
инвалидности.
Выводы:
1. Создана оригинальная медицинская информационная система,
интегрирующая данные об анамнезе родителей, особенностях
внутриутробного периода, родов и последующего онтогенетического
развития индивида из учреждений охраны материнства и детства для
выявления и преемственного (сквозного) диспансерного наблюдения
детей групп риска врожденных и наследственных заболеваний ЦНС в
целях мониторирования и профилактики патологии.
2. Отобраны факторы, угрожающие развитием врожденных и
наследственных заболеваний ЦНС, для дифференцированного подхода
к автоматизированному динамическому формированию групп риска
беременных и детей раннего возраста. На основе статистического
анализа экспертных оценок высококвалифицированных врачейспециалистов ранжированы объединенные факторы для организации
группы высокого риска в условиях традиционного ведения учетных
форм пациентов на бумажных носителях.
3. Разработана
инфологическая
модель
территориальной
специализированной медицинской информационной системы и на ее
основе построена автоматизированная система преемственного
мониторинга врожденных и наследственных заболеваний ЦНС у
плодов и детей в территориальных учреждениях охраны материнства и
детства
для
профилактики
хронических
заболеваний
и
инвалидизирующих изменений.
24
4. Разработано информационное обеспечение специализированной
территориальной медицинской информационной
системы
–
формализованные карты течения беременности и развития ребенка,
учитывающие данные о наличии факторов риска и маркеров
врожденных и наследственных заболеваний ЦНС для упреждающего
автоматизированного скрининга.
5. Разработаны и апробированы алгоритмы, позволившие автоматически,
в процессе сплошного скринирования, формировать группы риска
беременных и детей для последующего целенаправленного
диагностического обследования и обоснованной профилактики
врожденных и наследственных заболеваний ЦНС.
6. Проведена клиническая апробация территориальной информационной
медицинской системы для компьютерного мониторинга беременных
(плодов) и детей раннего возраста со скринингом на врожденные и
наследственные заболевания ЦНС, функциональность которой была
подтверждена в процессе динамического мониторинга семей и
автоматизированного скрининга факторов риска и ранних проявлений
патологии.
7. Мониторинг здоровья с использованием специализированной
территориальной медицинской информационной системы позволяет
повысить эффективность информационной поддержки врачей по
выявлению пациентов с риском поражения ЦНС и ранними
проявлениями врожденных и наследственных заболеваний ЦНС на
разных этапах наблюдения беременных и детей.
Практические рекомендации:
1. В системе учреждений охраны материнства и детства целесообразно
использование
комплекса
организационных
мероприятий,
включающего:
ведение мониторинга на основе формализованной первичной
информации индивидуального развития (с момента постановки на учет
в женской консультации и далее в процессе пре- и постнатального
наблюдения в ЛПУ ОМД) в рамках территориальной медицинской
информационной системы,
- автоматизированный отбор по результатам скрининга в группы риска
врожденных и наследственных заболеваний,
25
- направление пациентов группы риска для специального обследования и
консультаций с целью профилактики врожденных и наследственных
заболеваний ЦНС;
- катамнестическое мониторирование состояния здоровья пациентов с
учетом вновь появляющихся факторов риска и переоценки ранее
выявленных.
2. Программное
обеспечение
территориальной
медицинской
информационной системы может быть использовано для решения
задач мониторинга и скрининга врожденных и наследственных
заболеваний ЦНС в работе первичных акушерско-гинекологических и
педиатрических медицинских организаций.
3. Информация, накапливаемая в базе данных территориальной
медицинской информационной системы в ходе преемственного
персонифицированного мониторинга, может использоваться в
профилактических
целях
при
последующем
планировании
деторождения в семье.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пономарева Н.Ю., Гузеев Г.Г., Цветков В.Г. Интегрирующий подход
к ведению программы пренатального скрининга, мониторинга ВПР и
генетического регистра в Зеленоградском округе г. Москвы //
Материалы II (IV) Российского общества медицинских генетиков. –
Курск, 2000. – С. 165-166.
2. Лупин С.А., Шерина Е.В., Пономарева Н.Ю. Задача обработки
данных в медицинских информационных системах // Материалы XVI
международной научной конференции «Математические методы в
технике и технологиях». – СПб., 2003. – Т.9. – С. 13-16.
3. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А., Шерина Е.В. Мониторинг
беременных и детей раннего возраста как основа профилактики
врожденной и наследственной патологии // Материалы II
Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». – М., 2003. – С. 154.
4. Лупин С.А., Пономарева Н.Ю., Шерина Е.В. Использование системы
WINSIM для моделирования окружных МИС // Материалы
26
Всероссийской научной конференции «Современные информационные
технологии в медицине и экологии». – Смоленск, 2003. – С. 223-225.
5. Лупин С.А., Шерина Е.В., Пономарева Н.Ю. Интеграция
медицинских информационных систем // Известия вузов.
Электроника. – 2004. – № 3. – С. 69-76.
6. Пономарева Н.Ю., Кобринский Б.А., Цибарев А.Н., Лупин С.А.,
Шерина Е.В. Оценка вклада наследственных и средовых факторов в
структуру врожденной инвалидизирующей патологии и отбор групп
риска в ходе профилактического проспективного мониторинга
беременных и детей // Материалы III Российского конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.,
2004. – С. 106-107.
7. Лупин С.А., Шерина Е.В., Пономарева Н.Ю. Анализ основных
тенденций в области интеграции информационных систем//
Материалы V Международной научно-технической конференции
«Электроника и информатика – 2005». – М.: МИЭТ, 2005. – С. 120.
8. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А., Шерина Е.В., Цибарев А.Н., Петерсон
В.Д. Возможности профилактики врожденной патологии у детей на
основе компьютерного мониторинга беременности и постнатального
развития // Материалы Х Съезда педиатров России «Пути повышения
эффективной помощи детям». – Москва, 2005. – С. 655.
9. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А., Шерина Е.В., Цибарев А.Н.
Технология автоматизированного отбора групп риска врожденных и
наследственных заболеваний и патологии ЦНС в ходе мониторинга
течения беременности и раннего развития ребенка // Материалы IV
Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и
детской хирургии». – М., 2005. – С. 510-511.
10. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А., Цибарев А.Н., Кобринский Б.А.,
Шерина Е.В. Использование территориальной медицинской
информационной системы (ТМИС) в качестве инфраструктуры для
реализации на окружном уровне национального проекта
в
здравоохранении // Врач и информационные технологии: Материалы
VII
Всероссийской
научно-практической
конференции
«Информационное обеспечение приоритетного национального проекта
“Здоровье”». – М., 2006. – № 4. – С. 112.
27
11. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А., Цибарев А.Н., Пономарева А.О.
Структура специализированной информационной системы для
медицинского мониторинга и скрининга // Материалы XХ
международной научной конференции «Математические методы в
технике и технологиях». – Ярославль, 2007. – С. 42-44.
12. Лупин С.А., Шерина Е.В., Пономарева Н.Ю. Формализация
процессов интеграции информационных систем // Известия вузов.
Электроника. – 2008. – № 3. – С. 68-76.
13. Пономарева Н.Ю., Пономарева А.О., Лупин С.А. Территориальная
медицинская информационная система как основа мониторинга
состояния здоровья беременных и детей // Материалы VII Российского
конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии». – Москва, 2008. – С. 487.
14. Пономарева Н.Ю., Рачкова Г.Д. Компьютерный мониторинг
беременных женщин и детей для отбора и ведения групп высокого
риска врожденных, наследственных заболеваний и перинатальной
патологии как основа профилактики инвалидности в первичном звене
здравоохранения // Материалы научно-практической конференции
«Педиатр больше, чем врач» к 30-летию ДГП № 105. – М.:
Экономздрав, 2008. – С. 64-74.
15. Пономарева Н.Ю. Клинический пример пренатальной диагностики и
ведения больного с МВПР в системе учреждений охраны материнства
и детства Зеленоградского округа г. Москвы // Материалы научнопрактической конференции «Педиатр больше, чем врач» к 30-летию
ДГП № 105. – М.: Экономздрав, 2008. – С. 166-172.
16. Пономарева
Н.Ю.,
Пономарева
А.О.,
Лупин
С.А.
Персонифицированная профилактика редкой и распространенной
генетически обусловленной патологии в первичном звене
здравоохранения
на
основе
территориальной
медицинской
информационной системы // Материалы VIII Российского конгресса
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.,
2009. – С. 11-12.
17. Пономарева Н.Ю. Новые возможности современной медицины //
Вестник МЕДСИ. – СПб., – 2009. – № 5. – С. 52-56.
18. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А. Медицинская информационная система
для проспективного выявления и ведения групп риска генетической
28
патологии // Медицинская генетика: Материалы VI съезда Российского
Общества медицинских генетиков. – Ростов-на-Дону, 2010. – С. 145.
19. Пономарева Н.Ю., Кобринский Б.А., Лупин С.А., Пономарева А.О.,
Интегрированная территориальная медицинская информационная
система для мониторинга индивидуального развития // Материалы IX
Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии». – М., 2010. – С. 503-504.
20. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А., Кобринский Б.А. Организация
профилактики врожденной патологии у детей на основе
территориальной медицинской информационной системы // Врач и
информационные технологии. – М., 2011. – № 4. – С. 28-36.
21. Пономарева Н.Ю. Клиническая апробация территориальной
медицинской
информационной
системы
для
профилактики
врожденной и наследственно обусловленной патологии ЦНС //
Материалы Х Российского конгресса «Инновационные технологии в
педиатрии и детской хирургии» и II Конгресса детских врачей
Союзного государства. – М., 2011. – С. 296-297.
22. Lupin S., Kobrinsky B., Ponomareva N. Integration of the medical
information systems for the risk group of the congenital pathologies
formation // Bio-Algorithms and Med-Systems (BAMS). – 2012. – Vol. 8. –
Issue 3. – P. 315–327.
23. Пономарева Н.Ю., Лупин С.А. Оценка факторов риска у детей с
генетической патологией для отбора данных анамнеза в анкету
территориальной
медицинской
информационной
системы
//
Материалы ХI Российского конгресса «Инновационные технологии в
педиатрии и детской хирургии». – М., 2012. – С. 299-300.
24. Кобринский Б.А., Подольная М.А., Пономарева Н.Ю. Экспертная
оценка факторов риска патологии центральной нервной системы у
детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и
педиатрии. – 2012. – Т. 57. – № 5. – С. 52-56.
25. Лупин С.А., Пономарева Н.Ю., Дорошенко Е.С. Программный
комплекс для диагностики и мониторинга врожденных заболеваний.
Свидетельство
Федеральной
службы
по
интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам Российской Федерации об
официальной регистрации программы для ЭВМ № 2011616779 от 31
августа 2011 г.
29
Список сокращений
ВНЗ
ВПР
ДГП
ЖК
ЛПУ
КДЦ
МГКК
МГС
МКБ
МО
ОМД
ТМИС
ЦНС
ЦПД
ЦПСиР
– врожденные и наследственные заболевания
– врожденный порок развития
– детская городская поликлиника
– женская консультация
– лечебно-профилактическое учреждение
– консультативно-диагностический центр
– медико-генетический консультативный кабинет
– медико-генетическая служба
– международная классификация болезней
– медицинская организация
– охрана материнства и детства
– территориальная медицинская информационная система
– центральная нервная система
– центр пренатальной диагностики
– центр планирования семьи и репродукции
30
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
11
Размер файла
1 206 Кб
Теги
мониторинг, детской, детей, инвалидность, заболеваний, беременных, основы, профилактика, цнс, высокие, рисков
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа