close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БОЛЬШАКОВА
Светлана Евгеньевна
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
У ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.01.08 – педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского
отделения Российской академии медицинских наук (г. Иркутск), Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального
образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Валентинович
Филиппов Евгений Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Бишарова Галина Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Семинский Игорь Жанович
(Читинский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения
«Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского
отделения Российской академии медицинских наук, директор филиала)
(Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой патологии с курсами
клинической иммунологии и аллергологии)
Ведущая организация
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится «____» __________________2013 года в _____ часов на
заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи
и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи
и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук .
Автореферат разослан «____» ___________________ 2013 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Шолохов Леонид Федорович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной
смерти во всем мире. По данным ВОЗ, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 млн.
человек, что составило 30 % от всех случаев смерти в мире. К 2030 году от
ССЗ умрет около 25 млн. человек, главным образом, от болезней сердца и
инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти (ВОЗ, 2012).
Одним из наиболее распространенных ССЗ является эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ), которая в России регистрируется у 40 % взрослого
населения и у 2,4–18 % детей и подростков (Леонтьева И.В., 2006; Долгих В.В.,
Кулеш Д.В., Фомина Н.А. и др., 2011; Александров А.А., 2012).
Исследования по изучению нарушений в системе гемостаза у больных с
ЭАГ свидетельствуют о возможности формирования протромботических изменений (ПТИ), что может привести к возникновению опасных для жизни тромботических осложнений, непосредственно связанных с ранней инвалидизацией
и смертностью взрослых больных (Нефедова Ж.В., 2008; Козловская Н.Л.,
Булкина О.С., Карпов Ю.А., 2012; Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S. et al.,
2011). Несмотря на то, что тромбозы возникают, как правило, у взрослых, причины, лежащие в их основе, закладываются на этапах формирования организма
в детстве (Подчерняева Н.С., 2006).
В последнее время отмечается увеличение доли смертельных исходов
вследствие тромботических осложнений ЭАГ, особенно в молодом возрасте
(25–65 лет) (Житникова Л.М., 2012). По данным ВОЗ, 7,5 млн. (13 %) ежегодных случаев смерти обусловлено повышенным уровнем артериального
давления (АД), в том числе 51 % случаев смерти – в результате инсультов и
45 % – в результате ишемической болезни сердца (ВОЗ, 2012). У лиц с ЭАГ
в среднем школьном возрасте нарушение мозгового кровообращения отмечается в 7 % случаев, а в возрасте 15–18 лет этот показатель достигает 10 %
(Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю., 2004; Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M., 2005). При этом летальность составляет от 7 % до 28 %
(Чучин М.Ю., 2005; Школьникова М.А., Абдулатипова И.В., 2008).
Исследования, посвященные изучению системы гемостаза при ЭАГ, в большинстве случаев касаются взрослых больных. У подростков данный вопрос
изучен недостаточно, а полученные результаты носят зачастую противоречивый
характер. Остается неизученным влияние осложнений перинатального периода на состояние гемостаза у лиц подросткового возраста с гипертензией. В
литературе недостаточно сведений о характере и степени гемокоагуляционных
сдвигов в зависимости от суточной организации ритма АД. Кроме того, в последние годы активно обсуждается роль молекулярно-генетических маркеров
предрасположенности к тромбозам в развитии протромботических изменений
3
при ЭАГ. Однако результаты проведенных исследований по изучению данной
проблемы не всегда однозначны.
Увеличение числа тромботических осложнений ЭАГ в молодом и подростковом возрасте, наблюдаемое в последние годы, заставляет обратить внимание
на необходимость выявления протромботических изменений с целью более раннего начала проведения профилактических мероприятий по предупреждению
тромбозов и, как следствие, снижения смертности среди больных ЭАГ. Однако
в настоящее время нет четких критериев, которые позволили бы формировать
группы риска подростков с ЭАГ по развитию подобных осложнений.
Рост числа тромбозов во всех возрастных группах, отмечаемый в последние
годы, открытие новых молекулярно-генетических маркеров предрасположенности к тромбозам, трудности ранней диагностики протромботических изменений и их вклад в течение и прогрессирование многих заболеваний, очень
высокая потенциальная опасность тромбогеморрагических нарушений, а также
разноречивость результатов проведенных ранее исследований определяют актуальность изучения факторов, способствующих развитию протромботических
изменений у подростков с ЭАГ.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: установление факторов риска протромботических изменений у подростков, позволяющих прогнозировать их развитие на ранних стадиях
эссенциальной артериальной гипертензии.
Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:
1. Изучить особенности тромботического генеалогического анамнеза и
течения антенатального, интранатального и неонатального периодов у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от показателей
коагуляционного гемостаза.
2. Оценить клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой
системы у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от показателей коагуляционного гемостаза.
3. Провести сравнительный анализ распределения частотных характеристик аллелей и генотипов полиморфных генов предрасположенности к тромбозам (FII, FV, FVII, PAI-1, MTHFR, MTRR), а также ген-генные взаимосвязи
у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.
4. Разработать математическую модель индивидуального прогнозирования, позволяющую относить подростков с эссенциальной артериальной
гипертензией в группу риска по формированию протромботических изменений.
Научная новизна
Впервые выявлены особенности биологического анамнеза у подростков
с ЭАГ и протромботическими изменениями. Показано, что данная категория
пациентов чаще имеет отягощенный тромботический генеалогический анамнез,
тромбозы у родственников по обеим линиям родства и в раннем возрасте (до
4
55 лет), выше степень отягощенности анамнеза, осложненное течение антенатального периода, угрозу прерывания беременности во II половине, поздний
гестоз, хроническую внутриутробную гипоксию плода, морфофункциональные
отклонения в состоянии здоровья в раннем неонатальном периоде.
Новыми являются данные об организации суточного биоритма уровня
АД у подростков с протромботическими изменениями в виде более частой
регистрации стабильной формы ЭАГ, более высоких показателей средних значений уровня систолического и диастолического АД в течение суток, а также
индекса времени гипертензии систолического АД в дневное и ночное время.
Продемонстрирована гиперкоагуляционная направленность системы гемостаза у подростков с ЭАГ в виде повышения концентрации фибриногена и
растворимых фибрин-мономерных комплексов.
В результате впервые проведенного у подростков с ЭАГ комплексного
исследования молекулярно-генетических маркеров предрасположенности к
тромбозам, детерминирующих компоненты различных звеньев свертывающей,
антикоагулянтной и фибринолитической систем крови, а также ферментов
метаболизма гомоцистеина установлено, что генотип С/Т и аллель Т полиморфизма С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы чаще выявляется у подростков с ЭАГ и протромботическими изменениями, обуславливая
возникновение гемокоагуляционных сдвигов, что является основанием для
проведения персонифицированного лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Выявлены особенности биологического анамнеза, течения ЭАГ у подростков с протромботическими изменениями.
Получены данные о распределении генотипов и аллелей полиморфных
генов, детерминирующих различные компоненты системы гемостаза и предрасполагающих к развитию тромбозов у подростков с ЭАГ.
Установлены прогностические маркеры развития протромботических изменений у подростков с ЭАГ.
На основе выявленных наиболее информативных клинико-анамнестических, функциональных и лабораторных критериев (полиморфизмы С677Т
гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы и А66G гена метионинсинтазыредуктазы, уровни дневного диастолического и ночного систолического АД,
индекс времени гипертензии дневного систолического АД, отягощенность
тромботического генеалогического анамнеза, наличие у родственников ранних тромбозов (до 55 лет), индекс отягощенности тромботического генеалогического анамнеза) разработана математическая модель индивидуального
прогнозирования, позволяющая с точностью 86,18 % сформировать группу
риска по развитию протромботических изменений у подростков с ЭАГ. Это
дает возможность выявлять тромбогенный риск в подростковом возрасте и,
при необходимости, своевременно начать проведение персонифицированных
5
профилактических и лечебных мероприятий с целью снижения частоты тромботических осложнений ЭАГ и смертности больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В формировании протромботических изменений у подростков с ЭАГ
участвуют следующие факторы: отягощенный тромботический генеалогический анамнез, тромбозы у родственников по обеим линиям родства и в
раннем возрасте (до 55 лет), осложненное течение антенатального периода,
угроза прерывания беременности во II половине, поздний гестоз, хроническая
внутриутробная гипоксия плода, наличие в раннем неонатальном периоде
морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья.
2. Неблагоприятным в плане развития протромботических изменений у
подростков является стабильная форма ЭАГ, более высокие показатели средних значений уровня систолического и диастолического АД в течение суток,
а также индекса времени гипертензии систолического АД в дневное и ночное
время. Подростки с ЭАГ имеют гиперкоагуляционную направленность системы
гемостаза, что проявляется в виде более высоких средних показателей концентрации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови.
3. Носительство генотипов С/Т и/или Т/Т полиморфизма С677Т гена
5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, а также их сочетание с генотипами
А/G и/или G/G полиморфизма А66G гена метионинсинтазы-редуктазы является
фактором риска развития протромботических изменений у подростков с ЭАГ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V областной межведомственной научно-практической конференции «Здоровье и образование»
(Иркутск, 2010); XVIII международной конференции «Новые информационные
технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта, 2010); научно-практической конференции, посвященной юбилею Ивано-Матренинской
детской клинической больницы (Иркутск, 2010); XIV–XVI конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»
(Москва, 2010–2012); VII Всероссийской научно-практической конференции
с международным участием «Молекулярная диагностика – 2010» (Москва,
2010); III съезде детских врачей Иркутской области (Иркутск, 2010); IX Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»
(Москва, 2010); Международной интернет-конференции «Фундаментальная
медицина: от скальпеля – к геному, протеому и липидому» (Казань, 2011); XIII
Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва,
2012); VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург – 2012» (Санкт-Петербург,
2012); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная
профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012).
6
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Клиники ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН (Иркутск), ГАУЗ «Детская республиканская
клиническая больница» МЗ Республики Бурятия, ГБОУ ВПО «Иркутский
государственный медицинский университет» МЗ РФ. Создана компьютерная
программа по прогнозированию развития протромботических изменений у
подростков с ЭАГ, подана патентная заявка.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе
3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и
науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов
исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы.
Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц,
9 рисунков. Перечень используемой литературы содержит 232 источника, в
том числе 136 отечественных и 96 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
На базе клиники ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН проведено обследование
137 подростков (14–17 лет). Сформированы следующие группы исследования:
I группа (контрольная) – 40 здоровых подростков (26 (65 %) мальчиков и
14 (35 %) девочек), средний возраст – 15,80 ± 0,99 лет.
II группа – 60 подростков с ЭАГ, не имеющие ПТИ (43 (71,7 %) мальчика
и 17 (28,3 %) девочек), средний возраст – 15,67 ± 1,17 лет.
III группа – 37 подростков с ЭАГ, имеющие ПТИ (25 (67,6 %) мальчиков
и 12 (32,4 %) девочек), средний возраст – 15,75 ± 1,24 лет.
Группы исследования статистически значимо не различались по возрасту
и полу. Все подростки относились к одной этнической группе (русские).
Диагноз ЭАГ установлен на основании клинико-инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией, разработанной экспертной группой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2003)
и Ассоциацией детских кардиологов России (2003). В работе с пациентами
соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией
Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of
Helsinki (1964, 2000 ред.)). Получение информированного согласия на участие
в проводимом исследовании являлось обязательной процедурой при включении
подростка в одну из групп наблюдения.
7
Критериями исключения из исследования являлись: наличие симптоматической (вторичной) формы АГ, «гипертонии белого халата», вегето-сосудистой
дистонии по гипертензивному типу, неславянская этническая группа и подростки от смешанных браков, прием лекарственных препаратов.
Группу контроля составляли подростки, у которых на момент осмотра
не было отмечено острых и хронических заболеваний (I группа здоровья), не
имеющих в двух предыдущих поколениях родственников с АГ, не относящихся
к славянской этнической группы, не предъявлявших жалоб на повышение уровня АД. Показатели АД при многократном измерении и по данным суточного
мониторирования не превышали 89 перцентилей кривой распределения АД
для соответствующего возраста, пола и роста.
В ходе проведенного исследования применялись следующие методы:
клинико-анамнестический, в том числе генеалогический, функциональные и
ультразвуковые, лабораторные, математико-статистические.
Сбор анамнеза жизни осуществлялся при беседе с ребенком и его родителями, а также с помощью анализа данных амбулаторной карты (Ф112/у)
и выписки из родильного дома. В ходе опроса выяснялась этническая принадлежность и наличие заболеваний у родственников подростка в трех поколениях. Особое внимание уделялось наличию тромботического анамнеза
в семье с уточнением линии родства. Для количественной оценки отягощенности генеалогического тромботического анамнеза рассчитывали индекс
отягощенности (ИО), определяемый отношением общего количества эпизодов
тромбоза у кровных родственников пробанда, о которых есть сведения (А),
к общему числу всех родственников (Б), исключая пробанда (ИО = А / Б).
При значении ИО 0–0,2 степень отягощенности анамнеза считали низкой,
0,3–0,5 – умеренной, 0,6–0,8 – выраженной, 0,9 и выше – высокой (Филиппов Е.С., 2000).
Выясняли наличие отягощенности акушерского анамнеза. Обращалось
внимание на течение анте- и интранатального периодов. Учитывались длина
и масса ребенка при рождении, течение раннего неонатального периода.
Оценка объективного клинического статуса осуществлялась с применением
методов физикального обследования. Измерение уровня АД проводилось, согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского Общества
кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России.
Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы включала электрокардиографию в 12 стандартных отведениях (аппарат FCP-4101U
Fukuda Denshi, Япония) доплерэхокардиографию (аппарат Aloka SSD 1400),
суточное мониторирование уровня АД (СМАД) в течение 24 часов (аппарат
Oscar 2 для системы OXFORD Medilog Prima).
Лабораторные методы исследования: оценка показателей коагуляционного гемостаза на автоматическом коагулометре STA-R Evolution (Roche
Diagnostics, Швейцария) с наборами реагентов фирмы Roche (Швейцария)
8
(активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПВ) в % по Квику, тромбиновое время (ТВ), концентрация
фибриногена, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов
(РФМК)); определение полиморфизмов генов предрасположенности к тромбозам методом полимеразной цепной реакции с последующим изучением
полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ-анализ) с использованием комплектов реагентов «SNP-экспресс» фирмы «Литех» (Россия)
по протоколу производителя. Типированы полиморфизмы: G20210A гена II
фактора свертывания (FII), R506Q гена V фактора свертывания (FV), R353Q
гена VII фактора свертывания (FVII), -675 4G/5G гена ингибитора активатора
плазминогена 1 типа (PAI-1), С677Т и А1298С гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), А66G гена метионинсинтазы-редуктазы (MTRR). Выделение ДНК из лейкоцитов цельной крови производили с помощью реагента
«ДНК-экспресс-кровь» фирмы «Литех» (Россия). Амплификацию проводили
на аппарате «Терцик» (ДНК-технология, Россия). Полученные в результате
амплификации фрагменты ДНК подвергали воздействию рестрицирующих
эндонуклеаз (рестриктаз) с дальнейшей детекцией методом горизонтального
электрофореза в 3% агарозном геле. Визуализацию результатов электрофореза проводили с помощью ультрафиолетового трансиллюминатора «Vilber
Lourmat» (Франция).
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ
Biostat и STATISTICA, версия 6.0 (StatSoft, США). Установление типа распределения признака осуществлялась с помощью критериев Шапиро – Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова – Смирнова. Рассчитывались средние арифметические
значения (М), ошибка средней арифметической (m), стандартные отклонения
(σ), медиана (Ме), верхний и нижний квартили (С25–С75). Статистически значимые различия между двумя не связанными между собой группами по количественным признакам определяли с помощью параметрического t-критерия
Стьюдента в случае соответствия закону нормального распределения признака
и равенства дисперсий выборочных совокупностей; при распределении признака, отличного от нормального, использовали непараметрический критерий
Манна – Уитни. Определение значимых различий между тремя не связанными
группами по количественным признакам проводили с помощью критерия Крускала – Уоллиса. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам
осуществляли с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса на непрерывность и
точного критерия Фишера при численности хотя бы в одной из групп менее
5. Для проверки соответствия эмпирического распределения частот генотипов
теоретически ожидаемому равновесию Харди – Вайнберга был использован
критерий χ2. Все различия считались статистически значимыми при уровне достоверности р < 0,05. Для разработки математической модели индивидуального
прогнозирования риска применяли дискриминантный анализ.
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-анамнестическая характеристика обследованных
подростков
Нами была проведена оценка отягощенности тромботического генеалогического анамнеза у всех обследованных в трех поколениях. Установлено, что
подростки с ЭАГ и ПТИ чаще имели отягощенный тромботический генеалогический анамнез (67,6 %), нежели лица с ЭАГ без ПТИ (40,0 %) и здоровые лица
(17,5 %) (χ2 = 5,90, df = 1, р = 0,01 и χ2 = 17,83, df = 1, р = 0,00001 соответственно). При этом в семьях пациентов с изменениями в системе гемостаза случаи
тромбозов у родственников в возрасте до 55 лет констатированы чаще, чем в
семьях лиц с ЭАГ без ПТИ (43,2 % против 18,3 %; χ2 = 5,88, df = 1, р = 0,01). У
членов семей здоровых подростков тромбозов в раннем возрасте не отмечалось.
Частота встречаемости тромботических состояний у родственников по обеим
линиям в группе пациентов с гемокоагуляционными сдвигами (32,4 %) имела
тенденцию к увеличению, по сравнению с группой гипертензивных подростков
без ПТИ (15,0 %; χ2 = 3,14, df = 1, р = 0,08) и была значимо выше, чем среди
здоровых лиц (5,0 %; р(F) = 0,002).
ИО тромботического генеалогического анамнеза был выше у подростков в
III группе, в сравнении со II и I группами (0,36 ± 0,15, 0,28 ± 0,09 и 0,23 ± 0,10 соответственно; Н = 7,50, р = 0,02). Лица с ЭАГ и ПТИ среди всех обследованных
имели наибольшую степень отягощенности тромботического генеалогического
анамнеза, что выражалось в большей частоте встречаемости в данной группе
значения ИО от 0,3 до 0,5 (45,9 %), значимо отличаясь от количества подростков
с умеренной отягощенностью анамнеза во II (8,3 %; χ2 = 16,38, df = 1, р = 0,0001)
и I (7,5 %; р(F) = 0,0001) группах. Вместе с тем у пациентов с ЭАГ без ПТИ в
31,7 % случаев констатирован ИО менее 0,2 (низкая отягощенность), значимо
превышающий показатель в группе контроля (10,0 %; р(F) = 0,01).
Таким образом, выявленные нами особенности тромботического генеалогического анамнеза у подростков с гипертензией и изменениями гемостаза
подтверждают вклад наследственного фактора в развитие ПТИ при ЭАГ.
12,5
18,3
24,3
10,0
15
УПБ I половины
УПБ II половины
22,5
Ранний гестоз
7,5
Поздний гестоз
18,3
5,0
8,3
10,8
10,0
Анемия
ХВУГП
0
35,1*
31,7
20
Здоровые подростки
43,2
Подростки с ЭАГ без ПТИ
40,5*
Подростки с ЭАГ и ПТИ
23,3
51,3*
40
60
80
100
Рис. 1. Основные осложнения беременности у матерей подростков из групп
исследования (%): * – р(χ2) < 0,05.
10
Течение антенатального периода в III группе подростков характеризовалось большей частотой встречаемости различных осложнений (73,0 %), по
сравнению со II (48,3 %; χ2 = 4,73, df = 1, р = 0,03) и I (32,5 %; χ2 = 11,04, df = 1,
р = 0,001) группами (рис. 1).
У матерей гипертензивных подростков с ПТИ, в сравнении с матерями
обследованных подростков с гипертензией, не имеющих ПТИ, и здоровых
лиц, чаще отмечались угроза прерывания беременности во II половине
(χ2 = 4,21, df = 1, р = 0,04; р(F) = 0,01), поздний гестоз (χ2 = 4,68, df = 1, р = 0,03;
р(F) = 0,001) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (χ2 = 6,80, df = 1,
р = 0,01; р(F) = 0,0001).
Определена тенденция к большей распространенности осложненного течения родов среди матерей подростков из III группы исследования в сравнении
c матерями подростков II и I групп (48,6 %, 38,3 % и 27,5 % соответственно;
χ2 = 3,65, df = 2, р = 0,16). Вместе с тем, различия были статистически не
значимы.
Средние показатели срока гестации, веса и роста при рождении у подростков с ЭАГ и ПТИ были наименьшими среди трех групп исследования
(табл. 1), однако значимыми различия оказались только по массо-ростовым показателям между III и I группами (U = 463,00, p = 0,004 – для веса; U = 493,00,
p = 0,01 – для роста). Данные различия обусловлены большей представленностью осложнений в анте- и интранатальном периодах у гипертензивных
подростков с ПТИ.
Таблица 1
Основные показатели срока гестации, веса и роста при рождении
подростков из групп исследования (М ± σ)
Показатель
Срок гестации (нед.)
Вес (г)
Рост (см)
Здоровые подростки
(n = 40)
39,12 ± 1,67
Подростки с ЭАГ
без ПТИ (n = 60)
39,05 ± 1,47
Подростки с ЭАГ
и ПТИ (n = 37)
38,73 ± 1,61
3471,00 ± 482,90
3349,33 ± 476,25
3193,50 ± 491,70*
51,92 ± 2,94
51,79 ± 2,69
50,78 ± 2,71*
Примечание: * – рМ–U < 0,05 при сравнении с контрольной группой.
С учетом течения перинатального периода нами проанализировано распределение подростков по группам здоровья в период новорожденности (рис. 2).
Показано, что обследованные с ЭАГ и ПТИ в раннем неонатальном периоде
чаще имели морфофункциональные отклонения в состоянии здоровья, обусловленные патологическим течением беременности и родов, чем здоровые
и пациенты с ЭАГ без ПТИ. Так, доля подростков с I группой здоровья среди
обследованных с ЭАГ и гемокоагуляционными сдвигами была минимальной
относительно трех групп исследования, а численность IIA и IIБ групп здоровья – максимальной.
11
100
80
60
Здоровые подростки
67,5
51,4*
43,3*
40
21,6*; # 25
16,7
20
0
7,5
I
Подростки с ЭАГ без
ПТИ
38,3
II A
24,3*
Подростки с ЭАГ и ПТИ
0
II Б
1,7 2,7
III
Рис. 2. Распределение обследованных подростков по группам здоровья в период
новорожденности (%): * – р(χ2) < 0,05 при сравнении с группой контроля;
# – р(χ2) < 0,05 при сравнении с группой подростков с ЭАГ без ПТИ.
Клинических проявлений тромбозов на момент осмотра среди лиц, находившихся под наблюдением, отмечено не было. По длительности от момента
появления жалоб на повышение уровня АД II и III группы исследования не
различались (21,47 ± 13,70 мес. и 24,56 ± 12,19 мес. соответственно; U = 425,00,
p = 0,48), что свидетельствует о возможности возникновения сдвигов в системе
гемостаза в сторону гиперкоагуляции как при длительном течении заболевания,
так и уже на ранних стадиях его развития.
Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой
системы у обследованных подростков
Известно, что состояние системы гемостаза определяется сочетанным
влиянием различных факторов, одним из которых является гемодинамическая
травматизация сосудистого эндотелия и длительность воздействия повышенного уровня АД на стенку сосуда, способствующие развитию ПТИ. В проведенном
нами исследовании показано, что в большей степени сдвиги в системе гемостаза были обусловлены длительностью влияния гемодинамического фактора
в течение суток, а не длительностью заболевания, о чем свидетельствует отсутствие значимых различий по времени возникновения жалоб на повышение
уровня АД (длительности заболевания), при этом значимо более высокие показатели средних значений систолического АД (САД) и диастолического АД
(ДАД) за все периоды наблюдения (U = 753,00, p = 0,01 – для дневного САД;
U = 695,50, p = 0,002 – для дневного ДАД; U = 821,50, p = 0,03 – для ночного
САД; U = 655,50, p = 0,001 – для ночного ДАД), а также индекса времени (ИВ)
гипертензии САД в дневное (U = 270,00, p = 0,007) и ночное время (U = 284,50,
p = 0,01) у пациентов с ПТИ по сравнению с гипертензивными подростками
без ПТИ и здоровыми лицами (табл. 2).
Стабильная форма ЭАГ среди пациентов с изменениями гемостаза констатирована чаще, чем у обследованных без гемокоагуляционных сдвигов (67,6 %
против 43,3 % (χ2 = 4,46, df = 1, р = 0,03)).
12
Таблица 2
Средние значения показателей уровня АД и ИВ гипертензии
в разное время суток у обследованных подростков (М ± σ)
Показатели СМАД
САД ср. днев. (мм рт. ст.)
Здоровые
Подростки
Подростки
подростки с ЭАГ без ПТИ с ЭАГ и ПТИ
Н
р (Н)
(n = 40)
(n = 60)
(n = 37)
116,48 ± 4,56 134,30 ± 8,76 138,51 ± 7,12* 82,66 0,0001
ДАД ср. днев. (мм рт. ст.)
68,43 ± 4,02
САД ср. ноч. (мм рт. ст.)
101,75 ± 6,47 114,29 ± 7,25 118,41 ± 8,78* 67,29 0,0001
75,03 ± 5,81
79,43 ± 6,55*
ДАД ср. ноч. (мм рт. ст.)
55,47 ± 3,58
58,10 ± 6,11
ИВ гипертензии САД днев. (%)
2,37 ± 3,09
42,40 ± 24,10 61,46 ± 22,61*
6,62
ИВ гипертензии ДАД днев. (%)
1,35 ± 2,49
21,78 ± 16,77 25,65 ± 15,19
2,82
0,24
ИВ гипертензии САД ноч. (%)
0,67 ± 1,82
31,60 ± 24,24 53,49 ± 28,53*
5,60
0,04
ИВ гипертензии ДАД ноч. (%)
0,57 ± 1,32
21,55 ± 21,65 26,41 ± 22,58
1,84
0,39
63,24 ± 7,74*
49,92 0,0001
27,11 0,0001
0,03
Примечание: * – р(Н) < 0,05 при сравнении трех групп исследования.
Полученные нами результаты подтверждают мнение других исследователей
о том, что при ЭАГ изменения в системе гемостаза могут возникать как при
длительном течении заболевания (длительная гемодинамическая травматизация сосудистого эндотелия, приводящая к уменьшению его атромбогенных
свойств с развитием гиперкоагуляционных сдвигов), так и уже на ранних этапах
его развития при наличии более выраженных гемодинамических нарушений.
При изучении циркадного биоритма установлено, что подростки с ЭАГ вне
зависимости от состояния системы гемостаза чаще имели нарушения суточной
организации как САД (31,7 % во II группе (р(F) = 0,01) и 35,1 % в III группе
(р(F) = 0,004)), так и ДАД (46,7 % во II группе (р(F) = 0,00001) и 51,3 % в III
группе (р(F) = 0,00001)), чем здоровые подростки, при этом в обеих группах
наиболее подчинен циркадным колебаниям был уровень ДАД. По показателям
вариабельности (стандартное отклонение и коэффициент вариации) уровня
АД и ЧСС исследуемые группы значимо не различались.
Получены различия между пациентами с ЭАГ и подростками из группы
контроля по частоте выявления ЭКГ-феноменов в виде клинически значимой синусовой аритмии (I – 2,5 %, II – 26,7 % (р(F) = 0,001), III – 29,7 % (р(F) = 0,001)) и
синдрома ранней реполяризации желудочков (I – 7,5 %, II – 31,7 % (р(F) = 0,003),
III – 35,1 % (р(F) = 0,003)). По средним значениям основных эхометрических
показателей значимых межгрупповых различий не установлено.
Оценка состояния коагуляционного гемостаза у обследованных
подростков
Среди всех подростков с ЭАГ изменение показателей внутреннего пути
активации коагуляционного гемостаза проявлялось в укорочении АПТВ у 6,2 %,
внешнего пути – в укорочении ПВ по Квику у 2,1 %, общего пути – в укорочении
13
ТВ у 4,1 % пациентов. Кроме этого, 11,3 % подростков имели повышенный
уровень фибриногена и 26,8 % – увеличение РФМК, свидетельствующие о
скрытой гиперкоагуляции. Среди подростков контрольной группы в 1 случае
(2,5 %) было выявлено увеличение уровня РФМК (р(F) = 0,00001).
В результате проведения сравнительного анализа средних значений показателей коагуляционного гемостаза выявлены признаки, свидетельствующие
о гиперкоагуляционной направленности свертывающей системы крови у пациентов с ЭАГ: статистически незначимая тенденция к меньшим значениям
АПТВ (Н = 1,11; р = 0,29), ПВ (Н = 2,10; р = 0,35), ТВ (Н = 1,62; р = 0,44),
значимо более высокое содержание в крови фибриногена (Н = 8,29; р = 0,01)
и РФМК (Н = 57,88; р = 0,00001) у гипертензивных подростков в сравнении с
группой контроля (табл. 3).
Таблица 3
Показатели коагуляционного гемостаза у обследованных
подростков (М±σ)
Показатели коагулограммы
АПТВ (сек)
Здоровые
подростки
(n = 40)
33,53 ± 2,68
Подростки
с ЭАГ без ПТИ
(n = 60)
32,89 ± 2,21
Подростки
с ЭАГ и ПТИ
(n = 37)
31,69 ± 4,22
ПВ по Квику (%)
82,42 ± 4,55
81,53 ± 6,32
80,24 ± 6,65
ТВ (сек)
17,57 ± 1,29
17,39 ± 1,40
16,87 ± 2,18
Концентрация фибриногена (г/л)
3,01 ± 0,56
3,16 ± 0,46
3,51 ± 0,78*
Концентрация РФМК (мг/дл)
4,31 ± 0,95
4,60 ± 0,71
7,51 ± 1,95*; #
Примечание: * – рМ–U < 0,05 при сравнении со здоровыми подростками;
рМ–U < 0,05 при сравнении с подростками с ЭАГ без ПТИ.
#
–
Известно, что повышение уровня фибриногена, играющего одну из ключевых ролей в процессах тромбогенеза, является независимым фактором риска
развития ССЗ, в том числе инсульта и инфаркта миокарда (Строгий В.В., 2009;
Бокарев И.Н., Крамарева В.Н., Ена Я.М., 2011). В нашем исследовании установлено, что у подростков с ЭАГ и ПТИ концентрация фибриногена выше, чем у
здоровых (U = 466,50; р = 0,005). В группе обследованных с ЭАГ, не имеющих
изменений в системе коагуляции, отмечена тенденция к более высокому содержанию фибриногена в крови, чем у лиц из группы контроля (U = 997,00;
р = 0,15) и к меньшему, чем у подростков с ЭАГ и ПТИ (U = 862,50; р = 0,06).
Об активности процесса внутрисосудистого свертывания крови можно
судить по уровню тромбинемии, одним из основных маркеров которой является
содержание РФМК (Баркаган З.С., Момот А.П., 2008). Пациенты из III группы
исследования имели значимо более высокий показатель концентрации РФМК,
чем обследованные из II (U = 205,00; р = 0,00001) и I (U = 112,50; р = 0,00001)
групп, что свидетельствует о наличии скрытой тромбинемии у подростков на
фоне течения ЭАГ в данной группе пациентов. При этом I и II группы не различались по содержанию РФМК (U = 975,50; р = 0,11).
14
Таким образом, оценка состояния коагуляционного гемостаза у обследованных показала, что у пациентов с ЭАГ имеется тенденция к гиперкоагуляции, о
чем свидетельствует значимое увеличение у них частоты встречаемости ПТИ
(р(F) = 0,00001), повышение концентрации фибриногена и РФМК в сравнении
со здоровыми подростками.
Молекулярно-генетические маркеры предрасположенности
к тромбозам у обследованных подростков
При изучении полиморфных генов различные неблагоприятные генотипы
были выявлены у 87,5 % здоровых лиц, у 93,3 % подростков с ЭАГ, не имеющих
ПТИ, и у всех (100 %) подростков с ЭАГ и ПТИ.
Проведенный сравнительный анализ частотных характеристик генотипов
и аллелей полиморфизмов генов II, V и VII коагуляционных факторов, PAI-1, а
также ферментов фолатного обмена (А1298С гена MTHFR и A66G гена MTRR)
не выявил значимых межгрупповых различий, а частота обнаружения в группах
не превышала распространенность в популяции и была сопоставима с результатами других исследований (табл. 4). Распределение генотипов и частот аллелей
имело отклонение от ожидаемого, согласно равновесию Харди – Вайнберга
в популяционной выборке за счет недостаточного количества гетерозиготных
форм по полиморфизму R506Q гена FV во всех трех группах исследования
и по полиморфизму G20210A гена FII в группе подростков с ЭАГ без ПТИ.
На сегодняшний день установлено, что независимым и существенным
фактором риска тромбозов является гипергомоцистеинемия, зачастую обусловленная дефицитом основных ферментов фолатного обмена. При этом
наибольшее клиническое значение имеет полиморфизм С677Т гена фермента
MTHFR (Страмбовская Н.Н., Витковский Ю.А., Сизикова О.Н. и др., 2010).
В результате проведенного молекулярно-генетического исследования установлено, что подростки, страдающие ЭАГ и имеющие ПТИ, в 2,5 раза чаще
являются носителями гетеро- и гомозиготных форм полиморфизма С677Т, чем
пациенты без ПТИ (χ2 = 8,23, df = 1, р = 0,004), и в 2,8 раза чаще, чем здоровые
(χ2 = 10,13, df = 1, р = 0,001). Показано, что у гипертензивных лиц с изменениями
в системе гемокоагуляции выше частота встречаемости генотипа С/Т и ниже
– генотипа С/С, чем у пациентов только с ЭАГ (χ2 = 4,46, df = 1, р = 0,03 – для
С/Т; χ2 = 8,23, df = 1, р = 0,004 – для С/С), а также представителей группы контроля (χ2 = 5,81, df = 1, р = 0,02 – для С/Т; χ2 = 10,13, df = 1, р = 0,001 – для С/С).
Несмотря на то, что частоты генотипа Т/Т в группах статистически значимо не различались, наиболее часто гомозиготная форма полиморфизма
встречалась в III группе исследования. Кроме того, подростки с ПТИ в 1,8
раза чаще являлись носителями аллеля Т, чем обследованные с ЭАГ без ПТИ
(χ2 = 7,15, df = 1, р = 0,01), и в 2,1 раза чаще – чем здоровые (χ2 = 8,52, df = 1,
р = 0,003). Отличий между I и II группами по частотным характеристикам
выявлено не было. Распределение генотипов и аллелей гена MTHFR в I и II
группах исследования соответствовало равновесию Харди – Вайнберга, а в
15
III группе отклонялось за счет увеличения количества гетерозиготных форм
полиморфизма.
Таблица 4
Частотные характеристики генотипов и аллелей исследованных
полиморфных генов у обследованных подростков (n (%))
Ген,
Генотипы,
полиморфизм аллели
G20210A,
гена FII
R506Q, FV
R353Q, FVII
-675 4G/5G,
PAI-1
MTHFR,
C677T
MTHFR,
А1298С
MTRR,
A66G
G/G
G/A
A/A
G
A
R/R
R/Q
Q/Q
R
Q
R/R
R/Q
Q/Q
R
Q
5G/5G
5G/4G
4G/4G
5G
4G
С/С
С/Т
Т/Т
С
Т
А/А
А/С
С/С
А
С
А/А
А/G
G/G
A
G
Частоты в группах (n (%))
Здоровые
подростки
(n = 40)
40 (100 %)
0
0
80 (100 %)
0
39 (97,5 %)
1 (2,5 %)
0
79 (98,7 %)
1 (1,3 %)
30 (75 %)
8 (20 %)
2 (5 %)
68 (85 %)
12 (15 %)
20 (50 %)
16 (40 %)
4 (10 %)
56 (70 %)
24 (30 %)
24 (60,0 %)
15 (37,5 %)
1 (2,5 %)
63 (78,7 %)
17 (21,3 %)
25 (62,5 %)
11 (27,5 %)
4 (10,0 %)
61 (76,3 %)
19 (23,7 %)
22 (55,0 %)
13 (32,5 %)
5 (12,5 %)
57 (71,3 %)
23 (28,7 %)
Подростки
с ЭАГ без ПТИ
(n = 60)
59 (98,3 %)
1 (1,7 %)
0
119 (99,2 %)
1 (0,8 %)
59 (98,3 %)
1 (1,7 %)
0
119 (99,2 %)
1 (0,8 %)
48 (80 %)
11 (18,3 %)
1 (1,7 %)
107 (89,2 %)
13 (10,8 %)
27 (45 %)
23 (38,3 %)
10 (16,7 %)
77 (64,2 %)
43 (35,8 %)
32 (53,3 %)
26 (43,3 %)
2 (3,4 %)
90 (75,0 %)
30 (25,0 %)
29 (48,3 %)
25 (41,7 %)
6 (10,0 %)
83 (69,2 %)
37 (30,8 %)
26 (43,3 %)
23 (38,3 %)
11 (18,3 %)
75 (62,5 %)
45 (37,5 %)
Подростки
с ЭАГ и ПТИ
(n = 37)
37 (100 %)
0
0
74 (100 %)
0
36 (97,3 %)
1 (2,7 %)
0
73 (98,6 %)
1 (1,4 %)
32 (86,5 %)
5 (13,5 %)
0
69 (93,2 %)
5 (6,8 %)
13 (35,2 %)
17 (45,9 %)
7 (18,9 %)
43 (58,1 %)
31 (41,9 %)
8 (21,6 %)*
25 (67,8 %)*
4 (10,8 %)
41 (55,4 %)*
33 (44,6 %)*
16 (43,2 %)
16 (43,2 %)
5 (13,6 %)
48 (64,9 %)
26 (35,1 %)
13 (35,1 %)
15 (40,6 %)
9 (24,3 %)
41 (55,4 %)
33 (44,6 %)
χ2,
df = 2
р
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
1,61
0,61
–
0,45
0,74
–
2,68
0,26
1,79
0,57
1,33
0,41
0,75
0,52
2,37
0,31
13,25
7,96
3,43
0,001
0,02
0,18
11,95
0,003
3,18
2,65
0,34
0,20
0,27
0,84
2,46
0,29
3,13
0,59
1,80
0,21
0,75
0,41
4,18
0,12
Примечание: * – рχ2 < 0,05 при сравнении с подростками с ЭАГ без ПТИ и здоровыми подростками.
Каждый генетический фактор самостоятельно может не играть роли в
развитии ПТИ или оказывать слабый патологический эффект. Однако сочетание нескольких неблагоприятных аллелей полиморфных генов может
значительно повышать риск развития тромбоза за счет более выраженных
16
изменений и заинтересованности различных компонентов свертывающей
и противосвертывающей систем крови (Андреенко Е.Ю., 2010; Ismail S.,
Amira A., Аzeem A. et al., 2011). Анализ частоты регистрации гетеро- и гомозиготного носительства исследованных полиморфизмов показал, что во
всех группах подростков преобладали комбинированные формы: I – 77,5 %,
II – 86,7 %, III – 91,9 % (χ2 = 3,30, df = 2, р = 0,19). Несмотря на отсутствие
значимых межгрупповых различий, следует отметить, что у пациентов с
ПТИ отмечены наиболее высокие показатели распространенности одновременного носительства трех и более измененных генов в сравнении с I и
II группами (рис. 3).
60
42,5
40
24,3
22,5
20
0
38,3
36,7
13,3
Здоровые подростки
27,5
21,6
Подростки с ЭАГ без ПТИ
Подростки с ЭАГ и ПТИ
11,7
8,1
1
45,9
7,5
2
3
Более 3
Рис. 3. Частотные характеристики распределения изолированных и комбинированных форм полиморфизмов в исследуемых группах (%).
Анализ частоты встречаемости различных сочетаний полиморфизма С677Т
с А1298С и А66G у обследованных показал, что удельный вес изолированной
формы по одному из трех исследованных полиморфизмов генов фолатного
обмена был наименьшим в группе подростков с ЭАГ и ПТИ, где чаще наблюдались комбинации из 2 и 3 вариантных генов, причем для С677Т + А66G этот
показатель был наиболее высоким. Вместе с тем, статистической значимости
различия между группами не достигли (табл. 5).
Таблица 5
Комбинации полиморфизмов С677Т, А1298С и А66G генов
фолатного цикла в группах подростков (n (%))
Здоровые
подростки
(n = 40)
Подростки
с ЭАГ без ПТИ
(n = 60)
Подростки
с ЭАГ и ПТИ
(n = 37)
13 (32,5 %)
17 (28,3 %)
6 (16,2 %)
3 (7,5 %)
9 (15,0 %)
8 (21,6 %)
С677Т + А1298С
3 (7,5 %)
8 (13,3 %)
6 (16,2 %)
С677Т + А66G
6 (15,0 %)
10 (16,7 %)
12 (32,4 %)
Комбинации полиморфизмов
Изолированный полиморфизм
(С677Т / А1298С / А66G)
С677Т + А1298С + А66G
Таким образом, сочетание дисбаланса в системе свертывания крови, возникающего в раннем детском возрасте на фоне неблагополучного течения
17
перинатального периода, дисфункции эндотелия, вызванной его гемодинамической травматизацией высоким уровнем АД, а также наследственной предрасположенности к тромбозам, приводит к сдвигам в системе гемостаза в сторону
гиперкоагуляции и ухудшению гемореологической ситуации, увеличивая тем
самым риск развития тромбоза.
Прогнозирование возникновения протомботических изменений
у подростков с ЭАГ
Для создания математической модели прогнозирования был применен
дискриминантный анализ. При сравнении групп из 59 предложенных предикторов алгоритм отобрал 8 наиболее информативных признаков. Мера Махаланобиса была равна 5,19 (р < 0,0001). Суммарный показатель правильной
классификации в группе подростков с ЭАГ и ПТИ составил 76,00 %, в группе
с ЭАГ без ПТИ – 96,36 %, средний – 86,18 %, что является высоким значением
дифференциации групп.
Для определения принадлежности объекта (пациента) к одной из групп
необходимо рассчитать значения F по формулам:
F1= –0,59 – 0,42 × Х1 + 0,21 × Х2 – 0,30 × Х3 + 0,29 × Х4 – 0,42 × Х5 +
0,28 × Х6 – 0,34 × Х7 – 0,42 × Х8,
F2= –2,44 + 1,01 × Х1 – 0,69 × Х2 + 0,95 × Х3 – 0,76 × Х4 + 0,75 × Х5 –
0,77 × Х6 + 1,11 × Х7 + 0,82 × Х8,
где: Х1 – полиморфизм С677Т гена MTHFR; Х2 – полиморфизм А66G гена
MTRR; Х3 – дневное ДАД; Х4 – ночное САД; Х5 – ИВ гипертензии дневного САД; Х6 – отягощенный тромботический генеалогический анамнез;
Х7 – тромбозы у родственников в раннем возрасте; Х8 – ИО тромботического анамнеза. Значения Х1–Х8 стандартизированы.
Полученную математическую модель подвергали проверке путем применении уравнений к новым объектам исследования (14 пациентов с ЭАГ, ранее не
включенных в исследование). Точность прогноза составила 75 % для группы
подростков с ЭАГ и ПТИ, 100 % – для группы с ЭАГ без ПТИ.
Таким образом, предложенные математико-статистические построения
с точностью 86,18 % дают возможность спрогнозировать развитие ПТИ у
подростков с ЭАГ по определенным признакам (факторам риска). При этом,
если F1 > F2, делается благоприятный прогноз и вероятность развития ПТИ
считается низкой, а если F2 > F1 – прогноз неблагоприятный и вероятность
развития ПТИ считается высокой.
ВЫВОДЫ
1. Подростки с ЭАГ и протромботическими изменениями имеют отягощенный тромботический генеалогический анамнез в 67,6 % случаев со средним
значением индекса отягощенности 0,36 ± 0,15, а также ранние тромбозы у
18
родственников в 43,2 % случаев, при этом отмечено наличие тромботических
состояний по обеим линиям родства (32,4 %).
2. В группе подростков с ЭАГ и протромботическими изменениями в сравнении с пациентами без изменений гемостаза и здоровыми лицами преобладает
осложненное течение антенатального периода (73,0 %), угроза прерывания
беременности во II половине (35,1 %), поздний гестоз (40,5 %), хроническая
внутриутробная гипоксия плода (51,3 %), морфофункциональные отклонения в состоянии здоровья в раннем неонатальном периоде. По сравнению со
здоровыми подростками, они имели меньшие массо-ростовые показатели при
рождении (pМ–U = 0,004 – для веса, pМ–U = 0,01 – для роста).
3. У подростков с протромботическими изменениями констатирована
высокая распространенность стабильной формы ЭАГ (67,6 %), в отличие от
лиц без изменений коагуляции (43,3 %). Среди пациентов с ЭАГ, имеющих и
не имеющих изменения в системе гемостаза, отмечены нарушения суточной
организации систолического АД («non-dippers» – 32,4 % и 28,3 % соответственно) и диастолического АД («over-dippers» – 45,9 % и 46,7 % соответственно).
При этом в обеих группах наиболее подчинен циркадным колебаниям уровень
диастолического АД. Для гипертензивных подростков с протромботическими
изменениями и без изменений характерны ЭКГ-феномены в виде синусовой
аритмии IV–V степени (29,7 % и 26,7 % соответственно) и синдрома ранней
реполяризации желудочков (35,1 % и 31,7 % соответственно) в сравнении с
подростками из группы контроля (2,5 % и 7,5 % соответственно). По средним
значениям основных эхометрических показателей значимых различий между
группами исследования не установлено.
4. Для подростков с ЭАГ характерно значимое увеличение частоты
встречаемости протромботических изменений в сравнении со здоровыми.
В группе пациентов с ЭАГ и протромботическими изменениями отмечается
повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов, по сравнению с подростками, имеющими только ЭАГ (рМ–U = 0,00001), и здоровыми
(рМ–U = 0,00001) подростками, концентрации фибриногена – по сравнению со
здоровыми подростками (рМ–U = 0,005).
5. Подростки, страдающие ЭАГ и имеющие протромботические изменения,
в 2,5 раза чаще являются носителями генотипов С/Т и Т/Т и в 1,8 раза чаще носителями аллеля Т полиморфизма С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, чем пациенты с ЭАГ без изменений гемостаза (рχ2 = 0,004 и рχ2 = 0,01 соответственно). По сравнению со здоровыми, указанные генотипы у них отмечены
чаще в 2,8 раза, аллель Т – в 2,1 раза (рχ2 = 0,001 и рχ2 = 0,003 соответственно).
6. Разработанная математическая модель индивидуального прогнозирования,
основанная на результатах проведенного дискриминантного анализа с использованием клинико-анамнестических, функциональных и лабораторных критериев
(полиморфизмы С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы и А66G
гена метионинсинтазы-редуктазы, уровни дневного диастолического и ночного
систолического АД, индекс времени гипертензии дневного систолического АД,
отягощенность тромботического генеалогического анамнеза, наличие у родственников ранних тромбозов (до 55 лет), индекс отягощенности тромботического
19
генеалогического анамнеза), позволяет с точностью 86,18 % формировать группу
риска по возникновению протромботических изменений у подростков с ЭАГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У подростков с ЭАГ необходимо проводить детальное исследование
тромботического генеалогического, биологического анамнезов: активно выявлять у родственников пациентов случаи тромбозов (инсульта, инфаркта
миокарда, тромбоза центральных и периферических артерий и вен), особенно
возникающих в раннем возрасте (до 55 лет), уделять особое внимание осложнениям антенатального, интранатального и неонатального периодов.
2. С целью своевременного выявления протромботических изменений у
подростков с ЭАГ и предупреждения возможных тромботических осложнений
необходимо включение в диагностический алгоритм лабораторного скрининга системы гемостаза. Это позволит формировать группы риска и выявлять
больных, нуждающихся в проведении противотромботических мероприятий.
В случае обнаружения гемостазиологических сдвигов следует проводить расширенный гематологический анализ.
3. Подросткам с ЭАГ необходимо проводить генотипирование на носительство неблагоприятных аллелей и генотипов полиморфных генов предрасположенности к тромбозам, и в первую очередь полиморфизма С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы и A66G гена метионинсинтазы-редуктазы.
4. В план диспансерного наблюдения подростков с ЭАГ, имеющих протромботические изменения, необходимо включать лабораторный скрининг
системы гемостаза и дополнительное наблюдение гематолога 1 раз в год.
5. С целью прогнозирования риска развития протромботических изменений у подростков с ЭАГ и проведения индивидуальной профилактики тромбозов следует широко использовать математическую модель, основанную на
оценке клинико-анамнестических, функциональных и лабораторных критериев
(полиморфизмы С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы и А66G
гена метионинсинтазы-редуктазы, уровни дневного диастолического и ночного
систолического АД, индекс времени гипертензии дневного систолического
АД, отягощенность тромботического генеалогического анамнеза, наличие у
родственников подростка ранних тромбозов (до 55 лет), индекс отягощенности
тромботического генеалогического анамнеза).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в журналах, рекомендуемых
ВАК Минобрнауки РФ (3 статьи)
1. Гомелля М.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Изменчивость генетических маркеров протромботических нарушений у детей // Сиб. мед. журн. –
2009. – № 8. – С. 5–7.
2. Гомелля М.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Изменчивость генетических маркеров протромботических нарушений при артериальной гипертензии
у детей // Якут. мед. журн. – 2010. – № 2 (30). – С. 86–89.
20
3. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Изменчивость генов
фолатного цикла у детей с эссенциальной артериальной гипертензией // Бюл. ВСНЦ
СО РАМН. – 2012. – № 2 (84). – С. 26–29.
Публикации в прочих изданиях
1. Артемьева А.В., Комарова В.А., Большакова С.Е. и др. Анализ анамнеза
жизни и наследственности у детей, имеющих протромботические нарушения при
артериальной гипертензии // Науч. тр. интернов и ординаторов каф. педиатрии ФПК
и ППС ИГМУ / Под ред. Е.С. Филиппова. – 2010. – Вып. 4. – С. 19–25.
2. Большакова С.Е., Гомелля М.В., Филиппов Е.С. и др. Артериальная гипертензия и сопутствующая патология у детей с протромботическими изменениями
// Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XIV конгр. педиатров России с
междунар. участием (15–18 февр. 2010 г.). – М., 2010. – С. 108.
3. Большакова С.Е., Гомелля М.В., Филиппов Е.С. и др. Лейденовская аномалия у детей с артериальной гипертензией // Актуальные вопросы оказания
медицинской помощи детям: Сб. науч.-практ. работ. – Иркутск: РИО НЦРВХ СО
РАМН, 2010. – С. 14–16.
4. Большакова С.Е., Гомелля М.В., Филиппов Е.С. и др. Особенности генеалогического анамнеза у детей с артериальной гипертензией, имеющих и не имеющих
протромботические изменения // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер.
XIV конгр. педиатров России с междунар. участием (15–18 февр. 2010 г.). – М.,
2010. – С. 203.
5. Большакова С.Е., Гомелля М.В., Филиппов Е.С. и др. Частота встречаемости
полиморфизма G20210A гена протромбина у детей с артериальной гипертензией
// Актуальные вопросы оказания медицинской помощи детям: Сб. науч.-практ.
работ. – Иркутск: РИО НЦРВХ СО РАМН, 2010. – С. 16–18.
6. Большакова С.Е., Долгих В.В., Шенин В.А. и др. Распределение полиморфизмов генов тромбофилий у детей с артериальной гипертензией // Молекулярная
диагностика – 2010: Сб. тр. VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием
/ Под ред. В.И. Покровского. – М., 2010.– Т. 3 – С. 21–24.
7. Гомелля М.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Встречаемость полиморфизма -675 4G/5G ингибитора активатора плазминогена 1 типа у детей с
артериальной гипертензией // Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии: Матер. IX Рос. конгр. (19–21 окт. 2010 г.). – М., 2010. – С. 138–139.
8. Гомелля М.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Исследование полиморфных генов II, V и VII факторов свертывания крови у детей с лабильной
и стабильной формами артериальной гипертензии // Здоровье детей Сибири. –
2010. – № 1. – С. 47–51.
9. Долгих В.В., Большакова С.Е., Гомелля М.В. и др. Полиморфизмы C677T
и А1298С в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) у детей с
артериальной гипертензией // Новые информационные технологии в медицине,
биологии, фармакологии и экологии: Тр. XVIII междунар. конф. и дискуссионного
науч. клуба. – Ялта, 2010. – Т. 1. – С. 31–33.
10. Большакова С.Е., Гомелля М.В., Филиппов Е.С. и др. Исследование полиморфизма G20210A гена протромбина у детей со стабильной артериальной
21
гипертензией // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XV конгр. педиатров
России с междунар. участием (14–17 февр. 2011 г.). – М., 2011. – С. 98.
11. Большакова С.Е., Гомелля М.В., Филиппов Е.С. и др. Полиморфизм С677T
гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы у детей со стабильной артериальной
гипертензией // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XV конгр. педиатров
России с междунар. участием (14–17 февр. 2011 г.). – М., 2011. – С. 97.
12. Большакова С.Е., Гомелля М.В., Филиппов Е.С. и др. Частота встречаемости лейденовской аномалии у детей с лабильной артериальной гипертензией
// Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XV конгр. педиатров России с
междунар. участием (14–17 февр. 2011 г.). – М., 2011. – С. 96.
13. Гомелля М.В., Долгих В.В., Филиппов Е.С., Большакова С.Е. Исследование системы физиологических анитикоагулянтов при стабильной артериальной
гипертензии у детей // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XV конгр.
педиатров России с междунар. участием (14–17 февр. 2011 г.). – М., 2011. – С. 194.
14. Bolshakova S.E., Dolgikh V.V., Shenin V.A. et al. Distribution of genotypes
and alleles polymorphism G20210A of a gene prothrombin at children with an arterial
hypertensia in comparison with healthy children // Fundamental Medicine: From Scalpel
Toward Genome, Proteome and Lipidome: Proceedings of 1st Int. Conf. (25–29 April,
2011). – Kazan, 2011. – Р. 15–16.
15. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Ассоциация полиморфных вариантов генов коагуляционных факторов с протромботическими
изменениями гемостаза у детей со стабильной артериальной гипертензией // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XVI конгр. педиатров России с междунар.
участием (24–27 февр. 2012 г.). – М., 2012. – С. 218.
16. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Наследственные формы снижения активности ферментов обмена гомоцистеина у детей с лабильной
артериальной гипертензией (ЛАГ) и протромботическими изменениями (ПТИ)
гемостаза // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XVI конгр. педиатров
России с междунар. участием (24–27 февр. 2012 г.). – М., 2012. – С. 219.
17. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Отягощенность наследственного анамнеза по развитию тромботических состояний у детей с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. матер. XVI конгр.
педиатров России с междунар. участием (24–27 февр. 2012 г.). – М., 2012. – С. 217.
18. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Оценка распространенности низко функциональных генотипов полиморфизма А66G гена метионинсинтазыредуктазы (MTRR) у детей со стабильной артериальной гипертензией и протромботическими изменениями гемостаза // Профилактическая медицина. – 2012. – № 5. – С. 45.
19. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Полиморфизм 5’F7
промоторной области гена проконвертина и изменения гемостаза у детей с эссенциальной артериальной гипертензией // Здоровье детей: профилактика и терапия
социально-значимых заболеваний: Матер. VI Рос. форума (14–15 мая 2012 г.) –
СПб., 2012. – С. 62.
20. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Полиморфизм R353Q
гена VII коагуляционного фактора и протромботические изменения гемостаза у
22
детей с эссенциальной артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная терапия
и профилактика. – 2012. – № 11 (Спец. Вып.). – С. 9.
21. Долгих В.В., Большакова С.Е., Филиппов Е.С. и др. Роль наследственного
фактора в развитии артериальной гипертензии у детей // Профилактическая медицина. – 2012. – № 5. – С. 45.
22. Филиппов Е.С., Долгих В.В., Гомелля М.В., Большакова С.Е. Оценка
показателей системы гемостаза у детей с различными формами эссенциальной
артериальной гипертензии // Здоровье детей Сибири. Юбилейный вып., посвящ.
25-летию каф. детских инфекционных болезней ИГМУ. – 2012. – № 2. – С. 59–62.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АД
АПТВ
ДАД
ИВ
ИО
ПВ
ПТИ
РФМК
САД
СМАД
ССЗ
ТВ
ЭАГ
FII
FV
FVII
MTHFR
MTR
MTRR
PAI-1
– артериальная гипертензия
– артериальное давление
– активированное парциальное тромбопластиновое время
– диастолическое артериальное давление
– индекс времени
– индекс отягощенности
– протромбиновое время
– протромботические изменения
– растворимые фибрин-мономерные комплексы
– систолическое артериальное давление
– суточное мониторирование артериального давления
– сердечно-сосудистые заболевания
– тромбиновое время
– эссенциальная артериальная гипертензия
– фактор II, протромбин
– фактор V, лабильный фактор, проакцелерин
– фактор VII, проконвертин
– 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза
– метионинсинтаза
– метионинсинтаза-редуктаза
– ингибитор активатора плазминогена 1 типа
Подписано в печать 22.04.2013. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.
Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,0
Тираж 100 экз. Заказ № 03313.
РИО НЦРВХ СО РАМН
(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29–03–37. Email: arleon58@gmail.com)
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа