close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Биологическое действие комплекса 23дихлор14нафтохинон 14нафтохинон как атмосферного загрязнителя И А Черниченко Киев 1968 22 21

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР
КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ
На правах рукописи
В. Г, ЧЕРНЕНКОВ
КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА
И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГЕОМ
СЕРПОВИДНОГО ОТРОСТКА
763 онкология
&
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
( Курский Гпс 1?■иостмншы!
:
м , I г, к а '
I
И> с
Киев — 1968
1«
т ут
Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте нейрохирургии
(директор — доктор медицинских наук, профессор Л. П. РОМОДАНОВ).
Научные руководители: доктор медицинских наук, прск{)Сссор А. П. РОМОДАНОВ;
доктор медицинских наук Ю. Л. ЗОЗУЛЯ.
Диссертация изложена на 363 страницах машинописи и состоит из введения,
6 глав, выводов, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 63 ри­
сунками и 29 таблицами.
Библиография включает 202 отечественных и 155 иностранных источников лите­
ратуры.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Г. А. ПЕДАЧЕНКО.
Кандидат медицинских наук, доцент А. П. КОРОЛЬ.
Защита состоится на заседании Учёного Совета КНИИЭКО
. ____ .
.Автореферат разослан «— ^
_______ 19бЗг. •
^ ------- 1 9 6 ^ г .
Идея выделения оболочечных опухолей, исходящих из боль­
шого серповидного отростка, 'в особую топографо-анатомическую
группу возникла в начале текущего столетия и связана с именами
Кушинга (1916), Мартенштейна (1918), хотя публикации отдель­
ных наблюдений таких новообразований встречались и раньше
(И. Я. Бондарев, 1907; В. Лазарев. 1908 и др.). Необходимость
подобного 'выделения этих опухолей определилась при группиро­
вании оболочечных новообразований, по принципу исходного
пункта их роста, на три основные категории: опухолей основания
мозга, конвекситальных его отделов и опухолей межполушарной
щели мозга. Однако, при раоположении менингеомы з межпо­
лушарной щели, место исходного роста ее из большого серповид­
ного отростка могло быть определено лишь в отдельных случаях.
Более часто, наряду со связью менингеомы с серповидным от­
ростком, обнаруживалось поражение опухолью верхнего сагит­
тального синуса, конвекситальных отделов твердой мозговой обо­
лочки, сочетавшиеся, иногда, с местными изменениями костей
свода черепа. Все это явилось основой для последующего выделе­
ния Кушингом (1922) группы «парасагиттальных менингиом».
В дальнейшем, по мере того, как формировался взгляд о параса­
гиттальных менингеомах, уточнялось и развивалось представле­
ние и о «менингеомах серповидного отростка». Помимо этого об­
щепринятого термина в литературе, также, широкое распростра­
нение получили и другие названия этих опухолей — «фальксменингеомы» (Оливекрона, Голуб), «сагиттальные менингеомы»
(Алюжоанин с сотр.).
Все же до последнего времени не существует единого мнения
о необходимости выделения менингеом серповидного отростка
в самостоятельную анатомо-топографическую группу, отдельно от
парасагиттальных менингеом. В противоположность Кушингу
(1922, 1938), Горраксу (1939), Етельбергу (1944), Андерсону
(1952), Линдгрену (1954), Пти-Дютаи и Пертюизе (1955), Гийо
(1957) и др., многие исследователи оспаривают целесообразность
такого выделения новообразований с прикреплением на большом
серповидном отростке (Елсберг, 1931; Оливекрона, 1934; К- Г. Тэ2
86
риан, 1941; И. Я. Раздольский, А. Я. Сальман, Е. А. Терпугов,
1959; Ю. И. Капяковский, 1961; Е. А. Габибов, 1962 и др. Это
может быть объяснено большей частотой опухолей исходящих из
образований «парасагиттального угла» (по терминологии Кушин­
га) по сравнению с фальксменингеомами, а танже сходностью
клинической картины и общностью некоторых вопросов хирурги­
ческого лечения тех и других опухолей.
Особенно возрос интерес к менингеомам серповидного отрост­
ка в течение двух последних десятилетий, что связано с совер­
шенствованием контрастных методов исследования в нейрохирур­
гии, представившим возможность своевременной предоперацион­
ной диагностики этих опухолей и с улучшением условий проведения тяжелых хирургических вмешательств. Возникла также не­
обходимость дифференцированного решения вопросов хирургиче­
ской тактики и техники операти1вного лечения этих опухолей, так
как до недавнего -времени послеоперационная смертность при них
оста1валась высокой.
Опыт Киевского института нейрохирургии показал полную
обоонованность и правомочность выделения менингеом серповид­
ного отростка 'В самостоятельную группу менингеом головного
мазга.
Отсутствие единых взглядов на особенности анатомо-топогра­
фических вариантов менингеом серповидного отростка, а следо­
вательно и отсутствие четкого соответствующего классификацион­
ного подразделения их, объясняет столь разноречивые данные
о частоте менингеом данной локализации по отношению к общему
числу менингеом головного мозга: от 2,3—4,3% (Кушинг, Геншен,
Симпсон, А. Н. Орлова) до 8,0— 10,9% (Оливекрона, Горракс, Го­
луб, Гийо). Изложенные данные, а также противоречивые сведе­
ния о клинических проявлениях этих опухолей и возможностях
их неврологического распознавания, недостаточное освещение
вопросов, связанных с применением специальных методов диаг­
ностики и хирургического лечения менингеом серповидного от­
ростка— все это создало необходимость пересмотра суще­
ствующих представлений и определило задачи настоящего ис­
следования.
Работа основана на изучении 53 больных с менингеомами сер­
повидного отростка, находившихся на лечении в Киевском науч­
но-исследовательском институте нейрохирургии за период с
1950 г. по май 1967 г. Диагноз во всех наблюдениях был верифи­
цирован во время операции или при аутопсии.
Согласно обшепризнанной классификации все наши наблюде­
ния мы подразделили, в зависимости от локализации опухоли по
длиннику серповидного отростка, на три основные группы I) ме­
нингеомы передней трети серповидного отростка — 28 наблюде­
ний (из них в 5 случаях опухоли исходили из -наиболее передних
его отделов, в 7 — из средних и в 16 наблюдениях— из наиболее
задних отделов передней трети серповидного отростка); 2) ме­
нингеомы средней трети серповидного отростка — 16 наблюдений;
3) менингеомы задней трети серповидного отростка — 9 наблю­
дений.
Значительно чаще заболевание встречалось у женщин (38),
чем у мужчин (15). причем преобладание лиц женского пола на­
блюдалось преимуществен^ при локализации менингеом в пе­
редних отделах серповидного отростка. Менингеомы серповидного
отростка в наших наблюдениях чаше встречались в возрасте от
30 до 50 лет, что соответствует данным имеющимся в литературе.
Самому молодому из наших больных было 16 лет, наиболее ста­
рому 63 года.
Результаты патоморфологическ}1х исследований, а также дан­
ные, полученные во время оперативных вмешательств, позволили
выделить следующие анатомо-топографические варианты роста
опухолей в зависимости от их отношения к анатомическим обра­
зованиям, ограничивающим межполушарную щель.
I. Опухоли, растущие латерально и вглубь мозгового вещест­
ва со стороны медиальной поверхности большого полушария.
Опухоли этой группы исходят, главным образом, из глубоких от­
делов серповидного отростка и в области парасагиттального угла
полностью покрыты мозговым веществом (29 набл.).
II. Опухоли, растущие вглубь гемисферы мозга с тенденцией
вторичного врастания в парасагиттальный угол, без поражения
верхнего продольного синуса. Эти опухоли исходят из различных
отделов серповидного отростка, чаще из верхних пли средних.
В области парасагиттального угла они не покрыты мозговым ве­
ществом (18 набл.).
III. Опухоли, растущие латерально вглубь мозга и в параса­
гиттальный угол, с поражением верхнего продольного синуса. Они
чаще всего исходят из верхних отделов серповидного отростка и в
области парСагиттального угла мозговым веществом также не по­
крыты (6 'набл.).
Изучение соотношения различных аиатомо-топографических
вариантов роста менингеом в зависимости от локализации опухо­
ли по длиннику серповидного отростка показывает, что преобла­
дание 1 анатомо-топографического варианта роста над II и III
вариантами наблюдается при менингео.мах передних или задних
отделов серповидного отростка. В средней же его трети частота
1-го и II — III анатомо-топографических вариантов почти одина­
ковая.
Исходный рост менингеом из левой боковой поверхности серпо­
видного отростка, а при двустороннем асимметричном росте опу­
хол и — преимущественное расположение опухоли с этой стороны,
встречалось в 27 наблюдениях; в остальных 23 случаях имела
место локализация опохоли справа. При этом, если менингеомы
передней или средней трети серповидного отростка наблюдались
приблизительно одинаково часто как справа, так и слева, то при
исходном пункте роста опухоли из задних отделов серповидного
2*
отростка, значительно чаще они располагались слева (в 8 из 9
набл.).
Относительно частьши в наших наблюдениях были двусторон­
ние менингеомы серповидного отростка (14 набл.), причем у 13
больных билатеральные новообразования локализовались в пе­
редней трети серповидного отростка и лишь у одного больного —
в средней трети. В 3 случаях двусторонние менингеомы были сим­
метричные, в остальных — асимметричные.
Анализ собственного материала и данные литературы отно­
сительно двустороннего характера роста менингеом серповидного
отростка позволяют отметить следующее:
1. Частота двусторонних менингеом серповидного отростка
больше, чем это многими было принято считать. Очевидно часть
двусторонних опухолей оставалась нераспо1знанной, или была
неверно квалифицирована как односторонние фальксменингеомы.
Это, прежде всего, относится к тому их варианту, при котором
лишь небольшая часть новообразования раснространяется на
противоположную сторону под свободный край серповидного
отростка.
2. Наиболее часто встречаются лобные двусторонние фалькс­
менингеомы, что определяется анатомическими особенностями
строения этих отделов серповидного отростка,— относительно не­
большой шириной и наличием нередко встречающихся отверстий
в нем.
3. Двусторонние асимметричные менингеомы наблюдаются
чаще, чем си.мметричные. При этом, иногда определяется отчетли­
вое прорастание опухоли через серповидный отросток на противо­
положную сторону, вследствие чего можно предположить, что
именно этот механизм является о о н о в н ь е м в развитии двусторон­
них фальксменингеом. Реже, по-видимому, обе боковые поверх­
ности серповидного отростка являются одновременными, авто­
номными источ'ника.ми роста менингеом.
4. Особое место среди двусторонних аси.мметричных менин­
геом серповидного отростка занимает такой их вариант, при ко­
тором нижняя часть опухолевого узла ра'сп'ростра'няется на про­
тивоположную сторону под свободным краем серповидного от­
ростка (6 наблюдений). Этот вариант характерен для больших
менингеом, исходящих из свободного края серповидного отростка
(4 набл.), илп из средне-'нижних его отделов. При этом величина
части опухолевого узла, враставшей под серповидный отросток,
а следовательно и форма всей опухоли, была различной и опреде­
лялась не только исходным пунктом роста новообразования из
того или иного отдела серповидного отростка, но и отношением
его к окружающим анатомическим образованиям. •
Медленный, обычно экспансивный рост менингеом серповид­
ного отростка способствует длительному сохранению компенса­
торных механизмов мозга, обуславливая, в клиническом развитии
заболевания, продолжительность фазы компенсации, что и опре­
деляет
ительное бессимптомное течение этих новообразований.
Периог
момента появления первых клинических симптомов
и до по упления больных в институт колебался в наших наблю­
дениях
4—6 месяцеЬ до 12 лет. Однако, более чем в поло'вине
этих н? юдений длительность заболевания не превышала 1 го­
да, а в
дельных случаях — I—2 месяцев. Перелом в медленном
и прогредиентном течении заболевания может возникнуть в лю ­
бой фа
его развития, что определяется нндивидуальны.ми особениост ч организма больного, состоянием сложных ненрососудистыу • ханизмов. Последнее обстоятельство, в большой степе­
ни об^у'^.'^авливая выраженность явлений отека-набухания мозга,
определ'^т темп нарастания внутричерепной гипертензии.
Кли
'еская картина менингеом серповидного отростка слага­
ется и
чаговых, общемозговых и вторичных дислокационных
симптом
определяемых локализацией опухоли (передняя, сред­
няя, за." пя треть серповидного отростка), фазой течения заболе­
вания ■ состоянием компенсаторных возможностей организма
больног Оценка соотношений этих си-мптомов в различные фазы
опухоле 'ТО процесса играет существенную роль в уточненной
диагног
'е опухоли.
При
•‘нингеомах передней трети серповидного отростка в по­
давляю! м большинстве наблюдений первыми и доминирующи­
ми на протяжении всего периода клинических проявлений заболе­
вания г ялнсь общемозговые симптомы. Головная боль гипертензион го, или гипертензионно-оболочеч1ного характера отмеча­
лась у ^ из 28 больных, причем в 21 наблюдении возникновение
головней боли отмечено в качестве первого симптома заболева­
ния. Ст.
же частыми при указанном расположении менингео-м
были О'' '’льмологические (26 набл.) и краниографические (24
набл.) к-'мпоненты гипертензионного синдрома.
Психические наруш'ения при менингеомах передней трети
серпови пго отростка встречались у 20 больных. Наряду с вы­
раженье мч признаками гипертензионного синдрома, они зачас­
тую вь" упали в клинической картине заболевания на первый
план и "»оявлялись нарушениями интеллектуально-мнестических
процессов, изменениями в эмоционально-аффективной сфере и
грубой
"ихомоторной патоV^огней. Особой выраженности .-^ти
симптом
достигали у 9 больных. На поздних фазах развития
опухолгв')го процесса они нередко сочетались с различными
формам" патологии сознания (10 н а б л .)— от легких степеней
оглушения до сопорозно-ко.матозных состояний.
Эпилет^тические припадки при фальксменингеомах данного
располо'чения отмечены в б наблюдениях. В их структуре всегда
обнаруживался очаговый компонент и возникали они, как прави­
ло, посл<^ появления симптомов обшемозгавого характера.
Очагов!>1е симптомы в клинической картине заболения при менингеом.'^х передней трети серповидного отростка обычно отсту­
пали на второй план. Двигательные нарушения в конечностях,
различной степени выраженности, отмечались у 19 из 28 боль­
ных. Характерным в этом отношении симптомом, особенно при
варианте более заднего расположения опухоли являлись двига­
тельные нарушения в руке, как самостоятельные (7 набл.), так
и в структуре гемипареза {7 набл.). В последнем случае паретические явления в ноге были менее :выражены и преобладали
в проксимальных ее отделах. В ряде случаев двигательные нару'
шения в руке носили характер динамической апраксии, что в с о ­
четании с четким пирамидным дарезом в ноге накладывало свое­
образный отпечаток на характер гемипареза при данной локалнзашш менингеом (4 набл.). В подавляющем большинстве слу­
чаев паретическне явления в конечностях при менингеомах перед­
ней трети серповидного отростка сочетались с центральным паре­
зом лицевого нерва (17 набл.).
Отмеченное соотношение общемозговых и очаговых симптомов
при данном расположении менингеом обуславливало положение,
при кото1ром больные обычно поступали в институт в фазе деком­
пенсации (20 набл.), зачастую с выраженными дислокацион1НЫМи
нарушениями. К ним принадлежали поражения отдельных череп­
но-мозговых нервов, гипофиза рн о-диэнцефальные, подкорково­
стволовые II другие признаки.
При опухолях, исходящих из средних отделов серповидного
отростка, начало заболевания в большинстве наблюдений харак­
теризовалось явления.ми раздражения (чувствительными или дви­
гательными). а затем и выпадения, соответственно зоне располо­
жения опухоли. Характер двигательных нарушений при этом был
различным. При более передней локализации опухоли поража­
лась нога, преимущественно стопа. При более заднем расположе­
нии менингеомы, с одной стороны, более изолированным было
поражение стопы, с другой — более отчетливыми становились
двигательные нарушения в руке по типу афферентного пареза
(4 набл.). Гемипарез в целом принимал характер дистального.
Характерными для данной локализации менингеом являлись так­
же нарушения чувствительности, особенно ^сложных ее видов.
Подобные нарушения являлись ведущими не только на ранних,
но и на более поздних этапах развития заболевания. Офтальмо­
логические и краниографические изменения гипертензионного ха­
рактера были значительно менее выраженными н при этом не яв­
лялись обязательными. Больные с менингеомами средней трети сер­
повидного отростка поступали в институт обычно в фазе субкомпенсацин (11 набл.); из них двое больных в периоде начальных
клинических проявлений и 9 в периоде развернутых клинических
проявлений заболевания фазы субкомпенсаиии. Значительно реже
мы наблюдали больных с указанным расположением менингеом
в фазе декомпенсации (5 набл.). Каких-либо четких различий
в темпе нарастания гипертензионного синдрома по сравнению
с другими локализациями менингеом серповидного отростка «е
наблюдалось.
Определенное диагностическое значение при менингеомах
средней трети серповидного отростка следует придавать сочета­
нию двигательной патологии с нарушениями мочеиспускания по
типу императивных позывов, отмеченные у 4 больных. Однако,
следует указать, что подобные нарушения мочеиспускания мы на­
блюдали также в двух случаях менингеом серповидного отрост­
ка переднего расположения.
При менингеомах задней трети серповидного отростка голов­
ные боли отмечались во -всех наблюдениях, причем у б больных
они носили особенно выраженный характер. Постоянными слага­
емыми гипертензионного синдрома при данной локализации ме­
нингеом. характеризуя значительную степень его выраженности,
являлись офтальмологические (9 набл.) и краниографические
(8 набл.) компоненты. Также часто при менингеомах задней тре­
ти серповидного отростка встречались психические нарушения
(7 набл). Обычно они не достигают такой степени выраженности
как при фронтальных фальксменингеомах, однако, в отдельных
наблюдениях представляют значительные дифференциально-диаг­
ностические затруднения и ориентируют, прежде всего, на локали­
зацию процесса в лобных долях. В далеко зашедшей стадии опу­
холевого процесса наблюдаются различные степени патологии
сознания (4 набл.), подкорковые симптомы (4 набл.), поражение
различных черепно-мозговых нервов.
Большое значение в диагностике .менингеом задней трети сер­
повидного отростка следует придавать выявлению ряда зритель­
ных нарушений (4 набл.): элементарных зрительных галлюшгааций (фотопсии), преходящих гемианопнческих нарушений, гозюним’ной гемианопсин. Большое значение следует также уделять
обнаружению чувствительных расстройств, особенно сложных
и глубоких ее видов, и ряда гностических нарушений сложного
характера. 7 из 9 больных с 1мениигеомами этой локализации по­
ступили в институт 'В фазе декомпенсации.
Краниографические изменения при менингеомах серповидного
отростка В основном были гипертензионного характера и проявля­
лись вторичными изменениями спинки турецкого сед*та и костей
свода черепа. Местные изменения в костях черепа как правило
отсутствовали.
При менингеомах серповидного отростка в подавляющем
большинстве наблюдений отмечалось повышенное, нередко зна­
чительно (в 13 из 22 наблюдений от 0,8% до 2,0% и выше), со­
держание белка в спинномозговой жидкости.
В литературе существуют противоположные взгляды в отно­
шении клинических проявлений менингеом серповидного отрост­
ка. в большинстве своем обусловленные подходом к этому во­
просу с позиций возможности выделения их дифференциальнодиагностических отличий от соответственно расположенных пара­
сагиттальных менингеом. Помимо самого распространенного мне­
ния о том, что клиническая картина менингеом серповидного от-
ростка мало чем отличается от таковой при парасагиттальных ме­
нингеомах, существует также точка зрения, согласно которой кли­
ническая картина менингеом серповидного отростка или «неха­
рактерна», (по отношению к парасагиттальным менингеомам),
или обнаруживает отдельные отличительные особенности. Более
того, в течение последних лет в литературе (Пти-Дютаи и Пертюизе, 1955) появились высказывания, обосновывающие вывод,
о возможной предоперационной диагностике менингеом, исходя­
щих из серповидного отростка, только на основании неврологиче­
ских исследований.
Анализ наших данных показывает, что 'на основании оценки
лишь неврологической симптоматики и динамики ее развития в
категорической форме этот вопрос не может быть решен. Все же
следует отметить, что при менингеомах, исходящих из передней
или задней трети серповидного отростка, обычно, наблюдаются
более выраженные общемозговые и дислокационные симптомы по
сравнению с парасагиттальными менингеомами соответствующей
локализации, сопровождающимися очаговыми краниографическими изменениями (типа гиперостоза). Однако, эти различия в по­
давляющем большинстве носят количественный характер и имеют
лишь относительное значение для дифференциальной топической
диагностики. Так же должны оцениваться и более высокие циф­
ры содержания белка в спинномозговой жидкости при менингео­
мах серповидного отростка. Наличие краниографичеоких измене­
ний местного характера со стороны костей свода черепа (гипе­
ростоз, остеолитичеокие из.менения) являются единственным на­
дежным дифференциально-диагностическим отличием парасагит­
тальных менингеом от опухолей исходящих из серповидного от­
ростка. Однако отсутствие таковых не исключает возможности
парасагиттальной менингеомы.
Основная роль в диагностике менингеом серповидного отрост­
ка принадлежит контрастным методам исследования, дающим
наиболее четкие данные при расположении опухолей в задних от­
делах передней трети серповидного отростка и в средней его тре­
ти. По данным контрастных методов исследования нередко мож­
но высказаться и о преимущественном анатомо-топографическом
варианте роста менингеом данной локализации.
Пневмографическое исследование предпринималось у 16 бо,зьных, причем у 15 из них производилась замедленная направлен­
ная пневмоэнцефалография. Этот метод позволял обнаружить
смещения и деформации верхнего контура бокового желудочка
характерные для этих опухолей. На пневмоэнцефалограммах
в боковой проекции как правило определяется выраженное сме­
щение бокового желудочка в базальном направлении. Степень
выраженности этого смещения определялась фазой развития опу­
холевого процесса и величиной опухолевого узла. В литературе
широко распространено мнение, что наиболее характерный при­
знак для менингеом серповидного отростка может быть получен
10
на снимках в задней проекции. При этом, соответственно и.мпрессии, непосредственно под опухолью, верхний контур бокового же­
лудочка наклоняется медиально, т. е. крыша бокового желудоч­
ка представляется наклоненной сверху вниз и снаружи внутрь.
Данный признак впервые описал Андерсон (1952), как характер­
ный и патогномоничный симптом для менингеом серповидного от­
ростка. В последующем, надежность этого признака в диагности­
ке менингеом серповидного отростка подтвердили Линдгрен
(1954), Птн-Дютаи и Пертюнзе (1955) и др. .Мы более сдержан­
но относимся с оценке данного симптома как патогномоничного
признака менингеом серповидного отростка. Анализ наших наблю­
дений показывает, что вышеописанный симптом, при данных ме­
нингеомах, в наиболее отчетливой форме проявляется на отно­
сительно ранних фазах развития опухолевого процесса и пред­
оставляет собой, в таких случаях, минимальный признак разви­
вающейся менингеомы серповидного отростка. Этот симптом в
наиболее отчетливой форме отмечен в одном нашем наблюдении.
На более поздних фазах развития опухолевого процесса, парал­
лельно с более выраже.чным базальным смещением бокового ж е­
лудочка у.меньшается и отчетливость описанного симптома. Кры­
ша бокового желудочка в этих случаях имеет вид более горизон­
тальной линии, но зачастую при э^ом все же можно уловить тен­
денцию к наклону ее кнутри (3 набл.). При более значительных
размерах опухолевого узла, особенно с 1Вторичным врастанием в
парасагиттальный угол (II и III анатомо-топографические вари­
анты роста), а также при больших опухолях 1-го анатомо-топо­
графического варианта со значительным распространением латерально в гемисферу, этот признак совершенно отсутствует. В этих
случаях крыш'а бокового желудочка имеет вид горизонтальной
линии, пли даже латеральная ее часть может быть расположена
несколько ниже чем медиальная. Как показали наши данные, на
эти закономерности при менингеомах серповидного отростка ока­
зывает влияние также степень смещения желудочковой системы
в противоположную опухоли сторону, что в значительной степени
зависит от сопутствующих явлений отека-набухания пораженной
гемисферы мозга. В одном наблю.тении мы могли отметить из­
менение контура крыши бокового желудочка на стороне опу.холм
иного характера, в виде «чашеобразного» ее вдавленпя. Только
подобная деформация желудочка, на наш взгляд, может явиться
свидетельством непосредственного влияния нижнего полюса опу­
холи на соответствующие отделы бокового желудочка и служить
доказательством экстрацеребрального роста опухоли в межполу­
шарной щели мозга.
Особую ценность приобретает пневмографический метод в вы­
явлении двусторонних менингеом серповидного отростка. В ред­
ких случаях двусторонних симметричных фальксменингеом, имею­
щих своим исходным ростом нижние отделы серповидного отрост­
ка, особенно свободный его край, опухоль, компремпруя мозолис­
11
тое тело, может вызывать большое, чашеобразное здавленпе кры­
ши обоих боковых желудочков и, отжимая их в базальном напра(влении, иногда 'Приводит к значительному ущемлению обоих
или одного из них. Характерные и. в отдельных наблюдениях до­
вольно специфичные изменения возникают н при асимметричных
билатеральных менингеомах серповидного отростка, прежде все­
го, в случае тех новообразова'ный, двусторонний рост которых
обусловлен, врастанием части опухоли на противоположную сто­
рону под свободным краем серповидного отростка. Эти нз.менения
выражаются в импрессии, иногда четкой экскавации, внутренних
отделов крыши проти'воп сложного желудочка, соответственно
меньшей части двусторонней опухоли. Причем, отчетливость ука­
занных признаков находится в зависимости от степени выражен­
ности латерального смешения желудочковой системы. В случае
билатеральных менингеом, в значительной степени ассиметричных, с меньшим узлом располагающимся в верхних отделах сер­
повидного отростка, пнев.мографические изменения в принципе та­
кие же, как и при односторонних фальксменингеомах.
Серийной каротидной ангиографии (предпринятой у 30 боль­
ных) в диагностике менингеом серповидного отростка принадле­
жит решающая роль. Именно с помощью этого метода исследова­
ния, при локализации опухоли .в пределах передней и средней
трети серповидного отростка, обнаруживаются наиболее типич­
ные симпто.мы, определяющиеся смещениями каллезо-маргиналь­
ной, лобно-полюсной н перикаллезной артерий. Впервые наибо­
лее типичные изменения формы и положения каллезо-маргиналь­
ной и лобно-полюсной артерий при менингеомах серповидного от­
ростка описали Ю. А. Зозуля и Г. С. Даниленко (1965). Авторы
расценивают выявляющийся при фальксменингеомах теменной
локализации признак отклонения в свою сторону каллезо-марги­
нальной артерии, которая очерчивает наружный контур опухоли,
как патогномоничный си.мптом для менингеом этой локализации,
равно как и аналогичное отклонение в свою сторо'ну лобно-полюс­
ной артерии, при опухолях серповидного отростка лобного раоп-оложения.
Анализ 'Нашего материала показывает, что признак отклоне­
ния каллезно-маргинальной артерии в сторону опухоли наиболее
отчетливо проя'вляется при расположении опухоли на уровне
задних отделов передней и передних отделов средней трети серпо­
видного отростка, но может также наблюдаться и при локализа­
ции менингеом на остальном протяжении средней трети серпо­
видного отростка (11 набл.). Па степень выраженности этого при­
знака, как показал сравнительный анализ ангиограмм в задней
и боковой проекциях, непосредственное значение оказывают так­
же анатомические варианты деления передней мозговой артерии
на ее ветви.
В еще большей степени последнее обстоятельство имеет зна­
чение для проявления фронто-полярного признака. Данный симп­
12
том при фальксменингеомах менее демонстративен. Он был отмечен
нами в 2 из 4 наблюдений 1менингеом, расположенных на уровне
средних отделов передней трети серповидного отростка. В однол!
наблюдении признаки каллезйо-маргинальной и лобно-полюсной
артерии были выражены одновременно. Происхождение описан­
ных ангиографических симптомов при менингеомах серповидного
отростка вполне понятно, учитывая рост опухоли в межполуша^эной щели мозга и отдавливание в одноименную сторону медиаль­
ной поверхности соответствующего отдела гемисферы мозга и,
следовательно, вышеуказанных артерий.
В отношении патогномоничности данных признаков, для ме­
нингеом серповидного отростка указанных локализаций, следует
отметить, что являясь почти закономерными симптомами (прежде
всего признак каллезо-маргинальной артерии), тем не менее воз­
никновение их возможно и при том варианте парасагиттальных
менингеом, когда преимущественный рост опухоли направлен
в межполушарную щель.
Однако при этом, в характере смещения каллезно-маргинальной артерии, при той и другой группе'менингеом, зачастую можно
выявить ряд отличительных особенностей. Во-первых, при менин­
геомах серповидного отростка значительно больший участок этой
артерии является окаймляющим, т. е. отклонение артерии в сто­
рону опухоли происходит непосредственно или вскоре после от.хождения ее от передней мозговой артерии. В противоположность
этому, при парасагиттальных менингеомах, окаймляющим наруж­
ный контур опухоли является более периферический отрезок ука­
занной артерии. Во-вторых, при менингео.мах серповидного от­
ростка ход периферического отдела каллезо-маргинальной арте­
рии представляется таковым, что дистальный отрезок ее направ­
ляется к месту проекции верхнего сагиттального синуса. Вслед­
ствие этого, форма всего смешенного сосуда имеет вид «дуги» или
«скобы». Только при вторичном врастании менингеом серповид­
ного отростка в парасагиттальный угол (при II и III анатомо­
топографических вариантах роста) верхние отделы этой «скобы»
как бы разворачиваются и отходят в сторону пропорционально
степени такого врастания опухоли. При парасагиттальных менин­
гео.мах. в противоположность ЭТОМУ, ход аналогичного отдела со­
суда обычно направлен кнаружи от проекции верхнего сагитталь­
ного синуса и как правило бывает значительно более выражен­
ным. Совокупность этих признаков дает достаточно данных для
разрешения диагностических затруднений. Однако, следует за­
метить, что при исходном росте менингеомы из наиболее верх­
них отделов серповидного отростка с преимущественным ростом
в парасагиттальный угол, дифференциальный диагноз с аналогнчны'М расположе1Нием парасагиттальных менингеом становится
крайне затруднительным.
На ангиограммах в боковой проекции, при расположении опу­
холи на уровне задних отделов передней трети и средних отделов
13
серповидного отростка, довольно часто обнаруживается смеще­
ние книзу, соответственно расположению опухоли, перикаллез­
ной артерии с деформацией в виде полукруглого прогиба выпук­
лостью книзу. Все авторы занимавшиеся изучением ангиографи­
ческих особенностей менингеом серповидного отростка (Хаар и
Тивисина, 1952; Пти-Дютаи и Пертюизе, 1955; Гийо с сотр. 1957;
Лекюир, Корради и Курьен. 1957; Ю. А. Зозуля и Г. С. Данилен­
ко, 1965) наблюдали этот симптом и подавляющее большинство
из них придают ему большое дифференциально-диагностическое
значение, указывая, что при парасагиттальных менингеомах он вы­
ражен значительно менее отчетливо и постоянно, чем при фальксменингеомах.
Анализ наших наблюдений показал, что степень выраженно­
сти базального отдавливания перикаллезной артерии с деформа­
цией ее в виде «гамака» зависит от многих обстоятельств: от ве­
личины новообразования, фазы развития опухолевого процесса,
от пункта исходного р'оста опухоли — из наиболее верхних, соот­
ветствующих большой кривизне серповидного отростка или из
наиболее нижних его отделов. Кроме того, в отдельных наблю­
дениях, при менингео1мах больших размеров и прочих равных
условиях, определялся не дугообразный прогиб вниз перикаллез­
ной артерии, а уплощение ее на значительном протяжении. В этих
наблюдениях обнаруживался рост новообразования преимущест­
венно латерально в гемисферу мозга, в результате чего воздейст­
вие на перикаллезную артерию было менее значительным, но осу­
ществлялось оно значительно большим сегментом опухолевого
узл а.
Помимо перечисленных признаков, ангиографический синдром
свойственный менпнгеома.м серповидного отростка, характеризу­
ется также выявлением источников кровоснабжения опухоли, об ­
наружением собственной сосудистой сети ее и изменением цереб­
ральной гемодинамики.
Наши исследования показывают, что менингеомы серповидно­
го отростка могут кровоснабжаться из обоих систем сонных арте­
рий. Однако, все же, преимущественная роль принадлежит вет­
вям внутренней сонной артерии. Основными ветвями передней
мозговой артерии, принимающими участие в кровоснабжении ме­
нингеом передней и средней трети серповидного отростка, явля­
ются лобно-полюсная и каллезо-маргипальная артерии. Менин­
геомы, кровоснабжение которых осуществлялось и через среднюю
оболочечную артерию, относились обычно ко II и III анатомо-то­
пографическим 'Вариантам роста опухолей, .преимущественно с ис­
ходным пунктом роста новообразования в наиболее верхних от­
делах серповидного отростка, с широкой площадью основания.
При богато васкуляризированных менингеомах наблюдалось
функциональное расширение приводящих артерий, позволявшее
выявить преимущественный источник кровоснабжения опухоли.
Одним из характерных ангиографических признаков менингео.м
14
серповидного отростка является обнаружение на ангиограммах
собственной сосудистой сети опухоли, что позволяет составить б о­
лее или менее четкое представление о величине опухоли, В наших
наблюдениях тень опухоли на ангиограммах была выявлена в 16
случаях: в И наблюдениях при локализации опухоли в передней
трети серповидного отростка, в 4 наблюдениях при локализации
опухоли в средней трети и в 1 наблюдении при расположении
опухоли в задней трети серповидного отростка.
Хирургическое лечение менингеом серповидного отростка
представляет собой один из весьма трудных разделов хирургии
опухолей головного мозга. Сложность оперативного удаления ме­
нингеом этой локализации обусловлена их 'расположением в глу­
бине сагиттальной щели мозга, труднодоступным исходным пунк­
том роста, большими размерами опухоли, значительной васкуля­
ризацией и близким расположением к крупным венозным коллек­
торам и артериальным стволам. Все эти факторы являются обсто­
ятельствами, затрудняющи.ми не только процесс удаления опухо­
ли, но и осуществление подхода к ней.
Имеющаяся литература, посвященная хирургическому лече­
нию менингеом серповидного отростка, немногочисленна {Оливекрона, 1934; Кушинг, 1938; Пти-Дютаи и Пертюизе, 1955; Гийо,
1957). Многие вопросы хирургической техники и тактики при
этих опухолях освещены еще недостаточно.
На основании анализа 49 оперативных вмешательств предпри­
нятых по поводу менингеом серповидного отростка, мы считаем
возможным отметить следующие, практически важные положе­
ния, касающиеся тактики и техники удаления менингеом этой ло­
кализации.
Менингеомы II и III анатомо-топографического вариантов рос­
та удаляются, как правило, подходом через парасагиттальный
угол, в то время как менингеомы, полностью скрытые в межполу­
шарной щели мозга (I анатомо-топографический вариант роста),
за исключением небольшого числа наблюдений, удаляются по­
средством рассечения (Мозгового вещества, транскортикальным
подходом.
В процессе подхода к опухоли следует максимально щадить
поверхностные вены, впадающие в верхний сагиттальный синус
■особенно на уровне центральных извилин и теменной области.
Возможность лигатуры этих венозных коV^лекторов в определен­
ной части случаев может быть решена при тщательной оценке
флебограмм, а иногда и синнусограмм в предоперационном перио­
де; при этом принимается во внимание калибр сосуда, наличие
и степень выраженности анастомозов, количество и направление
путей венозного оттока.
Труднодоступное и зачастую очень широкое основание менин­
геом, исходящих из серповидного отростка, объясняет столь ха­
рактерную для этих опухолей сложность или невозможность мо­
билизации их в процессе удаления и определяет ряд технически.':
15
приемов, во многом отличающих процесс удаления менингеом
серповидного отростка от удаления менингеом других локализа­
ций. в частности — исходящих из парасагиттального угла. Тако­
вым, в первую очередь, является попытка отделения опухоли от
серповидного отростка уже на относительно ранних этапах уда­
ления новообразования.
Удаление опухоли по частям или целиком определяет учет
ряда факторов: размеры, консистенция и форма опухоли, степень
поражения боковой поверхности серповидного отростка, качество
обеспеченного доступа и возможность предварительного отделе­
ния опухоли от серповидного отростка.
Независимо от предыдущего, принципиально поставленного
вопроса, следует признать, что зачастую и при удалении опухо­
левого узла целиком резекция определенной части новообразо­
вания является целесообразной на различных этапах оператив­
ного вмешательства,— то ли при обеспечении подхода к верхним
отделам серповидного стростка (особенно при врастании опухоли
в парасагиттальный угол), то ли для уменьшения раз.меров опу­
холевого узла с целью более свободных манипуляций в процессе
отделения менингеомы от окружающего мозгового вещества.
Пораженный участок серповидного отростка подлежит коагу­
ляции, если размеры его невелики, или полному иссечению, при
значительной его площади. Последний прием, помимо того, что
он является мероприятием, предупреждающим продолженный
рост опухоли, позволяет также исключить возможность двусто­
ронней менингеомы серповидного отростка.
В процессе выделения опухоли от окружающего мозгового
вещества следует учитывать нередко встречающиеся сложные
взаимоотношения нижнего полюса опухоли с перикаллезной
н передней мозговой артериями.
В отдельных случаях, главных образом, при хороню обеспе­
ченном доступе к опухоли, возможно удаление опухолевого узла
целиком в блоке с пораженным участком серповидного отросгка.
Показания к двух- пли одномоментному удалению опухоли
решаются индивидуально в каждом конкретном случае, либо на
операции, учитывая травматичность доступа н возникающие
осложнения, либо до операции, принимая во внимание разме­
ры опухоли, двусторонний характер роста (особенно при нали­
чии симметричных узлов) и тяжесть общего состояния больно­
го, определяемого фазой клинического развития опухолевого про­
цесса.
Касаясь результатов хирургического лечения менингеом сер­
повидного отростка следует указать, что послеоперационной мы
считали смерть больных в стационаре, независимо от сроков пос­
ле операции и независимо от непосредственной причины смерти.
Из 53 больных оперативное вмешательство было предпринято
у 49 больных (у 44 больных — удаление опухоли и у 5 больных —
декомпрессивная трепанация).
16
Из 49 оперированных больных умерло 23, в том числе 5 боль­
ных, которым была произведена только декомпрессивная трепа­
нация. Из 9 больных оперированных в два этапа умерло 3 чело­
века.
Результаты хирургического лечения менингеом серповидного
отростка в большой степени зависят от фазы развития заболева­
ния, размеров опухоли, анатомо-топографического роста новообразовз'ния и объема оперативного вмешательства. Максималь­
но ранняя диагностика, раннее направление больных в нейрохи­
рургические стационары, усовершенствование оперативной техни­
ки и послеоперационного ведения больных определяют пути улуч­
шения результатов лечения менингеом серповидного отростка.
выводы
1. С 1950 г. по май 1967 г. в Киевском научно-исследователь­
ском институте нейрохирургии находились на лечении 53 боль­
ных с менингеомами серповидного отростка. Наиболее многочис­
ленными среди менингеом серповидного отростка являются опу­
холи исходящие из передней, реже из средней и еще реже из зад­
ней трети серповидного огростка. Эти опухоли встречаются пре­
имущественно у лиц © возрасте старще 30 лет, значительно чаще
у женщин.
2. Данные патоморфологических исследований и оперативных
вмешательств позволяют выделить три основных варианта рас­
положения опухоли в пределах того или иного отрезка серповид­
ного отростка. Наиболее распространенную группу составляют
.менингеомы полностью скрытые в межполушарной щели мозга
и в области парасагиттального угла покрытые мозговым вещест­
вом (I анатомо-топографический вариант роста). Менее часто
встречаются менингеомы вторично врастающие в парасагитталь­
ный угол и не покрытые мозговым веществом в области послед­
него (И анатомо-топографический вариант роста). К И1, наибо­
лее редкому варианту, относятся опухоли вторично врастающие
в парасагиттальный угол и поражающие верхний продольный
синус.
Двусторонние фальксменингеомы, главным образом ассиммегричные, встречаются преимущественно при локализации в перед­
ней трети серповидного отростка.
3. Особенности клинического течения менингеом серповидно­
го отростка зависят от локализации опухоли (передняя, средняя
или задняя треть серповидного отростка), фазы развития заболе­
вания и компенсаторных возможностей организма больного. Ис­
следование динамики соотношений общемозговых и очаговых
симптомов в различные фазы опухолевого процесса имеет важ но'
значение в диагностике опухоли.
4. Основная роль в диагностике менингео.м серповидного отоостка принадлежит контрастным методам исследования, позво­
17
ляющим получить наиболее четкие данные при расположении
опухолей в задних отделах передней трети и в средней трети сер­
повидного отростка, а также в ряде сл>’чаев высказаться о пре­
имущественном анатомо-топографическом варианте роста менин­
геом данной локализации.
5. Замедленная направленная пневмоэнцефалография позво­
ляет, наряду с латеральны.ми дислокациями, обнаружить смеще­
ния н деформации верхнего отдела бокового желудочка, и.меющие
важное топико-диагностическое значение. Особая ценность пнев­
мографического метода состоит в выявлении двусторонних менин­
геом серповидного отростка,
6. Серийной каротидной ангиографии в диагностике менинге­
ом серповидного отростка принадлежит решающая роль. При ло­
кализации опухоли в задних отделах передней трети и в средних
отделах серповидного отростка с помощью этого метода обнару­
живаются наиболее ценные и типичные симптомы, определяющие­
ся смещениями каллезо-маргинальной, лобно-полюсной и перикалезной артерий. Ангиография не только уточняет локализацию
и вариант расположения менингеомы, но и позволяет выявить
источники кровоснабжения опухоли, что позволяет нейрохирур­
гу наиболее рационально планировать оперативное вмешатель­
ство.
7. Хирургическое лечение менингеом серповидного отростка
представляет собой один из весьма трудных разделов хирургии
опухолей головного мозга. Сложность оперативного удаления ме­
нингеом этой локализации обусловлена их расположением в глу­
бине сагиттальной щели мозга, труднодоступным исходны.м пунк­
том роста, больши.ми размера.ми опухоли и близким расположе­
нием ее к крупным артериальны.м стволам и венозным коллек­
торам. Все эти факторы являются обстоятельствами затрудняю­
щими не только процесс удаления опухоли, но и осуществление
доступа к ней.
8. Менингеомы II и III анатомо-топографического варианта
роста удаляются, как правило, подходом из парасагиттального
угла, тогда как менингеомы полностью скрытые в межполушар­
ной щели мозга, обычно удаляются транскортикальным под­
ходом.
9. Труднодоступное и нередко очень широкое основание ме­
нингеом серповидного отростка обуславливает столь характер­
ную для этих опухолей сложность или невозможность мобилиза­
ции их в процессе удаления и определяет ряд технических при­
емов, во многом отличающих процесс удаления фальксменингеом
от удаления опухолей исходящих из парасагиттального угла. Та­
ковым в первую очередь является отделение опухоли от серповид­
ного отростка уже на относительно ранних этапах удаления но­
вообразования.
10. Удаление опухоли по частям или целиком определяется
учетом ряда факторов: размерами, васкуляризацией консистен­
18
цией II формой опухоли, степенью поражения боковой поверхно­
сти серповидного отростка, достаточностью обеспеченного доступа
к новообразованию и возможностью отделения его от серповидно­
го отростка. Предварительное удаление части опухолевого узла
создает более благоприятные условия подхода к верхним отде­
лам серповидного отростка и обеспечивает более свободные ма­
нипуляции в процессе отделения менингеомы от окружающего
мозгового вещества.
11. Пораженный опухолью участок серповидного отростка под­
лежит коагуляции, если этот участок небольших размеров, или
полному иссечению при большой площади поражения. Такой при­
ем предупреждает продолженный рост опухоли и позволяет исклю­
чить возможность двусторонней менингеомы. В отдельных слу­
чаях, при хорошо обеспеченном доступе к опухоли, возможно уда­
ление опухолевого у'зла в блоке с пораженным участком серпо­
видного отростка.
12. Показания к двухмоментно.му удалению опухоли решают­
ся индивидуально в каждом конкретном случае, либо в холе опе­
ративного вмешательства, учитывая травматичность доступа и
возникающие ос^южнения, либо до операции, принимая во внима­
ние размеры опухоли, двусторонний характер роста и тяжесть о б ­
щего состояния больного, определяемого фазой клинического
течения опухолевого процесса.
СПИСОК
научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Подкорковая симптоматика при менингеома.х головного .мозга и её дина­
мика в послеоперационном периоде. В кн.: Динамика восстановления функций
в послеоперационном периоде у больных опухолями головного мозга. К., 1966.
33— 34 (в соавторстве),
2. Рентгенологические контрастные методы исследования в диагностике ме­
нингеом серповидного отростка, В кн.; ^Материалы объединённой конференции
молодых нейрохирургов. К-, 1966, 222—224,
3. Соотношение обшемозговых и очаговых симптомов у больных с менин­
геомами серповидного отростка. В ки.: Материалы конференции молодых нейро­
хирургов. .Минск, 1967. 134— 136.
4. Течение послеоперационного периода у больных, оперированных но пово­
ду менингеом серповидного отростка. В кн.: Проблемы нейрохирургии. К., 1967,
72— 75.
БФ07545. 18. I. 1968 г. Формат б0V90V16. Объем \'и л. Тираж 350. экз. Зак 86
Киевская книжная фабрика, ул. Воровского. 24.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа