close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Влияние чередующеейся подачи дыхательных газовых смесей с высоким и низким парциальным давлением кислорода на возникновение декомпрессионной болезни И П Юнкин Ленинград 1966 20 19

код для вставкиСкачать
в т о р о й м о с к о в с к и й м е д и ц и н с к и й и н с т и ту т
им .
Н.
и.
ПИРОГОВА
На правах рукописи
А. и . ЮНИНА
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЕ
^
ХРОНИЧЕСКИХ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ,
^ ДЕФОРМАЦИЙ И ДЕФЕКТОВ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
А втореф ер а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
^урсадй
библиотека !™"^
I Яениивскц»'
МОСКВА
1966 г.
■
Диссертация выполнена в Московском научно-исследователь­
ском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения
РСФСР.
Научные консультанты:
Лауреат Ленинской премии профессор Ф. М. Хитров
Доктор медицинских наук, профессор Б. М. Сагалович
Официальные оппоненты
Действительный член АМН СССР, профессор А. Д. Адо
Доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Усольцев
Заслуженный деятель науки, профессор И. И. Щербатов
Защита диссертации состоится «
»
1966 г. во
2-м Московском Государственном медицинском институте имени
Н. И. Пирогова (Малая Пироговская ул. д. № 1)
Автореферат разослан
1966 г.
Патогенез и лечение хронических стенозов гортани и трахеи
представляют одну из весьма сложных проблем современной ото­
риноларингологии. Хотя эта проблема достаточно широко осве­
щалась как в отечественной, так и в зарубежной литературе, раз­
работка ее проводилась преимущественно лишь в плане изысканий
и оценки эффективности различных методов лечения. Последнее
может найти свое объяснение в том, что для ларинголога оказание
помощи больным, страдающим хроническим стенозом гортани н
трахеи является наиболее актуальной задачей повседневной прак­
тики. Число больных с поражением гортани и трахеи достаточно ве­
лико и за последние годы не только не уменьшается, но даже не­
сколько возрастает в связи с недостаточной еще борьбой с трав­
матизмом в промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте,
а также в результате несоблюдения в ряде случаев мер профи­
лактики при широко.м использовании в клинической практике не­
которых методов инструментальной диагностики и лечения (эн­
доскопия, интубация, хирургические вмешательства при новооб­
разованиях гортани и трахеи).
Рассматривая стенозы, деформации и дефекты гортани и тра­
хеи главным образом с точки зрения необходимости устранения
местных поражений соответствующих участков дыхательного
тракта, ларингологи часто недооценивают возможности наруше­
ния при этом функций отдаленных органов и систем организма.
Между тем длительное нарушение дыхания в верхних дыхатель­
ных путях может приводить к более или менее выраженным, стой­
ким и порой даже необратимым изменениям в организме, требую­
щим соответствующей профилактической и лечебной тактики.
На основании имеющихся в литературе данных о влиянии на
организм острых стенозов гортани, нарушения режима дыхания в
верхних дыхательных путях и возникающего в ряде случаев кис­
лородного голодания мы имели все основания предположить, что
и при хронических стенозах, а также при деформациях и дефектах
стенок гортани и трахеи возможны нарушения функций различ­
ных органов и систем организма. Эти нарушения могут быть обус­
ловлены в основном двумя патогенными факторами — изменением
режима дыхания в верхнем отделе дыхательного тракта с выте­
кающими отсюда последствиями в виде сдвигов аэродинамики и
нарушений рефлекторных влияний с верхних дыхательных путей
и кислородным голоданием. Нарушение рефлекторных влияний с
3
рецепторов верхних дыхательных путей и сдвиги аэродинамики
могут возникать не только при стенозах различной тяжести, но и
при прохождении воздуха через трахеостому, когда выключается
из акта дыхания носовая полость. Это должно иметь не менее су­
щественное значение для профилактики осложнений чем гипоксия.
Следовательно создание нормального режима дыхания в верх­
нем отделе дыхательного тракта в возможно ранние сроки весьма
важно для больного не только для восстановления функции дыха­
ния, но и для предупреждения развития возможных нарушений
функций отдаленных органов и систем организма. Однако послед­
нее обстоятельство недостаточно учитывается клиницистами в их
повседневной работе. Поэтому мы полагали, что разработка во­
проса в таком плане с помощью соответствующих патофизиологи­
ческих исследований явится полезным для практики. Для прове­
дения исследований мы выбрали сердечно-сосудистую систему,
как известно, тесно функционально взаимосвязанную с системой
дыхания. Нам представлялось важным изучить влияние стенозов
гортани и трахеи именно на функцию сердечно-сосудистой систе­
мы также и потому, что при всей важности вопрос этот остается
менее выясненным, чем состояние функций других органов и си­
стем организма при трахеальных и ларингеальных стенозах.
При изучении данного вопроса мы ставили перед собой задачу
выяснить, во-первых, изменяются ли функции сердца и перифери­
ческого кровообращения при стенозах гортани и т^>аxеи и если да.
то как скоро возникают эти из.менения при различных формах
стенозов, во-вторых, насколько глубоки, а следовательно и обра­
тимы возникающие изменения и, наконец, каковы важнейшие
черты механизма развития нарушений функций сердечно-сосуди­
стой системы при стенозах гортани и трахеи.
Выяснение именно этих вопросов представляло не только тео­
ретический, но главным образом практический интерес. Исследо­
вания проводилить в хронических экспериментах на животных и
в клинике на больных стенозами гортани и трахеи. При этом кли­
ническим исследованиям мы предпослали экспериментальные.
Вызывая стенозы гортани и трахеи у животных механическим пу­
тем, мы могли исключить влияние различных этиологических фак­
торов (воспаления, инфекции, опухолей), чаще всего определяю­
щих развитие стенозов гортани и трахеи у больных и таким обра­
зом изучить патогенное действие самого затрудения дыхания. Вос­
производя дозированное сужение дыхательных путей у животных,
мы могли детально изучить развитие нарушений функции сер­
дечно-сосудистой системы при стенозах той или иной тяжести,
длительности и быстроты возникновения. Кроме того, в экспери­
менте представилось возможным изучить влияние кратковремен­
ных не сильных, но повторных стенозов и, главное, выявить воз­
можности компенсации нарушения деятельности сердца, а также
глубину и длительность нарушений, остающихся после ликвида­
ции определенных фор.м стеноза.
4
Объектом экспериментальных исследований явились 34 кроли­
ка и 9 собак. Стеноз трахеи у кроликов вызывали наложением ли­
гатуры на трахею с последующим зашиванием раны. У собак, кро­
ме того, создавали затрудненное дыхание введением в трахеостому
трахеотомической трубки с дозированным сужением просвета ее
наружного конца, в зависимости от задач эксперимента. Стеноз гор­
тани вызывали у собак двусторонней перерезкой возвратного нер­
ва. Таким образом у части животных стеноз воспроизводился
на фоне выключения носового дыхания, у другой — при сохранении
дыхания через полость носа. В результате оказалось возможным
обследовать животных в различные сроки развития стеноза — от
нескольких минут до 27г месяцев.
Степень выраженности стеноза (тяжелый, средней тяжести, сла­
бый) определяли по клиническим симптомам и по данным записи
кривой дыхания на кимографе.
Клиническое исследование мы провели у 20 больных стенозом
гортани и трахеи различной длительности (от 12 дней до 30 лет),
обусловленным параличем мышц, расширяющих голосовую щель
(6 чел.) или развитием рубцовой ткани и деформацией хрящей
(14 чел.). Исследование больных проведено при затрудненном ды­
хании, в процессе лечения, когда накладывалась ларинготрахеостома (трахеальное дыхание) и после окончания лечения, т. е. по
восстановлении дыхания через естественные дыхательные пути че­
рез б дней — 10 месяцев после пластического закрытия трахеоларингостомы.
Состояние сердечной деятельности (в клинике и эксперименте)
оценивали по данным электрокардиографии, а периферического
кровообращения — по результатам исследования скорости крово­
тока, артериального давления (максимального, минимального и
среднего) и сосудистого тонуса.
Для выяснения механизма возможных изменений функций сер­
дечно-сосудистой системы мы исследовали газовый состав капил­
лярной и венозной крови манометрическим спосбом Ван-Слайка и
кислородное насыщение артериальной крови методом катодной оксигемометрии.
В результате экспериментальных исследований было установле­
но, что уже с первых минут острого стеноза нарушается регуляция
сердечной деятельности и возникают отчетливые изменения в про­
водниковой системе и в сократительном миокарде. По мере усиле­
ния стеноза или увеличения его длительности изменения функций
проводимости и сократимости миокарда прогрессируют, и все болеэ
выявляются сдвиги в электрокардиограмме, свидетельствующие о
нарушении обменных процессов в миокарде.
После устранения стеноза некоторые изменения в сердце могут
сохраняться довольно длительное время. Этот факт является весь-'
ма важным для клиники, так как говорит о том, что сама ликви­
дация затрудненного дыхания в ряде случаев полностью не устра­
няет тех изменений в сердце, которые наступают в процессе развн
тия стеноза. Кроме того проведенные нами экспериментальные ис­
следования выявили, что наличие нормальных показателе?! работы
сердца в отдаленные сроки после ликвидации затрудненного дыха­
ния не всегда может служить доказательством полного восстанов­
ления его функции. Остающиеся скрытые изменения в деятельности
сердца, как и в работе других органов, могут быть обнаружены
функциональными пробами и нагрузками, а также и морфологиче­
скими исследованиями.
Патоморфологическое исследование сердец кроликов, погибших
на высоте развития тяжелого стеноза или забитых током, воздуш­
ной эмболией выявило изменения в миокарде в виде сосудистых
нарушений с развитием микроинфарктов, жировой дистрофии, кле­
точной инфильтрации, утолщения соединительнотканных волокон,
а в ряде случаев — разрастания соединительной ткани и гибели мы­
шечных волокон. При длительном стенозе отмечены более выражен­
ные явления кардиосклероза и миофиброза, особенно в правом ж е­
лудочке и левом предсердии. В общем степень выраженности на­
блюдаемых морфологических изменений сердца зависила как от
длительности, так и особенно от тяжести стеноза.
Помимо нарушения функций сердца у экспериментальных жи­
вотных при стенозах гортани и трахеи мы обнаружили также сдви­
ги в периферическом кровообращении, проявившиеся в повышении
артериального давления и замедлении скорости кровотока.
При обследовании больных стенозом гортани и трахеи были об­
наружены изменения электрокардиографических показателей, в ос­
новных чертах идентичные тому, что было обнаружено при экспе­
риментальных стенозах у животных. У подавляющего большинства
больных имело место нарушение функций проводимости и сократи­
мости миокарда различной степени. Наряду с этим, сдвиги электро­
кардиографических показателей свидетельствовали о нарушении
обменных процессов в миокарде.
Ликвидация стеноза, как правило, сопровождалась постепен­
ным уменьшением сдвигов и улучшением показателей работы серд­
ца. Однако, подобно тому как это наблюдалось в эксперименте,
полной нормализации электрокардиограммы не происходило даже
в отдаленные сроки после ликвидации стеноза и восстановления
нормального дыхания через нос. Недостаточность сердца, возник­
шая под влиянием затрудненного дыхания через верхние дыхатель­
ные пути, могла проявляться при воздействии физической нагруз­
ки, повторного кратковременного стеноза или каких-либо других
неблагоприятных условий. Эта скрытая неполноценность сердца,
как и стабильность нарушения функций его, свидетельствовала, повидимому, о развитии изменений органического характера. Во вся­
ком случае так можно думать на основании фактов, полученных
при морфологическом исследовании сердец экспериментальных ж и­
вотных, перенесших стенозы подобной тяжести и длительности.
Исследование состояния периферического кровообращения по­
казало, что у большинства обследованных больных скорость кропо6
(1иго е1 СасЬ1п 1959, 1961; О. Р. Ргос1ог апс1 М. Р. Е(^д;ег^оп, 1959;
Вогг1е 1960;
Воз10 е! К. Рге^п!, 1960«
Воигдоп 1960, 1964;
5. Е. Рох, 1960; Р. с1е 1а Риеп1е, 1960; М. О. ЬупсЬ апб Р. 1е Леипе
1960; О. Ре55ауеп1о, 1960;
Н. О^ига апд СЬ. В. Корег 1962;
I. ВапГа!, 1962; А. Ке1Ы 1963; Л. ВоисНе е! СЬ РгесЬе 1964
и др.), не отражая значения данного процесса в патогенезе «стенотической болезни», не дает достаточно четких и конкретных реше­
ний ряда практических вопросов, а по некоторым из них у клини­
цистов до настоящего времени имеются разногласия. Такими во­
просами, в первую очередь, являются:
1) сроки начала и необходимость лечения хронического стеноза
гортани и трахеи;
2) способы терапии для достижения лучших функциональных
результатов;
3) методы обезболивания при реконструктивных операциях с
учетом особенностей местного патологического процесса и возмож­
ных нарушений функций сердечно-сосудистой системы;
4) профилактика отдаленных осложнений хронических рубцо­
вых стенозов, атрезий, деформаций и дефектов стенок гортани и
трахеи.
По поводу сроков хирургического лечения взгляды различны.
Одни ларингологи считают необходимым более раннее вмешатель­
ство, тогда как другие призывают с лечением не торопиться из-за
возможности обострения воспалительного процесса в хрящах гор­
тани и трахеи.
Понятно, что выжидательная или немедленная тактика лече«ия указанных процессов определялись временем и до некоторой
степени терапевтическими возможностями: отсутствие сульфанил­
амидов и антибиотиков широкого спектра действия в прошлом ог­
раничивало хирургов. Однако, несмотря на современные возможно­
сти терапии, многие практические врачи еще и теперь медлят с ле­
чением, особенно в тех случаях, когда хронические стенозы не угро­
жают жизни больного, а людей, вынужденных дышать через тра­
хеотомическую трубку (трахеоларингостому), обрекают на дли­
тельную или пожизненную инвалидность. Мы полагаем, что в этот
вопрос пора внести ясность.
По нашему .мнению, лицам, страдающим хроническим рубцовым
стенозом, деформацией и дефектами стенок гортани и трахеи, пока­
зано лечение в возможно ранние сроки, с одной стороны потому,
что эти процессы приводят к длительной, а иногда и стойкой ин­
валидности, вызывают нарушения функций жизненно важных орга­
нов и систем организма, в частности сердечно-сосудистой, а с дру­
гой — потому, что хирургическое лечение этих поражений, даже при
наличии активного процесса в тканях гортани, при использовании
антибиотиков, сульфаниламидов и других средств, ничем больному
не угрожает. Более того, ранее оперативное вмешательство оправ­
дано по следующим причинам:
1) удаление всего патологического препятствует распростране­
нию процесса по продолжению;
2) при менее ригидных тканях лучше формируется просвет ды­
хательных путей и эпителизируюгся участки, лишенные слизистой
оболочки;
3) возможность достоверного определения полной ликвидации
воспалительного процесса в тканях гортани и трахеи не велика и,
следовательно, установление конкретных сроков вмешательства
'сомнительно.
О необходимости терапии некоторых процессов в гортани и тра­
хее нет единства взглядов. Более того, у ларингологов укоренилось
мнение, что больных с легкими или средней тяжести стенозами, не­
посредственно не угрожающими жизни, а тем более тех, у которых
с введением трахеотомической трубки эта угроза миновала, можно
не лечить, если пациенты на этом не очень настаивают.
Представленные нами данные о патогенезе «стенотической бо­
лезни» свидетельствуют, что это мнение врачей является не только
ошибочным, но и не полезным для больного.
По поводу лечения хронических рубцовых стенозов гортани и
трахеи на протяжении четверти века велась дискуссия между сто­
ронниками кровавых и некровавых способов, которая завершилась
признанием преимуществ комплексной терапии, что нашло свое
претворение в четырехэтапном лечении больных, разработанном
Д. Ф. Ивановым и принятом отечественными и некоторыми зару­
бежными ларингологами. Однако в связи с появлением больных с
более тяжелыми повреждениями гортани и трахеи в результате про­
мышленных, сельскохозяйственных, транспортных и даже опера­
ционных травм возникла необходимость хирургических вмеша­
тельств иного плана, чем это было принято ранее, вполне реальных
на данном уровне развития восстановительной хирургии. Лечение
же всех больных по плану, принятому на заре развития восстано­
вительной хирургии, у ряда пациентов оказалось неуспешным, так
как восстановительные операции по устранению деформации, де­
фекта хрящевого остова или стенок гортани и трахеи (за исключе­
нием дефекта передней) не предусматривались.
При проведении пластических операций, направленных на вос­
становление анатомической структуры, хирург стремится чтобы
вновь созданные из ауто-гомо- или аллопластических тканей части
соответствовали таковым нормального органа. Это достигается как
операцией, так и последующим моделированием шиной-протезом.
Таким образом четырехэгапное лечение дополняется еще двумя
этапами. Если же у больных в результате тяжелых травм (разрыв,
пересечение щито-подъязычной мембраны, надгортанника) кроме
того имеется опущение гортани, обычно сопровождающееся нару­
шением глотания, то упомянутому этапному лечению должно пред­
шествовать восстановление нормального анатомического положе­
ния органа специальной операцией — ларингопексией.
Следовательно перед началом лечения каждого больного хрони10
ческим рубцовым стенозом, атрезией или деформацией стенок гор­
тани и трахеи хирург должен заранее продумать последователь­
ность вмешательств и быть ориентированным в целесообразности
4- или 6—7-этапной терапии.
По поводу методики хирургического вмешательства на первом
этапе лечения до настоящего времени имеются различные мнения.
Одни ЛОР хирурги предлагают наружный подход к гортани и тра­
хее (ларингофиссура и ларингостомия), другие, особенно зарубеж­
ные хирурги, предпочитают эндоларингеальное удаление рубцов и
тканей, деформирующих и суживающих просвет. Мы считаем бо­
лее целесообразным тот подход и вид хирургического вмешатель­
ства, который обеспечит лучшие функциональные результаты. В
связи с этим при разработке принципа хирургического лечения мы
руководствовались следующей анатомической классификацией по­
ражений гортани и трахеи, согласно которой учитывались анато­
мические и функциональные особенности патологически изменен­
ного отдела дыхательного пути.
I. Хронические рубцовые сужения и атрезии гортани и трахеи.
А. Ограниченные сужения
1) Стенозы гортани на уровне входа (1 отдел)
2) Стенозы гортани на уровне связок (И отдел)
3) Стенозы гортани на уровне подсвязочного пространства н
шейного отдела трахеи (III и IV отделы).
Б. Распространенные рубцовые сужения и атрезии гортани и
трахеи.
И. Дефекты гортани и трахеи
A. Плоскостные:
1) слизистой оболочки:
2) хряща.
Б. Объемные:
1) передней стенки;
2) боковых стенок;
3) задней стенки.
B. Субтотальные дефекты.
При лечении хронических рубцовых стенозов и атрезий мы из­
брали наружный подход к гортани и трахее, а при восстановления
просвета и нормальных анатомических соотношений использовали
различные методики операций (ларингопексия, распластывание
рубцов с рассечением их на треугольные лоскуты, поднадхрящничная окончатая резекция хряща, хордопексия, аритено- и аритенохордэктомия и др.), разработанные как нами, так и другими ав­
торами.
Лучшие функциональные результаты при более коротких сро­
ках лечения достигаются в тех случаях, когда рубцы после иссече­
ния не образуются вновь, а раневые поверхности хорошо и быстро
эпителизируются. Этому способствует закрытие раны ауто- или гои
мологичной тканью. Известно, что для пластики дефектов внутрен­
ней выстилки слизистая оболочка является наилучшей тканью, но
ограниченные возможности ее использования вынуждают отечест­
венных и зарубежных хирургов к применению лоскутов кожи. Од­
нако кожа, погружаемая в просвет дыхательных путей, меняя вид,
сохраняет гистологическое строение, а дериваты кожи (потовые,
сальные железы, волосы) — свою функцию. Секрет, появляющий­
ся на трансплантате, трудно удаляется из гортани, засыхает в кор­
ки, нередко издающие запах, а иногда эти симптомы бывают на­
столько мучительными, что у человека меркнет радость излечения,
а у хирурга пропадает удовлетворение от своей работы. В связи
с этим после всестороннего изучения вопроса о трансплантации мы
в качестве пластического материала избрали широкую фасцию бед­
ра и успешно применяем ее тонкую часть для пластики обширных
дефектов слизистой оболочки, а толстую — при ларингопексии и
для расширения просвета гортани и трахеи растяжением их стенок.
Наши наблюдения показали, что тонкая часть фасции бедра, на­
ложенная на дефект внутренней выстилки гортани и трахеи в виде
заплаты предупреждает развитие рубца и способствует эпителизации даже большой раневой поверхности в течение 21—28 дней. По­
сле восстановления анатомического положения гортани с глоткой
или трахеей (если оно было нарушено) и проходимости дыхатель­
ного пути при ларингофиссуре в гортань и трахею на уровне быв­
шего сужения вводят шину-протез, вокруг которых формируется
просвет. С этого момента начинается 2-й этап лечения, который не­
которые авторы называют периодом дилятации. Мы полагаем, что
название это не вполне правильное. Введением шины-протеза до­
стигается не расширение просвета, восстановленного операцией до
нормального размера, а сохранение, удержание и формирование
его. Введением валик-томпона или Т-образной резиновой трубки
мы тормозим избыточный рост грануляционной ткани и тем способ­
ствуем ее быстрейшему оплотнению (превращению в зрелую сое­
динительную ткань) и эпителизации дефекта.
По поводу ведения больных в послеоперационном периоде име­
ются различные мнения. Одни ларингохирурги считают целесооб­
разным период формирования просвета (дилятационный) прово­
дить при открытой гортани и трахее (ларинготрахеостома), тогда
как большинство иностранных — настаивает на закрытом способе
лечения после операции. При данном способе послеоперационного
ведения больного возможность непосредственного наблюдения за
состоянием тканей дыхательного пути и определения сроков окон­
чательного формирования просвета исключается, что, по-видимому
и вынуждает врачей обрекать больных на длительное ношение в
гортани и трахее шин-протезов.
Мы разделяем точку зрения отечественных ларингохирургов.
Оперативное вмешательство должно быть достаточно широким и
максимально щадящим, а целесообразность формирования просвета
различными трубками при открытой гортани и трахее является оче12
видной. Наложением постоянной стомы обеспечивается надежный
контроль, легкая смена шины-протеза, уход за раной и возмож­
ность с достоверностью определять сроки заживления раны и офорвление восстановленного дыхательного пути.
Единственным недостатком данного способа ведения больных
является образование дефекта передней стенки (стомы), для устра­
нения которого требуется дополнительное хирургическое вмеша­
тельство — пластика. Однако мы не считаем возможным полностью
отказаться от закрытого способа ,течения гортани и трахеи в после­
операционном периоде. По нашему мнению, этот способ может быть
рекомендован при сравнительно свежих, ограниченной протяжен­
ности стриктурах гортани и трахеи (без деформации хрящей) и на­
личии в распоряжении врача нужных эластичных шин-протезов
для формирования просвета с возможным индивидуальным подбо­
ром для каждого больного.
Нельзя согласиться с мнением тех авторов, которые считают,
что период формирования просвета (дилятационный) должен быть
длительны.м — до 6—8 и более месяцев.
При правильно произведенной первой операции, когда удале­
нием рубцов и частей хряща, деформирующих и суживающих про­
свет, достигнуты нормальные размеры дыхательного пути, период
ношения шины-протеза обычно не превышает 1—2 месяцев. По про­
шествии этого времени просвет может оказаться не стойким только
либо при недостаточно тщательном иссечении тканей его деформи­
ровавших, либо при наличии дефекта хрящевого остова. В послед­
нем случае необходимо применение пластики опорной тканью, либо
растяжения спавшихся стенок гортани и трахеи прикреплением их
к грудинно-ключично-сосцевидным мышцам швами либо лентами
фасции бедра. Если после извлечения шины-протеза, при достаточ­
но стойком просвете больной испытывает затрудненное дыхание
при плотно закрытой стоме, то дальнейшее ношение трубки, без
устранения дефекта боковых стенок (укорочение передне-заднего
размера) является нецелесообразным. Пластику дефекта, в зави­
симости от его величины, мы производим только кожей или кожей
и опорной тканью.
Таким образом после оформления просвета дыхательного пути
мы приступаем к устранению дефекта боковых, а при необходимо­
сти и задней стенок гортани и трахеи, используя ауто- и гомотранс­
плантаты. Нами разработаны различные варианты пластических
операций для этого периода лечения. Эти операции, выполняемые
иногда в сочетании с хирургическими способами, предложенными
другими авторами, позволяют восстанавливать анатомическую
структуру органа в каждом конкретном случае.
Иногда, при больших дефектах передней и боковых стенок, а
также при неполноценности местных тканей шеи (рубцы, атрофия,
обильная растительность) в этом же периоде мы формируем круг­
лый или Т-образный стебель, которым в дальнейшем производим
восстановление недостающих частей.
13
После устранения дефекта стенок пластической операцией мы
вновь вводим шину-протез на неопределенное время (2—3 недели)
для моделирования созданных стенок гортани и трахеи.
С извлечения формирующей просвет трубки начинается третий
(по А. Ф. Иванову) период лечения (или пятый — при устранении
дефекта стенок). Мы считаем, что для успешного лечения этот конт­
рольный период должен быть коротким, но активным. Нельзя со­
гласиться с мнением авторов, предлагающих вести наблюдение за
стойкостью просвета восстановленной гортани и трахеи несколько
недель и месяцев при открытой стоме. Наш опыт свидетельствует,
что правильно проведенное хирургическое лечение, при котором
достигнут довольно широкий просвет и устранены дефекты стенок,
хорошая герметизация стомы тотчас после извлечения Т-образной
трубки (или другого типа протеза), а также постоянная функцио­
нальная нагрузка на протяжении всего лечения сокращают дли­
тельность контрольного периода до 7—14 дней.
Герметическое закрытие дефекта передней стенки после удале­
ния трубки даже при ее туалете и особенно в контрольном перио­
де — является обязательным в силу ряда причин местного и обще­
го характера.
1) Отрицательное давление, возникающее над стомой при тра­
хеальном дыхании, оказывает присасывающее действие на стенки,
в результате чего может возникать сужение уже восстановленного
просвета (А. Ф. Иванов, 1925; И. Ю. Ласков, 1952; И. М. Розенфельд, 1954 и др.).
2) Извлечение трубки приводит к изменению крово-лимфообращения и обменных процессов в слизистой оболочке, которая до то­
го находилась под известным давлением и может способствовать
инфильтрации тканей, сужению просвета, если не будут созданы
условия для бужирования дыхательных путей струей воздуха
(Н. Н. Усольцев, 1946).
3) Изменение режима внешнего дыхания при прохождении воз­
духа через стому может нарушать функции различных органов и си­
стем организма и в частности сердечно-сосудистой системы (А. И.
Юнина, 1956, 1965).
4) Временное закрытие стомы, создающее больному комфорт,
является психологической подготовкой к заключительному этапу
лечения — пластике стомы.
У очень многих больных мы констатировали расширение про­
света воздушного пути с первых же дней после плотного закрытия
стомы повязкой из пластыря. Наши наблюдения являются допол­
нительным подтверждением правильности закона функционального
раздражения (Коих).
Пластика сто.мы — завершающий этап хирургического, но не
лечения больного вообще. После заживления раны целесообразно
возобновление дыхательной и ортофонической гимнастики и прове­
дение противорубцоБОй терапии (инъекции лидазы, стекловидного
тела, алоэ, аминозина, применение кортикостероидных препаратов,
14
ионизация шеи с йодистым калием и парафиновые аппликации)..
В литературе предложено много способов закрытия стом, в том
числе и нами, и не исключена возможность, что и в дальнейшем бу­
дут рекомендованы новые. На наш взгляд, успех лечения зависит
не только от способа пластики, но и от уровня всей предшествовав­
шей терапии, от достаточной глубины и ширины восстановительно­
го просвета, от характера дефекта передней стенки.
Мы считаем, что не может быть универсальных способов пласти­
ки дефекта передней стенки трахеи или гортани как и любой дру­
гой пластической операции, требующей от хирурга творческого под­
хода и умения вовремя изменить план операции, если к этому вы­
нуждают конкретные условия.
Для успешного проведения хирургического лечения необходи­
мым является хорошее обезболивание, подавление кашлевых, гло­
тательных и других рефлексов, идущих с рецепторов верхних ды­
хательных путей на различные органы, в том числе и на сердце,
которое, согласно нашим исследованиям, может быть дефектным
при стенозе гортани и трахеи и иных нарушениях режима дыха­
ния. Однако разработке этого вопроса в отечественной литературе
должного внимания не уделено, хотя ларингохирургам хорошо из­
вестно, что местная поверхностная и инфильтрационная анестезия,
которыми обычно пользовались при операциях на гортани и трахее,
даже с предварительной премедикацией, не всегда является доста­
точной. Поэтому применение общего обезболивания закисно-кислородным наркозом с управляемой гипотензией и управляемым дыха­
нием при операциях по устранению тяжелого рубцового стеноза
гортани, трахеи, глотки и пищевода является чрезвычайно жела­
тельным, особенно у больных с нарушенной функцией сердечно­
сосудистой системы и с выраженным кислородным голоданием. Об­
щим обезболиванием достигается не только достаточно надежная
анестезия, но и создается спокойная обстановка для работы хирур­
га при длительных, кропотливых операциях, а также предупреж­
дается развитие операционных и постоперационных осложнений.
Разработанная нами методика комплексной терапии, основой
которой является многоэтапное хирургическое лечение, применена
при лечении 165 больных, поступивших на лечение в клиническое
отделение института из различных городов и областей Советского
Союза и из Японии (больная Хисако Нагата — жертва атомного
взрыва в г. Хиросима). Больные, находившиеся под нашим наблю­
дением, страдали хроническим рубцовым стенозом, атрезиеп, де­
формацией и дефектами стенок гортани и трахеи на протяжении 4—
6 мес. — 40 лет. Большая часть их — 89 человек (59,9%) по месту
жительства уже подвергались хирургическому лечению и «дилята­
ционной» терапии. У подавляющего числа больных (80,6%) про­
цессы в гортани и трахее были тяжелые и распространенные. В
процессе лечения 165 больным проведено 448 пластических опера­
ций как восстанавливающих проходимость дыхательных путей, так
и устраняющих дефекты стенок гортани и трахеи.
15.
Многие из этих операций разработаны нами, в некоторые спосо­
бы других авторов мы внесли коррективы.
1. Ларингопексия — скрепление, соединение гортани с подъязыч­
ной костью лентами из широкой фасции бедра.
Операция предложена Меиегтап в 1957 г. в более сложном ва­
рианте.
В нашей модификации техника операции состоит в следующем;
гортань и подъязычную кость выделяем из рубцов (если операция
не ургентная) и сближаем на необходимое расстояние с помощью
лигатур (за сохранением нормальных анатомических соотношений
следит ассистент, удерживающий лигатуры). Иглой Де-Шампа про­
водим две ленты из широкой фасции бедра позади подъязычной ко­
сти в области отхождения больших рожков от тела. Концы каждой
ленты с некоторым натяжением прикрепляем к соответствующей
пластинке щетовидного хряща. После выполненной операции гор­
тань на двух петлях из лент фасцни как бы висит на подъязычной
кости.
Показания к операции: нарушение акта глотания (попадание
жидкости и пищи в дыхательные пути) в результате смещения гор­
тани вниз (отрыв или рассечение щито-подъязычной мембраны
вместе с надгортанником).
2. Растяжение стенок гортани при спавшемся просвете. Опера­
ция предложена В. Е. Перекалиным (1923), А. Я. Галебским (1925)
и В. Р. Зброжеком (1927) для расширения голосовой щели при сре­
динном положении связок (паралич мышц, расширяющих голосо­
вую щель). Вместо шовного материала, предложенного авторами,
мы применяем ленты из широкой фасции бедра, концы которой при­
крепляем как к щитовидному хрящу, так и к боковым стенкам тра­
хеи, в результате чего получаем расширение просвета.
Техника операции в нашей модификации следующая: ларинготрахеофисура, в гортань и трахею вводим Т-образную трубку, пре­
вышающую по своим размерам просвет дыхательного пути (при
этом края стомы на несколько миллиметров расходятся). Гортань
и часть трахеи высвобождаем от мягких тканей, обнажаем перед­
ние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Иглу Де-Шампа с
лентой из широкой фасции бедра проводим через середину мышцы;
концы лент прикрепляем с натяжением к соответствующей пла­
стинке щитовидного хряща и к боковой стенке трахеи. Второй
лентой фасции также прикрепляем боковую стенку гортани и тра­
хеи к мышце другой стороны. Накладываем постоянную стому.
Показания к операции: су:жение просвета гортани и трахеи в ре­
зультате хондромаляции.
3. Укрепление передней стенки трахеи хрящем. Операция раз­
работана нами.
Техника операции: дугообразным разрезом кожи, отступя на
полтора-два сантиметра от нижнего угла стомы, выкраиваем кож­
ный лоскут, который отсепаровываем вверх и обнажаем западаю­
щую часть передней стенки трахеи. Тонкую пластинку из реберного
16
хряща укладываем на трахею в области дефекта хряща перпенди­
кулярно к ее продольной оси и фиксируем кетгутом: к рубцовой
ткани, замещающей кольца трахеи или их покрывающей, и к краям
грудино-ключично-сосцевидных мышц. Откинутый языкообразный
кожный лоскут укладываем на место и фиксируем щвами (рис. 1).
В стому вводим Т-образную трубку.
Рис. 1. Укрепление передней стенки
трахеи хрящем.
Показания к операции: трахеомаляция передней стенки ниже
расположения стомы.
^
4. Хордопексия — прикрепление связок после перемещения их в
области передних отделов гортани. Операция разработана нами.
Техника операции: производим тиреотомию, выделяем переднюю
часть связок (с одной или двух сторон) из рубцов, перемещаем на
место, соответствующее нормальному анатомическому положению,
и прикрепляем кетгутом к наружному перихондрию. Края рассе­
ченного щитовидного хряща сближаем щвами, проведенными через
мягкие ткани.
Показания к операции: нарушение дыхания и фонации в ре­
зультате сужения и деформации передних отделов голосовой щели.
Нередко эта операция выполняется одновременно с поднадхрящичной окончатой резекцией передних отделов щитовидного
хряща.
5. Окончатая резекция — трепанация хрящей гортани без вскры­
тия просвета широко применялась отечественными авторами для
отграничения воспалительного процесса при лечении хондроперихондритов огнестрельного происхождения.
Нами эта операция предлагается при стенозах гортани на уров­
не связочного отдела, обусловленных резким утолщением передних
17
отделов щитовидного хряща (укорочение передне-заднего размера
голосовой щели).
6.
Пластика дефекта передней стенки (ларинготрахеостомы)
кожно-хрящевым лоскутом на ножке у нижнего угла стомы.
Пластика стомы лоскутом кожи (без опорной ткани) на ножке
у нижнего угла, описанная СН. ^аск5оп (1940), имеет недостатки,
которые устраняются в предлагаемой нами модификации способа.
Техника варианта операции: разрез кожи, окаймляющий стому,
над верхним углом и с боков продолжаем книзу и образуем лоскут
кожи с хрящем (хрящ трансплантируем за 3—4 недели до опера­
ции) (рис. 2). Лоскут повертываем на (вО"" и послойно сшиваем с
\
Рнс. 2. Пластика дефекта передней стенки
(ларинготрахеостомы) кожно-хрящезым
лоскутом на ножке у нижнего угла стомы.
Краями раны, окаймляющей стому, предварительно удаляя избы­
ток кожи по бокам лоскута в области линии перегиба (без истонче­
ния ножки!), чтобы форма последней соответствовала форме ниж­
него угла стомы (устраняются кожные карманы, образующиеся
при операции по способу СН. Ласквоп).
Показания к операции; 1) наличие большого дефекта передней
стенки гортани и трахеи, отношение ширины которого к длине рав­
но 1:2 или 1:2,5; 2) уменьшение передне-заднего размера дыха­
тельного пути менее чем на 1/3; 3) наличие вживленных по бокам
гортани и трахеи пластинок хряша (пластика дефектов хряща бо­
ковых стенок).
7.
Пластика стомы кожным или кожно-хрящевым лоскутом на
ножке у нижней трети стомы. Операция разработана нами.
Техника ее следующая: производим разрез кожи, окаймляющий
стому сверху, по одному боковому краю до нижнего угла и вдоль
16
другого бокового края на протяжении верхних двух третей. От кон­
ца предыдущего разреза и под углом к нему в 30—35® проводим
второй разрез, с помощью которого образуем лоскут кожи с под­
кожной клетчаткой (и хрящем), соединенный с материанской поч­
вой ножкой в области нижней трети стомы и ее угла (рис. 3). Сфор-
Рис. 3. Плистиха стомы кожным или
кожно-хряшевым лоскутом на ножке
у нижней трети стомы.
мированным лоскутом закрываем раневую поверхность, образую­
щуюся после наложения швов на внутренние края раны, окаймляю­
щей стому.
Показания к операции; большой (в длину и ширину) дефект пе­
редней стенки или наличие вживленных в боковые стенки пласти­
нок хряща, т. е. условия, при которых пластика стомы обычными
способами — сближением освеженных краев кожи, может вызвать
уменьшение поперечного диаметра дыхательного пути.
8.
Пластика дефекта передней стенки лоскутами кожи на нож­
ке с хрящем.
Способ одномоментной пластики стомы прямоугольными лоску­
тами кожи (один из них с хрящем), взятыми по бокам дефекта,
предложен А. Т. Бондаренко, М. Ф. Цытовичем (1926).
Наш вариант пластики состоит в том, что операция расчленяет­
ся на 2 этапа. На первом этапе производится пластика верхней
половины или двух третей дефекта передней стенки. При этом лос­
кут кожи ]-образной формы с хрящом берем у одного края стомы
на протяжении закрываемой части дефекта. Оставшуюся часть
стомы зашиваем спустя 10—14 дней после первой операции. Для
1»
этого лоскут кожи с хрящем берем у противоположного края сто­
мы. Для двухмоментной пластики вживляем две пластинки хряща
(по способу А. Т. Бондаренко — М. Ф. Цытовича трансплантирует­
ся одна пластинка) одну — под кожу у одного края стомы на про­
тяжении верхней ее половины или 2/3, другую — под кожу вдоль
противоположного края стомы в области нижней ее половины или
одной трети (рис. 4).
Рис. 4. Пластика дефекта передней
стенки лоскутами кожи (на ножке)
с хряще.ч.
Показания к операции: наличие большого дефекта передней
стенки гортани и трахеи (5—8 см.).
9. Пластика дефектов боковых стенок гортани лоскутами кожи
на ножке, взятыми из подбородочной области.
Техника операции разработана нами и состоит в следующем: по
краю стомы в области дефекта одной из боковых стенок гортани
делаем разрез кожи. Почти под прямым углом к нему от верхней
точки первого разреза проводим второй, образуя лоскут кожи с
ножкой над верхним углом стомы. Лоскут повертываем верхушкой
вниз и пришиваем к краям раны вдоль боковой стенки стомы. Пе­
ред наложением швов на наружные края раны и лоскута, послед­
ний дублируем простегиванием подкожной клетчатки 2—3 кетгутовыми швами. После приживления лоскута таким же образом устра­
няем дефект противоположной боковой стенки гортани.
Показания к операции: мелкое ложе гортани (укорочение пе­
редне-заднего размера) в результате дефекта боковых стенок.
10. Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи. Де­
фекты расположены на разных уровнях.
20
Операция разработана нами. Дефект боковой стенки гортани
устраняется использованием кожно-подкожного лоскута на ножке,
взятого из подбородочной области по способу, описанному выше;
дефект противоположной боковой стенки трахеи восполняется кож­
но-подкожным лоскутом на ножке, взятым из надключичной обла­
сти и повернутым верхушкой вверх (рис, 5). При значительных де-
%
Рис. 5. Пластика дефектов боковых стенок
гортани и трахеи. Дефекты расположены
на разных уровнях.
фектах боковых стенок под лоскуты перед наложением швов на
края раны, трансплантируем пластинки из хряща, продырявленные
в виде «сита» (для прорастания грануляционной ткани).
Показания: наличие расположенных на разных уровнях дефек­
тов боковых стенок гортани и трахеи.
И. Пластика дефекта передней и боковых стенок филатовским
стеблем с хрящем.
При пластике дефекта стеблем, который в виде заплаты исполь­
зуют для образования внутренней и наружной стенок, нарушается
косметика.
Мы предлагаем при пластике дефекта передне-боковых стенок
использовать часть кожи стебля (с вживленным хрящем), расщеп­
ленного вдоль, из которой считаем целесообразным формирование
внутренней выстилки. Кожу другой половины стебля (на протяже­
нии дефекта) мы иссекаем, а образующуюся раневую поверхность
закрываем натяжением краев раны кожи шеи. При этом космети­
ческий шов по средней линии шеи не портит ее вида.
12. Пластика обширных плоскостных дефектов слизистой обо­
лочки гортани и трахеи.
Отечественные и зарубежные авторы пластику большого де21
фекта внутренней выстилки производят свободным лоскутом кожи
(по Тиршу) или лоскутом кожи на питающей ножке. Кожа не рав­
ноценна слизистой оболочке; погруженная в просвет дыхательных
путей, она сохраняет свои свойства, а дериваты ее — функцию, в
результате чего у некоторых больных появляются мучительные
симптомы (сухость, кашель, образование корок, запах и даже рост
волос). В связи с этим мы предлагаем вместо кожи тонкую часть
гомологичной широкой фасции бедра. Пересадкой фасции на ране­
вую поверхность создаются условия, препятствующие разрастанию
соединительной ткани и способствующие эпителизации раневой по­
верхности.
При восстановительных операциях на гортани и трахее в каче­
стве трансплантатов мы применяли ауто- и гомологичные ткани
(мягкие и опорные), а у некоторых больных — аллопластические
материалы.
Пластика плоскостных дефектов слизистой оболочки примене­
на нами у 57 больных (около 35%). Из них у 17 — использованы
лоскуты слизистой оболочки свободные (с губы, щеки) или на пи­
тающей ножке (из местных тканей), у 24 — лоскуты кожи чаще
в виде «сита»,на одной или двух питающих ножках, у б — комби­
нированные трансплантаты (кожа и слизистая оболочка) и у 10 че­
ловек применена гомологичная широкая фасция бедра (тонкая ее
часть), консервированная охлаждением.
Пластика дефектов хряща (плоскостных) произведена 6 боль­
ным.
Для устранения объемных дефектов (передней, боковых, задней
стенок и субтотальных) произведено 168 операций.
Пяти больным с нарушенным глотанием применена ларингопексия (подшивание смещенной гортани к подъязычной кости) лен­
тами из толстой части широкой фасции бедра, двум — расширен
просвет спавшейся гортани растяжением стенок с помощью лент
из той же части широкой фасции и двум — произведена репозиции
гортани.
У 8 больных для пластики больших или субтотальных дефектов
был сформирован круглый или Т-образный стебель.
Помимо этапного хирургического лечения больным проводили
терапию антибиотиками, сульфапила.мидами, биогенными стимуля­
торами, гормональными препаратами, физическими методами, ды­
хательной и ортофонической гимнастикой.
Длительность лечения зависела от характера, тяжести и рас­
пространенности процесса: 19,4% больных с небольшими рубцовы­
ми процессами в виде мембран, пристеночных рубцов и деформа­
ций хрящей в пределах 2—3 отделов гортани, закончило лечение
до 3 месяцев; 48,5% составила группа больных со средней продол­
жительностью лечения от 3 месяцев до 1 года. У больных этой груп­
пы были тяжелые деформации, дефекты стенок и рубцовые процес­
сы типа атрезий большой протяженности. Свыше года лечилось
22
32,1% больных с очень тяжелыми нарушениями анатомической
структуры и функций гортани и трахеи.
17 больным лечение было приостановлено по медицинским, се­
мейным и другим обстоятельствам, в том числе в связи с перево­
дом в другие лечебные учреждения.
Из оставшихся 148 человек закончило лечение к настоящему
времени 138 (в работе значится 133 чел.). Непосредственные поло­
жительные результаты лечения достигнуты у 99,3%. Отдаленные
(от 2 мес. до 8 лет) прослежены у 68 человек, из которых положи­
тельные результаты сохранились у 97%. У многих больных, поми­
мо восстановления или улучшения функций гортани и трахеи, отме­
чена частичная или полная нормализация показателей состояния
сердечно-сосудистой системы.
Мы позволим себе остановиться на вопросе профилактики.
Анализ причин поражения гортани и трахеи у больных, бывших
под нашим наблюдением, показал, что предстоит еще много сде­
лать врачам и другим специалистам в предупреждении промыщленного, сельскохозяйственного, транспортного и других видов
травматизма, а также в оказании своевременной и наиболее рацио­
нальной помощи пострадавшим для профилактики таких тяжелых
заболеваний, как рубцовый стеноз, деформация и дефекты гортани
и трахеи, а следовательно и их осложнения в виде нарушения
функций отдаленных органов и систем организма.
Наш опыт и данные литературы позволяют рекомендовать сле­
дующие меры предупреждения указанных заболеваний гортани и
трахеи.
Больные с острыми заболеваниями, а также лица, перенесшие
эндоскопию дыхательных путей и интубацию, должны быть под на­
блюдением ЛОР специалиста для проведения своевременного про­
филактического лечения антибиотиками и сульфаниламидами, дегидротационной терапии и применения препаратов антифибробластического действия.
При значительном затруднении дыхания у больного в фазе
острого стеноза показана нижняя трахеотомия, но ни в коем случае
не конико- или крикотомия. Трахеотомическую трубку выгоднее
для больного извлекать возможно раньше при первых признаках
обратного развития воспалительного процесса и достаточной для
дыхания ширине голосовой щели.
В первые часы после ранения гортани при соответствующей об­
работке раны показано наложение глухого шва.
При ушибе, сдавлении, если нарушается целость хрящевого
скелета на значительном протяжении, показана ларинготрахеотомия и введение Т-образной резиновой трубки или трахеотомической
трубки и валика-тампона в резиновом напальчнике для фиксации
отломков и сохранения просвета гортани. Введение Т-образной ре­
зиновой трубки является крайне необходимым после сшивания гор­
тани с трахеей или краев разорванной трахеи.
При смещении гортани вниз или вверх (отрыв, ранение) необхо23
димо восстановление нормальных анатомических взаимоотношений
гортани с глоткой наложением швов или ларингопексией.
При одновременном нарушении целости глотки и пищевода
крайне необходимым является быстрейшее послойное ушивание де­
фекта и введение зонда в пищевод через нос. В случае же необхо­
димости длительного ношения носопищеводного зонда более целе­
сообразным является наложение гастростомы.
При развитии хондро-перихондрита необходимо хирургическое
вмешательство — удаление пораженных участков хряща без вскры
тия просвета (окончатая резекция).
Различные эндоларингеальные вмешательства в ближайшие
сроки после травмы являются противопоказанными.
При наличии больших дефектов и деформаций стенок гортани
и трахеи показано раннее направление больных на пластические
операции в специализированные учреждения.
При небольших повреждениях гортани эндоларингеальное ши^
нировапие последней различными формами-протезами из пласти­
ческих масс является крайне желательным.
ВЫВОДЫ
1. Хронические рубцовые стенозы, атрезии, деформации и де­
фекты стенок гортани и трахеи являются тяжелыми заболевания­
ми. при которых, помимо нарушения голосовой и дыхательной
функции, возникают изменения деятельности различных органов
и систем организма (в первую очередь, сердечно-сосудистой).
2. При стенозах гортани и трахеи, а также при дыхании через
трахею наиболее часто нарушаются функции сердца (ритм, прово­
димость, сократимость, обменные процессы) и периферическое кро­
вообращение (артериальное давление, скорость кровотока, тонус
сосудов).
3. Лечение хронических рубцовых стенозов, атрезии, деформа­
ций и дефектов стенок гортани и трахеи должно быть направлено
на более совершенное восстановление функции не только дыхатель­
ных путей, а и различных органов и систем организма. Это дости­
гается применением комплексной терапии, в которой ведущим яв­
ляется многоэтапное хирургическое лечение.
4. В связи с особенностями местного патологического процесса
и наличием нарушений функций сердечно-сосудистой систе.мы наи­
более рациональным является применение при хирургическом вос­
становлении проходимости дыхательного пути общего закисно-кислородного наркоза с управляемой гипотензией и управляемым ды­
ханием.
При повторных хирургических вмешательствах (пластика де­
фектов) достаточное обезболивание достигается местной инфильтрационной анестезией с премедикацией.
5. Многоэтапным хирургическим лечением обеспечивается уда­
ление тканей, деформирующих к суживающих просвет и восстанов24
ление анатомической структуры с помощью ауто- и гомопластики.
6. Тонкую часть гомологичной широкой фасции бедра можно
рекомендовать для пластики дефектов внутренней выстилки гор­
тани и трахеи, которые невозможно закрыть местными тканями или
свободными лоскутами слизистой оболочки.
Толстая часть той же фасции может быть использована для
ларингопексии и расширения просвета гортани и трахеи путем рас­
тяжения боковых стенок.
7. Более успешное восстановление анатомической структуры и
функций гортани и трахеи достигается при раннем лечении хрони­
ческих рубцовых сужений, атрезий, деформаций и дефектов их
стенок, которое одновременно является профилактикой осложне­
ний общего характера (сердце, почки и пр.).
8. Помимо многоэтапного хирургического лечения с использо­
ванием различных методик восстановительных операций, рекомен­
дуем применение антибиотиков, сульфаниламидов, гормональных
препаратов, биогенных стимуляторов, физических методов лечения,
а также дыхательной и ортофонической гимнастики, т. е. так назы­
ваемую комплексную терапию.
9. При применении комплексного лечения у 165 больных непо­
средственные положительные результаты достигнуты у 99,3%
больных, отдаленные результаты лечения прослежены у 68 чело­
век: положительные результаты лечения сохранились у 97%.
10. Предупреждение хронических рубцовых стенозов, атрезий,
деформаций и дефектов стенок гортани и трахеи, а также вторич­
ных нарушений функций различных органов и систем организма
должно пойти по линии профилактики различного рода травматиз­
ма и оказания своевременной и рациональной помощи пострадав­
шим.
По теме днссертацнн опубликовано 14 научных работ:
1. Травмы гортани мирного вре­ Напеча­
Отчет 0 научной
тана
мени
работе
ГНИИ
уха, горла и но­
са за 1953 г.
Москва. 1954
2. Травмы гортани мирного вре­ Напеча­
ВОРЛ № 4,
мени, их осложнения и лече­ тана
1955
ние
3. Влияние стенозов трахеи на
Напеча­
Труды
ГНИИ
тана
функцию сердца
уха, горла и но­
са.
вып.
7;
1956
Напеча­
4. Влияние затрудненного внеш­
Тезисы докладов
тана
него дыхания (при острых и
2-й Всесоюзной
хронических стенозах трахея и
конф. патофизигортани) на деятельность отда­
ол. Киев, 1956
ленных органов и систем орга­
низма
5. Лечение стойких рубцовых су­ Напеча­
Китайский жур­
тана
жений гортани
нал отоларинго­
логии
М 6,
1959
Напеча­
6. Пластическое восстановление
ЖУНГВ № 2,
тана
просвета гортани и трахеи при
1962
их рубцовом сужении
Напеча­
7. Хронические стенозы гортани,
Методи ч е с к 0 е
тана
их профилактика и лечение
письмо. Москва,
1962
Напеча­
8. Своеобразная травма гортани и
ВОРЛ
2.
тана
лечение в связи с ее стенозом
1964
Напеча­
9. Клиника поражения гортани
ЖУНГВ № 6.
тана
1963
атомной иррадиацией и первый
опыт лечения последствий это­
го поражения
10. Профилактика и лечение сте­ Напеча­
Гр. I Съезда ото­
тана
нозов, деформаций и дефектов
ларингологов в
гортани и трахеи, обусловлен­
г.
Волгограде.
ных с/х травмами
Москва, 1963
Напеча­
11. Устранение дефектов и дефор­
ВОРЛ
№ 6.
мации передней и боковых сте­ тана
1963
нок гортани и трахеи
12. К вол о су о закрытых травмах
Напеча­
Материалы Ря­
тана
гортани и трахеи
занской
обл.
конф. отоларин­
гологов по воп­
росам хрониче­
ского тонзилли­
та и травм ЛОР
органов, 1964
13. Восстановительные операции
при стенозах, деформациях,
дефектах и смещениях гортани
и трахеи
14. К вопросу об изменении функ­
ции сердечно-сосудистой систе­
мы при стенозах трахеи и гор­
тани в эксперименте и кли­
нике
26
Напеча­
тана
3
стр.
5.5 стр.
12 стр.
2 стр.
Совм.
с Б. М.
Сагаловичеы
и др.
6 стр.
6 стр.
14,5 стр.
1,5 стр.
6 стр.
2 стр.
6 стр.
2,5 стр.
\У|53. 2. ип!у. На11е
XIII.
64.
II.
868—870
3 стр.
ЖУНГВ
1965
1.
6 стр.
Сделано 4 доклада:
1. Лечение дефектов и деформа­
ций передней и боковых стенок
гортани и трахеи
2. Профилактика и лечение сте­
нозов, деформаций и дефек­
тов гортани и трахеи, обуслов­
ленных с/х травмами
3. Восстановительные операции
при стенозах, деформациях, де­
фектах и смещениях гортани и
трахеи
4. Применение широкой фасции
бедра в ларингопластике
Л 83018 от 7.01-66 г.
Моек. Научное о-во отоларинголо­
гов 10/У— 1962 г.
*
I Всероссийский съезд отоларинго­
логов 7/УП— 1962 г. Волгоград.
X Объедин. заседание отоларин­
гологов Галле, Иены, Лейпцига
(ГДР) 11/Х— 1963 г.
Моек, научное о-во отоларинголо­
гов 13/Х— 1964 г.
Тир. 300.
Типография «Красная звезда*, Хорошевское шоссе, 38.
Зак. 7155
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа