close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Индикация и характеристика биологической активности растворимых микробных продуктов в коклюшных вакцинах Э Калинина Пермь 1974 22 c 22

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
ярославски[1 медицинскиП институт
На правах рукописи
ДЕПУТАТОВ Владимир Петрович
МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ
С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
ПО ДАННЫМ ФОНОЭНТЕРОГРАФИИ
( 1 ^ .0 0 .1 3 - нервные болезни)
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
|.*да«**_<'осузарс»'веН1»«Л '
!
Б И Б ./ !И О 'П :к Х "~
I Мещцмк. уйй й н с т и т'Г1
Ярославль - 1974
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии
( з а в , - доктор медицинских н аук, профессор Ю.М.Герусоь) и
кафедре нервных болезней ( з а в . ~ доктор медицинских наук,
профессор Ю.П.Полосин) Ивановского государственного меди­
цинского института (ректор - кандидат медицинских наук,
доцент В.В.Кулем ин).
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор С.И.Чистяков,
доктор медицинских н аук, профессор Ю.П.Полосин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских н аук, прО(!^ссор З.Н.Ключиков,
доктор медицинских н ау к, профессор Ю.М.Гальперин
Ведущее учрекдение - Ростовский-на-Дону медицинский
институт.
Автореферат разослан
Л и ^
Защита диссертации состоится
197^ г .
197^ г .
на заседании Ученого Совета Ярославского медицинского ин­
сти тута (г.Я р о с л а в л ь , ул.Революционная, 5 ) .
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Ученый секретарь Совета - кандидат медицинских наук
доцент В.Н .Всловенко.
Поражения спинного ы о зга, вследствие нарушения связей
с высшими вегетативными центрами или непосредственного повреж­
дения сегментарного оимпатичесного аппарата, нан правило, вы­
зывают функциональную дезорганизацию внутренних органов (Н.Н.
Бурденко, 1 9 4 3 ; Н.й.Гращенков, 1 9 4 6 ; Д .Г ,Г о л ьд б ер г, 1 9 5 2 ;
И.Я.Раздольсний, 1 9 5 2 ; В.М.Угрюмов, 1 % 1 ; А.М.Буланов, 1971
и д р .) . Важность изучения патологии внутренних органов при
повреждении позвоночника и спинного мозга была отмечена в
Резолюции I Всесоюзного съезда нейрохирургов (М осква, 1971 г . )
В частности , нарушение моторики кишечника при спинальной
травме, по литературным данным, проявляется дискинезией, протенаюжей в ряде случаев в виде динамической кишечной непрохо­
димости
л г 'д г / , 1 9 2 0 ; Г.П.Ларин и Г .Г .Я у р е , 1 9 3 6 ;
Е .В ,Р а с с к а з о в , 1 % 6 ;
, 1970 и д р .) или прини­
мающей форму ложного "острого живота" (
1 9 1 6 ; Х.М.Фрейдин, 1 9 4 7 ; М.К.Бротман, 1 9 4 8 ; М.П.Постолов,
1 % 3 ; А.П.Подоненно-Богданова, 196Й и д р .)» что нередко при­
водит к ошибочным операциям. О тяжести двигательных расстрой­
ст в кишечника при спинальной травме говорит то обстоятельст­
в о , что примерно Б половине случаев они, по наблюдениям В .К .
Хоровко ( 1 9 3 8 ) , приводили и смертельному исходу.
Литературные данные, освещающие состояние двигательной
функции кивечника при травме позвоночника и спинного м озга,
немногочисленны и основаны в большинстве случаев на клиниче­
ских наблюдениях. Проведенное отдельными авторами рентгено­
логическое исследование моторно-эвакуаторной функции кишеч­
ника при рассматриваемой патологии спинного мозга выявило
- 5 -
значительные нарушения его моторики при грудной локализации
травмы, что выражалось в усилении двигательной активности ки­
шечника, повышенной его гаустрации и резком замедлении э вэ вуаторной деятельности.
Однако до настоящего времени вопрос о характере нарушений
моторной функции кишечника при травме спинного мозга остается
слабо освеженным. Не отражена в должной мере зависимость этих
нарушений от тяжести и уровня травматического поражения спинно­
го м о зга, а также от периода клинического течения травмы, Практически нет даниых об инструментальном контроле за состоянием
двигательной активности кишечника с целью ранней диагностики
и своевременной терапии таких грозных осложнений спиналышх
травм, как динамическая кишечная непроходимость.
В этой связи нами были поставлены следующие задачи.
1 . Изучить состояние моторной функции кишечника у больных
с травмой позвоночника и спинного мозга и, в частности , ви.нвлть
характер двигательных нарушений кишечника в зависимости о т:
а ) уровня повреждения спинного м о зга; б) степени его повреж­
дени я; в ) периода клинического течения травмы.
2 . Ввиду предполагаемого использования фоноэнтерографии
для исследования моторики кишечника: а ) найти схемные решения
повышения помехоустойчивости электронной аппаратуры для фоноэнтерографии; б) уточнить метод количественной оценки фоноэнтерограмм с рааработиой аппаратуры для автоматического анализа.
3 . Выявить возможности фоноэнтерографии с автоматическим
интегральным анализом перистальтических шумов для контроля за
состоянием двигательной функции кишечника и раннего выявления
ее нарушений у спинальных больных с целью своевременного
проведения корригирующей терапии и профилактики динамической
кишечной непроходимости.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
НАБЛЮДАО.ШХ БОЛЬНЫХ
Исследование двигательной активности кишечника проводи­
лось методом фоноэнтерографии, предложенным
^
(1 9 5 5 ) и разработанным независимо от них у
нас в СССР С.й.Чистяковым ( 1 9 5 9 ) . Метод основан на восприятии,
усилении и регистрации перистальтических шумов желудочно-ки­
шечного тр акта, отражающих состояние его двигательной актив­
ности.Он,по мнению Ю.М.Гальперина с с о а в т . (1 9 6 7 ) и В.Ф.Смир­
нова ( 1 9 6 7 ) , позволяет судить о моторике всего регистрируемо­
го отдела пищеварительного тр ак та, а не отдельных его участ­
ков в месте установки датчика к а к , например, при баллоногра­
фическом методе. Кроме т о го , будучи безбаллонным, метод не
причиняет неудобств больному и не вносит дополнительных изме­
нений в моторику кишечника.
Работами ряда авторов ( ^
, 1955;
С.И.Чистянов, 1 % 6 ; А.А.Коркелия, 1971 и д р .) доказано наличие
прямой зависимости между величиной мото)рной активности кишеч­
ника и интенсивностью регистрируемых перистальтических шумов.
Несмотря на т о , что указанный метод исследования уже широ­
ко приценяется физиологами и нлинипистами {^С
1961,
а.
,
1 % 7 ; А.А.Коркелия, 1 9 7 1 ;
А.И.Шевелев, 1 9 7 1 ; С .Д ,Резник, В.А .Гриненич, 1973 и д р .) до
- с _
настоящего времени отсутствую т схемные решения повышения по­
мехоустойчивости электронной аппаратуры для регистрации перис­
тальтических шумов, достаточно точные методы количественного
анализа фоноэнтерограмм танке не разработаны.
В настоящей работе для подавления акустических помех, зна­
чительно влияющих на качество и информативность фоноэнтерограмм, нами был использован принцип интерференции, основанный
на ослаблении когерентных колебаний с разностью фаз 180 граду­
с о в . Реализация указанного принципа была осуществлена установ­
кой дополнительного канала для подавления акустических помех,
состоящего из предусилителя, фазоинвертора, аттенюатора и сме­
си теля.
Для борьбы с собственными шумами усилителя и микрофона ис­
пользовался модуляционный метод, сущность которого заключается
в иодировании сигнала перистальтических шумов непосредственно
в д атчи ке, выполненном по схеме
-генератора с воспринимаю­
щей частью в виде подвикного ферритового сердечника, с после­
дующим выделением сигнала шумов на выходе прибора с помощью де­
модулятора, выполненного по схеме частотног'о дискриминатора.
Такое выполнение прибора позволило также опустить нижнюю гр а­
ницу полосы пропускания прибора до нескольких герц.
Разработан танке трехканальный фоноэытерограф*^^
При разработке метода количественного анализа перистальти­
ческих шумов мы исходили из полокения, выдвинутого Н.Винером
(1 9 6 1 , 1 9 6 3 ) , о необходимости рассматривать физиологические яв-*
ления с позиции случайных процессов. С этой точки зрения пери-
Прибор удостоен Диплома Первой степени Всесоюзной радиовыставки 1У70 г .
-
6
-
стальтичесние шумы е с т ь случайный, а относительно временной
зависимости распределения вероятностей - нестационарный про­
ц е сс.
Последние нами рассматривались с математических позиций
как переменная зависимая величина, т . е . функция от независимой
величины (ар гум ен т), в кач естве которого выступает временной
параметр;
^
, гд е С^. - значение шума, 6
- функциональная зависимость
- время,
от г5 . За основу был взят
интегральный анализ и была разработана математическая модель
анализа огибающей перистальтических шумов за диокретн^й проме­
жуток времени методом подсчета площадей флюктуаций огибающей
за этот временной отрезок. Согласно разработанной модели, ин­
тегральное значение перистальтических шумов за дискретный про­
межуток времени может быть представлено следующим выражением:
гд е
- амплитуда флюктуаций огибающей перистальтических шу­
мов, Ь - временной параметр.
Разработанная математическая модель послужила предпосылкой
построения прибора для автоматического анализа, работающего в
комплексе с фоноэнтерографом. Интегратор*^ выполнен по схеме
аналого-цифрового преобразователя с прямым преобразованием
"а н а л о г/н о д ", позволяет оперативное получение информации о
состоянии двигательной активности кишечника непосредственно
при самой фоноэятерографии и имеет регулируемую "эпоху” ана­
лиза в диапазоне I т 5 мин. Цифровое выражение получаемой ин­
формации давало возможность проводить дальнейшую стати сти че* Прибор удостоен Диплома Второй степени Всесоюзной рздиоэыставки 1971 г .
_
7
-
сиув обработку данных с помощью вычислительно!^ техники. Раз­
работанный нами интегратор уже нашел применение в клинической
практике (В .Я .К а са ти к о в, 1 9 7 1 ; А.Л.Ш евелев, 1 9 7 1 ).
Клинический материал основан на исследовании 101 больного
с травмой позвоночника и спинного м о зга, проходивших стацио­
нарное лечение в нейрохирургическом отделении Ивановской об­
ластной клинической больницы. Мужчин из них было В2 (8 1 ,2 % ),
женщин - 19 (1 8 ,8 % ). Подавляющее большинство больных было мо­
лодого возр аста (о т 16 до 45 л е т ) . У 82 человек (8 1 ,2 % ) наблю­
дались закрытые травмы позвоночника и спинного м озга, а у 19
(1 8 ,8 % ) - открытые, из которых 14 (1 3 ,8 % ) - проникающие. Рент­
генологически нарушения анатомических структур позвоночника
выявлялись у 83 больных (8 2 ,2 % ).
В соответствии с локализацией сегментарного симпатического
аппарата регуляции двигательной функции желудочно-кишечного
тр а к т а , больные были распределены следующим образом:
1 ) группа больных с травмой аейного и верхнегрудного от­
делов спинного мозга - 39 чел о век;
2 ) группа больных с травмой ср е д н е -, нижнегрудного и пояс­
ничного отделов спинного мозга - 24 чел овека;
3 ) группа больных с травмой конуса спинного мозга и кон­
ского хво ста - 38 чел овек.
Распределение больных по глубине неврологических расстрой­
ст в в виде синдромов полного или частичного нарушения проводи­
мости спинного м озга и конского хво ста (по классификации И.Я. «
Р азд ол ьского, 1952) приводится при описании результатов иссле­
дования.
В работе была принята периодизация клинического течения
- 8 -
рассматриваеиой патологии, предложенная И.Я.Раздольснии
(1 9 5 2 ) и В.М.Угрюуовым ( 1 % 1 ) . В остром и раннем периодах
травмы наблюдалось 39 больных, в промежуточном -
и в позд­
нем периоде - 75 чел овек. Несовпадение общего числа наблюде­
ний с количеством больных объясняется тем , что ряд их обсле­
довался
на протяжении нескольких периодов клинического тече­
ния травмы.
Фоноэктерографическое исследование моторики кишечника с
автоматическим интегральным анализом перистальтических шумов
в остром периоде проводилось ежедневно, в ранне:.. - I ^ а э , в
последующем - не менее двух раз в каждом периоде и лишь еди­
ничным больным проводилось одноразовое исследование при вызо­
ве их для амбулаторного осмотра. Регистрация фонознтерогранм
в с е гд а проводилась при усилении прибора 250 мкв/5 мм.
В сего проведено ^06 фоноэнтерографических исследований у
101 больного со спинальной травмой. Количественные показатели
интегральных значений шумов за дискретный промежуток времени
("э п о ха " анализа - I мин.) подвергались обработке методами ма­
тематической статистики.
Изучению моторной функции кишечника у больных с травмой
позвоночника и спинного мозга предшествовало фоноэнтерографическое исследование этой функции кишечника у практически здо­
ровых лиц, проведенное у 401 человека в возрасте от I I до 42
л ет. Мужчин из них было 1 5 5 , женщин - 2 4 6 . Цифровые значения
интегральных показателей перистальтических шумов за "эпоху"
анализа I мин. были подвергнуты статистической обработке на
электронной вычислительной наш/не НАИРИ-2. Среднее значение
интегральных показателей за "эпоху" анализа I мин. составило
2 2 .1 ± 1 ,4 .
- 9 -
Интегральный анализ 401 фоноэнтерогралыы, зарегистриро­
ванной у здоровых лиц поназал, что моторная функция кишечни­
ка у последних обладает высокой вариабельностью, ч то , вероят­
н о , обусловлено конституциональными, алиментарными и другими
факторами. В связи с этим данные единичного фоноэнтерографическ о го исследования нельзя считать достоверными, т . к . они мо­
гу т укладываться в диапазон количественных показателей пери­
стальти ческих шумов, характерных для здоровых лиц. Поэтому
для правильного сукдения о моторной функции кишечника и выявления индивидуальных особенностей организма необходимо иссле­
дование в динамике.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛЛНЙК0-<1'0Н0ЭНТЕР0ГРАФИЧ ЕСЧИХ
И С С Л Е Д О В А Н И Й
Из 39 больных с травной шейного и верхыегрудногс отделов
спинного мозга в остром и раннем периодах травмы наблюдалось
12 ч ел о век. Из них у троих выявлялся синдром полного наруше­
ния проводимости спинного мозга с типичной для этого уровня
клиникой и у 9 - частичного. Среди последних двигательные рас­
стройства на ногах отмечались у восьми человек и у семи - на
руках. Нарушения чувствительности имелись у семи больных.
Интегральный анализ 42 фоноэнтерограмм, зарегистрирован­
ных у этих 12 лиц, выявил вырахенное угнетение моторики кишеч­
ника ( т а б л ,1 ) . Перистальтические шумы слабой интенсивности
(интегральное значение до 1 5 ) регистрировались у I I . У шести
из них Последние имели место как в остром, так и в раннем пе­
риоде.
Самые низкие показатели шумов, как видно из таб;.ицы 2 ,
-
10
-
Таблица I
Средние значения интегральных показателей перистальтических
нумов кишечника (М
у больных по периодаи плинического
течения травны спинного иозга
цариид
клиниче­
ского
шейный и верхи е грудной
Ы
Острый
ранний
Уровень повсеидения спинного ыоэга
конус спинного мозга
ср ед н е-, нижнегрудной
и поясничный
и конский хвост
1 т
доверит.
1штервад
М
± 0 .9
^ 1 .3
9 .4
доверит.
интервал
м
±п
доверит.
интервал
± 0 .8
± 1 .5
1 0 ,5
± 0 ,8
± 1 .2
И
Промеяуточный
1 3 ./
± 1 .^
± ^ ,0
2 0 .1
± 1 .7
± 3 .8
1 3 .9
± 0 ,6
± 1 ,0
Поздний
1 ^ .4
± 1 .6
± 2 .9
3 2 .0
± 1 .2
± 1 .^
1 5 ,0
± 0 ,4
± 1 .1
отмечались у больных с синдроиои полного нарушения проводи­
мости спинного м озга. При анализе диначики моторной актив­
ности вииечнина было выявлено, что наибольшее ее угнетение
отм ечаю сь в первые сутки . 3 последующем наблюдалась тендентция к ее восстановлению. Оперативное устранение сдавления
спинного мозга в ряде случаев параллельно с регрессом невро­
логической симптоматики вызывало и некоторое восстановление
моторной деятельности кишечника.
Клинически у одного из этих 12 больных при поступлении
отмечалось напряжение мышц передней брюшной стенки ; нарушение
функций прямой кишки в виде задержки стула имелось у восьми
ч ел о век. Следует сразу зам етить, что отсутстви е стула у спи­
нальных больных не может еще быть показателем низкой мотори­
ки кишечника, т . к . оно может быть вызвано спастическим состоя­
нием сфинктера прямой кишки.
«13 17 ч ел о ве к , обследованных в промежуточном периоде, 10
наблюдались также в остром и раннем. Полное нарушение прово­
димости спинного мозга сохранялось зд е сь у I больного и у 16
остальных - частичное. У последних двигательные расстройства
на нижних конечностях отмечались у 13 больных и на верхних у десяти . Нарушения чувствительности выявлялись у 13 человек.
Анализ данных 37 фонсэнтерографических исследований у
этих больных показал, что двигательная активность кишечника
несколько возр осл а, но, тем не м енее, среднее значение ин­
тегральных показателей шумов ( т а б л .1 ) оставал о сь еще на н и з-*
ких цифрах, достоверно {V
0 ,0 0 1 ) отличаясь от контрольного
показателя. Самые низкие показатели отмечались у больного с
синдромом полного нарушения проводимости спинного м озга. Глу-
- 12 -
боное торможение моторики кишечника у одного больного с синд­
ромом частичного нарушения проводимости спинного мозга послу­
жило основой для развития симптомокомплекса динамической ки­
шечной непроходимости, однако своевременная корригирующая те­
рапия под фоноэнтерографическим контролем прервала развитие
указанного симптомокомплекса. В одном наблюдении имело место
напряжение мышц передней брюшной стенки , задержка стула была
у девяти чел овек.
Из
наблюдаемых в позднем периоде больных 4 обследова­
лись также в остром,
раннем и промежуточном периодах, а 4
только в промежуточном. У 4 из них выявлялся синдром полного
нарушения проводимости спинного мозга и у 24 - частичного.
Среди последних у 23 больных отмечались двигательные расстрой­
ст ва на нижних конечностях и у 12 - на верхних. У 18 человек
определялись нарушения чувстви тельности . У в с е х больных с
синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга были
нарушения стул а. У одного из них наблюдалось напряжение перед­
ней брюшной стенки. У 14 больных с синдромом частичного нару­
шения проводимости спинного мозга отмечалась задержка стул а,
периодически сменявшаяся у трех человек его недержанием. У
одного больного имело место периодическое вздутие живота, у
д р уго го- напряжение передней брюшной стенки , а в одном наблю­
дении констатировалось развитие хронического анацидного г а с т ­
рита и спастического колита.
Проведенные 58 фокоантерографичесних исследований в этом
периоде установили, что двигательная активность кишечника ос­
тавал ась в целом несколько сниженной, но выявлялась некоторая
особенность моторики кишечника. Вероятно, вследстви е наруше­
- 13 -
ния связей с высшими вегетативными центрами примерно в чет­
верти случаев наряду со слабыми перистальтическими шумами
периодически регистрировались сильные и очень сильные по ин­
тенсивности шумы, что свидетельствовало уке о гипермоторике
кишечника. Характерно, что такая смена пареза кишечника уси­
лением его двигательной функции была более выражена у больных
о синдромом полного нарушения проводимости спшшого м озга.
Поэтому вследстви е большого "разброса" показателей, довери­
тельный интервал средней величины (при Р = 0 , 0 5 ) у этих боль•
ных достиг 1 0 , 7 , в то время как у больных с частичным наруше­
нием проводимости спинного мозга он составил - 1 ,7 . Вследст­
вие этого и среднее значение показателей перистальтических
вумов у больных с полным нарушением проводимости спинного моз­
г а , как видно из таблицы 2 , оказалось выше, что в данном слу­
чае еще не может служить показателем лучшей моторной активности
кишечника у этих больных.
фоноэнтерографическое исследование моторики кишечника при
травмах ср едне-, нижнегрудного и поясничного отделов спинного
м озга проводилось у 24 чел о век. 10 из них наблюдались в остром
и раннем периодах. Синдром полного нарушения проводимости спин­
ного мозга выявлялся у троих и частичного-у пяти человек. У
больных о синдромом частичного нарушения проводимости спинно­
го м озга двигательные р асстр о й ства, выраженные в различной
степени, выявлялись во в с е х сл учаях, чувствительные - у трех
чел овек.
В остром и раннем периодах наблюдались также двое больных
С неосложненными переломами тел
-
14
и
позвонков, без невро­
логических расстройств, у которых в первые двое суток после
травиы констатировалось сникение акустической активности ки­
шечника. Это позволяло нам доп ускать, что,.у данных больных,
несмотря на отсутствие соматических неврологических расст­
ройств, спинной мозг был заинтересован.
У двух больных при поступлении определялось вздутие живо­
т а . Задержка стула отмечалась у шести человек.
Интегральный анализ 32 фоноэнтерограмм этих больных вы­
явил значительное угнетение двигательной функции кишечника
( т а б л .1 ) . Самые низкие показатели интегральной активности шу­
мов, как видно из таблицы 2 , отмечались у больных с синдромом
полного' нарушения проводимости спинного м озга. Внутри группы
больных с синдромом частичного нарушения проводимос1'и спинно­
го мозга зависимость нарушений моторики кишечника от тяжести
невролог11ческой симптоматики также была очевидной.
Характерно, что в промежуточном периоде, где исследование
моторики кишечника проводилось у девяти бо.1Ьных (в с е из числа
наблюдаемых в остром и раннем периодах), по данным 16 фоноэнгерограмм, отмечалось значительное нарастание двигательной ак­
тивности кишечника. Синдром полного нарушения проводимости
спинного мозга зд е сь оставался у двух больных и частичного у шести, а одна больная была с неосложненным переломом тела
позвонка. Задержка стула выявлялась лишь у трех больных.
При фоноэнтерографии было отмечено появление сильных и
очень сильных по интенсивности перистальтических шумов с жнтегральным значением выше 3 0 . Характерно также и т о , что зд есь
акустическая активность кишечника у больных о синдромом полно*
го нарушения проводимости спинного м о зга, как видно из табди-
- 15 -
цы 2 , оказалась выше, чеу у больных с синдроуоу частичного
веруввния его проводиуости.
Таблица 2
Средние значения интегральных показателей
перистальтических шумов
) у больных по
пбриодаы клинического течения травиы в зависимости
от степени повреждения спинного мозга
нарушения
проводи­
мости
П е ц и О 2
острый и
Промежуточный
ранний
Шейшй и
верхнегрудной
Частичное
I I , ^ ± 0 ,9
Полное
2,6 ± 0 , 8
Средне-,
нижнегрудной и по­
ясничный
Частичное
8 ,В ± 0 ,9
1 9 ,8 ^ 1 ,7
3 1 ,2 ± 1 ,5
Полное
4 ,7 ± 1 ,0
2 2 ,0 ± 5 ,5
3 3 ,3 ± 2 ,2
Конус и
конский
хвост
Частичное
13,О ± 0 ,9
1 ^ ,8 ± 0 ,5
1 5 ,^ ± 0 ,^
7 ,5 ± 0 ,6
9 ,7 * 1 ,3
1 2 ,5 ^ 0 ,4
Уровень
поврежден.
спинного
мозга
Степень
Полное
1 4 ,5 * 1 ,7
I
; поздний
; 1 4 ,3 * 1 ,5
1 6 ,4 ± ^ ,7
В позднем периоде наблюдалось 17 больных. 3 из них обсле­
довались также в остром, раннем и промежуточных периодах. У
пести человек зд есь выявлялся синдром полного нарушения про­
водимости спинного м озга, в десяти частичного и одна вышеука­
занная больная была с неосложненным переломом Д^2 позвонка.
Нарушения функций прямой кишки отмечались у I I человек, из
которых у девяти имелась задержка стул а, у одного недержание,
& ь другом случае установился автоматический неуправляемый
стул .
Бели в промежуточном периоде сильные и очень сильные по
интенсивности перистальтические шумы регистрировались лишь в
- 16 -
единичных случаях (у троих из девяти больных), а среднее
значение интегралышх показателей не выходило из предела
шумов средней интенсивности ( 2 0 ,1 ^ 1 , 7 ) , тп в позднем перио­
де последние отмечались у 15 из 17 наблюдаемых в этом перио­
де больных. Средний показатель зд есь достиг 5 2 ,0 ^ 1 ,2
(Р ^ 0 , 0 0 1 ) , переходя, таким образом, в область сильных но
интенсивности шумов, что свидетельствовало о гипермоторике
кишечника. Как и ранее, сильные по интенсивности шумы с ин­
тегральным значением от 51 до ^5 и очень сильные (интеграль­
ное значение 46 и выше) чаще в с е го имели место у больных с
синдромом полного нарушения проводимости спинного м озга, что
и Повлияло на средние показатели (т а б л .2 ) .
Заслуживает внимания тот ф акт, что у одной больной 15 лет
с проникающим ранением позвоночника на уровне
позвон­
ков и синдромом частичного нарушения проводимости спинного
мозга через три часа после ранения развился псевдоперитонеальный синдром. Вследствие невозможности исключения тупой
травмы живота была произведена лапаротомия, показавшая интактн ость органов брюшной полости.
С травмой конуса спинного мозга и конского хво ста было
ЗЬ ч ел о век. Из них 17 наблюдалось в остром и раннем периодах.
У восьми зд есь выявлялся синдром полного нарушения проводи­
мости конского хво ста и конуса спинного м озга. У в сех этих
больных имелась задержка стул а.
В группе больных с синдромом частичного нарушения прово­
димости конского хво ста и повреждения конуса спинного мозга
( 9 чел овек) у в с е х были выраженные в различной мере двигатель^
2 . Заказ 2032/р .
- 17 -
ные расстройства в нихннх ]<онечностях и нарушения чувстви­
тельности. В шести наблюдениях зд есь отмечалась задержка
стул а.
Среднее значение интегральных понаэателей перистальтиче­
ских шумов, по данным 54 фоноэнтерографий, составило всего
1 0 ,5 ^ 0 ,8 ( Р < 0 , 0 0 1 ) , что свидетельствовало о значительном
угнетении перистальтичесной активности кишечника. В день
поступления у трех больных с синдромом полного нарушения
проводимости конского хвоста и повреждения конуса спинного
мозга констатировалось отсутстви е перистальтических шумов.
Проведенные экстренно корригирующие мероприятия (а у одного
из них еще и ламинэктомия) у в с е х этих больных на второй
день привели н появлению перистальтики, а у двоих уже на
третий день регистрировались шуш с интегральным значением
равным 8 . У третьего же больного моторика, по-видимому, была
недостаточно пропульсивна, а прогрессирующее вздутие кивота
способствовало развитию дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности с летальным исходом. Вскрытие выявило анато­
мический перерыв спинного мозга на уровне его конуса и мас­
сивное забрюшинное кровоизлияние.
У больных с частичным нарушением проводимости рассматри­
ваемых структур двигательная активность кишечника была не­
сколько лучшей (т а б л .2 ) . Однако и зд е сь наиболее выраженное
торможение 1гото|)Ини кишечника наблюдалось у больных с грубой
неврологической стаптоматиной, сопровождаясь у одного из них
явлениями динамической кишечной непроходимости, которые пе­
риодически повторялись н в промежуточном периоде и только
проведенная в начале позднего периода ламинэктомия способ­
-
18
-
ствовала восстановлению моторики кишечника.
Параллельно с регрессом неврологической симптоматики
наблюдалось восстановление моторики кишечника и в четырех
слу^шнх уве в раннем периоде перистальтические шумы достигли
уровня средней интенсивности.
В промежуточном периоде, гд е фоноэнтерографичесни иссле­
довалось 15 больных ( в с е из числа наблюдаемых в остром и ран­
нем периодах), отмечалось некоторое восстановление моторной
функции кишечника, но, тем не м енее, у большинства больных
регистрировались перистальтические шумы слабой интенсивности,
а их среднее значение составило 1 3 , 9 - 0 , 6 . У двух человек н еврологич^еоки сохранялись симптомы полного нарушения проводи­
мости разбираемых структур. Нарушения функции прямей кишки
имелись у I I больных. Как и ранее, самые низкие показатели
интегральной активности шумов были у больных с синдромом пол­
ного нарушения проводимости конского хво ста и поравения ко­
нуса спинного м озга.
В позднем периоде под наблюдением находилось 30 больных.
Восемь из них наблюдалось также в остром, раннем и промежу­
точном периодах и I - в промежуточном. У четырех имел место
синдром полного нарушения проводимости конского хво ста и по­
ражения нинуса спинного м озга, а у 25 отмечалось частичное
нарушение проводимости указанных структур. Из них двигатель­
ные расстройства выявлялись у в с е х больных, чувствительные у 2 2 . Характерным было наличие у ряда больных асимметрии
симптомов. У одного больного в позднем периоде был компрес­
сионный перелом тела первого поясничного позвонка без невро­
логических расстройств. Нарушения функций прямой кишки с
- 19 -
преобладанием задержни стула имелись у 17 больных, а у од­
ного - нонстатировалось развитие хронического гастри та.
Анализ 83 фоноэнтерограмм, зарегистрированных у этих 30
больных, выявил значительное восстановление моторики кишеч­
ника. Среднее значение интегральных показателей шумов зд есь
достигло 1 5 , 0 - 0 , ^ , достоверно (Р < 0 ,0 0 1 ) отличаясь в се еще
от контрольного показателя. В группе больных с синдромом пол­
ного нарушения проводимости конского хво ста и поражения ко­
нуса спинного мозга ни разу не были зарегистрированы перисталь­
тические шумы средней интенсивности, а их среднее значение
( т а б л .2 ) было ниже, чем у больных с частичным нарушением про­
водимости, что свидетельствовало о более низкой перистальти­
ческой активности. У больных с менее выраженной неврологиче­
ской симптоматикой и значительным регрессом расстройств выяв­
лялось и более полное восстановление моторики кишечнике. В
то же время в ряде случаев даже при полном восстановлении
моторики, фоноэнтерографичесии проявлявшемся наличием пери­
стальтических шумов средней интенсивности, отмечалась задерж­
ка ст у л а , связанная с нарушением функций прямой кишки.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАБЛЮДЕНИЙ
Несмотря на функциональную неоднородность различных от­
делов спинного м озга, общим для них в плане изменений мото­
рики кишечника при спинальной травме было выраженное у гн ете­
ние ее 3 остром и раннем периодах. Это дает основание св я ­
за т ь их и с общин патофизиологическим механизмом, которым
- 20 -
могло быть наличие спинального шона. В последующем, в кон­
це промехуточного и в позднем периоде
ухе выявлшшсь зави­
симость характера нарушений моторики кишскика от уровня
поврехдения спинного м озга. Эта зависимость вырахалась в
усилении двигательной антиьности кишечника при травме ср ед н е-,
нижнегрудного и поясничного отделов спинного м озга, ч то , ве­
роятно, связано с повреждением сегментарных симпатических
центров и с выключением тормозящих моторику влияний. При трав­
ме же шейного и верхнегрудного отделов, а также конуса спин­
ного мозга и конского хвоста моторика кишечника во в с е х трех
периодах клинического течения травмы была снижена. Если сни­
жение моторики кишечника при травме шейного и верхнегрудного
отделов спинного мозга можно св я зать с нарушением связей с
высшими вегетативными центрами, то патогенез кишечных расст­
ройств при травматических повреждениях конуса спинного мозга
и ноисного хво ста неясен.
В.М.Угрюмов ( 1 9 6 1 ) связы вает нарушение функций некоторых
внутренних органов при травме указанных структур с изменением
функционального состояния коры головного моЗга, вследствие
□оступления патологической имлульсации из спинального очага
раздражения.
При анализе зависимости нарушения моторной функции кишеч­
ника от степени повреждения спинного мозга было выяснено, что
во в с е х трех группах эти нарушения были более выражены у больш х с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга
и конского хво ста.
Учитывая склонность кишечника при спинальной травме я
дискинезиям с развитием в ряде случаев симптомономплеяса ди-
- 21 -
намичесной нишечной непроходимости, становится очевидной
необходимость постоянного инструментального контроля за со­
стоянием моторики кишечника.
Полученные нами результаты показали, что проводимая в
динамике фоноэнтерография во в сех случаях развития симптомокомплокса динамической нишечной непроходимости выявляла глу­
бокое торможение двигательной функции кишечника. Это позволя­
ло своевременно использовать соответствующие лечебные мероп­
риятия, которые заключались в назначении ганглиоблонаторов,
прозерлна, внутривенном введении гипертонического раствора
и сифонных клизмах, а в некоторых случаях проводилась рек­
тальная электростимуляция аппаратом УЭИ-1, используя для это­
го прямоугольные импульсы амплитудой 20 м а ., с периодом
10 мсек, и частотой 25 гц .
Своевременное проведение корригирующей терапии во в сех
случаях приводило к восстановлению моторики кишечника и пре­
рыванию динамической кишечной непроходимости на ранних ст а ­
диях ее развития и лишь в одном случав появившаяся моторика
кишечника не была достаточно пропульсивна, а прогрессирую­
щее вздутие живота усугубило развитие дыхательной и сердечно­
сосудистой недостаточности с летальным исходом.
Все изложенное позволяет судить о высокой диагностической
эффективности фоноэнтерографии с автоматическим интегральным
анализом перистальтических шумов у спинальных больных.
- 22 -
выводы
1 . Травиа позвиыочн;]на и спинного ыозс:а, нав правила,
вызывает изыенения иоторной функции кишечника, которые на­
ходятся в зависиности от уровня и глубины повреждения спин­
ного н о з га , а также от периода клинического течения травыы.
2 . При травме шейного и верхнегрудного отделов спинного
м озга, г д е , по-видимому, основным патофизиологическим меха­
низмом является частичный или полный перерыв связей с высши­
ми вегетативными центрами, моторика кишечника во в с е х перио­
дах клинического течения травмы в общем снижена. И некоторых
больных глубокое угнетение двигательной активности кишечника
в позднем периоде сменяется выраженным периодическим ие уси­
лением.
3 . При повреждении сегментарного симпатического аппарата,
вследстви е травмы ср ед н е-, нижнегрудного и поясничного отде­
лов спинного м озга, отмечается снижение моторики кишечника
в остром и раннем периодах. Тем не м енее, уже в промежуточ­
ном периоде выявляется явная тенденция моторики к усиление,
которое значительно выражено в позднем. Вероятно, это связа­
но с нарушением функций сегментарных сигматических центров
с выключением тормозящих двигательную функцию винечнина влия­
ний.
У больных с травмой конуса спинного мозга и ионсюго
хвоста моторная функция кишечника во в с е х периодах клиниче­
ского течения травмы снижена.
- 23 -
5 . Изменения моторини кишечника находятся в связи со
степенью повреждения спинного мозга и больше выражены у
болышх с синдромом полного нарушения проводимости спинно­
го мозга и конского хво ста .
6 . В остром и раннем периодах, независимо от уровня пов­
реждения спинного м озга, наблюдается резное угнетение мото­
рики киаечника, вплоть до полного ее подавления в первые сут­
ки и развития в ряде случаев симптомокогчлекса динамической
кишечной непроходимости, ч то , вероятно, связано с наличием
спинального шона. В позднем периоде характер изменений мото­
рики кишечника зависит от уровня повреждения спинного м озга,
где при проводниковых нарушениях и травме конуса спинного
мозга и конского хво ста имеет место торможение, а при повреж­
дении самого сегментарного симпатического аппарата - усиле­
ние моторини.
7 . Учитывая склонность кишечника при травме спинного моз­
га К дискинезиям и развитию в ряде случаев динамической не­
проходимости, необходимо постоянное инструментальное наблю­
дение за состоянием двигательной функции кишечника.
8 . Введение в схему фоноэнтерографа канала подавления по­
мех, состоящего из предусилителя, фазоинвертора и смесителя,
и модуляция входного сигнала перистальтических шумов непо­
средственно в датчике обеспечивает глубокое подавление аку­
стических помех и собственных шумов фоноэнтерографа.
9 . Математический анализ фоноэнтерограмм выявил значение
амплитудно-временных характеристик перистальтических шумов
для интегральной оценки фоноэнтерограмм.
- 24 -
Предложен портативный элентронный прибор для интегри­
рования перистальтических шуыов с регулируеыой "эпохой"
анализа* работающий в иоипленсе с фоноэн'^.ерографоы.
10.
Безопасность, высокая информативность и оператив­
ность анализа позволяют рекомендовать фоноэнтерографию с
автоматическим интегральным анализом перистальтических шу­
мов как метод исследования и контроля за состоянием мотор­
ной функции кишечника с целью раннего выявления и своевре­
менной терапии дискинезий кишечника у спинальных больных.
- 25 -
с п и с о к
опубликованных по теме диссертации работ
1 . К вопросу количественной оценки перистальтической
активности кишечника у здоровых людей методоы фонографии
брюшной полости. Совместно с С.И.Чистяковым и др. Доклады
областной конференции "Молодые ученые и специалисты - про­
и зво д ству ", секция "Медицинская практика". Иваново, 1 9 7 1 ,
с т р ,2 5 -2 7 .
2 . К вопросу реадаптации больных с травматическими поврекдениями позвоночника и спинного м озга. Совместно с С.И.
Салаэкиной и др. Первый Всесоюзный съезд нейрохирургов. М .,
1 9 7 1 , т.^1, с т р .2 0 6 -2 1 0 .
3 . Трехканальный фоноэнтерограф. Совместно с С.И.Чистяковым и др. Ионплексный сборник изобретений и рационализа­
торских предложений медицинских вузов и научно-исследователь­
ских институтов РСФСР. Носква-Пваново, 1 9 7 1 , с т р .1 8 -2 0 .
4 . Электронное устройство для длительной регистрации пе­
ристальтических шумов кишечника. Совместно с С.И.Чистяковым.
1?^плексный сборник изобретений и рационализаторских предло­
жений медицинских вузов и научно-исследовательских институ­
тов РСФСР, Носнва-Иваново, 1 9 7 1 , с т р ,2 1 -2 3 .
5 . Изменения моторной функции кишечника у больных с трав­
мой конуса спинного мозга и конского хво ста . Тезисы докладов
конференции молодых ученых - медиков Ивановской области, по­
священной 50-летию Советского Союза, Иваново,1 9 7 2 ,с т р .5 0 - 3 1 .
- 26 -
6 . Динамическая кишечная непроходимость при травмах
позвоночника и спинного м озга. Совместно с С.И.Чистяковым
и др. Материалы к четвертому Всероссийск(^|у съезду хирургов.
Пермь, 1 9 7 5 , с т р .3 1 8 -3 1 9 .
7 . Изменение моторной функции кишечника у больных с
травмой средненижнегрудного отделов спинного м озга. Совмест­
но с О.С.Грабкиныы. Материалы первой научной конференции
нейрохирургов Казахстана и республик Средней Азии. Алма-Ата,
1 9 7 5 , с т р .2 4 9 -2 5 1 .
8 . Нарушение функций желудочно-кишечного тракта при трав­
мах позвоночника и спинного м озга. Совместно с С.И.Чистяковым
и др. Вопросы нейрохирургии, 1 9 7 4 , I , с т р .4 4 -4 7 .
Отпбчвтаво Н8 ротапринта с форы "ЭРА” . Подписано к пеяати
г . Формат издания 6 0 .x 84 1 / 1 6 . 1 1 в ч .л .1 ,7 3 .
7 С Д . П . Д . 1 , 6 2 . Заказ Е 032/р . Тирах 200 экэ.
Типография 7УЗ Уинэнэрго СССР, г.И вавово, ул.Ёрыака, 4 1 .
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа