close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

О возможности определения изоантигенов изосерологическои системы аво и фактора Gm i в органах и тканях загнивших трупов А Чурикова Горький 1971 16 c 16

код для вставкиСкачать
УНИВЕРСИТЕИ ДРУДБЦ НАРОДОВ и м е н и ПАТРИСА ЛУМУ1АБЦ
Кафелра операти вн ой хирургии
анатомии
и топограф ической
На п р а в а х р у к о п и с и
В .С .Ч у п я то в а
ПЕРЕСАДКА АЛЛОГЕННОЙ ТОНКОЙ КИШКИ
И РОЛЬ МАССЫ ТРАНСПЛАНТАТА
(аксп ер и м ен тал ьн о е
(7 7 7 -
исследование)
хирургия)
А в т о р е ф е р а т
диосертаиии на соискание учёной степени
к ан д и д ата медицинских наук
М осква -
4
1971
осу дарст » М 1 ^
БИБЛИОТЕКА
I »смяаа11С1(йа Я н с т м т :
Работа выполнена на кафедре оаеративаий хирур­
гии и топографической анатомигСзаведующий - проф.И.Д.Кирпатовский) Университета Дружбы Народов им.П.Думумбы
(ректор - проф.В.Ф.Станис) и Лаборатории по пересадке ор­
ганов и тканей АМН СССР ( заведующий - действительный
чл"н АМН СССР, проф, В.В.Кованов).
*
Научный руководитель: доктор медицинских наук
профессор И.Д.Кирпатовский
0(|1щиальные оппоненты:
доктор медицинских наук,профессор Ю.Е.Вьренков
доктор биологических наук Ю.М.Зарецкая
Отзыв о научно-практической ценности диссертации
получеж из Научно-исследовательского института гастроэн­
терологии М3 СССР ( директор - академик В.X.Василенко)
1971 г .
Автореферат разослан "
Защита состоится _ _ _
1971 г . на засе­
дании Ученого Совета по защите диссертаций медицинского
факультета Университета Дружбы Народов им.П.Лумумбы в
аудитории
____
С диссерташ 1ей м^жно ознакомиться в библиотеке
Универслтета.
Ахоес Университета Дружбы Народов им. П.Лут^мбн: ул.Ордхоьи- идзе,дом 3,
6 настоящее время вначителъно повисился янтерео
X проблеме аллотрансолаытация тонкой киякв* Воля до
недавнего времени имелись лишь единичные работы* поовя<
щенные етоиу вопросу, то в последние годы появились
десятки новых сообщений, свидетельствующие о раввитяя
в нашей стране и эа рубежом разностороннего ясоледова>ля этой проблемы (ИЛ.Кирпатовский, 1966-1970; В.П»
Кулик, 1966-1970; А«Н,Максименкова, 1969; ЫИеИе!
с с о а в т ,, 1959-1970; соЬеп с с о а в т ., 1969; Н а у
о
с о а в т ,, 1970; Иез^Ъговк
с с о а в т ., 1970; и д р .)* На
сегодняшний день в мире насчитывается 7 операций аллотравсплантецвя тонкой кишки в клинике* При этом каждый
раа пересахивадась разная масса кишечника (
^
соавт*, 1963; ь ш е Ь е ! с соавт*. 1966; 1967;0Китота
с с о а в т ., 1968; о ц у 1 в г
с с о а в т ., 1969; Гог1пвг
с с о а в т ., 1971). Кроме того, в Ю случаях в .к л и и х е
выполнена аллотрансплантация двенадцатиперстной кинки
в комплексе с поджелудочной железой ( и н в Ь е ! - о со­
а в т ,, 1967-1970; КвПу
с с о а в т ,, 1967-1970), Однако,
до сях пор проблема аллотрансплвнтацяя тонкой кяшм
еще недостаточно изучена. Мало известны последствия
этого вида пересадки для самого кишечника и для орга­
низма реципиента, особенности проявления р е а к ц а т х а невой несовместимости, эффективные методы яммунооупрес*
сяввой терапия,
В литературе имеются лишь единичные работы.посвя­
щенные действию имкуносупрессяввой т е р а п а при пересад­
ке аллогенной тонкой киикы в эксперименте (В*П,Кул1к ,
1966-1970; Ргев 1;ог
с соавт.* 1965-1966;
о
с о а в т ., 1966; Ьолво и Нопаоо
, 1966; НагСу
о ооа в т ,, 1970)» Ни а одном случае ве удалось добиться
стойкого приживления трансплантата.*
В исследовании проблемы тканевой несовместимости
модель пересадки аллогенной тонкой кишки до последнего
■времени также занимала скромное место. Между тем, этот
орган в силу ряда анатомо-физиологических особенностей,
является одним из интереснейших биологических объектов.
В отличие от других жизненно важных органов,тонкая киш­
ка содержит большое количество интрамуральной лимфоид­
ной ткани в форме солитарных фолликулов* пейеровых бля­
шек и брыжеечных лимфатических узлов, которая может и г ­
рать важную роль в трансплантационном иммуг.-итетв. Кроме
того, благодаря особенностям анатомического строения,
кишка является удобной моделью для исследования одного
из фундаментальных вопросов трансплантационного иммуни­
тета - "феномена дозы" ( »1о 8ь?в рЬегст-еп
который
при пересадке органов еще мало изучен. Между тем и звест­
но, НТО при пересадке ксяи в ряде работ были получены
неодинаковые сроки жизнеспособности трансплантата в э а висвмости от величины аллогенного кожного лоскута (Б.А.
Зотиков,1959; МеЛв^аг
,1944; 1945, ВвИапЬупе
,
1962, и д р .).
В последние годы в отечественной и зарубежной пе­
чати широко обсуждается вопрос о высоком проценте ослож­
нений после аллотрансплантации органов, этиологическим
фактором которых является микробная флора (Г.М.Соловьев,
1970 ; 51аг*1
,1964; Ншпе
,1967; 51 арак ,1 9 6 7 .1
др*)*Еересадка аллогенной тонкой кишки представляет
особый случай в том отношении,что в организм реципиента
заведомо вносится нестерильный орган, содержаашй опреде­
ленное количество бактериальной флоры. Что происходит
-с этой флорой после пересадки заслуживает специального
изучеш я.
Исходя из вышеизложенного, перед нами были поста­
влены следующие задачи:
1) Проверить в эксперименте возможность удлиненкя
сроков жизни кишечного аллотрансплантата, используя иом>
плексную Еммуносупрессивную терапию;
2) изучить влияние массы пересаженной аллогенной
тонкой кишки на состояние кишечного трансплантата и
срок жизни реципиента в условиях иммуносупрессиввой т е ­
рапии и без нее;
3) выяснить состояние микробной фяоры пищеваритель­
ного тракта при трансплантации тонкой кишки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЩ1ОВАШЯ
Для решения поставленных задач были выполнены 2
опытные серии экспериментов; Опытные серии включали с л едуш ие воздействия:
1. Аляотравсплантацию тонкой кишки без иммуносуспрессивной т е р а п а ;
2. Аляотрансплантацию тонкой кишки с иммуносупрессивной
терапией (та б г.1 )*
Таблица I
Распределение материале по сериям
Серии опытов
т^нспланта-
Характер экспериментов
Iмуносу^
! Моносегиентарвая пересадка
прессив-! Гемитотальная пересадка
кой киш­ ранни
ки
!
1!снвной
1отей*
КОНТРОЛЬ
а-1521
|
'
I Тотальная пересадка
пересадка
(Гемитотальная пересадка
I Тотальная пересадка
|Колнчест; во опытов
10
10
10
30
20
20
60
20
Резекция половины тонкой
! кишки
!Неоперированвые животные с
(иммуносупрессжвной терапией
I Аутотрансплантация тонкой
кишки
3
Интактные животные
Ж
Итого;
21
тп
5
6 ка«цую серию вошло три варианта трансплантации
ТОН2ЮЙ кишки в зависимости от длины пересахиваемого ор­
гана: ыоносегыентарная (пересахиваяся сегмент тонксМ
Кишки длиной 18-20 см); геми'^оталькая (пересахивалаоь
половина тонкой кишки); тотальная (пересаживалась воя
тонкая кишка).
Для ун 1ф 1кации исходных условий экспер 1в1ента во
всех случаях у реципиента стандартно производилась р е эещ яя половины тонкой кишки* Это было вызвано тем, что
при интерпретации результатов мсшосегментарной пересад­
ки органа , выполненндй на фоне тотальной резекции тон1ЮЙ КШ11КИ реципиента, даже при условии прихивления я
функции трансплантата, нельзя исключить возможность не­
достаточности кишечного пищеварения. При пересадке всей
тонкой кишки интактным животным возникала бы техничес­
кая трудность, связанная с помбщением двух кишечников
в одну брюшную полость*
^
Контрольные серии экспериментов преследовали сле­
дующие цели»
Резекция половины тонкой кишки проводилась для вы­
яснения влияния данного вида операционной травмы на ор­
ганизм животного* Влияние иммуносупрессивной терапии
на организм животного выяснялось на неооерированных жи­
вотных, получавших то же иммуносупресоивное воздейст­
вие, что и животные опытной серии. Аутотрансплантация
тонкой кишки производилась для выяснения влияния неспецифическйхфакторов трансплантации на состав микробной
флоры^пищеварительного тракта* -У интактных животных
изучался состав микробной флоры пищеварительного тракта.
Всего вшюлнено I I I экспериментов на беспородных
взрослых собаках обоего пола весом от 7 до 25 кг*
Пересадка тонкой кишки в таз на подвздошные сосу­
ды производилась в модифнк'шяи, предложенной И.Д.Кирпатовским и В.П.Кулик (1966)* Эта модель позволяет вы­
полнять как овгментарную, та<( и тотальную транопланта>
Ц1С органа* Сосудистые аввстомоеы накладывались оорудо»
сшжвакции аппаратом. Непрерывность желудочно-кишечного
тракта восстанавливалась путем формирования ковцевых
кишечных анастомозов двухрядным субмукозным швом по
методу И.Д.Кжрпатовского (1961),
Иммувосупресоиввая терапия включала: I ) имурвв в
дозе 4 м г/кг веса за два дня до операции и в течение
первой послеоперационвой недели, а в последующие дни и
до конца наблюдения из расчета 2 м г/кг веса; 2} преднизолон, который вводился в первую неделю после операшш
по 30 мг а день, а начвная со второй недели и до кон­
ца жизни собаки доза препарата составляла 15 мг в день;
3) локальное рентгеновское облучение области трансплан­
тата, которое производилось со стороны живота на 2 ■ 7
дни после операции по 150 рад в течение 2,5 минут.
Кормление животных начинали о 3 -го послеоперацион­
ного дня. Собаки находились на общем режиме питания.
При обследовании были использованы сдедушще ком­
плексные методы, поэволяпцие оценить состояние живот­
ных, трансплантата и микробной флоры пицеварительвого
тракта:
1 , КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕЛИВ за общим состоянием животно­
го , стулом, весом;
2 , ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (клинический а т л н з
крови);
3 , БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕЛОВАШЯ: определевяе общего бел­
к а , остаточвого а зо та , мочевкны, к р е а т н н к т , сахара,
билирубине, холестерина, калия я иатрвя 1фовя по
общепринятым методикам;
4, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССШ0ВАШ1Я: определение цИтотоксивов, лейкоагглютививов, конплементфикскруюпх
^
антител;
5 , БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛКЛОВАШЯ: а ) изучение мик­
7
робной флоры полости рта и толстой кишки обшепринятИ"
мя методиками с применением дифференциально-диагностич есм х и элективных сред; б) определение чувствитель­
ности микробной флоры к антибиотикам (пенициллину,
биомицину, стрептомицину, террамицину, тетрациклину,
левомицетину, эритромицину, мономицицу, неомицину);
в) посев крови и внутренних органов на стерильность.
6, ГИСТОЛОШЧЕСКИЕ ИССЛЕ;цСВАШЯ трансплантата и органов
реципиента с использованием следуюощх окрасок: гема­
токсилин - эозин, выявление соединительной ткани по
ван Гизоку, эластических волокон по Вейгэрту, вмпрегнация серебром аргирофильных волокон по Гомори, эритроэином по Ковалевскому, Суданом Ш, толуидиновым
синим, ШИК-реакция, реакция Браше на РНК.
'*
Данные о сроках жизни оперированных животных об­
рабатывались методом вариационной статистики, применяе­
мой для малых выборок. Для выявления изменений биохими­
ческих и гематолопческих показателей периферической
крови применялись критерии вепараметрвческой статистики
для оценки различий двух групп наблюдений (Б.В.Гублер,
А,А.Генкив,1969)« Сопоставление различий, выявленных в
разных сери^.х опытов при бактериологических исследова­
ниях проводили, используя критерий согласия 3 ^ ^ по
Л.С.Каминскому (1959).
Проведенные вами эксперименты посдуияли основой
для комплексных исследований в области морфологии, био­
химии, ангиологии и лимфологии (Н.А.Быкова, В.Н.Курганская, Хак Пхадет, О.А.Лехнин, Г.Ш.Салиев),
РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРЕСАШ РАЗЛИЧНОЙ МАССЫ АЛЛОГЕНШЙ
ТОНКОЙ КИШКИ НА ФОНЕ ИММУЮСУПРБССИБНОЙ ТЕРАПИИ
И БЕЗ НЕБ
Наши эксперименты показали,что пересадка аллоген­
ной тонкой кишки в бргавую полость о вклшением в пище8
аарштелыш! тракт рацпшента ьюжет выполняться с разной
массой трансплантата. Окааалось»что масса аллогенного
тонкокашечного трансплантата не влкяет на срохя назнк
рецитаента (табл«2). Однако она может оп^юделять его
обнее состояние, форм; деструктивных изменений в транс­
плантате и причину гибели реципиента. Иммуносупрессивнал терапия способствует пролонгации жизни реципиента,
но не вызывает стойкого сриживлеыия трансплантата*
>
Таблица 2
Продолжительность жизни животных с аллогенной
тонкой кишкой в зависимости от массы трансплан­
тата (в днях)
* ^ е р и и опытов
ВаривЙ^-^*,.^
пересадки
Моно с е гме нтарная
Гемитотальная
Тотальная
'.Пдоесанка аллогенной тонкой кишки
1без иммуносупрес-! с иммуБосупрес1 сивной терапии
! сивнои терапией
.
9 ,0 1 1,5
8 ,4 ^ 1 ,2
10,7 1 2 ,3
16,0 1 5 ,7
14,7 ± 2 ,6
19,8 ± 6,1
Общий для всех вариантов пересадки средний срок
жизни собак с аллогенной тонкой кишкой беа<вммуыосупреосивного воздействия равнялся 9 ,3 + 1 |6 дня. Максималь­
ный срок жизни со^ак, за исклсченгчм двух животных, не
превышал 13 дней. В связи с этим при оценке влияния иммуносупрессивной терапии на продолжительность жизни со­
бак анализ проводился исходя из этого срока: опытн, в
которое ЖЕГотные переживали 18 дней, рассматривались
как давшие пролонгацию* В зависимости от этого было вы­
делено 4 группы экспериментов*
В первую группу вошли I I опытов, в которых сооаки
погибли от проявЛч,вия реакции тканевой несовместимое.л
до 18 дней.
Вторая группа в к л т е л а I I ж ввотш а, смерть которых
не Оыла свяаака с отторхешем трансплантата, но также на*
ступила до указанного срока.
Третью группу составили 9 животных, которые погиб­
ли от проявления реакции тканевой несовместжиости, но
при этом была достигнута пролонгация срока их жизни.
В четвертую группу отнесены I I животных, которые
пережили 18 дней и погибли от причин, не связанных о
отторжением трансплантата.
Таким образом, в 20 из 42 опытов, включенных в ан адиз(и8 анализа исклктчены опыты, где животные погибли
от причин, связанных с погрешностями в технике пересад­
ки) была достигнута пролонгация жизни собак с аллоген­
ной тонкой кишкой. Средний срок кЕз^в! животных составил
15,6 ± 2 ,7 дня, максимальный срок - 45 дней.
Наши вкрпериыенты показали,что животные относитель­
но хорошо переносят само оперативное вмешательство пересадку разной массы аллогенной тонкой кишки в б рганую полость с включением в пищеварительный тракт реци­
пиента. После операция удовлетворительное общее состо­
яние у большинства собак обычно восстанавливалось на
2-8 сутки. Однако,после гемитотальвой и тотальной пересадкж аллогенной тонкой кишки в 9 опытах животные были
адинамичны в течение всего послеоперационного периода.
Анализ поточенных данных позволяет предполохитА, что
возникновение адинамии в этих случаях было связано не
с самой операцнонвой травмой, степень вырахенвостж ко­
торой не менялась при всех вариантах пересадки, а с
особенностями проявления реакции тканевой несовместимо­
сти в Вавясимости от массы трансплантата.
Ухудшение (КЗщего состояния у животных происходило,
Как правило, в связи с воэникащим отторжением транс­
плантата или развитием осложнений, зтиологическин фак­
тором которых являлась микробная флора: пневмония,гной10
ыый коыъюнкт1В1гт, п1одер1Пя с т е н м живота| в а гн о е т е I
расхохденю операционной раны» Возникновение первых двух
ослохненяй было также отмечено у контрольных неопериро*
ванных соб ай / солучавннх только ишуносупрессивнус т е ­
рапию* Подобные ослохненни имели вяло текущий характер
и плохо поддавались лечению антибиотиками в спчетавки
с сульфаниламидными препаратами.
Наиболее частым ослохнением была пневмония. Из 15
хивотныг с аллогенной тонкой кишкой на фоне нммувосудрессивного вовдействия, у которых развилась пневмония*
8 собак погибло* После аллотрансплантацин тонкой кишкх
без иммуносупрессивного воздействия пневмония послухила
причиной гибели одного хивотного из трех* у которых н аблхщались её симптомы. 3 неоперированвых хивотных, по­
лучавших только иммуносупрессивнус терапию, такие по­
гибли от пневмонии* В остальных опытах удалось приоста­
новить процесс* однако полного выздоровления ххвотнмх,
как правило* не происходило*
Нагноение и расхохдение кохного шва в 3 из 5 слу­
чаев после аллотрансплантации тонкой кишки на фоне хнмуносупрессивкого воздействия закончилось нагноением и
расхохдвнвем всей операционной раны* После аллотрвнсплантации тонкой кишки без иммуносупрессивного воздей­
ствия процесс не шел дальше* чем нагноение и ресхохд*-'
ние операционного кохного шва.
Возникновение зтях ослохнелий* по-ввдимоцу* яви­
лось ре8у^ьтатом ослабления общих защитных сил органхзма кивотнйх вследствие как самой пересадки* так я дей­
ствия иммуносупрессявной терапии* Вяло текущий харак­
тер ослохвений на фоне антибактериального лечения сви­
детельствовал о высокой резистентности мик|юбной фяорн
к применяемым автибиотнкаи.в частности* мовомицику.
При гематологических и биохимических исследова­
ниях периферической 1фови не было выявлено существея-
II
ной раанЕЦы в гомеостазе животных с различной массой
аллогенной тонкой кишки. Все изменения его были обусло­
влены комплексом факторов» которые являются характерны­
ми для пересадки аллогенных органов вообще (операцион­
ная травма; реакция тканевой несовместимости» иммуносупрессивыая терапия)» так и для данного вида пересадки
(развитие перитонита при отторжении трансплантата, на­
личие аллогенной тонкой кишки).
7 животных с аллогенной тонкой кишкой как на фона
иммунооупрессивного воздействия, так и без него, вне
зависимости от массы трансплантата,на 3 день после опе­
рации наблюдался подъем количества лейкоцитов и тенден­
ция к снижению содержания гемоглобина и 8рЕТроцитов,что,
согласно данным литературы, отражает влияние операцион­
ной травмы (М.В.Бернад'скиЙ,1912; Н.П.Батсен,1960» Э.Д.
Лебедева,1966)» Содержание'лейкоцитов после Э-го дня
имело тенденцию к снижению, но оставелось на уповве внЕв исходного, затем отмечалась тенденция к повышению
содержания их на 10 день у животных с аллогенной тонкой
кишкой без иммунооупрессивного воздействия и на 10-21
д а й у животных с аллогенной тонкой кишкой на фоне и»мувосупрессивного воздействия, ч то , вероятно,, отражало
действие реакции отторжения (В.И.Богданова с с о а в т .,
1966)ф В течение послеоперационного периода наблюдалась
тенденция к развитию анемии я лимфопении, которая про­
ступала более четко у животных о аллогенной тонкой киш­
кой на фоне иммунбсупресснввой терапии. Так,например,
на 7 день после тотальной аллотранспдаытацни тонкой
киихн на фойе иммунооупрессивного воздействия содержа­
ние вритроцитов, гемоглобина в лимфоцитов снизилось
соответственно в среднем на 20%, ХвЗ( я 80%, а при транс­
плантации без иммувосупрессивного воздействия на 39Б,
0,93( I 10%«
7 животных о резекщ ей половины тонкой кишки ваблю-
12
далась теыденцмя к р а э ы ти с гипохромной анемии. 7 ыеопе>
рированных собак, получавших иммуносупрессивную терапию,
отмечалась тенденция к развитию анемии и лимфопении. Так.
через неделю после начала курса лечения количество эрн>
троцнтов, гемоглобина и лимфоцитов снизилось соответст­
венно в среднем на 9,5%, 4,3% и 47%.
7 животных обеих опытных серий вне зависимости от
варианта пересадки аллогенной тонкой кишки количество
общего белка, холестерина, сахара и билирубина в сред­
нем существенно не менялось. Однако, в 4 из 20 опытов
после аллотрансплантации тонкой кишки без иммуносупресоивного воздействия и в 9 .из 40 опытов после аллотравсплантации тонкой кишки с иммуносупрессивным воздейст­
вием наблюдалось снижение общего белка, ч то , вероятно,
было связано о нарушением всасывания конечных продуктов
распада пищевых белков или с нарушением синтеза»белков
печенью.
Снижение содержания холестерина крови, выявленное
у двух животных как первой, так и второй опытных серий,
может быть объяснено р а зи ти е и анорексии в этих случа­
ях, которая, вероятно, приводила к дефициту продуктов,
необходимых для синтеза новых жиров.
Повышение количества билирубина и появление его
прямой реакции у трех животных с аллогенной тонкой
кишкой на фоне жммуносупрессивного воздействия, вероятво, было обуслсвлево токсическим действием имурана на
печень (М,В.Биленко,1966; Б (агг 1
,1967; Миггау
,
1968).
Повышение вреатинина, мочевины и остаточного азота
^ о в и у 6 животных первой и второй опытных серий экспе­
риментов перед гибелью от отторжевтя трансплантата, <
по-видимому, было связано оо значительным рвспадо:л тк а ­
на. пересахенвой кишкк к развитием почечной недостаточ­
ности.
^1521
13
в контрольных сериях експеряментов (рееекция половены тонкой КНШК1 ■ веопернрованные животные, получавошв
только кммувосупрвосквнус тврапаю) не было выявлено суще­
ственных 18менош1й в содержании общего бедка, холестери­
на, сахара и билирубина.
При научении ответной иммумологичеокой реакции ре­
ципиента на кииечннй аллотрансплантат у животных о алло­
генной тонкой кишкой на фоне иммуносупрессявного вовдействия и без него , не были обнаружены цитотоксины и лейкоаггдвтиннны* Коиплеиентфиксирукщие антитела появлялись
в разные сроки после операции вне зависимости от состоявжя трансплантата (максимально в разведении 1 :6 4 ), 7 жи­
вотных с аллогенной тонкой кишкой на фоне иммуносупресоивного воздействия, погибших от отторжения трансплаитат а , антитела появлялись в низком тжтрв или отсутствова­
ли. 7 собаки, погибшей от тонсжческого влияния жммувосупреосквной терапжж,антитела не обнаружжвал1 сь в т е ч е Ш1в всего периода наблюдения* Объяснить полученные фак­
ты, вероятно, можно тем,что обнаружение гуморальных а н ш те л при аллотрансплантацин тонкой кишш обусловлено
рядом методических трудностей: низко! жощеитрацией их
в |ц>овн, отсутствием трансплантационного антигена в чис­
том виде* Однако, гдавшш моментом, очевидно, является
то обстоятельство, что в реакции отторжения аллогенво•го трансплантата более значительная роль принадлежит
не гуморальнш, а клеточным факторам трансплантационно­
го иммуштета*
Причины гибели животных делились на две основные
груоды: не связанш е с реакцией отторхеная (сердечно- ^
сосудистая аедоствточю сть, кямвчвая вепооходимость,
пневмония, почечная недостаточно ть и т . д . ) в связап ш е с реакцией о т т о р к е т я (отторжение трансплантата, о т торжеш1в ляифатнчг'ского узла донора)*
К
среди причин гибели животных, на овяааыных с отторжешвы трансплантата, васлуживает внимание почечная не<>
достаточность, выраженная как клинически, так и иор4оло>
гическн: рост креатинина^, мочевины, остаточного авота в
течение послеоперационного периода, реэкие дистрофичеС'
кие изменения паренхимы почки с развитием некроза эпите­
лия канальцев (7 опытов). Следует отметить,что у 6 живот­
ных, погнбаих при явлениях почечной недостаточности, бы­
ла выполвенэ пересадка бельмих отрезков аллогенной тон­
кой киакн и только в одном опыте - пересадка сегмента
на фоне иммувосупрессивной терапии. В условиях иммуыо»
супрессивно! терапии в тех же случаях наблюдалось аоражеше п е ч е м : появление прямого билирубина (1 опыт),
некров и жировая дистрофия печеночных клеток (8 опыта).
На гибель животных после тотальной аллотрансплантацин тонкой кишки при макроскопически мало ивмененном
трансплантате обра 1иали внимание Й.Д.Кярпато ский(1966),
В.П,Кулик (1966,1970), и н в Ь в !
(19бЗ)н Другие авторы.
Ы Н еЬе!
полагал,что в развитии данного феномена
основная роль принадлежит биологически активному транс­
плантату, который “ убивает** реципиента раньше, чем
тот ^ состоянии его отторгнуть* В.П,Кулик объясняет это
явление раавитнеи интоксикационного синдрома, возннкасцего вследствие ослабления или прекращения функции
трансплантата в с а м ^ начальной стадии его отторжеикя.
Мы считаем, что обе гипотезы васлуживают внимания.
1 теоретически вполне обоснованы. На данном этапе мы
не располагаем сведзнвями, которне могли бы опровергнуть
или подтвердить одну из этих гипотез* Одчако, нам уда­
лось у'7тановнть,что, во-первых, чеаосрвястяен 1»^й причи­
ной гибели кивотшх в подобны случаях является почеч­
ная недостаточнос'^ь, во-вторых, возникновение этого фе­
номена ороисхолит при пересадке болывих отрезков сяло
генной тонкой кишки и; я при пересадке ие 1*меита *'онкоЙ
1$
кжшкж в уодовяях яскусотвенного подавления реактивност!
организма реципиента. Вопрос о механиэме развития почеивой недоотаточности при пересадке аллогенной тонкой киш>
кж еще требует дополнительного научения.
При табели животных от причин, овязаншх с реакцией
отторжения, во всех случаях, за исключением двух, были
обнаружены деструктивные изменения кишечной стенки транс*
плантата. В одном случав на 10 день после тотальной
аллотрансплантацни тонкой кишки без иымуносупрессивыого
воздействия, а в другом • на 5 день после тотальной
аллотрансплантации тонкой кишки на фоне нимуносупреоовввой терапии смерть животных наступила при относитель­
но хорошем состоянии трансплантата. Однако, при этом
был обнаружен некроз и кровоизлияния в мезентеральном
лим^тическом узле донора. Эт^ случаи мы трактуем как
остров отторжение ли>^тического узда донора.
Наши вабл1дения показали,что ведущими морфолопгчесХИИ1 хошовентамя реакция отторжения при аллотрансплантацяи тонкой кишки являются клеточная иы]()ильтрация я
сосудистые изменения.
При вллотрансплантации тонкой кишки без имыуяосупрессивного воздействия в случаях гибели животных от
причин, не связанных с реакцией отторжения, динамика
морфологических изменений четко нарастала по. срокам од­
нотипно при всех вариантах пересадки, независимо от мас­
сы трансплантата. Со 2-3 дня появлялась плаэмоклеточная
и ф и ь т р а ц и я слизистой оболочки, более выраженная в об лаотй крипт и менее <1етко в ворсинах» К концу первой не­
дели она резко нарастала. В подслизистом слое отмечалось
увеличение количества клеток соединительнотканного'ряда.
Сосудистые взмекевил состояли в набухания и реже в про­
лиферации видотелЕя сосудов подслизистого слоя, появле­
ния небольших дямфогиотиоцитарных инфильтратов с при­
месью плазмвтичвокях клеток или без них вокруг сосудов»
16
На протяжении второй недели круглоклеточвая яа|«льтра>
щ я становилась диффузной. В интрамуральных сосудах
обнаруживал.сь тромбы.
При аллотрансплантации тонкой кишки на фоне иммуносупрессиввого воздействия динамика нараставил клеточной
инфильтрации и сосудистых изменений в те же сроки была
резко снижена или отсутствовала.
Клеточная вп^льтрацня и сосудистые изменения,про*
грессируя, приводили к развитию вторичных деструктивных
изменений в стенке пересаженной кишки. Шши наблюдения
п о зво л и т выделить три формы деструктившх изменений ъ
трансплантате при его отторжении: I ) массивные изъяв*
влення{ 2) пробод!ше язвы; 3} тотальный некроз кишечной
стенки*
Для первой формы характерным являлось об р взо в аяе
множественных я з в , дно которых составляли различные
слои кишечной стенки* Такое состояш е трансплантата бы*
ло обнаружено у 6 жз 17 животных, погибших от причин,
связанных с реакцией отторжения после пересаджж алло*
генной тонкой кишки без имяогнбсупрессивногб в^8дейст*
ВИЯ я у 9 из 20 собак * после пересадки с иммуносупрессивным воздействием*
Прободные дефекты стенки пересаженной кивки после
аллотрансплантации без иммуыосупрессивного воздействии
возникали на фоне массивных изъязвлений к были обнару­
жены в 2 из 17 опытов* При пересш ке тонкой кивки о
нш1уносупрессявшш воздействием прободные дефекты трансплантата наблюдались на фоне одиночных я зв . Юшка ва
некотором расстоянии от прободных дефектов и язв была
мало изменена (3 из 20 случаев).
Тотальный некроз был обнаружен в 7 из 17 случаев
после пересадки тонкой кивки без иммувосупрессивиого
воздействия в в 7 из 20 случаев после пересадки тонкой
киикк на фоне кммуносупрессвввой терапик,
17
Окавалось, что зти формы лвструктнвных изиенрнмй
в трансплантате веодянаково часто встречались при пере>
садке различной массы аллогенной тонкой кишки» Так, по»
еле пересадки сегмента аллогенной тонкой кишки бее имму^
носупресеявного воадействяя массивные изъязвления были
отмечены в 5 из 7 опытов. Отторжение половины тонкой
кишки в 5 из 6 случаев сопровождалось тотальным ыекро»
зом. После тотальной пересадки аллогенной тонкой кишки
отторжение трансплантата в 2 из 4 опытов протекало в
форме его прободения»
В условиях иммуносупрессивной терапия тотальный
некроз я массивные изъязвления трансплантата обнаружены
в пределах одного варианта пересадки аллогенной тонкой
кишки приблизительно с одинаковой частотой (соответст»
венно при моносегментарной, гемитотальной и тотальной
пересадках 2 и 8 ; 4 и 4; 1 и 2 опыта)» Прободные язвы
трансплантата были выявлены только в случаях гибели жи­
вотных после пересадки всей тонкой кишки.
При этом было отмечено,что в обеих опытных сериях
при гибели животных от отторжегая трансплантата сосуди­
стые анастомозы были проходимы (37 опытов)*
При гибели животных, от причин связанных с реак­
цией отторжения, в опытах, где участок трансплантата,
непосредственно формирующий кишечный анастомоз, сохра­
нял относительную анатомическую целостность,несостоя­
тельности кишечных соустий не было обвдрукено (анасто­
мозы выдерживали давление от 20 до 250 им рт.ст»)» В 7
из 17 случаев после аллотрансплан^ащи тонкой кишки
без иммуносупрессивного воздействия и в 8 из 20 опытов
после пересадки на фоне иммуносупрессивного воздействия,
несостоятельность кишечных анастомозов была выявлена
на фоне выраженных деструктивных изменений кишечной
стенки трансплантата вблизи анастомоза (тотальный не­
кроз» прободные язвы ).
18
Т .о. »из трех структурньос компонентов трансплантата:
сосудистого анастомоза, кишечного анастомоза и стенки
кишечной трубки ~ действие реакции тканевой несовмести­
мости первоначально отражается на состоянии кишечной
стенки,
СОСТОЯНИЕ каИКРОБЮИ ФЛОРЫ гаЖАРйТЕЛЬНОГО
ТРАКТА ПРИ ТРАНСПЛАШЦКИ ТОНКОЙ КИШКИ
Нами впервые предпринята попытка исследовать сос­
тояние микробаой фяоЕЯ! пшсеварятельного тракта под
влиянием иммуносупрессиввой терапии л ыеспецифяческих
факторов трансплантации (оперативная травма, временная
ишемия органа, децентрализация и нарушение оттока лим­
фы) в условиях пере 9адки тонкой кишки. Микробная флора
полости рта и толстой кишки изучена у 30 собак. Работа
выполнена на базе микробиологической лаборатории ШШ
стоматологии совместно с канд,мед.наук В.В.Хазановой,
Изучено 5 серий опытов: I ) интактные животные
(10 собак); 2) неоперированные животные на фоне иммуносупрессивной терапии (9 опытов); 8) аутотранспланта­
ция тонкой, кишки (3 опыта); 4) аллотрансплантация тон­
кой кишки без иммуносупрессиввого воздействия (4 опыта);
5) аллотрансплантация тонкой кишки с иммуносупрессивным воздействием (4 опыта). Всего проведено 97 исследо­
ваний. Кроме того, произведено 40 исследований крови
не её стерильность у животных тех же серий опытов. В
8 случаях осуществлен забор органов для бактериологи­
ческого исследования (печень, почка, селезен ка.л егк о е),
и в 3 опытах изу'^ена микробная флора самого трансплан­
тата.
Как показали исследования, в полости рта у собак
в ворме выявляется кокковая флора: азробные и анаэроб-*
ш е негемолитические стрептококки, энтерококки, коагулаэонегативный стафилококк. У большинства собак (8 слу­
19
чаев) ВЕШвлддмоа аш аробш в Оесслоровыв граинегатввш*
палочки ( Вааг»го 1в«« ) , Только у 2 ооОах ив 10 в по­
лости рта были обввружвш првдотаы тел! клкнвчно! флорм,
в одном случае - б а к т в р а рода протея» в другом - кишеч­
ная палочка»
В составе кишечной флоры 3 вдоровых собак помимо
облигатных представителей (кишечная палочка, энтерококк)
обнаружеш бактерии рода протея, в одном случае - в
еоооцнации с коагулаэспоеитивным стафилококком. 7 одной
чОбаки из фекалий выделена синегнойная палочка.
Кроме того, у здоровга собак нередко выделялись
оп(фсэбрааупцие аэробные и анаеробные палочки и у больп н с т в а - бесспорсвые полиморфные анаэробные бактерии
( 1|,ЫГ1Лав , Ввс^его1Лее
),
^ В обеид опытных сериях (аллотрансплантация тонкой
КЕШКИ без иммувосупрессивного воздействия и аллотрансплантацил тонкой кишки с иммумосупреосивным воадействием) ж в 2 контрольных сериях (аутотрансплантация тон­
кой кишки и неоперкровааные животные на. |оые иммуносупрессивной терапии) иаблкщались выраженные иэменения в
составе микробной флоры: дисбактериоз. Эти изменения
касались, главным образом» аэробных микробов и выража­
лись в подавлении основных представителей нормальной
микробной флоры, появлением признаков патогенности у
.некоторых видов микроорганизмов» и, наконец, размноже­
нием тех микробов.которые у здоровых собак встречаются
спорадически и в небольшом количестве»
’ Наиболее выраженные отклонения от норвш бшш выяв­
лены у животных с перес 1ленвой кишкой.
Изменения состава и свойств нормальной микробной
флоры параллельно в полости р .а ч толсТч-й кишки (со^^етанынй дисбактеоиоз) у оперированных собак ваблхшался
значительно чаще (в 8 из I I случаев), чем у неопериро
ранных животных на фоне иммуносупрессявного воздействия
20
(у 4 жа 9 ).
В полоотж рта опвржрованнш собак джобактеркоа
характерязовался значятелькым подавленнеи стрептококка,
резкям уведиченжаи выоаваемоотж бвктержй рода протея
жлж кишечной палочхя, выделением в ряде случаев ]^атогенвого коагулаэопозжтжввого стафилококка, ожнегнойчой ^
палочки,соорообрааущей ааробной палочкж, дрожяеподоб*
ных грибков*
В составе кишечной флоры оперированных собак ора»
обладала гнжлостные я пж огенте микроорганиэмы: палоч­
ка протея, патогенный стафилококк, оянегнойная палочка> либо в чистой культуре, лнсо в ассоциации друг о дру­
гом* Наряду о етнм у некоторых животных обнаружили
лактоеокегативные я гемолитические кишечные палочки ж
дрожжеподобные грибки*
У веоперированных животных с иммуносупрвссивным
вовдействиеы наблюдалось волнообравное течение сдвигбв
нормальной микробной флоры* Превалжрущими микробами
у животных данной группы опытов были бактерии рода про­
тея иногда в ассоциации с гемолитической кишечной п а­
лочкой и дрожжеподобшми грибками*
У животных с аутологичной тонкой кишкой была
отмечена постепенная нормализация кишечной флоры лишь
к моменту 9-ти месячного наблюдения; что же касаетоК'
животных с аллогенной тонкой кишкой, то у них выявить
время нормализации микробной ф.*оры не представилсоь
возможным и з-за коротки.: сроков набЛ1зденяя в результа­
те жх гибели.
Особенно следует отметить,что у 14 из 20 собак о
пересаженной тонкой кишкой была обнаружена бактерт'вмия*
Наиболее часто из крови выделялся стафилохокж* 6 5 слу­
чаях стафилококк обнаружен в ассоциации о грвмиегв 1'яв ными и грампозитивнымж кишечными палочками* 5 12 опы­
21
тах после аллотрансолантации тонкой кишки наличие бакте­
риемии отмечено на фоне различных осложнений, этиологи­
ческим фактором которых являлась микробная флора (пнев­
мония, гнойный конъюнктивит и т»д*)«
У неоперированных животнег; на фоне нммунос^ирессивной терапии также имели место случаи нарушения стерильвости крови (4 ).
В 7 из 8 опытов отмечено обсеменение внутренних
органов*
Изучение микробной флоры самого трансплантата выя­
вило наличие тех же бактериальных ассоциаций.что и у
оперированных животных.в толгтоП кишке.
Исследование на определение чувствительности ми­
кробной флоры собак X антибиотикам выявило её высокую
резистентность. Так, микробная флора полости рта в
37,9^ случаев проявила устойчивость к антибиотикам.
Наименьшая чувствительность (8,1%) отмечена к пеницил­
лину и биомицину, наибольшая - к неомицину, мономицину
и эритромицину (62,1%).
Исследование кишечной флоры обнаружило отсутствие
чувствительности к пенициллину, биомицину, террамицину,
тетрациклину. Наибольшая чувствительность (43,3%) отме­
чена к неомицину и мономицину.
Таким образом, изЕ^енения состава и свойств микроб­
ной флоры пищеварительнопэ тракта явилось характерным
как для самой операции трансплантации тонкой кишки,
так и для иммуносупрессивного воздействия,что,вероятно,
обусловлено в том и другом случае ослаблением защитных
сил организма. Ведущим моментом для аутотрансплантации
тонкой кишки следует признать влияние таких неспегдифическЕх факторе^ трансплантации, как временная ишемия,
нарушение оттока лимфы и децентрализации трансплантата.
В условиях аллотрансплантации тонкой кишки, кроме не­
специфических факторов трансплантации, добавляется
22/
воздействие реакция тканевой несовместимости. Сравни­
тельная оценка изменения микробной флоры при аутотранс­
плантации и аллотрансплантации тонкой кишки без и{|шуносусрессивного воздействия показала,что реакция тканевой
несовместимости, вероятно, не приводит к существенным
сдвигам в составе и свойствах микробной флоры. Позтому
доминирущим моментом в возникновении дисбактериоза
при траиоплантации следует признать влияние неспецифических факторов трансплантации. Особого внимания засд у хивает факт нарушения стерильности крови у хивоткых и
обнарухения бактерий в паренхиме внутренних орга^юв.
Проникновение микробов в кровь мохет быть объяснено в
первув очередь нарушением'защитных барьеров кишечной
стенки трансплантата, так как известно,что после транс­
плантации имеет место выраженная десквамация эпителия
ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки. Не исключены
и другие источники эндогенной инфекции (дыхательный
тракт, гвойво-^оспалительные поражения кожи, гнойное
воспаление конъюнктивы и т .п .) #
Немаловажное значение имеют также д анш е о слабой
чувствительности микробной флоры полости рта и толстой
кишки к различным антибиотикам. Вероятно, следует опре­
делять чувствительность' к антибиотикам не только (Я кробной флоры желудочно-кишечного тракта, но также тех
бактерий, которые проникают в кровяное русло*
ВЫВОДЫ
I.
Пересадка аллогенной тонкой кишки в бршную
полость с включением в пищеварительный тракт реципиен­
та может выполняться о развой массой трансплантата.
Масса аллогенного тонкокиие^вого трансплантата ве
влияет на сроки хиэни реципиента, но мохет определять
его общее состояние, форму деструктивных изменений в
трансплантате и причину гибели реципиента»
23
2. В реакции отторжения тонкокишечного трансплавтата участвуют два ведущих компонента: клеточная ин­
фильтрация и сосудистые иаменения. Прогрессивное разви­
тие обоих компонентов приводит к деструктивным измене­
ниям в пересаженной кишке*
3 . Следует выделить три основные формы деструктив­
ных изменений в пересаженной тонкой кишке при развитии
реакции тканевой несовместимости: массивные изъязвле­
ния, прободные язвы, тотальный некроз.
4 . Кишечные я сосудистые анастомозы в условиях а л > лотрансплантации тонкой кишки не являются 1осиа ш1пог 1а
г е 8181ел 1:1а при развитии реакции отторжения. Несос­
тоятельность кишечных анастомозов возникает вторично
вследствие деструктивных изменений кишечной стенки.
б. При ^алдотрансплантации тонкой кишки комплексная
иммувосупрессивная терапия способствует пролонгации
жизни реципиента в среднем до 15,6+2,7 дня по сравне­
нию с 9 ,3 ± 1 ,6 дня при пересадке органа без иммуносупрессиввого воздействия и вызывает замедление морфо­
логических проявлений реакции тканевой несовместимости.
6 , После аллотрансплантации тонкой кишки нередко
возникают осложнения, зтиологическим^фактором которых
является микробная флора. Применение иммунобупрессив' ной терапии повышает частоту зтих осложнений, которые
носят затяжной характер и плохо поддаются антибакте­
риальному лечению.
7 , Трансплантация тонкой копки и иммуносупрессивная терапия приводят к однотипным сдвигам в составе
микробной флоры пищеварительного тракта рецапиента дисбактериозу. Фактор тканевой несовместимости не ока­
зывает сушоственвого влияния на возникновение дисбакте­
риоза в ротовой полости и толстой кишке реципиента.
24
8* При трансплантации тонкой кишки и иммуносупрво*
сивной терапии может наблюдаться нарушение стерильности
крови и появление бактерий в паренхиме внутренних орга­
нов,
СПИСОК
работ» опубликованных по т ^ е диссертащ а.
1, Изменения копрологических показателей при трансплан­
тации тонкой кишки. Тезисы докладов 17 итоговой кон­
ференции медицинского фа1^ л ь те та Университета Друж­
бы Народов им.П.Лумумбы. М.» 1968» стр. 10.
2, Функциональное состояние печени при аллотрансплан­
тации тонкой кишки в таз в условиях комбинированного
иммуносупрессивного воздействия (совместно с Н.И.
Курганской). Материалы П-Й С еверо^вказскоЙ биохи­
мической конференции. Махачкала, 1970,стр. 157-158,
3, Характеристика функционального состояния печени со­
бак при гемитотальной аллотрансплантации тонкой киш­
ки в таз (совместно с Н.Н.Курганской), Материалы
^
юбилейной научной конференции медицинского факульте­
та Университета Дружбы Народов им.П.Лумумбы. И.»1970,
стр. 76-77.
4, Состояшге интрамуральных лимфатических и кровеносных
сосудов тонкой кишки при ее пересадке (совместно с
И.Д.Кирпатовским, В.Ш.Салиевым» Хак ГЪсетет» 0,А.Лежпиным). Рефераты докладов З-Й научной конференции
медицинского факультета Университета Дружбы Народов
им.П.Лумумбы. М,, 1970» стр. 25-26,
5, Состояние микробной флоры пищеварительного тракта
при трансплантации тонкой кишки в эксперименте (сов­
местно с И.Д.Кирпатовским и В.В.ХаэановоЙ). ж."Экопериментальная хирургия и анестезиология"» 1971» 3»
стр, 15-19*
гз
б . Барт*орМ11в
П ога 1п 1гопвр1 яп4«41с« (совместно С
»»Ковановым, ИД.Кирпатовскии, В*В,Ха8ановой)«
Ва11еЪ1п бе
1971,
30.
1а эос1аЪе 1п1вгпа11спа1в ба сЫ гаг^!*,
271,
7* Изучение динамики гуморальных антител при аллотрансплантации тонкой кишки в эксперименте. Материалы
конференции молодых ученых институтов АМН (Х)СР по
проблеме "Инфекционная и венкфекционная иммунология*,
М., 1971, стр. 92-93.
8* Влияние иммуносупрессиввой терапии и неспецифичес­
ких факторов трансплантации на микробную флору пиаеварительного тракта (совместно с й.Д.Кирпатовским,
‘ В.В.Хазановой), В к н .: "Трансплантация органов и
тканей", Материалы пятой Всесоюзной конферещии по
пересадке органов и тканей. Горький, 1970, 79-80.
9 . Биохимические показатели периферической крови как
метод оценки гомеостаза при отторжении кишечного
аллотрансплантата (совместно с Л .М.Сабуровой и Н.Н.
Курганской). Сб.материалов I Всесоюзного симпозиума
"Особенности проявления тканевой несовместимости при
трансплантации различных органов", М.,1971,с т р .121. •
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
1 . На научных конференциях Лаборатории по пересадке ор­
ганов и ткеней АМН СССР и кафедры оперативной хирур­
гии и топографической анатомии Университета Дружбы
Народов им.П,Лу(.!умбы.
2 . На пятой Всесоюзной конференции по пересадке органов
и тканей (Горький, 1970).
3 . ^ научной конференции молодых ученых институтов
АМН СССР по проблеме "Инфекционная и неинфекционная
и ш унолопя "(Москва, 1971).
4 . На 24 Конгрессе международного общества хирургов
(Москва, 1971).
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа