close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оксигенозоли некоторых лекарственных веществ в профилактике и лечении ранних послеоперационных легочных осложнений Н И Бойко Ленинград 1969 201819

код для вставкиСкачать
ОДЕССКИЙ М ЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.
и.
ПИРОГОВА
На правах рукописи.
В. Е. БОИШТЯН
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЛЕЗООТВЕДЕНИЯ ПРИ ОСОБО Т Я Ш Ы Х
ПАТОЛОГИЯХ СЛЕЗООТВОДЯЩЕГО АППАРАТА
757 — глазные болезни)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
г, К А
С
ОДЕССА, 1969 г.
т ит ут
Работа выполнена в Одесском научно-исследовательском институте глаз­
ных болезней и тканевой терапии им. академика В. П. Филатова (директор —
Герой Социалистического Труда, член-кореспондент А. М. Н. СССР профес­
сор Н, А, Пучковская).
Научный руководитель — старший научный сотрудник А И. Пахомова.
Диссертация изложена на 213 страницах машинописи, состоит из введения,
3 глав. заключе1у1я. выводов, указателя литературы и приложения. Текст ил­
люстрирован И таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит
174 отечественных и 115 зарубежных работ.
Материалы работы были доложены на межобластной научно-практической
конференции офтальмологов Полтавской. Сумской, Харьковской и Черкасской
областей, на 24-ой очередной научной сессии Кишиневского медицинского ин­
ститута по итогам научно-исследовательской работы за 1965 год. на Рес­
публиканской конференции офтальмологов УССР, на заседании Ученого Сове­
та Одесского научно-исследовательского института глазных болезней и ткане­
вой терапии им. акад. В. П. Филатова, на заседании Молдавского научно
офтальмологического Общества.
Официальными оппонентами утверждены: доктор медицинских наук про­
фессор С. А, Бархаш и кандидат медицинских наук Д. Г. Плюшко.
Отзыв на диссертацию, в качес1В(? р^сдового учреждения, дан Львовским
медицинским институтом.
'•
1969 г.
Д ата рассылки автореферата.
1969 г.
Д ата защиты диссертации
Защита состоится в Одесском медицинском инЛитуте им. Н. И. Пирогова
на заседании ученого совета лечебного факультета (ул. акад. Павлова, 4).
С диссертацией можно познакомиться в библиотеке института.
Ученый секретарь совета лечебного ф-та 01МИ, доцент Л. И. Салнйчук.
г
Оперативное лечение слезотечения, обусловленного необрати­
мыми рубцовыми изменениями слезоотводящего аппарата явля­
ется одной из актуальных и трудных проблем офтальмохирургии.
Среди общего числа больных с глазными заболеваниями пато­
логия слезного аппарата, по данным разных авторов, встречает­
ся от 6,2 до 25,5% (Н. В. Сергеев. 1936; Н. К- Конюхов, 1936;
Е. М. Иванова, 1940; Б. В. Лялина, 1956; П. Е. Тихомиров, 1959;
Ю. И. Конторович, 1960 и др.).
Несмотря на то, что хирургия слезоотводящего аппарата за
последние 2—3 десятилетия достигла определенных успехов, мно­
гие вопросы этой области остаются недостаточно разработанны­
ми. Это чаще всего относится к устранению слезотечения, обус­
ловленного тотальной или почти тотальной облитерацией слез­
ных канальцев или всего слезоотводяшего пути.
Наиболее разработанным является вопрос лечения слезотече­
ния, обусловленного заращеннем просвета слезных точек и слез­
ноносового канала. Так, предложенная операция дакриоцисториностомни Тоти, Дюпюи-Дютана и Бурге, благодаря работа.м оте­
чественных офтальмологов, получила всеобщее признание среди
окулистов как метод восстанавливающий функцию слезоотведения (М. И. Авербах, В. Н. .Архангельский, Л. М. Бакин. И. А. З а ­
вьялов, Е. М. Иванова, Л\. Л\. Краснов, Л. Д. Мицкевич, Б. Л. По­
ляк, А. Тауми. П. Е. Тихомиров. .Л. М. Харченко. Ш. А. Шамхалов, С. Е. Шарц н Б. А. Токарева и др.). Тем не менее, в ряде
случаев после произведенной операции дакрноцисториностомии
наступают рецидивы заболевания, причины которых недостаточ­
но изучены {МсрНегзоп ап(1 Пи Возе Е^1е$1оп, 1959).
В периодической литературе последних лет все чаще появля­
ются сообщения о применении гидрокортизона, альфа-.химотрнпснна, трипсина и других протеолитических ферментов для лече­
ния заболевания слезноносовых каналов путем их про.мывания.
Однако наилучшне результаты были получены при сужении
слезноносового канала. При полной его закупорке на значитель­
ном протяжении исходы такого лечения были менее благоприят­
ные (Мизар, 1958; Шара.мис и Топалис, 1960; В. М. Чередниченко
и Е. 3. Шаповал, 1956, 1967; А. И. Погорельский, 1967 и др.).
Известные по данным литературы хирургические методы лече­
ния слезотечения, обусловленного патологией слезных точек: опе­
рации рассечения или иссечения задней стенки вертикального
отдела нижнего слезного канальца, операции приближения к глаз­
ному яблоку нижней слезной точки и нижнего века при их ато­
ническом вывороте укорочением задней конъюнктивальной по­
верхности нижнего века и другие подобного рода оперативные
вмешательства приводят к довольно хорошим и стойким функци­
ональным результатам. Их эффективность составляет до 85—
90%. Многие оригинальные методы устранения слезотечения при
вывороте слезных точек имеют широкое распространение в кли­
нической практике (Д. И. Березинская, 1948; А. А. Колен, 1956;
Г. Л. Коркашвили, 1938; Л. Д. Мицкевич, Б. Д . Поляк, 1947;
Н. Я. Похисов, 1958; И. В. Сергеев, 1936; И. Г. Титов, 1951; П. Е.
Т|Ихомиров, 1949; Б. Ф. Черкунов, 1961 и др.).
Вопрос устранения слезотечения, обусловленного зарашением
просвета слезных канальцев до сего времени остается недостаточ­
но изученным. Все, кто прибегал к лечению больных с облитера­
цией слезных канальцев, отмечали, что это трудно разрешимая
проблема (Тиль, 1942; А. А. Колен, 1958; В. И. Кулешов, 1960
и д р .).
‘
Лучшим методом устранения слезотечения при-частичных заращениях, расположенных в начальной части нижнего слезного
канальца считается насильственнное зондирование последнего
или активация верхнего слезного канальца (Б. Л. Поляк, 1947;
М. И. Шевченко, 1949; П. А. Ерлышев, 1958 и др.).
При облитерации средней или медиальной части горизонталь­
ного отдела слезного канальца ряд авторов предлагает осторож­
ное дозирование рассечение стриктуры до обнаружения медиаль­
ной части канальца или просвета слезного мешка (Эльшниг,
1922; Б. Л. Поляк, 1957; П. Е. Тихомиров, 1942, 1949; Гендерсон,
1950; Вейре, 1952; В. И. Пивоваров, 1953; Фляйшер, 1954;
А. Ф. Румянцева, 1959; Каллахан 1963 и др.). В этих случаях с
целью предупреждения заращения вскрытого канальца после
стриктуротомии авторы рекомендуют вставлять в его просвет
различного рода нити, проволоку, зонд или другие дренирующие
материалы, которые извлекаются через 2—3 недели. Некоторые
офтальмологи предлагают вставлять в просвет канальца «а про­
должительное время различного рода пластмассовые трубки
(Гендерсон, 1953, Мультон, 1954; Риз, 1956; Б. Н. Барцевич, 1957;
Хуггерт, 1959; Вейре, 1962, 1965 и др.).
Однако, большинство авторов указывают, что удовлетвори­
тельный функциональный результат может быть получен только
при частичных облитерациях слезных канальцев.
В единичных случаях отдельным офтальмохирургам удава­
лось при заращении медиального конца общего слёзного ка­
нальца иссекать облитерированную часть и накладывать анасто­
моз между слезным мешком и оставшейся латеральной ачетью
канальца (Джонс, 1954; Зурх-Бараке 1955; Вергез, 1961).
Б. Ф. Черкунов (1961) при такой же патологии рекомендовал
не иссекать облитерированную часть канальца, а сразу наклады­
вать анастомоз между канальцем и слезным мешком «бок в бок>
на ИОВОМ месте — каналикулода1фиоцистостомия.
Сообщения об устранении слезотечения при тотальной или
почти тотальной облитерации слезных канальцев, но с сохране­
нием нормального слезного мешка и хорошей проходимости слез­
ноносового канала носят казуистический характер. Оперативные
вмешательства при такой патологии направлены на создание но­
вого хода между слезным озером и слезным мешком — лакодакриоцистостомия. Для пластики соустья используются свободные
лоскуты кожи, слизистой оболочки губы или коньюнктива нижне­
го века, свернутые в виде трубочек (Моракс и Вальтер-Виале,
1925; Заржиски, 1937; Бангертер, 1947; А. А. Колен, 1951; Б. Ф.
Черкунов, 1962; Вейре, 1962, 1965 и др.).
Для восстановления слезооттока при отсутствии или за раще­
нии слезных канальцев ряд авторов предлагает образовать соус­
тья между конъюнктивальной полостью и Сучезным мешком путем
мобилизации дна слезного мешка в область слезного озера (Сталлард, 1940; Джонс, 1957; Вейре, 1957; М. М. Краснов, 1960, 1961
и др.).
Однако, отдельные офтальмохирурги указывали, что транс­
плантация дна слезного мешка в конъюнктивальную полость спо­
собствует нарушению присасывающей функции слезных путей
(Вейре, 1957; Джонс, 1957; Сталлард, 1958). Образованное со­
устье очень трудно поддержать постоянно открытым (Райкрофт,
1951).
Самым трудным для разрешения является вопрос о лечении
слезотечения при тотальной или почти тотальной облитерации
всего слезоотводящего пути. Больных с таки.ми заболеваниями
часто относят к группе лиц с так называемым «неизличи.мы.м сле­
зотечением. Оставаясь по существу без лечения, такие больные
вынуждены менять профессию.
Трудность данного вопроса объясняется тем, что при данной
патологии слезного аппарата необходимо формировать новый
слезоотводящий канал, который бы функционировал при отсут­
ствии слезных канальцев и слезного мешка, принимающих в нор­
ме активное участие в акте слезоотведеиия.
Методы подавления деятельности слезной железы имеют свои
отрицательные стороны и не решают данной проблемы (Таратин,
1930; М. Б. Чутко, 1936; Б. Л. Поляк, 1939; С. В. Сухов и С. И.
Гетман, 1939; П. Е. Тихомиров, 1935, 1938, 1942, 1949; Джойс,
1961; Каллахан, 1963 и др.).
Операции образования новых слезных путей пересадкой лос­
кутов кожи, слизистой губы или протезированием ихтрубкаминз
аллопластических материалов выполнены на небольшом количе­
стве больных и из-за недостаточной эффективности не вошли в
N
клиническую трактику (Моракс и Вальер-В;иале, 1925; Бангертер, 1956; Райкрофт, 1951; Вейре, 1962; и др.).
Б. Л. Поляк (1950) рекомендовал при заращении всего сле­
зоотводящего пути производить операцию — лакориностомию с
применением пластмассовой канюли-протеза для постоянного но­
шения. И. А. Завьялов (1955, 1962), применив названные канюли
протеза, получил полный ф>тнкциональный эффект у 21 из 30
оперированных больных. Джонс (1965) вместо пластмассовых
трубочек предложил использовать протезы-канюли из стеклапнракса. Однако, наблюдая за оперированными больными, сами ав­
торы нередко отмечали длительную воспалительную реакцию в ви­
де покраснения и отечности тканей в области внутреннего угла
век, наличие слизисто-гнойного отделяемого, мацерацию кожи,
разрастание грануляционной ткани, приводящие к смещению или
выпадению протеза н в итоге к закрытию просвета образованного
соустья.
Необходимо еще отметить, что в литературе последнего вре­
мени имеются сообщения о плохой переносимости имплантатов
из пластмассовых материалов и об их бластомогенном дейст­
вии (А. X. Коган и В. Н. Тугаринова, 1959; Ю. М. Васильев, 1961
и д р .).
Недостаточно разработан также вопрос восстановления слезоотведения при заращении или отсутствии слезного мешка с
одновременной облитерацией медиальных концов слезных ка­
нальцев. Попытки заменить отсутствующий слезный мешок
трансплантатом кожи,кусочком вены или артерии не привели к
желаемому результату, так как пересаженные трансплантаты не­
кротизировались (П. Е. Тихомиров, 1949; Меер, 1950; Вейре, 1962
н др.).
Слезоотведение у больных с отсутствием слезного мешка может
быть восстановлено п>тем каналикулорлностомии (Арруга, 1935)
Однако, недостатко.м этой операции является высокий процент
рецидивов заболевания для профилактики которого многие оку­
листы предлагают проводить через слезные канальцы различно­
го рода дренирующие нити. Последние извлекаются через 2—3
недели (В. П. Пивоваров, 1953; И. А. Завьялов, 1957; Л. Д. Белоносова. 1957; Н. Я. Похисов, 1958; А. А. Колен, 1958 С. Д. Д\аизель. 1958; Заксенвегер, 1965 и др.).
С целью повышения эффективности каналикулориностомии
Б. Ф. Черкунов (1963, 1964) предлагал новую модификацию опе­
рации, заключающуюся в образовании нового бокового соустья
и применении нового вида профилактической тампонады— рези­
нового колпачка от детской соск и — обеспечивающего широкое
зияние соустья и правильное его формирование.
Эффективность операции каналикулориностомии по данным
Заксенвегера (1965) колеблется от 25 до 90%. Эту разницу можно
6
объяснить тем, что еще недостаточно разработана техника каналнкулориностомии и показания к применению этой операции.
Таким образом, вопрос восстановления слезооттока при руб­
цовом заращении слезоотводящих путей на значительном протя­
жении нуждается в дальнейшем изучении.
Целью нашей диссертационной работы было:
1) проведение клинических наблюдений по восстановлению'
слезоотведения у больных с заращением слезных канальцев при
наличии хорошей проходимости нижележащих отделов слезоот­
водящего аппарата;
2) проведение клинических наблюдений по формированию но­
вого пути для слезооттока у больных с полной облитерацией или
отсутствием слезоотводящих путей (слезных канальцев и слезно­
го мешка);
3) проведение клинических наблюдений по устранению слезо­
течения у больных с облитерацией или отсутствием слезного меш­
ка после его экстирпации;
4) изучение причин возникновения рецидивов дакриоциститов
после операций дакриодисторнностомии и изучение эффективнос­
ти повторных операций.
Наши наблюдения охватывают 188 больных со стойким сле­
зотечением, обусловленным рубцовым заращением того или ино­
го отдела слезоотвоядщего аппарата. С целью выяснения причин
слезотечения и установления топического диагноза, наряду с об­
щими методами обследования больного, применялись все обще­
принятые методы специального исследования функции слезоотво­
дящих путей. К ним относились: выяснение состояния слезных
точек, наличие содержимого в слезном мешке, проведение каналь­
цевой и носовой пробы, промывание и зондирование слезных пу­
тей, исследование микрофлоры слезного мешка на чувствитель­
ность к антибиотикам, рентгенография придаточных пазух носа
и т. п.
Состояние слезного мешка и слезноносового канала при зара­
щении слезных канальцев обычно выяснялось на операционном
столе, где окончательно решался вопрос о выборе оперативного
метода лечения слезотечения.
Из 188 больных под личным наблюдением находилось 153 и
кроме того, нами были использованы данные архива института в
количестве 35 историй болезни больных, оперированных по пово­
ду рецидива заболевания после операции дакриоцнсториностомии.
Среди 188 больных с патологией слезоотводящего аппарата 18
имели облитерацию слезных канальцев с наличием слезного меш­
ка и хорошей проходимостью слезноносового канала, 33 — с пол­
ной облитерацией всего слезоотводящего пути, 8 имели полное
заращен'ие слезных канальцев и слезноносового канала с нали­
чием нормального слезного мешка, 55 были с отсутствием слез­
ного мешка после его экстирпации или облитерации и 74 больных
имели рецидив дакриоцистита после ранее произведенной опе|рации дакриоцисториностомии в разных лечебных учреждениях.
Таким образом, это были больные с особо тяжелой патологи­
ей слезоотводящего аппарата, о лечении которой относительно
мало освещено в литературе.
В зависимости от вида патологического состояния слезоотво­
дящего аппарата были применены следующие методы хирургичес­
кого лечения:
1) конъюнктиво-дакриоцистостомия — соустье между слез­
ным озером и слезным мешком;
2) конъюнктивориностомия — образование соустья между
внутрвнн'им углом конъюнктивальной полости и средним носовым
ходом;
3) конъюнктнводакриоиисториностом'ия — образование соус­
тья, соединяющего внутренний угол конъюнктивальной полости
со слезным мешком и далее с полостью носа;
4) каналикулориностомия — образование прямого соустья,
соединяющего медиальные концы слезных канальнев с полостью
носа;
5) редакрноцисторнностомия — формирование нового соустья
соединяющего остатки слезного мешка со слизистой полостью
носа.
Наиболее трудной задачей явилось устранение слезотечения,
обусловленного заращением слезных путей на значительном про­
тяжении. С такой патологией под нашим наблюдением находи­
лось 59 больных. Вид оперативного вмешательства находился в
зависимости от протяженности облитерации.
Для устранения слезотечения, обусловленного тотальной об­
литерацией слезных канальцев с наличием нормального слезно­
го мешка и хорошей проходимостью слезноносового канала нами
совместно со старшим сотрудником института им. акад. В. П. Фи­
латова А. И. Пахомовой разработана пластическая операция
конъюнктиводакриоиистостомия без постоянной интубации. Суть
этой операции сводится к формированию широкого соустья меж­
ду внутренним углом конъюнктивальной полости и слезным меш­
ком. Задняя стенка соустья выстилалась слизистой оболочкой
слезного мешка, а передняя * - конъюнктивой полулунной склад­
ки. С целью профилактики заращения вновь сформированного со­
устья в его просвет вставляли тонкий марлевый тампончик дли­
ной не более 2—3 см, обильно пропитанный 2% стрептоцидовон
мазью. Дренаж обычно извлекали на 7—9 день после операции.
Из 18 больных с заращением слезных канальцев хорошие функ­
циональные результаты, со сроком наблюдения от 6 месяцев до
3 лет, были получены у 13. У остальных 5 больных наступил ре­
цидив слезотечения, вследствие заращения просвета слезноносо­
вого канала в послеоперационном периоде. Эти больные подвер­
гались повторному оперативному вмешательству по типу
образования бокового сообщения между ранее сформированным
8
соустьем и полостью носа через костное отвестие. У всех пов*
торно оперированных больных слезоотведение полностью восста­
новилось.
Преимущество предлагаемой операции конъюнхтиводакриостомии перед лакодакриостомией, предложенной Джонсоном
(1965) и другими офтальмологами состоит в том, что она не тре­
бует постоянного ношения пластмассовой трубки, которая, как
известно, создает определенные неудобства.
При полной облитеращ 1И всего слезоотводящего пути для ус­
транения слезотечения нами была разработана новая техника
пластической операции конъкшктивориностомии, а при заращении слезных канальцев и слезноносового канала с наличием слез­
ного мешка — конъюнктиводакриоц'И'Сториностомия. Суть этих
операций заключается в образовании широкого анастомоза меж­
ду внутренним углом конъюнктивального мешка и полостью но­
са. Для создания стенок соустья использовались слизистая обо­
лочка носа с одной стороны, и конъюнктива внутренней половины
глазного яблока и полулунной складки, с другой стороны.
Основные моменты операци конъюнктивориностомии сводят­
ся к следующему. Доступ к слезной косточке осуществляется
так же, как при экстраназальной дакриоцисториностомил. Обра­
зование костного отверстия в боковой стенке носа производили
по новой, разработанной нами, методике с помощью только рас­
патора и костных кусочек. Распатором слегка надавливают на
переднюю часть слезной косточки на границе ее слобны.м отрост­
ком верхней челюсти или на медиальную стенк» начала слезно­
носового канала, в результате чего образуется небольшое отвер­
стие в кости. В него вводят постные кусачки с узким носиком ти­
па Цителля и осторожно откусывают кость кперед)!, книзу, квер­
ху до получения отверстия размерами 18X20 мм. Слизистая носа
разрезается в вертикальном направлении ближе к переднему
краю костного окна. Далее, после образования тоннеля под мяг­
кими тканями внутреннего угла век, соединяющего конъюнкти­
вальную полость со средним носовым ходом приступали к фор­
мированию бокового соустья. Для пластики задней стенки со­
устья использовались лоскут слизистой оболочки носа с одной
стороны, и конъюнктива внутренней половины глазного яблока с
другой стороны. Прн наличии слезного мешка, последний полно­
стью использова.чся для формирования задней стенки соустья. В
таких случаях операция называлась конъюнктиводакриоцисториностомия. Передняя стенка соустья формировалась за счет конъ­
юнктивы полулунной складки и переднего лоскута слизистой но­
са. В просвет образованного соустья вставляли пластмассовую
трубку с наружным диаметром до 4 мм. Последнюю извлекали на
20—22 день после операции.
Весьма важным моментом в успехе этой операции является
правильное расположение и направление сформированного кана­
ла. Последний должен иметь несколько наклонное положение.
При, праведении зонда через просвет канаV^а угол между ним и
горизонтальной линией должен равняться 25—30 градусам.
По предлагаемой нами методике было произведено 44 опера­
ции, в том числе 35 конъюнктивориностомий и 9 — конъюнктиводакриоцисториностомий. Непосредственные хорошие результаты
операций были получены в 43 случаях, что подтверждалось поло­
жительной функциональной носовой пробой.
Следует отметить, что у 10 больных из 33 с самой тяжелой
патологией, то есть с полной облитерацией всех отделов слезо­
отводящего пути через 1— 1,5 месяца после выписки из стациона­
ра было отмечено заращенне вновь сформированного слезного
канала на незначительном протяжении. Заращение преимущест­
венно локализовалось в средней его трети. Этим батьным опера­
ция конъюнктивориностомня была выполнена н два этапа. Второй
этап заключался в иссечении с помощью 2-х миллиметрового тре­
пана Эллиота рубцовой ткани, частично закрывающей просвет
вновь сформированного слезного канала, с последующей интуба­
цией последнего на 12— 14 дней пластмассовой трубкой.
У 6 больных от.мечалось некоторое ограничение подвижности
глазного яблока кнаружи из-ва образования стягивающего рубца
на конъюнктиве внутренней половины глазного яблока, не меша­
ющего слезоотведению. Такое осложнение легко устранить путем
операции отсепарирования рубцового тяжа от подконъюнктивальиой ткани.
Эффективность примененных пластических операций конъюнктивориностомин и конъюнктиводакриоцисториностомии в нашей
модификации со сроком наблюдения от 6 месяцев до 3 лет про­
слежено у всех 41 оперированных больных (44 операции). Пол­
ный функциональный эффект получен в 39 случаях, частичный в
3-х и отрицательный результат в 2-х случаях. Частичное восста­
новление слсзооттока мы считаем тс случаи, когда проходимость
имеется, но больные отмечают периодическое слезотечение, уси­
ливающееся на ветру или в морозную погоду.
Кроме того, нами наблюдались 55 батьных с отс>тствие.м слез­
ных мешков вследствие экстирпации или облитерации их после
перенесенных операции на слезных путях. У этих больных одно­
временно было отмечено и заращение медиальных концов слезных
канальцев на разном протяжении. При такой патологии произ­
водилась операция каналикулориностомня с проведением через
просвет слезных канальцев капроновых нитей и фиксацией их по
нашей методике. Разработаны показания к применению такой
опе|рации.
После формирования соустья через просвет нижнего СV^езного канальца мы проводили пучок капроновых нитей. С этой це­
лью боуменовский зонд № 2 с ушком на конце вместе с вздетой
тонкой шелковой нитью (направляющая нить) проводился че­
рез нижний слезный каналец до полости сформированного соус­
тья. Здесь направляющая нить захватывалась петутей, через ко10
торую проводил-ся пучок из 4—б капроновых нитей Затем зонд
извл€к-ался обратно, подтягивая за собой капроновые нити. Их
медиальные, нижние концы направляли через костное окно в по­
лость носа и далее через носовой ход наружу и приклеивались
лейкопластырем к коже щеки.
О целью предупреждения выворота нижней слезной точки ла­
теральный, верхний конец капроновый нитей мы не выводили из
просвета слезной точки, как предлагают .многие авторы (В. И.
Пивоваров, 1953; А. А. Колен, 1958; А. Г. Томашевская и М. В.
Зайкова, 1957 и др.), а оставляли его в просвете вертикального
отдела нижнего слезного канальца. Через слезную точку выводи­
ли только оба конца направляющей шелковой нити. Последнюю
с помощью обычной хирургической иглы выводили со стороны
конъюнктивы на кожу основания нижнего века. Такая методика
проведения дренирующих нитей через слезный каналец до полос­
ти «оса предупреждает возникновение деформации и эверзни
нижней слезной точки.
В соустье со стороны полости носа вводили тонкий марлевый
тампон, обильно пропитанный 2% стрептоцидовой .мазью, кото­
рый полностью извлекался на б—7 день после операции. Дрени­
рующие капроновые нити извлекались не позже чем через 10—
12 дней. Успех операции заключается в обязательном наложении
кетгутовых швов именно на слизистую слезных канальцев и сое­
динений ее со слизистой оболочкой носа.
Кроме того, исходы каналикулориностомии зависели от двух
факторов: от протяженности облитерации медиальных концов
слезных канальцев и от состояния слизистой оболочки носа. При
отсутствии заращения или заращении слезных канальцев на про­
тяжении до 1—2 мм и наличии нормальной, здоровой слизистой
носа о-перация привела к полному восстановлению слезоотведення. При заращении устья канальцев на значительном протяжении
более 2 мм, хотя анатомическая проходимость слезных путей
восстанавливалась, слезоотведение (активная проходимость) от­
сутствовала. Это 1несомненно способствовало появлению вторич­
ной облитерации медиальных концов слезных канальцев на зна­
чительном протяжении. Эффективность каналикулориностомии со
сроком наблюдения от б месяцев до 3 лет по нашим данным со­
ставляет 84%.
Следующей нашей задачей явилось выяснение причин рециди­
ва дакриоцисториностомип и изучение эффективности повторных
операций.
Согласно литературным данным рецидивы дакриоцистита пос­
ле операции дакриописториностомии встречаются до 20—25%
(Ом — 18%, Г. Д . Поляк, 23,1%, Дюпюи-йютан — 14,8%, Аалде—
15%, Вальтер-Виале 20—25%, П. Л. Авгушевич — 22,7%, С. П. По
пандепуло— 13,7%, Д айаль— 17,3%, Ш. А. Ш амхалов— 15%,
М. М. Краснов — 5,5%, М. И . Авербах — 5,18% и др.). Большин­
ство авторов склонны считать, что причиной рецидива заболева11
ния являются некоторые ошибки, допущенные при выполнении
операций, а именно; образование малых размеров трепанацион­
ного окна, неправильное его расположение, недостаточное соеди­
нение слизистой оболочки носа со слизистой слезного мешка и
патологические изменения в полости носа. Однако, наблюдаемые
авторами причины рецидива дакриоцистита обычно основываются
на сравнительно немногочисленных наблюдениях (Е. М. Ивано­
ва, 1940, 1945; Л. Ф. Парадоксов, 1955; Гюнтер, 1957; Ванча н
Вайгель, 1959; Л. И. Белоносова, 1962; Л. М. Бакин, 1963 и др.).
В институте имени акад. В. П. Филатова накопился значитель­
ный материал по редакриоцисториностомии, что дало нам возмож
ность изучить основные причины, ведущие к заращенню боково­
го соустья и оценить эффектив’ность повторных операций. Всего с
рецидивом дакриоцистита после (ранее произведенной цисториностомии находились под наблюдением 74 больных.
Изучая патологию слезоотводящну путей у больных с рециди­
вом дакриоцистита нами было констатировано, что имеется не­
сколько причин, ведущих к заращенню ранее образованного бо­
кового соустья.
Наиболее частой причиной, а имено в 51,3% случаев (38 боль­
ных) имело место предлежание клеток решетчатого лабиринта,
которые прикрывали заднюю половину ранее образованного кост­
ного окна. Тогда как, по данным других авторов, на первом месте
причиной рецидива дакриоцистита являются малые размеры
трепанаиионного окна или неправильное его расположение
(Е. М. Иванова, 1940, 1945; Л. Ф. Парадоксов, 1955; Ванча и
Вайгель, 1959; Л. И. Белоносова, 1962; Л. М. Бакин, 1963 и др .).
На втором месте по частоте причиной неудачного исхода опе­
рации цнсториностомии явилось неправильное расположение ко­
стного отверстия, что наблюдалось в 24,3% (18 больных).
Из других причин, которые способствовали возникновению ре­
цидива заболевания, на третьем месте по частоте встречаемости,
были малые размеры костного окна (20,3%). Только у 3 больных
причиной рецидива дакриоцистита были патологические измене­
ния полости носа (гипертрофия средней носовой раковины у од­
ного и полипы у двух больных).
Методика операции редакриоцисториностомии значительно
отличается от повторных операций, описанных в литературе. На­
ми во всех случаях применялось тщательное удаление передних
этмоидальных клеток. Кроме того, для образования нового бо­
кового соустья обязательно использовались остатки слезного
мешка и слизистой оболочки носа, в то время как другие авторы
иссекали их полностью или част11Чно (Б. Л. Поляк, 1947; Гюнтер,
1957; Ванча и Вайгель, 1959 и др.). По такой методике у боль­
шинства больных удалось сформировать обе стенки соустья. Для
получения более стойкого эффекта в послеоперационном периоде
марлевый тампон из соустья мы извлекали не сразу через 24—
48 часов, а постепенно в течение 5—7 дней. Такая длителыгая
12
тампонада соустья приводила к формированию достаточно ши­
рокого хода и получению стоГжого восстановления слезоотведения.
Эффективность операции редакриоцисториностомии, в отда­
ленные сроки наблюдения (от 6 месяцев до 8 лет), по нашим дан­
ным, составляет 85%. Полученный эффект считаем вполне удов­
летворительным. Отрицательный результат повторных операций
связан исключительно с вовлечением в рубцовое перерождение
слезного мешка и медиальных концов слезных канальцев.
Характер патологического процесса слезоотводящего аппара­
та, вид оперативных вмешательств, количество оперированных
больных с отдаленными функциональными результатами в обоб­
щенном виде приведены в таблице 1.
Приведенная таблица I иллюстрирует эффективность каждого
метода лечения слезотечения в отдельности.
Все оперативные вмешательства, применявшиеся нами при
заращении слезоотводящих путей, (в сроках наблюдения от 6
мес. до 8 лет) дали положительный эффект в 78,9% и частичный
в 8,2% случаев. Операции не дали стойкого восстановления слезо­
отведения в 12,9% случаев.
Таблица
Характер патологических
изнснений
Коли­
чество
опериропан*
ных
боль­
ных
Результаты леч.
Коли­
чество
Вид оператив­ 6-ных
ного вмеша­
с от­
дален, полный частич­ без
тельства
эффек
срок, эффект ный
та
набл.
эффект
Заращение слезных каналь­
цев при наличии слезного
мешка и хорошей прохо­
димости слезноносового
канала
18
Конъюнктиводакриоцистостомия
18
13
Заращение слезных каналь­
цев и слезноносового ка­
нала при наличии слез­
ного мешка
8
Кочъюнктиводакрноцисториностомия
8
8
Полная облитерация слезо­
отводящих путей
33
Конъюнк-'
тивориьостомия
33
Отсутствие слезного мешка
после его экстирпации
или облитерации
55
Каналикулорнностомия
Рецидив дакриоцистита по­
сле операции дакрноцисториносто.мяи
74
Радариоцнеториностомия
Всего
188
1
—
5
28
3
2
45
32
6
7
54
44
4
6
158
125
13
20
13
О Б Щ И Е ВЫ ВОДЫ
1. При полном /ИЛИ почти полном эаращении /сл-езоотводящего
аппарата предложенные нами методики конъюнктиводакриоцистостомия, конъюнктиводакриоцисториностомия и конъюнкивориностомия являются наиболее физиологичными и не требуеют по­
стоянного ношения пластмассовых канюль-протезов.
2. Разработанные нами пластические операции по формиро­
ванию новых путей для слезооттока у больных с самой тяжелой
патологией слезоотводящего аппарата, привели к полному восста­
новлению слезоотведения в 84% и к частичному' в 5% случаев.
Операции не привели к восстановлению слезооттока в 117о слу­
чаев.
3. У больных с облитерацией или отсутствием слезного мешка
операция каналикуло-риностомии в нашей модификации привела
к полному восстановлению слезооттока в 73% и к частичному в
11% случаев.
4. Модифицированная нами новая методика образования кост­
ного окна с помощью распатора и костных кусачек значительно
облегчает технику операции и повышает их эффектаВ(Ность.
5. Нами было установлено, что наиболее частой причиной ре­
цидивов дакриотиститов после дакриоцисторнностомий явилось
предлежание этмоидальных клеток неудаленных во /Время выпол­
нения первичных операций, что наблюдалось в 51,3% случаев. На
втором месте, по частоте встречаемости, причиной рецидива дакриотистита явилось неправильное расположение костного окна
(24,3) или недостаточные его размеры (20,3%) и на третьем месче — патология полости носа (4,1%).
6. Эффективность редакриоцисториностомии произведенной с
соблюдением всех мер профилактики рецидива дакриоцистита,
составила 85%.
7. Полученные нами результаты хирургического лечения боль:
ных с тяжелой патологией слезоотводящих путей, которая ранее
относилась к неизлечимой, позволяют рекомендовать разработан­
ные оперативные вмешательства для широкого внедрения в кли­
ническую практику.
список
опубликованных научных работ, по теме диссертации.
1. БОИШТЯН В. Е.
— К методике оперативного лечения облитерации
слезных канальцев и слезного мешка.
Доклады 24-ой очередной научной сессии.
Кишиневского медицинского института по итогам
научно-исследовательской рйботы за 1%5 год.
Издательство «Картя Молдовеняскэ», Кишинев,
1965, стр. 121—!22.
2. ПАХОМОВА
А.
БОИШТЯН В. Е.
И., К технике образования костного окна при выпол— нении операций на слезоотводящих путях.
Межобластная научно-практическая конференция
офтальмологов Полтавской, Сумской, Харьковской
и Черкасской областей. (Тезисы докладов).
Черкассы, 1966, стр. 201—202.
3. БОИШТЯН В. Е.
— Восстановление слезооттока при облитерации
слезных канальцев посредством пластической
конъюнктивно-дакриоцистостомии.
Актуальные вопросы офтальмологии.
Республиканская
конференция
офтальмологов
УССР. (Тезисы докладов).
Киев. 1%7, стр. 103.
4. БОИШТЯН В. Е.
— К технике операции пластического восстановления
слезопроводнмостн при тотальной или почти то­
тальной облитерации слезоотводящего аппарата.
Офтальмологический журнал. 1967, 7, стр. 547—
552.
5. ПАХОМОВА А. И., Модифицированная техника образования костного
БОИШТЯН В. Е. — окна при выполнешт операции на слезоотводя­
щих путях.
Офтальмологический журнал, 1968.7, стр. 540—542.
АБ06341, 23-1-69 г., Кишинев, 2-я тип., Советская, 8, з. 75, т. 300.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа