close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Основные пути развития и совершенствования акушерской помощи Г Д Сафроненко Киев 1971 32 c 3132

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
ИНСТИТУТ им. КРАСНОЙ АРМИИ
На правах рукописи
С. Ю. САФАРОВ
Г
С
М АТЕРИАЛЫ К ИЗУЧЕНИЮ
СВЕРТЫ ВАЕМОСТИ КРОВИ
ПРИ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
И ЗМ Е Н Е Н И Я Х С Е Л Е ЗЕ Н К И
(Экспериментально-клиническое исследование)
Специальность Лз 14.777 — х-ирургия
Диссертация написана на русском языке
АВТОРЕФЕРАТ
диссертаинн на сонсканис ученоП степени
кандидата медицинских наук
..^цяР Госудярстрем аО ^
.ПБЛИОТЕКЛ
Яц е т н т у т ,
Краснодар
1971
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Дагестанского
государственного медицинского института.
Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР и
ДАССР, доктор медицинских наук, профессор Р. П. Аскерханов.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ;
1. Доктор медицинских наук, профессор И. А. Агеенко.
2. Доктор медицинских наук, профессор С. С. Полушкина.
Отзыв на работу дан государственным ордена Ленина
усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.
.
Автореферат разослан
« ^
Зашита диссертации состоится «
—
>
в совете Кубанского государственного медицинского
Красной Армии (г. Краснодар, ул. Седина. 4).
институтом
1971 гола.
1971 года
института
имени
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Ученый секретарь Совета
профессор
(Н. В. Онолченко)
проблемы коагулопатии все более привлекают внимание
теоретиков и 'КЛ1ИШ1Ш1стов, что связано с повышением интереса
исследователей к нерешенным аспектам изучения тромботи­
ческих, тромбоэмбол'Ических, геморрагических осложнений.
Особое 1внимание в этой проблеме принадлеж'ит исследова­
нию роли паренхиматозных и кроветворных органов, в част­
ности селезёнки, в регуляции функции свертывающей, анти­
свёртывающей и фибринолитической систем.
Разносторонние исследования функции селезёнки пока что
позволили установ1Ить лишь участие её в процессе кроветворе­
ния. депО'Нйрования крови, определить функциональные 'взаи­
мосвязи её с печенью, костным мозгом к эндокринной систе*.
мой и т. д.
Специальные работы, посвященные 1изучению ро.ти селе­
зёнки в регуляции свертываемости крови, единичны (М. М. Аб­
дуллаев. 1964; Л. И. Геллер, 1964; А. И. Грачев, 1966 и др.),
хотя известны ряд сообщений о появлении повышенной крово­
точивости прн спленомегалнях (Ооодраз1иге, 1914; Мас1аг1апе. 1937; 1гпрегои1, 1937; Ю. П. Уринсон, 1937; Ка1поП, 1949;
Ф.-А. Эфендиев, 1962, Д. М. Далгат, 1966),
Давно известны наблюдения «ад больными, погибшими
от загадочных кровотечений кап1иллярного характера после
удаления патологически увеличенной селезёнки (И. Л. Фаерман. 1928; К^аап, Ме Рабгеап, Сооп. 1956).
По мнению других авторов, удаление селезенки приводит
к депрессии протнвосвертывающей системы крови, способст­
вующая тромбоэмболическим осложнениям (ЛАауо, 1924;
Огеео1ге, 1924; В. Я. Брайцев. 1937; А. Т. Лидский; Я. А. Кампельмахер, 1954; Д. М. Гроздов, Л\. Д. Пациора, 1957; Гра­
чёва, 1967 к др.).
Об участии селезенки в выработке факторов свертывания
крови и регуляции ею равновесия этой системы пишут 5(епс1ег,
Е1Ьег1, ЗНоге (1953); ЗауЦзку (1955); СИШоп (1958),
Л. И. Геллер (1964);
Леви-Крейльсгейма,
Антивероса,
Б. А. Кудряшов (1965) и др.
3
Из сказанного видно, что роль селезенки в процессе свер­
тывания крови изучена недостаточно. Имеющиеся данные
весьма противоречивы, что связано с отсутствне.м специаль­
ных целенаправленных исследований вопроса.
В этой связи мы сташ 1 м себе целью:
!. В эксперименте на животных исследовать состояние
свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической
систем в условиях нормальной функции селезенки «и некото­
рых патологических изменений ее. в частности, после удаления
(спенэктоми'и), травмы (размозжения), остром застое веноз­
ной крови (перевязке селезеночной .вены), при тромбозе ма­
гистральной вены органа и острой ншехьии на почве перевяз­
ки селезеночной артерии.
2. Также в эксперименте изучить влияние водно-солевого
гомологического экстракта нз ткани нормальной селезенки на
свертываемость крови в условиях ранее проведенной спленэктомни с тем, чтобы изучить действие гумморальных факторов.
3. Обобщить имеющиеся наблюдения кл'иники о состоя­
нии свертываемости крови при цирротических и сплеиотромботических спленомегалиях до и после сплеиэктомии.
Мы полагаем, что целеиаправленное исследование влия­
ния селезенки на состоян1 [с гемокоагуляции в норме и при
некоторых патологических состояниях функции ее, а также
изучение действ<ия экстракта органа позволит хотя бы отчас­
ти рассмотреть роль селезенки в поддержании динамического
равновесия сложных механизмов взаи.модействня свертываю­
щей, противосвертывающей п фибринолитической систем.
Кроме теоретического -интереса результаты подобного
комплексного эксперименталыю-клпничесхого 'изучения изме­
нений свертываемости крови при патологических состояниях
селезенки, по нашему мнению, должны служить диагностиче­
ским, терапевтическим, прогностическим и профилактическим
целям в клинической практике.
I. МАТЕРИАЛ. МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Эксперименты проведены на 44 беспородных собаках.
Опыты проведены в 6 сериях (табл. 1).
Функциональное состояние свертывающей системы крови
исследовано определением следующих коагулологических
тестов:
!. Фибрииол'нтическая активность плазмы крови по мето­
ду Ковальского, Копек. Ниверовского (эуглобулиновый ме­
тод) в модификации ЦОЛИПК в минутах.
Таблица
Общая сводка опытов
серий
Характер опытов
].
Удаление
нормальной
селезенки.
Подкаисулярное
раз­
мозжение селезенки.
Перевязка селезеночной
вены.
Тромбоз
селезеночной
вены.
Перевязка селезеночной
артерии.
Введение вытяжки селе­
зенки после удаления
селезенки.
2.
3.
4.
5.
6.
Цели опыта
Изучение гемокоагуляиионных изменений, возиикаюших после улвлсиия селезенки.
Изучение влияния травмы селезенкн на скстему
свертывання.
Изучить влияние застойной селезенки на гемокоагуляцню.
Изучение влияния спеленотромбоза на гемокоагуляционную активность.
Изучение изменений свертываемости крови при
функциональной недостаточности селезенки.
Изучение действия гуморальных факторов на гемокоагуляцкоиные системы.
К-во
опытов
9
Сроки нсслодоваш 1м
1, 3, 7, 11, 16 дни
7
1, 3, 7, II, 16 дни
7
20, 30. 45. 60. 75 дин
7
3. 10. 20 30-ые дни
7
20, 30. 45, 60, 75 дни
7
10, 24. 36-н
15; 30. 48 часов.
)
2. Свободный гепарин по опособу Снрмап в модификации
ЦОЛИПК 'В секундах.
3. Фибриноген по воздушному методу Р. А. Рутберг в
мг.процентах с модификацией фибриногена на фибриноген
«В», воспалительный и «А» — фибриноген, коагулируюЕций
по методу Лайонеса.
4. Протромбиновый тндекс по Квику в модификации по
В. Н. Туголукову в процентам.
5. Количество тромбоцитов по Фонио в кубических милли­
метрах.
6. Время свертывания крови по ЛИ и УАЙТУ в секундах.
7. Тромботест по методу Фуанта-Ита.
Для тро'мбоэластографического контроля был использован
четырехканальный тромбоэластограф — «ТРОМБ-1».
Мы анализировали три параметра тромбоэластограммы;
Р, К и Ма. Исходные показател1и коагуло-тромбоэластограмм
у здоровых собак определены данными .в таблице 2.
2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
В первый же день после спленэктомни (1-я серия опытов)
произошли резкие сдвиги в свертывающей систе.ме, указываю­
щие на повышение её активности. При этом 'компоненты противосвертывающей оистемы существенно не изменялись: фи­
бринолитическая активность почти у 'всех животных была
равна 103±3,5 мин. (Р>0,1), свободный гепарин — 6±1,1
сек. (Р>0,2).
Установлено резкое увеличение фибриногена 306±
37,2 мг% (Р<^0,01).У всех животных проба 'на потологический фибриноген «В» оказалась положительной. Протромби­
новый ■инде'кс в части случаев снизился на 10—'15% и в сред­
нем был равен 83±6,4% (Р<^0,02). Количество тромбоцитов
достигло 370±42,3 тыс. (Р<0,02).
Время свертывания крови укоротилось до 164±0,86 сек.
Тромботест у 6 собак указал 'на нормокоагуляцию, у 3-х на
гиперкоагуляцию.
Данные тромбоэластограмы (ТЭГ) указали на сокращение
Р 43±17,4 сек. и увеличение Ма до ^ ± 7 ,8 мм. Время обра­
зования сгустка не было изменено — 25±3,5 сек.
На 3—7 сутки свертывающая активность крови повыси­
лась ещё более отчетливо. Заметно замедлилась фибринолити­
ческая активность 128±3,7 мин. (Р<0,02). Колебания свобод­
ного гепарина недостоверны 12±2.3сек. (Р>0,5).
Количество коагулирующего фибриногена вдвое превыси­
ло дооперациониый уровень (401 ±45,3 мг% Р<^0,01). Проба
Таблица
Исходные показатели коагуло-тромбоэластограмм,
Показа­
тели
)1орма
Норма
для
VI серии
Фибри­
нолити­ Свобод­
ный
ческая
гепа­
актив­
рин
ность
(в сек.)
(в мни.)
М ±т
М ±т
89 ±6.8
154±5.2
8±0,8
11 ± 2.9
Фибри­
ноген
«А»
( вмг%)
.М ± т
Фибри­
ноген
«В»
(кол-во
проб)
Тром­
боциты
(в тыс.)
М ±т
Время
сверты­
вания
(в сек.)
М ±т
100+1,4 279 ±15.5 184±19
190+15.6
201 ±17,1
Протромбиновый
индекс
(в %)
.М ± т
5
100±5.0 297±24.5 159±27.9
Тромботест
р
(в сек.)
К
(в сек.)
Ма
(в мм.)
Нормокоагуляция
56±4,4
26±1.8
4 5± !.0
Нормокоагуляцня
50 ±9,3
12±1,4
55±1,7
\
2
па фракцию «В» фибриногена в большинстве случаев оказа­
лась положительной. Число тромбоцитов увеличилось до 466±
31,8 тыс. (Р<0,01). Протромбиновын индекс приблизился
к нормальным величинам 97±0,6% (Р<0,05).
Время свертывания крови было укорочено до 100±2,3 сек.
(Р<0,01). Тромботест в большинстве случаев указал иа нормокоагуллцию.
Существенны.ч изменений в Р (48±2,1) и К {21 ±2,8) не
наступало, зато знач^ительно увеличилась Ма (64±7,1).
На 11—16 сутки удаления селезенки почти все показатели
коагулограммы имели тенденцию к нормализации.
Как показало коагулолопическое исследование массивная
травма селезенки (2-ая серия опытов) с нарушением структу­
ры всего оргаиа к концу первых суток повысила фибриноли­
тическую активность (64±10,4 мин. Р<0,05). Гепариновое
время сократилось вдвое 4 ±1,0 (Р<[0,02).
Существенных сдвигов не было отмечено в содержании
коагулирующего фибриногена (177±2,7. Р>0,4), но зато в
6 пробах был найден воспалительный фибриноген «В», фибринол'итически устойчивая фракция его. Количество тромбоцитов
повысилось до 390±7,5 тыс. (Р<0,01). Протромбиновын ин­
декс снизился до 73±8,17% (Р<10,05).
Значительно удлинилось время сгусткообразования крови
260± 18,1 сек. (Р<;0,02). Тромботест показывал в 5 случаях
из 7 на гипокоагуляцию.
ТЭГ показал удлинение 'всех 3-х фах процесса свертывания
крови.
В третий день травмы фибринолитическая активность попрежнему ускорилась 68±2,2 (Р<0,01). Свободный гепарин
показал дооперационпый уровень.
Что касается концентрации коагулирующего фибри-ногена
и числа положительных проб воспалительного «В», то они
почти одинаковы с показателями первого дня исследования
после травмы селезенки. Из прокоагулянтов только количест­
во тромбоцитов повысилось значительно — 361 ±24,5 тыс.
(Р<0,01).
Время свертывания несколько удлинилось 224±10,1 се­
кунд (Р<^0,05). Показатели тромботеста в более половины
случаев указали н«а понижение свертывающей потенции
крови.
Почти во всех случаях выявлено удлинение вре.мени реак­
ции Р(78±2,1) без заметных сдвигов в других параметрах
ТЭГ (К—27±0) н (Ма—46±3,5).
К исходу седьмого дня показатели фибринолитической и
антикоагулянтной систем соответствовали дооперационным.
тогда как данные свертывающей системы йстались ниже
уровня .ниноней границы нормы.
Общие показатели коагуляции (время свертывания и тромботест) указали на понижение свертывающей активности
крови.
Удлинение Р — 71 ±4,0, К — 36±1,0 и сокращение Ма —
41 ±4,2 также подтвердили состояние пониженной свертывае­
мости.
На I I —16 дни показатели фибриногена были идентичны
исходным данным. Повышенным оставался свободный гепа­
рин (11 ±2,9 сек.).
Содержание фибриногена, протромбина, тром'боиитов либо
незначительно повысилось, либо соответствовали верхней гра­
нице нормы.
К концу исследования селезенка атрофирована, рубцоводеформирована, архитектоника нарушена за счет разрастания
соединительной ткани.
В третей серии опытов у животных после перевязки селе­
зеночной вены на 20-й день фибринолитическая активность
равна 80—0,6 (Р>0,1), время свободного гепарина доходило
до 10±1,8сек. (Р>0,1).
Установлено выраженное снижение фибриногена 128±
6,6 мг% (Р<0,01) и фракцию
нашли в б пробах. Протромбиновый индекс и тромбоциты соответствовали верхней
границе нормы. Время свертывания и тромботест указывал
на понижение свертывающей потенции крови.
ТромбоэластографИ'ческий контроль также показал на
удлинение фаз гемокоагуляшш Р=71±4,7; К = 27±1,6; Ма =
^ ± 2 ,9 .
На 30 сутки исследования произошло дальнейшее ускоре­
ние фибрннолиза (62±12,0; Р<0,05) и повышение свободного
гапарина (13±0,9; Р<0,01).
В 5 случаях найден фибриноген сВ». Число тромбоцитов —
210±35,2 тыс. (Р<0,05) количество фибриногена уменьши­
лось до 123±10,2 (Р<С0,02). Протромбиновый индекс 90±
2.5% (Р<0,02). Свертывание крови произошло за 250±
24,5 сек. Тромботест во всех пробах показал гипокоагуляцию.
Из параметров ТЭГ Р значительно удлинен 73±7,1, а К и
Ма — соответствовали норме.
На 45 день фибринолитическая и антикоагулянтная систе­
мы сохранили свое активное состояние. Количество фибрино­
гена, тромбоцитов и протромбиновый индекс снизились. Время
свертывания приблизилось к нормальным цифрам. Тромбо­
тест в 5 случаях указал на гипокоагуляцию.
Слабое удлинение каждой из фаз ТЭГ также подтвержда­
ло понижение свертывающей активности.
На 60—76 дни обнаружилась нормализация активности
всех систем свертывания: фибринолиЗ“ 88± 1,0 мим. (Р>0,8);
фибри'нагеи — 220±11,6 мг% (Р>0,2); его фракция «В» наГ1 *
леи только в 1 случае, число тромбоцитов — 269±43,8 тыс.
(Р>0,4); протромбиновын индекс — 100±2,9%; время свер­
тывания -- 200±26,5сек. (Р>0,9); тромботест — нормокоагуляция. Данные ТЭГ: Р—61 ±3.7 сек., К—23±3,7 сек., Ма—
43 ± 1.5 мм.
.Макроскопически — селезенка увеличена на 6X5 см. в раз­
мерах, застойная, плотная, темно-батрового цвета.
В 4-ой серии опытов, с воспроизведением тромбоза селезе­
ночной вены установлено характерное для всех проб ускоре*
ппе фнбрпнолиза плазмы в первые 10 дней исследования
(72±2,2 минуты Р<0,02) и повышен1»е свободного гепарина
(10±0,7 сек. Р<0,05) без какой-либо тенденшти к его сни­
жению.
Количество коагулирующего фибриногена в крови до 10-го
дня соответствовало верхней границе нормы (208±9,5 мг%
Р>0,1) н фибриноген «В» был найден в 3-й день тромбоза
у 3-х собак, в 10-й день у 2-х. Протромбиновый индекс не­
сколько снизился (93±0,7, Р<0,05), количество тромбоцитов
увеличилось до 319±2,2 (Р<0,02).
Время свертывания умеренно удлинилось (247±21,3' се­
кунд Р<0,05). По тромботесту в большинстве проб определи­
лось состояние гипогемокоагуляции.
На 20—30 сутки тромбоза селезеночной вены фибриноли­
тическая активность в большинстве случаев снизилась.
Отмечено слабовыраженное увеличение фибриногена
с максимальным превышением нормы на 26 мг% в среднем.
Его фракцию «В» -не находили в крови. К 20-му дню про­
тромбиновый индекс возвратился к норме и сохранил этот
уровень до кО'Нца срока исследования. Колебания числа тром­
боцитов не были достоверными.
Общие показатели гемокоагуляции (время свертываня и
тромботест) были равноценны с показателя.ми до тромбоза.
Макроскопически селезенка увеличилась в размерах на
2.5 см. плотная, темного цвета. Тромб распространился до
селезенки.
При ишемии селезенки (в 5-ой серии опытов) исследова­
ния показали гнперкоагулябельность крови ж 20-му дню пере­
вязки селезеночной артерии, на что указывают замедление
фибринолитической активности (10б±7,6 мин. Р<0,05) н сни­
жение свободного гепарина 6±1,1 сек. (Р > 0,9), а также
повышение количества фибриногена 2в0±28,4 (Р<0,02) /фиб­
риноген «В» найден в 4-х случаях/, « тромбоцитов 390±
10
17,5.тыс. (Р<0.01), пониженным был только протромбиновый индекс (Р <0.0!).
Суммарные показатели свертывания крови указали на гиперкоагуллционный статус (время свертывания за 130±13.2
сек. (Р<0.05), тромботест — гиперкоагуляция в б пробах).
Параметры тробоэластограммы:
Р=^48±2.02, К =25±4,2. ;Ма=-56±6,1.
На 30-е сутки фибринолип«ческая система суи1 естоеш1 Ых
изменений не претерпела (96±8,5 мин. Р>0*^. Свободный
гепарин повысился (10±0.4 сек. Р<0,01).
Показатели свертывающей системы остались прежними
(фибриноген — 268±38,5. Р<0,05), протромбиновын индекс
103±2.0%, Р>0,2, тромбоциты 4Ю±28,5 тыс. |Р<0.01).
Время свертывания укорочено 141±3,9, (Р < 0 ,01). Тромботест
по-прежнему показал гиперкогуляцию в больше половине
случаев.
На 45-й день фибринолитическая активность 90±16,2 мин.
(Р > 0,9), свободный тапарин П ± 1,8сек. (Р<0,05).
Содержание фибриногена в крови оказалось равным
230±20,8 мг% (Р>0,1), протромбиновын индекс—100±2.0%,
тромбоциты — 373±3б,9тыс. (Р<0,05).
Время свертьрвания соответствовало 170±17,6 сек. Тром­
ботест показал нормокоагуляцию в 4-х случаях.
Параметры тромбоэластограммы оказались равны Р —
46 ± 2,07, К — 23 ± 2,5, М а — 49 ± 3,2.
На 60—75 дни существенных колебаний не претерпела ни
одна из систем.
В этих опытах селезенка у.меньшена, в спайках, от окру­
жающих органов идут к воротам селезенки хорошо развитые
анастомозы артериальных сосудов. Видно замещение фиб­
розом.
Через 10 часов после введения 25% гомологической вы­
тяжки селезенки (опыты 6 серии) спленэкто.мнрованным жи­
вотным отмечено замедление фибринолитической активности
188±19 мни. (Р>0,2) н понижение свободного гепарина
9±0,5 сек.
Одновременно повысилась концентрация фибриногена —
299±49,5 мг% (Р<0,05) фракция «В» положительна 'в 4-х
пробах, число тромбоцитов — 347±10,0 тыс. (Р<0.05). Протромбиновый 'Индекс показал исходное состояние.
Вдвое сократилось время свертывания крови 80±10.9
(Р<0,02). Почти во'всех опытах по тро.мботесту определилась
птеркоэгуляция крови.
При ТЭГ-ОМ контроле выявлено уменьшение Р—41 ±4,5 и
И
к —20±5,0, увеличение Ма—63±3,3, что характерно для гипе рге моко а гул я ци'и.
Спустя 24 часа введения экстракта фибринолитическая
активность осталась замедленной хотя и незнач-ительно
(180±15мин. (Р>0,1). Свободный гапар.ин снизился также
недостовер-но (Р>0,1).
Умереинно по(Высились факторы свертывания; фибриноген
232±25 мг%, тромбоциты — 327±7,5тыс. (Р<0,05). Протромбиновый индекс указал на норму 96±1,6% (Р>0,4).
С уменьшением количественного содержания прокоагулян­
тов недостоверно уменьшилось время 1необходнмое для свер­
тывания крови 120±15,4 сек. (Р>0,6). В 5 случаях тромботест указал на'Гиперкоагуляцию.
На повышение состояния свертывания крови указали
ТЭГ-е данные Р—38± 11,5 сек., Ма—61 ±6,5 мм.
К 36 часам введения экстракта показатели фибринолити­
ческой активности и свободного гепарина значительно при­
близились к исходным.
Количество фибриногена и протромбиновый индекс соот­
ветствовали данным до введения препарата. Только число
тромбоцитов было уменьшено 226±27,9 тыс.
Показатели времени овертывания, тромботеста и парамет­
ров ТЭГ также свидетельствуют о равновесии обеих проти­
воборствующих сторон свертывания крови.
После вторичного введения экстракта, спустя 15 часов,
также отмечено замедление фибринолиза (171 ±4,1 мин.
Р<0,02) и понижение свободного тепарина 7±0,2 сек.
По-прежнему повысились компоненты прокоагулянтной
системы: фибриноген — 279±31,8 мг% (Р<0,05), тромбоциты
— 392±17,4 тыс. (Р<0,02), в среднем превышая исходное на
1(Ю тыс.
Время свертывания значительно сократилось 96±3,7 сек.
(Р <0.05). Тромботест в 5 случаях опреде-лил гиперкоагуляциониое состояние крови.
Через 30—48 часов введение экстракта отмечены недосто­
верные ускорения фибринолиза до 168±10,9 мин. (Р>0,2).
Содержание свободного гепарина в крови осталось ниже, чем
до введения вытяжки.
Концентрация
фибриногена
соответствовала
243±
57,5 мг% (Р >0,6); число тромбоцитов — 325±17,4 тыс.
(Р > 0,4); протромбиновый индекс — 96±4,2% (Р>0,5).
Время свертывания соответствовало верхней границе нор­
мы (143±37,3 сек.). Тромботест в большинстве случаев пока­
зал нормокоагуляцию.
Данные тромбоэластограмм почти не разнятся с нор.мой.
Р—53±11,1, К—23±2,4, Ма—56±3,7.
12
3. МАТЕРИАЛ И РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализу подвергнуты результаты изучения 45 больных
спленомегалией, из которых 33 страдали спленомегалнческим
циррозом печени, а 12 — спленофлеботромбозом.
Возраст обследованных больных был в пределах 6—65
лет. Мужчин — 27, женщин — 18.
Гемокоагулограммы исследованы до операции }1 на I, 3, 7,
11 сутки после уда^тения сплеиомегалическоп селезенки.
При поступлении в клинику фибринолитическая активность
почти у всех обследованных больных с циррозом печени в
среднем оказалась ускоренной 166±14,6 мин. (Р<0,001) при
норме 244±16,8 мин. У больных с тромбозом селезеночной
вены — 176±14,6 мин. {Р<0,01). А в 3 случаях с длитель­
ностью болезни 5—6 лет, литическое свойство плазмы соста­
вило всего 42—45 минут. В группе больных с циррозом пече­
ни в подавляющем большинстве случаев содержание свобод­
ного гепарина было ниже нормы (4—7 сек.), в то время когда
у больных спленофлеботромбозом особой разницы его с нор­
мой ие обнару'жено.
Концентрация фибри'погена «А» в крови у больных сплсио.мегалическим циррозом печени зиач'ительно ниже, нежели
при тромбозе селезеночной вены. Патологический фибриноген
«В» найден у 11 ослабленных больных, у которых значительно
выражена гипофибрииогенемия.
Выраженное 1измеиение в сторону понижения протромбпиового индекса характерно для больных с циррозом печени
(78±3,4%), чем
случаях тромбоза вены селезенки
(86±4,2%). Почти вдвое уменьшено число тромбоцитов
у обеих групп больных. В 9-ти пробах с циррозом печени
тромбоцптспеиия дошла до 64—99 тыс.
Время свертывания кров-и при циррозе печени замедлено
363±33,2 сек. (против -нормы 274± 13,5 сек.) при спленофлеботромбозе оно составило 323±16,3 (Р<0,05). У 40 больных
из 45 по троботесту определилась гипокоагуляция.
После тщательной подготовки больные с циррозом печени
подвергнуты сплензкто.мии с оменторенопексиен, с тромбозом
■вены селезенки — удалению селезенки. Наркоз — интубаци­
онный.
Вес удаленной селезенки колебался в пределах 300—
2500 гр. В группе больных с циррозом печени на следующий
день операции фибринолитическая активность заметно снизи­
лась 220±14,4 мин. (Р<0,05). Изменения содержания свобод­
ного гепарн'на не были отмечены.
Концентрация фибршюгена повысилась в 22 случаях и
реакция на воспалительный фибриноген «В» оказалась поло13
жительноп у 22-х больных. Протромбнновый индекс «е из.менился (81 ±4,5) за одни сутки после опера!Ш[и. Значтельно
повысилось число тробоцитов 285±21,2 (Р<0,001).
Время свертывания крови показало уровень нижней гра­
ницы исходного, а тромботест в 24 случаях указал на иормокоатуляцию.
В третий день наблюдения замедление фибринолиза до­
стигло .максимума — 313±22,7 мин. (Р<0,001).
Одновременно факторы свертывания рез1Ко повысились.
Общие теосты свертывания кровл показали активацию свер­
тывающей способности крови.
На 7-й день появилась тенденция к нормализации сдвигов
фибринолитиечской активности, которая завершалась «а 11
сутки наблюдения.
К этому сроку количество фибриногена сохраняло уровень
375±69 мг% (Р<0,005) и в заключительный день исследова­
ния оставался заметно выше нормы 346±51 мг%.
Постепенно уменьшилось число положительных реакций
на фибриноген «В». Если на 3-й день она положительна у 16
больных, то на 7-й у 7-ми больных, а к 11-му дню только у 3-х.
На 7—11 день протромбнновый индекс сохранил уровень
3-го дня опера1Ции (81 ±4,6). Количество тро.мбоцитов, дости­
гая на 7-й день — 493±85,6 тыс., к 11 дню несколько снизи­
лось 436±21 тыс. (Р<0,001).
Тромботест на 7-й день в большинстве случаев указал на
гиперкоагуляцию, к 11 дню — иор.мокоаыуляцию.
В группе больных спленфлеботромбозом к концу суток
спленэктомии литическое свойство крови значительно снизи­
лось (302±25,2 мин. Р<0,01), которое было до операции
17б±11,6 ми-н. Понизился также и свободный гепарин в плаз­
ме 7 ±'1,2 сек.
В первый же день фибриноген повысился на 166 м.г% в
среднем. Его фракцию «В» нашл|[ в 9 пробах. Повышенными
оказались протромби'новый индекс и число тромбоцитов.
Время свертывания крови и тромботест указал на гиперкоагу­
ляционный статус крови.
На третий день продолжалось замедление фибринолнза
375±45.4 мин. (Р<0,01), уровень свободного гепарина нор-мализовался.
Фибриноген был значительно выше исходного 372±
37,8 мг% (Р<0,01) и в 7 случаях реакция на патологический
белок была положительной. Показатель протромбинового
индекса нормализовался 97±0,2%, а количество тромбоцитов
до.ходило до 372 ±69 тыс.
Общие тесты свертываемости показали повышение коагу­
ляции крови.
14
На 7-й день сплензктомии фибринолитическая активность
замедлилась до 282±36,2 мин. (Р<0,05). На 11 день соответ­
ствовала -верх'ней границе нормы. Свободный гепарин
8 ± 2 сек (Р>0.9). Фибриноген, т-ромбоииты несколько пони­
зились на 7-й день, но в 11 приблизились к верхней границе
нормы.
На 7-й день сверты'ваемость и тромботест показывали ги­
пергемокоагуляцию, на И нсфмокоэгуляцию.
Таки.м образом, гишеркоэгуляционный статус был свойст­
венен состоянию сплензктомии, ишемии селезенки, а также
при введении экстракта селезенки спленэктомированным жи­
вотным.
Пониженное состояние свертываемости крови наблюдали:
при массивной травме селезенки без повреждения капсу­
лы ее. перевязке селезеночной вены и спленфлеботромбозе.
Можно предполагать, что из всех гипотез объясняющих
пути регу'ляции этой сложной защитной биологической реак­
ции организма, наиболее вероятны.м является рефлекторно-гу
моральный путь.
Массивное подкапсульное размозжение паренхимы селе­
зенки в эксперименте привело к нарушению крювотока, гипок­
сии ткани селезенки, ацидозу, гемолизу, агрегации эритроци­
тов и других нарушений в ней, обеспечивающие массивное
проникновение тканевого тромбопластина (тро.мбина) в кро­
вяное русло. И в ответ на это повысилась активность фибри­
нолитической системы, рассматриваемая нами как защитная
реакция организма, препятствующая генерелизованному мик­
росвертыванию крови в капиллярах.
В условиях венозного застоя селезенки происходит акти­
вация противосвертывающей и депрессии свертывающей спо­
собности крови. По-видимому это связано гиперсекреторной
функцией застойной селезенки, при -которой она продуцирует
и выделяет в кровь в большом количестве гормоны, ферменты,
ачтоантитела. в которых содержатся вещества, ускоряющие
превращения профибрииолиза в актив-ный фермент фибринолизин (лизокиназ. проактиватор, активатор).
В случаях экспери.ментального спленфлеботромбоза
наблюдаемое ускорение фибринолиза в течение 10 дней мы
склонны объяснить как возбуждение противосвертывающей
системы, на образовавшийся тромб в селезеночной вене, что
является действием рефлекторно-гуморальной реакции защит­
ного характера.
Наши эксперименты с удалением селезенки показа.тн сла­
бое понижение актив-ности фибринолиза
и уменьшение
свободного гепарина. Прчнной этому могут быть не постл'пление в кровь активаторов плазминогена, переводящий плазми15
поген в плазмин в условиях физиологической функции селе­
зенки.
В случаях перевязки селезеночной артерии наблюдается
постепенное и продолжительное (до 30 дней) повышение фиб­
риногена (и фракция «В»), тромбоцитов, на фоне снижеиной
активности фибринолитической системы. Причина по-видимо­
му в медленном угасании регулирующей роли селезенки
в свертывании крови.
Двухкратная интравеиозная инъекция вытяжки селезенки
животным с удаленной селезенкой обуславливает кратковре­
менное повышение свертывания крови с максимальным подъе­
мом его через 10—15 часов. Это подтверждает рефлекторногуморальный характер регуляции процесса гемокоагуляции
селезенкой.
Наши клинические наблюдения показали, что факторы
свертывающей системы (фмбршюген, тромбоциты, протром­
бин) у больных с циррозом печени достоверно снижены, а в
случаях тромбоза вены селезенки их концентрация заметно
больше, но значительно ниже нормальных величии. Мы объяс­
няем это .меньшим поражением паренхим печени, где пронсходис в основном биосинтез этих факторов и селезенки, оказы­
вающей гуморальное воздействие на функции печени.
После удаления спленомегалической селезенки возникла
повышенная активность свертывания крови, прсяои'вшаяся
резким повышением концентрации фибриногена, тромбоци­
тов, укорочением времени свертывания и угнетепие.м актив­
ности фибринолитической системы.
При спленофлеботрамбозе наблюдалось функциональное
угнетение печени, увеличенной селезенкой, а после ее удале­
ния уровень факторов коагуляции нормализовался за одни
СУТКИ.
выводы
1. Удаление лензменной селезенки в эксперименте сопро­
вождается П01вышенч1ем свертывающей активности крови, что
связано с увеличением содержания фибриногена, тромбоцитов
и протромбина, а также понижением фибри{10 литическон и
антикоагулянтной активности крови.
2. Застой крови в селезенке, обуславливаемой перевязкой
селезеночной вены, сопровождается гипокоагуляциониыми из.меиениямп, обусловленными снижением количества фибрино­
гена, тробоцитов, изменением протромбина, а также ускоре­
нием фибринолиза.
3. Экспериментальный спленофлеботромбоз сопровож­
дается компенсаторной активацией фибринолитической систе­
мы и с 10 суток наблюдается тенденция к нормализации.
4. Экспериментальная острая ишемия, возникающая при
перевязке .магистральной селезеночной артерии, сопровож­
дается гнперкоагуляционным сдвигом, отчетливы.м в сроки
спустя две недели, нормализующимся к началу второго ме­
сяца.
о.
При тотальном размозжении селезенки с сохранением
целости капсулы возн11 кают выраженные нарушения сверты­
вания крови во всех трех фазах, характеризующиеся повыше­
нием антикоагулянтной активности и понижением содержа­
ния прокоагу'лянтов.
6. Двукратное введение гомологической водно-солезой вы­
тяжки селезенки спленэктомированным животным уже в пер­
вые 10—15 часов приводит к кратковременному повышению
содержания фибриногена, тромбоцитов и протромбина. Фибринолиз незначительно замедляется.
7. Спленомегалический цирроз и в меньшей степени тром­
боз селезеночной пены у больных вызывает некоторое повы­
шение уровня фибринолитической и антисвертывающей активЕюсти крови, угрожая геморрагическими осложнениями.
8. Сплеиэктомпя у больных при циррозе и спленофлеботромбозе сопровождается отчетливыми измеиеинями, характе­
ризующимися переходом исходного гипокоагуляциошюго
фона в гиперкоагуляционный, угрожающий развитием предтромботического состояния, особенно отчетливо в случаях
флеботромбоза.
с 03322. Подписано в печать 25.Х-197Ч г.
Объем 1+2/|б п. л. Формат б0х90*/1б. Заказ 435. Тираж 300.
■
-
■
-------------------
Типография Дагестайского филиала АН СССР,
с. .Махачкала, 5-й жилгородок, корпус 10.
ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ АВТОРА
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Изменение некоторых фактором свёртывающей н антисвертывающей систем до и после сплеэктомин. В кн. Во­
просы ангнопатоло'лии и гематологии и эксперименталь­
ной хирургии. Махачкала, 1968 год.
2. Изменение свёртывающей системы крови при спленомегалиях различий этиологии (совместно с Д. М. Далгат).
Там же.
3. Изменене свёрты'вающей активности крови при нарущеии'и портального кровообращения. В ки. Хирургия веноз­
ной системы, Л\ахачкала, 1969 год.
4. Гемокоагуляционные изменения при удалении и наруше­
нии гемодинамики селезёнки в эксперименте. В кн. Во­
просы неотложной .хирургии и реаниматологии. .Махачка­
ла 1971 год.
5. Изменения свёртывающей активности крови при спленомегалиях и спенэктомиях. Там же.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
12
Размер файла
2 404 Кб
Теги
1971, акушерского, основные, помощь, пути, киева, 3132, развития, совершенствование, сафроненко
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа