close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Патоморфологические изменения периферической нервной системы и спинного мозга при экспериментальной лепре крыс Ю Г Яковлев Астрахань 1968 18 18

код для вставкиСкачать
ВОЕННО-Л\ЕДИЦННСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА АКАДЕМИЯ
имени С. М. КИРОВА
Г. М. ЯКОВЛЕВ
ЭЗОФАГО-ТОРАКАЛЬНАЯ РЕОГРАФИЯ И ЕЕ
ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ХРОНОКАРДИОМЕТРИИ
У ЗДОРОВЫХ И У БОЛЬНЫХ МИТРАЛЬНЫЛ\
СТЕНОЗОМ
О*
<р
(Лг 754 — внутренние болезни)
о
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ
на соискание ученой степени
. кандидата медицинских наук
Курский Г^суларствея
Тбидацй некий Ив е т и
ЛЕНИ Н Г РЛ Л
1 9 в 8 '■
Работа выполнена на кафедре военно-морской и госпи­
тальной терапии (начальник — доктор мед. наук профессор
3. М. Волынский) Военно-медицинской ордена Ленина акаде­
мии им. С. М. Кирова.
Научный руководитель —
доктор мед. наук
профессор
3. М. Волынский.
Официальные оппоненты; доктор мед. наук, действ, член
АМН СССР профессор Н. Н. Савицкий, доктор мед. наук про­
фессор А. А. Кедров.
Профильное учреждение, дающее отзыв о диссертации, —
кафедра пропедевтики внутренних болезней 1-го ЛМИ (зав.
каф. — доктор мед. наук профессор А. Я. Ярошевский).
Автореферат разослан «
1968 г.
Защита диссертации состоится на заседании Совета IV фа­
культета ВМ.ОЛА им, С. М. Кирова « —
1+96А г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМОЛ.4.
нм. С. М. Кирова.
Изучение динамики сердечной деятельности является од­
ной из актуальных задач современной кардиологии. Из о с 1[овных функций сердечной мышцы (возбудимость, проводимость,
автоматизм и сократимость) наибольшее значение для кли­
ники имеет состояние сократительной способности миокарда.
Именно сократительная функция миокарда определяет с о ­
стояние кровообращения во всем организме.
Прямое исследование контрактильной способности сердца
в терапевтической клинике в настоящее время невозможно.
В связи с этим важное значение сохраняют методы, позво­
ляющие косвенно судить о состоянии мышцы сердца. Одним
из таких методов оценки является изучение фазовой структу­
ры сердечного цикла.
Определение длительности фаз сердечной деятельности в
совокупности с другими показателями гемодинамики позво­
ляет приблизиться к количественной оценке сократительной
функции миокарда.
Известно большое количество методов исследования фа­
зовой структуры сердечного цикла. Но возможности их дале­
ко не однозначны Наиболее полная информация о фазах сер­
дечной деятельности может быть получена при зондировании
сердца. Этот метод позволяет также определить физиологиче­
ские основы и механизмы фазовых сдвигов, обусловленных
изменениям» внутрисердечной и внутрисосудистой гемодннаМЕ1КП. За последнее время в связи с улучшением техники зонлирования п способов регистрации физиологических функ­
ций он стал более доступен, но все же остается технически
трудным, в определенной мере опасным
и применяется по
ст))оп 1м показаниям.
В терапевтической клинике наиболее распространенным
методом фазового анализа остается поликарднография. Воз­
можности этого метода ограничены анализом систолы левого
желудочка. Однако, например, при аортальной недостаточно-
сги на каротидной сфигмограмме не всегда удастся выделить
инцизуру, а при аортальном стенозе сфигмограмма сонной
артерии изменяется так резко, что определение периода из­
гнания возможно лишь у части больных. При сильных систолоаиастолических шумах порой трудно отграничить И тон, а.
следовательно, расчет времени распространения пульсовой
волны по сонной артерии невозможен.
Электрокимографня по сравнению с поликарднографией
имеет несомненное преимущество. Этому методу доступна
регистрация движения любого отдела сердца и магистраль­
ных сосудов. Однако широкого распространения он не полу­
чил. Основной трудностью в фазовом анализе этим методом
является выбор участка сердца для регистрации фаз. так как
движения желудочков в разных участках происходят разно­
временно. Сердце совершает движение во всех трех плоско­
стях н при проекции на рентгеновский экран их результирую­
щая не всегда равнозначна изменению объема исследуемой
камеры сердца.
Прекардиальпая реография (Ю. Т. Пушкарь, 1959, 1960;
Е. Ф. Захаров, 1965; А. И. Спектор, 1965; И. С. Чебышев.
1967; К. Р о126Г и Р. 5 с 11иЫг1е(1, 1949, 1950; О. ЫаИего, 1960, и
др .), по мнению авторов этой методики, безусловно позволяет
анализировать систолу обоих желудочков, однако остается
недоступным анализ диастолы.
Существует еще большое количество различных методик,
обладающих большими или меньшими возможностями фазо­
вого анализа, но ни одна нз них не решает задачу полного
раскрытия фазовой структуры обоих желудочков
Предпринятая в настоящем исследова!шн разработка ме­
тода фазового анализа сераечной деятельности основана на
известных свойствах тканей человека и высокочастотного
электрического тока в изучении системы кровообращения.
Около 50 лет тс^му назад началось использование перемен­
ного электрического тока в биологии и медицине. Однако ши­
рокое распространение исследований системы кровообраще­
ния с помощью высокочастотного электрического тока нача­
лось с работ А. А. Кедрова (1941) I. NуЬое^ (1940),
Но1гег, К. Ро1гег н А. Магко (1945).
А. А. Кедров назвал этот метол электроплетпзмографией.
В США он получил название импедансной плетизмографии.
Благодаря работам \У. Но 12ег с соавт., 8 . Коерреп (1949).
Р. Ка1пс11 (1954) широко стал применяться термин реогра­
фия.
Согласно закону Кирхгофа электрический ток в тканях
распространяется не по кратчайшему расстоянию между
электродами, а преимущественно по тканевым структурам с
наименьшим электрическим сопротивлением. Поэтому полу­
ченная информация, особенно при исследовании глубоко рас­
положенных органов, несет в себе значительную часть сведе­
нии об окружающих тканях, а не об органе — цели исследо­
вания.
Различная форма исследуемых объектов, их взаимоотношенг!е с окружающими тканями требует в каждом конкрет­
ном случае выбора электродов, их соответствующего располо­
жения для получения сведении преимущественно об исследуе­
мом органе. Идеальным условием измерения является знание
формы объекта и удельного сопротивления его собственных
и окружающих тканей. Это позволило бы количественно по­
дойти к оценке изменяющегося электрического сопротивле­
ния. Для определения удельного сопротивления тканей, кроме
формы, необходимо учитывать п размеры, что не всегда воз­
можно.
Для регистрации колебания объема крови наиболее подхо­
дящим является, использование тока низкой частоты (Н. Рг1ске, 1953; И. Р. 5с1пуап, 1955; I. НуЬоег, 1959; А. И. Поливода и
.А,. П. Михайлова, 1960; Ю. В. Москаленко. 1962; О. ВиссЫпа
и С. О. Р 1йрр 5, 1963).
При измерении с помощью переменного тока частотой, на­
пример, 30 000 герц удельное сопротивление крови всегда зна­
чительно ниже, чем тканей. В связи с этим в первую очередь
на общей величине электрического сопротивления будут ска­
зываться изменения кровенаполнения тканей.
Необходимо от.метить, что наименее изученными являются
пути распространения электрического тока в различных ор­
ганах н тканях. С.однон стороны, это объясняется техниче­
ской трудностью реализации подобных измерений, с другой
гтороны, невозможностью измерений в нужных точках живых
тканей и органов человека. К тому же существуют сугубо ин*дивидуальные особенности электропроводности тканей. Все
вместе взятое затрудняет количественную оценку кровенаполнеш'я в отдельных сосудистых областях. Поэтому большин­
ством авторов при реографичсском исследовании кровена­
полнения чаще всего проводится качественная оценка (фор­
ма кривой) пли сравнение реограмм симметричных областей.
В некоторых случаях используются различные временные
интервалы для косвенного суждения о происходящих сдвигах.
Н. Р. ЗсИиап сформулировал ус-ювнс )спешного реографического исследования тканей: «безграничность» объекта по
сравнению с электродами н межэлектродным расстоянием.
Тесные анатомо-топографические взаимоотношения пище­
вода с сердцем и магистральными сосудами наиболее полно
удовлетворяют условию успешной реографии. Положение ми­
ниатюрных электродов (одного — п пищеводе, другого — на
поверхности грудной клетки) сокращает до минимума меж­
электродное расстояние
позволяет провести раздельное ис­
следование отделов сердца, аорты и легких. Известные
данные литературы об электрических свойствах сердца, крови
и окружающих тканей послужили физической основой метода.
Предложенная совместно с О. Л\. Крымским модифика­
ция реографии сердца, аорты и легкого из пищевода была
названа эзофаго-торакальнон реографией.
Исследование проводилось на 6-канальном приборе «фи­
зиограф» с фотозаписью. Реограф РГ-1-01 использовался в
качестве приставки. Одновременно регистрировалась сфигмо­
грамма сонной артерии или эзофагоатриограмма, ЭКГ и ФКГ.
ГТищеводный электрод изготовлен из нержавеющей стали и
представляет собой цилиндр высотой 4 мм, диаметром 2.5 мм,
укреплен на конце полихлорвнниловой трубки такого же диа­
метра с электрическим проводником внутри. Наружный элек­
трод выполнен круглой формы диаметром 10 мм. Для одно­
временной регистрации эзофагоатриограммы и реограммы ле­
вого предсердия сконструирован специальный зонд с пневма­
тической камерой на конце. Одной из стенок этой камеры яе»лялся реографЕЕческЕЕЙ электрод.
Реография левого предсердия. ВнутрЕШЕЕШеводный реографпческий электрод устанавливается на уровне средней трети
левого предсердия. Наружный электрод помещается на пе­
редней грудной стенке в третьем межреберье на левой грани­
це относительной сердечной тупостЕг. Смещение наружного
электрода на 2 —3 см от указанного места не ЕЕЗменяет усло­
вий записи.
Реография ЕЕравого предсердия. РеографЕЕческий электрод
в пищеводе смещается вниз на 4—5 см от средней трети лево­
го предсердия. Наружный электрод псреносЕЕтся в IV' межре­
берье к ГЕраному краю грудины.
Реография ннсходяи^ей части грудной аорты. ВнутрипЕЕии*водный эл ек тр од удержЕЕвается на преж нем ур овн е (средняя
треть л евого п р ед сер д и я ). Н аруж ны й эл ек тр од устан ав л и ­
вается на задней поверхности грудной клетки, слева от
VIII— IX грудного позвонка.
Реография легкого. Внутрипищеводный электрод подни­
мается от средней трети левого предсердия на 5 см. Наруж­
ный реографический электрод устанавливается по средней
подмышечной линии справа в третьеч» межребсрье.
Сопоставление реограммы левого предсердия с эзофагоатриограммой. Специально сконструированным зондом про­
ведена одновременная запись эзофагоатрнограм'мы и реограм­
мы левого предсердия у 30 здоровых людей и 10 больных
митральным стенозом. Полученные сравниваемые кривые по
своем^^ виду, форме, направлению зубцов почти не отличимы
друг от друга.
У. М. Далгат (1957) полагает, что эзофагоатрнограмма
позволяет провести разделение сердечного цикла левого же­
лудочка на фазы. Характерные изломы реограммы левого
предсердия соответствуют выделенным У. .М. Далгатом гра­
ницам фаз. Волне сокращений предсердий на эзофагоатрнограмме 1А 1— Аг) соответствует отчетливый отрезок кривой
реограммы. обозначенный нами точками 8 и 9. В ряде слу­
чаев направление этих отрезков кривых не совпадало по сво­
ей направленности. Однако это расхождение не касалось гра­
ниц фазы. На реограмме предсердия над1 тоном в большин­
стве исследований выделялись 4 зубца, вершины которых
обозначены нами цифрами от I до 4. Точка I реограммы
предсердия соответствовала точке В], возиикаюшей на эзофагоатриограммс вследствие закрытия митрального клапана.
С точкой Сз эзофагоатриограммы совпадала точка 4 рео­
граммы. Известно, что точка Сз отражает начало изгнания
крови из левого желудочка. Остроконечным вершинам Вг и
Са на реограмме соответствовали волны 2 и 3. С началом II
гона на реограмме совпадал излом кривой, обозначенный 5.
От пункта Д эзофагоатриограммы (открытие митрально­
го клапана) и вершины б реограммы начинался крутой спад
обеих кривых. Нижняя точка этого спада на реограмме обо­
значена 7. Отрезок кривой от пункта 7 до пункта 8 у здоровых
людей на реограмме обычно полого поднимался вверх. У
больных митральным стенозом на реограмме предсердий уча­
сток от пункта 6 до начала систолы предсердий (точка 8) ча­
ще всего записывался без изломов. В тех случаях, когда на
ФКГ регистрировался тон открытия мЕ1трального клапана, по
времени с ним совпадало начало спада кривой (точка 6 ).
Точно так же у некоторых здоровых лиц III тону соответство-
вала нижняя точка начавшегося от пункта 6 спада (точка?).
Сопоставление эзофагоатриограммы и реограмл^ы левого
предсердия доказывает, что выделение фаз по реограмме
возможно. Оставалось необходимым найти характерные приз­
наки конца периода изгнания. С зтой целью нами произведе­
но сопоставление реограммы левого предсердия со сфигм<»граммой сонной артерии.
Одновременная запись сфигмограм.мы сонной артерии и
реограммы левого предсердия проведена в той же группе о б ­
следованных. Оказалось, что точка 4 реограммы всегда опере­
жала по времени начало подъема сфигмограммы (точка«с»)
на 0,02—0,03 секунды. Конец периода изгнания по сфигмо­
грамме определялся по способу, предложенному Н. Н. Савиц­
ким. Есди провести подобную же операцию реограмме (каса­
тельная линия от точки 5 ВНИ31. то оказывается, что найден­
ный пункт (точка 5') опережает на 0.02 0.03 секунды точку
«е» сфигмограммы.
Чреспищеводные реограммы предсердий в сопоставлении
с динамикой внутрипредсердных давлений. После работы
Уиггерса (1921) считается, что разделение фаз сердечного
цикла наиболее точно можно провести по кривым внутрисердечного и внутрисосудистого давлений. Это позволяет также
оценить возможность раздельной реографии обоих предсер­
дий предлагаемым способом. Исследование проведено у 5 че­
ловек. Двое больных страдали дефектом межжелудочковой
перегородки, у одного больного обнаружен дефект межпред­
сердной перегородки. Двое других были зондированы для
уточнения характера митрального порока, окончательный ди­
агноз — комбинированный митральный порок с преоблада­
нием стеноза.
Зондирование сердца проводилось н клинике усовершен
ствования врачей № 1 им. П. Л. Куприянова ВМОЛА им
С. М. Кирова кандидатом медицинских наук А. Б. Зориным
Зонд вводился через бедренную вену в правое предсердие I
через межпредсердную перегородку в левое предсердие
Внутрипищеводный и наружный реографические электроды
устанавливались в позициях для регистрации правого и ле­
вого предсердий.
В своих основных чертах кривые давления и реограмм 1>1
подобны. Волне «Л> кривой давления соответствует таковая
па реограмме. Менее выражен на реограмме подъем, соответ­
ствующий волне «V» давлении. На этом отрезке реограммы
заметна небольшая волна (5'— 6), вершина которой (5) совв
падает по времени с концом И тона. Интервал 5' -5 реограммы соответствует времени закрытия полулунных клапанов, то
есть представляет собой протодиастолический интервал. Сле­
дующий за ним отрезок времени (5— 6) может рассматри­
ваться как фаза изометрического расслабления. (')трезок вре­
мени от «V* до «у» на кривоГ! давления отражает фазу бы­
строго наполнения желудочков. Па реограмме -#тот интервал
ограничен точками 6—-7. от «у»-коллапса до крутого подъема
давления продолжается фаза медленного наполнения желу­
дочков. в течение которой приток крови в предсердие начи­
нает превышать отток крови в желудочек и давление посте­
пенно повышается. Этому времени на реограмме соответству­
ет пологий подъем кривой (точки 7 - 8). после которого сле­
дует систола предсердий (интервал 8 --9 ) на реограмме и кру­
той подъем на кривой давления, оканчивающийся на верши­
не «аг». син.хронной низкочастотным колебаниям I тона.
Реограмма и давление правого предсердия записаны у
больного с дефектом межжелудочковой перегородки. Систола
предсердий (а|) начинается одновременно с подъемом на
реограмме 'точка 8 ». максимум давления (аг) соответствует
вершине реограм.мы (точка 9). Точка «в», с которой начи­
нается систолическая волна, возникает в момент начала фа­
зы изометрического сокращения. Вершина этой волны «с» со­
ответствует началу периода изгнания 'V. О. В]бгк, 1954). На
реограмме правого предсердия этому отрезку аналогичен ин­
тервал. ограниченный точками 2 и 3. Следовательно, эти точ­
ки являются границами фаз систолы правого желудочка. От­
сюда следует, что интервал «начало зубца Р ЭКГ—точка 2»
представляет фазу асинхронного сокращения правого желу.ючка. Точки 2 и 3 замыкают фазу изометрического сокраще­
ния правого желудочка.
Волне «V» на кривой давления, как и в предыдущем слу­
чае, предшествует волна рсограммы. обозначеЕшая точкой 5.
Точка Г) рсограммы совпадает с о с н о вн еям и осцилляциями
II гона и может рассматриваться как конец протодиастолцчсского ИЕт-рвала, началом которого является точка 5'. В свою
очередь точка Г/ имеет аналогичную отметку и на кривой дав­
ления. Отсюда, точка 5 представляет собой Есачало (})азы изо­
метрического расслабленЕЕя, и.чавно переходяпЕей в фазу бы­
строго нагЕ0ЛЕ1еЕП!я I,точка 6 - точка 7). Такому цредположеИЕ110 ие противоречит точка 7. совпадающая с отрицательной
волной «у» на кривой давлснЕ'я. Слс.ауюишй за точкой 7 ин-
тервал реограммы может быть только фазой медленного на
полнення.
Для подтверждения изолированной записи динамики кро­
венаполнения предсердий проведена одновременная регистра­
ция давления в правом предсердии поочередно с реограммами обоих предсердий. Оказалось, что если рсограмма правого
предсердия хорошо согласуется с кривой давления в этом
предсердии, то очень похожая на нее реограмма левого пред­
сердия по своим фазовым границам не совпадает. В после­
дующем нам удалось это же доказать в результате математи­
ческой обработки результатов исследования.
Реограмма нисходящего отдела грудной аорты в сопостав­
лении со сфигмограммой сонной артерии. Сопоставление реограмм аорты проводилось со сфигмограммой сонной артерии.
При положении пищеводного электрода на уровне левого пред­
сердия и наружного у VIII — IX грудных позвонков реографическому исследованию подвергается нисходящий отдел груд­
ной аорты. Расстояние от устья аорты до этого участка (12 '
14 см) примерно равно расстоянию до датчика пульса на сон­
ной артерии. Характер пульсовых движений сравниваемых
сосудов очень близок по своей форме. Время распростране­
ния пульсовой волны должно быть примерно равным. Обсле­
дованию подвергались те же 30 здоровых людей и 10 больных
митральными стенозами, указанные в предыдущем разделе.
Точка «с» сфигмограммы на (МИ секунды запаздывает по
отношению к точке 4 а. которой мы обозначили начало подъе­
ма на реограмме аорты. Взаимоотношение между эт:{мп точ­
ками двух кривых во всех исследованиях строго постоянно.
Чаще всего точка «с» .запаздывает по отношению к точке 4 а,
но разделяющее их время обычно не превышает 0,01 секун­
ды. У некоторых лиц они совпадают по времени. Следователь­
но, точку 4 а реограммы аорты можно принять за начало пе­
риода изгнания левого желудочка. Конец этого периода мы
определяли по касательной, проведенной от нижней точки инцизуры вверх. На рассматриваемой иллюстрации точка «е»
возникает на 0,01 секунды позже точки о а рсограм.мы. то
есть время запаздывания сфигмограммы сохраняется преж­
ним. Взаимоотношение точек «е» и 5 а так же стабильно, как
и рассмотренных выше точек «с» н 4 а. Поэтому определение
длительности периода изгнания по реограмме аорты ие встре­
чает затруднений.
Выделить фазы периода изгнания по реограмме аорты не
удалось. Отчетливо заметно, что вершина реограммы аорты
10
запаздывает пи отношению к вершине сфигмограммы сонной
артерии. И временная разница между ними составляет 0.10 се­
кунды. К тому же В. Л. Карпман убедительно показал при
записи пульса сосудов (дуги аорты, сонной н подключичной
артерий), что длительность анакротнческого подъема каждый
раз изменялась.
Реография легких. Попытка изолированной записи легоч­
ной артерии при положении одного из реографических элек­
тродов в пищеводе нам не удалась. Предлагаемая методика
реографни легкого суммарно отражает гемодинамику в арте­
риальном и венозном участках сосудистого русла.
Систолическая часть реограммы легкого не отличается по
форме от сфигмограммы или кривой давления в легочной ар­
терии. Подъем реограммы начинается через 0,12 секунды по­
сле зубца ЭКГ. Конец периода изгнания на реограмме легко­
го определялся по началу крутого падения пнцизуры. В боль­
шинстве случаев точка 5 р совпадает с началом II тона.
Диастолическая часть реограммы легкого напоминает реограмму предсердия.
Фазовый анализ сердечного цикла по реограммам пред­
сердий, аорты и легкого. Подытоживая рассмотренные дока­
зательства правомочности предлагаемого метода для оценки
фазовой структуры сердечного цикла обоих половин сердца,
приводим краткое описание границ фаз.
В основе реографических кривых лежит изменение объема
исследуемых отделов сердца и магистральных сосудов. По
своему существу этот метод должен быть отнесен к кардноволюметрическим .методикам. Основой разделения фаз на
реограммах является изменение объема предсердий в диасто­
лу и динамики клапанов и изменения объема магистральных
сосудов в систолу.
Разделение сердечного цикла и название фаз приводится
по схеме, предложенной В. Л. Карпманом.
Период напряжения левого желудочка (Т 5 ): зубец
^ ЭКГ — точка 4.
Период напряжения правого желудочка (Т^): р — точ­
ка
‘ 1’ аза асинхронного сокращения левого желудочка
Р
точка 1 .
Фаза асинхронного сокращения правого желудочка (АС^):
р — точка 2.
11
Фаза изометрического сокращения левого желудочка
точка 1 •- точка 2.
Фаза изометрического сокращения правого желудочка
точка 2 — точка 3.
Период изгнания левого желудочка ' Еч) : точка 4а —
точка о' или точка 4 - - точка 5'.
Период изгнания правого желудочка Е^ ): точка Зр —
точка 5'р или точка 3 - - точка 5'.
Механическая систола левого желудочка 181115); точ­
ка I — точка 5'.
Механическая систола
правого желудочка ( 8 т ^ ) ; точ­
ка 2 - - точка 5'.
Общая систола
левого желудочка ( 8О5): р — точка
5'я.
Общая систола правого желудочка
: р -• точка 5'р.
Период расслабления левого желудочка
точка 5'—»
точка 6.
Период расслабления
правого желудочка
точ­
ка 5' - точка 6.
Протодиастолическнй интервал левого желудочка (Р«);
точка 5' — точка 5.
Протоднастолический интервал правого желудочка (Р^):
точка 5' — точка 5.
Фаза изометрического расслабления- левого желудочка
(ЛКз): точка 5 —точка 6 .
Фаза изометрического расслабления правого желудочка
точка 5 —точка 6 .
Период наполнения-левого желудочка; точка 6 — точка 9
(р .у
Период наполнения правого желудочка
точка 6 —
точка 9.
Фаза быстрого наполнения левого желудочка ( Рг^); точ­
ка 6 — точка 7.
Фаза быстрого наполнения правого желудочка
точка 6 — точка 7.
Фаза медленного наполнения левого желудочка '.Ду^);
точка 7 — точка 8.
12
Фаза мед.'юнного иамолнения правого желудочка ^Ду^):
точка 7 - точка 8.
С 1ГСтола левог(1 предсердия
точка 8 - точка 9.
Систола правого предсердия
точка 8
точка 9.
Диастола левого желудочка (Д<) : точка 5'
точка 9.
Диастола правого желудочка
точка 5'
точка 9.
сокращенно обозначается символом <>.
ДДатематическая обработка результатов исследования про­
водилась на электронно-счетной машине <^Мпнск*22». Это
позволило тщательно проанализировать связь каждой фазы с
сердечным ритмом, найти уравнение связи фаз с длительно­
стью сердечного цикла и пронести полный статистический
анализ результатов.
Фазовая структура сердечного цикла здорового человека
по данным эзофаго-тораиальной реографии
Представлялось целесообразным использовать предлагае­
мый метод первоначально для оценки фазовой структуры здо­
ровых людей. С этой целью проведено исследование 102 чело­
век в возрасте 19— 25 лет. В их число вошло 87 мужчин и 15
женщин. Предварительно подвергнуто тщательному изучению
состояние здоровья обследованных. В указанную группу во­
шли лица, хорошее состояние здоровья которых не внушало
сомнений (табл, 1).
С результатами наших исследований длительности фаз
очень близко согласуются данные других авторов; В. Л. Карпман (1965), И. П. Оранский (1961), В. Н. Орлов (1960), Л. Б.
Андреев (1961). В. В. Зарецкий (1963), В. П. Подзолкои
',1966). С. Б. Фельдман (1965), С. Ш1§§ег 5 (1945), Е. Вгаип\еаМ П955>. К- и^П1'4з с соавт. (1950), А. А. Еи1зас1а (1955).
В. СоЫеп12 с соавт. (1949). К. Но1Т4аск (1951). V. Магг! с
соавт. ( 1954), 1. Еттг1сН с соавт. (1956) п др.
Только найденная нами длительность фазы изометрическо­
го сокращения левого желудочка — 0,055 секунды — превы­
шает приводимые авторами значения этой величины: К. НоИс1аск (1951' - - П.038 секунды, Е. Вгаип\уа1с1 с соавт (1955) 0,045 секунды, 13. Л. Карпман (1958) - 0.032 секунды. И. Е.
Оранский (1961) — 0,040 секунды.
Представляется, что отмечешЕое расхождение обусловлено
неодинаковым контингентом людей, а не различиями приме­
ненных методик исследования. Это соображение подверждает13
ся Т1.‘м. ЧТО у 30 человек результаты сопоставлены с поликардиогра(|м!Ческим методом анализа фазовой структуры сердеч­
ного цикла и расхождений не получено.
-Мы исследопали молодых здоровых людей, интенсивно за­
нимающихся физическим трудом и спортом. По данным
I. Е т п 1г1с 11, Н. 1^е1п(1е11, Н. К1ер 21^^ (1956), у высокотреннропанных спортсменов фаза изометрического сокращения удли*
Таблица
I
Длительность фаз сердечного цикла здоровых людей
Левое сердце
л 3 ы
X ,
АС
^С
Т
Б
5т
$0
К
Р
Рг
0%
а к
И. 048
0.054
0,102
0,243
о.*;ч5
0,341
0,000
0.2М)
0 0^*^»
0 074
0.086
0,349
0
к- к
0.700
т ~
Правое сердце
гск
X
0.001
0.001
0.001
0,002
0,002
0,002
0,00-2
0,013
0,002
0.013
0,002
0,013
■
сеV
0.061
0,022
0.08о
0,263
0.285
0.348
0,107
0,249
О.101
0,056
0,093
0,356
ш - сек
X >
0,001
0 001
0 0"^1
0,062
0.002
0,002
0 003
0 01.5
0 003
О 016
0 002
0,015
0.70Г
ияется до 0,079 секунды, что существенно превышает наши
данные. В. Л. Карпмаи (1965) приводит данные сравнения
фаз левого желудочка у лиц. не занимающихся спортом, и
спортсменов. Удлинение фазы изометрического сокращения
левого желудочка у спортсменов (статистически достоверное»
является наиболее значительным отличием. Таким образом,
рассмотренные результаты анализа фаз сердечного цикла по
реограмма.м предсердий, аорты и легкого здоровых людей н
еравиении с литературными данными позволяют утверждать,
что метод эзофаго-торакальной реографни может служить
основой хронокардпометрин обеих половин сердца.
И
Исследование фазовой структуры сердечного цикла
у больных митральным стенозом до и после операции
(митральной комиссуротомии)
Фазовая структура сердечной деятельности \ больных
митральным стенозом в настоящее время изучена достаточно
полно. Задачей нашей работы, как и при исследовании здоро­
вых .мщ. яЕктялос» опробирование предлага>.мого метода у
больных с пороками сердца. Изменение внутрпсердечнон и
легочной гемодинамики при митральном стенозе во многом
нарушает фазовые взаимоотношения обоих желудочков серд­
ца. Меняется структура тонов сердца, кардиодпнамика клапа­
нов. Такие интервалы, как Р
I тон, теряют свой фазовый
смысл, так как закрытие митрального клапана запаздывает
по отношению к началу изометрического сокращения левого
желудочка ^В. Л. Карпман). По данным Л\. И. Тумановского
с соавт. (1960), изменяется очередность закрытия и открытия
клапанов, образующих звуковые феномены I и И тонов.
тем, чтобы наиболее полно представ'ить возможности
метода эзофаго-торакальной реографии. изучение фазовой
структуры у больных митральным стенозом проведено ^вуми
способами. В одной группе больных фазовая структура сер­
дечного цикла рассчитана по кривым внутрисердечного I!
внутрисосудистого давления. Вторую группу составляли
больные, у которых исследование фаз проведено по реограммам сердца, аорты и легкого. При этом границы фазовых ингерпалов находились согласно отработанной и проверенной V
здоровых людей методике.
Группа больных митральным стенозом, обследованных с
помощью эзофаго-торакальной реографии, состояла из 32 че­
ловек. Фазовая структура сердечного цикла по кривым дав­
ления изучена у 21 больного. Запись внутрисердечного и вну­
трисосудистого давления производилась при катетеризации
сердца и магистральных сосудов. Все 53 человека в последую­
щем были оперированы. Характер порока, степень сужения
митрального отверстия и гемодинамические условия в сердце
изучены также и на операционном столе. Группы по своим
клиническим характеристикам идентичны. Возраст больных
составлял от 17 до 38 лет. Среди обследованных было 44 жен­
щины и 9 мужчин. Давность заболевания ю момента усгаиовления диагноза порока) составляла от 1 до б лет.
Клиническая картина митрального стеноза у всех’ больных
не вызывала сомнений.
16
Все обследованные больные имели правильный синусовый
ритм. Недостаточность кровообращения по правожелудочко­
вому типу - I—II 6 ст. Л\итральное отверстие оказалось су ­
женным до 0.5 • 1.1 см.
Давление н левом предсердии у разных больных колеба­
лось от 17/10 до 50/40 мм рт. ст.; в легочной артерии — от
35. 18 до 125/58 мм рт. ст. Операции проведены в клинике хи­
рургии усовершенствования врачей № 1 им. П. А. Куприянова
ВЛЮЛА им. С.
Кирова /начальник кафедры — профессор
Л. П. Колесов). Зондирование проводилось А. Б. Зориным.
Отдельную группу обследованных составляли больные
митральным стенозом после оперативного вмешательства
Iмитральная комиссуротомия).
Изучение фазовой структуры сердечного цикла проведено
с помощью эзофаго-торакальной реографии в ближайшее
время после операции (1.5—6 месяцев). Всего обследовано
I I человек / все женщины) в возрасте 24— 34 лет. К-^пническая
картина ^штрального стеноза больных этой группы соответ­
ствовала приведенной выше характеристике.
При сопоставлении результатов исследования фазовой
структуры двумя методами мы отдавали себе отчет, что пол­
ное совпадение могло быть явлением скорее исключительным,
чем закономерным. Даже подбор групп больных при самом
тщательном подходе к этому вопросу таил в себе возможные
расхождения результатов, которые трудно предвидеть. Кате­
теризация сердца несомненно вносила своп «поправки» в дли­
тельность фаз сердечного цикла. Все вместе взятое заранее
предопределяло возможные различия. Вместе с тем можно
было предполагать, что неизбежные расхождения должны
иметь определенную величину и направленность, более или
менее равнозначно касающуюся всех фаз сердечного цикла.
Значительное превышение длительности какой-либо фазы па
общем фоне соотношения других позволяло думать о причи­
нах. которые могли вызвать несоответствие. Высказанные
предпосылки положены в основу математического и статисти­
ческого анализа результатов исследования. По уравнениям
связи каждой фазы с частотой сердечных сокращений в обеих
группах больных рассчитана длительность фаз для интервала
равного 0,70 сок. Эти результаты и уровень значимости
расхождений приведены в табл. 2.
Различия в длительности (статистически достоверные) ка­
саются фаз асинхронного и изометрического сокращений ле­
16
вого желудочка и фазы изометр[1ческого сокращения и перио­
да напряжения правого желудочка.
Фаза асинхронного сокращения левого желудочка подаиным реографнческого исследования превышает длительность
зтой фазы, рассчитанной по кривой давления. Соотношсии;фаз изометрического сокращения по обоим методам противо­
положно предыдущей. При этом периоды напряжения левог
Таб лица 2
Сопоставление длительности фаа сердечного цикла у больных
.митральным стенозом по данным реографнческого исследования
и зондирования сердца
Правое сс[>лце
Левое еердце
лс;
.к:
т
1-:
^•11
р
Р1
1)\
Г
1)
К
К
реография
.X'. Сс'К
зондироваике
.V, сгк
(1.07Л
(».045
п .и п
п,22()
П.27с
П.3-13
0.10.')
0.129
(1.032
0 . 103
().2<и
0.370
0.70
0.002
0.0б1>
0.127
((.228
0,2о1
0,,'{3в
((.101
0,1 17
0,(Я.')
0,077
0.288
0.371
0,70
Р
0 02
(|.(Ю1
(».3
0,0
0.2
о.з
0.(.
о.«;
о.ь
о.о!
0 9
0.9
реогра<|)Ш
1
.V, сек
зоилироваиис
.V, сек
0 085
(1,02.'.
((.111
((.221
((.246
0.332
0.1С8
О.ОГЮ
0.040
(1,101
0.250
0..358
0.70
II 080
0’ 049
0 ’ 133
(( 227
0 27.')
(* .ЗС.0
0 ‘ 1И
0 0^(0
0 051
0 08^
0 210
0 3-5:.
0.70
Р
0 8
((.((01
0.(Н1|
(1.0
0.1
0.2
0. 1
1.0
0 8
0,2
0,0
0.0
желудочка статистически не различимы. Следовательно, рас­
хождение результатов исследования обусловлено граииией
рассматриваемых фаз. На реограмме границей этих фаз яв­
ляется закрытие митрального клапана, которое из-за повыше
ния давления п левом предсердии запаздывает к началу
подъема давления в желудочке. По кривым давления систола
левого предсердия на 0,025 сек. короче рассчитанной по рсограмме. Возможно, причиной этого различия является поло­
жение зонда в полости предсердий в момент исследования. К
тому же С1[ст(’ла правого предсердия также несколько коро­
че — на 0,013 сек.
Различия в длительности фаз правого желудочка касают­
ся фазы изометрического сокращения. Причиной этого раси
17
хождения является определение начала изгнания крови из
желудочков по 1>еограммам. При нормальном взаимоотношеипм первым начппаегся изгнание крови из правого желудоч­
ка. а при повышении давления в легочной артерии эта после­
довательность может нарушаться. Мы же в своем исследова­
нии умышленно придерживались границ фаз. отработанных
у здоровых лиц.
При обследовании больных .митральным стенозом после
операции это обстоятельство учитывалось и границы фаз
уточнялись по реограммам аорты н легкого.
Длительности остальных фаз правого желудочка так же.
как и левого, статистически неразличимы, и мы не будем пы­
таться анализировать незначительные расхождения. Анализ
фа.з сердечного цикла у больных митральным стенозом двумя
.методами позволил более точно оценить возможности эзофаго-торакальной реографим; .можно считать, что границы фаз
систолы на реограммах предсердий определяются динамикой
клапанов,' в диастоле
динамикой кровенаполнения пред­
сердий.
Обследование здоровых лиц и больных митральным сте
нозом позволило составить представление о синдроме измене­
ния длительности фаз обоих желудочков при сужении левого
венозного устья. По нашим данным, он складывается из до­
стоверного удлинения фаз асинхронного сокращения обоих
желудочков, фазы изометрического сокращения правого же­
лудочка, фазы быстрого наполнення левого желудочка и си:толы левого предсердия, укорочения периода изгнания право­
го желудочка и фазы медленного наполнения левого.
Длительность фа з у больных митральным стенозом после
операции в течение первых 1.5- 6 месяцев достоверно не от­
личается от таковых до операции. Можно говорить только о
тенденции в сторону нормализации. Необходимо отметить до­
стоверное удлинение периода расслабления обоих желудочков
после операции.
Оценка сократительной способности миокарда проводи­
лась по длительности фазы изометрического сокращения,
В. Л. Карпман приводит формулу, по которой рассчитывается
продолжительность изометрического сокращения;
.)С -
Ш
VI
где Р^| - - диастолическое давление в сосуде;
— теледнастолическое давление в желудочке, VI — скорость повы-
шения давления в фазе изометрического сокращения (у здо­
ровых людей в левом желудочке она равна 2(ЮЗ мм
рт. ст./сек. — по данным В. Л. Карпмана).
В своей работе мы исходили из представления, что дли­
тельность изометрического сокращения является величиной,
изменение которой происходит только за счет изменения со ­
кратительной способности миокарда. Следовательно, при лю­
бом градиенте давления между желудочком и сосудом за счет
гиперфункции миокарда будет расти скорость повышении
давления и длительность фазы не должна меняться. Если это
справедливо, то между величиной давления в желудочке п
скоростью повышения давления должна существовать связь.
При зондировании сердца такая зависимость была найде­
на между систолическим давлением в желудочке и VI. Для
здоровых людей она описывается простой формулой;
VI
1 6, 0 - Р х ,
где Р\,ь
систолическое давление в желудочке. На этой ос­
нове строится определение «должной» величины .1С по форму­
ле
.!(■'ч .ЮЛ/КИ.
Р..
17.0 . Р,
где
длительность фазы изометрического сокра­
щения при данном уровне давления в аорте, 17,0 — коэффи­
циент, пересчитанный для давления в аорте и крупных сосу­
дах,
— диастолическое
давление в аорте. Рч - систоли­
ческое давление в аорте.
рабоч. находили, исходя из высоты диастолического
давления и нормальной скорости повышения давления
Р,
‘^^■'рцбочая
2(КЮ мм рт. ст.
Сравнение
. ЛСрабоч. ^
сократительную способность миокарда.
ССЛ\,
-
позволило оценить
ЛС
ЮО'^и— определяет состояние миокарда к
•1Сфа^т.
должной величине в процентах,
19
С(^Мп
,[Г.
й- ■
ипределяет сократпте^тьную функ-
1ШЮ миокарда при данной высоте давления
по отношению к
н(>рмаль}юй контрактильной функиин.
. 100% — необходимое повышение сократиХраб.
теV^ьной способности миокарда по отношению к нормальной,
вызванное повышением давления в сосудах.
Приведенные коэффициенты справедливы для обоих желу­
дочков. Формула не пригодна для оценки сократительной
функции при стенозе устья аорты и легочной артерии.
Выводы
]. Реографическое исследование с использованием пере­
менного электрического тока частотой 30 кгц. миниатюрных
электродов, один из которых вводится в пищевод, а второй
устанавливается на поверхности грудной клетки, позволяет
Провести регистрацию кровенаполнения левого и правого
предсердий, аорты и легкого.
2. Чреспищеводные реограммы предсердий, аорты и легко­
го могут использоваться для фазового анализа сердечной
деятельности. Основой разделения на фазы является динами­
ка клапанов сердца в систолу и кровенаполнение предсердий в
диастолу.
3. Изменение длительности фаз у больны^ митральным
:тенозом складывается из удлинения фаз асинхронного со­
кращении обоих желудочков, изометрического сокращения
правого желудочка, фазы быстрого наполнения левого желу­
дочка и систолы левого предсердия; укорочения периода из­
гнания правого желудочка и фазы медленного наполнения
левого желудочка.
4. У больных митральным стенозом в ближайшие .месяцы
после олерацнн (комнссуротомнн) наблюдается тенденция к
нормализации длительности всех фаз, кроме асинхронной’
сокращения обоих желудочков. Период расслабления обоих
желудочков удлиняется.
5. Количественную оценку сократительной способности
желудочков целесообразно проводить путем сравнения фак­
тической длительности фазы изометрического сокращения с
20
так называемыми «до.тжной» п «рабочей» величинами продол­
жительности этой фазы, рассчитанными для уровня давления
в магистральном сосуде у обследуемого.
Опубликованные работы, включающие материалы
диссертации
1. Изменение давления и других гемодинамических пока­
зателей малого круга кровообращения у больных митраль­
ным стенозом до операцип комнссуротомин н в ближайшие
сроки после нее; Тезисы докладов 1-го Всесоюзного съезда
кардиологов, М., 1966, 184— 185.
2. Фазовая структура сердечного цикла здорового челове­
ка по данным чреспищеводной реокардиографии. Труды Воен­
но-медицинской ордена Ленина академии им. С. .^4. Кирова,
т. 179, 1967, 68— 77.
3. Диагностические ошибки при поперечной реографнн.
Клиническая медицина. 1967, 5, 101 — 103.
1'кОрректор .7. И. Л1ахояа
Сдано Б наб0[) 19|1-19Г)Ч г.
■1>орм. буч.
П о т . к печати 28,1!-19М г.
Меч. .1. I-' ,с
Типография ВМОЛА иы. С.
Кирова
Г --^1)3507
.Зак. .V® 150
щ
•"II
"
Лт
..н-
!®У'.
г<угУ
■'-л
-■ч
уЛ
•■•я;
%*
У
'.' рч; :м ‘•Л'гУ^‘'а7^'^.:
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа