close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Состояние неспецефического иммунитета у практически здоровых и больных ревматизмом детей из ревматическихсемей Х Карнаев Саратов 1974 16 c 1516

код для вставкиСкачать
1-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА
И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. М. СЕЧЕНОВА
На правах рукописи
КАЛИНИЧЕВЛ Маргарита Васильевна
МЕСТО ХРОМОГЛИКАТА НАТРИЯ
В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
(14.00.05 — вн>'тренние Гюлезни)
Диссертация написана на русском языке
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на сонсканве ученой степени
кая,цидата мед1 здаяских наук
Г * С УВ4§ С Т М 1 1 1 |» » ^
I
ВИЬ 'Ч
^ЬКА
I
мШ Гиасй'*<й йнсТяТут 1
Москва — 1974
Работа вьтгтолчепа на кафэдре Госш1 тальП(Ой терапии {зав. члсн-корресвондег1Т
СССР, профессор Ф. И. Комаров)
1-ого лвчеОпого факу.тьтста
1-сго Московс1чого ордена Ленина и ордена Трудового Красного ЗваМ0 1ГЛ мсдицт’Н'Ского штституха им. И. М. Сеченова
(ректор — про<|эсссор в. и. Петров)
Научные руководптели:
члсп-коррссдондеит АМН СССР, профессор Ф. И. Комаров
кандпда; мелнпш*''15их паук И. Г. Дляиляк
Офпп;::альныс оппоненты;
доктор медицинских наук, профессор А. С. Сметнев
доктор медицинских начт?, профессор Л. И. Воробьге
На>'Чпоо 5*чреждо1 гне. дявптое отзыв о лпучпо-п-актт.т'гоког”! пеннос-п! работы — Московский областпо!! паучно-нсследсБатслкггШй тгастпгз’т
пм. М. Ф. Владиш1рского
Защита дтажертацпи состоится на заседании Ученого Совета 1-ого
Московского ордена Леппна п ордена Трудового Красного Знамени ие■•тщинского института гоп И. М. Сеченова
197
г.
Адрес института: Москва, Б. Ппротовская, дом 2/6
Автореферат разослан ---------*-------------------------------
.197
>'^чэный секретарь ппстхиута — профессор А. Е. Д.\1птриев
Исторические решения XXIV съезда КПСС призывают со­
ветских врачей сконцентрировать своп усилия на предупрежде­
нии и лечении наиболее важных в социальном отпошепип за­
болеваний.
В последние годы все большее значение приобретает проб­
лема аллергических заболеваний. Статистические данные сви­
детельствуют об учащении аллергических заболевапий во мно­
гих странах мира. Среди аллергических заболеваний бропхиальпая астма-аллергоз дыхательпый путе!! — занимает впдпое ме­
сто.
Причины роста бронхиальпо!! астмы и других аллергиче­
ских заболевапий связаны с огромным увеличением количества
и качества аллерге1 гов, ростом запыленности городов, примене­
нием денатурированного питания, шнрокп.м использованием ле­
карственных препаратов.
Наряду с росто.м количества больных бронхиальной астмой,
возрастает тяжесть се течения Д. Д. Яблоков с соавт., 1'969;
СарИп, 1969: 8аЬЬаЬ, 1973), увеличивается п])оцент гоепптализироваиных больных (В. А. Томплец с соавт., 1969). отмечается
увеличение с.мертпости от бронхиальной астмы (8ре1/ег с соавт..
1969: Н ог1 о 1'. с соавт., 1971; НегхЬе1тег, 1971).
Именно поэтому вопросы патогепе.за, клиипкп и лечения
бронхиальной аст.мы привлекают все большее вппмаппе тера­
певтов.
Лечение бропхпалыюй астмы является сложпон и ответст­
венной задачей. Многочисленность средств, применяемых прп
лечении этого заболевания, обусловлена многообра.зием мехаии:?мов бронхиальной обструкции.
Большую роль в гепезе нарушения бронхиальной проходи­
мости 1 гри бронхиальной астме играет аллергическое воспале­
ние, ра.звнвающееся в результате реакции аптнген-аптитело в
тканях сенсибилизированного легкого (А. Д. Адо. 19,53. 1970;
И. Г. Гущин, 1973; МопО?, 1972: Могг, с соавт.. 1972).
Попятно, что наиболее радикальным средством лечения яв­
ляется устранение влияния антигена на организм, так как это
предупреждает развитие аллергической реакции. Но устранение
аллергена возможно лишь в отдельных случаях.
Специфическая десенсибилизация наиболее эффективна в
мопоаллергпческоп стадпп заболевания при пеппфекипонпой
аллергии (В. Б. Акунц. 1967: А. И. Остроумов с соавт., 1968;
Л. Л. Горячкина. 1971: Ю. Я, Вышненольекпй с соавт., 1973).
Осповные средства ггеспецифической десеисиоплиаацни ма>:ю аффективны. Аминохинолиновые производные {делагил,
плаквенил) нашли свое применение только при средне-тяжелых
формах астмы для стабилизации ее течения и для пролонгации
аффекта глюкокортикоидов (Г. В. Кудрявцев. 1966; Г. С. Оль­
шанский. 1969; И. Г. Даниляк с соавт.. 1972; Вепе.ч, 1968; Оа\еп(1 с соавт.. 1969).
Вопрос о эффективности цитостатиков при тяжелой бронхи­
альной астме остается спорным (С. Б. Ханина с соавт., 1971;
Агк1 пз с соавт., 1969; Азтипбззоп с соавт.. 1971). а. учитывая
грозные осложнения, возможные при цитостатической терапии,
препараты назпачаются только при наличии противопоказаний
к глюкокортикоидной терапии и при предпизолон-резистентных
фор.мах тяжелой бронхиальной астмы.
Около 30 лет успешно применяются для лечения бронхиаль­
ной астмы глюкокортикоидные гормоны (Б. Б. Коган, 1959;
И. Г. Даыиляк, 1961; Л. И. Егорова. 1957; Е. С. Брусиловский,
1969; УаЛегу-На6о1, 1954; В1ске1, 1969; Тппа1, 1971), котО|рые
оказались незаменимыми в случаях тяжелой пнвалпдизирующей астмы с частыми обострениями, в лечении астматического
статуса. Однако, многие больные нуждаются в длительной глю­
кокортикоидной терапии, которая чревата рядом тяжелых осложненп!!. Зависимость частоты побочных реакций от пеличипы суточной дозы гормонов заставляет пытаться уменьшить
поддерживающую дозу глюкокортикоидов с помощью самых
разнообразных средств. Поэтому понятен тот интерес, который
вызвало появление нового противоаллергического препарата,
хромогликата натрия, который ио предварительным данным,
был эффективным у больных бронхиальной астмой, не обладал
побочным действием и позволял уменьшить суточную дозу гор­
монов.
Хромогликат натрия, производное келлина, натриевая соль
1.3-бис- (2-карбокснхромон-5-илокси)-2-гидропропана, синтези­
рован в 1960 году в одной из лабораторий Р18оп8 Б1тНе(1 (Анг­
лия). Фпр.менные названия препарата «Иптал», «Ломудал»,
«Крамолин». Хромогликат натрия в дозе 20 мг паходптся в спе­
циальных капсулах в смеси с паполнителе.м — лактозой (20 мг).
Содержимое капсул распыляется с помощью специального ин­
галятора спинхайлера «Зр1пЫ1ег».
Данные литературы (АПоиг.уап с соавт.. 1967; 1пос1е 1969:
РаНе, 1972: П т е г , 1972) свидетельствуют об успешном в боль­
шинстве случаев лечении бронхиальной астмы хро\гоглпкатом
натрия. Механизм действия препарата состоит в предупрежде­
нии дегрануляции тучных клеток и выделения гистамина и дру­
гих биологически активных веществ при реакции антигеп-аптитело (Сох, 1967; Огг, 1970; Ас1уеп1ег, 1973). Единодушно под­
черкивается отсутствие реакций побочного действия при лече-
ПИИ ппталом и его нетоксичность. Однако, вопрос о месте хромогликата натрия в терапии бронхиальной астмы нельзя счи­
тать окончательно решенным.
Несмотря на то, что препарат особенно рекомендуется при
аллергическом нарушении бронхиальной проходимости (Ра1тсг
с соавт., 1971; РаиИ с соавт., 1972; Са1ге11а с соавт., 1972), не все
больные с выраженной аллергией успешно лечатся хромогликатом натрия. В то же время существует мнение о целесообразно­
сти применения иитала и при пеаллергпческоп обструкции
бронхов (Каг^, 1970), что подтверждается эффективностью пре­
парата при астме, спровоцированной физической нагрузкой.
Часть больных хорошо чувствует себя па плацебо, что вообще
ставит под сомнение ценность питала.
Снижение суточной до.зы глюкокортикоидов, которое являет­
ся одним из достоинств терапии хромогликатом натрия {СгеепЬег§. 1968; Агпег с соавт., 1971), также подтверждается не все­
ми исследователями (Рге1аи1 с соавт., 1972; Кн1пег, 1972).
Недостатком ранних исследовании (1967—1968 гг.) являет­
ся то, что в капсулы с хромогликатом натрия добавлялся 0,1 мг
изопреналина (для снятия бропхоспаз.ма, вызываемого воздей­
ствием сухого порошка на слизистую верхних дыхательных пу­
тей). Согласно данным (1е N81316 с соавт. (1970), хромогликат
патрпя и изопреналип обладают синергизмом, поэтому сочетан­
ное пх нрпмепенне не позволяет судить об истинной эффектив­
ности хромоглпката патрпя.
Теоретический н практический интерес, которьп! вызывает
хромогликат натрия, как припцинпально новый препарат, су­
ществующие в литературе разногласия, отсутствие отечествен­
ного опыта применения интала послужили поводом для проведепия настоящей работы. Наше исследование преследовало следуюпще цели:
— определение эффективности хромоглпката патрпя но
сравнению с плацебо;
— выяснение эффективности препарата при лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, а также при иреобладапии в обострении аллергического пли бактериального воспале­
ния;
— сравнение терапевтической эффективности питала п глю­
кокортикоидных гормонов, а также определение возможности
снижения суточной дозы гормонов при лечении хромогликатом
натрия;
— изучение возможности длительного применения хромогликата патрпя;
— определеппе концонтрацпп гистамина и серотонина в<д■^^
крови при разовом н курсовом применении хромоглнката натрия.
Под нашим наблюдением находилось 140 больных бронхиэлыгой астмой, из которых 70 — получали терапию хромогли-
"катом натрия («Иитал» фирмы Паопз ЫшНсс!, Англия) и 70 —
терапию глюкокортикоидными гор.моиамл.
Наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными,
рентгенологическими методами обследования больных до и пос­
ле лечения, мы определяли состояние бронхиалыгой проходи­
мости по данным пневмотахометрин и спирографии, а также кон­
центрацию гистамина и серотонина в сыворотке крови. Спирографическое исследование проводилось до и после лечения. Оп­
ределение мощности вдоха и выдоха (па пневмотахометре Вотчала) мы проводили при поступлопшт больного, до и после ра­
зовой ингаляции питала, до н после ингаляции плацебо, и в
конце лечения. Определение уровня гистамина и серотонина в
сыворотке крови проводилось в межклнппчоскои гормонально!!
лаборатории I ММП им, В. М. Сеченова (руководитель —
проф. В. В. Меньшиков) совместно с канд. мод. наук С. А. Ме­
щеряковой и врачом Ц. И. Герасимовой. Содержание гистами­
на и серотонина в крови определялось до лечения, до и после
разово!! нпгаляц!!!! питала, п после окопчаппя курса лечетшя.
Из 140 больных 12о страдало ипфекц11 онно-аллоргпчес1 хОЙ
бропх!1 альпой астмо!! п 1Г) — атоп!1 ческои, согласно классиф!!кации А. Д. Адо п П. К. Булатова (1969—1971).
Основную массу больных составил!! женщины (96 из 140)
зрелого возраста с длительностью заболевания от 1 года до
20 лет, среднетяжелого и тяжелого течения (134 из 140, 86%).
62 больных в .момепт !1ССледования находились в обострении
средней тяжести и 78 — в тяжелом обост))епии.
Основным проявлением заболевания у всех больных были
приступы удушья I! ПОСТОЯННО затрудненное дыхание, кашель.
У некоторых больных кашель сопровождался выделением мо­
кроты. Особо следует подчеркнуть роль инфекцп!! в развитии
бронхнальпоп астмы. У 88 больных приступы удушья впервые
появились па фоне перепесеппого гриппа, катара верхних дыха­
тельных путей, бропх!1 та или ппевмопип, чаще всего плохо ле­
ченных. У 52 больных равную роль с инфекцией в появлетш
заболевания играли аллергические реакции и заболевания. При
изучеипп клинической характеристики больных мы обращали
внимап!те па состояние носоглотки, учитывая, что С1!Мптомы ды­
хательной аллергии могут возгшкпуть и полости поса. При об­
следовании отоларингологом у 42 больных был!1 обнаружены заболевапия придаточных полостей поса, причем наиболее часто
встречалпсь аллергпческп1| ринит и аллергическая рппосппусопатия.
На основании данных клшпгческого и лабораторпо-!1 Пструментального обследования мы выделили группу больных с !фооб.^данпем аллергического воспаления в бропхах п группу,
больных с преобладапием бактериального воспаления.
’ ’
Группу больных (72) с преобладапием аллерг!1 ческого вос­
паления состави.’ш больные с сопутствующими аллергическими
заболснаниями п роакииямп. Эти больные часто имели аллерги­
ческую паследствеипость, а при псслслопании крови н мокроты
у них выявлялась эозинофилия. У 6 больных преобладание ал­
лергического воспаления в бронхах было подтверждено бронхологическим исследованием. В группу больных с преобладанием
бактериального воспаления (68) вошли больные, у которых ре­
шающую роль в позпикновении заболеватшя и его обострении
играла инфекция. Эти больные выделяли слнзисто-гно11 ную мо­
кроту и имели в момент исследования признаки активного воспалите.тьного процесса {субфебрильная температура, ускорен­
ная РОЭ, лейкоцитоз, увеличение аг глобулинов, фибриногена).
Я I группе (получавшей терапию хромогликато.м натрия) у
39 больных преобладало аллергическое воспаление и у 31 — бак­
териальное. во II группе (цолучавп1е11 глюкокортикоиды) — у
33 — аллс1 )гическое и у 37 — бактериальное.
У 99 из I'Ю больных была выявлена эмфизема легких, у
73 — пневмосклероз, у 62 — легочное сердце.
Состав обеих групп был достаточно идентичен, чтобы в дал 1>пейшем сравнить результаты лечения.
Решение вопроса о терапевтической эффективности того или
иного препарата при том или ином заболевании является едва
ли не сахгым трудным в клиническо.м исследовании. Во много
раз возрастают эти трудиости, когда речь идет о такой болезни,
как бронхиальная астма, при которог!, как это не парадоксаль­
но «все помогает» и «ничего не помогает».
Так. МиИ1ал (1958). и|)и.монив ингаляции иилиффероптных
веществ у больных бропхпальноп астмой, показал, что в 50%
случаев может наступить субъективное улучшение, которое в
20% с.чучаов сопровождается улучшением бронхиальной про­
ходимости и увеличением максимальной скорости выдоха па
17±2% больше исходных данных.
Учитывая эти данные, мы первом задачей нашего исследо­
вания поставили решение вопроса об эффективности нового
препарата по сравнению с плацебо (которы.м явились капсулы,
наполпепные 'хО мг лактозы). У 38 из 70 больных в результате
разово11 ингаляции илацебо наступило субъективное улучше­
ние. которое у 19 больных сопровождалось улучшением бропхпальпо!! проходимости. Хромоглпкат натрия не обладая непо­
средственным бропхорасшнряющпм действием, вызвал увели­
чение бронхиальной проходимости у 34 из 70 больных.
Обт.яснив эффект разовой ингаляции плацебо и питала пси­
хоэмоциональной реакцией больных на «новое лекарство от аст­
мы» п, зная, что эта реакция, обычно, кратковремеппа, .мы при­
ступили к лечению 11 больных гглацебо (табл. 1). В результате
лечения плацебо у 5 больных отмечено субъективное улучшеппс, которое в одном случае сопровождалось увеличением мотпости вдоха. У о больных состояние не пзменплось и у 1 боль1 ГОЙ наступило ухудшение. Но по настоящему эффективным
Таблица 1
Результаты лсчсввя плацебо 11 больных бронхвальвой астмой
№№
п/п
ФамВ' Воз­
лня раст
До лечения
После лечения
Длитель№ исто­ ность кол-во
м.
М. и. вы­ кол-во астматиче­
м. вы­ Оценка результатов
рии бо- лече­ при­ астматиче­
лечения
ское состоя­ вдоха доха при- ское состоя­ вдо­ доха
лезли
ния сту­
ха
л/сек. л/сек. стуние
л/сек.
ние
пов
л/сек.
иов
(в
днях)
К-в
41
980
8
1
—
12,5
1,8
1
—
2,7
1,8
Субъективное улуч­
шение
2.
М-ва
57
23036
7
1 -а
Умеренное
1,6
0,9
1—2
Умеренное
1,6
1/)
Без эффекта
2.
С-ва
28
20183
10
\-2
Умеренное
1<8
1,2
1 -2
Умеренное
2,0
1,2
Субъективное улуч­
шение
4
Г-ва
47
240
8
2
Умеренное
2^
1,8
2
Умеренное
2.0
2,0
Без эффекта
б.
П-на
49
21636
7
2
Умеренное
2,0
1,3
2
Умеренное
1,8
1,2
Без эффекта
6.
Х*в
63
20945
8
2 -3
Умеренное
1,9
1,5
1—2
Умеренное
2,6
1,2
Удовлетвортггелыюе
7.
Ф-я
53
877
8
2^
У.меренное
2,4
1^
2 -3
Умеренное
2,2
1.5
Без эффекта
8.
Б-я
40
540
10
2 -4
Выражен.
1,2
0,8
4
Выражен.
1,0
0,6
Ухудшение
П-в
63
21255
7
2
Умеренное
2,1
1,5
2
Умеренное
2,3
1,5
Субъективное улуч­
шение
10.
А-в
37
18126
7
3
У.ме1>€нное
2,4
1.5
3
Умеренное
2,2
1,5
Субъективное улучшенн
011.
С-ва
41
4040
7
2
Умеренное
1.8
1.6
2
Умеренное
1,8
1.6
Без эффекта
лечение плацебо оказалось только у одного больного X., 63 лет
(п/б 20945), у которого на фоне ингаляций лактозы уменьши­
лось количество приступов и увеличилась мощность вдоха.
Замена плацебо на активны!! препарат у 8 больных привела
к значительному улучшению, у 3 — к пезначптелыюму улуч­
шению.
Доказав таки.м способо.м .эффективность хро.могликата на­
трия, .мы начали применять новы!/ препарат для лечения боль­
ных бронхиалыто!! астмсш.
Показанием к назначению терапии инталом у 37 больных
явилась невозможность добиться ремиссии бронхорасшнряющнми средствами, у 15, страдающих атопической бронхиальной
астмой — попытка достичь терапевтического аффекта с по­
мощью одного этого препарата, у 18 больпых, длительно прини­
мавших глюкокортикоиды, выяснение возможности снижения
их суточно!'! дозы. 61 больному интал был назначен в суточной
дозе 80 мг, а 9 больным, находившимся в тяжелом астматиче­
ском состоянии в до.зе 120 мг в сутки. Надо отметить, что коли­
чество хромогликата натрия, которое поступает в бронхи, зна­
чительно меньше указанных доз. Так, но данным Мозз с соавт.
(1971) в легких всасывается только 7,5% от введенной дозы, в
то время как 30—50% осаждается в полости рта п может быть
удалено при полоскании рта. Длительность лечения у 47 боль­
пых составила 4 педели, а у 6 — 6 недель, у 1 — 8 недель, у 2 —
16 недель, у 7 — около 24 педель, у 4 — более 44 недель. У од­
ной больной в тяжелом астматическом состоянии, прпнп.мавшей
интал в течение недели, пришлось отменить его в связи с неэффек'тивностью. 2 бо./ьных получали хромоглнкат натрия только
2 суток (у одной развился зуд слизистых, у другой -- в связи с
тяжелым астматическим состоянием были на.зиачены глюкокор­
тикоиды).
Показавпе.м к назначению глюкокортикоидов явилось тяже
лое НЛП средне-тяжелое обострение забоулевания при отсутствии
эффекта от других препаратов (броихорасшпряющих, антибактерпальпых. иптала, отхар/чивающпх).
При Е!азнамеипп глюкокортикоидной терапии пользовались
анамнестическими и к.-шнпческими данными. 47 больных лечи­
лось трпамсипалоиом, 23 — предппзолопом.
Глюкокортикоидные гормоны назначались в таблетках
внутрь. Начальпая их доза у 4 больных составляла 5 таблеток
в сутки, у 12 — 4, у 39 — 3, у 14 — 2 таблетки в сутки и у 1 —
б таблеток в сутки. Первоначальную дозу больные получали до
улучшения состояния, после чего количество препарата посте­
пенно уменьп/алось до минима.тьной поддерживающей дозы, а
затем, по возможности, он совсем отменялся. У 15 больпых, на­
ходившихся в очень тяжелом астматическом состоянии, в пер­
вые дни предпизолои вводился внутривенно: у 9 больных в дозе
30 мг в сут 1»п, у б — п дозе 60 мг в сутки. После улучшения со­
стояния больные переводились па таблетированные глюкокорти­
коиды. Вопрос о начальной дозе, способе прпмепенпя препара­
та решался строго индивидуально, в зависимости от тяжести со­
стояния больного II характера течения заболевания.
Суточная доза глюкокортикоидов уменьшалась медленно под
контролем данным клинического, лабораторного и инструмен­
тального (пневмотахомстрпя) обследования больных.
Результаты лечения оценивались по клиническим, лабора­
торным н ппструмептальпым данным.
В тех случаях, когда был получен терапевтически!! аффект
от применения хромогликата натрия (62 больных), улучшение
наступало в первые 5— 14 дней и было связано с у.меныпеиием
бронхиальной обструкции.
Ближайшие результаты лечепия хромогликатом натрия у 22
больных были отличными, у 19 — хорошими, у 21 — удонлетворптельнымп II у 8 — пеудов.четворитольнымп. В группе боль­
ных, получающих только терапию ипталом (20 человек), отлич­
ные результаты были получены у 7, хорошие у 11, удовлетвори­
тельные у 2 больных. Мы не заметили зависимости результатов
лечепия от возраста больных. Так, ближайшие отличные резуль­
таты мы получили у больной М.. 21 года (н/б 8364) ц у больной
К., 71 года (и/б 18281). Для выявления зависимости результа­
тов лечения от длительности заболевания мы проанализирова­
ли результаты лечепия 29 больных со средне-тяжелым течением
.заболевания в обострении средней тяжести и пришли к выво­
ду, что хо1 юшпе п отличные результаты возможны у больных
с разной длительностью болезни, хотя гораздо чаще (в 9 из 10
случаев) они встречаются с давностью заболевания до 5 лет.
С увеличением длительности заболевания мы чаще получали
удовлетворительные результаты.
Терапия предннзолопом и трпамспналоном у всех больных
оказалась эффективной. А именно, у 26 пз 70 (37%) были по­
лучены отличные результаты, у 25 (35,7%) — хорошие и у 19
(27,3%) — удовлетворптельпые. Зависимости эффективности
глюкокортикоидной терапии от возраста больных п д.чнтельности заболевания мы не выявпли.
Глюкокортикоидные гормоны в течение многих лет приме­
няются как средства купирующие астматическое состояние и
тяжелые астматические приступы в тех случаях, когда другие
виды терапии пе эффективны. Поэтому решение вопроса о том,
сможет ли хромоглпкат натрия заменить глюкокортикоиды при
тяжелых обострениях заболевания имеет важное практическое
значение.
Сравнение показало, что при тяжелом обострении астмы эф­
фективность питала невелика (у 8 из 31 больного были нолучены неудовлетворительные результаты, а 8 больных с хорошими
10
результатами лечеыпя получали номбинироваиную терапию ппталом и глюкокортикоидами. В то же время лечение глю1 Сокортикоидамп больных с тяжелым обострением бронхиальной аст­
мы было успепшым (у 34 из 47 больных получены отличные и
хорошие результаты).
При средне-тяжелом обострении бронхиальной астмы хромогликат натрия не уступает по эффективности глюкокортикои­
дам {у 26 из 39 больных с обострением средис11 тяжести полу­
чены отличные и хорошие результаты).
Поэтому, как и 8Ыос!а с соавт. (1970), >ты считаем, что хромогликат натрия более целесообразно назначать больпы.м с обо­
стрением средней тяжести, в то время как для куппроваппя уже
развившегося статуса препарат не люжет быть рекомендован
Это мнение подтверждают работы ДиррегЬ (1972). КосЬтап
(1972).
При тяжелом обострении бронхиальной астмы, для купиро­
вания астматического статуса и тяжелых приступов удушья
препаратами выбора остаются глюкокортикоидные гормопы.
Также можно рекомендовать комбинированное применение
хромогликата натрия и глюкокортикоидов. Сначала тяжелое
обострение купируется назначение.м адекватной дозы гормонов,
а зате.м к терапии присоединяется хро.могликат натрия, которЫ11 позволяет уменьшить суточную дозу глюкокортикоидных
гормонов II предупредить обострение астмы.
Мы проанилпзпровали результаты лечеппя инталом у боль­
ных с сопутствующими осложнення-ми и без них (выраженная
эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце). Было выяв­
лено, что у больных без осложнений терапевтическая актив­
ность иптала выше (хорошие и отличные результаты у 24 из
26 больных), чем при наличии осложнений (хорошие и отлич­
ные результаты у 17 пз 44 больных). В то же время .течение
глюкокортикоидами оказывается высоко эффективным п у боль­
ных). Из этого следует вывод о целесообразности прпметтеиия
хромогликата натрия у больных без выраженных осложнений.
Учитывая свойство питала предупреждать развитие аллер­
гического воспаления, .мы решили выяснить эффективность пре­
парата у больных с преобладанием аллс|)гического пли бакте­
риального воспаления в бронхах и сравнить эффективность хромоглпката натрия п глюкокортикоидов у аналогичных групп
больных.
При лечепип хромогликатом натрия больных с преобладаппем аллергического воспаления отличные и хорошие результа­
ты получены у 33 из 39 больных, а при лечении глюкокортикои­
дами идентичной группы хорошие п отличные результаты полу­
чены у 23 из 33.
В 2 случаях сенной астмы при лечении хромогликатом на­
трия мы получили отличные результаты. Кроме того назначение
этим больным закапывания в глаза и в нос раствора интала прпИ
вело к исчезновению сопутствующего аллергического ринита и
конъюнктивита.
Только у 2 больных с преобладанием аллергического воспа­
ления при лечении хромоглпкатом натрия терапевтический эф­
фект получен не был, причем обе больные находились в тяже­
лом астматическом состоянии. Что же касается результатов лелечепия инталом больных с преобладанием бактерпальпого вос­
паления, то отличные результаты в этом случае были получены
у 2, хорошие у 6, удовлетворительные у 17 и неудовлетворите.лыгые у 6 больных. В случае выраженной гнойной инфекции
в легких терапевтический эффект был достигнут лишь при на­
значении адекватной антибактериальной терапии.
Несомненна большая терапевтическая эффективность глю­
кокортикоидов при преобладаппп бактериального воспаления
(хорошие и отличные результаты у 28 из 37 больных), хотя,
безусловно, в этих случаях главная роль должна принадлежать
правильно подобранной аптибактериальпой терапии.
Таким обра.зом. мы согласны с миенпем Епе:81гот с соавт.
(1971). Ра11е с соавт. (1972), которые считают, что иитал пока­
зан больным с выраженными явлениями аллергии и с мнением
КосЬтап (1972) о неэффективности препарата при преоблада­
нии гнойной инфекции, когда терапевтический эффект может
быть достигнут только лишь с помощью правильно подобранной
антибактериальной терапии.
Весьма интересным является свойство питала предупреж­
дать приступы удушья, спровоцированные физической нагруз­
кой. Под нашим наблюдением находи.чось 7 больных, у кото­
рых приступы астмы провоцировались физической нагрузкой
(быстрая ходьба, бог). В клинических условиях мы вызывали
ухудшение бронхиальной проходимости у этих больных с по­
мощью бега и проводили определение мощности выдоха до, во
время, и в течение часа после бега, с предварительной (за 20
минут) ингаляцией ’ лтала и без нее.
Исследование показало, что после предварительной ингаля­
ции интала нагрузка вызывала значительно меньшее падение
мощности выдоха.
Таким образом, полученные нами предварительные резуль­
таты согласуются с данными Апйрг.ч.чои (1972), Мог1оп (1973) о
свойстве хромоглнката натрия предупреждать приступы астмы,
спровоцированные физической нагрузкой.
Особый интерес представляет вопрос о возможности снизить
суточную дозу глюкокортикоидов при лечении ииталом. Для
выяснения этой возмон^ности мы провели лечение инталом у
18 больных, длительно получавших глюкокортикоидную тера­
пию. у которых неоднократная попытка уменьшить поддержи­
вающую дозу гормонов приводила к обострению заболевания.
В результате лечения поддерживающая доза гормонов была
12
снижена у 2 больных на 2 таблетки, у 5 — па 1,5, у 6 — на 1,
у 5 — на 0,5 таблетки в сутки.
Степень снижения суточно!! дозы гормонов при лечении ипталом зависела от исходной поддерживающей дозы п от дли­
тельности глюкокортикоидной терапии.
Вопрос сннжепия поддеживающеи дозы глюкокортикоидов
па фоне лечения ипталом требует осторожности и впиманпя как
со стороны врача, так и со стороны больного, так как горячее
желание больного уменьшить дозу принимаемых гормонов в со­
четании с верой в препарат, который этому «способствует», обу­
славливают выраженное психоэмоциональное состояние, благо­
даря которому больные чувствуют себя вполне удовлетвори­
тельно даже в условиях медленно нарастающей обструкции
бронхов. Поэтому снижение суточной дозы гормонов должно
проводиться медленно — 0^25 таблетки за 7 —14 дней под конт­
ролем клинического, лабораторного и функционального обследо­
вания больных.
Хорошо известно, что эозинофилия крови у больных бронхи­
альной астмой является показателем выраженности аллергиче­
ского воспаления. Лечение хромоглпкатом натрия сопровожда­
лось уменьшением эозинофилпп в 54,8% случаев. Особенно
четкое снижение эозинофилпп отмечено у больных с отличными
и хорошими результатами лечения.
Снижение количества эозинофилов при лечении ипталом
Кигоса\уа (1970) и Еан1оп (1973) считают следствием подавле­
ния препаратом высвобождения медиаторов аллергической ре­
акции.
Бронхиальная астма — обструктивное заболевание легких,
характеризующееся ухудшением показателей бронхиальной про­
ходимости. Тем не менее, субъективное улучшение у больных
бронхиальной астмой не всегда сопровождается улучшением
бронхиальной проходимости.
При лечении хромоглпкатом натрия отмечено улучшение
бронхиальной проходимости и увеличение мощности вдоха п вы­
доха, максимально выраженные при отличных и хороших ре­
зультатах лечения. В среднем па фоне лечения мощность выдо­
ха увеличилась на 40%.
Изменение спирографичеекпх показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ 1»,
РОвыд. было менее выражено и не коррелировало с данпымтт
клиники. Наиболее выраженное улучшение бронхиальной про­
ходимости под влиянием лечения ннталом (по данным
спирографии) отмечено у больных с преобладанием аллергиче­
ского воспаления.
Значительный интерес представляет изучение эффективно­
сти длительного применения питала. Под нашим наблюдением
находилось 13 больных, длительно принимаюпшх ннтал.
Некоторые данные, касающиеся больных, длительно прини.мающих хромоглпкат натрия, представлены в таблице 2.
13
Таблица 2
Д лительное лечение хромогликат( 1М натрия
№№
п/п
Фамилия
Возраст
Л® истории
болезни
Тяжесть
течения
болезни
Длительность
лечения в ме­
сяцах
1.
К-д
44
4874
тяжелое
14
2.
С- ч
63
974
ср. тяж.
16
3.
Е на
24
9405
тяжелое
4.
К-ва
50
4568
ср. тяж.
16
5.
Р-ч
42
10513
тяжелое
7
6.
С'На
37
2^47
ср. тяж.
5
7.
8.
В-ч
Т-н
65
58
9430
11098
с]1. тяж.
тяжелое
И
3.5
9.
Г-ко
47
10033
тяжелое
4
10.
И.
12.
Л-ий
К-р
Б-ий
:з4
71
53
23516
18281
амб.
С11. тяж.
ср. тяж.
тяжелое
4.5
6
4
13.
Н-а
51
971
ср. тяж.
3
5,5
Примечание
До назначения иитала приступы купировались
только инъекциями адреналина. За время лече­
ния приступов нс было. Других препаратов не
принн.мает,
Па фоне терапии восстановлена работоспособ­
ность. Доза триамсиналона уменьшена с 2 до
0,5 табл.
Восстановлена работоспсобпость. Доза триамсиналона уменьшена с 2 до 0,5 табл, в сутки.
Восстановлена работоспособность, Принимает
только интал.
Восстановлена работоспособность. Доза триамсииалона уменынена с 2 до 0,5 табл, в сутки. При­
ступы удушья возникают только при обостренше
инфекции, но не требуют повышонин до.зы гор.моиов.
Восстановлена 1)аботоснособность. Принимает
3 ингаляции питала в день.
Приступов улунгья нет, принимает только интал.
Доза т]шамсш1 алона уменьшена с 1,5 до 3/4
табл, в сутки. Единичные приступы купируются
теофедрином.
Приступы возникают только ири обострении ин
фекции,
11рш1п.\1аот то.м.ко ннтал. Приступов удушья нет.
Пристуков нет, Прииимает только интал.
Восстановлена работоспособность. Доза триаменналона умен1.ше11а с 2 до 0,5 таблетки в сутки.
Принимает только интал. Пристуков удушья нет.
Из 13 больных, получающих иптал длительно. 8 страдало
бронхпальЕюй астмой тяжелого течения с частыми обострения­
ми, требующими повторной госпитализации. Наши немногочис­
ленные данные свидетельствуют о том. что длительное лечение
пнталом предотвращает обострения заболевания, сохраняя боль­
ным работоспособность. Обострения заболевания во время прие­
ма хромоглпката натрия возникали только на фоне бронхо-ле­
гочной инфекции, что согласуется с данными НП1ое1. А. если
учесть тот факт, что 5 из 13 больных на фоне длительного ле­
чения ннталом уда.тось сиизить дозу глюкокортикоидов, то пре­
имущества такой терапии делаются очевидными.
Короткие курсы терапип пнталом вызывали, в основном,
кратковременную ремиссию, длительность котороЁ! значительно
возрастала при непрерывном лечении ипталом.
.Мы согласны с предложением Коодоой с соавт. (1973) ис­
пользовать критерий нарушения работоспособности для оценки
эффективпости лечения бронхиальной астмы, так как индекс
нарушения трудоспособности высоко специфичен для астмы п
для многих больных является ведущим признаком болезни. По
напш.м данным, при лечепип хро.могликатом натрия у большин­
ства больных происходит полное пли частичное восстапов.чение
работоспособности, что очень характерно для этого вида тера­
пии и является еще одпи.м ее достоинством. Непрерывное .лече­
ние иптало.м открывает иерспективы профилактики обострения
астмы, сохраняя здоровье и трудоспособность большому количе­
ству больных.
Что касается тяжелых, инвалидизнрующих случаев бронхи­
альной астмы, когда больные нуждаются в повторных госпита­
лизациях II другие препараты не эффективны, может быть примепепо лечение глюкокортикоидами в минимально эффектив­
ных. пндпвпдуалытых для каждого больного дозах в сочетаппп
с х})омоглнкатом натрия. Правда, в этих условиях увеличивает­
ся опасность развития грозных осложнений (желудочное крово­
течение, угпетение функции коры надпочечников, стероидный
диабет). Непрерывная глюкокортикоидная терапия также обес­
печивает длительные ремнеепп, хотя со временем может по­
явиться рефрактерпость к препарату, явления глюкокортикоид­
ной зависимости, заставляющие повышать суточную дозу гор­
монов, что увеличивает число тяжелых осложнений.
Кроме того, отдельные'Лучап показывают, что глюкокрртпг
копды не всегда могут обеспечить предотвращение обострения,
в то время как присосдиненио хромоглшеата натрия оказывает­
ся высоко эффективным.
Что касается реа^чдип побочного действия, то при лечении
пнталом они встретились довольщ) редко (у 15 больных), при­
чем в болыннпстве случаен были’ незначительными и не требо­
вали отмены препарата. Лишь у 2 больных в связи с побочны­
15
ми реакциями препарат пришлось отменить — у 1 больной ралвился зуд слизистых, а у другой ингаляция питала вызвала
стойкое нарушение бронхиальной проходимости, делавшее н е­
возможным проведение лечения.
Основное число реакций побочного действия при лечении
инталом было связано с ингаляцией сухого порошка, раздра­
жающее действие которого может вызвать бронхоспазм.
Наше исследование подтверждает мнение литературы о не­
обходимости отменять хромогликат натрия только постепепно.
Явления, схожие с синдромом отмены (отек Квинке, резкое
ухудшение состояния со слабостью и дрон^ыо) мы объясняем
тем, что длительное успешное применение хромогликата натрия
приводит к депрессии естественных противоаллергических ме­
ханизмов, а резкая отмена препарата на этом фоне вызывает
обострение заболевания.
Реакции побочного действия при лечении глюкокортикоида­
ми были отмечены у 20 больных и затрагивали различные систе­
мы организма (сердечно-сосудистую, нервную, эндокринную) и,
хотя они тоже в основном были не опасны, их появление тре­
бовало постоянного врачебного наблюдения.
При длительном применении глюкокортикоидов мы видели
развитие более грозных осложнений: угпетенне функции коры
надпочечников, развпт1 !е стероидного диабета.
Прпсоединонис к терапии питала позволяло уменьшить дозу
глюкокортикоидов, а вместе с этим и реакции побочного дейст­
вия. Анализ реакций побочного действия при применении хро­
могликата натрия и глюкокортикоидов еще раз заставляет от­
дать предпочтение ннталу, как более безопасному препарату.
Учитывая механизм действия питала, заключающиеся в пре­
дупреждении выделения гистамина и других биологических ак­
тивных веществ из клетки сенсибилизированного легкого после
реакции ннтпгеп-антитело, нам казалось интересным изучит!»
содержание гистамина и серотонина у больных в момент мак­
симальной концентрации препарата в крови и после курсового
лечения хромоглнкатом натрия. Исходный уровень гистамина у
всех больных был повынген. Разницы в уровне гистамина и
больных, получавших глюкокортикоиды и пе получавших по­
следние. зафиксировано не было. Нонцептрация серотонппа в
среднем составила 0,15±0,095 мкг°;((|глСодержание гистамина в
крови через 4;> минут после ингаляции хромогликат
натрия было различным и зависело от результатов ингаляции,
которые оценивались по клиническими и инструментальным
данным. При хорошем эффекте разово!! инга.чяцпи отмечалось
снижение гистамина до 0,081 ±0,006 мкг°^|г41 повышение уровня
серотонина до 0,21±0,01 мкг^мП ри удовлетворительных н не­
удовлетворительных результатах разовой ингаляции статисти­
чески достоверной динамики в концентрации гистамина и серо16
тоннпа не было, а при ухудшеппи бропхиально11 проходимости
мы обнаружили значительное увеличение уровня гистамина.
Длительное лечение хромогликатом натрия при хороших ре­
зультатах также приводило к уменьшению концентрации ги­
стамина
крови и увеличению содержания серотони­
на. При удовлетворительных результатах лечения динамики в
уровне биогенных аминов отмечено не было.
Полученные нами результаты не противоречат мнению ли­
тературы о предупреждении инталом выделения гистамина при
реакции антиген-антитело, хотя, на наш взгляд, уровень этого
амина в крови соответствует фазе заболевания и не является
специфичным для терапии.
ВЫВОДЫ
1. Хромогликат патрия — эффективный противоаллергиче­
ский препарат, назначение которого показано у больных брон­
хиальной астмой средне»! тяжести, без выраженных осложне­
ний, при преобладании в обострении аллергического воспале­
ния.
2. Для купирования тяжелых иристуиов астмы и астматиче­
ского состояния применение хромогликата натрия неэффектив­
но. В этих случаях целесообразно назначение глюкокортикоид­
ных гормонов с последующим присоединением к терапии хро­
могликата натрия.
3. Назначение хромогликата натрия позволяет уменьшить
дозу глюкокортикоидных гор.монов у больных, длительное вре­
мя находящихся па глюкокортикоидной терапии.
4. Применение хромогликата с профилактической целью по­
зволяет избежать обострени!! заболевашгя, сохраняя больному
трудоспособность.
5. Реакции побочного дейстпия при применении хромогли­
ката натрия незпачитсльпы и связаны, в основном, с самим
процессом ингаляции сухого порошка.
6. Применение хромогликата натрия, как при успешной ра.зовой ингаляции, так и при эффективном длительном лечении,
приводит к снижению повышенного исходного уровня гистами­
на в
крови.
СПИС01Ч РАПОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Опубликовано
Хромогликат натрия в лечении бол1>пых бронхиальной аст­
мой. В сб. «Новые лекарственные средства». М., «Медицина»,
1974, 2 1 -2 3 .
17
Принято к печати
П Лечение хромогликатом натрия больных бронхиально»!
астмой. Совм. с Ф. И. Комаровым, П. Г. Даниляк. «Клиническая
медицина».
2. Сравнительное изучение хромогликата' натрия* и глюко­
кортикоидов при бронхиальной астме. Совм. с Ф. II. Комаровым,
И. Г. Даипляк. Всесоюзная конференция по проблеме «Броихиальпая астма».
I? вопросу о механизме действия и терапевтической эф­
фективности хромогликата натрия. Совм. с Ф. И. Комаровым,
II. Г. Даниляк, С. А. Мещеряково!!, Ц. 11. Герасимовой. XVII
Всесоюзный съезд терапевтов.
4. Противоаллергическая терапия бронхиально!! астмы. Совм.
с Ф. И. Комаровым, П. Г. Даниляк, Н. 11. Ромашовой. Конфе­
ренция I ММИ по проблеме «Патология органов дыхания».
0. Опыт применения хромогликата натрия в терапии брон­
хиальной астмы. Совм. с I!. Г. Даниляк. Сборник научных тру­
дов I ММИ «Новое в диагностике, лечении и профилактике».
Материалы диссертации доложены
1. Место хромогликата натрия в противоаллергической те­
рапии бронхиальной астмы. Совм. с Ф. П. 1ч'омаровым, И. Г. Дани.тяк. Московское городское научное общество терапевтов,
12/ХИ-73 г.
2. Питал в лечении больных бронхиальной астмой. Ставро­
польская краевая копферопция. Ессентуки, 12/Х-1973г.
Подп. в печ. 7/Х-74 г.
Заказ Э53.
Объем 1,2-5 тт. л.
Типография МГ11И имени И. 11. Лешша
Тираж 150
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа