close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Типы бактериофага и их значение в теории и практике Е Б Маслова М 1961 2422

код для вставкиСкачать
ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВКНМЫЙ МЬДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Е.
в.
МАСДЕИНИКОВА
РЕН ТГЕН О Л О ['И ЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИ СТИ КА О Ч А ГО В О ГО
И Д И С С Е М И Н И Р О В А Н Н О ГО
ТУБЕРК УЛ ЕЗА Л ЕГКИ Х ПРИ
АН Т И БАКТ ЕРИ АЛ ЬН О М ЛЕЧЕНИЕ
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Харьков 1061 г.
Из Украинского иаучно-исследоватсльского института туберкулс:1а
Директор — доктор медицинских наук И. М. Янт
Научные руководители:
Доктор медицинских наук Ви.гьняншш Л. И.
Кандидат медицинских наук Палей А. Ю.
Харьковский Медицинский и я см тут
просит сообщить мнение о данной рао
Защ у ^ дысс^тацин СФСтоится
-1 9 ^г.
На пороге нового периода в развитии человеческого общества
исторический XXI съезд КПСС принял величественную програм­
му коммунистического строительства. В этой грандиозной про­
грамме намечен новый мощный подъем экономики, науки, куль­
туры и материального благосостояния советского народа.
В последние годы советским П|равительством издан ряд важ­
ных законов об улучшении жизни трудящихся, о сокращении
продолжительности рабочего дня, повышении заработной платы
малооплачиваемым категориям рабочих, улучшении пенсион­
ного обеспечения и др. Все это способствует укреплению здо­
ровья людей и создает реальную возможность полной ликвида­
ции туберкулеза.
Наряду с профилактическими мероприятия.ми ведущее место
в |решении этой важной и почетной задачи занимают вопросы
раннего выявления и правильно организованного лечения ту­
беркулезных больных.
Более чем Ю-летний опыт применения антибактериальных
препаратов показал, что при этой терапии у большей части
туберкулезных больных .можно достичь максимального эффек­
та и стойкого излечения.
Раннее выявление тубб|ркулеза в наше время во много.м обя­
зано рентгенологическому исследованию. О выборе метода лече­
ния, а также об эффективности применяемой те»рапии можно
правильно судить только на основании данных комплексного
клинико-биологического и рентгенологического исследования.
Современное представление фтизиатров и рентгенологов о
туберкулезе многим обязано научному обобщению массового
рентгенологического материала
отечественными
авторами
(А. Е. Прозоров, К. В. Помельцов, Г. Р. Рубинштейн, С. А. Рсйнберг, И. Е. Кочнова, Б. М. Хмельницкий, Т. Н. Парфенова и
другие).
Актуальной задачей научных исследований последнего в<рсмени является совершенствование методов лечения, в резуль­
тате которвтй остаточные изменения в легких, выявляемые при
рентгенологическом исследовании, не могли бы служить источ­
ником дальнейших обострений процесса.
Учитывая актуальность изучения критериев излечения ту­
беркулеза, большой интерес представляет тщательное динами­
ческое наблюдение за изменением рентгенологических данных
при лечении антибакте-риальными преиа;ратами.
Несмотря на то, что рентгенологический метод исследования
имеет пределы н выявлении морфологических изменений, все же
с учетом клинико-биологических данных по теневому отображе­
нию на пленке можно сделать правильные выводы о статике и
динамике специфического процесса в легочной паренхиме.
Своевременное и правильное лечение антибактериальными
препаратами в корне изменило течение и исходы очагового и ге­
матогенно-диссеминированного, в частности милиарного тубер­
кулеза легких. Значительно сократились сроки лечения этих
больных, ускорились темпы развития репаративных процессов.
Весьма обширная литература, посвященная вопросам химиогерапин туберкулеза легких, еще недостаточно освещает про­
блему развития репаративны.ч процессов в рентгенологическо.м
аспекте при очаговых и диссеминированных формах тубс)жулеза.
Л\ы поставили перед собой задачу путем сопоставления
с клиническими данными изучить в дина.мнке рентгенологиче­
скую картину туберкулезных изменений в легочной ткани при
антибактериальном лечении зтнх фор.м туберкулеза, выявить
особенности репаративных П1роцессов в зависи.мости от различ­
ных факто-ров: формы, фазы процесса, и.ммунобиологического
состояния о>рганизма. методов и длительности лечения.
Мы полагали, что спсте.матическое тщятеV^ьное обследова­
ние рентгенологическим методом с применением то^^ографии по­
зволит более детально изучить характер остаточных изменений
в легочной паренхиме и их роль в развитии рецидивов и пропрессируюшего туберкулеза и тем самым даст возможность бо­
лее правильно решить вопрос о критериях излечения под вли­
янием химиотерапии.
Всего под нашим наплюденнем был 251 больной. С очаго­
вым и ограниченны.м диссеминированным туберкулезом лег­
ких — 157, с распространенным диссемннпрованны.м процессо.м — 94, причем среди последш1х у 15 больных заболевание
шротекало по типу острого милиарного туберкулеза с одновре­
менным поражением мозговых оболочек.
При определении иммунобиологического периода мы исхо­
дили из результатов комплексного обследования больных; дан­
ных анамнеза, клинического п рентгенологического наблюдения,
показателей кожной чувствительности к туберкулину.
С рентгенологической точки згренпя все очаговые п диссе.микированные формы туберкулеза легких первичного периода ин­
фекции мы разделили на группы: с первой н повторной вспыш­
кой процесса в легких, то же самое сделали н в отношении форм
вторичного периода инфекции.
Под первой вспышкой как первичного, так и вторичного пе­
риода инфекции мы понимали высевание свежих, мягких очагов
в неизменной до того легочной паренхиме с последующим раз­
витием реактиви|>1х измснент"! н межуточной ткани- - лимфан­
гоитов. проявляющихся нежной мелком сетчатостыо и усилен­
ным сосудисто-бронхиальным рисунком. При •»том первое высе­
вание в легких при первичном туберкулезе не означало начало
заболевания. Оно могло до того локализоваться на протяжении
различного отрезка времени в других органах, чаще всего в
бронхиальных, периферических, брыжеечных лимфатических
узла.х и лр. Однако зтот от])езок времени п больншнстве слу­
чаев не был очень длительным.
Повторная вспышка первичного и вторичного периода ин­
фекции проявлялась повто|)НЫм высеваиие.м очагов на фоне
пнду'ратнвных изменений в легких, возникших в прош.10 м, и по­
явлением парифокальноГ) инфильтрации вок!)\т старых, плотных
очаговых теней. При это.м реактивные изменения в межуточной
ткани представлялись в виде помутнения отдельных участков
легкого и усиления легочного рисунка на фоне фибро.зной тяжнстости.
больных в первичном периоде ннфекинм мы отмечали по­
вышенную реактивность организма, о чем свидетельствовали:
ускоренная РОЭ — от 25 до 60 мм в I час, высокая кожная
чувствительность к туберкулину — от 6 до 26 разведения, в
большинстве случаев аллергические проявления болезни и бо­
лее выраженные явления интоксикации.
Существенной особенностью вспышки вторичного пе|р11ода
инфекции являлась относительная доброкачественность течения
туберкулезного процесса при «нормергическом» состоянии орга­
низма. РОЭ, как правило, нормальная или несколько ускорен­
ная. кожная чувствительность к туберкулину умеренная.
В группе больных очаговым и ограниченным диссеминиро­
ванным туберкулезом легких (157 больных) первая вспышка
первичного периода инфекции наблюдалась у 46 и рентгеноло­
гически проявилась у 13 из них равномерным густым высевакие.м мягких, мелких очагов на ограниченном участке легкого;
у 12 — высеванием более крупных очагов — до 6 мм в диа.метре,
у 21 больного высевание носило неравномерный характор как
по величине, так и расположению очагов. У 43 больных эти све­
жие очаговые высевания располагались в верхних отделах лег­
ких (в верхушечном и задне-наружном сег.менте вер.хнен доли)
и только у 3 больных—- в среднем отделе легких. Во всех слу­
чаях высевание очагов наступило в ранее неизмененной легоч­
ной ткани на фоне нежного мелкосетчатого рисунка.
Повторная вспышка первичного периода инфекции бы ча
нами консгатирована у 39 из 157 больн1.1х. В этой пруппе, поми­
мо свежих, мягких, мелких очаговых теней на фоне нежного
мелкосетчатого рисунка, в верхушках легких встречались оди­
ночные или множественные округлой формы плотные и частич­
но обызвествленные очаговые тени, расположенные на более
резко очерченной сетчатости. Эти рентгенологические лаинш
и свидетельствуют о по-вторной вспышке процесса. У 8 из 39
больных мягкие очаговые тени были крупными — от 4 до 6 мм
в диаметре и также располагались на фоне фиброзной тяжистости, где гироицировались одиночные плотные очаги. У осталь­
ных 9 нз 39 больных очаги имели поVТиморфиый характер по
величине, форме и платности.
Почти у всех 85 больных первичного периода инфекции рент­
генологически были выявлены те или иные изменения в корнях
легких: у двух больных опухолевидный бронхаденит. у 48 —
инфильтративный, у 13 из 85 корни были фиброзно уплотнены,
н 10 случаях — с частичным обызвествлением в лимфатических
узлах. У 17 из 85 — при рентгенолопическом обследовании в
корнях легких патологии не выявлено, но клинические и биоло­
гические показатели указывали на первичный период инфекции.
На основании клннико-бнологнческих и рентгенологических
данных у 72 из 157 больных очаговым и диссеминированным
туберкулезом легких установлен вторичный период инфекции.
У 15 из 72 больных и.мелось мелко- или среднеочаговое высевание
на фоне нежного мелкосетчатого рисунка в верхних отделах
легких, возникшее на ранее здоровой ткани. Эти формы мы
отнесли к первой, вспышке туберкулеза вторичного периода.
У 57 из 72 больных, находившихся во вторичном периоде
инфекции, наблюдалась повторная вспышка легочного процесса.
Рентгенологически выявили у них перифокальную инфильтра­
цию вокруг старых. плотн151х очаговых образований и высевалне свежих, мягких очагов на фоне индуративных изменений
также и в нижележащих отделах ранее нормальной легочной
ткани. У 4 больных в верхушках легких имелись У-образной
формы тени с отложением глыбок из-вести в виде цепочки, что,
надо полагать, явилось отображением казеозно измененного
бронха 4—5 порядка с последующим обызвествлением. У 2 боль­
ных на уровне первого межреберья легких имелись широкие
лентовидные тени с размытыми контурами, как свидетельство
инфильтративных изменений по ходу сосудисто-бронхиального
пучка.
Изменения в корнях легких представлялись в виде бесструк­
турного. размытого участка головки корня соответственно по­
ражению в легочной ткани. У большинства больных корни
имели нормальное строение или были фиброзно у^плотнены, не­
редко с обызвествленными лимфатическими узлами в них.
С распространенным диссеминированным туберкулезом лег­
ких под наблюдением находилось 94 больных. У 46 из них от­
мечена первая вспышка первичного пер-иода инфекции. При
этом у 31 имелся подострый диссеминированный и у 15 — ост­
рый милиарный туберкулез легких.
Рентгенологически первая легочная вспышка у 4 больных
в первичном периоде инфекции проявилась густым мелкооча­
говым высеванием в прикорневых зонах легких. Очаговые тени
с размытыми контурами располагались на фоне мелкой нежной
сетчатостн по ходу широких линейных теней. У 3 больных
нами отмечено очень густое крупно-очаговое высевание в ниж­
нем отделе верх1ней дол'и правого легкого. По направлению к
корню и верхушке легкого количество очаговых теней уменьша­
лось и располагались они более изоV^ированно. У остальных 39
больных от.мечалось однородное высевание на всем прот5(жении
легких (у 4 больных одностороннее). Очаговые тени располагдлись на нежном мелкосетчатом рисунке: у 12 больных очаги
были величиной до 3 мм в диаметре, у 8 — до 4—6 мм, у 4 —
разл'ич'ной величины и у 15 больных высевание носило тоталь­
ный, милиарный характер.
У 24 из 94 больных распространенным диссе.минированным
процессом мы наблюдали повторную вспышку первичного пе­
риода инфекции. Рентгенологически в паренхиме легких у 8 из
них выявлены однородные мягкие, мелкие очаговые тени, у 6—
среднеочаговые, у 2 — крупноочаговые и у последних 8 боль­
ных— поли.морфные очаговые тени. Наряду с этими изменення.ми в подключичных зонах обнаружены фиб)розные измене­
ния в в;иде тяжистости и резко очерченной сетчатостн с рассеян­
ными на нх фоне более плотными очаговыми образованиями.
В верхушках легких н.мелись плевральные наслоения. У 3 боль­
ных на уров»не ключицы латерально при томограф-нческо.м ис­
следовании выявлены тонкостенные, «штампованные» полости
распада.
У всех больных этой группы н.мелись патологические изме­
нения в корнях легких: у 1 — опу.холавидный бронхадениг,
у 9 — корни были инфильтрированы, у 9“ фиброз(Но изменены
с частично обызвествленными лимфатическими узлами (в 4 слу­
чаях). У 5 больных корни были скрыты патологическими изме­
нениями. но после рассасывания нх были выявлены частично
обызвествленные лимфатические узлы.
Вторичный период инфекции мы наблюдали также у 24
больных распространенным диссеминированным туберкулезом,
причем у всех батьных имела место повторная вспышка про­
цесса.
Рентгенологичеокая картина повторной вспышки вторичного
периода была аналогич>на повторной вспышке первичного перио­
да инфекции, но во вторичном периоде заболевания обострение
протекало на фоне нормергического состояния организма с умеренны.ми проязлениями интокенкапии. У всех больных имелись
выраженные фиброзные изменения в верхушках и подключич­
ных зонах по типу 1иЫегси1о81з ЛЬгоза бепза, описанному Нейма­
ном, с деформацией сосудисто-бронхиального рисунка. У 5 боль­
ных при то.мографическо.м нсследованнн в подключичных зонах
выявлены полости распада с тонкими фиброзными стенками.
которые на обычных рентгенограммах не определялись. Почти
у всех больных (у 20 из 24) обнаруживалось уплотнение ве)рхушсчной плевры.
Все больные получали антибактериальные препараты в раз­
личных комбинациях. В первичном периоде инфекции по пока.заниям применялась также неспеиифическая лекарственная и
другие виды десенсибилизирующей терапии.
Антибактериальное лечение большинства больных в соот­
ветствии с принятой в 1953—57 гг. практикой продолжалось
короткое время; до 3 месяцев у 201 больного, у меньшей группы
(34 больных) — от 3 до 6 месяцев и в небольшом числе слу­
чаев— до 1 года (16 больных).
Длительное лечение в клинике получали больные с подост­
рым диссеминированным, острым милиарным и бурно проте­
кающей повторной вспышкой первичного периода и'нфекиии.
Этими сроками определялась и курсовая доза препаратов.
В результате проведенного лечения улучшение отмечено у
всех больных. При этом клиническое улучшение наступало зна­
чительно быстрее, чем оно отмечалось 'рентгенологическим ме­
тодом исследования.
Свежие очаговые тени, расположенные на неизмененной лсгочной ткани с нор.мальпым или малонарушеиным кровообраш.еиме.м, более быстро поддаются полно.му обратному развитию.
.^^едлен.но и неполностью рассасываются очаги нри поздно на­
чатом лечении. Очаговые образования с преобладанием эксудативной фазы развития рассасываются быстрее, че.м продук­
тивные. Рассасывание начиналось с периферии очагов. Они по­
степенно уменьшались в размере, бледнели, а затем полностью
исчезали на рентгенограмме. Крупные очаговые тени рассасы­
вались медленнее, но в тон же последовательности. При густом
высевании рассасывалась часть очаговых теней, оставшиеся
очаги уменьшались в размере, уплотнялись и п;риобрстали очер­
ченные контуры. Во всех случаях рассасывание очагов в первую
очередь происходило в нижних отделах пораженного участка,
где они располагались более изолированно на мало из.менениой легочной ткани. Медленнее рассасывались очаговые тени
в подключичных зонах и верхушках. Репа|ративные процессы в
межуточной ткани протекали параллельно с таковыми в оча­
гах. При обратном развитии элементы сетки приобретали более
тонкий, резко очерченный характер и только через 5—6 меся­
цев полностью исчезали на рентгенограмме. При первично.м
периоде инфекции резко очерченная сетчатость в верхушнах,
подключичных и прикорневых зонах сохранялась очень длитель­
ное время. Быстрее протекали репаративные процессы в пер­
вые П/г—2 мес. от начала лечения, а в дальнейшем рассасыва­
ние очагов происходило медленнее.
8
в зависимости от вида антибактериального лечения рентге­
нологически в развитии репаративных процессов существенных
различий мы не наблюдали.
У больных с повторной вспышкой процесса, возникшей на
индуративном поле как при очаговом, так и диссеминирован­
ном турберкулезе, развитие репаративных процессов нами от­
мечено несколько позже. Рассасывание очагов и интерстициаль­
ных изменений протекало неравно.мерно. В первую очередь так­
же (рассасывались вновь возникшие очаги, расположенные в
нижних отделах пораженного участка легкого, на ранее неиз­
мененной ткани, медленнее — на фоне индуративных измене­
ний в подключичных зонах и верхушках, При сливном харак­
тере очаговых высеваний в первую очередь рассасывалась пери­
фокальная инфильтрация вокруг очагов, При густом располо­
жении очаговых теней последние иногда сливались, инкапсули­
ровались и П(ринимали вид четко очерченных фокусов затемне­
ния, которые в литературе описаны как туберкуломы.
Нес.мотря на длительное лечение антибактериальными препарата.ми, очень медленно подвергались обратному развитию
очаговые высевания, расположенные на фоне фиброза.
При изучении очаговых изменений, расположенных в глубо­
ких отделах легких, а также [развития репаративных процессов,
большую услугу нам оказал томографический метод исследова­
ния, Как правило, .мы находили очаговые образования в тех
отделах паренхимы легких, которые на обычных рентгенограм­
мах кажутся свободными.
То.мографический метод исследования позволил выявить пре­
имущественное расположение патологических изменений при
очаговом процессе в 1 и во II сегментах верхней доли.
На томограммах рельефнее выступают очаги, расположен­
ные в пло'скости томопрафируемого слоя, где изображение более
соответствует истинной н.х величине и плотности. В соседних
слоях, в силу феномена размывания, очаговые тени кажутся
увеличенными в размере, менее интенсивными и с более размы­
тыми контурами. По мере того как слои исследования удаля­
ются от плоскости расположения очагов, последние становятся
все больше в размере, плотность их уменьшается, а зате.м они
полностью исчезают на томограмме. Очаговые тени до 2—3 мм
в диаметре через 2 см перестают определяться. В плоскости
расположения очаговые тени имеют наи.меньшип размер и наи­
большую плотность, т. е. более правильно отображается их
истинное морфологическое строение. При густом расположе­
нии очаговых теней, в силу феномена размывания, на томогра.ммах они выглядят инфильтративными образованиями. По мере
удаления от зти.х слоев очаги принимают изолированное распо­
ложение.
Тени очагов известковой плотности, :расположвнные в вер­
хушках легких, пр-и удалении от плоскости их расположения
кажутся менее плотными, большими в размере, а контуры их
размытыми, что может повести к неправпгльной интерпретации
характера очаговых изменений.
Для решения вопроса об активности очагового процесса не­
обходимо делать томографические «срезы» бапее густо — через
0,5—1 см.
П'ри вспышках очагового процесса на томограммах более де­
тально выступают полутени перифокальной инфильтрации аоК|руг плотных очаговых образований, иногда очагов известковой
плотности.
В некоторых случаях при понижении прозрачности легочной
ткани томографически нам удавалось установить причину это­
го кажущегося нежным затемнения. Иногда в основе его были
большие инкапсулированные фокусы уплотнения, расположен­
ные в задних отделах верхней доли, невидимые на обычной
рентгенограмме.
Поате проведенного V^ечения 251 больного поVТНое рассасы­
вание патологических изменений наступило у 22 больных
(8,7®/о); «значительное» рассасывание и уплотнение — у 100
(39,8%); у 121 больного (48,3%) наступило «частичное» расса­
сывание и уплотнение очагов; у 8 больных (3,2%) рентгенологи­
чески динамики процесса не отмечено.
Итак, на нашем материале при лечении в клинике положи­
тельный эффект получен в 9б,8^’/о.
Как при ограниченных, так и распространенных процессах
лучшие результаты получены при лечении больных с первой
вспышкой как первичного, так и вторичного пер'иода инфекции,
т. е. при высевании свежих очагов на нормальной легочной
ткани. При этом значительно лучшие результаты получены у
больных со свежими мелко- и среднеочаговыми высева.ниями.
при изолированном расположении очаговых теней на нежном
мелкосетчатом рисунке. Мало ныраженный эффект получен у
больных при лечении короткими курсами хим1Иотера'пии при
очень густом высевании очагов, а также у больных с повторной
вспышкой (Процесса, возникшей на индуративном поле как пер­
вичного, так и вторичного пе|риода инфекцни. С повторными
вспышнами процесса ни у одного больного полного рассасыва­
ния актив1ных изменений не наступило.
Эти данные ни в какой мере не говорят о возможностях со­
временной анти'бактериально'й терапин. В те годы, когда начато
было лечение наших больных, оно продолжалось в большинстве
случаев недостаточно; в совре.менных условиях при длитель­
ной непрерывной .химиотерапии результаты лечения более эф­
10
фективны. Наша задача состоит не в том, чтобы определить воз­
можности а1Нтибактвриальной терапии, а в изучении .\а;рактсра
репаративных процессов.
Приступая к изучению отда«тенных результатов лечения мы
адались целью выяснить следующие вопросы:
1. В какой степени новое обострение процесса зависит от
остаточных изменений после первого курса антибактериального
лечения и какие остаточные изменения свидетельствуют об из­
лечении заболевания?
2. Продолжаются ли репаративные процессы в легких после
прекращения лечения?
3. Как часто и через какой промежуток времени после окон­
чания лечения наступает обострение процесса?
При изучении отдаленной динамики рентгенологической кар­
тины у наблюдаемых нами 118 больных очаговым и ограничен­
ным диссемини|рова1Нным и у 81 больного — распространенным
диссеминирова'нным туберкулезом легких с длительностью на­
блюдения от 6 месяцев до 5 лет установлено следующее.
При «малых» формах туберкулеза у 56 из 118 больных про­
должалось поступательное, но неполное рассасывание и уплот­
нение патологических изменений. Из них 28 больных выписаны
из Клинтон с «частичным» рассасыванием и уплотнением и «без
изменений» и продолжали принимать хи.мнотерапию в амбу­
латорных условиях. При контрольном обследовании у всех
больных отмечено нарастание репаративных П|роцессов, но все
же в паренхиме легких имеются очаги средней плотности со
слабо очерченными контурами, расположенные на более уплот­
ненной сетчатости. Эти больные нуждаются еще в химиотера­
пии и систематическом клинико-рентгенологическом контроле.
У 20 из 118 больных активные изменения в легких пол­
ностью рассосались. Эти больные продолжали химиотерапию
в а.мбулаторных условиях.
Полное [рассасывание и уплотнение патологических измене­
ний в дальненще.м «астлпило у больных, которые находились
в клинике в основном по поводу одностороннего негустого вы­
севания свежих мелких или средней величины очагов при не­
больших реактивных изменениях в межуточной ткани и мало
выраженной И1ндурации от ранее перенесенных вспышек про­
цесса. В участке поражения остались небольшие явления фиб­
розной сетчатости, у отдельных больных с включением мелких,
плотных очагов, которые в течение длительного времени дина­
мики не давали. У 3 больных динамики рентгенологической кар­
тины не отмечено: они получили ко|роткие курсы .химиотерапии.
У 39 из 118 (33®/о) в процессе дальнейшего наблюдения от­
мечено обострение или рецидив туберкулезного процесса, при
чем у 11 из них (9,2®/о) с распадом легочной ткани.
11
При тщательном изучении рентгенологических данных, по­
лученных при выписке из клиники, у 29 из 39 больных источ­
ником вспышки можно считать оставшиеся очаги средней плот­
ности со слабо очерченными контурами, расположенные в пер­
вом и втором сегментах верхней доли на слегка уплотненной
сетчатости. У 4 из 39 источником явились активные изменения
в межуточной ткани в виде нежной сетчатости ]1 широких ли­
нейных теней (лимфангоиты и лимфостазы — перилобулярыые
и пер«васкулярные). У 6 из 39 больных при выписке остались
плотные очаги и фиброзная тяжистость в верхних отделах лег­
ких. Эти больные были выписаны из клиники со «значитель­
ным» рассасыванне.м и уплотнением очаговых теней. Новое
проявление заболевания возникло на 2—4 году наблюдения.
Мы трактуем их как рецидив заболевания.
Обострение и рецидив заболевания проявились следуюши.ми
изменениями в рентгенологической картине. У 13 больных
возникла перифокальная инфильтрация вокруг оставшихся оча­
гов в виде ободка помутнения и усиления сосудистого и брон­
хиального рисунка по направлению к корню. У 9 больных, по­
мимо перифокальной инфильтрации вокруг плотных, старых
образований, появилось высевание свежих, мягких очагов как
на фоне индуративных изменений, так и в ир1жележащих отде­
лах нормальной легочной ткани. У 6 больных на фоне ограни­
ченной фиброзной сетчатости возникли свежие, мягкие очаги с
размытыми контура.ми (рецидив заболевания).
Распаду подверглись густо расположенные, вновь возникшие
очаги, слившиеся в неоднородный облаковидный инфильтрат
(6 больных), вновь возникшие круглые инфильтраты (3 б-ных)
и распавшиеся крупные фокусы затемнения - туберкуломы
(2 б-ных). Чаще распад происходил во втором сегменте верхней
доли. Обострение процесса в преимущественном большинстве
наблюдалось у больных, которые были выписаны из клиники с
«частичным» рассасыванием и уплотнением и «без изменений»
патологического процесса.
В зависимости от длительности лечения (мы учли химиоте­
рапию и в амбулаторных условиях) наши данные убедительно
показывают, что лечение до 3 месяцев является явно недоста­
точным и больше чем в половине случаев (у 38 из 72) дает
обострение процесса, тогда как при более длительном лечении
обострение наблюдалось в виде исключения (у 1 из 26).
После лечения повторной легочной вспышки первичного пе­
риода обострение процесса наблюдалось в 2 раза чаще, чем пос­
ле повторной вспышки вторичного периода инфекции (у 13 из
53 больных). При зтом в первой группе прогрессирование с
распадом ткани наблюдалось в 10 раз чаше, чем во второй.
Активные из.меиения в лимфатических узлах корней легких, под­
держивающие гиперергическое состояние организма, неблаго­
12
приятно отражаются на дальнейшем течении репаративных
процессов.
В группе больных с распространенным диссеминированным
туберкулезом легких в процессе дальнейшего наблюдения у 20
из 81 продолжало нарастать развитие репаративных процессов
при дальнейшем продолжении антибактериального лечения в
амбулаторных условиях. У других 15 из 81 больного наблюда­
лось полное рассасывание патологических изменений с восста­
новлением нормальной структуры ткани. Только у 5 из них
оставались очень ограниченные явления фиброза .межуточной
ткани в верхушках легких. Всем этим больным проводилось
.ллительное лечение в амбулаторных и санаторных условиях.
У 21 из 22 больных, выписанных из клиники с полным рассасывание.м пататогических из.мзнений. в последующий период на­
блюдении сохранилось нормальное строение легочной ткани. Это
относится к больным, которые находились в клинике по поводу
острого милиарного н подострого диссеминированного туберку­
леза легких.
В этой группе больных (81). лечившихся по поводу распро­
страненного диссеминированного туберкулеза легки.х. обостре­
ние процесса в дальнейшем отмечено у 25. Обострение процес­
са отмечено в большинстве случаев у больных, которые находи­
лись в клинике с повторной вспышкой первичного и вторичного
периода инфекции. И только у двух больных с милиарным и
подострым диссеминированным туберкулезом имел место реци­
див заболевания, у 1 из них — с распадом ткани. У 15 из 31
больного, выписанных из клиники с «частичны.м» рассасывание.м
и уплотнением патологических изменений, от.мечено обострение
процесса. При выписке со «значительным» рассасыванием и
\ плотнение.м патологических изменений обострение процесса
наблюдалось у 9 из 23 больных. У этих больных в легких при
выписке оставались в небольшом количестве уплотненные оча­
говые тени со слабо очерченными контура.ми. которые и послу­
жили источником вспышки. Обострение процесса проявилось у
всех больных высеванием свежих мелких и крупных очаговых
тенен как в зоне предыдущего поражения, так и в нижележащих
отделах нормальной легочной ткани. Эти изменения у ряда
больных протекали остро, с выраженной перифокальной инфиль­
трацией в подключичных зонах с последующим распадом ткани.
Почти всем больным с распадом ткани начато лечение искус­
ственным пневмотораксом.
При распространенно.м диссе.минированном туберкулезе лег­
ких так же. как и при ограниченном, более стойкие результаты
получены у больных с первой вспышкой первичного периода ннфекцин. У многих больных наступило полное рассасывание
патологических изменений с восстановлением нор.мальноГ! струк­
туры ткани, или процесс заканчивался склерозом межуточной
ткани на ограниченных участках легких.
13
При повторных вспышках диссеминированного туберкулеза
с выраженными фиброзными изменениями в межуточной ткани
рассасывание протекало более медленно. При хороших клиниче­
ских показаниях на фоне индуративных изменений оставались
активные очаговые изменения со слабо очерченными контура.ми.
Стойкость полученных результатов в основном зависела от
длительности лечения и характера остаточных изменений после
первого цикла лечения, проведенного в клинике и продолженно­
го в амбулаторных условиях.
Помимо клинического улучшения для стойкости полученных
результатов необходимо, чтобы при рентгенологическом обсле­
довании в паренхиме легких имелось как можно меньше оста­
точных изменений. Только если .мелкие, плотные и известковой
плотности очаговые образования, расположенные на резко очер­
ченной фиброзной сетчатости н тяжистости, при длительном ле­
чении рентгенологически не меняют своей картины и в течение
2—3 лет остаются стационарны.ми, можно считать, что процесс
полностью закончен. Эти стабильные очаговые образования, позидимому, уже полностью гиалннизированы или рубцово изме­
нены.
Уплотненные и средней плотности очаги со слабо очерченны­
ми контурами, расположенные на мягко очерченной сетчатости
и дающие в период наблюдения динамические из.менення,
являются активными, способными в последующем вызвать но­
вую вспышку процесса. В таких случаях химиотерапия должна
быть продолжена.
ВЫВОДЫ
1. Рентгенологически определяемый характер репаративных
процессов при антибактериально.м лечении туберкулеза легких
зависит от ряда факторов: от фор.мы, фазы туберкулезного про­
цесса, исходной’ рентгенологической картины, реактивности
организма, своевременности и длительности лечения,
2. Более быстрое и совершенное рассасывание патологиче­
ских изменений при очагово.м, ограниченном и распространен­
ном диссеминированном туберкулезе легких наступает у боль­
ных со свежим мелко- и среднеочаговым высеванием на нежном
мелкосетчатом рисунке.
3. При свежем крупноочаговом высевании репаративные
процессы протекают медленнее. При этом, как правило, полно­
стью рассасываются очаги, расположенные более изолированно
в нижележащих отделах пораженного участка легкого. В верх­
них отделах легких обычно рассасывается только часть очагов.
Остальные очаговые тени уменьшаются в размере, уплотняются
с развитием фиброза в межуточной ткани.
4. Медленнее и неполностью рассасываются очаговые высе­
вания. возникшие при повторных вспышках процесса на фоне
14
йнлуративных изменений, особенно при распространенном дис­
семинированном туберкулезе легких. В верхних отделах остается
большое ко.тичество образований в виде плотных, четко очерчен­
ных очагов и фиброзных изменений, дающих картину тяжистости и сетчатости.
5. Развитие репаративных процессов зависит не столько от
протяженности, сколько от характера патологических изменений
в паренхиме и в межуточной ткани легкого.
6. Течение репаративных процессов в значительной степени
связано с числом ранее перенесенных вспышек. При первой ле­
гочной вспышке, т. е. при высевании легочных теней на нор­
мальной до того легочной ткани, репаративные процессы проте­
кают быстрее и полнее, чем при повторных вспышках процесса.
7. Не наблюдается существенного различия рентгенологиче­
ски определяемого характера репаративных процессов при раз­
ных вариантах антибактериального лечения.
8. При отдаленном наблюдении более стойкий клинико-рент­
генологический эффект наблюдается у больных, выписанных из
клиники с «полным» и «значительным» рассасыванием и уплотнение.м патологических изменений. «Частичное» рассасывание и
уплотнение очагов к концу лечения таит в себе большую угрозу
дальнейших обострений (в половине случаев наблюдалась новая
вспышка процесса). Антибактериальное лечение должно быть
длительным, до «полного» или «значительного» рассасывания
патолад'ических изменений.
9. С рентгенологической точки зрения критерием излечения
можно считать только полное рассасывание патологических из.менечий с восстановлением нормальной структуры легочной
ткани и остаточные изменения в виде ограниченного склероза
межуточной ткани с включениями одиночных плотных и извест­
ковой плотности очагов.
10. Частота обострений и рецидивов находится в пря.мой за­
висимости от периода инфекции: наиболее стойкие результаты
лечения от.мечены после первой вспышки первичного периода
инфекции; несколько чаще обострения возникают после первой
и повторной вспышки вторичного туберкулеза; наибольшую ча­
стоту обострений дают повторные вспышки первичного периода
инфекции, т. е. хронический первичный туберкулез.
И. В рентгенологическом определении характера вспышки
большую помощь оказывает то.мографический метод исследова­
ния. Послойное исследование более детально определяет ха­
рактер и протяженность очаговых высеваний, а также характер
репаративных изменений.
12. Анализ как ближайших, так и отдаленных результатов
химиотерапии очаговых и диссе.минированных форм туберкулеза
легких, на основании рентгенологических наблюдений, убеждает
в необходимости непрерывного и длительного лечения и позво15
лиет осушестнит|> дифференцированный подход в зависимости
от различного характера исходных клинико-рентгенологических
процессов.
Список
научных работ, опубликованных по материалам диссертации
1. Е. В, . М а с л е н н и к о в а — Рентгенологические наблюдения при эффек­
тивном лечении очаговых и диссеминированных формах легочного туберку­
леза. Сб. научных трудов. Часть II. Харьков. 1958, стр. 51—60.
2. Е. В. М а с л е н н и к о в а — Репаративные процессы очаговых и диссе­
минированных форм туберкулеза легки.х при антибактериальном лечении в
рентгенологическом изображении. Научные труды УНИИТ. Харьков. 1960 г.,
стр. 247—253.
3. Е. В. М а с л е н н и к о в а с соавторами: Л. И, В и л ь н я н с к и й,
Н. В. Д у д е н ко. Р. И. Л е р м а н - Рецидивы при малых формах легоч­
ного ту6еркуле:<а у взрослы.х. Те:шсы докла,аа научной сессии Института.
Киев. 1960 г.
4. Е. В.
а с л е н н и к о в а с соавторами; Б. 3. Б у н и н а. Л. И. В н л ь н я н с к и й. Н. В, Д у д е н к о
Лечение больных малыми формами туберкхлеза, отдаленные результаты и процессы заживления. Труды 3-го съезда
фтизиатров УССР. Киев. 1960. стр. 156—161.
БЦ 05747, Подписано к печати 17/\’1 1961 г. Форм. 6 0 х 9 0 ’/|б- Бум. лист. 0,5.
Фнз. печати, лист. 1. Уел. лист I. Заказ № 1-1005. Тираж 300.
Книжная фабрика им. Фрунзе, Харьков, Донец-Захаржевская, 6/8.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
2 036 Кб
Теги
бактериофага, 2422, типы, 1961, практике, маслов, значение, теория
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа