close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Фонокардиографическое исследование здоровых детей больных ревмокардитом хроническим тонзиллитом А И Ключников Витебск 1970 3029

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО
СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЛИТОВСКОЙ ССР
каунасский
го суда рствен н ы й
м едицинский
институт
На правах рукописи
А. А. КЛЮЧАРЕВ
МАТЕРИАЛЫ к ИЗУЧЕНИЮ
ДИЗЕНТЕРИИ в БЕЛОРУССИИ
(759—инфекционные болезни)
Автореферат диссертации на соискание
ученой степени доктора медицинских наук
йурслн»
ударспвеня!*!
БИБ/3:10ТЕКА
Институт
Каунас — 1970 г.
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней
(зав. — профессор Д. В. Полешко) Минского государствен­
ного медицинского институтаНаучные консультанты:
Академик АМН СССР, заслуженный деятель науки
РСФСР, профессор Г. П. Руднев.
Доктор медицинских наук, профессор Д. В. Полешко.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор С. Н. Груодите.
Член-корр. АН Литовской ССР, доктор медицинских наук,
профессор В. И. Гирдзияускас.
Доктор медицинских наук Н. В. Бондарева.
О т з ы в — Кишиневского государственного медицинского
института.
Автореферат разослан „ ^^}} “
Защита диссертации состоится „
^ ИД
Ц
“
Мx^^
. 1970 г.
_ 1970 г.
на заседании Совета Каунасского государственного медицин­
ского института (Каунас, Мицкевичяус, 9). С диссертацией
можно ознакомиться в библиотеке института.
Ученый секретарь Совета КГМИ
в Постановлении IV сессии Верховного Совета СССР
7 созыва (июнь 1968 г) «О состоянии медицинской помощи
населению и мерах по улучшению здравоохранения в СССР»
говорится следующее:
«В результате построения социалистического общества в
СССР, укрепления его экономической мощи, неуклонного
подъема материального и культурного уровня жизни народа и
прогресса науки достигнуты большие успехи в охране и улуч­
шении здоровья советских людей. Последовательно проводят­
ся в жизнь социалистические принципы здравоохранения —
бесплатность, общедоступность квалифицированной медицин­
ской помощи, широкая профилактика заболеваний.
В СССР значительно возросла средняя продолжитель­
ность жизни людей. Снизилась заболеваемость населения, ли­
квидированы многие инфекционные болезни. Охрана и ук­
репление здоровья народа, проведение всех мероприятий в
области здравоохранения опираются на прочную материаль­
но-техническую базу и успехи медицинской науки».
Большие успехи достигнуты в нашей стране в борьбе с ин­
фекционными заболеваниями. Смертность от многих из них
за годы Советской власти уменьшилась в десятки и сотни раз.
Как подчеркивалось на Всесоюзном совещании по проблеме
ликвидации и снижения инфекционных заболеваний (фев­
раль 1968 г.), за последние годы значительно снизился уро­
вень заболеваемости дифтерией, полиомиелитом, коклюшем,
туляремией, брюшным тифом и бруцеллезом. Большую поло­
жительную роль в усилении работы в этом направлении сы­
грало Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР
от 14 января 1960 г. № 58 «О мерах по дальнейшему улучше­
нию медицинского обслуживания и охране здоровья населе­
ния СССР».
Проблема резкого снижения инфекционных болезней и
ликвидации некоторых из них продолжает оставаться одной
из самых актуальных задач советского здравоохранения. Это
в первую очередь относится к острым кишечным инфекцион­
ным заболеваниям и особенно к дизентерии.
За последние годы в этиологии, эпидемиологии, клинике
и лечении дизентерии произошли существенные изменения. В
этой эволюции инфекции большую роль сыграло улучшение
материальных условий жизни населения, внедрение в практи­
ку комплекса противоэпидемических мероприятий, новых ме­
тодов диагностики и средств лечения, основанных на всесто­
роннем изучении заболевания, как отечественными, так и за­
рубежными учеными. Однако, как подчеркивается в приказе
министра здравоохранения СССР № 669 от 16 ноября 1965 г.,
проблема дизентерии продолжает оставаться актуальной, ибо
удельный вес ее среди других инфекционных заболеваний еще
высок, а в группе острых кишечных инфекционных заболева­
ний она занимает ведущее место. В этом приказе министра,
как и в приказе № 230 от 22 марта 1967 г., подчеркивается не­
обходимость дальнейшего расширения научных исследований
по кишечным инфекциям и, в частности, по дизентерии, что
будет способствовать резкому снижению этих заболеваний в
стране в ближайшие годы.
Занимаясь вопросами изучения дизентерии на протяжении
почти 20 лет, автору данного исследования пришлось наблю­
дать значительное количество больных и принимать активное
участие в борьбе с кишечными инфекциями в Белоруссии.
Целью настоящей работы являлось:
1. Представить обобщенные данные о распространении ди­
зентерии среди населения Белоруссии в различные этапы ее
развития2. Показать эпидемиологические особенности этой инфек­
ции в республике в послевоенные годы.
3. Изучить некоторые свойства шигелл из штаммов, выде­
ленных от больных в 1961 —1966 гг.
4. Дать характеристику клинического течения острой ди­
зентерии с 1948—1949 гг. по 1966 г. у взрослых н детей с уче­
том ее эволюции.
5. Охарактеризовать особенности клиники хронической
дизентерии у детей с длительным бактериовыделением, находивши.чся в специализированных яслях, и дать рекомендации
по их лечению.
6. Оценить диагностическое значение различных подсобных
методов распознавания дизентерии: р. Видаля (с диагностикумом, живыми культурами и аутокультурой), РПГА и пробы
Цуверкалова.
Изучение истории дизентерии
в Белоруссии показывает.
что это заболевание, по-видимому, встречалось на ее террито­
рии еще в глубокой древности, маскируясь под общим назва­
нием сморов», «поветрий», заразы»- Эпидемии дизентерии
особенно сильно проявлялись в военные годы: во время рус­
ско-польской войны в середине XVII века, шведско-русской —
в начале XVIII века, отечественной в 1812 г. Чрезвычайно тя­
желые экономические условия жизни крестьянства и рабочих
в XIX веке обусловливали широкое распространение дизенте­
рии в городах и селах различных губерний Белоруссии как
среди взрослых, так и среди детей. Хроническое недоедание,
скученность в жилищах, отсутствие возможности получить
квалифицированную медицинскую помощь и приобрести меди­
каменты приводили к весьма высокой смертности, достигав­
шей нередко показателей смертности от холеры. Не измени­
лось положение народных масс и после реформы 1861 г. Во
второй половине XIX века «кровавый понос» имел повсемест­
ное и массовое распространение. В начале XX века отмечается
еще большее число зарегистрированных больных, чем в конце
XIX в., хотя регистрация в значительной степени была не­
полной.
В начале первой мировой войны, особенно в период летне­
осеннего наступления немцев в 1915 г- и занятия части терри­
тории Белоруссии, в связи с дезорганизацией экономики, раз­
рухой, огромным числом беженцев появились тяжелые эпи­
демии различных инфекционных заболеваний, в том числе и
дизентерии.
С этим в еще более выраженной форме встретились моло­
дые органы советского здравоохранения. С помощью населе­
ния они принимали поистине героические меры противодей­
ствия эпидемиям: открывали заразные бараки, организовыва­
ли очистку городов и сел от грязи, проводили общеоздорови­
тельные мероприятия, оказывали посильную помощь заболев­
шим.
С переходом на мирное строительство и ликвидацией наи­
более тяжелых последствий разрухи и голода, что позволило
повысить материальный и культурный уровень жизни тру­
дящихся, заболеваемость дизентерией в республике начала
снижаться. Наиболее низкий уровень заболеваемости был до­
стигнут в 1928 г. (2,89 случаев на 10 тыс. населения). В после­
дующие годы, вплоть до Великой Отечественной'войны, отме­
чался подъем регистрируемой заболеваемости дизентерией,
средние показатели которой были ниже общесоюзных и имели
тенденцию к снижению, давая в отдельные годы (1936, 1938)
Повышение заболеваемости. На эти цифры все большее влия­
ние оказывала тщательная регистрация заболеваний, прибли­
зившаяся в годы второй пятилетки к полной. Наряду с этим
усиление миграционных процессов, вызванное бурными тем­
пами индустриализации, опережение роста населения городов
и новостроек по сравнению с жилищным строительством и
благоустройством населенных мест, некоторые просчеты в ор­
ганизации противоэпидемической работы органами здравоох­
ранения привели к повышению числа заболеваний дизентери­
ей в отдельные годы.
Дизентерия в довоенный период в БССР в большинстве
случаев вызывалась возбудителями Григорьева-Шига, давая
клинически высокий процент тяжелых и среднетяжелых фор.м,
осложнений и летальных исходов. Вместе с тем накануне Ве­
ликой Отечественной войны создалась благоприятная конъ­
юнктура для последовательного снижения заболеваемости
дизентерией, так как в годы предвоенных пятилеток было осу­
ществлено значительное коммунальное благоустройство горо­
дов, расширен жилой фонд, повысилась санитарная культура
населения и его материальное благосостояние. Однако исполь­
зовать эти благоприятные условия не удалось из-за веролом­
ного нападения гитлеровской Германии на нашу Родину с
временным захватом территории БССР.
За период немецко-фашистской оккупации Белоруссии бы­
ло уничтожено более половины национальных богатств рес­
публики. Разрушению подверглись важнейшие коммунальные
и санитарно-технические сооружения, был резко подорван
экономический потенциал, и по важнейшим показателям рес­
публика была отброшена до уровня 1913 года. Резко ухудши­
лось эпидемиологическое.состояние, к тому же возникли эпи­
демии сыпного и возвратного тифов, малярии, туляремии. Со­
здалась крайне неблагоприятная эпидемиологическая обста­
новка и в отношении кишечных инфекций в целом и дизенте­
рии в частности.
В невероятно тяжелых условиях трудящиеся республики
с братской помощью русского и других народов нашей стра­
ны под руководством партийных и советских органов энергич­
но принялись за восстановление разрушенного народного хо­
зяйства. В небывало короткий срок были залечены раны
войны, и Белоруссия превратилась в республику с высоко раз­
витыми промышленностью и сельским хозяйством. В связи с
улучшением материальных условий жизни населения, даль­
нейшим широким развитием жилищного строительства и ком­
мунального благоустройства, организацией кабинетов инфек­
ционных заболеваний и системы долечивания больных в по­
ликлинических условиях, в динамике дизентерии в республи­
ке, как и в целом по стране, произошли суш,ественные изме­
нения. Следует отметить, что в послевоенный период произо­
шла эволюция представления врачей о клинике дизентерии и
ее удельном весе в сумме острых кишечных заболеваний. По­
казания к постановке диагноза дизентерии были значительно
расширены. Широкое применение вспомогательных методов
распознавания болезни (бактериологический, серологический,
ректороманоскопия и др.) позволило учесть ряд стертых и
атипичных форм заболевания, которые раньше не диагности­
ровались.
На протяжении всех послевоенных лет в динамике забо­
леваемости дизентерией наблюдались периоды повышения и
спада этой инфекции. В последнее десятилетие повышенная
заболеваемость в республике отмечалась в 1959, 1963 и
1966 гг., характеризовавшихся сухим и жарким летом. На
подъем заболеваемости в эти же годы на значительных тер­
риториях страны указывают И. И. Елкин и Ю. П. Солодовни­
ков (1968).
Систематически менялось соотношение дизентерии с «про­
чими» острыми кишечными заболеваниями в сторону увеличе­
ния дизентерии. Это указывает на улучшение диагностики
дизентерии с каждым годом. Однако наряду с увеличением
числа случаев регистрируемой дизентерии суммарная заболе­
ваемость ею и «прочими» острыми кишечными заболеваниями
систематически снижалась (к 1965 г. в 2,6 раза по сравнению
с 1954 г.). Это подтверждает положение о том, что рост ди­
зентерии зависел в большей степени от качества регистрации.
Регистрируемая заболеваемость дизентерией и другими
острыми кишечными заболеваниями в сельской местности рес­
публики, где отмечается меньшая плотность населения, нахо­
дится на более низком уровне по сравнению с городами. Эту
особенность дизентерии подчеркивают также В. М. Жданов
(1952), И. И. Елкин (1956), Ю. Е- Бирковский (1963).
Анализ заболеваемости дизентерией, «прочими» острыми
кишечными заболеваниями и всеми острыми кишечными ин­
фекциями различных групп городов (областные центры, круп­
ные города областного подчинения, прочие мелкие города и
села) в 1959—1966 гг. показал, что наиболее неблагополучны­
ми по острым кишечным инфекциям являются города област­
ного подчинения. В небольших районных городах показатели
7
регистрируемой заболеваемости дизентерией были в несколь­
ко раз меньше, чем эти показатели в крупных городах. Однако
суммарная заболеваемость всеми острыми кишечными заболе­
ваниями удерживалась в райцентрах на столь же значитель­
ных цифрах, как и в крупных городах, превышая в течение
ряда лет аналогичные показатели областных центров. Наи­
меньшая суммарная заболеваемость регистрировалась в се­
лах. Эти данные отражают степень концентрации и общения
населения, различие в состоянии коммунального благоустрой­
ства и очистки, а также уровень диагностики.
Изучение заболеваемости дизентерией и другими острыми
кишечными заболеваниями в сельских районах республики в
1960—1962 гг. показало, что в районах, примыкающих к
крупным центрам, заболеваемость дизентерией в несколько
раз выше, чем в «глубинных» районах, но в последних уро­
вень всех острых кишечных заболеваний, как правило, выше,
чем в пригородных. Это указывает на то, что дизентерия име­
ет повсеместно более широкое распространение, а неравномер­
ность регистрации ее в разных районах связана не только с
различиями в социально-коммунальных условиях жизни, но и
в значительной степени еще с различным уровнем медицин­
ской помощи и качеством диагностики.
В послевоенные годы в Белоруссии значительные измене­
ния претерпела этиологическая структура дизентерии. В пред­
военный период значительный удельный вес имела дизентерия
Григорьева-Шига. Однако после Великой Отечественной вой­
ны эта форма дизентерии стала постепенно исчезать. По мате­
риалам Минской инфекционной клинической больницы, в
1947 г. дизентерия Григорьева-Шига составляла 29®/о всей
бактериологически подтвержденной дизентерии, а с 1951 г.
она перестала регистрироваться в Минске, как и по всей
республике. Соответственно с конца 40-х и начала 50-х годов
стала регистрироваться дизентерия, вызванная микробами
Зонне, удельный вес которой постоянно возрастал и достиг
в 1966 г. 57®/о по республике. Одновременно уменьшился
удельный вес дизентерии Флекснера, которая в 1956 г. со­
ставляла б8,3'’/о, а в 1966 г — только 36®/о. Удельный вес ди­
зентерии, вызванной другими возбудителями (Ньюкестла,
Шмитц-Штуцера, Бойда, Лардж-Сакса), в общей заболевае­
мости незначителен.
Процесс изменения этиологической структуры дизентерии
в Белоруссии начался раньше, чем в восточных и центральных
областях нашей страны. Это вероятно связано с близостью
республики к странам западной Европы, где резкое увеличе­
ние удельного веса шигелл Зонне в заболеваемости дизенте­
рией было отмечено еще перед войной.
Аналогичные данные о закономерностях этого биологиче­
ского процесса и влияния на него специфических мероприятий
и социальных причин отмечаются рядом как отечественных
(И. М. Аншелес, 1948; П. И. Сахаров, 1957; В. И. Гирдзияускас, 1959; К. А. Васильева, 1960; 3. М. Новгородская, 1964;
И. Н. Кныш и др., 1967), так и иностранных авторов
(Ргапс18 $. СЬееуег, 1955; Неп2е, 1960; МоогЬеаб, 1965, и др.)
Существенные различия в этиологической структуре дизен­
терии наблюдаются у взрослых и детей. Например, по мате­
риалам Минской инфекционной клинической больницы, в
1959—1964 гг. дизентерия Зонне составляла у взрослых 33—
43,6®/о, а у детей 66—8^/о. Подобную же закономерность отме­
чают Р- Б. Лифшиц и Л. А. Романовская (1965), Запеск!
(1964), Л. С. Балабонова и В. А. Барташева (1966), И. Л.
Гусарская (1966) и другие авторы. Высеваемость дизентерий­
ных возбудителей в первые послевоенные годы находилась на
низких цифрах (например, Минск, 1949—1958 гг. — в преде­
лах 23,6—26,4®/о). Начиная с 1959 г., повсеместно в республи­
ке процент выделенных дизентерийных культур начал неук­
лонно повышаться. С 1958 по 1966 год высеваемость в респуб­
лике возросла с 20,7 до 65,3®/о. Повышение высеваемости от­
мечается также и по всей стране (приказ министра здравоох­
ранения СССР № 669 от 16.XI.1966 г.). Это вероятно связано
с улучшением активного выявления больных с помощью бак­
териологических методов, совершенствованием лабораторной
диагностики, а также с наблюдающимся в последние годы
увеличением кратности выделения возбудителей от больных.
Существенные изменения претерпела также сезонная динами­
ка заболеваемости дизентерией. Если в 1947—1948 гг, была
типичной летне-осенняя сезонность (в июле—сентябре регист­
рировалось от'89,3 до 94,9®/о всей годовой заболеваемости), то
в последние годы этих характерных подъемов уже не наблю­
дается. Наоборот, заболеваемость в респуб,тике приобретает
почти равномерный характер по кварталам, с некоторыми не.значительными и непостоянными подъемами с марта по июнь.
Резкое сглаживание сезонных подъемов дизентерии отмечает
также ряд советских и зарубежных авторов (Н. В. Сергеев и
Б. И. Бланков, 1952; И. М. Аншелес и Э М. Новгородская,
1953; Тау1ог, 1957; И. Ю. Гимжаускас, 1958; Ко81ге\\^5к1,
1960; Н о т , 1962).
9
Сезонный подъем в августе — сентябре отмечался в рес­
публике лишь в отдельные годы с повышенной заболеваемо­
стью и жарким летом (1959, 1963, 1966). Выраженная летне­
осенняя сезонность по-прежнему отмечается у детей раннего
возраста (до 2 лет), что, возможно, объясняется преоблада­
нием здесь дизентерии Зонне.
Типичной для современной дизентерии является значитель­
ная заболеваемость детей. Среди больных удельный вес детей
до 14 лет (включительно) составлял в 1958 г. 34,1®/о, а в
1966 г. — уже 55,1'’/о. Преобладают заболевания детей до
2-летнего возраста. Наиболее высокой остается заболевае­
мость в дошкольных учреждениях. В среднем по БССР в
1963—66 гг. показатели заболеваемости организованных до­
школьников были в 6—9.7 раза выше, чем среди неорганизо­
ванных. В последние годы^также начинает увеличиваться за­
болеваемость дизентерией среди детей в возрасте 3—6 лет.
В то же время заболеваемость взрослого населения имеет
тенденцию к снижению. Эта закономерность дизентерии у
взрослых является, по-видимому, результатом воздействия
комплекса факторов, включая итоги активных противоэпиде­
мических мероприятий и роста благосостояния населения- Вы­
сокая же пораженность детей раннего возраста определяется
как иммунологическими особенностями детей в этом возрасте
(3. К. Каримов, 1957), так, по-видимому, и относительным
возрастанием роли режимного фактора — увеличением кон­
центрации детей в крупных детучреждениях при нарушении
режима в них, отсутствием достаточных санитарно-гигиениче­
ских навыков.
Заболеваемость дизентерией в республике в последние го­
ды носит в основном спорадический характер. Количество
квартирных очагов с одним случаем заболевания составило в
1959 г. 96,1®/о, в 1963 г. — 94,3®/о, в 1966 г. — 94,9®/о. Группо­
вые заболевания, как правило, были небольшими, с ограничен­
ным количеством больных, и они преимущественно наблюда­
лись в детяслях и ясельных группах деткомбинатов. В 1959—
1962 гг. из всех немногих групповых заболеваний 73,3®/о пада­
ло на детясли и лишь 8,9®/о—на закрытые школьные коллек­
тивы и 11,1®/о—на закрытые коллективы взрослых. Наши дан­
ные о преимущественно спорадическом характере современ­
ной дизентерии согласуются с материалами А. Ф. Билибина
(1968), К. В. Бунина (1968), И. И. Елкина и Ю. П. Солодовникова (1968)Наибольшая роль среди выявленных источников заболе­
10
вания принадлежит больным острой дизентерией: в 1960 г. —
38,3®/о, в 1963 г. — 52,3®/о, в 1966 г. — 63,5«/о. Больные хрони­
ческой дизентерией являлись источником в небольшом про­
центе случаев: в 1958 г.—5,4®/о, в 1962 г. — 3,3®/о, в 1966 г.—
2,5®/о. Возрастает роль так называемых «бактерионосителей»,
которые являются в большинстве больными со стертыми атипичными^ формами дизентерии (в 1949 г. — 4,3®/о, в 1956 г. —
13®/о, в 1966 г. — 21,3®/о). Определенное место занимают реконвалесценты после острой дизентерии: в 1969 г. — 13,3®/о,
в 1963 г. — 13,1®/о, в 1966 г. — 12,6®/о.
Преобладание спорадической заболеваемости с низкой
очаговостью нередко затрудняло выявление путей распростра­
нения инфекции.
Систематически снижается процент больных хронической
дизентерией: с 1955 по 1962 г. он снизился в два раза и со­
ставлял 9,8®А, а в 1966 г. — уже 3,4®/о. Стремительно падает
летальность от дизентерии. Если в 1948 г. она составляла
4,5®/о, а у детей в возрасте до двух лет эта цифра достигала
9%, то в 1950 г.—2,1®/о и в 1957 г.—0,14®/о, составляя у детей
0,7®/о. В настоящее время она составляет сотые доли процента.
Нами в 1961—1966 гг. от больных дизентерией выделено и
изучено 2728 штаммов дизентерийных бактерий (Зонне—1738,
Флекснера — 895 и Ньюкестла — 95). Все выделенные штам­
мы давали типичный рост на питательных средах и были про­
верены на лизабильность с соответствующими бактериофага­
ми с положительным результатом во всех случаях. Штаммы,
отнесенные к виду Зонне, при росте на питательных средах в
первой генерации в подавляющем большинстве случаев дава­
ли круглые формы колоний. При пересевах наблюдался интен­
сивный переход в плоские формы. В 1965—1966 гг. плоские
формы в первой генерации наблюдались чаще, чем в 1961 —
1962 гг., и этот процесс происходил быстрее.
При изучении биохимических свойств шигелл Зонне на­
ряду с типичными для этого вида свойствами отдельнь^е штам­
мы дали нетипичные для этих микробов результаты: замедле­
ние сбраживания маннита, арабинозы, галактозы, целлобиозы. 4 штамма сбраживали сорбит, 6 — инозит и один —
дульцит, а 13 штаммов дали отрицательную реакцию с метилрот. Эти необычные для культур Зонне свойства указывают на
уклонение от типичных для них биохимических признаков у
ряда культур, что важно учитывать в бактериологической ди­
агностике.
Нами отмечено большое количество штаммов, медленно
И
сбраживающих лактозу и сахарозу, причем среди штаммов,
выделенных в 1965 — 1966 гг. (по сравнению с 1961 —1962 гг),
оказалось достоверно больше сбраживающих лактозу и саха­
розу в более поздние сроки. Корреляция между этими двумя
свойствами (переход в шероховатую форму и более низкая
ферментативная активность) объясняется некоторыми авто­
рами (Нз(Леу, 1927; Л. Месробяну, Э. Пэунеску, 1963) умень­
шением ферментативной активности плоских форм. Наши дан­
ные в известной степени подтверждают эту точку зрения.
Салицин ферментировали 13,4®/» штаммов. Наши данные
значительно отличаются от данных И. А. Сироко и В. Ф. Чернухиной (1961), которые салициноположительные штаммы
встречали у 36,9®/о.
Способность шигелл Зонне сбраживать мальтозу, рамнозу
и ксилозу неодинакова. Среди наших штаммов также были
выявлены различия в сроках сбраживания этих сахаров: рам­
нозу разложили 99,2®/о испытанных штаммов, в том числе на
1 сутки — 98,2®/о, остальные — позже; мальтозу разложили
все штаммы, из них 73,2®/о—на 1 сутки, остальные — на вто­
рые сутки и позже; ксилозу разложили 11,4®/о штаммов. При
повторных проверках сбраживания ксилозы и рамнозы на
большом числе штаммов были обнаружены стабильные дан­
ные и поэтому нам представляется оправданным использова­
ние сбраживания рамнозы и ксилозы в качестве критериев
биохимического типирования. Что же касается ферментации
мальтозы, то здесь в субкультурах отмечены значительные
различия в сроках ферментации, доходящие иногда до 5—6
дней.
Мы протипировали наши штаммы с помощью указанных
сахаров и установили, что среди них встречались все биохими­
ческие типы, за исключением «ш ». Преобладающее положение
За все годы занимал тип «а». На него приходилось от 48,2 до
69,9®/о всех штаммов- Тип «в» также встречался ежегодно, ча­
стота его распространения колебалась от 4,6 в 1961 г. до
42,3®/о в 1962 Т. Типы «с», «с!» и «е» встречались ежегодно, но
в небольшом количестве. Остальные типы встречались эпизо­
дически. Преобладание только двух типов, удельный вес кото­
рых в отдельные годы составлял 85—90®/о всех культур, резко
снижает возможность использования этого метода дифферен­
циации бактерий Зонне для эпидемиологических и клиниче­
ских целей. Анализ сроков ферментации рамнозы и ксилозы в
зависимости от времени выделения культур выявил такую же,
как и с ферментацией лактозы и сахарозы, картину: штаммы,
12
выделенные в 1965—1966 гг., медленнее ферментировали этН
углеводы по сравнению со штаммами, выделенными в 1961 —
1962 гг. (Р<0,001).
Анализ 990 культур Флекснера обнаружил некоторые из­
менения биохимических свойств в зависимости от года выде­
ления. Дульцит ферментировали 20®/о штаммов, выделенных в
1964 г., и только 3,3®/о штаммов 1965 года; сорбит — 65,5®/»
штаммов 1963 г. и 35,6®/о—1964 года; рамнозу — 32,6®/о штам­
мов 1962 г. и 54,6®/о—1963 г. и т. д. Однако каких-либо одно­
векторных сдвигов в биохимических свойствах бактерий Флек­
снера за изученный нами период выявить не удалось.
Подобное же заключение — выраженность колебаний в
свойствах и отсутствие односторонних изменений — вытекает
из распределения серологических типов бактерий Флекснера
по годам. Первый и пятый типы среди наших культур не встре­
чались. Удельный вес остальных типов в общей заболеваемо­
сти резко колебался в течение наблюдаемого периода.
В 1963 г. преобладал третий тип, в 1964 г. — второй, в
1965 г- — третий, в 1966 г.—второй и третий. В 1962 г. частота
выделения 2, 3 и 4 типов была близкой.
Штаммы б-го типа Флекснера (Ньюкестл) на основании
различий в сбраживании маннита н глюкозы были разделе­
ны нами на 2 типа: Бойд—88—36 культур и Дентон-Манчестер — 59 культур.
Таким образрм, стабильных изменений в свойствах куль­
тур Флекснера на нашем материале установить не удалось.
Патогенные свойства шигелл изучаются различными спо­
собами, в том числе и с помощью кератоконъюнктивальной
пробы (2ое11ег, МапоиззаЫз, 1924; Зегепу, 1955, 1960;
В. Д. Геккер, 1957; Д. Г. Манолов, 1957; М. Леонеску, 1961).
Поставленные нами в 1961 — 1962 и в 1968 — 1969 гг.
опыты по изучению этой пробы на морских свинках выявили
определенные различия при заражении шигеллами Флексне­
ра и Зонне. Кератоконъюнктивит вызвали все 103 штамма ши­
гелл Флекснера и 119 из 130 (91,5®/о) штаммов шигелл Зонне.
Период инкубации при заражении шигеллами Флекснера был
короче, чем при заражении шигеллами Зонне. Сформировав­
шийся кератоконъюнктивит, вызванный шигеллами Флексне­
ра, протекал тяжелее и дольше, что подтверждают данные
ряда авторов (В. Д. Геккер, Ю. А. Белая, 1958; Н. А. Яхнина
и Н. С. Кузнецова, 1959)- Интересно отметить, что отдельные
свежевыделенные штаммы Зонне, находящиеся в плоской
форме, вообще не вызывали никакой реакции со стороны глаз
13
морских свинок, несмотря на увеличение инфицирующей дозы.
При кератоконъюнктивите, вызванном бактериями Флекснера,
наблюдалось более длительное бактериовыделение по сравне­
нию с таким же процессом при заражении штаммами Зонне.
Сопоставление пробы, вызванной шигеллами в 1961 —
1962 и в 1968—1969 гг., не'выявило существенных различий
в частоте развития кератоконъюнктивита, средней длительно­
сти инкубационного периода и бактериовыделения. Кроме кератоконъюнктивальной пробы, нами было испытано 22 штам­
ма шигелл Зонне на вирулентность методом внутрибрюшинного заражения белых мышей. Нами не было получено выражен­
ной корреляции между этим методом и кератоконъюнктивальной пробой, что также отмечает и Ю. А. Белая (1959).
Полученные нами данные сопоставления двух методов оп­
ределения вирулентности шигелл показали, что кератоконьюнктивальная проба в большей мере отражает свойство ви­
рулентности бактерий, чем метод внутрибрюшинчого зараже­
ния белых мышей.
Клиника дизентерии в послевоенные годы как у взрослых,
так и у детей претерпела существенные изменения. На это ука­
зывается в работах ведущих советских инфекционистов (Г. П.
Руднев, А. Ф. Билибин, К- В. Бунин, М. Е. Сухарева и др.), а
также и зарубежных авторов ($1оск5, Мае 1-ео(1, Тапака
и др.). Однако материалов, подтверждающих и достаточно
полно раскрывающих это положение, по Белоруссии пока еще
очень мало. В связи с этим, главной задачей настоящей рабо­
ты было четко показать эти изменения за ряд послевоенных
лет.
Мы изучили клиническое течение дизентерии у 1757 чел.
взрослых в 1948—1966 гг. Из этого количества 206 чел. были
направлены в стационар как бактерионосители дизентерий­
ных возбудителей. Тщательное обследование носителей в ус­
ловиях стационара показало, что у 35 чел. (18,42®/о) было здо­
ровое транзиторное носительство. Наши данные о возможно­
сти здорового транзиторного бактерионосительства у извест­
ной части «носителей» совпадают с мнением ряда авторов
(Мап80п ВаЬг, 1943; В. М. Жданов, 1954; Э. Р. Джашитов, 1958; 8со11, 1959; 3 - Н. Ефимова, 1961). У остальных
же 171 чел. (81,58®/о) были выявлены различные атипичные
формы дизентерии. Таким образом, количество больных ост­
рой формой дизентерии составило 1719 чел. У всех больных
диагноз заболевания был подтвержден бактериологически:
14
у 1099 чел. выделен микроб Флекснера, у 533—Зонне, у 60—
Ньюкестл и у 27 — другие возбудители дизентерии.
Анализ наших материалов за длительный период времени
позволил нам выявить изменения в клиническом течении бо­
лезни, особенно за последние годы. Типичные для дизентерии
признаки, столь хорошо известные ранее врачам, как, напри­
мер, общая интоксикация, температурная реакция, учащенный
стул с патологическими примесями, болевой синдром, тенезмы
и другие, подверглись настолько существенным изменениям,
что клиническое течение дизентерии зачастую стало совершен­
но неузнаваемым. Приведенные нами материалы убедитель­
но свидетельствуют об этом.
Если в первом периоде (1948—1954 гг.) количество боль­
ных, не предъявлявших никаких жалоб с начала заболевания,
равнялось 1,17®/о, то в третьем периоде (1961—1966 гг.) коли­
чество их достигло 16,^/о (Р<0,001). Типичный для дизен­
терии болевой синдром уменьшился с 77,54 до 57,6®/о
(Р<0,001). Характерные расстройства стула отмечались в
анамнезе в первом периоде у 90,5®/о против 55,5®/о в третьем
периоде (Р<0,001). Одновременно резко нарастало количест­
во больных с нормальным стулом с самого начала заболева­
ния: 1®/о—в первом периоде и 17,9®/о—в третьем (Р<0,001).
Существенно и характерно изменение температурной реак­
ции. Если в первом периоде количество больных, поступивших
с нормальной температурой, составляло 34,4®/о, то в третьем
периоде число их возросло до 70,9®/о (Р<0,001). Соответствен­
но уменьшилось количество больных с выраженной темпера­
турной реакцией (свыше 38°) :24,1®/о—в первом и 10,8“/о — в
третьем периоде (Р<0,001). Особенно демонстративны изме­
нения характера стула и сроки его нормализации. Число боль­
ных, поступивших в стационар с нормальным стулом, увели­
чилось с 8,06 до 43,8®/о в третьем периоде (Р<0,001)- Соот­
ветственно значительно уменьшилось количество больных с
типичным слизисто-кровянистым стулом — с 73,7 до 18,2®/о
(Р<0,001). Частота стула, бывшая ранее значительной и до­
стигавшая 15—20 и более раз в сутки, существенно уменьши­
лась. Наиболее типично для современной дизентерии число
дефекаций, не превышающих 4—6 раз в сутки. Характерна
также быстрота нормализации дисфункции кишечника. У
большинства больных нормализация стула наступала в тече­
ние 2—8 дней от момента поступления, причем следует отме­
тить, что это явление нередко происходило вне зависимости от
лечения.
13
практически важной особенностью современной дизенте­
рии является уменьшение выраженности болевого и колити­
ческого синдрома. Типичная болезненность при пальпации по
ходу толстого кишечника отмечалась в первом периоде у
83,77®/о против 47,1®/о больных в третьем периоде (Р<0,001).
Демонстративно также уменьшение тенезмов у больных
(32,7®/о—в первом и 12,9®/о—в третьем периоде; Р<0,001).
Характерным для современной дизентерии является умень­
шение интенсивности анатомического поражения слизистой,
определяемого ректороманоскопически. В последние годы
отчетливо видно нарастание числа больных с катаральным
проктосигмоидитом (с 36,8 до 60“/о; Р<0,001) и соответствен­
ное уменьшение с катарально-геморрагическим (с 30,5 до
13,75®/о; Р<0,05) и эрозивно-язвенным (с 27,35 до 12,93®/о;
Р<0,001). Относительная легкость поражения слизистой тол­
стой кишки, определяемая ректороманоскопически, находит
отражение в изменении копрологических показателей, свиде­
тельствующих об уменьшений воспалительной реакции. Ти­
пичные для дизентерии копрограммы с повышенным коли­
чеством лейкоцитов отмечались в первом периоде у 38,8®/о, а
в третьем лишь у 21,6®/о (Р<0,001).
Изучение клинического течения заболевания по периодам
показывает, что типичные для дизентерии проявления колита
уменьшились с 96,5 до 71®/о (Р<0,001) в третьем периоде.
Соответственно возросло число больных дизентерией с пора­
жением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Более
свойственные пищевым токсикоинфекциям явления гастро­
энтерита, энтерита и пр. возросли с 2,33 до 17,3®/о (Р<0,001).
Одновременно увеличился процент лиц с бессимптомными и
стертыми формами заболевания (1,17—11,7®/о; Р<0,001).
Характерно изменение тяжести течения дизентерии. Коли­
чество тяжелых форм уменьшилось с 2,73 до 0,61®/» (Р<0,001)Особенно демонстративен рост легких форм болезни (с 31,02
до 75,24®/о; Р<0,001).
Приведенные изменения клинического течения дизентерии
находятся в известном соответствии с обнаруженными нами
изменениями со стороны белой крови. Нарастает количество
больных с нормоцитозом (15,22®/о—29,7®/о; Р<0,001) и умень­
шается с лейкопенией (79,28—52,3®/о; Р<0,001). Изменения
реакции со стороны крови также, по-видимому, связаны с об­
легчением бактериальной интоксикации и улучшением пита­
ния населения.
Отмечается увеличение кратности выделения от больных
16
микробов Флекснера и Зонне за последние годы. Так, напри­
мер, микробы Флекснера в первом периоде однократно выде­
лялись у б6,3®/о больных, а в третьем—лишь у 30,3®/о (Р <
0,001). Соответственно при дизентерии Зонне — у 83,17®/о и у
29,1®/о (Р<0,001). Это, возможно, связано с увеличением ус­
тойчивости возбудителей к сульфаниламидам и антибиотикам.
Немалое значение имеет также улучшение методов лабора­
торной диагностики и увеличение кратности обследования
больных.
в целом приведенные данные показывают отчетливую ди­
намику болезни в сторону ее облегчения, уменьшения и даже
исчезновения некоторых клинических признаков.
За последние годы в республике увеличивается количество
больных дизентерией детей. Наши наблюдения касаются 950
детей в возрасте до 5 лет. Среди этого количества 165 чел.
были направлены в стационар для обследования как бакте­
рионосители дизентерийных микробов. Тщательное наблюде­
ние за этой группой показало, что 25 детей (15,2®/о) оказались
здоровыми транзиторными бактерионосителями. У остальных
140 детей была диагностирована дизентерия большей частью
в легкой форме. Таким образом, изучению подверглось
925 больных острой дизентерией детей (у 572 были выделены
микробы Зонне, у 338 — Флекснера и у 15 — другие возбуди­
тели дизентерий). За последние годы возрастает удельный
вес дизентерии Зонне у детей. И. на нашем материале эта
форма дизентерии за все три периода составила б1,88®/о- Осо­
бенно высокий процент дизентерии Зонне (76,15®/о) отмечался
в третьем периоде заболевания.
Рассматривая основные показатели, •характеризующие
клиническое течение острой дизентерии у детей, мы приходим
к заключению, что болезнь подвергается той же динамике, ко­
торая отмечена нами и у взрослых. Так, например, сопостав­
ление ранних признаков заболевания у детей, выявленных из
анамнеза, показывает, что в третьем периоде они подверглись
значительным изменениям. Количество детей с нормальным
стулом в анамнезе в первом периоде (1949—1955 гг.) состав­
ляло всего лишь 0,45®/о, в то время как в третьем периоде
(1962—1966 гг.) их количество возросло до 27,78®/о (Р<0,001).
Такие же данные были отмечены и при наблюдении в стацио­
наре. Количество детей, поступивших в отделение с нормаль­
ным стулом, составляло в третьем периоде 41,2®/о против
0,91®/о Б первом (Р<0,001) и со слизисто-кровянистым соответ­
17
ственно 6,7б Против 76,02®/о (Р<0,001). Типичный слизисто­
кровянистый стул с самого начала заболевания отмечался
соответственно в 19,7 и 84,№ (Р<0,001).
Такой важный симптом дизентерии, как повышение темпе­
ратуры, претерпел весьма характерные изменения. В первом
периоде наблюдения количество детей, поступивших в больни­
цу с нормальной температурой, составляло 42,1®/о, в то время
как в третьем периоде количество их увеличилось до 81,84®/о
(Р<0,001). Температура выше 38^ свидетельствующая о тя­
жести болезни, наблюдалась у 28,^/о больных в первом пери­
оде и лишь у 5,9®/»—в третьем периоде (Р<0,001).
Характерные симптомы поражения нервной и сердечно­
сосудистой систем, свойственные токсическим формам болез­
ни, отмечались в третьем периоде гораздо реже, чем в первом.
Приведенные данные весьма убедительно иллюстрируют
уменьшение токсикоза, типичного для дизентерии у детей в
прошлом, и отчетливо показывают дальнейшее облегнение те­
чения заболевания.
Таким же изменениям подвергся болевой и колитический
синдром у детей. Если в первом периоде количество детей, у
которых не отмечалось болезненности живота при пальпации,
составляло 48,41®/», то в третьем периоде число их возросло
до 84®/в (Р<0,001). В то же время частота выявления харак­
терных для дизентерии тенезмов и их аналогов уменьшилась
с 25,79 до 1,75®/о (Р<0,001). Динамика этих признаков пока­
зала, что заболевания в типичной для дизентерии форме ко­
лита стали встречаться значительно реже (100%—61,9%). В то
же время возросло количество случаев дизентерии в виде энте­
рита (с о до 19,9®/») и бессимптомных и стертых форм (с 0 до
18,2®/»), Все это сказалось и на тяжести течения заболеванияПланомерно возрастает число легких форм болезни (с 27,15
до 85,5б^/о; Р<0,001), число же тяжелых форм уменьшается
(с 6,33 до 0,22®/»; Р<0,001).
В третьем периоде по сравнению с первым число осложне­
ний уменьшилось (с 8,6 до 2,63®/»; Р<0,01).
Так же как и у взрослых больных, уменьшение интенсивно­
сти воспалительного процесса в кишечнике наглядно демон­
стрируется динамикой показателей копрологического обследо­
вания больных детей. Если в первом периоде процент копрограмм с большим количеством лейкоцитов составлял 51,5^/»,
то в третьем только 5,3®/» (Р<0,001). Эритроциты же выявля­
лись лишь в единичных случаях.
Аналогичные со взрослыми больными данные были получе­
18
ны нами при исследовании крови больных. Здесь также в
третьем периоде по сравнению с первым отмечалось уменьше­
ние процента больных с лейкопенией (40,39®/о—13,5®/о; Р<
0,001) и увеличение — с нормоцитозом (26,61% — 35,2®/о:
Р<0,02).
Обращает на себя внимание увеличение у больных кратно­
сти выделения возбудителей как при дизентерии Зонне (одно­
кратное выделение в первом периоде — 65,1%, в третьем —
21,3®/о; Р<0,001), так и при дизентерии Флекснера (соответ­
ственно — 70,45“/» и 10,9“/о: Р<0,001).
Отмеченный нами процесс эволюции клинического течения
острой дизентерии у взрослых полностью соответствует тако­
вому же у детей. Облегчилось клиническое течение болезни,
уменьшились проявления болевого и колитического синдрома,
значительно возросло число бессимптомных и стертых форм,
а также количество здоровых транзиторных бактерионосите­
лей.
Таким образом, сопоставление клинического течения ди­
зентерии по периодам, основанное на большом и разносторон­
нем материале, собранном на протяжении длительного перио­
да времени, позволяет с большой достоверностью сделать
вывод об изменении клинического течения дизентерии, о ее
эволюции.
Рассматривая причины эволюции клинического течения ди­
зентерии, с нашей точки зрения, кроме комплекса санитарногигиенических мероприятий и исчезновения дизентерии Григорьева-Шига, надо различать два типа изменений: первый,
связанный с резким увеличением частоты дизентерии Зонне,
протекающей более легко, второй, не связанный с изменением
этиологической структуры дизентерии.
Однако причина облегчения клиники дизентерии не только
в том, что имеет место нарастание частоты дизентерии Зонне,
которая, как видно из материалов нашей кандидатской дис­
сертации (1956), протекает клинически легче, чем дизентерия
Флекснера. Последняя ведь тоже стала протекать более легко.
Это подтверждает то, что в группе взрослых во всех трех
периодах дизентерия Флекснера была более чем у половины
всех больных, а клиническая картина резко изменилась в сто­
рону облегчения. Кроме того, стертое и бессимптомное течение
заболевания широко встречается в последние годы не только
при дизентерии Зонне, но также и при дизентерии Флекснера
как у взрослых, так и у детей.
19
второй тип изменений представляет наибольший интерес
и в то же время является наименее изученным.
Исходя из современных теоретических представлений оО
инфекции и иммунитете, можно высказать предположение о
том, что эволюция клинической картины дизентерии Зонне и
Флекснера вызвана совокупностью факторов: уменьшением
вирулентности шигелл, так называемой «сопрофитизацией» их,
снижением восприимчивости организма человека к возбуди­
телям дизентерии и другими причинами. Если снижение ви­
рулентности шигелл и имеет место в действительности, то оно
носит вторичный характер, так как является следствием мно­
гократного пассажа через организм людей с более выражен­
ными естественными и приобретенными механизмами иммуни­
тета- Главной причиной снижения тяжести течения болезни,
по-видимому, является повышение неспецифической рези­
стентности организма человека к инфекционным агентам, в
том числе и к дизентерийным бактериям. Оно является след­
ствием значительного улучшения условий питания (количест­
венных и качественных), жизни, быта, труда, резкого сниже­
ния числа многих инфекционных заболеваний, перенесение ко­
торых повышает восприимчивость людей, особенно в детском
возрасте, к этим инфекционным агентам.
Например, в Белоруссии показатели заболеваемости в
1968 г. по сравнению с 1948 г. снизились: коклюшем—в 3 раза,
дифтерией — в 240 раз. Существенно сократилось также
число недоношенных детей, детей с бронхоаденитом, гипотро­
фией, рахитом и другими болезнями, связанными с количест­
венным или качественным недоеданием, что ранее резко сни­
жало общую резистентность организма ребенка к инфекциям.
Изложенные данные по клинике острой дизентерии как у
взрослых, так и у детей показывают значительное усложнение
диагностики этого заболевания за последние годы- Тем не ме­
нее тщательный клинический осмотр больного и его стула с
учетом анамнеза и эпидемиологической обстановки часто яв­
ляется, как правило, достаточной основой для установления
правильного диагноза.
Несмотря на определенную легкость течения дизентерии, у
многих больных обнаружить часть признаков болезни, харак­
терных для дизентерии, можно. Такие симптомы, как умерен­
ные схваткообразные боли в нижней части живота, незначи­
тельная болезненность и уплотнение толстого кишечника,
особенно сигмовидной кишки, кратковременное нарушение
функции кишечника с появлением жидкого стула, данные
20
ректороманоскопии, выявляющие дистальный колит, в ряде
случаев достаточны для распознавания дизентерии. Помогает
окончательно поставить диагноз суммарное сочетание данных
клинического обследования с данными эпидемиологии и лабо­
раторных методов.
В современных условиях дизентерию приходится диффе­
ренцировать с рядом заболеваний, имеющих сходную с ней
клиническую картину. К числу ик относятся пищевые токсикоинфекции салмонеллезной природы, непроходимость кишечни­
ка, рак и полипоз прямой кишки и др. У детей раннего воз­
раста чаще необходимо исключать колиинфекцию, а также
стафилококковые и вирусные диареи и др.
В условиях Белоруссии дифференциальную диагностику
следует нередко проводить также с балантидиазом и неспе­
цифическим язвенным колитом.
Наряду с изменением клинического течения дизентерии
подверглось эволюции и ее лечение. Разнообразная терапия,
применявшаяся в первые послевоенные годы, в составе кото­
рой нередко назначалась противодизентерийная сыворотка и
сульфаниламидные препараты, хотя и была эффективной, но
зачастую не могла предотвратить переход заболевания в хро­
ническую форму и даже летальные исходы. По материалам
Минской инфекционной больницы, в конце 40-х — начале 50-х
годов хроническая дизентерия составляла 15—20®/о. Леталь­
ность от дизентерии, по данным больницы, была в 1949 г.—
4,6“/», в 1950 г- — 3,04“/о.
Радикальные изменения в лечении больных произошли в
начале 50-х годов в результате при.менення последовательного
и комплексного лечения, предусматривающего три основных
этапа (по Г. П. Рудневу): 1) купирование острых явлений.
2) назначение повторных курсов для профилактики ближай­
ших рецидивов, 3) профилактику отдаленных рецидивов через
посредство кишечных кабинетов с диспансерным наблюдением
и долечиванием больных. Такое комплексное лечение с при­
менением антибиотиков широкого спектра действия, симпто.матических средств, общеукрепляющей и стимулирующей те­
рапии, а также обогащенной белка.ми и витаминами диеты,
быстро купировало острые проявления болезни и привело к
резкому снижению хронических форм заболевания (3—5“/о) и
летальности, которая в последние годы, по материалам нашей
клиники, равна нулю или сотым долям процента.
Хотя нашей основной целью и являлось изучение клиники
острой дизентерии у взрослых и детей, в процессе работы мы
21
наблюдали большое количество хронических форм заболева­
ния, принимавших нередко своеобразное течение, особенно у
детей. Хроническая дизентерия среди взрослых стала в на­
стоящее время сравнительно редкой. Однако среди детей
встречаются случаи хронической дизентерии, представляющие
определенный клинико-эпидемиологический интерес и харак­
теризующиеся длительным бактериовыделением.
Нами были проведены наблюдения в специализированных
яслях для больных хронической дизентерией детей в течение
трех лет (1965—1967 гг.). За этот период наблюдению и обсле­
дованию подверглись 104 ребенка. Подробный клинико-эпиде­
миологический анализ их заболевания с многократными лабо­
раторными исследованиями позволил разделить эту группу
детей на 3 подгруппы в зависимости от характера патологи­
ческого процесса: собственно хроническая дизентерия — 54
ребенка, реинфекция — 22 и постдизентерийное длительное
носительство без клинических проявлений — 28 детей. Первые
две группы не нуждались в специальном анализе, так как осо­
бенности течения этих форм достаточно освещены в литерату­
ре. Последняя группа может рассматриваться как особая фор­
ма инфекции, характерная для периода эволюции дизентерии.
По нашим данным, дети этой группы не могли быть отнесены
ни к одной из вышеперечисленных. Тщательное клиническое
наблюдение в динамике, многочисленные лабораторные иссле­
дования показали, что у детей этой группы не было никаких
проявлений болезни. Отсутствие изменений со стороны внут­
ренних органов, постоянный устойчивый и регулярный стул,
систематическая прибавка в весе давали полное основание
считать их клинически здоровыми. Однако детей этой группы
нельзя было считать вполне здоровыми, ибо длительное бактериовыделение противоречит этому понятию. Единственным
признаком патологии у них являлось периодическое выделе­
ние возбудителя всегда одного и того же вида. Следует отме­
тить, что выделение было непрерывным или пульсирующим, но
вид микроба неизменно сохранялся- Это обстоятельство и от­
сутствие клинических «данных дало основание рассматривать
это состояние как промежуточную форму между болезнью и
здоровым транзиторным носительством, что отражает, по на­
шему мнению, общее направление эволюции дизентерии, опи­
санное в предыдущих разделах.
Изучение причин этого состояния показало, что у детей
этой группы имелись отягощающие факторы в анамнезе: дет­
ские инфекции, респираторные заболевания и глистная инва22
зия (у 26 из 28 детей). Мы считаем, что особенно большое
значение имел трихоцефалез (18 детей). Значение сопутству­
ющих заболеваний на формирование хронического бактериовыделения отмечают также И. Н. Щетинина и П. И. Сахаров
(1968). Применявшиеся нами различные методы лечения де^
тей этой группы (биопрепараты, антибиотики и сульфанила­
миды) не оказывали влияния на бактериовыделение. В основе
последнего лежал факт понижения реактивности и нарушение
иммуногенеза. В связи с этим, дети были подвергнуты лече­
нию аутовакциной с целью стимуляции иммунологической си­
стемы организма. Продолжительность цикла вакцинации оп­
ределялась 10—12 инъекциями. С 3-й вакцинации начинался
курс антибиотиков. Аутовакцина была мало реактивна, чаще
с 3—4-й инъекции наблюдалась местная реакция. Незначи­
тельная общая реакция имела место только у 6 детей. Поло­
жительные результаты (очищение организма от возбудителя)
отмечены у 26 детей, причем у 21 ребенка был проведен один
^Урс, У 4 детей — два курса и у одного — три курса вакцина­
ции.
Таким образом, применение аутовакцины оказалось наи­
более эффективным методом лечения детей этой группы. Это
лечение следует комбинировать с одновременной дегельминти­
зацией всех детей группы независимо от наличия гельминтов
в данное время. В специализированных яслях необходимо
строгое соблюдение санэпидрежима, формирование мелких
групп детей по этиологическому признаку и разностороннее
лечение' При наличии этих условий работа специализованных
ясель становится более эффективной.
Приведенные нами материалы, охватывающие длительный
период наблюдения, наглядно показывают изменение клиниче­
ского течения дизентерии. Распознавание дизентерии, бывшее
ранее предельно легким, требует в настоящее время не только
длительного клинического наблюдения, но и применения раз­
нообразных вспомогательных методов диагностики. Наряду
с бактериологическим широко применяются другие методы
диагностики, из которых нами изучены при острой дизентерии»
реакция Видаля, РПГА и кожная проба Цуверкалова.
Апробация р. Видаля в трех вариантах (со стандартным
диагностикумом — у 522 чел., с живыми культурами — у 400
и с аутокультурой — у 230 чел.) дала нам основание придти
к определенному заключению. Р. Видаля с диагностикумом
Зонне в изученные нами сроки (6—10-й день болезни и позже)
оказалась нечувствительной. Только одна из 522 изученных
23
сывороток больных и здоровых людей дала положительную
реакцию с диагностикумом Зонне. Диагностикум Флекснера
агглютинировался большим числом сывороток и в более высо­
ком титре (в титре 1:200 и выше при дизентерии Флекснера —
в 8,3±2,3®/о). Однако и в этом случае р. Видаля оказалась
мало специфичной и слабо чувствительной. Опыт последних
лет показал, что реакция Видаля с типовыми диагностикумами не оказывает помощи в разпознавании дизентерии.
Применение живых культур в качестве диагностикума и
особенно аутокультур несколько повышало специфичность и
чувствительность реакции агглютинации. В то же время при
дизентерии Зонне реакция с живыми культурами Флекснера
выпадала положительной чаще, чем с культурами Зонне (в
титре 1:200 и выше в 19,0±3,94®/о и в 7,0±2,56®/о; Р<0,01)- По­
ложительные диагностические титры с живыми культурами
выпадали также у части больных с острыми кишечными забо­
леваниями и доноров, что резко снижает диагностическое зна­
чение этого метода.
Хотя реакция Видаля с живыми культурами и несколько
более результативна, чем с диагностикумом, но и при ней не
всегда удается установить вид дизентерийного микроба, вы­
звавшего заболевание, а реакция с антигеном Зонне редко
выпадает положительной.
Р. Видаля с аутокультурой выпадает значительно чаще и в
более высоких титрах, чем с живой гетерокультурой (в титре
1:200 и выше в 67,0±4,3®/о—при дизентерии Флекснера и
21,4±3,9®/о—при дизентерии Зонне), и особенно со стандарт­
ным диагностикумом. Она может найти применение при изу­
чении им.мунологической реакции организма, а при соблюде­
нии техники безопасности в некоторых случаях и в диагности­
ческой практике, особенно при дифференциации заболевания
с кратковременным транзиторным носительством. Ее резуль­
таты также показывают, что при дизентерии Зонне иммуноло­
гические сдвиги выражены в значительно меньшей степени,
чем при дизентерии Флекснера.
В последние годы широко рекомендуется реакция пассив­
ной (непрямой) гемагглютинации — РПГА. Так как резуль­
таты р. Видаля были недостаточно убедительными, мы изучи­
ли РПГА у взрослых и детей. Было обследовано 528 взрослых
(от 16 до 60 лет), больных различными формами острой ди­
зентерии, салмонеллезами, «прочими» острыми кишечными
заболеваниями и доноров, и 97 детей с бактериологически под­
твержденной острой дизентерией.
24
с помощью РПГА в сыворотках значительного числа лю­
дей, в том числе и здоровых, были обнаружены антитела про­
тив всех использованных антигенов. Как частота обнаружения
антител, так и титры их в наших исследованиях оказались
выше по отношению к шигеллам Флекснера и Бойда, чем к
шигеллам Зонне. В титре 1:80 достоверных различий в часто­
те положительных реакций как у больных дизентерией, так и
в контрольных группах не было обнаружено (кроме диагностикума Зонне с сал^юнеллезами и «прочими» острыми ки­
шечными заболеваниями). Поэтому диагностическими титра­
ми мы считали титр 1:160 и выше. В этих титрах при дизен­
терии Флекснера РПГА с антигеном Флекснера выпадала,
значительно чаще, чем с антигеном Зонне (53,1±6,2®/о и
25,0±5,4®/о; Р<0,001). Однако с антигенами Флекснера и Бой­
да не было выявлено различий в частоте положительных реак­
ций (53,1±б,2®/о и 43,7—6,1®/о; Р>0,5)- При дизентерии Зонне
не обнаружены также достоверные различия при постановке
РПГА с разными антигенами (41,0±6,5®/о—с антигеном Флек­
снера, 39,2±6,5®/о—с антигеном Бойда, 32,1±6,2®/о—с антиге­
ном Зонне; Р>0,5). Не было различий в частоте положитель­
ных реакций по сравнению с бактериологически подтвержден­
ной дизентерией у больных с клинической дизентерией и салмонеллезами (Р>0,5). Лишь в группе больных с «прочими»
острыми кишечными заболеваниями было меньше положи­
тельных результатов с антигенами Флекснера и Зонне
(Р<0,001).
Сопоставление с контрольной группой доноров выявило
достоверность различий при бактериологически подтвержден­
ной и клинической дизентерии только для антигена Флекснера
(Р<0,05). В группе больных салмонеллезами. по сравнению с
донорами, не было выявлено различий в частоте РПГА
(Р>0,5). В то же время в группе больных «прочими» острыми
кишечными заболеваниями эта реакция шла достоверно реже
со всеми тремя антигенами (Р<0,001).
Повторное исследование 191 сыворотки (через 4—5 суток
после первичного) не выявило нарастания титра РПГА при
«прочих» острых кишечных заболеваниях, салмонеллезах и
при дизентерии Зонне с антигеном Флекснера (Р>0,5). Имело
место достоверное нарастание титра при дизентерии Флексне­
ра с антигеном Флекснера (Р<0,001) и при дизентерии Зонне
с антигеном Зонне (Р<0,05).
Анализ РПГА с сыворотками больных детей показал, что в
диагностическом титре (1:160 и выше) при дизентерии Флек25
снера эта реакция выпадала достоверно чаще с антигеном
Флекснера, чем с антигеном Зонне (б9,5±6,5®/о и 42,8±7,1®/о;
Р<0,01), чего не было выявлено в отношении антигена Бойда
(69,5±6,5®/о и 55,0±7,1®/о; Р>0,2). При дизентерии Зонне ре­
акция была достоверно чаще с антигеном Зонне чем с анти­
геном Флекснера (62,5±7,0®/о и 41,6±7,1^/о; Р<0,05). Этой за­
висимости не было выявлено с антигеном Бойда (62,5=ь7,0®/о
и бО,5±7,0®/о; Р>0,5). Сопоставление средних геометрических
титров РПГА при острой дизентерии Флекснера и Зонне у
взрослых и детей показало, что у детей он был достоверно
выше, чем у взрослых (Р<0,001), кроме дизентерии Зонне с
антигеном Флекснера (Р>0,2).
РПГА является чувствительным методом диагностики ди­
зентерии, хотя ценность ее снижается наличием положитель­
ных результатов в контрольных группах. Обнаруженные в
сыворотках доноров антитела против шигелл Флекснера и
Зонне, по-видимому, являются анамнестической реакцией, т. е.
ранее перенесенным заболеванием- Определенная частота
положительных реакций в группе больных салмонеллезами и
«прочими» острыми кишечными заболеваниями у взрослых
говорит как о возможных анамнестических реакциях, так и о
возможном отражении широких антигенных связей дизенте­
рийных микробов с другими микробами семейства кишечных
бактерий, особенно с эшерихиями.
Частота обнаружения и титры антител против шигелл
Флекснера и Зонне, выраженные в средних показателях, во
всех группах больных дизентерией были выше, чем у здоро­
вых людей. Несколько лучшие результаты получены у детей,
где анамнестических и групповых реакций меньше, и при по­
становке реакции с «парными» сыворотками. В последнем
случае, несмотря на небольшой разрыв между нашими иссле­
дованиями (4—5 дней), при повторном исследовании у мно­
гих больных отмечено нарастание антител против возбудите­
ля болезни, в то время как по отношению к родственным
микробам титры антител оставались на том же уровне и даже
снижались. Увеличение разрыва между парными сыворотками
до 10—12 дней, как это принято в вирусологических исследо­
ваниях, должно было бы дать еще более четкие результаты.
Однако РПГА в такой постановке будет иметь значение лишь
для ретроспективной диагностики.
В последние годы внимание клиницистов привлекает кож­
ная аллергическая проба с дизентерином по методу проф.
Д. А. Цуверкалова. Мы изучили ее значение у 588 детей в воз26
расте от I года до !5 лет, больных острой дизентерией Флекснера и Зонне, клинической дизентерией, «прочими» острыми
кишечными заболеваниями, салмонеллезами и при дизенте­
рийном бактерионосительстве. Такие же исследования были
проведены у 466 человек взрослых в аналогичных клинических
группах. У подавляющего числа больных острой дизентерией
в обоих группах наблюдалось легкое течение заболевания.
Полученные нами данные показывают, что как у детей,
так и у взрослых не было выявлено достоверных различий в
частоте положительных проб у больных дизентерией Флекснера и Зонне (Р>0,5), а также при клинической дизентерии
(Р>0,5), при которых положительная проба выпадала в 55—
65®/о случаев. В то же время у здоровых транзиторных бакте­
рионосителей дизентерийных палочек и у больных «прочими»
острыми кишечными заболеваниями было достоверно меньше
положительных проб, чем при суммарной бактериологически
подтвержденной дизентерии (Р<0,001). Этой закономерности
не удалось выявить у взрослых больных салмонеллезами
(Р>0,5). Положительная кожная проба при бактериологиче­
ски подтвержденной дизентерии выявлялась с 3—5 дня бо­
лезни и оставалась такой же примерно в одинаковом проценте
на 6—10-й дни болезни. Несмотря на то, что проба Цуверкалова показала относительно высокий процент положительных
результатов при бактериологически подтвержденной и клини­
ческой дизентерии, она нередко выпадала положительной у
больных с «прочими» острыми кишечными заболеваниями и
салмонеллезами, что снижает ее диагностическую ценность.
При обобщении наших материалов по диагностике совре­
менной дизентерии, следует признать, что каждый из изучен­
ных нами методов при правильной постановке и критическом
к нему отношении представляет определенную ценность, хотя
по-прежнему основным и наиболее достоверным продолжает
оставаться бактериологический метод в совокупности с кли­
нико-эпидемиологическими данными и данными ректороманоскопии.
ВЫВОДЫ
I.
Разработанные литературные и архивные данные пока­
зывают, что дизентерия была в прошлом широко распростра­
нена на территории Белоруссии, население которой находи­
лось тогда в тяжелых социально-экономических условиях. Бо27
лезнь характеризовалась сравнительно т^^желым клиническим
течением и высокой летальностью.
Планомерная борьба с дизентерией началась только после
Великой Октябрьской социалистической революции и органи­
зации советского здравоохранения. Однако достигнутые в до­
военный период успехи в борьбе с дизентерией не были за­
креплены ввиду вторжения на территорию республики немец­
ко-фашистских захватчиков.
2. Огромные разрушения хозяйства БССР, причиненные
войной и временной оккупацией, были быстро ликвидированы
в послевоенный период под руководством партийных и совет­
ских органов, и Белоруссия превратилась в передовую про­
мышленную и сельскохозяйственную республику с непрерыв­
но растущим уровнем материального благосостояния населе­
ния. Это привело к улучшению медицинского обслуживания
и сказалось, как и вО всей стране, на течении ряда инфекцион­
ных заболеваний, в том числе и дизентерии.
3. Этиологическая характеристика дизентерии представлена
изучением 2728 штаммов микробов (Зонне—1738, Флекснера—895, Ньюкестла — 95). Все штаммы обладали типичными
для этих бактерий свойствами. Удалось выявить некоторые из­
менения в свойствах бактерий Зонне в 1965 — 1966 гг. по
сравнению со штаммами, выделенными в 1961—1962 гг.
Однако существенных изменений в биологических свойст­
вах культур Флекснера выявить не удалось.
4. Изучение патогенных свойств выделенных нами культур
(103—Флекснера, 130—Зонне) с помощью кератоконъюнктивальной пробы на морских свинках показало их способность
вызывать специфический патологический процесс. Все штам­
мы Флекснера вызывали типичный кератоконъюнктивит, про­
текавший тяжелее и дольше, чем аналогичный процесс при
заражении шигеллами Зонне. 8,5®/о шигелл Зонне вообще не
вызывали кератоконъюнктивита- Внутрибрюшинное зараже­
ние белых мышей 22 штаммами Зонне показало, что кератоконъюнктивальная проба в большей мере отражает свойство
вирулентности бактерий.
5. В послевоенном периоде в Белоруссии наблюдается из­
менение этиологической структуры дизентерии, причем значи­
тельное число заболеваний стало вызываться микробом Зонне
и в меньшей степени — микробом Флекснера. Отмечается от­
четливое сглаживание летне-осенней сезонности, сохраняю­
щейся отчасти лишь у детей раннего возраста. Общая заболе­
ваемость всех возрастных групп в последние годы приобретает
28
равномерный характер по кварталам с некоторыми непостоян­
ными подъемами с марта по июнь.
6. Максимальная заболеваемость дизентерией наблюда­
лась среди детей дошкольного возраста. Главным источником
заболевания являлись больные острой дизентерией. Преобла­
дала спорадическая заболеваемость с низкой очаговостью.
7. Дизентерия наблюдалась в городах республики значи­
тельно чаще, чем в сельской местности, но заболевания лучше
диагностировались в городах и прилегающих к ним районам.
В мелких райцентрах и «глубинных» районах высока заболе­
ваемость «прочими» острыми кишечными заболеваниями, что
указывает на недостаточное выявление в них дизентерии. Бла­
годаря проведению комплекса противоэпидемических меро­
приятий, несмотря на рост регистрируемой дизентерии, сум­
марная заболеваемость ею и «прочими» острыми кишечными
заболеваниями в республике из года в год снижалась (к
1965г. по сравнению с 1954 г. в 2,6 раза).
8. Изучая клиническое течение острой дизентерии у взрос­
лых в Минске за послевоенный период, мы установили отчет­
ливую динамику болезни в сторону ее облегчения, уменьшения
токсического компонента и интенсивности анатомического по­
ражения слизистой толстого кишечника. Уменьшается выра-,
женность колитического синдрома, возрастает частота пора­
жения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и увели­
чивается число форм со стертым и бессимптомным течением’
Число так называемых здоровых транзиторных носителей в
последние годы имеет тенденцию к увеличению и составило,
по нашим материалам, 18,42®/о у взрослых и 15,2®/о—у детей.
9. Аналогичная динамика болезни наблюдалась и у детей:
значительное облегчение течения заболевания, уменьшение
токсикоза и колитического синдрома, возрастание заболева-;
НИИ, протекающих по типу энтерита, снижение процента ос­
ложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний.
10. Сочетание тщательного клинического обследования и
современных лабораторных н вспомогательных методов диаг­
ностики позволяют в большинстве случаев распознать дизен­
терию, несмотря на легкое и нередко атипичное ее течение.
При дифференциации заболевания в условиях Белоруссии
наряду с другими сходными заболеваниями, следует особен­
но учитывать возможность балантидиаза и неспецифического
язвенного колита.
11. На протяжении периода наших наблюдений отмечалось
совершенствование методов лечения дизентерии. В первом
29
периоде еще назначалась противодизентерийнан сыворотка и
широко применялись сульфаниламидные препараты- Во втором
периоде регулярно стала применяться комплексная система
лечения с назначением антибиотиков и с диспансерным на­
блюдением и долечиванием больных в амбулаторных усло­
виях. В третьем периоде эта система получила дальнейшее
развитие, что привело к значительному снижению хрониче­
ских форм заболевания и к почти полной ликвидации ле­
тальности.
12. Изучение особенностей хронической дизентерии у де­
тей, находившихся в специализированных яслях, позволило
выявить особую форму заболевания с длительным бактериовыделением, но без всяких клинических проявлений болезни.
Наиболее эффективным методом лечения детей этой группы
была аутовакцинация, сочетанная с дегельминтизацией при
соблюдении строгого режима.
13. Изменение клинического течения дизентерии привело
к значительному затруднению распознавания
болез­
ни, в связи с чем возросла роль комплексных вспомогатель­
ных методов диагностики. Апробация р. Видаля при острой
дизентерии в различных модификациях показала низкую до:
стоверность этого метода, особенно при дизентерии ЗоннеЗначительно более эффективным серологическим методом яв-,
ляется РПГА. Эта реакция выпадает положительной достовер­
но чаще и в более высоких титрах у детей.
14. Обследование взрослых и детей, больных острой ди­
зентерией, при помощи кожной аллергической пробы по мето­
ду Цуверкалова показало значительный процент (55—65) по­
ложительных результатов при бактериологически подтверж­
денной и клинической дизёнтерии в обоих возрастных группах.
Однако относительная частота пробы при «прочих» острых
кишечных заболеваниях и салмонеллезах, особенно у взрос
лых больных, дает основание рекомендовать ее только в ком­
плексе с други.ми методами обследования.
15. Приведенные данные по изучению дизентерии в Бело­
руссии в послевоенный период времени показывают дальней­
шую эволюцию этой инфекции, отмеченную и в других респуб­
ликах нашей страны.
Эти материалы могут быть использованы для задач даль­
нейшей борьбы с дизентерией.
30
с п и с о к РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
I. Клиническое течение пищевых токсикоинфекцнй. Здравоохранение Бе­
лоруссии, 1955, 9, 61—64.
й. О диагностике заболеваний, сходных с дизентерией, (Совместно с
А. И. Хочава). Здравоохранение Белоруссии. 1958, 4. 32—34.
3. К вопросу о клинике токсикоинфекций салмонеллезной этиологии.
(Совместно с А. Н. Филиппович, М. Н. Цвирко, Л. Г. Мейтес). Здравоох­
ранение Белоруссии, 1959, 8, 42—44.
4. Характеристика клиники дизентерии у взрослых. (Совместно с
Ф. К. Филиппович, Е. П. Кульшинской, Т. Д. Старовойтовой). Здравоохра­
нение Белоруссии, 1960, 3, 51—53.
5. Дифференциальная диагностика хронической дизентерии. Здравоох­
ранение Белоруссии, 1960, 5, 16— 19.
6. Клинико-эпидемиологические особенности дизентерии в г. Минске
за последние годы. (Совместно с Е. Е. Сокгобензоном. Н. И. Лебедевым,
Б. С. Пашковской). Сборник научных работ МГМИ, 1960, том 24, 377 —
384.
7. К вопросу о течении салмонеллезной инфекции у взрослых. (Со­
вместно с А. Н. Добряк). Здравоохранение Белоруссии, 1962. 9, 46—49.
8. Клиническая характеристика язвенных колитов невыясненной этио­
логии. Здравоохранение Белоруссии, 1963, 11, 25—28.
9. Эпидемиологические и клинические осо^нности дизентерии в БССР.
(Совместно с И. Н. Кныш, Е. И. Трегубовой, Е. Е. Сокгобензоном). Сб.
матер. IV Беуторус. съезда организаторов здравоохранения. Минск, 1963.
т. 2. 45—47.
10. Клинико-этиологическая характеристика дизентерии в Минске.
(Совместно с Е, Д. Шварцманом, М. И. Бабицкой). Сб. матер. IV Белорус,
съезда организаторов здравоохранения. Минск, 1963, т. 2, 48—49.
II. Некоторые особенности течения салмонеллезов по материалам Мин­
ской городской инфекционной больницы. (Совместно с Д. В. Полешко.
Ю. С. Клейн). Сб. матер. IV Белорус, съезда организаторов здравоохране­
ния. Минск. 1963, т. 2. 98—99.
12. Этиологическая характеристика и некоторые закономерности эпиде­
мического процесса дизентерии в городе Минске в послевоенные годы
(1947—1964). (Совместно с И. Н. Кныш, Б. С. Пашковской и Е. И. Трегу­
бовой). Матер, научн.-практич. конф., поев. 40-летик> Бел. ИЭМиГ. 1965,
117— 121.
13. Некоторые вопросы клиники и этиологии дизентерии. (Совместно
с Д. В. Полешко, М. И. Бабицкой, Е. Д. Шварцманом). Здравоохранение
Белоруссии, 1966. 11, 45—48.
14. К истории эпидемиологии дизентерии в Белоруссии. В сб.: Вопросы
истории медицины здравоохранения. Матер, Ш научи, и ст.-мед. конф. Бе­
лорус. ССР, 1968, 50—53.
15. К вопросу о формах хронической дизентерии у детей с длительным
31
бактериовыделением. (Совместно с Д. В. Полешко, Ю. А. Элькиной.
И. Н. Кныш). Здравоохранение Белоруссии, 1968, 9, 57—59.
16. Клиническая характеристика острой дизентерии у детей. Здраво­
охранение Белоруссии. 1969, 1. 32—35.
17. Характеристика свойств дизентерийных бактерий, выделенных в
1961—1966 гг. в Минске. (Совместно с А. П, 1^асильниковым, М. И. Б а­
бицкой, Е. Д. Шварцманом). Здравоохранение Белоруссии, 1969, 4, 28—32.
18. Значение аллергической пробы с дизентерином в диагностике дизен­
терии. (Совместно с Д. В. Полешко, Л. Г. .Мейтес, А. И. Кузюкович). В
кн.: Отчетная научная конференция МГМИ. Тезисы докладов, 1969, 294—
295.
19. К вопросу применения РПГА при дизентерии. (Совместно с Д. В.
Полешко, М. И. Бабицкой, Е. Д. Шварцманом). В кн.: Отчетная научная
конференция МГМИ. Тезисы докладов, 1969, 295—297.
20. Опыт консервативного лечения неспецифического язвенного колита.
(Совместно с Д. В. Полешко, Н. И. Лебедевым, Л. Г. Мейтес). В кн.:
Отчетная научная конференция МГМИ. Тезисы докладов, 1969, 321—322.
21. К вопросу об эволюции клиники острой дизентерии у взрослых.
Здравоохранение Белоруссии, 1969, б, 58—61.
АТ 08200. Подп. в печ. 7.04-70 г, Формат 60Х841/1в. Печ. л. 2.
______________ Бум, л. 1. Заказ 1835. Тираж 2 ^ .______________
г Минск, Свердлова, 28, полиграф, ф-ка «Красная звезда»
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа