close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Характер и активность туберкулеза легких у больных митральными пороками до и после комиссуротомии И В Малютина М 1974 28 c 27

код для вставкиСкачать
Министерство здрав>охр8неаия СССР
Всесоюзный научно-исследовательский институт клинической
и экспериыентальной хирургии
На правах рукааиси
Борис
Михайлович Кострюков
ВР01ЕННАЯ АНОКСИЯ МИОКАРДА ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ
КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
(й 140027 - хирургия)
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученей степени
кандидата медицинских наук
БИВ
и.)П^КА
*г.«
И я с т ат ут
Москва - 1974
Работа выполнена в отделении хирургии сердца (руководи­
тель отделения доктор медицинских наук, лауреат Государствен­
ной премии СССР Б.А.Коистантинов) Всесоюзного научно-иссле­
довательского института клинической и экспериментальной хи­
рургии из СССР и госпитальной хирургической клиники Первого
Уосковского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Зна­
мени медицинского института им. И.Ы.Сеченова (директор
ВНИИ и клиники - академик Б .6 . Петровский). В работе исполь­
зован материал патолегоанатомического отдела (з а в . - доктор
медицваских наук Г.Д.Князева) названного института
Научные руководители:
доктор медицинских наук, лауреат
Гооударствеввой премииСССР
- Б.А.Константинов
доктор медицинских наук
- Г.Д.Князева
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, лауреат
Государственной промин СССР»
профессор
- В.И.Францев
доктор медицинских наук» профес­
сор
' Ф.И.ЗвргврАИ
На отзыв о научно-практической ценности диссертация
направлена в н8учво-исследоватольсЕ1 й институт сердечно­
сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АЫН СССР
За1и т а диссертации состоится во Всесоюзном научно-иселедожательскем ниетитуте клинической и экопериментальнМ
хирургии ИЗ СССР:
"3.& «
^975
Автореферат рааослаи:
"
Х974 г .
С натерналанв диссертации мохво ознакомиться в библиотеко института (Москва, Болы ая Пироговская, д . 2 /6 ).
Учений секретарь
ЭХ и§ СССР
кандндат меднцннскнх наук
В.Е.Млннчав
-
В.С.СвВвЖЬв» >
1972;
4
С М И .,
-
1973; Кгив ей а1. ,1971; Ы1;1;1ег ей а1. ,
Сйтвве ей а1,,1972; ^увпеа^ ей а1, ,1973; Вепг1б ей а1. ^
1973; О ^апйа ей а 1 . ,1973 I Др«).
Измемвая нмварда (распад гаякагева, деватуращ я кдвтач*
вога белка, дясфувкцвя акясаятельвых фарментоа), а также карувевяя в ега ^оьтраструкт^рах, яазннкающве аря втвх сроках
анавсяк, бывают в падавляющеи бааьвнвстве случаев ве резка
выражены я абратямы (Ф.Г.Архвссва в со авт.,1 9 7 1 ; Г.Д.Княаева,
1965; Заг1п ей ж1. ,1968; ОоХбвжп ей аО.. ,1971; Нес Сгееог ей
а1 . ,1972; Кайвшвойо , 1»йапаае ,1972).
С вашей точки зрения, пря таких еператявных выенатедвст»
вах: как радикальная каррекцня тетрады Фалле нля пхастячеекае
закрытяе ееятальных дефекта!, устранение враждевнага клапаннага я подвдапаннага етевозав аарты, кагда время пережатяя
ваехадящей аорты непродаажвтевьна, аправдава нспальзаваняе
"анакснческай” еетававкв сердца.
Однака, несмотря на удовлетварятельные результаты арнменения этой яетодик, такие вопросы, как продаджятельнаеть бевапаснага периода временя я толерантнаоть сердца к анаконн, хар а п е р я развятне марфалагнчесвях яэменевяй в мяакарде в зав ясямости от ее прадаяжнтельнасти, законамервастя ваавтаневлевия сердечней деятельнастн пря включении каранарвага враватака - оетаютея не внясненнымн да конца.
В связи о этим в камей оабате мм паотавнля веред оабай
следующие задачи:
Х1« Обобщить я праавааизнровать опыт каявнхв па прямававню времевнай авакенчаокей астававвв сердца у бальных татра-
- 5 -
дой Фалдо.
2 . Проследить за заховомерностяии восставовлеввя сердечвой деятельвости после вреневвой авоксии различных сроков и
на этой основе дать рекомевдащи по терапия ряда осложнений.
3 . Изучить гнстохиняческн и алектровво-мнкроскопически
биопсии ииоварда ва различных сроках авоксии и после нее.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
А. Особенности хирургической техники коррекции
тетрады Фалдо с использованием аноксической
остановки сердца
Оперативный доступ, методы подключения аппарата искусст­
венного кровообращения, техника ликвидащ^и стеноза выходного
отдела правого желудочка и пластика дефекта ыежжелудочковой
перегородки не отличались от общепринятых методов, описанных
в работах Н.М.Амосова (1 9 6 1 ), В.А.Бухарина (1 9 6 7 ), К1 гк1 1 п о
соавт. (1 9 6 1 ), йегЬойвс соавт. (19 6 4 ), Мс Оооп (1968).
После перехода на режим полного иокусетвеанаго кровообра­
щения через верхумку левого желудочка вставляли отсос для декомпреосии левых отделов сердца, пережимали полые вены турвиветани, превращали исвусотвенную вентиляцию легких.
Ранее выделенную восходящую аорту пережинали сосудистым
зажимом на 2-3 см выше устьев воронарных артерий, после чего
паравор1 варным разрезом вскрывали правый желудочек ■ выполня­
ли основной этап внутриеердечней коррекции.
Зажин с восходящей аорты снимали после иосечения мышеч­
ных маоо В выходном отделе правого желудочка, обусловливаю­
- 6 щих стеноз, и ва 3 /^ была пришита заплата к краяу межжелу­
дочкового дефекта по методике овгЪойе ^ соавт. (1964).
Время пережатия аорты колебалось от 10 до 2 9 минут в за*
ВИС1 МОСТИ от особенвостей внутрисердечной аватомив.
В процессе операции регистрировали артериальное и вевоэвое давление,
электроэнцефалограмму, электрокардиограмму,
температуру тела в пищеводе, а также производили электрофлоуметрИБ и манонетрию до и после коррекции порока.
После снятия зажима с аорты следили визуально и по элек­
трокардиограмме за восстановлением электрической и механи­
ческой активности сердца, прибегая на этом этапе по показани­
ям к капельной инфузии изупрела (иэопретеревола) в количест­
ве О,1 -0 ,2 мл 0,1% раствора, разведенного в 100-200 ыл физио­
логического раствора иди 9% глюкозы.
Перед окончанием перфузии к сердцу подшивали провода
электрокардистинулятора, на случай нарушении ритма сердечных
сокращений в послеоперационном периоде.
Операции заканчивали обычным методом, зашивая послойно
средостение и оставляя дренажи.
Следует подчеркнуть, что успех оперативного вмешательст­
ва определяется не только радикализмом, но и уверенностью в
том, что соблюдены в строгой последовательности все профилак­
тические мероприятия, способные предотвратить столь грозное
осложнение, как газовая эмболия сосудов жвэненвоважных орга­
нов.
С этой целью мы выполняли в строгой последовательности
ряд мероприятий:
- 7 -
1 . Перед святиеи зажиыа с аорты и заирытиеы дефекта ыехжел^дочкоБОй перегородки через неэашитую часть дефекта
бводи -
пи диссектор в аорту для создания на мгновение искусственной
регургитации и поджимали сосудистым пинцетом устье правой ко­
ронарной артерии.
2 . После ушивания стенки правого желудочка пунктировали
восходящув аорту специальной иглой с широким просветом и боко­
вой прорезью. Сердце вывихивали в рану и удал^!!) отсос из ле­
вого желудочка, завязывая кисетный шов, герметизирующий по­
лость левого желудочка, на стоуе крови.
3 . Извлечение иглы из восходящей аорты производили в
том случае, когда была полная уверенность в том, что артери­
альная кровь, поступающая из иглы, не содержит пузырьков воз­
духа.
При применении данной методики мы ни в одном случае не
наблюдали воздушной эмболии сосудов головного мозга и коронар­
ных артерий.
Б .Методика гистохимического и эдектронномикроскопического изучения миокарда
Биопсийный материал - кусочки миокарда (стенка правого
желудочка и дериваты наджелудочкового гребня) брали на чет­
вертой-десятой минутах искусственного кровообращевия до пере­
жатия аорты (контрольные биопсии), на различных этапах анок­
сии и через пять-пятнадцать минут после весстановления сер­
дечной деятельности и коронарного кровотока.
Всего было исследовано И З биопсий
20 больных.
ыиокарда, взятых у
- 8 -
Для электронной иикроскопин биопсийный материал дегндретировадй в спиртовых растворах возрастающей концентрации по ме­
тодике Ф.В.Кондаленко (1969) и контрастировали по
ЗеуйоХз
(1963)> а для гистохимического анализа проводили ШИК-реавциЮ|
реакцию Даниелли и примевяли лшинисцентную микроскопию.
Помимо анализа биопсийного материала мы использовали севдйовные наблюдения для проведения клинико-анатомических сопо­
ставлений причин смерти наиих больных.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ
БОЛЬНЫХ
Материалом данного исследования послужили наблюдения за
57 больными тетрадой Фалло после радикальных операций, выпол­
ненных в отделении хирургии сердца ВНИИК и ЭХ М3 СССР е декаб­
ря 1969 г . по август 1973 г .
Для сравнительной оценки мм разделили наших пациентов
на 3 группы:
Первая - больные с "бледной" формой порока.
Вторая - больные с "цнанотической" формой порока.
Третья - больные, перенесшие ранее ту или иную паллиа­
тивную операцию.
Оценка исходной тяжести состояния проводилась на основа­
нии анализа показателей физичеокого развития, жалоб больных
в их выраженности, степени цианоза, содержания гемоглобина н
числа эритроцитов крови, гоматоврнта и насыцовия артериаль­
ной крови киодородом (таблица I ) .
- 9 -
Таблица 1
Таблица критериев тяжести состояния больных
тетрадой Фалло
Критерии
тяжести
степень тяжести:
:
:
•
•
I
:
••
2
•
3
Норма
Отставание
до 15% от
должного
Отставание
свыше 15,1%
от должного
2 . Цианоз
Отсутству­
ет
Авроцианоэ
в покое
Тотальный
в покое
3. Одышка
В покое
отсутству­
ет
При малей­
шей фиг*
нагрузке
В покое
^ ,5 -5 ,3
5 .4 -6 ,5
6 ,6 и >
15,1 -1 7 ,0
17,1 и >
I . Рост в вес (по фор­
муле Р.Е.Владимиро­
в а ,1960)
Эритроциты крови
(в мпн/мм )
5. Гемоглобин
(в г р .^ )
< 15,0
6 . Гематокрвт
(1 %)
7 . Насыщение артери­
альной крови кисло­
родом (в % НВО2)
Примечание:
32-40
^ 8 6 ,1
41-55
56
86-75,1
<75
и
Таблица I составлена на основании данных, пред­
ставленных в докторской диссертации Ф.И.Заргарли "Радикальная коррекция комплекса Фалле" (1968)
и докторской диссертации Б.А.Константинова "Хи­
рургическое лечение пороков сердца у детей ран­
него возраста" (1969)
Выбор той или иной оценки тяжести состояния больного про­
водили на основании констатации у пациента ыиниыуы четырех
критериев (и з семи).
Таким образом, наблюдаемые нами больные, по группам поро­
ка м степени их тяжести распределялись следущим образом
(таблица 2 ).
- 10 -
Таблица 2
Распределение больных по группам порока
и степени их тяжести
“ 'Т '
Ст6г14нь ^
тяжести :
Группа
пооока
I
•
•
“
!
г
•
•
•
«:•
3
! Итого
»
•
I
12
2
П
2
7
I
10
1
8
14
II
33
22
23
12
57
40,3%
21%
100%
Всего:
38,7%
14
Три четверти наших пациентов относились ко П-ой и Ш-ей
группам порока - 73/&, которые и составили наиболее тяжелый
контингент, состояние которых оценено нами как вторая и третья
степени тяжести •* 58%. Наиболее многочисленной была Ш группа
порока (33 пациента). Это больные, которым ранее либо по ви­
тальным показаниям, либо в качестве подготовительного этапа
были выполнены различные паллиативные операции, а именно:подключично-легочный анастомоз (Тауссиг-Бделока) - 20 пациентов,
аорто-легочный - 8 , прочив - 5 больным.
Возраст наших пациентов колебался от 4 до 30 лет. Дети в
возрасте от Ч-х до ХЗ-и лет соотавили 80%.
Проведенный вливячесвий анализ показал, что больные тетра­
дей Фалдо харввтеризевадвсь в гемодннамичесвом отношении хро­
нической артериальной гипевсемией, дефицитен легочного кровото в а, гвпертрофвей правого желудочка, что и обусловило у них
тяжелую клиническую картину порока (едынка, цианоз, отстава-
- II -
цие в физической развитии и т .д .)« Наиболее вырахеыкке аыатоуо-геыодйнатческие нарушения наблюдались у больных П-ой и
Ш-ей группой порока второй и третьей степени тяжести состоя­
ния.
Инструментальные методы исследования (рентгенография,
ангиокардиография, зондирование правых полостей сердца) выяви­
ли гипоплазию ствола легочной артерии у больных Ш-ей группы
порока (9 человек), что вызвало необходимость выполнить у них
пластику выходного отдела правого желудочка заплатой из ауто­
перикарда.
Выраженная гипоплазия ствола легочной артерии была от­
мечена
у других 15 больных, у которых, однако, удалось из­
бежать пластики а . ри1 аюп,а1 1 з
ЙНТРАШЕРАЦИОНШЕ ИЗиЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ
ВО ВРЕМЯ АНОКСИИ СЕРДЦА И П Х Л Е НЕЕ
Электрокардиографический контроль, осуществляемый аа протяже­
нии всего периода операции, является одним из объективных
тестов, позволяющим контролировать процесс остановки и восста­
новления сердечной деятельности, а также анализировать ослож­
нения, возникающие на этапах операции.
Длительность пережатия аорты в наших операциях колебалась
от 10 до 25 минут, искусственнее кровообращение - от 35 до
72 минут. Двадцатипятиминутная аноксия в наших ваблюдениях это наибольший период времени, оказавшийся достаточным для
выполнения внутрисердечного этапа операции.
В 42 случаях мы прибегали н однократному ■ в 15 случаях -
- 12 к иногокраФыок^ (о т 2-х до 3-х раз) пережатию аорты с продолжи­
тельностью реперфузии ыекду периодани аноксии от 2-х до 3-х
иинут.
Большинство операций проведено в условиях умеренной гипо­
термии (при температуре в пищеводе 34-30°С) - 42 пациента
(7 3 ,7 ^ ), в 15 случаях (26,3%) - при вормотермии.
Мы придерживаемся взглядов ряда авторов и являемся сторон­
никами проведения радикальной коррекции порока в условиях
умеренной гипотермической перфузии (В.И.Бураковский и с о а в т .,
1969;
Б.А.Константинов и соавт.,1972; В.С.Савельев и со а в т.,
1972; ЪхЬС1ег ей
а1. ,1972; ^иепса^ ей а1^1С)72; АНеп ей
1972; О^амйа ей
а1. ,1973) •
а1. ^
После пережатия аорты электрокардиографические изменения
миокарда наступают на первых минутах и нарастают по мере уве­
личения продолжительности аноксии.
На первой-третьей минутах аноксии отмечается миграция ис­
точника ритма, сменяющаяся затем неполной поперечной блокадой,
наблюдаются единичные экстрасистолы, расширение зубца
уменьшение его вольтажа, смещение интервала
и
ниже или выше
изоэлектрической линии.
К пятой-шестой минутам аноксии наступает механическая ос­
тановка сердца, но сохраняется электрическая его активность в
виде трепетания предсердий и редких сокращений желудочков с от­
дельными аберрс1нтными комплексами.
В среднем через 8-10 минут на электрокардиограмме регист­
рируется изолиния.
В восемнадцати случаях сохранялись очень слабые сокращения
- 13 -
сердца (длительность аноксической остановки не превышала 10>
I I ывыут).
На более поздних сроках аноксии (20*ая-23-ая минута) на­
блюдалось полное отсутствие биоэлектрической активности серд­
ца, во имели место отдельные всплески активности*
Некоторую особенность имеет электрокардиографическая кар­
тина при дробном пережатии аорты. В этих случаях после снятия
зажима с аорты и восстановления коронарного кровотока в тече­
ние <1-х-4-х минут, как правило, самостоятельно восстанавлива­
лась механическая и электрическая активность сердца, которая
полностью не исчезала при повторном наложении зажима на аор­
ту.
Выраженные функциональные изменения миокарда, возника­
ющие при аноксии, носили обратимый характер во всех случаях.
Самостоятельные синусовый ритм восстановился у 36 больных
(63,1% ), фибрилляция наблюдаларь у 14 (2 4 ,5 ^ ), временная по­
перечная блокада - у 7 (12,4%) пациентов. На характер восста­
новления ритма сердца оказывает влияние исходное состояние
миокарда и его компенсаторные возможности.
Так, у больных Ш-ей группы порока и третьей степени тя­
жести ( I I больных) в 4-х случаях наблюдалась ^брилляцня же­
лудочков после 12-и и 13-и минут аноксии и в одной - времен­
ная поперечная блокада (18 минут аноксии).
В случаях нарушения ритма сердечной деятельности после
возобновления коронарного кровотока мы прибегали в одномудвум разрядам дефибриллятора (8 случаев), искусственной
злектрокардиостимуляции (.5 случаев) и применению азопрете-
-
-
ренола (изупрела) (22 случаев) - кардиостиуупятора из группы
^ -адренэргических веществ.
Рациональное приыеыение изупрела, разработанное в вашеЗ
клинике проф. А.А.Бунятянои и док. ыед. наук В.П.Осиповым,
составляло основу нашей методики восстановления сердечней де­
ятельности в момент перехода на самостоятельное кровообраще­
ние.
Введение изупрела в количестве О,1 -0 ,2 мл 0,1% раствора
начиналось за 5-6 минут до отключения аппарата искусственного
кровообращения или же сразу после снятия зажима с аорты в ви­
де капельной инфузии. После его введения, уже на первых мину­
тах , сокращения сердца становились более мощными, увеличива­
лась их амплитуда, улучшался ритм сердечных сокращений.
Таким образом, у двух больных с развившейся полной попе­
речной блокадой и у пяти других с фибрилляцией желудочков,
после введения изупрела восстановился синусовый ритм.
В случаях же стойкой фибрилляции применение изупрела поз­
воляет добиться крупновопновой фибрилляции, которую успешнее
(с одного разряда) удавалось перевести в нормальный ритм.
ИскусотвенЕШй водитель ритма был подключен в 3-х случа­
ях. Синусовый ритм у этих больных самостоятельно восстановил­
ся на 1 -е , 8-е и 24-е сутки.
Постоянной полной поперечной блокады мы не наблюдали ни
у одного больного.
При отчетливом эффекта от изупрела (стабилизация артери­
ального и венозного давления, отсутствие гипоксии головного
мозга, увеличение диуреза) скорость введения уменьшали, остав­
ляя поддерживающую дозу.
- 15 -
Критерияуи к окончанию искусственного кровообращения слу­
жили: устойчивый ритм сердечной деятельности и нормализация
электрокардиограыыы, в особенности, укорочение до величин,
близких к исходным, и увеличение вольтажа интервала
нормализация интервала
,
зт ; стабильное артериальное и цент­
ральное венозное давление, последнее на цифрах 140-160 мм
вод. ст.
Хорошим прогностическим тестом в плане восстановления
сердечной деятельности, течения ближайшего послеоперационно­
го периода (предупреждение сердечной недостатвчности) и ис­
хода оперативного лечения являлась положительная центральная
гемодинамика и снижение систолического давления в полости правогв желудочка.
В наших наблюдениях, когда давление в правом желудочке
оставалось на дооперационных цифрах или снижалось незначитель­
но (у 8 больных), после снятия зажима с аорты наблюдалась фиб­
рилляция у 4 -х , временная поперечная блокада - у 1-го больно­
г о . Послеоперационный период у всех у них протекал с явления­
ми декомпенсации по большому
кругу кровообращения.
'^дНоко при соблюдении вышеуказанного срока аноксии (до
2>-:и ми»^ут), мы ви в одном наблюдении не могли связать раз­
витие
операции недостаточности кровообращения с времен­
ной сердечной ишемией.
ДИНАМИКА ЦОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНЖ МИОКАРДА В
РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ЕГО АНОКСИИ И В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ
ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА
Характер патофизиологических процессов, происходящих в
- 16 -
ыиокарде во время авоксии, теснейшим образом связан с ультраструктурами сердечной мышцы. Именно степень их выраженности
и развития в период аноксии - это одна из основных причин,
влияющих на характер восстановления сердечной деятельности и
течение послеоперационного периода.
Проведенный анализ показал, что у больных тетрадой Фалло
в контрольных биопсиях имеет место различная степень гипер­
трофии и склеротических изменений, высокое содержание глико­
гена.
Особенностью сердечной мышцы у больных тетрадой Фалдо яв­
ляется большое количество митохондрий, которые имеют разную
форму и размеры. Так, у больных П-ой группы порока их было
больше, чем в 1-ой, а в Ш-ей группе они занимали целые поля
и очень плотно прилежали друг к другу, как в окогоядерной зо­
в е, так и между миофибриллами.
Этот фактор, по всей вероятности, является компенсатор­
ной перестройкой миокарда, обусловленной хронической гипоксемией.
Иорфологические изменения миокарда начинав' выявляться
уже в первые минуты периода аноксии.
На 5-ой минуте аноксии саркоплазма в окслоялорной зоне
была почти полностью лишина гранул гликогена. 3 ядрях отмеча­
лось разрушение нуклеоплазмы и образование хлопьевидных агре­
гатов хроиотйна.
На 10-ой минуте аноксии сохранялись единичные гранулы
гликогена в саркоплазме, встречались участки с начинвг9>пмоя
разводокнонием миофисриля. В ядре хроматин скапливался у ядер-
- 17 -
вой оболочки, ыитоховдрии округлялись, в некоторых из них
часть крист нечетко контурнровалась.
На 13-ой
минуте аноксии отмечался отек и значительное
просветление саркоплазмы, набухание митохондрий с просветле­
нием их матрикса и дискомплексацией крист, разволокнение и
местами разорванность миофибрилл.
Данные изменения значительно прогрессиру1ит к 20-ой мину­
те аноксии: значительный отек саркоплазмы, чаще встречается
поврежденные миофибриллы в области
2 -линий.
Но наиболее выраженные морфологические изменения были вы­
явлены после вклечения коронарного кровотока. Так, во всех на­
блюдениях отмечалось значительное расширение межклеточных
пространств, цистерн саркоплазматического ретикуллума с их
фрагментацией. В некоторых же случаях была полностью просвет­
лена саркоплазма, кристы в митохондриях созранялись в виде
небольших обрывков.
Сопоставление обнаруженных изменений с клинической тяже­
стью порока показало, чте у больных Ш-ей группы порока треть­
ей етепеив тяжести на более ранних сроках аноксии отмеча­
лось исчезновение гликогена, развитие отека, вовреждение ми­
тохондрий, агрегация ядервого хроматина и повреждение миофибридд. Это положение позволяет предположить особую чувстви­
тельность к гипоксии миокарда этих больных, несмотря на то,
что у синих больных анаэробные процессы обмена в миокарде
имеют большой удельный вес (Г.Ф.Архипова,1968;В1пе ,1965?
В1Гывг ,1969;
в(г а1.,1970;ОХвоп
,1972). Гликоген в
миокарде этих больных отличается большей лабильностью и исче­
- 18 зает тем быстрее, чем больше его в клетке. Эю положение сви­
детельствует о пеоенааряжений компексаторвых механизмов при
донцом пороке.
В большинстве биопсийных кусочков имело место выраженная
гетерогенность поражения миокарда. Измененные клетки распола­
гались среди неизмененных, что является, по-видимому, проявле­
нием общих закономерностей, наблюдаемых в миокарде при ряде
патологических процессов и обусловлено различным функциональ­
ным состоянием отдельных клет(ж (Д.С.Саркисов и Б.В.Втюрив,
1967; Л.С.Саркисов,1970; В.И.Бураковский и с о а в т .,1972).
Эффективность восстановления адекватной сердечной деятель­
ности и течение ближайшего послеоперационного периода после
временной аноксической остановки сердца зависят от сохранно­
сти ультрзструктур миокарда, в первую очередь - митохондрий,
а также от распространенности этих повреждений.
Бели миокардиальные структуры повреждены в значительной
степени: дегликогениэация, значительный отек саркоплазмы, ис­
чезновение крист и просветление матрикса митохондрий, обрывы
2 -дисков, и изменения занимают большие территории - восста­
новление сердечной деятельности бывает затруднительным.
Так при данной морфологичеокой картине после восстанов­
ления коронарного кровотока в 4-х случаях наблюдалась фибрил­
ляция желудочков, в одном - полная поперечная блокада. Причи­
ну этого, вероятно, можно объяснить у 2-х больных наличием
оставшегося высокого систолического давления в правом желу­
дочке (70,85 мы р т. с т . ) , у 3-х других - исходной тяжестью
заболевания. У всех этих пациентов в первые часы и дни после
- 19 -
операции наблюдалась недостаточность кровообращения.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
Из 57 оперированных больных, в различные сроки послеопе­
рационного периода ыы потеряли 8 пациентов (летальность 14%),
при этой б из них относились по своему состоянию к третьей
степени тяжести.
Причины смертельных исходов представлены в таблице 3.
Таблица 3
Причины летальности больных после
радикальной коррекции тетрады Фалло
"Смертельное"
осложнение
Причины "смертельного"
осложнения
:
:0
Всего
0
Острая сердечно­
сосудистая ыедостаточиость
Гнойная инфекция
Исходная тяжесть состоя­
ния
травматичность опе­
рации
I
Погрешность хирургичес­
кой техники и неадек­
ватная коррекция поро­
ка
2
Геморрагический диатез
2
Иедиостинит, сепсис
3
В се г О :
5
3
8
Острую оердечную недостаточность, как причину смерти, мы
связываем у одного больного с исходным тяжелым фоном. Клини­
ческой тяжести состояния соответствовали наиболее выраженные
морфологические изменеиия в контрольных биопсиях миокарда.
Цеснотря на адекватно выполненную коррекцию порока (давление
- 20 -
в правои хел.удочке, по данный ианоыетрии, после операции сни->
зилось до нориальных цифр), недостаточность кровообращения
развилась с первых часов послеоперационного периода. Данные
аутопсии также подтверждают адекватность выполненной операции.
Картина биопсийного ыатериала, взятого после включения кооопарного кровотока (длительность пережатия аорты составила 20
минут), показала наиболее выраженные изменения миокардиальных
структур: отсутствие гликогена, отек саркоплазмы и межклеточ­
ного пространства, исчезновение крист и разрывы мембран мито­
хондрий, раэволокнение миофиламентов с разрывами ми0(1)ибрилл,
обрывы 2. -дисков в смежных с вставочными дисками.
6 остальных 4-х наблюдениях сердечная недостаточность,
явившаяся причиной смерти, развилась вследствие кровотечения
(нарушение свертывающей системы крови) - в 2-х случаях, пог­
решности хирургической техники - в 2-х случаях: у одного боль­
ного - расхождение швов заплаты дефекта межжелудочковой пере­
городки, у другого - сохранение высокого систолического дав­
ления в правом желудочке (85 мм рт. с т .) и з-за неполностью
устраненного стеноза выходного отдела.
Трое больных умерли от медиостинита и сепсиса, причем у
одного из них на этом фоне развилось аррозивное кровотечение.
Таким образом, в наших наблюдениях ни в одном случае
смерть больных после коррекции порока не была связана с анок­
сической остановкой сердца в указанные сроки (до 25 минут).
В большинстве наблюдений (у 14 больных) изменения ультра­
структур миокарда были умеренными. Сердечная деятельность у
этих больных после возобновления коронарного кровотока восста*
- 21 -
вовилась саиостоятельно, а поспеоперациовыый период протекал
без явлений декоыпенсации.
Хорошие результаты после радикальной коррекции порока ыы
наблюдали у 45> больных.
Наши наблюдения показывают, что хирургическая коррекция
тетрады Фалпо, выполняеыая в условиях искусственного кровооб­
ращения и вреыенной аноксической остановки сердца сроком до
25 минут при норме- или умеренной гипотермической перфузии,
является безопасным и эффективным методом, позволяющим восста­
новить нормальные анатомические соотношения и нормализовать
внутрисердечную и легочную гемодинамику, что ведет к практи­
ческому
выздоровлению больных.
ВЫВОДУ
1. При радикальной коррекции тетрады Фалло, выполняемой
в условиях искусственного кровообращения, целесообразно вре­
менно выключить коронарный кровоток, что достигается пережа­
тием восходящей аорты - "аноксическая остановка сердца" - про­
стым, надежным, а при соблюдении необходимых условий, безопас­
ным методом.
2 . Временную аноксическую остановку сердца в условиях об­
щей перфузии следует применять в сочетании с умеренной гипо­
термией (32-30°С) сроком не более 25 минут, что оказывается
достаточно для выполнения ввутрисердечной коррекции порока.
При необходимости повторного наложения зажима на аорту обя­
зательным условием
является проведение реперфузии миокарда
в течение 2 -3 -х минут.
- 22 -
3 . Восставрвлеыве сердечной деятельности после включе­
ния
коронарного кровотока при указанных сроках авоксни в
наших наблюдениях
происходило самостоятельно в 77% случаев,
через фибрилляцию - в 14% случаев и через временную попереч­
ную блокаду - в 9% случаев.
4 . Критериями восстановления адекватной иердечной дея­
тельности, на основе которых можно решить вопрос о прекра­
щении обшей перфузии организма после снятия зажима с аорты,
могут служить: стойкий ритм сердечной деятельности, укороче­
ние интервала и увеличение вольтажа ОВБ
в исходным, нормализация интервала
до величин, близких
зт .
5. В восстановительном периоде необходимо соблюдать по­
следовательность мероприятий по профилактике воздужной эмбо­
лии и целесообразно применять изопретеренол (изупрел) - кар­
диостимулятор
13 группы
^
-адренэргических веществ.
6 . Ниовардиальный фон у больных тетрадой Фалло по данным
гистохимического
и электронно-микроскопического исследова­
ния характеризуется различной степенью миоскдероза и гипер­
трофии мыиечных волокон, значительным содержанием грануляр­
ного в саркоплазматического гликогена, наличием больного ко­
личества
митохондрий.
7 . Уорфологические изменения миокарда после пережатия
восходящей аорты прогрессируют по мере увеличения продолжитеяь*
ности аноксии и особенно отчетливо проявляются в первые ми­
нуты после восстановления коронарвоге кровотока. Степень от­
меченных изменений прямо пропорциональна исходной тяжести
состояния больных и времени аноксии.
- 23 8.
Удовлетворительные результаты после радикальной кор­
рекции тетрады Фалло и гладкое течение послеоперационного пе­
риода, при адекватно выполненной вмешательстве, и отсутствие
прямой связи между применявшейся аноксией и летальностью, повидимому, свидетельствуют об обратимости указанных морфологи­
ческих
изменений миокарда при пережатии восходящей аорты сро­
ком до 23 минут.
X
X
I
Основные положения диссертации опубликованы
и доложены:
I . К вопросу о реакции сократительного миокарда на изме­
нение коронарного кррвотока при операциях на сердце в услови­
ях искусственного кровообращения (в соавторстве с Г.Д.Князевой и д р .)
"иехавизмы компенсации и уровень хирургической реабилита­
ции при пороках сердца" - Тезисы докладов научной сессии
НИШК НЗ РСФСР, Новосибирск, 1972, часть П, 140-Ш
2» Двухэтапное хирургическое лечение тетрады Фалде (в со­
авторстве с Б.А.Еовстантивовым и д р .)
"Реконструктивная хир^р гия в трансплантация органов" УП научная сессия ВНИИК ЭХ М3 СССР, М., 1973, 25-27
3. А вестозн ори операции радикальной коррекции тетрады
Фалло (в соавторстве с В.А.КоЕставтиновыи и д р .)
Тезиеы докладов 1-го Веероссийскогв съезда анеотезиелегов и реанвматодогев, Свердловск, 1974, 31-33
4 . Канонении удыраотрувтуры миокарда во время операции
- 2^^ -
с выключенвем коронарного кровотока я ах роль в нарушении
сократительной функции (в соавторстве с Г.Д.Князевой и д р .)
Осложнения операционного и послеоперационного периода
при хирургическом
лечении пороков сердца" - Тезисы респуб­
ликанской конференции, Новосибирск, 1974, 90-91
5. Хирургическое лечение врожденных стенозов на путях
оттока правого желудочка (в соавторстве с Б.А.Константиновым
и д р .)
Сборник трудов расширенной юбилейной сессии Тбил. ГЛУВ,
Тбилиси, 1974, П -1 5
6 . Методика восстановления адепатной
сердечной деятель*
ности после длительной ишемии миокарда при операциях с искус­
ственным кровообращением (в соавторстве с А.А.Бунятяном и
ДР-)
"Грудная хирургия?
1974, 6 , 9-13
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
2 636 Кб
Теги
пороками, характеру, больных, активности, комиссуротомии, после, легких, 1974, митральными, малютина, туберкулезом
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа