close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

316

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КАРАВАЕВ ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕНЩИН
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ МИОМЭКТОМИИ,
ВЫПОЛНЕННОЙ РАЗНЫМИ ДОСТУПАМИ
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2015
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Аскольская Светлана Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Тотчиев Георгий Феликсович
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования «Российский университет дружбы народов»
Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра
акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Унанян Ара Леонидович
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования «Первый Московский Государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, лечебный факультет, кафедра акушерства и
гинекологии № 1, профессор
Ведущая организация:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
«Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области
Защита состоится «……» …………. 2016 года в 14:00 часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.072.15 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1;
и на сайте: http://rsmu.ru
Автореферат разослан «……..» …………………….2016 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Миома матки относится к числу наиболее
часто встречающихся доброкачественных опухолей у женщин, находящихся в
социально активном периоде жизни. В последние годы увеличивается частота
миомы матки у женщин репродуктивного возраста (Алекперова А. Ф., 2013;
Адамян Л. В. и соавт., 2015; Yu-Jin Koo et. al., 2011). При этом миома матки
нередко сопровождается нарушением фертильности: первичное бесплодие
наблюдается у каждой пятой больной с миомой матки, вторичное – у 27%
(Адамян Л. В. и соавт., 2012; Бурлакова О. А., 2013).
Ввиду
неэффективности
существующих
методов
консервативной
терапии, хирургические методы остаются ведущими в лечении больных миомой
матки. Хирургическому лечению подвергаются от 60 до 70% больных миомой
матки (Буянова С. Н. и соавт., 2012; Адамян Л. В. и соавт., 2014). Однако
удельный вес органосохраняющих операций составляет лишь 8–18% (Ванке Н.
С., 2010; Адамян Л. В. и соавт., 2013; Унанян А. Л. и соавт., 2013), что
обусловлено противоречивостью данных о возможностях восстановления
репродуктивной функции, частотой рецидивов опухоли после миомэктомии и
повторных операций. Выбор оптимального доступа на этапе хирургического
лечения может привести к значительному улучшению прогноза восстановления
репродуктивной функции женщины после операции миомэктомии.
Требуют дальнейшей разработки и мероприятия, направленные на
обеспечение
оптимальных
условий
по
формированию
полноценного
послеоперационного рубца на матке при различных доступах оперативного
вмешательства, как важного фактора профилактики разрывов матки при
последующих беременностях и родах (Буянова С. Н., 2012; Пекарев О. Г., 2013;
Тотчиев Г. Ф., 2014). До настоящего времени идут дебаты о качестве
восстановления рубца на матке после лапароскопической миомэктомии.
Существует мнение, что техническая сложность адекватного (послойного)
восстановления
всех
слоѐв
матки
при
лапароскопии
и
использование
электрокоагуляции для гемостаза являются факторами риска разрыва матки из-за
последующей неполноценности рубца (Пекарев О. Г., 2011; Якимова Н. В.,
2012; Cobellis L., 2009).
4
Частота рецидивов миомы матки после реконструктивно-пластических
операций, выполненных традиционным доступом, колеблется в пределах 2,1–
44% (Фаткуллин И. Ф., 2011; Fauconnier А., 2010), после операций,
выполненных лапароскопическим доступом, она составляет 10–55%, а частота
повторных операций по поводу возникновения рецидивов – 14–37% (Давыдов А.
И. и соавт., 2013; Doridot V. et al., 2011).
С внедрением гистероскопического доступа появилась адекватная
малоинвазивная альтернатива операции, ранее требовавшей проведения
лапаротомии.
Усовершенствование
гистероскопической
техники
и
еѐ
использование для хирургического лечения подслизистых узлов внесло
существенную коррекцию в тактику ведения больных с данным заболеванием
(Исамова У. Ш., 2010; Адамян Л. В., 2013; Тотчиев Г. Ф., 2014). Частота
наступления беременности после применения этого доступа колеблется от
58 до 70% (Коржуев С. И., 2008; Головина Е. Н. 2011; Панкратов В. В. и соавт.,
2012). Отсутствие рубца на матке после гистероскопического удаления
подслизистых узлов не требует дополнительного обследования и позволяет
ведение родов при последующей беременности через естественные родовые
пути (Бурлакова О. А., 2013).
В настоящее время приходится констатировать недостаточность и
противоречивость данных о влиянии доступа выполнения миомэктомии на
развитие спаечного процесса, состояние репродуктивной функции, оценке
факторов, способствующих частоте рецидивирования заболевания, и их
механизмы, а также особенности течения беременности и родов у пациенток с
рубцом на матке после миомэктомии. В этой связи очевидна необходимость
изучения репродуктивного прогноза женщин после операции миомэктомии,
выполненной разными доступами.
Цель исследования
Оптимизировать
репродуктивного
тактику
возраста
репродуктивных исходов.
с
хирургического
миомой
матки
с
лечения
позиции
больных
улучшения
5
Задачи исследования:
1. Оценить
состояние
репродуктивной
функции
у
пациенток,
перенесших миомэктомию, выполненную разными доступами.
2. Изучить течение беременности и родов после
миомэктомии,
выполненной разными доступами, у больных миомой матки.
3. Определить частоту рецидивов миомы матки после миомэктомии,
выполненной разными доступами.
4. Выявить возможные механизмы рецидивирования миомы матки на
основании определения клинико-морфологических и иммуногистохимических
критериев.
5. Определить корреляционную связь между возникновением рецидива
миомы матки и экспрессией маркѐров пролиферации (Ki-67), неоангиогенеза
(VEGF), инвазии (MMP-2, TIMP-1).
6. Разработать хирургическую тактику и рекомендации по ведению
больных с миомой матки в репродуктивном возрасте.
Научная новизна
Представлены новые данные с детальной оценкой репродуктивной функции
после
реконструктивно-пластических
операций,
выполненных
разными
доступами у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, с анализом
течения беременности, родов и послеродового периода. Представлены новые
патогенетические механизмы рецидивирования миомы матки с учѐтом
клинико-иммуноморфологических и гистологических критериев. Впервые
установлены прогностические факторы рецидивирования миомы матки на
основании
иммуногистохимических
характеристик
миомы
матки
и
окружающего миометрия.
Практическая значимость
Определены
клинические
критерии
дифференцированного
выбора
оптимального хирургического доступа при миомэктомии в соответствии с
анамнезом заболевания, размерами и количеством узлов с учѐтом прогноза
последующего
восстановления
репродуктивной
функции.
Выявлены
достоверные клинико-морфологические факторы рецидивирования миомы
6
матки, что даѐт возможность определить наиболее рациональную тактику
ведения пациенток после миомэктомии.
Положения, выносимые на защиту
1. Большинство больных репродуктивного возраста с миомой матки
имеют отягощѐнный соматический и гинекологический анамнез. 92,5% пациенток
ранее перенесли оперативные вмешательства по поводу гинекологических
заболеваний, у каждой третьей больной были выполнены раздельное
диагностическое
выскабливание
эндометрия
и
эндоцервикса,
диатермокоагуляция шейки матки (25,7 и 27,3% соответственно). Каждая
шестая женщина имела предшествующие вмешательства по поводу миомы
матки (12,0%), 43,5% – искусственное прерывание беременности. Бесплодие
отмечено у 29,5% больных.
2. Выбор хирургического доступа при выполнении миомэктомии
зависит от размеров миоматозных узлов и матки, локализации узлов и
сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.
Состояние репродуктивной функции у женщин, перенесших миомэктомию, не зависит от доступа оперативного вмешательства. Рецидивы миомы
матки наблюдались в 34,5% наблюдений, из них после лапаротомии – в 30,4%,
после лапароскопии – в 23,2%, а после гистерорезектоскопии – в 18,8%, при
сочетанном эндоскопическом доступе – в 27,5%.
3. Среди рецидивных лейомиом преобладают митотически активные и
клеточные миомы – в 70,0%. Источником рецидива лейомиом могут быть:
периваскулярные
диагностированные
миомэктомии.
зоны
роста,
при
первой
лейомиомы
операции,
Клинико-морфологическими
мелких
рубец
после
факторами
размеров,
не
перенесенной
благоприятного
прогноза в контексте рецидивирования миомы матки являются: отсутствие зон
роста, отсутствие мелких лейомиом. Иммуногистохимическим фактором
благоприятного прогноза являются высокий уровень TIMP-1 в окружающем
миометрии, а также низкие показатели Ki-67, PR и VEGF в лейомиоме и
окружающем миометрии.
7
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
гинекологических отделений ГБУЗ «ГКБ № 15 имени О. М. Филатова
Департамента здравоохранения города Москвы» и ГБУЗ «ГКБ № 50 имени С.
И.
Спасокукоцкого
Департамента
здравоохранения
города
Москвы».
Материалы диссертации используются при чтении лекций, на семинарских и
практических занятиях, а также курсах повышения квалификации врачей на
кафедре репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного
профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава
России.
Апробация диссертации
Основные результаты работы были доложены и обсуждены
совместной
научно-практической
репродуктивной
медицины
и
конференции
хирургии
сотрудников
факультета
на
кафедры
дополнительного
профессионального образования и кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
23 апреля 2015 года, протокол № 4.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 – в
рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора
Автором лично была составлена специализированная карта исследования
и на еѐ основании осуществлѐн сбор материалов, позволивших получить
детальные сведения об эффективности использования того или иного
хирургического
доступа.
В
ходе
исследования
автор
принимал
непосредственное участие в хирургическом лечении пациенток, как в качестве
ассистента, так и хирурга. Самостоятельно проводил анализ характера
восстановления репродуктивной функции, а также проводил обработку и
8
анализ
данных
полученных
в
ходе
морфологического
и
иммуногистохимического исследований.
Объѐм и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах печатного текста состоит из
введения, четырех глав, посвящѐнных обзору литературы, клинической
характеристике больных, описанию методов исследования, результатов
собственных наблюдений, полученных в ходе выполнения работы, обсуждению
полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и
библиографического указателя литературы иллюстрирована 22 таблицами и
22 рисунками. Библиографический указатель содержит 407 источников, из них
206 – отечественных и 201 – иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа выполнена на кафедре репродуктивной медицины и
хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (зав. кафедрой – д.м.н., профессор,
академик РАН Адамян Л.В.).
Для решения поставленных задач нами были проанализированы
результаты комплексного обследования и хирургического лечения 200 пациенток с миомой матки, выполненных в гинекологических стационарах ФГБУ
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.
И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации а также
ГБУЗ «ГКБ № 15 имени О. М. Филатова Департамента здравоохранения города
Москвы» в период с 2007 по 2012 г. Для оценки патогенеза рецидивирования
лейомиом
у
10
пациенток
проведено
патоморфологическое
и
иммуногистохимическое исследование рубца после ранее выполненной
миомэктомии, рецидивной опухоли и окружающего миометрия на удалѐнной
матке.
Критерии включения:
1.
Возраст пациенток от 21 до 45 лет.
2.
Субсерозная,
субмукозная
и
миоматозных узлов (по данным УЗИ).
интрамуральная
локализация
9
3.
Единичная миома матки с диаметром узла от 5 см.
4.
Множественная миома матки с количеством узлов не более 6.
5.
Отсутствие
сопутствующей
гинекологической
патологии,
требующей расширения объѐма операции.
Критерии исключения:
1.
Размеры миоматозного узла менее 1.5 см. в диаметре
2.
Множественная миома матки с количеством узлов более 6.
3.
Выявленные ранее или в данный момент времени неопластические
процессы любой локализации.
4.
Предшествующая гормональная терапия (агонисты гонадотропин-
рилизинг гормона).
Из числа обследованных 50 женщинам произведена миомэктомия
лапароскопическим доступом (ЛсМ) – 1-я группа, 50 пациенток подверглись
лапаротомной миомэктомии (ЛтМ) – 2-я группа, 50 женщинам миомэктомия
была выполнена гистероскопическим доступом (ГРсМ) – 3-я группа, и у
50 пациенток – лапароскопическим и гистероскопическим доступами (ЛсМ и
ГРсМ) – 4-я группа.
Всем пациенткам было проведено общеклиническое обследование
согласно
рекомендациям
и
региональным
стандартам
оказания
специализированной помощи (Приказ Департамента здравоохранения г.
Москвы от 02.09.2011 № 806 (с изм. От 17.10.2014) с применением
специальных методов исследования. Тщательно изучался анамнез на наличие
перенесенных
гинекологических
и
сопутствующих
хронических
экстрагенитальных заболеваний, перенесенных оперативных вмешательств.
При изучении специфических функций женского организма особый интерес
уделялся менструальной (возраст менархе, особенности становления и течения,
еѐ
нарушения),
половой
и
репродуктивной
функциям
(количество
беременностей, родов, абортов, их течение, исход). Проанализированы история
развития и течение основного заболевания, жалобы, характер проведѐнного
ранее хирургического и консервативного лечения, а также его эффективность.
С целью верификации диагноза, определения локализации, размеров
миоматозных узлов и оценки эффективности проведѐнного лечения всем
10
больным проводилось ультразвуковое сканирование (УЗИ). УЗИ осуществляли
с помощью приборов SSD-1200 и SSD-2000 (Aloka Co, Ltd., Япония)
с конвексными датчиками 3,5 МГц – при трансабдоминальном и с частотой
5 МГц – при трансвагинальном и трансректальном исследовании. Определяли
положение, размеры и структуру матки, число, размеры и локализацию
миоматозных узлов, структуру и толщину эндометрия, размеры и структуру
яичников. Конкретизировалось состояние полости матки, место локализации
подслизистых и межмышечных узлов с центрипетальным ростом.
В сложных случаях проводили магнитно-резонансную томографию на
МР томографе Flexart (Toshiba Corp., Япония).
Миомэктомию
осуществляли
электрохирургической
энергий.
c
использованием
При
хирургических
механической
и
вмешательствах
использовались: аппарат «Сургитрон» (Ellman International Inc., США);
СО2-лазерная установка Coherent 3000L (Coherent Inc., США); ультразвуковая
хирургическая
установка
Ultracision
Harmonic
Scalpel
System (Ethicon
Endosurgery Inc., США); электрохирургический генератор для аргон-усиленной
электрохирургии
Force
GSU
(Valleylab
Inc.,
США).
Для
извлечения
макропрепарата из брюшной полости в основном применяли морцелляцию,
которую производили с помощью морцеллятора Штейнера (Karl Storz,
Германия).
Гистерорезектоскопию выполняли по стандартной методике после
расширения
цервикального
канала
расширителями
Hegar
до
9,5–10,5
резектоскопом (Karl Storz GmbH & Cо, Германия) с наружным диаметром 9 мм.
В качестве среды растяжения полости матки использовали неэлектролитные
низкомолекулярные среды (5% раствор маннитола, 5% глюкозы), подаваемые с
помощью помпы Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & Cо, Германия).
Лапароскопическую миомэктомию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике, описанной Reich H. (1994)
После завершения операции назначали ненаркотические анальгетики
(наркотические – по показаниям), антибиотики широкого спектра действия.
В ходе исследовательской работы нами была проведена оценка
показателей раннего послеоперационного периода (характер и длительность
11
гипертермии, сроки нормализации показателей крови, частота и характер
послеоперационных
осложнений,
а также
продолжительность
времени,
проведѐнного в стационаре – койко-день), отдалѐнных результатов и
репродуктивных исходов хирургического лечения 200 больных с миомой
матки. В период от 1 года до 5 лет после миомэктомии оценены отдалѐнные
результаты хирургического лечения. Главными критериями эффективности
проведѐнного лечения в отдаленные сроки являлись: наступление беременности после миомэктомии, восстановление и реализация репродуктивной
функции, течение беременности, характер осложнений во время беременности,
родов и послеродового периода, тактика родоразрешения, репродуктивный
исход, а также факт рецидивирования миомы матки после проведѐнного
хирургического лечения.
С целью оценки механизмов рецидивирования лейомиом проведено
патоморфологическое
исследование
в
лаборатории
1-го
паталогоанатомического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. академика В. И.
Кулакова» МЗ РФ, удалѐнной матки с рецидивом миомы после ранее
выполненной миомэктомии у 10 женщин (группу сравнения составили 17
женщин, впервые оперированных по поводу лейомиомы матки). Проводили
морфологическое
исследование
операционного
материала.
Изучали
макропрепараты, а также серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм с
окраской гематоксилином и эозином. Для морфологического исследования из
каждого
блока
получали
не
менее
10
ступенчатых
срезов.
Иммуногистохимические реакции ставились на серийных парафиновых срезах
толщиной 4 мкм на стѐклах с адгезивным силанизированным покрытием и
восстановлением
антигенности
тканей
в
ретривере.
Изучали
иммуногистохимические маркѐры пролиферации (Ki-67), неоангиогенеза
(VEGF), инвазии (MMP-2, TIMP-1). В качестве первичных антител применяли
моноклональные и поликлональные антитела к Ki-67, PR (DAKO, Дания),
MMP-2 (LAB VISION, США), TIMP-1 (LAB VISION, США), VEGF (1:200; LAB
VISION,
США).
В
качестве
вторичных
антител
использовали
смесь
противомышиных и противокроличьих антител со стрептовидин-биотиновым
комплексом
(SBK
KIT
DAKO,
Дания).
Ставили
положительные
и
12
отрицательные контрольные пробы. Результаты оценивали количественным и
полуколичественным методами в баллах по числу позитивно окрашенных
клеток. Оценку интенсивности MMP-2 и VEGF проводили по 6-балльной
системе: 2 балла – до 20% окрашенных клеток; 4 балла – от 20 до 40%
окрашенных клеток; 6 баллов – более 40% окрашенных клеток. Оценку
экспрессии Ki-67 осуществляли путѐм подсчѐта процента окрашенных ядер на
3000 клеток.
Статистическую обработку клинического материала проводили при
помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США)
и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих
рекомендаций для медицинских и биологических исследований.
Результаты исследований и их обсуждение
Нами
проанализированы
хирургического
лечения
а
результаты
также
клинического
патоморфологического
обследования,
исследования
(с изучением иммуногистохимических маркѐров) удалѐнных миоматозных
узлов 200 больных миомой матки, которым была выполнена миомэктомия с
использованием различных оперативных доступов (лапароскопия, лапаротомия, гистерорезектоскопия и комбинированные доступы).
Возраст прооперированных пациенток во всех группах колебался в
интервале от 21 года до 45 лет и составил в среднем 36,5±5,0 года. В группе
миомэктомий, выполненых лапароскопическим доступом, средний возраст
составил – 32,5±7,5 года, в группе миомэктомий, выполненных традиционным,
лапаротомным доступом, – 36,9±5,1 года, в группе миомэктомий, выполненных
гистероскопическим доступом, – 30,8±9,0 года и в группе миомэктомий,
выполненных лапароскопическим и гистероскопическим доступами, – 35,6±8,4
года.
Полученные нами в ходе исследования показатели заболеваемости также
свидетельствуют
о
высокой
частоте
перенесенных
гинекологических
заболеваний. Из ранее перенесѐнных гинекологических заболеваний у больных
миомой матки чаще всего были отмечены хронический сальпингоофорит и
эктопия шейки матки, которые выявлены у 45,0% (90) и 49,0% (98) больных
соответственно. В группе больных, которым миомэктомия была произведена
13
лапаротомическим
доступом,
гиперпластические
процессы
эндометрия
встречались значительно чаще – 36,0% (18). У 15,0% (30) от общего количества
исследуемых наблюдались цистаденомы яичников. Эти данные совпадают с
исследованиями других авторов (Данилов А. Ю., 2009; Каримова Д. А., 2010) и
свидетельствуют о том, что больные миомой матки представляют собой
контингент женщин с множественной сопутствующей патологией, что
необходимо учесть для выбора оперативного доступа, прогнозирования течения
послеоперационного периода, а также репродуктивных исходов.
Из 200 пациенток, вошедших в наше исследование, 185 (92,5%) ранее
выполнялись оперативные вмешательства по поводу гинекологических заболеваний. Наиболее часто встречающимися оперативными вмешательствами
были диатермокоагуляция шейки матки и раздельное диагностическое
выскабливание эндометрия и эндоцервикса по поводу гиперпластических
процессов эндометрия и эндоцервикса, при этом у 33 (66,0%) женщин они
выполнялись от 2 до 5 раз. Гистероскопия выполнялась в 8 (13,3%) случаях
повторно. 24 (12%) женщины ранее имели оперативные вмешательства по
поводу миомы матки. Из них 19 (9,5%) пациенткам была выполнена
миомэктомия, 2 (1%) женщинам – ФУЗ-аблация, 3 (1,5%) – эмболизация
маточных артерий. Схожие данные представлены в исследованиях других
авторов (Сахаутдинова И. В., 2009; Грачев Г. А., 2012).
Показаниями к миомэктомии у большинства больных были характерные
клинические
проявления
заболевания.
Большинство
пациенток
(62,5%)
отмечали меноррагию, у 82 (41,0%) была выявлена постгеморрагическая
анемия легкой и средней степени тяжести.
Стоит отметить, что наиболее ярко выраженная клиническая картина
наблюдалась у пациенток, которым миомэктомия выполнялась традиционным,
лапаротомическим доступом: менометроррагии отмечались у 39 (78,0%)
женщин, у 22 (44,0%) больных была выявлена постгеморрагическая анемия,
болевой синдром – у 34 (68,0%). Также в данной группе отмечалось
наибольшее количество женщин с большими размерами опухоли (узлы миомы
более 10 см. в диаметре, общие размеры матки соответствовали размерам 16 –
14
30 нед. беременности) – 24 (48,0%) и нарушением функции смежных органов –
20 (40,0%) женщин.
Основными
жалобами
пациенток,
которым
планировалась
гистерорезектоскопическая миомэктомия, были: меноррагия (56,0%), болевой
синдром (34,0%) и бесплодие (40,0%).
Каким бы доступом ни проводилось то или инoе оперативное вмешательство, оно имеет ряд своих особенностей, связанных с локализацией и
размерами миоматозных узлов (табл. 1).
Таблица 1.
Особенности миомэктомий, выполненных различными доступами
Группы
Особенности операции
Субмукозный узел 1 типа
Субмукозный узел 2 типа
Интралигаментарное
расположение узла
Перешеечное
расположение узла
Узел с нарушением
кровообращения
Размеры узла >15,0 см
Обширный спаечный
процесс в малом тазу
Повышенная
кровоточивость тканей
Интраоперационная
кровопотеря, мл (M±m)
Длительность операции,
мин (M±m)
ЛсМ
(n=50)
абс.
отн.
(n)
(%)
ЛтМ
(n=50)
абс.
отн.
(n)
(%)
ГРсМ
(n=50)
абс.
отн.
(n)
(%)
ЛсМ+ГРсМ
(n=50)
абс.
отн.
(n)
(%)
-
-
-
-
23
16
46,0
32,0
17
12
34,0
24,0
18
36,0
15
30,0
-
-
2
4,0
17
34,0
19
38,0
-
-
6
12,0
-
-
3
6,0
-
-
1
2,0
8
5
16,0
10,0
14
4
28,0
8,0
-
-
1
5
2,0
10,0
4
8,0
3
6,0
-
-
-
-
191,3±150,7
420,5±263,1
52,3±31,0*
210,5±115,9
113,5±32,4
109,7±29,6
40,3±15,6*
122,3±31,4
Примечание: *– р<0,05 различия достоверны при сравнении группы ГРсМ с группами ЛсМ; ЛтМ и Лсм+ГРсМ
Во время операции у 42 (21,0%) женщин – это были больные 1-й (ЛсМ),
2-й (ЛтМ) и 4-й (ЛсМ+ГРсМ) групп – миоматозные узлы располагались
перешеечно. Интралигаментарное расположение узлов обнаружено у 35 (17,5%)
пациенток в 1-й (ЛсМ) и 2-й (ЛтМ) группах. Эти два критерия могут влиять на
продолжительность оперативного вмешательства. Субмукозные узлы выявлены
15
у пациенток 3-й (ГРсМ) и 4-й (ЛсМ+ГРсМ) групп. Наиболее часто
миомэктомии сочетались с разделением спаек. Так, обширный спаечный
процесс после перенесѐнных ранее операций был отмечен у 14 (7,0%)
пациенток, узлы с нарушением кровообращения – у 4 (2,0%) женщин. Размеры
наибольшего узла, превышающие 15 см, выявлены у 23 (11,5%) пациенток,
следует отметить, что у 9 пациенток узлы, превышающие 15 см., имели
субсерозную локализацию на тонком основании, что позволило выполнить
операцию лапароскопическим доступом и адекватно наложить швы на матку.
Наименьшая длительность операции достоверно (р<0,05) наблюдалась в
3-й (ГРсМ) группе гистерорезектоскопических миомэктомий. В среднем
продолжительность операции составила 40,3±15,6 минуты и зависела как от
величины, так и от числа имеющихся подслизистых узлов.
Объем
операционной
кровопотери
также
зависел
от
доступа
оперативного вмешательства. Так, кровопотеря при лапаротомическом доступе
была значимо больше (420,5±263,1 мл), чем
при лапароскопическом
(191,3±150,7 мл), гистерорезектоскопическом (52,3±31,0 мл. [p<0,05]) и
сочетанном доступах (210,5±115,9 мл). Полученные нами данные согласуются с
данными представленными в литературе (Данилов А. Ю., 2009; Адамян Л. В.,
2010; Cobellis L., 2011).
Осложнения в послеоперационном периоде возникли лишь у 2 пациенток
2-й группы (ЛтМ) – где миомэктомия выполнялась лапаротомическим доступом.
У 1 больной 2-й группы (ЛтМ) на третьи сутки после операции возник парез
кишечника,
потребовавший
проведения
интенсивной
инфузионной
и
стимулирующей терапии, и 1 у больной в той же 2-й группе (ЛтМ) была
диагностирована подапоневротическая гематома, потребовавшая вскрытия
раны и эвакуации содержимого.
Большой
интерес
представляет
один
из
основных
показателей
эффективности миомэктомии у женщин, заинтересованных в беременности –
восстановление репродуктивной функции. В результате анализа многочисленных работ, посвящѐнных данной проблеме, было установлено, что
беременность после миомэктомии чаще всего наступает в сроках от 1 года до
1,5 лет после операции. И с увеличением времени с момента миомэктомии
16
частота наступления беременности значительно снижается, вплоть до 5%
(Манухин И. Б., 2010; Бурлакова О. А., 2013; Di Gregorio A., 2013). По данным
Краснопольской К. В. и соавт. (2011) восстановление репродуктивной функции
в течение ближайших 5 лет происходит у 85,2% женщин.
В результате проведѐнного нами исследования установлено, что после
операции беременность наступила более чем у половины пациенток – 106
(53,0%). Наибольшим этот показатель был в группе ГРсМ – 30 женщин (28,3%)
и в группе ЛсМ – 28 женщин (26,4%). Во 2-й (ЛтМ) и 4-й (ЛсМ+ГРсМ) группах
беременность наступила у 24 женщин (22,6%) в каждой из них. Достоверной
разницы по группам нами не выявлено. Наибольшее количество беременностей
пришлось на сроки 1–2 года после операции: 74 (69,8%) беременности
наступили в течение 1–2 лет после операции, 32 (30,2%) – на 3–4-й год после
операции. Из них у 9 (8,5%) женщин произошѐл самопроизвольный выкидыш
на малых сроках беременности. К искусственному прерыванию беременности
на ранних сроках прибегли 13 (12,3%) женщин, которые при устном опросе
мотивировали это нежеланием сохранить данную беременность.
Таблица 2.
Репродуктивная функция женщин, страдающих бесплодием,
после миомэктомии, выполненной различными доступами
Вид вмешательства
Данные анамнеза
Количество пациенток
с бесплодием
Первичное бесплодие
Вторичное бесплодие
Наступившая беременность
у пациенток с бесплодием
ЛсМ
(n=50)
абс.
отн.
(n)
(%)
ЛтМ
(n=50)
абс. отн.
(n)
(%)
ГРсМ
(n=50)
абс.
отн.
(n)
(%)
ЛсМ+ГРсМ
(n=50)
абс. отн.
(n)
(%)
17
34,0
12
22,0
20
40,0
10
15
2
13
88,2
11,8
76,4*
9
3
4
75,0
25,0
33,4
15
5
15
75,0
25,0
75,0*
7
3
5
Всего
абс.
(n)
отн.
(%)
20,0
59
29,5
70,0
30,0
50,0
46
13
37
78,0
22,0
62,7
Примечание: *– р<0,05 различия достоверны при сравнении групп ЛсМ; ГРсМ с группами ЛтМ; ЛсМ+ГРсМ
Среди пациенток с бесплодием самые высокие показатели наступления
беременности зарегистрированы в группе ЛсМ (76,4%) и ГРсМ (75,0%), что
достоверно (р<0,05) превышает число беременностей в группах ЛтМ (33,4%) и
ЛсМ+ГРсМ (50,0%) [р>0,05]. Всего же после операции беременность наступила
17
у 37 женщин (62,7%), страдавших бесплодием (табл. 2). Полученные нами
данные о частоте наступлении беременности сопоставимы с результатами
других исследователей, наблюдавшиx беременность после миомэктомии у 14–
75% (Коржуев С. И., 2008; Щербакова Л. А., 2013). После проведенной
миомэктомии беременности протекали с осложнениями у 32 (32,9%) женщин.
Наиболее частым осложнением при беременности во всех 4 – группах была
угроза прерывания беременности, которая наблюдалась у 20 (20,6%)
беременных. Предлежание плаценты имело место у 3 пациенток: у 2
беременных 2-й группы (ЛтМ) и у 1 пациентки 4-й (ЛсМ+ГРсМ) группы. В 3-й
группе
женщин
после
гистерорезектоскопии
отмечалось
наименьшее
количество осложнений в течение беременности. Возникновение предлежания
плаценты можно связать с возможным частичным прикреплением плаценты к
послеоперационному
рубцу
эндометрия.
Плацентарная
недостаточность
выявлена в одном наблюдении (1,1%) в группе, где миомэктомия выполнялась
путѐм гистерорезектоскопии (ГРсМ). Преэклампсия была отмечена у 8 (8,3%)
женщин.
Исходы беременностей у пациенток после миомэктомий, выполненных
разными доступами, представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Исходы беременностей у пациенток после миомэктомий,
выполненных различными доступами
Вид вмешательства
Данные анамнеза
Роды
Самопроизвольный
выкидыш
Искусственное прерывание
беременности
ЛсМ
(n=28)
абс.
отн.
(n)
(%)
ЛтМ
(n=24)
абс.
отн.
(n)
(%)
ГРсМ
(n=30)
абс.
отн.
(n)
(%)
ЛсМ+ГРсМ
(n=24)
абс.
отн.
(n)
(%)
23
1
82,1
3,6
19
3
79,2
12,5
25
2
83,3
6,7
17
3
70,8
12,5
4
14,3
2
8,4
3
10,0
4
16,6
Беременности закончились родами у 84 женщин, у которых она
наступила после хирургического лечения. Из них: после лапароскопической
миомэктомии родами завершились беременности у 23 (82,1%) женщин, после
18
лапаротомической миомэктомии – у 19 (79,2%), после гистероскопической
миомэктомии – у 25 (83,3%) и после миомэктомии, выполненной комбинированным доступом, – у 17 (70,8%). По этому показателю обследуемые группы
существенно не отличались.
Важно отметить, что большинство женщин к моменту родоразрешения
были старше 30 лет.
Основными критериями для определения тактики родоразрешения были
состояние рубца (оценѐнное по клиническим параметрам и данным УЗИ) и
акушерские показания.
Важно, что ни у одной из обследуемых женщин, ранее перенесших
миомэктомию, не было выявлено признаков несостоятельности рубца на матке
во время беременности и родов, каким бы доступом она ни была выполнена. В
этой связи следует отметить, что мы придерживались тактики двухрядного,
послойного восстановления целостности стенки матки вне зависимости от
использовавшегося
для
миомэктомии
доступа
(лапароскопии
или
лапаротомии). В раннем послеоперационном периоде, при УЗИ рубец
определялся в виде ложа, неоднородной эхоструктуры с гиперэхогенными,
линейными включениями (шовный материал). Ложе удалѐнного узла при
последующем исследовании визуализировалось в периоде от 3 до 6 месяцев (в
зависимости от размеров узла) и постепенно уменьшалось в размерах. При
миомэктомии со вскрытием полости матки рубец визуализировался в виде
тонкой эхогенной структуры, соединяющей полость матки с серозной
оболочкой.
Основным способом родоразрешения во всех группах было кесарево
сечение, которое выполнено в 61 (72,6%) наблюдении. В 44 (72,2%)
наблюдениях кесарево сечение было выполнено в плановом порядке, учитывая
осложнѐнное течение беременности, возраст, длительность бесплодия, наличие
экстрагенитальной патологии, а также с учѐтом характера предшествующей
миомэктомии. И лишь каждой четвѐртой пациентке (27,8%) было произведено
экстренное кесарево сечение. Показаниями к экстренному родоразрешению
19
служили: преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой
деятельности, острая гипоксия плода.
Родоразрешение через естественные родовые пути имело место в 27,4%
наблюдений, то есть у 23 пациенток. Основными поазаниями для ведения родов
через естественные родовые пути были: отсутствие акушерских показаний для
кесарева сечения и клинические данные, свидетельствующие о состоятельности
рубца на матке. Подавляющее большинство родов через естественные родовые
пути
произошло
в
группе,
где
миомэктомия
выполнялась
гистерорезектоскопическим доступом, – 15 (60,0%) пациенток, что имеет
статистически
достоверные
прооперированным
различия
другими
по
доступами.
отношению
к
остальных
3-х
В
пациенткам,
группах
8
пациенткам, у которых родоразрешение проводилось через естественные
родовые пути, во время предшествующей миомэктомии были удалены
субсерозные или единичные интерстициальные узлы небольшого размера (до 5
см) без вскрытия полости матки.
Таким образом, использование лапароскопического и гистерорезектоскопического
доступов
при
миомэктомии
снижает
травматичность
вмешательства, что подтверждается увеличением частоты беременностей в этих
группах. Очень важно, что женщины, перенесшие гистероскопическую
миомэктомию, при отсутствии акушерских противопоказаний могут быть
родоразрешены через естественные родовые пути. Следует отметить, что
наиболее благоприятное течение беременности было в группе миомэктомий,
выполненных путѐм гистерорезектоскопии.
Вопрос о механизмах и профилактике рецидивирования миомы матки
также пока остаѐтся открытым. Частота возникновения рецидивов миомы
матки
составляет
10-55%,
а
показания
к
повторному
оперативному
вмешательству по поводу возобновления роста узлов возникают у 14-37%
оперированных пациенток (Зацепин А. В., 2013; Давыдов А. И. и соавт., 2013;
Thian Y. L. et. al., 2014). По результатам нашего исследования, рецидивы
миомы наблюдались у 69 (34,5%) женщин, из них рецидивы миомы после
20
лапаротомии выявлены у 21 (30,4%) пациентки, после лапароскопии –
у 16 (23,2%), после гистерорезектоскопии – у 13 (18,8%) и при сочетанном
эндоскопическом вмешательстве – у 19 (27,5%) женщин (рис. 1). Наибольший
процент рецидива миомы отмечалcя во 2-й (ЛтМ) и 4-й (ЛсМ+ГРсМ) группах.
Однако достоверно значимых различий по группам нами не выявлено.
35
Вид мешательства
30
1гр.-ЛсМ(n=50)
25
20
2гр.-ЛтМ(n=50)
15
10
3гр.-ГРсМ(n=50)
5
0
4гр.-ЛсМ+ГРсМ(n=50)
Всего
рецидивов
Лсм
ЛтМ
ГРсМ
ЛсМ+ГРсМ
Рис. 1. Частота рецидивов миомы матки после миомэктомии, выполненной различными
доступами
Согласно ряду исследований, процент рецидивирования миомы матки
достигает 41% через пять лет после операции и зависит от размеров,
локализации узлов, а также гистологического строения опухоли, причѐм
вероятность рецидива ниже у женщин, имевших в анамнезе роды после
миомэктомии (Киселев С. И., 2011; Коган Е. А, 2011; Давыдов А. И., 2013).
Мы считаем, что исследование вероятности рецидива миомы тела матки,
невозможно
без
изучения
ключевых
патологических
процессов:
пролиферативной активности (Ki-67), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (MMP2, TIMP-1).
Результаты сравнительного анализа проведѐнного нами морфологического исследования биопсийного материала 10 удалѐнных маток с
рецидивом миомы и 17 женщин, впервые оперированных по поводу миомы
21
матки, с впервые выявленными миоматозными узлами (группа сравнения)
позволили
нам
выявить
морфологические
и
иммуногистохимические
особенности рецидивных лейомиом матки. Среди рецидивных лейомиом
преобладали митотически активные и клеточные лейомиомы, которые были
диагностированы у 7 из 10 пациенток (70,0%). Простые лейомиомы были
выявлены только у 3 из 10 пациенток. В то же время в группе впервые
выявленных лейомиом (17 человек) преобладали простые лейомиомы –
15 (88,2%). Лишь в 1 наблюдении (5,9%) была выявлена клеточная лейомиома и
в 1 наблюдении (5,9%) – митотически активная. Лейомиомы группы сравнения
характеризовались отсутствием или единичными митозами в митотически
активной опухоли, низким индексом пролиферации по Ki-67 (0,1%), низкой
экспрессией VEGF (0,4 балла), MMP-2 (1 балл) и отсутствием экспрессии
TIMP-1.
Обнаружение
митотически
активных
и
клеточных
лейомиом
преимущественно в группе рецидивных лейомиом, вероятно, не случайно и
отражает особенности биологии данных опухолей и наличия в них, а также в
окружающем миометрии периваскулярных муфт, которые могут стать
источниками роста и рецидива лейомиом.
90%
80%
70%
рецидивные
лейомиомы
60%
50%
впервые
выявленные ЛМ
40%
30%
20%
10%
0%
Простая
Клеточная
Митотически
активная
Рис. 2. Частота встречаемости разных гистологических типов рецидивных и впервые
выявленных лейомиом
22
Схожие с нашими данными показатели морфологических особенностей
рецидивных лейомиом представлены в работах других исследователей
(Сидорова И. С., 2012; Щербакова Л. А., 2013). Рецидивные лейомиомы
характеризовались наличием относительно большого количества митозов и
скоплений пролиферирующих клеток вокруг сосудов. Отмечался высокий
уровень Ki-67 (до 20 в 10 полях зрения при увеличении х400), экспрессии
VEGF, MMP-2 при низком уровне экспрессии TIMP-1.
Проведѐнный анализ результатов морфологического и иммуногистохимического исследований также позволил установить возможные источники
роста рецидивных лейомиом. Во всех 10 наблюдениях рецидива это были
периваскулярные муфты в миометрии вокруг рецидивной лейомиомы,
представляющие собой скопление веретенообразных клеток с индексом
пролиферативной активности до 20%. Известно, что такие структуры названы
зонами роста и, вероятно, могут быть источником развития лейомиом. В то
время как в группе впервые выявленных лейомиом периваскулярные муфты в
сохранном миометрии обнаруживались лишь у 6 из 17 больных (35,3%).
Схожие
данные
описаны
в
исследовательских
работах,
посвящѐнных
проблематике клинико-морфологических аспектов разных гистологических
типов лейомиом (Коган E. A. и соавт., 2014).
Кроме того, у 5 (29,4%) пациенток в сохранном миометрии выявились
лейомиомы микроскопических размеров, не диагностированные ранее, которые
также могут увеличиваться в размерах, что в дальнейшем может трактоваться
клиницистами как рецидив. Следует отметить, что и в группе впервые
выявленных лейомиом (группа сравнения) мелкие, недиагностированные
лейомиомы в сохранном, прилежащем к лейомиоме миометрии были найдены в
2 (11,8%) наблюдениях. Как показывают исследования Краснопольской K.B. и
соавт. (2011), вероятность послеоперационного рецидивирования выше у более
молодых женщин с множественными узлами, что предполагает неполное
удаление узлов или наличие микроскопических узлов, не диагностированных
прежде. Так как при лапароскопической миомэктомии, ввиду отсутствия
тактильного контакта с тканями, затруднен поиск и удаление мелких узлов
23
межмышечного
расположения,
возможен
рецидив
миомы
за
счѐт
недиагностированных узлов.
Третьим
источником
гладкомышечные клетки,
рецидивной
лейомиомы
которые обладали
высокой
могли
стать
пролиферативной
активностью до 10-15% по Ki-67, замурованные в рубец после предыдущей
миомэктомии. В проведѐнном нами исследовании рубцовая ткань была
представлена грубыми коллагеновыми волокнами, полями гиалиноза и
единичными мелкими сосудами (отложения гемосидерина) с формированием
гладкомышечных муфт вокруг отдельных артериол. Отдельные сосуды,
замурованные в рубце, имели утолщенные стенки за счет гиперплазии
гладкомышечных клеток. Следует отметить, что в узлах, рецидивировавших в
рубце, уровень экспрессии TIMP-1 был относительно выше и колебался от 4 до
6 баллов, чем при других источниках рецидивирования, где он (TIMP-1)
составил 2 балла. В группе сравнения TIMP-1 отсутствовал. Таким образом,
можно поставить вопрос о возможности возникновения «лейомиомы в рубце».
В ходе проведения корреляционного анализа между клиническими и
иммуногистохимическими показателями установлена достоверная корреляция
(р=0,005) между экспрессией TIMP-1 в окружающем миометрии и вероятности
возникновения рецидива. Это, возможно, может объясняться тем, что
экспрессия TIMP-1, c одной стороны, усиливает склерозирование сосудов, что
уменьшает рост миомы, а с другой – ингибирует матриксные металлопротеиназы
(MMP-2), которые участвуют в ремоделировании тканей и ангиогенезе. Также
корреляционный анализ показал, что показатели пролиферативной активности
лейомиомы (Ki-67, VEGF) достоверно коррелировали (r=0,955; p=0,012) с
VEGF в окружающем миометрии, что, в свою очередь, может отражать
важнейшую роль сосудистых структур не только в росте рецидивирования
лейомиомы, но и в поддержании гомеостаза миометрия матки.
На основании анализа результатов проведѐнного нами исследования
выявлено, что рецидив лейомиомы матки может быть связан с развитием
опухоли из «зон роста» вокруг сосудов в сохранном миометрии – из так
называемых
«зачатков
ЛМ»
в
виде
периваскулярных
скоплений
гладкомышечных клеток, старых рубцов после миомэктомий, а также
24
лейомиом микроскопических размеров, не диагностированных ранее во время
предыдущей операции. Рецидивные лейомиомы обладают более высокой
пролиферативной активностью, и по гистологическому строению среди них
преобладают митотически активные и клеточные по сравнению с группой
впервые выявленных лейомиом. Исходя из вышеприведѐнных данных
исследования,
можно
сделать
вывод,
что
клинико-морфологическими
факторами благоприятного прогноза являются: отсутствие зон роста и
отсутствие мелких лейомиом после перенесѐнной миомэктомии.
Иммуногистохимическими факторами благоприятного прогноза являются
высокий уровень экспрессии TIMP-1 в окружающем миометрии, а также низкие
показатели Ki–67 PR и VEGF в лейомиоме и окружающем миометрии.
Таким образом, миомэктомия составляет одну из основ функциональной
хирургии матки. Эффективность хирургического вмешательства напрямую
зависит от правильного выбора доступа, техники выполнения операции.
Послеоперационный
период
у
больных
после
лапароскопии
и
гистерорезектоскопии протекает более благоприятно, чем после лапаротомии.
Большинство беременностей после миомэктомий наступают в первые 2 года
после операции. Критериями для определения тактики родоразрешения
являются состояние рубца на матке, оцениваемое клиническими параметрами и
данными УЗИ, а также акушерские показания. Большинство женщин,
перенесших гистероскопические миомэктомии, могут быть родоразрешены
через естественные родовые пути.
Проблема
рецидивов
миомы
матки
неразрывно
связана
с
этиологическими факторами и не может быть решена только хирургически.
Критериями для оценки возможности рецидивирования миомы матки являются
количество миоматозных узлов, гистологическое строение опухоли (клеточная
или простая лейомиома), экспрессия TIMP-1 в окружающем миометрии. В
качестве прогностических факторов рецидивирования миомы возможно
использование определения TIMP-1 в окружающем миометрии, а также
использование показателей факторов роста рецидива: Ki-67, PR и VEGF – как в
самой лейомиоме, так и в окружающем миометрии.
25
ВЫВОДЫ
1. У больных миомой матки репродуктивного возраста, нуждающихся в
хирургическом лечении, бесплодие наблюдается в 29,5% случаев. Восстановление репродуктивной функции происходит у 62,7% женщин, перенесших
миомэктомию, и не зависит от доступа оперативного вмешательства.
2. Наиболее частым осложнением беременности после миомэктомии
является угроза еѐ прерывания, которая наблюдается у 32,9% женщин,
у 8,3% беременных выявлена преэклампсия, у 3,1% – предлежание плаценты, у
1,1% – плацентарная недостаточность. Частота осложнѐнного течения
беременности не зависит от доступа оперативного вмешательства.
3. Родоразрешение путем операции кесарева сечения выполняется по
комплексу акушерских показаний в 72,6% случаев после миомэктомий,
выполненных разными доступами. У 60% женщин после миомэктомии,
выполненной гистероскопическим доступом, возможно родоразрешение через
естественные родовые пути.
4. Частота рецидивов после миомэктомии составляет 34,5%: после
лапароскопических операций – 23,2%, миомэктомий, выполненных лапаротомическим доступом, – 30,4%, гистерорезектоскопии – 18,8%, миомэктомий,
выполненных комбинированным доступом (лапароскопия и гистерорезектоскопия), – 27,5%.
5. Источником рецидива миомы матки могут быть так называемые зоны
роста вокруг сосудов в сохранном миометрии и в рубцах после миомэктомий, а
также мелкие лейомиомы, не диагностированные во время предыдущей
операции.
6. Прогностическими
факторами
рецидивирования
лейомиомы
являются: усиление экспрессии в лейомиоме и окружающем миометрии Ki-67
(соответственно 7,0% и 0,02%), PR (сооветственно 80,0% и 55,0%) и VEGF (3
балла и 2 балла соответственно) Высокий уровень TIMP-1 (от 2,5 баллов) в
окружающем миометрии препятствует еѐ росту и уменьшает вероятность
возникновения рецидива лейомиомы.
26
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Критериями
выбора
оперативного
доступа
при
миомэктомии
у женщин репродуктивного возраста являются: величина матки и размеры
миоматозных узлов, наличие узлов неблагоприятной локализации, сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания.
2. Техника наложения швов при лапароскопической миомэктомии не
должна отличаться от техники зашивания матки при лапаротомическом
доступе.
3. Тактика родоразрешения после миомэктомии зависит от состояния
рубца на матке после проведѐнной миомэктомии, а также акушерских осложнений, возникших при беременности и родах.
4. При рецидиве миомы матки и наличии мелких бессимптомных узлов
следует проводить УЗ-мониторинг. Показанием к оперативному лечению
являются рост узлов миомы, менометроррагия, наличие симптомов сдавления
смежных органов, стойкий болевой синдром.
5. С целью прогнозирования возможности рецидива миомы необходимо
проводить
иммуногистохимическое
окружающего
миометрия
на
исследование
определение
узла
экспрессии
лейомиомы
и
прогестероновых
рецепторов, Ki-67, MMP-2, VEGF, а также TIMP-1 в окружающем миометрии.
6. У больных с множественными миоматозными узлами субсерозной
локализации целесообразно проведение лапароскопической миомэктомии.
Множественные подслизистые узлы с позиции лучшего репродуктивного
прогноза эффективнее удалять гистероскопическим доступом.
7. Хирурги, имеющие длительный опыт лапароскопических операций,
могут использовать лапароскопический доступ у больных с миоматозными
узлами значительных (более 15 см) размеров, особенно при их субсерозном
расположении, на тонком основании, для лучшего репродуктивного прогноза.
8. Лапаротомический доступ эффективен при выполнении миомэктомии у
женщин с большими размерами опухоли или при наличии противопоказаний к
лапароскопии.
9. При наличии миоматозных узлов интерстициальной и субсерозной
локализаций с подслизистыми миомами рекомендован оперативный доступ,
27
одновременно
миомэктомию.
сочетающий
лапароскопическую
и
гистероскопическую
28
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Караваев, Ю.Е. Состояние репродуктивной функции женщин после
операции миомэктомии, выполненной разными доступами / Л.В. Адамян,
Ю.Е. Караваев, С.И. Аскольская и др. // Материалы XXIV международного
конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний» (2011). – С. 66–67.
2.
Караваев, Ю.Е. Рецидив лейомиомы тела матки в рубце после миомэктомии
/ Ю.Е. Караваев, С.И. Аскольская, Е.А. Коган и др. // Акушерство и
гинекология. – 2012. – № 7. – С. 98–100.
3.
Караваев, Ю.Е. Возможный механизм рецидивирования лейомиомы матки /
Ю.Е. Караваев, С.И. Аскольская, Е.А. Коган и др. // Материалы XXVI международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и
лечении гинекологических заболеваний» (2013). – С. 65–66.
4.
Караваев, Ю.Е. Прогностические критерии рецидива лейомиомы матки
после
реконструктивно-пластических
операций
/
Ю.Е. Караваев,
С.И. Аскольская, Е.А. Коган и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – №
5. – С. 54–57.
5.
Караваев, Ю.Е. Морфофункциональное состояние эндометрия у больных
миомой матки репродуктивного возраста / Е.А. Коган, С.И. Аскольская, Ю.Е.
Караваев и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 8. – С. 46–51.
6.
Караваев, Ю.Е. Лейомиома матки: Прогностические критерии рецидива
после
реконструктивно-пластических
операций
/
Ю.Е. Караваев,
С.И. Аскольская, Е.А. Коган и др. // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 4
(10). – С. 41–45.
29
Подписано в печать 07.02.2016г.
Усл.п.л. – 1.0
Заказ № …
Тираж 100 экз.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
644 Кб
Теги
316
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа