close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1001

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Покровская Елена Леонидовна
КОРРЕКЦИЯ СЛОЖНОГО МИОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА ПАЦИЕНТАМ
ЗРИТЕЛЬНО-НАПРЯЖЕННОГО ТРУДА С ПОЗИЦИЙ КЛИНИЧЕСКИХ,
АККОМОДАЦИОННЫХ, СУБЪЕКТИВНЫХ И ОФТАЛЬМО-ЭРГОНОМИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2017
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт
повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва.
Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Овечкин Игорь Геннадьевич
Официальные оппоненты:
Шелудченко Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
отделением морфофункциональной диагностики Федерального государственного бюджетного
научного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней», г. Москва.
Щукин Станислав Юрьевич, доктор медицинских наук, заместитель начальника центра
микрохирургии глаза медицинского частного учреждения «Поликлиника ОАО «Газпром»,
г.Москва.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский
институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, г. Москва.
Защита диссертации состоится «______» _______________2017 г. в ____________ на заседании
диссертационного совета Д 208.120.03 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 125371,
Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу:
125371, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91 и на сайте диссертационного совета
http://medprofedu.ru
Автореферат разослан «_____» __________ 2017 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Овечкин Игорь Геннадьевич
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность и степень разработанности темы
В настоящее время в структуре глазной патологии у лиц зрительно-напряженного труда
ведущее место занимают аномалии рефракции и, в первую очередь, близорукость и сложный
миопический астигматизм (Кожухов А.А. с соавт., 2012; Салли А. с соавт., 2015). Анализ
литературных данных указывает, что наличие у человека-оператора сложного миопического
астигматизма
является
существенным
фактором
риска
снижения
зрительной
работоспособности и профессиональной надежности. Наряду с этим, следует подчеркнуть, что
в современных условиях производственной деятельности, характеризующейся значительным
увеличением объема и интенсивности зрительной нагрузки, важнейшей задачей медицинской
направленности признается сохранение функционального состояния зрительного анализатора
человека-оператора на уровне, позволяющем выполнять профессиональную деятельность с
требуемыми показателями надежности и качества (Овечкин И.Г., 2010; Емельянов Г.А., 2013).
Изложенные положения определяют актуальность рассмотрения эффективных методов
коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
В этой связи следует подчеркнуть, что многолетний опыт клинической офтальмологической
практики указывает на достаточную эффективность как оптических (очки, контактные линзы),
так
и
хирургических
(эксимерлазерное
воздействие)
методов
коррекции
сложного
миопического астигматизма (Куренков В.В., 1998; Першин К.Б., 2002; Клюваева Т.Ю., 2005;
Трубилин В.Н., Щукин С.Ю., 2013). В тоже время представляется достаточно очевидным, что в
основе всего диапазона методов лежат принципы подбора очковой коррекции, изложенные в
классических работах по близорукости и оптометрии, определяющие, как правило, практически
полную коррекцию астигматического компонента и минимальную целесообразность коррекции
малых (0,5 дптр) степеней астигматизма, которые рассматриваются авторами с позиций
«физиологического» (Розенблюм Ю.З., 1996; Аветисов Э.С., 1999). Между тем, многолетний
опыт диспансерного наблюдения за пациентами зрительно-напряженного труда с явлениями
миопического астигматизма свидетельствует, что практические результаты коррекции далеко
не всегда удовлетворяют пациента в практической повседневной зрительной деятельности
(Абрамов С.И., 2013). Изложенные положения определяют актуальность совершенствования
методических подходов к коррекции сложного миопического астигматизма у пациентов
зрительно-напряженного труда с позиций комплексного подхода, учитывающего клинические,
аккомодационные, офтальмо-эргономические и субъективные показатели зрительной системы.
Проведенный анализ литературных данных указывает лишь на единичные исследования в
3
данном направлении, особенно с учетом применения современного диагностического
офтальмологического оборудования.
Цель работы
Комплексная (клинико-функциональная, офтальмо-эргономическая, аккомодационная,
субъективная) оценка эффективности коррекции сложного миопического астигматизма у лиц
зрительно-напряженного труда.
Основные задачи работы:
1.
Изучить уровень субъективной удовлетворенности коррекции сложного миопического
астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по сравнению с контрольной группой
пациентов.
2.
Исследовать динамику рефракции (на фоне циклоплегии) у лиц зрительно-напряженного
труда со сложным миопическим астигматизмом по сравнению с контрольной группой
пациентов.
3.
Провести
комплексную
(клиническую,
офтальмо-эргономическую)
оценку
эффективности различных вариантов (полная, частичная) оптической коррекции сложного
миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
4.
Оценить эффективность проведения оптической коррекции малых (0,5 дптр) степеней
сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по клиническим и
офтальмо-эргономическим показателям зрительной системы.
5.
Исследовать динамику объективного состояния аккомодационной системы глаза и
выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки в
условиях различных вариантов коррекции сложного миопического астигматизма.
6.
Оценить клиническую эффективность различных вариантов эксимерлазерной коррекции
сложного миопического астигматизма (по критериям достижения «рефракции цели», остроте
зрения вдаль, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям).
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
1.
Коррекцию астигматического компонента сложного миопического астигматизма у лиц
зрительно-напряженного труда целесообразно выполнять в пределах 60-75% от требуемой
(согласно циклоплегического обследования рефракции), что подтверждается более высоким
уровнем
функционального
состояния
зрительного
анализатора
по
клиническим,
аккомодационным, офтальмо-эргономическим, и субъективным показателям.
2.
Оптическая коррекция малых (-0,5 дптр) степеней сложного миопического астигматизма
у пациентов зрительно-напряженного труда обеспечивает существенное повышение зрительной
работоспособности и клинико-функциональных показателей зрительной системы.
4
Повышение клинической эффективности подбора оптической коррекции у пациентов
3.
зрительно-напряженного
труда
со
сложным
миопическим
астигматизмом
на
основе
предлагаемых методических положений связано с оптимизацией состояния аккомодационной
системы глаза (по данным динамики показателей объективной аккомодографии и субъективной
выраженности аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки), а также
уровня зрительной работоспособности в наиболее сложных условиях предъявления тестовой
информации.
Научная новизна работы
Впервые
в
офтальмологической
практике
выполнена
комплексная
(клинико-
функциональная, оптико-физиологическая, офтальмо-эргономическая, субъективная) оценка
эффективности
коррекции
сложного
миопического
астигматизма
у
лиц
зрительно-
напряженного труда.
Установлено снижение (в среднем на 9,4%, p<0,05) уровня субъективной удовлетворенности
коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда по
сравнению с контрольной группой пациентов.
Определено, что среднее значение угла астигматизма после циклоплегии при всех его типах
статистически значимо не отличалось от измерений при узком зрачке, при этом в наибольшей
степени различия выявлены при прямом астигматизме (в среднем 5,08°) и астигматизме с
косыми осями (в среднем 4,36°) по сравнению с астигматизмом обратного типа (2,74°).
Выявлено, что наиболее высокий уровень зрительной работоспособности (в наиболее
сложных условиях предъявления тестовой информации по типу «выбор сигнала из нескольких
– оценка соотношения сигналов – ответ») отмечается при неполной (60-75%) коррекции (на
12,7-20,4%, p<0,05) выше, чем при частичной (75-85%) и полной соответственно.
Установлено, что оптическая коррекция малых (-0,5 дптр) степеней сложного миопического
астигматизма обеспечивает повышение некорригируемой остроты зрения вдаль (в среднем, на
0,07
отн.
ед.,
p<0,05)
и
более
высокий
(на
19,4%,
p<0,05)
уровень
зрительной
работоспособности.
Определено, что клиническая эффективность оптической коррекции сложного миопического
астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда непосредственно связана с динамикой
показателей объективной аккомодографии (КМФ, σКМФ) и выраженностью субъективных
проявлений аккомодационной астенопии после дозированной зрительной нагрузки.
Выявлено, что применение разработанных методических подходов к коррекции сложного
миопического астигматизма обеспечивает статистически значимо более высокий уровень
субъективного
психофизиологического
статуса,
«качества
работоспособности пациента зрительно-напряженного труда.
5
жизни»
и
зрительной
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании положительных механизмов
разработанных методических подходов к коррекции сложного миопического астигматизма у
лиц зрительно-напряженного труда с позиций динамики аккомодационных, субъективных и
офтальмо-эргономических показателей зрительной системы.
Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по
коррекции сложного миопического астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда.
Методология и методы исследования
В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения
разработанных методических подходов к коррекции сложного миопического астигматизма у
лиц зрительно-напряженного труда, основанный на применении комплекса клинических,
аккомодационных,
офтальмо-эргономических
и
субъективных
показателях
зрительной
системы.
Степень достоверности результатов
Степень
достоверности
результатов
исследования
основывается
на
адекватных
и
апробированных методах сбора клинического материала, всего обследовано 412 пациентов из
которых 215-лиц зрительно-напряженного труда, 197 – пациенты контрольной группы, а также
применении
современных
методов
статистической
обработки
с
использованием
параметрической статистики.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и
цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт
повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в
кабинете лазерной коррекции зрения Филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный
клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на VI
международной научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в
медицине» (Ереван, 2013 г.) и на II межрегиональной конференции «Аккомодация – проблемы
и решения» (Ярославль, 2015 г.). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ
ДПО ИПК ФМБА России (28.12.2016).
Материалы диссертации представлены в 7-и научных работах, в том числе в 5-и статьях,
опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения,
основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты
6
исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы
и приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Список литературы
содержит 161 источник, из которых 127 отечественных авторов и 44 - иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Исследование выполнялась на кафедре офтальмологии Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»,
кабинета лазерной коррекции зрения ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь
им.А.А.Вишневского Минобороны России» и медицинском центре ООО «МедИнтернешнл» в
период 2012-2016 г.г. Всего под наблюдением находилось 215 лиц зрительно-напряженного
труда (ЗНТ), составивших основную группу (ОГ), в которой средний возраст 29,2±1,2 года
(82%-мужчин, 18%-женщин) и 197 пациентов, профессиональная деятельность которых не
была связана с ЗНТ, составивших контрольную группу (КГ), в которой средний возраст
28,6±1,4 года (72%-мужчин, 28%-женщин). Критериями включения пациентов в исследования
явились:
- профессиональная повседневная деятельность, характеризующаяся как ЗНТ (операторы
различных электронных систем отображения информации, банковская сфера, диспетчера
различных категорий, водители, летный состав гражданской и военной авиации, и т.д.),
применительно к пациентам основной группы;
- профессиональная (или бытовая) зрительная деятельность, не связанная с ЗНТ
(менеджеры по продажам, работники физического труда, домохозяйки и т.д.), применительно к
пациентам контрольной группы;
- наличие сложного миопического астигматизма (на фоне циклоплегического измерения
объективной рефракции) на обоих глазах в пределах сферического компонента от 0,75 до 5,75
дптр, цилиндрического компонента от 0,5 до 3,0 дптр при величине максимально
корригированной остроты зрения вдаль каждого глаза 1,0 и разницы в силе астигматизма между
глазами не более 1,0 дптр;
- наличие СМА при величине близорукости (на фоне циклоплегического измерения
объективной рефракции) в пределах сферического компонента от 0,75 до 5,75 дптр (средняя
величина 2,74±0,86 дптр), цилиндрического компонента 0,5 дптр на одном глазу при величине
максимально корригированной остроты зрения вдаль каждого глаза 1,0.
7
- возраст 20-35 лет,
определяющий оптимальные возможности аккомодационно-
рефракционной системы зрительного анализатора;
- наличие характерных астенопических жалоб в процессе профессиональной деятельности
и требуемый уровень мотивации на проведение коррекции астигматизма;
- отсутствие какой-либо другой патологии со стороны органа зрения.
Объем и структура клинических исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Объем и структура клинических исследований
Направление исследования
Кол-во
пациентов
1. Оценка уровня субъективной удовлетворенности
коррекции сложного миопического астигматизма у
лиц ЗНТ по сравнению с контрольной группой
пациентов.
2. Исследования динамики рефракции (на фоне
циклоплегии) у лиц ЗНТ с СМА по сравнению с
контрольной группой пациентов
212
(116 –
основная
группа; 96контрольная
412
(215 –
основная
группа; 197контрольная
38
Колво
глаз
Кол-во
комплексных
обследований
212
(опрос)
568
568
(авторефракто
метрия)
3. Оценка эффективности проведения различных
76
76
вариантов
(полная,
частичная)
оптической
коррекции СМА у лиц ЗНТ по клиническим,
офтальмо-эргономическим и аккомодационным
показателям
4. Оценка эффективность проведения оптической
36
36
36
коррекции малых (0,5 дптр) степеней СМА у лиц
ЗНТ по клиническим, офтальмо-эргономическим и
аккомодационным показателям
5. Оценка клинической эффективности различных
171
342
684
вариантов эксимерлазерной коррекции СМА у
пациентов ЗНТ
Примечание: всего под наблюдением находилось 412 пациентов (215-лиц зрительнонапряженного труда, 197 – контрольной группы), при этом ряд пациентов участвовал в
нескольких сериях клинических исследований.
В методическом плане следует подчеркнуть, что в третьей серии клинических исследований
методика обследования включала в себя монокулярное измерение остроты зрения вдаль в
условиях установки сферической линзы, соответствующей данным циклоплегии и диапазона
8
цилиндрических линз, соответствующих полной и неполной (на 0,25;0,5;0,75;1,0;1,25;1,5 и 1,75
дптр) коррекции астигматизма. При этом с учетом исходной величины астигматического
компонента полнота коррекции выражалась в % от максимальной величины (таблица 2).
Таблица 2 – Полнота коррекции астигматического компонента в зависимости от уменьшения
силы астигматической линзы (в % от полной коррекции согласно данным циклоплегии)
Степень
астигматизма,
дптр
Полная
коррекция
Уменьшение величины коррекции, дптр
-0,25
-0,5
-0,75
-1,0
-1,25
-1,5
-1,75
2,0
100
87,5
75,0
62,5
50,0
37,5
25,0
12,5
1,75
100
85,8
71,4
57,1
42,9
28,6
14,3
-
1,5
100
83,3
66,7
50,0
33,3
16,7
-
-
1,25
100
80,0
60,0
40,0
20,0
-
-
-
1,0
100
75,0
50,0
25,0
-
-
-
-
Исходя из представленных в таблице 2 данных для дальнейшего математического анализа
полученных результатов были выбраны следующие диапазоны коррекции: 100%; 75-85%; 6075%; 45-60% и менее 45%. В четвертой серии клинических исследований каждому из пациентов
было
выполнено
два
вида
монокулярной
очковой
коррекции
–
сферическая
и
сферическая+астигматическая (-0,5 дптр). В пятой серии клинических исследований
эксимерлазерная
коррекция
зрения
основывалась
на
проведении
стандартной
фоторефракционной кератэктомии на эксимерной лазерной установке «ЕС-5000» японской
фирмы «NIDEK». Обследование зрительного анализатора выполнялось до (в очковой
коррекции, соответствующей последующей хирургической) и через месяц после коррекции по
показателям
величины
некорригированной
остроты
зрения
вдаль,
рефракции
(на
авторефрактометре, при этом «рефракция цели» составляла эмметропию), офтальмоэргономическим и субъективным показателям зрительной системы.
Комплексное
обследование
функционального
состояния
зрительного
анализатора
выполнялось по клиническим, аккомодационным, офтальмо-эргономическим и субъективным
показателям. Клиническое обследование основывалось на измерении остроты зрения вдаль (с
помощью проектора знаков), авторефрактометрии (на авторефкератометре «ARK-900S» фирмы
«NIDEK», а также стандартном наборе обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия и т.д.),
позволяющим исключить сопутствующую зрительную патологию. Исследование состояния
аккомодационной системы глаза выполнялось на основе методики объективной аккмодографии
на приборе «Righton Speedy-I» (Япония). Обработка аккомодограмм осуществлялась с
помощью специально разработанной компьютерной программы, которая позволяла, наряду с
9
качественной
оценкой,
определять
количественные
показатели
аккомодационного ответа (КАО), роста аккомодограммы (КР) и
(коэффициенты
микрофлюктуаций (КМФ), а
также показатель устойчивости КМФ (σКМФ), при этом последние два показателя
рассматриваются в качестве наиболее информативных при оценке аккомодационных
нарушений у пациентов ЗНТ (Емельянов Г.А., 2013). Офтальмо-эргономическое обследование
основывалось
на
применении
специальных
компьютерных
программ,
оценивающих
психофизиологические показатели зрительной работоспособности (качество зрительного
поиска, сопровождающее слежение, точность глазомера и др.), при этом предъявление тестовой
информации осуществлялось как в статических (без ограничения времени), так и в
динамических (3,5,10 с) условиях (Нестерюк Л.И., 2002). Дозированная (20 мин) зрительная
работа выполнялась на основе компьютерного автоматизированного теста «Сложная реакция на
движущиеся объекты» (Войтенко А.М., 2015). Исследование субъективного статуса до и после
проведения эксимер-лазерной коррекции зрения выполнялось по показателям «Качества
зрительной жизни» и субъективного психофизиологического зрительного статуса (Овечкин
И.Г., 2006). Исследование субъективного статуса до и после выполнения дозированной
зрительной работы осуществлялось на основе разработанной методики оценки субъективных
проявлений аккомодационных нарушений («СПАН»).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием
прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения
стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения
показателя (М±m), а также критерия Стьюдента.
Результаты работы и обсуждение
Результаты первой серии клинических исследований представлены на рисунке 1.
Рисунок 1 – Сравнительная оценка уровня субъективной удовлетворенности коррекции СМА у
пациентов основной и контрольной групп (в%, среднее по всем видам коррекции)
10
Полученные данные свидетельствуют, что средняя (по всем видам коррекции) величина
субъективной удовлетворенности у пациентов основной группы была на 9,4% ниже, чем у
пациентов контрольной (p<0,05). Обсуждая полученные результаты, следует отметить, что
выявленные различия объясняются, по-нашему мнению, более высокими требованиями,
которые предъявляют к состоянию своего зрения лица ЗНТ. Безусловно, полученные данные
могут являться предметом для дискуссии с позиций возможного многофакторного влияния на
субъективную оценку проведенной коррекции СМА. В то же время, изложенные критерии
включения пациентов в исследование, а также выраженные статистически значимые различия
оцениваемого показателя в основной группе по сравнению с контрольной при всех видах
коррекции, обеспечивают, с нашей точки зрения, необходимую корректность и достоверность
полученных результатов. В общем плане представленные данные свидетельствуют об
актуальности совершенствования методики оптической коррекции СМА у лиц ЗНТ.
Результаты второй серии клинических исследований представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Сравнительная динамика уменьшения значения СЭ после циклоплегии в
зависимости от величины исходной близорукости у пациентов основной и контрольной
групп суммарно по всем возрастам (M±m, дптр)
Исходная
Основная группа
Контрольная
p
близорукость (СЭ)
группа
1,00–3,00
0,38±0,04
0,13±0,03
<0,01
3,25–6,00
0,37±0,04
0,14±0,03
<0,01
Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют о выраженных статистически значимых
различиях между группами по показателю ослабления рефракции. При этом различия в
уменьшении значения СЭ составляют 0,24 дптр (p< 0,01) и практически не зависят от величины
исходной близорукости. Наряду с этим, было установлено, что среднее значение угла
астигматизма после циклоплегии при всех его типах статистически значимо не отличалось от
измерений при узком зрачке, при этом в наибольшей степени различия выявлены при прямом
астигматизме (в среднем 5,08°) и астигматизме с косыми осями (в среднем 4,36°) по сравнению
с астигматизмом обратного типа (2,74°).
Результаты третьей серии клинических исследований свидетельствуют об отсутствии
статистически значимых различий между максимально некорригированной остротой зрения
вдаль (МНОЗ) при различных вариантах коррекции в диапазоне до 45% от максимальной, при
этом отмечается тенденция к снижению МНОЗ и в условиях коррекции менее 45% (от
максимальной) различия в остроте зрения достигают уже статистически значимого значения
0,25
(p<0,05).
Применительно
к
офтальмо-эргономическим
показателям
выявлено
статистически значимое улучшение (по сравнению с максимальной коррекцией) показателя
11
качества сопровождающего слежения в диапазоне 60-75% (на 20,4%, p<0,05) и снижение (на
22,2- 29,6%) в диапазонах менее 60%.
Результаты динамики аккомодационных и субъективных показателей представлены в
таблице 4.
Таблица 4 – Сравнительная оценка аккомодационных и субъективных показателей зрительной
системы до и после дозированной зрительной работы в условиях различных вариантов
коррекции СМА (M±m)
Диапазоны
коррекции, в %
от максимальной
100
Аккомодационные и субъективные показатели
КАО, отн.ед.
КР, отн.ед.
КМФ,
σКМФ,
СПАН, баллы
отн.ед.
отн.ед.
До
После До
После До
После До
После До
После
4,9
6,0
22,6
29,2±1,4*
0,07
0,06
0,22
0,20
55,4 63,8
±1,0*
±0,3
±0,3*
±1,4
±0,02 ±0,02 ±0,04 ±0,04 ±1,0
75-85
5,2
6,1
20,8
26,3±1,5*
0,08
0,06
0,21
0,19
56,0 62,9
±1,1*
±0,3
±0,3*
±1,4
±0,02 ±0,02 ±0,04 ±0,03 ±1,1
60-75
5,1
5,5
21,5
24,3±1,8
0,08
0,07
0,18
0,15
56,6 58,9
±1,1
±0,3
±0,3
±1,6
±0,02 ±0,02 ±0,03 ±0,04 ±1,0
45-60
5,0
5,9
23,8
31,4±1,5*
0,06
0,05
0,21
0,18
55,0 62,3
±0,02 ±0,02 ±0,04 ±0,04 ±1,2 ±1,2* ±0,2 ±0,2* ±1,5
менее 45
5,3
6,8
22,9
31,7±1,6*
0,06
0,05
0,19
0,18
55,1 65,4
±0,02 ±0,02 ±0,03 ±0,03 ±1,3 ±1,3* ±0,3 ±0,3* ±1,6
Примечание: *- p<0,05 по сравнению с показателем до дозированной зрительной работы
Полученные
результаты
свидетельствуют
об
отсутствии
значимой
динамики
после
дозированной зрительной работы при всех диапазонах коррекции применительно к показателям
КАО и КР. В то же время определено статистически значимое (p<0,05) ухудшение показателей
КМФ (на 12,3-18,7%), σКМФ (на 17,3-28,3%) и СПАН (на 26,6-38,6%) практически при всех
диапазонах коррекции за исключением диапазона 60-75%, при котором указанная динамика
значительно менее выражена и составляла 4,1%; 7,8% и 12,8% соответственно (p>0,05). Следует
также отметить отсутствие существенных различий по показателю качества выполняемой
зрительной работы (величине среднего времени ошибки РДО) при всех вариантах коррекции.
Выявленная
динамика
аккомодационных
изменений
подтверждена
в
диссертации
клиническими примерами аккомодограмм.
Результаты четвертой серии клинических исследований свидетельствуют, что достигнутая
величина МНОЗ в условиях коррекции астигматизма была статистически значимо выше (в
среднем на 0,07 отн. ед., p<0,05), чем при сферической коррекции. Показатель ВПСР при обоих
вариантах коррекции практически не отличался. Наряду с этим, определена тенденция к
повышению качества ЗП при астигматической коррекции (на 7,4%, p>0,05). Наиболее
12
существенные различия выявлены при сравнительной оценке коэффициента точности
сопровождающего
слежения
(КТСЛ),
который
при
комплексной
(сферическая
+
астигматическая) коррекции был на 19,4% (p<0,05) выше, чем в условиях сферической
коррекции.
Результаты динамики аккомодационных и субъективных показателей представлены в
таблице 5.
Таблица 5 – Сравнительная оценка аккомодационных и субъективных показателей зрительной
системы до и после дозированной зрительной работы в условиях различных вариантов
коррекции СМА (M±m)
Диапазоны
коррекции, в %
от максимальной
Сферическая
Аккомодационные и субъективные показатели
КАО, отн.ед.
КР, отн.ед.
КМФ,
σКМФ,
СПАН, баллы
отн.ед.
отн.ед.
До
После До
После До
После До
После До
После
0,11
±0,02
0,13
±0,02
0,09
±0,02
0,09
±0,02
0,32
±0,04
0,31
±0,04
0,28
±0,04
0,27
±0,03
56,8
±0,8
55,7
±1,0
62,2
±0,9*
3,6
±0,2
4,3
±0,2*
18,1
±0,8
23,4±0,9*
Сфери57,9
3,2
3,4
19,4
22,6±1,4
ческая+
±1,0
±0,2 ±0,2
±1,3
астигматическая
Примечание: *- p<0,05 по сравнению с показателем до дозированной зрительной работы
Полученные
результаты
свидетельствуют
об
отсутствии
значимой
динамики
после
дозированной зрительной работы при всех диапазонах коррекции применительно к показателям
КАО и КР. В тоже время определено статистически значимое (p<0,05) ухудшение показателей
КМФ (на 9,5 %), σКМФ (на 19,4%) и СПАН (на 29,3%) в условиях одиночной сферической
коррекции, в то время как при комбинированной (сферической+астигматической) коррекции
указанная динамика была значительно менее выражена и составляла 3,9%; 6,3% и 16,5%
соответственно (p>0,05). Следует также отметить отсутствие существенных различий по
показателю качества выполняемой зрительной работы (величине среднего времени ошибки
реакции на движущиеся обьекты (РДО)) при всех вариантах коррекции.
Полученные
результаты
следующим
динамики
аккомодационной
системы
глаза
иллюстрируются
клиническим примером.
Клинический пример: пациент Б-о, 31 год, более 6 лет является диспетчером управления
авиационным движением (сменная работа за экраном радара не менее 8 часов). Предъявляет
характерные астенопические жалобы, очковая коррекция ранее была подобрана в соответствии
с моносферическим компонентом. Данные циклоплегического обследования (левый глаз) –
sph. -2,0 дптр+ cyl. -0,5ax1200. Аккомодограммы представлены на рисунках 2, 3, 4, 5.
13
Рисунок 2 – Аккомодограмма до выполнения зрительной работы при монокоррекции сферического компонента
рефракции (КМФ=57,4; σКМФ=3,1). Описание аккомодограммы: практически «нормальная» аккомодограмма с
некоторыми единичными фрагментами гиперфлюктуации.
Рисунок 3 – Аккомодограмма после выполнения зрительной работы при монокоррекции сферического компонента
рефракции (КМФ=61,1; σКМФ=4,6). Описание аккомодограммы: отмечается выраженное усиление тонуса
аккомодационной мышцы (гипертонус), отображаемое красной палитрой в наиболее интенсивной области работы
аккомодации.
Рисунок 4 – Аккомодограмма до выполнения зрительной работы при комбинированной (сферическая
+цилиндрическая) коррекции (КМФ=57,1; σКМФ=2,7). Описание аккомодограммы: практически «нормальная»
аккомодограмма.
Рисунок 5 – Аккомодограмма после выполнения зрительной работы при комбинированной (сферическая
+цилиндрическая) коррекции
(КМФ=57,9; σКМФ=3,0). Описание аккомодограммы: «нормальная»
аккомодограмма, практически не отличающаяся от данных до выполнения зрительной работы.
14
Результаты пятой серии клинических исследований свидетельствуют, что при различных
вариантах коррекции СМА во всех исследуемых группах удалось достичь планируемой
«рефракцию цели» (эмметропию) по сферическому компоненту, что подтверждается средней
величиной послеоперационной рефракции в пределах (-0,2 дптр) – (+ 0,2 дптр). В то же время
применительно к достигнутой послеоперационной величине коррекции астигматического
компонента выявлены существенные различия. При этом в наибольшей степени отклонения от
«рефракции цели» отмечались в группах «-0,75 дптр» и «-1,5 дптр» и составили (-0,48дптр) –
(+0,38 дптр) при (p<0,05)
по сравнению с остальными группами. Наиболее близкие к
«рефракции цели» показатели были выявлены в группах «-1,0 дптр» и «-1,25 дптр» (-0,05 дптр)
– (+0,11 дптр) при (p<0,05). Показатель послеоперационной остроты зрения вдаль во всех
исследуемых группах статистически значимо не различался при наличии тенденции к более
высоким показателям в группах «-1,25 дптр» и «-1,5 дптр». Применительно к динамике
офтальмо-эргономических показателей выявлено, что наиболее высокий уровень зрительной
работоспособности отмечался в группах «-1,0 дптр» и «-1,25 дптр» по сравнению с группами «1,5 дптр» и «-0,75 дптр», который в абсолютных величинах составлял при времени
предъявления тестовой информации 5 с 19,6±0,5 и 20,2±0,5 мм по сравнению с 22,0±0,5 и
24,0±0,4 мм (p<0,05) и при времени предъявления тестовой информации 3 с 32,9±1,2 и 33,4±1,0
мм
по сравнению с 39,9±1,2 и 41,6±1,2 мм (p<0,01) соответственно. Применительно к
результатам
оценки
субъективных
показателей
следует
отметить
повышение
в
послеоперационном периоде показателя СПЗС (в среднем на 1,6%, p>0,05) и, особенно,
показателя КЗЖ (в среднем
на 10,3%, p<0,05). При этом наиболее высокий уровень
субъективного статуса отмечался в группах «-1,0 дптр» и «-1,25 дптр» по сравнению с
группами «-1,5 дптр» и «-0,75 дптр», который в абсолютных величинах составлял по тесту КЗЖ
– 205,8±1,2 и 206,8±1,0 баллов по сравнению с 200,6±0,9 и 202,4±1,2 баллами (p<0,05) и по
тесту СПЗС – 149,4±1,0 и 150,6±1,1 баллов и 143,6±1,0 и 144,2±1,1 баллов (p<0,05)
соответственно.
В рамках сравнительной оценки эффективности эксимерлазерной коррекции малых (-0,5
дптр) степеней астигматизма уставлено, что показатель «рефракции цели» по сферическому
компоненту практически не различался в обеих группах, по цилиндрическому компоненту в
группе с комбинированной коррекцией достигнута целевая эмметропия, с монокоррекцией
отмечался остаточный астигматизм (в среднем -0,42 дптр). Наряду с этим, в подгруппе с
монокоррекцией острота зрения после операции практически не изменилась по сравнению с
предоперационным показателем в оптимальной оптической коррекции. В тоже время коррекция
астигматизма обеспечила повышение остроты зрения на 0,08 отн.ед. (p<0,05). В обеих группах
отмечалось
улучшение
офтальмо-эргономических
15
показателей,
однако
выраженность
указанных изменений была различной. Применительно к параметру ЗП более выраженная
динамика отмечена в группе с комбинированной коррекцией (улучшение на 12,5% по
сравнению с 5,9%). Аналогичная динамика была выявлена по показателю ТГ, при этом
послеоперационное повышение зрительной работоспособности в условиях различного времени
предъявления тестовой информации в группе с комбинированной коррекцией составляло 1,832,1%, в то время как в группе с монокоррекцией 1,2-23,7% (p<0,05). Анализ динамики
субъективных показателей указывает на аналогичные различия в послеоперационном
повышении СПС и КЗЖ в группе с комбинированной коррекцией в пределах 7,8%-12,4% по
сравнению с группой с монокоррекцией в пределах 3,3-6,7% (p<0,05).
Обсуждая в целом полученные результаты, следует отметить, что в процессе работы по
результатам комплексной оценки эффективности оптической и хирургической коррекции было
установлено два базовых положения:
1.
Наиболее высокая эффективность оптической коррекции СМА отмечается при
неполной коррекции астигматического компонента в пределах 60-75% от в отличии от полной
(100%) и альтернативными вариантами неполной 75-85%; 45-60% и менее 45% соответственно
от базового циклоплегического обследования.
2.
Определена эффективность коррекции малых (-0,5 дптр) степеней СМА.
Изложенные положения подтверждаются следующими результатами динамики клинических,
аккомодационных, субъективных и офтальмо-эргономических показателей.
С клинических позиций полученные данные свидетельствуют об отсутствии статистически
значимых различий между МНОЗ при различных вариантах коррекции в диапазоне до 45% от
максимальной. Наряду с этим, при астигматической коррекции малых степеней достигнутая
величина МНОЗ была статистически значимо выше (в среднем на 0,07 отн.ед., p<0,05), чем при
сферической коррекции. Важно также отметить достижение в обоих случаях планируемой
«рефракции цели» поле проведения эксимерлазерного вмешательства.
С позиции аккомодационных изменений полученные данные свидетельствуют об общих
закономерностях динамики аккомодации в условиях оптимального выбора метода оптической
коррекции СМА. При этом результаты исследования динамики объективного состояния
аккомодационной системы глаза (показатели КМФ, σКМФ) и выраженности аккомодационной
астенопии (показатель СПАН) после дозированной зрительной нагрузки свидетельствуют о
существенно менее выраженном ухудшении
указанных параметров как при коррекции
сложного миопического астигматизма в пределах 60-75% от полной, так и в условиях
комбинированной (сферическая+0,5 дптр цилиндрическая) коррекции «физиологического»
астигматизма (рисунки 6, 7).
16
Рисунок 6 – Степень ухудшения показателей объективной аккомодографии (КМФ, σКМФ) и
субъективной выраженности аккомодационной астенопии (СПАН) у лиц зрительнонапряженного труда после дозированной зрительной нагрузки в условиях полной (100%) и
различных вариантов неполной (75-85%; 60-75%; 45-60%; менее 45%) коррекции
астигматического компонента сложного миопического астигматизма
Рисунок 7 – Степень ухудшения показателей объективной аккомодографии (КМФ, σКМФ) и
субъективной выраженности аккомодационной астенопии (СПАН) у лиц зрительнонапряженного труда после дозированной зрительной нагрузки в условиях моносферической и
комбинированной (сферическая + цилиндрическая (-0,5 дптр) коррекции «физиологического»
астигматизма
17
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть следующие два положения,
обосновывающие доказательность методических подходов к коррекции СМА с позиций
состояния аккомодационной системы глаза. Первое связано с тем, что согласно последним
представлениям состояние аккомодации является действенным индикатором нарушений
зрительной и психологической адаптации у пациентов ЗНТ, а также критерием эффективности
разрабатываемых методов коррекции и (или) восстановительного лечения. При этом в качестве
наиболее информативных объективных критериев были, в частности, установлены, показатели
КМФ и σКМФ, отображающие уровень функционирования цилиарной мышцы глаза (Овечкин
И.Г., 2012; Шакула А.В. с соавт., 2013; Миронов А.В., 2015). Полученные в работе данные в
полном объеме подтверждают изложенное положение. Второе положение отображает основы
физиологической оптики, согласно которым аккомодация играет важную роль при
астигматизме так как носит стойкий корригирующий характер (Адигезалова-Полчаева
К.А.,1958; Розенблюм Ю.З.,1999. В свете данного положения полная коррекция СМА
представляется с позиций состояния аккомодационной системы глаза избыточной и
сопровождается характерными для аккомодационной астенопии проявлениями.
Наряду с
этим, по-нашему мнению, оптимальная оптическая или хирургическая коррекция астигматизма
расширяет рабочие зоны аккомодации, создающие наиболее благоприятные условия для
зрительной работы.
С позиций динамики субъективного статуса в работе определено, что применение
предлагаемых методических подходов к коррекции СМА у пациентов ЗНТ обеспечивает
статистически значимо более высокий уровень субъективного психофизиологического статуса
и «качества жизни» пациента.
С офтальмо-эргономических позиций в работе установлено, что с увеличением уровня
сложности предъявляемых тестов отмечается соответствующее увеличение разницы в качестве
выполнения задания между различными вариантами коррекции. Полученные результаты
свидетельствуют о наличии достаточно четкой закономерности, которая в общем виде данная
закономерность представляется следующим положением – чем меньше времени на выполнение
задания, тем более эффективными представляются предлагаемые методические подходы с
коррекцией СМА. Изложенное положение иллюстрируется рисунком 8.
18
Рисунок 8 – Повышение зрительной работоспособности (ТГ при различном времени
предъявления тестовой информации) после эксимерлазерной хирургии в группах с
монокоррекцией и комбинированной коррекцией (в% от показателя до операции)
Обсуждая
в
целом
полученные
результаты,
следует
подчеркнуть,
что
согласно
«классическим» представлениям эргономики труда причиной многих ошибочных действий и
отказов от техники в операторской деятельности являются нарушения информационного
взаимодействия в системе «человек–машина», связанные либо с переработкой сложного объема
информации, либо с дефицитом времени восприятия информации. Иными словами, широко
распространен класс причин ошибок и последующей напряженности, обусловленный с
неиспользованием объективно предложенной информации, что проявляется в невосприятии
актуально важных информационных параметров или непреднамеренном пропуске сигналов. В
этой связи в литературе присутствует термин «профессиональной надежности» человекаоператора,
который
подразумевает
сохранение
требуемого
уровня
зрительной
работоспособности в широком диапазоне динамически меняющейся визуальной информации
(Бодров В.А., 1998). Согласно полученным в работе результатам оптимальная коррекция
астигматизма существенно повышает уровень зрительной работоспособности в наиболее
сложных условиях предъявления тестовой информации (выбор сигнала из нескольких – оценка
соотношения сигналов – ответ и (или) дефицит времени). Предлагаемые в настоящей работе
методические подходы к коррекции СМА обеспечивают, с нашей точки зрения, существенное
повышение профессиональной надежности человека-оператора зрительно-напряженного труда.
В заключение следует подчеркнуть, что в современных условиях производственной
деятельности, характеризующейся значительным увеличением объема и интенсивности
зрительной нагрузки, важнейшей задачей медицинской направленности признается сохранение
функционального
состояния
зрительного
анализатора
19
человека-оператора
на
уровне,
позволяющем выполнять профессиональную деятельность с требуемыми показателями
надежности и качества. С этих позиций актуальной задачей представляется совершенствование
методики оптической коррекции СМА у лиц ЗНТ, основанной на комплексной оценке клиникофункциональных, офтальмо-эргономических и субъективных показателей зрительной системы.
При этом важно подчеркнуть, что предлагаемые в настоящей работе методические подходы не
направлены на формирование «суперзрения», так как основная задача офтальмолога
формулируется с позиций обеспечения пациенту ЗНТ требуемого уровня зрительной
работоспособности и профессионального долголетия.
ВЫВОДЫ
1.
Результаты оценки уровня субъективной удовлетворенности коррекции сложного
миопического астигматизма свидетельствуют о значительном снижении (на 9,4%, p<0,05)
данного показателя у лиц зрительно-напряженного труда по сравнению с контрольной группой
пациентов, при этом в обеих группах отмечалась тенденция к более высокому уровню при
хирургической коррекции (в анамнезе) по сравнению с контактной и очковой.
2.
Результаты исследования динамки рефракции (на фоне циклоплегии) свидетельствуют о
выраженных, статистически значимых различиях между лицами зрительно-напряженного труда
по сравнению с контрольной группой пациентов, составляющих в среднем (по величине
сферического эквивалента) 0,24 дптр (p<0,01) и практически не зависящих от величины
исходной близорукости. При этом значение угла астигматизма в обеих группах статистически
значимо не отличалось от измерений при узком зрачке и составляло 5,08°; 4,36° и 2,74°
соответственно при прямом, с косыми осями и обратном типах астигматизма.
3.
Эффективность оптической коррекции сложного миопического астигматизма у лиц
зрительно-напряженного
труда
с
позиций
клинических
и
офтальмо-эргономических
показателей определяется методикой компенсации астигматического компонента рефракции.
Уровень зрительной работоспособности (в наиболее сложных условиях предъявления тестовой
информации по типу «выбор сигнала из нескольких – оценка соотношения сигналов – ответ»)
при неполной (60-75%) коррекции на 12,7-20,4% (p<0,05) выше, чем при частичной (75-85%) и
полной с учетом незначительных различий в достигнутой остроте зрения (0,04-0,08, p>0,05).
4.
Оптическая коррекция малых (-0,5 дптр) степеней сложного миопического астигматизма
обеспечивает по сравнению с моносферической коррекцией повышение некорригируемой
остроты зрения вдаль (в среднем на 0,07 отн.ед., p<0,05) и более высокий (на 7,4%-19,4%,
p<0,05 в зависимости от характера сложности предъявления тестовой информации) уровень
зрительной работоспособности.
20
5.
Результаты исследования динамики объективного состояния аккомодационной системы
глаза (показатели КМФ, σКМФ) и выраженности аккомодационной астенопии (показатель
СПАН) после дозированной зрительной нагрузки свидетельствуют о существенно менее
выраженном ухудшении указанных параметров как при коррекции сложного миопического
астигматизма в пределах 60-75% от полной (на 4,1; 7,8 и 12,8%, p>0,05 по сравнению с 12,318,7%; 17,3-28,3% и 26,6-38,6%, p<0,05 при других диапазонах соответственно), так и в
условиях
комбинированной
(сферическая
0,5дптр
+
цилиндрическая)
коррекции
«физиологического» астигматизма (на 3,9; 6,3;16,5%, p>0,05 по сравнению с 9,5; 19,4;
29,4%,p<0,05 при моносферической соответственно).
6.
Клиническая эффективность разработанных методических подходов к коррекции
сложного миопического астигматизма подтверждена достижением после эксимер-лазерной
хирургии планируемой «рефракции цели», а также более высоким уровнем субъективного
психофизиологического статуса (на 3,1-5,7%, p<0,05) и зрительной работоспособности в
условиях дефицита времени (на 15,2-20,2%, p<0,01).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Подбор очковой коррекции пациентам зрительно-напряженного труда целесообразно
выполнять в два этапа с учетом проведения стандартного однодневного циклоплегического
обследования, что обеспечит профилактику перекоррекции, являющейся одним из ведущих
факторов риска развития астенопических жалоб в процессе интенсивной зрительной работы.
При этом возможное расхождение угла (направления ведущей оси) астигматизма после
циклоплегии следует рассматривать как несущественное.
2.
Коррекцию астигматического компонента сложного миопического астигматизма у лиц
зрительно-напряженного труда целесообразно выполнять в пределах 60-70% от требуемой
(согласно циклоплегического обследования рефракции).
3.
При наличии у пациента зрительно-напряженного труда малых (-0,5 дптр) степеней
«физиологического»
астигматизма
целесообразно
выполнять
коррекцию
данных
рефракционных нарушений.
4.
Предлагаемые
методические
подходы
к
коррекции
сложного
миопического
астигматизма у пациентов зрительно-напряженного труда могут быть реализованы как на этапе
оптической коррекции, так и в рамках эксимер-лазерной хирургии с учетом субъективной
оценки пациентом удовлетворенности достигнутым вариантом коррекции.
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Овечкин, И.Г. Исследование эффективности коррекции малых степеней миопического
астигматизма у пациентов зрительно-напряженного труда с позиций офтальмоэргономики /И.Г.
Овечкин, Е.Л. Покровская// IX Российский общенациональный офтальмологический форум
(сборник научных трудов) – М.-2016,Т 2 .- С.576-579.
Овечкин, И.Г. Субъективный психофизиологический зрительный статус пациента
зрительно-напряженного труда в условиях различных вариантов оптической коррекции
сложного миопического астигматизма / И.Г. Овечкин, Е.Л. Покровская // IX Российский
общенациональный офтальмологический форум (сборник научных трудов) – М.-2016, Т.2.- С.
580-582.
2.
Овечкин, И.Г. Эксимер-лазерная коррекция сложного миопического астигматизма с
оптико-физиологических и офтальмо-эргономических позиций / И.Г. Овечкин, Е.Л.
Покровская // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2016.-Т.16,№3.-С.27-33.
3.
4.
Овечкин, И.Г. Оптическая коррекция физиологического астигматизма у лиц зрительнонапряженного труда с клинических и офтальмоэргономических позиций / И.Г. Овечкин, Е.Л.
Покровская // Современная оптометрия.-2016.-№8.-С.20-24.
5.
Покровская, Е.Л. Исследование динамики рефракции (на фоне циклоплегии) у
пациентов зрительно-напряженного труда со сложным миопическим астигматизмом / Е.Л.
Покровская, И.Г. Овечкин // Современная оптометрия.-2016.-№9.-С. 34-38.
6.
Овечкин, И.Г. Перспективы совершенствования коррекции сложного миопического
астигматизма у лиц зрительно-напряженного труда с позиций оценки аккомодационных,
офтальмо-эргономических и субъективных показателей / И.Г. Овечкин, Е.Л. Покровская //
Катарактальная и рефракционная хирургия.-2016.-Т.16,№4.-С.11-18.
Покровская, Е.Л. Состояние аккомодационной системы глаза как индикатор
эффективности коррекции аномалий рефракции / Е.Л. Покровская // Офтальмология.-2016.Т.13,№4.-С.278-281.
7.
Список сокращений
ВПСР - время простой сенсомоторной реакции
ЗНТ – зрительно-напряженный труд
ЗП – зрительный поиск
КГ – контрольная группа
КАО- коэффициент аккомодационного ответа аккомдограммы
КЖ- качество жизни
КЗП – качество зрительного поиска
КЗЖ – качество зрительной жизни
КМФ - коэффициент микрофлюктуаций аккомодограммы
σКМФ –величина устойчивости
КР - коэффициент роста аккомодограммы
КТСЛ - коэффициент точности сопровождающего слежения
МНОЗ – максимальная некорригированная острота зрения вдаль
ОГ – основная группа
РДО - реакция на движущиеся объекты
СМА – сложный миопический астигматизм
СПАН - субъективные проявления аккомодационных нарушений
СПЗС - субъективный психофизиологический зрительный статус
СЭ – сферический эквивалент
ТГ – точность глазомера
22
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
409 Кб
Теги
1001
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа