close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0C4FD74310

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Туровская Екатерина Федоровна
Неврогенные механизмы в патогенезе хронического болевого синдрома у
пациентов с остеоартрозом
14.01.11 - нервные болезни
14.01.22 - ревматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2015
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
Первый
Московский
государственный
медицинский
университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Филатова Елена Глебовна
Научный руководитель: доктор медицинских наук Алексеева Людмила Ивановна
руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов ФГБУ НИИР им. В.А.
Насонова с центром профилактики остеопороза Министерства Здравоохранения РФ.
Официальные оппоненты:
Шаров Михаил Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры
нервных болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический
университет
им. А. И. Евдокимова»» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Заводовский Борис Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий
лабораторией ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной
ревматологии», г. Волгоград
Ведущая
организация:
ГБОУ
ВПО
«Российский
национальный
исследовательский
медицинский университет им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Защита диссертации состоится «___» __________ 2015 года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.040.07 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991,
г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр.2.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
ЦНМБ
ГБОУ
ВПО
Первый
Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу:
119034, г. Москва, Зубовский бул., д.37/1 и на сайте организации www.mma.ru.
Автореферат разослан «___» ______________ 2015 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Дамулин Игорь Владимирович
Общая характеристика исследования.
Актуальность темы исследования.
Остеоартроз (ОА) - наиболее частая патология опорно-двигательной системы,
широко распространённая по всему миру [R. Det al., 2006]. Заболеваемость
составляет 8,2 на 100 000 населения. Частота OA увеличивается с возрастом. ОА
страдает около 50% людей старше 65 лет. По данным Всемирной организации
здравоохранения ОА болеет около 4% населения земного шара, а в 10% случаев
он является причиной инвалидизации[N. Sofat et al., 2011].
В России по данным официальной статистики, распространенность ОА за
последние годы возросла на 48%, ежегодная первичная заболеваемость – более
чем на 20%. Количество зарегистрированных в стране больных ОА уже
превысило 2 657 000 человек и каждый год впервые выявляется более 600 000
случаев заболевания[Галушко Е.А, 2011].
ОА занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, как основная
причина нетрудоспособности пожилых.
ОА представляет собой основную причину боли у лиц пожилого возраста[Doherty
M.,2002]. Он также является ведущим среди основных причин хронической боли
и составляет 34% случаев, опережая
хирургические вмешательства (15%);
боли в спине (15%), последствия травм и
другие заболевания суставов 8% и др.
Главенствующую роль в симптоматической
терапии заболевания имеют
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако, по данным
различных
европейских
исследований
лечение
НПВП
остается
неудовлетворительным от 27% до 61%[ Breivik H et al , 2005].
При исследовании причин хронической боли при ОА показано ряд диссоциаций:
отсутствуют корреляции между степенью структурных изменений в области
поражённого сустава и интенсивностью боли, у
40% пациентов имеющих
изменения в суставах и окружающих тканях боль вовсе отсутствует [N.Sofat, et al.,
2011]. Боль не исчезает у 44% пациентов после удаления источника боли, путём
адекватно выполненного эндопротезирования коленного сустава. [V.Wylde et al.,
2011]. Эти факты обуславливают необходимость более углубленного изучения
механизмов боли при ОА. Уточнение патогенетических механизмов хронического
болевого синдрома при ОА будет способствовать повышению эффективности
терапии с применением
у данной группы больных, лекарственных средств,
направленных на различные механизмы хронической боли.
Цель предпринятого исследования: изучить роль неврогенных механизмов в
патогенезе хронической боли у пациентов с ОА коленных суставов.
Задачи исследования:
1. Выявить признаки невропатической боли (НБ) и оценить их влияние на
интенсивность боли, функциональную активность, качество жизни у
пациентов с ОА коленных суставов
2. Определить взаимосвязь клинических признаков НБ у пациентов с ОА с
наличием воспаления и степенью деструктивных изменений в коленных
суставах
3. Выявить
неврологические
нарушения
и
оценить
их
влияние
на
интенсивность боли, функциональную активность, качество жизни у
пациентов
с
ОА
коленных
суставов,
а
также
взаимосвязь
с
влияние
на
выраженностью клинических признаков НБ.
4. Выявить
аффективные
нарушения,
определить
их
интенсивность болевого синдрома и функциональную активность при
ОА коленных суставов
5. Определить состояние
болевых систем у пациентов с ОА с помощью
альгометрии.
6. Оценить динамику болевого синдрома у пациентов с ОА на стандартной
противовоспалительной терапии в зависимости от наличия/отсутствия
признаков НБ по опроснику DN4
Научная новизна исследования:
Проведен детальный клинический анализ болевого синдрома с оценкой частоты
встречаемости невропатических характеристик боли у больных с ОА коленного
сустава и их влияния на интенсивность боли и качество жизни пациентов.
Осуществлено нейрофизиологическое исследование состояния болевых систем у
пациентов с ОА, что показало значение центральной сенситизации(ЦС) и
недостаточной активности антиноцицептивных систем в модуляции хронической
боли при ОА.
С
помощью
комплексного
психологического
неврологического,
исследований
ревматологического
продемонстрирован
и
смешанный
патогенетический механизм хронического болевого синдрома с участием
ноцицептивного механизма
и ЦС при ОА коленных суставов. Показана связь
ЦС с интенсивностью боли, нарушением функциональной активности сустава.
Выявление смешанного патогенетического механизма
хронического болевого
синдрома при ОА, дало теоретическое обоснование для разработки новых
подходов обезболивания при ОА.
Практическая значимость.
Наше исследование продемонстрировало наличие боли разного вида у пациентов
с ОА коленного сустава в основе, которой лежат два механизма: ноцицептивный и
ЦС. Определение степени участия каждого механизма боли в конкретном случае
имеет
важное
практическое
значение,
поскольку
наличие
ЦС
требует
терапевтического подхода, направленного на структуры центральной нервной
системы (ЦНС).
С целью выявления наличия ЦС при ОА показана возможность использования
скринингового диагноcтического опросника невропатической боли – DN4. При
отсутствии неврологического дефицита, наличие большого числа дескрипторов
НБ (DN4≥4) следует рассматривать в качестве проявления ЦС.
Для выявления ЦС при хронической боли при ОА
рекомендовано также
неврологическое исследование, с определением вторичной гипералгезии при
исследовании болевой чувствительности у пациентов с ОА коленных суставов,
которая коррелирует с представленностью дескрипторов НБ по опроснику DN4 и
также может свидетельствовать о
роли центральной болевой дисфункции.
Подтверждено важное значение тревожных и депрессивных нарушений в
патогенезе хронической боли.
Показана возможность применения альгометрии для
определения состояния
болевых систем у пациентов с ОА и наличия ЦС.
В исследовании продемонстрирована недостаточная эффективность НПВП при
ОА в отношении боли, сопровождающейся ЦС. Рекомендовано учитывать
наличие механизма ЦС в патогенезе хронической боли у ряда пациентов с ОА
коленных суставов, с целью выбора механизм-направленных препаратов.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению боли, при ЦС
рекомендовано использовать препараты центрального действия: антидепрессанты
и антиконвульсанты.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хронический болевой синдром при ОА носит смешанный характер, наряду
с ноцицептивной болью в суставах в его патогенезе принимает участие
ЦС, которая у 40% пациентов усилена и имеет ведущий характер. Наличие
«усиленной» ЦС обуславливает более высокую интенсивность боли, более
выраженные нарушения функции сустава по WOMAC, недостаточную
эффективность
НПВП
и
сопровождается
более
выраженными
депрессивными нарушениями.
2. При
исследовании
характера
болевых
ощущений
по
опроснику
невропатической боли DN4 у пациентов с ОА выявляются спонтанные
феномены в виде ощущения покалывания, удара тока, чувства онемения,
зуда, а также вызванные: болевая и тактильная гипестезия и аллодения,
которые не связаны с характером и степенью структурных изменений в
суставах.
3. У
пациентов
с
ОА
коленных
суставов
выявлены
изменения
в
чувствительной сфере в виде вторичной гипералгезии, распространяющейся
далеко за область поражённого сустава. Гипералгезия чаще встречается у
пациентов
с
наличием
невропатических
болевых
феноменов,
что
свидетельствует о значении сенситизации центральных болевых нейронов в
её патогенезе.
Личный вклад.
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично
автором.
Статистическая обработка полученных данных проведена лично автором.
Автором по результатам исследования были написаны статьи и выполнены
доклады на конференциях.
Внедрение результатов исследования.
Полученные данные в результате исследования, применяются для диагностики
ЦС у пациентов с хронической болью при ОА и назначения антиконвульсантов и
антидепрессантов при наличии центральных механизмов боли в ФГБУ НИИР им.
В.А. Насоновой.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6, печатных работ, в том числе 5 работ в
журналах ВАК Минобрнауки РФ, полно отражающих основные положения
диссертации.
Апробация работы.
Основные результаты научной работы докладывались на конференциях
кафедры
нервных
болезней
ИПО
ГБОУ
ВПО
Первый
Московский
государственный университет им. И.М. Сеченова. Доклады по теме на
международных и российских конференциях: «VI Съезд ревматологов России»
«Механизмы хронической боли при Остеоартрозе» 15.05.13, Москва. Постерный
доклад на EULAR «Neurological mechanisms of chronic pain in knee osteoarthritis»
15.06.13, Мадрид. «V
метаболическим
Российский конгресс по остеопорозу и другим
заболеваниям
скелета»,
«Нейропатическая
боль
как
потенциальная мишень патогенетической терапии хронической боли при
остеоартрозе» 19.11.2013, Москва. «Евро-Азиатский конгресс», «Боль при
Остеоартрозе: новое понимание механизмов патогенеза» май 2014, Москва.
EULAR «Underinvestigated mechanisms of chronic pain in knee OA» 12.06.2014,
Париж. Постерный доклад на IASP «Changes of central nervous system in chronic
pain in knee OA» октябрь 2014, Буэнес-Айресе. «5th International Congress on
Neuropathic Pain», «Referred hyperalgesia a clinical fiture of dysfunctional pain in
knee osteoarthritis», 15.05.2015, Ницца.
«XXI Российская Научно-практическая
Конференция с Международным участием. Лечение боли: Успехи и Проблемы»,
«Вторичная гипералгезия у пациентов с хроническим болевым синдромом при
остеоартрозе коленного сустава» 23.05. 2015, Казань. «Механизмы боли при
Остеоартрозе.
ревматологии
Всероссийская
и
конференция
онкоревматологии»,
«Роль
«Коморбидные
неврогенного
проблемы
компонента
в
поддержании хронического течения боли», 27.05.2015, Казань.
Диссертация была апробирована на совместном заседании кафедры нервных
болезней ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры ревматологии ИПО
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 5 марта 2015 года (протокол №3). Работа
рекомендована к защите.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует шифру специальностям 14.01.11 нервные болезни –
области медицинской науки, занимающиеся изучением этиологии, патогенеза,
диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы и 14.01.22 –
ревматология
–
области
медицинской
науки,
занимающиеся
изучением
этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики заболеваний
опорно-двигательного
аппарата.
Результаты
проведенного
исследования
соответствуют области исследования специальностей, конкретно пунктам:
№15(неврология) и пункт №1(ревматология).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав( обзора литературы, материала и
методов, изложения результатов исследования и обсуждения полученных
результатов),
выводов,
списка
литературы.
Работа
изложена
на
125
машинописных страницах, содержит 30 таблиц и 18 рисунков. Список
использованной литературы включает 19 отечественных и 116 зарубежных
источников.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
В исследование было включено 89 женщин с ОА коленного сустава, согласно
критериям Американской коллегии ревматологов 1991г., с болью, длящейся более
3 мес, в возрасте 45-65 лет. В исследование не включались пациенты с
сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися хроническим болевым
синдромом не связанным с ОА; пациенты, принимающие антидепрессанты и
антиконвульсанты
и
др.
фармакологические
препараты,
влияющие
на
интенсивность болевых ощущений. Набор пациентов производился в ФГБНУ
НИИР им. В.А. Насоновой.
Группу контроля составили 23 женщины для определения нормативных данных
по альгометрии, в возрасте 45-65 лет, не имеющих ОА. Средний возраст составил
56,68±5,5 лет, ИМТ = 27,8±4,2 кг/м2.
Таблица 1. Общая характеристика материала исследования
Пациенты с ОА коленного
сустава
Контрольная группа
Группа
89
59±5
23
Количество обследуемых
57±6
Возраст, лет
Обследование больных включало:
-
клинико-неврологическое
обследование(анализ
жалоб
и
анамнеза
заболевания, неврологический осмотр, где основное внимание уделялось
локализации и характеру изменений в чувствительной сфере);
-
клинико-ревматологическое
обследование
(определялись
параметры: боль, ее качественные характеристики,
следующие
крепитация, утренняя
скованность, ее продолжительность, припухлость сустава, костные разрастания,
атрофия окружающих мышц, деформация сустава; оценивались активные и
пассивные движения в коленном суставе, рентгенологическая стадии, изменения
на УЗИ коленного сустава)
- оценку болевого синдрома(анализ визуальной аналоговой шкалы(ВАШ),
заполнение
и
анализ
невропатических
опросников
фиксировались длительность и характер боли);
DN4
PainDETECT,
- определения функционального состояния ОА коленного сустава при помощи
индекса WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)
- психометрическое тестирование осуществлялось при помощи госпитальной
шкалы тревоги и депрессии (HADs);
- изучение качества жизни проводилось при помощи опросника EQ-5D;
- нейрофизиологическое обследование(измерение порога боли на давление и
исследование феномена взвинчивания).
Дизайн исследования: все пациенты обследованы по единому дизайну.
Пациенты с ОА коленного сустава, поступающие в ФГБНУ НИИР и.м. В.А.
Насоновой оценивались в соответствии с критериями включения и выключения.
Для исследования неврогенных механизмов хронического болевого синдрома
использовались
опросник
невропатической
боли
DN4
и
данные
неврологического исследования. На основании полученных результатов в
последующем больные разделялись на 2 группы: 1) по результатам опросника
DN4: I группа с DN4≥4 баллов и II группа с DN4< 4 баллов (наличием и
отсутствием
признаков
невропатической
боли)
и
2)
по
результатам
неврологического осмотра: I группа с наличием вторичной гипералгезии и II
группа без вторичной гипералгезии.
Контрольной группе, а также 46 пациентам с ОА коленного сустава
в
случайном порядке была проведена альгометрия для определения состояния
противоболевой системы.
Оценка
динамики
интенсивности
активности проводилась
через
болевого
синдрома,
функциональной
4 недели после начала лечения НПВП при
помощи ВАШ, WOMAC, опросников DN4.
Результаты всех исследований фиксировались в специально разработанной
анкете, на основании которой была сформирована база данных для проведения
последующего статистического анализа.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной
программы SPSS 16.0
Результаты исследования и их обсуждение.
1. Клинико-ревматологическое исследование.
В исследовании приняло участие 89 женщин с установленным ОА коленного
сустава
(согласно
критериям
Американской
коллегии
1991г).
Средняя
длительность заболевания составила– 110 мес ±77 мес (от 3 месяцев до 36 лет).
Средний показатель ИМТ соответствовал 33,11 ±7 кг/м2(I-II стадии ожирения).
Пациенты, вошедшие в исследование, преимущественно имели II, реже III
стадию (у 75% и 20% соответственно) заболевания по рентгенологической
классификации Келлгрена и Лоуренса. Лишь в единичных случаях пациенты
были представлены ОА коленного сустава I (3,3%) и IV(1,7%) стадиями.
Средняя интенсивность болевого синдрома на момент поступления составляла
5,2±2 см. Средний показатель функциональной активности составил 1049±439 мм
(при возможных результатах от 0 до 2400).
2. Анализ болевого синдрома с помощью опросников DN4 и PainDETECT.
При анализе данных опросника DN4 средний балл среди обследованных
пациентов составил
вероятное
наличие
3±1,76. В связи с тем, что сумма баллов ≤ 4 означает
невропатического
болевого
синдрома,
пациенты
обследованной группы были разделены на 2 группы: 1 Группа (DN4≥4 баллов) и 2
Группа (DN4<4 баллов). DN4≥4 отмечалось у 37% пациентов.
Дескрипторы невропатической боли(НБ) встречались как у пациентов 1 группы,
так и среди пациентов 2 группы.
Наиболее часто пациенты с ОА сообщали о наличии ударов тока – 59,6%, жжении
- 47,2%, покалывании – 46,1%, онемении - 42,7%. Значительно реже у пациентов
встречались чувство мурашек – 28,1%, пониженная чувствительность к
прикосновению – 18%, аллодения - 18%, ощущение холода - 16,9%, пониженная
чувствительность к покалыванию – 16,9% и зуд в области боли – 10,1%.
Все дескрипторы НБ достоверно чаще встречались у пациентов с DN4≥4, кроме
ощущения жжения и зуда. (Таб.2)
Таблица 2. Частота встречаемости невропатических дескрипторов.
Параметры
1Группа
2Группа
DN4≥4(33)
DN4<4 (56)
Ощущение жжения
51,5%(n=17)
44,6%(n=25)
0,530
Чувство холода
30,3%(n=10)
8,9%(n=5)
0,009
Чувство ударов тока
87,9%(n=29)
42,9%(n=24)
0,000
Пощипывание, ползанье
мурашек
60,6%(n=20)
8,9%(n=5)
0,000
Покалывание
60,6%(n=20)
37,5%(n=21)
0,034
Онемение
75,8%(n=25)
23,2%(n=13)
0,000
Зуд
18,2%(n=6)
5,4%(n=3)
0,053
Пониженная чувствительность
к прикосновению
33,3%(n=11)
8,9%(n=5)
0,004
Пониженная чувствительность
к покалыванию
27,3%(n=9)
10,7%(n=6)
0,044
Усиление боли при проведении
кисточкой
36,4%(n=12)
7,1%(n=4)
0,001
P
Дополнительно для изучения неврогенных механизмов хронической боли при
ОА использовался опросник PainDETECT.
При статистической обработке
полученных данных был выявлен средний балл PainDETECT - 13,6±6,6 баллов
при максимально возможном наборе 38 баллов. Признаки НБ у 25,6%(23 чел.)
были
высоко
вероятны,
у
31,1%
(28чел.)
обследуемых
показатели
соответствовали возможному наличию признаков НБ, но не исключали его, а у
43,3% (39чел.) признаки НБ отсутствовали.
Полученные данные по опросникам DN4 и PainDETECT свидетельствуют о том,
что пациенты с ОА коленных суставов при описании хронического болевого
синдрома используют дескрипторы, характерные для НБ. Скрининг с помощью
невропатических опросников демонстрирует смешанный характер хронического
болевого синдрома при ОА: наряду с воспалением в её патогенезе принимают
участие неврогенные механизмы.
3. Сравнительная клиническая характеристика пациентов с ОА с наличием
или отсутствием признаков невропатической боли.
В качестве скринигового теста был использован опросник DN4. На основании
этого теста было получено две группы больных: I группа с DN4≥4(наличием
признаков НБ ) и II группа 63% DN4<4 с отсутствием признаков НБ.
37%
63%
Рис. 1. Представленность признаков невропатической боли при ОА коленных суставов по
тесту DN4.
Обе группы больных не различались по продолжительности ОА, ИМТ, возрасту, а
также отмечались одинаковые показатели тревоги и депрессии. Однако в группе
больных с DN4≥4 отмечалась тенденция к более низкому качеству жизни. Этот
показатель в I группе составил 0,37,±0,26 по сравнению со второй группой
пациентов, чей показатель составил 0,47±0,24 при р=0,093.
Группу больных с DN4≥4 баллам отличала более интенсивная боль по шкале
ВАШ 6,1 ± 2, по сравнению с группой больных, не имевших признаков НБ, где
интенсивность боли составила 4,7 ± 1,9 баллов (p=0,002). Более выраженные
нарушения функции сустава по WOMAC тоже отмечались у пациентов с
признаками НБ по DN4 и составили 1179 ± 432мм, в то время как у пациентов без
признаков НБ индекс WOMAC составил 976 ± 429 мм (р=0,038). У пациентов c
DN4≥4 отмечаются достоверно более высокие значения невропатического
опросника PainDETECT 17,3±5 по сравнению с пациентами, у которых DN4<4
(11,8±6,4, при р=0,000) (Таб.3)
Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от наличия и отсутствия
невропатического компонента боли.
Параметры
Возраст, лет
Длительность
заболевания, мес
PainDETECT
ВАШ, мм
HADs тревога
DN4≥4, n=33
57,5±4,8
102±62,5
DN4<4, n=56
59,5±5,6
116±86
Р
0,085
0,415
17,3±5
6,1 ±2
9,36±3,5
11,8±6,4
4,7±1,9
8,48±3,9
0,000
0,002
0,27
HADs депрессия
EQ5D
WOMAC, мм
ИМТ кг/м2
Степень
7,54±3,04
0,37±0,26
1179±432
33,8±7,4
дегенеративных
7,92±3,5
0,47±0,24
976±429
33,7±6,7
изменений
рентгенологическом исследовании
0,59
0,093
0,038
0,926
по
Келлгрену-Лоренсу
при
сустава не продемонстрировала наличие
корреляции с невропатическим опросником DN4. При УЗИ коленных суставов
количество жидкости в суставе, остеофитов и теносиновита в обеих группах
также выявлялись одинаково часто.
Таким образом, представленность дескрипторов
НБ, не зависела от возраста,
длительности заболевания и ИМТ, не влияла на эмоциональную сферу,
обусловливала более высокую интенсивность боли, снижение функциональной
активности сустава и склонность к снижению качества жизни.
Полученные данные инструментальных методов исследования свидетельствуют о
том, что наличие признаков НБ у пациентов с ОА коленного сустава не зависит
от выраженности структурных изменений по данным рентгенографии и УЗИ
коленных суставов.
4. Особенности неврологического статуса больных с остеоартрозом.
Неврологическое обследование не выявило наличие поражения соматосенсорной
нервной системы в обеих группах. Однако при исследовании чувствительной
сферы были обнаружены изменения поверхностной чувствительности в виде
болевой гипералгезии и гипестезии(онемение), а также аллодении. Наличие
расстройств в чувствительной сфере достоверно чаще встречалось у пациентов с
DN4≥4 у 76,2%(16) больных по сравнению с 50% (19) больных с DN4<4, при р=
0,046. Онемение в нижних конечностях различного протяжения отмечалось у
16,1%(5) пациентов с DN≥4, против 3,9%(2) у пациентов с DN4<4 (р=0,055).
У пациентов с ОА изменения в чувствительной сфере чаще были представлены
болевой
гипералгезией
(повышенной
чувствительностью
к
болевому
раздражителю), которая отмечалась у 53,7% пациентов. При этом в целом,
гипералгезия встречалась относительно чаще у пациентов с DN4≥4 - в 60,7%, по
сравнению с 48,7%. Однако достоверного отличая получено не было(р=0,330).
Гипералгезия
подразделялась
на
первичную,
с
наличием
повышенной
чувствительности к боли в области пораженного сустава и вторичную с наличием
повышенной чувствительности в отдаленной от пораженного сустава областях:
голени, а в ряде случаев и бедре. Наиболее частая локализация вторичной
гипералгезии представлена на рисунке 2. Вторичная гипералгезия может быть
расценена в качестве клинического признака ЦС.
22,6%
19,6%
3,2%
Рис.2 Разновидности локализации вторичной гипералгезии.
У части пациентов с ОА отмечалась аллодения(ощущение боли в ответ на
прикосновение кисточкой). При проведении сравнительного анализа среди групп
с ОА достоверного отличия получено не было. У пациентов с DN4≥4 аллодения
отмечалась у 18,8%, а у пациентов с DN4<4 аллодения отмечалась у 19,2%
больных (р=0,957)
5. Сравнительная характеристика пациентов с ОА на основании деления их
по принципу наличия вторичной гипералгезии.
Поскольку
вторичная гипералгезия расценивается в качестве клинического
признака ЦС в основу еще одного деления пациентов на группы было положено
наличие вторичной гипералгезии. В результате этого деления в первую группу
вошло 41,5% пациентов с наличием вторичной гипералгезии и 58,5% пациента с
отсутствием вторичной гипералгезии.
Рис. 3. Представленность вторичной гипералгезии.
При проведении сравнительного анализа среди полученных групп было отмечено
наличие
достоверно
высокого
показателя
невропатического
опросника
PainDETECT 16,2±5,8 у пациентов с наличием вторичной гипералгезии по
сравнению со второй группой пациентов 11,7±6,5(р=0,001). У пациентов с
наличием вторичной гипералгезии отмечалась тенденция к более высокому
значению показателя опросника DN4. Этот показатель составил 3,43±1,7 балла по
сравнению с пациентами без наличия вторичной гипералгезии, чей показатель
составлял 2,7±1,8(р=0,07).
Группу с наличием вторичной гипералгезии достоверно отличали более
интенсивная боль по шкале ВАШ 5,9±1,5 баллов (р=0,013), более высокий
уровень депрессии - 8,9±2,9 (р=0,003), более выраженные нарушения функции
сустава – индекс функциональной активности составил 1184±365 (р=0,009).
Изучение эмоциональной сферы также выявило наличие тенденции к тревоге у
пациентов со вторичной гипералгезией 8,9±2,9 (р=0,082).
Группы не отличались по возрасту, длительности заболевания, ИМТ и качеству
жизни.
Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от наличия и отсутствия
вторичной гипералгезии.
Параметры
Пациенты
вторичной
гипералгезией,
n=33
58,58±5,7
121±89
Возраст, лет
Длительность
заболевания, мес
PainDETECT
DN4
ВАШ, мм
HADs тревога
HADs депрессия
EQ5D
WOMAC, мм
ИМТ
16,2±5,8
3,4±1,7
5,9 ±1,5
9,6±3,5
8,9±2,9
0,42±0,23
1184±365
33±6,9
Проведенный
анализ
гипералгезии
c
со Пациенты
без Р
вторичной
гипералгезии, n=56
58,7±2,3
103±69
0,880
0,279
11,7±6,5
2,7±1,8
4,8±2,3
8,9±2,9
6,9±3,4
0,44±0,26
945±469
34,37±7
0,001
0,07
0,013
0,082
0,003
0,773
0,009
0,392
продемонстрировал
высокими
показателями
наличие
корреляции
невропатических
вторичной
опросников,
интенсивной болью по ВАШ, депрессией и высоким значением индекса WOMAC.
Наличие вторичной гипералгезии не было связано с возрастом, длительностью
заболевания, ИМТ, качеством жизни.
Данные рентгенологического исследования и УЗИ не продемонстрировали
наличие корреляции между степенью выраженностью структурных с наличием
вторичной гипералгезией.
6. Психологическая характеристика пациентов с ОА.
Пациенты с ОА не предъявляли активно жалобы на наличие расстройств в
эмоциональной сфере. Однако при проведении психометрического исследования
выявлена
различная степень выраженности тревоги и депрессии.
У 58%
пациентов с ОА были выявлены тревожные нарушения, причём у 30% из них
тревога была субклинической а у 28% она носила клинически выраженный
характер по тесту HADS. Признаки депрессии при тестировании отмечались у
52%: субклиническая депрессия 28%, клинически выраженная 24%.
При оценке распределения имеющихся расстройств тревоги и депрессии среди
пациентов с DN4>4 и DN4<4 достоверно значимых различий получено не было.
Также проводилось изучение
эмоциональных расстройств среди пациентов с
наличием вторичной гипералгезии и отсутствием вторичной гипералгезии,
результаты которого представлены в таблице 5-6.
Таблица 5. Показатель уровня тревоги у пациентов с наличием и отсутствием вторичной
гипералгезии
Показатель
Тревога отсутствует
Субклиническая выраженная
тревога
Клиническая выраженная тревога
Пациенты со
вторичной
гипералгезией
n=37
29,7%(11)
Пациенты без
вторичной
гипералгезии
n=52
44,2%(23)
Р
0,082
29,7%(11)
30,8%(16)
0,082
40,5%(15)
25%(13)
0,082
Таблица 6. Показатель уровня депрессии у пациентов с наличием и отсутствием вторичной
гипералгезии
Показатель
Пациенты со
вторичной
гипералгезии
n=37
37,8% (14)
депрессия отсутствует
Субклиническая выраженная
депрессия
Клиническая выраженная
депрессия
Пациенты без
вторичной
гипералгезии
n=52
57,7%(30)
Р
<0,05
32,4%(12)
25%(13)
<0,05
29,7%(11)
17,3%(9)
<0,05
На основании полученных данных видно, что у пациентов со вторичной
гипералгезией на много чаще отмечаются тревожные расстройства, а депрессия
встречается достоверно чаще по сравнению с пациентами без вторичной
гипералгезии.
7. Результаты нейрофизиологического исследования у больных ОА и
контрольной группы
Для объективной оценки состояния болевых систем у 46 человек проводилось
нейрофизиологическое исследование: альгометрия (определялись пороги боли,
как в области пораженного сустава, так и в интактной зоне) и был измерен
феномен взвинчивания (wind-up).
Данные
альгометрии
у
всех
продемонстрировали значительное
пациентов
с
ОА
коленного
сустава
достоверное снижение порогов боли на
давление как в точках в области коленного сустава так и в отдаленной от сустава
точке(интактной) по сравнению с группой контроля.
При сравнении порогов боли на давление среди выделенных групп, полученных
как
в
результате
скринингового
невропатического
теста
DN4,
так
и
неврологического исследования в целом достоверных отличий получено не было.
Также исследовался феномен взвинчивания, с оценкой индекса взвинчивания:
интенсивность боли на 10 уколов / на интенсивность боли на 1 укол. По данным
статистической обработки индекс взвинчивания достоверно не отличался в
группах пациентов, выделенных как при помощи невропатического опросника
DN4, так и неврологического исследования, как между собой, так и в сравнении с
контролем. Однако интенсивность боли на первый укол и серию последующих
уколов высоко отличалась у пациентов с ОА по сравнению с контрольной
группой, что свидетельствует о наличии центральной сенситизации болевых
систем.
Рис. 4. Сравнение интенсивности первого и серии последующих уколов у пациентов с DN4≥4 и
DN4<4 и контрольной группой в точке 6, 1.
Нейрофизиологическое
исследование
активность антиноцицептивных систем
продемонстрировало
недостаточную
и признаки ЦС у всех пациентов с
хроническим болевым синдромом при ОА коленных суставов.
В
нашем
исследовании
был
проведен
ROC-анализ
по
определению
чувствительности и специфичности использования порога боли на давление в
отдаленной от пораженного сустава точке V6 для выявления ЦС. Анализ
проводился среди больных ОА коленного сустава (n=46) и здоровой группой
контроля(n=23). При проведения ROC-анализа площадь под кривой составила 0,888. Чувствительность – 70%. Специфичность – 83%. Таким образом,
определение пониженного порога боли на давление в контрольной точке V6
является надежным методом выявления ЦС у больных с ОА коленного сустава.
8. Динамика болевого синдрома на фоне лечения НПВП.
Дополнительно проводилась оценка эффективности купирования болевого
синдрома у 40 пациентов при помощи НПВП(аэртала в виде саше и в таблетках в
дозе 100 мг 2 раза в сутки).
В соответствии с опросником невропатической боли DN4 пациенты были
разделены на две группы DN4≥4 (n=11) и DN4<4(n=28). В каждой группе
проводился анализ динамики интенсивности боли по ВАШ и индекса
функциональной активности WOMAC. На фоне лечения функциональное
состояние пациентов улучшилось и индекс функциональной активности WOMAC
у пациентов с DN4<4 снизился на 31,6%, а у пациентов с DN4≥4 – на
29,9%(р=0,852) по сравнению с показателями до лечения; ВАШ у пациентов с
DN4≥4 снизился на 34%, а у пациентов с DN4<4 – на 50% (р=0,05) по сравнению с
интенсивностью боли до лечения. Таким образом, НПВП достоверно эффективнее
снижали
болевой
синдром
у пациентов с
меньшей
представленностью
дескрипторов НБ.
Проведенное нами исследование наглядно продемонстрировало более низкую
эффективность НПВП у пациентов,
в патогенезе хронического болевого
синдрома у которых ведущую роль играют центральные механизмы. Эти данные
дают нам право рекомендовать для группы пациентов с наличием признаков ЦС
препараты, направленные на коррекцию биохимических и нейропластических
процессов, лежащих в основе возникновения данного типа боли.
Заключение.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что хроническая боль при ОА
коленного сустава - это результат комплексного взаимодействия различных
механизмов. Наряду с дегенеративными и воспалительными изменениями в
суставе и окружающих тканях у пациентов с ОА выявляются клинические и
нейрофизиологические признаки ЦС.
Она развивается под влиянием длительной афферентной болевой импульсации,
обусловленной воспалением тканей;
сами сенситизированные центральные
болевые нейроны, в результате дисмодуляции становятся источником болевых
ощущений, имеющих невропатические черты. Универсальным механизмом
поддерживающим боль в хроническом состоянии при ОА является ЦС,
характеризуется
отсутствием
неврологического
дефицита
и
она
отсутствием
корреляций интенсивности боли со структурными изменениями в суставе.
Клиническим проявлением ЦС при ОА является наличие невропатической боли
по скрининговым опросникам DN4 (37%) и PainDETECT. Помимо сенсорных
невропатических феноменов клиническим признаком ЦС является также
увеличение области с отдаленной болью - вторичная гипералгезия, которая была
выявлена у 41% пациентов с ОА.
При проведении нами сравнительного анализа среди пациентов,
имевших
вторичную гипералгезию и не имевших ее было отмечено наличие высокой
корреляции вторичной гипералгезии как с нейропатическим опросником
PainDETECT, так и с опросником DN4.
Применяемая нами альгометрия выявила значительное снижение ПБ как в
области коленного сустава, так и отдаленной точке у всех больных
ОА(генерализации
гиперестезии).
Это
свидетельствует
о
недостаточной
активности АНС и роли ЦС в поддержании боли в хроническом состоянии.
Проведенный ROC- анализ ПБ в контрольной (интактной) точке у больных ОА
коленного сустава (n=46)
и
группе
контроля(n=23) продемонстрировал
надежность метода для выявления ЦС у больных с ОА коленного сустава.
Наличие ЦС подтверждается проведенным нами исследованием феномена
взвинчивания у пациентов с ОА.
Нейрофизиологическое исследование
позволило выявить признаки ЦС и
недостаточности АНС у всех пациентов с хроническим болевым синдромом при
ОА коленных суставов, что свидетельствует об универсальном центральном
механизме, направленном на поддержание боли в хроническом состоянии.
Как видно из результатов нашей работы в формировании хронической боли у
пациентов с ОА наряду с ноцицептивными механизмами принимает участие и
ЦС,
связанная
с
нейробиохимическом
перестройками
уровне.
У
болевой-противоболевой
ряда
пациентов
механизм
системы
ЦС
на
играет
главенствующую роль в патогенезе хронического болевого синдрома, что
приводит к появлению большого числа дескрипторов НБ и вторичной
гипералгезии.
Психометрическое исследование больных ОА выявило наличие тревоги и
депрессии
различной
степени
выраженности,
которые
наблюдались
практически одинаково часто как у пациентов с «усиленной» ЦС по опроснику
DN4, так и без неё. В связи с этим, можно полагать, что
аффективные
нарушения,
выявляемые
у
большинства
пациентов
имели
значение
в
формировании механизма ЦС, а не в усилении её у отдельных пациентов.
У пациентов с наличием зон вторичной гипералгезии депрессия наблюдалась
достоверно чаще, по сравнению с пациентами с отсутствием вторичной
гипералгезии, что может свидетельствовать о существенном влиянии депрессии
на механизмы формирования ЦС при ОА.
ЦС коррелирует с более высокой интенсивностью боли по ВАШ, низким КЖ и
функциональной активностью, а также что особенно практически важно с
меньшей терапевтической эффективностью НПВП.
Ведущее значение механизма
ЦС в поддержании хронического болевого
синдрома у наших пациентов может отчасти объяснить недостаточный контроль
боли у ряда пациентов с ОА на фоне применения обезболивающих и
противовоспалительных препаратов, что было продемонстрировано в нашей
работе.
Выводы
1.
Патогенетические
механизмы
хронического
болевого
синдрома
у
пациентов с ОА носят смешанный характер и включают ноцицептивный
механизм и ЦС. У 40% пациентов с ОА коленных суставов ЦС играет ведущее
значение
и
клинически
представлена
наличием
большого
числа
невропатических дискрипторов (DN4>4) и вторичной гипералгезией.
2.
ЦС
при ОА коррелирует с интенсивностью боли по ВАШ, снижением
функциональной активности по индексу WOMAC. Признаки ЦС не зависели от
возраста, длительности заболевания и ИМТ.
3. Выраженность ЦС при ОА коленных суставов не зависела от степени и
характера изменений в суставе.
4. «Усиленная» ЦС сопровождается более частыми ощущениями покалывания,
пощипывания, ударов тока, чувством онемения, зуда, а также аллоденией.
5. Наличие тревоги и депрессии различной степени выраженности обнаружено у
большинства пациентов с ОА. Выраженность депрессии коррелировала с
наличием ЦС.
6. Наличие ЦС подтверждается повышенной
болевой чувствительностью на
единичный укол и их серию, как в области поражённого сустава, так и в
отдалённой точке у
пациентов с ОА коленных суставов по сравнению с
контрольной группой.
7. У больных с ОА коленных суставов выявлено значительное снижение порогов
боли на давление, как в области сустава, так и отдаленной точке по сравнению с
контрольной группой, что является нейрофизиологическим коррелятом ЦС.
8. Эффективность НПВП
при ОА была достоверно менее выражена у тех
пациентов, где механизм ЦС играл ведущую роль в патогенезе хронического
болевого синдрома.
Практические рекомендации.
1. Вторичная
гипералгезия,
так
и
шкалы
невропатической
боли
могут
использоваться врачом ревматологом в повседневной практике и служить
ориентиром для определения ЦС. Для этого возможно применять как
опросники НБ, например DN4, так и исследовать с помощью простой иглы
наличие вторичной гипералгезии.
2. Проведенное нами исследование, продемонстрировало наличие наряду с
ноцицептивным механизмом, также ЦС, имеющей ведущее значение у ряда
пациентов, что является научным обоснованием для проведения комплексной
терапии пациентам с ОА, нацеленной на оба механизма хронической боли.
Следовательно, в рациональную терапию ОА помимо НПВП, следует также
включать
препараты
антиконвульсанты.
центрального
действия
–
антидепрессанты
и
Список публикаций:
1.
Туровская Е.Ф, Алексеева Л.И., Филатова Е.Г. «Дисфункциональные
механизмы хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом.»
«Лечение заболеваний нервной системы». 2013. - № 1 (11). С.21-28.
2.
Туровская Е.Ф, Алексеева Л.И., Филатова Е.Г. «Неврогенные механизмы в
патогенезе хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом
коленного сустава». Российский Журнал Боли. 1(36) - 2013.- С.45-46
3.
Туровская
Е.Ф,
Алексеева
Л.И.,
Филатова
Е.Г.
«Современные
представления о патогенетических механизмах боли при остеоартрозе».
Научно-практическая ревматология. №4 (52). – 2014 - С.438-444
4.
Туровская Е.Ф, Алексеева Л.И., Филатова Е.Г. Механизмы хронической
боли
при
оостеоартрозе
коленного
сустава.
Научно-практическая
ревматология. №5 (52).– 2014 – С.526-529
5.
Филатова Е.С, Туровская Е.Ф., Алексеева Л.И, Эрдес Ш.Ф., Насонов Е.Л.,
Нейрогенные
механизмы
хронической
суставной
боли.
Журнал
неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. № 12– 2013- С 45-49.
6.
Филатова Е.С, Туровская Е.Ф., Алексеева Л.И, Эрдес Ш.Ф., Филатова
Е.Г., Анализ патогенетических механизмов хронической боли у больных
ревматоидным артритом и остеоартрозом коленных суставов.
практическая ревматология № 6 – 2014.– С.624-630.
Список сокращений
ОА – остеоартроз
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
НБ – невропатическая боль
ЦС – центральная сенситизация
ВАШ – визуально аналоговая шкала
Научно-
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
9
Размер файла
702 Кб
Теги
0c4fd74310, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа