close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0C4FDA4010

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Машковский Евгений Владимирович
ВЛИЯНИЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА НА ТЕЧЕНИЕ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ
ПОТЕНЦИАЛ У ВЕТЕРАНОВ СПОРТА.
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
14.01.05 – Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2015
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава
России
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Евгений Евгеньевич
доктор медицинских наук, профессор Богова Ольга Таймуразовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
Гендлин Геннадий Ефимович
профессор,
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский
университет им Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра госпитальной
терапии №2 лечебного факультета.
доктор медицинских наук,
Макарова Ирина Николаевна
профессор,
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного
образования Минздрава России, кафедра физической терапии, спортивной
медицины и медицинской реабилитации.
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.
Защита состоится «___»____________2015 года в ________часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.07 на базе ГБОУ ВПО
Российский национальный исследовательский медицинский университет им.
Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте
http://rsmu.ru/ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «___»____________2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Виктория Валерьевна Полунина
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
В Российской Федерации (PФ)
несмотря
на
проводимые
профилактические программы (Оганов Р.Г., 2012), ишемическая болезнь
сердца (ИБС) занимает 1 место в структуре смертности и заболеваемости,
имеет высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти
(Шальнова С.А, 2012; Шувалова Н.В., 2013; Lloyd-Jones D., 2010).
Среди пациентов с ИБС растёт количество лиц со спортивным
анамнезом, т.к. пик развития массового спорта в СССР пришёлся на 60-70-е
гг. ХХ века, когда этим пациентам было от 7 до 27 лет (Большая Советская
энциклопедия, 1977). В последние годы произошло увеличение количества
лиц, занимающихся спортом в РФ. Занятия физической культурой и спортом
вновь становятся популярным и престижным занятием, частью образа жизни
современного человека (Агапцов С.А, 2013).
Регулярная многолетняя значительная физическая нагрузка, в том
числе занятия спортом, оказывают выраженное влияние на сердечнососудистую систему, особенно у спортсменов высокого класса и лиц,
имеющих длительный стаж занятий спортом (Меерсон Ф.З., 1988; Pavlik G.,
2010, 2013). Однако оценка состояния сердца спортсмена часто
противоречива. В некоторых работах изменения, происходящие в сердце,
рассматриваются как патологические (Орджоникидзе З.Г., 2007; Павлов В.И.,
2008), в других – как всегда физиологические (Орджоникидзе З.Г., 2008;
Смоленский А.В., 2012).
Морфофункциональные
показатели
сердечной
деятельности
спортсмена отличаются от таковых у человека, не занимающегося спортом,
следовательно, для определения нормы и выявления патологических
изменений необходимо применять специальные критерии (Национальные
рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечнососудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу, 2011).
Можно предположить, что эхокардиографические критерии у ветеранов
спорта с ИБС будут отличаться от таковых у лиц без спортивного анамнеза,
т.к. заболевание у первых развивается на изменённом в результате
регулярных физических нагрузок сердце (Шархаг Ю., 2013). Наиболее полно
процессы ремоделирования миокарда изучены при хронической сердечной
3
недостаточности и инфаркте миокарда (ИМ) (Арипов М.А., 2002; Белов
Ю.В., 2002). В то же время особенности структурно-геометрической
перестройки ЛЖ при стабильной стенокардии определены недостаточно, не
до конца установлена взаимосвязь процессов ремоделирования ЛЖ с
тяжестью клинического течения ИБС (Закирова А.Н., 2009).
Многочисленными авторами отмечена недостаточность полноты
имеющейся информации о конкретных причинно-следственных отношениях
между степенью предшествующей физической активности, клиническим
течением и исходами ИБС. Также, несмотря на то, что это могло бы
способствовать
оптимизации
реабилитационных
программ,
диагностики
недостаточно
и
выбору
лечебноизучена
особенность
клинических проявлений ИБС и методы определения реабилитационного
потенциала у ветеранов спорта, так как выборка таких пациентов
представляет определённую сложность (Белов Ю.В., 2002; Васюк Ю.А.,
2003; Brilla C.G., 2000).
В связи с этим, нами проведено исследование, где изучалось
клиническое течение ИБС, стенокардии II-III ФК, возникающее при этом
ишемическое ремоделирование ЛЖ, а также особенности реабилитационного
потенциала у пациентов со спортивным анамнезом и не занимавшихся ранее
спортом.
Цель работы – оценка влияния спортивного анамнеза на течение
ИБС, стенокардии II-III ФК, эхокардиографические (ЭхоКГ) характеристики
и эффективность комплексной терапии, с определением его роли в
формировании программ реабилитации.
Задачи исследования:
1.
Изучить особенности клинического течения ИБС стенокардии II-
III ФК, а также данные ЭхоКГ, у ветеранов спорта до начала комплексной
реабилитации.
2.
Изучить
влияние
комплексной
схемы
реабилитации
на
клиническое течение ИБС, стенокардии II-III ФК у пациентов в зависимости
от наличия спортивного анамнеза.
3. Изучить влияние комплексной схемы реабилитации на
ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ИБС,
стенокардией II-III ФК в зависимости от наличия спортивного анамнеза.
4
4.
Определить
роль
спортивного
анамнеза
в
формировании
реабилитационного потенциала.
5. Оценить особенности сбора и учёта спортивного анамнеза
врачами при реабилитации пациентов с ИБС, стенокардией II-III ФК.
Определение минимального размера выборки, необходимого для
проведения статистически достоверного исследования.
На основании проведенного пилотного исследования и изучения данных
литературы был определен минимальный размер выборки для проведения
исследования по выявлению различий прироста толерантности в 10 Ватт на
5%-ом уровне значимости с 90% мощностью, принимая стандартное
отклонение равным 11,7 Ватт. Установлено, что минимальное достаточное
количество наблюдений в экспериментальной и контрольной группах
должно составлять 29 пациентов (всего 58 пациентов).
Научная новизна.
Впервые сопоставлена
клиническая
эффективность
применения
комплексной схемы реабилитации пациентов с ИБС, стенокардией II-III ФК
со спортивным стажем и без.
Изучены эхоКГ особенности геометрии миокарда у пациентов с ИБС
(гипертрофия ЛЖ, толщина стенок ЛЖ, сократительная и диастолическая
функции ЛЖ), стенокардией II-III ФК бывших спортсменов высокой
квалификации.
Предложен способ оценки эффективности физической реабилитации
пациентов-ветеранов спорта с ИБС (заявление о выдаче патента РФ на
изобретение №2015121339 от 05.06.2015)
Впервые
определена
прогностическая
роль
предшествующего
спортивного анамнеза на результаты лечения и реабилитационный потенциал
пациентов с ИБС, стенокардией II-III ФК.
Разработана методика определения реабилитационного потенциала у
пациентов-ветеранов спорта с ИБС (заявление о выдаче патента РФ на
изобретение №2015121340 от 05.06.2015).
Впервые изучено отношение врачей к наличию спортивного анамнеза у
пациента.
Впервые обоснована необходимость учета спортивного анамнеза при
составлении индивидуальных программ реабилитации.
5
Практическая значимость.
Показано, что для персонифицированного подхода в выборе программ
лечения и реабилитации необходимо учитывать факт наличия спортивного
стажа при сборе анамнеза у пациентов.
Установлено, что пациенты с ИБС со спортивным анамнезом имеют
более высокий реабилитационный потенциал.
Даны рекомендации врачам по расчету ожидаемого прироста
толерантности к физической нагрузке и оценке эффективности
реабилитационных программ при работе с пациентами-ветеранами спорта с
ИБС, стенокардией II-III ФК.
Показано, что наличие спортивного анамнеза позволяет предположить
возможность более раннего начала и
последующей физической реабилитации.
интенсификации
программы
Положения, выносимые на защиту.
1. Клиническая картина и данные эхоКГ исследований при ИБС,
стенокардии II-III ФК у ветеранов спорта до начала комплексной
реабилитации достоверно не отличаются от аналогичных данных у
пациентов без спортивного анамнеза.
2. Комплексная схема реабилитации ИБС, стенокардии II-III ФК у
пациентов со спортивным анамнезом более эффективна, заболевание
протекает с меньшим количеством осложнений по сравнению с
пациентами без спортивного анамнеза, при этом отмечается более
выраженная
положительная
динамика
в
клиническом
состоянии
пациента.
3. Факт
предшествующих
занятий
спортом
является
маркёром
положительного прогноза при реабилитации, а также свидетельствует о
наличии большего реабилитационного потенциала по сравнению с
пациентами без спортивного анамнеза.
Внедрение результатов исследования.
Методические
и
тактические
подходы,
созданные
на
основе
диссертационной работы, внедрены в клиническую практику в УКБ№ 3
Клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; АНО
«Клиника Спортивной Медицины» на базе ОАО «ОК «Лужники»; ООО
«Международный центр охраны здоровья».
6
Результаты диссертационной работы используются на кафедре
спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедре геронтологии и
медико-социальной экспертизы ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Апробация работы.
и
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены
обсуждены на международной научно-практической конференции
«Физическая культура и здоровье. Молодёжная наука и инновации», Тула,
2012; Всероссийской конференции «Современные геронтологические
технологии: патология обмена веществ и опорно-двигательного аппарата»,
Пермь, 28-29 ноября 2012 г.; научной конференции III Всероссийского
конгресса с международным участием «Медицина для спорта – 2013»,
Москва, 9-10 апреля 2013 г.; научно-практической конференции с
международным участием «Реабилитация и профилактика – 2013», Москва,
26-27 сентября 2013 г.; IV Всероссийском конгрессе с международным
участием «Медицина для спорта – 2014», Казань, 22-23 мая 2014 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ. Основное
содержание диссертации отражено в 6 статьях в ведущих рецензируемых
научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и
науки РФ. По результатам работы поданы 2 заявления о выдаче патентов РФ
на изобретение (№2015121339 от 05.06.2015, №2015121340 от 05.06.2015).
Объём и структура работы.
Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций, приложения (анкета) и списка
использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 140
страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы
41 таблицей и 18 рисунками. Список литературы включает 191 источник (в
том числе 136 работ отечественных и 55 - иностранных источников).
Материалы и методы исследования.
В
настоящей
работе
обобщены
результаты
обследования
и
комплексной реабилитации 64 больных в возрасте от 55 до 70 лет (средний
возраст 62±5,3 лет) с ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК (МКБ-10
I20.8).
7
Диагноз устанавливали на основании предъявляемых жалоб, данных
анамнеза, результатов физикального обследования, данных лабораторных
исследований,
электрокардиографии,
3-канального
суточного
мониторирования ЭКГ по Холтеру, эхокардиографии, тредмил тестирования
по протоколу MOD Bruce. Для клинической классификации болей в груди
применяли рекомендации Американской коллегии кардиологов и
Американской ассоциации сердца, для определения функционального класса
стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности
использовались рекомендации Канадской ассоциации кардиологов и НьюЙоркская классификация функционального
хронической сердечной недостаточностью.
состояния
больных
с
В анализ не включали больных с острым коронарным синдромом,
перенесённым в прошлом инфарктом миокарда, артериальной гипертензией
III степени, ХСН IV ФК, пороками сердца, после операции аортокоронарного
шунтирования, инсулинозависимым сахарным диабетом, сложными
нарушениями ритма сердца, тяжёлыми заболеваниями печени, почек, лёгких,
крови, с острыми респираторными заболеваниями и другими
воспалительными процессами, требующими коррекции.
Пациенты обеих групп находились под наблюдением в течение 6
месяцев с момента начала комплексной реабилитации. До этого они
эпизодически посещали районные поликлиники и другие лечебные
учреждения.
Группы исследуемых пациентов были сформированы на основании
факта наличия предшествующего спортивного анамнеза. В I группу были
отобраны 32 пациента, занимавшиеся в прошлом спортом и имеющие
спортивное звание кандидат в мастера спорта и выше. Распределение по
видам спорта было следующим: конькобежный спорт – 13 чел., лыжные
гонки – 8 чел., лёгкая атлетика – 11 чел. Во II группу были отобраны 32
пациента, ранее не занимавшиеся спортом. Исследуемые группы были
сопоставимы по длительности и тяжести течения стенокардии напряжения IIIII ФК и по наличию у пациентов хронической сердечной недостаточности
(ХСН). У 64 (100%) пациентов были сопутствующие заболевания. Характер
и выраженность сопутствующих заболеваний и факторов риска развития и
прогрессирования ИБС не имели существенных различий.
8
При проведении эхоКГ исследования измеряли линейные показатели:
конечный диастолический размер (КДР, см) и конечный систолический
размер (КСР, см), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см),
толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ, см); и объёмные
показатели: конечный диастолический объем (КДО, мл) и конечный
систолический объем (КСО, мл), индексированный конечный систолический
объём (КСОИ, мл/м2) и индексированный конечный диастолический объём
(КДОИ, мл/м2), а также фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ, массу миокарда
левого желудочка (ММ ЛЖ, г) и индекс массы миокарда левого желудочка
(ИММ ЛЖ, г/м2). Для характеристики диастолической функции была
использована Доплер эхокардиография. Оценивались следующие показатели:
максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения (пик Е),
максимальная скорость кровотока в систолу предсердия (пик А), их
отношение (Е/А).
Для определения степени толерантности пациентов к физической
нагрузке в начале исследования, через 3 и 6 месяцев проводимой
комплексной реабилитации проведено тредмил тестирование по протоколу
МОД Bruce.
Программа
комплексной
реабилитации
состояла
из
общегигиенического, двигательного и фармакологического сегментов.
Проводилась комплексная коррекция образа жизни пациента,
максимально благоприятно влияющая на течение заболевания. Это включало
в себя исключение факторов риска развитие ИБС, таких как курение и
злоупотребление алкоголем, коррекцию пищевого режима с назначением
специальной диеты, коррекцию психоэмоционального статуса (посещение
индивидуальных и групповых занятий с психологом).
Программа двигательной реабилитации разрабатывалась на основании
существующих рекомендаций (Макарова И.Н.; Аронов Д.М. и соавт.) и
включала в себя:
- занятия лечебной гимнастикой (не менее 3 раз в неделю на
протяжении 30 минут), которые включали в себя изотонические упражнения,
упражнения с сопротивлением и изометрическим напряжением ослабленных
мышц, упражнения с расслаблением, постизометрическая релаксация
напряжённых мышц;
9
- дыхательные упражнения с удлинённым выдохом через нос или
через рот, упражнения с сопротивлением на аппарате Threshold PEP (Philips)
при наличии ХСН, а также с углублением вдоха и выдоха – при её
отсутствии;
- ежедневная ходьба на свежем воздухе в течение 30-40 минут
(допустимая максимальная ЧСС при нагрузке рассчитывалась как 50-60%
максимального возрастного резерва пульса).
Схемы лечения стенокардии подбирались индивидуально, на основе
существующих Российских и Европейских рекомендаций по лечению
пациентов со стабильной стенокардией, с учётом эффективности разовой и
суточной дозы, возможностью развития побочных эффектов препаратов,
толерантности, синдрома отмены. Осуществлялся динамический контроль за
эффективностью и безопасностью лечения. При необходимости проводилась
отмена или замена препарата либо корректировка дозы. Больные обеих групп
получали схожую медикаментозную терапию. Базисная терапия включала
следующие группы препаратов: антиагреганты; статины; β-адреноблокаторы;
пациентам с ХСН и/или АГ 1-2 степени были также назначены ингибитор
АПФ в сочетании с миокардиальным цитопротектором триметазидином.
Также при необходимости к терапии добавляли антагонисты кальция и
нитраты.
Проведено анкетирование врачей на предмет выявления, оценки и
интерпретации ими спортивного анамнеза у пациентов с ИБС. В опросе
приняли участие 32 врача различных специальностей. Опрос проводили
среди врачей отделений городских клинических больниц, врачебнофизкультурных диспансеров,
поликлиник, спортивных клиник, клиник
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Всероссийского научно-методического
геронтологического центра.
В анкету были включены следующие вопросы:
1. При сборе анамнеза спрашиваете ли Вы у пациента, занимается ли
он спортом в настоящее время?
2. При сборе анамнеза спрашиваете ли Вы у пациента, занимался ли он
спортом ранее?
10
3. Если пациент занимается спортом в настоящее время, выясняете ли
Вы продолжительность занятий и/или уровень спортивного мастерства
(общий спортивный стаж)?
4. Если пациент занимался ранее спортом, выясняете ли Вы
продолжительность занятий и/или уровень спортивного мастерства (общий
спортивный стаж)?
5. Учитываете ли Вы факт наличия у пациента спортивного анамнеза в
составлении индивидуальной программы лечения и реабилитации?
Статистическая обработка данных.
Статистическая обработка данных произведена с помощью программы SPSS
Statistics 20.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки
получено нормальное распределение признаков, то были использованы
методы параметрической статистики: для проверки гипотез о значимости
различий применён критерий Стьюдента, при достоверном уровне
вероятности различий p<0,05. Для проверки связи между показателями
выборки и расчёта формулы реабилитационного потенциала применен
регрессионный анализ.
Результаты исследования.
Клиническое течение ИБС, стенокардии II-III ФК в исследуемых
группах в период реализации программы комплексной реабилитации.
У пациентов I группы было меньшее количество госпитализаций –
3,1%, по сравнению со II группой без спортивного анамнеза – 9,4%. В группе
I не было случаев развития ИМ, в то время как 2 пациента (6,3%) в группе II
были госпитализированы с острым крупноочаговым ИМ. Летальных исходов
за время исследования в обеих группах не было.
Степень выраженности хронической сердечной недостаточности и
параметры артериального давления в исследуемых группах до и после
проведения комплексной реабилитации
Анализ течения ХСН у пациентов на начальном этапе показал, что
клиника ХСН в исследуемых группах практически не отличалась. В то же
время, через 6 месяцев реабилитации не имели признаков ХСН 56,3%
пациентов I группы, и 43,7% пациентов II группы; в I группе пациенты с
ХСН II ФК отсутствовали, во II группе ХСН II ФК была выявлена у 9,4%
пациентов (табл.1).
11
Таблица 1.
Динамика развития ХСН у пациентов до начала комплексной 6-месячной
реабилитации и по её окончании
Группа I
Группа II
ХСН
до реабилитации
через 6
месяцев
Р
до реабилитации
через 6
месяцев
Р
Не имели
14 (43,7%)
18 (56,3%)
>0,05
13 (40,6%)
14 (43,7%)
>0,05
I ФК ХСН
13 (40,6%)
14 (43,7%)
>0,05
14 (43,7%)
15 (46,9%)
>0,05
II ФК ХСН
5 (15,6%)
0 (0%)
<0,05
5 (15,6%)
3 (9,4%)
>0,05
Всего
32 (100 %)
32 (100 %)
Результаты мониторинга и контроля уровня АД показали следующее. В
начале исследования количество пациентов с нормальным уровнем АД в
обеих группах было одинаковое – 13 (40,6%). Количество пациентов с АГ 1-2
степени – 19 (59,4%). На фоне реабилитации в обеих исследуемых группах
было отмечено снижение показателей артериального давления. В группе I
количество пациентов с нормальным АД увеличилось до 27 (84,4%),
количество больных с АГ 1-2 степени снизилось до 5 (15,6%). В группе II
аналогичные показатели составили 26 (81,3%) и 6 (18,7%) соответственно.
Динамика снижения уровня артериального давления свидетельствует о
лучшем влиянии комплексной реабилитации на пациентов со спортивным
анамнезом.
Динамика изменения факторов риска в исследуемых группах до и после
комплексной реабилитации.
Всем пациентам был рекомендован отказ от курения. Однако бросили
курить лишь 1 пациент в группе I и 2 пациента в группе II. Динамика
снижения количества пациентов с ожирением 1-2 степени в группе I
составила 6,2%, а в группе II – 9,4%, однако, общее количество пациентов с
нормальной массой тела
в группе I через 6 месяцев комплексной
реабилитации было больше.
12
Результаты тредмил тестирования в исследуемых группах до и после
комплексной реабилитации.
Результаты проведенного по протоколу MOD BRUCE тредмил
тестирования показали, что в начале исследования группы были практически
идентичны по количеству пациентов с различной степенью толерантности к
физической нагрузке, а через 6 месяцев повышение толерантности к
физической нагрузке в группе пациентов со спортивным анамнезом было
более выраженным (табл. 2).
Таблица 2.
Толерантность к физической нагрузке по результатам тредмил тестирования
в исследуемых группах в конце 6-месячной комплексной реабилитации
Толерантность
к физической
нагрузке
Группа I
Группа II
до
реабилитации
через 6
месяцев
Р
до
реабилитации
через 6
месяцев
Р
Высокая:
100 Вт и выше
18 (56,2%)
25 (78,1%)
>0,05
17 (53,1%)
20 (62,5%)
>0,05
Средняя:
75-99 Вт
11 (34,4%)
7 (21,9%)
>0,05
11 (34,4%)
11 (34,4%)
>0,05
Низкая:
50-74 Вт
3 (9,4%)
0 (0%)
>0,05
4 (12,5%)
1 (3,1%)
>0,05
Всего
32 (100 %)
32 (100 %)
Средний прирост толерантности в группе пациентов без спортивного
анамнеза составил 14±2,5 Вт, в то время как у пациентов-ветеранов спорта
данный показатель составил 23±8,6 Вт.
Расчет реабилитационного потенциала у пациентов-ветеранов спорта
со стенокардией II-III ФК.
С целью расчёта реабилитационного потенциала пациентов обеих
групп был проведен регрессионный анализ трёх параметров (возраст
пациента, срок ИБС, толерантность к физической нагрузке в начале
исследования) с приростом результатов тредмил-тестирования. У пациентовветеранов спорта в анализ были включены четыре дополнительных
параметра:
возраст
начала
спортивной
карьеры,
продолжительность
13
спортивной карьеры и время прошедшее после окончания спортивной
карьеры.
Как показали полученные данные, у пациентов, не занимавшихся ранее
спортом, выявить в исходном обследовании реабилитационный потенциал, в
частности, спрогнозировать степень повышения толерантности к физической
нагрузке
на
основании
анализируемого
комплекса
параметров
не
представляется возможным.
В то же время, у пациентов, ранее занимавшихся спортом, выявлена
взаимосвязь между продолжительностью занятий спортом в прошлом и
приростом
толерантности
к
физической
нагрузке
при
проведении
комплексной реабилитации. При продолжительности регулярных занятий
спортом более 10 лет у пациентов со стенокардией II-III ФК будет
наблюдаться более высокий прирост толерантности к физической нагрузке
по сравнению с пациентами, не занимавшимися ранее спортом (рис. 1).
Рис. 1. Прирост толерантности к физической нагрузки в группе I в
зависимости от продолжительности спортивной карьеры.
14
На основании полученных данных была разработана формула для
определения ожидаемого через 6 месяцев прироста толерантности к
физической нагрузке при реабилитации пациентов-ветеранов спорта со
стенокардией II-III ФК. Предложенная формула позволяет определить
ожидаемый прирост толерантности к физической нагрузке и использовать
его
в
качестве
ориентира
при
проведении
программ
физической
реабилитации у пациентов с ИБС. Скорректированный коэффициент
детерминации adjusted R-squared равен 0,849 (рис. 2).
ПТ (Вт) = 11 х ПСК – 0.8 х ВПО – 0.3 х ПК2 – 44,742
ПТ – прирост толерантности (Вт)
ПСК – продолжительность спортивной карьеры (лет)
ВПО – время после окончания спортивной карьеры (лет)
Рис. 2. Определение ожидаемого прироста толерантности к физической
нагрузки через 6 месяцев реабилитации у пациентов – ветеранов спорта со
стенокардией II-III ФК.
Однако, учитывая, что для практического применения в клинической
практике данная формула не совсем удобна, нами была разработана вторая
модель,
которая
также
позволяет
рассчитать
ожидаемый
прирост
15
толерантности к физической нагрузке. Скорректированный коэффициент
детерминации adjusted R-squared равен 0,781 (рис. 3).
ПТ (Вт) = 3 х ПСК – 0.5 х ВПО
ПТ – прирост толерантности (Вт)
ПСК – продолжительность спортивной карьеры (лет)
ВПО – время после окончания спортивной карьеры (лет)
Рис. 3. Определение ожидаемого прироста толерантности к физической
нагрузки через 6 месяцев реабилитации у пациентов-ветеранов спорта со
стенокардией II-III ФК.
Таким образом, анализ особенностей клинического течения ИБС,
стенокардии II-III ФК в исследуемых группах по числу госпитализаций,
случаев развития ИМ, динамике выраженности хронической сердечной
недостаточности, динамике снижения уровня артериального давления
свидетельствует о преимуществе разработанной комплексной программы
лечения и реабилитации у пациентов со спортивным анамнезом, что
свидетельствует об их более высоком реабилитационном потенциале.
Полученные в результате статистического анализа данные позволяют
сделать вывод о том, что пациенты со спортивным анамнезом (10 лет и
более) вне зависимости от времени, прошедшего с момента окончания
16
спортивной карьеры, длительности ИБС, стенокардии II-III ФК и исходного
уровня толерантности к физической нагрузке имеют более высокий
реабилитационный потенциал по сравнению с пациентами, не
занимавшимися ранее спортом.
Анализ степени реализации
трех
компонентов
комплексной
реабилитации в исследуемых группах показал, что подобные изменения
вероятно обусловлены в значительной мере большей самодисциплиной и
корректностью
выполнения
бывшими
спортсменами
программы
двигательной реабилитации, а также определенными, не подвергающимися
полному регрессу адаптационными изменениями в сердечно-сосудистой
системе в результате длительных регулярных занятий спортом, которые
проявляют себя только на фоне возобновившегося повышения уровня
двигательной активности.
Результаты исследования ЭхоКГ параметров и анализ динамики их
выраженности.
Группы пациентов были сопоставимы по исходным значениям размеров
ЛЖ (КДР, КСР ТМЖП, ТЗС); индексированных объёмов ЛЖ (КДОИ и
КСОИ); параметрам диастолической функции (пик Е, пик А); показателю
миокардиального стресса (МКС); а также параметрам ФВ и ИММ ЛЖ.
Таблица 3.
Эхо-КГ параметры пациентов до начала комплексной реабилитации
ЭхоКГ-параметр
КДР ЛЖ, см
КСР ЛЖ, см
КДОИ ЛЖ, мл/м²
КСОИ ЛЖ, мл/м²
ТМЖП, см
ТЗС ЛЖ, см
ФВ ЛЖ, %
ИММ ЛЖ, г/м²
Пик Е, м/с
Пик А, м/с
МКС, дин/см²
Группа I
5,51±0,2
3,87±0,05
84,3±2,8
39,0±3,1
1,09±0,05
1,01±0,03
52,0±0,8
148,4±8,1
0,40±0,01
0,52±0,01
168,6±6,95
Группа II
5,59±0,11
3,88±0,1
82,6±3,3
34,3±1,7
1,09±0,04
0,96±0,03
51,3±1,1
145,1±6,8
0,41±0,01
0,58±0,01
157,2±7,4
р
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
17
Достоверные различия обнаруживал только параметр Е/А. У пациентов
обеих исследуемых групп был выявлен эксцентрический тип гипертрофии
миокарда (ИММ ЛЖ > N, ОТС < 0,45) (табл. 3).
Таблица 4.
Эхо-КГ параметры пациентов через 6 месяцев комплексной реабилитации
ЭхоКГ-параметр
КДР ЛЖ, см
КСР ЛЖ, см
КДОИ ЛЖ, мл/м²
КСОИ ЛЖ, мл/м²
ТМЖП, см
ТЗС ЛЖ, см
ФВ ЛЖ, %
ИММ ЛЖ, г/м²
Пик Е, м/с
Пик А, м/с
МКС, дин/см²
Группа I
Группа II
р
5,04±0,1
3,46±0,04
72,1±2,5
32,2±2,0
1,02±0,04
0,94±0,03
58,4±1,2
128,5±5,5
0,56±0,02
0,56±0,01
145,4±8,2
5,26±0,08
3,62±0,05
76,1±2,6
36,0±1,1
0,96±0,03
0,92±0,03
57,6±0,7
121,2±3,4
0,51±0,01
0,60±0,01
148,8±6,5
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
>0,05
Динамика эхоКГ-параметра, %
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
КДР
ЛЖ
Группа I
-8,53
Группа II
-5,9
КСР
ЛЖ
КДОИ КСОИ
ТМЖ
П
ТЗС
ЛЖ
-10,59 -14,47 -17,44
-6,42
-6,93
40
-11,93
-4,17
24,39
-6,7
-7,86
4,96
Е/А
МКС
ФВ
ЛЖ
ИММ
ЛЖ
7,69
27,5
-13,76
6,4
-13,41
3,44
19,7
-5,34
6,3
-16,47
Пик Е Пик А
Рис. 3. Сравнение динамики изменений ЭхоКГ-параметров в исследуемых
группах через 6 месяцев после начала комплексной реабилитации
18
При
сравнении
выраженности
динамики
показателей
ЭхоКГ
в
исследуемых группах через 6 месяцев после начала лечения наименьшие
линейные и объёмные показатели у обследованных больных ишемической
болезнью сердца, стенокардией II-III ФК выявлены в группе I – у пациентов
со спортивным анамнезом.
В данной группе достоверные различия, свидетельствующие о более
выраженном улучшении диастолической функции левого желудочка, были
выявлены в четырех параметрах: КСР ЛЖ, пик Е, пик А, Е/А (табл. 4, рис.3).
Результаты анкетирования врачей на предмет выявления, оценки и
интерпретации ими спортивного анамнеза у пациентов с ишемической
болезнью сердца.
Только 59% опрошенных врачей выясняют факт занятия пациентом
спортом в настоящее время, и 13% уточняют факт наличия спортивного
анамнеза в прошлом, что говорит о низком внимании специалистов к
данному факту. В основном положительные ответы на вопросы анкеты
получены среди специалистов, работающих во врачебно-физкультурных
диспансерах, в то время как специалисты других лечебных учреждений
(городских клинических больниц, университетских клиник, поликлиник)
реже или не выясняют факт наличия у пациента спортивного анамнеза и не
учитывают его при составлении индивидуальных программ реабилитации и
лечения больных с ИБС.
Выводы.
1. Клиническая картина и данные эхокардиографических исследований при
ишемической болезни сердца, стенокардии II-III ФК у ветеранов спорта
до начала лечения достоверно не отличаются от аналогичных данных у
пациентов без спортивного анамнеза.
2. Комплексная
схема
реабилитации
ишемической
болезни
сердца,
стенокардии II-III ФК у пациентов со спортивным анамнезом более
эффективна, заболевание протекает с меньшим количеством осложнений
по сравнению с пациентами без спортивного анамнеза, а также
19
отмечается более выраженная динамика в улучшении клинического
состояния пациента.
3. При применении комплексной схемы реабилитации ишемической
болезни сердца, стенокардии II-III ФК у пациентов со спортивным
анамнезом отмечается более выраженная положительная динамика в
изменении показателей эхокардиографии (уменьшение размеров и
объёмов левого желудочка, увеличение фракции выброса, снижении
массы миокарда, показателя миокардиального стресса) по сравнению с
изменениями аналогичных показателей у пациентов без спортивного
анамнеза.
4. Наличие предшествующего спортивного анамнеза у пациентов с
ишемической болезнью сердца, стенокардией II-III ФК является маркёром
положительного прогноза при лечении и реабилитации пациентов с
данным заболеванием, а также свидетельствует о наличии большего
реабилитационного
потенциала
по
сравнению
с
пациентами
без
спортивного анамнеза.
5. При относительной полноте учёта занятий физической культурой и
спортом на момент заболевания, отмечается недостаточный учёт врачами
терапевтического профиля предшествующего спортивного анамнеза, его
длительности и степени спортивного мастерства при реабилитации
пациентов с ишемической болезнью сердца.
Практические рекомендации.
1.
Применение комплексной схемы реабилитации ишемической болезни
сердца, стенокардии напряжения II-III функционального класса, у
пациентов
назначение
с
выраженным
бета-блокаторов,
спортивным
ингибиторов
миокардиальными цитопротекторами,
также
других
групп
анамнезом,
АПФ
в
включающей
сочетании
с
антиагрегантов, нитратов, а
лекарственных
средств,
при
наличии
соответствующих показаний, является обоснованным и позволяет
20
получить более значимые положительные результаты по сравнению с
применением данной терапии у пациентов без спортивного анамнеза.
2.
При сборе анамнеза у пациента с ишемической болезнью сердца,
стенокардией напряжения II-III класса, необходимо уточнять факт
текущего занятия спортом и занятий спортом в прошлом, общий стаж
занятий спортом и уровень спортивного мастерства, т.к. это влияет на
выбор индивидуальных схем комплексной терапии.
3.
При проведении физической реабилитации пациентов с ишемической
болезнью сердца, стенокардией напряжения II-III класса – бывших
спортсменов высокого уровня, при подборе уровня физических нагрузок
и режима физической активности следует учитывать их более высокий
функционально-реабилитационный
потенциал
по
сравнению
с
пациентами без предшествующего спортивного анамнеза.
4.
Для расчета ожидаемого прироста толерантности к физической нагрузке
через 6 месяцев проводимой комплексной реабилитации у пациентовветеранов спорта с ишемической болезнью сердца, стенокардией
напряжения II-III класса целесообразно использовать формулу: 3 х
продолжительность спортивной карьеры (лет) – 0.5 х время, прошедшее
после окончания занятий спортом (лет).
21
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Машковский Е.В. Особенности течения ишемической болезни сердца у
бывших спортсменов высокого уровня / Машковский Е.В., Богова О.Т.,
Ачкасов Е.Е. // Сборник научных трудов участников Международной
научно-практической конференции «Физическая культура и здоровье.
Молодёжная наука и инновации» – Тула, 2012. – с.138-139.
2. Машковский Е.В. Влияние ингибитора АПФ (периндоприла) и
триметазидина на объёмы левого желудочка у пациентов – бывших
спортсменов высокого уровня со стенокардией напряжения /
Машковский Е.В., Богова О.Т., Ачкасов Е.Е., Пузин С.Н., Добровольский
О.Б., Дятчина Г.В., Коршекова Л.А. // Материалы Всероссийской (с
международным
участием)
научно-практической
конференции
«Спортивная медицина. Здоровье и физическая культура. Сочи-2012» в
рамках конгресса «Медицина спорта. Сочи 2012» – г. Сочи, 20-23 июня
2012 г. – с.272-274.
3. Машковский Е.В.
Заболевания
сердечно-сосудистой
системы
у
спортсменов-профессионалов / Пузин С.Н., Ачкасов Е.Е., Богова О.Т.,
Машковский Е.В. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация –
№3, 2012. – С.55-57
4. Машковский Е.В. Профессиональные заболевания и инвалидность у
профессиональных спортсменов / Пузин С.Н., Ачкасов Е.Е., Машковский
Е.В., Богова О.Т. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация –
№3, 2012. – С.3-5
5. Машковский Е.В. Влияние ингибитора АПФ и триметазидина на клинику
стенокардии напряжения у пациентов, имеющих спортивный анамнез /
Ачкасов Е.Е., Машковский Е.В., Пузин С.Н., Архипов И.В., Богова О.Т. //
Материалы
Всероссийской
конференции
«Современные
геронтологические технологии: патология обмена веществ и опорнодвигательного аппарата», 28-29 ноября 2012 г. – Пермь, 2012 – с.29-31.
6. Машковский
Е.В.
Влияние
ингибитора
АПФ
(периндоприла)
и
триметазидина на систолическую функцию у пациентов с ишемической
болезнью сердца – бывших спортсменов высокого уровня / Машковский
Е.В., Ачкасов Е.Е., Пузин С.Н., Богова О.Т., Архипов И.В. // Материалы
22
Всероссийской
конференции
«Современные
геронтологические
технологии: патология обмена веществ и опорно-двигательного
аппарата», 28-29 ноября 2012 г. – Пермь, 2012 – с.68-69.
7. Машковский Е.В. Влияние медикаментозной терапии на клиническую
картину ишемической болезни сердца у пациентов со спортивным
анамнезом / Ачкасов Е.Е., Машковский Е.В., Пузин С.Н., Богова О.Т. //
Сборник научно-практических и публицистических работ «Актуальные
вопросы геронтологии» – Москва: Всероссийский научно-методический
геронтологический центр, 2012 – с.43-45.
8. Машковский Е.В. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка у
бывших спортсменов высокого уровня со стенокардией напряжения под
влиянием медикаментозной терапии / Машковский Е.В., Ачкасов Е.Е.,
Пузин С.Н., Богова О.Т. // Сборник научно-практических и
публицистических работ «Актуальные вопросы геронтологии» – Москва:
Всероссийский научно-методический геронтологический центр, 2012 –
с.45-46.
9. Машковский
Е.В.
Влияние
ингибитора
АПФ
(периндоприла)
и
триметизидина на объёмы левого желудочка у больных (бывших
спортсменов) со стенокардией напряжения / Ачкасов Е.Е., Машковский
Е.В., Пузин С.Н., Богова О.Т. // Сборник научно-практических и
публицистических работ «Актуальные вопросы геронтологии» – Москва:
Всероссийский научно-методический геронтологический центр, 2012 –
с.47-48.
10. Машковский Е.В. Влияние спортивного анамнеза на клинические и
эхокардиографические особенности ишемической болезни сердца /
Машковский Е.В., Богова О.Т., Ачкасов Е.Е., Сёдерхольм Л.А. //
Спортивная медицина: наука и практика, №1 (10), 2013 (приложение).
Материалы III Всероссийского конгресса с международным участием
«Медицина для спорта – 2013», Москва, 9-10 апреля 2013 г. – с.178-179.
11. Машковский Е.В. Влияние спортивного анамнеза на клинические и
эхокардиографические
особенности
течения
ишемической
болезни
сердца / Машковский Е.В., Богова О.Т., Ачкасов Е.Е., Пузин С.Н.,
Сёдерхольм Л.А. // Спортивная медицина: наука и практика. – 2013 –
№2(11) – с.41-44.
23
12. Машковский Е.В. Особенности клинико-эхокардиографической картины
при ишемической болезни сердца у ветеранов спорта / Пузин С.Н., Богова
О.Т., Машковский Е.В., Ачкасов Е.Е., Мандрик Л.В. // Сборник тезисов
научной конференции «Реабилитация и профилактика-2013» – М.:
Издательство Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. – с.210-212.
13. Машковский Е.В. Ремоделирование миокарда при ишемической болезни
сердца у ветеранов спорта / Ачкасов Е.Е., Машковский Е.В., Богова О.Т.,
Пузин С.Н., Султанова О.А. // Медико-социальная экспертиза и
реабилитация. – 2013, №4 – с.10-14.
14. Машковский Е.В. Влияние регулярных физических нагрузок на
морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы у
действующих спортсменов и ветеранов спорта / Машковский Е.В.,
Ачкасов Е.Е., Богова О.Т., Винничук Д.О. // Спортивная медицина:
наука и практика. – 2014 – №1(14) – с.22-31.
15. Машковский Е.В. Морфологические и функциональные особенности
системы кровообращения у ветеранов спорта и действующих
спортсменов / Ачкасов Е.Е., Машковский Е.В. , Богова О.Т., Вулкан Ш. //
Вестник РАМН. – 2014 – № 5-6. – С. 34-39
16. Машковский Е.В. Ишемическая болезнь сердца у ветеранов спорта. –
Сборник тезисов IV Всероссийского конгресса с международным
участием «Медицина для спорта-2014». – Спортивная медицина: наука и
практика. – 2014 – Приложение № 1 – с. 143-145
17. Машковский Е.В. Способ определения реабилитационного потенциала у
пациентов-ветеранов спорта с ишемической болезнью сердца / Ачкасов
Е.Е., Машковский Е.В., Пузин С.Н., Добровольский О.Б., Султанова О.А.
// Заявление о выдаче патента РФ на изобретение №2015121340 от
05.06.2015
18. Машковский
Е.В.
Способ
оценки
эффективности
физической
реабилитации пациентов-ветеранов спорта с ишемической болезнью
сердца / Машковский Е.В., Ачкасов Е.Е., Богова О.Т., Володина К.А. //
Заявление о выдаче патента РФ на изобретение №2015121339 от
05.06.2015
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
370 Кб
Теги
0c4fda4010, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа