close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0C5A08B50D

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЧЕСТНОВА Юлия Александровна
КЛИНИКА И КАРДИОГЕМОДИНАМИКА У
ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ
МЕДИКАМЕНТОЗНО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ
14.01.05 – кардиология
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск – 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Алтайский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
профессор
Ефремушкин Герман Георгиевич
Кандидат медицинских наук
Филиппова Татьяна Васильевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное
бюджетное учреждение «НИИ кардиологии» СО РАМН, отделение
реабилитации
больных
сердечно-сосудистыми
заболеваниями,
руководитель
Репин Алексей Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное
бюджетное учреждение науки «Томский научно – исследовательский
институт курортологии и физиотерапии Федерального медикобиологического агентства», терапевтическое отделение,
руководитель
Смирнова Ирина Николаевна
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский
государственный медицинский университет» Минздрава России,
г.Новосибирск.
Защита диссертации состоится «____» __________ 2013 г. в 9 часов на
заседании диссертационного совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ
кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ
кардиологии» СО РАМН.
Автореферат разослан «____» ___________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских
наук, профессор
Ворожцова Ирина
Николаевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Для лиц старших возрастных групп с сердечно – сосудистыми
заболеваниями (ССЗ) закономерным является факт, что на ключевые
звенья патогенеза кардиального ремоделирования «накладываются»
возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, что обусловливает
усугубление гемодинамических нарушений (Zanchetti A., 2007; Parashar S.,
2009; Драпкина О.М., 2010; Синкевич Д.А., 2011; Литвинова Т.А., 2012;
Попова А.Н., 2012). В настоящее время проведены исследования по оценке
параметров ремоделирования сердца при ХСН, которые в большинстве
случаев акцентированы на изменениях, происходящих в левом желудочке
(ЛЖ), в то же время не определены критерии типов диастолической
дисфункции у лиц старших возрастных групп с кардиальной патологией
(Крюков Н.Н., 2010; Оракова Ф.Х., 2010; Мартынова Е.А., 2011; Desai
R.V., 2011). Имеется ограниченное число работ по изучению клиникокардиогемодинамических взаимосвязей у геронтологических пациентов с
ХСН, что определяет актуальность изучения структурно-функционального
состояния как правых, так и левых отделов сердца в комбинации с
клиническими данными у пациентов старших возрастных групп с ХСН. На
данный момент существует необходимость поиска рациональных методов
терапии данной когорты пациентов с целью эффективного кардиального
деремоделирования и, тем самым, максимального снижения общего
сердечно – сосудистого риска и смертности и улучшения качества жизни.
Применение фармтерапии у лиц пожилого и старческого возраста с
ССЗ отличается спецификой, обусловленной полиморбидностью и, как
следствие, полипрагмазией, а также высокой частотой побочных реакций
лекарственных средств (Комиссаренко И.А., 2007; Чазова И.Е., 2008;
Забродин О.Н., 2009; Namasivayam M., 2009).
Выходом их данной ситуации является оптимизация терапии
кардиологических пациентов старших возрастных групп с применением
лечебных физических факторов. Одним из перспективных методов
физиотерапевтического воздействия в кардиологической практике
является
низкоинтенсивное
лазерное
излучение
(НИЛИ)
с
подтвержденными во многих исследованиях выраженными лечебными
эффектами (Нечипуренко Н.И., 2008; Александров В.В., 2009; Ringe D.,
2009). Но, несмотря на имеющиеся теоретические и экспериментальные
предпосылки, вопросы применения НИЛИ у геронтологических пациентов
с ССЗ и его влияния на клинику и параметры геометрии и функции правых
и левых отделов сердца освещены мало.
Цель исследования – оценить параметры интракардиальной
гемодинамики во взаимосвязи с клиническими данными у пациентов
пожилого и старческого возраста с ХСН и оценить влияние на них
медикаментозно-лазерной терапии.
4
Задачи исследования
1. Изучить клинические параметры у пациентов пожилого и
старческого возраста с ХСН с учетом ее стадии и ФК, степени АГ,
клинической формы ИБС.
2. Изучить структурно-функциональные показатели правых и левых
отделов
сердца
с
определением
критериев
неблагоприятного
ремоделирования у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с
учетом их возрастных характеристик, стадии и ФК ХСН, степени АГ,
клинической формы ИБС.
3. Изучить взаимосвязи клинических данных и эхокардиографических
параметров с выявлением наиболее значимых для практического
применения закономерностей у пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН с учетом ее стадии и ФК, степени АГ, клинической формы
ИБС.
4. Оценить влияние комплексного лечения с использованием
фармтерапии и различных методик низкоинтенсивного лазерного
излучения в красном диапазоне на клиническое состояние, структурнофункциональные параметры правых и левых отделов сердца и объем
фармтерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН с
учетом их возрастных характеристик, стадии и ФК ХСН, степени АГ,
клинической формы ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Формирование ХСН у лиц пожилого и старческого возраста на
начальных этапах ассоциировано с дилатацией правого желудочка и его
диастолической дисфункцией, увеличением левого предсердия с
умеренной систолической дисфункцией ЛЖ. Прогрессирование ХСН
сопровождается дилатацией правых и левых камер сердца с дальнейшим
нарастанием диастолической дисфункции правого желудочка, ухудшением
его контрактильной способности и усугублением функциональных
нарушений в ЛЖ с развитием его диастолической дисфункции и
формированием легочной гипертензии.
2. Остаточный объем крови в конце систолы является наиболее ранним
патогномоничным маркером систолической дисфункции ЛЖ у
гериатрических пациентов с ХСН.
3. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ
определяется как «замедленное расслабление» при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР
ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» – при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ<100
мс, «рестриктивный» – при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.
4. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН,
ассоциированной с АГ 1-й степени, имеется дилатация правого желудочка,
формирование
диастолической
дисфункции
обоих
желудочков
(минимально – в ЛЖ) и развитие концентрического ремоделирования ЛЖ,
а величина систолического АД характеризуется обратной связью с
частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных
5
приступов в сутки. У пациентов с ХСН, ассоциированной с АГ 2-й
степени, изменения клинико-кардиогемодинамических параметров не
отличаются от таковых у лиц с АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по
сравнению с АГ 1-2 степени характеризуется прогрессированием
кардиального ремоделирования с дилатацией камер сердца и систолодиастолической дисфункцией обоих желудочков, повышением среднего
давления в легочной артерии и формированием концентрической
гипертрофии ЛЖ. Для данной степени АГ закономерна прямая
корреляционная связь клинических данных и уровня систолического АД.
5. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении лиц
пожилого и старческого возраста с ХСН улучшает параметры
клинического состояния, физической толерантности, геометрию и
функцию правых и левых камер сердца и позволяет снизить суточную дозу
лекарственных препаратов. Наиболее эффективным лечебным комплексом
независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ и клинической формы ИБС
является сочетание фармтерапии с комбинацией внутривенного и
накожного лазерного облучения.
Научная новизна
Впервые осуществлен комплексный анализ гемодинамического
состояния правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и
старческого возраста с ХСН с учетом возрастных характеристик
пациентов, стадии и ФК ХСН, степени АГ, клинической формы ИБС. На
основе проведенной оценки параметров геометрии и функции правых и
левых отделов сердца впервые установлено, что у лиц пожилого и
старческого возраста ХСН I стадии характеризуется дилатацией правого
желудочка (ПЖ) и левого предсердия с развитием диастолической
дисфункции ПЖ, незначительной систолической дисфункцией ЛЖ и
формированием концентрического ремоделирования ЛЖ; при ХСН II
стадии наблюдается дилатация камер сердца с систоло-диастолической
дисфункцией обоих желудочков и развитием концентрической
гипертрофии ЛЖ и легочной гипертензии.
Впервые установлено, что остаточный объем крови в конце систолы
(ООКС) является более ранним (на доклинических стадиях) показателем
систолической дисфункции ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста с
ХСН в отличие от ФВ ЛЖ, которая при явных клинических проявлениях
ХСН сохраняет нормальные значения. Отмечено, что ООКС ЛЖ более 40
мл – безусловный маркер ранней систолической дисфункции ЛЖ у
гериатрических пациентов с ХСН. Выявлена прямая связь между данным
показателем и частотой возникновения одышки при физической нагрузке.
Впервые определено, что у пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ следует оценивать как «замедленное
расслабление» при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и времени изоволюмического
расслабления (ВИР) ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» – при Е/А ЛЖ от 1
до 2 и ВИР ЛЖ<100 мс, «рестриктивный» – при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100
мс.
6
Показано, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН,
ассоциированной с АГ 1-й степени, наблюдается дилатация ПЖ,
формирование
диастолической
дисфункции
обоих
желудочков
(минимально – в ЛЖ) и развитие концентрического ремоделирования ЛЖ,
а
величина
систолического
артериального
давления
(САД)
характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной
боли и количеством ангинозных приступов в сутки. У пациентов с ХСН,
ассоциированной
с
АГ
2-й
степени,
изменения
клиникокардиогемодинамических параметров не отличаются от таковых у лиц с
АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по сравнению с АГ 1-2 степени
характеризуется прогрессированием кардиального ремоделирования с
дилатацией камер сердца и систоло-диастолической дисфункцией обоих
желудочков, повышением среднего давления в легочной артерии (ДЛАср) и
формированием концентрической гипертрофии ЛЖ. Для данной степени
АГ закономерна прямая корреляционная связь клинических данных и
уровня САД.
Продемонстрирована тесная взаимосвязь клинических данных и
эхокардиографических параметров (преимущественно функциональных) у
лиц пожилого и старческого возраста с ХСН. При этом высокая частота
взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ,
фракционное изменение площади ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ,
ДЛАср) характерна для клинического показателя ШОКС.
Впервые продемонстрирована клиническая и гемодинамическая
эффективность комплексного применения фармтерапии с НИЛИ с
возможностью
снижения
суточной
дозы
антигипертензивных
лекарственных средств у гериатрических пациентов с ХСН. Показана
приоритетная эффективность лечения с использованием 10 сеансов ВЛОК
и обоснована целесообразность применения комбинированной лазерной
терапии (ВЛОК+НЛО) у пациентов пожилого и старческого возраста с
ХСН.
Научно-практическая значимость
Продемонстрирован комплексный подход к изучению структурнофункционального состояния сердца у пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН. Установлено, что дебют ремоделирования сердца
базируется в правом желудочке с развитием его диастолической
дисфункции в результате увеличения на него преднагрузки. Полученные
данные позволяют разработать адекватные лечебные мероприятия для
разгрузки большого круга кровообращения и, тем самым, ликвидации
преднагрузки на
правый желудочек с
целью кардиального
деремоделирования. Данный факт позволяет значительно расширить
существующие представления о патогенетических аспектах формирования
ХСН у лиц старших возрастных групп.
В работе отражена целесообразность оптимизации критериев
диастолической функции ЛЖ у лиц гериатрического профиля с ХСН.
7
С целью наиболее ранней идентификации систолической дисфункции
ЛЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН предложен
патогномоничный маркер – ООКС, который может быть включен в
объективный
диагностический
алгоритм
оценки
параметров
ремоделирования у данной категории лиц.
Выявленные корреляционные взаимосвязи уровня систолического АД
и клинических данных могут быть использованы для поиска
индивидуального терапевтического подхода к пациентам пожилого и
старческого возраста с ХСН с назначением адекватных комбинаций и
рациональных дозировок фармпрепаратов для достижения целевых,
гемодинамически и клинически переносимых, уровней АД.
В работе показано, что для верификации ФК ХСН у лиц пожилого и
старческого возраста следует в первую очередь использовать ШОКС,
имеющую высокую частоту взаимосвязей с кардиогемодинамическими
параметрами (ООКС ЛЖ, ФИП ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ,
ДЛАср).
Сформулированы рациональные терапевтические принципы с
использованием различных методик низкоинтенсивного лазерного
излучения у гериатрических пациентов с ХСН учетом стадии и ФК ХСН,
степени АГ, клинической формы ИБС. Подчеркнута позиция
предпочтительного использования комплексной терапии с использованием
10 сеансов ВЛОК по сравнению с 5 сеансами данной методики НИЛИ с
целью более значимого улучшения клинического статуса и параметров
структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца.
Продемонстрирован максимальный клинико-кардиогемодинамический
эффект и возможность снижения суточной дозы ИАПФ, антагонистов
кальция и петлевых диуретиков у пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН при комплексном лечении с ВЛОК+НЛО независимо от
стадии и ФК ХСН, степени АГ и клинической формы ИБС.
Внедрение результатов работы в практику
Лечебная тактика с использованием фармтерапии и комбинации
ВЛОК + НЛО у гериатрических пациентов с ХСН внедрена в практику
работы терапевтических отделений №1 и №2 КГБУЗ «Алтайский краевой
госпиталь для ветеранов войн», терапевтического отделения и отделения
восстановительного лечения КГБУЗ «Городская больница № 3».
Основные положения, выводы и рекомендации, полученные в
результате данного исследования, используются в учебном процессе на
кафедре внутренних болезней стоматологического и педиатрического
факультетов ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конкурсе
молодых ученых в рамках научно-практической конференции
«Современные аспекты реабилитации в медицине», посвященной 30летнему юбилею кафедры восстановительной медицины АГМУ (Барнаул,
2011г.); на VI Конгрессе «Сердечная недостаточность 2011» (Москва,
8
2011г.); на научно-практической конференции «День науки» (Барнаул,
2012г.); на I Всероссийской научно-практической конференции молодых
ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний
(Барнаул, 2012г.); на Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и
сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и
лечению» (Томск, 2012г.); на III Съезде геронтологов и гериатров России
(Новосибирск, 2012); на научно-практической конференции «День науки»
(Барнаул, 2013г.); на II Всероссийской научно-практической конференции
молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых
заболеваний (Барнаул, 2013г.); на Российской научно-практической
конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная
профилактика в кардиологии» (Москва, 2013г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, из них
3 статьи в рецензируемых журналах из списка ВАК Минобрнауки России,
рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских
диссертаций.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно осуществляла планирование и организацию
исследований, сбор первичного материала, клиническое исследование
пациентов, формирование и рандомизацию групп, ведение статистических
карт. Весь материал, представленный в диссертации,
обработан с
помощью современных статистических методов, проанализирован и
описан лично автором.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста,
иллюстрирована 81 таблицей и 6 рисунками; структура диссертации
включает введение, обзор литературы; главу, посвященную материалам,
методам исследования, лечения и статистического анализа; три главы
собственных
результатов,
заключение,
выводы,
практические
рекомендации. Библиографический указатель содержит 323 источника, из
них 213 отечественных и 110 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, методы исследования и статистического анализа
данных
На базе терапевтического отделения №1 КГБУЗ «Алтайский краевой
госпиталь для ветеранов войн» г. Барнаула за период с 2009г. по 2011г.
обследовано 149 пациентов пожилого и старческого возраста с
верифицированной ХСН на фоне АГ и ИБС (средний возрастной
показатель - 78,18±0,5 лет), из них - 133 мужчины и 16 женщин.
Критериями
включения
в
исследование
определены
диагностированные согласно вышеуказанным рекомендациям ХСН, АГ и
ИБС; возраст пациентов 60 лет и старше, подписанная форма
9
«Информированного согласия пациента» на участие в исследовании.
Критериями
невключения
являлись
симптоматические
АГ,
некупированный
гипертонический
криз
(ГК),
острый
ИМ,
персистирующая/перманентная
форма
фибрилляции
предсердий,
прогрессирующая стенокардия, желудочковая экстрасистолия IV и V
классов по B. Lown, атриовентрикулярная блокада II и III степени, ХСН III
стадии и/или IV ФК по NYHA; ХОБЛ среднетяжелого/тяжелого течения
(согласно классификации GOLD, 2011г.), гипо- и гипертиреоз,
миокардиты, кардиомиопатии, сепсис, почечная недостаточность, ТЭЛА,
приобретенные или врожденные пороки клапанного аппарата сердца;
геморрагический синдром, анемия различного генеза средней/тяжелой
степени, онкопатология. Критерием исключения из основной группы был
отказ пациентов от сеансов лазерного облучения в процессе лечения ввиду
плохой объективной и/или субъективной их переносимости.
На момент госпитализации ХСН I стадии выявлена у 57 (38%)
пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, IIa стадии – у 69
(46%), IIb стадии – у 23 (16%). ХСН I ФК отмечена у 32 (22%) из всех
пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, II ФК – у 51 (34%), III
ФК – у 66 (44%). АГ 1-й степени диагностирована у 60 (40%) лиц
пожилого и старческого возраста с ХСН, 2-й степени – у 50 (34%), 3-й
степени – у 13 (9%), нормальное/высокое нормальное АД (на фоне
антигипертензивной терапии амбулаторно) наблюдалось у 26 (17%) лиц с
установленным ранее диагнозом АГ. Структура ИБС была представлена
стенокардией напряжения II ФК (75 (50%) пациентов) и III ФК (62 (42%)
пациента), инфарктом миокарда ЛЖ в анамнезе (32 (21%) пациента).
Среди сопутствующих заболеваний у изучаемого контингента
пациентов сахарный диабет 2 типа был у 39 (26%), абдоминальное
ожирение – у 96 (64%), хроническая обструктивная болезнь легких – у 32
(21%) исследуемых лиц.
Пациенты методом конвертов были рандомизированы в группы:
«Фармтерапия» - 52 пациента пожилого и старческого возраста с ХСН,
ассоциированной с АГ и ИБС, которым проводилось базисное
медикаментозное лечение (диуретики, ИАПФ, бета-адреноблокаторы,
антагонисты кальция, дезагреганты, статины); «Фармтерапия+НИЛИ» - 97
пациентов, получавших в комплексе с медикаментозной терапией НИЛИ
по различным методикам: накожное лазерное облучение (НЛО) (n=28), 5
или 10 сеансов внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) (n=23 и
n=22 соотв.), комбинация ВЛОК+НЛО (n=24).
Фармтерапия проводилась с учетом сопутствующей патологии,
наличия показаний и противопоказаний к применению определенных
групп препаратов. Использовались ИАПФ, диуретики, антагонисты
рецепторов к альдостерону, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
дезагреганты, статины.
Физиопроцедуры назначались пациентам с их информированного
согласия на 2-3 день пребывания в стационаре после проведения
10
обследования. Сеансы проводились через 3 – 4 часа после приема
пациентом утренней дозы фармпрепаратов. В ходе каждой процедуры
контролировалось самочувствие пациента. НЛО осуществлялось лазерным
терапевтическим аппаратом «Мустанг» с импульсным режимом, частотой
излучения 160 Гц и средней мощностью 13 мВт. Облучению подвергались
кардиальные зоны Захарьина-Геда: средняя и верхняя треть грудины, левая
подлопаточная и «воротниковая» области. Экспозиция на каждую зону
составляла 1-2 минуты. ВЛОК проводилось на аппарате «АЛОК»
мощностью излучения 2 мВт курсами по 5 или 10 процедур длительностью
15
мин.
Комбинированное
лазерное
облучение
выполнялось
последовательно – сначала пациент получал 5 сеансов ВЛОК, затем 10
сеансов НЛО по указанным методикам. Во всех случаях НИЛИ
проводилось с использованием длины волны 0,63 мкм.
Комплекс
инструментальных
методов,
помимо
рутинных
лабораторных исследований и динамического измерения АД и ЧСС,
включал электрокардиографию на аппарате ЭК 34-01 и ЭхоКГ.
Эходопплеркардиографическое
исследование
выполнялось
на
ультразвуковом аппарате Vivid 7/ Vivid 7 PRO (USA) с линейным датчиком
с частотой 7,0 МГц, фазированной решеткой, разрешающей способностью
0,01мм. В М- или В-режиме в стандартных позициях определяли малый
диаметр правого предсердия (ПП) и размер левого предсердия (ЛП) и их
индексированные показатели, срединный диаметр правого желудочка
(ПЖ), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР)
размеры левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолическую (КДП) и
конечно-систолическую (КСП) площади ПЖ, фракционное изменение
площади (ФИП) ПЖ, фракцию выброса (ФВ) и ударный объем (УО) ЛЖ,
время изоволюмического расслабления (ВИР) и соотношение скоростей
раннего и позднего наполнения желудочков Е/А, величину среднего
давления в легочной артерии (ДЛАср), толщину межжелудочковой
перегородки (ТМЖПд) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖд) в диастолу, массу
миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ) с вычислением ОТС с
целью установления типа геометрии ЛЖ согласно классификации Ganau и
соавторов (1992г.).
Вычисляли также показатели объема крови в конце диастолы (VКД) и
остаточного объема крови в конце систолы (ООКС) для ЛЖ по формулам:
1. Объем крови в ЛЖ в конце диастолы:
VКД (мл) = УО / ФВ х 100%, где УО – ударный объем ЛЖ, ФВ –
фракция выброса ЛЖ, 100 – процентный индекс;
2. Остаточный объем крови в ЛЖ в конце систолы:
ООКС (мл) = VКД - УО, где VКД и УО – см. формулу 1.
В статистическую обработку включали данные о пациентах,
полностью выполнивших протокол исследования. Статистический анализ
был проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica
for Windows ver. 6.0» фирмы«Stat Soft, Inc». При создании базы данных
использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel ver. 2007».
11
Распределение значений исследуемых показателей рассматривалось в
соответствии с W-тестом Шапиро-Уилка.
Количественные показатели в связанных выборках рассматривали с
помощью
параметрического
критерия
t
Стьюдента
или
непараметрического критерия Уилкоксона (Wilcoxon) в случае малых
выборок n<20. С целью выявления различий между двумя независимыми
группами использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни, при
наличии более двух независимых выборок использовался многофакторный
анализ ANOVA c тестом попарного сравнения Бонферрони. Из
описательных характеристик при использовании критерия t были
представлены среднее значение (M) и ошибка среднего значения (m), в
случае применения метода Уилкоксона – медиана (Ме) и
интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили).
Сравнение качественных признаков в двух независимых группах
проводилось с помощью теста χ2 (хи-квадрат) по точному методу Фишера в
двух вариантах – одно- и двусторонний. Двусторонний вариант критерия
Фишера выбирался при необходимости проверки наличия статистически
значимых различий, односторонний – для того, чтобы доказать
эффективность изучаемого фактора (в нашем случае – НИЛИ). Для
сравнения качественных признаков в двух зависимых группах
(дихотомические
переменные)
использовался
подчиняющийся
2
распределению χ критерий МакНемара (McNemar). Для определения
корреляции показателей применялся метод Спирмена (Spearman).
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы p
считался равным 0,05 во всех случаях.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Параметры
клинического
состояния
и
физической
толерантности пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН
при комплексной медикаментозно-лазерной терапии.
Фармтерапия оказывает положительный клинический эффект у
пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН независимо от ФК и
стадии ХСН, степени АГ, ФК стенокардии напряжения. Присоединение
НЛО к лечению данной когорты пациентов не оказывает значимого
дополнительного клинического влияния. Аддитивный клинический эффект
при включении ВЛОК-5 наблюдается у пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН II ФК; с ХСН, ассоциированной с АГ 1-й степени и/или
стенокардией напряжения III ФК.
Позитивное влияние терапии с ВЛОК-10 на параметры клинического
состояния в большей степени прослеживается у пациентов пожилого и
старческого возраста с ХСН независимо от ФК ХСН, степени АГ, ФК
стенокардии; отмечено отсутствие достоверных дополнительных
клинических сдвигов при использовании ВЛОК-10 у лиц с ХСН IIa стадии.
Максимально эффективной является комплексная терапия с ВЛОК+НЛО,
12
способствующая независимо от стадии и ФК ХСН, степени АГ и ФК
стенокардии улучшению параметров клинического состояния исследуемых
лиц.
Оценка исходных (на момент госпитализации) параметров
структурно-функционального состояния правых и левых отделов
сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН.
Анализ исходных ЭхоКГ-данных у геронтологических пациентов с
ХСН показал, что структурно-функциональные изменения у лиц пожилого
возраста характеризовались дилатацией правых и левых камер сердца с
систоло-диастолической дисфункцией обоих желудочков и КГЛЖ
(p<0,05). Старческий возраст обусловил более значимое ухудшение ДДФ
в большей степени ПЖ с развитием легочной гипертензии (p<0,05)
(таблица 1).
Таблица 1.
Различия исходных показателей ЭхоКГ у лиц старческого возраста (76-89 лет)
с ХСН по сравнению с лицами пожилого возраста (60-75 лет)
ЭхоКГпоказатель
N
60-75 лет
(n=76)
76-89 лет
(n=73)
Уровень
значимости p
<1,00
Е/А ПЖ
1,36±0,08***
1,52±0,06***
p=0,0008
70-100,0
ВИР ПЖ, мс
128,2±7,26***
136,8±6,54***
p=0,0428
2
1,5-2,4
ИКСР ЛЖ, см/м
2,2±0,04
2,6±0,04*
p=0,0116
<1,00
Е/А ЛЖ
1,24±0,02***
1,39±0,05***
p=0,0064
Примечание: данные представлены в виде M±m; N – диапазон нормальных значений
исследуемого ЭхоКГ – параметра; n – число пациентов изучаемой выборки; * статистически значимое различие по отношению к нормальному значению с уровнем
p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001; подчеркиванием отмечено значение, по отношению к
которому проводился статанализ.
При рассмотрении ЭхоКГ-параметров у лиц пожилого и старческого
возраста в зависимости от стадии ХСН (таблица 2) нами было получено,
что ХСН I стадии характеризовалась увеличением ПЖ и ЛП с
незначительным снижением сократительной функции ЛЖ, ДДФ
преимущественно ПЖ и формированием КРЛЖ (p<0,05). При ХСН IIa
стадии наблюдалась дилатация правых и левых камер сердца с систолодиастолической дисфункцией обоих желудочков (p<0,05), КГЛЖ и
начальными этапами ЛГ (p<0,05).
У пациентов с ХСН IIb стадии отмечена большая дилатация
полостей сердца с выраженным ухудшением сократительной функции (в
большей степени в ЛЖ) и способности миокарда обоих желудочков к
релаксации (p<0,05) с типом ремоделирования – КГЛЖ и легочной
гипертензией (p<0,05).
Статистически значимые различия показателей ЭхоКГ в выборках
пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН I-IIb стадии
представлены в таблице 2.
13
Таблица 2.
Различия исходных показателей ЭхоКГ у пациентов с ХСН I-IIb стадии
ЭхоКГпоказатель
Малый
диаметр ПП,
см
Индекс
малого d ПП,
см/м2
Срединный
размер ПЖ,
см
КДП ПЖ, см2
КСП ПЖ, см2
ФИП ПЖ, %
Е/А ПЖ
ВИР ПЖ, мс
N
ХСН
I стадии
(n=57)
ХСН
IIa стадии
(n=69)
ХСН
IIb стадии
(n=23)
p1
p2
p3
2,9-4,5
4,6±0,92
4,9±0,05*
5,1±0,02*
0,0120
нд
нд
1,7-2,5
2,5±0,07
2,8±0,07**
2,8±0,19*
нд
нд
нд
2,7-3,3
3,8±0,10*
4,0±0,46**
4,1±0,09**
нд
0,0044
нд
11,0-28,0
7,5-16,0
60,0-32,0
<1,00
70-100,0
31,5±1,34*
22,2±0,09***
30,8±0,88*
1,32±0,05**
119,0±5,54**
32,2±0,50**
22,3±0,16**
29,6±1,20**
1,49±0,02***
128,4±4,09**
нд
0,0064
0,0108
0,0006
нд
нд
0,0218
0,0004
0,0001
0,0242
нд
нд
нд
нд
нд
4,7±0,26**
5,0 (4,9-5,1)**
0,0026
0,0018
0,0368
Размер ЛП,
см
Индекс
размера ЛП,
см/м2
КДР ЛЖ, см
ИКДР ЛЖ,
см/м2
КСР ЛЖ, см
ИКСР ЛЖ,
см/м2
ФВ ЛЖ, %
3,0-4,0
30,3±1,06**
17,9±0,40*
39,7±1,88
1,16±0,09**
115,8±5,54
**
4,4±0,08*
1,5-2,3
2,5±0,02*
2,6±0,04**
2,8 (2,6-2,9)**
нд
0,0244
нд
4,2-5,9
2,2-3,1
6,0±0,48
2,7±0,08
6,3±0,36*
3,0±0,20
6,4 (6,2-6,5)*
3,2 (3,1-3,3)
нд
нд
0,0086
0,0152
нд
нд
2,2-3,8
1,5-2,4
4,0±0,46
2,1±0,22
4,4±0,02**
2,3±0,06
4,6 (4,4-4,6)**
2,5 (2,5-2,8)*
0,0360
нд
0,0009
0,0244
нд
нд
>55,0
58,9±2,05
51,0±2,30*
0,0092
0,0066
нд
УО ЛЖ, мл
>60,0
60,6±2,24
54,5±1,96**
нд
0,0032
0,0188
Е/А ЛЖ
<1,00
1,09±0,06*
1,20±0,09***
0,0018
0,0004
0,0076
ВИР ЛЖ, мс
70,0100,0
106,7±5,66
116,4±2,90*
0,0006
0,0082
0,0244
VКД ЛЖ, мл
<105,0
103,6±4,94
107,4±3,74
нд
нд
нд
ООКС ЛЖ,
мл
ТМЖП, см
ТЗСЛЖ, см
ММЛЖ, г
<40,0
44,0±1,34*
53,6±1,20***
45,0 (44,0-47,2)
**
48,3 (48,0-50,8)
**
1,47 (1,40-1,70)
***
138,1 (130,4142,5)
***
109,0 (108,6111,0)
*
60,1 (60,0-63,0)*
0,0022
0,0164
нд
0,6-1,0
0,6-1,0
96,0200,0
1,2±0,08**
1,3±0,12***
216,1±8,98*
1,2±0,11**
1,3±0,08***
251,0±13,40
***
нд
нд
0,0068
нд
0,0018
0,0142
нд
0,0196
нд
ИММЛЖ,
г/м2
50,0102,0
106,7±4,14
134,5±6,46***
0,0206
0,0024
нд
ДЛАср, мм
рт.ст.
<20,0
19,2±0,07
21,1±0,28*
1,2 (1,2-1,2)**
1,5 (1,5-1,5)***
267,5 (233,0280,2)
***
150,1 (127,9156,8)
***
27,3 (25,029,0)***
нд
0,0002
0,0058
14
Примечание: данные представлены в виде M±m и Me (25-й-75-й процентили); N – диапазон
нормальных значений исследуемого ЭхоКГ – параметра; n – число пациентов изучаемой
выборки; «нд» – не достоверно; * - статистически значимое различие по отношению к
нормальному значению с уровнем p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001; подчеркиванием
отмечено значение, по отношению к которому проводился статанализ; p1 – уровень
значимости при выявленных различиях ХСН IIa стадии vs ХСН I стадии; p2 - уровень
значимости при выявленных различиях ХСН IIb стадии vs ХСН I стадии; p3 - уровень
значимости при выявленных различиях ХСН IIb стадии vs ХСН IIa стадии.
Анализ структурно-функционального состояния сердца у лиц
пожилого и старческого возраста с ХСН I-III ФК (таблица 3), показал, что
при ХСН I ФК наблюдалась дилатация ПЖ и ЛП с ухудшением
диастолического наполнения преимущественно ПЖ и сохраненной
систолической функцией обоих желудочков, имело место увеличение
толщины МЖП и ЗСЛЖ с формированием КРЛЖ (p<0,05). При ХСН II ФК
у исследуемого контингента пациентов отмечено увеличение индекса
малого диаметра ПП, дилатация ЛП и обоих желудочков с их ДДФ
(p<0,05), выявлено ухудшение сократительной способности ЛЖ (p<0,05) с
КГЛЖ на фоне увеличения ММЛЖ и ее индекса (p<0,05) и начальными
этапами легочной гипертензии (p<0,05). Ремоделирование сердца у
пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН III ФК
характеризовалось дилатацией правых и левых полостей сердца с СДФ
обоих желудочков, КГЛЖ и легочной гипертензией (p<0,05).
Таблица 3.
Различия исходных показателей ЭхоКГ у пациентов с ХСН I-III ФК
ЭхоКГпоказатель
Малый
диаметр ПП,
см
Индекс малого
d ПП, см/м2
Срединный
размер ПЖ, см
КДП ПЖ, см2
КСП ПЖ, см2
ФИП ПЖ, %
Е/А ПЖ
ВИР ПЖ, мс
Размер ЛП, см
Индекс размера
ЛП, см/м2
КДР ЛЖ, см
ИКДР ЛЖ,
см/м2
КСР ЛЖ, см
ИКСР ЛЖ,
см/м2
ФВ ЛЖ, %
УО ЛЖ, мл
ХСН II ФК
(n=51)
4,5±0,36
ХСН III ФК
(n=66)
5,0±0,08**
p1
p2
p3
2,9-4,5
ХСН I ФК
(n=32)
4,3±0,08
нд
0,0028
0,0160
1,7-2,5
2,2±0,01
2,7±0,01*
2,9±0,16**
0,0102
0,0214
нд
2,7-3,3
11,0-28,0
7,5-16,0
60,0-32,0
<1,00
3,7±0,17*
27,4±0,26
17,9±0,44*
34,3±1,64
1,26±0,08**
3,8±0,10*
29,1±0,98*
19,0±1,06**
33,5±1,82
1,22±0,09**
4,0±0,10***
31,6±1,42**
22,3±1,20***
29,6±1,82**
1,59±0,01***
нд
нд
нд
нд
нд
0,0098
нд
0,0146
0,0088
0,0002
нд
нд
нд
0,0122
0,0040
70-100,0
127,2±3,60***
139,1±4,86***
0,0062
0,0246
нд
3,0-4,0
1,5-2,3
113,4±5,02
**
4,2±0,16*
2,4±0,02
4,6±0,38**
2,5±0,02
5,1±0,42***
2,8±0,17**
0,0220
нд
0,0004
0,0160
0,0062
нд
4,2-5,9
2,2-3,1
5,8±0,06
2,7±0,16
6,2±0,06*
3,2±0,54
6,4±0,02**
3,0±1,10
0,0054
нд
0,0042
нд
нд
нд
2,2-3,8
1,5-2,4
3,9±0,08
2,0±0,48
4,3±0,22**
2,4±0,16
4,5±0,20**
2,5±0,09
0,0118
нд
0,0154
нд
нд
нд
>55,0
>60,0
60,4±2,70
61,5±2,36
53,1±2,26
57,0±1,80*
49,8±2,12**
53,4±1,66**
нд
нд
0,0164
0,0050
нд
нд
N
15
Е/А ЛЖ
ВИР ЛЖ, мс
VКД ЛЖ, мл
ООКС ЛЖ, мл
ТМЖП, см
ТЗСЛЖ, см
ММЛЖ, г
ИММЛЖ, г/м2
ДЛАср, мм
рт.ст.
<1,00
70,0-100,0
<105,0
<40,0
0,6-1,0
0,6-1,0
96,0-200,0
50,0-102,0
<20,0
1,07±0,04*
104,5±3,62*
102,0±6,78
41,1±2,02
1,1±0,02**
1,3±0,01***
206,0±8,92
98,9±6,98
13,7±0,10
1,38±0,04***
120,9±3,94**
108,0±5,80
50,2±1,66***
1,2±0,06**
1,3±0,12***
227,3±12,28**
111,5±7,40*
18,4±0,04
1,55±0,08***
136,5±6,18***
107,1±4,20
53,9±1,72***
1,2±0,06**
1,4±0,10***
266,4±11,18***
150,3±6,30***
22,9±0,06**
0,0002
0,0016
нд
0,0262
нд
нд
нд
нд
нд
0,0008
0,0106
нд
0,0064
нд
нд
0,0004
0,0096
0,0012
0,0042
нд
нд
нд
нд
нд
0,0122
0,0260
нд
Примечание: данные представлены в виде M±m и Me (25-й-75-й процентили); N – диапазон
нормальных значений исследуемого ЭхоКГ – параметра; n – число пациентов изучаемой
выборки; «нд» – не достоверно; * - статистически значимое различие по отношению к
нормальному значению с уровнем p<0,05, ** - p<0,01; подчеркиванием отмечено значение,
по отношению к которому проводился статанализ; p1 – уровень значимости при выявленных
различиях ХСН II ФК vs ХСН I ФК; p2 - уровень значимости при выявленных различиях
ХСН III ФК vs ХСН I ФК; p3 - уровень значимости при выявленных различиях ХСН III ФК vs
ХСН II ФК.
При оценке параметров геометрии и функции сердца у лиц пожилого
и старческого возраста с ХСН в зависимости от степени АГ установлено
(таблица 4), что наличие ХСН на фоне АГ 1-й степени обусловило
дилатацию ПЖ с формированием ДДФ обоих желудочков (минимально – в
ЛЖ) и развитием КРЛЖ (p<0,05). У лиц пожилого и старческого возраста с
ХСН на фоне АГ 2-й степени при отсутствии значимых (p>0,05) по
отношению к АГ 1-й степени структурно-функциональных сдвигов
наблюдалось увеличение ММЛЖ (p<0,05), тип ремоделирования не
изменился. В случае ХСН на фоне АГ 3-й степени при дилатации правых и
левых камер сердца наблюдалась систоло-диастолическая дисфункция
обоих желудочков, повышение ДЛАср и КГЛЖ (p<0,05).
Таблица 4.
Различия исходных показателей ЭхоКГ у пациентов с ХСН на фоне АГ 1-3
степени и ИБС
ЭхоКГпоказатель
Малый
диаметр ПП,
см
Индекс малого
d ПП, см/м2
Срединный
размер ПЖ, см
КДП ПЖ, см2
КСП ПЖ, см2
ФИП ПЖ, %
Е/А ПЖ
ВИР ПЖ, мс
Размер ЛП, см
Индекс размера
N
ХСН + АГ
1-й степени
(n=60)
ХСН + АГ
2-й
степени
(n=50)
ХСН + АГ
3-й степени и
(n=13)
p1
p2
p3
2,9-4,5
4,1±0,76
4,2±1,08
4,8±0,96
нд
нд
нд
1,7-2,5
1,9±0,24
2,1±0,54
2,9±0,18*
нд
0,0108
нд
2,7-3,3
3,5±0,09*
3,5±0,14
4,0±0,22***
нд
0,0009
0,0062
11,0-28,0
7,5-16,0
60,0-32,0
<1,00
70-100,0
3,0-4,0
1,5-2,3
24,9±2,36
13,4±1,06
46,0±3,64
1,18±0,02*
109,2±4,10*
4,1±0,86
2,6±0,62
25,4±1,08
15,2±1,22
44,1±2,72
1,12±0,04
111,8±3,70
4,0±1,12
2,8±0,18
31,8±2,44**
21,9±0,84*
30,4±1,42**
1,70±0,04***
131,0±9,40***
4,9 (4,4-4,9)**
2,7 (2,4-2,7)*
нд
нд
нд
нд
нд
0,0046
0,0004
0,0008
0,0001
0,0048
0,0014
нд
нд
0,0082
0,0040
0,0102
0,0216
0,0112
нд
нд
16
ЛП, см/м2
КДР ЛЖ, см
ИКДР ЛЖ,
см/м2
КСР ЛЖ, см
ИКСР ЛЖ,
см/м2
ФВ ЛЖ, %
УО ЛЖ, мл
Е/А ЛЖ
ВИР ЛЖ, мс
VКД ЛЖ, мл
ООКС ЛЖ, мл
ТМЖП, см
ТЗСЛЖ, см
ММЛЖ, г
ИММЛЖ, г/м2
ДЛАср, мм
рт.ст.
4,2-5,9
2,2-3,1
5,8±0,72
2,5±0,04
5,9±1,70
2,7±0,66
6,3 (6,0-6,4)*
3,2 (3,0-3,5)
нд
нд
0,0026
нд
0,0142
нд
2,2-3,8
1,5-2,4
3,7±1,43
1,8±0,38
3,9±1,43
1,6±0,38
4,3 (4,1-4,6)**
2,7 (2,5-3,0)***
нд
нд
0,0009
0,0084
0,0066
0,0150
>55,0
>60,0
<1,00
70,0100,0
<105,0
<40,0
0,6-1,0
0,6-1,0
96,0200,0
50,0102,0
<20,0
63,5±2,28
65,3±2,16
1,06±0,04**
98,8±3,61
61,4±2,36
63,2±2,08
1,12±0,01
103,4±4,82
нд
нд
нд
нд
0,0006
0,0024
0,0002
0,0066
0,0022
0,0168
0,0044
0,0318
103,4±2,94
38,4±1,60
1,2±0,04*
1,3±0,01*
186,2±5,22
нд
нд
нд
нд
0,0024
нд
0,0008
нд
нд
0,0098
нд
0,0062
нд
нд
0,0244
80,0±3,10
102,9±2,96
39,4±1,19
1,2±0,13
1,4±0,07
212,8±6,28
*
104,8±5,04
нд
0,0172
0,0316
12,6±0,08
15,9±1,05
49,8 (46,0-51,5)*
52,6 (50,5-58,0)**
1,59 (1,02-1,98)***
127,0 (116,0-130,4)
**
108,1 (106,0-114,2)
52,0 (48,5-59,0)**
1,2 (1,2-1,3)**
1,4 (1,4-1,5)***
245,4 (230,5-254,0)
**
132,8 (122,6-136,0)
**
21,5 (21,0-22,0)*
нд
0,0064
0,0208
Примечание: данные представлены в виде M±m и Me (25-й-75-й процентили); N –
диапазон нормальных значений исследуемого ЭхоКГ – параметра; n – число пациентов
изучаемой выборки; «нд» – не достоверно; * - статистически значимое различие по
отношению к нормальному значению с уровнем p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001;
подчеркиванием отмечено значение, по отношению к которому проводился статанализ; p1
– уровень значимости при выявленных различиях ХСН на фоне АГ 2-й степени и ИБС vs
ХСН на фоне АГ 1-й степени и ИБС; p2 - уровень значимости при выявленных различиях
ХСН на фоне АГ 3-й степени и ИБС vs ХСН на фоне АГ 1-й степени и ИБС; p3 - уровень
значимости при выявленных различиях ХСН на фоне АГ 3-й степени и ИБС vs ХСН на
фоне АГ 2-й степени и ИБС.
При сочетании ХСН с АГ и стенокардией напряжения II-III ФК
наблюдалась дилатация полостей сердца с ухудшением их систолодиастолической функции и формированием КГЛЖ и легочной гипертензии
(p<0,05).
У гериатрических пациентов, имеющих сочетание ХСН с ХОБЛ
легкой степени (GOLD, 2011), выявлен больший по сравнению с лицами,
имеющими ХСН без ХОБЛ, прирост ДЛАср (p=0,0028); в отношении
остальных показателей статистически значимых различий между
представленными выборками не обнаружено (p>0,05).
Полученные в настоящем исследовании результаты закономерно
показывают, что у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН
наблюдается псевдонормальный тип спектра Е/А (>1,00). В свою очередь,
у исследуемых пациентов независимо от рассматриваемой подгруппы
величина ВИР ЛЖ составляет >100 мс. Данные факты привели нас к тому,
что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения
ЛЖ определяется как «замедленная релаксация» при Е/А ЛЖ=1-2 и ВИР
ЛЖ>100 мс, «псевдонормальный» - при Е/А ЛЖ=1-2 и ВИР ЛЖ<100 мс,
17
«рестриктивный» – при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс. Указанные
изменения позволяют сделать вывод о том, что у лиц пожилого и
старческого возраста с ХСН, ассоциированной с АГ и ИБС, первоначально
ДДФ возникает в ПЖ с постепенным вовлечением в процесс ЛЖ. Далее, с
повышением степени тяжести кардиальной патологии, нарушение
диастолического наполнения происходит параллельно в ПЖ и ЛЖ со
снижением их контрактильной функции, что, в свою очередь,
предопределяет развитие легочной гипертензии и неблагоприятный тип
ремоделирования – КГЛЖ.
Определена гемодинамическая значимость показателя ООКС ЛЖ>40
мл, ассоциирующегося с прогрессированием систолической дисфункции
ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН, в связи с чем есть
основания включать данный параметр в комплекс диагностических
маркеров, патогномоничных для неблагоприятного кардиального
ремоделирования.
Результаты анализа корреляционных зависимостей структурнофункциональных показателей сердца наглядно демонстрирует таблица 5.
Полученные корреляционные взаимодействия патогенетически и
гемодинамически обоснованы.
Таблица 5.
Корреляционный анализ параметров структурно-функционального
состояния сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН
Показатели ЭхоКГ
r, p
Прямая корреляционная зависимость
Срединный размер ПЖ и
размер ЛП
Срединный размер ПЖ и
КСР ЛЖ
ВИР ПЖ и ДЛА
КСП ПЖ и размер ЛП
КСП ПЖ и ДЛА
ВИР ЛЖ и толщина
ЗСЛЖ
ООКС ЛЖ>40 мл и малый
d ПП
ООКС ЛЖ>40 мл и
ТЗСЛЖ
ТЗСЛЖ и Е/А ЛЖ
КСП ПЖ и ВИР ЛЖ
ООКС ЛЖ>40 мл и ДЛА
r=0,32 ••
p=0,006
r=0,66 ••
p=0,0034
r=0,72 •••
p=0,0012
r=0,22 •
p=0,038
r=0,77 •••
p=0,006
r=0,36 ••
p=0,0066
r=0,20 •
p=0,046
r=0,50 ••
p=0,04
r=0,78 •••
p=0,006
r=0,22 •
p=0,003
r=0,16 •
p=0,070
Показатели ЭхоКГ
r, p
Обратная корреляционная зависимость
ФИП ПЖ и ВИРЛЖ
Е/А ПЖ и УО ЛЖ
ФВ ЛЖ и ММЛЖ
УО ЛЖ и КСП ПЖ
ВИР ЛЖ и КСП ПЖ
r=-0,40 ••
p=0,044
r=-0,32 ••
p=0,005
r=-0,43 ••
p=0,036
r=-0,50 ••
p=0,004
r=-0,14 •
p=0,082
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
18
Примечание: r – коэффициент корреляции, p – показатель статистической
достоверности, «-» - знак обратной корреляции; • - слабая корреляция (0-0,3), •• средняя корреляция (0,3-0,7), ••• - сильная корреляция (0,7-1,0).
При анализе клинико-кардиогемодинамических взаимосвязей
установлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на
фоне АГ 1-й степени величина САД характеризуется обратной связью с
частотой головокружения, головной боли и количеством ангинозных
приступов в сутки. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН,
ассоциированной с АГ 2-й степени, изменения данных клинических
параметров по отношению к АГ 1-й степени не происходит. У пациентов
пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ 3-й степени
наблюдается прямая корреляционная связь клинических данных и уровня
САД.
Выявлена высокая частота взаимосвязей с кардиогемодинамическими
параметрами (ООКС ЛЖ, ФИП ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ,
ДЛАср) клинического показателя ШОКС, что обеспечивает его
превалирование по отношению к ТШХ при верификации ФК ХСН у лиц
пожилого и старческого возраста.
Динамика структурно-функционального состояния правых и
левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с
ХСН при медикаментозно – лазерной терапии.
Базисная фармтерапия улучшает диастолическое наполнение ПЖ у
лиц пожилого и старческого возраста с ХСН на начальных этапах
кардиального ремоделирования (снижая ДДФ ПЖ). В случае
присоединения систоло-диастолической дисфункции ЛЖ ФармТ позволяет
достичь значимого ее уменьшения. При существенном ухудшении
конфигурации и функции правых и левых отделов сердца применение ЛС
обеспечивает улучшение геометрии правых отделов сердца и
функционального состояния сердца в целом. У пациентов с ХСН III ФК
ФармТ обусловливает также переход из КГЛЖ в КРЛЖ.
При использовании медикаментозного лечения совместно с НИЛИ
динамика параметров геометрии и функции сердца рассматривалась по
группам в зависимости от методики лазерного облучения.
В случае присоединения НЛО к фармтерапии у лиц пожилого и
старческого возраста с ХСН не наблюдалось значимого аддитивного
эффекта, за исключением лиц с ХСН на фоне АГ и стенокардии
напряжения II-III ФК, где терапия с НИЛИ по данной методике
дополнительно увеличила УО ЛЖ.
Использование 5 сеансов ВЛОК в комплексной терапии лиц пожилого
и старческого возраста с ХСН на ранних этапах кардиального
ремоделирования не оказывает влияния на геометрию и функцию сердца.
При наличии диастолической дисфункции ПЖ и систоло-диастолической
дисфункции ЛЖ терапия с ВЛОК-5 улучшает диастолическое наполнение
ПЖ без значимого влияния на диастолу ЛЖ с уменьшением систолической
19
дисфункции последнего. При выраженных изменениях структурнофункционального состояния сердца ВЛОК-5 в лечении лиц пожилого и
старческого возраста с ХСН улучшает преимущественно сократительную
способность ЛЖ с минимальным влиянием на диастолу сердца. ВЛОК-10 в
лечебном комплексе у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН
сдерживает прогрессирование ДДФ ПЖ на начальных этапах
формирования ХСН, в последующем позволяет уменьшить развившуюся
систоло-диастолическую дисфункцию ЛЖ и предотвратить значимое
прогрессирование ДДФ ПЖ. При выраженных изменениях геометрии и
функции сердца ВЛОК-10 обеспечивает улучшение конфигурации
преимущественно правых отделов сердца с существенным уменьшением
дисфункции ПЖ и ЛЖ и тенденцией снижения ММЛЖ и МОК.
Применение ВЛОК-10 в комплексной терапии обусловливает снижение
суточной дозы ИАПФ и антагонистов Са у пациентов пожилого и
старческого возраста с ХСН на фоне АГ и стенокардии напряжения II ФК,
а также с ХСН I-IIа стадии I-II ФК.
Лечебная тактика с применением ВЛОК+НЛО у лиц с ХСН I стадии
обусловила переход типа ремоделирования ЛЖ из КГЛЖ в КРЛЖ за счет
уменьшения ММЛЖ. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН,
начиная с этапа систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, данный
лечебный комплекс оказался максимально эффективным, позволившим
существенно улучшить конфигурацию и функциональное состояние
сердца, уменьшить ММЛЖ и снизить ДЛАср. Наибольшее улучшение
функции левых и в большей степени правых отделов сердца при
комплексной терапии с ВЛОК+НЛО отмечено у более «тяжелого»
контингента пациентов (с ВИВР ПЖ>110 мс). Терапия с ВЛОК и НЛО
предопределила также возможность снижения суточной дозы
фармпрепаратов (антагонистов кальция, диуретиков, ИАПФ) у пациентов
пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне АГ и стенокардии
напряжения II ФК, а также при сочетании ХСН I-IIа стадии I-II ФК.
Установлено, что эффективность применяемых в данном
исследовании терапевтических методик не зависит от возрастных
характеристик пациентов. При рассмотрении динамики параметров
функционального состояния (ФИП ПЖ, УО и ФВ ЛЖ, ВИР ПЖ и ЛЖ)
правых и левых отделов сердца у пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН в процессе лечения в зависимости от их исходных (на
момент поступления) значений выявлены некоторые закономерности. К
концу лечения прирост ФИП ПЖ при исходном его уровне менее 32% был
выявлен во всех группах, при этом наиболее выраженное увеличение
данного показателя было характерно для групп «ВЛОК-10» и
«ВЛОК+НЛО» без достоверных различий между ними. При исходном
ФИП ПЖ более 32% прирост его к концу терапии ни в одной из групп не
наблюдался (p>0,05). Увеличение УО ЛЖ при исходном его значении
менее 60 мл происходило во всех исследуемых группах при этом значимых
различий в увеличении данного показателя между группами не выявлено.
20
При значении УО ЛЖ на момент поступления более 60 мл достоверное
увеличение данного показателя произошло в группах «ВЛОК-10» и
«ВЛОК+НЛО». Прирост ФВ ЛЖ независимо от исходных его значений
наблюдался в большей степени при использовании в комплексном лечении
ВЛОК-10 и ВЛОК+НЛО. В последнем случае увеличение данного
показателя при исходном его значении менее 45% и в пределах 45-55%
был более значим по сравнению с группой «ФармТ». К концу лечения
процент увеличения ФВ ЛЖ был значительным при исходных его
значениях менее 45% и умеренно высоким при «пограничной зоне» его
значений.
Снижение ВИР ПЖ при исходных его значениях менее 110 мс
наблюдалось в группах «ВЛОК-5», «ВЛОК-10» и «ВЛОК+НЛО», при этом
более значимо – у пациентов последних двух групп (рис. 1). При значении
ВИР ПЖ более 110 мс на момент поступления достоверное его снижение
отмечено у пациентов всех исследуемых групп, причем в большей степени
– у лиц, получавших комплексную терапию с применением комбинации
ВЛОК+НЛО (выявлены достоверные различия по отношению к остальным
группам) (p<0,05) (рис. 2).
мс
до лечения
после лечения
110
105
100
100,5
101,8
98,1
106,9
104,6
99,0
100,4*
106,6
101,1*^ p1
100,7*^ p1
95
90
85
80
ФармТ
НЛО
ВЛОК-5
ВЛОК-10
ВЛОК+НЛО
Рисунок 1. Динамика ВИР ПЖ при исходной его величине менее 110 мс у
пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения.
Примечание: показатель ВИР ПЖ указан в виде среднего значения по группе; различие
статистически достоверно по сравнению с показателем до лечения * - p<0,05; по
сравнению с показателем после лечения в группе «ФармТ» ^ - p<0,05; в группе «НЛО»
- p1<0,05.
21
мс
до лечения
после лечения
131,4
130
120
130,8
126,8
122,4
120,6
115,3*
120,1*
123,6*
114,9**^
p1,2,3
117,2*
110
100
ФармТ
НЛО
ВЛОК-5
ВЛОК-10
ВЛОК+НЛО
Рисунок 2. Динамика ВИР ПЖ при исходной его величине более 110 мс у
пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения.
Примечание: показатель ВИР ПЖ указан в виде среднего значения по группе; различие
статистически достоверно по сравнению с показателем до лечения * - p<0,05, ** p<0,001; по сравнению с показателем после лечения в группе «ФармТ» ^ - p<0,05; в
группе «НЛО» - p1<0,05; в группе «ВЛОК-5» - p2<0,05, в группе «ВЛОК-10» - p3<0,05.
К концу лечения достоверное снижение ВИР ЛЖ независимо от его
исходной величины произошло в группах «ВЛОК-10» и «ВЛОК+НЛО».
Следует отметить, что более выраженное улучшение диастолического
наполнения ЛЖ (по показателю ВИР) наблюдалось в случае исходных его
значений более 110 мс (p<0,05).
Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН
значительное улучшение функциональных параметров левых и правых
отделов сердца наблюдается в случае комплексной терапии с применением
комбинации ВЛОК+НЛО, что в большей степени прослеживается у более
«тяжелого» контингента пациентов, в частности у лиц с ВИР ПЖ>110мс.
Актуальной, и впоследствии наглядной, явилась оценка влияния
НИЛИ на объем фармтерапии у пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН. Коррекция суточной дозы основных групп лекарственных
средств у данного контингента лиц в процессе лечения с НИЛИ показана в
таблице 6.
Таблица 6.
Коррекция суточной дозы основных групп фармпрепаратов у пациентов
пожилого и старческого возраста с ХСН в процессе лечения с НИЛИ
Группы фармпрепаратов
ИАПФ, мг (в эквиваленте сут. дозы
Эналаприла)
Петлевой диуретик, мг (в эквиваленте
сут. дозы Торасемида)
Антагонист Ca, мг
(в эквиваленте сут. дозы Амлодипина)
НЛО
(n=28)
13,7±0,52
13,6±0,09
7,6±0,4
7,6±0,6
6,7±0,09
6,5±0,05
ВЛОК-5
(n=23)
12,3±0,30
12±0,64
8±0,09
7,9±0,3
8,0±0,04
7,7±0,04
ВЛОК-10
(n=22)
17,7±0,44
17,1±0,28*
8,3±0,2
8,0±0,06
6,3±0,06
5,8±0,01*
ВЛОК+НЛО
(n=24)
14±0,12
12,2±0,06**
7,7±0,07
6,6±0,04*
7,3±0,1
6,0±0,03**
БАБ, мг
(в эквиваленте сут. дозы Бисопролола)
4,6±0,01
4,6±0,02
4,0±0,009
3,9±0,04
4,7±0,02
4,7±0,004
3,8±0,06
3,7±0,008
22
Примечание: n - количество пациентов; значения суточной дозы фармпрепаратов приведены в
виде среднего значения и его ошибки (M±m); в числителе указан показатель до лечения, в
знаменателе – после проведенного курса лечения; различие статистически достоверно по
сравнению с исходным (до лечения) показателем * - p<0,05, **- p<0,01.
Суточная доза препаратов из ряда ИАПФ и антагонистов кальция к
концу лечения была достоверно меньше в группах «ВЛОК-10» и
«ВЛОК+НЛО» (p<0,05), а в последней, кроме того, значимо снизилась
суточная доза петлевых диуретиков (p=0,028). В группах «НЛО» и «ВЛОК5» наблюдалась тенденция однонаправленных изменений (p<0,07).
Выводы
1. У пациентов пожилого и старческого возраста ХСН I стадии, а также
ХСН I ФК характеризуется дилатацией правого желудочка и левого
предсердия с диастолической дисфункцией правого желудочка и
незначительной систолической дисфункцией ЛЖ (патогномоничный
маркер – остаточный объем крови в конце систолы >40 мл). При ХСН II
стадии и при ХСН II-III ФК наблюдается дилатация камер сердца с
систоло-диастолической
дисфункцией
обоих
желудочков
и
формированием легочной гипертензии.
2. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН тип наполнения ЛЖ
определяется как «замедленное расслабление» при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и
времени изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ>100 мс,
«псевдонормальный» – при Е/А ЛЖ от 1 до 2 и ВИР ЛЖ<100 мс,
«рестриктивный» – при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.
3. У пациентов старческого возраста с ХСН имеется более выраженная
по сравнению с лицами пожилого возраста диастолическая дисфункция
сердца (преимущественно правого желудочка).
4. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН,
ассоциированной с АГ 1-й степени, наблюдается дилатация правого
желудочка, формирование диастолической дисфункции обоих желудочков
(минимально – в ЛЖ) и развитием концентрического ремоделирования
ЛЖ, а величина систолического артериального давления (САД)
характеризуется обратной связью с частотой головокружения, головной
боли и количеством ангинозных приступов в сутки. У пациентов с ХСН,
ассоциированной
с
АГ
2-й
степени,
изменения
клиникокардиогемодинамических параметров не отличаются от таковых у лиц с
АГ 1-й степени. ХСН с АГ 3-й степени по сравнению с АГ 1-2 степени
характеризуется прогрессированием кардиального ремоделирования с
дилатацией камер сердца и систоло-диастолической дисфункцией обоих
желудочков, повышением среднего давления в легочной артерии и
формированием КГЛЖ. Для данной степени АГ закономерна прямая
корреляционная связь клинических данных и уровня САД.
23
5. Для клинического показателя ШОКС характерна высокая частота
взаимосвязей с кардиогемодинамическими параметрами (ООКС ЛЖ, ФИП
ПЖ, ВИР и Е/А ПЖ и ЛЖ, ММЛЖ, ДЛАср).
6. Низкоинтенсивное
лазерное
излучение
в
комплексе
с
медикаментозным лечением у пациентов пожилого и старческого возраста
с ХСН в большей степени по сравнению с применением только
фармтерапии улучшает параметры клинического состояния и физической
активности, а также структурные и, в особенности, функциональные
параметры правых и левых камер сердца независимо от стадии и ФК ХСН,
степени АГ, клинической формы ИБС с нарастанием положительного
эффекта в последовательности Фармтерапия → накожное лазерное
облучение (НЛО) → 5 сеансов внутривенного лазерного облучения крови
(ВЛОК) → 10 сеансов ВЛОК → ВЛОК+НЛО и позволяет снизить
суточную дозу лекарственных препаратов (ИАПФ, антагонистов кальция и
диуретиков).
Практические рекомендации
1. Параметры интракардиальной гемодинамики у пациентов пожилого
и, в особенности, старческого возраста с ХСН необходимо рассматривать
комплексно, с оценкой структурно-функционального состояния правого и
левого желудочков.
151
2. У лиц пожилого и старческого возраста с ХСН с целью оптимизации
критериев диастолической дисфункции и впоследствии – адекватной
лечебной тактики определение типа наполнения ЛЖ следует проводить по
критериям:
замедленное расслабление – при
Е/А ЛЖ=1-2 и времени
изоволюмического расслабления (ВИР) ЛЖ>100 мс,
«псевдонормальный» тип – при Е/А ЛЖ=1-2 и ВИР ЛЖ<100 мс,
рестриктивный тип – при Е/А ЛЖ>2 и ВИР ЛЖ<100 мс.
3. Остаточный объем крови в ЛЖ в конце систолы >40 мл является
гемодинамически неблагоприятным критерием снижения систолической
функции ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста с ХСН и может быть
включен в диагностический алгоритм параметров ремоделирования у
данной категории пациентов.
4. В комплексную терапию лиц пожилого и старческого возраста с
ХСН, ассоциированной с АГ и ИБС, необходимо включать накожное
лазерное облучение (НЛО) терапевтическим аппаратом «Мустанг» в
красном (0,63 мкм) диапазоне с импульсным режимом, частотой излучения
160 Гц и средней мощностью 13 мВт на кардиальные зоны Захарьина-Геда
(средняя и верхняя треть грудины, левая подлопаточная и «воротниковая»
области) с экспозицией на каждую зону 1-2 минуты с контролем
самочувствия пациента.
Показания: ХСН I-IIb стадии I-III ФК у пациентов пожилого и старческого
возраста, ассоциированная со стенокардией напряжения II-III ФК.
24
5. С целью более выраженного улучшения геометрии и функции
правых и левых отделов сердца у лиц пожилого и старческого возраста с
ХСН следует использовать внутривенное лазерное облучение крови
(ВЛОК) в лечебном комплексе на аппарате «АЛОК» в красном диапазоне
мощностью излучения 2 мВт в количестве 10 сеансов с контролем
самочувствия пациента.
Показания: ХСН I стадии I-III ФК у пациентов пожилого и старческого
возраста, ассоциированная с АГ 1-3 степени и/или стенокардией152
напряжения II-III ФК.
6. Для оптимизации терапии посредством существенного улучшения
клинико-физического состояния и конфигурации и функции правых и
левых камер сердца с возможностью снижения суточной дозы ИАПФ,
антагонистов кальция и диуретиков, при отсутствии противопоказаний к
НЛО или ВЛОК рекомендуется применение комбинированной лазерной
терапии с последовательным применением 5 сеансов ВЛОК, затем 10
сеансов НЛО по указанным методикам.
Показания: ХСН IIa-b стадии I-III ФК у пациентов пожилого и
старческого возраста, ассоциированная с АГ 1-3 степени и/или
стенокардией напряжения II-III ФК.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных пожилого
возраста с артериальной гипертензией при лечении периндоприлом
А/индапамидом (Нолипрелом А/форте) и низкоинтенсивным лазерным
излучением / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Мельникова, А.А.
Перфильев, В.В. Шадрин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–
2011. - №8. – С. 10-18.
2. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных пожилого и
старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в процессе
комплексного лечения с применением периндоприла/индапамида и
низкоинтенсивного лазерного излучения / Т.В. Филиппова, Ю.А.
Мельникова, Г.Г. Ефремушкин // Российский кардиологический журнал. –
2012. - №5. – С. 84-89.
3.
Честнова, Ю.А. Вегетативный статус больных ишемической
болезнью сердца старших возрастных групп с нарушениями сердечного
ритма / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Честнова, И.Г. Халтурина
// Фундаментальные исследования. – 2013. - №9 (часть 3). – С. 491-495.
4. Честнова, Ю.А. Внутрисердечная гемодинамика у пациентов пожилого и
старческого возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью
сердца при комплексном лечении с низкоинтенсивным лазерным излучением /
Ю.А. Честнова // Материалы I Всероссийской научно-практической
конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний. Барнаул, 2012. – С. 43-44.
5. Честнова, Ю.А. Характер фармтерапии у пациентов пожилого и
старческого возраста с артериальной гипертонией в процессе комплексного
лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / Ю.А.
25
Честнова // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции
молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний.
Барнаул, 2012. – Стр. 44-45.
6. Мельникова, Ю.А. Особенности гемодинамики у больных артериальной
гипертензией пожилого и старческого возраста и возможности их коррекции с
использованием низкоинтенсивного лазерного излучения / Т.В. Филиппова, Г.Г.
Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Мельникова, Г.Б. Кондакова // Тезисы
конференции «Артериальная гипертония»: от А.Л. Мясникова до наших дней.
Москва, 2012. – Стр. 24.
7. Мельникова, Ю.А. Гемодинамика правых отделов сердца у пациентов
пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в процессе
комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения /
Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Тезисы конференции
«Артериальная гипертония»: от А.Л. Мясникова до наших дней. Москва, 2012. –
Стр. 25-26.
8. Мельникова, Ю.А. Состояние правых отделов сердца у пациентов
пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в процессе
комплексного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения /
Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Тезисы конференции
«Артериальная гипертония»: от А.Л. Мясникова до наших дней. Москва, 2012. –
Стр. 48.
9. Мельникова, Ю.А. Влияние терапии с применением лазерного излучения
и препарата Нолипрел на центральную гемодинамику больных артериальной
гипертензией пожилого и старческого возраста / Ю.А. Мельникова, Т.В.
Филиппова, А.А. Перфильев, В.В. Шадрин, Г.Г. Ефремушкин // Материалы IX
Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и
вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 2011. – Стр. 82.
10. Мельникова, Ю.А. Информационно-волновая терапия сочетанной
сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста / Т.В. Филиппова, Г.Г.
Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Мельникова, М.Д. Смирнова, Е.Д.
Желобецкая // Материалы IX Российской научной конференции с
международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в
кардиологии». Москва, 2011. – Стр. 130.
11. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика в процессе комплексного
лечения с применением препарата Нолипрел и низкоинтенсивного лазерного
излучения у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией / Ю.А.
Мельникова, Т.В. Филиппова, А.А. Перфильев, В.В. Шадрин // Сборник
материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в
повседневной практике». Кемерово, 2011. – Стр. 116-117.
12. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных пожилого
возраста с сочетанием ИБС и артериальной гипертензии и ее коррекция с
использованием низкоинтенсивного лазерного излучения / Т.В. Филиппова,
Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, О.А. Зубова // Сборник
материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в
повседневной практике». Кемерово, 2011. – Стр. 180-181.
26
13. Мельникова, Ю.А. Ремоделирование левого желудочка у пациентов
пожилого возраста с артериальной гипертензией при использовании в
комплексном лечении низкоинтенсивного лазерного излучения и препарата
Нолипрел / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, А.А.
Перфильев, В.В. Шадрин // Материалы Всероссийской научно-практической
конференции, посвященной 30-летию кафедры восстановительной медицины
Алтайского государственного медицинского университета «Современные
аспекты реабилитации в медицине». Барнаул, 2011. – Стр. 154-155.
14. Мельникова, Ю.А. Информационно-волновые технологии в реабилитации
больных пожилого возраста с ИБС / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г.
Халтурина, Ю.А. Мельникова // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 30-летию кафедры восстановительной
медицины
Алтайского
государственного
медицинского
университета
«Современные аспекты реабилитации в медицине». Барнаул, 2011. - Стр. 240241.
15. Мельникова, Ю.А. Сравнительная характеристика эффективности
комбинированного препарата Нолипрел и низкоинтенсивного лазерного
излучения в комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с
артериальной гипертонией / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г.
Ефремушкин // Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Роль и
место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе
медицинских кластеров Алтайского края». Барнаул, 2010. – Стр. 174-176.
16. Мельникова, Ю.А. Возможности низкоинтенсивной лазеротерапии в
гемодинамической коррекции у больных ИБС пожилого возраста / Т.В.
Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина // Сборник
научных трудов II Сибирской конференции, посвященной 80-летию со дня
рождения академика МАН ВШ профессора, д.м.н. Руднева В.А. Красноярск,
2010. – Стр. 191-197.
17. Мельникова, Ю.А. Структурно-функциональное состояние левых отделов
сердца у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью при
применении периндоприла/индапамида (Нолипрела) и низкоинтенсивного
лазерного излучения / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин //
Сборник тезисов VI Конгресса «Сердечная недостаточность – 2011». Москва,
2011. – Стр. 37.
18. Честнова, Ю.А. Роль лазерной терапии в коррекции вегетативной
регуляции сердечной деятельности у больных пожилого и старческого возраста с
ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / Т.В. Филиппова,
Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин, Е.Н. Калинина, Г.Б. Кондакова // Материалы
научно-практической конференции, посвященной 90-летнему Юбилею ФГБУН
«Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии
Федерального медико-биологического агенства». Томск, 2012. – Стр. 105-109.
19. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных
ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией пожилого и
старческого возраста и возможности е коррекции медикаментозной и лазерной
терапией / Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина
// Сборник тезисов III Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока.
Новосибирск, 2012. – Стр. 104.
27
20. Честнова, Ю.А. Систоло-диастолическая функция сердца у пациентов
старших возрастных групп со стенокардией напряжения II-III функциональных
классов
и
перенесенным инфарктом миокарда при
комплексной
медикаментозно-лазерной терапии / Ю.А. Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г.
Ефремушкин // Сборник тезисов III Съезда терапевтов Сибири и Дальнего
Востока. Новосибирск, 2012. – Стр. 106.
21. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных
хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста и
пути ее коррекции / Т.В. Филиппова, Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин //
Сборник тезисов VII Конгресса «Сердечная недостаточность – 2012». Москва,
2012. – С. 34-35.
22. Мельникова, Ю.А. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у
больных ИБС и артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста
под влиянием лазерной терапии / Т.В. Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г.
Ефремушкин, Е.Н. Калинина // Материалы Российского национального
конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». Москва, 2012. –
Стр. 442.
23. Мельникова, Ю.А. Гемодинамика у больных ИБС и артериальной
гипертензией пожилого и старческого возраста при использовании лазерной
терапии и КВЧ – терапии / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А.
Мельникова, И.Г. Халтурина // Тезисы Российского национального конгресса
кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». Москва, 2012. – Стр. 442-443.
24. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма больных пожилого и
старческого возраста
с
артериальной
гипертензией
и
сочетанием
артериальной
гипертензии с сахарным диабетом / Т.В. Филиппова, Ю.А.
Честнова, Г.Г. Ефремушкин, Е.Н. Калинина // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием «Сахарный
диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания:
современные подходы к диагностике и лечению». Томск, 2012. – Стр. 209-211.
25. Честнова, Ю.А. Гемодинамическая стратегия использования препарата
«Кардиомагнил» и лазерного облучения крови в комплексной терапии пациентов
старших возрастных групп с сахарным диабетом 2 типа и сочетанной
кардиальной патологией / Ю.А. Честнова // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Сахарный диабет,
метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные
подходы к диагностике и лечению». Томск, 2012. – Стр. 211-213.
26. Мельникова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных
артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста под влиянием
лазерной терапии / Т.В. Филиппова, Ю.А. Мельникова, Г.Г. Ефремушкин, Е.Н.
Калинина // Материалы научно-практической конференции «Кардиоваскулярная
профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 2012. – Стр. 67.
27. Мельникова, Ю.А. Комбинированная лазерная терапия как приоритетный
способ реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с
диастолической дисфункцией сердца на фоне сердечно – сосудистого
континуума / Ю.А. Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин //
Материалы
научно-практической
конференции
«Кардиоваскулярная
профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 2012. – Стр. 60.
28
28. Мельникова, Ю.А. Центральная гемодинамика у больных ИБС пожилого
и старческого возраста при использовании информационно-волновых методик /
Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Мельникова, И.Г. Халтурина //
Материалы
научно-практической
конференции
«Кардиоваскулярная
профилактика и реабилитация 2012». Барнаул, 2012. – Стр. 19-20.
29. Мельникова, Ю.А. Дисфункция правых отделов сердца как «маркер»
ремоделирования левого желудочка у пациентов пожилого и старческого
возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / Ю.А.
Мельникова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы научнопрактической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация
2012». Барнаул, 2012. – Стр. 13.
30. Мельникова, Ю.А. Гемодинамические аспекты применения лазерной
терапии у больных пожилого возраста с сердечно – сосудистыми заболеваниями
/ Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Мельникова //
Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. Москва, 2011. –
Стр. 230-231.
31. Честнова, Ю.А. Вариабельность сердечного ритма у больных пожилого и
старческого возраста с сердечно – сосудистой патологией / Т.В. Филиппова,
Ю.А. Честнова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Г.Б. Кондакова // Сборник
материалов VII Национального конгресса терапевтов. Москва, 2012. – Стр. 198.
32. Честнова, Ю.А. Комплексная терапия с лазерным облучением крови как
«ингибитор» гемодинамических нарушений, ассоциированных с приемом
нестероидных противовоспалительных средств, у пациентов старших
возрастных групп с сочетанной кардиальной патологией и гонартрозом / Ю.А.
Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Сборник материалов VII
Национального конгресса терапевтов. Москва, 2012. – Стр. 207-208.
33. Честнова, Ю.А. Возможности информационно-волновых методик в
коррекции гемодинамических нарушений у больных пожилого и старческого
возраста с ИБС и артериальной гипертензией / Т.В. Филиппова, Г.Г.
Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Честнова // Материалы межрегиональной
научно-практической конференции, посвященной 145-летнему юбилею курорта
Белокуриха, 75-летию Алтайского края. Белокуриха, 2012. – Стр. 252-254.
34. Честнова,
Ю.А.
Низкоинтенсивное
лазерное
излучение
как
гемодинамически обоснованный метод рационализации лечебной тактики у
пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией / Ю.А.
Честнова, Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы межрегиональной
научно-практической конференции, посвященной 145-летнему юбилею курорта
Белокуриха, 75-летию Алтайского края. Белокуриха, 2012. – Стр. 265-266.
35. Честнова, Ю.А. Морфофункциональная характеристика правого и левого
желудочков сердца у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и
ишемической болезнью сердца / Г.Г. Ефремушкин, Т.В. Филиппова, Ю.А.
Честнова // Материалы X научно-практической конференции «Реабилитация и
вторичная профилактика в кардиологии» (Приложение №1). Москва, 2013. –
Стр. 30-31.
36. Честнова, Ю.А.
Лазерная
терапия как метод оптимизации
реабилитационной программы больных артериальной гипертензией старших
возрастных групп (по данным суточного мониторирования артериального
давления) / Т.В. Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, Ю.А. Честнова, И.Г. Халтурина
29
// Материалы X научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная
профилактика в кардиологии» (Приложение №1). Москва, 2013. – Стр. 102-103.
37. Честнова, Ю.А. Реабилитационная программа с включением лазерной
терапии для лиц геронтологического профиля с хронической сердечной
недостаточностью I-III функциональных классов / Ю.А. Честнова, Т.В.
Филиппова, Г.Г. Ефремушкин // Материалы X научно-практической
конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»
(Приложение №1). Москва, 2013. – Стр. 105-106.
38. Честнова,
Ю.А.
Хроническая
сердечная
недостаточность
у
геронтологических пациентов: новый взгляд на патогенез через призму
дисфункции правого желудочка / Ю.А. Честнова // Материалы II Всероссийской
научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и
лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Барнаул, 2013. – Стр. 59-60.
39. Честнова, Ю.А. Вегетативный дисбаланс у больных пожилого и
старческого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной
гипертензией и возможности лазерной терапии в его коррекции / Т.В.
Филиппова, Г.Г. Ефремушкин, И.Г. Халтурина, Ю.А. Честнова, Г.Б. Кондакова
// Сборник трудов II Международной научно-практической Интернетконференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы». – 2013. – Стр.
263-267.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
ВИР – время изоволюмического расслабления
ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови
ДДФ – диастолическая дисфункция
ДЛАср – среднее давление в легочной артерии
ТЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКДР ЛЖ – индекс конечного диастолического размера левого желудочка
ИКСР ЛЖ – индекс конечного систолического размера левого желудочка
ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИОТС – индекс относительной толщины стенок
КГЛЖ – концентрическая гипертрофия левого желудочка
КДР – конечный диастолический размер
КДП – конечная диастолическая площадь
КРЛЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочка
КСР – конечный систолический размер
КСП – конечная систолическая площадь
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ЛС – лекарственные средства
ТМЖПд – толщина межпредсердной перегородки в диастолу
30
ТЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
МОК – минутный объем крови
НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение
НЛО – накожное лазерное облучение
ООКС – остаточный объем крови в систолу
ПЖ – правый желудочек
ПП – правое предсердие
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФИП – фракционное изменение площади
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ШОКС – шкала оценки клинического состояния
ЭхоКГ – эходопплеркардиография
d – диаметр
NYHA – the New York Heart Association
VКД – объем крови в диастолу
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
541 Кб
Теги
0c5a08b50d, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа