close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

112523

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ВАНЯРКИНА
Анастасия Сергеевна
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ
ТРАВМАТИЧНЫХ РОДОВ В РАННЕМ
НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.01.08 – педиатрия
Иркутск – 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Филиппов Евгений Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент Галактионова Марина Юрьевна
(ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России,
заведующая кафедрой поликлинической педиатрии и пропедевтики
детских болезней с курсом ПО)
доктор медицинских наук, профессор
Петрова Алла Германовна
(ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»
Минздрава России, профессор кафедры детских инфекционных болезней)
Ведущая организация
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения России.
Защита диссертации состоится «25» апреля 2013 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский
государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу:
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Автореферат разослан «_____» ___________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 208.037.01
доктор медицинских наук, доцент
Штарик С.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Актуальность диагностики и лечения боли у новорожденных остается одной
из значимых проблем современной медицины, поэтому распространение и совершенствование стратегии, направленной на предотвращение боли у новорожденных,
необходимо поддерживать, исходя не только с позиций научно обоснованных данных, но и из соображений гуманности.
В связи с внедрением высокотехнологичных методов диагностики и лечения в
неонатологической практике внимание исследователей сосредоточилось на изучении
послеоперационного болевого синдрома и обезболивания у недоношенных детей
в условиях отделения реанимации новорожденных [Гуляева А.И., 1986; Биккулова Д.Ш., 1995; Жиркова Ю.В., 2002, 2011; Дмитриев Д.В., 2007; Anand K.J.S., 2001;
Bartocci M. et al., 2006; Slater R., 2010; Brummelte S.; 2012, Vinall J., 2012; Lago P.,
2013]. Исследования, позволяющие оценить влияние механического повреждения
в родах на развитие болевого синдрома у детей в раннем неонатальном периоде,
малочисленны, а отечественные работы практически отсутствуют [Бочкарева С.А.,
2007]. В связи с отрицательными эффектами болевого синдрома необходимость
устранения боли у детей приобретает важное значение. Медицинской общественностью признается право каждого новорожденного ребенка получить эффективную и
безопасную анальгезию, однако анатомо-физиологические особенности биотрансформации лекарственных препаратов (в том числе анальгетиков) у новорожденных
детей ограничивают применение медикаментов.
Таким образом, актуальность данной работы определена необходимостью поиска безопасных, доступных и эффективных способов лечения и предупреждения
болевого синдрома, развивающегося у доношенных новорожденных детей в результате механического повреждения вследствие травматичных родов.
Цель исследования
Изучить особенности формирования и динамики развития болевого синдрома у
новорожденных вследствие механического повреждения в родах для оптимизации
диагностической и терапевтической стратегии ведения данной когорты детей в
раннем неонатальном периоде.
Задачи исследования
1. Исследовать мнение медицинских работников по вопросам диагностики,
профилактики и лечения боли у новорожденных.
2. Определить особенности поведенческих реакций и изменения некоторых показателей гомеостаза у новорожденных детей в ответ на боль вследствие травматичных родов.
3. Оценить эффективность лечения болевого синдрома при использовании
нефармакологических методов анальгезии.
4. Разработать патогенетически обоснованные рекомендации по раннему выявлению болевого синдрома вследствие травматичных родов у новорожденных детей.
Научная новизна исследования
Впервые в Иркутской области проведено исследование мнения медицинских
работников о боли и её профилактике в неонатальном периоде. В работе изучены
3
вопросы эпидемиологии болевого синдрома у новорожденных детей. Определены
основные проблемы и факторы, обуславливающие слабый контроль болевого синдрома в отделениях соматического профиля и интенсивной терапии новорожденных.
В работе впервые проведены исследования поведенческих реакций новорожденных
детей с механическими повреждениями вследствие травматичных родов. Доказано,
что дети с механическими повреждениями вследствие нарушения биомеханики
родов имеют более выраженное болевое поведение. Определены факторы, влияющие на развитие интенсивного болевого синдрома у новорожденных детей с
механическими повреждениями вследствие травматичных родов.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований разработаны клинические рекомендации по контролю боли у новорожденных с болевым синдромом травматического
генеза. Предложен алгоритм выявления, оценки тяжести, профилактики и лечения
боли у данной группы новорожденных.
В диссертации на основании проведенных исследований показано, что новорожденные дети чувствительны к болевым раздражителям. Подтверждена эффективность шкалы EDIN для оценки болевого синдрома вследствие травматичных родов.
Определение параметров деятельности сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД),
насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, эндокринно-метаболических показателей позволило выявить детей, которые нуждаются в проведении
обезболивания. Нефармакологическая стратегия анальгезии не дает возможности
в полной мере купировать развитие болевого синдрома после травматичных родов
у новорожденных детей. Выявление факторов, влияющих на формирование интенсивного болевого синдрома, позволило сформировать более индивидуальный и
качественный подход к своевременному выявлению болевых реакций и определить
оптимальную тактику анальгезии (непрерывный мониторинг болевого синдрома
и увеличение кратности применения нефармакологических методов анальгезии).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Недостаточные знания среди медицинского персонала в вопросах выявления, профилактики и терапии боли у новорожденных определяют слабый контроль
болевого синдрома при лечении детей этой возрастной группы.
2. У новорожденных детей болевая реакция зависит от причины механического
повреждения в родах и сопровождается гемодинамическими и эндокринно-метаболическими нарушениями.
3. Нефармакологические методы анальгезии недостаточно эффективно обеспечивают адекватную защиту новорожденных от болевого синдрома в раннем
неонатальном периоде.
4. Определение факторов, влияющих на появление выраженного болевого
синдрома, позволяет сформировать индивидуальный подход к выявлению болевого синдрома вследствие травматичных родов у новорожденных детей в раннем
неонатальном периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Муниципального автономного учреждения здравоохранения «Городской перинатальный центр» (МАУЗ ГПЦ г.
4
Иркутска), отделение II этапа выхаживания, отделения реанимации и интенсивной
терапии новорожденных, медсанчасти Иркутского авиазавода (МСЧ ИАПО), Муниципального автономного учреждения здравоохранения «Республиканский перинатальный
центр» г. Улан-Удэ (республика Бурятия). Основные положения диссертации используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе кафедр педиатрии ФПК
и ППС, педиатрии № 1 Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 20-летию ВСНЦ СО РАМН
(Иркутск, 2007); VI Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и
реаниматологии» (Иркутск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции
«Здоровая семья – здоровый ребенок», посвященной 20-летию образования Института
педиатрии человека ВСФ СО АМН СССР, Научного центра проблем здоровья семьи и
репродукции человека СО РАМН (Иркутск, 2009); III Всероссийском образовательном
конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2010); I
International congress of Perinatal Medicine (Moscow, 2011), Международной научнопрактической конференции «Байкальские семинары по перинатологии» (Иркутск, 2013).
Публикация материалов
По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5
статей – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Связь темы диссертации с планом основных научных работ
Тема диссертации выполнена по плану научно-исследовательской работы ГБОУ
ВПО ИГМУ № государственной регистрации ВНТИЦ 01.2.00304320.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 198 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с клинической характеристикой новорожденных, методами исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и иллюстрирована
31 таблицей и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 301 источник,
из них 33 на русском и 268 – на иностранных языках.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично. Автором проведены планирование работы, поиск и анализ
литературы по проблеме диссертации, отбор новорожденных для исследования,
сбор клинико-анамнестических данных, мониторирование болевого синдрома,
взятие крови новорожденных для оценки нейроэндокринных показателей болевого
синдрома, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций и
диссертационного исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В условиях стационара отделения новорожденных МАУЗ «Перинатальный
центр» г. Иркутска проведено обсервационное проспективное (2005–2012 гг.)
5
контролируемое одноцентровое исследование. Под наблюдением находилось 120
новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Набор пациентов в исследование проводился по порядковому номеру родов с помощью таблицы «случайных
чисел», сгенерированных программой Statistica 8.0.
Критериями включения в исследование являлись:
● гестационный возраст новорожденных (более 37 недель);
● характер родоразрешения (роды через естественные родовые пути);
● наличие у новорожденного клинических признаков механического воздействия на плод в процессе прохождения его через родовые пути матери (петехии,
экхимозы, субконьюктивальные кровоизлияния, мацерации на коже, выраженный
отек мягких тканей предлежащей части плода, резкая конфигурация костей свода
черепа, переломы);
● наличие факторов, способствующих появлению признаков механического
повреждения тканей у новорожденного ребенка (нарушение динамики родового
акта у матери: слабость родовой деятельности – первичная или вторичная, дискоординация родовой деятельности, стремительные роды; аномалии предлежания
плода: тазовое, ножное предлежание; обвитие пуповиной вокруг шеи плода);
● наличие признаков болевого синдрома (оценка по шкале EDIN после рождения более 3 баллов).
Из исследования исключены новорожденные с тяжелой асфиксией в родах
(Апгар к 5-й минуте после рождения – менее 5 баллов и pH пуповинной крови
– менее 7,0); дети с врожденными пороками развития; дети с признаками внутриутробной инфекции и/или с нарушением витальных функций неуточненного
генеза, требующим терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной
терапии новорожденных (ОРИТН); дети с признаками механического повреждения тканей сочетанного характера (аномалии динамики родового акта у матери и
аномалии предлежания у плода, или аномалии динамики родового акта и аномалии
предлежания и обвитие пуповины вокруг шеи плода, или аномалии предлежания
и обвитие пуповины); дети от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе (сахарный диабет различного генеза); дети от матерей, получавших в родах
наркотические анальгетики (опиаты), проникающие через фетоплацентарный
барьер и угнетающие дыхательный центр плода; дети от матерей, употребляющих
наркотические психоактивные вещества, влияющие на неврологический статус
ребенка после рождения.
В соответствии с вышеперечисленными критериями в группу клинического исследования включено 90 новорожденных в возрасте от 0 до 7 дней – 55 мальчиков
и 35 девочек.
Контрольную группу составили 30 здоровых новорожденных детей без признаков травматического повреждения в родах и без клинических проявлений болевого
синдрома.
Все дети с механическими повреждениями имели болевой синдром разной
степени выраженности. В зависимости от причины формирования болевого синдрома травматического генеза новорожденные первоначально были разделены на
3 подгруппы (рис. 1).
6
ДИЗАЙН: время наблюдения 2005–2012 гг.
Набор пациентов в исследование («метод случайных чисел»)
Объект исследования – новорожденные дети (ГВ > 37 недель)
Соответствовало критериям
включения (n = 311)
Исключено
из исследования (n = 221)
Прогрессирование
болевого синдрома
и госпитализация
в ОРИТН (n = 24)
Отказ
родителей
(n = 92)
Механические
повреждения смешанного
генеза (например,
АРД + АП или АРД + ОП
или АП + ОП) (n = 105)
Группа контроля (n = 30)
Группа новорожденных
с механическими повреждениями
вследствие аномалий
биодинамики родов (АРД) (n = 30)
Группа новорожденных
с механическими повреждениями
вследствие аномалий
предлежания (АП) (n = 30)
Группа новорожденных
с механическими повреждениями
вследствие обвития
пуповины (ОП) (n = 30)
Дискриминантный анализ
Группа новорожденных
с механическими
повреждениями вследствие
аномалий биодинамики
родов (АРД) (n = 30)
Группа новорожденных
с механическими
повреждениями вследствие
аномалий предлежания
или обвития пуповины
(АП или ОП) (n = 60)
Группа контроля
(n = 30)
Рис. 1. Дизайн исследования.
В первую подгруппу вошли 30 новорожденных с болевым синдромом, сформировавшимся вследствие аномалий биодинамики родов у матери (АРД); во вторую подгруппу – 30 новорожденных с болевым синдромом вследствие аномалий
предлежания плода (АП); в третью подгруппу – 30 новорожденных с болевым
синдромом вследствие обвития пуповины вокруг шеи плода (ОП). Результаты
дискриминантного анализа позволили объединить подгруппу АП и подгруппу ОП
в единую группу (АП и ОП) и окончательно сформировать следующие группы
клинического наблюдения:
1. Группа новорожденных с механическими повреждениями вследствие аномалий биодинамики родов у матери (АРД).
2. Группа новорожденных с механическими повреждениями вследствие аномалий предлежания плода или обвития пуповины вокруг шеи плода (АП и ОП).
3. Контрольная группа.
7
Группа новорожденных АРД и группа АП и ОП имели клинические признаки болевого синдрома, что значимо отличало их от детей из группы контроля
(р = р1 = 0,001). Однако новорожденные всех групп были сопоставимы по гендерным
характеристикам, степени зрелости и оценке по шкале АПГАР на 1-й и 5-й минутах.
Визуальные признаки повреждения ткани у детей после травматичных родов
свидетельствовали о том, что боль имеет «острый продолжительный» характер. Это
было обусловлено четко определенным временем её возникновения (травматичные
роды), характером повреждения и длительностью восстановительного периода, когда
повышенная поведенческая и функциональная активность у ребенка продолжается
в течение многих часов (Colleau S., 2001; Debillon Т. et al., 2001; Puchalski M. et al.,
2002). Данные характеристики боли позволили нам сделать выбор в пользу шкалы
EDIN (Echelle Douleur Inconfort Chez Nouveau-Nee), представленной 5 критериями,
каждый из которых оценивался от 0 до 3 баллов. Интенсивность болевого поведения
определялась по сумме баллов: 0–3 баллов – отсутствие боли; 4–10 баллов – болевой
синдром средней степени выраженности; 11–15 баллов – выраженный болевой синдром (Debillon T. et al., 2001). У всех новорожденных через 30 минут после рождения
проводилась оценка степени выраженности поведенческих реакций по шкале EDIN.
При наличии признаков болевого синдрома (EDIN > 3 баллов) дети были отнесены
в группы клинического исследования – ГКИ (группа АРД либо группа АП и ОП).
Родителями всех новорожденных, включенных в данное исследование, подписано информированное согласие на участие в нем. Выполнение протокола
исследования одобрено этическим комитетом МАУЗ «Городской перинатальный
центр» г. Иркутска (приказ № 2 от 20.09.2006 г.).
Всем новорожденным с болевым синдромом (группа АРД, группа АП и ОП) с
30-й минуты жизни начиналось проведение анальгезирующей терапии, которая включала в себя нефармакологические методы коррекции. Нефармакологические методы
состояли из комплексного применения мероприятий, направленных на достижение
комфорта для ребенка (ограничение шумовых, световых, тактильных раздражителей,
лимитированное назначение диагностических и медицинских манипуляций), а также
сочетанного применения контакта «кожа-к-коже», пустышки и введение 1 мл 30%
раствора глюкозы через рот ребенку с массой тела 2000–3000 г и 2мл 30% раствора
глюкозы через рот ребенку с массой тела более 3000 г (8 раз в сутки).
Эффективность анальгезии определяли, оценивая поведенческие реакции
(снижение степени выраженности поведенческих маркеров боли по шкале EDIN),
мониторные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы (АДс, АДд,
АДср, ЧСС) и SрO2 (монитор Nihon Kohden) через 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 и 72 часа
c момента начала анальгезии, уровень нейроэндокринных показателей (гликемия и
концентрация кортизола) – через 30 минут после рождения, 24, 48 и 72 часа. Отсутствие положительной динамики в течение 3 часов (клиника выраженного болевого
синдрома с оценкой EDIN 11–15 баллов) было показанием к углубленному обследованию новорожденного с решением вопроса о назначении фармакологических
методов анальгезии (данная категория детей исключалась из исследования). При
снижении интенсивности болевого синдрома (уменьшение оценки по шкале EDIN)
продолжали назначение нефармакологических методов анальгезии. Обезболивание
прекращали при оценке по шкале EDIN 0–3 балла.
8
Исследование биохимических показателей проводили на базе лаборатории МАУЗ
«Городской перинатальный центр» г. Иркутска. Анализировали концентрацию глюкозы
и кортизола в сыворотке крови. Определение концентрации кортизола в сыворотке
проводилось с использованием набора реагентов для иммуноферментного анализа
«Стероид ИФА-кортизол-01» (N – от 150 до 660 нмоль/л). Количественное определение глюкозы в сыворотке крови (периферический венозный доступ) проводилось
глюкозоксидазным методом с применением набора реагентов «Фотоглюкоза-2/4»
(N – от 3 до 5,5 ммоль/л). Забор крови из периферического венозного доступа для
определения исследуемых показателей проводили 4-кратно (через 30 минут после
рождения, через 24, 48 и 72 часа после начала анальгезии). Кратность проведения
биохимических исследований обусловлена возрастом пациентов (период новорожденности) и необходимостью предотвратить возможную ятрогенную кровопотерю. У всех
детей ГКИ и группы контроля для профилактики острой боли при проведении данных
манипуляций использовали превентивные мероприятия (метод «кожа-к-коже», 30%
раствор глюкозы, применение местного анестетика – EMLA-крема).
Для реализации одного из фрагментов исследования было изучено мнение
медицинских работников по вопросам контроля боли у новорожденных. С этой целью в 2010–2011 гг. в г. Иркутске было проведено анонимное анкетирование среди
медицинских работников МАУЗ «Городской перинатальный центр» (III уровень)
и МСЧ ИАПО (II уровень), принимавших участие в лечении детей периода новорожденности. В исследование включено 85 человек из двух лечебных учреждений
г. Иркутска, из них 25 (29,4 %) врачей и 60 (70,5 %) представителей среднего медицинского персонала. Распределение врачей по специальностям: детские анестезиологи-реаниматологи – 6, неонатологи – 19 человек. В ходе опроса респондентам
предлагалось заполнить специально разработанную анкету из 18 вопросов.
Для исследования комплекса взаимосвязей между различными показателями,
влияющими на формирование выраженного болевого поведения (оценка по шкале
EDIN – 11–15 баллов) у новорожденных с болевым синдромом вследствие механического повреждения в родах (группа АРД и группа АП и ОП), использовался
регрессионный анализ (Юнкеров В.И. с соавт., 2011; Михалевич И.М. с соавт., 2012).
Обучающая информация формировалась по результатам одномоментного обследования 90 новорожденных детей в раннем неонатальном периоде с признаками
болевого синдрома механического генеза после травматичных родов.
Исходно рассматривался набор из 30 признаков, из них 21 клинико-анамнестический,
5 клинико-инструментальных, 2 биохимических и 2 лабораторных, для проверки групп
с последующим решением задачи диагностики и выбора наиболее информативных признаков из матрицы наблюдений. В качестве зависимой величины уравнения регрессии во
всех группах был выбран показатель выраженного болевого синдрома (оценка по шкале
боли EDIN 11–15 баллов) (Х16), имеющий важное клиническое значение.
Для выявления данных факторов, отражающих наличие выраженного болевого
синдрома (Х16), по известным значениям переменных, взятых из матрицы наблюдений (признаки Х1–30), использовался регрессионный анализ. При построении модели
множественной регрессии для каждой из групп новорожденных выбраны переменные,
у которых коэффициенты модели имели уровень значимости р < 0,05. Значимость коэффициентов оценивалась по t-критерию Стьюдента (Михалевич И.М. с соавт., 2012).
9
Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы Statistica 8.0. Вычислялись следующие показатели: средние
арифметические значения (М), медиана (Ме), среднеквадратичные отклонения (σ),
значения 25-й и 75-й процентилей.
При сравнении групп межу собой по количественному признаку первоначально
тестировалась гипотеза о виде распределения признака в группах с использованием
статистического критерия Шапиро – Уилка. В тех случаях, когда распределение
признака в группах было отличным от нормального, применялись непараметрические критерии: критерий Манна – Уитни при сравнении двух групп и критерий
Крускала – Уоллиса при множественных сравнениях. Достоверность межгрупповых
различий по качественным признакам оценивалась с помощью критерия χ2 или, в
случае малой численности групп, точного критерия Фишера. Для оценки достоверности различий количественных признаков, измеренных в динамике, при условии
нормального их распределения и равенства дисперсий, использовался t-критерий
Стьюдента для связанных выборок. Если же эти условия не выполнялись, для этой
цели применялся непараметрический критерий Вилкоксона.
При анализе порядковых признаков или в случае отличного от нормального
распределения количественных признаков, корреляционный анализ проводился с
помощью определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Дискриминантный анализ выполняли с пошаговым включением переменных для выявления
наиболее информативных показателей и оценки их эффективности для классификации наблюдений (Боровиков В.П., 2001; Михалевич И.М., 2008; Юнкеров В.И.,
2011). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о
существовании различий показателей между группами р принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Отношение персонала к проблеме болевого синдрома у новорожденных
в раннем неонатальном периоде: результаты анкетирования персонала
Врачи и медсестры несут ответственность за оценку, предотвращение и лечение
боли у новорождённых. Согласно результатам анкетирования, определение боли в
повседневной практике проводит большинство врачей (76 %; n = 19). Однако больше
половины респондентов из числа среднего медперсонала не фиксируют боль (63,3 %;
n = 38), связывая это с отсутствием времени на оценку (39,4 %; n = 15), отсутствием
понятной и удобной в использовании шкалы боли (31,5 %; n = 12). Нами установлено,
что для оценки боли врачи в 3 раза чаще, по сравнению со средним медперсоналом, выбирали структурированные способы выявления боли (76,6 %; n = 19) (рU < 0,001). Шкалы
боли используют только 17 (28,3 %) медсестер, а данные мониторинга – 14 (23,3 %).
Анкетирование показало, что понимание персоналом способности новорожденного
чувствовать боль недостаточно для практической реализации оптимальной программы
предупреждения, выявления и лечения болевого синдрома. Отмечено, что определение
степени выраженности боли проводится персоналом несистематически. Данная тактика
должна быть пересмотрена, так как новорожденные не могут рассказать о своей боли
и, следовательно, целиком зависят от окружающего медицинского персонала, который
должен уметь своевременно выявить и оценить болевой синдром (рис. 2).
10
*
80%
70%
76%
60%
50%
М/с
75% 76%
68%
56%
51,6%
40%
46,6%
30%
32%
28%
20%
Врачи
23,3%
10%
0%
Рис. 2. Способы оценки болевого синдрома у новорожденных детей: * рU < 0,05 – значимость отличий между группами респондентов (врачи и средний медперсонал).
Результаты анкетирования по определению степени болезненности манипуляций показали, что наиболее болезненными всеми группами респондентов признаны
дренирование плевральной полости, неэкстренная интубация трахеи и люмбальная
пункция, причем люмбальная пункция значимо чаще указывается в ответах врачей
как болезненная процедура (рU < 0,001). Взятие крови из вены и периферический
доступ значимо чаще признаются болезненными в ответах среднего медперсонала,
по сравнению с ответами врачей (рU < 0,001). Минимальная степень боли, по мнению
всех респондентов, отмечается при постановке желудочного зонда (рU = 1) (рис. 3).
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
врачи
*
медсестры
*
*
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Виды манипуляций
Рис. 3. Степень болезненности манипуляций: I – интубация трахеи неэкстренная; II –
дренирование плевральной полости; III – постановка желудочного зонда; IV – санация трахеобронхеального дерева; V – люмбальная пункция; VI – в/м инъекция;
VII – взятие крови из вены; VIII – укол пятки; IX – катетеризация периферической
вены; значения (шкала Likert): 0 = безболезненна; 1 = чуть-чуть болезненна;
2 = слабо болезненна; 3 = болезненна; 4 = очень сильно болезненна; *рU < 0,05.
Установлено, что все респонденты отмечают необходимость более активного
применения разных видов анальгезии, причем более частое использование медикаментов звучит в ответах врачей, что, вероятно, связано с их профессиональными
знаниями. Нефармакологические методы чаще всего использует средний медперсонал, что может отражать их практический опыт применения и эффективность
данных способов анальгезии у новорожденных.
11
Таким образом, анкетирование продемонстрировало необходимость создания
протоколов для ведения болевого синдрома, куда должны быть включены способы
оценки болевого синдрома (шкалы боли), а также указания по оптимальному использованию средовых, поведенческих и фармакологических методов, которые
могут предотвратить, уменьшить или устранить боль у новорожденного во многих
клинических ситуациях.
Комплексная оценка состояния новорожденных с болевым
синдромом вследствие механического повреждения в родах
Особенности течения перинатального периода у новорожденных
с болевым синдромом вследствие механических повреждений
после травматичных родов
Установлено, что матери 60 % детей с болевыми реакциями имели отягощенный акушерский анамнез. Акушерская патология одинаково часто выявлялась как
у матерей группы АРД – 27 (90 %), так и у матерей группы АП и КП – 54 (90 %),
и значимо превышала значения контрольной группы (р = 0,02 и р1 < 0,001 соответственно). Анализ особенностей течения беременности выявил, что она протекала без осложнений лишь у небольшой доли всех матерей новорожденных с
болевым синдромом. По нашему мнению, высокая частота различных осложнений
беременности (прежде всего воспалительных заболеваний различного генеза),
помимо опасности инфицирования плода в родах, могла спровоцировать нарушения фетоплацентарного комплекса. Подобные нарушения могут быть вызваны
и употреблением некоторых психоактивных веществ во время беременности. По
нашим наблюдениям, никотиновая зависимость обнаружена у 29 (32 %) матерей
новорожденных с болевым синдромом. Показано, что статистически значимо чаще
роды были первыми для матерей группы новорожденных с АРД – 21 (70 %) случай,
чем для матерей группы с АП и ОП – 38 (63 %) случаев (р2 < 0,001). Полученные
данные позволяют говорить о том, что дети данной группы имели повышенный
риск травматизации при прохождении по родовым путям матери.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что у каждой
матери новорожденного с болевым синдромом присутствовали анамнестические
факторы риска нарушений процесса родов, а у новорожденного – предпосылки для
травматизации и нарушения целостности тканей, что стало источником повышенной
ноцицептивной афферентации.
Оценка состояния новорожденных с болевым синдромом в раннем
постнатальном периоде
Результаты клинического осмотра показали, что доминирующими повреждениями мягких тканей у всех детей были геморрагические элементы (петехии, экхимозы
на коже, субконьюктивальные кровоизлияния), которые наиболее часто встречались
у группы АРД по сравнению с группой АП и ОП (28 и 39 соответственно; р2 = 0,001,
χ-квадрат критерий). Также часто у новорожденных группы АРД по сравнению с
группой АП и ОП наблюдали выраженную родовую опухоль (22 и 31 случай соответственно; р2 = 0,004, χ-квадрат критерий). Превалирование повреждений мягких
тканей у новорожденных группы АРД можно объяснить нарушенной биодинамикой
родов матери (чаще всего – слабость родовой деятельности).
12
Оценка поведенческих маркеров болевого поведения новорожденных
с болевым синдромом вследствие механического повреждения в родах
Для оценки поведенческих характеристик болевого синдрома травматического генеза использовалась шкала острой продолжительной боли, которая показала
высокие значения как в группе АРД – 9 (8; 13) баллов, так и в группе АИ и ОП – 9
(8; 10) баллов без достоверных межгрупповых различий (p2 = 1,0) (рис. 4). Выраженное болевое поведение (оценка EDIN – 11–15 баллов) статистически значимо
чаще выявлялось у новорожденных группы АРД по сравнению с новорожденными
группы АП и ОП (p2 = 0,004)
Анализируя параметры шкалы EDIN, установлено, что дети с механическими
повреждениями вследствие аномалий родовой деятельности имеют значимо более
выраженные показатели лицевой и двигательной активности, отсутствие способности к восстановлению комфортного состояния и слабой доступности контакту.
Агрессивное механическое воздействие в результате нарушенной динамики родов
данной когорты детей сформировало у них более интенсивный ноцицептивный
ответ, проявляющийся в выраженных поведенческих реакциях и значимо более
частом повышении оценки более 11 баллов по шкале боли.
Особенности деятельности сердечно-сосудистой системы и эндокринно-метаболических показателей у новорожденных с болевым синдромом вследствие
травматичных родов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели деятельности сердечно-сосудистой системы
и эндокринно-метаболические показатели в раннем периоде
послеродовой адаптации у новорожденных с болевым синдромом
Группа новорожденных
с механическими
повреждениями
вследствие аномалий
биодинамики родов
(n = 30)
Группа новорожденных
с механическими
повреждениями
вследствие аномалий
предлежания и обвития
пуповины (n = 60)
ЧСС (уд. в мин)
171,5 [168; 177]*
166 [159; 169]**
АДс (мм рт. ст.)
103,5 [96; 115]*
95 [87; 98]**
Показатель
SpO2 (%)
Концентрация
кортизола, нмоль/л
Концентрация
глюкозы, ммоль/л
91 [90; 92]*
92 [91; 93]**
1156 [683; 1479]*, ***
649 [453; 948]**
6 [5; 7,1]*
6 [5; 6,9]**
Группа
контроля
125
[120; 131]
69
[66; 71]
97 [96; 98]
249 [187;
302]
3,9 [3,1; 5]
Примечание: * p < 0,05 (АРД и группа контроля); ** р1 < 0,05 (АП + ОП и группа
контроля); *** р2 < 0,05 (АРД и АП + ОП), достоверность различий по
U-критерию Манна – Уитни.
Показатели деятельности сердечно-сосудистой системы у новорожденных
в зависимости от причины возникновения механического повреждения
в интранатальном периоде
Высокие средние значения ЧСС в группах новорожденных с механическими
повреждениями различного генеза не имели значимых межгрупповых различий
(р2 = 1,0).
13
Уровень систолического артериального давления (АДс) у всех детей с болевым
синдромом значимо превышал значения АДс в группе контроля: у детей группы
АРД средние показатели были выше на 34,5 мм рт. ст. (p < 0,001), у новорожденных
группы АП и ОП – на 26 мм рт. ст. (р1 < 0,001). Выявлено отсутствие межгрупповых различий в уровне АДс, АДд и АДср у новорожденных с болевым синдромом
(р2 = 0,2; р2 = 0,7; р2 = 0,5 соответственно). Следует отметить, что значимое увеличение АДд отмечено также у новорожденных с признаками болевого синдрома
по сравнению с группой контроля. Средние показатели АДд были увеличены на
25 мм рт. ст. у детей группы АРД (р1 < 0,001), на 21 мм рт. ст. – у детей группы АП
и КП (р2 < 0,001).
Показатели насыщения гемоглобина в артериальной крови кислородом
у новорожденных в зависимости от причины возникновения
механического повреждения в интранатальном периоде
Снижение показателей сатурации отмечалось у новорожденных с болевым
синдромом значимо чаще, чем у детей из группы контроля. В группе АРД средние
показатели SрO2 достоверно снижались на 6 % (р < 0,001), а в группе детей АП и
КП – на 5 % (р1 < 0,001).
Концентрация кортизола у новорожденных с болевым синдромом
У детей с болевым поведением после травматичных родов происходило значимое увеличение концентрации кортизола по сравнению с группой контроля: у
детей группы АРД кортизол был выше в 4 раза по сравнению с группой контроля
(р < 0,001), а у детей группы АП и КП – в 2,6 раза (p1 < 0,001). Следует отметить,
что у детей группы АРД уровень кортизола был достоверно выше в 1,4 раза по
сравнению с показателями в группе детей с АП и КП (p2 = 0,04) (рис. 5).
Концентрация глюкозы после рождения у новорожденных с болевым синдромом
Нами выявлено достоверное увеличение уровня гликемии у новорожденных
с болевым синдромом по сравнению с группой контроля: увеличение средних
значений концентрации глюкозы в 1,5 раза наблюдалось одинаково часто как у новорожденных группы АРД (р < 0,001), так и у детей группы АП и КП (р1 < 0,001).
Однако значимых межгрупповых различий в степени гликемии не обнаружено
(р2 = 0,9) (рис. 6).
На наш взгляд, в когорте детей с болевым синдромом можно выделить выраженные анамнестические особенности и перинатальные факторы риска, а
также ряд клинических симптомов, позволяющих верифицировать наличие и
интенсивность болевого синдрома. Установлено, что механическое повреждение
в результате травматичных родов спровоцировало избыточную активацию вегетативной нервной и симпатадреналовой систем новорожденного, что отразилось в
увеличении средних значений показателей сердечно-сосудистой системы (ЧСС,
АД), снижении сатурации и значительном повышении уровня биохимических
маркеров стресса.
В дикретированную группу, требующую пристального внимания, вошли дети с
болевым синдромом вследствие нарушения биомеханизма родов у матери, имеющие
достоверно отягощенный перинатальный фон и наиболее яркий паттерн болевого
поведения и нейроэндокринных реакций.
14
Анализ эффективности нефармакологических методов анальгезии
у новорожденных детей с механическим повреждением в родах
Всем детям на разных этапах развития болевого синдрома проводилась анальгезия с применением нефармакологических методов. Установлено, что на фоне
проводимой анальгезии происходило снижение степени выраженности болевого
поведения. Причем, более быстрое уменьшение зафиксировано у новорожденных
группы АП и ОП, что, на наш взгляд, связано с исходно менее выраженным болевым синдромом при рождении в данной когорте детей. Однако эффективность
применяемой нами анальгезии была явно недостаточной: болевой синдром стал
менее интенсивным, но при этом сохранялся у детей обеих групп и на 2-е сутки
жизни (EDIN – 6,1 ± 0,6 балла в группе АРД и 6,5 ± 0,8 балла в группе АП и ОП).
Отсутствие признаков болевого поведения зафиксировано лишь к 3-м суткам постнатального периода: EDIN – 2,5 ± 1,0 балла в группе детей АРД и 1,6 ± 1,0 балла в
группе АП и ОП (р = 0,13 и р1 = 0,056 соответственно) (рис. 4).
Оценка по шкале EDIN, баллы
12
10
*
**
*; #
*, ***; #
**; #
**
8
*; #
#
*, ***; # *
#
#
#
#
6
#
4
#
2
0
#
0
3
6
12
18
24
36
48
Группа АРД
Группа АП и ОП
Группа контроля
72
Этапы исследования, часы
Рис. 4. Динамический контроль болевого поведения (шкала EDIN) у новорожденных
с болевым синдромом на фоне нефармакологических методов анальгезии:
АРД – группа новорожденных с механическими повреждениями вследствие
аномалий биодинамики родов; АП + ОП – группа новорожденных с механическими повреждениями вследствие аномалий предлежания и обвития пуповины;
* – p < 0,05 (АРД и группа контроля); ** – р1 < 0,05 (АП + ОП и группа контроля);
*** – р2 < 0,05 (АРД и АП + ОП) (здесь и далее – критерий Манна – Уитни); сравнение между этапами – критерий Вилкоксона.
Мониторинг показателей ССС показал следующее: одновременно достигли
референтных значений показатели ЧСС – к 48 часам постнатальной жизни (группа
АРД – 121 [117; 125] уд./мин, группа АП и ОП – 125 [120; 127] уд./мин), показатели
АДс – к 48 часам (группа АРД – 85 [83; 87] мм рт. ст., группа АП и ОП – 78,5 [75;
80] мм рт. ст.), АДд – к 72 часам (группа АРД – 48 [45; 50] мм рт. ст., группа АП и
ОП – 45,5 [44; 48] мм рт. ст.), однако нами отмечена более быстрая стабилизация
показателей АДср в группе АП и ОП, что к 36 часам составило 67 [65; 69] мм рт. ст.
В группе АРД АДср достигло референтных значений на 12 часов позже, что составило 68 [67; 70] мм рт. ст.
15
Таким образом, стабилизация показателей деятельности сердечно-сосудистой
системы у новорожденных с болевым синдромом обусловлена тем, что нефармакологические методы воздействия блокировали трансдукцию и трансмиссию
ноцицептивных стимулов путем активации нисходящих тормозных путей болевой
чувствительности, что уменьшило вегетативный дисбаланс. Однако высокие показатели АДср в группе детей АРД свидетельствуют о том, что нефармакологических
методов коррекции боли в данной группе недостаточно.
Нами установлено, что через 3 часа с момента начала анальгезии произошло
значимое увеличение SрO2 группах новорожденных с болевым синдромом – на 4 %
в группе детей с АРД (Z = 4,7; рW < 0,001) и на 3 % в группе детей с АП и ОП (Z = 6,5;
рW < 0,001). Кроме того, значения SрO2 через 3 часа и в последующие временные
интервалы становятся сопоставимы с показателями группы контроля – в группе АРД
(р = 0,2) и в группе АП и ОП (р1 = 0,8). Динамический контроль за SрO2 и соматическим
статусом детей с болевым синдромом и быстрое увеличение показателя оксигенации
позволило не только исключить у новорожденных детей патологию сердечно-сосудистой и респираторной систем, но и рассматривать первоначальное снижение
оксигенации у данной когорты новорожденных в качестве маркера ноциоцепции.
Оценивая динамику содержания кортизола на этапах исследования, можно отметить, что снижение концентрации гормона происходит медленно. Значимое снижение кортизола отмечено к 24 часам с момента начала обезболивания как в группе
детей с АРД (на 21 %; Z = 4,5; рW = 0,0013), так и в группе детей с АП и ОП (на 14 %;
Z = 6,6; рW = 0,03), однако уровень кортизола превосходил значения в группе контроля
(р < 0,001 и р1 < 0,001). Только через 72 часа с момента начала анальгезии значения
кортизола достигли референтных значений, что составило 1125 [83; 136] нмоль/л для
группы детей с АРД и 94 [79; 140] нмоль/л для группы АП и ОП (рис. 5).
1200
1000
Кортизол, нмоль/л
*; ***
#
800
600
**
#
#
400
#
200
0
Группа АРД
Группа АП и ОП
Группа контроля
#
0
24
48
72
Время, ч
Рис. 5. Динамика изменения кортизола (нмоль/л) на этапах исследования; * – как на
рис. 4; # р < 0,05 (критерий Вилкоксона) по сравнению с предыдущим этапом.
Оценка гликемического профиля выявила снижение уровня глюкозы к 24 часам
с момента начала анальгезии как у детей группы АРД (на 23 %; Z = 4,3; рW = 0,03),
так и у детей группы АП и ОП (на 24 %; Z = 6,1; рW = 0,04) (рис. 6).
16
6,4
6,2
6,0
5,8
5,6
5,4
5,2
5,0
4,8
4,6
4,4
4,2
4,0
3,8
3,6
3,4
3,2
Глюкоза, ммоль/л
*
**
#
#
#
Группа АРД
Группа АП и ОП
Группа контроля
#
0
24
48
72
Время, ч
Рис. 6. Динамика изменения глюкозы (ммоль/л) на этапах исследования: * – как на
рис. 4; # – р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом (критерий Вилкоксона).
Резюмируя вышеизложенное, показано, что анальгезия только нефармакологическими методами обезболивания оказалась неэффективной при болевом синдроме
механического генеза у новорожденных детей. Это отражено в низкой скорости
уменьшения поведенческих характеристик боли, а также в медленном восстановлении гемодинамических показателей. Кроме того, данный вид анальгезии не
оказал существенного влияния на скорость восстановления референтных значений
гормональных маркеров боли. Можно отметить, что болевой синдром в группе
АРД имеет более выраженные характеристики (поведенческие и лабораторные)
при рождении, и даже комплексная анальгезия нефармакологическими методами
не способна обеспечить эффективное обезболивание.
Клинико-анамнестические предикторы развития выраженного
болевого синдрома у новорожденных детей вследствие
механического повреждения после травматичных родов
Регрессионный анализ для группы АРД
Результаты регрессионного анализа для группы новорожденных с болевым
синдромом вследствие нарушения биомеханизма родов у матери (группа АРД) показали, что на формирование выраженного болевого синдрома (Х16) влияют такие
факторы, как никотиновая зависимость матери ребенка (Х4), порядковый номер
беременности у матери (0 – повторная беременность; 1 – первая беременность)
(Х6), ведущий неврологический синдром (0 – угнетение; 1 – раздражение) (Х11),
уровень АДс при рождении (мм рт. ст.) (Х18).
Уравнение регрессионного анализа у группы новорожденных с болевым синдромом вследствие нарушения биомеханизма родов у матери имеет следующий вид:
YАРД = –0,497 + 0,25 × Х4 + 0,056 × Х6 + 0,092 × Х11 + 0,024 × Х18, где: YАРД – выраженный болевой синдром для группы новорожденных детей с болевым
поведением вследствие нарушения биомеханизма родов у матери; Х4 – никотиновая
зависимость матери ребенка; Х6 – порядковый номер беременности у матери ребенка; Х11 – ведущий неврологический синдром; Х18 – уровень АДс при рождении.
17
Результаты регрессионного анализа для группы новорожденных с АП и ОП
показали, что на появление выраженного болевого поведения (Х16) влияют такие
факторы, как порядковый номер беременности (0 – повторная беременность; 1 –
первая беременность) (Х6), ЧСС после рождения (уд./мин) (Х17), уровень АДс при
рождении (мм рт. ст.) (Х18), уровень насыщения гемоглобина в артериальной крови
кислородом (SpО2) после рождения (%) (Х21).
Уравнение регрессионного анализа у группы новорожденных с болевым синдромом вследствие аномалий предлежания или обвития пуповины имеет следующий вид:
YАП и ОП = 0,33 + 0,007 × Х17 + 0,01 × Х18 – 0,039 × Х21 где: YАП и ОП – выраженное болевое поведение в группе новорожденных детей с
болевым синдромом вследствие аномалий предлежания или обвития пуповины; Х17 – ЧСС после рождения (уд./мин); Х18 – уровень АДс при рождении
(мм рт. ст.); Х21 – уровень насыщения гемоглобина в артериальной крови кислородом после рождения (%).
1. Наличие клинических ситуаций, сопровождающихся появлением болевого
синдрома механического генеза
Провести оценку новорожденного по шкале боли
Отсутствие болевого синдрома
Наличие болевого синдрома
Определить причину
Динамический контроль
за соматическим статусом,
реакциями при выполнении
инвазивных манипуляций
Боль вследствие избыточных
ноцицептивных импульсов
(повреждение ткани)?
2. Определить интенсивность болевого синдрома по соответствующей шкале
боли
Планируется
инвазивная
манипуляция =
острая боль
(шкала DAN)
Травматичные роды = острая продолжительная боль
(шкала EDIN)
3. Лечение болевого синдрома
Нефармакологические
методы анальгезии
Фармакологические
методы анальгезии
Местная анальгезия
(крем EMLA)
Анальгетики, разрешенные
к применению в период
новорожденности
4. Оценка эффективности анальгезирующей терапии
Решение о прекращении / усилении / продолжении лечения болевого синдрома
Рис. 7. Алгоритм контроля болевого синдрома у новорожденных детей после травматичных родов.
18
Вероятность формирования интенсивного болевого синдрома у новорожденных
с механическими повреждениями в родах из группы АП и ОП определяли после
расчета максимального значения ЛКФ по имеющемуся набору переменных.
Следует отметить, что информативность каждого из описанных признаков для
оценки вероятности формирования интесивного болевого поведения (EDIN 11–15
баллов) распределения детей на группы в зависимости от причины формирования
механического повреждения вследствие травматичных родов имеет под собой
устойчивую патофизиологическую основу и подтверждает результаты, полученные
нами в других разделах нашего исследования.
На основании проведенных исследований можно рекомендовать алгоритм
контроля болевого синдрома травматического генеза у новорожденных детей
(рис. 7). Необходимо учитывать факторы риска формирования болевого синдрома
травматического генеза у новорожденных детей и своевременно проводить оценку
степени выраженности болевого поведения.
Следуя протоколам ведения болевого синдрома, возможно использование средовых, поведенческих и фармакологических методов, которые могут предотвратить,
уменьшить или устранить боль у новорожденного.
Однако стоит учитывать, что небольшой спектр фармакологических методов
анальгезии у новорожденных затрудняет качественное и полноценное обезболивание, в то время как изолированное применение нефармакологических методов не
ограничивает реализацию ноцицептивного события при механическом повреждении
тканей после травматичных родов у новорожденного ребенка.
ВЫВОДЫ
1. Анкетирование медицинских работников выявило недостаточную информированность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах оценки тяжести
боли, профилактики и тактики лечения новорожденных с болевым синдромом, что
определяет игнорирование боли при лечении новорожденных и пренебрежение обезболивающей терапией.
2. Болевая реакция у новорожденных детей зависит от причины формирования
механического повреждения в родах. Дети с механическими повреждениями вследствие нарушения биомеханизма родов у матери имеют более выраженное болевое поведение. Травматичные роды вследствие избыточной ноцицептивной афферентации у
новорожденных с нарушением биомеханизма родов матери, аномалиями предлежания
плода и обвития пуповины вызывают формирование адаптивной стресс-реакции в виде
тахикардии и артериальной гипертензии, а также активацию биохимических маркеров
болевого стресса (повышение концентрации кортизола и глюкозы).
3. Нефармакологические методы, включающие ограничение внешних раздражителей, мультисенсорную стимуляцию (контакт «кожа-к-коже», ненутритивное сосание,
грудное вскармливание), применение 30% раствора глюкозы per os, не обеспечивают
качественную и эффективную анальгезию при болевом синдроме травматического
генеза у новорожденных детей.
4. Выявление факторов, формирующих у новорожденного выраженный (оценка по
шкале боли EDIN 11–15 баллов) болевой синдром, таких как: никотиновая зависимость,
первая беременность у матери ребенка, ведущий неврологический синдром (угнетение или
19
раздражение) у новорожденного, уровень АДс, ЧСС и SpO2 в течение первых 30 минут
после рождения является показанием для непрерывного мониторинга болевого синдрома
и увеличения кратности применения нефармакологических методов анальгезии, а при
отсутствии эффекта – начало использования фармакологических методов обезболивания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Необходимо рекомендовать профильным кафедрам медицинских ВУЗов
создание образовательных технологий (тренинги, мастер-классы, компьютерная
симуляция и т д.) по оценке, коррекции и предупреждению болевого синдрома у
новорожденных с включением данного материала в рабочую программу дисциплины
для обучения студентов, при подготовке специалистов на этапе постдипломного
образования, а также врачей-неонатологов и врачей-педиатров.
2. В отделениях лечебного учреждения, где оказывается помощь новорожденным с болевым синдромом вследствие механического повреждения в родах необходимо использовать разработанные нами карты контроля боли, где фиксируется
информация о мониторинге и динамическом контроле болевого синдрома, а также
применяемая анальгезия.
3. В профильных отделениях, где оказывается помощь новорожденным детям,
необходимо использовать разработанные протоколы, адаптированные к условиям
работы лечебного учреждения, где отражены причины возникновения болевого
синдрома, способы динамического контроля и стратегия анальгезии.
4. Необходимо учитывать антенатальные факторы риска формирования болевого синдрома травматического генеза (порядковый номер беременности матери,
аномалии родовой деятельности у матери, аномалии предлежания плода, обвитие
пуповиной вокруг шеи плода). Особенное внимание необходимо акцентировать на
детях, рожденных от матерей с аномалиями биомеханизма родов (слабость родовой
деятельности, дискоординация, стремительные роды). При наличии вышеперечисленных факторов риска в совокупности с клиническими признаками механического
повреждения ребенка в родах (геморрагические элементы, выраженная родовая
опухоль, резкая конфигурация костей свода черепа более 0.3 мм, переломы) рекомендована рутинная оценка болевого поведения.
5. Для динамического контроля поведенческих маркеров боли вследствие травматичных родов у доношенных детей в раннем неонатальном периоде целесообразно
использовать шкалу острой продолжительной боли EDIN. Оценку необходимо
проводить в режиме мониторинга (каждые 6 ч) и продолжать до тех пор, пока не
исчезнут признаки болевого поведения (EDIN 0–3 балла). Дополнительная оценка
боли проводится у новорожденных с признаками выраженного болевого синдрома
при рождении (EDIN 11–15 баллов) с увеличением кратности исследования поведенческих маркеров (каждые 3 часа в течение первых суток жизни, каждые 6 часов
в последующие дни). Исследование интенсивности болевого синдрома осуществляется в покое (базовая активность) и при движениях ребенка.
6. Использование нефармакологических методов анальгезии у новорожденного
ребенка должно основываться на соблюдении принципов предупреждения прогрессирования болевого синдрома, непрерывности и последовательности назначения
20
анальгезии, максимальном облегчении боли, ее мониторировании, применении
индивидуального подхода с минимальными побочными эффектами.
7. Применение сочетанных нефармакологических методов (пустышки и 30%
раствора глюкозы 2 мл через соску каждые 3 часа в течение первых суток жизни и
каждые 6 часов в последующие дни до исчезновения признаков болевого поведения –
EDIN 0–3 балла) показано у всех новорожденных с болевым синдромом вследствие
травматичных родов. Дополнительное применение методов сочетанной нефармакологической анальгезии показано до и во время манипуляции у всех новорожденных
для снижения при проведении манипуляций (укол пальца для взятие анализов крови,
периферический венозный доступ).
8. Учитывая более интенсивное болевое поведение и выраженные нейро-эндокринные реакции у новорожденных детей с болевым синдромом травматического генеза
вследствие аномалий биомеханизма родов у матери, необходимо обеспечить таким
детям условия непрерывного мониторирования болевого поведения (каждые 3 часа в
течение первых суток жизни, каждые 6 часов в последующие дни), а также условия
максимального комфорта с применением комбинированных методов нефармакологической анальгезии (пустышка, метод «кенгуру», 30% раствор глюкозы 2 мл через соску).
9. При проведении обезболивания необходимо проводить мониторинг показателей ССС (ЧСС, АДс, АДд, АДср) через 1, 6, 12, 24, 36, 48 и 72 ч, SрO2 – в первые
3 часа после рождения, а также эндокринно-метаболических маркеров болевого
стресса – кортизола и глюкозы (после рождения и через 72 ч постнатальной жизни).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ваняркина А.С. Методы обезболивания у новорожденных / Е.С. Филиппов,
А.С. Ваняркина, О.А. Серебренникова // Матер. Сибирско-Американской науч.-практ.
конф. «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка», г. Иркутск – г. Хартворд, 6–7 июня 2006 г. – Иркутск, 2006. – С. 190–191.
2. Протокол обезболивания новорожденных / О.А. Серебренникова, Н.И. Михеева,
Я.А. Бахмат, С.В. Молева, А.С. Ваняркина // Матер. III межрегион. конф. «Актуальные
вопросы анестезиологии и реаниматологии», г. Иркутск, 28–30 июня 2006 г. – Иркутск,
2006. – С. 78–80.
3. Оценка болевого поведения у новорожденных детей в раннем неонатальном
периоде / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.С. Филиппов, О.А. Серебренникова, Л.В. Сорокина // Матер. межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых, посв. 20-летию
ВСНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической
медицины», г. Иркутск, 14 июня 2007 г. – Иркутск, 2007. – С. 137–138.
4. Оценка поведенческих маркеров болевого синдрома у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.С. Филиппов,
О.А. Серебренникова, Л.В. Сорокина // Сиб. мед. журн. – 2007. – № 4. – С. 16–20.
5. Обезболивание у новорожденных детей / И.Е. Голуб, А.С. Ваняркина, Е.С.
Филиппов, О.А. Серебренникова, Л.В. Сорокина // Матер. V Байкальского конгр.
«Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г. Иркутск, 26–28 июня
2008 г. – Иркутск, 2008. – С. 102–103.
6. Поведенческие маркеры боли у новорожденных детей / И.Е. Голуб, А.С. Ваняркина, Е.С. Филиппов, О.А. Серебренникова , Л.В. Сорокина // Матер. V Байкальского
21
конгр. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г. Иркутск, 26–28
июня 2008 г. – Иркутск, 2008. – С. 103–104.
7. Ваняркина А.С. Сравнительная характеристика видов анальгезии у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде после травматичных родов / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.С. Филиппов, Л.В. Сорокина // Матер. VI Байкальского конгр.
«Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г. Иркутск, 25–27 июня
2009 г. – Иркутск, 2009. – С. 11–12.
8. Ваняркина А.С. Стратегия анальгезии у новорожденных в раннем неонатальном периоде после травматичных родов / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.С. Филиппов
// Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Здоровая семья – здоровый ребенок», посв. 20-летию Института педиатрии и репродукции человека СО РАМН, г. Иркутск, 1–2 июня
2009 г. – Иркутск, 2009. – С. 19–21.
9. Ваняркина А.С. Анальгезия у новорожденных детей с болевым синдромом
вследствие травматичных родов / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Н.Н. Мартынович,
Л.В. Сорокина // Сиб. мед. журн. – 2010. – № 8. – С. 58–61.
10. Ваняркина А.С. Динамика основных характеристик болевого синдрома в
ходе проспективного наблюдения новорожденных детей после травматичных родов
/ А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.С. Филиппов, Я.А. Бахмат // Матер. V Ежегодного Конгр.
специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация,
технологии, качество», г. Москва, 27–29 сент. 2010 г. – М., 2010. – С. 10–11.
11. Ваняркина А.С. Проспективное наблюдение новорожденных детей с болевым
синдромом после травматичных родов / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.С. Филиппов
// Электронная программа для врачей «Педиатрия»: Сб. матер. IX Рос. конгр. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 19–21 окт. 2010 г. –
М., 2010. – № 3. – С. 182.
12. Ваняркина А.С. Роль пренатальных факторов риска формирования болевого
синдрома у новорожденных в раннем неонатальном периоде / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.С. Филиппов // Электронная программа для врачей «Педиатрия»: Сб. матер. IX
Рос. конгр. «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва,
19–21 окт. 2010 г. – М., 2010. – № 3. – С. 182–183.
13. Протокол ведения болевого синдрома у недоношенных детей в отделении
интенсивной терапии / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Н.И. Михеева, С.В. Молева,
А.Д. Апостолова // Матер. III Всерос. образовательного конгр. «Анестезия и реанимация
в акушерстве и неонатологии». – М., 2010. – С. 148–150.
14. Взгляд на проблему болевого синдрома у новорожденных детей: результаты
анкетирования персонала / А.С. Ваняркина, Н.Н. Мартынович, Я.А. Бахмат, О.В. Неудачина, Е.Б. Белоногова // Матер. I Междунар. конгр. по перинатальной медицине,
посв. 85-летию академика РАМН В.А. Таболина, и VI Ежегодного конгр. специалистов
перинатальной медицины, г. Москва, 16–18 июня 2011 г. – М., 2011. – С. 63–64.
15. Отношение персонала к проблеме болевого синдрома у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде / А.С. Ваняркина, Н.Н. Мартынович, И.Е. Голуб,
С.А. Покровская, О.Н. Пальчикова // Матер. X Рос. конгр. «Инновационные технологии
в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 18–20 окт. 2011 г. – С. 159–160.
16. Прогнозирование формирования болевого синдрома у новорожденных
/ А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Е.Б. Белоногова, О.В. Неудачина, Я.А. Бахмат // Матер. I
съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья, 13–14 апреля 2011 г. – 2011. – С. 7–8.
22
17. Оценка и ведение болевого синдрома у новорожденных детей: результаты анкетирования персонала / А.С. Ваняркина, И.Е. Голуб, Н.Н. Мартынович,
Н.И. Михеева, Я.А. Бахмат // Сиб. мед. журн. – 2011. – № 8. – С. 46–49.
18. Предупреждение боли при манипуляциях у новорожденных детей: анализ анкетирования персонала / А.С. Ваняркина, Н.Н. Мартынович, Н.И. Михеева, С.В. Молева,
А.Д. Апостолова // Матер. VIII Байкальского конгр. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г. Иркутск, 30 июня – 2 июля 2011 г. – Иркутск, 2011. – С. 12–13.
19. Ваняркина А.С. Поведенческие реакции на боль у новорожденных детей в
раннем неонатальном периоде / А.С. Ваняркина, Л.В. Сорокина, В.Л. Эйдумова // Матер.
IХ Байкальского конгр. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»,
г. Иркутск, 28–30 июня 2012 г. – Иркутск, 2012. – С. 6–7.
20. Современная концепция терапии болевого синдрома у новорожденных детей в
раннем неонатальном периоде / А.С. Ваняркина, Л.В. Сорокина, В.Л. Эйдумова // Матер.
IХ Байкальского конгр. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»,
г. Иркутск, 28–30 июня 2012 г. – Иркутск, 2012. – С. 5–6.
21. Стратегия ведения болевого синдрома у новорожденных детей в условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии / А.С. Ваняркина, Н.Н. Мартынович,
Н.И. Михеева, С.В. Молева, О.Г. Иванова, О.С. Федорова, А.Д. Апостолова // Практическая медицина. – 2012. – № 9 (65). – С. 80–82.
22. Эпидемиологические аспекты болевого синдрома у новорожденных детей: результаты анкетирования персонала / А.С. Ваняркина, Н.Н. Мартынович,
Н.И. Михеева, Я.А. Бахмат, О.Н. Пальчикова // Практическая медицина. – 2012. –
№ 7 (62). – С. 83–86.
Условные обозначения и сокращения
АД
АДд
АДс
АДср.
в/м
ГВ
ГКИ
группа АРД
группа АП и ОП
мм рт. Ст.
ОРИТН
ССС
уд./мин
ЧСС
EDIN
pU
PW
SрО2
– артериальное давление
– диастолическое артериальное давление
– систолическое артериальное давление
– среднее артериальное давление
– внутримышечно
– гестационный возраст, недели
– группа клинического исследования
– группа новорожденных с механическими повреждениями вследствие
аномалий родовой деятельности у матери
– группа новорожденных с механическими повреждениями вследствие
аномалий предлежания плода или обвития пуповиной
– миллиметры ртутного столба
– отделение реанимации интенсивной терапии новорожденных
– сердечно-сосудистая система
– ударов в минуту
– частота сердечных сокращений
– шкала оценки боли Echelle Douleur Inconfort chez Nouveau-nee
– критерий Манна – Уитни
– критерий Вилкоксона
– насыщение гемоглобина в артериальной крови кислородом
23
Подписано в печать 20.03.2013. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.
Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,0
Тираж 100 экз. Заказ № 02113.
РИО НЦРВХ СО РАМН
(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29–03–37. Email: arleon58@gmail.com)
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
602 Кб
Теги
112523
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа