close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

200435

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ОЛЕЙНИК ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНАЦИИ АНТАГОНИСТА КАЛЬЦИЕВЫХ
КАНАЛОВ И ИНГИБИТОРА АПФ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ
ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
14.01.05 Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург 2015
2
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Либис Роман Аронович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
доктор медицинских наук, профессор,
Ведущая организация:
Защита диссертации состоится «___»_________ 2015 г. в
_____
на заседании
диссертационного совета Д 208.066.02 при государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (460000, г.
Оренбург, ул. Советская, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (460000, г. Оренбург, проспект Парковый, 7)
и на сайте (http://www.orgma.ru) государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «____» _________2015 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
О.В. Бугрова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
проблемы.
Проблема
хронической
сердечной
недостаточности (ХСН) в настоящее время - одна из самых важных в
здравоохранении развитых стран мира (Шаршина И.А., Сидоренко Б.А., Конев
Ю.В., 2003). Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние
десятилетия в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний,
статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех
странах независимо от политической и экономической ситуации. ХСН страдают
не менее 15 млн. человек в мире, ежегодно диагностируется более 1 млн. новых
случаев (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002).
На протяжении многих десятилетий ХСН рассматривалась как заболевание,
обусловленное исключительно снижением сократительной (систолической)
функции миокарда левого желудочка (ЛЖ). Именно снижение фракции выброса
(ФВ) считалось основным фактором, ответственным за возникновение и
прогрессирование симптомов, а также за неблагоприятный прогноз больных с
ХСН. Однако в начале 80-х гг. прошлого столетия стали появляться работы,
ставящие под сомнение «монопольную» роль систолической дисфункции, как
главной и единственной причины развития ХСН (Echeverria H.H., Bilsker M.S.,
Myerburg R.J. et al., 1983; Dougerthy A.H., Naccarelli G.V., Gray E.L. et al., 1984;
Soufer R., Wohlgelernter D., Vita N.A. et al., 1984; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,
Агеев Ф.Т., 2000; Hogg K, Swedberg K, McMurray J., 2004).
У части больных признаки недостаточности кровообращения наблюдаются
при незначительно измененной или даже нормальной систолической функции.
Для обозначения этой категории больных используется термин «хроническая
сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса» (ХСН-СФВ)
(Свищенко Е.П., Матова Е.А., 2009).
Анализ
популяционных
исследований
указывает
на
то,
что
распространенность ХСН-СФВ в разных странах составляет от 40% до 70%
(Owan T.E., Redfield M.M., 2005; Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al., 2006;
4
Zipes et al., 2007; Драпкина О.М., Палаткина Л.О., 2014). По данные российского
многоцентрового эпидемиологического исследовании ЭПОХА-О-ХСН, среди
всех больных ХСН, верифицированной по Фрамингемским критериям, 56,8 %
пациентов имели ФВ ЛЖ>50%, а 85,6% - ФВ ЛЖ>40%. (Мареев В. Ю., Даниелян
М.О., Беленков Ю.Н., 2006).
Несмотря на актуальность проблемы ХСН-СФВ, принципы ее лечения
имеют в основном эмпирический характер, основанный на патофизиологических
механизмах
формирования
ХСН-СФВ.
В
отличии
от
лечения
ХСН
с
систолической дисфункцией ЛЖ, терапия ХСН-СФВ только начинает изучаться в
крупных клинических исследованиях (Свищенко Е.П., Матова Е.А., 2009).
Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны
препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), улучшающие
активное расслабление и увеличивающие податливость ЛЖ. Наиболее мощное
положительное воздействие на состояние диастолической функции сердца
отмечено при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
(иАПФ) и антагонистов кальциевых каналов (АКК) (Пристром М.С., Сушинский
В.Э., 2008).
Цель
исследования
–
оценить
эффективность
и
безопасность
применения комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в лечении
больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности с
сохраненной фракцией выброса на фоне ишемической болезни сердца (ИБС),
артериальной гипертонии (АГ).
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
1. Оценить структурно-функциональные особенности миокарда, типы
ремоделирования и диастолическую функцию левого желудочка у
больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной
фракцией выброса.
5
2. Оценить влияние применения комбинации иАПФ и АКК на
клинические проявления и качество жизни больных хронической
сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
3. Оценить влияние применения комбинации иАПФ и АКК на
центральную
гемодинамику,
ремоделирование
миокарда
и
диастолическую функцию левого желудочка у больных хронической
сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
4. Оценить безопасность применения комбинации иАПФ и АКК у
больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной
фракцией выброса.
Научная новизна
Установлено, что у больных хронической сердечной недостаточностью с
сохраненной фракцией выброса на фоне ишемической болезни сердца,
артериальной гипертонии ремоделирование миокарда ЛЖ происходит в основном
по
типу
концентрической
преимущественно
гипертрофии
нерестриктивной
и
сопровождается
диастолической
развитием
дисфункции
(гипертрофический и псевдонормальный тип).
Доказано, что применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК
амлодипина способствует снижению функционального класса (ФК) хронической
сердечной
недостаточности,
уменьшению
выраженности
клинических
проявлений, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению
качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью с
сохраненной фракцией выброса.
Выявлено, что применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК
амлодипина в лечении больных хронической сердечной недостаточностью с
сохраненной фракцией выброса способствует регрессу гипертрофии левого
желудочка и не влияет на диастолическую функцию миокарда левого желудочка.
Установлено, что применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК
амлодипина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной
6
фракцией
выброса
безопасно
в
отношении
риска
возникновения
наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца.
Практическая значимость
Практическая значимость настоящего исследования заключается
в
обосновании возможности применения комбинации иАПФ периндоприла и АКК
амлодипина в составе комплексной терапии больных хронической сердечной
недостаточностью с сохраненной фракцией выброса в связи со способностью
данной комбинации значимо улучшать клиническое состояние, толерантность к
физической нагрузке, качество жизни, замедлять процессы ремоделирования
левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных хронической
сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса происходит в
основном по типу концентрической гипертрофии и сопровождается развитием
преимущественно
нерестриктивной
диастолической
дисфункции
(гипертрофический и псевдонормальный тип).
2. Применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в лечении
больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией
выброса обладает большей клинической эффективностью в сравнении со
стандартной терапией.
3. Применение комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина у больных
хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса
безопасно в отношении риска возникновения наджелудочковых и желудочковых
нарушений ритма сердца.
Апробация
Материалы диссертации представлены и обсуждены на 1-м международном
образовательном форуме «Российские дни сердца», Москва, 2013; научнопрактической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная
профилактика и реабилитация», Москва, 2013; Российском национальном
7
конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки к практике», Санкт-Петербург,
2013; III и IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские
чтения», Оренбург, 2013, 2014; международном научно-практическом форуме
студентов
и
молодых
ученых,
посвященном
70-летию
Оренбургской
государственной медицинской академии «Наука и культура», Оренбург, 2014; на
международном конгрессе Европейского общества кардиологов, Афины, 2014; 2м международном образовательном форуме «Российские дни сердца», СанктПетербург, 2014; Российском национальном конгрессе кардиологов, Казань, 2014.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 13 работ, из них 2 статьи в
журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов работы
Полученные
данные
используются
в
практической
работе
врачей
терапевтов и кардиологов в поликлиниках ГАУЗ «Оренбургская областная
клиническая больница №2», ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», в
клинике
ГБОУ
университета,
в
ВПО
Оренбургского
учебном
им. Р. Г. Межебовского
процессе
Оренбургского
на
государственного
кафедре
медицинского
госпитальной
государственного
терапии
медицинского
университета.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием
обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав
собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы.
Рукопись изложена на 147 страницах машинописи, включая 38 таблиц, 28
рисунков и указатель литературы, состоящий из 75 работ отечественных и 125
работ иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского
ГБОУ ВПО ОрГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика больных. В исследование включено 72
пациента с ХСН I-IIА стадии, I-III ФК по NYHA и ФВ ЛЖ>45% по данным
эхокардиографии (ЭхоКГ), в возрасте от 40 до 80 лет. Все пациенты имели АГ,
61,1% - ИБС, у 13,9% в анамнезе выявлен инфаркт миокарда.
Все включенные в исследование пациенты были рандомизированы на 2
группы,
сопоставимые
по
полу,
возрасту,
основному
заболеванию
и
сопутствующей патологии. Основную группу составили 42 пациента, средний
возраст 60,1±7,9 лет (11 мужчин, 31 женщина). В контрольную группу вошли 30
пациентов, средний возраст 61,9±6,0 лет (9 мужчин, 21 женщина). Больные
основной
группы
получали
комбинацию
амлодипина, доза которой титровалась от
иАПФ
периндоприла
и
АКК
2,5/2,5 мг до 10/10 мг в сутки в
зависимости от клинической картины ХСН и состояния гемодинамики (средняя
суточная доза периндоприла составила 5,9±1,9 мг, амлодипина – 5,8±1,7 мг). В
дополнении к исследуемой комбинации по показаниям пациенты получали
сопутствующую лекарственную терапию (статины, антиагреганты, диуретики,
бета-блокаторы, нитраты). Больные контрольной группы получали терапию ХСН
в соответствии с «Национальными рекомендациями по диагностике и лечению
ХСН» (третий пересмотр, 2009).
Первичному обследованию подвергались все больные, включенные в
исследование. В среднем через 12,8±0,9 недель проводилось повторное
обследование больных.
На фоне проводимого лечения у одного пациента из основной группы был
выявлен побочный эффект на прием периндоприла в виде сухого кашля,
вследствие этого пациент был досрочно выведен из исследования на 1 неделе
лечения без повторного обследования.
Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое
обследование с оценкой по шкале ШОКС (Cody R., 1993, в модификации Мареева
9
В.Ю., 2000). Проводились тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), оценка качества
жизни (КЖ) с использованием Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной
недостаточностью» (Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N., 1987), электрокардиография
(ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ на аппарате SonoScape 8000 (Китай) и
VIVID 3 (Япония) по общепринятой методике с определением параметров
ремоделирования ЛЖ (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Хейнонен И.М., Денисов
Р.Е.,
1996).
Для
оценки
диастолической
функции
изучали
структуру
диастолического наполнения ЛЖ с помощью доплер-ЭхоКГ путем исследования
трансмитрального диастолического потока (ТМДП) с изучением следующих
показателей: Е, А, Е/А, DT, IVRT.
В основной группе проводилось суточное мониторирование ЭКГ на системе
«Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с выявлением значимых и
угрожающих нарушений ритма сердца. Под значимыми наджелудочковыми
нарушениями ритма мы подразумевали: частую (более 200 за сутки), парную и
политопную наджелудочковую экстрасистолию (НЭ), а также наджелудочковую
тахикардию (НЖТ) (Макаров Л.М., 1999). К значимым желудочковым аритмиям
относили желудочковую экстрасистолию (ЖЭ) II градации по B. Lown в
модификации M. Ryan (1975) и желудочковую бигеминию. Угрожаемыми
аритмиями являлись ЖЭ III и выше градации.
Статистическую
использованием
пакета
обработку
полученных
прикладных
данных
программ
«Statistica,
проводили
version
с
6.0».
Соответствие распределения признаков закону нормального распределения
определялось
с
помощью
критерия
Шапиро-Уилка.
При
соответствии
распределения количественного признака нормальному, его описывали с
помощью среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). При
распределении признака, отличном от нормального, он представлялся с помощью
медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q25; Q75). При соответствии
распределения
нормальному
использовался
t-критерий
для
сравнения
Стьюдента.
При
2
независимых
отличии
признаков
распределения
10
количественных признаков от нормального для сравнения 2 независимых групп
применялся U-критерий Мана-Уитни. В случае зависимых групп достоверность
различия между ними определяли с использованием парного критерия
Вилкоксона. Для сравнения групп по качественному признаку применяли
критерий χ2. Взаимосвязь между признаками определялась с помощью расчета и
оценки коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R). Во всех процедурах
статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным
0,05. В случае р более 0,05, но менее 0,1 говорили о тенденции к достоверности
различий (Реброва О.Ю., 2006).
Результаты исследования и их обсуждение
Основные
характеристики
пациентов,
включенных
в
исследование,
представлены в таблице 1.
Таблица 1
Исходная характеристика больных основной и контрольной групп
Показатель
Средний возраст, годы
Мужчины
Женщины
ИБС
ПИКС в анамнезе
Сахарный диабет 2 типа
Ожирение
ОНМК в анамнезе
Патология почек
Субклинический гипотиреоз
Средний ИМТ, кг/м²
СН I стадии
CН IIА стадии
I ФК ХСН
II ФК ХСН
III ФК ХСН
АГ 1 степени
АГ 2 степени
АГ 3 степени
Основная группа
(n=42)
60,1±7,9
11 (26,2%)
31 (73,8%)
25 (59,5%)
7 (16,7%)
7 (16,7%)
31 (73,8%)
4 (9,5%)
7 (16,7%)
1 (2,4%)
33,3±5,5
5 (11,9%)
37 (88,1%)
2 (4,8%)
35 (83,33%)
5 (11,9%)
2 (4,8%)
13 (30,9%)
27 (64,3%)
Контрольная группа
(n=30)
61,9±6,0
9 (30,0%)
21 (70,0%)
19 (63,3%)
3 (10,0%)
5 (16,7%)
20 (66,7%)
1 (3,3%)
8 (26,7%)
2 (6,7 %)
32,68±5,7
6 (20,0%)
24 (80,0%)
10 (33,3%)
18 (60,00%)
2 (6,7%)
2 (6,6%)
11 (36,7%)
17 (56,7%)
11
Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, ОНМК – острое
нарушение мозгового кровообращения
На основании сбора жалоб и физикального осмотра проведена оценка
клинических характеристик больных, приведенная в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов с ХСН-СФВ
Признак
Одышка при физической нагрузке
Слабость, утомляемость
Тахикардия
Пастозность нижних конечностей
Отеки нижних конечностей
Влажные хрипы в легких
Положение в постели с приподнятым
головным концом
Гепатомегалия
n (%)
71 (98,6)
71 (98,6)
55 (76,4)
36 (50,0)
16 (22,2)
8 (11,1)
12 (16,7)
16 (22,2)
Оценка тяжести клинического состояния с помощью шкалы ШОКС
показала, что увеличение суммарного балла по ШОКС происходит по мере росте
стадии и ФК ХСН (рис. 1, 2).
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией ХСН
Рисунок 1. Данные ШОКС в баллах в зависимости от стадии ХСН
Примечание: * - р<0,05 по сравнению
с предыдущим ФК ХСН
Рисунок 2. Данные ШОКС в баллах
в зависимости от ФК ХСН
По данным ТШХ было установлено, что увеличение стадии и ФК ХСН
ведет к снижению толерантности к физической нагрузке (рис. 3, 4).
12
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией ХСН
Рисунок 3. Результаты ТШХ в
зависимости от стадии ХСН
Примечание: * - р<0,05 по сравнению
с предыдущим ФК ХСН
Рисунок 4. Результаты ТШХ в
зависимости от ФК ХСН
При оценке КЖ установлено, что по мере прогрессирования ХСН
увеличивается как медиана КЖ, так и медиана компонентов КЖ, что говорит об
ухудшении КЖ с ростом стадии и ФК ХСН (табл. 3).
Таблица 3
КЖ и его компоненты в зависимости от стадии и ФК ХСН
Me [Q25; Q75]
Стадия и
КЖ
ФА
СЭ
ПЭ
ФК ХСН
25,0 [18,0; 30,0]
12,0 [9,0; 14,0]
8,0 [4,0; 9,0]
5,0 [3.0; 7,0]
I
39,0 [28,0; 54,0]* 19,0 [12,0; 27,0]* 13,0 [8,0; 15,0]* 9,0 [5,0; 12,0]*
IIА
24,5 [13,5; 32,5]
11,0 [7,0; 16,0]
7,5 [4,5; 8,5]
4,0 [3,0 ; 7,5]
I ФК
39,0 [26,0; 50,0]# 18,0 [12,0; 27,0]#
12,0 [8,0; 15,0]# 9,0 [5,0; 12,0]
II ФК
55,0 [39,0; 72,0]# 31,0 [16,0; 36,0]# 15,0 [12,0; 19,0] 10,0 [7,0; 18,0]
III ФК
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией ХСН
# - р<0,05 по сравнению с предыдущим ФК ХСН
При проведении корреляционного анализа выявлена связь ФК ХСН с КЖ
(R=0,43, p=0,0002) и его компонентами: физической активностью (ФА) (R=0,42,
p=0,0003),
социально-экономическим
психоэмоциональным
статусом
статусом
(ПЭ)
(СЭ)
(R=0,31,
(R=0,42,
р=0,008),
свидетельствует об ухудшении КЖ по мере прогрессирования ХСН.
р=0,0002),
что
также
13
По данным ЭхоКГ (табл. 4) у больных ХСН IIА стадии средние размеры
полости правого желудочка (ПЖ) на 1,6 мм превышают таковые у больных с ХСН
I стадии. Это говорит о вовлечении в патологический процесс не только ЛЖ,
дисфункция которого отождествляется с «дисфункцией миокарда», но и ПЖ.
Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), масса миокарда левого
желудочка (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)
динамично возрастают от I к IIА стадии; ММЛЖ увеличивается от I к III ФК
ХСН. Иначе говоря, прогрессирование ХСН сопровождается нарастанием степени
ГЛЖ. Стоит отметить, что ТМЖП и толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ исходно
были увеличены у больных вне зависимости от стадии и ФК ХСН, также как и
ИММЛЖ.
У подавляющего большинства больных отмечалась дилатация левого
предсердия (ЛП), как при ХСН I стадии, так и при IIА стадии, что
свидетельствует о гемодинамической перегрузке этого отдела и является
косвенным признаком нарушения диастолической функции сердца. Было также
отмечено достоверное увеличение полости ЛП у больных со II ФК ХСН в
сравнении с I ФК.
Таблица 4
Структурно-функциональные параметры миокарда в зависимости от стадии и ФК
ХСН, M±SD
Стадия ХСН
I стадия
IIА стадия
Параметр
ЛП, мм
49,73±5,66
52,48±5,68
ПЖ, мм
30,82±1,78
32,38±2,50*
ТМЖП, мм
12,55±1,04
13,31±1,38*
ММЛЖ, мг
231,10±50,69
274,47±56,50*
ИММЛЖ, мг/м²
124,47±26,00
141,6±23,37*
ФК ХСН
ЛП, мм
ПЖ, мм
ТМЖП, мм
I ФК
49,17±3,93
31,50±2,24
12,75±0,62
II ФК
52,98±5,79#
32,26±2,49
13,21±1,51
III ФК
50,00±6,27
32,29±2,81
13,86±0,69#
14
ММЛЖ, мг
239,98±58,33
270,73±56,09
293,82±56,61#
ИММЛЖ, мг/м²
129,04±23,54
140,19±24,79
143,07±21,20
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей стадией ХСН,
# - р<0,05 по сравнению с I ФК ХСН
На основании показателей относительной толщины стенки ЛЖ и ИММЛЖ
нами произведена оценка геометрических моделей ЛЖ у обследованных больных.
Было отмечено, что для больных с ХСН-СФВ характерно раннее начало
ремоделирования ЛЖ, среди типов которого преобладала концентрическая
гипертрофия
-
66,7%,
у
25,0%
больных
наблюдалась
эксцентрическая
гипертрофия, у 5,5% - концентрическое ремоделирование и у 2,8% - нормальная
модель ЛЖ (рис. 5).
Рисунок 5. Распределение больных ХСН-СФВ по геометрическим моделям ЛЖ
При анализе типов ремоделирования ЛЖ в зависимости от стадии и ФК
ХСН отмечено, что если у больных с I ФК ХСН концентрическая и
эксцентрическая гипертрофия делили первое место по частоте выявления, то с
ростом ФК увеличивалось количество больных, имеющих концентрическую
гипертрофию, причем к III ФК ХСН они составляли абсолютное большинство
(рис. 6). Аналогичная картина наблюдалась переходе от I ко IIА стадии ХСН (рис.
5).
15
Рисунок 5. Распределение больных
по геометрическим моделям ЛЖ в
зависимости от стадии ХСН
Помимо
геометрической
Рисунок 6. Распределение больных по
геометрическим моделям ЛЖ в зависимости от ФК ХСН
перестройки,
функциональные
изменения
миокарда, в частности нарушение диастолической функции ЛЖ, также являются
отражением процесса ремоделирования. Нами отмечено, что исходно все больные
с ХСН-СФВ, включенные в исследование, имели диастолическую дисфункцию
(ДД)
ЛЖ.
Более
подробный
анализ
показал,
что
у
77,8%
имелся
гипертрофический тип ТМДП, у 20,8% - псевдонормальный и у 1,4% рестриктивный. Оценка типов ДД в зависимости от стадии ХСН дала
нижеприведенные результаты (рис. 7): у больных I и IIА стадии преобладающим
был гипертрофически тип ДД, диагностированный в 72,7% и 78,7% случаев
соответственно, псевдонормальный тип встречался гораздо реже - в 27,3% и
19,7% случаев, а рестриктивный был зарегистрирован только в группе больных со
IIА стадией в виде единичных случаев (1,6%).
Рисунок 7. Распределение типов ДД в зависимости от стадии ХСН
16
Анализ типов ДД в зависимости от ФК ХСН показал (рис. 8), что при I и II
ФК ХСН преобладал гипертрофический тип ТМДП (91,7%
соответственно),
тогда
как
псевдонормальный
тип,
имея
vs. 79,2%
минимальную
встречаемость при I ФК ХСН (8,3%), возрастал ко II ФК ХСН (18,9%) и был
преобладающим при III ФК ХСН (57,1%), что говорит об ухудшении
диастолической функции по мере прогрессирования ХСН.
Рисунок 8. Распределение типов ДД в зависимости от ФК ХСН
В ходе нашего исследования оценивалась эффективность использования
комбинации иАПФ периндоприла и АКК амлодипина в лечении больных с ХСНСФВ в сравнении с терапией в соответствии с «Национальными рекомендациями
ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» (третий пересмотр, 2009).
Как видно из таблицы 5, исходно в обеих группах преобладал II ФК ХСН,
однако, после проведенного курса лечения ситуация изменилась: значительно
увеличилось число пациентов с I ФК (на 39,1% в основной группе и на 16,7% - в
контрольной) и снизилось количество больных со II ФК (на 37% в основной
группе и на 23,3% - в контрольной), тогда как колебания в количестве пациентов с
III ФК были минимальны. Средний ФК ХСН в основной группе достоверно
снизился на 19,5%. В контрольной группе значимой динамики ФК ХСН не
получено.
17
Таблица 5
Динамика ФК ХСН в группах исследования
Основная группа
Контрольная группа
ФК ХСН
После
После
Исходно
Исходно
лечения
лечения
I ФК
2 (4,8%)
18 (43,9%)
10 (33,3%)
15 (50%)
II ФК
35 (83,3%)
19 (46,3%)
18 (60,0%)
11 (36,7%)
III ФК
5 (11,9%)
4 (9,8%)
2 (6,7%)
4 (13,3%)
Средний ФК
1,73±0,58
1,63±0,72
2,07±0,41**
1,63±0,63*
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными,
** - р<0,05 по сравнению с контрольной группой
По данным ШОКС только в основной группе наблюдалась положительная
динамика, свидетельствующая об уменьшение выраженности клинических
симптомов ХСН. Суммарный балл ШОКС в основной группе снизился на 43,55%.
Среднее значение ТШХ после лечения достоверно увеличилось в обеих группах с
более выраженной тенденцией в основной: на 10,5% в основной и на 5,7% в
контрольной группе (р=0,06).
Результаты анализа КЖ свидетельствуют, что проведенное в группах
лечение
способствовало
достоверному
снижению
суммарного
балла
по
Миннесотскому опроснику, а значит – улучшению КЖ (табл. 6).
Таблица 6
Динамика КЖ и его компонентов в группах исследования,
Me [Q25; Q75]
Основная группа
После
Исходно
Δ, %
лечения
Контрольная группа
После
Исходно
Δ, %
лечения
КЖ
39,0 [26,0;
54,0]
32,5 [21,0;
41,0]*
-26,2 [-34,1;
-10,3]
34,0 [23,0;
46,0]
27,0 [15,0;
40,0]*
-24,1 [-32,5; 5,1]
ФА
18,5 [13,0;
27,0]
16,5 [10,0;
22,0]*
-20,0 [29,6;
0]
14,0 [9,0;
23,0]
14,0 [6,0;
21,0]
-17,4 [-26,5;
-20,0]
СЭ
12,5 [7,0;
15,0]
8,0 [5,0;
12,0]
8,5 [7,0;
13,0]*
4,0 [3,0
11,0]*
-23,6 [-38,5;
0]
-30,6 [-57,1;
0]
9,0 [8,0;
14,0]
7,0 [4,0;
12,0]
7,0 [5,0;
12,0]*
5,0 [3,0;
8,0]*
-37,5 [-50,0;
-12,5]
-29,4 [-50,0;
0]
Параметры
ПЭ
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными
18
В основной группе суммарный балл КЖ снизился на 26,2%, в контрольной –
на 24,1%.
При оценке динамики компонентов КЖ отмечено, что социально-
экономический статус улучшился на 23,6 % и 37,5%, психоэмоциональный статус
на 30,6 % и 29,4% в основной и контрольной группе соответственно. Достоверные
изменения в физической активности произошли только в основной группе – этот
показатель улучшился на 20%.
По данным ЭхоКГ ММЛЖ и ИММЛЖ, повышение которых является
характерным признаком ГЛЖ, после проведенной терапии достоверно снизились
в основной группе на 6,66% и 6,96% соответственно. После курса лечения
произошло уменьшение ТМЖП в обеих группах: в основной группе на 3,78%, в
контрольной группе на 3,12%. Размеры ПЖ достоверно уменьшились на 3,39%
как в основной, так и в контрольной группе. Также стоит обратить внимание на
значимое уменьшение конечного диастолического размера (КДР) и конечного
диастолического объема (КДО) в основной группе (на 1,37% и 2,89%
соответственно), что может свидетельствовать об улучшении диастолического
расслабления за счет снижения жесткости миокарда и уменьшения конечного
диастолического давления в полости ЛЖ. Достоверной динамики в структуре
распределения пациентов по типам ремоделирования миокарда ЛЖ и типам ДД
ЛЖ не наблюдалось.
Сравнение
эффективности
применения
исследуемой
комбинации
препаратов в подгруппах больных с АГ и сочетанием АГ и ИБС показало более
выраженную динамику по некоторым параметрам в подгруппе больных с АГ.
Таблица 7
Динамика ФК ХСН, данных по ШОКС, ТШХ в подгруппах больных с АГ и
сочетанием АГ и ИБС, M±SD
Показатель
Средний
ФК
АГ
Исходно
1,94±0,24
Основная группа
АГ+ИБС
После
ИсходПосле
лечения
но
лечения
1,44±
1,80±
2,16±
0,47
0,63*
0,65*
АГ
Исходно
1,55±
0,52
Контрольная группа
АГ+ИБС
После
ИсходПосле
лечения
но
лечения
1,45±
1,74±
1,84±
0,69
0,60
0,73
19
ШОКС,
баллы
2,67±0,98
1,40±
0,74*
3,96±
1,02
2,22±
0,95*
3,11±
0,92
2,00±
0,71*
3,7±
1,27
2,21±
1,05*
ТШХ,
метры
409,60±
63,66
453,00±
72,41*
365,87±
72,30
402,87±
86,86*
411,61±
53,38
422,67±
65,52
380,14±
55,28
409,18±
63,42*
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с исходными данными
В таблице 7 отражена положительная динамика в суммарном балле по
ШОКС у больных с АГ и сочетанием АГ и ИБС как в основной, так и в
контрольной группе, однако, ориентируясь на показатель Δ, можно говорить о
более выраженной динамике у пациентов, получавших исследуемую комбинацию
препаратов преимущественно за счет подгруппы больных, имеющих сочетание
АГ и ИБС. Так, в основной группе у этих больных суммарный балл по ШОКС
снизился на 43,3%, тогда как в контрольной только на 25,6%.
Анализируя среднее значение ФК ХСН в исследуемых группах, мы
получили следующие результаты: у больных основной группы с АГ и сочетанием
АГ и ИБС отмечалось снижение среднего значения ФК ХСН на 25% и 16%
соответственно, тогда как в контрольной группе достоверных изменений не
выявлено.
Анализ результатов ТШХ показал, что в основной группе у больных с АГ и
сочетанием АГ и ИБС в одинаковой мере произошло увеличение пройденной
дистанции (на 10,65% и 10,35% соответственно), в контрольной группе значимых
изменений достигла подгруппа больных с сочетанием АГ и ИБС (увеличение
пройденной дистанции на 7,8%).
Достоверных отличий в динамике КЖ и его компонентов у больных с АГ и
сочетанием АГ и ИБС как в основной, так и в контрольной группе не
наблюдалось.
При
анализе
структурно-функциональных
параметров
миокарда
в
изучаемых группах у больных с АГ и сочетанием АГ и ИБС установлено, что
пациенты, получавшие комбинацию амлодипина и периндоприла, через 12 недель
лечения имели отчетливую положительную динамику изучаемых показателей в
сравнении с больными, находившимися на стандартной терапии.
20
При сравнении больных, имевших АГ и сочетание АГ и ИБС, в основной
группе прослеживается более выраженная положительная динамика у первой
подгруппы (больные c АГ). Так, у больных, имевших АГ как основную причину
ХСН, отмечено уменьшение размеров ЛП на 3,05%, КДР – на 1,7%, КДО,
индексированного к площади поверхности тела (ИКДО) – на 3,77%, ТМЖП – на
4,89% и ИММЛЖ на 8,15% в сравнении с исходным данными (рис. 9). Тогда как в
подгруппе пациентов с сочетанием АГ и ИБС изменения были менее
выраженные: уменьшился размер ПЖ на 5,12%, ТМЖП – на 3,05% и ИММЛЖ –
на 6,17% в сравнении с первичными данными (рис. 10).
Рисунок 9. Динамика структурно-функциональных параметров миокарда в
основной группе больных с АГ, Δ, %
Рисунок 10. Динамика структурно-функциональных параметров миокарда в
основной группе больных с сочетанием АГ и ИБС, Δ, %
21
C целью контроля безопасности применения исследуемой комбинации
препаратов в основной группе исходно и после проведенного курса лечения
проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ. Исходно в основной группе
встречались значимые и угрожающие нарушения ритма. Было отмечено, что из
значимых наджелудочковых аритмий самым распространенным вариантом были
парные НЭ, зафиксированные исходно у 40% больных, частые НЭ и эпизоды
НЖТ встречались значительно реже (7,1% и 9,5% соответственно). Проведенный
курс лечения комбинацией иАПФ периндоприла и АКК амлодипина не ухудшил
имеющиеся наджелудочковые нарушения ритма, а напротив, в некоторой мере
способствовал тенденции к снижению частоты встречаемости аритмий: парные
НЭ снизились до 28,6%, частые НЭ - до 2,4%, НЖТ - до 4,7%. К значимым
желудочковым нарушениям ритма относились ЖЭ II градации, желудочковая
бигеминия, зафиксированные у 2,4% больных. В ходе лечения частота
регистрации ЖЭ II градации осталась неизменной, также как частота
желудочковой бигеминии (2,4% до и после лечения). Среди угрожающих
нарушений ритма нами анализировалась частота выявления ЖЭ III и выше
градации, которая была зарегистрирована у больных основной группы в 28,6%
случаев. В процессе лечения это значение снизилось до 19%.
Проведенная
холтеровского
оценка
общего
мониторирования
количества
ЭКГ
экстрасистол
свидетельствовала
об
по
данным
уменьшении
выраженности аритмогенной активности миокарда. Так, в ходе лечения в
основной группе общее количество НЭ достоверно уменьшилось с 75,5 [28,0;
249,0] до 46,0 [28,0; 88,0] (р=0,01), в общем количестве ЖЭ отмечена тенденция к
снижению с 209,0 [78,0; 498,0] до 171,0 [124,0; 386,0] при р=0,06.
Выводы
1. У больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией
выброса ремоделирование миокарда левого желудочка происходит в основном по
типу
концентрической
гипертрофии
и
сопровождается
развитием
22
преимущественно
нерестриктивной
диастолической
дисфункции
(гипертрофический и псевдонормальный тип).
2. Применение комбинации АКК и иАПФ в лечении больных хронической
сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса способствует
регрессу гипертрофии левого желудочка
и не влияет на диастолическую
функцию миокарда левого желудочка.
3. Применение комбинации АКК и иАПФ в лечении больных хронической
сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса способствует
снижению функционального класса хронической сердечной недостаточности,
уменьшению выраженности клинических проявлений, повышению толерантности
к физической нагрузке, улучшению качества жизни пациентов.
4. Применение комбинации АКК и иАПФ у больных хронической сердечной
недостаточностью с сохраненной фракцией выброса безопасно в отношении
риска возникновения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма
сердца.
Практические рекомендации
У больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной
фракцией выброса целесообразно использование комбинации АКК амлодипина и
иАПФ
периндоприла
в
составе
комплексной
терапии,
обеспечивающей
улучшение клинического состояния, качества жизни и положительную динамику
структурно-функциональных параметров миокарда.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Олейник, Е. А. Внутрисердечная гемодинамика и качество жизни у больных
хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса / Е.
А. Олейник,
Р. А. Либис, М. В. Баталина //
Российский кардиологический
журнал. – 2013. – № 2 (100), Прил. № 2 (Материалы 1-го международного
образовательного форума «Российские дни сердца» форума, М., 2013). – С. 95.
2. Олейник, Е. А. Оценка клинического состояния и толерантности к физической
нагрузке больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной
23
фракцией выброса / Е. А. Олейник, Р. А. Либис // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. – 2013. – № 12 (апрель), Специальный выпуск (Материалы научнопрактической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная
профилактика и реабилитация», М., 2013). – С. 19.
3. Олейник, Е. А. Применение комбинации периндоприла и амлодипина у
больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией
выброса / Е. А. Олейник, Р. А. Либис // Материалы Российского национального
конгресса кардиологов «Кардиология: от науки к практике», С.-Пб. – 2013. – С.
405–406.
4. Олейник, Е. А. Эффективность применения комбинации периндоприла и
амлодипина у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной
фракцией выброса / М. В. Баталина, О. Л. Морозова, Р. А. Либис // Материалы III
научно-практической
конференции
«Оренбургские
Пироговские
чтения»,
Оренбург. – 2013. – С. 27–28.
5. Олейник, Е. А. Особенности течения хронической сердечной недостаточности с
сохраненной фракцией выброса у пациентов с эссенциальной артериальной
гипертонией / Е. А. Олейник,
Р. А. Либис, А. Г. Душина // Артериальная
гипертензия. – 2013. – Том 19. – № 6. – С. 513–519.
6. Олейник, Е. А. Эффективность применения комбинации периндоприла и
амлодипина
у
больных
с
хронической
сердечной
недостаточностью
с
сохраненной фракцией выброса / Е. А. Олейник, Р. А. Либис // Архив внутренней
медицины. – 2014. – Специальный выпуск. – С. 13–16.
7. Олейник, Е. А. Терапия больных с хронической сердечной недостаточностью с
сохраненной фракцией выброса комбинацией периндоприла и амлодипина / Е. А.
Олейник // Материалы международного научно-практического форума студентов
и молодых ученых, посвященного 70-летию Оренбургской государственной
медицинской академии «Наука и культура». Оренбург. – 2014. – С. 270.
8. Oleynik, E. A. Left ventricle diastolic dysfunction and NT-proBNP level in patients
with metabolic syndrome / A. G. Dushina, R. A. Libis, E. N. Isaeva, I. R. Basyrova, V.
24
Y. Kondratenko // European Journal of Heart Failure. – 2014. – Vol. 16 (Suppl. 2). – P.
76.
9. Oleynik, E. A. Gender peculiarities of structural and functional myocardium
indicators in patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction and
abdominal obesity / A. G. Dushina, R. A. Libis, E. N. Isaeva, I. R. Basyrova, V. Y.
Kondratenko // European Journal of Heart Failure. – 2014. – Vol. 16 (Suppl. 2). – P. 91.
10. Oleynik, E. A. Abdominal obesity and chronic heart failure with preserved ejection
fraction / A. G. Dushina, R. A. Libis, E. N. Isaeva, I. R. Basyrova, V. Y. Kondratenko //
European Journal of Heart Failure. – 2014. – Vol. 16 (Suppl. 2). – P. 94.
11. Олейник, Е. А. Гендерные особенности эффективности терапии хронической
сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса / / Е. А. Олейник, Р.
А. Либис, М. В. Баталина // Российский кардиологический журнал. – 2014. – № 5
(109). Прил. 1. (Материалы 2-го международного образовательного форума
«Российские дни сердца». – С.-Пб., 2014). – C. 92.
12. Олейник, Е. А. Ожирение у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью с сохраненной фракцией выброса / Е. А. Олейник, Р. А. Либис,
М. В. Баталина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.
– Казань. – 2014. – С. 356.
13. Олейник, Е. А. N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид у
больных с хронической недостаточностью с сохраненной фракцией выброса / Е.
А. Олейник, Р. А. Либис // Материалы IV научно-практической конференции
«Оренбургские Пироговские чтения». – Оренбург. – 2014. – С. 91.
25
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АКК – антагонисты кальциевых каналов
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДД – диастолическая дисфункция
ЖЭ – желудочковая экстрасистолия
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКДО – конечный диастолический объем, индексированный к площади
поверхности тела
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
КДО – конечный диастолический объем
КДР – конечный диастолический размер
КСР – конечный систолический размер
КЖ – качество жизни
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
НЖТ – наджелудочковая тахикардия
НЭ – наджелудочковая экстрасистолия
ОССН – Общество специалистов по сердечной недостаточности
ПЖ – правый желудочек
ПЭ – психоэмоциональный статус
СЭ – социально-экономический статус
ТЗС – толщина задней стенки
ТМДП – трансмитральный диастолический поток
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ТШХ – тест с 6-минутной ходьбой
ФА – физическая активность
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХСН-СФВ – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной
фракцией выброса
ШОКС – шкала оценки клинического состояния
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
26
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
633 Кб
Теги
200435
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа