close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Структура непосредственных причин смерти при черепно-мозговой травме в различные сроки посттравматического периода.

код для вставкиСкачать
Вестник Самарской гуманитарной академии. Серия «Право». 2008. № 1
СТРУКТУРА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
© В. В. Игнатенко
© М. Т. Чернухин
© Л. В. Петров
Игнатенко
Виталий Валерьевич
клинический ординатор
кафедры нейрохирургии
Медицинской академии
постдипломного
образования
г. Санкт-Петербург
Чернухин
Михаил Трифонович
доцент кафедры
уголовного права
юридический факультет
Санкт-Петербургского
государственного
педагогического университета
им. Герцена
Петров Леонид Валерьевич
кандидат медицинских наук
доцент кафедры судебной
медицины и правоведения
Снкт-Петербургский
государственный
медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова
В статье приводятся результаты изучения структуры
непосредственных причин смерти пострадавших с черепно-мозговыми травмами; даны критерии, характеризующие причинную связь между этими травмами и их
осложнениями.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, структура
непосредственных причин смерти, различные сроки посттравматического периода.
Черепно-мозговая травма продолжает занимать первое место среди механических повреждений со смертельным исходом, составляя
в Санкт-Петербурге 41,13 на 100 тыс. человек
[1]. В структуре всей механической травмы со
смертельным исходом черепно-мозговые травмы составляют 65-75% всех случаев травмы
тупыми предметами и прочно удерживают первое место среди повреждений других анатомофункциональных областей тела человека [5, 9].
В связи с тем, что в значительном числе
случаев смерть пострадавших с черепно-мозговой травмой наступает в условиях стационара
от осложнений, особую актуальность приобретает выявление медицинских критериев, позволяющих обосновать вывод о характере причинной связи между полученной травмой и осложнениями, приведшими к смерти [5].
Целью исследования является изучение
структуры причин смерти пострадавших с черепно-мозговой травмой, скончавшихся в стационаре, и выявление критериев, характеризующих причинную связь травмы и ее осложнений.
87
В. В. Игнатенко, М. Т. Чернухин, Л. В. Петров
Для реализации поставленных задач выполнен анализ собственных данных 60 судебно-медицинских исследований умерших в результате черепномозговой травмы в многопрофильном стационаре.
Использовали метод выкопировки данных. Объектами исследования
послужили 60 актов судебно-медицинских исследований трупов и 60 соответствующих им актов судебно-гистологического исследования.
Причины смерти оценивали в различные сроки посттравматического
периода (табл. 1).
Таблица 1
Непосредственныепричинысмертипострадавших
счерепно-мозговойтравмойвразличныесроки
посттравматическогопериода
???????????????? ???????
??????
???????? ???????????
????????? ?????
???????????????
?????????????
????????????
???????????? ??????????????????? ???????
1-?? ?????
2-?-3-? ????? ????? 3-?
?????
???.
?%
???.
?%
???.
?%
2
28,6
2
28,6
-
-
-
-
2
28,6
-
-
-
-
????????????? ? ???????
??????????
??????????? ??????
1
14,2
1
5,9
-
-
-
-
3
17,6
-
-
?????????? ?????????
?????
????????? ???????????
??????
?????????
-
-
12
70,6
-
-
-
-
1
5,9
-
-
-
-
-
-
32
88,9
????????????????
-
-
-
-
3
8,3
?????????????
-
-
-
-
1
2,8
?????
7
100,0
17
100,0
36
100,0
88
Структура непосредственных причин смерти при черепно-мозговой травме...
Структура непосредственных причин смерти пострадавших в первые
сутки посттравматического периода отличается разнообразием. В равных
долях встречались гемаспирация, обширные повреждения головного мозга
с явлениями отека и стволовые кровоизлияния.
Источником гемаспирации, приведшей к смерти, явилось кровотечение при повреждениях костей лицевого скелета. При этом, ввиду незначительной выраженности морфологических признаков повреждения головного
мозга, можно предполагать, что наблюдавшаяся у этих пострадавших глубокая кома обусловлена в первую очередь аспирационной асфиксией.
В специальной литературе, посвященной судебно-медицинской оценке
повреждений при черепно-мозговой травме, не встретилось данных о гемаспирации как непосредственной причине смерти при подобных травмах,
а также не имеется определенных указаний о характере причинной связи
этого осложнения с черепно-мозговой травмой [4, 7, 8, 6].
Представляется, что нозологический тип и патогенетический принцип
построения диагноза требуют включения гемаспирации в раздел «осложнения», а при судебно-медицинской оценке причинной связи между повреждением и смертью ? ставить смерть вследствие гемаспирации в прямую
причинную связь с травмой. Обоснованием в данном случае является то,
что и источник кровотечения (повреждения костей черепа или мягких тканей), и условие, необходимое для аспирации (угнетение сознания), сами по
себе входят в структуру травмы.
Максимум летальных исходов наблюдается в течение вторых-третьих
суток посттравматического периода. В это время отмечается около 28.3%
всех летальных исходов. В 70,6% из них непосредственной причиной смерти послужили дислокационные расстройства, обусловленные в первую очередь сдавлением мозга субдуральной гематомой. При этом в большинстве
случаев пострадавшие поступали в стационар с выраженными признаками
дислокации головного мозга, подтвержденными данными ЭхоЭГ, а в половине случаев ? с бульбарными расстройствами.
Пневмония явилась наиболее частой причиной смерти пострадавших
спустя более 3 суток после получения травмы. Доля ее в структуре непосредственных причин смерти в этот период составила почти 90%, что соответствует данным, имеющимся в литературе [3, 10].
В ряде случаев, особенно при смерти пострадавших на протяжении
4-6 суток, выявлялись морфологические признаки аспирационного генеза
пневмоний: наличие элементов крови и желудочного содержимого, пластов
слущенного эпителия, гнойный бронхит.
На роль аспирации в генезе пневмонии при черепно-мозговой травме
указывает также частое обнаружение элементов крови, желудочного содержимого, бронхиального эпителия при гистологическом исследовании
препаратов легких умерших в течение первых трех суток, а также выявление очагов пневмонии, начиная с конца первых суток посттравматического периода.
В подавляющем большинстве изученных случаев ? 95% ? пневмония
развилась спустя 3-4 суток после травмы у пострадавших с угнетением
89
В. В. Игнатенко, М. Т. Чернухин, Л. В. Петров
сознания до комы II-III степени, что в совокупности с изложенным выше
генезом пневмоний позволяет говорить о прямой причинной связи данного
осложнения с черепно-мозговой травмой.
В 3 случаях выявлен гнойный менингоэнцефалит, приведший к смерти
через 23-31 сутки после травмы. Однако определенно оценить характер
причинной связи не представляется возможным, поскольку во всех наблюдениях травма носила закрытый характер, а бактериологическое исследование не проводилось ни на этапе лечения, ни при судебно-медицинском
исследовании трупа. Предположительно высказаться об источнике инфекции можно лишь в одном из случаев, в котором у пострадавшей был выявлен хронический гнойный отит. Наличие такого источника инфекции при
условии закрытой травмы позволило исключить прямую причинную связь
между травмой и осложнением, приведшим к смерти. В другом случае
менингоэнцефалит развился после операции трепанации черепа, что при
отсутствии данных о флоре не позволило исключить послеоперационное
происхождение менингоэнцефалита.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что структура непосредственных причин смерти пострадавших с черепно-мозговой
травмой изменяется на протяжении посттравматического периода. На протяжении первых-третьих суток посттравматического периода преобладают
причины смерти, связанные с первичным повреждением мозга и со сдавлением и дислокацией головного мозга.
Начиная с четвертых суток посттравматического периода, преобладающей непосредственной причиной смерти является посттравматическая пневмония, в генезе которой существенную роль играет аспирация крови и
желудочного содержимого в раннем периоде травмы.
Развивающееся в момент получения черепно-мозговой травмы кровотечение, обусловленное переломами костей лицевого скелета, может играть самостоятельную роль в танатогенезе и приводить к летальной гемаспирации. При этом смерть вследствие гемаспирации находится в прямой
причинной связи с черепно-мозговой травмой.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Берснев, В. П. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической
патологии / В. П. Берснев, И. В. Поляков, О. В. Могучая, Т. В. Козловская, И. Г. Захматов // Нейрохирургия. 1999. № 3. С. 21?24.
2. Вермель, И. Г. Формулирование и обоснование выводов судебно-медицинского
эксперта о причине смерти. Екатеринбург, 1997.
3. Гембицкий, Е. В. Патология внутренних органов при травме: Руководство для
врачей / Е. В Гембицкий., Л. М. Клячкин и др. М. : Медицина, 1994.
4. Грицаенко, П. П. Судебно-медицинская экспертиза (избранные вопросы). Практическое пособие/ П. П. Грицаенко. Екатеринбург, 2004.
5. Клевно, В. А. Анализ и структура черепно-мозговой травмы (по данным Алтайского краевого бюро СМЭ за 2000 год) / В. А. Клевно, Р. В. Кононов, О. Ю. Чирков //
Альманах судебной медицины. 2001. № 2. С. 65?67.
90
Структура непосредственных причин смерти при черепно-мозговой травме...
6. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах : метод. рек. / под ред. В. В. Колкутина. М., 2000.
7. Коновалов, А. Н. К единой междисциплинарной классификации черепно-мозговой травмы / А. Н. Коновалов, Б. А. Самотокин, Н. Я. Васин и др. // Суд.-мед.
эксперт. 1988. № 1. С. 3?7.
8. Кравчук, А. Д. Клиническая классификация осложнений черепно-мозговой
травмы / А. Д. Кравчук, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов // Классификация черепно-мозговой травмы. М., 1992. С. 135?139.
9. Пашинян, Г. А. Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного
мозга при черепно-мозговой травме / Г. А. Пашинян, С. Ю. Касумова, Г. Ф. Добровольский, П. О. Ромодановский. Москва ; Ижевск, 1994.
10. Серватинский, Г. Л. Некоторые вопросы пато- и танатогенеза травматической
болезни при черепно-мозговой травме //Патологическая анатомия хирургических
заболеваний нервной системы : науч. труды. СПб. : Изд-во СПНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 1991. С. 184?195.
91
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа