close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Отечный синдром.

код для вставкиСкачать
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 72
Врачу первичного звена
Отечный синдром
✑ И.И. Чукаева, Н.В. Орлова
Кафедра поликлинической терапии с курсом ультразвуковой
диагностики Московского факультета РГМУ
Жидкость составляет приблизительно
3/5 массы тела человека. Около 70% ее рас
полагается в клетках, а около 30% – вне
клеточно. Между клеточной и внеклеточ
ной жидкостью происходит постоянный
обмен электролитами и другими вещества
ми, участвующими в метаболизме. Объем,
состав и распределение жидкости в орга
низме относятся к числу его физиологиче
ских констант. Подкожная соединительная
ткань в нормальных условиях содержит ми
нимальное количество жидкости.
Обычно отек рассматривают как повы
шение количества жидкости во внеклеточ
ном пространстве. Отечная жидкость явля
ется диализатом крови, очень бедным бел
ком и почти изотоничным сыворотке кро
ви, с содержанием небольшого количества
сухого вещества (удельный вес 1006–1012).
Патологическое увеличение содержания
жидкости не во всех случаях можно обна
ружить при визуальном осмотре и пальпа
ции. Во внеклеточных пространствах жид
кость может накапливаться, не вызывая
видимых отеков подкожной соединитель
ной ткани – в таких случаях говорят о
скрытых отеках или о задержке жидкости.
Этот вид отеков можно выявить лишь кос
венными методами: измерением массы те
ла, количества потребляемой и выделяемой
жидкости, наблюдением за действием мо
чегонных препаратов.
При определенных заболеваниях, кото
рые сопровождаются отеками, можно об
наружить увеличение содержания жидкос
ти и в самой клетке. Например, при отеках,
вызванных сердечной недостаточностью,
объем жидкости внутри клеток может по
вышаться на 20–30%.
72 Лечебное дело 2.2007
Классификации отеков
Отеки классифицируют на основе раз
личных признаков.
Различают отеки врожденные и приобре
тенные. Врожденные отеки встречаются
редко, к ним относятся два вида отеков:
врожденная общая водянка новорожден
ных (гемолитическая болезнь, связанная с
конфликтом по группе крови, при которой
новорожденные обычно погибают в пер
вые 1–2 дня) и семейный лимфатический
отек (главную роль при этом играет непол
ноценность вен и лимфатических сосудов).
Все остальные виды отеков являются при
обретенными.
Отеки подразделяют также на местные и
общие (генерализованные). К местным от
носятся воспалительные отеки, отеки в ре
зультате местного нарушения кровообра
щения. Общие (генерализованные) отеки
возникают чаще всего вследствие заболева
ний почек или сердца. Генерализованный
отек, хотя и распространяется на всю по
верхность тела, в определенных местах мо
жет быть более выраженным: при заболева
ниях почек отек в первую очередь появля
ется в более рыхлой соединительной ткани
(например, в области век), а у больных с
недостаточностью кровообращения отеки
располагаются под действием силы тяжес
ти (на нижних конечностях).
Отеки можно разделить на симметричные
и асимметричные. Например, асимметрич
ный отек нижней конечности возможен
при тромбозе бедренной вены, а симмет
ричный – при недостаточности кровообра
щения.
Важно различать воспалительный и не
воспалительный отеки. Воспалительный
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 73
Отечный синдром
отек сопровождается другими симптомами
воспаления: покраснением кожи, жаром и
болью.
Виды отеков лучше систематизировать
на основе их патогенеза.
1. Повышение гидростатического давле
ния в венах и капиллярах. Гидростатическое
давление в капиллярах выше, чем в меж
клеточных пространствах, что способству
ет выходу жидкости из сосудов в ткани.
Отеки вследствие повышенного гидроста
тического давления:
• при местно обусловленном застое крови,
варикозном расширении вен, тромбо
флебите;
• при сердечной недостаточности;
• при хроническом наследственном отеке.
2. Снижение онкотического давления
плазмы в результате гипопротеинемии/гипо
альбуминемии. Величина онкотического
давления определяется концентрацией
белковых молекул, которая в плазме крови
значительно выше, чем в тканях. Стенки
капилляров, являясь полупроницаемыми
мембранами, не пропускают белковых мо
лекул. Градиент онкотического давления,
таким образом, направлен в сосуды из тка
ней и является самой значительной силой,
которая противодействует гидростатичес
кому давлению. Отеки вследствие снижен
ного онкотического давления плазмы:
• при нефротическом синдроме;
• при заболеваниях печени;
• голодные отеки (алиментарнодистро
фические);
• кахектические.
3. Повышение концентрации электролитов
(прежде всего натрия) ведет к увеличению
общего количества жидкости в организме –
как циркулирующего объема плазмы, так и
межклеточной тканевой жидкости. Выде
ление натрия зависит от величины почеч
ного кровотока и активности альдостерона.
Отеки вследствие нарушения обмена элек
тролитов:
• при диффузном геморрагическом неф
рите;
• при недостаточности кровообращения (с
нарушением выделения хлорида натрия);
• при передозировке стероидов;
• при вторичном гиперальдостеронизме.
4. Повышение проницаемости капилляров.
При нефритах поврежденные капилляры
почек становятся проницаемыми для белка,
что ведет к протеинурии. Образование оте
ка может также происходить, если стано
вятся проницаемыми для белка капилляры
подкожной жировой ткани. Отеки вследст
вие повреждения капиллярных стенок:
• нефритические отеки;
• аллергические отеки (Квинке);
• отеки при неврологических заболева
ниях;
• отморожение.
5. Нарушения лимфатических сосудов, че
рез которые совершается отток межткане
вой жидкости:
• слоновость при филяриозе;
• отеки при неспецифических лимфангои
тах;
• отеки при анатомических аномалиях
лимфатических сосудов.
6. Тканевые факторы могут поддерживать
образование отека. Так, при алкалозе
склонность к отекам усиливается, а при
ацидозе – снижается; имеет значение и по
вышение онкотического давления в тканях:
• сердечные отеки;
• “липедема”.
7. Отеки, механизмы возникновения кото
рых еще не выяснены:
• отеки при микседеме;
• отеки вследствие гормональных влияний;
• отеки при высокой температуре;
• “эссенциальные” отеки.
Клинические проявления
Жалобы
Больные часто сами жалуются на отеки
(особенно конечностей или лица), по
Лечебное дело 2.2007 73
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 74
Врачу первичного звена
скольку они хорошо заметны, вызывают
беспокойство с косметической точки зре
ния или приносят бытовые неудобства: не
обходимость сменить обувь в вечерние ча
сы, снять кольца с рук и т.п. За счет отеков
может быть быстрая прибавка в весе, лицо
теряет привлекательность.
Анамнез
Часто у больного с отеками диагноз
можно предположить уже на основании
анамнеза. Важно учитывать имеющиеся
изменения со стороны сердца, почек, пече
ни, а также другие заболевания, протекаю
щие с генерализованными отеками или с
двусторонними отеками нижних конечнос
тей (наличие в анамнезе болей в сердце,
одышки, желтухи, заболеваний почек).
Анамнез важен и для дифференциальной
диагностики местных отеков. Внезапное на
чало, наличие предрасполагающих факто
ров (перенесенное хирургическое вмеша
тельство, перелом конечностей, застойная
сердечная недостаточность), возникнове
ние болей и болезненности при пальпации
в пораженной конечности свидетельствуют
в пользу тромбоза глубоких вен.
Семейный, социальный и профессио
нальный анамнез имеют относительно не
большую диагностическую ценность у
больного с отеками, хотя гиподинамия и
длительное нахождение в положении стоя
(парикмахеры, хирурги, продавцы) являют
ся отягощающим фактором для развития
хронической венозной недостаточности.
Необходимо выяснить, не принимает ли
пациент лекарственных препаратов, вызыва
ющих задержку жидкости. В этот процесс
могут быть вовлечены различные механиз
мы, но обычно отеки становятся результа
том задержки соли и воды или изменения
проницаемости капилляров. Наиболее час
то приводят к возникновению отеков:
• гормоны (кортикостероиды, эстрогены,
прогестерон, тестостерон);
74 Лечебное дело 2.2007
• гипотензивные средства (алкалоиды рау
вольфии, гидралазин, гуанетидин, ме
тилдофа, βадреноблокаторы, клофелин,
миноксидил, блокаторы кальциевых ка
налов);
• нестероидные противовоспалительные
препараты (бутадион, напроксен, ибу
профен, индометацин);
• антидепрессанты (ингибиторы моноами
нооксидазы), амантадин.
Осмотр
Существенную роль в диагностике имеет
осмотр отекшей конечности. Важно оце
нить локализацию отека, окраску (бледная,
красная, цианотичная) и температуру кожи
(прохладная или горячая). Так, при тром
бофлебите отечная конечность имеет при
знаки воспаления: повышение температу
ры, болезненность и изменение цвета ко
жи. Необходимо учитывать консистенцию
и скорость образования отека (медленно,
постепенно или внезапно), фиксирован он
или меняет локализацию. Отличить мест
ные отеки от общих легко, когда отеки
ограничиваются одной конечностью.
Ознобы и лихорадка, особенно рециди
вирующая, у больного с хроническими оте
ками конечности наводят на предположе
ние о воспалительном типе лимфатических
отеков. Для лимфатических отеков харак
терны болезненность, прогрессирование и
хронизация, они чаще всего появляются у
людей старше 40 лет. Отек при лимфостазе
плотный, при пальпации определяется
утолщение кожи, можно выявить признаки
лимфангоита.
Жировые отеки имеют мягкую консис
тенцию, характерную для жировой ткани.
При надавливании на кожу почти не оста
ется следа от пальца, пальпация болезнен
на. Отеки жировой клетчатки всегда двусто
ронние и не поражают ступни и пальцы ног.
Отек лица может быть почечного проис
хождения или признаком воспалительного
процесса, локализующегося в полости но
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 75
Отечный синдром
са, рта, околоушных слюнных железах и др.
Отек Квинке часто также располагается на
лице, но часто бывает асимметричным, со
четается с крапивницей и/или отеком сли
зистых оболочек полости рта, глотки, гор
тани, связан по времени с воздействием ал
лергена.
Ортостатические отеки и отеки, вызван
ные приемом лекарственных препаратов,
обычно двусторонние и располагаются на
стопах и пальцах ног.
Отеки при хронической венозной недо
статочности и ортостатические убывают,
когда конечность находится в приподня
том положении (например, ночью). Лим
фатические отеки убывают медленно и не
до конца, а общие отеки могут переме
щаться в другие части тела (на ту сторону
тела, на которой больной спит), создавая
иллюзию уменьшения.
При физикальном обследовании неред
ко удается обнаружить симптомы заболева
ния, вызвавшего отечный синдром: сосу
дистые звездочки, желтуха, гепатомегалия
(отеки при заболевании печени), кровоиз
лияния на лице (обструкция верхней полой
вены), варикозное расширение вен (отеки
при венозной недостаточности).
Обследование
Лабораторные и инструментальные мето
ды, используемые для выявления причин
отеков:
• функциональные печеночные пробы;
• электрофорез белков сыворотки крови;
• определение гормонов щитовидной же
лезы и тиреотропного гормона в сыво
ротке крови;
• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (ЭхоКГ);
• осмотр глазного дна;
• рентгенография органов грудной клетки;
• компьютерная томография (КТ) грудной
клетки;
• радиоизотопная ангиография сердца;
• ультразвуковая допплерография вен;
• импедансная плетизмография;
• флебография;
• ультразвуковое исследование органов
брюшной полости и почек;
• КТ органов брюшной полости и почек;
• лимфоангиография.
Большое значение имеет рациональная
последовательность проводимых исследо
ваний, которая позволяет сократить время
и экономические затраты на дифференци
альную диагностику. Рассмотрим алгоритм
диагностического поиска при отечном
синдроме (рис. 1). На этапе сбора жалоб и
осмотра пациента обычно можно сразу оп
ределить характер отеков: местные или ге
нерализованные.
Генерализованные отеки
Как видно из представленного алгорит
ма, большое диагностическое значение
имеет измерение давления наполнения ка
мер сердца. При повышенном давлении
ЭхоКГ позволяет дифференцировать не
достаточность желудочков за счет наруше
ния сократимости, от недостаточности,
развившейся вследствие заболевания пе
рикарда. При ЭхоКГ можно оценить со
кратительную функцию желудочков, вы
явить утолщение листков перикарда или
наличие жидкости в полости перикарда.
Если перикард резко ограничивает напол
нение желудочков, речь идет о тампонаде
сердца. Ее патогномоничными симптома
ми служат парадоксальный пульс (с амп
литудой >10 мм рт. ст.), а также равенство
давления в правом предсердии, диастоли
ческого давления в легочной артерии и
давления заклинивания легочной артерии.
Отеки при сердечной недостаточности
развиваются под влиянием гидростатичес
кого давления – в нижележащих областях
тела. Обычно отек симметричен или более
выражен с одной стороны (например, если
больной предпочитает спать на одном бо
ку). В положении лежа отечность уменьша
ется за счет перераспределения жидкости.
Лечебное дело 2.2007 75
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 76
Врачу первичного звена
Провести
ЭхоКГ
Измерить давле
ние наполнения
камер сердца
Генерализо
ванный отек
ОТЕК
Физикальное
обследование
Выпот в полос
ти перикарда
Перикардит/
тампонада сердца
Снижение
сократимости
Застойная сердечная
недостаточность
Давление
повышено
Исследовать
функцию
щитовидной
железы
Давление
нормальное
Определить
содержание
альбумина в
сыворотке крови
Местный
отек
Норма
Преальбумин
<20 мг%
Нарушение
синтеза
белка
В норме
Лекарствен
ный отек
Идиопати
ческий отек
Альбумин
<3 г%
Определить
преальбумин
Просачива
ние жидкости
сквозь
капилляры
Микседема
Альбумин
>3 г%
Определить
содержание
белка в
суточной моче
Преальбумин
>20 мг%
Снижена
Содержание
белка >3 г/л
Нефроти
ческий
синдром
Содержание
белка <3 г/л
Выполнить
функцио
нальные
пробы
печени
Патология
Печеночная
недостаточ
ность
Нарушение
питания
Рис. 1. Алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме (Р. Хэгглин).
Эти отеки сопровождаются жалобами со
стороны сердечнососудистой системы, а
дополнительные обследования должны
быть направлены на подтверждение патоло
гии сердца и определение стадии сердечной
недостаточности. Отеки уменьшаются на
76 Лечебное дело 2.2007
фоне приема мочегонных препаратов и сер
дечных гликозидов.
Идиопатические отеки обычно носят
преходящий характер, нередко бывают ге
нерализованными и поэтому требуют ис
ключения других причин для отеков. Такие
отеки возникают чаще у женщин в возрас
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 77
Отечный синдром
те до 40 лет, типичны в период менархе. Ча
сто локализуются на конечностях, но
встречаются и на лице, в области век, рези
стентны к приему диуретиков.
Гипофункция щитовидной железы – не
редкая причина отеков. Отеки располага
ются преимущественно в отлогих участках
тела, при надавливании пальцем в области
отека ямки не остается. Гипотиреоз часто
встречается после струмэктомии. В неяс
ных случаях необходимо учитывать жалобы
на недомогание, утомляемость, увеличение
веса, зябкость, сухость кожи, изменения на
ЭКГ, подозрительные на гипотиреоз (низ
кий вольтаж со сглаженным зубцом Т, в не
которых случаях удлинение интервала QТ),
снижение основного обмена и хороший от
вет на терапию гормонами щитовидной
железы. Определение в сыворотке крови
уровней гормонов щитовидной железы и
тиреотропного гормона позволяет выявить
или исключить гипотиреоз, а в сочетании с
измерением уровня альбумина в сыворотке
крови – провести диагностический поиск
между лекарственными и идиопатически
ми отеками, заболеваниями печени, почек
и нарушениями питания (см. рис. 1).
Отеки при почечной недостаточности ча
ще развиваются на лице, в области век, а в
тяжелых случаях возможен генерализован
ный отек. Отек сопровождается бледностью
кожных покровов за счет спазма артериол и
анемии. Определяющее значение имеют
результаты анализов крови и мочи. Нефро
тический синдром включает гипопротеине
мию, выраженную протеинурию и отеки.
Печеночные отеки проявляются асцитом,
вызванным портальной гипертензией, ги
поальбуминемией и гиперальдостерониз
мом. Диагноз ставится на основании жа
лоб, анамнеза, возможной желтухи и гепа
тоспленомегалии, результатов печеночных
проб, наличия асцитической жидкости.
Повышение внутрибрюшного давления
препятствует оттоку крови от нижних ко
нечностей и способствует их отеку (в позд
них стадиях заболевания).
О возможности энтеропатии следует ду
мать в каждом случае гипопротеинемии,
которую нельзя объяснить поражением по
чек или печени. Гипопротеинемия возни
кает вследствие нарушения всасывания
аминокислот в кишечнике и потери белка в
результате различных заболеваний (множе
ственные язвы, опухоли, состояние после
резекции желудка, целиакия, спру, аллер
гические гастроэнтеропатии и др.). Анало
гичные причины возникновения отеков
имеют место и при длительном белковом
голодании.
Местные отеки
Основными причинами местных отеков
являются воспаление, аллергические реак
ции, нарушения венозного или лимфати
ческого оттока (рис. 2).
Отеки нижних конечностей
Отеки нижних конечностей в большин
стве случаев обусловлены хронической ве
нозной недостаточностью или недостаточ
ностью кровообращения (при которой оте
ки расцениваются как генерализованные).
При данных заболеваниях отеки симмет
рично располагаются на обеих конечнос
тях, а степень выраженности зависит от
компенсации основного заболевания.
Внезапное возникновение отека на од
ной из нижних конечностей в большинстве
случаев связано с тромбозом бедренной или
подвздошной вены. Тромбоз этих вен часто
возникает после родов или хирургических
операций, а также при длительном по
стельном режиме. Тромбоз вен может на
блюдаться при инфекционных заболевани
ях (брюшной тиф), болезнях крови (лей
коз, полицитемия), кахексии, возникать
вследствие сдавления вен опухолями мало
го таза, брюшной полости и забрюшинного
пространства или увеличенными лимфати
ческими узлами.
Чем более проксимально локализуется
тромбоз, тем обширнее отек. Если тромбоз
Лечебное дело 2.2007 77
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 78
Врачу первичного звена
Оценить
венозное
давление в
яремной вене
Повышено
Синдром
верхней полой вены
Закупорка вен
Отрицатель
ный результат
Обструкция лимфа
тических сосудов
Положитель
ный результат
Тромбоз вен
Отрицатель
ный результат
Обструкция лимфа
тических сосудов
Отрицатель
ный результат
Костномышечный
отек
Положитель
ный результат
Выполнить
флебографию
Выполнить
флебографию
Снижено
Отек верхних
конечностей
МЕСТНЫЙ
ОТЕК
Да
Отек нижних
конечностей
Положитель
ный результат
Наличие
в анамнезе
травм или
операций
Нет
Выполнить
неинвазивное
исследование
сосудов
Провести
допплерографию
Положитель
ный результат
Отрицатель
ный результат
Тромбоз
Внешнее
сдавление
Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска при подозрении на местные отеки (Р. Хэгглин).
распространяется на вены малого таза, то
отек возникает на обеих конечностях и мо
жет сохраняться длительное время. Отек
при тромбозе нижней полой вены развива
ется очень быстро, может распространять
ся и на переднюю брюшную стенку; харак
терно появление на коже живота расши
ренных венозных коллатералей.
При длительном венозном застое кожа
нередко приобретает пигментацию, могут
наблюдаться усиление поверхностного ве
нозного рисунка, венозные “звездочки”.
Если имеет место тромбофлебит подкож
ной вены, она приобретает вид “жгута”,
кожа над ней становится отечной, красной.
Для диагностики венозного тромбоза при
78 Лечебное дело 2.2007
меняют неинвазивные методы – ультразву
ковую допплерографию и импедансную
плетизмографию, однако “золотым стан
дартом” служит контрастная флебография.
Статический отек – небольшой отек вла
галищ сухожилий, расположенных за ло
дыжками. Он появляется при утомлении
ног, после продолжительного стояния или
ходьбы (обычно у пациентов с плоскосто
пием). Надавливание на отечные ткани
обычно не оставляет следа.
У пожилых женщин с ожирением на
нижних конечностях может возникнуть ли
педема – симметричное увеличение объема
подкожной жировой клетчатки голеней
(иногда и бедер): нижние конечности бес
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 79
Отечный синдром
форменные, толстые, кажутся отечными,
но надавливание на кожу не оставляет сле
да; часто можно видеть сосудистый рису
нок, следы язв. Приподнятое положение
конечностей не уменьшает их объем. Боли
в нижних конечностях возникают и спон
танно, и при пальпации. Липедема часто
является симптомом патологического ожи
рения, которое может быть не очень выра
женным в верхней части тела.
Лимфатические отеки нижних конечнос
тей в большинстве случаев бывают одно
сторонними, становясь следствием нару
шения лимфооттока в результате лимфан
гиита, опухолей или хирургического вме
шательства. Чрезвычайно сильный отек
одной конечности (реже обеих) наблюдает
ся при семейном лимфатическом отеке.
Это состояние иногда сочетается с карлико
востью, инфантилизмом, гипогонадизмом
и другими пороками развития. Лимфоан
гиография позволяет выявить недостаточ
ность клапанов, гипоплазию или закупорку
лимфатических сосудов, приводящие к
первичным невоспалительным лимфати
ческим отекам.
В развитии отеков у беременных патогене
тическое значение имеют гипоальбумине
мия, повышение проницаемости капилля
ров, а во второй половине беременности –
сдавление брюшных вен увеличивающейся
маткой.
Отеки верхних конечностей
При отеках верхних конечностей боль
шое диагностическое значение имеют
оценка венозного давления в яремной вене
и флебография.
При синдроме верхней полой вены появ
ляется сильный отек и цианоз лица, затыл
ка, шеи, плечевого пояса и рук (“воротник
Стокса”). Цианоз более выражен в положе
нии лежа. Больной жалуется на головную
боль, боль в плечах, руках, кашель. Быстро
развиваются венозные коллатерали, кото
рые хорошо видны на поверхности грудной
клетки. Среди причин синдрома верхней
полой вены: рак легкого, туберкулез легких,
аневризма аорты, медиастинит, лимфосар
кома, лимфолейкоз, травматический тром
бофлебит, опухоль средостения, перикардит.
Отек верхних конечностей чаще разви
вается при тромбозе вен, но может быть и
результатом сдавления сосудов загрудин
ным зобом, опухолью или увеличенными
лимфатическими узлами средостения, опу
холью верхней доли легкого, аневризмой.
Отек верхних конечностей возможен также
вследствие травм, полиневрита, артритов и
других местных воспалительных процес
сов, после радикальной мастэктомии (из
за нарушения оттока лимфы).
Асцит
Увеличение живота в размерах часто свя
зано с асцитом, но может быть и результа
том ряда других причин: ожирения, боль
ших кист яичников, гематом, новообразо
ваний в брюшной полости и др.
Больные с асцитом жалуются на увели
чение живота, ощущение напряженности в
нем, боли в пояснице, появление пупочной
или паховой грыжи. У некоторых пациен
тов жалобы длительное время могут отсут
ствовать.
При осмотре больного в вертикальном
положении живот выглядит отвисшим
(жидкость стекает вниз), в горизонтальном
же положении живот распластан, а боко
вые отделы его выбухают. В положении
стоя у пациента нередко обнаруживается
выпячивание пупка вследствие повышения
внутрибрюшного давления. Этот признак
позволяет дифференцировать асцит от уве
личения живота вследствие ожирения или
внутрибрюшных опухолей. При содержа
нии в брюшной полости менее 1,5 л сво
бодной жидкости названные признаки не
выявляются.
Наличие жидкости в брюшной полости
подтверждается флуктуацией и притупле
нием при перкуссии, локализация которых
Лечебное дело 2.2007 79
72chukaeva.qxd
7/23/2007
5:21 PM
Page 80
Врачу первичного звена
изменяется при перемене положения тела.
Если у больного, находящегося в коленно
локтевом положении, при перкуссии в цен
тральной части живота определяется при
тупление, это позволяет предположить на
личие даже небольшого объема жидкости
(около 400 мл). Этот тест достаточно чувст
вителен и при ожирении.
Цирроз печени становится причиной ас
цита почти в 80% случаев, среди других
причин – застойная сердечная недостаточ
ность, злокачественные новообразования,
туберкулез.
В дифференциальной диагностике осо
бое значение приобретает исследование ас
цитической жидкости. Проводится диагнос
тический парацентез и исследуется клеточ
ный состав жидкости, производится ее ок
раска по Граму, посев, определение уровня
альбумина. Если градиент (разность) кон
центрации альбумина между сывороткой
крови и асцитической жидкостью составля
ет >1,1 г/дл, то наиболее вероятной причи
ной асцита служит портальная гипертензия.
Возможны также васкулит, уремический ас
цит, синдром Мейгса (сочетание асцита с
низким уровнем белка, гидроторакса и опу
холи яичника), гипоальбуминемия. При вы
соком содержании альбумина в асцитичес
кой жидкости наиболее вероятными причи
нами асцита являются новообразования,
панкреатит и туберкулезный перитонит.
Асцит с высоким содержанием белка мо
жет вызываться микседемой (при этом ас
цитическая жидкость приобретает гелеоб
разный вид), хотя при сопутствующей сер
дечной недостаточности градиент альбуми
на может быть небольшим.
Хронические заболевания поджелудоч
ной железы (алкогольное, травматическое
поражение и др.) также могут приводить к
асциту. Асцитическая жидкость в этом слу
чае содержит высокий уровень амилазы.
При обнаружении во время парацентеза
мутной асцитической жидкости в ней сле
дует определить содержание триглицери
дов. Повышение их уровня характерно для
80 Лечебное дело 2.2007
хилезного асцита, к которому могут приво
дить злокачественные опухоли, воспали
тельные заболевания, травмы, лимфангио
эктазии и др.
Кровянистая асцитическая жидкость ча
ще всего указывает на опухоль, однако мо
жет наблюдаться и при туберкулезном ас
ците, панкреатите, травме живота, перфо
рации полого органа. Высокое содержание
в асцитической жидкости лактатдегидроге
назы характерно для злокачественного но
вообразования в брюшной полости.
Заключение
Причиной отеков могут быть самые раз
нообразные заболевания, как хирургичес
кие, так и терапевтические. Дифференци
альная диагностика отеков должна быть
последовательной и учитывать жалобы,
анамнез, клинические и лабораторноин
струментальные данные. Важно помнить,
что отечный синдром – это чаще всего не
самостоятельное заболевание, а одно из
проявлений той или иной патологии, по
этому к диагностике необходимо подхо
дить комплексно и всесторонне.
Рекомендуемая литература
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз
внутренних болезней. М., 1987.
Мадьяр И. Дифференциальная диагностика за
болеваний внутренних органов. Будапешт,
1987.
Новицкий В.А., Пчелин В.В., Смолянинов А.Б.
Дифференциальная диагностика внутрен
них болезней и типичные диагностические
ошибки врачатерапевта. СПб., 2002.
Тейлор Р.Б. Трудный диагноз: Пер. с англ. М.,
1992.
Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика
внутренних болезней: Пер. с нем. М., 1997.
Эвербек Г. Дифференциальная диагностика бо
лезней в детском возрасте: Пер. с нем. М.,
1980.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
13
Размер файла
99 Кб
Теги
отечный, синдром
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа