close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Лечение сахарного диабета типа 1 на современном этапе.

код для вставкиСкачать
Вопросы лечения
Лечение сахарного диабета типа 1
на современном этапе
И.И. Дедов, М.И. Бадаболкин
ГУ Эндокринологический
(дир. - акад. РАМН И. И. Ледов)
С
а х а р н ы й д и а б е т т и п а I остается н е и з л е ч и м ы м
з а б о л е в а н и е м , и д л я с о х р а н е н и я ж и з н и и тру­
доспособности больной должен постоянно
получать и н с у л и н о т е р а п и ю , к о т о р а я остается п о ­
ж и з н е н н о й , что, е с т е с т в е н н о , создает о п р е д е л е н н ы е
трудности к а к для б о л ь н о г о , так и для врача в с в я ­
зи с н е о б х о д и м о с т ь ю п о д д е р ж а н и я с о с т о я н и я угле­
в о д н о г о о б м е н а , б л и з к о е к тому, к о т о р о е и м е е т с я у
здорового человека.
Сосудистые о с л о ж н е н и я диабета остаются главной
причиной ранней инвалидизации и высокой летально­
сти. Развитие и прогрессирование сосудистых ослож­
нений обусловлено несколькими факторами, главным
из которых является гипергликемия. В этой связи п о ­
иск новых препаратов и схем лечения СД направлен на
восстаноаление нарушенного углеводного обмена и
возможность его сохранения в близких к нормальным
значениям в течение длительного времени.
П о н и м а н и е з н а ч и м о с т и г и п е р г л и к е м и и в меха­
низмах развития сосудистых о с л о ж н е н и й находит
свое о т р а ж е н и е и в и з м е н е н и и критериев к о м п е н с а ­
ц и и углеводного о б м е н а при сахарном диабете. В п о ­
нятие к о м п е н с а ц и я С Д врачи-диабетологи в р а з л и ч ­
ные годы включали целевые установки для с н и ж е н и я
гликемии в крови до п р и е м л е м о г о уровня, для д о с т и ­
ж е н и я которого были н а п р а в л е н ы все л е ч е б н ы е ме­
р о п р и я т и я . Т а к и м о б р а з о м , критерии к о м п е н с а ц и и
С Д п е р е с м а т р и в а л и с ь на п р о т я ж е н и и последних 20
лет. что наглядно представлено в табл. I.
Т е р а п и я С Д к о м п л е к с н а я и в к л ю ч а е т в себя н е ­
с к о л ь к о к о м п о н е н т о в : I) диету; 2) п р и м е н е н и е л е ­
научный центр
РАМН, Москва
к а р с т в е н н ы х средств; 3) д о з и р о в а н н у ю ф и з и ч е с к у ю
нагрузку; 4) о б у ч е н и е б о л ь н о г о и с а м о к о н т р о л ь ; 5)
профилактику и лечение поздних осложнений СД.
Задачей л е ч е н и я С Д является д о с т и ж е н и е к о м п е н ­
сации СД. Современные критерии компенсации СД
типа I. п р е д л о ж е н н ы е Е в р о п е й с к о й группой по п о ­
л и т и к е С Д типа I в 1998 г., представлены в табл. 2.
Диета: а) физиологическая по составу продуктов; б)
изокалорийная - при диабете I типа и субкалорийнаяпри сахарном диабете 2 типа; в) 4-5 кратный прием п и ­
ш и в течение суток; г) исключить легкоусвояемые уг­
леводы; д) достаточное содержание клетчатки (воло­
кон): е) из обшего количества ж и р о в около 40-50%
д о л ж н ы быть жиры растительного происхождения.
С о о т н о ш е н и е о с н о в н ы х и н г р е д и е н т о в в суточ­
н о м р а ц и о н е б о л ь н о г о не о т л и ч а е т с я от т а к о в о г о
д л я з д о р о в о г о ч е л о в е к а . т.е. о к о л о 6 0 % о б ш е й к а ­
л о р и й н о с т и п и щ и п о к р ы в а е т с я за счет углеводов.
24% — за счет ж и р о в и 16% — за счет б е л к о в .
М н о г о к р а т н ы й ( 4 - 5 - к р а т н ы й ) прием п и ш и в тече­
ние суток позволяет более адекватно моделировать
в з а и м о о т н о ш е н и я между уровнем инсулина и содер­
ж а н и е м глюкозы в крови, п р и б л и ж а я с ь к тем показа­
т е л я м и , которые имеют место у здорового человека.
Физические нагрузки и л е ч е б н а я физкультура я в ­
ляются обязательным компонентом терапии боль­
н ы х с а х а р н ы м д и а б е т о м . Объем ф и з и ч е с к о й нагруз­
ки д о л ж е н б ы т ь о п р е д е л е н с учетом возраста б о л ь н о ­
го, с о с т о я н и я с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы и
к о м п е н с а ц и и утлеводного о б м е н а . Л ю б а я ф и з и ч е ­
ская нагрузка с о п р о в о ж д а е т с я с н и ж е н и е м у р о в н я
Таблица
Рекомендации по компенсации сахарного д и а б е т а
Постпрандиальная глюкоза
Период
Рекомендация
Глюкоза н а т о щ а к
Д о 1 9 9 3 г.
Н а ч а л о или
2 0 0 мг %
до D C C T
изменение т е р а п и и
1 1Д м м о л ь / л
После D C C T
Н а ч а л о или
1 4 0 мг %
150мг%
изменение т е р а п и и
7,8 м м о л ь / л
8,4 ммоль/л
80-120 мг%
90-130мг%
4,5-6,7мм/л
5-7,2 м М / л
Цели лечения
1 9 9 7 г.
по 2 0 0 0 г.
Новые диагностические
£126мг%
критерии
£7,0мМ/л
Определение
^ 99мг%
£ 109%
по наст, время
нормогликемии
$ 5,5 ммоль/л
^ 6,1 м м о л ь / л
Ш)
HbAlc, %
9-10
2 0 0 0 г.
46
I
\
8
<7
^ 6
1
Вопросы лечения
Сахарный диабет
г л ю к о з ы в к р о в и и и н т е н с и в н о с т ь его с н и ж е н и я о п ­
ределяется двумя ф а к т о р а м и : п о в ы ш е н и е м с к о р о с т и
п о г л о щ е н и я г л ю к о з ы из к р о в и р а б о т а ю щ е й м ы ш ц е й
и у с к о р е н и е м в с а с ы в а н и я и н с у л и н а из места его вве­
д е н и я ( о б ы ч н о к о н е ч н о с т и ) благодаря у с и л е н и ю
к р о в о о б р а щ е н и я п р и п о в ы ш е н н о й ф и з и ч е с к о й ак­
т и в н о с т и . Э т и два ф а к т о р а могут с п о с о б с т в о в а т ь р а з ­
в и т и ю г и п о г л и к е м и ч е с к о й к о м ы , п о э т о м у в д е н ь за­
нятия физкультурой инъекцию инсулина необходи­
мо сделать в область ж и в о т а , а н е п о с р е д с т в е н н о
перед ф и з и ч е с к о й нагрузкой п р и н я т ь д о п о л н и т е л ь н о
н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о углеводов. О б ы ч н о р е к о м е н ­
дуется 20 г углеводов до з а н я т и й ф и з к у л ь т у р о й и ч е ­
рез к а ж д ы е 60 м и н у т , если з а н я т и я п р о д о л ж а ю т с я . В
случае, если з а н я т и я ф и з к у л ь т у р о й требуют б о л ь ш и х
ф и з и ч е с к и х затрат и л и п р о д о л ж и т е л ь н ы по в р е м е н и ,
то углеводы п р и н и м а ю т по 40 г к а ж д ы й час, а доза
и н с у л и н а в этот п е р и о д д о л ж н а б ы т ь с н и ж е н а .
Ф и з и ч е с к а я нагрузка у б о л ь н о г о с н е д о с т а т о ч н о
компенсированным диабетом может привести к ги­
пергликемии и появлению умеренного кетоацидоза,
что с о п р о в о ж д а е т с я п о в ы ш е н и е м с о д е р ж а н и я а ц е ­
тона в моче. В с в я з и с э т и м з а н я т и я ф и з к у л ь т у р о й
следует п р о в о д и т ь л и ш ь п о с л е к о м п е н с а ц и и с о с т о я ­
ния углеводного обмена.
Следует и м е т ь в виду, что д л и т е л ь н ы е з а н я т и я
ф и з к у л ь т у р о й (в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х часов) могут
вызвать г и п о г л и к е м и ю спустя н е с к о л ь к о часов или
даже на с л е д у ю щ и й день. Это о б ъ я с н я е т с я у в е л и ч е ­
нием поглощения глюкозы м ы ш ц а м и (повышенная
э к с п р е с с и я в м ы ш ц е Г Л Ю Т - 4 , т.е. г л ю к о з н ы х т р а н с ­
портеров, о б у с л о в л е н н а я ф и з и ч е с к о й нагрузкой) и
почти п о л н ы м и с ч е з н о в е н и е м з а п а с о в гликогена в
м ы ш ц а х . К р о м е того, д л и т е л ь н а я ф и з и ч е с к а я нагруз­
ка с о п р о в о ж д а е т с я у в е л и ч е н и е м с о д е р ж а н и я с в о б о д ­
ных ж и р н ы х кислот в к р о в и и их п о в ы ш е н н ы м
о к и с л е н и е м , что с н и ж а е т чувствительность т к а н е й к
и н с у л и н у и способствует р а з в и т и ю г и п о г л и к е м и и .
Ежедневные физические нагрузки должны быть
неотъемлемой и составной частью комплексной те­
р а п и и С Д . О н и п о л о ж и т е л ь н о в л и я ю т на т е ч е н и е
Таблица 2
Б и о х и м и ч е с к и е п о к а з а т е л и контроля с а х а р н о г о д и а б е т а т и п а 1
Показатель
Здоровые
Адекватный
Неадекватный
контроль
контроль
4.0-5.0
5.1-6.5
>6.5
(70-90мг/дл)
(91-120мг/дл)
(>120)
после еды
4.0-7.5
7.6-9.9
>9.0
(пик)
(70-135мг/дл) (136-160мг/дл)
Глюкоза,
ммоль/л
до еды
п е р е д сном 4 . 0 - 5 . 0
(>160)
6.0-7.5
>7.5
(70-90мг/дл)
(1 10-1 3 5 м г / д л )
(>135)
<6.1
6.2-7.5
>7.5
НЬА1 с, %
(по D C C T )
диабета и с п о с о б с т в у ю т п о д д е р ж а н и ю его с т о й к о й
к о м п е н с а ц и и при з а м е т н о м с н и ж е н и и п о т р е б н о с т и
в инсулине. Регулярные тренировки способствуют
нормализации липидного обмена, улучшают м и к р о ­
циркуляцию, активируют фибринолиз, нормализу­
ют п о в ы ш е н н у ю с е к р е ц и ю к а т е х о л а м и н о в в ответ
на с т р е с с о в у ю с и т у а ц и ю , что в итоге п р е д о т в р а щ а е т
р а з в и т и е сосудистых о с л о ж н е н и й ( а н г и о п а т и и ) . У
больных диабетом, регулярно занимающихся физ­
культурой, о т м е ч е н ы с т а б и л и з а ц и я и д а ж е регресс
сосудистых осложнений СД.
Обучение больных является также обязательным
компонентом проводимого лечения. Многолетние
и с с л е д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , что т о л ь к о о б у ч е н и е
б о л ь н о г о и в ы п о л н е н и е им всех р е к о м е н д а ц и й , к о ­
торые он получил в период обучения в школе боль­
ного д и а б е т о м , с п о с о б с т в у ю т с н и ж е н и ю у р о в н я г л и к о з и л и р о в а н н о г о г е м о г л о б и н а в к р о в и на 0 , 9 - 1 , 5 % .
В процессе обучения больной должен получить
з н а н и я и четкое п р е д с т а в л е н и е о е ж е д н е в н о м р е ж и ­
ме и п р о в е д е н и и р а з л и ч н ы х м а н и п у л я ц и й , н е о б х о ­
димых для поддержания стабильного течения диабе­
та ( в ы п о л н е н и е р е к о м е н д а ц и й по д и е т е , у м е н и е о п ­
ределять с о д е р ж а н и е г л ю к о з ы в к р о в и и м о ч е ,
р а с с ч и т а т ь к о л и ч е с т в о хлебных е д и н и ц в продуктах
питания, принимаемых в конкретное время дня, и
р а с с ч и т а т ь при э т о м н е о б х о д и м у ю дозу и н с у л и н а и
т.п.). Научиться п о д д е р ж и в а т ь н о р м а л ь н ы й о б р а з
ж и з н и (отказ от к у р е н и я , с о к р а щ е н и е до м и н и м у м а
п р и е м а а л к о г о л я , с о б л ю д е н и е в р е м е н и сна, отдыха
и р а б о ч е й а к т и в н о с т и и т.д.)
Инсулинотерапия. В зависимости от характера тече­
ния диабета инсулинотерапия показана примерно в 3035% случаев. Это больные СД типа 1. которые составля­
ют до 10-15% всех больных диабетом, а также больные
С Д типа 2 инсулинопотребного подтипа, на долю кото­
рых приходится 15-25% от всех больных С Д типа 2.
Ц е л и и н с у л и н о т е р а п и и : 1) н о р м а л и з о в а т ь о б м е н
глюкозы (идеально-нормализовать содержание глю­
к о з ы в к р о в и н а т о ш а к , не д о п у с к а т ь после п р и е м а
п и ш и его и з б ы т о ч н о г о п о в ы ш е н и я , г и п е р г л и к е м и и ,
глюкозурии и гипогликемии; удовлетворительно добиваться ликвидации клинических симптомов ди­
абета, кетоза, и з б ы т о ч н о й г и р е о г л и к е м и и , р е з к о в ы ­
р а ж е н н о й часто в о з н и к а ю щ е й и л и н е д и а г н о с т и р у е мой г и п о г л и к е м и и ; 2) о п т и м и з и р о в а т ь диету и п о д ­
держивать нормальную
м а с с у тела
больного;
3) н о р м а л и з о в а т ь ж и р о в о й о б м е н (по п о к а з а т е л я м
Н Э Ж К , холестерина, триглицеридов, бета-оксимасл я н о й к и с л о т ы в с ы в о р о т к е к р о в и ) ; 4) п о в ы с и т ь к а ­
чество ж и з н и и д о б и т ь с я н о р м а л ь н о г о и с в о б о д н о г о
образа ж и з н и б о л ь н о г о ; 5) п р о в о д и т ь п р о ф и л а к т и к у
р а з в и т и я или свести до м и н и м у м а сосудистые и н е в ­
р о л о г и ч е с к и е о с л о ж н е н и я диабета.
Общими показаниями
к назначению инсулина
б о л ь н ы м д и а б е т о м я в л я ю т с я : 1) С Д 1 т и п а ; 2) к е т о -
12
47
Сахарный диабет
а ц и д о з , д и а б е т и ч е с к а я к о м а ; 3) з н а ч и т е л ь н о е поху­
д а н и е ; 4) в о з н и к н о в е н и е и н т е р к у р р е н т н ы х з а б о л е ­
в а н и й ; 5) о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о ; 6) б е р е м е н ­
н о с т ь и л а к т а ц и я ; 7) отсутствие э ф ф е к т а от п р и м е ­
н е н и я других м е т о д о в л е ч е н и я .
Расчет разовых и с у т о ч н о й д о з и н с у л и н а п р о и з ­
водят с учетом у р о в н я г л и к е м и и и г л ю к о з у р и и . П р и
прочих равных условиях особую осторожность сле­
дует с о б л ю д а т ь при о п р е д е л е н и и д о з и н с у л и н а в
случаях п о р а ж е н и я п о ч е к , так к а к н и з к и е ц и ф р ы
г л ю к о з у р и и при этом не всегда т о ч н о о т р а ж а ю т и с ­
т и н н ы й у р о в е н ь г л и к е м и и . К р о м е того, п о ч к и я в л я ­
ются м е с т о м д е г р а д а ц и и ( р а з р у ш е н и я ) и н с у л и н а и
п р и н а р у ш е н и и их ф у н к ц и и с н и ж а е т с я п о т р е б н о с т ь
в и н с у л и н е , что п о д л е ж и т о б я з а т е л ь н о й к о р р е к ц и и .
В п р о т и в н о м случае у б о л ь н о г о , к а з а л о с ь бы на
о б ы ч н ы х д л я него дозах и н с у л и н а , может р а з в и т ь с я
выраженная, опасная для ж и з н и , гипогликемия.
Чувствительность больных к экзогенному инсу­
л и н у р а з л и ч н а . Т а к , 1 ЕД п о д к о ж н о в в е д е н н о г о и н ­
с у л и н а способствует у с в о е н и ю от 2 до 5 г г л ю к о з ы .
П р и с и л ь н о м исхудании п е р в о н а ч а л ь н у ю с у т о ч н у ю
дозу и н с у л и н а р е к о м е н д у е т с я и с ч и с л я т ь из расчета
н а и б о л ь ш е й ч у в с т в и т е л ь н о с т и к нему о р г а н и з м а и
только при недостаточном гипогликемическом э ф ­
ф е к т е п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а т ь дозу до д о с т и ж е н и я
а г л ю к о з у р и и и н о р м о г л и к е м и и . Т а к , при с у т о ч н о й
г л ю к о з у р и и , н а п р и м е р , в 100 г р е к о м е н д у е т с я в в о ­
д и т ь в сутки о к о л о 20 ЕД и н с у л и н а . Р а с с ч и т а н н а я
т а к и м о б р а з о м суточная доза в з а в и с и м о с т и от ее
в е л и ч и н ы р а с п р е д е л я е т с я на два и л и т р и в в е д е н и я с
т е м , ч т о б ы с о о т н о ш е н и я между н и м и б ы л и п р и м е р ­
н о 2:3:1-1,5. В д а л ь н е й ш е м р а з о в а я и суточная д о з ы
к о р р е к т и р у ю т с я по результатам п о в т о р н ы х в т е ч е ­
ние д н я и с с л е д о в а н и й с о д е р ж а н и я г л ю к о з ы в к р о в и
и моче. К р о в ь берут о б ы ч н о перед к а ж д ы м в в е д е н и ­
ем и н с у л и н а и п р и е м о м п и ш и (для расчета более
точной дозы инсулина гликемию целесообразно оп­
ределять и через 1,5 -2 ч п о с л е п р и е м а п и ш и ) , а м о ­
чу с о б и р а ю т по м е н ь ш е й мере в три п о р ц и и : две
д н е в н ы е (с 8.00 д о 14.00 и с 14.00 д о 20.00) и о д н а
н о ч н а я (20.00 до 8.00 с л е д у ю щ е г о д н я ) .
П р и ч е т ы р е х к р а т н о м в в е д е н и и и н с у л и н а суточная
доза его д о л ж н а б ы т ь р а с п р е д е л е н а с л е д у ю щ и м о б ­
разом: перед завтраком н е о б х о д и м о ввести 3 5 % . п е ­
ред обедом — 2 5 % , перед у ж и н о м — 30% и перед
с н о м (в 23.00) - 10%. (т.е. в соответствии 3,5:2.5:3:1).
Первоначальные дозы инсулина можно ориенти­
р о в о ч н о о п р е д е л и т ь по у р о в н ю г л ю к о з ы в к р о в и .
Т а к , П . Ф о р ш р е к о м е н д у е т при г л и к е м и и с в ы ш е 8,33
м м о л ь / л (150 м г / 1 0 0 мл) на к а ж д ы е п о с л е д у ю щ и е
0,22 м м о л ь / л (5 м г / 1 0 0 мл) вводить 1 ЕД п р о с т о г о
или и н с у л и н а к о р о т к о г о д е й с т в и я к а ж д ы е 6-8 ч.
Б о л ь н ы м с вновь в ы я в л е н н ы м С Д типа 1 н а з н а ч а ­
ют и н с у л и н в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки;
48
Вопросы лечения
в период р е м и с с и и (так н а з ы в а е м о г о медового м е с я ­
ца) — 0.4 Е Д / к г . а б о л ь н ы м с неудовлетворительной
к о м п е н с а ц и е й диабета — до 0,7-0,8 Е Д / к г в сутки.
К а к п р а в и л о , суточная доза и н с у л и н а более 1 Е Д / к г
в сутки свидетельствует о передозировке и н с у л и н а , за
и с к л ю ч е н и е м б е р е м е н н ы х в 3-м триместре и детей
пубертатного возраста, когда для п о д д е р ж а н и я угле­
водного о б м е н а требуются п о в ы ш е н н ы е количества
инсулина. Увеличение суточных д о з и н с у л и н а в п е ­
риод пубертатного возраста с в я з а н о также с т е м . что
в этот п е р и о д наблюдается второй «скачок» роста,
т р е б у ю щ и й п о в ы ш е н н о г о синтеза белка, а и н с у л и н ,
к а к известно, является а н а б о л и ч е с к и м г о р м о н о м .
Инсулин для лечения С Д применяется с 1921 г., и
за этот период производство препаратов инсулина пре­
терпело значительные изменения. Д о середины 90-х
годов прошлого столетия п р и м е н я л и с ь препараты и н ­
сулина животного происхождения (крупного рогатого
скота, свиньи и с м е ш а н н ы е препараты инсулина или
с в и н о - г о в я ж ь и ) . У с т а н о в л е н и е последовательности
аминокислот в молекуле инсулина показало, что пере­
численные инсулины отличаются друг от друга а м и н о ­
кислотной последовательностью. Так. говяжий инсу­
л и н отличается от инсулина человека тремя а м и н о к и с ­
лотами, тогда как свиной инсулин — л и ш ь одной
аминокислотой. Поэтому инсулин свиньи обладает
меньшей антигенной активностью по с р а в н е н и ю с го­
вяжьим инсулином. П р и использовании инсулинов
крупного рогатого скота в сыворотке крови больных
выяапяется высокий титр антител к инсулину, которые
способны комплексироваться с молекулами инсулина,
образуя и м м у н н ы е комплексы антиген-антитела (инсу­
лин-антитела к инсулину), которые, как показали м н о ­
гочисленные научные исследования, участвуют в меха­
низмах патогенеза поздних сосудистых осложнений
диабета. И м е н н о по этой причине и в соответствии с
рекомендациями Международной Федерации диабета
и ВОЗ Фармакологический комитет Минздрава Р Ф
принял решении о п р и м е н е н и и для лечения детей,
подростков и беременных ж е н ш и н . страдающих сахар­
н ы м диабетом, препараты инсулина человека г е н н о и н женерного происхождения (рекомбинантный или б и о ­
синтетический инсулин человека); для терапии взрос­
лых больных С Д типа 1 - п р и м е н е н и е препаратов
инсулина человека и полусинтетического происхожде­
ния, а для лечения инсулинопотребных больных С Д
типа 2 — инсулин человека и, возможно, м о н о к о м п о ­
нентные препараты инсулина свиньи.
Т а к и м образом, препаратом выбора яатяются инсу­
л и н ы человека г е н н о и н ж е н е р н о г о или биосинтетиче­
ского происхождения и все лекарственные ф о р м ы , п о ­
лученные на его основе. П о д а н н ы м Международной
Федерации диабета на конец 2000 г. почти в 50% стран
мира для лечения больных сахарным диабетом п р и м е ­
няются только г е н н о и н ж е н е р н ы е инсулины человека.
Вопросы лечения
Многочисленные препараты инсулина, и м е ю щ и ­
еся на р ы н к е и з а р е г и с т р и р о в а н н ы е в М и н з д р а в е
РФ, различаются по действию: препараты коротко­
го д е й с т в и я : п р е п а р а т ы с р е д н е й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и
и препараты длительного действия. К препаратам
инсулина короткого и быстрого действия (начато
д е й с т в и я — через 30 м и н п о с л е в в е д е н и я ; м а к с и м у м
д е й с т в и я между 2-3 ч после в в е д е н и я и п р о д о л ж и ­
т е л ь н о с т ь — до 6-8 ч) о т н о с я т с я : А к т р а п и д Н М ( Н о во-Нордиск), Хумулин-регуляр (Эли-Лилли), Инсуман-нормаль (Авентис). а также Биосулин Р ( М а р вел Л а й ф с а й н с е з Лтд.).
А н а т о г и и н с у л и н а ч е л о в е к а Хумалог ( Э л и - Л и л ­
ли) и инсулин Аспарт или Новорапид ( Н о в о - Н о р д и с к ) о т л и ч а ю т с я от п р е п а р а т о в и н с у л и н а к о р о т к о ­
го д е й с т в и я более б ы с т р ы м н а ч а т о м (через 10-15
м и н п о с л е в в е д е н и я ) и более к о р о т к о й о б щ е й п р о ­
д о л ж и т е л ь н о с т ь ю д е й с т в и я (3-4 ч) по с р а в н е н и ю с
простым инсулином. Поэтому указанные аналоги
инсулина человека целесообразно называть препа­
ратами инсулина ультракороткого действия.
Как правило, препараты инсулина короткого д е й ­
ствия (их называют также растворимыми) вводят под­
к о ж н о , но в случае необходимости в н у т р и м ы ш е ч н о
или внутривенно. Время начата и пика действия рас­
творимого инсулина (короткого и быстрого действия)
зависит от способа его введения. Так. п и к действия
инсулина при внутривенном введении наступает через
1 м и н , при и н т р а п е р и т о н е а т ь н о м — через 15 м и н , при
в н у т р и м ы ш е ч н о м — через 60 м и н , при п о д к о ж н о м —
через 90 м и н , а при и н т р а н а з а т ь н о м — через 10 м и н .
При п о д к о ж н о м п р и м е н е н и и инсулина индивидуаль­
н ы й к о э ф ф и ц и е т вариации начала и максимального
действия состааляет от 25 до 3 5 % . а по некоторым
д а н н ы м даже до 50%. Это различие связано со с к о р о ­
стью абсорбции инсулина из места его и н ъ е к ц и и , к о ­
торая зависит от многих ф а к т о р о в (времени суток и
состояния м и к р о ц и р к у л я ц и и , введенной дозы, к о л и ­
чества п о д к о ж н о - ж и р о в о й клетчатки и т.д.).
К препаратам инсулина средней продолжитель­
ности действия относятся: Протофан НМ (НовоН о р д и с к ) . Х у м у л и н - б а з а т ь или Н П Х ( Э л и - Л и л л и ) .
И н с у м а н - б а з а л ь (Хехст) и Б и о с у л и н Н ( М а р в е л
Л а й ф с а й н с е з Лтд.). Н а ч а л о д е й с т в и я п р е п а р а т о в через 2-2,5 ч после в в е д е н и я ; м а к с и м у м д е й с т в и я
через 8-10 ч и д л и т е л ь н о с т ь д е й с т в и я — 18-24 ч.
Следует и м е т ь в виду, что у п р е п а р а т о в у к а з а н н о й
группы и м е ю т с я н е з н а ч и т е л ь н ы е в а р и а ц и и ( + 1 - 1 . 5
часа) к а к м а к с и м а л ь н о й э ф ф е к т и в н о с т и , т а к и о б ­
шей продолжительности действия. Имея уровень
р Н , близкий к рН тканей организма, большинство
препаратов инсулина пролонгированного действия
почти не р а з р у ш а ю т с я в месте в в е д е н и я , с о х р а н я я
п р а к т и ч е с к и 100% а к т и в н о с т ь .
Гипогликемический э ф ф е к т инсулинов продленно­
го действия гораздо дольше, чем препаратов инсулина
Сахарный диабет
короткого действия, благодаря медленному поступле­
н и ю из места и н ъ е к ц и и в межклеточную жидкость и
центральное кровообращение. Замедление скорости
всасывания инсулина в препаратах типа лента (инсу­
л и н ц и н к суспензия с м е ш а н н а я ) обусловлено наличи­
ем кристаллов инсулина различной величины. В каче­
стве пролонгатора всасывания инсулина из места вве­
дения и действия препаратов типа Н П Х (инсуман
базаль, протофан) используется белок протамин, полу­
чаемый из молок лососевых рыб. В отличие от препа­
ратов типа лента препараты Н П Х содержат инсулин и
протамин в равном (изофанном) количестве. Инсулины Н П Х м о ж н о смешивать в одном ш п р и ц е в любых
соотношениях с препаратами короткого действия без
изменения ф а р м а к о к и н е т и к и состааляюших их частей.
Ч т о же касается п р е п а р а т о в и н с у л и н а т и п а л е н т а ,
с м е ш и в а т ь их в о д н о м ш п р и ц е с п р е п а р а т а м и к о ­
р о т к о г о д е й с т в и я н е л ь з я . В случае с м е ш и в а н и я этих
п р е п а р а т о в и н с у л и н к о р о т к о г о д е й с т в и я будет в з а и ­
модействовать в шприце с кристаллами инсулина
л е н т а , переходя в а м о р ф н у ю и л и к р и с т а л л и ч е с к у ю
ф о р м у , т е р я я при э т о м все б и о л о г и ч е с к и е с в о й с т в а
инсулина короткого действия.
Создание препаратов инсулина продленного дейст­
вия было вызвано необходимостью избавить больного
от частых инъекций инсулина короткого действия (3-4
раза в день), так как каждая инъекция связана с отри­
цательной э м о ц и о н а л ь н о й реакцией на боль от укола,
а также с трудностями соблюдения условий асептики и
антисептики при многократных инъекциях в д о м а ш ­
них условиях, на работе, в командировке и т.п.
В с в я з и с н а л и ч и е м на о т е ч е с т в е н н о м р ы н к е п р е ­
паратов
инсулина
различных
производителей
(фирм) одновременно использовать препараты ко­
роткого действия и средней продолжительности
м о ж н о т о л ь к о о д н о й и т о й же ф и р м ы . Это с в я з а н о
с т е м . что ф и р м ы и с п о л ь з у ю т в препаратах и н с у л и ­
на в качестве к о н с е р в а н т о в и других о б я з а т е л ь н ы х
к о м п о н е н т о в р а з н ы е д о б а в к и , к о т о р ы е могут и н т е р ­
ф е р и р о в а т ь друг с другом и о к а з ы в а т ь н е ж е л а т е л ь ­
ное воздействие на о р г а н и з м .
Д о последнего времени в России п р и м е н я л и с ь
препараты инсулина во ф л а к о н а х с к о н ц е н т р а ц и е й
40 ЕД в 1 мл. П о р е к о м е н д а ц и и В О З , Е в р о п е й с к о й и
В с е м и р н о й ф е д е р а ц и и диабета к 2000 г. м н о г и е стра­
н ы м и р а п е р е ш л и на и с п о л ь з о в а н и е препаратов и н ­
сулина с к о н ц е н т р а ц и е й 100 ЕД в 1 мл. В настоящее
время и в н а ш е й стране п р е и м у щ е с т в о отдается п р е ­
паратам и н с у л и н а с к о н ц е н т р а ц и е й 100 Е Д / м л . И с ­
п о л ь з о в а н и е некоторых запасов препаратов и н с у л и н а
в к о н ц е н т р а ц и и 40 Е Д / м л . в и д и м о , займет еще н е ­
с к о л ь к о месяцев, после чего в н а ш е й стране больные
сахарным диабетом будут п о л н о с т ь ю переведены на
п р е п а р а т ы и н с у л и н а с к о н ц е н т р а ц и е й 100 Е Д / м л .
Р е к о м б и н а н т н ы е или г е н н о и н ж е н е р н ы е препара­
ты инсулина человека ф и р м « Н о в о - Н о р д и с к » . «Эли
12
49
Сахарный лиабет
Лилли», «Авентис» на отечественном р ы н к е присутст­
вуют длительное время, и диабетологи и м е ю т доста­
т о ч н ы й опыт по их п р и м е н е н и ю для л е ч е н и я больных
сахарным диабетом. Что касается препаратов и н с у л и ­
на человека р е к о м б и н а н т н о г о или г е н н о и н ж е н е р н о г о
происхождения ф и р м ы «Марвел Л а й ф с а й н с е з Лтд.»,
то эти препараты производятся соответствующей
к о м п а н и е й из субстанции г е н н о и н ж е н е р н о г о п р о и с ­
хождения ф и р м ы «Диосинт» ( Ф р а н ц и я ) и отвечают
всем с о в р е м е н н ы м т р е б о в а н и я м , предъявляемым к
препаратам инсулина. П р е п а р а т ы инсулина р е к о м б и ­
н а н т н о г о происхождения Биосулин Р и Биосулин Н в
2002 г. п р о ш л и к л и н и ч е с к у ю а п р о б а ц и ю в 5 М о с к о в ­
ских с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х клиниках. Исследования
показали, что препараты Биосулин Р и Биосулин Н
обладают высокой э ф ф е к т и в н о с т ь ю и отвечают всем
т р е б о в а н и я м безопасности лекарственных вешеств.
Так, на ф о н е п р и м е н е н и я указанных и н с у л и н о в отме­
чалось с н и ж е н и е титра а н т и и н с у л и н о в ы х антител в
сыворотке крови обследованных больных. У л у ч ш и ­
лась к о м п е н с а ц и я С Д . о чем свидетельствует как с н и ­
ж е н и е гликемии н а т о ш а к и через 2 ч после приема
п и ш и , так и уровня г л и к о з и л и р о в а н н о г о гемоглоби­
на. Планируется развернуть производство биосулина
Р и Н на базе р о с с и й с к о г о ф а р м а ц е в т и ч е с к о г о пред­
п р и я т и я О А О «УФАВИТА».
Существует н е с к о л ь к о схем л е ч е н и я С Д р а з л и ч ­
н ы м и препаратами инсулина. С 1920 по 1930 г. п р и ­
м е н я л и с ь т о л ь к о препараты и н с у л и н а к о р о т к о г о д е й ­
ствия. В 1940 г. в связи с разработкой п р о т а м и н - ц и н к
и н с у л и н а была предложена схема его и с п о л ь з о в а н и я
в с о ч е т а н и и с и н с у л и н о м короткого д е й с т в и я . С 1960
по 1965 г. б о л ь ш и н с т в о к ч и н и ц и с т о в р е к о м е н д о в а л и
п р и м е н я т ь инсулин короткого действия и средней
продолжительности (лента, лонг, и з о ф а н , п р о т о ф а н
и др.) утром и вечером или 3 раза в д е н ь перед едой
инсулин короткого д е й с т в и я , а на ночь препарат и н ­
сулина семилента (семилонг). С 1980 г. более ш и р о ­
ко рекомендуется трех кратное введение и н с у л и н а
короткого действия в течение д н я , а в 22 или 23 ч —
и н ъ е к ц и я инсулина средней п р о д о л ж и т е л ь н о с т и д е й ­
ствия ( п р о т о ф а н . и н с у м а н базаль и др.) или д л и т е л ь ­
ного действия — ультралента (ультратард). Этот вид
терапии получил н а з в а н и е и н т е н с и в н о й и н с у л и н о т е р а п и и . П р е п а р а т ы и н с у л и н а средней п р о д о л ж и т е л ь ­
ности и л и длительного действия м о ж н о вводить 2
раза в д е н ь (утром и на н о ч ь в 23 ч).
Исследования, проведенные с помощью биоста­
тора, п о к а з а л и , что у здорового человека с е к р е ц и я
и н с у л и н а и м е е т д и с к р е т н ы й характер на п р о т я ж е ­
н и и суток. П р и ч е м т а к а я с е к р е ц и я д и с к р е т н а я с е к ­
р е ц и я в ответ на п о в ы ш е н и е г л и к е м и и к р о в и о с у щ е ­
ствляется на ф о н е б а з а т ь н о г о в ы с в о б о ж д е н и я и н с у ­
л и н а из п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы со с к о р о с т ь ю 1-2
ЕД/ч. При последнем режиме введенный препарат
и н с у л и н а д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я (ультратард или
50
НО
Вопросы лечения
ультралента) создает « и м и т а ц и ю « б а з а т ь н о й с е к р е ­
ц и и и н с у л и н а , а введение и н с у л и н а к о р о т к о г о д е й ­
ствия за 30 м и н до еды о б е с п е ч и в а е т д о п о л н и т е л ь ­
ный пик повышения содержания инсулина в крови,
с о в п а д а ю щ и й по в р е м е н и с п о с т а б с о р б ц и о н н о й г и ­
п е р г л и к е м и е й . В н е к о т о р ы х случаях х о р о ш и е р е ­
зультаты б ы л и п о л у ч е н ы при в в е д е н и и п р е п а р а т а
и н с у л и н а ультратард (ультралента) утром и в е ч е р о м ,
что не п о д т в е р ж д а е т с я р а б о т а м и п о с л е д н и х лет.
Среди м н о г о ч и с л е н н ы х схем введения препаратов
и н с у л и н а , п р е х т о ж е н н ы х в р а з л и ч н ы е годы, в н а с т о ­
я щ е е время р е к о м е н д у ю т с я следующие: 1) утром п е ­
ред завтраком — инсулин короткого д е й с т в и я ( Б и о с у ­
л и н Р или другой препарат и н с у л и н а ч е л о в е к а - А к т рапид Н М , И н с у м а н р а п и д или Хумулин регуляр) +
и н с у л и н средней продолжительности действия ( Б и о ­
сулин Н или П р о т а ф а н Н М . И н с у м а н - б а з а т ь или Хум и л и н Н ) ; перед у ж и н о м — и н с у л и н короткого д е й ­
ствия и в 22 и л и 23 ч (на ночь) - и н с у л и н средней
п р о д о л ж и т е л ь н о с т и д е й с т в и я : 2) и н с у л и н к о р о т к о г о
действия перед завтраком, обедом и у ж и н о м , а на
н о ч ь в 23 ч — Ультратард Н М или Хумулин ультра­
лента (препараты и н с у л и н а д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я ) : 3)
и н с у л и н д л и т е л ь н о г о действия Ультратард Н М или
Хумулин ультралента утром, а и н с у л и н короткого
действия перед завтраком, обедом и у ж и н о м . Как
в и д н о . 2-я и 3-я схемы отличаются л и ш ь в р е м е н е м
введения и н с у л и н а длительного д е й с т в и я . П о н а ш и м
д а н н ы м , предпочтительнее инсулин д л и т е л ь н о г о д е й ­
ствия использовать на ночь. К р о м е того, вместо и н ­
сулина д л и т е л ь н о г о действия у н е к о т о р ы х больных
м о ж н о п р и м е н я т ь и н с у л и н средней п р о д о л ж и т е л ь н о ­
сти действия в то же время (23 ч).
Следует указать, что 2-я и 3-я схемы в в е д е н и я
и н с у л и н а часто д о п о л н я ю т с я в случае н е о б х о д и м о ­
сти 1-2 и н ъ е к ц и я м и и н с у л и н а к о р о т к о г о д е й с т в и я
перед в т о р ы м з а в т р а к о м и п о л д н и к о м . Т а к о й р е ж и м
многократных инъекций инсулина, как и введение
инсулина с помощью микронасосов или дозаторов
инсулина, принято называть интенсивной инсулин о в о й т е р а п и е й . П р а к т и к а п о к а з ы в а е т , что и н т е н ­
сивная инсулиновая терапия позволяет достичь дли­
т е л ь н о й к о м п е н с а ц и и диабета на п р о т я ж е н и и д л и ­
т е л ь н о г о в р е м е н и , что я в л я е т с я
непременным
у с л о в и е м п р о ф и л а к т и к и п о з д н и х сосудистых о с л о ж ­
н е н и й диабета.
Т а к и м о б р а з о м , п р е п а р а т а м и в ы б о р а для л е ч е н и я
б о л ь н ы х с а х а р н ы м д и а б е т о м я в л я ю т с я и н с у л и н ы че­
л о в е к а р е к о м б и н а н т н о г о или г е н н о и н ж е н е р н о г о
происхождения, которые обладают высокой э ф ф е к ­
тивностью, безопасностью, способностью умень­
ш а т ь или з а д е р ж и в а т ь р а з в и т и е сосудистых о с л о ж ­
н е н и й д и а б е т а , а при их н а л и ч и и — с т а б и л и з и р о в а т ь
п р о г р е с с и р о в а н и е сосудистых о с л о ж н е н и й д и а б е т а ,
что с н и ж а е т и н в а л и д и з а и и ю и л е т а л ь н о с т ь б о л ь н ы х
сахарным диабетом
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
539 Кб
Теги
этап, современные, лечение, типа, сахарного, диабет
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа