close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Смеси для энтерального питания в России (обзор литературы).

код для вставкиСкачать
134
СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В РОССИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Лященко Ю. Н.
Московский государственный медико-стоматологический университет имени Н. А. Семашко
РЕЗЮМЕ
В статье приводится история исследований в области энтерального питания, создания смесей для
трубочной алиментации. Приводится также классификация существующих в настоящее время смесей
для энтерального введения, а также дается характеристика каждой из них.
Ключевые слова: энтеральное питание, смеси, алиментация, сипинг, трубочное введение.
SUMMARY
The article provides a history of research in the field of enteral nutrition, history of the mixtures for tube
alimentation. Also presented classification of the present mixtures for enteral introduction, as well as a characteristic of each of them.
Key words: enteral nutrition, mixture, alimentation, siping, introduction of a tube.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ СМЕСЕЙ
ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
2 2009
Идея введения жидких питательных смесей в желудок через трубку предложена J. Hanter в 1793 году.
Для зондового питания он рекомендовал применять студни, яйца и сахар, взбитые в воде, молоке
или вине [1].
Лишь в XX веке в связи с получением новых
знаний в области биохимии обмена веществ и пищеварения и разработкой пищевых технологий,
позволяющих получать питательные вещества
в чистом виде, появилась возможность для создания разнообразных смесей для энтерального
питания. Считается, что одной из первых смесей, использовавших ингредиенты, впоследствии
явившиеся основой для многих смесей для энтерального питания, явилась смесь Нутрамиген
(«Мид Джонсон», США), предназначенная для детей, чувствительных к нативным белкам молока
и других пищевых продуктов. На рис. 1 на примере фирмы «Мид Джонсон» (США) показано,
какие знания в области физиологии, биохимии
пищеварения и питания были положены в основу
идеологии питания и определяли выбор пищевых
субстратов для питательных смесей в различные
периоды.
Разработка и промышленный выпуск смесей
для энтерального питания осуществлялись практически одновременно с появлением новых знаний и выяснением роли пищевых субстратов в питании. В 60-е
годы показана целесообразность жидкого питания
пациентов, не способных принимать обычную пищу.
В эти же годы в связи с разработкой диет для космонавтов были предприняты попытки создания мономерных (элементных) диет, закончившиеся неудачно.
Впервые концентрированные поликомпонентные
питательные смеси, основу которых составляли монои олигомерные соединения (элементные диеты) у больных, находящихся в состоянии выраженного катаболизма, в 1969 году применил H. Randall [2].
В 70-е годы клиническими исследованиями
выявлен высокий процент недостаточности питания в стационарах, разработаны методы ее оценки,
а метод внутривенной гипералиментации признан
наиболее эффективным для пациентов, которые
не могли питаться естественным путем. В это же время получены пищевые продукты, лишенные лактозы,
начато применение L-аминокислот, разработаны
формулы аминокислотных растворов для пациентов
с недостаточностью функции печени и почек.
reviews
ее компонентов происходило с максимальной скоростью, имеющий непосредственно
практическое значение, перед А. М. Уголевым
не стоял. Этот вопрос был поставлен и успешно решен в экспериментальных исследованиях выдающегося физиолога профессора
Ю. М. Гальперина и его учеников. На основании исследований, в ходе которых установлены закономерности обмена нутриентами
между энтеральной и внутренней средой,
открыто гетерофазное пищеварение в полости кишки и впервые показано значение
слоя слизистых наложений [7 – 11]. Разработан
целый класс растворов и питательных смесей,
имитирующих состав химуса, предназначенных для раннего внутрикишечного питания
[12]. Работы выдающегося отечественного
физиолога послужили основанием для создания технического обеспечения, определения условий проведения зондового питания
и способствовали началу внедрения в нашей
стране смесей, имитирующих естественное
кишечное содержимое, а также зондового
питания в практику лечения больных с неотложными состояниями [13 – 15].
Закономерности, полученные в исследованиях профессора Ю. М. Гальперина, касающиеся обмена нутриентами между энтеральной и внутренней средой организма,
выходили за рамки проблемы энтерального
питания и позволили перейти к исследованию возможности внутрикишечных инфузий с целью коррекции гиповолемии, прежде всего гиповолемии при кровопотере
[16]. Для реализации метода энтеральной
коррекции гиповолемии в клинической практике
разработан энтеральный раствор [17], способ возмещения кровопотери [18], успешно реализованный
в клинической практике [19].
Исследования по созданию отечественных смесей для зондового питания были начаты в 70-е годы.
Академиком А. А. Покровским с сотрудниками разработаны «энпиты» — первые сухие питательные
смеси [20]. Однако лишь в 1983 году профессором
М. Ф. Нестериным с сотрудниками была создана
первая отечественная полноценная сбалансированная смесь для зондового питания Инпитан [21].
Масштабные клинические испытания свидетельствовали о высокой клинической эффективности
зондового питания с использованием этой смеси
[22]. Предложенный Ю. М. Гальпериным принцип
имитации состава химуса при создании питательных смесей для внутрикишечного питания использован в 1989 году сотрудниками Института скорой
помощи им. Н. В. Склифосовского и Мясомолочного
института при разработке состава и технологии
промышленного выпуска питательных смесей Оволакт и Композит [23], а также Институтом пищекон-
обзоры
135
В 80-е годы в связи с неудовлетворенностью
результатами внутривенного питания наметился
возврат интереса к энтеральному питанию: «Если
кишка работает — используй ее». Опыт клинического применения парентерального питания
позволил прийти к заключению о том, что у пациентов в критических состояниях введение энергии
и макронутриентов должно быть приспособлено
к метаболическим возможностям организма. В это
время были разработаны высококалорийные диеты,
начали создаваться специализированные питательные смеси, смеси с пищевыми волокнами, модули
для энтерального питания.
В 90-е годы в ходе многочисленных исследований
получена и проанализирована информация о фармакологических и иммуномодулирующих эффектах
ряда питательных веществ (аминокислоты — глутамин, аргинин, таурин, с разветвленной цепью —
лейцин, изолейцин, валин; липиды — ω-3-жирные
кислоты, среднецепочечные триглицериды; нуклеотиды и др.), эффектах гормонов и факторов роста.
Смеси для энтерального питания с включением
этих питательных веществ названы «иммунными»
или «стрессорными» диетами.
Отечественные исследователи и врачи также
участвовали в развитии проблемы энтерального питания. До середины XX века отечественных
публикаций по проблеме энтерального питания
практически нет. Следует указать на отдельные
публикации, касающиеся интраоперационного питания, предпринятые С. И. Спасокукоцким, при
котором смесь, впоследствии названная его именем,
оставляли в тонкой кишке, после операций на желудочно-кишечном тракте. Этой смесью проводили
питание через трубку, введенную интраоперационно на длительное время в тонкую кишку раненым
во время Великой Отечественной войны [3]. Одним
из первых в хирургической практике зондовое питание смесями, приготовленными из натуральных
пищевых продуктов известного состава и калорийности применил в 60 – 70-е годы Е. П. Курапов [4].
Существенный вклад в развитие отечественной
гастроэнтерологии и питания внесли работы академика А. М. Уголева, который в 1958 году открыл
мембранное пищеварение [5] и стал основателем
современной отечественной школы гастроэнтерологов. Для разработки питательных смесей важным
явилось экспериментальное обоснование А. М. Уголевым положения о том, что всасывание мономеров
происходит быстрее из олигополимерных соединений, чем из эквимолярных растворов самих мономеров, что объяснялось сопряженностью процессов
гидролиза и транспорта [6]. Именно этот принцип
используется в современных полиолигомерных
смесях, например в смеси Пептамен («Нестле»,
Швейцария). К сожалению, основной вопрос о том,
каким должен быть состав поликомпонентной смеси,
вводимой в тонкую кишку, чтобы всасывание всех
136
Рис. 1. Идеология создания и промышленный выпуск смесей для энтерального питания за рубежом
(на примере фирмы Мид Джонсон США)
центратной промышленности и Институтом скорой
помощи им. Н. В. Склифосовского в разработке
сухих смесей из натуральных пищевых продуктов
типа Нутрихим с предварительным гидролизом
и без него [24, 25]. Технология создания пищевых
белковых модулей, специальных диет для зондового
питания повышенной калорийности, диет для пациентов с почечной, печеночной недостаточностью,
диабетом из компонентов импортного производства
предложена сотрудниками Мясомолочного института. С 1996 года налажен их полупромышленный
выпуск, проведены клинические исследования
[26 – 28].
В настоящее время в подмосковном г. Истра построен завод фирмы «Нутритек», который выпускает
широкий спектр питательных смесей для перорального и зондового применения [29].
КЛАССИФИКАЦИЯ И СОСТАВ СМЕСЕЙ
И РАСТВОРОВ ДЛЯ ЗОНДОВОГО
И ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
2 2009
В настоящее время в Европе к смесям для энтерального питания относят не только питательные смеси,
предназначенные к введению через зонд, но и смеси,
которые можно принимать перорально (сипинг)
в виде напитков [30]. Такого же мнения придерживается и ряд российских ученых [31, 32]. Однако мы
считаем эту точку зрения ошибочной, поскольку
естественный прием пищи через рот (в том числе
жидкой) нельзя отнести к энтеральному питанию
[33]. В США также оральное питание жидкими сме-
сями не относят к энтеральному [34]. Кроме того,
исследованиями отечественных ученых показано,
что ряд клинических ситуаций требует на ранних
этапах зондового питания применять не полноценные по составу питательные смеси, а растворы, включающие электролиты, витамины, микроэлементы
с минимальным количеством глюкозы или аминокислот как с целью коррекции энтеральной среды,
так и с целью подготовки желудочно-кишечного
тракта к усвоению полноценных питательных смесей [35]. Лишь в последние несколько лет подобная
концепция нашла отражение при создании раствора
Интестамин (фирма «Фрезениус-Каби», Германия)
[36]. Вот почему предлагаемая классификация носит название «Классификация смесей и растворов
для зондового и перорального применения»
В основу этой классификации (Рис. 2) положен
основной принцип — возможность определения
точного состава смесей. Состав (формула) смесей зависит от метаболических особенностей вида
патологии или состояния, для которого эта смесь
предназначена.
Существующие смеси для перорального и зондового применения по основанию химического
состава можно разделить на две большие группы:
из натуральных пищевых продуктов, полный химический состав которых известными методами
определить не удается, и химически определенные
смеси, в которых точное количество каждого компонента можно определить известными методами.
К смесям из натуральных пищевых продуктов
относятся протертый вариант диеты № 15 [37], смеси
reviews
по сравнению с эквимолярными растворами
моносахаридов (например, глюкозы).
Жировой модуль Берламин-MCT модуль
(«Берлин-Хеми», Германия) на 70 % состоит
из триглицеридов с жирными кислотами
средней длины цепей (от 6 до 12 атомов углерода). Главные источники среднецепочечных
триглицеридов — кокосовое масло и масло
зерен пальмы. Основные жирные кислоты
средней длины цепей: капроновая (C6), каприловая (С8), каприновая (С10), лауриновая
(С12) и глицерин — образуют среднецепочечные триглицериды. Среднецепочечные
триглицериды требуют меньше ферментов
поджелудочной железы и желчных кислот
по сравнению с триглицеридами, содержащими жирные кислоты длинной цепи; быстро поступают непосредственно в портальный кровоток (не требуется их поступления
в лимфатическую систему); всасываются
даже в том случае, если слизистая оболочки
кишки значительно повреждена; для их проникновения в митохондрии не требуется
участия карнитина.
Жировые модули могут использоваться не только как добавка к другим смесям,
но и входят в состав жирового компонента
многих стандартных и метаболически ориентированных химически определенных смесей. Смеси с содержанием среднецепочечных
триглицеридов рассчитаны на применение
у пациентов, у которых затруднены процессы
эмульгирования и образования хиломикронов и их транспорта из энтеральной во внутреннюю среду (синдромы малабсорбции, острый и хронический панкреатиты).
Пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза
и пектиновые вещества) относятся к неперевариваемым углеводам, то есть являются балластными
в плане усвоения веществами растительного происхождения. Пектин — полигалактуроновая кислота,
в которой часть карбоксильных групп эстерифицирована с остатками метилового спирта. В настоящее
время в связи с уточнением роли кишки в бактериальной транслокации пектин стали применять
в качестве добавки к зондовому питанию.
Содержание пищевых волокон в рационе человека должно составлять не менее 25 г в сутки. Пищевые волокна подвергаются ферментации в толстой
кишке с образованием короткоцепочечных жирных
кислот (ацетат, пропионат, бутират), являющихся
энергосубстратом для колоноцитов; стимулируют
секреторные клетки толстой кишки; задерживают опорожнение желудка и улучшают эвакуацию
химуса из кишечника; обладают свойствами энтеросорбентов (детоксикация), Кроме того, пищевые волокна уменьшают степень выраженности
дисбактериоза за счет увеличения резидентных
обзоры
137
Зонд I — III, предложенные Е. П. Кураповым [38],
и смеси типа Нутрихим из сублимированных натуральных продуктов, разработанные Л. Н. Костюченко и соавт [39] и аналогичные химусу по составу.
Ко второй группе (химически определенные)
относятся:
1. растворы и смеси для внутрикишечного
введения, имитирующие состав химуса (СЭР — солевой энтеральный раствор, МЭР — мономерноэлектролитный раствор, полисубстратный раствор,
мономерно-электролитный раствор для коррекции
гиповолемии [40], предложенные проф. Ю. М. Гальпериным и соавт. [41]), предназначенные для внутрикишечного введения на этапе, предшествующем полному энтеральному питанию калорийными смесями,
а также с целью коррекции гиповолемии [42];
2. модули;
3. стандартные питательные смеси;
4. метаболически ориентированные (специальные) питательные смеси.
Кроме того, смеси промышленного производства
могут быть также классифицированы по следующим основаниям. По консистенции (промышленной форме выпуска) смеси промышленного
производства делятся на сухие, требующие предварительного разведения водой перед применением,
и жидкие, готовые к употреблению. По способу
применения смеси делятся на три группы: 1) только для зондового введения; 2) для зондового и перорального введения; 3) только для перорального
приема.
Модули — питательные смеси, содержащие отдельный компонент питания (белок, углеводы, жир,
пищевые волокна, другие отдельные вещества) и минимальное количество других питательных веществ
или совсем не содержат их. Как правило, модули используются в качестве добавок к основным смесям
с целью увеличения содержания соответствующего
компонента в смеси для удовлетворения индивидуальной потребности пациента в этом компоненте.
Кроме того, модули входят в состав питательных
многокомпонентных смесей.
В настоящее время в России имеется углеводный
(белковый, жировой) модули, а также карнитиновый, глутаминовый, пектиновый (пищевые волокна)
модули (Рис. 2).
Белковый модуль Нутрикомп Браун протеиновый модуль («B. Braun», Германия) на 92 % состоит
из казеината кальция, в то время как Протеин модуль фирмы «Берлин-Хеми» (Германия) состоит
исключительно из белка сои [43].
Углеводный модуль представлен сухой смесью
Нутрикомп Браун энергетический модуль («B. Braun»,
Германия), на 94,4 % состоящий из мальтодекстринов
кукурузного крахмала. Наличие поли- и олигомеров
в составе углеводного модуля обеспечивает, с одной стороны, более легкий гидролиз по сравнению
с крахмалом, с другой — более низкую осмоляльность
138
2 2009
Рис. 2.1. Смеси и растворы для зондового и перорального применения в России (классификация)
reviews
обзоры
139
Рис. 2.2. Смеси и растворы для зондового и перорального применения в России (классификация)
140
2 2009
групп микроорганизмов и снижения патогенной
микрофлоры.
Помимо перечисленных выше, в настоящее время выпускаются и другие модули, по сути дела,
являющиеся биологически активными добавками
или влияющие на процессы метаболизма при патологическом состоянии. Примером этих модулей
является Карнитин Модуль и Глутамин Модуль
фирмы «Берлин-Хеми» (Германия). Этой фирмой
успешно развивается вариант известной уже более
15 лет концепции модульного питания, которая
предполагает добавку модулей в базисную питательную смесь. Впрочем, вышеупомянутые модули выпускаются и другими фирмами, не производящими
смеси для энтерального питания, а также фирмами,
занимающимися биодобавками и спортивным питанием. При этом стоимость их существенно ниже.
К стандартным питательным смесям для энтерального питания относятся смеси, содержащие все компоненты питания, сбалансированные
в соответствии с суточными потребностями в них
здорового человека.
Компонентами стандартных смесей являются
белки (казеин и белки молочной сыворотки), растительные масла, мальтодекстрин, кукурузный сироп,
сахар, растительные масла, реже — среднецепочечные триглицериды, комплекс витаминов и микроэлементов, количество которых соответствует
или несколько превышает суточные потребности
здорового человека. Стандартные смеси предназначены для широкого спектра патологических
состояний, сопровождающихся недостаточностью
питания без значительных расстройств системы
пищеварения и выраженных метаболических особенностей патологического состояния, которое требует особого состава (формулы) смеси. В эту группу
включены смеси, ориентированные как на обычные,
так и на повышенные потребности в белке и энергии.
Историческое значение имеет тот факт, что к группе
изокалорийных смесей относятся первая полноценная отечественная сбалансированная питательная смесь Инпитан, разработанная профессором
М. Ф. Нестериным с сотрудниками, получившая
высокую оценку в клинике; смесь Оволакт на основе белка куриного яйца, разработанная в России
(разработчики, в числе которых Ю. М. Гальперин,
Л. И. Герасимова, Т. С. Попова, были удостоены Государственной премии СССР), и смесь Изокал («Мид
Джонсон», США). Последняя была единственной
и с высокой эффективностью использовалась до выхода на российский рынок других фирм в клинической практике в России в течение пятнадцати
лет [44]. Лишь в последние 5 – 6 лет арсенал смесей
значительно расширился за счет выхода на российский рынок зарубежных фирм.
Стандартные смеси делятся на содержащие пищевые волокна и не содержащие их. При этом стандартные смеси могут быть изокалорийными (от 1
до 1,5 ккал/мл при стандартном разведении) и гиперкалорийными (1,5 – 2,0 ккал/мл при стандартном
разведении). В свою очередь изокалорийные смеси
могут быть изопротеиновыми, то есть содержать
нормальное количество белка (до 44 г/л), и гиперпротеиновыми — содержать белка 44 г/л и более.
Гиперкалорийные смеси могут содержать обычное
(до 62 г/л) и повышенное (62 г/л и более) количество белка (гиперпротеиновые). Спектр имеющихся
в настоящее время в России стандартных смесей
представлен на рис. 2. Важно отметить, что в последнее время появились смеси для перорального
приема фирмы «Б. Браун» (Германия): Нутрикомп
Стандарт Ликвид и Нутрикомп Энергия Ликвид,
что существенно расширяет возможности применения клинического питания у пациентов. Кроме
того, необходимо подчеркнуть очевидность того,
что при равном качестве состава питательных смесей предпочтительными для питания в клинике
являются жидкие, а не сухие смеси, требующие
дополнительных усилий по приготовлению жидкой
смеси. Бесспорным лидером, выпускающим наиболее широкий спектр стандартных смесей для энтерального и сипингового питания, является фирма
«Нутриция», которая представляет на российском
рынке не только сухие, но и жидкие, готовые к употреблению и обладающие явными преимуществами.
В их числе Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия,
Нутризон с пищевыми волокнами, Нутридринк
(рис. 2). Следует особо остановиться на стандартных смесях фирмы «Фрезениус-Каби», которые
зарегистрированы и появились в России в 2008 году:
Фрезубин Оригинал — полноценная изокалорийная
(1 ккал/мл) питательная смесь без пищевых волокон;
Фрезубин Оригинал с Пищевыми Волокнами — полноценная изокалорийная (1 ккал/мл) питательная
смесь, содержащая ферментируемые (66 %) и неферментируемые (33 %) пищевые волокна; Фрезубин
Энергия с Пищевыми Волокнами — полноценная
гиперкалорийная (1,5 ккал/мл) питательная смесь,
содержащая ферментируемые (66 %) и неферментируемые (33 %) пищевые волокна; Фрезубин ВП Энергия — полноценная гиперкалорийная (1,5 ккал/мл)
питательная смесь с высоким содержанием белка
(7,5 г/100 мл), без пищевых волокон; Фрезубин Энергия Напиток — полноценная гиперкалорийная (1,5
ккал/мл) питательная смесь без пищевых волокон.
Смеси с пищевыми похожего состава предлагаются
и фирмой «Б. Браун» (Германия)
Замечу, что сегодня отмечаются две основные
тенденции, касающиеся смесей для энтерального
питания. Первая закономерна — использование
только жидких смесей! В Европе и Америке они используются уже давно, однако в России до последнего
времени большинство фирм поставляли порошкообразные смеси для энтерального питания (см. Рис. 2),
недостатки которых очевидны, как очевидно и то,
что питание больного человека должно быть самым
Таблица 1
ЖИРНОКИСЛОТНЫЙ СОСТАВ СТАНДАРТНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ (В %
К ЭНЕРГИИ) НА ПРИМЕРЕ СМЕСИ ФРЕЗУБИН ® ОРИГИНАЛ С ПИЩЕВЫМИ ВОЛОКНАМИ
Жирные кислоты
Стандарт
Насыщенные
Фрезубин ® Оригинал
Фрезубин ® Оригинал
с пищевыми волокнами с пищевыми волокнами
(исходный)
(новый)
≤10
9
2,3
12,9
19,4
≤10
9
8,1
w-6 полиненасыщенные
>2,5 и <7,5
6,8
5,7
w-3 полиненасыщенные
>0,5 и <3,0
1,6
2,4
Эйкозапентаеновая
> 0,1
0,2
0,14
Докозагексаеновая
>0,1
0,14
0,1
Отношение w-6: w-3
≤ 5: 1
4: 1
2,3: 1
Мононенасыщенные
Полиненасыщенные
Таблица 2
ИЗМЕНЕНИЯ ПРОФИЛЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В СТАНДАРТНЫХ СМЕСЯХ ДЛЯ ЗОНДОВОГО
ПИТАНИЯ НА ПРИМЕРЕ СМЕСИ ФРЕЗУБИН ® ОРИГИНАЛ С ПИЩЕВЫМИ ВОЛОКНАМИ
Жирные кислоты
Фрезубин ® Оригинал
с пищевыми волокнами
(исходный)
Фрезубин ® Оригинал
с пищевыми волокнами
(новый)
С8:0
Каприловая, г
0,294
0,000
С10:0
Каприновая, г
0,207
0,000
С14:0
Миристиновая, г
0,000
0,005
С16:0
Пальмитиновая, г
0,187
0,166
С16:1
Пальмитолеиновая, г
0,000
0,006
С18:1 w-9
Олеиновая, г
1,493
1,992
С18:2 w-6
Линолевая, г
0,681
0,629
С18:3 w-3
a-Линоленовая, г
0,121
0,239
С20:5 w-3
Экозапентаеновая, г
0,026
0,016
С22:6 w-3
Докозагексаеновая, г
0,016
0,011
4:1
2,3:1
v6: w-3
reviews
на российский рынок жидкие смеси нового
качественного состава [45]. Единственное
замечание, относящееся к жидким смесям
промышленного производства, касается того
обстоятельства, что, как правило, фирмами
не указывается содержание ненатуральных
добавок, способствующих стабильности смесей, красителей, вкусовых добавок
и т. п. Кроме того, что очень важно, отсутствуют сведения о наличии или отсутствии
генетически модифицированных ингредиентов, что в первую очередь относится к смесям, включающим растительные белка.
В табл. 1 приведены оптимальные
количества и соотношения основных
групп жирных кислот в стандартных
обзоры
141
качественным, которого не могут обеспечить порошкообразные смеси. Вторая тенденция касается
изменения жировой составляющей состава смесей.
В результате многочисленных исследований был
установлены оптимальные соотношения между
отдельными компонентами жировой составляющей
и сформулированы основные требования с учетом
анализа принятых в США и Европе нормативов
суточных потребностей здоровых людей. Состав
стандартных смесей для зондового питания пациентов, прежде всего жировая составляющая,
не должен отличаться от такового у здоровых лиц.
Бесспорным лидером в этом процессе стала фирма
«Фрезениус-Каби», которая не только обосновала
и сформулировала принципиально новый состав
жирового компонента, но и первой предложила
142
смесях для зондового питания, в табл. 2 —
изменения состава жирных кислот новых смесей по сравнению с предшествующими. Новый
жировой компонент заменил привычный в стандартных смесях для зондового питания. Фирма
«Фрезениус-Каби», являющаяся мировым лидером
производства не только смесей для энтерального
питания, но и препаратов для парентерального
питания, прежде всего непревзойденных жировых эмульсий, создала этот компонент с учетом
всех рекомендаций европейских и американских
обществ по питанию. Этот новый жировой компонент содержит меньше насыщенных жирных
кислот, существенно повышено содержание мононенасыщенных жирных кислот, значительно
снижено отношение ω-6- к ω-3-жирным кислотам
(с 4/1 до 2,6 – 2,3/1), что сможет положительно повлиять на состояние иммунитета. Новый жировой компонент создан в связи с новыми данными
о «средиземноморской диете» [46].
Метаболически ориентированные (специальные) смеси включают компоненты, необходимые
для функционирования организма в условиях нарушенного метаболизма, и рассчитаны на определенный вид патологии: легочная, почечная, печеночная
недостаточность, недостаточность пищеварения,
диабет, критические состояния (Рис. 2.).
СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГОЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Идеология разработки состава питательных смесей
для больных с легочной недостаточностью базируется на том, что дыхательный коэффициент (то есть
отношение поглощения кислорода к образованию
углекислоты при окислении 1 ккал вещества) минимален для жира и составляет 0,7 по сравнению с белком (0,8) и углеводами (1,0). Если в рационе высокое
содержание углеводов (или в парентеральном питании
применяется одна глюкоза), глюкоза превращается
в жир с поглощением энергии, при этом дыхательный
коэффициент существенно повышается. Поэтому
в смеси, предназначенной для больных с недостаточностью функции легких, содержание жира повышено
до 64,0 г/л (Нутриэн Пульмо, «Нутритек», Россия).
В целом отличием смеси Нутриэн Пульмо является
повышенное содержание жиров — 58 %, сниженное
углеводов — 24,4 %. Белки составляют 17,6 %. Жировая
составляющая на 50 % представлена среднецепочечными жирными кислотами, а также включают группу
ω-3-, ω-6-полиненасыщенных жирных кислот, что повышает биологическую ценность смеси [47].
2 2009
СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ
Важной особенностью питательных смесей для энтерального питания пациентов с диабетом и гипергликемией является снижение количества углевод-
ной составляющей и исключение моно- и димерных
соединений углеводов. Однако общее количество
углеводов в смеси Клинутрен Диабет («Нестле»,
Швейцария) — 140 г/л. При этом гликемический
индекс этой уникальной смеси и составляет 31 (хлеба — 100, риса — 77) [46]. Общим для всех смесей
этой группы является отсутствие глюкозы. Источником углеводов являются мальтодекстрин, крахмал и фруктоза в различных сочетаниях, а также
пищевые волокна (14,1 – 15,2 г/л). В смеси Нутриэн
Диабет (Россия) пищевые волокна представлены
пектином (1 %) и кристаллической микроцеллюлозой (0,5 %). В 1 литре жидкой смеси Нутрикомп
Диабет Ликвид содержится 129 г углеводов (в том
числе 5 г сахара), 15 г пищевых волокон, белковая
составляющая на 75 % представлена молочными
белками, на 25 % — белками сои.
Некоторые смеси, пока отсутствующие у нас
в стране, помимо L-карнитина и таурина, включают М-инозитол (Glucerna, Росс, США). Считается,
что поскольку молекулы глюкозы и М-инозитола
структурно похожи, они конкурируют за проникновение в клетку. У больных диабетом отмечаются
повышенные потери М-инозитола с мочой и возникает его дефицит, который может явиться одной
из причин развития нефро- и нейропатии.
СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
В условиях изменения количества ферментов
или их активности в полости кишки, в зонах пристеночного и/или мембранного пищеварения, при
расстройствах микроциркуляции имеет место нарушение превращения полимеров в мономерные
соединения, транспортируемые из энтеральной
во внутреннюю среду. Это положение явилось основой для разработки состава специальных смесей
для пациентов с недостаточностью пищеварения.
Компоненты таких смесей должны быть представлены веществами, требующими минимальных затрат
для превращения их в легко транспортируемые
формы. К сожалению, надежды, возлагавшиеся
в 60 – 70-е годы на смеси, состоящие из одних мономеров, не оправдались, поскольку высокая осмолярность мономерных смесей являлась тем фактором,
который не усиливал темп поступления веществ
из полости кишки во внутреннюю среду, а, наоборот,
угнетал. Поэтому наиболее приемлемыми компонентами состава смесей этой категории явились
частично гидролизованные белки, олигосахариды,
среднецепочечные триглицериды.
В настоящее время в России имеется несколько
смесей этой группы: Пептамен и Модулен IBD («Нестле», Швейцария), Нутриэн элементаль («Нутритэк»,
Россия), а также жидкой смеси Нутрикомп Пептид
Ликвид («Б. Браун», Германия). Следует особо остановиться на первой из них. Важной особенностью
СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Для пациентов с острой почечной недостаточностью
характерно состояние гиперкатаболизма и гиперметаболизма. Стабильные пациенты до диализа нуждаются
в низко белковом высококалорийном питании.
Если больным уремией вводить растворы, содержащие только восемь классических незаменимых
аминокислот и L-гистидин, то накопленная мочевина
используется для синтеза заменимых аминокислот
и содержание мочевины в сыворотке крови снижается. При невозможности проведения гемодиализа
используются смеси высокой (2 ккал/мл) калорийной
плотности с низким содержанием белка, представленного исключительно незаменимыми аминокислотами
и гистидином. Пациентам, которым проводятся методы активной детоксикации, показаны гиперкалорийные смеси (2 ккал/мл) с содержанием белка до 14 %,
углеводов и жира около 40 % от общих ккал.
В смеси последнего поколения могут быть добавлены гистидин, аргинин, таурин и карнитин. Отношение небелковых калорий к азоту и калорийная
плотность смесей высокая. Это связано с необходимостью ограничения поступления жидкости при
СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ПЕЧЕНОЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Среди множества гипотез о патогенезе печеночной недостаточности и ее крайнем проявлении — печеночной энцефалопатии в основу
идеологии создания смесей для энтерального
питания при этой патологии положены две
из них — «гипотеза ложных нейротрансмиттеров» [Фишер, 1971] и «аммиачная гипотеза».
Согласно первой, снижение в плазме крови
соотношения количеством аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин)
и количеством ароматических аминокислот
(тирозин, фенилаланин, триптофан) приводит
к усиленному поступлению ароматических
аминокислот в мозг и синтезу так называемых «ложных нейротрансмиттеров», таких
как β-фенил-этаноламин, октопамин, которые стимулируют развитие печеночной комы.
Отсюда следует терапевтическая установка:
сначала устранить дисбаланс аминокислот
путем использования препаратов, содержащих пониженное содержание ароматических
и повышенное — разветвленных аминокислот
(растворы аминокислот для парентерального
питания, специальные смеси для энтерального питания), а затем начать лечение.
«Аммиачная гипотеза» исходит из того, что, поскольку аммиак является собственным действующим токсином, при печеночной энцефалопатии
необходимо снизить уровень аммиака в организме.
В 1979 году Джеймс и соавт. обнаружили, что разветвленные аминокислоты существенно влияют
на снижение уровня аммиака в крови. Ими было
показано следующее: 1) применение растворов аминокислот с повышенной концентрацией разветвленных и сниженной ароматических аминокислот снижает поступление в мозг ароматических и повышает
поступление разветвленных аминокислот, создавая
предпосылку для нормализации схемы нейротрансмиттеров в мозге; 2) разветвленные аминокислоты
могут поставлять субстраты, связывающие аммиак
(например, валин → сукцинат → α-кетоглутарат +
NH3 → глутамат + NH3 → глутамин), способствуя
снижению его концентрации в плазме крови; 3) разветвленные аминокислоты (прежде всего лейцин)
стимулируют синтез белка и тормозят его распад,
следствием чего является уменьшение катаболизма
белка и снижение образования аммиака.
reviews
острой почечной недостаточности в стадии
олигурии. Следует заметить, что у стабильных
пациентов, которым проводятся активные
методы детоксикации, могут использоваться
и стандартные гиперкалорийные смеси. В настоящее время представителем этой группы
является сухая смесь Нутриэн Нефро.
обзоры
143
этой смеси является состав белка, представленного
гидролизованными белками молочной сыворотки
с уникальным распределением пептидов. Кроме
того, в ней содержится максимальное количество
цистеина — предшественника глутатиона, а также таурин и карнитин. Наконец, важно отметить,
что Пептамен обладает хорошим вкусом и является
одной из немногих смесей, которая используется
для перорального приема [48].
Уникальной в данной группе смесей является созданная в течение последних нескольких лет смесь
Модулен IBD («Нестле», Швейцария), специально
предназначенная для лечебного питания пациентов с воспалительными заболеваниями толстого
кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). Модулен IBD содержит уникальный
полипептид — трансформирующий фактор роста ß2
(Transforming Growth Factor-ß2 — TGF-ß2), который
в естественном виде содержится в белке коровьего
молока (казеиновая кислота). Трансформирующий
фактор роста ß2 — не искусственно добавленный
ингредиент, его количество, содержащееся в Modulen
IBD, такое же, как в непастеризованном молоке [49].
К данной группе можно отнести смеси, имитирующие состав химуса из группы II — 1, перечень
которых представлен выше, а также смесь Нутрикомп МСТ Ликвид с повышенным содержанием
триглицеридов средней длины цепей (60 %), которая
предназначена для состояний, сопровождающихся
нарушением метаболизма жиров, их переваривания
и всасывания, стеатореей, недостаточностью функции поджелудочной железы.
144
Поэтому состав белкового компонента смесей
для больных с печеночной недостаточностью наиболее важен. По современным представлениям, он
должен содержать до 44–50 % разветвленных (лейцин,
изолейцин, валин) и в среднем до 2 % ароматических
(тирозин, фенилаланин, триптофан) аминокислот.
Для этого наряду с нативным белком в состав смесей
включают разветвленные аминокислоты.
В последние годы для пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью и печеночной энцефалопатией фирмой «Нутритэк» разработана и выпущена смесь Нутриеэн Гепа. Сухая смесь
после растворения в воде может применяться в качестве как напитка, так и для зондового питания.
Смесь содержит при стандартном разведении 26 г
белка в 1 л, из которых молочные белки сыворотки
составляют 25 %, казеин — 25 %, разветвленные
аминокислоты — 50 %: L-лейцин, L-изолейцин, Lвалин в соотношении 9: 5: 4.
Жидкая смесь Нутрикомп Гепа Ликвид, предназначенная для перорального и зондового питания,
составлена в соответствии с учетом последних данных о метаболизме при заболеваниях печени.
СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ
В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
В связи с уточнением фармакологической роли отдельных питательных веществ в метаболизме и иммуномодуляции (аминокислоты — глутамин, аргинин,
таурин, с разветвленной цепью — лейцин, изолейцин,
валин; липиды — ω-3-жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды; нуклеотиды и др.) в последнее
десятилетие разработаны смеси, в которые включены
эти метаболически значимые соединения, выполняющие у больных, находящихся в критических
состояниях, важную роль в коррекции нарушений
метаболизма и, по сути, являющиеся незаменимыми
компонентами питания. ω-3-жирные кислоты являются предшественниками синтеза лейкотриенов 5-й
серии, в том числе LTB 5, LTC 5, LTD 5, и простаноидов
3-й серии, в том числе TXA 3, PGE 3, PGI 3, считающихся противовоспалительными медиаторами,
обладающими противовоспалительными эффектами
при сепсисе и гнойно-септических осложнениях (Рис.
3). Поэтому ω-3-жирные кислоты (прежде всего эйкозапентаеновая) в качестве обязательного компонента
входят в состав смесей этой группы.
Смеси с включением одного или нескольких из этих
питательных веществ появившиеся в начале 90-х годов были названы «иммунными» с учетом важной
роли включенных нутриентов в иммуномодуляции.
По-другому их называют «стрессорными», то есть
рассчитанными на применение у наиболее тяжелого
контингента больных в критических состояниях (тяжелая термическая, сочетанная и нейротравма, период
интенсивной терапии после обширных оперативных
вмешательств, полиорганная недостаточность).
Эти смеси могут содержать глутамин, аргигнин,
таурин, карнитин, селен, хром, молибден, РНК дрожжей, растворимые пищевые волокна, ω-3-жирные
кислоты. Каждый из этих компонентов выполняет
вполне определенную функциональную, метаболическую и иммуномодулирующую роль в организме
[50]. В настоящее время появились как обнадеживающие результаты применения иммунных
диет у пациентов в критических состояниях, так
и отрицательные данные. Несмотря на то что после
публикации метаанализа D. K. Heyland и соавт.
(2003) [51] производство иммунных диет в ряде
стран Европы было приостановлено, исследования клинической эффективности и целесообраз-
2 2009
Рис. 3. Синтез противо- и провоспалительных медиаторов из сегмента-3 и сегмента-6 жирных кислот
ности применения этой перспективной группы
смесей продолжаются. Следует также отметить,
что эти исследования необходимы еще и потому,
что они открывают новые стороны метаболизма
при критических состояниях, а значит, и новые
возможности в поиске метаболически значимых
компонентов питания.
В заключение следует отметить, что ведущей
тенденцией развития на российском рынке следует
считать внедрение готовых к употреблению жидких
форм питательных смесей, имеющих лучший состав,
обеспечивающих безопасность и удобство применения как для пациентов, так и для медицинского
персонала. К этой группе смесей в России относятся
сухая смесь для зондового питания Нутриэн
Иммун, жидкие смеси Суппортан для зондового и Суппортан напиток для перорального
питания онкологических пациентов, а также
смесь Нутрикомп Иммунный Ликвид, предназначенная как для зондового, так и для перорального приема. В качестве примера на рис. 4
представлен состав жидкой смеси Нутрикомп
иммунный Ликвид («Б. Браун», Германия). Кроме того, как врачам, так и фирмам-производителям необходимо помнить, что питание
больных должно быть самым качественным
и соответствовать оптимальным потребностям
пациента в реальном масштабе времени.
Рис. 5. Последняя версия Компакт-диска, посвященного Приказам МЗ РФ №330 и №316 в части
энтерального питания
reviews
обзоры
145
Рис. 4. Состав и показания к применению имунных диет (на примере смеси Нутрикомп Имунный Ликвид Д. Браун,
Германия)
146
ЛИТЕРАТУРА
2 2009
1. Hunter, J. A case of paralysis of the muscles of deglutition cured by an
artificial mode of conveying food into the stomach/J. Hunter//Trans. Soc.
Improvement Med. Chir. Know. — 1993 — Vol. 1. — P. 182 – 188.
2. tephens, R. V. Use of a concentrated, balanced liquid diet for nutritional management of catabolic states/R. V. Stephens, H. T. Randall//Ann.
Surg. — 1969. — Vol. 170. — P. 642 – 667.
3. Рабинович, И. Г. Питательная смесь по Спасокукоцкому при
операциях на желудке/И. Г. Рабинович//Хирургия. — 1937. — № 12. —
С. 89 – 93.
4. Курапов, Е. П. Критерии состояния больных с хирургической патологией пищеварительного тракта: дисс.… докт. мед. наук/Е. П. Курапов. — Донецк, 1975. — 368 с.
5. Уголев, А. М. О существовании пристеночного (контактного)
пищеварения/А. М. Уголев//Бюлл. экспер. биол. и мед. — 1960. —
Т. XLIX, № 1. — С. 12 – 17.
6. Уголев, А. М. Теория адекватного питания и трофология/А. М. Уголев. — СПб.: Наука, 1991. — 271 с.
7. Гальперин, Ю. М. Организация снабжения организма нутриентами в периоде активного пищеварения/Ю. М. Гальперин//Физиол.
журн. СССР. — 1986. — № 2. — С.10 – 19.
8. Гальперин, Ю. М. Пищеварение и гомеостаз/Ю. М. Гальперин,
П. И. Лазарев. — М., 1986. — 304 с.
9. Гальперин, Ю. М. О гетерофазном полостном пищеварении
в тонкой кишке/Ю. М. Гальперин, П. И. Лазарев, М. В. Руденская
и др.//Докл. АН СССР. — 1980. — Т. 254. № 6. — С. 1491 – 1493.
10. Гальперин, Ю. М. Практические аспекты исследования полостного гетерофазного пищеварения/Ю. М. Гальперин, П. И. Лазарев,
Л. Н. Костюченко и др.//Успехи физиол. наук. — 1990. — № 3. —
С. 117 – 124.
11. Попова, Т. С. Синдром кишечной недостаточности и пути его
коррекции при острой кишечной непроходимости и перитоните:
дисс.… докт. биол. наук/Т. С. Попова. — М., 1982. — 365 с.
12. Баклыкова, Н. М. Состав и приготовление сред для внутрикишечного введения при перитоните/Н. М. Баклыкова//Метод. рек.
МЗ РСФСР. — М., 1986.— 19 с.
13. Каншин, Н. Н. Опыт проведения энтерального зондового
питания в раннем послеоперационном периоде у больных с перитонитом. Закрытая травма живота/Н. Н. Каншин, Т. С. Попова, Л. У. Шрамко//Тез. респ. научн. конф. хирургов. — Харьков,
1981. — С. 139 – 140.
14. Карасев, Н. А. Профилактика и лечение функциональной кишечной непроходимости у хирургических больных: автореф. дисс.…
канд. мед. наук/Н. А. Карасев. — М., 1985. — 16 с.
15. Лященко, Ю. Н. Проблема энтерального и парентерального
питания в хирургии/Ю. Н. Лященко//Вестн. интенсив. терапии. —
1998. — № 3. — С. 40 – 44.
16. Гальперин, Ю. М. Энтеральные инфузии мономерно-электролитных растворов при массивных кровотечениях/Ю. М. Гальперин,
К. С. Ковальская, Г. Б. Катковский//Хирургия. — 1984. — № 4. —
С. 75 – 79.
17. Ковальская К. С., Лященко Ю. Н., Капельникова А. Д. Растворы
для энтеральной коррекции гиповолемии. Удостов. на рацпредлож.
№ 443 НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 1986.
18. Лебедев А. Г., Ковальская К. С., Лященко Ю. Н. Способ возмещения кровопотери//Бюл. изобрет. 1993. № 5С (дата приоритета
14.04.1988 г.)
19. Лебедев, А. Г. Энтеральная коррекция при гастродуоденальных
кровотечениях язвенной этиологии/А. Г. Лебедев, Г. В. Пахомова,
Ю. Н. Лященко и др.//Хирургия. — 1991. — № 3. — С. 64 – 69.
20. Покровский, А. А. Энпиты — препараты для зондового питания
тяжелобольных/А. А. Покровский, Т. С. Коробкина, Ю. К. Сызранцев
и др.//Вестн. АМН СССР. — 1975. — № 2. — С. 3 – 8.
21. Нестерин М. Ф., Бренц М. Я., Крашенинин П. Ф. и др. Патент
РФ № 1192187 на изобретение «Пищевая смесь для зондового питания «Инпитан» и способ ее получения», 1993 (дата приоритета
20.10.1983 г.).
22. Сысоев, Ю. А. Энтеральное питание больных с хирургическими
заболеваниями пищеварительного тракта отечественной пищевой
смесью «Инпитан»/Ю. А. Сысоев, В. М. Воробьева, В. И. Сидоренко//Вопросы питания. — 1987. — № 3. — С. 19 – 24.
23. Использование питательных смесей «Оволакт» и «Композит»
для энтерального лечебного питания: Методич. рекомендации//Мин-во здравоохранения СССР; сост.: Т. С. Попова и др. — М.,
1988. — 21 с.
24. Гальперин, Ю. М. Практические аспекты исследования полостного гетерофазного пищеварения/Ю. М. Гальперин, П. И. Лазарев,
Л. Н. Костюченко и др.//Успехи физиол. наук. — 1990. — № 3. —
С. 117 – 124.
25. Костюченко, Л. Н. Питательные смеси нутрихим в комплексе
интенсивной терапии больных и тяжелопострадавших/Л. Н. Кост
юченко, Б. С. Брискин//Метод. реком. Комитета здравоохранения
Москвы. — М., 1995. — 16 с.
26. Манукян, Г. В. Специализированные энтеральные диеты для пациентов с почечной недостаточностью/Г. В. Манукян, Э. С. Токаев,
В. В. Сучков и др.//Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. —
1996. — Т. 6, № 4, Прилож. № 2. — С. 43.
27. Манукян, Г. В. Пульмотен — специализированный продукт
для пациентов с легочной недостаточностью/Г. В. Манукян, Э. С. Токаев, И. А. Попело и др.//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1996. — Т. 6, № 4, Прилож. № 2. — С. 44.
28. Токаев, Э. С. Специализированный продукт лечебного питания пациентов с сахарным диабетом/Э. С. Токаев, Г. В. Манукян,
Н. И. Ноздрина и др.//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1996. — Т. 6, № 4, Прилож. № 2. — С. 70.
29. Арутюнов, Г. П. Методические рекомендации по применению
п р од у к т ов «Ну т ри эн» д л я эн те ра л ьног о лече бног о
питания/Г. П. Арутюнов, А. В. Бутров, И. В. Гмошинский и др. — М.,
2003. — 54 с.
30. Lochs, H. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: Terminology, defi nitions and general topics/H. Lochs, S. P. Allison,
R. Meier et al.//Clin. Nutrition. — 2006. — Vol. 25. — P. 180 – 186.
31. Арутюнов, Г. П. Методические рекомендации «Энтеральное
питание в лечении хирургических и терапевтических больных»
№ 6530/Г. П. Арутюнов, А. В. Бутров, И. В. Гмошинский и др. — М.,
2006. — Консультант Плюс (3 DVD) — актуализация: январь 2008.
32. Приказ МЗ РФ О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ № 330 от 5 августа 2003 г. (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005
№ 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316. — Консультант Плюс
(3 DVD) — актуализация: январь 2008.
33. Лященко, Ю. Н. Энтеральное зондовое питание в клинике
внутренних болезней/Ю. Н. Лященко, И. В. Маев, А. Б. Петухов
и др.//Учебно-методическое пособие под ред. проф. Ю. Н. Лященко. — М.: ВУНМЦ Росздрава, 2007. — 28 с.
34. Martian, M. Overvew of enteral nutrition/M. Martian,
C. McGinnis//The A. S. P. E. N. Nutrition support core curriculum: a
case-based approach — the adult patient. — ASPEN, 2007. — P. 188.
35. Гальперин, Ю. М. Пищеварение и гомеостаз/Ю. М. Гальперин,
П. И. Лазарев. — М., 1986. — 304 с.
36. Intestamin//Scientific fact book/Fresenius-Cabi Deutschland GmbHSBC Nutrition Therapy. — 2002 – 08 – 15. — 138 р.
37. Богуевская, В. Н. Зондовое питание/В. Н. Богуевская//Справочник по диетологии/Ред. А. А. Покровский, М. А. Самсонов. — М.:
Медицина, 1981. — С. 375 – 381.
38. Баклыкова, Н. М. Смеси для энтерального зондового питания
и корригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологии желудочно-кишечного тракта/Н. М. Баклыкова, Е. П. Курапов, Л. Н. Костюченко//Парентеральное и энтеральное зондовое питание в экстренной и плановой хирургии органов
брюшной полости. Труды НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. — М.,
1976. — Т. XXIV — XXV. — С. 59 – 68.
39. Костюченко, Л. Н. Питательные смеси нутрихим в комплексе
интенсивной терапии больных и тяжелопострадавших/Л. Н. Костю
ченко, Б. С. Брискин//Метод. рекоменд. Комитета здравоохранения
Москвы. — М., 1995. — 16 с.
40. Подробная информация содержится в компакт-дисках: 1. Лященко, Ю. Н. Смеси и растворы для энтерального введения в России
(100 цветных слайдов для лекций и докладов по клиническому
питанию)/Ю. Н. Лященко. — М., 2004 – 2008; 2. Лященко, Ю. Н. Все
о смесях и растворах для энтерального питания (140 цветных слайдов для лекций и докладов по клиническому питанию)/Ю. Н. Лященко. — М., 2003 – 2008. — www.cachexia.ru
41. Баклыкова, Н. М. Состав и приготовление сред для внутрикишечного введения при перитоните/Н. М. Баклыкова//Метод. реком.
МЗ РСФСР. — М., 1986. — 19 с.
42. Лященко, Ю. Н. Смеси из натуральных продуктов и растворы
для зондового введения в клинике внутренних болезней/Ю. Н. Лященко, И. В. Маев, А. Б. Петухов и др.//Учебно-методич. пособие
под ред. проф. Ю. Н. Лященко. — М.: ВУНМЦ Росздрава, 2007. — 24
с.
43. Информация фирмы-производителя.— 2005 – 2008.
44. Лященко, Ю. Н. Изокал — полноценная смесь для энтерального
питания больных и пострадавших. Состав, показания к примене-
reviews
нического питания/Ю. Н. Лященко//Клинич. питание. —
2005. — № 2. — С. 25 – 29.
49. Лященко, Ю. Н. Смеси фирмы «Нестле» в коррекции недостаточности питания/Ю. Н. Лященко, О. Н. Нетребенко,
Г. Кадышьян. — М.: «Нестле», 2005. — 64 с.
50. Лященко, Ю. Н. Патогенетические основы назначения метаболически ориентированных питательных смесей в клинике внутренних болезней/Ю. Н. Лященко, И. В. Маев, А. Б. Петухов и др.//Учебно-методическое пособие под ред. проф.
Ю. Н. Лященко. — М.: ВУНМЦ Росздрава, 2007. — 27 с.
51. Heyland, D. K. Canadian Clinical Practice Guidelines
for Nutrition/D. K. Heyland, R. D. Dhaliwal, J. W. Drover et
al.//JPEN. — 2003. — Vol. 27, № 5. — P. 355 – 373.
обзоры
147
нию, инструкция по использованию, клиническая эффективностью/Ю. Н. Лященко. — М.: Мид Джонсон, 1998. — 11 с.
45. Научные материалы фирмы «Фрезениус-Каби». — KSBC MSA
NT/CSc 10.03.2005 — май 2004.
46. Simopoulos, A. P. The Mediterranean diets: What is so special about
the diet of Greece? The scientific evidence/A. P. Simopoulos//J. Nutr. —
2001. — Vol. 131. — S. 3065 – 3073.
47. Арутюнов, Г. П. Методические рекомендации по применению
продуктов «Нутриэн» для энтерального лечебного питания/Г. П. Арутюнов, А. В. Бутров, И. В. Гмошинский и др. — 2003. — 54 с.
48. Лященко, Ю. Н. Олигопептидная смесь Пептамен (Нестле):
уникальность состава гарантирует высокую эффективность кли-
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
41
Размер файла
593 Кб
Теги
обзор, литература, смеси, энтеральной, питание, россии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа