close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Уход как существенная составляющая медицинского обслуживания больньіх в терапевтическом стационаре.

код для вставкиСкачать
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов B. C. Заболевания пародонта. – 3-е изд., перераб. и
доп. – м.: медиц. информ. агентство. – 1998. – 296 с.
2. Лемецкая Т. И. Этиология, патогенез, классификация заболеваний пародонта // стоматология. – 1998. – с. 48–49.
3. Попков В. Л. Заболевания пародонта. Комплексное лечение
и профилактика: Учебное пособие. – Краснодар, 2010. – 172 с.
4. Сивовол С. М. Клинические аспекты пародонтологии. – 2-е
изд., перераб. и доп. – м.: Триада-Х, 2001. – 168 с.
5. Хватова В. А. Избирательное сошлифовывание зубов //
Новое в стоматологии. – 2000. – № 1. – с. 44–62.
Поступила 21.10.2011
Д. П. СОЛОДУхИНА1, Л. Л. чЕРНых2
УХОД КАК СУщЕСТВЕННАЯ СОСТАВЛЯющАЯ МЕДИЦИНСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ БОЛЬНыХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России,
Россия, 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3;
2
кафедра сестринского ухода, лечебно-диагностической деятельности в терапии
Курского базового медицинского колледжа,
Россия, 305000, г. Курск, ул. М. Горького, 15. E-mail: solodin_kursk@mail.ru
1
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
Рис. 5. Пациент А., 58 лет. Бюгельные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти
статья представляет результаты социологического исследования родственников 200 лиц с хронической патологией,
нуждающихся в уходе во время пребывания на стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля городской
и областной больниц, а также данные экспертной оценки их функционального статуса по шкалам Катца и Лоутона. Определены социальные характеристики и тяжесть состояния пациентов, степень их зависимости от посторонней помощи, частота
получения ими амбулаторного, стационарного и санаторного лечения, намерения родственников больных обратиться за
услугами сторонних лиц и организаций при краткосрочной и долгосрочной потребности в уходе. Разработаны рекомендации
для оптимизации медико-социальной помощи лицам с хронической патологией, нуждающимся в квалифицированном сестринском уходе.
Ключевые слова: лица с хронической терапевтической патологией, потребность в уходе, оценка функционального статуса.
NURSING CARE AS THE IMPORTANT COMPONENT OF MEDICAL SERVICE FOR PATIENTS
IN INTERNAL MEDICINE DEPARTMENT
1
Department of public health of state budgetary educational institution of higher professional training
«Kursk state medical university» of social development and health care ministry of Russia,
Russia, 305041, Kursk, Karl Marx str., 3;
2
department of nursing care, medical-diagnostic work in therapy, Kursk basic medical college,
Russia, 305000, Kursk, M. Gorkiy str., 15. E-mail: solodin_kursk@mail.ru
УДК 614-08:615.851.859
D. P. SOLODOUKhINA1, L. L. chERNIh2
157
The article presents the results of the survey of relatives of 200 patients with chronic diseases needing care during their stay
in the internal medicine departments of municipal and regional hospitals. Also expert assessment of the patients’ functional status
by the Katz and Lawton indexes is given. Authors describe social characteristics and severity of condition of the sick, the degree
of patients’ dependence on assistance in activities of daily living, use of out-patient, in-patient and restorative sanatorium services,
intentions of family members to seek for the services of formal care-givers to provide care in situations of short-term and long-term
need. Recommendations for optimization of medical-social care for patients with chronic diseases needing qualified medical care are
suggested.
Key words: patients with chronic internal diseases, need for care, assessment of functional status.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
Введение
158
В последнее время проблема обеспечения населения качественной медицинской сестринской помощью
заслуживает все большего внимания как со стороны руководителей медицинских учреждений, так и со
стороны чиновников департаментов здравоохранения
местного и регионального уровней. В связи с реорганизацией системы здравоохранения, расширением спектра платных медицинских услуг работа сестринского
персонала требует модернизации и совершенствования, чтобы эффективно удовлетворять потребности
пациентов. Немаловажными факторами реформирования сестринской помощи являются совершенствование технологий оказываемых услуг, новые методы диагностики и лечения, возросшие требования к качеству
сестринского ухода, изменение принципов и размеров
финансирования с ориентацией на объём и качество
предоставляемой помощи.
Недовольство потребителей вызвано прежде всего
низким уровнем доступности и качества медицинских
услуг, оказываемых специалистами различного уровня,
в том числе и сестринским уходом за больными. При
этом одну из основных проблем представляет собой
дефицит квалифицированных сестринских кадров.
Особое внимание необходимо уделить изучению
качества и организации медицинского сестринского
ухода в стационаре и на дому, остро востребованного
в случае инвалидизации пациента. среди причин первичной инвалидности взрослого населения на первом
месте стоят болезни системы кровообращения, на втором — злокачественные образования, далее следуют
несчастные случаи, травмы и отравления. аналогичная
ситуация и в возрастной группе пенсионеров, но третье
место здесь занимают болезни эндокринной системы.
Данные показатели отражают основные тенденции состояния здоровья населения в РФ. Потребность населения старшего возраста в получении основных видов
специализированной помощи выше, чем у других возрастных групп, что обусловлено не только особенностями патологии пожилого возраста, но и социальными
причинами [1].
Успехи медицины, в частности нейрохирургии и нейрореабилитации, привели к тому, что самые тяжелые
пациенты с нейрохирургической патологией выживают,
тем самым увеличивая долю людей с грубыми функциональными нарушениями, приводящими к инвалидности [3]. Зависимость пациента от посторонней помощи,
потребность во временном или постоянном уходе существенно снижают качество жизни всей семьи [7]. Основная доля ухода за пациентом в стационаре ложится
на плечи родственников, так как на одну-две медицинские сестры приходится 20–30 пациентов. Качественный уход, особенно в случае тяжелого соматического
или психологического состояния пациента, требует не
только высокой квалификации, большого объема тео-
ретических знаний и практических навыков, но и необходимости постоянного пребывания с пациентом.
Исследования Т. В. Климчук и др. по организации
сестринского ухода в условиях комплексной реабилитации больных с мозговым инсультом доказали, что
при активном сестринском вмешательстве повысилась
эффективность восстановления больных с двигательными нарушениями. В условиях оптимизированных
программ реабилитации повысились качество жизни и
удовлетворенность пациентов сестринским уходом по
сравнению с теми больными, которые получали обычный уход [4]. Это доказывает значимость и целесообразность квалифицированного сестринского ухода в
стационаре и на дому.
Цель исследования – провести анализ контингента
стационарных больных с хронической соматической
патологией, нуждающихся в уходе, с оценкой функционального статуса и социального положения, для последующей разработки рекомендаций по оптимизации их
медико-социального обслуживания.
Выборка была сформирована на основе отделений стационаров терапевтического профиля городской
и областной больниц г. Курска. Были представлены
больные с неврологической, кардиологической, эндокринной, гастроэнтерологической и пульмонологической патологией.
Методика исследования
методика исследования – социологический опрос
родственников лиц с хронической патологией, нуждающихся в уходе, проходящих стационарное лечение
в отделениях терапевтического профиля стационара.
Инструментом исследования пациентов являлась анкета, которая содержала несколько блоков вопросов:
социально-демографические характеристики респондентов и их родственников, состояние здоровья больных, причины госпитализации, особенности обращения
больных за медицинской помощью, их потребность в
уходе и факторы, ее обуславливающие. Для исследования функционального статуса больных в изучаемых
группах были использованы стандартные карты оценки
ограничений индивидуума в шести базовых ежедневных активностях (передвижении, приеме пищи, одевании/раздевании, туалете, гигиенических процедурах,
контроле мочеиспускания и дефекации) и рассчитан
индекс Катца, а также зависимости от посторонних лиц
в восьми инструментальных активностях (уборке дома,
стирке, приготовлении пищи, приеме лекарств, покупке
продуктов питания, оплате коммунальных платежей,
использовании общественного транспорта) по шкале
Лоутона и Броди [5, 6]. Количество хронических заболеваний регистрировалось со слов пациента, что является адекватной методикой согласно международным
рекомендациям для изучения хронических заболеваний [8].
Информация была предоставлена респондентами на добровольной основе и видится нам достоверной. Всем обрабатываемым анкетам были присвоены
кодовые номера. Данные были систематизированы и
обработаны с помощью компьютерных программ SPSS
(статистический пакет для социальных наук), версия
16.0 и «Биостатистика» для «Microsoft windows».
Результаты исследования и обсуждение
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
Было обследовано 200 человек, находящихся на
лечении в стационаре, которые по состоянию своего
здоровья требовали ухода. 54% выборки составляли
мужчины, 46% – женщины. Возрастной диапазон больных варьировал от 25 до 84 лет, средний возраст был
равен 58,2 года. Больные до 40 лет составили 11,5%,
40–59 лет – 41%, 60 лет и старше – 47,5%.
По семейному положению большинство пациентов
состояли в браке (63,5%) и имели детей (82%). супруги и взрослые дети наиболее часто обеспечивали уход
своим родственникам (в 55,5% случаев). Одинокие в
выборке составили 13,5%. Почти половина изучаемого
контингента (45,5%) имела среднее специальное и более трети (38%) – высшее образование. Большинство
больных (59%) оценили свое материальное положение
как удовлетворительное и жилищные условия – хорошие (57,5%).
Наши результаты совпадают с данными В. м. алексеевой и др., согласно которым основными потребителями сестринских услуг в стационаре являются лица
пожилого и старческого возраста (32%), имеющие среднее (43,5%) или среднее специальное (49,5%) образование и проживающие с супругом (супругой) (46,3%)
или одни (34,8%) в городской (55,6%) или сельской
(44,4%) местности, в большинстве это неработающие
пенсионеры (57,1%) с доходом на уровне прожиточного
минимума (69,7%) или ниже (21,7%) [1].
На момент исследования почти все пациенты находились с родственниками, сиделка была нанята членами семьи больного для осуществления ухода в 11%
случаев, персонал отделения для ухода привлекался
только для 5% пациентов. При этом основной патологией 39% пациентов страдали менее года, 29% – 1–3 года,
24% – 4–6 лет, 7% – 7–9 лет и 1% – более 9 лет. 34% больных имели инвалидность, преимущественно 1-ю (62,3%)
и 2-ю (26,1%) группы. 11,5% отметили, что нуждаются в
ее оформлении. Не имели сопутствующих заболеваний
17% пациентов, у 38,5% зарегистрирована одна сопутствующая патология, у 27% – две, у 17,5% – три и более.
мы оценили функциональный статус больных: по
шкале Лоутона среднее количество баллов в выборке
у пациента составило 4,43 (количество ограничений в
5 видах инструментальной активности), по шкале Катца – 4,32 (ограничения в 2, 3 видах базовой жизнедеятельности). Чем больше у пациента сопутствующих
заболеваний, тем выше и степень его зависимости от
посторонней помощи: в среднем у лиц с полной зависимостью регистрировалось 2, 4 патологии (у лиц с независимостью в инструментальной деятельности – 1,23,
p=0,002); аналогично – 2,05 против 1,48, сравнивая
зависимость больного в базовых активностях ежедневной жизни (p=0,034).
На момент проведения исследования состояние у
половины пациентов было тяжелым, у 18,5% – очень
тяжелым, у 30,5% – удовлетворительным. По сравнению с прошлым годом состояние здоровья у 56% пациентов ухудшилось, у 28,5% – резко ухудшилось, только
у 11,5% – не изменилось, а у 4% – улучшилось.
адекватность оценки состояния больных респондентами не вызывает сомнений, так как она четко коррелирует с количеством баллов по шкалам Лоутона
и Катца (p=0,000). Чем хуже было оценено состояние
больного, тем меньше составляла балльная оценка
его функционального статуса. Выявлено наименьшее
количество баллов по шкалам Лоутона и Катца в возрастной группе 40–59 лет (p=0,002), то есть в этой категории степень зависимости от посторонней помощи
максимальна, даже выше, чем в группе лиц 60 лет и
старше. У пациентов молодого возраста, напротив,
степень зависимости меньше, чем в других возрастных
категориях. Однако состояние здоровья пациента не
зависело от пола и социально-демографических характеристик.
мы дифференцировали группы пациентов по степени зависимости по шкале Лоутона и Броди [5, 6]. Результаты исследования представлены в таблице 1.
согласно таблице 1 11% исследованных больных имели полную и 14,5% – высокую зависимость от
посторонней помощи в базовых видах деятельности.
Безусловно, эта категория пациентов нуждается в уходе круглосуточно, им необходимо обеспечить дополнительное медицинское сопровождение как в течение
периода пребывания в стационаре, так и после выписки. Еще 22% пациентов имеют умеренную и слабую
зависимость от посторонней помощи, им требуется
помощь в одной-двух базовых активностях (наиболее
часто при одевании/раздевании, приеме гигиенических
процедур). 52,5% пациентов не зависимы от других в
базовых ежедневных активностях, однако более половины из них нуждаются в помощи в инструментальных
активностях, которые пациентам необходимо будет
Таблица 1
Распределение пациентов по степени зависимости от посторонней помощи
в базовой и инструментальной активностях повседневной жизни
Степень зависимости
Полная зависимость
Высокая зависимость
Умеренная зависимость
слабая зависимость
Полная независимость
Итого
В инструментальной
деятельности
N
%
19
9,5
41
20,5
55
27,5
55
27,5
30
15,0
200
100,0
В базовой деятельности
N
22
29
23
21
105
200
%
11,0
14,5
11,5
10,5
52,5
100,0
159
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
выполнять уже после выписки из стационара. Таким
образом, повседневная деятельность отражает изменения, связанные с возрастом и состоянием здоровья.
анализируя ограничения повседневной деятельности,
возможно прогнозирование продолжительности активной социальной жизни и способности к самостоятельному проживанию, особенно в пожилом возрасте [2].
мы выявили особенности получения медицинской
помощи изучаемым контингентом лиц. За последний
год 60% пациентов имели более одного случая лечения в стационаре. Количество госпитализаций обратно пропорционально возрасту больных: за последние
5 лет составило 2,57 у пациентов 25–39 лет, 1,17 – у
40–59-летних и 0,75 – у 60-летних и старше.
При этом амбулаторной медицинской помощью обследованные пациенты пользовались нечасто: за исследуемый год 32% пациентов ни разу не обратились в
поликлинику, 29% обратились 1 раз, 37% посетили врача 2–3 раза, и лишь 2% больных – 4 и более раз. Только
в 36,5% случаев больные констатировали, что обращение к врачу было всегда по мере необходимости, 62%
признали, что не посещали врача даже при очевидной
потребности и видимом ухудшении состояния здоровья.
Наиболее высокая адекватность обращения к врачу в
категории молодых пациентов до 40 лет (61% обращаются по мере необходимости), она снижается в группе
40–59 лет до 45% и минимальна у пожилых – 23,4%
(p=0,002). Это при том, что среднее количество амбулаторных посещений врача увеличивается с возрастом и
противоположно ситуации со стационарной помощью.
Вызывает сожаление и положение с санаторно-курортным лечением. За последние 5 лет проходили реабилитационно-восстановительное лечение в санатории
менее трети больных (28%). Но если среднее количество
санаторно-курортных путевок, предоставленных 25–39летним пациентам для прохождения восстановительного лечения за последние 5 лет, составило 2,4, то в категории 40–59 лет – 0,57, а у пожилых – 0,27 (p=0,000).
Потребность в уходе была вызвана возникновением острого состояния у 45% больных. В основном это
характерно для молодых пациентов до 40 лет. Обострение хронического заболевания было причиной возникшей потребности в уходе в 32,5% случаев, это наиболее частая причина у лиц старше 40 лет. Общее
ухудшение состояния здоровья было причиной необходимости в уходе у 8,5% больных. Для 14% пациентов
потребность в уходе являлась постоянной и была до
поступления в стационар, в эту категорию вошли только пациенты 40 лет и старше.
Таким образом, мы классифицировали больных,
получающих уход в стационаре, на тех, у кого эта потребность кратковременная (15,5%) и долговременная
(35%). У половины (49,5%) потребность в уходе будет
зависеть от течения болезни, в эту категорию вошли
в основном лица старшего возраста, средний возраст
которых составил 62,3 года.
Отметим, что доля тяжелых больных наивысшая
среди пациентов с длительной потребностью в уходе,
далее следуют лица с неопределенным прогнозом относительно длительности ухода (p=0,000). Больные с
краткосрочной потребностью в уходе по своему состоянию наименее тяжелые и чаще других имеют удовлетворительное состояние (67,7%).
В таблицу 2 сведены данные по обращаемости
родственников пациентов за услугами сторонних лиц и
организаций при возникновении потребности в краткосрочном и долгосрочном уходе.
Из представленной таблицы видно, что самостоятельно уход в случае его необходимости в течение 1–3
месяцев обеспечат 24% респондентов, при пролонгированной потребности в уходе более года только 5,5%
членов семьи справятся своими силами. Это соответствует литературным данным, согласно которым при
потребности обеспечить длительный уход за больным
родственникам приходится жертвовать работой и социальной жизнью или нанимать персонал по уходу за
определенную плату, которая не всем по карману [7].
Независимо от длительности ухода половина респондентов обратится за помощью к другим членам семьи. При долгосрочном уходе за молодыми больными
основным выходом из ситуации родные видят привлечение других членов семьи (в 78,3% случаев, p=0,01).
Если уход необходим больному на длительный период
времени, резко возрастает обращаемость к услугам сиделки (с 31% до 55,5%), что является наиболее частой
альтернативой самостоятельного ухода. При необходимости обеспечить уход в краткосрочном периоде 61%
молодых пациентов, 33,7% пожилых и только 19,5%
больных в возрасте 40–59 лет будут находиться с сиделкой (p=0,001). Постараются организовать лечение в
стационаре 15% членов семьи при краткосрочной потребности в уходе и 19,5% респондентов при длительной
необходимости ухаживать за больным. Наконец, обращение в службу социального обеспечения для органи-
Таблица 2
Обращаемость родственников пациентов за услугами сторонних лиц
и организаций при возникновении потребности в краткосрочном
и долгосрочном уходе
Действия родственников в случае потребности в уходе
(можно было выбрать несколько вариантов ответа)
160
Обеспечат уход самостоятельно
Привлекут для ухода других членов семьи
Обратятся к услуге сиделки
Организуют лечение в стационаре
Обратятся в службу социального обеспечения
для организации помощи на дому
Ничего делать не будут
Краткосрочный
уход, n=200
Долгосрочный
уход, n=200
N
48
99
62
30
%
24,0
49,5
31,0
15,0
N
11
99
111
39
%
5,5
49,5
55,5
19,5
33
16,5
45
22,5
7
3,5
4
2,0
При долгосрочном уходе за больными основным выходом из ситуации родные видят привлечение других членов
семьи. Если уход необходим больному на длительный период времени, резко возрастает обращаемость к услугам
сиделки, что является наиболее частой альтернативой самостоятельного ухода. Наибольшую сложность в организации ухода в семье представляют тяжелые больные.
Рекомендации
1. Предусмотреть в штатах терапевтических отделений больниц кардиологического и неврологического
профилей должности младших медицинских сестер по
уходу для обслуживания нуждающихся больных.
2. В тех случаях, когда бюджет здравоохранения
недостаточен, практиковать привлечение к этой работе
специалистов службы социальной защиты по согласованию с соответствующими учреждениями.
3. Допустимо включение в штат больниц персонала
по уходу за больными на хозрасчетных началах и/или
за счет финансирования из внебюджетных источников
(спонсорских взносов, пожертвований родственников,
предприятий и организаций, где работали пациенты).
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева В. М., Шамшурина Н. Г., Подлипенцева А. Н.
создание отделения сестринского ухода // Ремедиум. – 2006. –
№ 8. – с. 34–36.
2. Голубева Е. Ю., Данилова Р. И., Соловьев А. Г. социальноэкологические подходы в оценке потребности в уходе за пожилыми людьми // Экология человека. – 2005. – № 9. – с. 48–53.
3. Евсеенко Н. А. Реабилитационная помощь нейрохирургическим больным // медицинская сестра. – 2008. – № 4. – с. 26–27.
4. современные подходы в организации сестринского ухода
за больными мозговым инсультом / Т. В. Климчук, Л. а. Шпагина, О. Н. Герасименко, В. а. Добрышев // сибирский медицинский
журнал. – 2010. – Т. 25. № 3–1. – с. 86–90.
5. Lawton M. P., Brody E. M. Assessment of older people: selfmaintaining and Instrumental Activities of Daily Living // Gerontologist. –
1969. – № 9. – P.179–186.
6. McDowell I., Newell C. The index of independence in activities of
daily living in measuring health: a guide to rating scales and questionnaires.
2nd edition. – New York: Oxford University Press, 1996.
7. Motel-Klingebiel A., Tesch-Römer C., von Kondratowitz H. J. The
role of family for quality of life in old age – a comparative perspective //
Global aging and challenges to families. – New. York: de Gruyter, 2003. –
P. 323–354.
8. Robine J. M., Jagger C., Romieu I. Selection of a coherent set
of health indicators for the European Union. Phase II: Final report. –
Montpellier: Euro-REVES, 2002.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (129) 2011
зации помощи на дому видят выходом из сложившейся ситуации и хотя бы частичным решением проблемы
16,5% респондентов на краткосрочный период и 22,5% –
при длительной необходимости ухаживать за больным.
Пациенты, чьи родственники при краткосрочной потребности в уходе обратятся за услугами сиделки, имеют меньше ограничений как в инструментальной (3,72 против 4,75,
p=0,012), так и в базовой деятельности (3,7 против 4,59,
p=0,009). При долгосрочной потребности в уходе обеспечат
уход в стационаре тем, у кого меньше ограничений в базовой деятельности (3,67 против 4,48, p=0,04). Таким образом, наибольшую сложность в организации ухода представляют тяжелые больные: для них, как правило, трудно найти
квалифицированную сиделку, да и в стационаре их нельзя
оставить без присмотра, так как штаты медицинских сестер
для ухода за тяжелыми больными не предусмотрены.
Выявлено также, что молодым пациентам до 40 лет
чаще всего родственники не могут организовать самостоятельный уход как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде (p=0,004).
При возникновении у больного потребности в медицинских манипуляциях на дому (инъекциях, капельницах
и др.) и физиотерапии после госпитализации более половины (57%) лиц, обеспечивающих уход, обратятся в
поликлинику по месту жительства; 19% найдут медсестру через знакомых за умеренную плату, почти столько
же (18%) обратятся за услугами медицинской сестры в
частное агентство, 5,5% никуда обращаться не будут.
C целью определения объема требуемого ухода,
содержания технического и психологического компонентов поддержки больных важно систематизировать
наиболее часто применяемые методики оценки повседневной деятельности пациентов и их потребности в
уходе в системе учреждений медико-социальной работы. Унификация данных методик позволяет быстро определять вид требуемого ухода, объем необходимых
материальных ресурсов и трудозатрат персонала [2] .
Таким образом:
1) терапевтические больные, находящиеся на лечении в стационаре, могут нуждаться как в краткосрочном, так и в долгосрочном уходе, большинство получают уход от близких родственников;
2) около 25% больных имеют полную или высокую
зависимость от посторонней помощи в базовых видах
деятельности, они остро нуждаются в квалифицированном уходе во время пребывания в стационаре. Более
половины пациентов, имея зависимость от других в инструментальных активностях, будут нуждаться в помощи
членов семьи или социальных служб после выписки из
стационара.
Поступила 27.10.2011
П. г. СТОРОжУК1, И. М. БыКОВ1, А. П. СТОРОжУК2
Кафедра фундаментальной и клинической биохимии
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: corpus@ksma.ru;
2
МУЗ «Родильный дом»,
Россия, 350040, г. Краснодар, ул. Комсомольская, 44. E-mail: IlyaMB@ksma.ru
1
УДК 312.17.577
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МЕХАНИЗМАХ ДЕЙСТВИЯ
И эЛИМИНАЦИИ МЕСТНыХ АНЕСТЕТИКОВ АМИДНОГО РЯДА
161
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
11
Размер файла
749 Кб
Теги
терапевтической, существенных, обслуживание, медицинскому, больньіх, составляющие, стационар, уход
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа