close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современные подходы к ранней диагностике и лечению специфических осложнений сахарного диабета у детей и подростков.

код для вставкиСкачать
Клиническая диабетология
Современные подходы к ранней
диагностике и лечению специфических
осложнений сахарного диабета у детей и
подростков
Э.П. Касаткина, Е.А. Одуд, Г.И. Сивоус, И.Г. Сичинава
Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста
(зав. - проф. Э.П. Касаткина)
Российской медицинской академии последипломного образования
(ректор - проф. Л. К. Мошетова) МЗ РФ, Москва
С
ахарный диабет 1 типа (ИЗСД) является од­
ной из актуальных медико-социальных про_ блем: около 20 млн. человек страдают этим
заболеванием и более 5% от общего числа больных
ИЗСД составляют дети и подростки. В России еже­
годно регистрируется от 4 до 10 новых случаев ИЗСД
на 100 ООО детского населения, рост заболеваемости
неуклонно увеличивается в среднем на 5%.
Особая значимость проблемы ИЗСД определяет­
ся угрозой ранней инвалидизации молодых пациен­
тов и снижением общей продолжительности жизни
в связи с развитием тяжелых сосудистых осложне­
ний. Как показали наши исследования (1996-1998
гг.), более чем 80% больных детей и подростков с
ИЗСД имеют специфические микрососудистые ос­
ложнения глаз, почек и нервной системы. Поддер­
жание стабильной компенсации заболевания явля­
ется основой предупреждения развития этих ослож­
нений. К сожалению, достижение стойкой компен­
сации углеводного обмена значительно снижает, но
не исключает возникновение сосудистых осложне­
ний СД (данные DCCT); вопросы их ранней диа­
гностики и лечения имеют первостепенное значе­
ние для педиатров — эндокринологов.
С целью выявления распространенности и уточне­
ния структуры специфических сосудистых осложне­
ний за 1996-1998 гг. в Южном административном ок­
руге Москвы нами обследовано 100 пациентов с
ИЗСД в возрасте от 3 до 18 лет с длительностью забо­
левания от нескольких месяцев до 17 лет. Показано,
что распространенность поздних диабетических ос­
ложнений (в основном их начальных проявлений) у
детей до 15-летнего возраста была высокой (40,5%); у
подростков 15-18 лет, заболевших СД в детстве, рас­
пространенность поздних осложнений более чем в 2
раза превышала таковую у детей и составила 85,7% [5].
2/
I
Диабетическое поражение органа зрения выявле­
но у 47% детей и подростков. В структуре патологи­
ческих изменений органа зрения у детей и подрост­
ков преобладала непролиферативная стадия диабе­
тической ретинопатии (ДР I) — 70,2% больных.
Препролиферативная стадия (ДР II) имела место у
19,1% пациентов и у 1 подростка была диагностиро­
вана пролиферативная стадия (ДР III). У 36,2% де­
тей и подростков выявлены диабетические измене­
ния хрусталика и стекловидного тела: катаракта — у
4 пациентов, витреопатия — у 9 и у 4 больных диа­
гностирована лентопатия (рисунок). У 72,3% паци­
ентов наблюдались изолированные изменения сосу­
дов глазного дна, поражение хрусталика и стекло-
Структура диабетического поражения органа зрения
Витреопатия
Лентопатия
(19,1%)
(8,5%)
Сахарный диабет
видного тела, в то время как у 12,9% больных детей
и подростков имело место сочетание ДР с измене­
ниями стекловидного тела и хрусталика.
Согласно классификации диабетической нефропатии (ДН) Е. Mogensen (1983), ДН диагностирова­
на у 33,0% пациентов. В структуре ДН преобладала
начинающаяся стадия (микроальбуминурия) у 87,9%
больных, клинически явная нефропатия (протеинурия) выявлена в 12,1% случаев.
Диабетическая нейропатия (ДНП), выявлена у
54,8% пациентов, прошедших специальное обследо­
вание; наряду с периферической нейропатией (94%)
у 2 больных наблюдалась автономная нейропатия.
Сочетание периферической и автономной нейропа­
тии наблюдалось в 6% случаев.
Основными факторами риска развития и прогрессирования микрососудистых осложнений у де­
тей и подростков являются неудовлетворительная
компенсация ИЗСД, общая и допубертатная дли­
тельность заболевания, пубертатный период.
Таким образом, современный уровень лечения
больных ИЗСД не позволяет избежать развития со­
судистых осложнений у детей и подростков. Учиты­
вая высокую распространенность специфических
осложнений у московских детей и подростков с дли­
тельностью ИЗСД более 1 года, скрининг диабети­
ческих осложнений следует начинать при длитель­
ности диабета 1 год и проводить его ежегодно, при
необходимости — чаще. Только тогда возможно ди­
агностировать микроангиопатии на доклинической
стадии; именно при условии удовлетворительной
компенсации диабета и использовании современ­
ных медикаментозных методов лечения возможно
предотвратить дальнейшее прогрессирование сосу­
дистых осложнений и даже подвергнуть их обратно­
му развитию [3]. Для достоверного динамического
контроля за «органами-мишенями» по развитию со­
судистых осложнений несомненно важным является
оценка их состояния на момент начала заболевания
и в динамике.
Приведем необходимый объем исследований,
позволяющих решить поставленные задачи.
Исследование состояния органа зрения: оценка ос­
троты зрения; прямая офтальмоскопия с расширен­
ным зрачком; полароидное фотографирование глаз­
ного дна.
Исследование
состояния органов
мочевыделительной системы: анализ мочи общий и по Нечипоренко; определение протеинурии, кристаллурии; оценка концентрационной способности по­
чек по пробе Зимницкого с глюкозурическим про­
филем; бактериологическое исследование мочи
(для исключения латентной инфекции мочевыводяшей системы); УЗИ с оценкой размеров и поло­
жения почек; анализ протеинограммы, показате­
лей азотовыделительной функции, уровня элект­
ролитов,
Специальные исследования должны включать ра­
диоизотопную динамическую нефросцинтиграфию
как метод, позволяющий оценить накопительную и
выделительную способность почек; метод безопасен
для детей и подростков (лучевая нагрузка в несколь­
ко раз меньше, чем при рутинных рентгеновских
исследованиях), высоко информативен и может
быть рекомендован для широкого применения; оп­
ределение скорости клубочковой фильтрации по
клиренсу эндогенного креатинина или радиоизо­
топным методом; определение экскреции альбуми­
на с мочой.
Рентгеноурологическое обследование проводится
в случае подозрения на аномалии развития мочевыделительной системы либо нарушение процессов
уродинамики.
Исследование состояния сердечно-сосудистой сис­
темы: измерение артериального давления; ЭКГ; липидограмма с оценкой атерогенности.
Исследование состояния печени: биохимический
анализ крови ("печеночный комплекс"); УЗИ.
Исследование периферической нервной системы:
оценка сухожильных рефлексов, вибрационной,
тактильной, температурной и болевой чувствитель­
ности с помощью камертона или биотезиометра,
монофиламентов.
Оценка функции автономной нервной системы пу­
тем анализа результатов кардиоинтервалографии в
условиях комплекса функциональных тестов.
Оценка состояния костно-мышечного скелета и
опорной функции стопы на основании осмотра ор­
топеда; в случае необходимости проводится рентге­
нография стопы в боковой проекции и компьютер­
ная педография.
Ранняя диагностика специфических изменений
предполагает определение комплекса мероприятий,
направленных на их своевременную коррекцию. Не­
достаточное обеспечение больных индивидуальными
средствами самоконтроля СД, плохо организованная
система обучения детей и их родителей в школах для
больных СД являются факторами, способствующи­
ми развитию диабетических осложнений.
Исходя из ведущей роли гемодинамических на­
рушений в развитии и прогрессировании ДН, в ка­
честве патогенетической терапии этого осложнения
в настоящее время широко применяются ингибито­
ры ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
[6-8j. Некоторые авторы неоднократно подчеркива­
ли отсутствие корреляции между почечными э ф ­
фектами препаратов данной группы и снижением
системного АД [12]; в ряде исследований не наблю­
далось снижения АД, несмотря на уменьшение экс­
креции белка с мочой и изменения внутрипочечной
999
Сахарный диабет
гемодинамики [10]. Эти данные позволяют предпо­
ложить, что влияние ингибиторов АПФ на функцию
почек может быть связано не только со снижением
АД, но и с воздействием на местные ренин-ангиотензиновые системы. Это делает возможным ис­
пользование препаратов данной группы для лечения
больных на доклинических стадиях ДН, когда АД не
превышает нормальных значений [7, 8].
Большинство авторов сходятся во мнении, что
терапия ДН должна быть длительной и непрерыв­
ной [10, 15]. Несмотря на признание необходимос­
ти терапевтического вмешательства на начинаю­
щейся стадии ДН, отсутствует единая точка зрения
в отношении конкретной тактики лечения "нормотензивных" детей и подростков. Абсолютный антипротеинурический эффект достигается, как прави­
ло, не у всех пациентов. Возникает вопрос, нужно
ли продолжать лечение, если нет эффекта от тера­
пии, или следует предпринять попытку отмены или
смены препарата? Ответ на вопрос о том, как долго
следует продолжать терапию, чтобы убедиться в от­
сутствии эффекта от лечения, также неоднозначен.
В нашем исследовании [4| мы избрали тактику
беспрерывной длительной терапии субпрессорными
дозами ингибиторов А П Ф (эналаприл по 5-10
мг/сут, рамиприл по 2,5-5 мг/сут). Под наблюдени­
ем находились 62 пациента с начинающейся ДН и
11 пациентов со стадией явной нефропатии. Все
больные имели исходно нормальный уровень АД. У
45 пациентов использован эналаприл "Ренитек"
(фирма "Merck. Sharp & Dohme", США), у 28 паци­
ентов — рамиприл "Тритаце" (фирма "Хехст", Гер­
мания). Критериями эффективности лечения счита­
лись положительный антипротеинурический э ф ­
фект (уменьшение экскреции белка с мочой по
сравнению с исходным уровнем) и абсолютный ан­
типротеинурический эффект (достижение уровня
нормоальбуминурии). Оценивался и гипотензивный
эффект препаратов. Лечение проводилось на протя­
жении 12-36 нед в зависимости от достижения абсо­
лютного антипротеинурического эффекта.
Результаты исследования показали высокую эф­
фективность препаратов. За период лечения от 12 до
36 недель более чем у 70% больных удалось достиг­
нуть абсолютного антипротеинурического эффекта
на фоне улучшения контроля СД. Не было отмече­
но достоверных различий по эффективности лече­
ния в группах, получавших различные препараты
ингибиторов АПФ. Наиболее эффективным лечение
было у детей и подростков с исходным уровнем аль­
буминурии менее 100 мг/сут, что свидетельствует в
пользу раннего назначения ингибиторов АПФ "нормотензивным" молодым пациентам с ДН. На стадии
протеинурии использование препаратов в указан­
ных дозах в большинстве случаев приводило к суще­
ив
2/
Клиническая
диабетология
ственному снижению экскреции белка с мочой по
сравнению с исходным уровнем, однако случаи до­
стижения абсолютного антипротеинурического эф­
фекта были единичными. Эффективность указан­
ных доз препаратов у "нормотензивных" больных
на стадии начинающейся ДН отмечают и другие ав­
торы [6, 7].
Разноречивые результаты многомесячных иссле­
дований влияния ингибиторов АПФ на экскрецию
белка у больных с ДН послужили поводом к поиску
генетически обусловленных причин различной чув­
ствительности к препаратам этой группы. По дан­
ным литературы, в различных популяциях наблюда­
ли связь между полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и эффективнос­
тью различных ингибиторов АПФ [11], широко ис­
пользуемых в качестве кардио- и ренопротективной
терапии. Важными представляются результаты рег­
рессионного анализа, позволившего выявить взаим­
ное влияние степени компенсации углеводного об­
мена и суммарной дозы ингибиторов АПФ на анти­
протеинурический эффект в зависимости от поли­
морфизма гена АПФ. Максимальная антипротеинурическая эффективность эналаприла и рамиприла,
независимо от дозы препаратов, проявлялась у но­
сителей генотипа II на фоне улучшения показателей
гликированного гемоглобина [4]. У носителей гено­
типов аллелей D эффективность ингибиторов АПФ
последовательно (от ID к DD) снижалась, а её зави­
симость от показателей гликированного гемоглоби­
на исчезала. Таким образом, между антипротеинурическим эффектом ингибиторов АПФ, качеством
контроля гликемии и I/D-полиморфизмом гена
АПФ наблюдалась интерференция.
Поскольку в нашем исследовании у подростков с
нормальным уровнем АД при использовании энала­
прила и рамиприла в субпрессорных дозах сущест­
венного снижения АД не было отмечено, мы счита­
ем, что антипротеинурический эффект ингибиторов
АПФ является результатом действия на внутри по­
чечную гемодинамику. Антипротеинурический э ф ­
фект ингибиторов АПФ объясняется снижением
транскапиллярного внутриклубочкового давления
вследствие преимущественного расширения выно­
сящих артериол почечных клубочков [7].
Анализ данных литературы и собственные кли­
нические наблюдения позволили нам прийти к за­
ключению, что оптимальными для "нормотензив­
ных" молодых больных являются 3-6-9-месячные
непрерывные курсы применения эналаприла и ра­
миприла в субпрессорных дозах. Терапия продолжи­
тельностью более 36 нед у "нормотензивных" полростков при наличии микроальбуминурии является
небезопасной, поскольку у всех пациентов снижа­
лось АД к концу 36-й недели по сравнению с исход­
Клиническая
диабетология
ным уровнем. Тенденция к снижению АД на фоне
длительного лечения эналаприлом и рамиприлом у
больных с нормальным АД диктует необходимость
тщательного его контроля .
Особый интерес вызывает длительно сохраняю­
щееся влияние эналаприла и рамиприла на состоя­
ние клубочкового аппарата почек после отмены ле­
чения. По нашим данным, абсолютный антипротеинурический эффект сохранялся у большинства боль­
ных на протяжении 9 мес после отмены ингибиторов
АПФ на фоне удовлетворительных показателей гликированного гемоглобина. Данные клинически зна­
чимы и позволяют рекомендовать детям и подрост­
кам с ДН курсовое лечение эналаприлом и рамипри­
лом под тщательным контролем уровня экскреции
альбумина с мочой не реже 1 раза в 3 мес. В случае
возобновления микроальбуминурии больные нужда­
ются в назначении повторного курса лечения по
срокам, равным первоначальным.
Одним из звеньев патогенеза ДН является нару­
шение внутриклеточного метаболизма за счет на­
копления промежуточных продуктов окисления
глюкозы при продолжающейся гипергликемии.
Особое значение имеют отрицательно заряженные
сульфатированные протеогликаны и сиаловые кис­
лоты, выполняющие барьерную функцию для мак­
ромолекул с одноименным зарядом. У больных
ИЗСД в базальной мембране клубочков (БМК) по­
чек уменьшается содержание отрицательно заря­
женных протеогликанов и гепарансульфата, что
приводит к потере отрицательного заряда мембра­
ны и ее зарядоселективности [91. Поскольку гепарансульфат также регулирует пролиферацию мезангиальных клеток клубочков и гладкомышечных
клеток сосудов, оказывает антитромботический и
гиполипидемический эффекты, дефицит этого ве­
щества может способствовать пролиферации мезангия и образованию микротромбов в капилллярах
почечных клубочков. Эти изменения обусловлива­
ют повышение проницаемости клубочкового филь­
тра для анионов плазмы и появление микроальбу­
минурии [9J. На структуру БМК воздействует пре­
парат из группы гликозамингликанов — сулодексид
(«Вессел ДУЭ Ф», Alfa Wasserman, Италия). Суло­
дексид обладает фибринолитической активностью,
обусловленной совокупностью действия его компо­
нентов — гепариноподобного вещества и дерматана,
посредством высвобождения тканевого активатора
плазминогена из стенки сосудов и снижения уров­
ня ингибитора активатора плазминогена в плазме.
Эти характеристики позволили нам применить дан­
ный препарат в качестве ренопротективного средст­
ва у больных с ДН. Исследование на базе нашей
клиники показало высокую эффективность сулодексида у детей и подростков с микроальбуминури­
Сахарный диабет
ей и протеинурией. Терапия сулодексидом прово­
дилась по следующей схеме: в течение 10 дней вну­
тримышечные инъекции, затем 2-недельный пероральный прием препарата по 1 капсуле дважды в
день. Отмечено существенное снижение экскреции
альбумина с мочой через 5 дней после начала тера­
пии; через 4 нед после отмены сулодексида антипротеинурический эффект сохранялся у 76% боль­
ных, что свидетельствует о его несомненном нефропротективном действии.
Ранняя диагностика Д Н П у детей и подростков
и своевременное лечение этого осложнения пред­
ставляют важную проблему. У пациентов, заболев­
ших СД в детстве, Д Н П является основным факто­
ром развития «синдрома диабетической стопы».
Патогенез ДНП сложен и представлен рядом фак­
торов, ведущим звеном которого является хрониче­
ская гипергликемия. При ее наличии выявляются
изменения в системе Na-K-АТФ-азы, участвующей
в метаболизме многоатомных спиртов, главным об­
разом сорбитола. Гипергликемия ведет к накопле­
нию внутриклеточного сорбитола и фруктозы, ис­
тощению пула миоинозитола, являющегося основ­
ным источником энергии для внутриаксонального
транспорта и передачи нервных импульсов [14|.
Другим механизмом патологического воздействия
гипергликемии на нервную ткань является образо­
вание продуктов ферментативного и нефермента­
тивного гликозилирования белков, в результате че­
го происходят резкое снижение активности антиок­
сидантных систем и избыточное накопление сво­
бодных радикалов, что приводит к формированию
«окислительного стресса» [1, 13]. В настоящее вре­
мя получило развитие использование естественных
антиоксидантов в терапии Д Н П . Имеются 2 группы
препаратов для лечения ДНП с выраженным антиоксидантым действием: тиоктовая (а-липоевая)
кислота и витамины группы В. Доказательство те­
рапевтической эффективности тиоктовой кислоты
при внутривенном введении получено в крупномас­
штабном двойном слепом плацебоконтролируемом
исследовании ALADIN, в котором продемонстри­
ровано значительное улучшение симптоматики у
больных ДНП [16]. Тиоктовая кислота участвует в
окислительном декарбоксилировании пирувата и акетокислот, "уничтожая" избыточные радикалы,
предотвращая образование конечных продуктов
гликирования, которые играют ключевую роль в
развитии нейропатии и других осложнений СД. До­
полнительным положительным фактором действия
тиоктовой кислоты является её участие в процессах
утилизации глюкозы, регуляции липидного обмена,
улучшении функционального состояния печени и
дезинтоксиационном действии. Наш опыт исполь­
зования а-липоевой
кислоты
(«Эспа-липон»,
999
19
Клиническая
Esparma, Германия) у детей и подростков свиде­
тельствует о высокой эффективности препарата.
«Эспа-липон» назначали по 600 мг/сут однократно
в капсулах в течение 2 мес. После этого курса лече­
ния у 64,3% детей полностью исчезли симптомы
периферической полинейропатии, у 35,7% выра­
женность клинических проявлений значительно
уменьшилась. Учитывая нетяжелый характер пора­
жения периферической нервной системы у детей и
подростков и отсутствие клинических показаний
для внутривенного введения препарата, а также
данные о его высокой биодоступности, мы считаем
достаточным назначение препарата в указанной до­
зировке только для перорального приема.
Нервная ткань относится к инсулиннезависимым
тканям и использует для своей функции почти ис­
ключительно энергию окисления углеводов. Для
поддержания оптимальной скорости этих процессов
требуется комплекс витаминов группы В (тиамин и
пиридоксин). Особенно высокую эффективность в
лечении диабетических полинейропатии показали
препараты витаминов группы В содержащие бенфотиамин, представляющий жирорастворимую форму
тиамина [2]. Жирорастворимая форма тиамина хо­
рошо проникает через жировую составляющую мем­
бран и усваивается нервной тканью полностью (во­
дорастворимая соль тиамина усваивается только на
10%, в связи с чем биодоступность этого препарата
низкая). Препарат «Мильгамма драже 100», разрабо­
танный фирмой «Верваг Фарма» (Германия) и пред­
ставляющий сочетание бенфотиамина и пиридоксина, несколько лет успешно применяется для лече­
ния диабетической нейропатии в нашей стране и за
рубежом. Результаты исследования этого препарата
в лечении детей и подростков с диабетической пе­
риферической сенсорно-моторной нейропатией,
проведенного нами в 1998-1999 гг., показали его вы­
сокую эффективность и безопасность. Препарат на­
значали по 1 драже 3 раза в день в течение 6 нед. Та­
кого курса, как правило, бывает достаточно для ле­
чения детей с нейропатией легкой и средней степе­
ни. Полная нормализация измененных параметров
электромиографического исследования на фоне ле­
чения «Мильгаммой драже 100» у больных с отсут­
20
диабетология
ствием выраженных клинических проявлений ДПН
позволяет рекомендовать данный препарат и в каче­
стве надёжного профилактического средства детям
и подросткам.
Своевременное назначение средств патогенети­
ческой терапии сосудистых осложнений в сочетании
с максимально достижимой компенсацией СД поз­
волит избежать развития тяжелых инвалидизируюших форм осложнений у молодых больных трудо­
способного возраста.
Литература
1. Б а л а б о л к и н М . И . / С а х а р н ы й диабет. - М . Медицина. - 1994
г.
С.383.
2 . Д е д о в И.И.,
Ф а д е е в В . В . / Введение в диабетологию. Руководство
для в р а ч е й . М . « И з д а т е л ь с т в о Б е р е г » 1998
3. К а с а т к и н а Э . П /
цина. - 1996г.
г. - С . 2 0 0 .
С а х а р н ы й д и а б е т у детей и подростков.- М . М е д и ­
-С157-201.
4. С и в о у с Г.И. Д и а б е т и ч е с к а я н е ф р о п а т и я у детей и подростков: р а с ­
пространенность, ранняя диагностика, профилактика и л е ч е н и е . / /
А в т о р е ф е р а т дисс. канд. мед. наук. М . - 1998.
- С.32
5. С и ч и н а в а И.Г. профилактика поздних о с л о ж н е н и й инсулинзависимого сахарного диабета у детей и подростков (пути оптимизации
а м б у л а т о р н о й п о м о щ и ) . / А в т о р е ф е р а т дисс. канд. мед. наук. М . 1998.-С.22
6 . Ш е р е м е т ь е в а О.В.
Ф а р м а к о д и н а м и к а ингибитора ангиотензин
п р е в р а щ а ю щ е г о фермента эналанрила на различных стадиях диа­
бетической нефропатии у подростков с инсулинзависимым сахар­
н ы м д и а б е т о м . / / Д и с . к. м . н. М . - 1 9 9 4 . - С . 1 3 7 .
7. Ш е с т а к о в а М . В . Д и а б е т и ч е с к а я н е ф р о п а т и я : м е х а н и з м ы р а з в и т и я и
прогрессирования, л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а . / / А в т о р е ф е р а т дисс.
док. М е д . наук. М . - 1995. - С . 4 1 .
8 . B e n n e t t Р.Н.,
Haffnrer
S., Kashske
B . L et а/. / /
A m . J . R i d n e y Dis. -
1995. -Vol.. 25. - P . l 07-112.
9 . D e c k e r t Т., Feldt-Rasmussen
В . , B o r c h - J o h u s e n K. / /
Diabetologia. -
1989. - Vol.32. - № 4 . - P.219-226.
1 0 . M a t h i e n s e n E . R . , H o m m e / E., Giese
1990.-Vol.33.-P.
J., P a i r i n g H - H . D i a b e t o l o g i a . -
A.75.
1 1 . N a k a i K , / t o h C , Miura
Y et a/. / /
Circulation. - 1994. - Vol.90. -
P.2199-2202.
1 2 . Quinn
M, A n g e / i c o M C , W a r r a m JH, Krolewski
AS: / /
Diabetologia. -
1996. - Vol.39. - P.940-945.
1 3 . R u a s M.A
Автономная нейропатия. / /
Диабетография.- 1996r. -
№ 7 . - С . 1-3.
1 4 . S t e v e n s M.J.
V-12.-P.
F e / d m a n E.I.,
G r e e n D.A. / /
1 5 . W i e g m a n n T.B., H e r r o n K.G.,
-
Diabetic medicine. - 1 9 9 5 . -
566-579.
Chonko
A.M.
et Ы. / /
Diabetes. -
Vol.41.-P.62-67.
1 6 . Zigler
D., H a n e f e / d M . , Ruchau
K.J. et al. a n d t h e A L A D I N s t u d y
g r o u p . / / D i a b e t o l o g i a . - 1 9 9 5 . - V . 3 8 . - P.l 4 2 5 - 1 4 3 3 .
1992.
Клиническая диабетология
Применение углекислотного и
гелий-неонового лазеров в лечении
гнойно-воспалительных заболеваний
при сахарном диабете
А. Г. Хуршудян
Кафедра общей и грудной хирургии Национального института здравоохранения
им. акад. С.Х. Авдалбекяна Минздрава Республики Армения
Гнойно-воспалительные заболевания у больных
сахарным диабетом (СД) отличаются рядом особен­
ностей. Хирургическая инфекция отрицательно вли­
яет на все процессы у больных СД, (например аци­
доз), что осложняет течение гнойных заболеваний в
местном очаге, замедляя репаративные процессы
[5,7,9,10]. Продолжаются изыскания новых методов
лечения с использованием современных факторов.
Имеются сообщения об успешном применении
высоко- и низкоэнергетических лазеров в лечении
гнойных ран [1-4, 6, 8]. Экспериментальные и кли­
нические исследования показывают эффективность
высокоэнергетического углекислотного лазера при
вскрытии гнойных очагов мягких тканей; при этом
отмечаются небольшая кровопотерия и выраженное
бактерицидное и коагулирующее действие [6, 8].
При лечении гнойных ран низкоэнергетическим ге­
лий-неоновым лазером отмечается выраженное про­
тивовоспалительное действие: улучшается микро­
циркуляция, усиливаются фагоцитоз, пролиферация
клеточных элементов соединительной ткани и уско­
ряется заживление ран [1-4].
Целью настоящего исследования явилось изучение
возможности улучшения результатов лечения гнойновоспалительных заболеваний у больных СД с
помощью углекислотного и гелий-неонового лазеров.
Материалы и методы
Для вскрытия гнойных очагов и некрэктомии мы применяли
высокоэнергетический углекислотный лазер "Скальпель — 1"
(длина волны 10,6 мкм, выходная мощность 25 Вт), для стимуля­
ции заживления использовали низкоэнергетические лазеры на
гелий-неоновой основе ОКГ-12-1 и ЛГ-75 (длина волны 0,632
мкм, выходная мощность 20-25 мВт), генерирующие излучение в
красной части оптического спектра.
Лечение гнойных ран с помощью углекислотного и гелий-не­
онового лазеров проведено у 164 больных СД в возрасте от 23 до
78 лет: с абсцессами и флегмонами — 78, с фурункулами — 45,
карбункулами — 4, парапроктитом — 8, трофической язвой — 17,
I
II
гангреной нижних конечностей — 24, нагноившимися послеопе­
рационными ранами — 18 больных. Было 98 (59,8 %) женщин и
66 (40,2 %) мужчин.
Группу сравнения составили 100 аналогичных больных, у ко­
торых лечение ран проводилось традиционными методами (10 %
раствор натрия хлорида, мазевые повязки, УФО, УВЧ и др.).
Из 164 больных у 23,2% была диагностирована лег­
кая форма, у 64% — средней тяжести, у 12,8% — тяже­
лая. Длительность заболевания составляла от несколь­
ких месяцев до 30 лет, у 56,1% больных — от 7 до 10
лет. У 18,9% больных СД был выявлен в клинике.
При компенсированном диабете гнойно-воспа­
лительный процесс чаще всего протекал без выра­
женных признаков интоксикации, развивался мед­
ленно и, как правило, имел небольшую область рас­
пространения. При тяжелой форме диабета с выра­
женной гипергликемией 17-19 ммоль/л, глюкозурией до 2-3% и кетонурией развитие гнойного воспа­
ления сопровождалось повышением температуры до
39-40"С, ознобом. Гнойный процесс в большинстве
случаев имел значительное распространение.
После вскрытия гнойного очага наблюдалось
снижение гликемии. В связи с этим при подготовке
больных к операции мы не добивались нормогликемии и аглюкозурии, а считали допустимой глике­
мию в пределах 10-11 ммоль/л и глюкозурию до 1%.
С этой целью использовали специальную схему инсулинотерапии. За 2-2,5 ч до операции больному вводили 1/3 суточной до­
зы инсулина, установленной ранее. Во время и после операции
внутривенно вводили 5% раствор глюкозы с толерантными доза­
ми инсулина (1 ЕД инсулина на 2 г поступающей глюкозы). В те­
чение первых суток после операции гликемия определялась каж­
дые 3-4 ч и, если она не превышала 11 ммоль/л, инсулин не вво­
дили. При гликемии от 11 до 14 ммоль/л подкожно вводили 12
ЕД инсулина. При последующем увеличении содержания глюко­
зы в крови на каждые 2,7 ммоль/л к указанной дозе добавляли
еще 4-6 ЕД инсулина. Начиная со следующих суток после опера­
ции, переходили к дооперационной дозе инсулина при динами­
ческом контроле гликемии.
999
21
Сахарный лиабет
Группы
Основная
(С0 +Г-Н
2
Клиническая
диабетология
Ч и сt*V^ll^<'tl|!1fcl№M;i»:^Ol|!i;i!1>:M:lt«HtM:i;r»V?MiM^«-f»|:lil5|:
ло больных
Появление грануляций
Некролиз (очищение)
Начало эпителизации
Полное заживление
164
7,5±0,28
11,8±0,38
23,5±2,44
7,1 ±0,24
лазеры)
Контрольная
100
18,3±0,85
16,1 ±0,34
24,2±0,85
38,1 ±2,84
Всего
264
р < 0,01
р < 0,01
р < 0,01
р < 0,01
Всем больным проводилась по показаниям анти­
бактериальная, дезинтоксикационная, иммуности­
мулирующая терапия, продолжалось лечение сопут­
ствующих заболеваний.
При поступлении в стационар 25,6% больных ос­
новной группы в экстренном порядке произведены
вскрытие гнойной полости, некрэктомия и дрени­
рование раны; 28% больных в оперативном вмеша­
тельстве не нуждались.
После вскрытия гнойного очага и некрэктомии,
производимой сфокусированным лучом углекислотного лазера, рану обрабатывали расфокусирован­
ным лучом плотностью энергии излучения 18-20
Дж/см (бактерицидное действие). Расфокусировка
лазерного луча производилась с помощью специаль­
ной оптико-механической приставки. Со следую­
щих суток после операции до появления краевой
эпителизации ежедневно рану облучали гелий-нео­
новым лазером, разовой плотностью энергии излу­
чения 0,45 Дж/см , при плотности мощности 6-7
мВт/см . Курсовая доза составляла 4-6 Дж/см .
Плотность мощности излучения перед каждой про­
цедурой контролировали фотоэлектрическим изме­
рителем ИМО — 2. По окончании процедуры накла­
дывали повязку с 10 % раствором натрия хлорида до
очищения, а затем лечение продолжали мазевыми
повязками. После хирургического закрытия ранево­
го дефекта облучение ран продолжали в течение 7¬
10 сут для стимуляции заживления и профилактики
нагноения ран.
2
ние сроки увеличивалось количество мононуклеарных элементов, лимфоцитов, макрофагов, соедини­
тельнотканных клеток с высоким содержанием
РНК, Д Н К и гликогена, что свидетельствовало об
активной регенерации ран.
17 больным наложены вторичные швы и произ­
ведена аутодермопластика, у 25 больных лечение
проводили без пластических операций, из них у 20
наступило полное заживление ран в стационаре, а 5
больных выписаны на амбулаторное долечивание с
гранулирующими ранами. Средние сроки полного
заживления ран составили 23,5±2,44 сут.
Таким образом, применение сочетания углекислотного и гелий-неонового лазеров в комплексном
лечении гнойно-воспалительных заболеваний у
больных СД является эффективным методом, зна­
чительно расширяющим возможности хирургичес­
кого закрытия раневого дефекта и в 1,6 раза сокра­
щающим сроки полного заживления ран.
2
2
2
Эффективность лечения оценивали на 3-й, 5-е,
10-е, 15-е сутки лечения на основании следующих
данных: средние сроки некролиза (очищение ран),
появление грануляций, начало эпителизации, цито­
логические, цитохимические, микробиологические
исследования, инфракрасная термография, термо­
метрия, определение рН раневого содержимого.
В среднем на 7-е сутки отмечались очищение ран
от гнойно-некротических масс, появление грануля­
ций и на 11-е сутки — эпителизация (таблица). На
5-е сутки значительно уменьшалось количество ми­
кроорганизмов в раневом экссудате. Термографиче­
ские и электротермометрические исследования в ос­
новной группе показали более раннее снижение
градиента температуры в окружающих рану тканях,
в среднем на 2,0-2,5°С ниже, чем в контроле. В ос­
новной группе в мазках-отпечатках ран в более ран-
22
Литература
1 . В е р т ь я н о в В . А . / / Х и р у р г и я . - 1 9 8 7 . - № 7.- С . 2 2 - 2 6 .
2 . Г о с т и щ е в В.К., В е р т ь я н о в В . А , Н о в о ч е н к о А . Н . д р . / / С о в .
Медицина.- 1986.- № 12.- С. 102-104.
3 . Г о с т и щ е в В.К., В е р т ь я н о в В . А . , Шапиро
A.M.
и
др.//Сов.
М е д и ц и н а . - 1 9 8 7 . - № 6.- С . 2 7 - 3 0 .
4 . Г о с т и щ е в В.К., В е р т ь я н о в В.А., Н о в о ч е н к о А . Н . и д р . / /
Вестн. Хир.- 1 987.- № 3.- С. 61 - 6 3 .
5 . Григорян
А . В . , О г а н е с я н С . С . Гнойные з а б о л е в а н и я и гангре­
на конечностей при с а х а р н о м д и а б е т е . Е р е в а н . 1 9 7 9 . 1 2 0 с.
6. К о ш е л е в В . Н . , Г л у х о в £ . И . / / Х и р у р г и я . - 1 9 8 5 . - № 9.С. 7 6 - 8 1 .
7. К у л е ш о в Е . В . О с о б е н н о с т и р е г е н е р а ц и и р а н , п р и н ц и п п о ­
слеоперационной подготовки, проведения операции и по­
слеоперационного периода у хирургических больных отя­
г о щ е н н ы х с а х а р н ы м д и а б е т о м . А в т о р е ф . дис. ... д - р а мед.
наук. Донецк. 1972.-42 с.
8. С к о б е л к и н O.K., Б р е х о в Е.Г., Ч е г и н В.М. и др. / / В е с т н .
А М Н С С С Р . - 1 9 8 3 . - № 8.- С . 9 2 - 9 5 .
9 . С о п р о м а д з е М.А.
Комплексное лечение гнойно-воспали­
тельных процессов мягких тканей и гнойно-некротических
поражений нижних конечности у больных сахарным диабе­
т о м . А в т о р е ф . д и с . ... д - р а м е д . н а у к . М о с к в а . 1 9 9 5 . - 4 0 с .
10. Х у р ш у д я н А . Г . О с н о в н ы е принципы п р о г н о з и р о в а н и я , про­
филактики, ранней диагностики и комплексного лечения
гнойно-воспалительных и некротических процессов при с а ­
х а р н о м д и а б е т е . А в т о р е ф . дис. ... д - р а мед. н а у к . Е р е в а н .
1 9 9 6 . - 4 3 с.
Клиническая диабетология
Эффективность дипиридамола при
диабетической ретинопатии у больных
инсулиннезависимым сахарным диабетом
Т.М. Миленькая, Е.Г. Бессмертная
Эндокринологический научный центр Щ
(дир. - акад. РАМН И.И.Дедов) РАМН, Москва
I
С
воевременность выявления и лечения диа­
бетической ретинопатии приводит к сни­
жению риска развития слепоты и может
давать обществу значительный экономический
эффект [2,4].
У больных инсулинзависимым сахарным диабе­
том (ИЗСД) развитие диабетической ретинопатии
при длительности заболевания до 2 лет обнаружено
в 2-7% случаев. У больных инсулиннезависимым са­
харным диабетом (ИНСД) значительно чаще встре­
чается ретинопатия. Это связано с поздней диагно­
стикой сахарного диабета. При 2-летней давности
СД диабетическая ретинопатия выявляется почти в
20% случаев. Нередко у больных ИНСД ретинопа­
тия обнаруживается в момент установления диагно­
за диабета или вначале диагностируется диабетичес­
кая ретинопатия, а затем СД [2].
Актуальной остается задача поиска новых подхо­
дов, позволяющих остановить прогрессирование
этого осложнения СД. Пристальное внимание стало
уделяться компонентам крови и состоянию сосудов
как факторам развития и прогрессирования диабети­
ческой ретинопатии [3, 5, 6]. Ранние анатомические
и функциональные изменения при диабетической
ретинопатии объясняются гемодинамическими и би­
охимическими эффектами гипергликемии. Фактор
эндотелиального повреждения приводит к повыше­
нию вязкости крови, деформации, удлинению и ис­
чезновению эндотелиальных клеток. Увеличивается
ретинальная капиллярная проницаемость, на сосу­
дистой стенке откладывается фибрин, стимулируют­
ся активность коллагеназ и накопление гиалина,
приводящие к потере эластичности сосудов; наруша­
ется артериолярный тонус; способность к "регуля­
ции" ретинального отека уменьшается, что может
иметь значение для развития макулярного отека.
Воздействие длительной гипергликемии на эндотелиальные клетки приводит к увеличению продук­
ции фибринолитических факторов, тромботической
активности (уменьшение синтеза простациклина и
увеличение синтеза тромбоксана (^-тромбоцитами)
[1]. К ранним анатомическим изменением сетчатки
при СД относятся потеря капиллярных перицитов,
поддерживающих ретинальный кровоток; замедле­
ние кровотока, а также повышение агрегации и ад­
гезии тромбоцитов, что приводит к развитию мик­
роаневризм, микротромбированию и окклюзии мел­
ких сосудов. Расширение и извитость капилляров в
парамакулярной области, формирование мягких
"ватообразных" очагов и венозных перетяжек явля­
ются начальным сигналом пролиферативной рети­
нопатии [6]. При прогрессировании болезни окклю­
зия сосудов приводит к гипоксии сетчатки, росту
пролиферативной ткани и новообразованных сосу­
дов. В последующем формируется ретинальная бо­
лезнь с вовлечением в процесс обширной зоны неоваскуляризации сетчатки и вторжениями крове­
носных сосудов в полость стекловидного тела, со­
провождаемых кровоизлияниями и рубцеванием во­
круг пролиферативных каналов.
Одним из препаратов, тормозящих агрегацию
тромбоцитов и препятствующих образованию
тромбов в сосудах, является дипиридамол (курантил).
Целью настоящей работы явилась оценка эффек­
тивности применения дипиридамола при диабети­
ческой ретинопатии у больных ИНСД.
На обследовании и лечении в ЭНЦ РАМН нахо­
дились 52 пациента с ИНСД. Из них 22 мужчин и
30 женщин были в возрасте от 44 до 68 лет и с дли­
тельностью заболевания от 12 до 24 лет. У всех боль­
ных определяли уровень гликированного гемогло­
бина, проводили офтальмологическую диагностику:
проверка остроты зрения, исследование полей зре­
ния (на периметре Гольдмана), исследование перед­
него отдела глаза, биомикроскопия хрусталика и
стекловидного тела с помощью щелевой лампы SL30 («Оргоп») и офтальмоскопия. Дополнительно ис­
следовали глазное дно с помощью сканирующей ла­
зерной фундус-камеры фирмы "Zeiss". Фиксирова-
999
23
Клиническая
ли компьютерное изображение 4-5 участков глазно­
го дна: область диска зрительного нерва, макулярную и парамакулярные области, 2-3 парацентральные зоны с участками сосудистых изменений. При
повторных осмотрах через 4-6 мес фотографировали
те же участки глазного дна и проводили сравнитель­
ную характеристику изменений.
У 14 из 52 больных на глазном дне выявлено
множество ретинальных геморрагии в виде точек,
пятен и штрихов, обнаружены твердые экссудативные очаги по ходу сосудов и парамакулярно с оте­
ком сетчатки в зоне скопления твердых экссудатов
(рис. 1). У 6 больных с непролиферативной диабе­
тической ретинопатией (далекозашедшая стадия)
обнаружен более выраженный отек сетчатки, рас­
пространяющийся на парамакулярную и макулярную области с локальной экссудативной отслойкой
сетчатки (рис. 2). У 7 пациентов имели место ретинальные геморрагии, а также выраженное расшире­
ние капилляров с локальным тромбированием,
IRMA, мягкие экссудативные очаги (рис. 3).
У 13 больных были выраженные экссудативные
изменения в сочетании с ростом новообразованных
сосудов в области диска зрительного нерва и по хо­
ду темпоральных сосудов (рис. 4).
В зависимости от методов лечения пациенты бы­
ли разделены на 4 группы: 1-ю группу составили 17
больных, которым проводилось сочетанное лечение
диабетология
Рис.2. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Д а л е к о
з а ш е д ш а я стадия. Грубые экссудативные изменения. О т е к
сетчатки.
- лазерная аргоновая коагуляция и дипиридамол
(курантил N75), во 2-ю группу вошли 15 больных,
которым проводили только лазерную аргоновую ко-
Клиническая
диабетология
Рис.4. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. В области
диска зрительного нерва витреоретинальный тяж.
агуляцию сетчатки; 3-я группа (16 больных) получа­
ла только дипиридамол; 4-я группа (контрольная) 14 больных без лечения.
Во всех группах больных сосудистые изменения
на глазном дне были идентичными. Отдаленные ре­
зультаты прослежены до 6 мес. Несмотря на неболь­
шой срок наблюдений, у больных отмечена динами­
ка сосудистых изменений. После проведения лече­
ния спустя 2-3 мес всем больным проверяли остро­
ту зрения и сравнивали изображение нескольких
участков глазного дна с помощью сканирующей ла­
зерной фундус-камеры фирмы "Zeiss."
Сахарный лиабет
В 1-й группе улучшение отмечено у 3 (21,4%)
больных, стабилизация процесса — у 8 (57,2%) боль­
ных, ухудшение - у 3 (21,4%) больных. Во 2-й груп­
пе больных (только лазерное лечение) улучшение
отмечено у 2 (16,7%), у 6 (50%) острота зрения со­
хранялась прежней, не прогрессировал рост новооб­
разованных сосудов или отек сетчатки; у 4 (33,3%)
больных отмечено ухудшение процесса, что связано
с увеличением по площади и высоте отека сетчатки,
возможны новые кровоизлияния.
В 3-й группе больных, которые получали только
дипиридамол, улучшение отмечено у 2 (15,4%), час­
тично рассосались ретинальные геморрагии, умень­
шился отек сетчатки в макулярной области, улучши­
лась острота зрения. Стабилизация процесса сохра­
нялась у 7 (46,2%) больных, ухудшение - у 5 (38,4%)
больных. В контрольной группе больных показатели
были менее позитивными; улучшение отмечено у 1
пациента (7,7%), стабилизация - у 4 (30,8%), ухудше­
ние выявили у 8 (61,5%) больных.
Таким образом, у больных ИНСД с выраженны­
ми сосудистыми изменениями на глазном дне необ­
ходимо проводить лечение препаратом дипиридамол
в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки.
Литература
1 . Bell W. et a / . / / N e w E n g l a n d J . of M e d i c i n e . - 1 9 9 1 . - V o l . 3 2 5 . N 6 . - P. 3 9 8 - 4 0 3 .
2 . Charles
A., Garcia
M. et a / . / / C l i n i c a l S y m p o s i a - 1 9 9 2 . -
V o l . 4 4 . - P. 2 - 3 .
3 . Egawhary
D., Swoboda
B . ef a / . / / B i o c h e m . S o s . T r a n s . - 1 9 9 5 . -
V o l . 2 3 . - N 3 . - P.402.
4 . JavittJ.,
Aiello
L. et a / . / / O p h t h a l m o l o g y . - 1 9 9 0 . - V o l . 9 7 . -
N 4 . - P.483-494.
5 . Rassam S., Patel V. et a / . / / E x p . P h u s i o l . - 1 9 9 5 . - V o l . 8 0 . P.53-68.
6 . Wiedemann
P.373-384.
P.//Surv.Ophrhalmol. - 1992. - Vol.36. - N 5 . -
Клиническая диабетология
Применение пиявита при
сахарном диабете
Е.В. Михайлова, Л.Д. Чиркова, М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова
Эндокринологический научный центр Щ
(дир. - акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, I
Консультативно-диагностический
центр № 1, Москва II
В
развитии диабетических ангиопатий важ­
ное патогенетическое значение имеют из­
менения системы гемостаза и гемореологические нарушения [3, 8]. Микроциркуляторные со­
судистые нарушения при сахарном диабете (СД) но­
сят вторичный характер, но необходимость их кор­
рекции выходит на первый план, так как они явля­
ются причиной стойких, некупируемых сахароснижающими препаратами патологических состояний
(нефропатия, ретинопатия и др.), ведущих к инвалидизации [5, 9].
Получено значительное количество новых фак­
тов, доказывающих сложный механизм развития
диабетических ангиопатий, включающий метабо­
лические, гормональные, гемореологические, ауто­
иммунные и другие нарушения [1, 12]. Возникает
необходимость применения лекарственных препа­
ратов, воздействующих на различные звенья пато­
генеза сосудистых поражений. Фармакологическая
коррекция включает помимо сахароснижающей те­
рапии гиполипидемические, дезинтоксикационные
препараты, гипокоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики и др. [2, 13].
В экспериментальных работах установлено, что П И Я В И Т препарат, полученный из медицинской пиявки, содержит гиалуронидазу, коллагеназу, ингибиторы калликреина, липазу, холестериназу, дестабилазу, простаноиды, которые активируют
аденилатциклазу клеточных мембран и повышают содержание
ц-АМФ в тромбоцитах, ингибируя васкулярно-тромбоцитарный
гемостаз [6, 7].
Учитывая данные о влиянии пиявита на реологи­
ческие свойства крови, васкулярно-тромбоцитарный
гемостаз, липидный обмен, атерогенез [4, 10, 11], мы
изучили эффективность этого препарата при СД.
Материалы и методы
Обследовано 30 человек: 22 больных сахарным диабетом 2 ти­
па в возрасте от 41 года до 67 лет и 8 больных с СД 1 типа в воз­
расте от 17 до 42 лет. 13 пациентов с СД 2 получали инсулин и
сахароснижаюшие препараты, 9 — только сахароснижаюшие пре­
параты. Все больные СД 1 типа находились на инсулинотерапии.
На фоне указанных методов лечения больным назначали
Пиявит — препарат производства фирмы «Гирудин» (г.Балаково,
Саратовская обл.). Препарат представляет собой порошок корич­
невого цвета, полученный из Hirudo medicinal, помещенный в
желатиновые капсулы, содержащие 150 мг порошка. Лечение пиявитом проводили в течение 3 нед. по 300 мг 2 раза в день.
Группу контроля (плацебо) составили 10 больных СД 2 типа
в возрасте от 39 до 66 лет, из которых 5 получали инсулин и са­
хароснижаюшие препараты и 5 больных - только сахароснижаю­
шие препараты.
В крови больных до лечения и через 3 нед после применения
пиявита исследовали гликемию (ежедневно 5 раз в сутки), суточ­
ную глюкозурию. У всех больных определяли содержание холес­
терина, триглицеридов и липопротеидный спектр сыворотки: липопротеиды низкой оптической плотности (ЛПНОП) и высокой
оптической плотности (ЛПВОП). Оценивался гемокоагуляционный потенциал крови по показателям тромбоэластографии (г, к,
ma, t, S, С, Е). В бедной тромбоцитами плазме крови определя­
ли концентрации фибриногена, содержание растворимых ком­
плексов фибриномера (РКФМ), активность фибринолиза мето­
дом лизиса и по величинам активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР), тромбинового времени (ТВ), протромбинового времени (ПТВ) с помощью коагулометра «Schnitger und
Gross» (Германия). В работе использовали наборы фирмы
«Ренам» (Москва).
Результаты и их обсуждение
Достоверно судить о влиянии пиявита на угле­
водный обмен не представляется возможным, не­
смотря на то, что у всех больных отмечена положи­
тельная динамика по всем основным показателям.
До начала лечения суточная гликемия составляла
12,8+2,8 ммоль/л, после лечения показатели глике­
мии снизились: 8,7+1,6 ммоль/л (р<0,05). Показа­
тели липидного обмена у больных сахарным диабе­
том на фоне лечения пиявитом представлены в
табл. 1.
Данные свидетельствуют об улучшении показа­
телей липидного обмена: снижении уровня холес­
терина сыворотки крови и триглицеридов, тен-
Клиническая
диабетология
Оэхарнь1й_Аиа_б_е_т_
Выводы
Холес­
Тригли-
терин
цериды
Показатель
ЛНОП
ЛВОП
1. На фоне лечения пиявитом у больных сахар­
ным диабетом отмечено улучшение показателей липидного обмена и системы гемостаза.
2. Пиявит можно рекомендовать для комплекс­
ной терапии больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.
Норма
4,9
1,5
2,1
1,7
До
6,1+1,5
5,8±1,9
4,12±1,08
1,76±0,72
4,01
3,08±1,32
3,9±1,04
2,3±0,9
лечения
Литература
После
лечения
±2,58
I
1 . А л е к с а н д р о в а ПЛ., Ильин
В.Н. с с о а в т . Г е м о р е о л о г и я и г е м о с т а з
при о с т р о м т р о м б о з е магистральныхвен. С о в . медицина.
1985.-
№ 7 . - 82 - 86.
2. Бреговский В.Б., Залевский А.Г. Применение сулодексида при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей у больных сахар­
денция
к снижению
ЛПНОП
и
ным диабетом. Пробл. эндокр. 1998.- 44.- № 4 . - 1 6 - 1 8 .
повышению
• 3 . Галенюк
лпвоп.
В.А., Жук Е.А. И м м у н о л о г и ч е с к и е а с п е к т ы п а т о г е н е з а д и а ­
бетических ангиопатий. Тер. а р х и в . 1 998.- 70.- № 1 0 . - 5 - 9.
Результаты
влияния
пиявита
на систему
гемостаза у больных СД представлены в табл. 2.
При анализе показателей свертывающей и фибринолитической активности крови до и после лече­
ния пиявитом обращает на себя внимание повы­
шенный уровень фибриногена. Если до лечения
содержание фибриногена на 33% превышало нор­
му, то после лечения пиявитом оно было выше,
чем в контроле, на 9%. Уровни фибриногена и
РКФМ в плазме крови в процессе лечения пияви­
том снижались, концентрация фибриногена умень­
шилась на 42%. Под влиянием пиявита происходи­
ло достоверное увеличение времени тромбопластино- и тромбинообразования (г), увеличение време­
ни коагуляции (к), общего времени свертывания
(Т; величина АЧТВ возрастала в ходе лечения на
33%, время лизиса сгустка увеличивалось на 22%.
Полученные результаты свидетельствуют о сниже­
нии гиперкогуляционного потенциала крови и уси­
лении фибринолитической активности крови под
влиянием пиявита.
4 . Г о л у б я т н и к о в а Г . А . , В а л и д Б . , С т а р о с е л ь ц е в а Л.К. и др. Т е р . а р х и в .
1 9 8 7 . - № 7 . - с. 1 0 9 -
113.
5. Ефимов А . С . Д и а б е т и ч е с к и е ангиопатий. М., Медицина, - 1 989.с.12 - 136.
6 . Н е л а е в а Л.А., Б ы ш е в с к и й A.M., Трошина
И.А., Журавлева
Г.Д. П е р е -
кисное окисление липидов и гемостаз у больных инсулинозависимым
с а х а р н ы м диабетом. Пробл. эндокр., 1998, 4 4 ,№ 5 , 10 - 14.
7. С и м о н е н к о в А . П . , Ф е д о р о в В . Д . Я в л я е т с я л и х р о н и ч е с к а я с е р о т о н и новая недостаточность основой диабетической и возрастной ангио­
п а т и й . Б ю л л . э к с . б и о л . и м е д . , 1 9 9 7 . - 1 2 3 . - № 1 - с. 1 0 3 - 1 1 0 .
8 . B o s k o v a I.P. et а / . P i y a v i t f r o m M e d i c i n a l L e e c h Is a N e w O r a l l y A c t i v e
Anticoagulautiny a n d Antithrombotic Drug. Clin. A p p l . T h r o m . / /
Hemostasis, 1997,- 3 . - N . 1 . - 4 0 - 4 5 .
9 . Kameneva
M.V., Parfenov
A.S., Chirkova
L.D., Baskova
I.P. P i y a v i t - a c o m ­
plex p r e p a r a t i o n from the medical leech improves b l o o d r h e o l o g y a n d
d e c r e a s e s platelet a g g r e g a t i o n Clin. H e m o r h e o l . , 1 9 9 5 . - 1 5 . - 4.1 0 . L o w e CD.
633.
P l a s m a a n d b l o o d viscosity, thrombosis a n d v a s c u l a r dis­
ease. Atherosclerosis, 1 9 8 8 . - 7 0 . - N . l - 2 . - 1 9 8 .
1 1 . O k a z a k i M . et a l . B l o o d c o a g u l a b i l i t y a n d f i b r i n o l y s i s in s t r e p t o z o t o c i n i n d u c e d d i a b e t i c rats. J . A t h e r o s c l e r . T h r o m b . , 1 9 9 7 . - V . 4 . - N . l - 2 7 - 3 3 .
1 2 . R a u c h D., H e s s e S., Schwippert
В., Schultheiss
H.P., Tschoepe
D. P l a t e l e t
a c t i v a t i o n in d i a b e t i c m i c r o a n g i o p a p h y . E u r . J . C l i n . I n v e s t . , 1 9 9 7 . -
1 3 . R o b i n s o n G . S . e t a l . A n g i o g e n i c f a c t o r s in d i a b e t i c o c u l a r d i s e a s e :
m e c h a n i s m s o f t o d a y , t h e r a p y f o r t o m o r r o w . Int. O p h t h a l m o l . C l i n . ,
1998, S p r i n g . - 3 8 . - N . 2 - 8 9 - 102.
Таблица
Показатель
г,
мин
к, м и н
та,
мм
Т,
27.-
suppl. N . l , 2 3 .
мин
2
АЧТВ, с
ФГ, г/л
ПТВ, с
Время лизиса, ч
До
лечения
1,39±0,61
1,15±0,20
63,8±4,2
16,9±2,9
31,7±3,5
2,8±0,6
103±9,8
2,72+0,49
После лечения
2,8±0,49
2,1±0,19
51,3±2,9
19,7±3,5
44,2±4,1
2,3±0,4
88,9±10,39
4,46±0,50
•
999
27
Клиническая диабетология
Опыт совместного применения Андриола и
Виагры в лечении эректильной дисфункции
у больных сахарным диабетом
С Ю Калинченко, Г.И. Козлов, И.И. Дедов
Эндокринологический научный
центр РАМН, Москва
П
оявился достаточно эффективный вазоактивный препарат для лечения эректиль­
ной дисфункции (ЭД) — Виагра (силденафил цитрат), однако у >/з больных с органической
ЭД улучшения эрекции не происходит [6]. Причины
неэффективности вазоактивных препаратов при ле­
чении ЭД полностью не изучены.
Целью настоящего исследования было изучение
вероятных эндокринных причин неэффективности
вазоактивных препаратов (на примере Виагры) и
разработка подходов к комплексному лечению ЭД
(на примере пациентов с СД).
Материалы и методы
Число
пациентов
Снижение либидо
8
Результаты и их обсуждение
Группа пациентов с СД выделена в ходе предва­
рительного исследования эффективности препарата
Виагра. Он оказался эффективным у / з больных с
СД; '/з больных, у которых не было эффекта при
лечении этим препаратом, включена в данное ис­
следование. Пациенты не различались по выражен­
ности осложнений СД, однако у всех отмечено сни­
жение Т б и й > (7,1-Ю,2 нмоль/л, 8,7±1,1 нмоль/л;
норма 13-33 нмоль/л). Все больные были в состоя­
нии компенсации или субкомпенсации СД (глике­
мия — 5,5-8,8 ммоль/л). Диабетическая полинейропатия наблюдалась в 60% случаев, ретинопатия- в
40%, нефропатия I — в 15%. У 9 пациентов было
ожирение, их них 4 больных получали гипотензив­
ную терапию. Снижение уровня Т б й наблюда­
лось при нормальной, или умеренно повышенных
концентрациях Л Г и ФСГ и нормальном уровне
пролактина.
вялый половой член (недостаточная эрекция)
3
полная эректильная недостаточность
6
Нарушения эякуляции
эякуляция tarda
1
ретроградная эякуляция
1
Для исключения гипогонадотропного гипогонадизма у всех
больных исследовали уровни общего тестостерона ( Т б ) , лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормо­
нов, пролактина (Прл), эстрадиола (Е2) в сыворотке крови (лабо­
ратория Э Н Ц РАМН, проф. Н.П. Гончаров). Образцы крови
брали однократно в 8 ч утра натощак. Исследование содержания
Прл проводилось по методу усиленной люминесценции стан­
дартными наборами "Амеркард" (фирма "Амерляйт"); Т
,
0
0
Щ
0
Нарушения эрекции
щ и й
о б щ и й
28
—
ЛГ, ФСГ и Е2, методом радиоиммунного анализа по методике
Н.П.Гончарова. Определение уровня простатспецифического ан­
тигена (ПСА) проводили иммуноферментным методом с помо­
щью стандартного набора оборудования и реактивов.
Всем пациентам проведено андрологическое обследование с
оценкой выраженности вторичных половых признаков: осмотр
наружных половых органов, характер оволосения, пальпация и
определение объема тестикул, пальцевое ректальное исследова­
ние предстательной железы и семенных пузырьков.
2
Наблюдалось 10 больных СД и ЭД, которые ранее с целью
улучшения копулятивной функции неоднократно принимали Виагру в дозе 100 мг на прием без положительных результатов. Воз­
раст пациентов был от 42 до 70 лет (53,7+1,7 года). Давность кон­
статации ЭД у всех пациентов превышала 1 год. Характер нару­
шений копулятивной функции представлен в таблице.
Клинические симтпомы
I
II
ЩИ
Для нормализации уровня тестостерона всем па­
циентам назначен пероральный препарат с немодифицированной молекулой тестостерона — Андриол
(Органон, Нидерланды) в дозе 120 мг/сут (2 капсу­
лы утром, 1 капсула вечером). Перед его назначени­
ем исключались случаи рака предстательной желе­
зы. У всех пациентов исходный уровень ПСА был
ниже 4 мкг/л.
Через 2-3 нед на фоне приема Андриола отмече­
но повышение уровня Т б й ДО 13-15 нмоль/л. По­
сле нормализации этого показателя все пациенты
0
ш и
Клиническая
диабетология
отметили появление полового влечения или его су­
щественное улучшение, положительные изменения
общего самочувствия, повышение физической ак­
тивности и работоспособности. Отмечена тенденция
к снижению массы тела у пациентов с ожирением.
Все пациенты продолжили прием Андриола в
поддерживающих дозах (80-120 мг/сут) и на этом
фоне (нормализации уровня тестостерона и клини­
ческого улучшения либидо в течение 4-6 нед) для
восстановления эрекционной составляющей был
повторно рекомендован препарат Виагра (Пфайзер,
США) в дозе 100 мг на прием перед половым сно­
шением. Снижение дозы препарата, учитывая нали­
чие избыточной массы тела, мы не рекомендовали.
При назначении Виагры учитывались возможные
противопоказания (в анамнезе приступы стенокар­
дии, терапия препаратами нитратов).
Положительный результат комбинированной те­
рапии (Андриол + Виагра) отмечался во всех случа­
ях. У всех пациентов была удовлетворительная эрек­
ция, достаточная для интроитуса и адекватных по
продолжительности фрикций, а также усиление ин­
тенсивности оргазма.
Серьезных побочных эффектов (приапизм, уве­
личение молочных желез и размеров предстательной
железы, нарушение зрения, появление приступов
стенокардии и коллаптоидных реакций на фоне те­
рапии) не было; уровень ПСА в сыворотке крови на
фоне лечения оставался ниже 4 мкг/л.
При отмене препаратов Андриол и Виагра (по
финансовым возможностям пациентов) восстанов­
ления самостоятельных эрекций не наблюдалось.
Увеличение за последние 10 лет продолжитель­
ности жизни привело к повышению числа мужчин
с проблемами половой дисфункции [2]. Поскольку
основной жалобой при этом являются неадекват­
ные эрекции, то лечение направлено на устранение
этого симптома. Эрекция (ее механическая фаза)
является сосудистым феноменом, обусловленным
усилением притока артериальной крови в пещери­
стые тела полового члена с одновременным замед­
лением оттока по венозным коллекторам. Основ­
ное внимание при лечении ЭД уделяется вазоактивным препаратам (а-адреноблокаторы, простагландины). Улучшение эрекции при приеме Виагры
отмечено у 84% больных при психогенной ЭД; но
эффективность препарата ниже (67-68%) при СД,
ожирении, артериальной гипертонии, а также у по­
жилых больных.
Причиной неэффективности Виагры может быть
низкий уровень тестостерона, который является
важным фактором психогенной и нейроэндокринной составляющих копулятивного цикла, что выяв­
лено нами у 90% пациентов. У больных СД нередко
отмечается снижение уровня тестостерона. Полага­
абет
ют [5], что снижение уровня тестостерона — "зако­
номерное" явление у мужчин с СД, что является до­
полнительным фактором половой дисфункции. По
нашим данным, у 30% пациентов с СД отмечается
снижение уровня тестостерона; необходимы даль­
нейшие исследования в большей популяции, при
которых может быть выявлен и более высокий про­
цент таких больных.
Наличие ожирения является дополнительным
фактором генеза снижения уровня тестостерона, так
как в жировой ткани происходит его более интен­
сивное превращение в эстрадиол, который подавля­
ет гонадотропную активность гипофиза [4]. Это
подтверждено в Массачусетском исследовании по
проблеме старения у мужчин [3].
Следует отметить, что СД и ожирение — не
единственные заболевания, которые сопровожда­
ются снижением уровня тестостерона и вторич­
ным поражением нейроэндокринной составляю­
щей копулятивного цикла. До 30% мужчин с сек­
суальной дисфункцией имеют эндокринные нару­
шения, ведущим из которых является гипогонадизм [1, 5].
Одним из важных признаков дефицита андрогенов является снижение полового влечения. Наблю­
даемые нами пациенты со снижением полового
влечения обращались за медицинской помощью по
поводу ЭД чаще всего по настоянию жен, которые
предъявляли претензии по поводу отсутствия бли­
зости.
Можно предположить, что коррекция только
эректильной составляющей полового акта при нейроэндокринных нарушениях и дефиците тестостеро­
на может быть неэффективной и, наоборот, при не­
эффективности лечения ЭД вазоактивными препа­
ратами следует исключать андрогенную недостаточ­
ность.
Снижение уровня тестостерона ведет к сниже­
нию синтеза окиси азота (NO) [7], являющегося ос­
новным химическим медиатором расслабления
гладкой мускулатуры пещеристых тел [6]. При недо­
статочном расслаблении гладкой мускулутары не­
возможно возникновение эрекции [6]. Силденафил
цитрат представляет собой сильнодействующий ин­
гибитор фосфодиэстеразы 5-го типа, который не
оказывает прямого воздействия на гладкую мускула­
туру полового члена, а действует локально, усиливая
расслабляющее влияние окиси азота и усиливая
эрекцию [7].
Важность восстановления нейроэндокринной со­
ставляющей копулятивной функции с помощью те­
рапии андрогенами подтвереждена в настоящей ра­
боте. Последовательное комбинированное лечение
Андриолом и Виагрой позволило снизить процент
неудач лечения ЭД. Прием Андриола сопровождал-
999
Клиническая
Сахарный лиабет
ся восстановлением либидо, созданием естествен­
ной сексуальной мотивации, увеличением физичес­
кой активности и работоспособности, уменьшением
мышечной слабости, улучшением настроения, кото­
рые, в свою очередь, положительно влияют на реа­
лизацию половой функции. Ко 2-3-й неделе лече­
ния только Андриолом мы не наблюдали восстанов­
ления адекватных эрекций, что связано с дополни­
тельными факторами (ангиопатия, полинейропатия). После применения Андриола нарушения ЭД
успешно корригировались с помощью Виагры.
У i/з пациентов с сахарным диабетом, страдаю­
щих эректильной дисфункцией, отмечается сниже­
ние уровня тестостерона; в этих случаях необходи­
мо использование комбинированной терапии андрогенными препаратами, наиболее подходящим из
диабетология
которых является Андриол и вазоактивными препа­
ратами, среди которых мы отдаем предпочтение
Виагре.
Литература
1 . Baskin
H.J. И
2 . BenetA.E.,
South.MedJ. -1989
Melman
A. //
- v . 8 2 - P. 4 4 6 - 4 4 9 .
Urol.Clin. N o r t h . A m . - 1 9 9 5 - 2 2 . -
P.699-
709.
3 . Feldman
H.A.,
//J.Urology-
Goldstein
I., Hatzichristou
1994-V.151
D.G.,
Krone
R.J., McKinlay
J.B.
-p.54-61
4 . ( C l y d e B.J. - I n : M a n a g e m e n t o f I m p o t e n c e a n d I n f e r t i l i t y - J . B . L i p p i n c o t t
Company - 1994
5 . Murray
19876 . Viagra
7 . Vernet
F.T., Wyss
-P. 115-121.
H.U.,
Thomas
R.G.
et al. / /
J.Clin.Endocrinol.Metab -
v.65 - P.127-135.
(sildenafil) и э р е к т и л ь н а я д и с ф у н к ц и я - Pfizer - R U
D., Cat
L,
Garban
Endocrinology. 1995.
H., Babbitt
Ml.,
Murray
1 3 6 . P. 5 7 0 9 - 5 7 1 7 .
F.T. et
8-28.
al.//
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
13
Размер файла
1 447 Кб
Теги
современные, специфический, лечение, детей, сахарного, подход, осложнений, диагностика, диабет, раннее, подростков
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа