close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Методичка. Клиника и дифференциальная диагностика острого гашишного опьянения (2000).pdf

код для вставкиСкачать
2
Методические
рекомендации составлены заведующим кафедрой
психиатрии, наркологии и неврологии УПОиС ДВГМУ, доктором
медицинских наук, профессором, В.И. Михайловым.
Рецензент: доктор медицинский наук, профессор А.А. Чуркин.
Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров и
наркологов, врачей общесоматического профиля, участковых терапевтов и
педиатров, и посвящены особенностям клиники острого гашишного
опьянения.
Отпечатано в издательстве Краевой клинической больницы - Хабаровском краевом
центре психического здоровья. Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 020425 от
17.04.1997. Заказ №089.
Подписано в печать 08.09.2000. Формат 60x84/16. Тираж 30 экз.
680038, г.Хабаровск, ул.Серышева, 33.
3
С давних времен гашишизм получил
широкое распространение в
Индии, Египте и странах Ближнего Востока. В известной степени это
связано с тем, что растительный мир этого региона богат индийской
коноплей, являющейся источником получения гашиша.
Последние исследования позволили выделить методом
газовой
хроматографии и уточнить качественный состав активно действующих
компонентов гашиша /каннабинола, каннабидиола, тетрагидроканнабинола /.
В
начале 70-х годов
гашишизм
выходит
за
пределы
стран
традиционного употребления гашиша и быстро распространяется в США
Англии, Европе / ФРГ, Франция. Италия, Испания и др./
Основными потребителями гашиша /марихуаны, анаши и т.п./
являются молодые люди в возрасте от 14 до 18 лет, учащиеся школ.
университетов.
Влиянию
исследования
гашиша на
многих
организм
авторов
человека
/Л.В.Анцыферов,
посвящены
научные
А.Е.Выясновский,
Ф.Ф.Детенгоф, А.И.Дурандина, П.М.Зиновьев, А.Л.Камаев, Д.К.Казиева,
В.О.Оганесян,
А.К.Стрелюхин,
З.Е.Вецнер,
А.А.Колесников,
В.И.Михайлов/.
Вышеуказанные авторы отмечают различные формы гашишного
опьянения: однако, противоречие обусловлено рядом факторов, которые не
учитывались при каждом наблюдении. Среди этих факторов следует
учитывать следующие: качество гашиша /химический состав и способ
приготовления гашиша/; индивидуальные особенности нервной системы
человека / врожденные и приобретенные /; доза и темп действия гашиша на
организм; частота выкуриваемых доз и длительность употребления гашиша
/в сутки, в течение месяца и года /.
4
В данных рекомендациях, по клинике гашишного опьянения, детально
освещена
симптоматология
острой
гашишной
интоксикации
не
достигающей степени психоза. В результате установлена закономерность,
заключающаяся в связи картины гашишного опьянения и длительности
употребления наркотика. Важно отметить, что на всех этапах становления
наркомании основным психопатологическим синдромом, характеризующим
острую гашишную интоксикацию, остается синдром деперсонализации /с
меняющимся удельным весом соматопсихической, аутопсихической и
аллопсихической деперсонализации в сочетании с явлениями дереализации/,
а также различные по степени выраженности изменения, связанные с
длительностью воздействия наркотика на вегетативную нервную систему.
Симптоматология гашишного опьянения многообразна.
Обычно
первое знакомство с гашишем редко доставляет чувство удовлетворения и
часто сопровождается комплексом неприятных ощущений и переживаний.
Прежде всего, это связано с вегетативными изменениями, которые
находят свое выражение в сухости во рту и глотке, чувстве стеснения в
груди, затрудненности дыхания, учащенном сердцебиении, головокружении
с неприятным шумом в ушах, тошноте, которая заканчивается иногда рвотой
с последующим чувством разбитости. Из психических переживаний чаше
преобладает страх с отдельными депрессивными включениями.
Go
стороны
соматического
статуса
наблюдаются
следующие
симптомы: гиперемия или бледность кожных покровов, гиперемия склер,
сухость во рту, жажда. Значительно учащается пульс до 100 -120 ударов в
минуту. Дыхание до 30 в 1 мин.
В дальнейшем отмечается: ощущение голода, наблюдается блеск глаз,
расширение зрачков, ослабление реакции зрачков на свет. Появляются
гиперстезии и парастезии: пощипывание в коже, сжимание головы, жгучая
боль в коже головы или во всем теле. Могут наблюдаться жалобы на
головную боль.
Появляются
i,
расстройства
движений,
опьяненные
гашишем
5
пошатываются в позе Ромберга, у них отмечается дрожание пальцев рук, а
нередко дрожь во всем теле, частые потягивания, как будто человек хочет
спать. Речь иногда заплетающаяся и напоминает таковую при алкогольном
опьянении, хотя запаха алкоголя нет. Покурившие гашиш испытывают
головокружение, которое протекает приступами, окружающие предметы как
будто плывут перед глазами. Ощущается также звон в ушах и шум в голове.
В дальнейшем, при более систематическом употреблении гашиша все
эти неприятные ощущения постепенно утрачивают свою остроту и
вытесняются потоком своеобразных психических переживаний.
В процессе развитая гашишной наркомании можно выделить три
основных, следующих друг за другом, взаимопроникающих варианта
гашишного опьянения. Два этих варианта наиболее ярко прослеживаются в
первые 3 года систематического употребления гашиша и у эпизодически
употребляющих гашиш. Третий вариант наблюдается в основном у
наркоманов со сроком употреблений гашиша свыше 3-5 лет.
На первом
этапе,
когда
курение
гашиша
приобретает
более
систематический характер, психические переживания, возникающие в
состоянии опьянения, отличаются известной привлекательностью и прият­
ными переживаниями. Спустя 3-5 минут от начала курения вместе с
ощущением теплоты, разливающейся по всему телу, появляется чувство
легкости, "воздушности", своеобразной "невесомости". Движения при этом
становятся субъективно свободными, не связанными. Стороннему же
наблюдателю они видятся как угловатые, недостаточно координированные,
иногда
карикатурными.
Особенно
усиливается
это
впечатление
с
появлением в картине интоксикации эйфории с повышенной говорливостью
и психомоторной активностью.
Субъективно
красками,
все
предметы
окружающее
воспринимается
представляются
контрастными,
насыщенным
насильно
врывающимися в поле зрения, каждая мелочь ненадолго привлекает
внимание и тут же смывается ощущением стремительного потока времени.
6
Речь
делается
недостаточно
последовательной,
ускоренной,
а
ассоциации - поверхностными.
На этой стадии опьянения некстати сказанное слово вызывает взрыв
смеха, дающего начало сыпной реакции. В легких случаях этот смех не
имеет реального повода и воспринимается курильщиками гашиша, как
"пустое веселье", при более тяжелом опьянении, смех приобретает
истерические черты, становится конвульсивным и доставляет больше
неудобств, нежели удовольствия.
Феноменологически описанный вариант интоксикации представляет
собой сочетание синдрома деперсонализации и маниакального синдрома с
рядом особенностей. Отличительной чертой синдрома деперсонализации на
этом этапе является преобладание симптомов соматопсихического и
аллопсихического отчуждения, а главной чертой маниакального синдрома
следует считать отсутствие синтонности в состоянии радостного подъема
настроения,
подчеркнутую
неестественность
поведения
и
черты
насильственности в смехе. Мыслительный процесс как бы отчуждается,
становится в ряде случаев независимым от воли и желания принявшего
наркотик. Мысли неудержимо, сплошным потоком проносятся в голове,
рвутся на бессвязные отрывки. В целом мышление представляется
диссоциированным, фрагментарным.
При постепенно развивающемся пристрастии к гашишу /без увели­
чения дозы на прием, но при более частом употреблении / в известной уже
картине опьянения начинает доминировать синдром аутопсихической
деперсонализации, который, до известного периода, был латентным и мог
быть вскрыт лишь резким увеличением дозы.
Существенно заметить, что при передозировке наблюдается более
резко выраженные отрицательные аффективные расстройства, а при
плавном
развитии
аутопсихического
наркотического
отчуждения
довольства и радости,
опьянения
сопровождается
появление
чувством
симптомов
безмятежного
7
Преобладание этих черт в клинике опьянения знаменует собой переход
ко второму варианту интоксикации.
В качестве особенности трансформации клиники опьянения выступает
двухфазность в его развитии. Вначале еще удается нередко заметить
редуцированные
черты
эфоричности,
телесной
раскрепощенности
и
психомоторной активации. Однако все эти явления относятся на второй
план, становятся как бы продромом или исходным фоном, на котором
вскоре развиваются
своеобразные
ощущения
захватывающего
мыслей. Курильщик гашиша стремится бывать в компании,
потока
но уже не
"новичков", а таких же, как он " со стажем", так как стремится завязать
"интересную" беседу, поделиться со своими мыслями. Курильщик гашиша
на этом этапе испытывает чувство интеллектуального подъема, особой
"остроты ума", появляется чувство проникать в "тайны явлений" и
своеобразно
воспринимать
и
истолковывать
суждения
окружающих.
Возникает интенсивный поток мыслей по любому поводу: в связи со
случайно услышанным словом, увиденным предметом или неожиданно
всплывшими
приобретает
воспоминаниями.
особый
смысл,
Все
новую
ранее
привычное
значимость
и
знакомое
Собственные
мысли
начинают казаться необыкновенно значимыми и содержательными, ум острым, способности - неограниченными.
Объективно же мышление в беседе представляется обстоятельным с
оттенком резонерства. Наблюдаются также
частые соскальзывания,
отвлекаемость, что делает мысли поверхностными и незаконченными
Не выходя из состояния опьянения, наступает перелом. Во внешнем
облике
появляется
безразличие
или
даже
угрюмость,
несмотря
на
внутреннее переживание состояния блаженства. Взгляд устремлен в одну
точку. Ответы носят односложный характер с оттенком раздраженности.
При этом внешние раздражители вызывают реакцию настороженности с
признаками подозрительности. Углубление в мир собственных мыслей как
бы отчуждает курильщика гашиша от реальной действительности, делает его
8
мечтательно грустным. С необыкновенным наслаждением воспринимается
музыка, которая сливается в единое целое с сознанием, становится частью
самочувствия, пронизанного "благородством" и желанием нести людям
доброту и ласку. В ряде случаев появляются мысли о недостойно прожитой
жизни. Иногда поток мыслей становится неуправляемым, в начале создается
впечатление, что новая мысль возникает из предыдущей, затем эта связь
утрачивается, в мышлении образуются своеобразные
бреши.
Мысли
начинают приобретать непонятный смысл и воспринимаются как чуждые,
но без чувства сделанности и насильственности. Страх и растерянность,
которые наблюдаются при этом, переходят в безучастность и подавленность.
В отличие от первого варианта опьянения, восприятие времени в
описываемой картине опьянения также отмечается фазностью. Если в
начале, в периоде, насыщенном психическими переживаниями, время
представляется быстротечным, то во второй фазе его ход замедляется, и это
замедление идет параллельно с обеднением психики.
В этой стадии гашишного опьянения нарушается память. Новые
впечатления в памяти не закрепляются, в связи с этим, почти ничего не
остается в памяти от прочитанного и просмотренных кинофильмов. Нередко
курильщики гашиша не помнят в опьянении о разговоре с окружающими. В
эксперименте на запоминание слов и цифр обследуемые после курения
гашиша через 15 минут из 8 слов и цифр запоминают - 4. Через 30 минут из
8-ми цифр ни одной, а из 8-ми слов -3. Через 50 минут не запоминают ни
слов, ни цифр.
В опьянении значительно нарушается осмысливание прочитанных
книг, прочитанного вслух рассказа.
При тяжелой гашишной интоксикации может наблюдаться резкое
нарушение сознания в виде глубокой степени оглушенности, сопора или
комы. Это состояние является угрожающим жизни и требует оказания
неотложной
'
медицинской
помощи.
Ему
предшествуют
соматические
симптомы в виде: резких болей в области сердца, от которых больные
9
кричат или плачут, состояние удушья, сжимавшие боли в голове и
внутренних органах, жгучая боль в теле. Больные тревожны, испытывают
страх смерти, появляется двигательное беспокойство и психомоторное
возбуждение. После выхода из этого состояния наблюдается выраженная
астения, продолжающаяся от 7 до
15 дней, которая заканчивается
выздоровлением.
Третий вариант гашишного опьянения практически лишен признаков
второго варианта и частично /лишь в самом начале опьянения/ сохраняет
черты предшествующей гашишной интоксикации.
,
В законченном виде картина гашишного опьянения на поздних
стадиях наркомании практически неотличима от завершающей фазы второго
клинического варианта. Тип течения опьянения в третьем варианте
однофазный.
Выкуривание сигареты с гашишем происходит в неторопливой манере
и при максимальном расслаблении. В ряде случаев с первыми затяжками
дыма в сознании еще могут мерцать отдельные, не связанные между собой
мысли,
содержание
фиксируется.
Затем
которых
не
наступает
привлекает
чувство
внимания
физического
и
памятью
не
психического
опустошения. Эмоции утрачивают присущее им свойство полярности, и
своеобразная
нейтральность
их
субъективно
воспринимается
как
безразличие. Лишь иногда в застывшем выражении лица, в безвольности
расслабленной
позы
улавливаются
следы
печали,
чаще
же
это
безынициативность, заторможенность выглядит как отрешенность, близкая к
апатии. Установление в это время контакта, с находящимся в опьянении,
практически невозможно. Единичные ответы на вопросы отличаются
односложностью с чертами эхолалии. Восприятие окружающего резко
притупляется: краски блекнут, звуки становятся глухими и неясными, мир
"заволакивается
туманом",
отношение
к
болевым
раздражителям
приближается к анальгезии. Опьянение часто завершается сном.
Рассматривая клинику гашишного опьянения в каждом отдельно
10
взятом
варианте,
нетрудно
заметить
определенную
динамику
в
соотношении соматопсихической, аутопсихической и аллопсихической
деперсонализации на разных этапах гашишной наркомании. Так, если на
первом варианте преобладают явления соматопсихической, а в третьем аллопсихической деперсонализации, то второй вариант, сочетая в себе
признаки того и другого и, отличаясь наибольшим полиморфизмом
проявлений, представляет собой как бы переплетение всех видов синдрома
отчуждения, но с определенным акцентом на симптомах аут психической
деперсонализации.
Определенная
динамика
наблюдается
также
в
проявлениях
вегетативных и вестибулярных расстройств. Такие симптомы, как сухость
во рту, чувство голода, головокружение, тошнота, особенно выражены в
самом начале привыкания к гашишу - в последующем острота их заметно
убывает. В связи с этим, одной из особенностей третьего клинического
варианта опьянения является почти полное отсутствие чувства сухости во
рту и голода.
Другим свидетельством углубления поражения психической дея­
тельности во время опьянения, по мере развития пристрастия к гашишу,
являются различные феномены нарушения абстрактного познания; от
явлений сензитивности и подозрительности до
бредоподобных идей
отношения, возникающих в основном в конце второго и начале третьего
вариантов опьянения.
Подчеркивая универсальность
отмеченной
зависимости клиники
опьянения от стадии наркомании, следует указать и на ряд других факторов,
оказывающих существенное влияние на формирование индивидуальной
картины интоксикации.
Таким образом, этими факторами, прежде всего, являются разовая доза
гашиша и темп действия его. И тот и другой факторы проявляют себя как
синергисты в способности влиять на клинику опьянения. Ускорение темпа
действия наркотика при неизменной дозе его влечет за собой такое же
11
утяжеление картины интоксикации, как и увеличение дозы при остающемся
без изменений темпе выкуривания гашиша. /Заметим, что при развитии
стойкой привычки к гашишу и систематическом его употреблении, как
правило, отмечается тенденция к снижению толерантности и формированию
нерезко выраженного абстинентного синдрома с преобладанием признаков
психической зависимости/. Одновременное и одномоментное увеличение
разовой дозы гашиша и ускорение темпа его действия приводит к развитию
утяжеленного варианта интоксикации. К наиболее характерным признакам
его
относятся
доведенные
до
крайних
степеней
проявления
соматопсихической, аутопсихической и аллопсихической деперсонализации
и
дереализации
/ощущение
исчезновения
отдельных
частей
тела,
отчуждение мышления и его крайняя фрагментарность, искажения в
восприятии пространства и времени, звука и цвета/ с быстрым переходом к
состоянию, близкому к оглушению.
Все
эти
вегетативными
расширение
явления,
как
/тахикардия,
зрачков,
правило,
сосудистая
тошнота/
Растерянность,
переходящая
в
своеобразным
эмоциональным
и
сопровождаются
дистония,
сухость
вестибулярными
чувство
тревоги
и
тяжелыми
во
рту,
расстройствами.
страха,
аккомпанементом,
является
неотвратимо
развивающейся трагедии "сумасшествия".
К факторам, формирующим некоторые особенности гашишного опья­
нения, но представляющим себя
значительно меньшим постоянством,
следует отнести условия, в которых происходит выкуривание гашиша, и
предшествующую
эмоциональную
настройку.
Так,
если
в
начале
привыкания к гашишу опьянение обретает черты привлекательности только
в компании, то в последующем атмосфера расторможенности, царящая в
ней, напротив, раздражает и тормозит проявление новых, приятных
переживаний. У курильщиков гашиша со "стажем " 3-5 и более лет
компания, как показало наблюдение, вообще утрачивает свое значение и
практически не влияет на привычный стереотип опьянения»
12
И, наконец, вопреки известным литературным данным и романти­
ческим рассказам, имеющим распространение среди населения, мы не
смогли установить ни одного случая, в том числе в самонаблюдение, когда
гашишное опьянение /не будучи психотическим эпизодом/ включало бы в
себя галлюцинации и псевдогаллюцинации. Важно отметить, что появление
в клинике острого гашишного опьянения
свидетельствует
о
возможном
"психотических эпизодов"
провоцировании
вялотекущего
шизофренического процесса или его дебюта. Это сигнал о том, что не
следует более продолжать курение гашиша, так как вслед за этими
"психотическими эпизодами" в наших наблюдениях возникали гашишные
психозы, которые с большим трудом приходилось дифференцировать с
шизофренией.
Данные,
исследованиях,
полученные
позволяют
при
электроэнцефалографических
приблизиться
к
пониманию
нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе действия гашиша на
организм.
Прежде всего, обращает внимание доминирование альфа - ритма с
высоким индексом и распространением его на передние отделы мозга у лиц
с систематическим употреблением гашиша более 5 лет.
Этот
статистически
достоверный
факт,
отражающий
результат
систематической хронической интоксикации гашишем, с наибольшей
вероятностью
может
объясняться
снижением
тонуса
ретикулярных
образований и ослаблением восходящих активирующих воздействий. В
пользу этого предположения свидетельствуют также некоторые показатели
функциональных проб /парадоксальные реакции в пробе с кривой реак­
тивности, неполная депрессия основного ритма или отсутствие ее при
проведении реакции "следования" /.
В свою очередь, острое гашишное опьянение сопровождается еще
более выраженными изменениями в ЭЭГ показателях. Под влиянием
13
гашиша происходит закономерный рост биопотенциала мозга. Альфа-ритм в
большинстве
случаев
становится
более
регулярным
и
часто
гиперсинхронизированным, альфа-индекс статистически достоверно воз­
растает. В пробе с кривой реактивности отмечается повышение порогов с
одновременным укорочением последействия. Часто наблюдается снижение
реактивности и парадоксальные реакции.
Если все эти данные наводят, прежде всего на мысль о частичном
блокировании гашишем ретикулярных структур
и снижении восходящих
активирующих влияний, о снижении возбудимости коры мозга и умень­
шении степени подвижности нервных процессов в связи с развитием
торможения, то сокращение реакции депрессии альфа - ритма /вплоть до
полного ее исчезновения/ в ответ на фотостимуляцию прямо указывает на
ослабление активационных воздействий в связи с развитием запредельного
торможения в блокированных гашишем ретикулярных центрах. Отмеченные
сдвиги электроэнцефалографических показателей у курильщиков гашиша с
длительностью
употребления
его
более
5
лет
оказываются
более
выраженными. Объяснение этому следует искать в сформировавшемся типе
корково-подкорковых отношений, присущем гашишеманам-хроникам.
Данные ЭЭГ могут быть использованы для уточнения диагноза о
наличии
гашишемании,
а
также
для
уточнения
и
объективизации
клинического заключения в экспертных случаях.
СХЕМА
для освидетельствования и определения гашишного опьянения
СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
Внешний вид: бледность или гиперемия кожных покровов, гиперемия
склер, блеск глаз, цианоз губ и лица.
Пульс /частота пульса, ритм, наполнение и напряжение/.
Зрачки - величина, суженные или расширенные, реакция на свет.
Жажда, тошнота, рвота, голод, сухость во рту.
Парастезии:
жгучая боль в теле, ощущение сжатия в голове,
14
пощипывание кожи, "мурашки" в коже и др.
Расстройства движений: нарушение походки, дрожь в теле, частые
потягивания, мимопопадание при пальценосовой пробе и коленопяточной,
симптом Ромберга.
Расстройства
несоблюдение
почерка
строк.
/размашистый
Для
почерк,
исследования
неточность
почерка
букв,
рекомендуется
переписывание текста в количестве 3-4 строки. Головокружение, звон и шум
в голове.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
Эмоциональное состояние /эйфория, безудержный смех, тревога,
страх, растерянность, эмоциональная лабильность.
Нарушение сознания /оглушенность, сопор, кома, делирий. Сознание
ясное.
Расстройства восприятия: неясное восприятие предметов, предметы
воспринимаются
отдаленными,
приближенными,
уменьшенными,
увеличенными, иллюзорное восприятие/.
Нарушение памяти: ослабление запоминания новых впечатлений,
разговора окружающих, беседы врача и т.д. Для выявления нарушений
памяти, обследуемому предлагаются следующие задачи: запоминание 10
слов или цифр, пересказ прочитанного текста или рассказ о просмотренной
картине. Пересказ разговора с собеседником через 15-20 или 30 минут.
Нарушение мышления, речи: ускорение или замедление мышления,
прерывание мыслей, бессвязность мышления. Болтливость, смазанная речь
напоминающая пьяного человека. При обследовании мышления обратите
внимание на речь и мышление при беседе с обследуемым: предлагается
чтение
книжного
текста
до
15-20
строк
и
передача
содержания
прочитанного. Предлагаются скороговорки.
Нарушение воли и поведения: неорганизованность, суетливость,
развязность поведения, усиленная некоординированная жестикуляция,
оцепенение, заторможенность.
й
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
23
Размер файла
165 Кб
Теги
дифференциальной, опьянения, острого, методичка, pdf, диагностика, гашишного, 2000, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа