close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Частная 58-95

код для вставкиСкачать
ЖКТ
58.Патология ротовой полости. Нарушения функций слюнных желёз: гипо- и гиперсаливация - причины, механизмы, последствия. Значение изменения состава слюны в развитии патологии полости рта.
Нарушение функции слюнных желез
Три пары слюнных желез - подчелюстная, околоушная и подъязычная выделяют до 2 л/сутки слюны только во время пищеварения (скорость секреции 3,5-7,5 мл/мин). В слюне находятся ферменты амилаза и мальтаза (и некоторые другие ферменты, значение которых несущественно), слизь, ионы натрия, калия, хлора (хотя слюна и гипотонична - около 150 мосм/л). Реакция слюны слабощелочная (pH до 7,8).
Нарушение секреции слюны выражается гипосаливацией и гиперсаливацией. Гиперсаливация (до 12-14 л/сутки) наблюдается при следующих патологических состояниях:
1. Воспаление слизистой оболочки ротовой полости (стоматиты);
2. Поражение зубов, невралгии;
3. Заболевания органов пищеварения;
4. Рвота;
5. Токсикоз беременности;
6. Интоксикации некоторыми ядами (например, никотином, солями ртути, а также передозировка лекарственных препаратов, повышающих тонус блуждающего нерва - пилокарпин, физостигмин и др.).
7. Поражение центральной нервной системы.
Гиперсаливация может привести к перегрузке жидкостью желудка, ощелачиванию желудочного сока и, следовательно, нарушению переваривания компонентов химуса, ускорению его эвакуации в двенадцатиперстную кишку. Нейтрализация слюной желудочного сока снижает бактерицидные свойства химуса, что может привести к развитию инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того, чрезмерная гиперсаливация может сопровождаться потерями большого объема слюны, и, значит, белка, электролитов, жидкости, что может привести к гипогидратации и истощению организма.
Гипосаливация - понижение секреции слюны возникает при следующих патологических состояниях:
1. Неврозы;
2. Поражения слюнных желез (например, при воспалении, атрофии, повреждении их протоков - рубцевание, облитерация и т.п.);
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта (стоматиты, гастриты, опухоли и т.п.);
4. Инфекционные заболевания, особенно если они сопровождаются лихорадкой;
5. Обезвоживание;
6. Интоксикации, в т.ч. Лекарственными препаратами, например, атропином, скополамином, выключающих парасимпатикус;
7. Анемии;
8. Эндокринные заболевания;
9. Поражения центральной нервной системы.
Гипосаливация вызывает сухость и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости (ксеростомия), затрудняющие прием пищи, способствует развитию инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта (в 1 мл слюны содержится около 1 млрд. микробов), лизоцим (его дефицит вследствие гипосаливации может способствовать проникновению микрофлоры в подслизистые ткани и развитию воспалительных процессов). Кроме того, гипосаливация сопровождается множественным кариесом зубов.
59.Патология ротовой полости. Нарушения аппетита, вкуса, расстройство акта жевания. Роль патологии ротовой полости в развитии недостаточности пищеварения.
Нарушения аппетита
Расстройства аппетита могут быть вызваны дисбалансом между потребностью организма в энергетических и пластических материалах и возможностью поступления их в составе пищевых продуктов. Выделяют следующие типовые формы нарушения аппетита:
1. Снижение или отсутствие аппетита;
2. Повышение аппетита;
3. Извращение аппетита;
4. Быстрая насыщаемость.
Снижение или отсутствие аппетита (анорексия, гипорексия: orexis аппетит). В условиях объективной потребности организма в питательных веществах анорексия возникает при поражениях органов пищеварения (например, заболевания слизистой полости рта, желудка, кишечника, крупных пищеварительных желез), различных инфекциях, сопровождаемых интоксикацией, лихорадкой, злокачественных опухолях разной локализации, при некоторых эндокринных расстройствах, психических заболеваниях (неврозах и психозах), а также некоторых изменениях психо-эмоционального статуса здорового человека. Длительная анорексия может вызвать тяжелые нарушения обмена веществ и истощение организма.
Повышение аппетита - гиперрексия и ее крайняя степень - булимия (bull - бык, limos - голод), сопровождаемые чрезмерным приемом пищи (полифагия - poly - много, phagare - пожирать) и снижением чувства насыщения, возникает при некоторых эндокринопатиях (например, при поражениях инсулярного аппарата поджелудочной железы), органических и функциональных поражениях ЦНС. Длительная полифагия может привести к ожирению, сахарному диабету, атеросклерозу, понижению сопротивляемости к инфекции, т.е. Расстройствам, являющимся следствием нарушения обмена веществ, срыва энергетических механизмов гомеостаза.
Извращение аппетита - парорексия (para - отклонение от чего-либо) выражается в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, уголь, глина и т.п.). Парорексия обусловлена, прежде всего, изменениями в периферическом и центральном звеньях вкусового анализатора, часто наблюдаемых у беременных. Быстрая насыщаемость - одна из форм нарушения аппетита, характеризующаяся его исчезновением вскоре после начала приема пищи. Она наблюдается после операций на желудке (пострезекционный синдром, демпинг-синдром), при некоторых интоксикациях, например, алкоголем, невротических состояниях.
Нарушения вкуса. К ним относят гипогевзию, агевзию и парагевзию - снижение, отсутствие и извращение вкуса, которые чаще всего связаны с нарушениями в рецепторном, проводниковом и корковом конце вкусового анализатора.
Нарушения обоняния. К ним относят аносмию, дизосмию, гиперосмию - отсутствие, извращение обоняния, чрезмерное восприятие запаха, которые также связаны с расстройствами в деятельности рецепторного, проводникового звеньев и коркового конца обонятельного анализатора.
60. Типовые нарушения секреторной функции желудка. Расстройства пищеварения при этих нарушениях.
Нарушение отделения желудочного сока может выражаться в виде гиперсекреции и гипосекреции. Гиперсекреция характеризуется выработкой увеличенного объема желудочного сока и, как правило, с повышенным содержанием соляной кислоты - гиперхлоргидрия, общей кислотности - гиперацидитас и переваривающей силы сока. Показателями гиперсекреции, по данным аспирационного фракционного метода, являются: базальный уровень секреции более 5 ммоль/л, максимальный уровень секреции свыше 35 ммоль/л. Гиперсекреция наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, антральном гастрите, пилороспазме, пилоростенозе, гиперкальциемии, приеме алкоголя, горячей и холодной пищи, некоторых лекарственных средств (салицилаты, бутадион, кортизон), в результате висцеро-висцеральных рефлексов с других внутренних органов, при органических и функциональных поражениях ЦНС. Так, например, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ночная желудочная секреция повышается не менее чем в два раза по сравнению со здоровыми, а желудочный сок содержит большее количество хлористо-водородной кислоты. Общий объем секретируемого ночью сока достигает одного литра. Следует, правда, отметить, что при гиперсекреции желудка не всегда существует зависимость между количеством секретируемого сока и уровнем свободной кислоты. Возможно увеличение объема желудочного секрета с неизменной или даже пониженной продукцией хлористо-водородной кислоты, не сопровождающееся количественными изменениями Гиперсекреция желудочного сока характеризуется болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой. Гиперсекреция, будучи ульцерогенным фактором, может вызвать повреждение слизистой желудка (эрозии), а в сочетании с гиперацидитас - задержку химуса в желудке вследствие усиления запирательного рефлекса с двенадцатиперстной кишки и нарушения пищеварения в кишечнике (например, запоры). Гипосекреция характеризуется выработкой уменьшенного количества желудочного сока вплоть до полного его отсутствия - ахилия, снижением общей кислотности (гипоацидитас и даже анацидитас) и соляной кислоты (гипохлоргидрия) вплоть до полного ее отсутствия (ахлоргидрия). Пониженная секреция сока встречается при остром и хроническом гастрите, злокачественных опухолях желудка, обезвоживании, лихорадке, инфекциях, заболеваниях печени, употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, холинолитиков) и других состояниях. Ахилия может быть первичной (при органических поражениях) и вторичной (функциональной) в связи с функциональными расстройствами ЦНС, интоксикациями, заболеваниями печени и желез внутренней секреции. Органическая ахилия проявляется на поздних стадиях атрофического гастрита, рака желудка, В12,-фолиеводефицитной анемии. Функциональная ахилия имеет в своей основе преобладание тормозного влияния гуморальных факторов. Введение максимальной стимулирующей дозы гистамина в этом случае активирует секрецию желудка.
Гипосекреция, сочетаясь с гипоацидным состоянием, ведет к снижению переваривающей способности желудочного сока. В результате ускоряется эвакуация химуса из желудка, страдает пищеварение в двенадцатиперстной кишке. Слабо переваренные компоненты кишечного химуса раздражают рецепторы кишки и вызывают поносы. Ахлоргидрия является одной из причин дефицита железа в организме, ибо только в кислой среде происходит высвобождение ионизированного железа из нерастворимых комплексов. Кроме того, в желудочном соке содержатся мукопротеины, способствующие процессу всасывания железа. Нарушения высвобождения и всасывания железа, как известно, ведет к развитию железодефицитной анемии. Описанные изменения возникают после резекции желудка.
Вследствие снижения бактерицидного действия соляной кислоты в желудке часто развиваются процессы брожения и гниения. В желудочном химусе повышается содержание органических кислот, в первую очередь, молочной. Экзогенная инфекция проникает в кишечник и способствует развитию дисбактериоза и инфекционно-токсического поражения желудочно-кишечного тракта. Хорошо известно, что количество микроорганизмов в просвете желудка зависит от содержания в нем соляной кислоты. При ph ниже 3,0 в одном миллилитре желудочного сока содержится менее 100 бактерий, а при ph выше 3,0 количество микробов в соке резко возрастает. Например, при ахлоргидрии в одном миллилитре сока обнаруживается до 100000 кишечных палочек. Желудочная ахилия нередко сопровождается похуданием, снижением сопротивляемости организма, анемиями вследствие нарушения усвоения железа и витамина в12.
61. Типовые нарушения моторной функции желудка. Расстройства пищеварения при этих нарушениях. Рвота, механизм развития, её значение для организма.
Нарушения моторики желудка выражаются изменениями (1) перистальтики - гиперкинезы, гипокинезы;
(2) мышечного тонуса - гипотония, гипертония, (3) нарушением эвакуации химуса из желудка, (4) рвотой, (5) изжогой, (6) отрыжкой, (7) икотой, (8) тошнотой. Расстройство аккомодации обусловливает возникновение такого симптома, как раннее насыщение. Нарушение тонуса желудка получило наименование гипертонуса и гипотонуса. Гипотония желудка может быть острой или хронической. В этих случаях желудок увеличивается в объеме ("перерастянутый мешок"), теряет способность перемешивать компоненты химуса, а клинически наблюдается чувство переполнения, тошнота, отрыжка, рвота и другие диспепсические и обще клинические симптомы. Гипертонус может быть локальным (например, пилороспазм) или тотальным. Причинами могут быть интоксикации, гиповитаминозы, гастриты, неврозы. Гипертонус ограничивает резервуарные возможности желудка и клинически проявляется ощущением полноты в желудке. Гиперкинезы - усиление перистальтики обычно обусловлены увеличением числа импульсов, поступающих к мышцам желудка по волокнам блуждающего нерва, или повышением его возбудимости - ваготонии. Симпатикус и медиаторы парасимпатической нервной системы тормозят электрическую и механическую активность мышц желудка. В механизмах нарушения двигательной функции желудка важную роль играют гастроинтестинальные гормоны. Гастрин, мотилин, нейротензин, субстанция Р, гистамин стимулируют, а ВИП, ЖИП, секретин, холецистокинин, серотонин, эндорфины тормозят перистальтику желудка. Ингибиторы и стимуляторы двигательной функции желудка
Стимуляторы моторики Ингибиторы моторики 1. Гастрин 1. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) 2. Гистамин 2. Желудочный ингибирующий пептид (ЖИП) 3. Мотилин 3. Нейропептид y 4. Нейротензин 4. Пептид YY 5. Субстанция Р 5 секретин 6. Серотонин 7. Тиреотропин-высвобождающий пептид 8. Холецистокинин 9. Эндорфины Повышению перистальтики способствуют грубая пища, алкоголь, холиноподобные вещества, мотилин, гистамин, субстанция р, некоторые эмоции (гнев, страх), а также ряд патологических состояний: язвенная болезнь желудка, печеночная и почечная колика. Спастические сокращения отдельных групп мышечных волокон могут привести к развитию болевого синдрома, рвоты. Усиленная перистальтика желудка обычно сопровождается повышением кислотности желудочного сока; более кислый химус, попадая в 12-перстную кишку, вызывает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации желудочного содержимого (энтерогастральный рефлекс).
Снижение перистальтики и тонуса желудка (гипокинезы) чаще всего наблюдаются при гастрите, гастроптозе, исхудании, снижении общего тонуса организма. Моторика угнетается приемом жирной пищи, при неприятных вкусовых ощущениях, страхе, депрессии, ваготомии.
К характерным проявлениям нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки относится демпинг-синдром, развивающийся после оперативного удаления части желудка. Он характеризуется быстрым продвижением гиперосмолярного химуса в тонкую кишку. Из-за высокого осмотического давления вода переходит из плазмы в просвет кишки, способствуя развитию гиповолемии. Увеличение объема жидкости в кишке стимулирует выделение вазоактивных веществ, в частности серотонина, вызывающих вазодилатацию и последующую гипотензию. Наблюдающееся при демпинг-синдроме ускоренное всасывание из кишечника сахаров ведет к гипергликемии и повышению выработки инсулина, под влиянием которого глюкоза быстро утилизируются тканями, и гипергликемия сменяется гипогликемическим состоянием. Клинически оно проявляется симптомами, связанными с повышением активности симпатоадреналовой системы и изменением функционального состояния ЦНС - чувство страха перед приемом пищи, психоэмоциональная неуравновешенность.
Напомним, что ослабление функции желудочно-пищеводного соединения (НПС) приводит к рефлюксу - забросу желудочного химуса в пищевод и возникновению изжоги (pyrosis) - чувства жжения в надчревной области и за грудиной. Возникновению изжоги способствует повышение кислотности желудочного химуса. На уровне контакта с химусом возникает спазм пищевода, выше его - антиперистальтика. В механизме формирования изжоги имеет значение повышение возбудимости рецепторов пищевода.
Тяжелым расстройством моторики, ведущим к нарушению эвакуации желудочного химуса в 12-перстную кишку, является пилороспазм. Он наблюдается при язвенной болезни, гастритах, пилородуодените, полипозе желудка и других заболеваниях органов брюшной полости и сопровождается компенсаторным усилением перистальтики и гипертрофией гладкой мускулатуры желудка. К явлениям пилороспазма может присоединяться гипертрофический стеноз привратника, который может носить признаки компенсированного и декомпенсированного стеноза.
Отрыжка (eructatio) - внезапный выход в ротовую полость небольшой порции содержимого желудка или пищевода. Чаще всего отрыжка бывает заглатываемым в процессе приема пищи воздухом, реже газами (углекислота, сероводород, аммиак и другие), которые образуются в процессе брожения, гниения и т.п. Отрыжка воздухом наблюдается после приема пищи у большинства здоровых людей. При невротической аэрофагии отрыжка воздухом постоянна. Нарушения секреции и моторики желудка при гастритах, язвенной болезни, раке желудка ведут, как правило, к стойкой и выраженной отрыжке.
Икота (singultus) наступает в результате сочетания быстрого спазма диафрагмы (судороги) и аналогичного судорожного сокращения желудка во время вдоха при одновременном сужении голосовой щели. Икота возникает при заболевании органов средостения, пищевода, плевры, брюшины, когда происходит непосредственное раздражение диафрагмы или диафрагмального нерва. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости икота имеет рефлекторное происхождение, так называемый висцеро-висцеральный рефлекс.
Тошнота (nausea) - ощущение, которое возникает в связи с начинающейся антиперистальтикой желудка и/или кишечника. Тошнота обычно предшествует рвоте и наступает в результате действия многих факторов. Тошнота сопровождается слюнотечением, слабостью, побледнением, похолоданием конечностей, гипотензией (в связи с повышением тонуса парасимпатикуса. В дальнейшем наблюдается активация симпатической нервной системы.
Рвота (vomitus) - сложнорефлекторный двигательный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишок) извергается наружу через рот. Рвота начинается с антиперистальтических движений желудка (кишечника), в связи с чем ей всегда предшествует тошнота, саливация, учащенное дыхание, тахикардия. Начало рвотных движений сопровождается чувством слабости, бледностью, потоотделением, брадикардией, снижением артериального давления. Рвотным движениям предшествует глубокий вдох, опускается надгортанник, поднимается гортань, что предохраняет дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. В акте рвоты принимает участие инспираторная (диафрагма) и экспираторная мускулатура (мышцы передней стенки живота), активация которых сопровождается антиперистальтическими сокращениями мышц желудка при закрытом привратнике. После рвоты артериальное давление восстанавливается, и наблюдается тахикардия. Такая согласованная координированная реакция инспираторной и экспираторной мускулатуры обусловлена возбуждением рвотного центра и синхронной с ним активностью дыхательного центра.
Центр рвоты расположен в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. Он может возбуждаться импульсами из глотки и корня языка, желудка, кишок (растяжение, недоброкачественная пища, токсические вещества), печени, почек, матки (неукротимая рвота беременных), вестибулярного лабиринта (кинетоз), а также импульсацией из высших нервных центров (в ответ на неприятные запахи, зрительные и словесные образы). Возможно прямое механическое (повышение внутричерепного давления) или химическое (почечная недостаточность, алкалоз, действие апоморфина и другие) раздражения рвотного центра. Основным афферентным нервом рвотного рефлекса являются желудочные и прочие чувствительные волокна блуждающего нерва, а также ветви 9-ой пары черепно-мозговых нервов. Эфферентными волокнами являются блуждающие, чревные, диафрагмальный нервы, а также двигательные волокна для экспираторных мышц передней брюшной стенки.
Рвота чаще всего носит защитный характер, освобождая желудок от недоброкачественной пищи или токсических веществ, в т.ч. выделяющихся из крови через стенку желудка. Такую же цель преследуют лечебные мероприятия - промывание желудка. Неукротимая рвота ведет к потере организмом воды, хлоридов и ионов водорода, в результате чего развивается обезвоживание тканей и ахлоридная кома с явлениями алкалоза. В хронических случаях наступает истощение организма. Так, в эксперименте полное выведение желудочного сока через фистулу приводит к быстрой гибели животных.
62. Заболевания желудка. Гастриты. Этиология и патогенез. Наиболее частыми и серьезными заболеваниями желудка являются гастриты и язвенная болезнь. Гастрит - это поражение слизистой оболочки желудка преимущественно воспалительного, дисрегенераторного и структурного характера, сопровождающееся функциональными нарушениями. Клинически выделяют (1) острые и (2) хронические гастриты. Острые гастриты характеризуются развитием преимущественно воспалительно-некротического процесса в слизистой желудка. По течению выделяют катаральную, эрозивную и флегмонозную формы острого гастрита. Катаральная форма развивается после повреждения поверхностного слоя слизистой оболочки, эрозивная - при распространении альтерации на подслизистый слой, флегмонозная - при инфицировании поврежденных участков стенки желудка патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стафилококк, Helicobacter pilory и т.п.). По функциональным признакам выделяют гастриты
1) с нормальной секреторной функцией.
2) с умеренно выраженной секреторной недостаточностью (например, гипоацидитас, ахлоргидрия, снижение переваривающей силы и т. П.).
3) с резко выраженными нарушениями секреции вплоть до ахилии.
в зависимости от действия этиологического фактора для каждого гастрита характерен свойственный именно ему патогенез, но в основе лежат воспалительно-деструктивные нарушения с поражением главным образом секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка.
По этиологии гастриты классифицируют на экзогенные, или ирритативные, и эндогенные, чаще гематогенной природы.
Экзогенные факторы:
1. Алиментарные факторы (погрешности в питании, в том числе поступление в желудок крепких веществ - кислот, щелочей, алкоголя и т.п.).
2. Инфекции, токсикоинфекции, тяжело протекающие инфекции (оспа, скарлатина, сепсис и другие, а также внедрение инфекционных начал в стенку желудка).
3. Действие лекарственных веществ (салицилаты, бутадион и другие). Эндогенные факторы:
1) нервно-рефлекторные влияния (по типу висцеро-висцеральных рефлексов, например, при поражении кишечника, желчного пузыря и т.п.) И нарушения функций вегетативной нервной и эндокринной систем (например, гипотиреоз, болезнь Аддисона и другие).
2) гематогенные гастриты (при хронических инфекциях, нарушениях обмена веществ, например, анемиях, сахарном диабете и других). 3) гипоксические гастриты (например, при хронической сердечной или дыхательной недостаточности и т.п.).
4) аллергические гастриты (при аллергических заболеваниях).
5) гастриты при аутоинтоксикациях.
Хронические гастриты
Выделяют следующие формы хронического гастрита:
* Аутоиммунный гастрит (тип а);
* Гастрит, вызванный бактериальной флорой (тип в);
* Сочетание типа а и в;
* Химико-токсический гастрит (тип с);
* Особые типы гастрита.
Хронический гастрит типа А встречается сравнительно редко. Процесс локализуется преимущественно в фундальном отделе желудка. Прогрессирующая атрофия фундальных желез и нарастающая секреторная недостаточность вплоть до ахлоргидрии связана с появлением аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору Касла. Аутоиммунные реакции приводят к деструкции слизистой желудка, в последующем - к тотальной атрофии слизистой тела и дна. В связи с этим повышается вероятность метаплазии слизистой (полипозные разрастания, рак желудка). Нарушение поступления в организм витамина в12 ведет к развитию мегалобластической анемии. При гастрите типа А антральный отдел желудка остается интактным. Возможна лишь очаговая гиперплазия G-клеток и умеренная гипергастринемия.
Для гастрита типа в характерно поражение пилоантрального отдела желудка в начальной стадии заболевания. При прогрессировании процесс распространяется в антрокардиальном направлении преимущественно по малой кривизне. Причиной возникновения является helicobacter pylori. Наиболее часто его удастся выявить в слизистой антрального отдела и реже - в теле желудка. В зоне поражения отмечается выраженная лейкоцитарная (в основном нейтрофильная) инфильтрация, характерная для воспаления. Тяжесть и активность процесса зависят от степени обсемененности. При этом типе гастрита секреторная (кислото- и пепсинобразующая) активность длительное время сохранятся нормальной, так как обычно слизистая оболочка поражается не диффузно, а мозаично. Секреция иногда может быть повышенной. Это создает предпосылки для возникновения пограничных язв желудка (на границе щелоче- и кислотопродуцирующих зон слизистой). Прогрессирование процесса приводит к постепенному снижению ацидопептической активности и атрофии слизистой.
Гастрит типа А и В представляет собой диффузный процесс, охватывающий все отделы слизистой желудка. В основе патогенеза лежит сочетание механизмов первых двух типов.
Гастрит типа С является результатом гастро-дуоденального рефлюкса. Для этой формы гастрита характерна гиперплазия слизистой желудка. При лимфоцитарном гастрите происходит имбибиция слизистой лимфоцитами. Макроскопически слизистая может быть не изменена, хотя иногда наблюдаются эрозии слизистой.
К особым формам гастрита относят эозинофильную, лимфоцитарную формы, а также гастриты, вызванные цитомегаловирусом, палочкой Коха, возбудителем саркоидоза и другими.
63. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Теории язвенной болезни. Современная трактовка патогенеза язвенной болезни.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной перстной кишки. Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерно образованием на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки дефекта в виде язвы - ulcer ventriculi, ulcer duodeni, проникающей глубже мышечной пластинки стенки. Упоминание о язве желудка мы находим у Авиценны, Галена и Цельса (I-III в.в. Новой эры). Однако только через 1500 лет русским ученым Ф. Уденом была описана клиническая картина прободной язвы и кровотечения, а клинические признаки язвы и ее название даны Крювелье (1829 г.). За рубежом язвенная болезнь называется болезнью Крювелье. Язвенная болезнь имеет широкое распространение - 2-12%, у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин, а у жителей городов - в два раза чаще, чем сельчан.
Этиология язвенной болезни
Заболевание является мультифакториальным. Существует множество теорий развития язвенной болезни, однако ни одна из них полностью не раскрывает всех механизмов формирования язвы.
1. Сосудистая теория Вирхова. Она объясняет возникновение язвы в связи с особенностями морфологических изменений кровеносных сосудов в зоне дефекта слизистой - язвы, где встречается тромбоз, эмболия, атеросклероз и т.п.
2. Механическая теория Ашоффа связывает возникновение язвы с повреждением слизистой оболочки желудка в области малой кривизны "желудочной дорожки" приемом грубой пищи.
3. Воспалительная теория Конечного - развитие язвы происходит на фоне воспалительных изменений слизистой желудка и является следствием гастрита и эрозии (в 100% случаев язва сочетается с гастритом).
4. Пептическая теория Ригельта-Бернара: формирование язвы связывают с агрессивным воздействием желудочного сока в типичных местах.
5. Теория тканевого ацидоза Зимницкого-Балинта: формирование язвы связывают со сдвигом реакции тканей слизистой оболочки желудка в кислую сторону.
6. Нервно-вегетативная теория Бергмана, согласно которой образование язвы объясняются действием следующих факторов:
А) гиперсекреция желудочного сока;
Б) усиленная моторика желудка;
В) нарушения в сосудах желудка, вызванные изменениями тонуса вегетативной нервной системы вследствие застойного очага возбуждения в гипоталамусе: спазм, ишемия, местный некроз.
7. Нервно-рефлекторная теория Грекова-Стражеско: развитие язвы связывают с формированием висцеро-висцерального рефлекса (хронический аппендицит, желче-каменная болезнь и т.п.).
8. Рефлюксная теория. Она касается развития язвы 12-перстной кишки и связана с забросом желчи в луковицу двенадцатиперстной кишки и желудок (желчные кислоты разрушают защитно-щелочной слой слизи).
9. Кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина: невротическое состояние коры головного мозга с застойными очагами возбуждения и торможения, последующего влияния на подкорку (невроз сосудодвигательного центра) и далее на внутренние органы, в частности, на сосуды желудка. Устанавливаются новые кортико-висцеральные взаимоотношения, создается порочный круг - к желудку и его сосудам идут импульсы, извращающие их функции, а от органов к коре направляется также измененная импульсация, усугубляющая расстройства регуляции.
10. Эндокринная теория язвенной болезни. Некоторые гормоны обладают способностью повышать кислотность желудочного сока по следующей цепочке: стресс, адреналин, АКТГ, глюкокортикоиды, повышение секреции желудочного сока, язва (например, одним из компонентов триады селье при стрессе является изъязвление слизистой желудочно-кишечного тракта).
11. В последнее время вновь выдвигается гипотеза о патогенетической роли инфекций в возникновении язвы, а именно Helicobacter pylori и роли инфекционно-воспалительного процесса в формировании язвы. Остается, однако, неизвестным, выполняют они пусковую роль или только сопутствуют язве.
Определенную этиологическую роль играют
Наследственность. При отягощенной наследственности количество париетальных гландулоцитов, вырабатывающих соляную кислоту, в 1,5 раза больше, чем у здоровых, что вызывает усиление секреции соляной кислоты.
Предрасполагающими факторами являются также погрешности в питании, алкоголь, курение, острые блюда, повышенный прием солей калия. Не исключается роль аутоиммунной агрессии. Снижение щелочного компонента в желудочном соке.
Уменьшение содержания муцина, который, обладая щелочными свойствами, как бы выстилает слизистую изнутри гелеобразным барьером.
В зависимости от локализации выделяют три типа язвы желудка. 1. Язва малой кривизны тела желудка (характерно гипоацидное состояние). 2 сочетание язвы малой кривизны с язвой или рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки (характерно гиперацидное состояние). 3. Язва препилорического и пилорического отделов (характерно нормоацидное и гиперацидное состояния).
64. "Весы Шея" в трактовке патогенеза язвенной болезни. Роль гастроинтестинальных гормонов в патогенезе язвенной болезни желудка. Патогенез В патогенезе язвенной болезни основное значение имеет нарушение равновесия между повреждающими и защитными факторами, т.е. Факторами агрессии и защиты (так называемые "весы шея"). К факторам агрессии относят: (1) гиперплазию обкладочных клеток, (2) повышение секреции и кислотности желудочного сока, (3) усиление пептической активности (вследствие избыточной продукции пепсиногенов), (4) усиление моторики желудочно-кишечного тракта, (5) гиперплазию фундального отдела слизистой желудка, (6) ваготонию, (7) поступление из дуоденум лизолецитина и желчных кислот, (8) травматизацию слизистой оболочки желудка.
Уменьшение защитных свойств обусловлено: (1) снижением продукции слизи, (2) замедлением процессов физиологической регенерации поверхностного эпителия (в норме от 2 до 6 дней), (3) локальным нарушением кровообращения, (4) снижением нервной трофики, (5) угнетением секреции бикарбонатов, (6) ограничением синтеза простагландинов Агрессивные (ульцерогенные) и защитные (протективные) факторы в
Формировании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Факторы агрессии Факторы защиты Гиперплазия обкладочных клеток и повышенная секреция соляной кислоты
Усиление пептической активности
Нарушение моторики
Ваготония
Травматизация слизистой
Лизолецитин и желчные кислоты
Helicobacter pylori Продукция слизи Скорость процессов регенерации
Состояние локального кровотока
Состояние нервной трофики
Секреция бикарбонатов
Синтез простагландинов
Нормальное состояние моторики С 1856 года стало известно, что прослойка слизи заключает в себя желудочный сок подобно "непроницаемой фарфоровой вазе". Желудочная слизь, или муцин, вырабатывается добавочными клетками слизистой оболочки - мукоцитами. В норме слизь представляет собой гель, содержащей кислые и нейтральные гликопротеины и гликозаминогликаны. Именно муцин является границей между клетками слизистой и содержимым желудка. Слизь обладает обволакивающим действием, препятствуя механическим повреждениям оболочек желудка компонентами химуса. Секреция желудочной слизи происходит непрерывно. Стимулирующее влияние на выработку муцина оказывают возбуждение адрено- и холинорецепторов, а также простагландины. Таким образом, желудочная слизь вместе с бикарбонатами, секретируемыми эпителиальными клетками, принимает участие в формировании защитного слизистого барьера, который поддерживает определенный градиент ph между просветом желудка и его слизистой оболочкой. Муцин задерживает ионы водорода, поступающие из желудочного химуса.
Повреждение барьерной функции слизистой оболочки желудка может происходить по-разному - механически, химически, биологически и т.п. Нарушение целостности слизистого барьера может быть связано с локальным ограничением синтеза простагландинов под действием многих лекарственных препаратов (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и т.п.). Напротив, прием синтетических аналогов простагландинов, обладающих цитопротективными свойствами или повышающих желудочное слизеобразование, предотвращает развитие поражения стенки желудка. К тому же, уменьшение продукции эндогенных простагландинов (ПГ I2, Е1, Е2) приводит к снижению кровотока в слизистой желудка и замедлению регенерации эпителия, что способствует беспрепятственному действию агрессивных факторов.
В отличие от желудка, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки главными являются такие факторы, как повышенное образование соляной кислоты и пепсина.
Роль Helicobacter pylori. Бактерии были обнаружены в 1983 году Б. Маршаллом и Дж. Уорреном. Патогенное действие микроорганизмов связывают с многочисленными синтезируемыми ими протеолитическими ферментами (уреазы, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксинами (p120-128 и p87 kD). Все они повреждают защитный слизистый слой, способствуют развитию альтерации и экссудации с высвобождением медиаторов воспаления: интерлейкинов, фактора некроза опухоли, лизосомальных энзимов и других БАВ и агрессивных продуктов. Helicobacter pylori обнаруживается у 70-80% больных хроническим гастритом и язвой желудка и 95% пациентов с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. При наличии микроба рецидив язвенной болезни у 70% наступает в среднем через один год, а, если бацилла не обнаруживается, рецидива не наступает даже по прошествии многих лет. Роль нарушения гастродуоденальной моторики. Ослабление тонуса и снижение перистальтики желудка приводят к застою кислого желудочного содержимого и более продолжительному его контакту со слизистой желудка. Длительное растяжение и перерастяжение антрального отдела сопровождается усилением инкреции гастрина, стимулирующего дальнейшую секрецию соляной кислоты. Пролонгирующее действие хлористо-водородной кислоты на слизистую оболочку способствует язвообразованию.
С другой стороны, дискоординация моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости гастродуоденального сфинктера привратника проявляется дуоденогастральным рефлюксом - забросом дуоденального химуса в желудок. В дуоденальном соке содержатся желчные кислоты и лизолецитин, который образуется из холелецитина под влиянием панкреатической фосфолипазы. Оба вещества обладают способностью лизировать клеточные мембраны, разрушать слизистый барьер, увеличивая в 10-12 раз ретродиффузию водородных ионов, образовывать сначала эрозии и далее язвы. Лизолецитин и желчные кислоты повреждают клетки слизистой желудка, тем не менее, язва образуется только при участии и в присутствии соляной кислоты и пепсина. Этим объясняется формирование язвы при гипоацидном состоянии, когда значимо повреждается слизистый барьер желудка.
В развитии язвы луковицы двенадцатиперстной кишки первостепенное значение имеют агрессивные факторы - соляная кислота и пепсин. У пациентов с язвой луковицы дуоденум по сравнению со здоровыми резко увеличивается количество обкладочных клеток. Активность этих клеток значительно выше. Поэтому не происходит адекватного торможения секреции гастрина в условиях гиперсекреции соляной кислоты, иными словами, прием пищи вызывает избыточную и продолжительную секрецию гастрина. Ваготомия не нормализует и даже не уменьшает секрецию соляной кислоты и гастрина.
Кроме того, у таких пациентов нарушается адекватное соотношение между двигательной и секреторной функциями - помимо гиперсекреции регистрируется усиленная сократительная активность и ускоренное опорожнение желудка. Поступление кислого желудочного химуса в дуоденум не останавливает и даже не замедляет процесса эвакуации из желудка, как это имеет место у здоровых. Укорочение времени пребывания химуса в желудке не приводит к оптимальной нейтрализации хлористо-водородной кислоты буферными компонентами сока двенадцатиперстной кишки. Поэтому в дуоденум попадает кислое содержимое, обладающее агрессивными свойствами в отношении слизистой кишки. При этом количество бикарбонатов, секретируемых поджелудочной железой и слизистой кишки, снижено. К тому же, избыток соляной кислоты и вызываемый им прогрессирующий дуоденит обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии - перестройке эпителия слизистой дуоденум по желудочному типу, которые быстро заселяются helicobacter pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных факторов (наследственной предрасположенности, первая группа крови, курение, нервно-психические стрессы и т.п.), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. В формировании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение придается гастроинтестинальным гормонам. Клиницисты давно заметили, что часто повторяющееся психо-эмоциональные перенапряжения (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, депрессивные состояния и т.п.) ведут к нарушениям нервно-трофических влияний, местным расстройствам кровообращения, воспалительным процессам не зависимо от участия Helicobacter pylori. На фоне этих явлений ярко проявляются местные действия гастроинтестинальных гормонов, в первую очередь, гастрина (вырабатывается G-клетками желудка и других пищеварительных органов). Хорошо известно, что гастрины выделяется в двух формах: "большой" (пептид, содержащий 34 аминокислотных остатка) и "малый" (содержит 17 аминоктслот) гастрины. Скорость секреции соляной кислоты под влиянием гастрина, особенно G17, может возрастать в 8 раз. Основными стимуляторами высвобождения гастрина являются:
(1) жировые и белковые компоненты химуса, (2) механическое растяжение антрального отдела желудка, (3) повышение кислотности желудочного сока, (4) повышение тонуса блуждающего нерва, (5) адренергическая стимуляция.
Гастрин оказывает на желудочно-кишечный тракт секреторное, трофическое и моторное влияния. Отсюда повышенное образование гастрина, например, опухолью из G-клеток, которые его продуцируют, ведет к гиперплазии обкладочных клеток, повышенной выработке соляной кислоты и пепсиногенов, ускоренной активации пепсиногенов и перехода их в пепсины, повышению чувствительности париетальных клеток к другим стимуляторам секреции - гистамину, ацетилхолину, импульсации по секреторным волокнам блуждающего нерва.
Гиперплазия G-клеток и гиперпродукция гастрина могут носить (1) врожденный характер, (2) могут быть результатом опухолевого роста из G-клеток поджелудочной железы - синдром Золлингера-Эллисона; (3) возможна неопухолевая гипергастринемия и гиперхлоргидрия - псевдосиндром Золлингера-Эллисона. Отметим, что гипергастринемия у больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки встречается в 60% случаев и даже больше.
Другим фактором стимуляции продукции гастрина является бомбезин, который оказывает прямое стимулирующее действие не только на выработку гастрина и соляной кислоты, но и на синтез ингибитора образования гастрина - вазоактивного интестинального полипептида. Таким образом, роль факторов агрессии - высокий уровень базальной и стимулируемой секреции соляной кислоты и пепсиногенов под действием гастрина, бомбезина, гистамина, ацетилхолина, глюкокортикоидов и других гуморальных факторов хорошо укладывается в одно из конечных звеньев патогенеза язвы.
65. Экспериментальные подходы в моделировании язвы. Экспериментальные подходы в моделировании язвы
Сразу же отметим, что моделей воспроизведения язвы желудка и 12-перстной кишки много, но ни одна из них полностью не соответствует язвенной болезни человека, в патогенезе которой важнейшую роль играют нервные, гуморальные и гормональные механизмы. В разработанных моделях воспроизводятся обычно одно или несколько звеньев патогенеза. В зависимости от метода воспроизведения заболевания все экспериментальные модели условно делят на 4 группы:
1. Язвы, возникающие вследствие воздействия на те или иные структуры нервной системы;
2. Гормональные экспериментальные язвы;
3. Фармакологические экспериментальные язвы;
4. Язвы, получаемые путем воздействия на местные механизмы формирования язвы.
Первая группа. Язва может возникнуть в соответствии с принципами кортико-висцеральной патологии (сшибка, невроз), либо при раздражающих воздействиях на гипоталамус (металлическим электродом, по Бурденко, стеклянными шариками, по Сперанскому, раздражающим электродом, по Богачу, и другими способами). У мелких экспериментальных животных язву можно воспроизвести при насильственном обездвиживании или, наоборот, вызывая непрерывную принудительную двигательную активность - плавание, бег на тредбане и т.п.
Вторая группа. Гормональные язвы можно вызвать путем парентерального введения стероидных гормонов в суточной дозе 3-5 мг на протяжении 3-4 дней.
Третья группа. Фармакологические язвы воспроизводятся применением стимуляторов секреции соляной кислоты: пентогастрина, гистамина (парентерально), ацетилсалициловой кислоты (внутрижелудочно), различных холиномиметиков - веществ, повышающих тонус блуждающего нерва (пилокарпин и другие), раздражение самого блуждающего нерва (стимуляция гистаминовых рецепторов h2-группы).
Четвертая группа. Повреждение слизистой оболочки желудка физическими (горячая вода и другие), химическими факторами (кротоновое масло и т.п.), расстройствами кровообращения (нарушения баланса между процессами агрессии и защиты), наложение лигатуры на привратник (нарушение трофики и кровообращения), введение специфической гастроцитотоксической сыворотки и т.п.
Небезынтересно отметить, что клинически к гастродуоденальным язвам относят эрозивно-язвенные поражения, вызванные приемом аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Ведущую роль в их формировании играет снижение цитопротективных свойств слизистой оболочки желудка, которое возникает в результате угнетения синтеза простагландинов под влиянием этих лекарственных средств. Упомянем также "стрессовые язвы", которые возникают у пациентов, находящихся в критических состояниях (травмы, ожоги, полостные операции, трансплантации органов и т.п.). Их развитию способствуют нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, возникающие под действием стрессовых гормонов.
66. Нарушения функции пищеварительного аппарата при недостаточном поступлении желчи и панкреатического сока.
Нарушение пищеварения в тонкой кишке
Главной функцией тонкой кишки является окончательное переваривание компонентов химуса, поступающих из желудка, и всасывание необходимых организму нутриентов, электролитов, воды, формирование остаточных веществ. Это возможно при условии продвижения химуса с адекватной скоростью, которая обеспечивает эффективное внутриполостное, пристеночное и внутриклеточное пищеварение. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы. В двенадцатиперстную кишку поступает сок поджелудочной железы, желчь, собственно кишечный сок. Центральным органом пищеварения считается поджелудочная железа. Экзокринная функция поджелудочной железы включает в себя выработку пищеварительных ферментов в ацинозных клетках, а также секрецию воды и электролитов (преимущественно бикарбонатов), осуществляемую главным образом эпителиальными клетками панкреатических протоков. Жидкая часть секрета, содержащая HCO3-, обеспечивает транспорт панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, защищает их от расщепления соляной кислотой желудочного сока, обеспечивая при pH 7-8 их оптимальную активность. Снижение выработки панкреатических бикарбонатов (например, при хроническом панкреатите) приводит, кроме того, к ацидификации (закислению) дуоденального содержимого, способствуя тем самым развитию язвенных поражений - так называемых панкреатогенных язв. Общий объем панкреатической секреции достигает 2,5 л в сутки.
В поджелудочной железе вырабатывается большое число разных ферментов, необходимых для переваривания белков, жиров и углеводов. Так, протеазы (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза, калликреин) расщепляют белки на олиголептиды; липолитические ферменты (липаза, колипаза, фосфолипаза А2 и карбоксилэстергидролаза) эмульгируют капельки жира в присутствии желчных кислот и расщепляют триглицериды на моноглицериды и жирные кислоты; амилаза участвует в переваривании крахмала и гликогена, превращая эти углеводы в ди- и олигосахариды.
Стимуляторами секреции в химическую фазу являются секретин, холецистокинин-панкреозимин, гастрин, бомбезин, субстанция Р, серотонин, инсулин, соли желчных кислот. Ингибиторами секреции являются ВИП, ЖИП, глюкагон, панкреатический полипептид - ПП, соматостатин, энкефалин В межпищеварительный период уровень инициальной секреции панкреатических ферментов, а также воды и электролитов очень невелик, составляя соответственно 10 и 1-2 % от их максимально возможной продукции. Пищеварительная секреция поджелудочной железы включает в себя несколько фаз.
Цефалическая фаза инициируется представлениями о пище, ее видом, запахом и вкусом. Возбуждающие влияния анализаторов, имеющих отношение к пищеварению, реализуются через ветви блуждающего нерва и приводит к значительному увеличению секреции бикарбонатов и умеренному повышению выработки панкреатических ферментов.
Желудочная фаза включается через ваго-вагальные рефлексы в ответ на растяжение химусом фундального и антрального отделов желудка, приводящее к освобождению ацетилхолина и секретина и последующему значительному увеличению продукции панкреатических ферментов и очень умеренному повышению секреции бикарбонатов.
Интестинальная (тонкокишечная) фаза панкреатической секреции наиболее значима. В физиологических условиях она сопровождается повышением кровотока в поджелудочной железе и выработкой панкреатического секрета с очень высоким содержанием ферментов. Выраженное стимулирующее действие на секрецию поджелудочной железы (в большей степени - панкреатических ферментов, в меньшей - бикарбонатов) оказывают продукты расщепления жиров, в частности, жирные кислоты. Этот эффект опосредуется через высвобождение секретина, ацетилхолина и холецистокинина. Соляная кислота, попадая в двенадцатиперстную кишку, приводит к ацидификации дуоденального содержимого, вследствие чего включается ваго-вагальный энтеропанкреатический рефлекс с последующим высвобождением ацетилхолина и секретина, способствующих выраженному повышению секреции бикарбонатов и умеренному увеличению выработки панкреатических ферментов. Наконец, пептиды, аминокислоты, также вызывая ваго-вагальный рефлекс и при их приеме в большом количестве повышая освобождение холецистокинина, приводят к значительному увеличению выработки панкреатических ферментов, весьма умеренному возрастанию секреции панкреатических бикарбонатов
Нарушение регуляции различных фаз панкреатической секреции (например, усиленная стимуляция внешнесекреторной функции поджелудочной железы ацетилхолином, соляной кислотой, холецистокинином и панкреозимином) может приводить к развитию повреждения паренхимы поджелудочной железы. Это, в частности, находит свое отражение при воспроизведении различных экспериментальных моделей острого панкреатита у животных. Однако конкретное значение указанных нарушений в развитии заболеваний поджелудочной железы у человека остается еще недостаточно изученным.
67. Панкреатиты. Острые и хронические панкреатиты. Этиология, патогенез.
Патофизиологические механизмы развития острого панкреатита. В физиологических условиях существуют защитные механизмы, предохраняющие поджелудочную железу от самопереваривания образующимися в ней ферментами. Это, прежде всего, выработка панкреатических протеаз в виде проферментов, которые активируются энтерокиназой только в двенадцатиперстной кишке. Плотные контакты апикальных частей ацинозных клеток между собой препятствуют рефлюксу пищеварительных ферментов в межклеточные пространства. Лизосомы ацинозных клеток также надежно защищены от возможного воздействия на них панкреатических ферментов. Наконец, ингибиторы панкреатической секреции, действующие по принципу обратной связи, предупреждают избыточную выработку пищеварительных ферментов поджелудочной железой.
Нарушение функции поджелудочной железы может быть связано со следующими механизмами
1. Снижение или полное прекращение отделения секрета поджелудочной железы (панкреатическая ахилия).
2. Снижение или отсутствие ферментов, либо снижение их активности (отсутствие или снижение активности энтерокиназы, ограничение поступления желчи и т.д.).
3. Нарушение регуляторных процессов, особенно на действие гастроинтестинальных гормонов. Этиологическими факторами могут быть:
1. Закупорка протока железы камнем.
2. Рубец.
3. Опухоль.
4. Дискинезия.
5. Воспалительное сужение или облитерация.
6. Заболевания самой поджелудочной железы (травмы, кровоизлияния, атрофия ацинозной ткани).
7. Изменение функции блуждающего нерва - именно блуждающий нерв является секреторным нервом поджелудочной железы.
Последствия снижения или прекращения секреции поджелудочной железы сопровождаются резким нарушением пищеварения в кишечнике, особенно страдает пищеварение жира, так как липазы синтезируется меньше по сравнению с другими ферментами. Не усваивается до 80 % жира, который выделяется с калом - стеаторея. Не переваривается определенное количество белков (25-40%) - креаторея, так как жиры обволакивают белковые молекулы. В дальнейшем начинается их гниение и брожение. Страдает расщепление углеводов - в кале обнаруживается много зёрен крахмала (амилорея).
Острый панкреатит представляет собой острое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит массивный аутолиз ацинозных клеток и которое характеризуется типичными клиническими проявлениями, а также повышением содержания панкреатических ферментов в крови и моче.
Частой причиной острого панкреатита служит желчекаменная болезнь (40 %). В таких случаях билиарный панкреатит развивается вследствие повышения давления в панкреатических протоках при прохождении конкремента через большой дуоденальный сосочек. Определенную роль играет также рефлюкс в панкреатические протоки желчи и дуоденального содержимого. У 30% больных возникновение острого панкреатита обусловливается приемом алкоголя, который, стимулируя секрецию ферментов поджелудочной железы, одновременно вызывает спазм сфинктера Одди, способствуя, таким образом, повышению давления в панкреатических протоках. Значительно реже острый панкреатит развивается в результате травм, операций, некоторых диагностических манипуляций: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, гиперлипидемия и ряда других заболеваний.
Возникающая в результате различных причин гипертензия главного панкреатического протока приводит к разрыву мелких панкреатических протоков и выделению панкреатического секрета в паренхиму поджелудочной железы с последующей активацией панкреатических ферментов и самоперевариванием паренхимы поджелудочной железы. Ключевую роль в этих процессах играет преждевременное образование трипсина, который в дальнейшем активирует другие проферменты поджелудочной железы. Активация фосфолипазы А2 способствует превращению лецитина, входящего в состав клеточных мембран, в лизолецитин, оказывающий токсическое действие. Кроме того, трипсин обеспечивает превращение проэластазы в эластазу, калликреиногена - в калликреин с последующим образованием кининов (брадикинина), протромбина - в тромбин. Активация указанных вазоактивных веществ ведет в дальнейшем к развитию выраженных системных микроциркуляторных расстройств. Важную роль в развитии острого панкреатита играют также лизосомальные гидролазы ацинозных клеток, активирующие при их высвобождении панкреатические ферменты. Комплекс нарушений, возникающих при наиболее тяжелой форме острого панкреатита - панкреонекрозе, ведет к возникновению тяжелых осложнений.
Центральное место в цепочке развертывающихся событий занимает экссудация плазмы в ретроперитонеальное пространство (за короткое время в нем может скопиться до 8 л жидкости). В результате потери жидкости возникает гиповолемический шок, ведущий в свою очередь к развитию острой почечной недостаточности. Одновременно с жидкостью теряются альбумины и электролиты (в частности, кальций). Накапливающиеся в крови в результате панкреонекроза токсины вызывают интерстициальный отек легких с последующим нарастанием явлений острой дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых). Прогрессированию данного осложнения способствует и фосфолипаза А2, обладающая способностью снижать активность сурфактанта.
Интоксикация и гипоксия обусловливают развитие энцефалопатии. Появление рвоты и паралитической кишечной непроходимости вследствие токсемии и гипокалиемии утяжеляют гиповолемию. Дефицит инсулина приводит к появлению гипергликемии. При снижении фибринолиза и активации тромбопластических факторов создаются условия для возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Присоединение инфекции, чаще вызываемой грамотрицательных бактериями, ведет к развитию септических осложнений, значительно ухудшающих прогноз. Летальные исходы, частота которых при остром некротизирующем панкреатите достигает 30%, бывают чаще всего обусловлены системными осложнениями заболевания (гиповолемический шок, острая почечная недостаточность) или же развитием перитонита.
Патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита.
Хронический панкреатит представляет собой хроническое воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся развитием фиброза, снижением ее экзо- и эндокринных функций. Главной причиной возникновения хронического панкреатита (в 75% случаев) служит злоупотребление алкоголем. Ежедневный прием 40-80 г алкоголя в пересчете чистый спирт в течение 10 лет может способствовать развитию хронического панкреатита. Второй по частоте причиной хронического панкреатита является желчекаменная болезнь. К редким формам заболевания относятся хронический тропический панкреатит, распространенный преимущественно в Индии, Индонезии, странах Центральной Африки и обловленный недостаточным питанием, а также наследственный хронический панкреатит, передающийся по аутосомно-доминантному типу встречающийся главным образом в детском и юношеском возрасте.
Злоупотребление алкоголем повышает уровень белка и снижает содержание воды и бикарбонатов в панкреатическом секрете, что вызывает его сгущение и образование в мелких протоках поджелудочной железы белковых преципитатов с их последующей кальцификацией. Возникающая обструкция панкреатических протоков приводит к нарушению оттока секрета, расширению протоков, воспалительным изменениям с развитием атрофии ацинусов и склероза паренхимы поджелудочной железы.
Кроме того, алкоголь оказывает и прямое повреждающее действие на ацинозные клетки и эпителий панкреатических протоков, что отчасти связано с отсутствием в поджелудочной железе фермента алкогольдегидрогеназы, разрушающей этиловый спирт. В настоящее время определенная роль в развитии кальцифицирующей формы хронического панкреатита придается снижению уровня литостатина - белка, вырабатывающегося в поджелудочной железе и препятствующего образованию белковых преципитатов. На месте участков некроза паренхимы, а также в результате расширения панкреатических протоков могут образовываться псевдокисты, способные в ряде случаев (обычно при их значительном размере) приводить к различным осложнениям (кровотечение, разрывы, абсцедирование и другие). Кроме того, наличие хронического панкреатита повышает риск развития рака поджелудочной железы.
Выраженный фиброз паренхимы поджелудочной железы и сформировавшиеся псевдокисты могут обусловить возникновение экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. При этом в наибольшей степени страдает переваривание липидов, что способствует возникновению диареи с высоким (более 7 г в сутки) содержанием нейтрального жира в кале (стеаторея). Стеаторея не относится к ранним проявлениям внешнесекреторной панкреатической недостаточности и развивается лишь в тех случаях, когда в поджелудочной железе остается менее 10% функционирующих клеток. Выраженная стеаторея может привести к значительной потере массы тела. Повышение давления в панкреатических протоках, а также вовлечение в воспалительный процесс нервных окончаний, иннервирующих поджелудочную железу, являются причиной появления упорной опоясывающей боли в животе. Нарушение оттока желчи, возникающее при сдавлении общего желчного протока увеличенной и уплотненной вследствие фиброза головкой поджелудочной железы, может сопровождаться желтухой.
Расстройства углеводного обмена также являются поздним симптомом хронического панкреатита и возникают только при утрате более 80% островковых клеток поджелудочной железы. В отличие от первичного сахарного диабета эти нарушения углеводного обмена, как правило, не бывают тяжелыми.
68. Нарушения пищеварения в кишечнике. Поносы, запоры. Этиология, патогенез.
Под диареей понимают обычно учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. При этом следует иметь в виду, что и ежедневный однократный стул (но более жидкой, чем в норме, консистенции) также может быть вариантом диареи, тогда как стул с частотой 3-4 раза в день, при котором кал остается оформленным, напротив, не будет считаться поносом. Главным признаком диареи является повышение содержания воды в кале с 60-75 до 85-95 %. Часто в качестве характерной особенности диареи указывают увеличение общей массы кала - более 200 г в сутки (полифекалия). Однако и этот признак характеристики диареи встречается далеко не всегда. Так, при функциональной диарее (синдром раздраженного кишечника) суточная масса кала будет меньше 200 г, тогда как при питании преимущественно растительной пищей более высокая масса кала (300-400 г) возможна и при нормальном характере стула. В зависимости от ведущего патофизиологического механизма выделяют различные виды диареи.
В основе секреторной диареи лежит усиленная секреция натрия и воды в просвет кишечника. Этот вариант диареи наблюдается при действии на слизистую оболочку тонкой кишки бактериальных (при холере) или вирусных энтеротоксинов; при опухолях, выделяющих полипептидные гормоны, усиливающие кишечную секрецию [например, вип-продуцирующая опухоль поджелудочной железы (випома), секретирующая вазоинстинальный пептид], для секреторной диареи характерно более низкое осмолярное давление кишечного содержимого по сравнению с осмолярным давлением плазмы, и в отличие от других видов диареи выраженность секреторной диареи не уменьшается при голодании.
Гиперосмолярная (осмотическая) диарея является ведущим признаком синдрома мальабсорбции. Невсосавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридазной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и таким образом препятствуют всасыванию воды. Сходным действием обладают солевые слабительные (сульфат натрия, антациды, содержащие гидроокись магния, сорбит). Осмотическое давление кишечного содержимого при гиперосмолярной диареи выше осмотического давления плазмы. Осмотическая диарея уменьшается или прекращается при голодании.
Гиперкинетическая диарея обусловливается повышенной перистальтической активностью кишечника (прежде всего, при нарушении его нервной регуляции) и особенно часто встречается у больных с синдромом раздраженного кишечника и у пациентов с тиреотоксикозом. При этой форме диареи осмолярность кала соответствует осмолярности плазмы.
Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника воспалительного экссудата с примесью белка, крови или слизи, увеличивающего объем каловых масс и содержание в них жидкости. Экссудативная диарея встречается при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез), хронических воспалительных заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь крона), ишемическом колите, псевдомембранозном колите, вызываемом микроорганизмами Clostridium difficile (например, при бесконтрольном прием антибиотиков). При этой форме диареи осмотическое давление каловых масс обычно выше осмотического давления плазмы.
Своеобразным вариантом диареи являются ложные (запорные) поносы (парадоксальная диарея), возникающие при сужении просвета толстой кишки в результате опухолевого поражения. В основе парадоксальной диареи лежит компенсаторная кишечная гиперсекреция, облегчающая продвижение каловых масс через суженный участок кишечника,
Иногда при одном и том же заболевании сочетаются различные патофизиологические механизмы диареи, например, диарея при СПИДе, являющаяся одним из основных симптомов данного заболевания, может быть связана как с "оппортунистическими" инфекционными возбудителями (криптоспоридии, цитомегаловирус), развитием специфической ВИЧ-ассоциированной энтеропатии, протекающей с проявлениями синдрома мальабсорбции, так и со способностью вируса иммунодефицита человека - аналогично холерному вибриону, резко усиливать процессы секреции воды и электролитов в кишечнике и доводить таким образом объем каловых масс больного СПИДом до 12-14 л в сутки.
Последствием диареи может быть развитие дегидратации и тяжелых электролитных нарушений (особенно часто у детей). Именно эти нарушения, возникающие при инфекционной диарее, служат причиной ежегодной гибели во всем мире более 4 млн. Детей в возрасте до 5 лет.
Гипокинезия проявляется запорами (obstipatio), то есть такими нарушениями функции кишечника, при которых увеличены интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой. Под запором понимают задержку опорожнения кишечника до 48 ч и более. Согласно данным литературы, частота запоров в высокоразвитых странах составляет среди женского населения 30-39%, среди мужского населения - 10-12%. Запоры относятся к числу наиболее распространенных нарушений двигательной функции кишечника; ими страдают примерно 15 % всего взрослого населения и до 30% лиц пожилого и старческого возраста. Причины и механизмы возникновения запоров разнообразны.
Достаточно часто встречаются алиментарные запоры, обусловленные недостаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки, голоданием, уменьшением потребления жидкости. Нормальный дефекационный рефлекс возникнет только в том случае, если объем каловых масс, вызывающих растяжение прямой кишки и возбуждение рецепторов ее стенки, будет большим. В свою очередь, объем кишечного химуса зависит от содержания в пище балластных веществ (пустых клеточных оболочек растений), связывающих воду и таким образом увеличивающих общую массу кала. Питание легкоусвояемой пищей, не содержащей клетчатки, приводит к уменьшению объема каловых масс, который оказывается недостаточным для возбуждения дефекационного рефлекса.
С ослаблением дефекационного рефлекса связаны и так называемые привычные запоры, которые возникают при некоторых ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу различных причин (неподходящая обстановка, спешка, плохие санитарно-гигиенические условия и т.д.) Вынужден подавлять позывы на дефекацию. Следует иметь в виду, что в норме у большинства людей стул бывает после завтрака, что связано с рефлекторным усилением пропульсивной моторики толстой кишки (так называемый желудочно-толстокишечный рефлекс). Слишком легкий завтрак может вызвать подавление этого рефлекса и обусловить возникновение запора. Развитию привычных запоров способствуют также малоподвижный образ жизни, необходимость длительного соблюдения постельного режима, ослабление мышц брюшного пресса (у пожилых и тучных людей).
Нередко наблюдаются нейрогенные запоры, обусловленные нарушением нервной регуляции функции кишечника. Они встречаются, в частности, у больных с синдромом раздраженного кишечника при спастических сокращениях толстой кишки (спастические запоры) или снижении ее моторики (атонические запоры). Тяжелые запоры нейрогенного происхождения возможны при различных поражениях головного и спинного мозга (травмы, опухоли, нарушения мозгового кровообращения).
Проктогенные запоры встречаются при некоторых заболеваниях аноректальной области (геморрой, парапроктит, трещины анального отверстия). Боль, возникающая у таких пациентов при опорожнении кишечника, заставляет их подавлять позывы на дефекацию. Запор может наблюдаться также при интоксикации свинцом и ртутью, приеме ряда лекарственных препаратов (например, содержащих глюконат кальция или гидроокись алюминия), некоторых эндокринных заболеваниях (гипотиреоз).
Наконец, отдельную группу составляют запоры, связанные с органическими поражениями кишечника (долихосигма, мегаколон, опухоли, дивертикулы и стриктуры толстой кишки). Прогрессирование патологического процесса и увеличение механического препятствия для продвижения каловых масс в таких случаях может стать причиной развития кишечной непроходимости.
Запоры, протекающие по гипотоническому типу, возникают у пожилых людей, при гипотиреозе, гиперпаратиреозе (гиперкальциемия). У больных, длительное время страдающих сахарным, диабетом первого типа, возможны запоры на фоне атонии кишечника. При этом медленноволновая активность сохраняется нормальной, а возникновение пиковой активности нарушается.
При диабетической нейропатии, коллагенозах, после нарушений кровообращения в кишечнике возможны локальные выпадения иннервации толстой кишки, проявляющиеся запорами, поносами или непроходимостью.
У людей молодого и среднего возраста причиной запоров может быть гипертонус кишечной стенки, обусловленный объемом кишечного содержимого. В условиях гипокальциемии при гипопаратиреозе возникает гипертонус кишечника, проявляющийся спазмами, при этом пропульсивная активность кишки снижена.
В патогенезе запоров имеют значение:
* Усиление всасывания воды, электролитов и чрезмерное уплотнение каловых масс;
* Нарушение нервной и гуморальной регуляции перистальтики кишки;
* Поражения интрамуральных сплетений кишки;
* Расстройства акта дефекации.
Продолжительность двигательной активности дистальных отделов толстой кишки у больных с дискинезиями кишечника, как правило, больше на 20%, чем у здоровых лиц. При дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и ретроградной контрактильной активностью. При запорах число ретроградных сокращений увеличивается, они распространяются на большие участки кишки. При поносах ретроградная моторика ослабевает.
В понятие "псевдообструкция" включают нарушения пассажа кишечного содержимого без механического препятствия. Вторичная кишечная псевдообструкция может развиться остро в форме послеоперационной непроходимости (илеуса), при применении больших доз холинолитиков, осложненной беременности, инфаркте миокарда, тяжелой пневмонии. Реже причинами псевдообструкции могут быть эмпиема желчного пузыря, острый панкреатит, ожоговая болезнь, гипотиреоз. Хроническое течение псевдообструкции, наблюдаемое при кишечном нейрофиброматозе и системной склеродермии, возникает в результате учащения медленноволнового ритма (более 4 имп/мин). При этом повреждение стенки кишки сопровождается ее значительной дилатацией.
При идиопатической форме псевдообструкции также выявлены патологические изменения мышечного слоя и нервного сплетения. Нормальная медленноволновая активность при этом сопровождается выпадением перистальтики толстой кишки после приема пищи.
69. Кишечная непроходимость. Причины возникновения, последствия.
Непроходимость кишечника. Острая непроходимость кишечника (илеус) бывает механической (сдавление, заворот, закупорка каловыми массами) и динамической (спазм или паралич мышечной стенки кишки). Непроходимость возникает вследствие
* Врождённых аномалий,
* Гельминтоза,
* Перитонита,
* Как послеоперационное осложнение,
* При недоедании,
* При употреблении недоброкачественной пищи.
Патогенез определяется вызывающими непроходимость причинами. Так, паралитическая непроходимость вследствие перитонита и других причин часто возникает как результат усиления активности симпатоадреналовой системы и активации альфа- и бета-адренергических рецепторов, тормозящих сокращение гладкой мускулатуры кишки. Серотонин может вызвать спастическую непроходимость вследствие повышения тонуса гладкой мускулатуры кишки.
Последующие изменения в организме обусловлены нарушением водно-электролитного обмена вследствие изменённой секреции и всасывания пищеварительных соков. Возникает рвота, обезвоживание организма, потеря значительного количества - 5-7 литров пищеварительных соков, потери ионов Na+, К+, Н+, Cl- и гидрокарбонатов. Развивается гиповолемия, гипотензия, гемоконцентрация, что ведёт к нарушению кровообращения и шокоподобному состоянию. При непроходимости возникает нарушение кислотно-основного равновесия. Если с рвотными массами теряется больше бикарбонатов сока поджелудочной железы по сравнению с количеством ионов водорода, возникает метаболический ацидоз. Если наоборот, то негазовый алкалоз (ph 7,40, буферные основания 48 моль/л).
В патогенезе непроходимости важную роль играют:
1. Нарушение переваривания химуса;
2. Развитие процессов брожения и гниения;
3. Образование токсических веществ и их всасывание в кровь, 4. Высвобождение повышенного количества биологически активных веществ, особенно кининов. Кинины появляются вследствие преждевременной активации панкреатических ферментов энтерокиназой и желчью, попадающих в проток поджелудочной железы из раздутого и переполненного кишечника.
Важным звеном патогенеза илеуса являются расстройства нейрогуморальной регуляции, возникающие под влиянием рефлекторных раздражений импульсами с рецепторов изменённой кишки. Они особенно значительны при странгуляционной непроходимости, когда наблюдается пережатие брыжеечной артерии, что усугубляет нарушения поражённой части кишки, так называемые висцеро-висцеральньте рефлексы.
Кишечная аутоинтоксикация. В дистальных отделах тонкой и, особенно, толстой кишки имеется обильная микрофлора. Она представлена облигатно анаэробными бесспоровыми микроорганизмами bacterium bifidum и bacterioides. Анаэробные бактерии - кишечная палочка, стрептококки, молочнокислые бактерии и другие составляют около 10 % микрофлоры. Нормальная микрофлора кишок выполняет в организме человека защитную роль, поддерживая на должном уровне естественный иммунитет, тормозит развитие патогенной флоры, повышает тонус гладкой мускулатуры кишок, синтезирует некоторые витамины.
Вместе с тем продукты жизнедеятельности микрофлоры токсичны для макроорганизма. Так, например, в результате гниения образуются ядовитые вещества: индол, скатол, фенол, которые в нормальных условиях образуются в небольших количествах и обезвреживаются в печени. Усиление гнилостных процессов при воспалительных состояниях толстой кишке - колитах, запорах, непроходимости кишки, дисбактериозе сопровождаются нарушением барьерных функций стенки кишок и печени с последующей интоксикацией организма. Интоксикация приводит к расстройствам функций ЦНС, обмена веществ, дыхательной, сердечно-сосудистой систем со всеми вытекающими последствиями.
И.И. Мечников впервые предложил использовать микробный антагонизм для борьбы с кишечной аутоинтоксикацией. Идеи Мечникова получили плодотворное развитие в плане борьбы с кишечным дисбактериозом - патологическим изменением состава и распределения микрофлоры в кишках вследствие неконтролируемого приема антибиотиков, при некоторых экстремальных условиях, при ослаблении организма.
ПЕЧЕНЬ
70. Печёночная недостаточность: виды, причины возникновения. Изменения в организме при недостаточности функций печени. Печеночная недостаточность
Все заболевания печени в зависимости от характера альтерации условно можно разделить на три большие группы: гепатоцеллюлярные (гепатиты, циррозы), холестатические, инфильтративно-опухолевые. Вторичные патологические изменения являются общими для всех групп заболеваний. Поврежденные гепатоциты нарушают нормальный отток желчи. Непроходимость или воспаление желчных путей вызывают патологические изменения в гепатоцитах независимо от причины и характера поражения.
Печеночная недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся комплексными нарушениями обмена веществ в сочетании с поражением мозга. Печеночная недостаточность является следствием первичных (вирусный гепатит, острая и подострая дистрофия печени, возникающая под влиянием химических факторов, некоторые формы цирроза печени) и вторичных (длительно прогрессирующая, застойная желтуха, распад печеночной ткани при опухоли и другие) поражений печеночной паренхимы. В зависимости от патогенеза выделяют печеночно-клеточную (истинная) и портально-печеночную (шунтовая) недостаточность, по течению - острую и хроническую.
Острая печеночная недостаточность развивается в результате массированного некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами (молниеносные формы острого вирусного или алкогольного гепатита, лекарственные препараты, пищевые и промышленные яды, сепсис, эндотоксикоз, развившийся после обширных резекций тонкой кишки, все виды острой гиповолемии, синдром Рея).
Хроническая печеночная недостаточность развивается при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит) и опухолевых процессов, тромбозах в системе печеночной и воротной вен, портокавальных анастомозах. Прогрессирующее снижение функциональной активности гепатоцитов при морфологической их полноценности проявляется печеночной недостаточностью у пациентов с циррозом, выраженным диффузным стеатозом, страдающих хроническим алкоголизмом. В связи с огромным значением печени в обмене веществ именно ее функциональная активность, развитие острой или хронической печеночной недостаточности во многом предопределяет исход заболевания. Основные клинические признаки печеночной недостаточности - нарастающая слабость, диспепсические расстройства, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах изо рта, асцит. К осложнениям печеночной недостаточности в первую очередь следует отнести энцефалопатию.
71. Печёночная кома. Этиология, патогенез.
Печеночная энцефалопатия, крайней степенью выраженности которой является печеночная кома, возникает вследствие повышенного поступления в головной мозг аммиака, жирных кислот с короткой цепью, меркаптанов, фенолов, ароматических аминокислот, свободных жирных кислот, свободного билирубина. Печеночная недостаточность сопровождается нарушениями в свертывающей системе крови. Возможны массивные желудочно-кишечные кровотечения, развитие ДВС-синдрома. Вторично нарушается функция сердечно-сосудистой системы, возникают отеки.
Этиология.
1. Шунтовая кома ("обходная"). Причины данной комы - интоксикация организма продуктами метаболизма, а также экзогенными веществами, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. Это является результатом попадания их в общий кровоток, минуя печень по портокавальным анастамозам (т.к. развивается портальная гипертензия)
2. Паренхиматозная (печеночно-клеточная) кома. Причина - интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени (например, при ее травме, некрозе, удалении). В результате этого нарушаются все функции печени - наибольшее патогенное значение утрата дезинтоксикационной функции.
Патогенез.
Основные факторы патогенеза:
* гипогликемия - является результатом нарушения гликогенеза и гликогенолиза
* ацидоз - метаболический, на финальных стадиях дополнительно развивается респираторный и выделительный ацидоз
* дисбаланс ионов в клетках, интерстициальной жидкости и в крови (в крови нарастает К, в клетках - Na, Ca, H)
* интоксикация организма - эндотоксинэмия - особенно продуктами белкового и липидного метаболизма, а также непрямым билирубином, что обусловлено нарушением его трасформации и конъюгации с глюкуроновой кислотой
* нарушения центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции как следствие сердечной недостаточности, нарушение тонуса артериол, развития феномена сладжа
* полиорганная недостаточность - ранее всего и наиболее выражено нарушается функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного центров. последнее приводит к смешанной гипоксии, прекращению сердечной деятельности, дыхания и смерти
72. Гемолитическая желтуха: причины возникновения, механизмы развития, основные признаки, последствия для организма.
Надпеченочная, или гемолитическая, желтуха
Этиология: причины следует связать с усиленным гемолизом эритроцитов и разрушением гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов в результате неэффективного эритропоэза (острый гемолиз, вызванный разными факторами, врожденные и приобретенные гемолитические анемии, дизэритропоэтические анемии и т.п.).
Патогенез. Усиленный против нормы распад эритроцитов ведет к увеличенному образованию свободного, непрямого, неконъюгированного билирубина, который является токсичным для ЦНС и других тканей, в т.ч. для гемопоэтических клеток костного мозга (развитие лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Хотя печень обладает значительными возможностями для связывания и образования неконъюгированного билирубина, при гемолитических состояниях возможна функциональная ее недостаточность или даже повреждение. Это ведет к понижению способности гепатоцитов связывать неконъюгированный билирубин и далее превращать его в конъюгированный. Содержание билирубина в желчи увеличивается, что является фактором риска для образования пигментных камней.
Таким образом, не весь свободный билирубин подвергается переработке в конъюгированный, поэтому определенная его часть в избыточном количестве циркулирует в крови. * Это получило наименование (1) гипербилирубинемия (более 2 мг%) за счет неконъюгированного билирубина. * (2) ряд тканей организма испытывает токсическое действие прямого билирубина (сама печень, центральная нервная система). * (3) вследствие гипербилирубинемии в печени и других экскреторных органах образуется избыточное количество желчных пигментов:
* (а) глюкурониды билирубина, * (б) уробилиноген, * (в) стеркобилиноген, (что ведет к усиленному их выведению), * (4) выведение избыточного количества уробилиновых и стеркобилиновых тел с калом и мочой. * (5) вместе с тем, имеет место гиперхолия - темная окраска кала. Итак, при гемолитической желтухе наблюдаются:
* Гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина; * повышенное образование уробилина; * повышенное образование стеркобилина; * гиперхолический кал; * отсутствие холемии, т.е. в крови не обнаруживается повышенного содержания желчных кислот.
73. Паренхиматозная желтуха: виды, причины возникновения, механизмы развития, основные признаки и последствия.
Печеночная, или паренхиматозная, желтуха
Печёночная желтуха возникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процессов захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выделения с жёлчью прямого или непрямого билирубина. Печеночная желтуха бывает трех типов: 1. Паренхиматозная (печёночно-клеточная), 2. Энзимопатическая,
3. Холестатическая. Этиология. Причины печеночной желтухи разнообразны * Инфекции (вирусы гепатита A, B, C, сепсис и т.п.); * Интоксикации (отравление грибным ядом, алкоголем, мышьяком, лекарственными препаратами и т.п.). Считается, например, что около 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных имеют лекарственное происхождение;
* Холестаз (холестатический гепатит); * Генетический дефект ферментов, обеспечивающих транспорт неконъюгированного билирубина, ферментов, обеспечивающих конъюгирование билирубина - глюкуронилтрансферазы. * При генетически обусловленных заболеваниях (например, синдром Криглера-Найяра, синдром Дабина-Джонсона и др.) Имеется ферментативный дефект в реакции конъюгации и при секреции. У новорожденных может быть транзиторная ферментативная недостаточность, проявляющаяся в гипербилирубинемии.
Патогенез. Повреждение гепатоцитов, как это бывает при гепатитах или приеме гепатотропных веществ, в разной степени нарушаются процессы биотрансформации и секреции, пигментов, что отражается в соотношении прямого и непрямого билирубина. Однако обычно преобладает прямой билирубин. Первоначально повреждаются клеточные и внутриклеточные мембраны, затем - органеллы и различные ферментные системы, вследствие чего формируются разнообразные метаболические расстройства, завершающиеся развитием дистрофических нарушений. На их фоне в паренхиматозных структурах печени формируются деструктивные и некротические процессы, замещаемые соединительной тканью. Как правило, в развитии паренхиматозной желтухи выделяют следующие её стадии: преджелтушная, желтушная, нарастающая желтушная.
Для преджелтушной стадии характерны:
* Снижение активности ферментов, метаболизирующих уробилиноген (проявляется уробилиногенемией и уробилиногенурией). * Повышением проницаемости и последующим повреждением мембран гепатоцитов (сопровождается гиперферментемией АСаТ, АЛаТ). * Снижением активности глюкуронилтрансферазы (характеризуется уменьшением содержания уробилиновых и стеркобилиновых тел в моче и кале).
Для желтушной стадии характерны:
* Прогрессирующее повреждение гепатоцитов (сопровождается дальнейшей гиперферментемией и угнетением однонаправленного транспорта билирубина вследствие угнетения активности глюкуронилтрансферазы).
* Сдавление жёлчных капилляров и внутрипечёночных жёлчных ходов возникают сообщения между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь (и лимфу) и частично в желчевыводящие пути. Этому же может способствовать отек перипортальных пространств. Набухшие гепатоциты сдавливают желчные протоки, чем создаются механические затруднения оттоку желчи. Во вторую стадию находят холемию, появление и последующее нарастание в моче конъюгированного билирубина, снижение степени уробилиногенемии и уробилиногенуриии, а также уменьшение содержания уробилиновых и стеркобилиновых тел в моче и кале..
Для нарастающей желтушной стадии характерны:
* Угнетение активности глюкуронилтрансферазы с нарушением глюкуронизации непрямого билирубина в связанный и торможением трансмембранного переноса конъюгированной его формы, что ведет к нарастанию непрямого и снижению прямого билирубины в крови.
* Падение содержания уробилиногена в крови и моче и стеркобилиновых тел в кале. Темный цвет мочи обусловлен билирубинурией, а просветленный кал - ограничением поступления жёлчи в кишечник.
* Усугубление повреждения структур гепатоцитов и их ферментов с нарастанием холемии, сохранением гиперфементемии, гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато развитием комы.
Таким образом, основными проявлениями паренхиматозной желтухи являются:
* Гипербилирубинемия за счет конъюгированного и, в меньшей степени, непрямого билирубина. Повышение содержания неконъюгированного билирубина обусловлено снижением активности глюкуронилтрасферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов.
* Холалемия - наличие в крови желчных кислот.
* Увеличение в крови конъюгированного растворимого в воде билирубина ведет к появлению в моче билирубина - билирубинурия, а дефицит желчи в просвете кишечника - постепенному снижению содержания уробилина в моче вплоть до полного его отсутствия. Прямой билирубин является водорастворимым соединением. Поэтому он фильтруется через почечный фильтр и выводится с мочой
* Снижение количества стеркобилина вследствие ограниченного его образования в кишках, куда поступает уменьшенное количество глюкуронидов билирубина в составе желчи.
* Снижение количества желчных кислот в кишечном химусе и кале вследствие гипохолии. Уменьшенное поступление желчи в кишечник (гипохолия) вызывает расстройства пищеварения.
* Более весомое значение имеют нарушения межуточного обмена белков, жиров и углеводов, а также дефицит витаминов. Снижается защитная функция печени, страдает свертывающая функция крови. Патогенетические механизмы гипербилирубинемии
Вид желтухи
Причины
Содержание билирубина в плазме
Надпеченочная
Гемолиз эритроцитов
Непрямой билирубин (при высокой конъюгации и относительной недостаточности секреторной активности гепатоцитов появление прямого билирубина до 15%)
Печеночная
Нарушение транспорта в гепатоциты (медикаментозные препараты; недоношенность)Непрямой билирубин
Снижение активности УДФ-глюкуро-нилтрансферазы: а) генетические дефекты (синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера); б) приобретенные дефекты (сердечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность)Непрямой билирубин
Повреждение печеночной паренхимы (острые и хронические гепатиты, действие токсических веществ, циррозы)Прямой билирубин (в зависимости от патогенеза возможно повышение содержания непрямого билирубина)
Нарушение секреции: а) генетические дефекты (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора); б) вторичные расстройства (повреждения, вызванные лекарственными препаратами, рентгеноконтрастными веществами, недоношенность, холестаз беременных, волнообразное течение холестаза)Прямой билирубин
ПодпеченочнаяОкклюзия желчного протокаПрямой билирубин Нарастание непрямого билирубина свидетельствует о значительной альтерации гепатоцитов. При хронической патологии печени повышение непрямого билирубина свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов, которые не в состоянии детоксицировать билирубин, образующийся в результате физиологического гемолиза эритроцитов. При этом имеет существенное значение угнетение секреции прямого билирубина при развитии холестаза.
Энзиматические желтухи
Они обусловлены наследственными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах, что сопровождается снижением синтеза в гепатоцитах ферментов, обеспечивающих утилизацию непрямого билирубина из крови, его конъюгацию и экспрессию прямого билирубина в жёлчные капилляры. Приобретенные энзиматические желтухи развиваются в результате нарушений свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов под влиянием экзогенных (этанол, четыреххлористый углерод, лекарства, инфекции) и эндогенных факторов (антитела, цитотоксические лимфоциты и макрофаги к гепатоцитам и их белкам) Холестатическая желтуха
Холестатическая желтуха возникает вследствие нарушения оттока жёлчи по внутрипечёночным жёлчевыводящим путям. Её основу составляет внутрипечёночный холестаз. Холестатическая желтуха развивается в результате билиарного цирроза, некоторых формах вирусного гепатита, приема медикаментов. От паренхиматозной желтухи отличается менее выраженными расстройствами функций гепатоцитов.
74. Механическая желтуха: причины возникновения, механизмы развития, основные признаки и последствия. Синдром холемии.
Этиология. Причинами механической желтухи являются те факторы, которые препятствуют продвижению желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. К ним следует отнести: * Нарушение иннервации гладкой мускулатуры желчевыводящих путей (парезы, спазмы, дискинезии);
* Нарушение гуморальных механизмов регуляции желчевыделения (усиление желчевыделения при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина);
* Механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих протоков извне или изнутри (опухоли головки поджелудочной железы, сфинктера Одди, камни, рубцы, воспалительно-отечная ткань, гельминты, сгустившаяся желчь - холестаз).
Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою и повышению давления в желчевыводящих путях. Повышенное давление и застой желчи ведут к расширению желчных ходов, разрыву желчных капилляров и ее поступлению прямо или опосредованно через лимфатические сосуды в кровь. Так как печеночная и пузырная желчь содержит конъюгированный билирубин, то его содержание в крови повышается
* Гипербилирубинемия (за счет конъюгированного билирубина). * Желчь и желчные кислоты в крови (холемия и холалемия), * Повышение содержания холестерина (гиперхолестеринемия) и появление ксантом, * Наблюдается желтушное окрашивание билирубинофильных тканей (кожа, слизистые оболочки, интима сосудов) - желтуха, * Растворимый в воде конъюгированный билирубин экскретируется мочой (моча цвета пива) - билирубинурия * В моче обнаруживаются желчные кислоты - (6) холалурия. * Кал обесцвечен - ахолия вследствие нарушения образования стеркобилина.
Наличие в крови желчи и желчных кислот - холемия и холалемия формирует холемический синдром. Он характеризуется * Брадикардией, * Гипотензией, * Астенией (токсическое действие на ЦНС желчных кислот, что проявляется раздражительностью, сонливостью, бессонницей, утомляемостью и т.п.),
* Кожным зудом (желчные кислоты раздражают рецепторы кожи), * Возможен гемолиз эритроцитов, разрушение лейкоцитов и тромбоцитов,
* Геморрагический синдром. * Под влиянием желчных кислот повышается проницаемость мембран, и в месте контакта тканей с ними развивается воспалительный процесс.
Ахолический синдром. Отсутствие желчи или недостаточное её поступление в двенадцатиперстную кишку носит название ахолии или гипохолии. Значение желчи многообразное: она сменяет желудочное - кислое пищеварение на щелочное, т.е. кишечное пищеварение. Желчь активирует и повышает переваривающую силу панкреатических ферментов, эмульгирует жиры, повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника, способствует всасыванию липидов и жирорастворимых витаминов. Она участвует в пристеночном пищеварении, оказывает бактериостатическое действие. Стимуляторами желчеобразования и желчеотделения являются секретин, панкреозимин-холецистокинин, сама желчь, гастрин, глюкагон, соляная кислота, повышение активности блуждающего нерва.
Ахолия возникает вследствие нарушения проходимости желчных путей; поражений паренхимы печени или расстройств регуляции образования или выделения желчи. Ахолический синдром характеризуется нарушением кишечного пищеварения, дисбактериозом. Дефицит желчи в кишечном соке ведет к тому, что до 80% всего жира не переваривается и не всасывается в лимфу, а выводится из организма с калом - стеаторея. Вместе с тем страдает всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), развиваются гиповитаминозы и авитаминозы, нарушается образование протромбина, формируется геморрагический синдром, деминерализация костей, гемералопия.
При ахолии страдает не только расщепление жиров, но углеводов и белков - угнетается ферментативная активность трипсина, амилазы, ослабляется тонус и перистальтика кишок, появляются запоры, сменяемые поносами из-за усиления гнилостных и бродильных процессов и снижения бактерицидных свойств кишечного химуса вследствие отсутствия желчи. Кал обесцвечен и зловонен.
При длительном застое желчи возможно повреждение гепатоцитов, в результате чего к механической желтухе присоединяется паренхиматозная, развивается билиарный цирроз и функциональная недостаточность печени.
75. Методы исследования функции печени. Методы изучения функции печени
Среди методов изучения функции печени назовем экспериментальные и клинико-лабораторные. Экспериментальные методы разработаны в лаборатории И.П. Павлова.
1. Полное удаление печени у собак. Оно производится в три этапа. Первый этап заключается в создании обратной фистулы Экка-Павлова, смысл которой сводится к образованию анастомоза между воротной и нижней полой венами с дополнительной перевязкой нижней полой вены дистальнее соустья. После формирования такого анастомоза кровь нижней полой вены попадает через воротную вену в печень, что ведет к переполнению этого органа кровью (гиперемии) и формированию мощных коллатералей. По ним кровь достигает верхней полой вены через v.thoracica и v.mammaria interna.Второй этап операции проводят после формирования кавакавальных анастомозов - через 4-6 недель. Он заключается в перевязке воротной вены проксимальнее портокавального соустья, в результате чего печень выключается из венозного кровотока. Третий этап состоит в удалении печени. После операции животное остается жизнеспособным в течение 5-8 часов, после чего впадает в гипогликемическую кому, которая заканчивается смертью. Если оперированным собакам вводят глюкозу, то они живут почти двое суток, погибая вследствие недостаточности дыхания и кровообращения. В их крови и моче снижается содержание мочевины, повышается уровень аммиака, растет концентрация аминокислот, увеличивается в крови и снижается в моче содержание мочевой кислоты. В плазме крови уменьшается содержание альбумина, протромбина, фибриногена и повышается уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина.2. Прямая фистула Экка-Павлова - формирование соустья между v.cava inferior и v.porta с последующей перевязкой воротной вены проксимальнее анастомоза. Тогда вся кровь от органов брюшной полости попадает в системный кровоток через нижнюю полую вену, минуя ткани печени. Если животное находится на безбелковом рационе и питается исключительно жирами и углеводами, то каких-либо нарушений в жизнедеятельности не происходит. В условиях белкового питания наблюдается быстрая гибель собак вследствие интоксикации продуктами обмена протеинов (печеночная кома). В крови повышается содержание аммиака, падает уровень мочевины, уменьшается концентрация мочевины в моче.3. Частичное удаление печени. Экстирпация 75% массы печени не вызывает ее функциональной недостаточности. В течение 4-6 последующих недель масса печени полностью восстанавливается, однако в ранние сроки после субтотального удаления в печеночных клетках наблюдаются следующие изменения:
* Уменьшается количество гликогена;
* Снижается утилизация глюкозы;
* Повышается синтез нуклеиновых кислот и белков;
* Снижается активность ряда ферментов гепатоцитов.
4. Перевязка печеночной артерии ведет к быстрой гибели гепатоцитов вследствие остро развивающейся ишемии, некроза и инфицирования печени.5. Перевязка воротной вены печени ведет к быстрой гибели животного вследствие венозной гиперемии органов брюшной полости и резкого нарушения кровообращения.6. Перевязка печеночных вен ведет к быстрой гибели животного вследствие нарушения оттока крови из печени.7. Одномоментная деваскуляризация печени - перевязка всех сосудов, снабжающих этот орган кровью, ведет к гибели животного в течение 1-1,5 суток вследствие поступления в общий кровоток токсических веществ из ишемизированной печени.8. Токсическое повреждение печени. Введение печеночных ядов (четыреххлористого углерода, хлороформа, тринитротолуола, этанола и других) вызывает некроз печени и гибель животных (или человека).9. Метод ангиостомии, по Лондону. Фистула желчного пузыря и перевязка желчевыводящих путей (исследование желчеобразующей и желчевыводящей функции печени, а также моделирование механической желтухи).
10. Метод перфузии изолированной печени.
Вторая группа методов исследования получила наименование клинико-лабораторные методы, куда относят исследование биохимического, иммунологического статуса крови, анализа мочи, кала, дуоденального содержимого, пунктуационная биопсия печени с последующим гистологическим анализом ткани, радиоизотопное сканирование, рентгеновазография, компьютерная томография, лапароскопия, ультразвуковое исследование и другие. 76. Дисхолический синдром. Этиология и патогенез.
Дисхолия - это нарушения физико-химических свойств желчи, вследствие чего она приобретает литогенные свойства, т.е. способность образовывать камни (конкременты) в желчном пузыре и желчных протоках. Результатом этого является развитие желчнокаменной болезни.
Дисхолия и желчные камни возникают вследствие взаимодействия многих факторов, среди которых: а) наследственная предрасположенность; б) нерациональное питание; в) нарушения обмена веществ; г) инфекционно-воспалительные процессы в желчном пузыре и желчных протоках; д) застой желчи (холестаз).
Одним из основных механизмов возникновения литогенной желчи является снижение холато-холестеринового и лецитин-холестеринового индексов (отношения желчных кислот и лецитина к холестерину желчи). Это может быть вызвано уменьшением печеночно-кишечного кругооборота желчных кислот при патологии кишок и изменении их микрофлоры, угнетением синтеза желчных кислот в печени, ускорением их всасывания слизистой оболочкой воспаленного желчного пузыря, уменьшением содержания лецитина и увеличением синтеза холестерина. При уменьшении концентрации желчных кислот и лецитина, обеспечивающих взвешенное состояние холестерина, холестерин выпадает в осадок и дает начало образованию холестериновых камней.
Инфекция, застой желчи также способствуют процессу камнеобразования, так как сопровождаются изменением свойств желчи - сдвигом рН в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпадением их в осадок, коагуляцией белков из распадающихся клеток. Помимо холестериновых, образуются пигментные (при гемолизе эритроцитов), известковые и сложные камни (например, холестериново-пигментно-известковые). Камни обусловливают нарушение желчевыделения и развитие механической желтухи.
ПОЧКИ
77. Общая этиология нефропатий. Причин, которые нарушают функции почек, очень много. По происхождению они классифицируются на первичные [наследственные, врожденные (энзимопатии, тубулопатии, нефропатии, аномалии развития почки)] и вторичные (приобретенные) - инфекционные и неинфекционные [онкологические, посттравматические, иммуноаллергические, сателлитные (сопутствующие)]; и те, и другие - экзогенные и эндогенные. По уровню действия их делят на преренальные, ренальные и постренальные.
I. К основным преренальным причинам относят:
1. Нервно-психические расстройства (стресс, психическая травма, невроз, нарушения иннервации почек),
2.Эндокринопатии (болезнь/синдром Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм, гипо- или гипертиреоидизм, артериальная гипертензия),
3. Нарушения системного кровообращения [расстройство сосудистого тонуса (артериальная гипертензия и гипотензия), венозная гиперемия, изменения массы циркулирующей крови, сердечная недостаточность и другие].
II. К ренальным причинам относят:
1. Прямо повреждающие почки [инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания почек и внепочечного генеза (нефрит, пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит, сепсис, холера, дизентерия и т.п.), травмы, токсины, включая нефротоксины (ртуть, кадмий, уран), опухолевый рост],
2. Нарушения внутрипочечного кровообращения (тромбоз, эмболия, атеросклероз и т.п.),
3. Повреждающие геном и/или программу его реализации в нефроцитах (свободные радикалы, гидроперекиси липидов, вирусы).
III. К постренальным причинам относят:
1. Врожденные и приобретенные аномалии почек (гипоплазия, поликистоз и другие наследственные дефекты),
2. Факторы, нарушающие отток мочи [конкременты в мочевыводящих путях, воспаление мочеточников, мочевого пузыря, уретры, опухоли мочевыводящих путей или соседних органов (например, простаты), перегиб мочеточника и т.п.].
Итак, нефропатии формируются при нарушениях (1) клубочковой фильтрации, (2) реабсорбции и (3) секреции.
78. Нарушение функций клубочкового аппарата почек. Снижение клубочковой фильтрации: причины возникновения, последствия. Нарушения клубочковой фильтрации проявляются качественными (клубочковая протеинурия) и количественными (гипофильтрация и гиперфильтрация) изменениями. Они выражаются либо в увеличении, либо в снижении СКФ. Возможны почечные и внепочечные механизмы нарушения фильтрации. Они могут быть связаны:
* С увеличением объема фильтрации (гиперфильтрация);
* С уменьшением объема фильтрации, (гипофильтрация);
* С повышением проницаемости фильтрующей мембраны;
* С нарушением экскреторной функции мембран клубочков.
I. Гипофильтрация, или уменьшение объема фильтрации, может быть результатом функционально-перфузионных и структурно-динамических нарушений. Адекватная перфузия почек возможна в условиях достаточного количества притекающей крови и ее распределения. В норме примерно 90 % притекающей крови проходит через корковый слой и 10 % - через мозговой. Изменения соотношений в распределении кровотока также приводят к гипофильтрации, которая наблюдается в следующих случаях:
* Снижение гидростатического давления в капиллярах клубочка ниже 52 мм рт.ст. и ограничение почечного кровотока, что наблюдается:
(а) при падении системного кровяного давления во время шока, коллапса, сердечной недостаточности, гиповолемии;
(б) при снижении интенсивности кортикального кровотока (спазм приносящих артериол - гипертензия, высокие дозы адреналина и действие других гормонов и биологически активных веществ - вазопрессина, ангиотензина-II, болевой синдром, сужение почечной артерии, коарктация аорты, артериолосклероз, ишемия и некроз почки и т.п.).
* Повышение онкотического давления выше 25 мм рт.ст., что наблюдается при гемоконцентрациях (обезвоживание, трансфузия и переливание содержащих белок кровезаменителей, гиперпротеинемия);
* Увеличение внутрипочечного давления (выше 15 мм рт.ст., что встречается при замедлении реабсорбции первичной мочи в канальцах, закупорке просвета канальцев цилиндрами, формировании препятствий выведения конечной мочи);
* Уменьшение МДН ниже 50-30 % (гломерулонефриты, сахарный диабет, амилоидоз пиелонефрит, нефросклероз); * Уменьшение общей фильтрационной поверхности ниже 1,5 м2;
* Изменение качественного состояния фильтрующей мембраны:
o Утолщение ("удвоение") ГБМ, o Уменьшение площади числа и диаметра пор ГБМ,
o Изменение в белковом, липидном или полисахаридном компонентах ГБМ, эндотелия и эпителия висцерального листка капсулы (воспаление, дистрофии, некрозы и т.п.),
o Нарушение трофики ГБМ.
79. Нарушение функций клубочкового аппарата почек. Увеличение клубочковой фильтрации: причины возникновения, последствия. Гиперфильтрация, или увеличение объема фильтрации, встречается в следующих случаях:
1) Повышение артериального и гидростатического давления в системном кровотоке, что ведет к увеличению перфузии неповрежденной почечной паренхимы. При повреждении нефронов гиперфильтрация в неповрежденных клубочках является закономерной компенсаторной реакцией, что наблюдается, например, при хронической почечной недостаточности. Длительная гиперфильтрация приводит к развитию гиперфильтрационной нефропатии, 2) Снижение тонуса приносящей артерии (лихорадка в стадии подъема температуры, прием избыточного количества натрия, действие кининов, простаноидов A и E и т.п.), 3) Повышение тонуса выносящей артерии (посттрансфузионные осложнения, симпатомиметические влияния в стадии становления эссенциальной гипертензии, действие небольших доз катехоламинов, ПГ, ангиотензина, вазопрессина),
4) Снижение онкотического давления крови на фоне гипоальбуминемии при условии достаточного количества МДН. Образование клубочкового фильтрата облегчается за счет имеющейся гипоонкии, связанной с основным процессом (начальная стадия нефротического синдрома),
5) Повышение проницаемости ГБМ под влиянием кининов, гистамина, гидролитических ферментов.
Функциональная компенсация при односторонней нефрэктомии происходит достаточно быстро (от нескольких минут до нескольких часов) благодаря секреции кининов и ПГ. Она проявляется в значительном повышении клубочковой ультрафильтрации за счет выраженной дилатации афферентных и, в меньшей степени, эфферентных сосудов в оставшейся почке.
80. Нарушение функций клубочкового аппарата почек. Повышение проницаемости фильтрующей мембраны (протеинурия, гематурия). Причины, значение для оценки функции почек.
Повышения проницаемости ГБМ. Признаками повышения проницаемости ГБМ являются протеинурия и гематурия.
Протеинурия - это кардинальный признак повышения проницаемости ГБМ, который проявляется выделением с мочой белков плазмы сверх физиологического количества, т.е. более 50 мг/сутки, и появления в моче белковых фракций с молекулярной массой более 70000 D. Механизм протеинурии, связанный с повышением проницаемости ГБМ, зависит от гиперфильтрации вследствие увеличения диаметра пор, а также от ее физико-химических изменений, которые облегчают диффузию. Повышение проницаемости ГБМ и последующая клубочковая протеинурия могут наблюдаться и при физиологических условиях, в связи с чем такую протеинурию называют функциональной (встречается в 1 % случаев): 1) при психо-эмоциональном напряжении, сопровождающемся выбросом в кровь катехоламинов - адреналина и норадреналина;
2) ортостатическая протеинурия (длительное пребывание в положении стоя);
3) маршевая протеинурия (длительная и/или тяжелая физическая нагрузка);
4) алиментарная протеинурия (обильный прием богатой белком пищи);
5) дегидратационная протеинурия (при потере большого количества воды);
6) выраженный лордоз;
7) юношеская идиопатическая протеинурия.
Патологическая протеинурия бывает почечного и внепочечного генеза. В зависимости от белкового состава мочи выделяют селективную и неселективную протеинурию. Она встречается при заболеваниях почек (потому и называется органической протеинурией) и характеризуется двумя основными признаками:
1. Стойким характером и выраженной интенсивностью - более 3,5 г/л);
2. Наличием в моче фракций плазменных белков с высокой молекулярной массой - от 70000 D и выше.
Промежуточное положение занимает протеинурия при следующих патологических состояниях:
* диспротеинемии, парапротеинемии, гемоглобинемии,
* желтухи,
* лекарственная протеинурия,
* лихорадка,
* недостаточность кровообращения,
* недостаточность пищеварения,
* ожоги,
* переохлаждение,
* стресс,
* тиреотоксикоз.
Клубочковая протеинурия (более 250 мг/сутки) характерна для многих заболеваний почек - гломерулонефрит (первичный и вторичный при системных заболеваниях), амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, тромбоз почечных сосудов, гипертоническая болезнь, атеросклеротический нефросклероз, застойная почка. Клубочковая протеинурия, как правило, является неселективной. При умеренном повышении проницаемости ГБМ в мочу попадают плазменные белки с молекулярной массой (ММ), не превышающей 85000 D - альбумин, трансферрин, церулоплазмин, серомукоид, α1- и α2-глобулины. Глубокие поражения клубочков сопровождаются потерей с мочой α2-макроглобулина, β-липопротеидов, γ-глобулинов. Неселективная протеинурия характерна также для коллагенозов, сахарного диабета, системных васкулитов.
Преренальная протеинурия (протеинурия "переполнения") наблюдается при патологических процессах, сопровождающихся увеличением содержания белка в крови (миоглобина при краш-синдроме, гемоглобина при гемолизе, синдроме размозжения - рабдомиолизе, анафилаксии и другие). Она появляется также при качественных и количественных сдвигах в белковых фракциях, появлением патологических белков (например, белка Бенс-Джонса при миеломной болезни, парапротеинемиях, повышенном образовании легких цепей иммуноглобулинов при аллергических реакциях, лизоцима при лейкозах и т.д.). Белки фильтруются в клубочках в количествах, превышающих способность канальцев их полностью реабсорбировать.
При сердечной недостаточности возможны проявления застойной протеинурии, генез которой связан с замедлением почечного кровотока и гипоксией паренхимы почки. Застойная протеинурия носит транзиторный характер. При длительном нарушении почечной перфузии ГБМ и канальцевый эпителий повреждаются, фильтрация белка в клубочках увеличивается, а реабсорбция его в канальцах снижается. Уровень белка в моче при застойной протеинурии, как правило, не превышает 1,0-3,0 г/сутки. В тяжелых случаях может достигать 10-30 г/сутки. Множественные трансфузии плазмы больным с коагулопатиями также сопровождаются преходящей протеинурией до 5-7 г/сутки. Введение альбумина больным с нефротическим синдромом может усилить протеинурию.
С целью определения индекса гломерулярной селективности определяют клиренсы трансферрина, α2-макроглобулина, иммуноглобулина класса G и другие. Прогностически более благоприятной считается селективная протеинурия.
С помощью высокочувствительных методов появилась возможность выявлять микроальбуминурию (30-250 мг/сутки), которая является первым симптомом нефропатии, отторжения почечного трансплантата и обусловлена гиперперфузией почек.
Тубулярная протеинурия может быть проявлением поражения почечных канальцев любой этиологии, особенно в связи с пиелонефритом. Фильтрующийся в неповрежденных клубочках белок в канальцах не реабсорбируется, и в этом случае имеет место селективная протеинурия. Для нее характерна экскреция белков с низкой ММ не выше 70000 D (в основном альбумины). Селективность протеинурии зависит от состояния механизмов, участвующих в реабсорбции отдельных белков, так как этот процесс в большой степени носит не избирательный, а конкурентный характер. При ненарушенной проницаемости почечных клубочков протеинурия обычно не превышает 1 г/сутки, причем элиминируются в основном белки с малой ММ - α2- и β-микроглобулины. Для начальной стадии амилоидоза характерна селективная протеинурия, а по мере его утяжеления - неселективная. Постренальная внепочечная протеинурия является неотъемлемым признаком воспаления мочевыводящих путей. Она обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата, образующегося при воспалительном процессе.
Патогенетическое значение нарушений клубочковой фильтрации. Усиление перфузии и фильтрации являются главными механизмами компенсации почек при снижении их функциональных возможностей. Состав фильтруемой жидкости, содержание в ней белка определяются состоянием главным образом ГБМ. Длительные нарушения фильтрации являются основой повреждения почки и развития нефропатии. При снижении фильтрации прогрессирует азотемия, завершающаяся, в конечном счете, уремией.
Гематурия - это наличие эритроцитов в конечной моче вследствие нарушения проницаемости ГБМ (в норме возможно выделение до 2 млн. эритроцитов/сутки или до двух клеток в поле зрения при микроскопии мочевого осадка с объективом × 45). Почечная клубочковая гематурия характеризуется присутствием в моче выщелоченных эритроцитов, или их теней. Подобное встречается при очаговом остром и хроническом гломерулонефрите. Возможна и внепочечная гематурия, и тогда в моче появляются свежие эритроциты. Подобное встречается при травмах и воспалительных процессах мочевыводящих путей, камнях почек и т.п. В зависимости от интенсивности экскреции эритроцитов различают микрогематурию (при которой макроскопически цвет мочи не меняется, а микроскопически в мочевом осадке находят более трех эритроцитов в поле зрения, чаще 50-100) и макрогематурию (моча приобретает цвет "мясных помоев").
Для выявления причины макрогематурии применяют так называемую "трехстаканную пробу", а при микрогематурии в мочевом осадке определяют наличие свежих или выщелоченных эритроцитов.
Лейкоцитурия - это присутствие в моче лейкоцитов. В норме в осадке мочи обнаруживается не более 1-3 лейкоцитарных клеток в поле зрения при микроскопии мочевого осадка с объективом × 45, что соответствует 4 млн. белых кровяных клеток, выделяемых с мочой за сутки. Наличие большего количества лейкоцитов в моче свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях.
Иногда лейкоцитов в моче бывает очень много - моча становится мутной с примесью гнойных телец. В таких случаях говорят о пиурии.
81. Нарушение функций клубочкового аппарата почек. Расстройства экскреторной функции клубочков: причины развития, показатели.
Нарушение экскреторной функции клубочков Расстройство экскреции проявляется тремя основными показателями:
1. Азотемией (или гиперазотемией);
2. Ретенцией органических и неорганических кислот;
3. Нарушением выведения ионов.
1. Нарушение экскреции продуктов азотистого метаболизма ведет к азотемии, которая характеризуется повышением в крови уровня остаточного азота, главным образом, мочевины и креатинина. (В ряде случаев обращают внимание на азот мочевой кислоты, а также индикана, фенола, скатола - продуктов гниения в кишечнике). В меньшей степени азотемия формируется за счет аминокислот (нормальное содержание остаточного азота в плазме 18-36, при выраженной азотемии может приближаться к 143-360 ммоль/л). Тем не менее, в настоящее время реальным критерием азотемии является содержание в крови креатинина (выше 100-150 мкмоль/л) и мочевины (выше 8,5 ммоль/л).
2. Вторым показателем, по которому оценивается уровень клубочковой фильтрации, является задержка выведения из организма через ГБМ фосфатов, сульфатов и органических кислот, что ведет к гиперфосфатемии и гиперсульфатемии. Анионы указанных кислот внеклеточной жидкости вытесняют бикарбонаты, уменьшая щелочные резервы крови и способствуя развитию ренального азотемического ацидоза.
3. Третьим показателем нарушения клубочковой экскреции является ограничение выведения ионов (натрия, калия, кальция, магния, хлора) и перераспределения этих ионов между внеклеточным и внутриклеточным секторами организма. Это ведет к повышению содержания [K+] и [Mg2+] во внеклеточной жидкости, в том числе в крови (гиперкалиемии и гипермагниемии) и снижению содержания [Na+] во внутриклеточных пространствах и крови (гипонатриемия, сопровождаемая гипохлоремией), а также к сопутствующим изменениям объемного гомеостаза - увеличению содержания воды во внеклеточном и внутриклеточном пространствах и развитию отеков.
82. Нарушение функции канальцев: тубулярный синдром. Причины и механизмы развития, последствия.
Нарушение функций канальцевого аппарата может носить тотальный (или общий) и парциальный (или избирательный) характер и носит название тубулярной недостаточности, или тубулярного синдрома. По происхождению тубулярная недостаточность может быть приобретенной и наследственной. Наследственная тубулярная недостаточность может быть связана с дефектом ферментных систем, ответственных за реабсорбцию или секрецию определенных веществ. Причинами приобретенной тубулярной недостаточности могут быть:
* перенапряжение процессов реабсорбции определенных веществ вследствие их избытка в первичной моче;
* угнетение ферментных систем, обеспечивающих реабсорбцию различных веществ в канальцах (лекарственные препараты, токсические вещества и т.п.);
* расстройство гормональной регуляции ферментных процессов;
* структурные изменения в канальцах нефронов (воспаление, нарушения кровообращения, инфекционно-токсические и метаболические влияния).
83. Нарушение функции канальцев. Нарушения реабсорбции натрия и воды.
Транспорт неорганических веществ. Вода. В проксимальных канальцах реабсорбируется примерно 2/3 воды. Ее транспорт через стенку проксимальных канальцев обусловлен гидростатическим, осмотическим, онкотическим градиентами и представляет собой пассивный процесс. Реабсорбция воды в дистальных канальцах и собирательных трубках происходит под действием антидиуретического гормона.
Натрий и хлор. Осмолярность плазмы крови и ультрафильтрата, в первую очередь, определяется двумя основными ионами - натрием и хлором. В суточной моче содержание натрия колеблется от 40 до 220 ммоль/л, а хлора - от 100 до 250 ммоль/л. Широкий диапазон колебаний уровня натрия и хлора в моче в течение суток свидетельствует о хорошей концентрационной функции почек.
В проксимальном отделе канальцев реабсорбируется до 80-90% профильтровавшегося натрия. Он поступает в клетки канальцевого эпителия пассивно по градиенту концентрации. В клетке у базальной мембраны натрий связывается с ферментом-переносчиком (Na+/К+-АТФ-аза, зависимая от Mg2+), который транспортирует его в околоканальцевую жидкость, где концентрация натрия выше. Таким образом, активный транспорт натрия из клеток канальцевого эпителия осуществляется против градиента концентрации с затратой энергии и потреблением кислорода. В интерстициальной жидкости освободившийся от натрия переносчик соединяется с ионом калия и транспортирует его против градиента концентрации в клетку канальцевого эпителия, где происходит высвобождение [К+] и взаимодействие с очередным ионом натрия. Натрий-калиевый насос обеспечивает поддержание высокой концентрации внеклеточного натрия и внутриклеточного калия.
В концевых отделах дистальных канальцев и начальных отделах собирательных трубок реабсорбируется лишь 10 % профильтровавшегося натрия. Транспорт натрия в этой зоне осуществляется в условиях очень высокой его концентрации в межклеточной жидкости и регулируется альдостероном. Альдостерон, поступая в клетку, связывается со стереоспецифическим для него белком, переносится в ядро и взаимодействует со специфичными участками ядерного хроматина. В конечном итоге в рибосомах синтезируется новый белок с ММ 12000 D, который является компонентом натриевых каналов и обеспечивает вход натрия через апикальную мембрану в нефроциты дистальных канальцев.
Детальное изучение механизма действия альдостерона позволило объяснить причину латентного периода и сущность влияния диуретиков - антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон): они угнетают взаимодействие альдостерона с рецепторными белками в цитоплазме ядра.
Транспорт ионов хлора происходит пассивно, в большей степени, вслед за натрием. Хлор в проксимальных канальцах проникает через межклеточные пространства. В восходящем отделе петли Генле хлор реабсорбируется вместе с натрием и калием при участии белковой транспортной системы, которая одномоментно перемещает в клетку по одному иону натрия, калия и двух ионов хлора. Этот транспортный белок блокируется такими препаратами, как фуросемид, буметанид, этакриновая кислота.
Наиболее часто встречаются нарушения реабсорбции натрия. Известно, что за сутки реабсорбируется около 550-600 г натрия, а в конечную мочу уходит около 3,5-6 г. Нарушения реабсорбции натрия проявляются усиленным или ослабленным обратным его всасыванием. Усиление реабсорбции натрия встречается 1) при гиперальдостеронизме,
2) в олигурической и анурической стадиях острой почечной недостаточности вследствие пассивной диффузии [Na+] в проксимальной части канальцев.
Чаще встречается ограничение всасывания натрия вследствие:
1) дефицита альдостерона (теряется натрий и вслед за ним вода, остается калий и ион водорода, что ведет к гипонатриемии, полиурии, гипокалиемии, натрийурии, гипостенурии и дегидратации тканей);
2) снижения чувствительности канальцев нефрона к альдостерону, что ведет к аналогичным последствиям;
3) снижения реабсорбции натрия и воды при канальцевом ацидогенезе и аммониогенезе (нарушается обмен секретируемых в мочу ионов водорода и аммония на натрий и реабсорбция его в канальцах нефрона);
4) действия ингибиторов метаболизма на реабсорбцию натрия (уабаин, действующий на натрий зависимую АТФ-азу, ртутные диуретики, диамокс);
5) денервации почки или введении адреноблокаторов;
6) повышения содержания в первичной моче осмотически активных веществ (глюкоза, мочевина и другие), которые удерживают воду в просвете канальцев и ограничивают ее реабсорбцию (осмотический диурез);
7) воспалительно-некротических, атрофически-дистрофических изменений эпителия канальцев и окружающей соединительной ткани, нарушающих обратное всасывание натрия (и воды).
84. Нарушение функции канальцев. Нарушение реабсорбции белков и аминокислот.
Аминокислоты. В ультрафильтрате содержание аминокислот идентично их концентрации в плазме крови 2,5-3,5 ммоль/л. 99 % профильтровавшихся аминокислот реабсорбируется в проксимальных канальцах с участием переносчиков. Существует определенная специфичность транспортных систем для основных (цистин, лизин, аргинин, орнитин), кислых (глутаминовая, аспарагиновая), нейтральных (валин, лейцин, изолейцин и др.) аминокислот, иминокислот (пролин, оксипролин), глицина и β-аминокислот (β-аланин, β-аминоизомасляная кислота). В моче здорового человека аминокислоты содержатся в следовых количествах.
Аминоацидурия развивается при повышении концентрации одной или нескольких аминокислот в плазме крови и, соответственно, в ультрафильтрате при поступлении в организм избытка этих аминокислот или нарушении их метаболизма. Аминокислоты начинают выделяться с мочой после полной загрузки системы переносчиков каждой аминокислоты. Поэтому аминоацидурия может проявляться экскрецией отдельных аминокислот. Нарушения транспорта аминокислот в почечных канальцах могут быть связаны с приобретенными или врожденными (цистинурия, глицинурия, иминоглицинурия, глюкоглицинурия и др.) дефектами транспортных систем. В этом случае потеря аминокислоты с мочой происходит и при нормальной концентрации ее в плазме крови.
При повреждении канальцевого эпителия люминальная мембрана становится проницаемой для аминокислот, и они могут попадать в первичную мочу из внеклеточной жидкости и цитоплазмы. Этот отток аминокислот в просвет канальца в определенной степени снижает эффективность реабсорбции аминокислот и обусловливает гипераминоацидурию.
Белок
В норме через почечный фильтр проникают низкомолекулярные белки, полипептиды, олигопептиды. Профильтровавшийся белок практически весь реабсорбируется в проксимальных канальцах путем пиноцитоза или в виде аминокислот и полипептидов после их расщепления протеазами щеточной каймы. Пиноцитозный пузырек в клетке почечного эпителия подвергается гидролизу под действием лизосомальных ферментов. Образующиеся при этом аминокислоты транспортируются в околоканальцевое пространство и всасываются в кровь. Низкомолекулярные белки, представляющие собой в основном ферменты и гормоны, свободно фильтруются и при нарушении канальцевой реабсорбции выделяются с мочой. Реабсорбция этих белков обеспечивает поддержание белкового спектра крови на оптимальном уровне. В клетках канальцев имеются специфические механизмы для раздельной реабсорбции различных белков (альбумина, гемоглобина и др.). В течение суток с мочой выделяется до 50 мг белка.
Почки благодаря своей метаболической функции играют существенную роль в поддержании организменного гомеостаза. В ультрафильтрат поступают биологически активные вещества белковой природы. В просвете проксимальных канальцев расщепляются брадикинин, ангиотензин-I-II. Вазопрессин, окситоцин, паратгормон инсулин, СТГ, пролактин, кальцитонин и другие расщепляются только в клетках эпителия почечных канальцев, что, вероятно, связано с наличием в их молекуле дисульфидных мостиков. В почках происходит деградация дигестивных пептидов (гастрин, секретин, холецистокинин, гастрин-ингибирующий полипептид, панкреатический полипептид, соматостатин). Значение функции почки по инактивации этих веществ заключается в повторном использовании аминокислот для синтеза и в постоянном освобождении от них крови, что обеспечивает тонкую регуляцию процессов в организме.
Гидролиз большинства пептидов происходит преимущественно в проксимальных канальцах. На щеточной кайме клеток почечного эпителия фиксированы ферменты, обладающие высокой γ-глутаминтранспептидазной, аминопептидазной, карбоксипептидазной активностью. Гидролиз линейных олигопептидов осуществляется этими пептидазами, после чего происходит реабсорбция и частичная экскреция образовавшихся фрагментов. Пептиды, имеющие более сложное строение, поступают в клетки почечного эпителия путем пиноцитоза и расщепляются лизосомальными ферментами. Интенсивность катаболизма белков в почке обратно пропорциональна их молекулярной массе и прямо пропорциональна скорости клубочковой фильтрации.
В щеточной кайме проксимальных канальцев функционирует особый механизм реабсорбции ди- и трипептидов, качественно отличающийся от всасывания аминокислот и глюкозы. Транспорт олигопептидов и ионов [Н+] через мембрану клеток почечного эпителия осуществляется специальным переносчиком по градиенту концентрации. Этот механизм обеспечивает задержку в организме малых пептидов и секрецию ионов [Н+]. Сходство с дипептидами по физико-химическим свойствам имеют аминоцефалоспорины, потому они реабсорбируются в почках с участием транспортных систем пептидов.
Появление умеренной протеинурии наблюдается при ряде физиологических состояний (охлаждение, эмоциональное напряжение, гиперкатехоламинемия, физическая нагрузка - "маршевая протеинурия", ортостатическая протеинурия). Протеинурия без патологических изменений в почках может развиваться при феохромоцитоме, гипертоническом кризе, застойной сердечной недостаточности, псориазе, лихорадке различного генеза. Отмечено, что у людей, особенно молодого возраста, с резко выраженным лордозом может наблюдаться транзиторная протеинурия, проявляющаяся при длительном стоянии.
Нарушения свойств ГБМ (повреждение крупномолекулярного белкового слоя ГБМ, снижение отрицательного заряда сиалогликопротеинов мембраны, изменение формы и размера пор мембраны) обусловливают развитие протеинурии.
Снижение метаболической функции почек при почечной недостаточности может сопровождаться гипергастринемией, гиперпаратиреоидизмом и т.п. По этой причине у больных, страдающих сахарным диабетом, осложненным диабетическим гломерулосклерозом, снижается потребность в инсулине. У больных с уремией резко изменяется гормональный фон, что проявляется клиническими симптомами, обусловленными повышенной активностью тех или иных гормонов и биологически активных веществ.
85. Нарушение функции канальцев. Нарушения реабсорбции глюкозы, фосфатов и кальция.
Калий.
Почки обеспечивают поддержание калиевого гомеостаза. В сутки в первичную мочу поступает 700-800 ммоль калия, который активно реабсорбируется клетками проксимальных и дистальных канальцев. Канальцевый транспорт калия связан с движением натрия и секрецией ионов водорода. Только 10 % профильтровавшегося калия экскретируется почками.
В проксимальном отделе канальцев и петле Генле до 95 % профильтровавшегося калия реабсорбируется. Калий секретируется клетками дистальных канальцев и собирательных трубок. Причем в дистальных канальцах в одних и тех же клетках одномоментно функционируют два разнонаправленных процесса: реабсорбция и секреция калия. Эти системы обеспечивают максимальное извлечение калия из мочи при его дефиците в крови, а при избытке - выведение калия.
Секреция калия в просвет канальцев происходит пассивно по градиенту концентрации и зависит от проницаемости апикальной мембраны для калия и величины электрического потенциала. Альдостерон повышает проницаемость мембраны для калия и таким образом увеличивает его секрецию. Опосредованно альдостерон влияет на секрецию калия путем активации натрий-калиевого насоса базальной мембраны, благодаря чему концентрация внутриклеточного калия повышается.
Значение секреторного механизма в обеспечении калиевого гомеостаза велико. Так, при избыточном поступлении калия в организм реабсорбция его не снижается, а секреция в дистальных канальцах усиливается. В условиях гипофильтрации количество экскретируемого калия с мочой значительно превышает число профильтровавшихся молекул калия.
Сдвиги кислотно-основного равновесия существенным образом влияют на секрецию калия. При алкалозе секреция калия происходит интенсивнее. Поэтому при алкалозе гипокалиемия развивается раньше, чем при ацидозе. Это необходимо учитывать при ведении больного, находящегося в состоянии алкалоза.
Кальций. Почки обеспечивают поддержание кальциевого гомеостаза путем его реабсорбции по ходу канальцев и собирательных трубок. В течение суток с мочой экскретируется от 100 до 300 мг кальция, что составляет примерно 1 % профильтровавшегося кальция. Секреции кальция в почке не происходит. Кальций поступает в первичную мочу в ионизированном виде и в составе низкомолекулярных соединений. Реабсорбция его осуществляется пассивно по градиенту концентрации, так как содержание его в клетках канальцевого эпителия в 1000-10000 раз меньше. Из клетки через базальную мембрану кальций транспортируется активно с помощью Са2+-АТФ-азы и натрий-кальциевого насоса.
Транспорт кальция регулируется паратгормоном, который суммарно повышает реабсорбцию кальция в канальцах, хотя в разных отделах канальцев он действует по-разному: в проксимальных канальцах уменьшает реабсорбцию, в дистальных канальцах и собирательных трубках оказывает стимулирующее влияние.
Тирокальцитонин повышает экскрецию почками кальция, фосфора и натрия, и его действие опосредуется через рецепторы, локализующиеся в основном в восходящей части петли Генле и дистальных канальцах. В проксимальных канальцах реабсорбцию кальция стимулирует активная форма витамина D3. При нефротическом синдроме снижение образования витамина D3 в почках сопровождается стойкой гиперкальциурией и, соответственно, гипокальциемией, клинически проявляющейся остеопорозом и судорогами, а у детей даже тетанией.
В меньшей степени на кальциевый гомеостаз влияет соматотропный гормон (СТГ), который усиливает кальциурез. В канальцах СТГ ингибирует реабсорбцию кальция, а также оказывает опосредованное действие, связанное с хроническим увеличением объема внеклеточной жидкости.
Магний. В сутки с мочой выводится 3-5 ммоль/л магния. Процесс реабсорбции магния активный. В проксимальном отделе канальцев реабсорбируется до 60 % профильтровавшегося магния. Экскреция магния возрастает при гипермагниемии, причем это сопровождается гиперкальциурией. Гипермагниемия устраняется достаточно быстро, если клубочковая фильтрация не нарушена. При резком ограничении фильтрации гипермагниемия носит стойкий характер.
Магниевый гомеостаз регулируется несколькими механизмами. Тирокальцитонин и вазопрессин стимулируют экскрецию магния. Скорость выведения магния также нарастает при быстро развивающейся гипергидратации. Паратгормон уменьшает магнийурию. Экскреция кальция и магния повышается при гиперкальциемии. Однако у ряда больных с гиперпаратиреоидизмом наблюдается гипомагниемия, связанная, вероятнее всего, с выраженным действием на почку гиперкальциемии, а не паратгормона.
Фосфор. В норме содержание фосфатов крови составляет 1,14 ммоль/л. В плазме крови 80 % фосфатов циркулирует в виде свободных ионов и 20 % - в соединении с белками. Неорганические фосфаты фильтруются в клубочках и реабсорбируются в виде двухосновного фосфата. Наиболее интенсивно реабсорбируется фосфат в проксимальных канальцах (60-70 %), в петле Генле - 5-10 %, в дистальных канальцах и собирательных трубках - 10-25 %. Выделение фосфатов с мочой равно 13-42 ммоль/сутки (400-800 мг). Реабсорбция фосфатов в проксимальных канальцах осуществляется при участии витамина D3 и СТГ.
Основную регуляцию транспорта фосфатов обеспечивает паратгормон, который в физиологических условиях угнетает их реабсорбцию в проксимальных канальцах. Тирокальцитонин также способствует экскреции фосфатов. Выведение фосфатов с мочой усиливается приемом пищи, богатой фосфатами, ацидозом и гипокалиемией.
При поражении проксимальных канальцев компенсаторно включается транспортная система дистального канальца. Это может предотвратить фосфатурию и, соответственно, гипофосфатемию. У больных с гипопаратиреозом реабсорбция фосфатов возрастает и развивается гиперфосфатемия. Напротив, у больных с гиперпаратиреозом экскреция фосфатов может повышаться на 10-30 %, что приводит к гипофосфатемии. Увеличение объема внеклеточной жидкости сопровождается снижением реабсорбции фосфатов.
Фосфатурия характерна для ацидоза в связи с мобилизацией кальция и фосфатов из костей и уменьшением реабсорбции фосфатов в канальцах. Метаболический алкалоз также сопровождается фосфатурией. Механизм этого процесса обусловлен снижением уровня ионизированного кальция при защелачивании крови и увеличением объема внеклеточной жидкости,
У больных с декомпенсированным сахарным диабетом и высокой гликемией реабсорбция бикарбонатов снижена, что ведет к гипофосфатемии. Усиливают фосфатурию осмотические диуретики (мочевина, маннитол) и ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), точкой приложения которых являются проксимальные канальцы.
Глюкоза. В физиологических условиях в суточной моче содержится 0,06-0,83 ммоль/л глюкозы. Всего в течение суток фильтруется 1000 ммоль глюкозы. Следовательно, практически вся глюкоза, поступающая в ультрафильтрат, реабсорбируется. Транспорт глюкозы осуществляется с участием переносчиков (глют-2) с затратой энергии и потреблением кислорода. На щеточной кайме люминальной мембраны образуется временное соединение переносчика с глюкозой и [Na+]. По мере удаления от клубочка свойства переносчика меняются, и для обеспечения адекватной транспортной силы переносчик связывает одну молекулу глюкозы и два иона натрия.
Экскреция глюкозы с мочой начинается в том случае, если ее концентрация в плазме превышает реабсорбционную способность клеток почечных канальцев. Уровень глюкозы крови, при котором она появляется в моче, близок к 9,0-10,0 ммоль/л. Максимальное количество реабсорбируемой глюкозы при полной загрузке всех переносчиков (Glut-ов) у мужчин равен 375±80 мг/мин, у женщин - 303±55 мг/мин. Максимальная реабсорбция глюкозы из канальцевой жидкости в кровь зависит от числа (Glut-ов) и скорости их оборота в мембране. В клинике определение реабсорбции глюкозы является важным показателем функционального состояния клеток проксимальных канальцев.
Повышение реабсорбции глюкозы наблюдается при акромегалии, после введения тироксина. При болезни Аддисона, сывороточной болезни, увеличении концентрации в фильтрате l-лизина и l-аланина транспорт глюкозы в почечных канальцах снижается.
86. Нарушения канальцевой секреции.
Нарушения транспортной функции канальцев можно разделить на первичные и вторичные.
Первичные нарушения функции канальцев связаны с изолированными (почечная глюкозурия, цистинурия, иминоглицинурия, почечная фосфатурия, изолированная гипоурикемия и др.) и множественными дефектами транспортных ферментативных систем (синдром Фанкони, болезнь Хартнупа, синдром Барттера, синдром Лоу и др.).
Одним из вариантов нарушений транспортной функции канальцев является дефект аминокислотных транспортных систем, при этом возможно конкурентное вытеснение и повышенная чувствительность соответствующих аминокислот к другим переносчикам. Поэтому дефект транспортной системы одной аминокислоты клинически проявляется дефицитом другой аминокислоты. Например, при выпадении транспортных систем основных аминокислот (цистин, лизин, аргинин, орнитин) в результате конкурентного взаимодействия развивается цистинурия. При высокой концентрации цистина в моче создаются условия для образования цистиновых конкрементов в мочевыводящих путях. Такая форма аминоацидурии встречается в клинике наиболее часто. Наряду с цистином в определенной степени повышается экскреция лизина, аргинина, орнитина. Для болезни Хартнупа (аутосомно-рецессивный путь наследования) характерно одновременное нарушение транспорта 14 аминокислот (триптофан, аланин, гистидин, изолейцин, лейцин, треонин, валин, глутамин, аспарагин, тирозин, глицин, цитруллин, серин, фенилаланин) в проксимальных канальцах и тонкой кишке. Потери аминокислот с мочой и недостаточное их всасывание приводят к расстройствам белкового обмена и гипотрофии. Пониженное всасывание триптофана сопровождается ограничением синтеза никотинамида и развитием пеллагры. Изменение аминокислотного спектра крови часто сочетается с гипоурикемией. Назначение никотинамида и диеты с высоким содержанием белка, как правило, компенсирует нарушение всасывания аминокислот и их потери с мочой.
У пациентов с синдромом Барттера (аутосомно-рецессивный путь наследования) ферментативный дефект в восходящем отделе петли Генле проявляется нарушением реабсорбции калия и хлора. Характерны гипокалиемия, гипохлоремия (в результате избыточного их выведения) и метаболический алкалоз. Гипокалиемия оказывает стимулирующее действие на синтез ПГ Е2 и I2, которые повышают секрецию ренина и тем самым активируют систему ренин-ангиотензин-альдостерон. Ангиотензин стимулирует почечную калликреин-кининовую систему, а альдостерон способствует увеличению выведения калия с мочой. Однако, несмотря па повышение продукции ренина, ангиотензина и альдостерона, величина системного артериального давления поддерживается на нормальном уровне за счет вазодилататорного эффекта ПГ Е2 и кининов.
Имеется ряд заболеваний, связанных с комбинированными нарушениями канальцевой реабсорбции в проксимальных и дистальных канальцах. Наиболее хорошо изучены синдромы Фанкони и Лоу.
При синдроме Фанкони имеется генерализованный дефект транспортных систем, проявляющийся аминоацидурией, глюкозурией, фосфатурией и, соответственно, полиурией. Эти нарушения определяют развитие метаболического ацидоза. Экскреция натрия, калия, магния при этом остается нормальной. Синдром Фанкони может протекать как самостоятельное заболевание (аутосомно-рецессивный путь наследования), а также быть симптомом таких заболеваний, как миеломная болезнь, болезнь Вильсона, тубулоинтерстициальный нефрит. У пациентов с генетически обусловленной формой заболевания анатомическим субстратом является S-образная деформация начальной части проксимальных канальцев и атрофия клеток канальцевого эпителия в этой зоне. Клинически проявляется рахитом, остеомаляцией, карликовостью.
Синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром) также представляет собой форму синдрома Фанкони, наследуемую рецессивным путем, сцепленным с полом. Заболевание характеризуется глюкозурией, фосфатурией, генерализованной аминоацидурией, протеинурией, канальцевым ацидозом 2-го типа в сочетании с тяжелой клинической картиной, проявляющейся мышечной гипотонией, арефлексией, отеками, глаукомой, катарактой. Интеллектуальные возможности, как правило, снижены.
У пациентов с врожденной патологией канальцев развитие ХПН связано с образованием камней в почках и накоплением аномальных метаболитов в почечной паренхиме и тканях других органов.
Дефицит транспортных систем является причиной семейного гипофосфатического, рефрактерного к действию рахита, обусловленного дефицитом витамина D.
Витамин D-зависимый рахит 1-го типа обусловлен генетическим дефектом 25-гидроксихолекальциферол-1α-гидроксилазы и, соответственно, нарушением выработки l,25(OH)2D3 в почках.
При этом уровень паратгормона и щелочной фосфатазы крови высокий, а концентрация кальция в крови и моче - низкая. Большое количество кальция теряется с каловыми массами. Реабсорбция фосфатов в почках снижена.
Витамин D-зависимый рахит 2-го типа связан с дефектом рецепторов 1,25(ОН)2D3 и проявляется вторичным гиперпаратиреоидизмом в сочетании с гипофосфатемией и гипокальциемией. Характерно генерализованное облысение вследствие нарушений минерального обмена.
Изолированные ферментопатии, как правило, не требуют специальной коррекции. Например, при наследственной тирозинемии назначение диеты, лишенной фенилаланина и тирозина, является достаточным для коррекции этого дефекта. Пациенты с комбинированными ферментопатиями нуждаются в специфической терапии.
Вторичные нарушения функции канальцев развиваются у пациентов с нефропатиями, интоксикациями. Возможно тотальное или изолированное повреждение канальцев как проксимальных, так и дистальных. Наличие в моче веществ, которые в норме в ней отсутствуют, не обязательно свидетельствует о нарушении реабсорбции, так как возможно их попадание в мочу вследствие нарушения метаболизма или повышенного образования (например, мочевая кислота, глюкоза). В последующем на этом фоне могут развиться изменения функции канальцев. При повышении в моче концентрации осмотически активных веществ, не подвергающихся реабсорбции (маннитол) или подлежащих реабсорбцин (глюкоза, аминокислоты, низкомолекулярные белки), процесс реабсорбции в проксимальных канальцах замедляется.
Почечная глюкозурия развивается вследствие алкалоза, воздействия холода, интоксикаций (флоридзин-глюкозид), генетического дефекта транспорта глюкозы. Диагноз почечной глюкозурии ставится тогда, когда глюкозурия сочетается с нормальным или имеющим тенденцию к снижению уровнем глюкозы плазмы. Почечный порог для глюкозы снижается, а ее реабсорбция замедляется (тип А почечной глюкозурии). Угнетение реабсорбции происходит только при нормогликемии (нормальный почечный порог 9,0-10,0 ммоль/л).
Почечная аминоацидурия наблюдается при увеличении содержания аминокислот в плазме в результате повышенного их образования в организме, а также при нарушении обмена одной аминокислоты (например, фенилаланина при фенилкетонурии). Повреждение транспортных систем проявляется аминоацидурией.
Уменьшение онкотического давления в эфферентных околоканальцевых сосудах и/или повышение гидростатического давления в них сопровождаются затруднением реабсорбции [Na+] и усилением натрийуреза. Гипопротеинемия при нефритическом синдроме, состояниях, сопровождающихся внеклеточной гипергидратацией (сердечная недостаточность, печеночная недостаточность), проявляется низким онкотическим давлением в эфферентной артериоле и снижением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах. Устранение гипоальбуминемии и повышение онкотического давления в капиллярах приводит к нормализации реабсорбции натрия в проксимальных канальцах.
Необходимо подчеркнуть, что изменения проксимальной канальцевой реабсорбции натрия часто нивелируются соответствующими изменениями транспорта электролита в последующих сегментах нефрона в ответ на воздействие одновременно действующих других факторов регуляции натрийуреза. Таким образом, экскреция натрия представляется производной от суммы воздействий.
Последствия нарушений функции канальцев проявляются в изменении белкового и углеводного обмена, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия.
Нарушения транспортной функции проксимальных и дистальных канальцев проявляются почечным канальцевым ацидозом. В зависимости от локализации повреждения выделяют 4 типа выделительного канальцевого ацидоза:
1-й тип - ацидоз в результате нарушения реабсорбции в дистальных канальцах без гиперкалиемии;
2-й тип - ацидоз в результате нарушения реабсорбции в проксимальных канальцах;
3-й тип - сочетание 1 и 2-го типов;
4-й тип - ацидоз в результате нарушения реабсорбции в дистальных канальцах с гиперкалиемией.
Выделительный канальцевый ацидоз 1-го типа развивается вследствие нарушения функции дистальных канальцев. При этом виде ацидоза сохранена способность реабсорбировать бикарбонат в проксимальных канальцах, а секреция ионов [Н+] в дистальных канальцах снижена, что проявляется неспособностью снижать рН мочи ниже 6,0. Возможно усиление обратной диффузии ионов [Н+] в эпителиоциты при сохраненной первичной секреции ионов [Н+] в просвет канальца. Снижение элиминации [Н+] сопровождается замедлением реабсорбции [Na+] и гиповолемией. Стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы устраняет дефицит [Na+] и определяет выраженность гипокалиемии.
Генетически обусловленная форма дистального канальцевого ацидоза - синдром Баттлера-Олбрайта (аутосомно-доминантный путь наследования), который проявляется в детском возрасте рахитом, отставанием в росте, мышечной слабостью (вплоть до параличей), полиурией, гиперкальциурией (реже нормокальциурия), нефро-кальцинозом и нефролитиазом с сопутствующим пиелонефритом.
Вторично дистальный канальцевый ацидоз возникает при таких заболеваниях, как хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, фиброзирующий альвеолит, системная красная волчанка, пиелонефрит, гиперпаратиреоидизм, лекарственные и токсические нефропатии.
Ацидоз становится причиной нарушений обмена кальция и метаболизма костной ткани. Кальций вымывается из костей, попадает в мочу, при рН более 6,0 становится нерастворимым и осаждается, при этом вторично повреждается почечная паренхима. Для приобретенной формы характерно постепенное снижение экскреции [Са2+] с мочой. Клинические проявления - остеопороз, остеомаляция, нередко сопровождающаяся болями в костях и переломами, возможны мышечная слабость, анорексия, заторможенность.
Дистальный канальцевый ацидоз характеризуется тем, что при проведении нагрузочного теста с NH4C1 или СаС12, рН мочи не становится ниже 6,0.
Коррекцию ацидоза 1-го типа проводят небольшими дозами бикарбонатов - 1-3 ммоль/кг в сутки (0,2 г бикарбоната на 1 кг массы тела).
Выделительный канальцевый ацидоз 2-го типа возникает в результате нарушения секреции водородных ионов и реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах и проявляется гиперхлоремическим ацидозом.
В физиологических условиях 80 % бикарбоната реабсорбируется в проксимальных канальцах. При избыточном поступлении фильтрата с повышенным содержанием бикарбоната в дистальные канальцы возможна его реабсорбция в пределах 15 % от поступившего количества, оставшийся нереабсорбированным бикарбонат выводится с мочой. Поэтому при ацидозе 2-го типа снижается содержание бикарбоната в плазме крови и, соответственно, в почечном фильтрате. Максимальная реабсорбционная способность почек в отношении бикарбоната снижается от нормального значения (26 ммоль/л) до нового, более низкого уровня. Соответственно, концентрация НСО3-_ крови устанавливается на значениях ниже, чем в норме. При этом новом уровне НСО3- крови он реабсорбируется полностью, и реакция мочи остается кислой в пределах 5,5. Поэтому у больных с повреждением проксимальных канальцев положительный протонный баланс не носит постоянного характера. Помимо дефекта реабсорбции бикарбоната, имеются дефекты транспорта фосфатов, аминокислот, мочевой кислоты и глюкозы.
Проксимальный канальцевый ацидоз проявляется как самостоятельный патологический процесс при генетически обусловленном дефекте транспортных систем (синдромы Фанкони и Лоу). Чаще проксимальные канальцы повреждаются вторично при нефротическом синдроме, амилоидозе почек, множественной миеломе, после трансплантации почки, при приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, диакарб, 6-меркаптопурин, тетрациклин с истекшим сроком годности и др.), попадании в организм веществ, обладающих нефротоксическими свойствами (свинец, кадмий, медь, ртуть), при дефиците витамина D3, гиперпаратиреоидизме.
Клинические проявления зависят от характера нарушений. Так, у больных с синдромом Фанкони и другими генетически обусловленными нарушениями функции канальцев отмечается задержка роста, изменения костей. У больных с повышенной экскрецией кальция наблюдается нефрокальциноз и нефролитиаз.
Коррекцию проксимального ацидоза проводят большими дозами бикарбонатов до 10 ммоль/кг в сутки (1 г бикарбоната на 1 кг массы тела), однако такие дозы могут усилить имеющуюся гипокалиемию.
Выделительный канальцевый, ацидоз 3-го типа развивается при повреждении проксимальных и дистальных канальцев. В этом случае нарушается реабсорбция бикарбоната, секреция ионов [H+] и усиливается их обратная диффузия через измененную стенку канальцев, страдают транспортные системы, обеспечивающие задержку в организме аминокислот, глюкозы и др. Поэтому ацидоз 3-го типа характеризуется выраженными изменениями электролитного и биохимического состава крови в сочетании со щелочной реакцией мочи.
Выделительный канальцевый ацидоз 4-го типа связан со снижением выработки альдостерона и/или появлением резистентности к нему эпителиальных клеток дистальных канальцев. Альдостерон повышает секрецию ионов калия и [Н+]. Поэтому при его дефиците возникает гиперкалиемия и нарушается ацидогенез в проксимальных канальцах. Причинами ацидоза 4-го типа являются гипоренинемия, первичный и вторичный гипоальдостеронизм.
Таким образом, патофизиологической основой нарушений кислотовыделительной функции почек являются:
* нарушения процессов ацидо- и аммониогенеза;
* снижение канальцевой реабсорбции НСО3-;
* избыточная элиминация почками Na+ и К+;
* гиперкальциурия.
Нарушение кислотовыделительной функции почек характеризуется высоким рН мочи, не соответствующим степени системного ацидоза, и снижением экскреции титруемых кислот и [NH4+] Экскреция титруемых кислот снижается при ХПН, гипокалиемии, гиперкальциурии. Активность аммониогенеза нарушается при ХПН и гиперкальциурии.
87. Нарушения диуреза: причины развития. Роль гормонов. Нарушения ритма мочеиспускания.
Мочеобразование происходит благодаря трем последовательным процессам - фильтрации, реабсорбции, секреции. Нарушения функции почек клинически, в первую очередь, проявляются изменением суточного количества мочи и ее состава. Нарушение диуреза. У здорового человека суточный диурез колеблется в пределах 1-1,5 л. При патологии наблюдаются изменения количества мочи, ритма ее образования и частоты мочеиспускания. Количественные нарушения называются анурией, олигурией и полиурией. Олигурия характеризуется уменьшением суточного диуреза от 100 до 500 мл, анурия - еще большей степенью снижения диуреза 50-100 мл, а полиурия - увеличением диуреза (более 2 л в сутки). Полиурия. Она наблюдается при повышении клубочковой фильтрации и нарушениях канальцевой реабсорбции и сопровождается, за исключением осмотического диуреза (например, сахарный диабет), гипостенурией и/или гипоизостенурией (низким или постоянным и одинаковым с плазмой крови удельным весом мочи).
Олигурия. Она может сопровождать физиологические условия, когда наблюдается ограничение приема воды и/или чрезмерная потеря жидкости, однако в таких случаях моча становится более концентрированной (высокий удельный вес - гиперстенурия). В патологии олигурию в зависимости от этиологических факторов делят на преренальную, ренальную и постренальную. Она наблюдается при снижении СКФ, уменьшении МДН, повышении интенсивности канальцевой реабсорбции (затруднении оттока конечной мочи при мочекаменной болезни, опухоли и т.п.), патологической потере значительных масс жидкости (кровотечение, понос, рвота). Олигурия может быть симптомом острой почечной недостаточности (ОПН) и/или хронической почечной недостаточности (ХПН) (крайне неблагоприятный прогностический признак).
Анурия - самое тяжелое нарушение диуреза, ибо, если анурия длится несколько суток, то пациент погибает из-за развивающейся уремии. Как и олигурия, она классифицируется на преренальную, ренальную и постренальную формы. Преренальная анурия возникает в результате нарушения кровоснабжения почек (тромбоз, окклюзия почечной артерии, шок и.п.). Постренальная форма развивается из-за препятствий движению мочи в мочевыводящих путях (камни, опухоли, воспалительный отек и т.п.). Ренальная анурия формируется вследствие одновременного поражения клубочкового и канальцевого аппарата почек (гломерулонефриты, токсическая почка, сепсис и т.п.). В клинике ренальную и преренальную формы называют секреторной анурией, т.к. при этой патологии страдает секреторная функция почек.
К расстройствам мочеиспускания (дизурия) относят нарушения ритма (поллакиурию - частые мочеиспускания, олакиурию - редкие мочеиспускания, никтурию - преимущественно ночные мочеиспускания), затрудненное болезненное мочеиспускание (странгурию), недержание мочи (энурез). Поллакиурия обычно сопровождает полиурию или встречается при раздражении мочевого пузыря, мочевыводящих путей (воспаление, отхождение конкрементов) и заболеваниях предстательной железы. Олакиурия чаще всего наблюдается при патологических состояниях, сопровождающихся олигурией. Никтурия может быть результатом нарушения кровоснабжения почек, аденомы предстательной железы, амилоидоза почек, уретрита, цистита, сердечной недостаточности, диэнцефальных расстройств.
Снижение или прекращение выделительной функции почек при нормальной функции других органов сопровождается тяжелыми нарушениями гомеостаза, иногда несовместимыми с жизнью. Нарушения выделительной функции почек лишь частично могут быть компенсированы экскреторной функцией кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, печени.
88. Экстраренальные признаки заболеваний почек.
Экстраренальные признаки заболеваний почек.
Помимо специфических синдромов, связанных с поражением определенных структур нефрона, при заболеваниях почек наблюдаются и экстраренальные проявления почечной патологии. К ним относят так называемые общие нефрогенные синдромы:
* Отечный синдром,
* Тромбогеморрагический синдром,
* Артериальная гипертензия,
* Анемия,
* Изменение состава и объема крови. К последним двум принадлежат:
o Гиперволемия как результат снижения гломерулярной фильтрации и/или канальцевой реабсорбции,
o Гиповолемия как результат увеличения гломерулярной фильтрации и/или канальцевой реабсорбции,
o Азотемия - повышение содержания небелкового остаточного азота в плазме крови (мочевина, мочевая кислота, креатин, креатинин, аммиак и другие соединения),
o Гипопротеинемия, обусловленная значительной протеинурией,
o Диспротеинемия как результат нарушения дифференцированного выведения с мочой различных белков,
o Ацидоз в связи с угнетением в почках интенсивности ацидогенеза, аммониогенеза, а также нарушений экскреции кислых метаболитов.
Болезни почек очень сложны. Условно их можно разделить на 4 группы в зависимости от того, какая морфологическая структура поражена в большей степени - клубочки, канальцы, строма (интерстиций) или кровеносные сосуды. Некоторые структуры почек, видимо, более уязвимы для специфических форм повреждения. Например, гломерулярные заболевания чаще бывают иммунологически обусловленными, а канальцевые (тубулярные) и интерстициальные поражения чаще вызываются токсическими или инфекционными агентами. Взаимозависимость структур почки приводит к тому, что повреждение одной из них почти всегда вторично вызывает поражение других. Первичное заболевание сосудов, например, приводит к повреждению всех структур, зависимых от почечного кровотока. Тяжелое повреждение клубочков переключает кровоток на перитубулярную сосудистую систему. Наоборот, разрушение канальцев обусловливает повышение давления внутри клубочков, что может быть причиной их атрофии. Таким образом, независимо от происхождения, при хронических заболеваниях почек отмечается тенденция к повреждению всех главных структурных компонентов почки, что приводит к ХПН. Компенсаторные резервы почек велики. Поэтому, прежде чем возникнет явная функциональная недостаточность органа, в нем могут развиться значительные повреждения.
89. Мочевой синдром - изменение состава мочи. Причины и механизмы развития. Значение для оценки функции почек.
Проявлениями мочевого синдрома являются гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиидрурия.
Изменения в моче - микрогематурию , лейкоцитурию , цилиндрурию и протеинурию менее 3,5 г/сут - называют мочевым синдромом. Иногда он бывает единственным проявлением заболевания почек, в таких случаях ставят диагноз изолированного мочевого синдрома. Самые частые его формы - изолированная гематурия, изолированная протеинурия и изолированная лейкоцитурия . Изолированная гематурия (без протеинурии и цилиндрурии) бывает единственным симптомом опухоли мочевых путей , камня мочевых путей или инфекции мочевых путей (например, туберкулеза мочевых путей ), а также встречается при поражении почечных сосочков у больных с нефропатией при серповидноклеточной анемии и анальгетической нефропатией . Если в моче обнаруживают цилиндры, содержащие эритроциты или цилиндры, содержащие пигменты - производные гема, то причина гематурии - повреждение нефронов. Такая гематурия без протеинурии характерна для доброкачественной семейной гематурии и IgA-нефропатии. Ее сочетание с протеинурией встречается при многих болезнях почек, приводящих к ХПН. Как правило, в таких случаях прогноз хуже, чем при изолированной гематурии или изолированной протеинурии. Для выявления источника постоянной изолированной гематурии прибегают к экскреторной урографии и цистоскопии, реже - к почечной артериографии. Изолированная протеинурия (без эритроцитов и других форменных элементов в мочевом осадке) встречается при многих болезнях почек, когда воспаление в клубочках минимально или отсутствует (сахарный диабет, амилоидоз). Умеренной протеинурией (менее 3,5 г/сут) могут проявляться легкие формы заболеваний, вызывающих нефротический синдром. Канальцевая протеинурия характерна для цистиноза, отравления кадмием , свинцом и ртутью, а также для балканской эндемической нефропатии - редкой болезни, распространенной в небольшой области на Дунае. Лейкоцитурия, которая тоже бывает изолированной, - признак воспаления мочевых путей , а не почечной паренхимы. Тем не менее выраженная лейкоцитурия (как правило, в сочетании с небольшой протеинурией или гематурией ) развивается при любом воспалительном поражении почек, чаще при тубулоинтерстициальном нефрите и волчаночном нефрите, пиелонефрите и отторжении почечного трансплантата. Лейкоцитарные цилиндры - признак воспаления почек . Диагностика особенно сложна, когда на фоне лейкоцитурии результат посева мочи отрицателен. Возможные причины стерильной лейкоцитурии: - инфекция мочевых путей, леченная антимикробными препаратами; - лечение глюкокортикоидами; - острые лихорадочные заболевания; - лечение циклофосфамидом; - беременность; - отторжение почечного трансплантата; - травма мочевых путей или травма половых органов; - простатит, цистит и уретрит и - все формы тубулоинтерстициального нефрита. Лейкоциты могут попадать в мочу из влагалищного отделяемого, поэтому для выявления лейкоцитурии нужно исследовать среднюю порцию мочи, взятой в асептических условиях. Лейкоцитурия в сочетании с протеинурией, эритроцитарными и другими цилиндрами - признак воспаления клубочков, канальцев, интерстиция или микроциркуляторного русла почек, поэтому при обследовании уточняют не столько источник лейкоцитурии, сколько характер поражения почечной паренхимы. Существуют и другие, более редкие причины постоянной стерильной лейкоцитурии, которые тоже учитывают в дифференциальной диагностике. Среди них - туберкулез и инфекции, вызванные атипичными микобактериями, грибами, Haemophilus influenzae, анаэробными бактериями, L-формами бактерий и бактериями, растущими только на специальных средах. При подозрении на мочекаменную болезнь, некроз почечных сосочков и инфильтрацию почек опухолевыми клетками при лимфомах и миеломной болезни выполняют экскреторную урографию. Лимфому и миеломную болезнь можно заподозрить по другим симптомам, так как чаще поражено сразу несколько внутренних органов. Если предварительное обследование никаких результатов не дает, выполняют цистоскопию, которая позволяет выявить цистит и воспаление треугольника мочевого пузыря. 90. Острая почечная недостаточность: причины возникновения, виды, стадии, патогенез.
Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается как осложнение многих заболеваний и патологических процессов. Острая почечная недостаточность - синдром, развивающийся в результате нарушения почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции, концентрационной способности почек) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного равновесия и кислотно-основного состояния.
Острая почечная недостаточность может быть обусловлена преренальными, ренальными и постренальными нарушениями. Преренальная ОПН развивается в связи с нарушением почечного кровотока, ренальная ОПН - при поражении почечной паренхимы, постренальная ОПН связана с нарушением оттока мочи.
Морфологическим субстратом ОПН является острый тубулонекроз, проявляющийся уменьшением высоты щеточной каймы, снижением складчатости базолатеральных мембран, некрозом эпителия.
Преренальная острая почечная недостаточность характеризуется снижением почечного кровотока в результате вазоконстрикции афферентных артериол в условиях нарушения системной гемодинамики и уменьшения объема циркулирующей крови, функция почки при этом сохранена.
Причины преренальной ОПН:
* длительное или кратковременное (реже) снижение артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (шок, обусловленный разными причинами: постгеморрагический, травматический, кардиогенный, септический, анафилактический и др., обширные оперативные вмешательства);
* уменьшение объема циркулирующей крови (кровопотеря, плазмопотеря, неукротимые рвоты, поносы);
* увеличение внутрисосудистой емкости, сопровождающееся снижением периферического сопротивления (септицемия, эндотоксинемия, анафилаксия);
* уменьшение сердечного выброса (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии).
Ключевым звеном патогенеза преренальной ОПН является резкое снижение уровня клубочковой фильтрации вследствие спазма афферентных артериол, шунтирования крови в юкстагломерулярном слое и ишемии коркового слоя под влиянием повреждающего фактора. В связи с уменьшением объема перфузируемой через почки крови клиренс метаболитов снижается и развивается азотемия. Поэтому некоторые авторы называет этот вид ОПН преренальной азотемией. При длительном снижении почечного кровотока (более 3 дней) преренальная ОПН переходит в ренальную ОПН.
Степень ишемии почек коррелирует со структурными изменениями эпителия проксимальных канальцев (уменьшение высоты щеточной каймы и площади базолатеральных мембран). Начальная ишемия способствует увеличению проницаемости мембран клеток канальцевого эпителия для ионов [Са2+], который поступает в цитоплазму, активно транспортируется специальным переносчиком на внутреннюю поверхность мембран митохондрий или в саркоплазматический ретикулум. Развивающийся в клетках дефицит энергии вследствие ишемии и потребления энергии при перемещении ионов [Са2+] приводит к некрозу клеток, а образовавшийся клеточный детрит обтурирует канальцы, усугубляя тем самым анурию. Объем канальцевой жидкости в условиях ишемии уменьшен.
Повреждение нефроцитов сопровождается нарушением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах и избыточным поступлением натрия в дистальные отделы. Натрий стимулирует в macula densa продукцию ренина, у больных с ОПН его содержание, как правило, повышено. Ренин активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Тонус симпатических нервов и продукция катехоламинов повышены. Под влиянием компонентов системы ренин-апгиотензин-альдостерон и катехоламинов поддерживается афферентная вазоконстрикция и ишемия почки. В капиллярах клубочков давление падает и, соответственно, снижается эффективное фильтрационное давление.
При резком ограничении перфузии коркового слоя кровь попадает в капилляры юкстагломерулярной зоны ("Оксфордский шунт"), в которых возникает стаз. Повышение давления в канальцах сопровождается снижением клубочковой фильтрации. Гипоксия наиболее чувствительных к ней дистальных канальцев проявляется некрозом канальцевого эпителия и базальной мембраны вплоть до тубулярного некроза. Происходит обтурация канальцев фрагментами некротизированных эпителиальных клеток, цилиндрами и др.
В условиях гипоксии в мозговом слое изменение активности ферментов арахидонового каскада сопровождается уменьшением образования простагландинов, обладающих вазодилататорным действием, и выделением биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), непосредственно влияющих на сосуды почек и нарушающих почечную гемодинамику. Это, в свою очередь, способствует вторичному повреждению почечных канальцев.
После восстановления почечного кровотока происходит образование активных форм кислорода, свободных радикалов и активация фосфолипазы, что поддерживает нарушения проницаемости мембран для ионов [Са2+] и пролонгирует олигурическую фазу ОПН. В последние годы для устранения нежелательного кальциевого транспорта в клетки на ранних этапах ОПН, даже на фоне ишемии или непосредственно после ее устранения, применяют блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил). Синергический эффект наблюдается при применении ингибиторов кальциевых каналов в сочетании с веществами, способными улавливать свободные радикалы, например глутатион. Ионы [Mg2+], адениннуклеотиды предохраняют митохондрии от повреждения.
Степень ишемии почки коррелирует со структурными изменениями эпителия канальцев, возможно развитие вакуольной дистрофии или некроза отдельных нефроцитов. Вакуольная дистрофия устраняется в течение 15 дней после прекращения действия повреждающего фактора.
Ренальная острая почечная недостаточность развивается вследствие ишемии почки, то есть возникает вторично при первично нарушенной перфузии почки или под действием следующих причин:
* воспалительный процесс в почках (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит);
* эндо- и экзотоксины (лекарственные препараты, рентгеноконтрастные вещества, соли тяжелых металлов - соединения ртути, свинца, мышьяка, кадмия и др., органические растворители, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, яды животного и растительного происхождения;
* реноваскулярные заболевания (тромбоз и эмболия почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, двухсторонний тромбоз почечных вен);
* пигментемия - гемоглобинемия (внутрисосудистый гемолиз) и миоглобинемия (травматический и нетравматический рабдомиолиз);
* токсикоз беременности;
* гепаторенальный синдром.
Для этого типа ОПН характерен острый канальцевый некроз, вызванный ишемией или нефротоксинами, которые фиксируются на клетках почечных канальцев. В первую очередь повреждаются проксимальные канальцы, происходит дистрофия и некроз эпителия, в последующем - умеренные изменения интерстиция почек. Клубочковые повреждения, как правило, незначительны.
К настоящему времени описано более 100 нефротоксинов, оказывающих непосредственное повреждающее действие на клетки почечных канальцев (острый канальцевый некроз, нефроз нижнего отдела нефрона, вазомоторная вазопатия). Острой почечной недостаточностью, вызванной нефротоксинами, обусловлено около 10 % всех поступлений больных в центры острого гемодиализа.
Нефротоксины вызывают повреждение тубулоэпителиальных структур разной степени выраженности - от дистрофий (гидропическая, вакуольная, баллонная, жировая, гиалинокапельная) до парциального или массивного коагуляционного некроза нефроцитов. Эти изменения происходят в результате реабсорбции и депонирования в цитоплазме макро- и микрочастиц, а также фиксации на клеточной мембране и в цитоплазме нефротоксинов, фильтрующихся через гломерулярный фильтр. Возникновение той или иной дистрофии определяется действующим фактором.
Нефротоксичность ядов "тиоловой группы" (соединения ртути, хрома, меди, золота, кобальта, цинка, свинца, висмута, лития, урана, кадмия и мышьяка) проявляется блокадой сульфгидрильных (тиоловых) групп ферментативных и структурных белков и плазмокоагулирующим эффектом, что вызывает массивный коагуляционный некроз канальцев. Сулема вызывает избирательное поражение почек - "сулемовый нефроз". Другие вещества этой группы не отличаются избирательностью действия и повреждают ткань почек, печени и эритроциты. Например, особенностью отравлений медным купоросом, бихроматами, мышьяковистым водородом является сочетание коагуляционного некроза эпителия проксимальных канальцев с острым гемоглобинурийным нефрозом. При отравлениях бихроматами и мышьяковистым водородом наблюдается центролобулярный некроз печени с холемией и хелатурией.
Отравление этиленгликолем и его производными характеризуется необратимой деструкцией внутриклеточных структур, называемой баллонной дистрофией. Этиленгликоль и продукты его распада реабсорбируются клетками эпителия почечных канальцев, в них образуется большая вакуоль, которая смещает клеточные органеллы вместе с ядром к базальным отделам. Подобная дистрофия, как правило, завершается колликвационным некрозом и полным выпадением функции пораженных канальцев. Возможна также секвестрация поврежденной части клетки вместе с вакуолью, а сохранившиеся базальные отделы с оттесненным ядром могут быть источником регенерации.
Отравление дихлорэтаном, реже хлороформом, сопровождается жировой дистрофией нефроцитов (острый липидный нефроз) проксимальных, дистальных канальцев и петли Генле. Эти яды обладают прямым токсическим действием на цитоплазму, изменяя соотношения в ней белково-липидных комплексов, что сопровождается угнетением реабсорбции в канальцах.
Реабсорбция белковых пигментных агрегатов (гемоглобин, миоглобин) эпителиальными клетками проксимальных и дистальных канальцев вызывает гиалино-капельпую дистрофию. Пигментные белки, профильтровавшиеся через гломерулярный фильтр, продвигаются по канальцу и постепенно осаждаются на щеточной кайме в проксимальных канальцах, частично реабсорбируются нефроцитами. Накопление гранул пигмента в эпителиальных клетках сопровождается частичным разрушением апикальных отделов цитоплазмы и их секвестрацией в просвет канальцев вместе со щеточной каймой, где и формируются зернистые и глыбчатые пигментные цилиндры. Процесс разворачивается на протяжении 3-7 дней. В этот период нереабсорбированные пигментные массы в просвете канальцев уплотняются, перемещаются в петлю Генле и дистальные канальцы. В апикальных отделах эпителиальных клеток, перегруженных гранулами пигмента, происходит парциальный некроз. Отдельные гранулы пигмента преобразуются в ферритин и длительно задерживаются в цитоплазме.
Нефротоксичность аминогликозидов (канамицин, гентамицин, мономицин, неомицин, тобармицин и др.) связана с наличием в их молекулах свободных аминогрупп в боковых цепях. Аминогликозиды в организме не метаболизируются, и 99 % их в неизмененном виде выводится с мочой. Профильтровавшиеся аминогликозиды фиксируются на апикальной мембране клеток проксимальных канальцев и петли Генле, связываются с везикулами, поглощаются путем пиноцитоза и секвестрируются в лизосомах канальцевого эпителия. При этом концентрация препарата в корковом веществе становится выше, чем в плазме. Для поражения почек аминогликозидами характерно увеличение в мембранах анионных фосфолипидов, в частности, фосфатидилинозитола, повреждение мембран митохондрий, сопровождающееся потерей внутриклеточного калия и магния, нарушение окислительного фосфорилирования и дефицит энергии. Сочетание этих изменений приводит к некрозу канальцевого эпителия. Характерно, что ионы [Са2+] препятствуют фиксации аминогликозидов на щеточной кайме и таким образом уменьшают их нефротоксичность. Отмечено, что канальцевый эпителий, регенерирующий после повреждения аминогликозидами, становится резистентным к токсическому влиянию этих препаратов.
Терапия осмотическими диуретинами (растворы глюкозы, мочевины, декстранов, маннитола и др.) может осложняться гидропической и вакуольной дистрофией нефроцитов. При этом в проксимальных канальцах изменяется осмотический градиент жидкостей по обе стороны канальцевой клетки - крови, омывающей канальцы, и провизорной мочи. Поэтому возможно перемещение воды в клетки канальцевого эпителия из перитубулярных капилляров или из провизорной мочи. Гидропия эпителиальных клеток при использовании осмотических диуретинов сохраняется длительное время и, как правило, связана с частичной реабсорбцией осмотически активных веществ и задержкой их в цитоплазме. Задержка воды в клетке резко снижает ее энергетический потенциал и функциональные возможности. Таким образом, осмотический нефроз является не причиной ОПН, а нежелательным эффектом ее лечения или следствием восполнения энергетических субстратов в организме парентеральным введением гипертонических растворов.
Состав мочи при ренальной ОПН близок по составу клубочковому фильтрату: низкий удельный вес, низкая осмолярность. Содержание [Na+] в моче повышено из-за нарушения его реабсорбции.
Постренальная острая почечная недостаточность возникает вследствие нарушения оттока мочи по мочевыводящим путям в результате следующих нарушений:
* окклюзии мочевыводящих путей конкрементами или сгустками крови;
* обструкции мочеточников или мочеточника опухолью, располагающейся вне мочевыводящих путей;
* опухоли почки;
* некроз сосочка;
* гипертрофия простаты.
Нарушение оттока мочи сопровождается перерастяжением мочевыводящих путей (мочеточники, лоханки, чашечки, собирательные трубки, канальцы) и включением системы рефлюксов. Происходит обратное затекание мочи из мочевыводящих путей в интерстициальное пространство почечной паренхимы (пиелоренальный рефлюкс). Но выраженного отека не наблюдается благодаря оттоку жидкости по системе венозных и лимфатических сосудов (пиеловенозный рефлюкс). Поэтому интенсивность гидростатического давления на канальцы и клубочек весьма умеренная, и фильтрация снижена незначительно. Выраженных нарушений околоканальцевого кровотока не происходит и, несмотря на анурию, функция почек сохранена. После устранения препятствия оттоку мочи диурез восстанавливается. Если продолжительность окклюзии не превышает трех суток, явления ОПН после восстановления проходимости мочевыводящих путей достаточно быстро исчезают.
При длительной окклюзии и высоком гидростатическом давлении нарушаются фильтрация и околоканальцевый кровоток. Эти изменения в сочетании с постоянными рефлюксами способствуют развитию интерстициального отека и канальцевого некроза. Клиническое течение ОПН имеет определенную закономерность и стадийность независимо от причины, ее вызвавшей.
* 1-я стадия - короткая по продолжительности и заканчивается после прекращения действия фактора;
* 2-я стадия - период олигоанурии (объем выделяемой мочи не превышает 500 мл/сут.), азотемии; в случае длительной олигурии (до 4 нед.) резко повышается вероятность развития кортикального некроза;
* 3-я стадия - период полиурии - восстановление диуреза с фазой полиурии (объем выделяемой мочи превышает 1800 мл/сут.);
* 4-я стадия - восстановление функции почек. Клинически наиболее тяжело протекает 2-я стадия.
Развивается внеклеточная и внутриклеточная гипергидратация, негазовый выделительный почечный ацидоз (в зависимости от локализации повреждения канальцев возможен ацидоз 1-го, 2-го, 3-го типов). Первым признаком гипергидратации является одышка, обусловленная интерстициальным или кардиогенным отеком легких. Несколько позже жидкость начинает скапливаться в полостях, возникают гидроторакс, асцит, отеки нижних конечностей и в области поясницы. Это сопровождается резко выраженными изменениями биохимических показателей крови: азотемия (содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты повышено), гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия.
Уровень креатинина крови повышается независимо от характера питания больного и интенсивности распада белка. Поэтому степень креатинемии дает представление о тяжести течения и прогнозе при ОПН. Степень катаболизма и некроза мышечной ткани отражает гиперурикемия.
Гиперкалиемия возникает в результате снижения экскреции калия, усиленного выхода калия из клеток, развивающегося почечного ацидоза. Гиперкалиемия 7,6 ммоль/л клинически проявляется нарушениями сердечного ритма вплоть до полной остановки сердца; возникает гипорефлексия, снижается возбудимость мышц с развитием в последующем мышечных параличей.
Электрокардиографические показатели при гиперкалиемии: зубец Т - высокий, узкий, линия ST сливается с зубцом Т; исчезновение зубца Р; уширение комплекса QRS.
Гиперфосфатемия вызвана нарушением выведения фосфатов. Генез гипокальциемии остается неясным. Как правило, сдвиги фосфорно-кальциевого гомеостаза протекают бессимптомно. Но при быстрой коррекции ацидоза у больных с гипокальциемией возможно возникновение тетании, судорог. Гипонатриемия связана с задержкой воды или избыточным ее введением. Абсолютного дефицита натрия в организме нет. Гиперсульфатемия, гипермагниемия, как правило, протекают бессимптомно.
В течение нескольких дней развивается анемия, генез которой объясняется гипергидратацией, гемолизом эритроцитов, кровотечениями, угнетением продукции эритропоэтина циркулирующими в крови токсинами. Обычно анемия сочетается с тромбоцитопенией.
Для второй стадии характерно появление признаков уремии, при этом преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, диарея).
При назначении антибиотиков в начале симптомы диареи нарастают. В последующем диарея сменяется запорами вследствие резкой гипокинезии кишечника. В 10 % случаев наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения (эрозии, язвы желудочно-кишечного тракта, нарушение свертываемости крови).
Своевременно назначенная терапия предупреждает развитие комы, уремического перикардита.
В период олигурической стадии (9-11 дней) моча темного цвета, выражена протеинурия и цилиндрурия, натрийурия не превышает 50 ммоль/л, осмолярность мочи соответствует осмолярности плазмы. У 10 % больных при остром лекарственном интерстициальном нефрите диурез сохранен.
3-я стадия характеризуется восстановлением диуреза к 12-15-м суткам от начала заболевания и полиурией (более 2 л/сутки), сохраняющейся в течение 3-4 недель. Генез полиурии объясняется восстановлением фильтрационной функции почек и недостаточной концентрационной функцией канальцев. В полиурическую стадию происходит разгрузка организма от жидкости, накопившейся в период олигурии. Вторично возможна дегидратация, гипокалиемия и гипонатриемия. Выраженность протеинурии снижается.
Таблица 6
Дифференциальная диагностика преренальной и ренальной ОПН
Преренальная ОПНРенальная ОПНГипонатрийурия, ↓мочевина мочи, ↓креатинин мочи Гипернатрийурия, ↑мочевина мочи, ↑креатинин мочи, ↑осмолярность мочи Для дифференциальной диагностики преренальной и ренальной ОПН производят расчет индекса экскретируемой фракции натрия и индекса почечной недостаточности (включая данные Таблицы 6).
Экскретируемая фракция натрия (Na+экс)
Na+мочи : Na+крови
Na+экс = ------,
Cr мочи : Cr крови
где Na+мочи и Na+крови - соответственно, содержание Na+ в моче и крои, а Crмочи и Crкрови - содержание креатинина в моче и крови
Для преренальной ОПН индекс экскретируемой фракции натрия меньше 1, при остром канальцевом некрозе индекс больше 1.
Индекс почечной недостаточности (ИПН):
Na+мочи
ИПН = ------ .
Cr мочи: Cr крови
Недостатком этих показателей является то, что при остром гломерулонефрите они такие же, как при преренальной ОПН. Патогенетические пути коррекции при ОПН: * восполнение ОЦК - плазма, белковый раствор, полигликаны, реополиглюкин (под контролем ЦВД);
* мочегонные препараты - маннитол, фуросемид - вымывают канальцевый детрит;
* предупреждение гиперкалиемии - 16 ЕД инсулина, 40 % в 50 мл раствора глюкозы;
* предупреждение гиперкальциемии - 10 % в 20,0-30,0 мл раствора глюконата кальция (повышение уровня ионизированного Са2+ уменьшает возбудимость клеток);
* устранение ацидоза - введение бикарбоната натрия.
Таким образом, лечение направлено на устранение шока, восполнение объема циркулирующей крови, лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, предупреждение гипергидратации, коррекцию кислотно-основного и водно-электролитного баланса, устранение уремии.
91. Хроническая почечная недостаточность: причины возникновения, основные показатели почечной недостаточность, принципы терапии.
ХПН развивается в результате значительного уменьшения числа активно функционирующих нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почки. При ХПН нарушается поддержание гомеостаза внутренней среды, что проявляется изменением всех обменных процессов: водно-электролитного, белкового, углеводного и липидного. Вследствие этого развиваются патологические процессы в сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, кроветворной и других системах.
ХПН может быть исходом острой патологии и/или развиться при любых прогрессирующих заболеваниях почек, сопровождающихся гибелью нефронов.
Причины ХПН - заболеваниия, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронические и подострые гломерулонефриты), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит):
* болезни соединительной ткани (коллагенозы - системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);
* болезни обмена веществ (сахарный диабет, подагра, амилоидоз, цистиноз, гипероксалурия);
* гиперпаратиреоз, гиперкальциемия;
* врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия, синдром Фанкони);
* первичные поражения сосудов почек, стеноз почечных артерий, злокачественная гипертония, эссенциальная гипертония;
* обструктивная нефропатия (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы);
* хронические интоксикации (соли тяжелых металлов - свинец, кадмий; лекарственные препараты - фенацетин, препараты золота).
Несмотря на многообразие причин ХПН, морфологические проявления во многом однотипны: преобладание фибропластических процессов с последующим разрастанием соединительной ткани и замещением части нефронов, гипертрофией резидуальных нефронов. Повышение нагрузки на эти нефроны приводит к выраженным структурным изменениям, что является основным неиммунологическим механизмом в прогрессировании ХПН.
Таким образом, единым морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз (разрастание соединительной ткани интерстиция, сдавленные, деформированные с явлениями дистрофии и атрофии клубочки и канальцы). Наличие стойкой креатининемии 0,2 ммоль/л свидетельствует о нефросклерозе.
Основные механизмы прогрессирования ХПН:
* уменьшение количества функционирующих нефронов;
* значительное снижение скорости клубочковой фильтрации в каждом нефроне с сохранением их общего количества;
* сочетание уменьшения количества функционирующих нефронов со снижением скорости клубочковой фильтрации.
Прогрессирующая ХПН завершается уремическим синдромом, для которого характерны:
* нарастающая азотемия в результате задержки в крови конечных продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, гуанидин, метилгуанидин, диметилгуанидин, креатин и др.);
* увеличение содержания молекул средней массы (МСМ) и пептидных гормонов в крови; * нарушение синтеза эритропоэтина, 1,25-диоксихолекальциферола.
Предложено много классификаций ХПН, которые основаны на скорости клубочковой фильтрации и выраженности азотемии.
Согласно классификации С.И. Рябова, в зависимости от уровня креатинина крови и клубочковой фильтрации выделяют три стадии. Каждая стадия подразделяется на фазы А и Б.
1-я стадия - латентная (креатининемия ниже 0,18 ммоль/л; клубочковая фильтрация выше 50 % от должной);
2-я стадия - азотемическая
фаза А - креатининемия 0,19-0,44 ммоль/л;
СКФ - 20-50 %:
стабильное клиническое течение; фаза Б - креатининемия 0,45-0,71 ммоль/л;
СКФ-10-20 %;
прогрессирующее клиническое течение;
3-я стадия - уремическая
фаза А - креатининемия 0,72-1,24 ммоль/л;
СКФ - 5-10 %; фаза Б - креатининемия более 1,25 ммоль/л;
СКФ менее 5 %.
В клинике принято выделять латентную и явную формы ХПН.
Латентная форма ХПН выявляется только при проведении определенных функциональных проб.
Явную форму ХПН подразделяют на период компенсации и декомпенсации (терминальный период). Период компенсации ХПН проявляется преходящим повышением концентрации остаточного азота крови. Степень компенсации ХПН зависит от соотношения между потребностью в элиминации и функциональной возможностью почек.
Почечная компенсация при ХПН определяется функциональными изменениям неповрежденных нефронов, способных поддерживать нормальный организменный гомеостаз, благодаря следующим процессам:
1. усиление экскреции субстратов при данной клубочковой фильтрации; 2. снижение канальцевой реабсорбции;
3. повышение канальцевой секреции.
Структурные изменения почечной паренхимы (гипертрофия и гиперплазия нефронов) при ХПН называют почечной адаптацией. Известно, что нефроциты обладают способностью постоянно устранять нежелательные для них изменения. В нефроцитах канальцев в физиологических условиях преобладает регенерация с заменой отдельных десквамированных клеток за счет гиперплазии соседних. От токсических субстанций нефроциты освобождаются путем парциального некроза. Некротизированные фрагменты клеток секвестрируются, и утраченные внутриклеточные структуры восполняются за счет активации регенераторных возможностей клетки. В условиях патологии соотношение двух типов регенерации может меняться.
У больных с хроническими диффузными заболеваниями почек и значительным снижением фильтрации сохраняется способность экскретировать воду, азотистые шлаки и электролиты без необходимости существенных ограничений в диете. При снижении скорости клубочковой фильтрации до 25 % от должной у пациентов определяется стойкая артериальная гипертензия.
При прогрессирующей почечной недостаточности вместо нормальных нефронов формируется гетерогенная популяция нефронов, отличающихся друг от друга функционально и морфологически. Перфузия и фильтрация в них существенно увеличены, и это сопровождается нарастанием фракционной экскреции воды и осмотически активных веществ из-за снижения реабсорбции воды и электролитов в канальцах. В терминальной стадии ХПН суммарно почечная экскреция воды, электролитов и других осмотически активных веществ снижена.
В механизмах компенсации существенную роль играют натрийуретические пептиды, образующиеся в предсердии, печени, гипоталамусе. Они ингибируют Na+/K+-АТФ-азу в клетках почечных канальцев, тем самым препятствуя задержке [Na+] и обеспечивая натриевый и водный гомеостаз. Соблюдение диеты с ограничением натрия также способствует сохранению натриевого баланса. Однако острые состояния (рвота, понос, инфузионная терапия) вызывают существенные нарушения натриевого гомеостаза и развитие натриевого истощения. Благодаря адаптационным механизмам и устранению погрешностей в питании у пациентов длительное время сохраняются нормальными водный баланс и такие показатели, как уровни натрия, калия, магния, мочевины, креатинина в крови. Внешние воздействия, в том числе и погрешности в диете, приводят к срыву механизмов компенсации вследствие чрезмерной нагрузки на оставшуюся неповрежденной часть почечной паренхимы.
В период компенсации скорость клубочковой фильтрации постепенно снижается от 30 до 10 мл/мин, имеет место относительно высокая азотемия. Это сопровождается гипостенурией, полиурией, компенсированным выделительным ацидозом, анемией почечного генеза, снижением реабсорбции кальция в кишечнике (нарушение метаболизма витамина D почечного генеза). Однако выраженные клинические симптомы ХПН отсутствуют. Больные длительное время чувствуют себя удовлетворительно, работоспособность их сохранена.
Период декомпенсации ХПН развивается в условиях прогрессирующей ретенции продуктов азотистого обмена и снижения функциональных возможностей почек в связи с уменьшением количества функционирующих нефронов и клубочковой фильтрацией. Истощаются механизмы компенсации ацидоза, он становится декомпенсированным. Накопление в крови продуктов азотистого обмена увеличивает осмотическую нагрузку на почки. Экскреция воды, мочевины, креатинина повышается, что проявляется полиурией.
На этом этапе уремический процесс еще носит обратимый характер и может быть устранен при проведении соответствующей корригирующей терапии. Коррекция нарушений при нарастающей уремии возможна при проведении гемодиализа или перитонеального диализа. У больных с ХПН после гемодиализа одновременно со снижением уровня азотемии уменьшается диурез.
Накапливающиеся продукты азотистого обмена проявляют свои токсические свойства. Мочевина и продукты распада креатинина в определенной степени способствуют развитию энцефалопатии, полинейропатии, диспептических проявлений (тошнота, рвота). Метилгуанидин, образующийся из креатинина под влиянием ферментов микрофлоры кишечника, обладает нейротоксическим эффектом, вызывает нарушение всасывания в кишечнике кальция и гипертриглицеридемию. Кристаллы мочевой кислоты накапливаются в мягких тканях и в полости суставов (уремические артриты). Компенсация азотистых нарушений в определенной степени обеспечивается секрецией в просвет желудка и кишок большого количества мочевины. Под действием уреазы она превращается в углекислый аммоний, который оказывает раздражающее и повреждающее действие. Развивающийся уремический гастрит и энтероколит сопровождается потерей белков и электролитов, что создает опасность желудочно-кишечных кровотечений.
В механизме развития эндотоксикоза при ХПН значительную роль играют молекулы средней массы (МСМ). Это вещества с ММ от 300 до 5000 D. Их накопление в крови происходит при многих заболеваниях и состояниях (уремия, острый панкреатит, перитонит, менингит, печеночная кома, отравления и т.п.). Их концентрация отражает тяжесть процесса, то есть МСМ можно рассматривать маркерами эндотоксикоза, в том числе и при уремии. Пул МСМ представлен олигопептидами, содержащими дикарбоновые аминокислоты (цистеин, лизин, глицин), олигосахарами, соединениями глюкуроновой кислоты, спермидином и спермином, (продукты жизнедеятельности кишечных бактерий) и др. Биологический эффект спермина проявляется в угнетении эритропоэза путем блокады эритроидного ростка костного мозга, инкорпорации железа в гемоглобин, синтеза глобина, активности δ-аминолевулиновой кислоты. Проявления уремической полинейропатии четко коррелируют с содержанием олигопептида с ММ 500 D, который замедляет скорость проведения по нерву.
Изменения водно-электролитного баланса при ХПН проявляются нарушением экскреции воды, так как уже на ранних стадиях процесса почки теряют способность к концентрации мочи. Это связано с повреждением мозгового слоя, снижением чувствительности собирательных трубок к вазопрессину, развитием в оставшихся нефронах осмотического диуреза, так как они должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Развивается полиурия, нормальный ритм мочевыделения проявляется никтурией. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия (относительная плотность мочи становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы 1,010-1,012), затем - гипостенурия (относительная плотность не выше 1,008). Нарушение концентрационной функции наиболее рано выявляют при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, поликистозе почек. В последующем теряется также способность почек к разведению мочи. В терминальной стадии ХПН резко уменьшается количество мочи, развиваются олигурия и анурия, нарастает отечный синдром. В компенсации водно-электролитного баланса, сдвигов кислотно-основного состояния существенная роль принадлежит желудочно-кишечному тракту, который обеспечивает выведение электролитов и воды. Все выше сказанное позволило в свое время Пьорри предложить термин уремия, что и в переводе с греческого означает мочекровие (урон - моча, хайма - кровь). Уремия является одним из синдромов симптоматической фазы почечной недостаточности. До недавнего времени считали, что уремия возникает в результате самоотравления организма продуктами азотистого обмена, которые в норме экскретируются почками. Однако исследования последних лет показали, что уремия является следствием не столько накопления продуктов азотистого обмена, сколько более глобальных изменений в организме, связанных, прежде всего, с нарушениями гомеостатической функции почек - осмотического давления, водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия.
92. Уремия - определение понятия, основные звенья патогенеза, проявления. Почечная кома.
Уремия (мочекровие) - синдром, возникающий при почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма, задержкой в организме различных токсинов и расстройством функции и структуры многих органов.
При уремии МДН резко уменьшается (до 1-10 %), что приводит к значительному снижению СКФ (до 1-10 мл/мин). Одновременно падает степень канальцевой реабсорбции (с 99 до 50 %), что ведет к снижению плотности мочи - гипостенурия (1,003-1,005) при суточном диурезе 2-3 л. В течение суток удельный вес мочи практически не меняется (изостенурия), тогда как в норме ночная порция мочи является более концентрированной.
Удельный вес мочи не зависит от характера питания, что особенно опасно. Вследствие нарушения реабсорбции в канальцах организм теряет много электролитов, что сопровождается снижением концентрации в крови одних - гипонатриемия, гипокальциемия и повышении концентрации других - гиперкалиемия, гипермагниемия. В организме задерживаются также фосфаты, сульфаты, ураты. Изменения уровня кальция и фосфатов стимулирует функцию паращитовидных желез, что в еще большей степени нарушает фосфорно-кальциевый обмен. Развивается уремическая остеодистрофия, сопровождающаяся отложением кальцинатов в стенках сосудов, мышцах и т.д., что ведет к расстройствам функций поражаемых органов и болевому синдрому.
Уремия приводит к накоплению в организме ионов водорода и органических кислот, истощению буферных систем, развитию метаболического ацидоза - азотемический ацидоз. Уровень остаточного азота прогрессивно увеличивается за счет азота мочевины, которая в высоких концентрациях оказывает токсическое действие на ЦНС и другие органы (головная боль, утомление, мышечная и общая слабость, апатия, потеря слуха и т.п.). Мочевина выводится из организма всеми возможными путями - кожей, слизистыми оболочками в полость желудка и кишечника, откладывается в плевре, перикарде и других органах. В полости рта она разлагается микроорганизмами с образованием аммиака, что приводит к специфическому уремическому запаху при дыхании.
Таким образом, в патогенезе развития уремии необходимо иметь в виду следующие звенья:
* Интоксикация организма избытком аммонийных соединений,
* Токсическое действие продуктов обмена ароматических аминокислот,
* Токсическое действие "молекул средней массы" - олигопептидов с молекулярной массой 300-5000 D,
* Повреждение токсическими продуктами метаболизма ферментных систем и мембран клеток,
* Нарушение кислотно-основного состояния организма,
* Дисбаланс ионов и жидкости в клетках и околоклеточных пространствах,
* Расстройство электрогенеза в нейронах и миокардиоцитах.
93. Инфекционно-аллергические заболевания почек. Этиология и патогенез, проявления острого диффузного гломерулонефрита.
Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит) Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболеваний характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков, а клинически - синдромом острого нефрита. Он характеризуется * гематурией,
* цилиндрурией (из эритроцитов),
* олигурией, * азотемией, * гипертензией (умеренно выраженной),
* протеинурией,
* отеками.
Острый постстрептококковый (пролиферативиый) гломерулонефрит
Это диффузное глобальное воспаление клубочков, которое развивается обычно через 1-4 нед. после стрептококковой инфекции у детей и взрослых. Нефритогенными являются лишь некоторые штаммы β-гемолитического стрептококка группы А (1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55 и другие типы). Постстрептококковый гломерулонефрит - иммунологически обусловленное заболевание.
Латентный период между инфекцией и началом нефрита сравним со временем, необходимым для образования антител. Повышенные титры иммуноглобулинов к антигенам стрептококков обнаруживают у подавляющего большинства пациентов. Наличие иммунных депозитов в ГБМ позволяет предполагать включение в процесс иммунокомплексного механизма. Идентифицированы антигенные компоненты стрептококка, ответственные за развитие иммунной реакции. В пораженных клубочках выявляются цитоплазматический антиген эндострептозин, некоторые катионные антигены, включая протеиназу, связанную со стрептококковым токсином. Они представляют собой внедрившиеся антигены или часть циркулирующих иммунных комплексов, а, может быть, и то и другое. В роли антигенов могут выступать иммуноглобулины и измененные протеины ГБМ, поврежденные стрептококковыми ферментами. Классическая морфологическая картина представлена многоклеточностью, которая связана с пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток, отложением на эпителиальной стороне ГБМ глыбок иммунных комплексов, присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, пролиферацией мезангиальных клеток (см. выше).
Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки клубочков, что, в конечном счете, ведет к облитерации просвета капилляров. Помимо этого, в воспалительный процесс вовлекаются интерстиций и канальцы, эпителиальные клетки которых имеют признаки дистрофии, а в просвете содержат цилиндры из эритроцитов. Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет в мезангии и вдоль ГБМ гранулярные депозиты IgG, IgM и СЗ-компонента комплемента. Под электронным микроскопом на эпителиальной стороне мембраны видны электронно-плотные депозиты, часто имеющие вид "горба". Таблицы 2 и 3 дают представление о наиболее частых морфологических вариантах острого гломерулонефрита и болезнях, ведущих к развитию острого гломерулонефрита. Iа. Острый нестрептококковый гломерулонефрит Сходная форма гломерулонефрита возникает в связи с другими бактериальными инфекциями - стафилококковый эндокардит, пневмококковая пневмония, менингококкемия, вирусные заболевания (гепатиты В и C, свинка, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, иммунодефицит человека), паразитарные инфекции (токсоплазмоз, малярия), интоксикация, вакцинация, а также полиситемные заболевания - системная красная волчанка, васкулиты и другие. Небезосновательны указания на роль токсической этиологии (лекарственные, токсические, в т.ч. алкогольные, и промышленные факторы). Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями) (БПГНп). Он характеризуется прогрессирующим снижением функции почек (нередко с тяжелой олигурией и анурией) в течение нескольких недель или месяцев, обычно приводящим к почечной недостаточности. БПГРп сопровождается формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков (см. ниже). Выделяют три группы БПГНп: идиопатический, постинфекционный (постстрептококковый) и при системных заболеваниях. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи БПГНп. Так, при системной красной волчанке и в случае постстрептококковых форм развитие БПГНп связано с иммунными комплексами, а БПГНп, ассоциируемый с синдромом Гудпасчера - классический пример антительного нефрита. Циркулирующие при этом заболевании антитела к ГБМ обнаруживают более чем в 95 % случаев. Эти антитела, перекрестно реагирующие с базальной мембраной легочных альвеол, обусловливают появление клинической картины легочных кровоизлияний, сопровождающихся почечной недостаточностью. Линейные депозиты IgG и СЗ-компоненты комплемента вдоль ГБМ и альвеолярной базальной мембраны (синдром Гудпасчера) можно выявить с помощью иммуногистохимических методов.
Идиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит встречается примерно в 50-60 % наблюдений. Он может быть связан с различными патогенетическими механизмами: образованием иммунных комплексов, антител к ГБМ, ANCA. Во всех случаях в почках находят выраженные гломерулярные повреждения.
В зависимости от причины повреждения в клубочках могут развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и пролиферация мезангия. При гистологическом исследовании видны характерные клеточные фигуры - полулуния. Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях находят отложение фибрина. Под электронным микроскопом иногда выявляют субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдают отчетливые разрывы ГБМ. Со временем большинство полулуний склерозируется. Основные клинико-морфологическиехарактеристики гломерулонефритов
№ п/пГломерулонефритыМорфологические признакиКлинические признаки1.Диффузный пролиферативный гломерулонефритУвеличение числа клеток в клубочках (инфильтрация нейтрофилами и макрофагами, пролиферация эндотелиоцитов и мезангиальных клеток)Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, олигурия, возможна ОПН)2.Гломерулонефрит с полулуниямиВ большинстве клубочков участки фибриноидного некроза, полулуния (клетки париетального эпителия, макрофаги, фибрин)Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, ОПН)3.Мезангиопролиферативный гломерулонефритПролиферация мезангиальных клеток, накопление внеклеточного матриксаХроническое воспаление (гематурия, гипертензия, протеинурия, снижение СКФ)4.Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный гломерулонефрит)Диффузная пролиферация мезангиальных клеток, макрофагальная инфильтрация, накопление мезангиального матрикса, утолщение и удвоение мембранНефритический и нефротический синдромы, прогрессирующее снижение СКФ5.Болезнь минимальных измененийПри световой микроскопии - нормальная картина, при электронной микроскопии - слияние ножек подоцитовНефротический синдром6.Фокально-сегментарный гломерулосклерозСегментарное спадение капилляров, отложение аморфного гиалинового материала, при электронной микроскопии - слияние ножек подоцитовНефротический синдром, прогрессирующее снижение СКФ7.Фибропластический гломерулонефрит)Склероз большинства клубочков и интерстицияПротеинурия, артериальная гипертензия, ХПН8.Мембранозный гломерулонефритДиффузное утолщение базальной мембраны, субэпителиальные выступы, окружающие отложения иммунных комплексовНефротический синдром, снижение СКФБолезни, приводящие к развитию острого нефритического синдрома
* Иммунокомплексные поражения:
* Идиопатический гломерулонефрит,
* Пролиферативный гломерулонефрит,
* Экстракапиллярный гломерулонефрит,
* Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
* Постинфекционный гломерулонефрит, включая инфекционный эндокардит и инфицированные шунты:
* Волчаночный эндокардит,
* Криоглобулинемия,
* lgA-нефропатия,
* Геморрагический васкулит,
* Фибриллярный гломерулонефрит,
* Абсцессы внутренних органов.
* Антительный гломерулонефрит:
* Синдром Гудпасчера. * Иммунонегативный гломерулонефрит:
* Гранулематоз Вегенера,
* Идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит,
* Микроангиит.
* Прочие:
* Злокачественная гипертония,
* Гемолитико-уремический синдром,
* Тромботическая тромбоцитарная пурпура,
* Интерстициальный нефрит,
* Почечный склеродермический криз,
* Преэклампсия,
* Атероэмболия,
* Отравление алкоголем. 94. Инфекционно-аллергические заболевания почек. Хронический гломерулонефрит. Этиология, патогенез, клинические формы
Под хроническим гломерулонефритом понимают терминальную стадию гломерулярных заболеваний. Постстрептококковый гломерулонефрит редко предшествует хроническому. У больных с быстро прогрессирующим заболеванием, если они переживают острый эпизод, обычно развивается хронический гломерулонефрит. Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в ХПН, тогда как при фокальном сегментарном гломерулосклерозе хронический гломерулонефрит развивается быстрее. Однако в некоторых случаях не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовавшую хроническому. Такие наблюдения представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм патологии почек, которые заканчиваются уремией.
Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних этапах клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например мембранозного или мембранопролиферативного гломерулонефрита. Возможна облитерация клубочков в результате отложения гиалина. Последний представляет собой комбинацию белков плазмы, проникших в мезангиальный матрикс, а также мембраноподобного вещества и коллагена. Так как хронический гломерулонефрит сопровождается гипертензией, может быть выражен склероз артерий и артериол. Наблюдают также атрофию канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарную инфильтрацию.
Почки в терминальной стадии заболевания при длительном диализе характеризуются разнообразными так называемыми диализными изменениями, которые не связаны с первичным заболеванием. Они включают в себя утолщение внутренней оболочки артерий, вызванное накоплением гладкомышечных клеток и богатой протеогликанами стромы, кальцификацию, наиболее заметную в почечном клубочке и базальной мембране канальцев, выраженное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции, приобретенную кистозную болезнь, возросшую частоту аденом и аденокарцином почек.
У больных хроническим гломерулонефритом развиваются патологические изменения и вне почек. Они связаны с уремией и встречаются также при других формах ХПН. Эти изменения очень важны и представлены уремическими перикардитом, "пневмонитом", гастроэнтеритом, вторичным гиперпаратиреоидизмом с нефрокальцинозом и почечной остеодистрофией, гипертрофией левого желудочка, обусловленной гипертензией. 95. Нефротический синдром. Характеристика понятия, этиология, патогенез, проявления.
Нефротический синдром - состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов:
* протеинурия
* гипопротеинемия
* гиперлипопротеинемия
* липидурия
* отеки
Этиология. Нефротический синдром - финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, ЛП, ионов, др. в-в.
Патология почек
(первичный нефротический синдром)Внепочечная патология
(вторичный нефротический синдром)- острый и хронический гломерулонефрит
- гломерулосклероз
- липоидный нефроз
- мембранозная гломерулопатия- хронические инфекции (остеомиелит, туберкулез, сифилис, малярия)
- поражения системы крови
- злокачественные новообразования
- СД
- болезни иммунной аутоагрессии
- лекарственная болезнь Патогенез.
На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие:
- повреждение мембран и клеток клубочков
- иммуноаллергические реакции
- воспалительный процесс
Важными патогенетическими звеньями нефротического синдрома являются:
- повышение проницаемости фильтрационного барьера
- увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим ее ухудшением и активация синтеза ЛП гепатоцитами
Основные проявления:
- гипопротеинемия
- дислипопротеинемия
- протеинурия
- гиперлипопротеинемия
- липидурия
- макрогематурия
- отеки
- полигиповитаминоз
- гиперкоагуляция белков крови и тромбоз
- снижение противоинфекционной резистентности организма
- анемия
- ацидоз
Документ
Категория
Разное
Просмотров
681
Размер файла
598 Кб
Теги
частная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа