close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pyloriу у детей Северной Осетии

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Базрова Фатима Владимировна Шифр научной специальности: 14.01.08 - педиатрия Шифр диссертационного совета: Д 208.087.03 Название организации: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Адрес организации:
На правах рукописи БАЗРОВА Фатима Владимировна
ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI, У ДЕТЕЙ СЕВЕРНОЙ ОСЕТИИ 14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Корниенко Елена Александровна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Александрова Валентина Александровна
доктор медицинских наук, профессор Гончар Наталья Васильевна
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится " 12 " марта 2012г в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16.
Автореферат разослан " " 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.03
доктор медицинских наук, профессорМ.Л. Чухловина Актуальность работы.
Важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе является профилактика и лечение болезней детей. Особенно это касается таких распространенных заболеваний, как патология органов пищеварения.
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее распространенными среди всех болезней органов пищеварения у детей и составляют 58-65% в структуре детской гастроэнтерологической патологии, частота хронизации патологического процесса нарастает с возрастом (А.А. Баранов, 2002).
К настоящему времени концепция ведущей роли инфекции Helicobacter pylori (НР) в патогенезе хронического гастродуоденита является общепризнанной (Л.И. Аруин, 1998; А.А. Баранов, 2002; Malfertheiner P., Leodolter A. 2000.) По данным ряда авторов, в детском возрасте с НР-инфекцией ассоциировано 60-80% случаев гастрита и 88-100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Корниенко Е.А. 2000; А.А. Корсунский, 2002). В России уровень инфицированности детей НР находится в пределах 60-70% и увеличивается с возрастом. Но распространенность HP- инфекции может варьировать в зависимости от региональных особенностей, этнической принадлежности, социально-экономического статуса и возраста детей. Результаты обследования зависят также от применяемых способов диагностики хеликобактериоза, которые отличаются друг от друга чувствительностью и специфичностью (П.Л. Щербаков,1999; В.Т. Ивашкин, В.А. Исаков, 2001; Е.А. Корниенко, Н.И. Паролова, 2005).
Неоднозначными являются результаты исследований, посвященные вопросам изучения распространенности хеликобактерной инфекции в различных регионах мира. К примеру, в Европе и США роль HР в возникновении язвенной болезни абсолютно доказана. В то же время в Азии и Африке, где выявляемость HР весьма высокая, язвенная болезнь диагностируется редко. Во многом эти различия объясняются особенностями штаммов, но не менее важное значение имеют и генетические особенности организма хозяина. Далеко не у всех инфицированных HР имеют место клинические и морфологические проявления заболевания. В связи с этим крайне актуальной является диагностика не только наличия инфекции HР, но и вирулентности микроорганизма, т.к. с определенными особенностями штаммов может быть связано развитие тех или иных гастродуоденальных заболеваний (Malfertheiner P., Leodolter A., 2000., Е.Л. Игуменова, 2006). Популяция НР генетически весьма гетерогенна, и штаммы значительно отличаются по вирулентности, следовательно, не все из них способны вызвать одинаковую патологию (В.А. Исаков, И.В. Домарадский, 2003). Выявленные особенности генотипа НР могут оказывать влияние на развитие и клиническое течение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на морфологические изменения слизистой оболочки желудка, а также на определение показаний к проведению эрадикационной терапии и прогнозирование эффективности лечения данной категории заболеваний.
Развитие и совершенствование диагностики и лечения НР направлены на разработку более эффективных схемы эрадикации и профилактику хеликобактериоза. Установлено, что своевременная антихеликобактерная терапия, проведенная в детском возрасте, может уменьшить риск развития рака желудка в дальнейшем (Е.Л. Игуменова 2006). В настоящее время антибиотики являются обязательным компонентом антихеликобактерной терапии, эффективность лечения напрямую зависит от чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Неудовлетворительные результаты традиционных эрадикационных схем заставляют проводить повторные курсы лечения, в связи с чем существует необходимость поиска более эффективной терапии.
Цель работы
Изучение характера гастродуоденальной патологии и результативности терапии у детей Северной Осетии с учетом токсигенности и антибиотикорезистентности штаммов НР.
Задачи исследования:
1. Изучение структуры гастродуоденальной патологии, ассоциированной с HР, у детей Северной Осетии.
2. Определение клинических, эндоскопических и морфологических особенностей гастродуоденальной патологии, ассоциированной с HР, у детей Северной Осетии. 3. Изучение токсигенных свойств штаммов HР у детей Северной Осетии.
4. Изучение уровня резистентности HР к кларитромицину у детей Северной Осетии.
5. Оценка эффективности схем эрадикационной терапии у детей Северной Осетии.
Научная новизна работы:
1. Проведена комплексная оценка клинических, морфологических и функциональных особенностей гастродуоденальной патологии, ассоциированных с НР, у детей Северной Осетии.
2. Впервые изучены молекулярно-генетические особенности штаммов HР у детей Северной Осетии.
3. Впервые проведено исследование резистентности к кларитромицину по определению мутации 23sРНК HР у детей Северной Осетии, страдающих хроническими гастродуоденальными заболеваниями.
4. Впервые проведена сравнительная оценка схем эрадикационной терапии, их эффективности и переносимости, у детей Северной Осетии.
Практическая значимость
Разработаны оптимальные для региона Северной Осетии схемы эрадикационной терапии НР: тройная схема с амоксициллином, трикалия субцитратом висмута (Де-нолом) и ингибитором протонной помпы (ИПП) и квадротерапия: ИПП + амоксициллин + Де-нол + нифуратель (Макмирор), продолжительностью 10 дней.
Апробация и внедрение результатов в практику
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях РДКБ г. Владикавказа в 2009, 2010, 2011 годах, на заседании Общества педиатров Северной Осетии 2010, 2011 годах, на XI межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы интервенционной радиологии" в г. Владикавказе в 2011г.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 78 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 27 рисунками.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в составлении плана, разработке компьютерной базы данных, сборе и обработке медицинской информации, математической и статистической обработке и анализе полученных результатов. Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Все дети основных групп исследования осмотрены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В структуре гастродуоденальной патологии у детей Северной Осетии преобладают НР-ассоциированные заболевания. 2. Среди НР-инфицированных больных отмечается высокая частота эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, несмотря на относительно невысокую токсигенность штаммов НР.
3. Резистентность НР к кларитромицину у детей Северной Осетии составляет 13%. 4. Тройная схема с включением трикалия субцитрата висмута (Де-Нола), амоксициллина и ИПП (омепразола или эзомепразола в эквивалентной дозе) продолжительностью 10 дней может быть приравнена к тройной схеме с двумя антибиотиками и предпочтительна в качестве терапии 1-й линии с учетом ее хорошей эффективности и переносимости.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе отделения № 13 РДКБ г. Владикавказа (зав. отделением - Базрова Ф.В.) и эндоскопического отделения РДКБ г. Владикавказа (зав. отделением - Маргиев Г.А.).
Под нашим наблюдением находилось 1265 детей, проживающих в Северной Осетии и обследованных в Республиканской детской клинической больнице города Владикавказа, в возрасте от 4 до 18 лет. У всех пациентов, по данным фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), обнаружены признаки хронической гастродуоденальной патологии. Наличие НР установливалось на основании результатов гистологического метода (обнаружение НР в биоптатах антрального отдела с окраской по Гимзе и оценкой степени обсемененности слизистой оболочки желудка) в сочетании с данными быстрого уреазного Хелпил-теста (ООО"АМА", Россия, Санкт-Петербург) и дыхательного Хелик-теста с использованием индикаторных "Хелик"-трубок (ООО "АМА", Россия, Санкт-Петербург). Пациент считался инфицированным НР при совпадении результатов двух методов, один из которых - гистологический. Из наблюдаемых детей были выделены 100 пациентов с хроническими НР-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, которые в зависимости от характера поражения гастродуоденальной зоны были распределены на 2 группы: 1 - 39 человека (39%) с хроническим неэрозивным гастродуоденитом (ХГД), 2 - 61 человека (61%) с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны. Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки. В исследование были включены дети, которым ранее не проводилось лечение НР-инфекции. Пациенты, которые получали антибактериальную терапию по поводу других заболеваний в течение трех месяцев, предшествовавших госпитализации, в исследование не включались. Клинико-анамнестическое обследование проводилось по разработанной нами анкете, в которой принимались во внимание жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра. У каждого больного по сумме баллов балльной шкалы (от +2 до -2), предложенной проф. Корниенко Е.А.(1999г), были оценены основные характеристики болевого синдрома, диспепсических расстройств, течения болезни, анамнеза.
Всем детям проводились следующие исследования: клинические анализы крови и мочи, копрограмма, посев кала на кишечную группу, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости: печени, желчного пузыря с оценкой показателя двигательной функции, поджелудочной железы, селезенки, почек. По показаниям проводились: рентгенография грудной клетки, черепа, позвоночника, ЭКГ, ирригография, колоноскопия.
Всем детям была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) по общепринятой методике со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка и тела желудка (по 1-2 биоптата), по показаниям - биопсия слизистой пищевода и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Морфологическое исследование биоптатов проводилось на базе кафедры патологической анатомии Северо-Осетинской государственно медицинской академии (зав. кафедрой, к.м.н. Какабадзе А.С.). При оценке морфологических изменений использовалась визуально-аналоговая шкала (Аруин Л.И., 1996), в соответствии с которой определялась степень (легкая, умеренная, выраженная) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, атрофии желез, кишечной метаплазии, проводилась количественная оценка обсемененности слизистой оболочки бактериями НР: На основании этого у всех обследованных производилась балльная оценка воспалительных изменений с подсчетом воспалительного индекса (ВИ), дистрофического индекса (ДИ) и индекса лимфоидных фолликулов (ЛФ). Материалом для ПЦР-диагностики НР служили биоптаты из антрального отдела желудка, взятые во время проведения ФЭГДС. Определение токсигенности и резистентности НР к кларитромицину проводилось с помощью ПЦР в биоптате слизистой оболочки антрального отдела желудка по выявлению генов СagA, различных аллелей VacA - s1m1, s1m2, s2m2, участки нуклеиновых кислот 16S rРНК, 23S rРНК, ответственные за детерминирование тех или иных патогенных свойств НР. Для выделения ДНК НР из исследуемого материала использовались наборы "ДНК-технология", "Проба ГС" (ЗАО НПФ, Россия). Исследование проводилось в Научно-исследовательской лаборатории "Диагностика" Института экспериментальной медицины РАМН (зав. лабораторией - к.м.н. М. А. Суворова). В соответствии с выбранной схемой лечения все пациенты были разделены на 4 подгруппы. Выбор схемы терапии был осуществлен методом случайной выборки. При назначении терапии мы руководствовались Международными рекомендациями по лечению детей с НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией ("Маастрихт-3", 2005). Дозы препаратов, входящих в схемы терапии, соответствовали Международным рекомендациям и составили:
Омепразол - 1 мг/кг в сутки, но не более 20 мг 2 раза в сутки;
Эзомепразол - 2 мг/кг в сутки, но не более 40 мг 2 раза в сутки;
Лансопразол - 1,5 мг/кг в сутки, но не более 30 мг 2 раза в сутки;
Амоксициллин - 50 мг/кг в сутки, но не более 1000 мг 2 раза в сутки;
Кларитромицин - 15 мг/кг в сутки, но не более 500 мг 2 раза в сутки;
Трикалия дицитрат висмута (Де-Нол) - 8 мг/кг в сутки, но не более 240 мг 2 раза в день. Нифуратель (Макмирор) - 15мг/кг 2 раза, но не более 400мг 2 раза.
В соответствии с выбранной схемой терапии, дети были разделены на 4 подгруппы.
1 подгруппа (24 человек): получали терапию по схеме: ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + метронидазол в течение 10 дней. 2 подгруппа (25 человек): получали ИПП + амоксициллин + Де-Нол в течение 10 дней.
3 подгруппа (26 человек): получали ИПП + амоксициллин + Де-Нол + Макмирор в течении 10 дней.
4 подгруппа (25 человек): ИПП + амоксициллин +метронидазол в течение 10 дней.
С учетом механизма фармакологического действия ИПП, омепразол, лансопразол и эзомепразол дети получали за 30-40 мин. до еды, висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) - за 30 минут до еды. Антибиотики (кларитромицин, амоксициллин, нифуратель, метронидазол) назначали после еды для пролонгирования их местного действия и уменьшения вероятности побочных эффектов.
Методы статистического анализа результатов исследования
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программ "Статистика 6,0" с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычисляли ряд статистических параметров: частоту встречаемости признака и среднее значение, средняя ошибка среднего. Для определения достоверности различий в альтернативных выборках в случае нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента, в случае ненормального распределения - ранговый критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. При сравнении частот в двух и нескольких группа использовали c2-критерий Пирсона и точный метод Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
Структура гастродуоденальных заболеваний. Среди 1265 наблюдаемых детей с гастродуоденальной патологией самой многочисленной группой оказались дети в возрасте от 15 до 18 лет - 51,7%, больные младшего и старшего школьного возраста составили соответственно 22,7% и 25,2% соответственно, то есть отмечался рост количества больных с гастродуоденальной патологией с возрастом. Среди больных несколько преобладали девочки (53,3 %), эта тенденция прослеживалась во всех возрастных группах (табл.1).
Таблица 1
Распределение детей по полу и возрасту (абс. ч., %)
ПолВозрастВсегодо 7 лет7-11 лет12-14 лет15-18 летабс.ч.%абс.ч.%абс.ч.%абс.ч.%абс.ч.%Девочки241,91249,817313,635427,967553,3Мальчики221,731189,314811,630223,859046,7ИТОГО463,6324219,132125,265651,71265100Эндоскопическая картина выявила следующие проявления патологии гастродуоденальной зоны (рис.1). Из 1265 пациентов у 283 (22,3%) выявлена язвенная болезнь, из них у 132 (10,4%) с локализацией в желудке (ЯБЖ), у 151 (11,9%) - в двенадцатиперстной кишке (ЯБДПК), эрозивный гастродуоденит (ЭГД) обнаружен у 388 (30,6%) пациентов, поверхностный гастродуоденит (ПГД) - у 369 (29,1%), нодулярный гастродуоденит (НГД) - у 271 (21,4%) пациентов. То есть, для детей и подростков Северной Осетии характерна высокая частота эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, которые наблюдались в 53% случаев. У 984 (77,7%) детей отмечался гастрит, из них эрозивный - у 325 (25,6%), распространенный поверхностный гастрит у 212 детей (16,7%), поверхностный антральный гастрит выявлен у 160 пациентов (12,6%), нодулярный антральный гастрит - у 175 пациентов (13,8%), нодулярный пангастрит - у 112 детей (8,8%). Дуоденальная патология встречалась у 884 (69,8%) пациентов, среди них у 733 пациентов отмечался дуоденит, у 151 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (11,9%). Среди дуоденитов у 260 пациентов был эрозивный (20,5%), поверхностный - у 106 детей (8,3%), нодулярный бульбит - у 160 (12,6%), поверхностный бульбит - у 96 (7,5%), эрозивный бульбит - у 111 (8,7%).
Рисунок 1. Структура гастродуоденальной патологии
Среди 1265 больных хроническими гастродуоденальными заболеваниями НР обнаружен у 1062 детей, что составило 84%. Уровень инфицирования с возрастом увеличивался: если до 7 летнего возраста было инфицировано 1,4% детей, к 11-летнему возрасту - 11%, к 14- летнему - 27,5%, то к 18-летнему возрасту 60,1% по отношению к общему количеству инфицированных детей. Среди мальчиков инфицированность НР была несколько выше, но достоверных отличий не выявлено (табл 2). Таблица 2
Возрастная и половая структура НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии
ПолВозраст, годыВсегодо 7 лет7-11 лет12-14 лет15-18 летабс.ч.%абс.ч.%абс.ч.%абс.ч.%абс.ч.%Девочки80,7565,215314,434332,256052,7мальчики70,68615,71381329627,950247,3Итого151,41171129127,563960,11062100 Таким образом, анализ структуры гастродуоденальной патологии детей Северной Осетии продемонстрировал доминирование НР-ассоциированных заболеваний, высокую частоту эрозивно-язвенных поражений и тенденцию к нарастанию и утяжелению этой патологии с возрастом.
Среди отобранных для углубленного исследования 100 детей с НР-ассоциированными гастродуодуоденальными заболеваниями средний возраст пациентов исследуемых групп отличался незначительно (табл. 3).
Таблица 3
Возраст и пол обследуемых пациентов
ГруппаСредний возраст, годыДевочкиМальчикиабс.%абс.%1 группа
(n=39)13,0±2,21128,22871,82 группа
(n=61)14,5±1,92642,63557,3
Клинико-эндоскопические особенности
Анализ предъявляемых жалоб показал, что ведущими симптомами у большинства пациентов были боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Не предъявляли жалоб на боли в животе лишь 7 человек из 100, 2 человека из 1 группы (5,1±4,3%) и 5 человек из 2 группы (8,2±5,2%). В 1 группе пациентов жалобы на боли в эпигастральной области предъявляли 28 (75,6±5,5%) пациентов, однако изолированная эпигастральная локализация болей отмечалась только у 19 (51,34±7%), у остальных 9 пациентов она сочеталась с локализацией в других отделах живота. Во 2 группе также преобладали боли в эпигастральной области 49 (87,5±6,7%), изолированный характер отмечался у 34 (60,8±8,2%) пациентов, у 9 (16±5,6) человек она сочеталась с локализацией в пупочной области, у 3 (5,3±3,6) человек с локализацией в правом подреберье, и у 2 (3,6±4,7) с локализацией в пупочной области и правом подреберье. У большинства больных ЯБДПК и ЯБЖ (20 человек из 28, 71,4±5,8%) прослеживалась четкая эпигастральная локализация болей. У детей 1 группы боли носили ноющий характер (75,6±9,9%), колющие приступообразные боли чаще отмечались у пациентов 2 группы (26,7±8,7%). Частота болей имела тенденцию к нарастанию у больных 2 группы. Для детей 1 группы более характерны боли с частотой 1 раз в 2-3 дня (40,3±9,8%) и 1 раз в неделю (18,9±8,8%). Для пациентов 2 группы характерна более высокая частота болей, ежедневные боли отмечались у 20 детей (35,7±7,8%), из них у 15детей (75±7,8%) с ЯБ.
Длительность болей варьировала в исследуемых группах, боли продолжительностью от 30 мин до 1 часа чаще встречались у пациентов 2 группы (71,4±8,9%), у пациентов 1 группы чаще встречались боли кратковременные (40,5±7,9% и 23,2±6,6% соответственно). Возникновение болей независимо от приема пищи и после физической нагрузки встречались с одинаковой частотой в исследуемых группах. Боли натощак чаще встречались у больных 2 группы (55,9±7,1%), но также во 2 группе нередко встречались и боли после еды (28,5±6,9). По времени возникновения болей существенных различий в исследуемых группах не отмечалось, реже возникали боли ночью. Исчезновение болей у пациентов 1 группы чаще наблюдалось после приема пищи (40,5±8,7%), у пациентов 2 группы боли купировались приемом антацидов (39,2±8,6%) или приемом пищи (33,9±7,6%), и реже, чем у пациентов 1 группы, проходили самостоятельно (17,8±8,5%). Балльная оценка болевого синдрома выявила достоверные отличия между исследуемыми группами по локализации боли, характеру, частоте, длительности и времени возникновения (табл.4). Таблица 4 Результаты балльной оценки болевого синдрома
№Признак1 группа (n=39)2 группа (n=61)1Локализация болей1,5±0,231,75±0,162Характер болей0,75±0,060,62±0,053Частота болей0,86±0,140,98±0,114Длительность болей0,21±0,150,58±0,115Возникновение болей0,89±0,091,46±0,086Время появления болей0,73±0,080,67±0,077Исчезновение болей1,08±1,221,16±0,07Болевой индекс6,02±0,097,22±0,06Жирным шрифтом отмечены значения, имеющие достоверные различия между группами. Общий болевой индекс во 2 группе составил 7,22±0,06 и был достоверно выше, чем в 1 группе 6,02±0,09 (р<0,05).
Диспепсические расстройства примерно с равной частотой и постоянством встречались у пациентов обеих групп. Балльная оценка диспепсического синдрома выявила достоверные отличия только по частоте изжоги у пациентов 2 группы (р<0,05). Таблица 5
Результаты балльной оценки диспепсических расстройств №признак1 группа (n=39)2 группа (n=61)1Изжога0,87±0,09 *1,24±0,08 *2Отрыжка0,51±0,040,57±0,053Тошнота0,38±0,060,42±0,054Стул0,64±0,080,57±0,075Диспепсический индекс2,4±0,062,8±0,06*р<0,05 в сравнение 1 и 2 групп
Жалобы на отрыжку встречались с одинаковой частотой в исследуемых группах (35,8±8,6% и 40,9±8,4%), в большинстве случаев отрыжка воздухом (78,5±6,6% и 72±5,8%). Примерно с одинаковой частотой отмечалась отрыжка кислым и горьким (р>0,05). Тошнота чаще наблюдалась во 2 группе (38,4±7,8% и 40,8±7,6%), но отличия недостоверны (р>0,05), возникала в обеих группах чаще натощак (53,3±6,5% и 53,8±5,9%). Рвота в обеих группах встречалась редко, несколько чаще во 2 группе, но частота достоверно не отличалась (р>0,05). Стул в обеих группах у большинства пациентов был нормальным, регулярным (71,7±7,8% и 68,8±8,1%), поносы чаще встречались во 2 группе (11,4±6,8%), запоры с одинаковой частотой в обеих группах. Балльная оценка частоты нарушений стула не выявила статистически значимых отличий между исследуемыми группами (р>0,05). Общий диспепсический индекс в исследуемых группах составил 2,4±0,06 и 2,8±0,06 соответственно и не имел достоверных отличий (р>0,05).
Анализ данных анамнеза заболевания выявил некоторые достоверные отличия между больными исследуемых групп. Для пациентов 1 группы был более характерен короткий анамнез болезни - до 1 года (69,2±7,8%), для пациентов 2 группы была характерна продолжительность болезни от 1 года до 3 и более 3 лет (62,2±6,7%). Обострения у пациентов 1 группы встречались с частотой 1 раз в год (43,5±8,7%) и 2 раза в год (48,7±7,9%), частые обострения 3-4 раза в год выявлено только в 7,8% случаев. Обострения 2 раза в год встречались у пациентов 2 группы чаще, чем в половине случаев (55,7±8,2%). У пациентов 2 группы обострения с частотой 3-4 раза в год встречались чаще более чем в 2 раза (16,3±8,2), чем у пациентов 1 группы. Однако при балльной оценке частоты обострений не выявлены достоверные отличия (р>0,05). Сезонность обострений (весна, осень) у пациентов исследуемых групп отмечалось примерно в равном проценте случаев: 48,7±8,7% и 55,7±8,5% соответственно (р>0,05).
По литературным данным (Корниенко Е.А., 1999; Корсунский А.А., 2000), ранний перевод на искусственное вскармливание сопряжен с более высоким риском развития НР-ассоциированных заболеваний и язвенной болезни. Проанализировав длительность грудного вскармливания, мы выявили более короткую его продолжительность у детей 2 группы, которые в 73,6±8,9% находились на грудном вскармливании только до 3 мес, и лишь в 13,1±7,7% до 1 года. Средний балл во 2 группе достоверно отличается от 1 группы (р<0,05) (табл. 6). Таблица 6
Длительность грудного вскармливания у пациентов исследуемых групп
Признак1 группа2 группаабс. / %абс. / %Грудное вскармливание:
До 1 мес. (+2)
До 3 мес. (+1)
До 6 мес. (-1)
До 1 года (-2)
11 / 28,2
12 / 30,7
10 / 25,6
6 / 15,3
20 / 32,7
25 / 40,9
8 / 13,1
8 / 13,1Средний балл0,30±0,18*0,8±0,2**р<0,05 в сравнение 1 и 2 групп
Полученные данные еще раз подтвердили вероятное предрасполагающее влияние раннего перевода на искусственное вскармливание к развитию более тяжелых форм гастродуоденальной патологии в дальнейшем.
Сопутствующая патология органов пищеварения часто встречалась в обеих группах, преобладала функциональная патология: функциональные расстройства билиарной системы (дискинезии желчевыводящих путей, чаще дисфункции сфинктера Одди), которые обнаружены у пациентов 1 группы в 87,1±7,3% случаев, 2 группы - 86,8±7,9%, функциональные расстройства кишечника (чаще запоры) - у 7,6±5,1% пациентов 1 группы и 9,8±5,3% 2 группы. Хроническая патология встречалась реже, однако только в группе больных с эрозивно-язвенными поражениями были отмечены случаи рецидивирующего панкреатита и желчнокаменной болезни, в этой же группе была выше частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Балльная оценка сопутствующей патологии органов пищеварения не выявила достоверных отличий (р>0,05) между группами.
Эндоскопическая картина гастродуоденальной зоны
Эндоскопическая картина у 39 пациентов 1 группы выявила различные формы гастрита. Преобладал распространенный поверхностный гастрит, который выявлен был у 22 детей (56,4%), поверхностный антральный гастрит выявлен у 6 пациентов (15,3%), нодулярный антральный гастрит у 9 пациентов (23%), нодулярный пангастрит у 2 детей (5%). У 35 детей (89,7%) эндоскопические признаки гастрита сочеталась с изменениями в двенадцатиперстной кишке в виде поверхностного дуоденита 17 (48,5), нодулярного бульбита 7 (20%), поверхностного бульбита 8 (22,8%), поверхностный бульбит с признаками лимфостаза 3 (8,5%). Во 2 группе из 61 пациента у 28 выявлена язвенная болезнь, из них у 9 ЯБЖ, у 19 детей ЯБДПК. У 33 детей отмечался гастрит, из них эрозивный гастрит у 23 (54,7%), распространенный поверхностный гастрит у 4 детей (9,5%), поверхностный антральный гастрит выявлен у 2 пациентов (4,7%), нодулярный антральный гастрит у 3 пациентов (7,1%), нодулярный пангастрит у 1 детей (2,3%). Дуоденальная патология встречалась у 55 больных 2 группы, среди них у 36 пациентов отмечался дуоденит, у 19 - ЯБДК (34,5%). Среди дуоденитов у 14 пациентов эрозивный (25,4%), поверхностный у 6 детей (10,9%), нодулярный бульбит у 6 (10,9%), поверхностный бульбит - у 2 (3,6%).
Моторно-эвакуаторные нарушения оценивали по частоте патологических рефлюксов: дуоденогастрального (ДГР) и гастроэзофагеального (ГЭР). ДГР диагностировали по обнаружению желчи в полости желудка, ГЭР - по наличию рефлюкс-эзофагита, тяжесть которого мы оценивали по классификации I. Tytgat et. al., 1990 в модификации Приворотского В.Ф. и соавт., 1998г. У 18 пациентов (46,1%) 1 группы отмечались эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у всех пациентов это был эзофагит 1 степени, у 14 из них (77,7%) эзофагит сочетался с ДГР, а у 2 из них (12%) - с недостаточностью кардии. Частота ГЭР не зависела от варианта гастрита и встречалась с примерно одинаковой частотой. ДГР у пациентов 1 группы встречался у 20 пациентов (51,2%), причем преобладал ДГР 1 степени, который отмечался у 14 детей (70%), ДГР 2 степени выявлен у 4 человек (20%), ДГР 3 степени у 2 детей (10%). Сочетание ГЭР и ДГР чаще встречалось у пациентов с распространенным гастродуоденитом (33,5%). У 39 пациентов 2 группы (63,9%) выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 28 пациентов (71,7%) эзофагит сочетался с ДГР, у 8 пациентов (20,5%) с недостаточностью кардии (рис.2). Рисунок 2. Частота моторных нарушений в исследуемых группах
Патоморфологические особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с НР
У всех 100 пациентов проведено исследование биоптатов СО антрального отдела и тела желудка с целью гистологического обнаружения НР и количественной оценки обсемененности СО. В 1 группе доминировала 1 степень обсемененности НР - у 28 детей (71,7%), 2 степень выявлена у 10 пациентов (25,6%), 3 степень у 1 пациента (2,5%). Средний индекс обсемененности составил в 1 группе 1,3±0,53(рис.3).
Рисунок 3. Индекс обсемененности (ИО) НР антрального отдела в исследуемых группах
Во 2 группе также преобладала 1 степень обсемененности, которая отмечалась у 32 пациентов (52,4%), 2 степень выявлена у 26 детей (42,6%), у 3 пациентов (4,9%). Средний индекс обсемененности у пациентов 2 группы составил 1,52±0,54, был выше, чем у пациентов 1 группы, но отличался недостоверно (р>0,05). Это может указывать на то, что степень обсемененности НР является важным, но не единственным фактором формирования тяжелых воспалительных изменений СОЖ.
У всех пациентов морфологическая картина характеризовалась признаками хронического воспаления. У пациентов 1 группы в антральном отделе желудка преобладала 2 степень активности воспаления. Средний воспалительный индекс (ВИ) составил 7,4±3,3. Дистрофические и атрофические изменения СО антрального отдела выявлены у большинства больных. Средний дистрофический индекс (ДИ) СО антрального отдела в 1 группе составил 0,71±0,8. Морфологическая картина СО тела желудка характеризовалась признаками хронического воспаления, несколько менее выраженным, чем в антральном отделе. Средний ВИ тела желудка составил 5,9±1,4, что достоверно (р<0,05) отличается от среднего ВИ антрального отдела. Дистрофические изменения в СО тела желудка выявлялись реже, чем в антральном отделе. Средний ДИ составил 0,41±0,06, что достоверно (р<0,05) отличается от среднего ДИ антрального отдела.У пациентов 2 группы морфологическая картина характеризовалась более выраженными признаками хронического воспаления. Средний ВИ составил 9,1±2,4, что достоверно (р<0,05) выше, чем ВИ антрального отдела пациентов 1 группы. Дистрофические изменения антрального отдела также были значительно более выражены во 2 группе пациентов. Средний дистрофический индекс составил 1,1±0,8, что достоверно (р<0,05) отличается от среднего ДИ антрального отдела пациентов 1 группы. Морфологическая картина СО тела желудка у пациентов 2 группы также характеризовалась признаками хронического воспаления. Средний ВИ составил 5,9±4,3 и был ниже, чем ВИ антрального отдела пациентов 2 группы, но не отличался от подобного показателя 1 группы. ДИ составлял 0,24±0,14, что достоверно ниже подобного показателя антрального отдела этой группы (p<0,01), и недостоверно отличается от подобного показателя 1 группы (p>0,05).
Таким образом, наибольшая активность воспаления отмечалась в антральном отделе пациентов 2 группы, что отразилось и на величине суммарного ВИ, который достоверно (р<0,05) отличался от суммарного ВИ антрального отдела пациентов 1 группы и ВИ тела желудка пациентов обеих групп, что свидетельствует о более выраженной воспалительной активности у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (табл.7) Таблица 7
Средние значения воспалительного индекса (ВИ)
ГруппаАнтральный отделТело17,4±3,3*5,9±1,429,1±2,4**5,9±4,3*- р<0,05 в сравнении с телом.
** - р<0,05 в сравнении с антральным отделом 1 группы.
Индекс ЛФ антрального отдела СО желудка в 1 группе составил 0,12±0,03. Индекс ЛФ в теле желудка составил 0,07±0,03, достоверно не отличался (р>0,05) от индекса ЛФ антрального отдела СО желудка. Лимфоидные фолликулы (ЛФ) в антральном отделе и теле желудка чаще встречались у пациентов 2 группы. Средние значения индекса ЛФ в 1 группе достоверно ниже аналогичных показателей 2 группы (табл. 8).
Таблица 8
Средние значения индекса ЛФ в группах
ГруппаАнтральный отделТело1 группа0,12±0,030,07±0,032 группа0,37±0,02*0,19±0,02*** - р<0,05 в сравнении с ЛФ антрального отдела 1 гр.
** р - <0,05 в сравнении с ЛФ антрального отдела 2 группы
Литературные данные о частоте атрофических и дисрегенераторных изменений при гастродуоденальной патологии у детей существенно различаются, но традиционно считается, что атрофические формы гастрита, в целом, не характерны для детского возраста. Однако, в ряде ранее проведенных отечественных работ (Баранов А.А., Климанская Е.В., 1995; Корниенко Е.А., 1999) показано наличие очаговой атрофии желез антрального отдела и тела желудка у детей при наличии НР и длительного анамнеза заболевания. Проведенное нами исследование подтверждают эти данные. Атрофия желез в антральном отделе встречалась с одинаковой частотой у пациентов обеих групп, в то время как фиброз стромы преобладал во 2 группе и составлял 90,1±5,1%. Метаплазия эпителия антрального отдела выявлена только у 1 пациента (1,6±1,5%) 2 группы (рис.4).
Рисунок 4. Частота фиброза, атрофии и метаплазии в антральном отделе и теле желудка
Дистрофический индекс (ДИ) антрального отдела во 2 группе был достоверно выше подобного показателя 1 группы, что свидетельствует о более грубых морфологических изменениях у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (табл.9).
Таблица 9
Средние значения дистрофического индекса (ДИ)
Группа/ДИАнтральный отделТело10,71±0,80,41±0,0621,1±0,8*0,24±0,14* р<0,05 в сравнении с ДИ антрального отдела 1 гр.
Метаплазия эпителия желудка не обнаружена нами ни у одного пациента с неэрозивным поражением гастродуоденальной зоны, во 2 группе кишечная метаплазия в антральном отделе выявлена у 1 пациента (1,6±1,5%). Более низкую частоту кишечной метаплазии на фоне высокой активности воспаления и выраженного фиброза стромы можно также отнести к региональным особенностям НР-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей Северной Осетии.
Молекулярно-генетические особенности НР Из общего количества детей с подтвержденной гистологически НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией, методом ПЦР НР выявлен у 61 (61±5,4%) ребенка: в 1 группе у 24 детей и у 37 детей 2 группы, у остальных 39 (39±5,5%) пациентов получены ложноотрицательные результаты, то есть данные не совпадали с результатом гистологического метода. Анализ полученных данных показал, что большинство детей Северной Осетии инфицировано CagА(-) штаммами НР. Среди обследованных детей CagA(+) штаммами были инфицированы лишь 29,5±5,7% человек, в то время как СаgА(-) определялись у 70,4±6,4% человек. Максимальная частота CagA(+) штаммов выявлена во 2 группе - у 40,5±8,7%, у детей 1 группы CagA(+) штаммы встречались только у 12,5±7,7%. Несмотря на более низкую токсигенность НР в целом, нами прослежена общепризнанная зависимость: CagА(+) штаммами достоверно чаще (р<0,05) инфицированы дети с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, что позволяет рассматривать наличие этого гена НР в качестве риска развития более тяжелых форм гастродуоденальной патологии (рис.5).
Рисунок 5. Частота CagA (+) и CagA (-) штаммов Нр в исследуемых группах.
Субтипы VacA (s1 или s2) у обследованных нами детей распределялись следующим образом: у 37,7± 5,7% выявлены наиболее патогенные (VacAs1), у 24,5± 5,9% - наименее патогенные штаммы (VacA s2) НР. У большинства пациентов в обеих группах преобладали штаммы с умеренной патогенностью. Наибольшая частота патогенных штаммов встречалась у пациентов 2 группы (35,7±8,9%), достоверно отличаясь от подобного показателя 1 группы (р<0,05). Умеренно патогенные штаммы НР преобладали у детей 1 группы (50±9,4%), но частота не отличалась достоверно от 2 группы (43,8±8,8%), (р>0,05). Наибольшая частота слабопатогенных штаммов НР выявлена в 1 группе (30±8,5%), с незначительным отличием от подобного показателя 2 группы (21,4±8,6%), различия между группами недостоверны (р>0,05) Высоко патогенными штаммами НР (CagA(+) +VacA (s1m1) были чаще инфицированы дети с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (рис.6).
Рисунок 6. Варианты штаммов Нр в исследуемых группах
Таким образом, нечеткое соответствие вирулентности НР и тяжести поражения гастродуоденальной зоны, полученное в нашем исследовании, позволяет предполагать, что тяжесть НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний лишь в определенной степени детерминируется генетическими особенностями микроорганизма. Несмотря на невысокую частоту патогенных штаммов НР, у детей Северной Осетии очень высок процент эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК. Этот факт подтверждает, что не только и не столько вирулентность микроорганизма предопределяет характер заболевания, сколько особенности макроорганизма, которые, вследствие генетических и иммунных факторов, обеспечивают тканевой ответ на инфекцию, проявляющийся большей степенью воспаления и фиброза, которые и лежат непосредственно в основе ульцерогенеза.
Резистентность НР к кларитромицину По данным нашего исследования, у 8 (13,1%) больных из 61, у которых методом ПЦР выявлен НР, встречались мутации, определяющие резистентность к кларитромицину. Таким образом, у детей Северной Осетии уровень резистентности НР к кларитромицину не превышает допустимый для проведения стандартной тройной терапии 20% порог, что позволяет использовать кларитромицин в схемах эрадикационной терапии.
В настоящее время описано более 20 мутаций, определяющих резистентность НР к кларитромицину. Нами выявлены мутации А2143G (55,5%), А2142G (11,1%) и Т2717С (33%). Помимо наличия одиночных мутаций, у одного пациента одновременно выявлены две мутации (А2143G и Т2717С), ответственных за невосприимчивость к данному макролиду. Среди пациентов 1 группы резистентные к кларитромицину штаммы НР встречались у 3(12,5±5,6%) пациентов, причем во всех случаях выявлены мутация А2143G, во 2 группе встречались различные мутации, они обнаружены у 5 (13,5±5,8%) пациентов, у одного из них была двойная мутация. Кларитромицин-резистентные штаммы НР у детей Северной Осетии, страдающих НР-ассоциированной гастродуоденальной патологией, встречаются в 13%, при этом частота и разнообразие мутаций более выражены среди пациентов с эрозивно-язвенными поражениями, но отличия недостоверны (р>0,05) (рис.7). Мы выявили у 4 пациентов (50%) с резистентным к кларитромицину штаммом НР присутствие vacAs1генов, из них в 2 случаях одновременно присутствие СagA. Сравнительная оценка эффективности эрадикационных схем
В результате проведенного лечения эрадикации была достигнута в 1 подгруппе (ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + метронидазол в течение 10 дней) у 14 пациентов из 24 (58,3%), во 2 подгруппе (ИПП + амоксициллин + Де-Нол в течение 10 дней) у 21 пациентов из 25 (84%), в 3 подгруппе (ИПП + амоксициллин + Де-Нол + нифуратель) в течении 10 дней у 23 пациентов из 26 (88,4%), в 4 подгруппе (ИПП + амоксициллин +метронидазол в течение 10 дней) у 16 пациентов из 25 (64%) (рис 7).
Рисунок 7. Эффективность эрадикации в исследуемых подгруппах
В 1 подгруппе процент эрадикации оказался ниже, чем в других подгруппах, то есть стандартная рекомендуемая международным консенсусом схема 1 линии, была наименее эффективна, что, возможно, объясняется высокой резистентностью НР к метронидазолу. В 4 подгруппе частота эрадикации была выше, чем в 1 подгруппе, но достоверно ниже, чем во 2 и 3 подгруппах, что также можно объяснить этой причиной. Наиболее высокий процент эрадикации был достигнут при назначении Де-нола и амоксициллина, а также Де-нола, амоксициллина и нифурателя. Это можно объяснить чувствительностью НР к данным препаратам. Среди пациентов с неэрозивным поражением ГДЗ эрадикация достигнута в 64,1% случаев, а у пациентов с эрозивно-язвенным поражением ГДЗ (n=61) - в 77%.
Переносимость препаратов оценивалась при ежедневном опросе во время проведения эрадикационной терапии и при контрольном посещении через 4-6 недель после завершения лечения. Оценивалась длительность сохранения самостоятельных болей, диспепсических расстройств и болезненность при пальпации. Болевой синдром купирован значительно раньше у пациентов 2 и 3 подгрупп. У пациентов 1 и 4 подгрупп болевой синдром купирован в большинстве случаев (68%) на 5-6 день (рис.10).
Таблица 10
Динамика клинической симптоматики после проведения эрадикационной терапии
Клинические симптомы1 под
группа
(n=25)2 под
группа
(n=24)3 под
группа
(n=25)4 под
группа
(n=26)Самостоятельные боли5,7±0,9*3,2±0,6*3,5±0,7*5,8±0,8*Болезненность при пальпации6,2±0,64,7±0,54,9±0,64,6±0,8Диспепсические явления6,3±0,6**2,7±0,5**3,2±0,77,7±0,9*р<0,01 в сравнении между подгруппами
Диспепсические явления купировались раньше болевого синдрома у большинства детей 2 и 3 подгрупп, и исчезали на 2-3 день (80% и 78% соответственно). У пациентов 1 подгруппы диспепсические симптомы сохранялись длительнее, до 10 дня у 32%, причем усиление болей в животе сопровождалось в 16% тошнотой, в 12% рвотой после приема препаратов и в 8,3% диареей. Большинство детей 1 подгруппы (52%) жаловались на наличие горечи во рту в течение всего дня или периодически. У пациентов 4 подгруппы диспепсические явления в 20% прошли на 2-3 день, в 32% в течении недели, в 16% сохранялись до завершения эрадиационной терапии. Вероятно, причиной этих симптомов был прием метронидазола. Более раннее исчезновение абдоминального дискомфорта, регрессия болевой симптоматики и, как следствие, улучшение настроения, были наиболее заметны у детей 2 и 3 подгрупп. Более быстрая и устойчивая положительная динамика отмечалась у пациентов 2 и 3 подгрупп.
Побочные явления чаще отмечались у пациентов, получавших лечение с использованием кларитромицина и метронидазола. У большинства пациентов (52%) отмечался специфический признак - наличие горечи во рту, периодически или в течение всего дня. ВЫВОДЫ
1.В структуре гастродуоденальной патологии у детей Северной Осетии преобладают НР-ассоциированные заболевания, инфицированность НР составляет 84%.
2.У детей Северной Осетии отмечается высокая частота (53%) эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.
3.Морфологические изменения СОЖ у детей с НР-ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны в Северной Осетии характеризуются выраженными воспалительными изменениями и фиброзом, но низким уровнем атрофии и метаплазии. 4.С учетом сочетания СаgА и VасА генотипа, большинство детей Северной Осетии инфицированы умеренно патогенными штаммами НР. Высоко патогенными штаммами НР СаgА(+) + VасА(s1) чаще инфицированы дети с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны (35,7%).
5.Резистентность НР к кларитромицину у детей Северной Осетии составляет 13%. 6.Наиболее эффективными схемами эрадикации являются схема с одним антибиотиком - амоксициллином в сочетании с ИПП и трикалия дицитратом висмута (Де-нол) и схема квадротерапии: ИПП + амоксициллин + трикалия дицитратом висмута (Де-нол) + нифуратель (Макмирор), продолжительностью 10 дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.Высокая распространенность HР у детей Северной Осетии требует принятия мер по улучшению санитарно-гигиенических условий, которые должны стать важным элементом профилактики инфицирования НР и развития хронического гастрита и язвенной болезни. 2. В случае неэффективности эрадикационной терапии 1 линии для оценки чувствительности Н. pylori к кларитромицину целесообразно исследование мутаций 23sРНК с помощью ПЦР с соответствующими праймерами в биоптате слизистой оболочки желудка.
3. При проведении эрадикации НР рекомендуется применение следующих схем, как наиболее эффективных:
омепразол + амоксициллин + Де-Нол в течение 10 дней, или
омепразол + амоксициллин + Де-Нол + нифуратель в течение 10 дней
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Корниенко Е.А., Базрова Ф.В. Структура гастродуоденальной патологии и эффективность эрадикационной терапии геликобактерной инфекции у детей, проживающих в Северной Осетии // Вопросы детской диетологии. М. 2011. Т.9. №3. С. 47-50 (научный рецензируемый журнал)
2. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и методы совершенствования тактики лечения / Касохов Т.С., Сохиева Ф.А., Базрова Ф.В., Цораева Л.К. // Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2010. Т 11. С. 131-137 (научный рецензируемый журнал)
3. Структура гастродуоденальной патологии и молекулярно-генетические особенности штаммов Helicobacter pylori у детей Северной Осетии / Базрова Ф.В., Дзебисова Ф.С., Караева В.Ю., Сохиева Ф.А. // Диагностическая интервенционная радиология. М. 2011. Т.5. №2. С. 65-66.
4. Эффективность эрадикационной терапии геликобактерной инфекции у детей, проживающих в Северной Осетии / Базрова Ф.В., Дзебисова Ф.С., Караева В.Ю., Сохиева Ф.А. // Диагностическая интервенционная радиология. М. 2011. Т.5. №2. С. 66-67.
5. Дзебисова Ф.С. Базрова Ф.В. / Опыт применения препарата "Нексиум" при лечении гастродуоденальной патологии ассоциированной с Helicobacter pylori // материалы IV научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Василенковские чтения". М. 2010.
6. Корниенко Е.А., Базрова Ф.В. Региональные особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori, у детей Северной Осетии //Журнал инфектологии. М. 2011. Т3. №3. С. 86-91 (научный рецензируемый журнал)
7. Оценка эффективности стандартной тройной терапии инфекции Helicobacter pylori у детей и подростков из разных регионов России. / Корниенко Е.А., Паролова Н.И., Базрова Ф.В., Суворова М.А. // Фарматека. М. 2011. спец. выпуск "Педиатрия" С. 50-55 (научный рецензируемый журнал).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВИ - воспалительный индекс
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ДИ - дистрофический индекс
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИО - индекс обсемененности
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ЛФ - лимфоидные фолликулы
НГД - нодулярный гастродуоденит
ПГД - поверхностный гастродуоденит
СОЖ - слизистая оболочка желудка
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ХГД - хронический гастродуоденит
ЭГД - эрозивный гастродуоденит ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки НР - Helicobacter pylori Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.
Подписано в печать 14.11.2011. Ф-т 60х841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.
Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 51.
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.
194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
77
Размер файла
307 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа