close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

«Применение альфа и бета-адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Гумба Виктория Михайловна Шифр научной специальности: 14.01.05 - кардиология Шифр диссертационного совета: Д 208.040.05 Название организации: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Адрес организации: 119992, г.Москва, ул.Мал
На правах рукописи
Гумба
Виктория Михайловна
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬФА И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ПРОКСОДОЛОЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Новикова Нина Александровна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович
Доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна
Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Защита диссертации состоится "___"__________ 2012 года в "___" часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан "____" ____________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Волчкова Елена Васильевна Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире. Так, в 2002 году смертность от болезней ССЗ в России составила 56%. При этом около половины из них приходится на ИБС, и, к сожалению, отмечается рост этого показателя [В.И. Маколкин, 2006г., Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2002г.]. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляет более 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит улучшение прогноза и качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда. Бета-адреноблокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они достоверно уменьшают смертность после инфаркта миокарда и являются основой терапии стенокардии напряжения [G.C. Fonarow, 2006г. M. Gheorghiade M., S. Goldstein, 2002г.]. До настоящего времени в литературе нет публикаций, посвященных применению альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола у пациентов со стенокардией, и особенно, сравнительных исследований с другими препаратами из группы бета-адреноблокаторов. В этой связи определенный интерес представляет изучение возможности применения отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы. Цель исследования: изучить показатели эффективности и безопасности отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола в профилактике приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность проксодолола для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.
2. Изучить безопасность различных режимов дозирования проксодолола в сравнении с метопрололом.
3. Определить переносимость физической нагрузки и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне лечения проксодололом и метопрололом.
4. Оценить влияние проксодолола и метопролола на эхокардиографические показатели.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике проведена оценка безопасности применения проксодолола у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.
Впервые сопоставлено антиангинальное действие проксодолола и метопролола у больных, перенесших ИМ.
Впервые проведен сравнительный анализ переносимости физических нагрузок у больных, перенесших ИМ, на фоне лечения проксодололом и метопрололом при помощи тредмил-теста.
Впервые проведен сравнительный анализ динамики КЖ у больных, перенесших ИМ, на фоне терапии проксодололом и метопрололом.
Впервые в отечественной практике проанализировано влияние терапии проксодололом на постинфарктное ремоделирование левого желудочка по сравнению с метопрололом.
Практическая значимость. Продемонстрирована эффективность отечественного альфа- и бета- адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда. Выявлено, что проксодолол достоверно снижает частоту приступов стенокардии напряжения у постинфарктных больных.
Проведена оценка динамики переносимости физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии проксодололом и метопрололом. Полученные данные продемонстрировали, что неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении улучшения переносимости физической нагрузки.
Изучено влияние проксодолола на постинфарктное ремоделирование в сравнении с метопрололом. Показано, что терапия проксодололом и метопрололом у больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует одинаково эффективному улучшению эхокардиографических показателей.
Изучена динамика качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием Сиэтлского опросника по стенокардии и опросника SF-36. В целом продемонстрирована схожая динамика качества жизни у постинфарктных больных на фоне лечения проксодололом и метопрололом.
Положения, выносимые на защиту.
1. Терапия бета-адреноблокатором проксодололом продемонстрировала безопасность и эффективность применения у больных, перенесших инфаркт миокарда.
2. Неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении увеличения переносимости физической нагрузки и обладает сходным влиянием на показатели качества жизни.
3. На фоне терапии проксодололом и метопрололом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, одинаково эффективно улучшаются показатели ЭХО-КГ и качества жизни.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы. Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены в тезисах на научной конференции "Неотложная кардиология- 2010" (Москва, 2010г).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 22 июня 2011 г., протокол № 6. Диссертация рекомендована к защите.
Личный вклад автора.
Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. С пациентами в процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные и инструментальные осмотры. Автором самостоятельно производились и анализировались результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тредмил-тест), назначалась терапия гипотензивными и антиангинальными препаратами, терапия пациентов с ИБС.
Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Структура и объем диссертации: диссертация написана на 104 страницах, содержит 36 таблицы, 6 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 137 источника (32 отечественных и 105 зарубежных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Описание хода исследования. Настоящее исследование состояло из двух последовательных этапов. Первый этап включал в себя скрининг больных с постинфарктной стенокардией для определения критериев включения, оценки безопасности проведения нагрузочного теста.
Критерии включения в исследование:
* Мужчины или женщины в возрасте от 18 до 75 лет. * Больные, перенесшие инфаркт миокарда в сроки до 6 мес. Диагноз инфаркта миокарда основывался на общепринятых критериях (клиническая картина, данные ЭКГ, результаты ферментной диагностики).
* Постинфарктная стенокардия напряжения.
* Информированное согласие, полученное в письменной форме. Критерии исключения из исследования:
Общие
* Терапия другими исследуемыми препаратами в течение 30 дней до включения в настоящее исследование
* Беременность и кормление грудью
Сердечно-сосудистые заболевания
* Частота сердечных сокращений 60 и менее ударов в минуту
* Систолическое артериальное давление 100 и менее мм Hg
* Острая левожелудочковая недостаточность
* Признаки сино-атриальной блокады на ЭКГ
* Удлинение интервала PQ более 240 мс
* Признаки атриовентрикулярной блокады II и III степени * Признаки двухпучковой блокады ножек пучка Гиса
Сопутствующие заболевания * Бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе)
* Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени
* Аллергические реакции и/или непереносимость бета-адреноблокаторов
* Неспособность пациента адекватно выполнять требования и процедуры протокола исследования
* Состояния, относящиеся к стандартным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (гемодинамически значимые пороки сердца и т.д.) [ACC/AHA Guidelines Update for Exercise Testing, 2002, Бойцов С.А, 2001, Домницкая Т.М, 2001].
Второй этап был посвящен сравнительной оценке переносимости физических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии альфа- и бета-адреноблокатором проксодололом и бета-адреноблокатором метопрололом. Данные назначения и дальнейший подбор доз препаратов не противоречил рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ИБС, а также общепринятой отечественной клинической практике.
На каждом этапе (включение, окончание титрования препаратов, через 3 месяца по достижении целевой ЧСС) всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, заполнение опросников. Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2008 года и представлен на рис. 1.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Методы обследования больных.
Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:
* стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;
* регистрация ЭКГ в 12 отведениях (система Shiller CS-200);
* трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с определением систолических и диастолических показателей по стандартной методике [Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005]; * суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller CS-200, Швейцария);
- тредимл-тест. Исследование проводили на беговой дорожке (Schiller, Швейцария). Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол - BRUCE. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Скорость движения полотна 1,7 км/ч на первых 3 минутах теста, угол наклона 10% соответственно [см. приложение 1]. В течение нагрузочного теста регистрировали изменения ЧСС, АД, ЭКГ. В течение 2 минут до нагрузки, во время нее и в течение 5 минут восстановительного периода постоянно мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом желудочковые нарушения ритма и изменения сегмента ST. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 2 минуты во время нагрузки и каждую минуту в восстановительном периоде.
Оценивали следующие показатели: возможность выполнения теста, неблагоприятные явления, потребовавшие преждевременной остановки; при выполнении теста - динамику ЭКГ и АД на фоне ангиангинальной терапии, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки. Исследование качества жизни больных. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. Оценка качества жизни проводилась по 8 шкалам опросника: "физическое функционирование" (PF), "ролевое физическое функционирование" (RP), "физическая боль" (BP), "общее здоровье" (GH), "жизнеспособность" (VT), "социальное функционирование" (SF), "ролевое эмоциональное функционирование" (RE), "психическое здоровье" (МH) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Все опросники заполнялись больными самостоятельно.
Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистических пакетов программ Statistica v.5.5А. Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля больных (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: приведены минимальное и максимальное значения, среднее значение ± стандартное отклонение (М±). В целях оценки значимости различий между группами использовался, критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) для количественных и ранговых показателей и критерий χ² (Хи-квадрат) для качественных показателей. Для оценки изменения количественных показателей на фоне исследуемой терапии применялись Т-критерий Уилкоксона (Wilcoxon T test) для двух временных точек и критерий Фридмана для трех временных точек. Изменения альтернативных показателей оценивались с использованием критерия Мак-Нимара (McNemar). В последнем случае попарное апостериорное сравнение средних значений в отдельных временных точках осуществлялось с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (Newman-Keuls test).
Статистически достоверным считался уровень значимости р< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В окончательную выборку было включено 60 пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Среди обследованных пациентов было 43 мужчин и 17 женщин в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст по выборке в целом 58,90±9,26 лет). Пациенты включались в исследование в сроки до 6 месяцев после инфаркта миокарда, в среднем на 30-й день. Рандомизация пациентов в группы исследования осуществлялась при помощи метода конвертов с учетом критериев включения и исключения. Пациенты были разделены на 2 группы (по 30 больных в каждой). Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных изучаемых групп
ПоказательГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)РЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDВозраст (лет)58,90±9,2660,37±7,600,73†Пол1,00‡Мужчины
Женщины22
873,33%
26,67%22
873,33%
26,67%Образование
Высшее
14
46,67%
12
40,00%0,76‡Среднее спец.1240,00%1240,00%Среднее413,33%620,00%Работа
Не работает
8
26,67%
8
26,67%0,66‡Физическая 1136,67%826,67%Умственная1136,67%1446,67%Семья
Живет один 4
13,33%
6
20,00%0,48‡Есть супруг(-а) /партнер2686,67%2480,00%Курение
Никогда
8
26,67%
10
33,33%0,09‡Курил ранее1240,00%1756,67%Курит сейчас1033,33%310,00%Алкоголь
Не употребляет
15
50,00%
17
56,67%0.60‡Употребляет1550,00%1343,33%Спорт0,55‡Никогда930,00%930,00%В молодости1756,67%1550,00%Профессио-
нально13,33%413,33%До болезни310,00%26,67%Продолжает00,00%00,00% † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат
Различий по социально-демографическим показателям между группами проксодолола и метопролола не выявлено.
Данные анамнеза пациентов, включенных в первую и вторую группы, представлены в Таблице 2.
Таблица 2. Данные анамнеза пациентов, включенных в исследование.
ПоказательГруппа 1 Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)РЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDАртериальная гипертензия2376,67%2480,00%0,75‡Длительность АГ (лет)6,53±6,517,00±6,960,89†Степень повышения АД
2
9
39,13%
14
58,33%0,18‡31460,87%1041,67%Максимальное систолическое АД (мм.рт.ст.)166,33±28,86169,00±30,890,89†Максимальное диастолическое АД (мм.рт.ст.)94,83±12,1494,67±15,420,77†Длительность ИБС (лет)2,67±3,592,10±2,320,81†Функц. класс стенокардии1,53±1,311,70±1,290,67†Дебют ИБС с ИМ1550,00%1033,33%0,19‡Число ИМ в анамнезе1,17±0,381,13±0,350,82†ИМ
Q-образующий
20
66,67%
19
63,33%0,79‡Не Q-образ.1033,33%1136,67%ЧКВ в анамнезе1860,00%1860,00%1,00‡Количество стентов0,77±0,770,87±0,860,73† † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат
Пациенты, принимавшие проксодолол и метопролол, достоверно не различались между собой по особенностям течения ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, а также прочих сопутствующих заболеваний.
Проводимая сопутствующая медикаментозная терапия в изучаемых группах. Сопутствующая терапия в изучаемых группах представлена в табл.3. Достоверных различий в назначении сопутствующей терапии в группах проксодолола и метопролола выявлено не было.
Таблица 3. Кардиотропная терапия пациентов, включенных в исследование.
Группы препаратовГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)РЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDИнгибиторы АПФ2376,67%2273,33%0,76†Антагонисты РА723,33%826,67%0,76†Антагонисты Са*620,00%620,00%-Аспирин30100%30100%-Клопидогрел2686,67%2583,33%0,72†Статины30100%30100%-Диуретикииндапамид620,00%516,67%0,74†гипотиазид413,33%413,33%-фуросемид310,00%310,00%- * - амлодипин и нифедипин; ‡ - критерий хи-квадрат
Больным первой группы назначали неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол. Начальная доза проксодолола составила 32,33±6.26 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза проксодолола равнялась 72,67±17,41 мг в сутки. Больным второй группы - назначали селективный бета-адреноблокатор метопролола тартрат. Начальная доза метопролола составила 30,83±11,71 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза метопролола равнялась 62,08±17,52 мг в сутки. Кратность приема обоих препаратов- 3 раза в день. Титрование дозы исследуемых препаратов проводилось в среднем, на протяжении 3-х недель. Критерием оптимальности дозы служило достижение целевой ЧСС 60-70 ударов в минуту в покое.
Таблица 4. Основные клинические особенности инфаркта миокарда у пациентов, включенных в исследование.
ПоказательГруппа 1 Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)РЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDЧисло больных (n) / Cреднее знач-е (m)% / ±SDТип ИМ0,72‡первичный2583,33%2686,67%повторный516,67%413,33%Обширность ИМ0,79‡Q-образующий2066,67%1963,33%не Q-образующий1033,33%1136,67%Локализация ИМ0,60‡передняя стенка1756,67%1963,33%Нижняя стенка1343,33%1136,67% ‡ - критерий хи-квадрат
Исследуемые группы оказались сопоставимы по основным клиническим особенностям перенесенного инфаркта миокарда.
Таблица 5. Эхокардиографические показатели на момент включения в исследование.
ПоказательГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2†
Метопролол (N=30)Рm
Число больных (n) ±SD
/%m
Число больных (n) ±SD / %ЛП3,92±0,484,28±0,500,01†VЛП72,32±10,3479,82±14,440,03†КДР ЛЖ5,16±0,475,14±0,450,68†КДО ЛЖ123,35±23,12126,17±28,390,76†КСО ЛЖ58,96±15,6266,05±19,720,15†ФВ ЛЖ51,10±7,4247,375,920,03†ГЛЖ2376,67%2376,67%1,00тЗС1,17±0,161,17±0,170,56†тМЖП1,18±0,201,14±0,230,49†ЛГ0,53±0,780,70±0,700,39†Аневризма ЛЖ1343,33%1343,33%1,00Е/А0,78±0,300,67±0,210,45† † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат
Пациенты, включенные в первую и вторую группы, достоверно не отличались друг от друга по большинству эхокардиографических показателей. В то же время у больных, рандомизированных во 2-ю группу, размер ЛП и объем ЛП оказались значимо больше, чем у пациентов группы 1. Кроме того, во 2-й группе отмечалась достоверно более низкая фракция выброса ЛЖ.
Таблица 6. Динамика эхокардиографических показателей пациентов, принимавших проксодолол и метопролол, через 6 месяцев терапии
ПоказательГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)Рm
Число больных (n) ±SD
/%m
Число больных (n) ±SD
/%ЛП3,87±0,404,01±0,410,21VЛП66,43±13,1467,54±13,130,73КДР ЛЖ4,93±0,344,64±0,650,06КДО ЛЖ101,73±21,5693,67±19,590,13КСО ЛЖ47,15±14,6246,13±17,170,59ФВ ЛЖ55,13±6,4755,73±6,780,68ГЛЖ (есть)1653,33%1653,33%1,00тЗС1,09±0,141,08±0,150,90тМЖП1,10±0,161,07±0,150,40ЛГ (есть)0,23±0,500,43±0,570,28Аневризма ЛЖ930,00%930,00%1,00Е/А0,80±0,350,73±0,120,94 † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат
На фоне терапии обоими исследуемыми препаратами в среднем уменьшились размер и объем ЛП, КДР, КДО и КСО левого желудочка. Фракция выброса через 6 месяцев приема проксодолола и метопролола увеличилась. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера ЛП, КДО и КСО левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с больными, принимавшими проксодолол.
Рисунок 2. Сравнение размеров левого предсердия в обеих группах
Рисунок 3. Сравнительная оценка фракции выброса левого желудочка через 6 месяцев терапии в обеих группах.
Таблица 7. Данные суточного мониторирования ЭКГ на момент включения в исследование.
ПоказательГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)Рm
Число больных (n) ±SD
/%m
Число больных (n) ±SD
/%Средняя ЧСС72,27±7,4870,77±11,020,60†Мин. ЧСС58,13±8,7957,23±8,580,67†Макс.ЧСС105,57±14,73104,60±17,290,84†Число НЖЭ 158,60±247,83112,07±227,190,28†Число НЖ купл.9,77±40,382,67±4,540,64†Число ЖЭ84,73±124,95114,73±159,480,63†АВ-блокада 1 ст.413,33%413,33%1,00ИнтервалPQ (мс)185,13±22,91187,90±21,180,63† † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат
Результаты суточного мониторирования ЭКГ пациентов, рандомизированных в 1 и 2 группы, оказались сравнимыми.
Таблица 8. Динамика суточного мониторирования ЭКГ через 6 месяцев терапии исследуемыми препаратами.
ПоказательГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)Рm
Число больных (n) ±SD
/%m
Число больных (n) ±SD
/%Средняя ЧСС65,87±4,7065,73±6,440,98†Мин ЧСС52,00±5,9550,83±6,450,31†МаксЧСС96,20±9,86102,8017,920,20†Число НЖЭ 198,67±397,46160,73±399,320,25†Число НЖ купл.3,83±5,743,10±6,070,15†Число ЖЭ58,33±77,2486,17±123,370,77†АВ-блокада 1 ст.26,67%516,67%0,23‡ИнтервалPQ (мс)184,77±18,92186,00±19,520,84† † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат На фоне терапии проксодолом статистически значимо снизились средняя, минимальная и максимальная частота сердечного ритма, а также значимо уменьшилось число желудочковых экстрасистол. На фоне терапии метопрололом достоверно снизились средняя и минимальная частота сердечного ритма. Изменения прочих показателей оказались статистически незначимыми. Интервал PQ у пациентов, принимавших проксодолол, в среднем незначительно увеличился, а в группе больных, принимавших метопролол, немного уменьшился. Изменения показателей суточного мониторирования ЭКГ в обеих группах оказались сопоставимыми (статистически достоверных различий не выявлено).
Таблица 9. Результаты исходного тредмил-теста на момент включения пациентов в исследование.
ПоказательГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)Рm
Число больных (n) ±SD
/%m
Число больных (n) ±SD
/%Исходная ЧСС71,80±7,4074,23±9,190,29†Время нагрузки360,20±79,87329,93±110,780,14†Макс ЧСС161,94±10,14161,03±9,540,85†Пиковая ЧСС108,30±11,07116,13±14,370,03†Исходное САД122,00±11,57123,17±11,330,49†ДАД77,50±7,6379,33±6,530,33†Макс.САД165,50±19,84172,00±16,590,15†Макс. ДАД93,93±11,8694,93±10,850,67†ДП17897,83±3024,4919808,57±2881,220,01†МЕТ6,111,325,82±1,050,24†Депрессия ST
нет1653,33%1446,67%
0,18‡≤ 1 мм1240,00%930,00%более 1 мм26,67%723,33%Боль723,33%1033,33%0,39‡ † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат
У пациентов, рандомизированных во 2-ю группу, отмечались достоверно более высокая пиковая ЧСС, а также большее двойное произведение. По всем прочим параметрам исследуемые группы статистически значимо не различались.
Таблица 10. Динамика показателей переносимости физических нагрузок в изучаемых группах.
ПоказательГруппа 1
Проксодолол (N=30)Группа 2
Метопролол (N=30)Рm
Число больных (n) ±SD
/%m
Число больных (n) ±SD
/%Исходная ЧСС67,37±5,7769,53±6,100,19†Время нагрузки392,17±65,92372,87±138,590,17†Макс ЧСС161,68±9,65159,90±8,840,74†Пиковая ЧСС113,63±14,11123,07±13,160,049†Исходное САД122,33±8,38120,00±9,740,33†Исходное ДАД77,17±6,5276,00±6,070,52†Макс.САД169,17±14,27165,00±14,080,46†Макс. ДАД91,50±8,0090,67±9,260,99†ДП19183,50±2805,5420270,33±2501,930,24†МЕТ7,39±1,876,87±1,460,19†Депрессия ST
нет
21
70,00%
17
56,67%0,49‡≤ 1 мм620,00%1033,33%более 1 мм310,00%310,00%Боль620,00%826,67%0,54‡ † - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат
На фоне лечения проксодололом и метопрололом в обеих группах достоверно снизилась исходная ЧСС, увеличились время нагрузки, пиковая ЧСС и выполненная нагрузка (МЕТ). В группе проксодолола достоверно увеличилось двойное произведение, а показатели артериального давления во время проведения теста статистически значимо не изменились. В группе метопролола отмечено достоверное снижение исходного диастолического АД, а также максимального систолического и диастолического АД; двойное произведение статистически значимо не изменилось.
Рисунок 4. Динамика максимального систолического АД во время нагрузочного теста. Динамика показателей качества жизни в изучаемых группах больных по данным опросника SF-36. До начала лечения показатели качества жизни в обеих группах статистически достоверно не различались. Таблица 11. Показатели опросника SF36 на фоне приема проксодолола.
ПоказательДо леченияЧерез 1 месяц леченияЧерез 6 месяцев леченияР*M±SDM±SDm±SDPF66,67±20,4876,00±15,1773,67±16,810,21RP50,00±43,5556,67±36,5155,83±22,440,95BP45,77±21,3476,77±20,2679,27±15,770,0002GH49,00±9,3241,83±11,5644,00±11,480,02VT57,67±21,2064,17±14,5176,00±11,330,0001SF73,75±22,5980,42±18,7790,42±13,000,0002RE40,00±35,4578,89±36,6086,67±29,810,00001MH65,60±21,8072,27±15,9373,07±13,330,07PH (сумм.)45,93±8,2550,23±8,5749,03±6,470,34MH (сумм.)44,86±11,8750,89±10,3154,81±9,050,0001* - Критерий Фридмана
Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности), Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным), Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.), Mental Health (MH) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).
На фоне терапии проксодололом показатели PF, RP, МН и суммарный РН достоверно не изменились. Показатель ВР оказался достоверно выше через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходным уровнем. Показатель GH через месяц значимо снизился по сравнению с исходными результатами, но через 6 месяцев вновь увеличился почти до исходного уровня. Показатель VT через 6 месяцев лечения проксодололом оказался значимо выше, чем в начале исследования и через месяц терапии. Аналогичным образом, показатель SF в конце исследования значимо отличался от исходного и от результатов, полученных через месяц. Показатель RE через месяц и через 6 месяцев лечения оказался значимо более высоким, чем в начале исследования. Наконец, по сравнению с исходными данными выявлены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц и через 6 месяцев терапии.
Таблица 12. Показатели опросника SF36 на фоне приема метопролола
ПоказательДо леченияЧерез 1 месяц леченияЧерез 6 месяцев леченияР*M±SDm±SDm±SDPF60,50±22,7672,50±19,8670,67±15,470,09RP33,33±42,2155,83±42,3954,17±21,860,04BP40,33±17,3173,23±22,8271,53±11,310,00001GH44,83±11,4139,33±11,5044,83±12,210,06VT59,67±20,4760,17±19,5472,33±9,980,02SF65,42±20,1572,92±19,1687,50±13,930,00003RE41,11±37,8484,44±28,6890,00±30,510,00001MH64,27±21,2468,00±19,4874,00±11,690,06PH (сумм.)42,94±7,9049,60±11,9046,91±5,960,005MH (сумм.)45,35±10,2149,67±12,5655,41±9,340,005 * - Критерий Фридмана;
На фоне терапии метопрололом показатели PF, GH, и МН достоверно не изменились. Показатель RР оказался достоверно выше через месяц терапии и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходными данными. Показатель ВР также статистически значимо повысился через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с началом исследования. Показатель VT через 6 месяцев приема метопролола оказался достоверно выше, чем в начале исследования и в конце периода титрования. Показатель SF в конце исследования также значимо отличался от своего исходного уровня и от результатов, полученных через месяц лечения. Показатель RE в начале исследования был достоверно более низким, чем через месяц терапии и через 6 месяцев приема метопролола. Суммарный показатель РН через месяц терапии достоверно повысился по сравнению с исходными данными, однако через 6 месяцев лечения различия оказались недостоверными. Наконец, отмечены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц лечения и через 6 месяцев терапии по сравнению с исходными данными.
Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели качества жизни пациентов, принимавших проксодолол и метопролол, через 6 месяцев лечения статистически значимо не различались. Выводы: 1. Применение неселективного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола эффективно снижает частоту приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда.
2. Пациенты, принимавшие проксодолол, отмечали хорошую переносимость препарата. Редко (в 3,3% случаев) возникало головокружение в первые дни приема, не требовавшее отмены препарата. 3. а) Проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, достоверно улучшает переносимость физической нагрузки и не уступает метопрололу в отношении увеличения времени нагрузки (на 13,10 и 14,39% соответственно) и выполненной работы (на 24,34 и 18,45%), однако это не сопровождается значимым изменением показателей качества жизни, отражающих физическое функционирование в обеих группах. б) При достижении целевой ЧСС и в отдаленные сроки (через 6 месяцев) в обеих группах отмечается достоверное улучшение качества жизни в основном за счет психологического компонента здоровья.
4. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в отдаленные сроки (через 6 месяцев) на фоне терапии проксодололом и метопрололом наблюдается уменьшение левых камер сердца, уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, увеличение глобальной сократимости миокарда. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера левого предсердия, конечного систолического объема и конечного диастолического объема левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с больными, принимавшими проксодолол. Практические рекомендации
1. В комплексной терапии ИБС для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с другими бета-адреноблокаторами эффективно и безопасно может использоваться альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол. 2. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения показателей качества жизни может быть рекомендован прием проксодолола.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гумба В.М., Новикова Н.А., Сыркин А.Л. Особенности применения бета-блокаторов для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2010.- №5.-С.12-17. 2. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Влияние терапии проксодололом на ремоделирование левого желудочка у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2011.- №6 -С 31-35.
3. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Сравнительная оценка влияния проксодолола и метопролола на толерантность к физической нагрузке и качество жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2012.-№ 1.-С. 14-17.
CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АКШ - аортокоронарное шунтирование
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДП - двойное произведение
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КАГ - коронароангиография
КДД - конечно-диастолическое давление
КДО - конечный диастолический объем
КДР - конечный диастолический размер
КСО - конечный систолический объем
КСР - конечный систолический размер
КЖ - качество жизни
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
САД - систолическое артериальное давление
тМЖП - толщина межжелудочковой перегородки тЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ФК - функциональный класс
ФВ - фракция выброса
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХО-КГ - эхокардиография
n - количество больных в группе
р - показатель достоверности
1
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
40
Размер файла
1 313 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа