close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

«Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения с использованием различных типов стентов у больных ишемической болезнью сердца»

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Черкавская Ольга Владимировна Шифр научной специальности: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия Шифр второй научной специальности: 14.01.05 - кардиология Шифр диссертационного совета: Д 208.073.04 Название организации: Росс

На правах рукописи
Черкавская Ольга Владимировна ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.01.13 - Лучевая диагностика и лучевая терапия
14.01.05 - Кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2012 год
Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ"
Научные консультанты: д.м.н., проф. Савченко Анатолий Петрович д.м.н., проф. Терещенко Сергей Николаевич
Официальные оппоненты: д.м.н., проф., академик РАМН Алекян Баграт Гегамович, д.м.н., проф., академик РАМН Мартынов Анатолий Иванович
д.м.н., проф. Цаллагова Земфира Сергеевна
Ведущая организация: ГУ РАМН "Российский Научный Центр хирургии им. Б.В. Петровского" РАМН
Защита состоится "__" __________________ 2012 г. в 13-30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени доктора наук в ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д.15-а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ.
Автореферат разослан "__" ___________________ 2012г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
Кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца - одно из самых распространённых заболеваний с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. Коронарная ангиопластика и стентирование прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях (Erne et al, 2007; Weintraub et al 2008). Широкое внедрение лекарственных стентов открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Тем не менее, замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. Такая тенденция обусловлена последними научными исследованиями, свидетельствующими о парадоксальном увеличении риска основных коронарных событий после лекарственного стентирования, несмотря на снижение частоты повторных реваскуляризаций (Machecourt et al, 2007). Анализ клинических и морфологических причин поздних коронарных осложнений показал, что факторами риска неблагоприятного прогноза могут быть прекращение приема пациентами двойной антиагрегантной терапии, а также различные клинические состояния, способствующие гиперкоагуляции. Тем не менее, выявление таких факторов по-прежнему остается актуальной проблемой, а относительно продолжительности приема двойной антиагрегантной терапии при различных сопутствующих заболеваниях нет единого мнения. По-прежнему остается актуальным статистический анализ с целью выявления факторов, увеличивающих вероятность развития рестеноза и негативно влияющих на отдаленный прогноз после лекарственного стентирования. Клинические противопоказания к лекарственному стентированию и негарантированность стойкого эффекта побудили исследователей к поиску новых эндоваскулярных технологий, обеспечивающих отдаленный результат лечения без цитостатического воздействия на процессы пролиферации гладкомышечных клеток. Технология биоинженерного покрытия обеспечивает быстрое формирование эндотелия на поверхности эндопротеза и подавление гладкомышечной пролиферации за счет естественных ингибирующих свойств эндотелиального слоя. Использование в качестве платформы стента сплава кобальт-хром позволяет обеспечить достаточную радиальную устойчивость эндопротеза при минимальном количестве металла, что дает низкую вероятность развития пролиферативных процессов. Значительные усилия ученых также сосредоточены на совершенствовании технологии лекарственного стентирования, поскольку лекарственное подавление пролиферативных процессов остается одним из наиболее эффективных методов борьбы с рестенозом стентов. Наиболее оптимальным вариантом стента с лекарственным покрытием представляется создание коронарного эндопротеза с гидрофильным полимером, гидрофильные свойства которого обеспечивают максимальную биосовместимость и минимальный риск развития воспалительных и аллергических реакций. Полимер с подобными свойствами показал минимальные тромбогенные качества в экспериментальных исследованиях, тем не менее, его клиническая эффективность требует подтверждения в более масштабных работах. Несмотря на первые положительные результаты, опыт использования новых технологий в клинической практике небольшой, а сообщения об отдаленных результатах малочисленны. В связи с этим изучение отдаленных результатов новых технологий, их эффективности представляет научную актуальность. Цель исследования. Изучить клиническую эффективность различных типов коронарных стентов и факторы, влияющие на отдаленный прогноз при эндоваскулярном лечении больных ИБС. Задачи исследования:
1. Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании непокрытых металлических стентов.
2. Изучить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с лекарственным покрытием.
3. Определить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с биоинженерным покрытием.
4. Выявить клинические и морфологические предикторы рестеноза и тромбоза стента при использовании стентов с платформой кобальт-хром.
5. Провести сравнительный анализ отдаленных клинических результатов при использовании различных типов стентов.
Научная новизна На большом объеме клинических наблюдений проведен научный анализ частоты развития рестеноза непокрытых стентов в зависимости от исходных клинических и рентгеноморфологических характеристик. Выявлены показатели, достоверно увеличивающие риск развития рестеноза непокрытого стента: протяженные стенозы, хронические окклюзии, сосуды малого диаметра, бифуркационные поражения, поражения проксимальных сегментов коронарных артерий, стенозы аортокоронарных шунтов, сахарный диабет. Выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз и увеличивающие вероятность развития рестеноза и позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием. При использовании стентов с рапамициновым покрытием мощным независимым предиктором развития тромбоза стента в первый год после имплантации является прекращение приема двойной антиагрегантной терапии, риск позднего тромбоза стента в первый год также повышен при стентировании протяженных поражений. В более отдаленные сроки (второй год наблюдения) увеличивался риск развития этого осложнения при почечной недостаточности, низкой фракции выброса и при стентировании протяженных стенозов. При использовании стентов с новым типом гидрофильного полимера и лекарственным покрытием зотаролимус отдаленных тромботических осложнений не выявлено. Впервые в отечественной практике использован большой объем клинических наблюдений для изучения отдаленных результатов применения новых эндоваскулярных технологий: стентов с биоинженерным покрытием и стентов с платформой кобальт-хром. Была изучена частота развития рестеноза новых типов стентов, выявлены факторы, негативно влияющие на отдаленный прогноз. В группе биоинженерных стентов достоверно увеличивали риск развития рестеноза следующие факторы: протяженные стенозы, поражение проксимального сегмента передней нисходящей артерии, стентирование сосудов малого диаметра, множественное стентирование в сочетании с сахарным диабетом. Использование стентов с платформой кобальт-хром сопровождалось более частыми рестенозами у больных сахарным диабетом и стентировании протяженных поражений. В группах биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром не было отмечено поздних тромботических осложнений.
Практическая значимость
Анализ проведенных результатов позволяет дифференцированно выбрать наиболее эффективный тип эндопротеза в зависимости от индивидуальных клинических и морфологических характеристик пациента и рекомендовать их для практического применения. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации применения различных типов коронарных стентов в зависимости от особенностей коронарного поражения, клинического статуса пациентов, а также противопоказаний к длительному приему антиагрегантной терапии. Выделены группы пациентов, у которых эндоваскулярное лечение сопровождается неблагоприятным отдаленным прогнозом. Протяженное поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза при использовании стентов с лекарственным покрытием зотаролимус и эверолимус, непокрытых стентов, а также биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром. Стенты с лекарственным покрытием рапамицин могут быть рекомендованы в качестве предпочтительных эндопротезов при протяженных формах коронарного атеросклероза. Новые типы эндопротезов (лекарственное покрытие зотаролимус,эверолимус, биоинженерное покрытие, с платформой кобальт-хром) показали меньшую частоту тромботических осложнений в отдаленном периоде по сравнению с рапамицин-покрытыми стентами, что позволяет рекомендовать их при эндоваскулярном лечении больных с факторами, способствующими развитию поздних тромботических осложнений. Внедрение в практику. Результаты работы позволили уточнить клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза и отделенного тромбоза при имплантации различных типов стентов. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ, отделения рентгенхирургических методов лечения Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России, отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29 ноября 2011 года на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ. Основные положения работы представлены на XIII Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс г. Москва, июнь 2009г.; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний" 2-3 июня 2010 г., Москва; на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии Москва, 6-9 июня 2010 г.; на научно-практической конференции "Высокие технологии диагностики и эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний", 28 октября 2010 г., Москва; на научно-практической конференции Российского кардиологического научно-производственного комплекса, февраль 2011, г. Москва; на Всероссийской научно-практической конференции "Инновации в кардиологии" 7-8 июня 2011 г., Москва.
Публикации. По теме диссертации опубликовано печатных работ.
Объем и структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, особенностей клинического течения больных, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель состоит из отечественных и иностранных источников.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 3006 больных ишемической болезнью сердца с клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличием атеросклеротического поражения коронарного русла, которым было выполнено эндоваскулярное лечение с установкой стентов в коронарные артерии в период с 1996 по 2009 годы. Было обследовано 2315 (77%) мужчин и 691(23%) женщина. Средний возраст больных составил 62.6±16.2 лет. Стенокардия II ФК наблюдалась у 506(16.8%) пациентов, стенокардия III-IV ФК - у 2074(69%) пациентов, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST - у 193(6.4%) пациентов, безболевая ишемия миокарда выявлена у 233(7.8%) больных. Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе - у 978(32.5%) больных, инфаркт миокарда с зубцом Q - у 1067(35.5%). Таблица №1.
Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов
Абсолютные цифры (n-3006)%Возраст (M  m)62.6 ± 16.2Мужчины231577.0Женщины69123.0Стенокардия II ф.к.50616.8Стенокардия III-IV ф.к.207469.0Безболевая ишемия2337.8ОКС без подъема сегмента ST1936.4ИМ без зубца Q в анамнезе97832.5ИМ с Q зубцом в анамнезе106735.5АГ157552.4Мультифокальный атеросклероз 65321.7Сахарный диабет64521.5Хроническая почечная недостаточность2809.3Курение137845.8Гиперлипидемия222473.9ФВ менее 40%31510.5 Эндоваскулярное лечение с использованием различных типов стентов выполнено 3006 пациентам, отдаленные результаты (2 года) стентирования были проанализированы на ретро-проспективной основе. Из них 1088 пациентам была выполнена имплантация 2011 непокрытых металлических стентов, 1221 пациенту - 1967 стентов с рапамициновым покрытием (Cypher), 87 больным - имплантация 162 стентов с покрытием эверолимус (Xience, Promus), 67 больным - имплантация 109 стентов с покрытием зотаролимус (Endeavоr Resolute), 447 больным - имплантация 815 стентов с биоинженерным покрытием, ускоряющим эндотелизацию (Genous), 96 пациентам - имплантация 158 стентов с платформой кобальт-хром (Skylor). Группы пациентов с имплантацией различных типов стентов имели сходные клинические характеристики и сходные морфологические особенности поражения коронарного русла. Критерии включения: гемодинамически значимое (>50%) первичное поражение магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА), и/или аортокоронарных шунтов, и/или ветвей второго порядка (ДА, АТК, АОК диаметром не менее 2.0 мм); гемодинамически значимый рестеноз (>50%) ранее имплантированного стента; наличие симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Ангиографические критерии исключения: имплантация разных типов стентов одному пациенту, поражение ствола левой коронарной артерии более 50%, выраженная извитость проксимальных сегментов коронарных артерий; выраженный кальциноз коронарных артерий; фракция выброса левого желудочка менее 25%; аневризма левого желудочка; конечное диастолическое давление в ЛЖ более 25 мм. рт. ст.; Клинические критерии исключения: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST; сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий; клинические признаки застойной недостаточности кровообращения. По прошествии одного года и двух лет от момента проведения процедуры реваскуляризации пациенты были вызваны для повторного осмотра. Оценивали летальность и развитие осложнений (возобновление приступов стенокардии, возникновение инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, проведение повторной эндоваскулярной реваскуляризации или операции АКШ). При наличии клиники ишемической болезни сердца и/или признаков ишемии миокарда по данным функционального обследования выполнялась рентгенконтрастная коронарная ангиография. По данным ангиографического обследования оценивались следующие параметры. Частота рестеноза: процент стентов с наличием стеноза более 50% в месте имплантации от общего количества установленных стентов. Частота позднего тромбоза стента: процент стентов с признаками тромбоза в месте имплантации от общего количества установленных стентов. Факт возникновения тромбоза стента оценивали в соответствии с классификацией тромбозов стентов, предложенной в 2006 году Академическим исследовательским консорциумом (Academic Research Consortium-ARC). Общее количество поздних тромботических осложнений в месте имплантации стентов включало: достоверный тромбоз стента (подтвержденный ангиографически или анатомически), высокой степени вероятности (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и проведение успешной тромболитической терапии), возможный (развитие инфаркта миокарда в бассейне стентированного сосуда и отсутствие значимых стенозов в нестентированных сегментов сосуда при контрольной коронарной ангиографии). На основании данных ангиографического и клинического обследования был проведен анализ клинических и морфологических факторов риска развития рестеноза стента и позднего тромбоза стента, а также анализ независимых предикторов развития этих осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лечения в группе металлических непокрытых стентов
В группе имплантации непокрытых стентов всего наблюдалось 1088 пациентов, среди них 734(67.5%) больных мужского пола, 354(32.5%) - женщин. Стабильная стенокардия напряжения 2 функционального класса выявлена у 167(15.3%) больных, стенокардия напряжения 3-4 функционального класса - у 689(63.3%) пациентов, безболевая ишемия - у 98(9.1%) больных, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST - у 134(12.3%) больных. В анамнезе инфаркт миокарда без зубца Q - у 261(23.9%) больного, инфаркт миокарда с зубцом Q - у 302(27.8%) больных. Среди пациентов, которым были имплантированы непокрытые стенты, однососудистое поражение коронарного русла выявлено у 522 (48.0%) больных, двухсосудистое поражение - у 349(32.1%) больных, трехсосудистое - у 217 (19.9%) пациентов. У 611(56.2%) пациентов была поражена передняя нисходящая артерия, у 422 (38.9) пациентов - огибающая артерия, у 526(48.3%) больных - правая коронарная артерия; ветви второго порядка (диагональная артерия, артерия тупого края, артерия острого края) были поражены у 237 больных(21.8%). Из общего количества пораженных сегментов 1871(100%) стенозы тип А составляли 872(46.6%) случая , стенозы тип В - 584(31.2%), стенозы тип С- 237 случаев(12.7%), окклюзии - 178(9.5%). Всего было имплантировано 2011 стентов. Таблица №2.
Таблица № 2. Морфологическая характеристика поражения коронарных артерий
Абсолютные цифры (n-1088)%Однососудистое поражение52248.0Двухсосудистое поражение34932.1Трехсосудистое поражение21719.9Пораженные сосудыПередняя нисходящая артерия61156.2Огибающая артерия42238.9Правая коронарная артерия52648.3Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК)23721.8Общее количество пораженных сегментов
Стенозы (тип А)
Стенозы (тип В)
Стенозы (тип С)
Окклюзии 1871
872
584
237
178100
46.6
31.2
12.7
9.5Общее количество имплантированных стентов2011Среднее количеств стентов на пациента1.8 ± 0.4Протяженные поражения (более 20 мм) 894.8Поражение проксимального сегмента ПНА21811.7Бифуркационные стенозы59631.9Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм)27814.9Аутовенозные шунты1156.1Маммарные шунты181.0Рестеноз ранее имплантированного стента 1789.5 Общее количество эндоваскулярных вмешательств-1871, из них на стенозах-1693(90.5%), на хронических окклюзиях-178(9.5%). Непосредственный ангиографический успех при вмешательствах на стенозах составил 98.3%, при реканализации хронических окклюзий-77.5%. Среди интраоперационных осложнений при имплантации непокрытых стентов чаще наблюдалась окклюзия боковой ветви - в 21 случае(0.6%), тромбоз магистрального сосуда развился в 12 случаях(0.6%). За первый год наблюдения частота основных коронарных событий составила 30.4%, в том числе: летальность - 0.3%, у 12(1.1%) больных развился трансмуральный инфаркт миокарда, ИМ без зубца Q наблюдался у 18(2.7%) больных, рецидив стенокардии зафиксирован у 298(27.4%) больных. В течение 1 года после операции коронарного стентирования повторное эндоваскулярное лечение потребовалось в 167(15.3%) случаях. Таблица№3.
Таблица № 3 . Клинические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход30.3Трансмуральный инфаркт миокарда121.1Инфаркт миокарда без зубца Q181.6Рецидив стенокардии29827.4Повторное эндоваскулярное лечение16715.3Хирургическая реваскуляризация686.3По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 364 (33.6%) пациентам. За первый год общее количество тромбозов составило 2(0.1%) случая, при этом документированных тромбозов не было зафиксировано. Развитие рестеноза наблюдалось в 427(21.2%) случаях, в основном это был внутристентовый диффузный рестеноз - в 234(11.6%) случаях, реже встречался внутристентовый локальный рестеноз - 99(4.9%) и краевой рестеноз - 94(4.7%). Таблица № 4. Ангиографические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный тромбоз0-Тромбоз высокой степени вероятности10.05Возможный тромбоз10.05Общее количество тромбозов20.1Внутристентовый диффузный рестеноз23411.6Внутристентовый локальный рестеноз994.9Краевой рестеноз944.7Общее количество рестенозов42721.2Прогрессия атеросклероза593.2 По результатам однофакторного анализа, клиническими и ангиографическими факторами, повышающими риск возникновения рестеноза, являлись: сахарный диабет, поражение проксимальных сегментов ПНА и ОА, малый диаметр сосуда, протяженный стеноз, хроническая окклюзия, бифуркационное поражение, кальциноз, поражение аутовенозных шунтов, возраст моложе 45 лет, а также проведение многососудистого стентирования (имплантация двух и более стентов), имплантация непокрытого стента при рестенозе ранее имплантированного стента. Таблица №5.
Таблица № 5. Оценка риска возникновения рестеноза непокрытых стентов
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИОстрый коронарный синдром
Сахарный диабет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Почечная недостаточность
Возраст старше 65 лет
Возраст от 45 до 65 лет
Возраст моложе 45 лет
Протяженные стенозы (>20 мм)
Проксимальный сегмент ПНА
Проксимальный сегмент ОА
Проксимальный сегмент ПКА
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра(<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Аутовенозные шунты
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух стентов и более
Рестеноз ранее имплантированного стента1.21
5.49*
0.51
1.74
0.85
1.52
1.84
1.12
2.74*
7.71*
5.56*
4.34*
1.92
2.52*
7.61*
3.72*
2.84*
2.53*
1.89
2.89*
3.49*0.81 2.35
0.44
0.92
0.44
0.93
0.76
0.54
1.52
3.45 2.84
2.45
0.97
1.54
3.48
2.31
1.45
1.84
0.89
1.56
2.011.72
11.2
1.47
2.34
1.52
2.72
2.37
2.34
4.94
12.15
8.41
7.56
2.94
4.25
10.31
7.26
5.39
6.32
5.67
5.45
6.67 * Р < 0.05
При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что независимыми предикторами возникновения рестеноза непокрытого стента являются сахарный диабет, поражение проксимального сегмента ПНА, малый диаметр сосуда, протяженный стеноз, хроническая окклюзия. Таблица №6.
Таблица №6. Многофакторный анализ независимых предикторов рестеноза
ПеременнаяОценкастд. ОшибкаХи-квадрат
ВальдаРотношение рискаДИпротяженный стеноз 1.3580.13249.5620.00013.2372.547 -3.985сахарный диабет0.9080.14934.8750.00012.8792.156 - 3.528малый диаметр артерии0.8610.15328.4020.00012.5612.167 - 3.382проксимальный сегмент ПНА0.8550.15126.3920.00012.5282.145 - 3.192хроническая окклюзия1.2560.15536.3380.00012.8532.381 - 3.748 В течение двухгодичного периода наблюдения частота основных коронарных событий составила 358(32.9%) случаев, в том числе: летальность - 0.6%; развитие ИМ наблюдалось в 51(4.7%) случае, из них трансмуральный инфаркт миокарда - у 23(2.1%) больных, инфаркт миокарда без зубца Q - у 28(2.6%) пациентов. Возобновление приступов стенокардии или возрастание функционального класса стенокардии - у 301(27.6%) больного, повторное эндоваскулярное лечение - 187(17.2%) пациентов, хирургическая реваскуляризация у 95(8.7%) пациентов. Таблица №7.
Таблица №7. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход60.6Трансмуральный инфаркт миокарда232.1Инфаркт миокарда без зубца Q282.6Рецидив стенокардии30127.6Повторное эндоваскулярное лечение18717.2Хирургическая реваскуляризация95 8.7 За два года наблюдения контрольная ангиография выполнена 405(37.2%) больным. Общее количество тромбозов составило 3(0.2%) случая. Общее количество рестенозов стентов наблюдалось в 522(26%) случаях, из них в 235(11.7%) случаях имел место диффузный рестеноз стента, внутристентовый локальный рестеноз был зафиксирован в 158(7.9%) стентах, краевой рестеноз развился в 129(6.4%) стентах. Таблица №8.
Таблица №8. Ангиографические результаты за двухлетний период
Абсолютные цифры%Документированный тромбоз0-Тромбоз высокой степени вероятности20.1Возможный тромбоз10.05Общее количество тромбозов30.2Внутристентовый диффузный рестеноз23511.7Внутристентовый локальный рестеноз1587.9Краевой рестеноз1296.4Общее количество рестенозов52226.0Прогрессия атеросклероза10910.1 Результаты в группе лекарственных стентов с покрытием рапамицин Стенты с лекарственным покрытием рапамицин были имплантированы 1221 больному. Однососудистое поражение коронарного русла наблюдалось у 693(56.8%) больных, двухсосудистое поражение - у 344(28.2%) больных, трехсосудистое поражение - у 184(15%) больных. Общее количество пораженных сегментов 1964, из них стенозов - 1586(81.3%) , хронических окклюзий - 378(18.7%). Всего было имплантировано 1967 стентов, среднее количество стентов на одного пациента составило 1.63 ± 0.6. Таблица № 9.
Таблица № 9. Морфологическая характеристика поражения
Абсолютные цифры (n-1221)%Однососудистое поражение69356.8Двухсосудистое поражение34428.2Трехсосудистое поражение18415.0Пораженные сосудыПередняя нисходящая артерия73860.4Огибающая артерия57346.9Правая коронарная артерия67455.2Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК)34628.3Общее количество пораженных сегментов
Стенозы (тип А)
Стенозы (тип В)
Стенозы (тип С)
Окклюзии 1964
522
615
449
378100
26.8
31.5
23.0
18.7Общее количество имплантированных стентов1967Среднее количество стентов на одного пациента1.63 ± 0.6Протяженные поражения (более 20 мм) 25413.0Поражение проксимального сегмента ПНА20110.2Бифуркационные стенозы87144.3Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм)35818.2Аутовенозные шунты1839.3Маммарокоронарные шунты251.3Рестеноз ранее имплантированного стента874.4 Из 1586 эндоваскулярных вмешательств выполненных на стенозах, непосредственный ангиографический успех составил 99.2%, при реканализации хронических окклюзий - 83.9%. Осложнения эндоваскулярной процедуры в виде тромбоза магистрального сосуда наблюдались в - 4(0.2%), окклюзии боковой ветви в - 4(0.2%), перфорации сосуда - в 2(0.1%) случаях.
В течение первого года после вмешательства 1091(89.4%) больным назначена комбинированная антиагрегантная терапия аспирин + тиклопидин или клопидогрель. 130(10.6%) пациентов получали монотерапию (тиклопидин или клопидогрель). В течение первого года наблюдения умерло 2(0.2%) больных, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 12(1.0%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q - 17(1.4%) пациентов. Рецидив стенокардии или повышение функц. класса наблюдался у 68(5.6%) больных. Необходимость в повторной эндоваскулярной реваскуляризации возникла у 57(4.6%) пациентов, в хирургическом лечении - у 13(1.1%) пациентов. Таблица№ 10. Таблица № 10. Клинические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход20.2Трансмуральный инфаркт миокарда121.0Инфаркт миокарда без зубца Q171.4Рецидив стенокардии68 5.6Повторное эндоваскулярное лечение574.6Хирургическая реваскуляризация131.1По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 189 (15.5%) пациентам. Общее количество тромбозов (включая документированный тромбоз, тромбоз высокой степени вероятности, возможный тромбоз) составило 1.7%(34 случая), при этом документированный тромбоз отмечен в 9(0.4%) случаях. Общее количество рестенозов стентов по данным коронарографии наблюдалось в 64(3.2%) случаях. Прогрессирование атеросклероза в нестентированных сегментах артерий наблюдалось у 169(13.8%) больных. Таблица №11. Ангиографические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз90.4Тромбоз высокой степени вероятности120.6Возможный тромбоз130.7Общее количество тромбозов34 1.7Внутристентовый диффузный рестеноз120.6Внутристентовый локальный рестеноз241.2Краевой рестеноз281.4Общее количество рестенозов643.2Прогрессия атеросклероза16913.8 По результатам однофакторного анализа, клиническими и ангиографическими факторами, повышающим риск возникновения позднего тромбоза, являлись: протяженные стенозы (более 20 мм) и прекращение приема двойной антиагрегантной терапии. Таблица №12.
Таблица №12. Оценка риска тромбоза стента в первый год
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИОстрый коронарный синдром
Сахарный диабет
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Почечная недостаточность
Возраст от 45 до 65 лет
Возраст менее 45 лет
Прекращение приема двойной антиагрегантной терапии
Протяженные стенозы(>20 мм)
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Аутовенозные шунты
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух стентов и более
Рестеноз ранее имплантированного стента1.18
1.73
1.06
1.12
0.71
0.75
1.22
1.25
1.49
7.74*
3.11*
1.46
0.61
1.22
1.34
0.83
1.15
0.88
1.240.71 0.98
0.52
0.68
0.41
0.35
0.73
0.56
0.66
2.72
1.45 0.92
0.28
0.51
0.85
0.44
0.89
0.56
0.781.83
2.55
2.13
2.87
1.57
3.62
2.12
1.87
3.07
11.44
7.15
2.25
1.31
2.96
2.39
2.32
2.67
1.95
2.89* Р < 0.05
При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что независимым предиктором позднего тромбоза является прекращение приема пациентом двойной антиагрегантной терапии. Таблица №13.
Таблица №13. Многофакторный анализ независимых предикторов возникновения тромбоза стента в первый год после вмешательства
Переменнаяоценкастд. ОшибкаХи-квадрат
ВальдаРотношение рискаДИПрекращение приема двойной антиагрегантной терапии1.2380.15238.5220.00014.3371.446 - 4.925 По результатам однофакторного анализа данных первого года, клиническим фактором, достоверно повышающим риск возникновения рестеноза рапамицин-покрытого стента, является проведение вторичной эндоваскулярной реваскуляризации у больных после АКШ. Таблица № 14.
Таблица № 14. Оценка риска возникновения рестеноза стента в первый год
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИОстрый коронарный синдром
Сахарный диабет
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Почечная недостаточность
Возраст от 45 до 65 лет
Возрасти мене 45 лет
Протяженные стенозы
Проксимальный сегмент ПНА
Проксимальный сегмент ОА
Проксимальный сегмент ПКА
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Поражение аортокоронарных шунтов
Аутовенозные шунты
Лучевые шунты
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух стентов и более
Рестеноз ранее имплантированного стента1.32
1.62
1.12
0.91
0.71
0.74
1.32
1.14
0.44
1.71
1.26
1.36
1.11
1.53
1.62
1.75
4.41*
3.54*
5.63*
1.83
1.19
1.29
1.890.62 0.95
0.52
0.56
0.45
0.34
0.85
0.56
0.22
0.85 0.84
0.95
0.77
0.57
0.78
0.81
1.82
2.45
3.25
0.94
0.84
0.56
0.911.98
2.62
2.13
1.88
1.56
2.02
2.77
1.85
1.04
2.15
2.41
2.54
2.05
2.34
2.51
2.86
8.25
5.48
6.45
3.32
2.17
2.45
3.02* Р < 0.05
В течение второго года наблюдения 982(87.6%) больных остались на монотерапии аспирином, 105(9.4%) получали комбинированную антиагрегантную терапию аспирин+тиклопидин или клопидогрель. 32(3.0%) пациента получали монотерапию (тиклопидин или клопидогрель). В течение этого периода наблюдения умерло 7(0.6%) больных, трансмуральный ИМ перенесли 21(1.7%) пациент. Рецидив стенокардии наблюдался у 85(7%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 67(5.5%) пациентам, операция коронарного шунтирования - 20(1.6%) пациентам. Таблица №15. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход70.6Трансмуральный инфаркт миокарда211.7Инфаркт миокарда без зубца Q40 3.3Рецидив стенокардии85 7.0Повторное эндоваскулярное лечение675.5Хирургическая реваскуляризация201.6В течение двух лет наблюдения коронарная ангиография была выполнена 239(19.6%) пациентам. В течение этого периода наблюдения частота позднего тромбоза составила 40(2.0%) случаев. Суммарная частота возникновения рестеноза составила 96(4.9%) случаев. Таблица № 16.
Таблица № 16. Ангиографические результаты в течение второго года
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз110.5Поздний тромбоз высокой степени вероятности130.7Возможный тромбоз160.8Общее количество тромбозов40 2.0Внутристентовый диффузный рестеноз241.2Внутристентовый локальный рестеноз251.3Краевой рестеноз472.4Общее количество рестенозов964.9Прогрессия атеросклероза18315 По данным однофакторного анализа, факторами, достоверно повышающими риск тромбоза стента в течение этого периода, являются хроническая почечная недостаточность, ФВ левого желудочка менее 40%, протяженное поражение коронарного русла (более 20 мм). Таблица №17.
Таблица №17. Оценка риска тромбоза стента в течение второго года
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИОстрый коронарный синдром
Сахарный диабет
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Хр. почечная недостаточность
Возраст от 45 до 65 лет
Возраст менее 45 лет
Протяженные стенозы (>20 мм)
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Аутовенозные шунты
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух стентов и более
Рестеноз ранее имплантированного стента1.71
1.64
1.16
0.91
1.35
3.75*
2.52*
1.15
1.28
2.45*
1.64
1.91
1.56
1.21
1.52
1.24
0.93
1.910.81
0.78
0.51
0.61
0.67
2.25
1.63
0.46
0.57
1.35
0.62
0.75 0.81
0.78
0.81
0.76
0.55
0.732.11
3.14
2.77
3.57
2.98
8.72
4.12
2.67
2.88
4.13
2.95
2.15
2.44
2.91
3.06
2.89
3.02
2.87* Р < 0.05
При проведении логистического регрессионного анализа методом исключения Вальда выявлено, что фракция выброса менее 40% является независимым предиктором возникновения поздних тромботических осложнений в течение второго года наблюдения стентов с лекарственным покрытием рапамицин. Таблица №18.
Таблица №18. Многофакторный анализ независимых предикторов возникновения тромбоза стента в течение второго года после вмешательства
Переменнаяоценкастд. ОшибкаХи-квадрат
Вальда Ротношение рискаДИФВ < 40%1.1370.15135.6240.0001 2.3471.129 - 4.899
Результаты эндоваскулярного лечения в группе стентов с лекарственным покрытием зотаролимус
Зотаролимус-покрытые лекарственные стенты были имплантированы 67 пациентам. 51(76.1 %) из них - мужчины, средний возраст больных 62 ± 14.3 года. У 41(61.2%) больного были стабильные формы стенокардии напряжения, 7(10.4%) больных имели признаки безболевой ишемии миокарда, 19(28.4%) больным имплантация стентов выполнена при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. У 43(64.3%) больных в анамнезе зафиксирован инфаркт миокарда, сахарный диабет наблюдался у 19(28.4%), артериальная гипертония - у 34(51.1%) пациентов. Однососудистое поражение было выявлено у 34.3% пациентов, двухсосудистое поражение-у 41.8%, трехсосудистое-у 23.9% больных. Общее количество пораженных сегментов- 99, из них 14.1% окклюзий, 85.9% - стенозы различной степени. Таблица №19.
Таблица №19. Морфологическая характеристика больных
Абсолютные цифры (n-67)%Однососудистое поражение2334.3Двухсосудистое поражение2841.8Трехсосудистое поражение1623.9Пораженные сосудыПередняя нисходящая артерия4262.7Огибающая артерия2131.3Правая коронарная артерия2943.3Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК)913.4Общее количество пораженных сегментов
Стенозы (тип А)
Стенозы (тип В)
Стенозы (тип С)
Окклюзии 99
24
44
17
14100
24.2
44.4
17.2
14.1Среднее количество стентов на одного пациента1.63 ± 0.4Общее количество имплантированных стентов109Протяженные поражения (более 20 мм) 913.4Поражение проксимального сегмента ПНА1217.9Бифуркационные стенозы4444.4Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм)2323.2Аутовенозные шунты66.1Маммарокоронарные шунты11.1Рестеноз ранее имплантированного стента88.1 Общее количество эндоваскулярных вмешательств выполнено на 99 сегментах артерий, 85 из них-на стенозах и 14-на окклюзиях. Непосредственный ангиографический успех при вмешательствах на стенозах составил 100%, при реканализации хронических окклюзий - 81.8%. Интраоперационных осложнений в виде тромбоза магистрального сосуда окклюзии боковой ветви, перфорации сосуда не было. В течение первого года наблюдения летальных исходов и трансмуральных инфарктов миокарда не было зарегистрировано, инфаркт миокарда без зубца Q развился у 1(1.5%) больного, рецидив стенокардии-у 2(3%) больных, повторное эндоваскулярное лечение было выполнено 2(3%) больным. Таблица №20.
Таблица №20. Клинические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход0-Трансмуральный инфаркт миокарда0-Инфаркт миокарда без зубца Q11.5Рецидив стенокардии23Повторное эндоваскулярное лечение23Хирургическая реваскуляризация0- По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 8 (11.9%) пациентам. Рестенозы были обнаружены у 3 (4,5%) больных, тромбозов не обнаружено. Таблица №21.
Таблица №21. Ангиографические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности0-Возможный тромбоз0-Общее количество тромбоза0-Внутристентовый диффузный рестеноз10.9Внутристентовый локальный рестеноз21.8Краевой рестеноз21.8Общее количество рестенозов54.5Прогрессия атеросклероза46.0 Через год после стентирования по результатам однофакторного анализа, риск развития рестеноза после имплантации зотаролимус-покрытых стентов достоверно увеличивался при вмешательствах на протяженных поражениях коронарного русла. Таблица №22.
Таблица №22. Оценка риска возникновения рестеноза стента с лекарственным покрытием зотаролимус в первый год после вмешательства
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИОстрый коронарный синдром
Сахарный диабет
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Почечная недостаточность
Возраст от 45 до 65 лет
Возрасти менее 45 лет
Протяженные стенозы (более 20мм)
Проксимальный сегмент ПНА
Проксимальный сегмент ОА
Проксимальный сегмент ПКА
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Поражение аортокоронарных шунтов
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух и более стентов
Рестеноз ранее имплантированного стента1.34
1.97
1.21
0.81
0.71
0.68
1.25
1.18
0.49
5.76*
1.48
1.38
1.16
0.82
0.69
0.61
1.32
1.41
1.21
1.48
1.790.72 0.82
0.61
0.61
0.51
0.28
0.78
0.58
0.29
2.98
0.72
0.83
0.76
0.57
0.44
0.39
0.79
0.61
0.76
0.71
0.822.08
3.74
2.15
1.92
1.62
2.15
2.67
1.89
1.15
13.05
1.99
2.67
2.13
1.69
1.92
1.87
2.15
2.05
2.21
3.21
2.98* Р < 0.05
По результатам проведенного многофакторного анализа независимых предикторов развития рестеноза стента с лекарственным покрытием зотаролимус выявлено не было.
В течение двухлетнего периода наблюдения за группой больных после имплантации стентов с лекарственным покрытием зотаролимус летальных исходов не было, трансмуральный инфаркт миокарда перенес 1(1.5%) пациент, инфаркт миокарда без зубца Q-2(3.0%) пациента. Рецидив стенокардии наблюдался у 4(6%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 3(4.5%)больным, операция АКШ-1(1.5%) больному. Таблица №23.
Таблица №23. Двухлетние клинические результаты наблюдения Абсолютные цифры%Летальный исход0-Трансмуральный инфаркт миокарда11.5Инфаркт миокарда без зубца Q23.0Рецидив стенокардии4 6Повторное эндоваскулярное лечение34.5Хирургическая реваскуляризация11.5В течение двух лет наблюдения коронарная ангиография была выполнена 12(17.9%) больным. За этот период поздних тромбозов не было зафиксировано. Общее количество рестенозов составило 8(7.2%) случаев. Таблица №24. Таблица №24. Частота рестеноза и позднего тромбоза стентов в течение двух лет наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности0-Возможный тромбоз0-Общее количество тромбозов0-Внутристентовый диффузный рестеноз21.8Внутристентовый локальный рестеноз32.7Краевой рестеноз32.7Общее количество рестенозов87.2Прогрессия атеросклероза69.1Факторов, достоверно влияющих на развитие позднего тромбоза стента и рестеноза стентов с покрытием зотаролимус, выявлено не было.
Результаты эндоваскулярного лечения в группе стентов с лекарственным покрытием эверолимус
Стенты с лекарственным покрытием эверолимус были имплантированы 87 больным. Однососудистое поражение коронарного русла выявлено у 36.8% больных, двухсосудистое поражение - у 41.4%, трехсосудистое-у 21.8% больных. Передняя нисходящая артерия была поражена в 47.5%, огибающая артерия - 30.5%, правая коронарная артерия - в 33.9%, ветви второго порядка-в 10.4%. Общее количество пораженных сегментов - 105, из них стенозирующих поражений различных типов 85.7%, хронических окклюзий- 14.3%. Было имплантировано 162 стента, среднее количество стентов на одного пациента составило 1.86 ± 0.2. Таблица № 25.
Таблица № 25. Морфологическая характеристика поражения
Абсолютные цифры (n-87)%Однососудистое поражение3236.8Двухсосудистое поражение3641.4Трехсосудистое поражение1921.8Пораженные сосудыПередняя нисходящая артерия4147.5Огибающая артерия3230.5Правая коронарная артерия3633.9Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК)1110.4Общее количество пораженных сегментов
Стенозы (тип А)
Стенозы (тип В)
Стенозы (тип С)
Окклюзии 105
27
32
31
15
26.1
30.4
29.2
14.3Общее количество имплантированных стентов162Среднее количество стентов на одного пациента 1.86 ± 0.2Протяженные поражения (более 20 мм) 1112.6Поражение проксимального сегмента ПНА1214.3Бифуркационные стенозы1922.4Сосуды малого диаметра (диаметр < 2.75 м)1517.1Аутовенозные шунты99.8Маммарокоронарные шунты44.2Рестеноз ранее имплантированного стента1112.6 Из 90 эндоваскулярных вмешательств на стенозах непосредственный ангиографический успех составил 97.1%, при реканализации 15 хронических окклюзий - 82.4%. Интраоперационных осложнений (тромбоз магистрального сосуда, окклюзия боковой ветви, перфорация сосуда) не было.
В течение первого года наблюдения летальных исходов не было, развитие инфаркта миокарда наблюдалось в 3.4% случаев, рецидив стенокардии - в 8.0% случаев. Повторное эндоваскулярное лечение выполнено в 7.0%, операция коронарного шунтирования в 1.1%. Таблица №26.
Таблица №26. Клинические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход0-Трансмуральный инфаркт миокарда11.1Инфаркт миокарда без зубца Q22.3Рецидив стенокардии78.0Повторное эндоваскулярное лечение67.0Хирургическая реваскуляризация11.1 Повторная коронарография через один год была выполнена 18(20.7%) пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитаны общая частота позднего тромбоза стентов -2(1.2%) случая, общее количество рестенозов стентов-11(6.7%) случаев и частота прогрессии атеросклероза (3.4%) в нестентированных сегментах коронарных артерий. Таблица № 27.
Таблица № 27. Ангиографические результаты за год наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности21.2Возможный тромбоз0-Общее количество тромбозов2 1.2Внутристентовый диффузный рестеноз21.2Внутристентовый локальный рестеноз31.8Краевой рестеноз63.7Общее количество рестенозов116.7Прогрессия атеросклероза33.4 По результатам однофакторного анализа установлено, что риск развития рестеноза после имплантации эверолимус-покрытых стентов достоверно увеличивается при вмешательствах на протяженных поражениях. Таблица №28. Оценка риска возникновения рестеноза стента
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИ Острый коронарный синдром
Сахарный диабет
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Почечная недостаточность
Возраст от 45 до 65 лет
Возрасти менее 45 лет
Протяженные стенозы (>20мм)
Проксимальный сегмент ПНА
Проксимальный сегмент ОА
Проксимальный сегмент ПКА
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Поражение аортокоронарных шунтов
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух стентов и более
Рестеноз ранее имплантированного стента1.35
2.07
1.14
0.82
0.75
0.72
1.56
1.29
0.56
14.74*
1.54
1.72
1.25
0.88
0.77
0.63
1.31
1.55
1.29
1.54
1.710.59 0.91
0.51
0.62
0.49
0.46
0.86
0.59
0.47
3.15 0.82
0.93
0.75
0.61
0.36
0.41
0.85
0.73
0.82
0.73
0.911.73
3.83
2.21
194
1.71
2.12
2.76
1.87
1.35
86.94
2.15
2.67
2.15
1.78
1.91
1.99
2.26
2.09
2.15
2.56
3.02* Р < 0.05
При проведении многофакторного анализа выявлено, что независимым предиктором развития рестеноза после имплантации эверолимус-покрытых стентов являются протяженные поражения коронарных артерий (таблица №29).
Таблица №29. Многофакторный анализ независимых предикторов возникновения рестеноза стента с покрытием эверолимус
Переменнаяоценкастд. ошибкаХи-квадрат
ВальдаРотношение рискаДИПротяженный стеноз2.6581.0965.8870.01514.2691.677 - 122.117 В течение двухлетнего периода наблюдения летальных исходов не было, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 3(3.4%) пациента, инфаркт миокарда без зубца Q-также 3(3.4%) пациента. Рецидив стенокардии наблюдался у 8 (9.2%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 7(8.3%) пациентам, операция коронарного шунтирования - 1(1.1%) пациенту (таблица №30).
Таблица №30. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход0-Трансмуральный инфаркт миокарда33.4Инфаркт миокарда без зубца Q3 3.4Рецидив стенокардии8 9.2Повторное эндоваскулярное лечение78.3Хирургическая реваскуляризация11.1За двухлетний период наблюдения коронарная ангиография была выполнена 26(29.9%) пациентам. В течение этого периода наблюдения документированных поздних тромбозов зафиксировано не было. Общая частота развития рестеноза стента составила 8.0%. Прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах составила 10.3% (таблица №31). Таблица № 31. Ангиографические результаты за двухлетний период
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности21.2Возможный тромбоз0-Общее количество тромбозов2 1.2Внутристентовый диффузный рестеноз21.2Внутристентовый локальный рестеноз63.7Краевой рестеноз53.1Общее количество рестенозов138.0Прогрессия атеросклероза910.3 Факторов, достоверно влияющих на частоту позднего тромбоза и рестенозов стентов с лекарственным покрытием эверолимус, выявлено не было.
Результаты эндоваскулярного лечения в группе биоинженерных стентов
Стенты с биоинженерным покрытием были имплантированы 447 пациентам. Поражение одного сосуда было выявлено у 193(43.2%) больных, двухсосудистое поражение-у 32.2%, трехсосудистое поражение-у 24.6% пациентов. Поражение передней нисходящей артерии наблюдалось в 46.2%, огибающей артерии-в 29.6%, правой коронарной артерии - 30.4%, ветви второго порядка - в 18.1%. Общее количество пораженных сегментов -672, из них12.1% - окклюзии. Рестеноз ранее имплантированных стентов-в 1.8%. Было имплантировано 815 биоинженерных стентов, среднее количество стентов на одного пациента составило 1.82 ± 0.4. Таблица №32. Таблица №32. Морфологическая характеристика поражения
Абсолютные цифры (n-447)%Однососудистое поражение19343.2Двухсосудистое поражение14432.2Трехсосудистое поражение11024.6Пораженные сосудыПередняя нисходящая артерия20746.2Огибающая артерия13229.6Правая коронарная артерия13630.4Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК)8118.1Общее количество пораженных сегментов
Стенозы (тип А)
Стенозы (тип В)
Стенозы (тип С)
Окклюзии 672
206
243
142
81
30.6
36.2
21.1
12.1Общее количество имплантированных стентов815Среднее количество стентов на одного пациента1.82 ± 0.4Протяженные поражения (более 20 мм) 9020.2Поражение проксимального сегмента ПНА7115.9Бифуркационные стенозы5913.1Сосуды малого диаметра 429.4Аутовенозные шунты398.7Маммарокоронарные шунты132.8Рестеноз ранее имплантированного стента151.8 Непосредственный ангиографический успех при вмешательствах на стенозах составил 98.5%, при реканализации хронических окклюзий - 88.2%. Тромбоз стента развился в 0.2%, окклюзия боковой ветви -в 0.4%. В течение первого года наблюдения летальных исходов не было, развитие инфаркта миокарда наблюдалось в 2.6% случаев, рецидив стенокардии отмечен в 12.9%, повторное эндоваскулярное лечение потребовалось в 7.8% случаев. Таблица №33. Клинические результаты наблюдения в группе через год
Абсолютные цифры%Летальный исход0-Трансмуральный инфаркт миокарда20.4Инфаркт миокарда без зубца Q102.2Рецидив стенокардии5812.9Повторное эндоваскулярное лечение357.8Хирургическая реваскуляризация81.8 Контрольная коронарная ангиография через год после эндоваскулярного лечения была выполнена 95 (21.3%) пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитаны частота рестеноза стента (8.4%) и частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (5.1%). Тромбоза стентов не было выявлено. Таблица № 34.
Таблица № 34. Ангиографические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности0-Возможный тромбоз0-Общее количество тромбозов0-Внутристентовый диффузный рестеноз354.3Внутристентовый локальный рестеноз273.4Краевой рестеноз60.7Общее количество рестенозов688.4Прогрессия атеросклероза235.1 По результатам однофакторного анализа, риск развития рестеноза после имплантации биоинженерных стентов достоверно возрастает при наличии протяженного поражения коронарного русла, при вмешательствах на артериях диаметром менее 2.75 мм, при поражении проксимального сегмента ПНА, сахарном диабете и имплантации двух и более стентов. Таблица № 35.
Таблица № 35. Оценка риска возникновения рестеноза в первый год
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИ Острый коронарный синдром
Сахарный диабет
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Почечная недостаточность
Возраст от 45 до 65 лет
Возраст менее 45 лет
Протяженные стенозы (>20 мм)
Проксимальный сегмент ПНА
Проксимальный сегмент ОА
Проксимальный сегмент ПКА
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Поражение аортокоронарных шунтов
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух стентов и более
Рестеноз ранее имплантированного стента1.34
3.51*
1.33
0.82
0.69
0.71
1.39
1.24
0.67
6.49*
2.78*
1.38
1.14
0.87
7.58*
1.61
1.41
1.73
1.18
2.51*
1.830.63 3.81
0.59
0.49
0.35
0.41
0.89
0.61
0.25
3.81 1.85
0.84
0.69
0.59
4.25
0.72
0.82
0.81
0.93
1.93
0.851.78
11.09
2.18
1.81
1.78
2.13
2.81
1.91
1.26
11.09
5.11
2.14
2.31
2.17
12.82
1.82
2.27
2.28
2.19
8.47
2.22* Р < 0.05
Многофакторный анализ показал независимое влияние выявленных факторов на риск формирования рестеноза после имплантации биоинженерных стентов. Таблица №36.
Таблица №36. Многофакторный анализ независимых предикторов возникновения рестеноза
Переменнаяоценкастд. ошибкаХи-квадрат
ВальдаРОтношение рискаДИПротяженный стеноз0.8890.15333.8940.00012.4331.804 - 3.223Малый диаметр1.0580.15248.5860.00012.8813.139 - 3.879СД + имплантация двух и более стентов0.9530.18726.1280.00012.5941.799 - 3.981 В течение двухлетнего периода наблюдения умерли 2(0.4%) пациента, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 14(1.4%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q - 35(3.3%) пациентов. Рецидив стенокардии наблюдался у 66(14.8%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 44(9.8%) пациентам, операция коронарного шунтирования - 15(1.5%) пациентам. Таблица №37 .
Таблица №37 . Клинические результаты за двухлетний период наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход20.4Трансмуральный инфаркт миокарда141.4Инфаркт миокарда без зубца Q353.3Рецидив стенокардии66 14.8Повторное эндоваскулярное лечение449.8Хирургическая реваскуляризация151.5В течение второго года наблюдения коронарная ангиография была выполнена 128(28.6%) пациентам. Были рассчитаны частота рестеноза стента, частота позднего тромбоза стента и прогрессия атеросклероза. В течение этого периода наблюдения поздних тромбозов не было выявлено. Общее количество рестеноза составило 11.7%. Таблица №38.
Таблица №38. Ангиографические результаты в течение второго года
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности0-Возможный тромбоз0-Общее количество тромбозов0 -Внутристентовый диффузный рестеноз384.7Внутристентовый локальный рестеноз313.8Краевой рестеноз263.2Общее количество рестенозов9511.7Прогрессия атеросклероза327.2 По результатам проведенного анализа за двухлетний период наблюдения факторов, достоверно влияющих на частоту позднего тромбоза и рестенозов стентов с биоинженерным покрытием выявлено не было.
Результаты эндоваскулярного лечения в группе стентов с платформой кобальт-хром
Стенты с платформой кобальт-хром были имплантированы 96 пациентам. Поражение одного сосуда было выявлено у 54.2% больных, двухсосудистое поражение - у 31.2%, трехсосудистое поражение - у 14.6% пациентов. Передняя нисходящая артерия была стенозирована в 47.5%, огибающая артерия - в 30.8%, правая коронарная артерия - в 32.6%, ветви второго порядка - в 14.1%. Из 120 пораженных сегментов, 4.2% - окклюзии. Рестеноз ранее имплантированного стента - в 1.9%. Было имплантировано 158 стентов с платформой кобальт-хром. Таблица №39. Морфологическая характеристика поражения
Абсолютные цифры (n-96)%Однососудистое поражение5254.2Двухсосудистое поражение3031.2Трехсосудистое поражение1414.6Пораженные сосудыПередняя нисходящая артерия4647.5Огибающая артерия3030.8Правая коронарная артерия3432.6Ветви второго порядка (ДА, АТК, АОК)1414.1Общее количество пораженных сегментов
Стенозы (тип А)
Стенозы (тип В)
Стенозы (тип С)
Окклюзии 120
42
48
25
5
34.6
40.1
21.1
4.2Общее количество имплантированных стентов158Среднее количество стентов на одного пациента1.65 ± 0.5Протяженные поражения (более 20 мм) 148.9Поражение проксимального сегмента ПНА159.5Бифуркационные стенозы1811.4Сосуды малого диаметра (менее 2.75 мм)1912.0Аутовенозные шунты117.0Маммарокоронарные шунты31.9Рестеноз ранее имплантированного стента31.9 Непосредственный успех эндоваскулярного лечения при вмешательствах на стенозах составил 100%, при реканализации хронических окклюзий - 80%. Осложнений на госпитальном этапе в данной группе больных не было.
В течение первого года наблюдения развитие инфаркта миокарда наблюдалось у 2.2% больных, рецидив стенокардии - у 10.4% больных. Повторное эндоваскулярное лечение выполнено в 8.3%. Таблица №39.
Таблица №39. Клинические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход0-Трансмуральный инфаркт миокарда11.1Инфаркт миокарда без зубца Q11.1Рецидив стенокардии1010.4Повторное эндоваскулярное лечение88.3Хирургическая реваскуляризация00 По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 18 (18.6%) пациентам. Общая частота рестеноза стентов составила 10.5%. Таблица №40.
Таблица №40. Ангиографические результаты за первый год наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности0-Возможный тромбоз0-Общее количество тромбозов0 -Внутристентовый диффузный рестеноз42.5Внутристентовый локальный рестеноз53.2Краевой рестеноз85.0Общее количество рестенозов1710.5Прогрессия атеросклероза44.2 Было проанализировано влияние клинических и морфологических факторов на частоту возникновения рестеноза стента у больных в первый год после вмешательства. По результатам однофакторного анализа, риск развития рестеноза после имплантации стентов с платформой кобальт-хром достоверно возрастал при сахарном диабете и наличии протяженного поражения коронарного русла. Таблица №41.
Таблица №41. Оценка риска возникновения рестеноза стента
Клинические и морфологические характеристики ОР95% ДИ Острый коронарный синдром
Сахарный диабет
Возраст старше 65 лет
Женский пол
Артериальная гипертония
Фракция выброса ЛЖ < 40%
Почечная недостаточность
Возраст от 45 до 65 лет
Возраст менее 45 лет
Протяженные стенозы
Проксимальный сегмент ПНА
Проксимальный сегмент ОА
Проксимальный сегмент ПКА
Бифуркационное поражение
Сосуды малого диаметра (<2.75 мм)
Хронические окклюзии
Поражение аортокоронарных шунтов
Кальциноз
Извитость коронарных артерий
Имплантация двух стентов и более
Рестеноз ранее имплантированного стента1.35
2.98*
1.14
0.93
0.73
0.71
1.37
1.18
0.51
5.92*
2.18
1.39
1.21
1.27
1.62
1.67
1.41
1.83
1.21
1.29
1.770.64 1.32
0.53
0.61
0.44
0.39
0.87
0.59
0.19
2.76 0.82
0.92
0.67
0.62
0.78
0.89
0.81
0.82
0.64
0.61
0.651.99
6.78
2.15
1.81
1.59
2.15
2.81
1.91
1.24
9.82
3.21
2.53
2.03
2.22
2.51
2.86
3.25
2.42
2.17
2.55
2.99* Р < 0.05
Независимым предиктором рестеноза по данным многофакторного анализа являлось наличие протяженного поражения (таблица №42).
Таблица № 42. Многофакторный анализ независимых предикторов возникновения рестеноза стентов с платформой кобальт-хром
Переменнаяоценкастд. ошибкаХи-квадрат
ВальдаРотношение рискаДИПротяженный стеноз0.9090.15435.7450.00012.5231.744 - 3.513 В течение двухлетнего периода наблюдения летальных исходов не было, трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 2(2.1%) пациента, инфаркт миокарда без зубца Q-также 2(2.1%) пациента. Рецидив стенокардии наблюдался у 12(12.5%) больных. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена 10 (10.4%) пациентам, операция коронарного шунтирования - 1(1%) пациенту. Таблица №43.
Таблица №43. Клинические результаты за двухлетний период наблюдения
Абсолютные цифры%Летальный исход0-Трансмуральный инфаркт миокарда22.1Инфаркт миокарда без зубца Q2 2.1Рецидив стенокардии12 12.5Повторное эндоваскулярное лечение1010.4Хирургическая реваскуляризация11.0В течение второго года наблюдения коронарная ангиография была выполнена 24(25.0%) пациентам. Были рассчитаны частота рестеноза стента- 12.0%, частота позднего тромбоза стента-0% и прогрессия атеросклероза -8.2%. Таблица № 44. Ангиографические результаты за два года наблюдения
Абсолютные цифры%Документированный поздний тромбоз0-Поздний тромбоз высокой степени вероятности0-Возможный тромбоз0-Общее количество тромбозов0-Внутристентовый диффузный рестеноз42.5Внутристентовый локальный рестеноз63.8Краевой рестеноз95.7Общее количество рестенозов1912Прогрессия атеросклероза8 8.2В течение второго года факторов, достоверно влияющих на частоту развития рестеноза выявлено не было.
Сопоставление данных клинического и ангиографического обследования в группах через два года после проведенного лечения
Частота развития ИМ и летальность не различалась между группами в течение всего периода наблюдения. Рецидив стенокардии достоверно чаще наблюдался в группах с имплантацией непокрытых стентов, стентов с биоинженерным покрытием, стентов с платформой кобальт-хром по сравнению с группой, где имплантированы рапамицин-покрытые стенты. Таблица №45.
Таблица №45. Результаты клинического наблюдения за двухлетний период в исследуемых группах
Голые стентыРапамицинЗотаролимусЭверолимусБиоинж. стенты Кобальт-хром Летальный исход0.6%0.6%0%0%0.4%0%ИМ с Q зубцом 2.1%1.5%1.5%3.4%1.4% 2.1%ИМ без зубца Q2.6%2.2%3.0%3.4%3.3%2.1%Рецидив стенокардии27.6%*7%6%9.2%14.8%*12.5%Повторное стентирование17.2%*4.3%4.5%8.3%11.8%*10.4%*Операция АКШ8.7%*1.5%1.5%1.1%1.5%1.1% * р < 0. 05 при сравнении с аналогичным показателем в группе рапамицина
Более частое проведение АКШ в группе имплантации непокрытых стентов было связано с преобладанием диффузных форм рестеноза. Общая частота развития рестеноза в группах имплантации непокрытых стентов, биоинженерных стентов и стентов с платформой кобальт-хром достоверно превышала аналогичный показатель в группе рапамицин-покрытых стентов. Частота поздних тромботических осложнений была достоверно ниже в группах непокрытых стентов и стентов с биоинженерным покрытием по сравнению с рапамицин-покрытыми стентами. Таблица №46.
Таблица №46. Результаты через два года после эндоваскулярного лечения
Голые стентыРапамицинЗотаролиусЭверолимусБиоинж. стентыКобальт- хромПоздний тромбоз0.2%*2.0%0%1.2%0%*0%Общая частота развития рестеноза26%*4.9%7.2%8.0%11.7%*12%*Локальный рестеноз в стенте7.9%*1.3%2.7%3.6%3.8%3.8%Диффузный рестеноз в стенте11.7%*1.2%1.8%1.1%4.7%*2.5%Краевой рестеноз6.4%2.4%2.7%2.9%3.2%5.7%Прогрессия атеросклероза10.1%15%9.1%10.3%7.2%8.2%* р < 0.05 при сравнении с аналогичным показателем в группе рапамицина
Протяженное поражение выявлено в качестве фактора риска развития рестеноза при использовании большинства типов стентов. Наименьшей вероятностью развития рестеноза при эндоваскулярных вмешательствах на протяженных стенозах обладают стенты с лекарственным покрытием рапамицин. Тем не менее, выраженная антипролиферативная активность рапамицинового покрытия и связанная с этим длительная эндотелизация эндопротеза сопровождается повышенным риском тромботических осложнений в отдаленном периоде. Другими факторами риска развития поздних тромботических осложнений при использовании этого типа эндопротезов являлись низкая фракция выброса и почечная недостаточность. Наибольший риск развития тромботических осложнений имеют пациенты с преждевременным прекращением двойной антиагрегантной терапии в первый год после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Как показали результаты нашего исследования, в клинической ситуации с противопоказаниями к длительному приему двойной антиагрегантной терапии наибольшей клинической эффективностью и безопасностью обладают новые типы стентов с биоинженерным покрытием и с платформой кобальт-хром, снижающие воспалительный и аллергический ответ со стороны сосудистой стенки. Применение этих эндопротезов ни в одном случае не сопровождалось развитием поздних тромботических осложнений, при этом длительность приема двойной антиагрегантной терапии не превышала 3-х месяцев. Тем не менее, отсутствие антипролиферативного покрытия у этих типов эндопротезов сопровождалось более высоким риском развития рестеноза (в сравнении с лекарственными стентами) при определенных морфологических и клинических характеристиках (протяженные стенозы, сосуды малого диаметра, сахарный диабет и множественное стентирование). В то же время, количество факторов риска и суммарная частота развития рестеноза при использовании стентов как с биоинженерным покрытием, так и стентов с платформой кобальт-хром были меньше в сравнении с металлическими непокрытыми стентами. Таблица №47.
Таблица №47. Предикторы развития рестеноза и тромбоза стентов
Голые стентыРапамицинЗотаролиусЭверолимусБиоинж. стенты Кобальт- хромСахарный диабет+(5.49)---+ (3.51)+ (2.98)Протяженные стенозы+(7.71) ++(2.45)+ (5.76)+ (14.74)+ (6.49)+ (5.98)Имплантация двух стентов и более+ (2.89)---+ (2.51)-Проксимальный сегмент ПНА+ (5.56)---+ 2.78)-Сосуды малого диаметра(<2.75 мм)+(7.61)-----Возраст < 45 лет+(2.74)-----Проксимальный сегмент ОА+(4.34)-----Хр.почечная недостаточность-++ (2.52)----Бифуркационное поражение+ (2.52)-----Хронические окклюзии+ (3.72)-----Кальциноз+ (2.53)-----ФВ ЛЖ<40%++ 3.75)----Рестеноз ранее имплантированного стента+ 3.49)-----Прекращение приема двойной антиагрегантной терапии (1 год)-++ (7.74)----Аутоартериальные шунты-+ (5.63)----Аутовенозные шунты+ (2.84)
+ (3.54)
---- + рестеноз стента
++ поздний тромбоз стента
Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты позволяют выработать комплексный подход к выбору типа коронарного стента у больных ИБС с учетом индивидуальных морфологических и клинических характеристик.
Выводы
1. Частота позднего тромбоза стента в течение первого года после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 1.7% (34 случая), в группе эверолимус-покрытых стентов - 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.
2. Частота позднего тромбоза стента в течение двух лет после эндоваскулярного лечения в группе рапамицин-покрытых стентов составила 2.0% (40 случаев), в группе эверолимус-покрытых стентов - 1.2% (2 случая), в группах зотаролимус-покрытых стентов, биоинженерных стентов, стентов с платформой кобальт-хром тромботические осложнения отсутствовали.
3. Фактором риска поздних тромботических осложнений в течение первого года после имплантации рапамицин-покрытых стентов является преждевременное прекращение приема двойной антиагрегантной терапии.
4. В течение второго года после имплантации рапамицин-покрытых стентов риск позднего тромбоза сохраняется у больных со стентированием протяженных поражений, ФВ ЛЖ<40%, почечной недостаточностью.
5. Частота развития рестеноза в группе металлических непокрытых стентов составила 26.0% (522 случая), что было достоверно выше по сравнению с группами рапамициновых стентов 4.9% (96 случаев), стентов с покрытием зотаролимус 7.2% (8 случаев), стентов с покрытием эверолимус 8.0% (13 случаев), стентов с биоинженерным покрытием 11.7% (95 случаев), стентов с платформой кобальт-хром 12.0% (19 случаев).
6. Факторами риска развития рестеноза непокрытых металлических стентов являются: наличие сахарного диабета, стентирование протяженных стенозов, сосудов малого диаметра, хронических окклюзий, бифуркационных стенозов, стенозов проксимального сегмента ПНА, аортокоронарных шунтов.
7. В группе имплантации стентов с лекарственным покрытием рапамицин фактором риска развития рестеноза стента является поражение аортокоронарных шунтов.
8. В группах имплантации стентов с покрытием эверолимус и покрытием зотаролимус фактором риска развития рестеноза стента являются протяженные поражения. 9. В группе имплантации биоинженерных стентов факторами риска развития рестеноза стента являются протяженные поражения, стентирование проксимального сегмента передней нисходящей артерии, диаметр стентируемого сосуда менее 2.75 мм, сахарный диабет в сочетании с множественным стентированием. 10. Факторами риска развития рестеноза стента с платформой кобальт-хром являются наличие сахарного диабета и протяженных стенозов.
Практические рекомендации
1. При необходимости отмены двойной антиагрегантной терапии в первый год после эндоваскулярного лечения целесообразно использование технологии биоинженерного стентирования, обеспечивающую быструю эндотелизацию стента и минимальные сроки приема антиагрегантной терапии.
2. У пациентов с наличием факторов риска поздних тромботических осложнений после лекарственного стентирования (протяженные стенозы, низкая фракция выброса, почечная недостаточность) предпочтительно длительное назначение (более одного года) двойной антиагрегантной терапии либо использование лекарственных стентов с гидрофильным полимером, биоинженерных стентов или стентов с платформой кобальт-хром.
3. Применение стентов с лекарственным покрытием рапамицин сопровождается низкой частотой развития рестеноза. Тем не менее, при планировании тактики лечения необходимо учитывать, что увеличивает риск развития этого осложнения поражение аортокоронарных шунтов.
4. При наличии клинических противопоказаний к имплантации лекарственного стента возможно использование технологии биоинженерного стентирования или стентов с платформой кобальт-хром. Необходимо принимать во внимание, что фактором риска развития рестеноза при этих технологиях является наличие протяженного поражения, а в случае технологии биоинженерного стентирования - поражение проксимального сегмента ПНА, диаметр сосуда менее 2.75 мм, а также сахарный диабет в сочетании с множественным стентированием.
Список работ по теме диссертации
1. Savchenko A., Tereshchenko S., Rudenko B., Cherkavskaya O. Long-term outcomes and predictors of adverse cardiac events after EPC-coated and drug-eluting stent implantation. Proceeding of the 9-th International Congress on Coronary Artery Disease. Venice, Italy, October 23-26, 2011: 395-401.
2. Maslennikov M., Karpov Y., Cherkavskaya O., Rudenko B., Savchenko A. Long-term prognosis of coronary artery chronic total occlusions revascularization. Тезисы конгресса Paris, France 2011, October 13-14 (Abstract P11.22). 3. Cherkavskaya O., Maslennikov M., Rudenko B., Savchenko A., Karpov Y. Effect of coronary revascularization for chronic total occlusion on long-term prognosis: analysis of 585 patients. Тезисы конгресса ICCAD 2011, Venice, Italy 2011, (Abstract P970), October 23-26. 4. Cherkavskaya O., Rudenko B., Savchenko A., Tereshchenko S. Рredictors of adverse cardiac events after PCI with EPC-coated and drug-eluting stents. Тезисы конгресса TransCatheterTherapeutics 2011, November 7-11, (Abstracts/Poster TCT -248, p. B67),San-Francisco, USA.
5. Cherkavskaya O., Maslennikov M., Rudenko B., Savchenko A., Karpov Y. Effect of coronary revascularization for chronic total occlusion on long-term prognosis: analysis of 585 patients. Тезисы конгресса TransCatheterTherapeutics 2011, November 7-11, (Abstracts/Poster TCT -277, p. B76), San-Francisco, USA.
6. Черкавская О.В., Руденко Б.А., Кочетов А.Г., Савченко А.П. Клинические результаты применения новых биоинженерных технологий (стенты захватывающие клетки-предшественники эндотелия) в лечении ишемической болезни сердца. Вестник рентгенологии и радиологии 2012; 1:
7. Савостьянов К.А., Черкавская О.В., Савченко А.П., Руденко Б.А. Сравнительная эффективность медикаментозного и эндоваскулярного лечения с применением стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с протяженным поражением коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 5: 11-17.
8. Герасимов А. М., Черкавская О. В., Масленников М. А., Кочетов А. Г. Клеточные механизмы, клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 4: 58-66.
9. Савченко А. П., Болотов П. А., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Клинические результаты эндоваскулярной реваскуляризации в госпитальном периоде инфаркта миокарда без зубца Q с использованием стентов с лекарственным покрытием. Consilium Medicum 2011; 5: 75-85.
10. Cавченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Современные устройства закрытия места пункции после проведения инвазивных вмешательств. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 4: 66-72.
11. Филатов Д. Н., Черкавская О. В., Коробкова И. З. Йопамидол - безопасный выбор в практике диагностической визуализации. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 3: 69-75.
12. Черкавская О. В., Савостьянов К. А., Руденко Б. А. Использование различных эндоваскулярных методов в лечении протяженных поражений коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 1: 45-53.
13. Савченко А. П., Акчурин Р. С., Руденко Б. А., Ширяев А. А., Черкавская О. В., Козлов Г. В. Отдаленные результаты применения сиролимус-покрытых стентов у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионным поражением коронарного русла. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 4: 4-13.
14. Савченко А. П., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Результаты применения стента Resolute в каждодневной клинической практике у 5000 больных. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 4: 43-48.
15. Савченко А. П., Терещенко С. Н., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Отдаленные результаты имплантации биоинженерных и лекарственных стентов у больных ИБС: сравнительная характеристика предикторов неблагоприятного прогноза. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 3: 4-10.
16. Савченко А. П., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Клинические результаты эндоваскулярного лечения ИБС с применением лекарственных стентов Resolute. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 3: 42-47.
17. Савченко А. П., Акчурин Р. С., Руденко Б. А., Ширяев А. А., Черкавская О. В., Козлов Г. В. Отдаленные результаты применения сиролимус-покрытых стентов у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с окклюзионным поражением аортокоронарных шунтов. Вестник рентгенологии и радиологии 2010; 1-2: 4-10.
18. Cавченко А. П., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Эндоваскулярные технологии в лечении ишемической болезни сердца: накопленный опыт и перспективы развития. Кардиологический вестник 2010; 1: 49-56.
19. Cавченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Катетеризация сердца и коронарная ангиография. Кардиология: национальное руководство. 249-254. Изд. Геотар 2010.
20. Cавченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Болотов П. А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. Монография, стр. 1-444. Изд-во Геотар 2010.
21. Cавченко А. П., Черкавская О. В. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий. Кардиология: национальное руководство. 254-266. Изд. Геотар 2010.
22. Терещенко С. Н., Масенко В. П., Черкавская О. В., Шашкова Н. В. Апелин - новый белок регулятор в сердечно-сосудистой системе. Терапевтический архив 2009; 9: 58-62.
23. Черкавская О. В., Савченко А. П., Руденко Б. А. Стенты с биоинженерным покрытием - новые подходы к эндоваскулярным вмешательствам у больных ИБС. XIII Всероссийская научно-практическая конференция "Высокие медицинские технологии" ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс 2009.
24. Савченко А. П., Черкавская О. В., Руденко Б. А. Клинический опыт применения передовых эндоваскулярных технологий в лечении ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник 2008; 1: 4-10.
25. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии; инвазивные вмешательства на коронарных артериях: показания, противопоказания, предварительное обследование, подготовка больного с. 355. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.
26. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии; диагностическая ангиография коронарных артерий с. 355-363. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.
27. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии; эндоваскулярные операции на коронарных артериях с. 364-371. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.
28. Черкавская О. В., Савченко А. П. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии; коронарное шунтирование. 372-379. Изд-во Геотар, 2007 г. Москва.
29. Наполов Ю. К., Коробкова И. З., Черкавская О. В., Горгадзе Т. Т., Калиничев А. С. Теория патогенеза побочного действия рентгенконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 5: 54-62.
30. Наполов Ю. К., Коробкова И. З., Черкавская О. В., Горгадзе Т. Т., Калиничев А. С. Подходы к классификации побочных реакций рентгеноконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 4: 53-62.
31. Наполов Ю. К., Коробкова И. З., Черкавская О. В., Калиничев А. С. Фармокинетические основы побочных реакций рентгеноконтрастных средств. Вестник рентгенологии и радиологии 2006; 2: 52-61.
32. Савченко А. П., Болотов П. А., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Сравнительный анализ эффективности стентов с лекарственным покрытием при лечении поражений нативного русла, маммарных, венозных и лучевых шунтов у больных после операции коронарного шунтирования. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2006; 3: 65.
33. Савченко А. П., Болотов П. А., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Клинические результаты применения стентов с лекарственным покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда с зубцом Q. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2006; 5: 181.
34. Савченко А. П., Болотов П. А., Руденко Б. А., Черкавская О. В. Клинические результаты применения стентов с лекарственным покрытием в подостром периоде инфаркта миокарда без зубца Q. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2006; 3: 65.
Список сокращений
АД - артериальное давление
АГ - артериальная гипертензия
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
НС - нестабильная стенокардия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КАГ - коронарная ангиография
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛЖ - левый желудочек
ДА - диагональная артерия
АТК - артерия тупого края ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия
ОА - огибающая артерия
НС - нестабильная стенокардия
СН - сердечная недостаточность
ОКС -острый коронарный синдром
ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства
ЧСС - частота сокращений сердца
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ТIМI - (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация
восстановления кровотока в коронарной артерии
ФК - функциональный класс
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка
2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
43
Размер файла
565 Кб
Теги
Докторская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа